Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Сочетанное применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой

ЛОШКАРЕВА Елена Олеговна

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРМОГЕЛИОКСА И НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 ОПТ 2011

Москва-2011

4855391

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Григорьев Сергей Павлович

Сергеенко Елена Юрьевна Федорова Татьяна Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «.........».................................20_года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Виктория Валерьевна Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ухудшение состояния окружающей среды, снижение иммунитета, гиподинамия, стрессы обуславливают рост заболеваемости бронхиальной астмой. По данным Российского респираторного общества на сегодняшний день количество больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам (Биличенко Т. Н., 1997; Лещенко И.В., 2001; Емельянов A.B. с соавт., 2002; Чучалин А.Г., 2006; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006; Княжеская Н.П., 2006; Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009; Гноевых В.В., 2011). В последнее время на первый план выходит необходимость поиска новых методов, технологий восстановительного лечения и профилактики патологических состояний. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокоактивные, эффективные и патогенетически обоснованные препараты и средства их введения (в том числе небулайзеры), которые в значительной степени позволяют решать задачу контролирования течения бронхиальной астмы и поддержания качества жизни больных на достаточно высоком уровне (Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009). К перспективным технологиям относятся методы физиотерапии с использованием лечебных искусственных дыхательных газовых смесей и сред, содержащих инертные газы.

Кислородно-гелиевые смеси (гелиокс) обладают целым рядом свойств, обусловленных уникальными физическими особенностями гелия, а именно низкой плотностью и высокой проникающей способностью, что способствует улучшению газообмена, нормализации газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, оптимизации деятельности дыхательного центра (Костылев Е.Г., 1991; Burton G.G., 1997, Павлов Б.Н. с соавт., 2003, 2007).

В ряде научных работ была продемонстрирована большая степень проникновения аэрозоля в легкие во время дыхания гелиоксом у больных бронхиальной астмой (Anderson М. et al., 1990; Carter E.R. et al., 1996). Причем

некоторыми исследователями было выявлено более выраженное увеличение показателей функции внешнего дыхания у пациентов с обострением бронхиальной астмы при использовании гелиокса в качестве средства доставки ингаляционных бронходилататоров или стероидов по сравнению с воздухом (Manthous С.A. et al., 1995; Kudukis Т.М. et al., 1997; Kass J.E. et al., 1999; Hendersson S.O. et al., 1999; Schaeffer E.M. et al., 1999; Kress J.P. et al., 2002; Шогепова JI.B., 2002; Lee D.L. et al., 2005), а ряд авторов (Carter E.R. et al., 1996 и L'her A.S., 2000) значимой разницы в оказываемом эффекте не обнаружили.

Известно, что температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более (Авдеев С.Н., 2002), что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения температуры раствора до температуры тела. Поэтому использование в качестве средства доставки аэрозоля подогреваемого гелиокса представляется наиболее оптимальным. Следует отметить, что тепловое воздействие смеси приводит к возбуждению терморецепторов с последующим рефлекторным расслаблением гладкой мускулатуры бронхов, улучшению кровоснабжения легких, снижению вязкости мокроты и облегчению ее дренирования (Павлов Б.Н., 2007), определяя потенцирующий эффекту больных БА.

Противоречивые сведения о влиянии небулайзерной терапии с использованием гелиокса на функцию внешнего дыхания, отсутствие данных в литературе о применении подогретой кислородно-гелиевой смеси в качестве транспортирующего средства для аэрозолей и оказываемых ею эффектах на состояние больных бронхиальной астмой, а также недостаточная эффективность методов традиционного восстановительного лечения пациентов с бронхиальной астмой при потенциальной возможности усилить действие небулайзерной терапии с помощью подогретой кислородно-гелиевой смеси (термогелиокса), послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы

Оценить эффективность сочетанного применения подогреваемой кислородно-гелиевой смеси и небулайзерной терапии в восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

Задачи исследования

1. Разработать методику проведения сеанса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса в качестве средства доставки аэрозоля при восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

2. Оценить влияние сеанса и курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса на состояние функции внешнего дыхания, газовый состав крови у больных бронхиальной астмой.

3. Исследовать параметры центральной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой под влиянием курса восстановительного лечения с использованием термогелиокса и небулайзерной терапии.

4. Оценить устойчивость больных бронхиальной астмой к гипоксии до и после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом.

5. Изучить изменение клинической картины заболевания и качества жизни у больных бронхиальной астмой при восстановительном лечении, включающем сочетанную небулайзерную терапию с термогелиоксом.

Научная новизна

В настоящей работе впервые:

1. Обоснована возможность и целесообразность использования подогретого гелиокса в сочетании с небулайзерной терапией для восстановительного лечения больных бронхиальной астмой.

2. Показано положительное влияние курса небулайзерной терапии с термогелиоксом на легочную вентиляцию, газообмен, легочную гемодинамику, устойчивость организма больных бронхиальной астмой к гипоксии.

3. Доказано более выраженное улучшение клинического состояния и качества жизни больных бронхиальной астмой после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом по сравнению со стандартным методом.

Практическая значимость

Полученные данные указывают на возможность и целесообразность коррекции нарушенной вентиляционной функции легких и легочного газообмена у больных бронхиальной астмой при помощи сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии при восстановительном лечении. Использование термогелиокса позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Разработана методика проведения процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом.

Эффективность небулайзерной терапии с термогелиоксом рекомендуется оценивать по показателям спиропневмотахографии, величине пиковой скорости выдоха, уровню насыщения крови кислородом, продолжительности задержки дыхания на максимальном вдохе. В течение курса терапии целесообразно проведение пикфлоумониторинга для контроля эффективности проводимого лечения.

Применение термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией предпочтительней у больных бронхиальной астмой тяжелой степени, ввиду его более выраженного эффекта у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать комплексное восстановительное лечение больных персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в фазе обострения с целью улучшения легочной вентиляции, газообмена, легочной гемодинамики, а также улучшения клинической картины и повышения качества жизни больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика восстановительного лечения больных бронхиальной астмой была внедрена и успешно применяется в работе терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения

Центральной клинической больницы Российской Академии Наук и поликлиники №3 МЦ Российской Академии Наук.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на следующих научных конгрессах и конференциях: 19 Конгресс Европейского общества пульмонологов (Вена, 2009г.), XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2010г.), XX Национальном конгресс по болезням органов дыхания (Москва, 2010г.), III Троицкая конференция «Медицинская физика и инновации в медицине» (2008г.), VII Всеармейская научно-практической конференция «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» (Санкт-Петербург, 2009г.).

Материалы диссертационной работы докладывались на научных заседаниях кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а также клинических конференциях ЦКБ РАН.

Публикации

Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 публикациях, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура н объем работы

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 4 рисунками, содержит 41 таблицу, 1 клинический пример. Указатель литературы включает 116 источников, из них 72 отечественных и 44 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Добавление к стандартной небулайзерной терапии термогелиокса по разработанной методике позволяет повысить эффективность восстановительного лечения больных бронхиальной астмой.

2. Небулайзерная терапия с подогретым гелиоксом по сравнению со стандартным лечением оказывает более выраженное нормализующее воздействие на легочную вентиляцию, улучшает газообмен, гемодинамику в

легких, клиническую картину заболевания, повышает качество жизни и устойчивость организма к гипоксии у больных бронхиальной астмой.

3. Максимальный лечебный эффект небулайзерной терапии с термогелиоксом наблюдается у больных бронхиальной астмой тяжелого течения в фазе обострения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 80 пациентов с бронхиальной астмой (БА) инфекционно-зависимой и смешанной формы средней и тяжелой степени в фазе обострения, находившихся на стационарном лечении в Центральной клинической больнице Российской академии наук.

Верификацию диагноза и определение степени тяжести проводили на основании анамнестических и клинико-функциональных данных, аллергологического статуса и в соответствии с критериями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (США, пересмотр 2006 г.).

Больные случайным образом были разделены на соответствующие по степеням тяжести 2 основные и 2 контрольные группы в зависимости от проводимого лечения. Всем пациентам проводилось лечение в соответствии с Национальными рекомендациями, которая включала небулайзерную терапию беродуалом и пульмикортом. У больных основных групп небулайзерная терапия применялась в сочетании с подогреваемой кислородно-гелиевой смесью после подписания пациентами Информированного согласия на участие в исследовании.

Первая контрольная группа пациентов включала 20 больных персистирующей БА средней степени тяжести, 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 59,8+17,6 лет. Вторая контрольная группа (КГ) состояла из 20 больных персистирующей БА тяжелой степени, из них 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 70,8+8,4 лет.

Первая основная группа пациентов состояла из 20 больных персистирующей БА средней степени тяжести, 10 женщин и 10 мужчин,

средний возраст 55,8+15,1- Вторая основная группа (ОГ) пациентов включала 20 больных персистирующей БА тяжелой степени, 6 женщин и 14 мужчин, средний возраст 66+8,7.

Группы были однородны по клиническим показателям, получаемой базисной терапии и показателям функции внешнего дыхания (ФВД).

Некоторые пациенты страдали сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы: у 62 пациентов отмечалась артериальная гипертензия 1-2 степени, у 43 - ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения II функционального класса, у 2 пациентов ИБС, постинфарктный кардиосклероз.

Для выполнения процедур ингалятор кислородно-гелиевой смеси («Ингалит-В2», Россия) вместе с компрессорным небулайзером («Boreal F400», Италия) с помощью Т-образного переходника подсоединяли к лицевой маске. Нормобарическая, нагретая до 75°С кислородно-гелиевая смесь (содержание 02 - 21%, Не -79%) поступала к переходнику, в котором происходило смешение двух потоков: воздуха, подаваемого компрессором, и кислородно-гелиевой смеси. Вследствие чего пациентам ОГ проводили ингаляционную терапию кислородно-азотно-гелиевой газовой средой (относительное содержание газов -21%, 23%, и 56%, соответственно), нагретой до 45°С.

Мы разработали и использовали следующую лечебную методику. Вначале пациент в течение 15 мин осуществлял дыхание беродуалом и пульмикортом через небулайзер в сочетании с подогреваемой кислородно-гелиевой смесью (КГС), далее 5 мин дышал обычным воздухом. Затем следовала 5-ти минутная ингаляция подогреваемой КГС, далее вновь пациент в течение 5 мин дышал атмосферным воздухом, и в заключение на протяжении 5 мин осуществлялось сочетанное воздействие беродуалом и пульмикортом через небулайзер и подогреваемой КГС.

Курс сочетанной терапии включал 10 процедур, проводимых ежедневно, за исключением воскресений, по утрам в течение 40 мин на протяжении 10 дней. По воскресеньям, пациенты проводили стандартную небулайзерную терапию (без термогелиокса). Общая длительность терапии составила 12 дней.

В течение курса лечения было проведено клинико-функциональное исследование всех больных.

Для оценки вентиляционной функции легких всем пациентам проводили пневмотахографию с помощью спирометра «SPIROVIT SP-Ю», SHILLER (Швейцария). Для анализа распределения вентиляционно-перфузионного соотношения, оценки альвеолярной вентиляции и выявления доли «холостой» вентиляции проводили капнографию с помощью прибора «Капнограф/импульсный пульсоксиметр C02SM0», модель 7100, NOVAMETRIX Medical Systems (США). Также с помощью данного прибора осуществлялось определение сатурации крови кислородом (Sa02). С целью оценки газообмена на анализаторе ABL-5 (Radiometer, Дания) исследовали газовый состав артериализированной капиллярной крови, определяя парциальное давление крови (Ра02), парциальное давление углекислого газа артериальной крови (РаС02) и рН. На протяжении курса терапии пациенты проводили ежедневное мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) утром и вечером (пикфлоуметрия) с помощью пикфлоуметра «Personal Best», Respironics (США). Для изучения устойчивости больных БА к гипоксии регистрировали длительность задержки дыхания на высоте вдоха (проба Штанге).

Для изучения легочной и центральной гемодинамики проводили эхокардиографию с помощью ультразвукового прибора ESAOTE Technos (Италия), определяя максимальное систолическое давление в легочной артерии (Рсисгла), толщину передней стенки правого желудочка для выявления его гипертрофии, фракцию выброса левого желудочка, а также измеряли ЧСС и АД.

Субъективную оценку клинического статуса пациентов ОГ и КГ проводили с помощью специально составленного нами опросника. В анкету вошли основные жалобы пациентов на приступы удушья, кашель, отделение мокроты, одышку. Степень выраженности того или иного признака определяли сами

пациенты. Для оценки качества жизни пациентов с БА нами использовался модифицированный опросник Госпиталя святого Георгия.

Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью программы «8ТАТ18Т1СА 6.0». Учитывая небольшой количественный состав групп, для оценки достоверности использовали непараметрические методы анализа: порядковые признаки в одной группе до и после лечения (критерий Уилкоксона) и порядковые признаки между двумя группами (критерий Манна-Уитни). Различия считали достоверными при р<0,05. Цифровые данные работы представлены в виде: среднее значение (М) и стандартное отклонение (б).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведения процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом

До и после первой процедуры у больных БА основных групп проводилось исследование ФВД и пульсоксиметрия (определялось насыщение крови кислородом и частота сердечных сокращений), регистрировалось систолическое и диастолическое артериальное давление.

Исходно, у пациентов с БА средней тяжести наблюдались значительно выраженные нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу, у пациентов с БА тяжелой степени - резко выраженные изменения. После первой процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом у больных БА среднетяжелого течения отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение большинства показателей вентиляционной функции легких: ФЖЕЛ (на 14%), ОФВ, (на 10%), МОС25 (на 23%), МОС75 (на 41%), СОС25.75 (на 38%). У больных БА тяжелого течения достоверно (р<0,05) увеличились ФЖЕЛ (на 25%), ОФВ, (на 28%), ПОС (на 27%). Рост этих показателей свидетельствует об уменьшении выраженности бронхообструкции у пациентов с БА средней и тяжелой степени (рис.1).

Рисунок 1.

Динамика показателей ФВД у больных БА под влиянием первой процедуры ингаляции с термогелиоксом

БА средней тяжести БА тяжелой степени

120 . ................. 120 ....................................................................

По данным пульсоксиметрии исходно отмечалось снижение сатурации крови кислородом, а после процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом было выявлено незначительное (р>0,05) повышение 8а02 (с 93,7+2,2% до 94,3+2,1%) у больных БА средней тяжести и достоверное (р<0,05) увеличение 8а02 (с 92,2+2,0% до 93,3+1,5%) у больных БА тяжелой степени. Частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД значимо не менялись.

После окончания первого сеанса небулайзерной терапии с термогелиоксом у пациентов наблюдалось облегчение дыхания и улучшение отхождения мокроты.

При проведении ингаляций с использованием термогелиокса были выявлены следующие кратковременные побочные эффекты: изменение тембра голоса (голос «Дональда Дака»), сохраняемое на протяжении 10-20 сек после окончания процедуры; гиперемия кожи лица под маской, также самостоятельно проходившая через 3-5 мин после завершения процедуры ингаляции; легкое головокружение в первые 5-10 мин после начала ингаляции, связанное с гипервентиляционным синдромом из-за неправильного глубокого дыхания и устраняемого при его коррекции.

Итак, однократная процедура небулайзерной терапии с термогелиоксом у пациентов с БА средней и тяжелой степени приводила к достоверному улучшению вентиляционной функции легких, а также увеличению сатурации крови кислородом у больных БА тяжелой степени.

Изменение клиннко-функциональных показателей у больных БА в течение курса комплексной терапии с термогелиоксом

В нашем исследовании было показано, что сочетанное использование термогелиокса и небулайзерной терапии у больных БА приводило к улучшению показателей вентиляционной функции легких, причем в разной степени в зависимости от тяжести течения БА (рис. 2).

Рисунок 2.

Степень нормализации показателей вентиляционной функции легких у больных БА в течение курса лечения

БД средней тяжести БА тяжелой степени

Интегральный параметр степени нормализации показателей пневмотахограммы -отношение усредненной величины измеренных показателей пневотахограммы к усредненной величине их нижней границы нормы.

У пациентов ОГ с БА средней степени тяжести в середине курса

показатели ФВД увеличивались в среднем на 25%, после полного курса лечения - в среднем на 41%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 20%, после полного курса терапии - в среднем на 30%. После полного курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса у больных БА тяжелой степени в середине курса показатели ФВД увеличивались в среднем на 38%, после полного курса лечения - в среднем на 63%. В КГ показатели вентиляционной функции легких улучшались к середине курса лечения в среднем на 8%, после полного курса

терапии - в среднем на 23%. Кроме того, достоверно более выраженные изменения ряда показателей ФВД (ФЖЕЛ, ОФВ,, МОС50, МОС75, средней ПСВ) наблюдались уже в середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом и статистически значимо не отличались от этих показателей контрольной группы в конце курса терапии.

Более выраженное и более раннее улучшение бронхиальной проходимости можно объяснить следующим. За счет низкой плотности вдыхаемой кислородно-гелиевой смеси сохраняется ламинарность потока даже при обструкции дыхательных путей. Созданный гелиоксом ламинарный поток в небулайзерной терапии способствует попаданию лекарственных препаратов в дистальные отделы дыхательных путей, уменьшая депозицию препарата в верхних дыхательных путях, тем самым, увеличивая их дозу, доступную для легких. Высокая теплопроводность подогретого гелиокса приводит к возбуждению терморецепторов бронхов и рефлекторному снижению тонуса их гладкой мускулатуры. Прогревание дыхательных путей приводит к разжижению мокроты и облегчению ее эвакуации. Таким образом, термогелиокс в небулайзерной терапии оказывает более выраженное и более быстрое влияние на легочную вентиляцию по сравнению со стандартной небулайзерной терапией.

Отмеченное нами, по данным пикфлоуметрии (табл. 1), увеличение ПСВ может отражать не только уменьшение бронхообструкции, но и улучшение функционального состояния дыхательной мускулатуры. Энергозатраты на работу дыхания снижаются, облегчается процесс дыхания. После курса небулайзерной терапии с термогелиоксом отмечалось более выраженное уменьшение суточного разброса ПСВ (особенно у пациентов с БА тяжелой степени в середине курса на 35% против 16% в КГ, в конце курса на 54% против 19% в КГ), что обусловлено снижением бронхиальной гиперреактивности за счет потенцирующего противовоспалительного эффекта КГС.

Таблица 1.

Динамика показателей ФВД и пробы Штанге у больных БА в течение курса терапии, М + б

Показатели БА средней тяжести БА тяжелой степени

КГ до ОГ ДО КГ до ОГ ДО

в середине в середине в середине в середине

после после после после

ПСВ средняя,% 63,3 + 14,1 63,3 ± 16,1 42,2 ± 11,1 40,2 ±10,1

68,9+11* 71,9+ 10,0* 46,2 ±9,1 51,2 ± 13,1*

72,0 + 6,0* 75,5+12,1* 50,0 ± 11,7 63,0+13,7*..**

разброс ПСВ,% 25,9 ± 6,6 25,8 + 5,6 34,5 ± 5,6 32,5 ±6,5

17,9 ±4,9* 17,6 + 4,1* 29,1 + 6,0 21,1+5,9* **

15,0 + 5,1* 13,2 + 5,1* ** 25,1 ±5,9* 15,1 ±7,9* **

ДрШ, мм рт.ст. С02/сек 4,0+1,0 4,2 ± 1,4 6,6+1,1 7,5 ±1,5

3,8 + 0,4 3,4+1,0* 5,8 ±2,6* 5,2+1,3*

3,6 + 0,8 2,2 + 0,4* ** 5,4 ± 1,3* 4,4 ±0,7* **

МП/ДО,% 44,6+13,9 40,7 ± 14,0 45,1 ±11,9 44,7 ± 11,0

42,8 + 9,7 45,8 ± 13,1 46,5 ± 9,2 42,4 ± 9,0

39,4+14,0 38,7 + 3,0 40,1 ± 14,6 34,6 ±5,6*

задержка дыхания, сек 31,4+14,7 45,0 ±20,5 22,4 ± 8,5 24,4 ± 15,3

36,0± 18,1 60,4 ± 43,0 19,2 ± 12,5 33,0+17,6* **

37,0 ± 13,6* 70,4 ±36,2* ** 24,1 ± 12,3 42,0 ±21,3* **

*- достоверные различия соответствующих показателей до и в середине/после лечения (р<0,05);

** - достоверные различия соответствующих показателей в основной и контрольной группах (р<0,05)

У всех пациентов исходно в результате проведенной капнографии

(табл.1) было выявлено неравномерное распределение ВПО в легких, а также

увеличение доли «холостой» вентиляции. У большинства пациентов из

исследуемых групп после полного курса небулайзерной терапии с

использованием термогелиокса отмечалось улучшение распределения ВПО в

легких, о чем свидетельствовало статистически достоверное снижение и

нормализация показателя Др/Д1 (у больных БА средней степени тяжести к

15

середине курса - на 19%, после полного курса - на 48%; при тяжелой степени БА к середине курса - на 31%, после полного курса - на 41%). У больных БА тяжелой степени также наблюдалось уменьшение доли «холостой» вентиляции в виде снижения МП/ДО к концу курса терапии в среднем на 23% (р<0,05). В КГ показатель Др/Д1 достоверно снижался только у пациентов с БА тяжелой степени, однако степень уменьшения была значительно (р<0,05) меньше, чем в ОГ (в среднем на 18%). Показатель МП/ДО статистически значимо не менялся в ходе стандартной небулайзерной терапии. Улучшение этих показателей связано с улучшением бронхиальной проходимости, а также, возможно, с антиателектатическим действием термогелиокса.

В нашем исследовании было показано, что применение термогелиокса в небулайзерной терапии больных БА приводило к достоверному увеличению Ба02 и Ра02 после курса лечения (табл. 2). Статистически значимое (р<0,05) увеличение 5а02 на фоне стандартной терапии наблюдается только у больных БА тяжелой степени, но в сравнении с основной группой изменение это было менее выраженным (р<0,05).

Таблица 2.

Динамика газового состава артериализированной крови до и после курса

терапии у больных БА, М + в

БА средней тяжести БА тяжелой степени

Показатели КГ ОГ КГ ОГ

до ДО до до

после после после после

8а02,% 94,7+1,3 93,7+2,2 91,3+3,8 92,2+2,0

95,4+0,9* 95,7+1,1* 93,9+2,0* 95,2+1,7* **

ра02, мм 65+8,2 64,8+6,4 57,9+11,1 58,5+8,2

рт.ст. 72+7 73,7+4,2* 63,0+7,0 70,9+10,0* **

*- достоверные различия соответствующих показателей до и в середине/после лечения (р<0,05);

** - достоверные различия соответствующих показателей в основной и контрольной группах (р<0,05)

Улучшение газового состава крови под влиянием комплексной терапии обусловлены улучшением вентиляционной функции легких с уменьшением выраженной бронхообструкции, снижением неравномерности распределения ВПО, а также за счет физических свойств гелия, способствующих улучшению альвеолярной вентиляции и диффузионной способности легких (Кисляков Ю.Я., Бреслав И.С., 1988). Кроме того, за счет подогревания гелиокса, увеличивается капиллярный кровоток в легких, что также способствует оксигенации крови (Павлов Б.Н. с соавт., 2007).

Учитывая тесную взаимосвязь состояния респираторной и сердечнососудистой системы у больных БА, было проведено исследование влияния термогелиокса в небулайзерной терапии на параметры легочной и центральной гемодинамики.

По данным эхокардиографии у ряда пациентов выявлялась гипертрофия правого желудочка, а также отмечалась умеренная легочная гипертензия, что было обусловлено выраженными нарушениями газообмена. После курса терапии (рис. 3) максимальное рс„стлА статистически значимо уменьшалось в обеих ОГ, а в КГ только у больных БА средней степени тяжести.

Рисунок 3.

Динамика максимального рСИстЛА в течение курса терапии больных БА

55 .............................................................................................

».................7*....................................7..............................

45

Ь 40 о.

5 35

г

5 30 с

3 25 а

20

15

10

0Г *-р<0,05 *Г

Несмотря на отсутствие достоверных различий при сравнении рСИСтЛА после курса терапии между ОГ и КГ, выраженность снижения Рсстла на фоне комплексной терапии была больше в обеих ОГ (у больных БА средней степени тяжести Рсистла уменьшалось в среднем на 14% в ОГ против 11% в КГ; у

3,1

Щ» |

■ "Г

У после курса лечения

больных БА тяжелой степени рсистлА уменьшалось в среднем на 21% в ОГ, а в КГ - на 9%). Снижение рсистЛА объясняется улучшением альвеолярной вентиляции и артериальной оксигенации на фоне курса терапии.

При изучении динамики АД и ЧСС были выявлены достоверные изменения этих показателей, однако следует отметить, что выраженность изменений была незначительной (от 4 до 13%) и в пределах нормальных значений, а также не зависела от применения термогелиокса. Возможно, эта незначительная динамика является отражением снижения выраженности гипоксии, а также связана с применением сопутствующей гипотензивной и пульсурежающей терапии.

В нашей работе оценивалась устойчивость больных БА к гипоксии по пробе Штанге. Было выявлено (табл. 1) достоверное (р<0,05) увеличение продолжительности времени задержки дыхания на вдохе у больных основных групп, причем степень увеличения была существенно больше, чем изменение других клинико-функциональных показателей. По-видимому, выявленная закономерность обусловлена интегральным характером данного показателя, который отражает состояние как периферических, включая дыхательную мускулатуру, так и центральных механизмов газообмена (дыхательный центр) (Сафронова А. И., 2007). Вероятно, повышение толерантности организма к транзиторной гипоксии больных БА под влиянием термогелиокса связано с улучшением общего состояния кислородообеспечивающих систем организма, вследствие восстановления газообмена, уменьшения работы дыхательной мускулатуры и оптимизации деятельности дыхательного центра (Павлов Б.Н., 2003).

На 2-3 день курса комплексной терапии с термогелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени было отмечено усиление кашля и отхождение мокроты, обусловленное ее разжижением.

В середине курса терапии (рис. 4) состояние больных БА средней и тяжелой степени в основных и контрольных группах объективно улучшалось: исчезли приступы удушья в ночное время; количество приступов удушья у

больных БА средней тяжести достоверно (р<0,05) уменьшилось в ОГ с 3,9 + 1,7 до 0,1 ± 0,3 в сутки, в КГ - с 3,9 + 1,2 до 0,4 + 0,8 в сутки, у больных БА тяжелой степени в ОГ - с 4,8 + 1,4 до 0,8 + 0,8 в сутки, в КГ - с 4,6 + 1,5 до 1,3 + 0,9 в сутки. У пациентов с БА средней тяжести обеих групп уменьшились выраженность одышки, кашля, а также количество хрипов (р<0,05). Следует отметить, что у больных БА средней тяжести степень улучшения таких клинических показателей, как количество приступов удушья, выраженность одышки, кашля и количество мокроты достоверно не различались в ОГ и КГ, однако степень уменьшения количества хрипов была достоверно выше (р<0,05) у больных ОГ (на 82%, по сравнению с 47% в КГ).

Рисунок 4.

Динамика клинических показателей в течение курса лечения больных БА

приступы удушья 4 ,

/ ¥

у Л \

\ \ ш

ч \

\ ХА \ \

I X N кашель

Ч-Ь"'/""/

#/7 / / "»«»»АО

7/ / / / лечения

С/ / /

/ середине

/ курса

количество 1 * в конце

мокроты курса

ОГ сБА средней степени тяжести, А - р<0,05 КГ с БА средней степени тяжести, А - р<0,05

приступы удушья 5

X

Ш X

\щ/

■»>*■■ > до лечения хрипы <е

в середине курса

N кашель ""^Ао лечения

середине курса

.....количество в коние

мокроты курса

..^количество мокроты

-зконце курса

ОГ СБА тяжелой степени, *-р<0,05 НГс БА тяжелой степени, д- р<0,05

У пациентов БА тяжелой степени (рис.4) в середине комплексной терапии

с термогелиоксом достоверно уменьшились одышка, а также количество

хрипов (р<0,05). Причем по сравнению с КГ степень уменьшения выраженности одышки, кашля и хрипов в середине курса терапии с термогелиоксом была достоверно выше (р<0,05).

В конце курса терапии больных БА средней тяжести (рис.2) в обеих группах исчезли приступы удушья, за исключением 1 пациента КГ, достоверно (р<0,05) уменьшилась выраженность одышки, кашля, снизилось количество отделяемой мокроты и количество хрипов. Хрипы не выслушивались у всех больных БА ОГ. У 6 пациентов КГ аускультативно определялись единичные хрипы, в основном при форсированном выдохе. При сравнении динамики этого клинического показателя у больных ОГ в середине курса и у больных КГ в конце курса терапии достоверной разницы между ними не было (р>0,05).

После курса терапии больных БА тяжелой степени в обеих группах достоверно (р<0,05) уменьшилось количество приступов удушья, снизилась выраженность одышки и количество хрипов. Кроме того, в ОГ больных БА после курса терапии с термогелиоксом уменьшился кашель, а также количество отделяемой мокроты (р<0,05). Следует отметить, что по сравнению со стандартным курсом терапии использование термогелиокса позволяет более эффективно снизить выраженность одышки (в ОГ - на 69%, в КГ — на 25%) и кашля у больных БА тяжелой степени (в ОГ - на 62%, в КГ - на 31%) (р<0,05). Причем, степень выраженности одышки, кашля и количество хрипов у больных БА ОГ в середине курса терапии значимо не отличалась (р>0,05) от выраженности этих симптомов у больных БА КГ в конце курса терапии, т.е. уже к середине курса небулайзерной терапии с термогелиоксом выраженность симптомов соответствует таковому после курса стандартной терапии.

Этот положительный эффект комплексной терапии, по-видимому, объясняется как непосредственно лечебным действием термогелиокса, так улучшением доставки в дистальные отделы бронхиального дерева лекарственных препаратов противовоспалительного и бронходилатирующего действия и большей их депозицией.

По данным анкеты Госпиталя Св. Георгия в обеих группах больных БА средней тяжести после курса комплексной терапии отмечалось достоверное (р<0,05) снижение степени выраженности респираторных симптомов (у пациентов с БА средней тяжести на 50% в ОГ и на 48% в КГ, с БА тяжелой степени - на 23% в ОГ и на 10% в КГ), уменьшалась степень ограничения физической нагрузки в результате данного заболевания (у пациентов с БА средней тяжести на 32% в ОГ и на 31% в КГ, с БА тяжелой степени - на 31% в ОГ и на 8% в КГ), а также снизилось влияние психологических проблем, обусловленных имеющейся у пациентов БА (у больных БА средней тяжести -на 35% в ОГ и на 33% в КГ, у больных БА тяжелой степени - на 31% в ОГ и на 17% в КГ). В результате в конце курса комплексной терапии с термогелиоксом и без него, снижалось (р<0,05) суммарное влияние болезни на общее состояние здоровья пациентов (у пациентов с БА средней тяжести - на 39% в ОГ и на 37% в КГ, с БА тяжелой степени - на 29% в ОГ и на 13% в КГ), что отражает улучшение качества жизни всех обследованных больных БА. Достоверных изменений в динамике соответствующих показателей анкеты Госпиталя Св. Георгия в КГ и ОГ больных БА средней тяжести не было выявлено. По сравнению с КГ у больных БА тяжелой степени, получающих небулайзерную терапию с термогелиоксом, в конце курса лечения отмечалось достоверно (р<0,05) более выраженное уменьшение степени ограничения физической нагрузки, влияния психологических проблем, обусловленных имеющейся у пациентов БА, а также снижение суммарного влияния болезни на общее состояние здоровья пациентов. Таким образом, после курса небулайзерной терапии с подогреваемым гелиоксом в большей степени отмечалось улучшение качества жизни больных БА тяжелой степени по сравнению с курсом стандартной терапии.

Был проведен сравнительный анализ клинико-физиологической эффективности терапии у больных БА в контрольных и основных группах в зависимости от степени тяжести БА. Небулайзерная терапия с термогелиоксом достоверно одинаково эффективна как у больных БА средней, так и тяжелой

степени, но по сравнению со стандартной терапией исследуемый метод лечения оказывал более выраженное положительное действие у больных БА тяжелой степени. Такая динамика, по-видимому, определяется наличием более выраженных нарушений легочной вентиляции и газообмена, на которые стандартная небулайзерная терапия оказывает недостаточный эффект, в том числе за счет снижения эффективности доставки лекарственных препаратов при резко выраженной бронхообструкции.

ВЫВОДЫ.

1. Однократный сеанс сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии у пациентов с БА достоверно (р<0,05) улучшает бронхиальную проходимость, а также приводит к значимому (р<0,05) увеличению сатурации крови кислородом у больных БА тяжелой степени.

2. Применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных БА по разработанной методике повышает эффективность стандартного лечения, что проявляется существенным улучшением показателей легочной вентиляции с достоверным (р<0,05) уменьшением выраженности бронхообструкции, значимым (р<0,05) снижением неравномерности вентиляции к легочному кровотоку и достоверным (р<0,05) ростом парциального напряжения кислорода крови и насыщения крови кислородом.

3. Сочетание термогелиокса с небулайзерной терапией оказывает более выраженное воздействие на легочную гемодинамику, достоверно (р<0,05) снижая систолическое давление в легочной артерии, особенно существенно у пациентов с тяжелой Б А (рСИстЛА уменьшалось в среднем на 21% в основной группе против 9% в контрольной группе).

4. Использование термогелиокса в комплексной терапии не оказывает существенного влияния на параметры центральной гемодинамики, динамика которых связана с воздействием сопутствующей гипотензивной и пульсурежающей терапии.

5. Применение термогелиокса в небулайзерной терапии приводит к достоверному (р<0,05) повышению продолжительности произвольного апноэ (у

больных БА средней и тяжелой степени на 56% и 72%, тогда как у пациентов, получающих стандартное лечение, только на 18% и 8%, соответственно), что отражает существенное улучшение работы систем кислородного обеспечения организма под влиянием комплексной терапии.

6. Комплексная терапия с термогелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени способствует более выраженному по сравнению со стандартной терапией улучшению клинической картины заболевания с достоверным (р < 0,05) уменьшением количества приступов удушья и хрипов, выраженности кашля и одышки, что свидетельствует о потенцировании противовоспалительного эффекта базисной терапии термогелиоксом.

7. Наиболее высокая эффективность комплексной терапии наблюдается у больных тяжелой БА, причем на фоне выраженного улучшения клинико-функциональных показателей происходит значимое (р<0,05) повышение качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Результаты проведенного исследования показывают целесообразность широкого использования термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией с целью повышения эффективности восстановительного лечения больных БА.

2. Небулайзерная терапия с термогелиоксом эффективна как у больных БА средней, так и тяжелой степени.

3. Максимальный лечебный эффект сочетанной терапии наблюдается у больных тяжелой БА, что определяет наибольшую целесообразность её применения у этой группы пациентов.

4. Минимальный курс небулайзерной терапии с термогелиоксом для пациентов с персистирующей БА средней и тяжелой степени в фазе обострения составляет 1 сеанс в день в течение 10 дней. Дневные и вечерние процедуры небулайзерной терапии можно проводить стандартно без термогелиокса.

5. Оценку эффективности небулайзерной терапии с термогелиоксом рекомендуется осуществлять по данным пикфлоумониторинга в течение курса

терапии, показателям спиропневмотахографии, а также уровню насыщения крови кислородом и пробе Штанге.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Григорьев С.П., Павлов Б.П., Алёхин А.И., Гончаров Н.Г., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В. Влияние комплексной терапии с использованием подогреваемой кислородно-гелиевой смеси на состояние кардиореспираторной системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. - Тезисы конференции «Фундаментальные науки -медицине». - Москва, 2007. - С.200-202.

2. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В., Алехин А.И., Гончаров Н.Г., Жданов В.Н., Павлов Б.Н. Применение подогреваемой кислородно-гелиевой смеси в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких. - Тезисы III Троицкой конференции «Медицинская физика и инновации в медицине» -Альманах клинической медицины, 2008. - т. XVII, ч. 2.- С. 178-179.

3. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В., Алехин А.И., Гончаров Н.Г., Павлов Н.Б. Влияние комплексной терапии с использованием подогреваемой кислородсодержащей дыхательной смеси «ГелиОксА» на состояние кардиореспираторной системы у больных хроническими заболеваниями легких. - Вестник ТвГУ. Серия: Биология и экология, 2008. -Вып.7. - С.15-16.

4. Григорьев. С.П., Лошкарева Е.О., Гречаная Ю.В., Клишина М.Ю. Влияние применения термогелиокса в небулайзерной терапии на состояние респираторной системы больных бронхиальной астмой. - Тезисы VII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных». -СПб., 2009. -С.89-90.

5. Grigoriev S., Loshkareva Н., Klishina М., Aleksandrov О., Zolkina I. Use of heated heliox-driven nebulizer therapy in the treatment of patients with bronchial

asthma. - 19th ERS Annual Congress. Vienna, Austria. - European Respiratory Journal, 2009. - Vol. 34. - Suppl.53. - P. 334-335.

6. Grigoriev S., Loshkareva H., Klishina M., Aleksandrov O., Zolkina I. Heated heliox inhalations in treatment and rehabilitation of patients with COPD. -19th ERS Annual Congress. Vienna, Austria. - European Respiratory Journal, 2009. -Vol. 34.-Suppl.53.-P. 400.

7. Григорьев С.П., Лошкарева E.O., Александров O.B., Алехина P.M., Ежова И.С., Золкина И.В., Клишина М.Ю., Алехин А.И. Применение кислородно-гелиевых смесей в лечении больных с бронхолегочной патологией. - Российский медицинский журнал, 2010. - №2. - С.47-51.

8. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В. Эффективность применения подогреваемой кислородно-гелиевой дыхательной смеси в небулайзерной терапии больных бронхиальной астмой. — Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов). - Москва, 2010. - С.84.

9. Григорьев С.П., Лошкарева Е.О., Клишина М.Ю., Александров О.В., Золкина И.В. Влияние термогелиокса в небулайзерной терапии на состояние кардиореспираторной системы у больных бронхиальной астмой. - Сборник научных трудов XX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. -Москва, 2010. - С.77-78.

10. Лошкарева Е.О., Григорьев С.П., Александров О.В., Алехина P.M., Красновский А.Л, Алехин А.И. Сочетанное применение кислородно-гелиевой смеси и ингаляционной терапии у больных бронхиальной астмой. -Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2011. - №3. — С. 18-20.

Подписано в печать:

23.08.2011

Заказ № 5804 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы.

Ухудшение состояния окружающей среды, снижение иммунитета, гиподинамия, стрессы обуславливают рост заболеваемости бронхиальной астмой. По данным Российского респираторного общества на сегодняшний день количество больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам (Биличенко1 Т. Н., 1997; Лещенко И.В.,.2001; Емельянов A.B. с соавт., 2002; Чучалин'А.Г., 2006; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006; Княжеская Н1П., 2006; Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, 2009; Гноевых В.В., 2011). В последнее время на-первый план выходит необходимость поиска новых методов, технологий восстановительного лечения и профилактики патологических состояний. В настоящее время в клиническую практику внедрены высокоактивные, эффективные и патогенетически обоснованные препараты и средства их введения (в том числе небулайзеры), которые в значительной степени позволяют решать задачу контролирования течения бронхиальной астмы и поддержания качества жизни больных, на достаточно высоком уровне (Федеральная целевая программа РФ «Бронхиальная астма» на 2011-2015 годы, '2009). К перспективным технологиям относятся методы физиотерапии с использованием лечебных искусственных дыхательных газовых смесей и сред, содержащих инертные газы.

Кислородно-гелиевые смеси (гелиокс) обладают целым рядом свойств, обусловленных уникальными физическими особенностями гелия, а именно низкой плотностью и высокой проникающей способностью, что способствует улучшению газообмена, нормализации газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия, уменьшению работы дыхательной мускулатуры, оптимизации деятельности дыхательного центра (Костылев Е.Г., 1991; Burton G.G., 1997, Павлов Б.Н. с соавт., 2003, 2007).

В ряде научных работ была продемонстрирована большая степень проникновения аэрозоля в легкие во время дыхания гелиоксом у больных бронхиальной астмой (Anderson М. et al., 1990; Carter E.R. et al., 1996). Причем некоторыми исследователями было выявлено более выраженное увеличение основных показателей функции внешнего дыхания у пациентов с обострением бронхиальной астмы при использовании гелиокса в качестве средства доставки ингаляционных бронходилататоров или стероидов по сравнению с воздухом (Manthous С.А. et al., 1995; Kudukis Т.М. et al., 1997; Kass J.E. et al., 1999; Hendersson S.O. et al., 1999; Schaeffer E.M. et al., 1999; Kress J.P. et al., 2002; Шогенова Л.В., 2002; Lee-D.L. et al'., 2005), а ряд авторов (Carter E.R. et al., 1996 и L'her A.S., 2000) значимой разницы в оказываемом эффекте не обнаружили.

Известно, что температура раствора во время ингаляции при использовании струйного небулайзера может снижаться на 10°С и более (Авдеев С.Н., 2002), что может повысить вязкость раствора и уменьшить выход аэрозоля. Для оптимизации условий небулизации некоторые модели небулайзеров используют систему подогрева для повышения» температуры раствора до температуры тела. Поэтому использование в качестве средства доставки аэрозоля подогреваемого гелиокса представляется наиболее оптимальным. Следует отметить, что тепловое воздействие смеси приводит к возбуждению терморецепторов с последующим рефлекторным расслаблением гладкой мускулатуры бронхов, улучшению кровоснабжения легких, снижению вязкости мокроты и облегчению ее дренирования (Павлов Б.Н., 2007), определяя потенцирующий эффект у больных БА.

Противоречивые сведения о влиянии небулайзерной терапии с использованием гелиокса на функцию внешнего дыхания, отсутствие данных в литературе о применении подогретой кислородно-гелиевой смеси в качестве транспортирующего средства для аэрозолей и оказываемых ею эффектах на состояние больных бронхиальной астмой, а также недостаточная эффективность методов традиционного восстановительного лечения 9 бронхиальной астмы при потенциальной возможности усилить действие небулайзерной терапии с помощью подогретой кислородно-гелиевой смеси, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Оценить эффективность сочетанного применения подогреваемой кислородно-гелиевой смеси и небулайзерной терапии в восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи.

1. Разработать методику проведения сеанса небулайзерной терапии- с использованием термогелиокса в качестве средства доставки аэрозоля, при восстановительном лечении больных бронхиальной астмой.

2. Оценить влияние сеанса и курса небулайзерной терапии с использованием термогелиокса на состояние функции внешнего дыхания, газовый состав крови у больных бронхиальной астмой:

3. Исследовать параметры центральной и легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой под влиянием курса восстановительного лечения с использованием термогелиокса и небулайзерной терапии.

4. Оценить устойчивость больных бронхиальной, астмой к гипоксии до и после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом.

5. Изучить изменение клинической картины заболевания и качества жизни у больных бронхиальной астмой при восстановительном лечении, включающем сочетанную небулайзерную терапию с термогелиоксом.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые:

1. Обоснована возможность и целесообразность использования подогретого гелиокса в небулайзерной терапии для восстановительного лечения больных бронхиальной астмой.

2. Показано положительное влияние курса небулайзерной терапии с термогелиоксом на легочную вентиляцию, газообмен, легочную гемодинамику, устойчивость организма больных бронхиальной астмой к гипоксии.

3. Доказано более выраженное улучшение клинического состояния и качества жизни больных бронхиальной астмой после курса небулайзерной терапии с термогелиоксом по сравнению со стандартным методом.

Практическая значимость.

Полученные данные указывают на возможность и целесообразность коррекции нарушенной вентиляционной функции легких и легочного газообмена у больных бронхиальной астмой при помощи сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии при восстановительном лечении. Использование термогелиокса позволяет повысить эффективность комплексной терапии. Разработана методика проведения процедуры небулайзерной терапии с термогелиоксом.

Эффективность небулайзерной терапии с термогелиоксом. рекомендуется оценивать по показателям спиропневмотахографии, величине пиковой скорости выдоха, уровню насыщения крови кислородом, продолжительности задержки дыхания на максимальном вдохе. В течение курса терапии целесообразно проведение пикфлоумониторинга для контроля эффективности проводимого лечения.

Применение термогелиокса в сочетании с небулайзерной терапией предпочтительней у больных бронхиальной астмой тяжелой степени, ввиду его более выраженного эффекта у данной категории больных.

Полученные результаты позволяют рекомендовать комплексное восстановительное лечение больных персистирующей бронхиальной астмой средней и тяжелой степени в стадии обострения с целью улучшения легочной вентиляции, газообмена, легочной гемодинамики, а также улучшения клинической картины и повышения качества жизни больных.

Внедрение результатов исследования.

Методика проведения процедур небулайзерной терапии с термогелиоксом и контроля эффективности проводимой терапии была

11 внедрена и успешно применяется в работе терапевтических отделений и отделений восстановительного лечения Центральной клинической больницы Российской Академии Наук, поликлиники №3 Центральной клинической больницы Российской Академии Наук.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях сотрудников, кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (2008 - 2010 гг.), на III- Троицкой конференции «Медицинская» физика и инновации в медицине» (2008г.), на VII Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных» в Санкт-Петербурге (2009г.), на 19 международном конгрессе Европейского общества пульмонологов в Вене (2009г.), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Москве (2010г.), на XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в Москве (2010г.).

Публикации.

Основные положения диссертационного исследования отражены в 10 публикациях, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4- глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа иллюстрирована 4 рисунками, содержит 41 таблицу, 1 клинический пример. Указатель литературы включает 116 источников, из них 72* отечественных и 44 зарубежных авторов.

выводы

1. Однократный сеанс сочетанного применения термогелиокса и небулайзерной терапии достоверно (р<0,05) улучшает бронхиальную проходимость у пациентов с БА, а также приводит к значимому (р<0,05) увеличению сатурации крови кислородом у больных БА тяжелой степени.

2. Применение термогелиокса и небулайзерной терапии у больных Б А по разработанной методике повышает эффективность стандартного лечения, что проявляется в более выраженном улучшении показателей^ легочной вентиляции с достоверным (р<0,05) уменьшением выраженности бронхообструкции, значимым (р<0,05) снижением неравномерности вентиляции к легочному кровотоку- и достоверным (р<0,05) ростом парциального напряжения кислорода крови1 и насыщением крови кислородом.

3. Сочетание термогелиокса с небулайзерной терапией оказывает более выраженное воздействие на легочную гемодинамику, достоверно (р<0,05) снижая систолическое давление в легочной артерии, особенно существенно у пациентов с тяжелой БА (рСИстЛА уменьшалось в среднем на 21% в основной группе против 9% в контрольной группе).

4. Использование термогелиокса в комплексной терапии не оказывает существенного влияния на параметры центральной гемодинамики, динамика которых связана с воздействием сопутствующей гипотензивной и пульсурежающей терапии.

5. Применение термогелиокса в небулайзерной терапии приводит к достоверному (р<0,05) повышению продолжительности произвольного апноэ (у больных Б А средней и тяжелой степени на 56% и 72%, тогда как у пациентов, получающих стандартное лечение, только на 18% и 8%, соответственно), что свидетельствует о существенном улучшении работы систем кислородного обеспечения организма под влиянием комплексной терапии.

6. Комплексная терапия с термогелиоксом у больных БА средней и тяжелой степени способствует более выраженному по сравнению со стандартной терапией улучшению клинической картины заболевания и достоверному (р < 0,05) уменьшению количества приступов удушья и хрипов, выраженности кашля и одышки, что свидетельствует о потенцировании противовоспалительного эффекта базисной терапии термогелиоксом.

7. Наиболее высокая эффективность комплексной терапии наблюдается у больных с тяжелой БА, причем на фоне выраженного улучшения клинико-функциональных показателей происходит значимое (р<0,05) повышение качества жизни.