Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и эфферентных методов детоксикации в интенсивной терапии ожоговой болезни

"Б ОД

о УАЗ '1^5

На правах рукописи

Попов Андрей Алексеевич

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СТРЕСС-ПРОТЕКТОРНЫХ, АДАЛТОГЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург - 1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматолог! ФУВ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, професс< И.П.Назаров) Красноярской государственной медицинской академии

Научный консультант -

доктор медицинских наук, профессор И. П. НАЗАРОВ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М.ЕГОРОВ; доктор медицинских наук, профессор А.К.РОВИНА; доктор медицинских наук, профессор Ф. С.ГАЛЕЕВ.

Ведущее учреждение

Институт общей реаниматологии Российской АМН (г.Москва) Защита диссертации состоится

"_ "_ 1996г. в"_ " часов на заседании

Диссертационного совета Д.084.10. 02 при Уральской государственн( медицинской академии (660219, г.Екатеринбург, ул.Репина 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "__ " _ 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н.П.Макарова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АДд - артериальное давление диастолическое

АДс - артериальное давление систолическое

АКТГ - адренокортикотропный гормон

БАВ - биологически активные вещества

БЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВЭО - водно-электролитный обмен

ГКС - глюкокортикостероиды

ГО - глобулярный объем

ИГ - исследуемая группа

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия

ИФ - индекс Франка

КА - катехоламины

КГ - контрольная группа

КОР - кислотно-основное равновесие

МОС - минутный объем сердца

МРЛЖ - механическая работа левого желудочка

МСМ - молекулы средней массы

ОБ - ожоговая болезнь

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОДП - ожог дыхательных путей

00Т - острая ожоговая токсемия

ОШ - ожоговый шок

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПМ0г - потребность миокарда в кислороде

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОН - полиорганная недостаточность

П0а - потребление кислорода

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление

ПФ - плазмаферез

РО - реанимационное отделение

САД - среднее артериальное давление

САС - симпатоадреналовая система

СПАД - стресс-протекторные адаптогенные препараты

УО - ударный объем

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ЭМД - эфферентные методы дегоксикации

ЭТ - эндотоксикоз

ВЕ - дефицит оснований

Са02 - содержание кислорода в артериальной крови Са-у02-артериовенозная разница по кислороду С„02 - содержание кислорода в смешанной венозной крови Ех02 - коэффициент тканевой экстракции кислорода РаС02- парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови РуС02- парциальное давление углекислого газа в смешанной венозной крови

Р\Ю2 - парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

Ба02 - сатурация артериальной крови Зу02 - сатурация смешанной венозной крови X - длина волны

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:Ожоги являются не только частым, но и имеющим явную тенденцию к нарастанию видом бытовой и производственной травмы. В то же время, актуальность проблемы ожоговой травмы определяется сложностью и длительностью лечения, долговременной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью (Азолов В. В. с соавт., 1990; Пелисов М.Г. 1995).

Основными причинами развития ожоговой болезни вообще и ожогового шока в частности, являются потеря функциональных возможностей кожного покрова, морфологические нарушения в области ожога и патологическая импульсация с места травмы (Вихриев Б.С.. Бурмистров В.М. 1981).

С патофизиологической точки зрения ожоговый шок рассматривается как гиповолемический. Гиповолемия и связанная с ней гемокон-центрация в значительной мере изменяют динамическую вязкость крови и условия ее прохождения через микроциркуляторное русло (Брин В. Б., Зонис В. Я, 1984; Атясов Н.И. 1986 ; Бутаева И. С. 1991). Некоррегируемая гиповолемия через уменьшение венозного возврата приводит к гипотонии, что в свою очередь нарушает адекватную перфузию тканей и, как следствие, возникает органная гипоксия (Матвеенко A.B., Баткин A.A. 1995).

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, нарушения КОР,ВЭО и др. приводят к возникновению неспецифической ги-перергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферического кровотока с выраженным депонированием крови и усилением централизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровождается нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и иммунитета (Азолов В.В. с соавт., 1990).

Одними из патоэтиологических факторов развития ожоговой болезни, которые возникают сразу же после травмы, но клинически часто никак не проявляют себя в первые дни, являются свободно-радикальные процессы. Усиливая перекисное окисление липидов с последующим повреждением клеточных мембран, данные реакции вызывают поражение тканевых структур. Так, свободно-радикальное окисление липидов (ПОЛ) мембран секреторных клеток эндокринных желез (аденогипо-физа, щитовидной железы, надпочечников) (Алексеев A.A., ЗаецТ.Л.,

3

Лавров В.А. 1995; Алексеев A.A., Лавров В.А., Дутиков В.Н. 1995 ) приводит к их деструкции. Возникающие при гиперергической стрес-сорной реакции патологические процессы в последующем ведут к резкому снижении функции данных эндокринных систем, вплоть до их выключения.

В фазу ожогового шока и острой токсемии под влиянием повреждающих факторов ПОЛ происходит нарушение целостности мембран как красной, так и белой крови. Если в первом случае возникает внутри-сосудистый гемолиз, что на фоне депонирования крови способствует возникновению резко выраженной анемии, то разрушение лейкоцитов сопровождается иммунодепрессией (Вихриев B.C., Бурмистров В.М. 1981, Колкер И,И. 1986 ).

Исходя из сказанного, для успешного лечения данной категории больных необходима комплексная патогенетически обоснованная в зависимости от тяжести и фазы ожоговой болезни терапия (Герасимова Л.И. 1982; Герасимова Л.И. 1995; Герасимова Л.И., Грищенко A.B. 1995. )•

Использование в терапии ожоговой болезни нейролептиков и малых транквилизаторов в достаточной степени не предотвращает чрезмерной стрессорной реакции и часто не оказьвает ожидаемых результатов. Вышеуказанные препараты, уменьшая в какой-то степени реакцию связанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса (Егоров В.М.. Козин В.К. 1978 ). Применяемые для купирования болевой реакции наркотические аналгетики, уменьшая им-пульсацию с места травмы, действуют через множество опиоидных рецепторов, которые располагаются в жизненно важных центрах головного и спинного мозга. В результате, они вызывают такие побочные эффекты, как мышечная ригидность, дыхательные расстройства, кардио-депрессию, парез желудочно-кишечного тракта, вазодилятацию и т.д.(Вертлимд А..Судтян А.В. 1984).

Одной из дискутабельных проблем остается применение глюкокор-тикостероидов (ГКС) у ожоговых больных. Сторонники данной методики высказывают мнение, что применение ГКС позволяет уменьшить воспалительную реакцию, защитить внутриклеточные структуры, уменьшить проницаемость стенок капилляров, уберечь организм от надпочечнико-вой недостаточности (Воздвиженский С.И. с соавт.,1989 ). Однако, увеличение концентрации ГКС ведет к срыву адаптационного синдрома с развитием надпочечниковой недостаточности, угнетению иммунитета, 4

способствует распространению инфекции (Панчеников Н.Р., Куразова Р.И. 1982; Муразян Р.И., Панченков Н.Р. 1983).

Неотъемлемой частью лечения больных с ожоговой травмой является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ). Но, если схема назначения инфузионных сред и препаратов плазмы достаточно отработана (Вертлимд А.,Судтян A.B. 1984; Hierbert J.M. et al.,1979), то вопросы коррекции анемии, гемотрансфузии остаются дискутабельными.

Недостаточный эффект общепринятой интенсивной терапии вынуждает нас, наряду с совершенствованием хирургических приемов и программы ИТТ, искать дополнительные нетрадиционные методы лечения. В связи с этим, на наш взгляд, оправдано включение в терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпато-адреналовой системы и надпочечников, повышенную свободно-радикальную активность ПОЛ, а также скоррегировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза, клеточного и гуморального иммунитета.

Ряд авторов отмечает, что более полноценную защиту от патологических реакций, связанных с ожоговой травмой, можно получить благодаря включению в комплексную терапию адреноганглиолитиков (Герасимова Л.И. 1982; Marynlak J.K. et al.,1987 ). Обращают на себя внимание публикации экспериментальных работ о перспективности применения в данной ситуации а2-агониста -клофелина, который имеет свойства как адреностимулирующих, так и адреноблокирующих веществ. Препарат приводит к снижению чрезмерной реакции САС, уменьшению функциональной нагрузки на сердце и потребности тканей в кислороде, способствует снижению индуцированного стрессом липолиза и, следовательно,предупреждает токсический эффект избытка неэстерифи-цированных жирных кислот. Введение клофелина способствует снижению лактоацидоза и увеличению концентрации глюкозы в тканях мозга при сниженном уровне инсулина, что улучшает энергетическое обеспечение метаболизма. Приведенные факты, а также,учитывая, что в формировании болевой реакции принимают участие несколько неопиатных систем, в частности гистаминергическая, адренергическая, ГАМК -эргическая и др., применение клофелина, имеющего хорошо выраженные стресс-протекторный, седативный и аналитический эффекты, обосновано и предпочтительно (Авакян О.М. 1988; Зайцев A.A. с со-авт., 1988; Кулинский В.И. с соавт.,1986; Кулинский В.И.с соавт., 1988; Назаров И.П. с соавт., 1992; Мальцева М.А. 1994).

С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптогены (Княшко А. А. с соавт., 1986; Степанюк Г. И. с соавт., 1986) типа актовегин. милдронат и нейропептид - даларгин. Если первый значительно улучшает снабжение тканей кислородом, обеспечивая оптимальным путем энерговооруженность организма за счет глюкозы (Врублевский О.П. с соавт., 1993; Николаенко Э.М. с соавт., 1993), а также является надежным иммунокорректором, то второй устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотен-зином, проявляет мембраностабилизирующее, кардиопротекторное, антиаритмическое действие и обладает ингибирующим влиянием на суп-рессоры. (Симхович Б.3. 1988). Антигипоксическое, иммунокоррегирую-щее и антистрессорное действие опиоидных пептидов (Слепушкин В. Л. с соавт., 1988) послужило для нас основанием к использованию синтетических энкефалинов (даларгин) в комплексном лечении ожоговой болезни.

Методы лекарственной терапии имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма,не всегда позволяют достичь желаемого результата и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы значительное внимание уделяется различным физическим методам воздействия на организм. В связи с этим, немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) у больных с ОБ, учитывая его возможность коррегиро-вать самые. разнообразные звенья патологических процессов ( ПОЛ, стабильность мембран, активность различных ферментов, БАВ, функциональное состояние детоксикационных систем,микроциркуляцию и реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал клеток) (Баленко A.A., .. Ткач Ю.В. 1986; Бик В.Г.,Юрмин Е.А. 1986; Базаров Н.И., Баев В.Т. 1989; Бердыше Г.Д. 1989; БоднарП.Н., Приступюк A.M. 1989; Авруцкий М.Я.,Катковский Д.Г. 1991; Бахтин В.И. с соавт., 1989). В то же время не изучено влияние БЛОК в сочетании со стресс-протекторными, адаптогенными препаратами и ЭМД на различные патологические процессы у ожоговых больных.

Усовершенствование и разработка новых методов лечения ОБ имеет важное практическое и научное значение, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения и снижению летальности данной категории больных.

Цель работы: Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность применения комплексной терапии с использованием 6

стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и ЭМД для снижения частоты осложнений и летальности при ожоговой болезни.

Задачи исследования: 1. Оценить сочетанное влияние СПАП и БЛОК на коррекцию нарушений волемии, центральной и периферической гемодинамики у ожоговых больных, в зависимости от тяжести поражения, вида анестезии и плазмафереза.

2. Изучить сочетанное влияние СПАП и эфферентных методов в плане предупреждения развития и купирования ожогового шока и эндо-токсикоза различной степени тяжести.

3. Изучить состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена на различных этапах ОБ и в зависимости от вида анестезии, и влияние СПАП и эфферентных методов детоксикации на их активность.

4. Изучить изменение газообмена и КОР больных под влиянием СПАП и эфферентных методов в период ожогового шока и токсемии.

5. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных и его изменение под влиянием СПАП и эфферентных методов детоксикации.

6. Оценить предлагаемую комплексную терапию на основании сравнительного анализа осложнений и летальных исходов, разработать рекомендации по применению СПАП и эфферентных методов в интенсивном лечении ожоговой болезни.

Научная новизна: Впервые на основании данных, отражающих состояние эндокринного гомеостаза, метаболизма (газообмен, КОР), волемии и гемодинамики, клеточного и гуморального иммунитета, доказана целесообразность сочетанного применения стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и ЭМД в комплексном лечении ОБ. Теоретически обоснованы, разработаны оптимальные сроки применения БЛОК, стресс-протекторных, адаптогеннных препаратов, плазмафереза при ОБ. Обоснован новый подход к предупреждению ряда патологических реакций организма и полиорганной недостаточности в ответ на ожоговую травму.

На основании клинических наблюдений установлено, что применение данной методики уменьшает продолжительность ОШ, выраженность неблагоприятных сдвигов эндокринного гомеостаза, волемии, гемодинамики, метаболических нарушений, снижает интоксикацию, частоту инфекционных осложнений и общей летальности у ожоговых больных.

Данные, полученные в процессе исследования, существенно меня-

7

ют взгляды в отношении опасности широкого применения БЛОК, далар-гина, инстенона, клофелина, пентамина, милдроната на разных этапах ожоговой болезни, что дает возможность более полного использования многих их положительных качеств.

Практическая значимость: результаты работы вооружают практических врачей (реаниматологов, комбустиологов) эффективным методом защиты больных от чрезмерной стрессорной реакции в период ОШ, предупреждения развития и купирования ЭТ различной степени тяжести, коррекций нарушений центральной и периферической гемодинамики, газообмена и КОР в период 00Т. Предлагаемый метод повышает квалификацию реанимационного пособия у обожженных, уменьшает число инфекционных осложнений и общей летальности, позволяет улучшить результаты лечения тяжелообожженных.

Основные положения, выносимые на защиту: 1..Применение СПАП и БЛОК в период ОШ не вызывает угнетения реакции напряжения, а лишь способствует предупреждению и купированию гиперергической стрессорной реакции, обеспечивает надежную нейровегетативную защиту, уменьшает продолжительность ош.

2. Сочетанное использование СПАП и ЭМД не вызывает гиподинамичес-ких расстройств кровообращения, способствует улучшению и стабилизации волемии, артериального давления, ударного и сердечного выброса, потребности миокарда в кислороде, периферического кровообращения при всех степенях ожогового шока и эндотоксикоза.

3. Сочетанное применение СПАП и БЛОК на фоне стандартной терапии ожоговой болезни способствует нормализации клеточного и гуморального иммунитета, активизирует защитные силы организма, сникает число инфекционных осложнений и общей летальности.

4. Сочетанное назначение СПАП и ЭМД позволяет эффективно предупреждать и купировать ожоговый ЭТ различной степени тяжести.

5. Сочетанное применение СПАП и ЭМД на фоне стандартной терапии ОБ способствует нормализации газообмена и КОР, снижает число инфекционных осложнений и общей летальности.

Апробация работы: Сделаны доклады: - на Обществе анестезиологов - реаниматологов Красноярского края - 2, Красноярск (1991-92)

- на Всероссийской конференции по теме "Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" - 1, Новокузнецк (1992)

- на IX Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России 8

- 2, Москва (1993)

- на международном конгрессе по теме:"Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф" - 1, Новокузнецк (1993)

- на IV Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов.-4, Москва (1994)

- на Всероссийской конференции по теме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии" - 1, Новокузнецк (1995).

- на X Пленуме правления анестезиологов и реаниматологов России

- 5, Нижний Новгород (1995)

- на Ш Российско-Японском медицинском конгрессе, Осака (1995)

- на межкафедральной конференции КрасГМА - 1, Красноярск (1996)

Публикации и внедрения: Опубликовано 33 работы в центральной и международной печати, методические рекомендации "Интенсивная терапия ожогового шока", получены: патент N 2039555 на изобретение "Способ лечения ожогового шока", приоритетная справка на заявку N 94018713/24.05.94 на изобретение "Способ программированного плаз-мафереза", 3 рац. предложения. Методика внедрена в Ожоговом центре Красноярской краевой больницы N1 (9 актов внедрения от 92г, 8.11. 94).

Объем и структура работ: Работа изложена на 295 страницах машинописи, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 265 названий работ на русском языке и 87 на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (49) и графиками (45).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Используемая методика заключалась в следующем: в период 0Ш, после поступления больных в отделение реанимации ожогового центра с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейро-пептид даларгин 30 мкг/кг/суг или инстенон 2 мл/сут, при достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма, в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг /кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1, 5 мг/кг/ сут., 4

9

раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутр: венно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день; актовег: - внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период и токсемии. Сеансы БЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе светов да 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 ч сов после начала ИИ), 5-7 сеансов в течении 10 дней. Проведен! плазмафереза начинали: у больных с ИФМЗО после стабилизации гем( динамики еще в стадии ОШ; у тяжелообожженных в остальных групп; при наличии ЭТ П-Ш.

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операц] онную больным исследуемой группы внутримышечно вводили:

Атропин 0,014 мг/кг;

Димедрол 0,14 мг/кг;

Промедол 0,28 мг/кг;

Реланиум 0,07 мг/кг;

Клофелин 1,5 мкг/кг в/м.

В контрольной группе:

Атропин 0,014 мг/кг;

Димедрол 0,14 мг/кг;

Промедол 0,28 мг/кг;

Реланиум 0,07 мг/кг в/м.

Для оценки состояния гемодинамики нами изучались следукщ показатели: АДс и АДд определяли тонометрическим методом Короткс ва, ЧСС - аускультативно. Для определения УО и МОС применяли мете интегральной реографии тела по Тшценко М.И. (1973). Для записи m тегральной реографии использовали реограф Р4-01. По стандартов формулам рассчитывали: САД, ПСС, МРЛЖ и ПМ02.

Учитывая, что гиповолемия является одним из пусковых моменте развития ожоговой болезни, определение объема циркулирующей кроЕ (ОЦК) является важным моментом в диагностике степени тяжести расс матриваемой патологии. Долгое время считалось, что вычислить 0L можно только путем введения в кровеносное русло определенного ве щества, которое равномерно распределяясь, дает возможность noej определения его концентрации рассчитать искомый показатель. Наибе лее доступным является метод Evans и Gibson 1937. Однако по мнеш Д.Е.Пекарского, А.А.Шалимова (1976) данный метод использовать 10

ожоговых больных невозможно, т.к. нарушение микроциркуляции у тя-желообожженных препятствует равномерному распределению красителя. С конца 60-х и в 70-е годы для определения функционального состояния центральной гемодинамики и волемии начали применять тетрапо-лярную реографию А.А.Кедрова (1976). Ценность метода подтвердили Б.Д.Зислин и В.В.Суворова (1965). Позднее с этой целью стали использовать интегральную реографию И.И. Тищенко (1987). Хотя ряд авторов считают его недостаточно точным, однако для динамической оценки ОЦК он может использоваться.

Показатель волемии определяли по формуле: ОЦК = К х 1г/Е X д/С (мл/кг),

где К - поправочный коэффициент: для мужчин - 44,2,

для женщин - 47, 9 .

За норму были приняты показатели гемодинамики и волемии 20 практически здоровых людей.

Концентрацию МСМ определяли спектрофотометрическим методом на аппарате СФ-46 (X. - 254 нм).

За норму были приняты показатели МСМ 20 практически здоровых людей.

Исследование: КОР и газового состава крови производили на аппарате А VI: Са_„02, П02 и Ех02 - рассчитывали по стандартным формулам. Показателей белкового и ферментного обмена - в клинической лаборатории ККБ N1 (зав.лабораторией Д. А.Грищенко). За норму были приняты показатели 20 практически здоровых людей.

Исследование гормонов проводили радиоиммунологическими методами с использованием стандартных тест-наборов, для определения кортизола - меченный йодом-125 и лреципитирующий реагент сте-рон-К-1251-М, АКТГ с помощью стерон-АК-1251-М, инсулина -рио-ИНС1251-М, с-пептида - П-1251-М, ТТГ - рио-1251-М, трийодтиро-нина - рио-Т-З-ПГ, тироксина - рио-Т-4-1251-М.За норму были приняты величины, указанные в инструкции радиоиммунологических наборов, а также показатели 20 практически здоровых людей. Анализы проводились в центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярской медицинской академии ( заведующий, д.м.н. Котловский Ю. В.)

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучали по стандартным методикам В. С. Кожевникова (1994) и МапсШ (1968). Анализы проводились в иммунологической лаборатории ККБ-1 ( заведующий, к. м. н. - Протопопов Б. В.).

И

За норму были приняты показатели 20 практически здоровых люде?

Степень тяжести ожогового шока и эндогенной интоксикации щ: ОБ определяли по предложенным И.П.Назаровым с соавт. табл. N 1-2.

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной сте тистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадрг тичная ошибка (ш). Степень достоверности находили по таблице Сть юдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения <0,05 (Ойвин И. А., Каминский JI. С. 1964). Математические расчет производили на вычислительном комплексе IBM - PC/AT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинические наблюдения проведены у 300 тяжелообожженньо Контрольную группу (КГ) составили 150 ожоговых больных, которь применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболеват (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная -терапия, коррекщ реологии крови, коррекция водно-электролитного и белкового бала? сов, плазмаферез, борьба с септическими осложнениями - антибиоз котерапия, хирургическое лечение ран в период токсемии, аутоде{ мопластика в последующие периоды ожоговой болезни).

Исследуемую группу (ИГ) составили 150 ожоговых больных, коте рым в комплексное лечение дополнительно были включены стресс-прс текторные препараты (клофелин, пентамин), адаптогены (милдрона1: даларгин, актовегин, инстенон) и эфферентные методы лечения (ВЛ( и плазмаферез).

Среди обожженных преобладали мужчины (59,5%). В КГ было 4; женщин и 58% мужчин, в ИГ - 39% и 61% соответственно.

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до i лет. Средний возраст больных КГ составил 43,6+2,34 года, в ИГ 44.2±2,38 года. Люди пожилого и старческого возраста составили 1.; в КГ и 15% в ИГ.

Степень тяжести оценивали с помощью индекса Франка (ИФ)-учетом площади и глубины поражения, наличия ОДП (22):

- больные со средней степенью тяжести (площадь ожогов до 20; ИФ до 70): в КГ составили 18% и в ИГ -18%;

- больные с тяжелым поражением (площадь ожогов 20-40%, I 70-130): 30% в КГ, 24% В ИГ;

- больные с крайне тяжелым поражением (площадь ожогов бож 40%.ИФ более 130): 30% в КГ, 34% в ИГ;

12

- больные с небольшой площадью поражения и наличием ОДП: 22% в КГ, 24% в ИГ.

Оперативные вмешательства проводились на 14-30 сутки ожоговой болезни, виды операций, проведенных у больных, приведены в таблице N 7: аутодермопластика - у 24 больных, аутодермопластика в сочетании с некрэктомией - у 12, реампутация конечностей - у 4. Продолжительность операции в контрольной группе составила 44,7 ±4,2 (мин), а в исследуемой группе - 43,9 ± 4,03 (мин).

У всех больных проводился наркоз тиоленталом + кетамином. Средняя продолжительность анестезии в контроле была 50,1 ± 4.41 (мин), при этом в исследуемой группе она была 49,8 ± 4,25 (мин).

Как видно из представленных данных, по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному наркозу и характеру оперативных вмешательств группы были сопоставимы.

Проведено изучение показателей центральной и периферической гемодинамики, волемии, КОР и газового состава крови, степени интоксикации (МСМ), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных, через 2ч, 6 ч, 12ч после травмы , к концу первых суток после травмы, на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 35 сутки, а также проводилось детальное изучение выше перечисленных показателей при проведении анестезии (I этап - исходное - утром в палате до премедикации; П этап - после премедикации, на операционном столе; Ш этап - конец операции) и программированного ПФ.

Проведенные нами исследования подтверждают многочисленные публикации, свидетельствующие, что одним из главных пусковых механизмов при ожоговой болезни являются волемические нарушения (Кузин М.И., Сологуб В.К. 1982; Азолов В.В. с соавт., 1990; Алексеев А. А. с соавт.,1995; Герасимова Л.И. 1995; Carvajal н.F., Parks D.H. 1990; Suzuki К. et al.,1995). В связи с уходом жидкости в раневую поверхность, депонированием крови, гемолизом эритроцитов и замедлением эритропоэза развивается гиповолемия, наиболее выраженная при ожогах с площадью более 40%. Дефицит ОЦК (рис. 1) у больных с S поражения 20-40% в 1 сутки составлял 24,7-48,3%, по сравнению с нормальной величиной, что в свою очередь предопределило (рис. 2) уменьшение УО на 38,3-57,8%. К сожалению интенсивная терапия в контрольной группе не смогла купировать данные изменения. У больных исследуемой группы сочетанное применение СПАП и БЛОК

13

*+ *+

/ /нпрмд __^_™/нсслед. гр. N 2 / /N 1

/ контроль

Рис. 1 Кэкенение ОЦК у бюышх в первые часы посхэ траваы

¡^¿оншх

30

и

/

/

/

/

/ /

/

*+

/¿'Л'Л'Л л»'"'"

Щ *+

*ж

*Лг ¿г *

У

норма

иоаледтр.Н 2

иск.

12 24

псоледхр.К 1 .^/контроль

Рно. 2 Изменение У0 у больных в первые часы после травин (3=20-40%) * - достоверность по сравнении о нормой

л. _ «ппштюпилгриь пп ппашшта п ипиттяьиПЙ ртптпЙ

позволило в значительной степени компенсировать потерю ОЦК. Это способствовало оптимизации УО. Однако сохраняющееся отрицательное ЦВД не позволяло до 6 ч у 12 больных исследуемой группы N 1 применять клофелин в терапии ожогового шока, что не смогло вплоть до 24 часа после травмы устранить гиподинамический тип кровообращения. В то же время, включение в схему лечения даларгина при поступлении у 13 больных исследуемой группы N 2 способствовало коррекции ОЦК уже через 2 ч после начала терапии, по сравнению с контрольной группой на 22,5-71,8%, УО - на 33-156%. Данный показатель нормализовался в конце первых 6 часов терапии. После выхода из ОШ у больных контрольной группы наблюдалась умеренная гиповолемия, в значительной степени за счет уменьшения ГО на 17,4-47,5% ниже нормы. Предлагаемая методика способствовала более быстрому восстановлению волемии: ГО нормализовался на 7 сутки, а ОЦК - на 10 сутки, при этом на 21-35 сутки даже превышал норму на 10,9-11,3%, за счет повышения ГО - на 8,4%. Нормализация ОЦП наступала в контроле на 5 сутки. Нормализация ОЦП в исследуемой группе наступала на 3 сутки. ЦВД у больных контрольной группы на 3 сутки достигало положительных цифр, однако на 5 сутки поднималось до 100,3 мм Н20, что на фоне гиповолемии может свидетельствовать о работе миокарда на грани компенсации. В исследуемой группе ЦВД на 3 сутки достигало значений, считающихся нормальными в условиях применения вазоплегиков. Таким образом, если дефицит ОЦК в период ОИ преимущественно был связан с недостаточностью плазменного компонента, то в период токсемии - глобулярного. Наличие ОДП у больных с небольшой площадью поражения приводит к более выраженному и длительному дефициту ГО, чем у больных с такой же площадью поражения, но без ОДП.

Гиповолемия в сочетании с массивной болевой импульсацией, эмоциональным напряжением приводит к нарушению сосудистого тонуса (рис. 4). Повышение ПСС (Б=20-40%) не смогло предотвратить умеренную гипотензию в контрольной группе. У больных исследуемой группы N 1, на фоне нормальных цифр ПСС, АДс (рис. 3) было ниже нормы в первые 2 часа на 13,3%. Применение нейропептида в сочетании с клофелином и БЛОК не вызывало снижения АДс, а наоборот способствовало его нормализации, некоторое понижение ПСС на 14,4-19,6% не выходило за пределы физиологических колебаний.

У больных контрольной группы, по мере выхода из ОШ,ПСС постепенно снижалось и нормализовалось на 5 и 7 сутки. На фоне токсемии

15

парна иооледгр.К 2 иселедгр-Н 1 контроль

/норма

иоолед. гр.К 2

псслед. грЛ 1

Рис. 4 Вменение ПСС у больных в первые часы после травмы (&>20-4Е * - достанеркооть по сравнению с нормой + - хостовесиость по сравнении о контроль вой группой

на 10-14 сутки отмечалось повторное повышение ПСС, но на 21-35 сутки вновь было отмечено снижение на 13,9-14,2%. В исследуемой группе ПСС на 3-5 и 35 сутки было на 18-32% ниже нормы. По данным некоторых авторов (Малышев В.Д. 1989) подобное снижение ПСС под влиянием стресс-протекторных препаратов способствует улучшению потребления кислорода тканями.

У больных контрольной группы, вследствие увеличения ПСС, в период токсемии (на 7-14 сутки) развивалась умеренная гипертензия. У больных ИГ в период токсемии эти показатели оставались в пределах нормы.

Надо отметить, что изменения АД варьируют в зависимости от площади поражения. Так, у больных с небольшой площадью поражения (до 20%) АД в период 0Ш находится в пределах нормы, а в период острой токсемии наблюдается умеренная гипертензия. У больных с такой же площадью поражения и наличием ожога дыхательных путей АД остается в пределах нормы на протяжении всего исследования. У больных с обширными ожогами (площадь поражения более 40%) развивается стойкая гипотония (рис. 5), наиболее выраженная в период ОШ.

Таким образом, выявлено, что ожоговая травма способствует повышению сосудистого тонуса, но если в период ОШ периферический ва-зоспазм не предотвращает артериальную гипотонию, то в период острой токсемии выраженное повышение ПСС вызывало умеренную артериальную гипертензию. Предлагаемая методика способствует ликвидации периферического вазоспазма во все периоды исследования и предупреждает развитие гипертензии.

Несколько иная картина наблюдается у больных с наличием ОДП (рис. 6). Периферическое сосудистое сопротивление снижено на протяжении всего исследования, что очевидно связано с перераспределением сосудистого тонуса (снижением тонуса сосудов малого круга кровообращения в связи с воспалительным процессом в легочной ткани).

Периферический вазоспазм, пшоволемия у больных с обширными ожогами (Б=20-40%) до конца исследований приводили к выраженной кардио'депрессии. Ударный объем сердца у больных контрольной группы понижался на 6,6-39% относительно нормы. В исследуемой группе УО постепенно повышался и нормализовался на 7 сутки, а в дальнейшем был выше средней нормальной величины на 7,7-11,2%. Минутный объем сердца у больных контрольной группы постепенно повышался и на 7 сутки на 16% превышал норму, что было связано с развитием тахикар-

17

контроль

/ /. /. /.. / . / /иссдедхр

исх 1 3 5 ? 10 14 21 35 аушн

Рно. 5 Ваиевение ИРМ у ошговых больша (5~20-40Х)

Рис. 6 Изменение ВМОг у ошгоша больных (Б=20-40Х) * - достоверность па сравнению с нормой 4> - достоверность по сравнению с контрольной группой

дии и свидетельствовало о напряженной сердечной деятельности. На 10 сутки МОС в контроле нормализовался. В исследуемой группе МОС к 3 суткам был выше нормы на 28,4%, что было связано с увеличением УО на фоне умеренной тахикардии, и нормализовался к 14 суткам.

По мере нарастания интоксикации у больных контрольной группы наблюдалось усиление тахикардии, максимально на 5-7 сутки, где ЧСС на 53, 9-64,1% превыыала норму. В ИГ на 5 сутки ЧСС на 16% была ниже, чем в контроле и нормализовалась на 7 сутки.

Тахикардия в контрольной группе сопровождалась резким возрастанием ПМ02 и МРЛЖ (рис. 7-8) максимально на 7-10 сутки выше нормы. Эти показатели удалось нормализовать на 21 и 14 сутки. В исследуемой группе сочетанное применение СПАП и БЛОК позволило нормализовать ПМ02 и МРЛЖ на 7 сутки.

У больных с площадью ожогов до 40% в период ОШ ухудшалась производительность миокарда (снижается МОС, МРЛЖ), а в период острой токсемии - наблюдалось усиление работы сердца (повышается МРЛЖ, МОС),что в условиях сохраняющейся гиповолемии, периферического ва~ зоспазма создавало угрозу развития сердечной недостаточности. У больных с обширными ожогами (площадью более 40%) развивалась стойкая кардиодепрессия. У больных с небольшой площадью ожогов и наличием ОДП острые периоды заболевания сопровождаются гипердинамической работой сердца (повышаются МОС и МРЛЖ).

Для успешного лечения ожогового шока необходима четкая почасовая патогенетически обоснованная интенсивная терапия. Использование в лечении ОБ стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и БЛОК не оказывало отрицательного действия на гемодинамику больных с любой площадью поражения. В то же время, применение в первые часы после травмы даларгина или инстенона, способствует более продолжительному сохранению компенсаторных возможностей со стороны кровообращения, клофелин за счет хорошей защиты больных от стрес-сорных воздействий приводит к скорейшей оптимизации гемодинамики и волемии. Сеансы лазерного облучения совместно с применением акто-вегина и милдроната оказывают выраженный кардиопротекторный эффект, что проявилось в повышении УО, МОС, снижении тахикардии и ПМ02. Применение СПАП в сочетании с БЛОК в комплексном лечении других фаз ОБ способствует восстановлению показателей волемии в более ранние сроки, устранению периферического вазоспазма, нормализации АД, снижению выраженности тахикардии и ПМ02, повышению УО,

19

контроль норма исследгр.

б 7 10 сутки

Рка. 7 йаиекенкэ АДо у отговш боль них (Б более 402)

Рис. 8 Каывнаниэ ПСС у оянговых башню (Б до 20% + ор) * - достоверность по сравнению с норной +■ - достоверность по сравнении о контрольной группой

что в конечном итоге способствует улучшению работы сердечно-сосудистой системы в целом.

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжелообожженных'в предоперационном периоде и во время операции.

Была сделана, попытка ответить на вопрос о возможности соче-тайного применения СПАП и БЛОК для "предупреждения нарушений гемодинамики у ожоговых больных во время-операции, которые проводились с окончанием фазы токсемии и- началом септикотоксемии.

Проведенные нами--исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз не в силах предупредить изменения гемодинамики под влиянием анестезии и операционной травмы. У ожоговых больных с Б поражения 20-40% на фоне-интоксикации в предоперационном периоде (рис. 9) наблюдалось снижение УО на 9,8-25,2%. Недостаточный эффект премедикации у больных контрольной группы способствовал значительному ухудшению показателей гемодинамики после индукции в наркоз тиопенталом + кетамином.. Кардиодепрессивное свойство барбитуратов на фоне чрезмерной стрессорной реакции, связанной с операционной травмой, привело к уменьшению УО на 24,7%, по сравнению с предыдущим этапом, и на 43,7-47,9%, по сравнению с нормой. Однако, вследствие тахикардии, после доставки больных в операционную произошло увеличение АДс - на 17% выше нормы. При этом ПСС не отличалось от нормы. Операционная травма и повторные инъекции- к е т а -мина сопровождались резким увеличением ПСС - на 47%, АДс - на 14% выше нормы.

Применение премедикации с включением клофелйна,вызывая торможение нейро-вегетативной системы, предупреждает неблагоприятные изменения гемодинамики. У больных исследуемой группы это позволило уменьшить ПСС на 17,5%, предупредить развитие гипертензии, что сопровождалось поддержанием УО сердца на исходном уровне.

Индукция в наркоз тиопенталом + кетамином и оперативное вмешательство в исследуемой группе протекали более гладко, чем в контрольной группе. Артериальное давление и УО существенно не менялись, сопровождались понижением ПСС - на 15,2-22,9%, по сравнению с нормой. Таким' образом, организм больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии.

Шх П.П. П.И. ко.

барбитурата + кетаыия

норьга исолед. гр. контроль

Рис. 9 Мзыенение УО у ожоговых больных (3=20-40%)

шз.

этапы

исолед. 1р. контроль

Рнс. 10 Изиеиешю УО у ожоговых бальных на $оне плазыафареза ■* - достоверность по сравнении с нормой + - достоверность по сравнению с контрольной группой

Проведенные исследования показали, что преднаркозная медикаментозная подготовка с использованием клофелина по предлагаемому способу не вызывает у больных с площадью поражения более 40% гипо-тензии и других неблагоприятных изменений гемодинамики. Схема является высокоэффективной в плане предупреждения патологических сдвигов гемодинамики, прежде всего УО и ИОС, у больных данной категории в ответ на стрессорные воздействия.

Кроме этого, во время индукции в наркоз отмечен четкий потен-циирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина на 50%, при сохранении нужной глубины наркоза и стабильных показателях гемодинамики.

Полученные результаты дают возможность рекомендовать стресс-протекторные препараты к использованию в анестезиологической практике в качестве средств для премедикации у ожоговых больных.

Нарушения гемодинамики, возникшие вследствие ожоговой травмы, значительно затрудняли проведение ПФ. У больных КГ во время сеанса детоксикации после забора 696,7+21,9 мл крови, несмотря на адекватную предварительную инфузию 783£5,32 мл (коллоиды/ кристаллоиды = 1/1), возникала кардиодепрессия (рис. 10): УО во время манипуляции уменьшался на 15,1%. У 5 больных отмечалась выраженная гипотония (менее 100 мм рт.ст.), у 3 больных проявились симптомы отека легкого. Возврат аутоэритроцитов и трансфузия донорской плазмы позволили вернуть к исходным величинам УО.

В ИГ за 4 часа до ПФ внутримышечно вводили пентамин 5% - 0,5 мл. Сеанс БЛОК проводили за 30 мин до ПФ. Преднагрузку осуществляли коллоидами и кристаллоидами в соотношении - 1:1 (776+4,93 мл) . После преднагрузки вводили внутривенно пентамин 5 мг. После эксфу-зии 781+16,5 мл крови УО повышался на 35%. Приведенные данные свидетельствовали, что забор крови у больных ИГ не только не ухудшал показатели гемодинамики, а, напротив, оптимизировал и делал более экономичной работу сердца при одновременном улучшении периферического кровообращения, что способствовало более интенсивному удалению токсинов из организма. После ПФ показатели УО соответствовали исходным. Применение ПФ в сочетании со СПАП и БЛОК способствовало предупреждению такого грозного осложнения, как отек легких.

При исследовании функций нейро-эндокринного гомеостаза (табл. 1-2) у тяжелообожженных обнаружено: что в первые часы после травмы происходит резкая стимуляция различных его звеньев, о чем свиде-

23

тельствовало повышение концентрации АКТГ в плазме крови больных в 4 раза, кортизола в 6-6,5 раза по сравнению с нормой. Использование у больных КГ даже небольших доз кортикостероидов приводило к резкому снижение концентрации АКТГ. В период токсемии отмечалось дальнейшее снижение концентрации АКТГ и на 3-5 сутки она была в 2-1,5 раза ниже нижней границы нормы, сохранялась на низком уровне на протяжении всей токсемии и нормализовалась на 21 сутки. При этом концентрация кортизола снижалась постепенно и к концу первых суток она была в 5 раз, на 3 сутки в з раза выше нормы. В период токсемии кортизол был выше нормы в 1,5 раза, однако, очевидно, это происходило за счет экзогенного введения ГКС, так как в последующем. после отмены ГКС, концентрация изучаемого гормона на 21 сутки снижалась на 47% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о развитии надпочечниковой недостаточности. Применяемая методика позволила уменьшить напряженность реакции гипоталамо-гипофизар-но-надпочечниковой системы, к концу первых суток концентрация кортизола была в 2 раза ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии происходило постепенное снижение концентрации кортизола, а после 21 суток не наблюдалось угнетения его выработки, как это происходило в контрольной группе. У больных ИГ так же не происходило снижение выработки АКТГ, и его концентрация превышала норму в период токсемии (3-14 сутки) в 2 раза и нормализовалась на 21 сутки.

Концентрация инсулина и С-пептида, после резкого повышения непосредственно после травмы в 5 раз и в 3 раза, постепенно снижалась. После 21 суток отмечалось дальнейшее снижение уровня этих гормонов, где концентрация инсулина была на 25% и С-пептида на 17% ниже нормы. На фоне СПАП и БЛОК в период токсемии концентрации инсулина, С-пептида были ниже, чем в контрольной группе, а после 21 суток не наблюдалось угнетения выработки этих гормонов, как это происходило в КГ.

При исследовании функции гипоталамо-тиреоидной системы у больных контрольной группы выявлено, что концентрация ТТГ при поступлении была в 4 раза выше нормы, в дальнейшем, на 3-7 сутки она оставалась выше нормы в 3-1,5 раза, а на 14-21 сутки отмечалось даже некоторое угнетение выработки ТТГ, где его концентрация была на 16% ниже нормы.

На фоне применения СПАП и БЛОК нормализация функционального

1. ад-ыиги ут. 14 х

Изменение концентрации АКТГ, кортизола, инсулина, С-пептида, ТТГ, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови ожоговых больных контрольной группы

(М ± ш, Р), п=20

показатель норма иск. 1сут. Зсут. 5сут. 7сут. 14сут. 21сут.

АКТГ пг/мл Р 24,9 ±1,81 108,9 ±3,65 <0,001 26,9 ±1,75 >0,25 0,75 ±0,21 <0,001 0,92 ±0,25 <0,001 1,53 ±0,42 <0,001 16,3 ±1,43 <0,001 28,7 ±1,81 >0,1

Кортизол нмоль/л р 375,0 ±20,5 2224,3 ±105,4 <0,001 1928,7 ±98 <0,001 1229,4 ±52,0 <0,001 637,5 ±37,5 <0,001 562,4 ±26,7 <0,001 600,3 ±25,1 <0,001 198,8 ±7,3 <0,001

инсулин 12,8 (мкед/мл) ±0,71 59,3 ±2,71 <0,001 48,6 ±2,97 <0,001 23,7 ±2,02 <0,001 25,3 ±2,26 <0,001 27,6 ±2,30 <0,001 19,3 ±1,75 <0,001 9,6 ±1,15 <0,02

С-пептид 0,81 (ныоль/л) ±0,03 2,45 ±0,51 <0,02 2,16 ±0,08 <0,001 1,8 ±0,16 <0,001 1,79 ±0,09 <0,001 1,56 ±0,08 <0,001 1,34 ±0,09 <0,001 0,67 ±0,05 <0,02

ТТГ (мУл/мл) Р 1,65 ±0,12 6,79 ±0,51 <0,001 5,15 4,45 ±1,01 ±0,78 <0,001 <0,001 2,51 ±0,25 <0,01 2,20 ±0,23 <0,05 1,38 ±0,17 >0,1 1,38 ±0,16 >0,1

Тз 4 1,72 (нмоль/л) ±0,06 р 2,71 ±0,19 <0,001 2,85 ±0,42 <0,01 3,05 ±0,48 <0,01 3,10 ±0,42 <0,002 3,21 ±0,52 <0,01 3,37 ±0,52 <0,002 3,54 ±0,63 <0,01

Т4 112,0 (нмоль/л) ±3,0 р 278,8 ±15,6 <0,001 125,3 ±8,13 >0,1 117,5 ±7,47 >0,25 95,3 ±5,53 <0,01 81,8 ±4,75 <0,001 71,3 ±3,85 <0,001 53,6 ±2,35 <0,001

Примечание: р - достоверность по сравнению с нормой

Таблица N 2

Изменение концентрации АКТГ, кортизола, инсулина, С-пептида, ТТГ, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови ожоговых больных исследуемой группы

(М ± ш, Р), п=20

показатель норма исх. 1оут- Зсут. 5сут. 7сут. 14сут. 21сут.

АКТГ иг/мл р Р1 24,9 ±1,81 108,3 ±6,07 <0,001 >0,5 57,7 ±4,4 <0,001 <0,001 44,7 ±3,40 <0,001 <0,001 38,7 ±2,8 <0,001 <0,001 37,4 ±2,8 <0,001 <0,001 33,2 ±2,5 <0,01 <0,001 29,6 ±1,55 <0,05 >0,5

Кортиэол нмоль/л р Р1 375,0 ±20,5 2446,5 ±59,90 <0,001 >0,05 904,3 ±21,3 <0,001 <0,001 830,7 ±26,9 <0,001 <0,001 639,4 ±21,3 <0,001 >0,5 591,8 +17,3 <0,001 >0,25 445,9 ±21,2 <0,02 <0,001 438,8 ±22,1 <0,05 <0,001

инсулин (ыкед/ил) Р Р1 12,8 ±0,71 60,2 ±1,69 <0,001 >0,5 30,9 ±1,68 <0,001 <0,001 24,5 ±1,15 <0,001 >0,05 19,7 ±1,23 <0,001 <0,05 18,5 ±1,31 <0,001 <0,001 14,5 ±0,98 >0,1 <0,02 15,3 ±1,31 >0,05 <0,002

с-пептид (нмоль/л) Р Р1 0,81 ±0,03 2,67 ±0,15 <0,001 >0,5 1,59 ±0,08 <0,001 <0,001 1,53 ±0,09 <0,001 >0,1 1,39 ±0,05 <0,001 <0,001 1,07 ±0,03 <0,001 <0,001 1,01 ±0,03 <0,001 <0,02 1,04 ±0,03 <0,001 <0,001

ТТГ 1,65 6,87

(ЫУЛ/ЫЛ) ±0,12 ±0,48

р <0,001

Р! >0,5

Тэ 1,72 2,64

(нмоль/л) ±0,06 ±0,17

р <0,001

Р1 >0,5

Т4 112,0 280,4

(нмоль/л) ±3,0 ±4,5

р <0,001

Р1 >0,5

3,12 2,08 2,06

±0,29 ±0,22 ±0,25 <0,001 >0,05 >0,1

>0,05 <0,01 >0,1

2,05 2,10 2,03

±0,18 ±0,17 ±0,15

>0,05 <0,05 >0,05

>0,05 >0,05 <0,02

168,9 109,9 114,7

±3,8 ±2,35 ±3,31

<0,001 >0,5 >0,5

<0,001 >0,25 <0,01

Примечание: р -Р1 -

достоверность по сравнению с нормой по сравнению с контрольной группой

Продолжение таблицы N 2

2,01 1,70 1,77

±0,17 ±0,16 ±0,21

>0,05 >0,5 >0,5

>0,5 >0,1 >0,1

1,89 1,93 2,03

±0,11 ±0,16 ±0,17

>0,1 >0,1 >0,05

<0,02 <0,01 <0,01

115,9 ±3,49 >0,25 <0,001

118,0 ±3,48 >0,1 <0,001

120,1 ±3,30 >0,05 <0,001

состояния гипоталамо-тиреоидной системы наступала в более ранние сроки - на 14 сутки.

На фоне неуклонного снижения ТТГ в сыворотке крови больных контрольной группы наблюдалась тенденция к повышению концентрации трийодтиронина и на протяжении всего исследования она превышала норму в 1,6-2 раза, что, очевидно, связано с конверсией тироксина в трийодтиронин. В исследуемой группе уровень трийодтиронина в период токсемии оставался на 15-17% выше нормы, что на 50-70% ниже, чем в контрольной группе.

Сочетанное применение СПАП, БЛОК и эфферентных методов деток-сикации в комплексном лечении уменьшает выраженность гиперергичес-кой реакции эндокринных систем, позволяет сохранить способность организма адекватно реагировать на ожоговую травму, эффективно коррегировать первоначальную гиперергическую реакцию нейроэндок-ринных систем и предупредить последующую их недостаточность.

Исследование клеточного иммунитета показало (рис. 11-12), что на фоне гиперергической стрессорной реакции в первые часы после ожоговой травмы происходило кратковременное повышение количества Т-общих лимфоцитов на 25-32%, Т-хелперов на 34-30% и Т-супрессоров на 15-34%. В период токсемии количество Т-хелперов у больных контрольной группы резко снижается, нормализуясь на 21 сутки. Концентрация Т-общих лимфоцитов снижается максимально на 5 сутки. В период острой токсемии (7-14 сутки) количество Т-общих лимфоцитов на 7-8% превышало норму, что вызвано возрастанием количества Т-суп-рессоров, при сохраняющейся недостаточности Т-хелперов. Нормализация Т-общих лимфоцитов наступала на 28 сутки.

Иммунорегулирующий индекс у больных контрольной группы был ниже 0, 7, что по данным Кожевникова В.С. является прогностически неблагоприятным признаком и предшествует возникновению гнойно-септических осложнений, снижению процессов репарации и лизису кожных трансплантатов.

Применение СПАП и БЛОК позволило уменьшить выраженность неблагоприятных сдвигов клеточного иммунитета и нормализовать его в более ранние сроки. Так, в исследуемой группе дефицит Т-общих лимфоцитов и Т-хелперов в период токсемии был менее выраженным, чем е контрольной группе. Нормализация количества Т-общих лимфоцитов наступала на 10 сутки, Т-хелперов - на 14 сутки и Т-супрессоров -на 7 сутки. В исследуемой группе соотношение Т-хелперов к Т-суп-28

контроль

НС1 3 5 7 10 14 21 35 сутки

исследхр.

Рис. 11 Каыенешк» количества Т-обгц. лимфоцитов у ошговых больных

контроль норма исследтр.

исх.

7 10 14 21 36 сутки

б

Рио. 12 &иенение Т-желп./Т-супр. у ожоговых больных * - достоверность по сравнении о нормой + - достоверность по сравнении с контрольной группой

рессорам на 7 сутки достигало нижней границы нормы.

Ожоговая травма так же вызывала депрессию гуморального иммунитета (рис. 13-14). В контрольной группе на протяжении Olli и токсемии уменьшалась концентрация IgA и IgM, нормализуясь после 35 суток. При поступлении у больных контрольной группы наблюдалось снижение концентрации IgG , который участвует в антибактериальной защите, и достигала физиологической нормы на 35 сутки. Дефицит IgE в период Olli составил 75-74,5% по сравнению со средней нормой, а по мере нарастания токсемии его концентрация резко возрастала, максимально на 10-14 сутки, где она была в 2,5-3 раза выше нормы. Это создавало неблагоприятный фон для проведения аутодермопластики. Нормализовался данный показатель на 35 сутки.

В исследуемой группе быстрее восстанавливались нормальные показатели гуморального иммунитета, уровень IgA - на 14 сутки. Ig M - на 3-5 сутки. В исследуемой группе концентрация IgG возвращалась в пределы физиологической нормы на 10 сутки. Концентрация IgE нормализовалась на 5 сутки.

Уменьшение депрессии клеточного и гуморального иммунитета в условиях применения БЛОК и СПАП способствует повышению резистентности обожженных к инфекционному агенту, снижению числа гнойно-септических осложнений с 84 до 60 .

Интенсивная терапия, проводимая в КГ, не смогла скорригиро-вать развитие токсемии, метаболического ацидоза, с преобладанием его' в артериальной крови на отдельных этапах исследования. При исследовании газового состава крови (рис. 15-16) нами было обнаружено, что на фоне ожоговой травмы возникают нарушения газообмена (гипоксия и снижение утилизации кислорода тканями), выраженность которых тем больше, чем обширнее S поражения. Так анализ изменений газообмена у больных с площадью поражения 20-40% в КГ показал ухудшение результатов по сравнению с площадью поражения до 2.0%: увеличение ЧДЦ на 15,1-58,7%. Происходило еще большее снижение утилизации кислорода тканями, что выразилось в снижении Ех02. Недостаточный эффект общепринятой терапии в КГ вызвал субкомпенсиро-ванный метаболический ацидоз (рис. 17-18) в 1-7 сутки: снижение РС02 в артерии и вене не предотвращало уменьшения в артерии рН<7,320-7,350, при нарастании дефицита ВЕ в артерии до -4,1-5,8 ммоль/л и в вене до -3,2-5,5 ммоль/л. Обращает на себя внимание тот факт, что в венозной крови дефицит оснований (5 сутки) ВЕ=-3,2 30

иex. 3 5

? 10 14 21 35 42 оуткн

/ у котроль. норма исследтр

Рте. 13 йзиеиеикэ колцонтргщо! Is 6 у отжгових Сольных

контроль, норма иоследхр.

нех 1 3 5 ? 10 14 21 35 42 еутки

Рио. 14 Иаменение Ig Е у ошгавих Сольных

* - достоверность по сравнения с нормой ¥ - достоверность по сравнения о контрольной группой

контроль ,/исслед. гр.

/" / / норма

исх. 1 3 5 7 10 14 21 35 сутки

/ / ИПАЛЙ7Т.Гр.

/ /норма

исх 1 3 5 7 10 14 21 оугки

кошроль

Рис. 1Б Изменение ЕхОг у одагових больных (8=20-402) * - достоверность по сравнения с нормой *■ - достоверность по сравнении с контрольной группой

в артериальной крови

исх. 1

3 5 Г 10 14 21 35 сутки

_~/исолед. гр. .—/норма / контроль

Ре». 17 Изыеиетю ВЕ у ошгапых бохышх (8-20-402)

в венозной крови

л

/норна г_-/коетроль / исслед. гр.

ися. 1

3 5 7 10 14 21 35 сути

Рис. 18 Вюенет» БЕ у ожоговых больных (5-ЯЬ40Х) * - достоверность по сравнению о кориой

■ - •""»»ямяшп««. пп ллзйямпм а кпитполыюй группой

контроль исолед. гр.

исх 1 3 б 7 10 14 21 35 сутки

норма

нвошвшкввинми

Рис. 19 Изменение Шв у ожоговых больных с (3-20-402) * - достоверность по сравнению с нормой 4- - достоверность по сравнения с контрольной группой

ммоль/л был достоверно меньше (р<0.02), чем в артериальной крови ВЕ=-5,8 ммоль/л. Это мы связываем с тем. что при развитии гипоксии ткани легких, она перестает утилизировать молочную кислоту и начинает ее продуцировать в кровь (Чурляев Ю.А., Афанасьев А.Г. 1994). Нормализация КОР наступала на 10 день. В период 00Г у больных с S поражения 20-40% концентрация МСМ (рис. 19) максимально превышала норму на 3-5 сутки, а 21-35 сутки даже была ниже нормы на 7,2-10,6%.

Включение в состав комплексной терапии СПАП и БЛОК в сочетании с ранним использованием (в первые часы после травмы) плазмафе-реза помогло быстрее снизить у больных критическую концентрацию МСМ, устранить метаболический ацидоз и создало возможность полной коррекции тканевого газообмена (Ca_v02, П02 и Ех02 нормализовались через сутки с момента поступления). Уменьшение эндотоксикоза, оптимизация КОР и газового состава крови при S до 40% создали благоприятные условия для борьбы с гнойно-септическими осложнениями.

При S поражения более 40% предлагаемая методика позволяет значительно уменьшить интоксикацию, нормализовать показатели КОР, смягчить гипоксемию и быстро устранить гипоксию тканей в фазах ОШ и 00Т. Повторное ухудшение КОР у этих больных в фазе септикотоксе-мии применением СПАП и ЭМД удается несколько уменьшить, но не устранить полностью. Это связано с тяжестью ожоговой травмы (более 40% глубоких ожогов), с развитием гнойно-септических осложнений и высокой летальностью (более 90%).

Клинический анализ показал снижение общего числа осложнений в ИГ на 43,9%. В целом это способствует уменьшению тяжести ожогового шока, эндотоксикоза, сокращению сроков лечения и общей летальности на 49,2%.

ВЫВОДЫ:

1. Нарушения гемодинамики и волемии, развивающиеся у ожоговых больных, пропорциональны S поражения. Сочетанное применение СПАП и эфферентных методов детоксикации способствует нормализации волемии в более ранние сроки, не вызывает гипотензии, улучшает микроциркуляцию, уменьшает выраженность тахикардии, оптимизирует показатели УО, МОС, МРЛЖ, ПМ02 у тяжелообожженных.

2. Сочетанное применение СПАП и БЛОК при ожоговой травме позволяет предупредить расстройства гемодинамики и волемии, возникаю-

35

щие при проведении анестезии и плазмафереза.

3. Сочетанное применение СПАП, БЛОК и эфферентных методов де-токсикации в комплексном лечении уменьшает выраженность гиперерги-ческой реакции эндокринных систем, позволяет сохранить способност; организма адекватно реагировать на ожоговую травму, эффективнс коррегировать первоначальную гиперергическую реакцию нейроэндок-ринных систем и предупредить последующую их недостаточность.

4. Сочетанное применение СПАП и эфферентных методов детокси-кации способствует оптимизации и нормализации газообмена, коррекции тканевой гипоксии и метаболического ацидоза у ожоговых больных.

5.Сочетанное применение СПАП, БЛОК и плазмафереза (в первые часы после травмы) способствует снижению явлений эндотоксикоза, является эффективным методом профилактики полиорганной недостаточности у тяжелообожженных.

6. Сочетанное применение СПАП и эфферентных методов детокси-кации у тяжелообожженных ведет к снижению общего числа осложнений на 44,2%, уменьшению общей летальности в два раза (с 42% до 21%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В период 0111, после поступления больных в отделение реанимации и начала ИТТ, вводят внутривенно капельно нейропептид далар-гин (1-14 сутки) или органопротектор инстенон (1-14 сутки). При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включают клофелин внутривенно капельно, параллельно продолжают ин-фузионную терапию. После отмены клофелина (3 сутки), для продолжения нейровегетативной защиты (3-35 сутки), вводят внутримышечно пентамин. Биопротектор милдронат назначают внутривенно в течении 1-14 суток, актовегин на протяжении всей ОБ вводят внутривенно капельно. Сеансы БЛОК проводят начиная с первых суток (через 6 часов после начала инфузионно-трансфузионной терапии), 5-7 сеансов в течении 10 дней. Проведение плазмафереза начинают: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадии 0Ш; у обожженных с меньшей тяжестью поражения при наличии эндотоксикоза П-Ш степени.

2.Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат и клофелин применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и

36

противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются : выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3 -1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

3. До начала плазмафереза рекомендуется провести премедикацию ганглиолитиками или клофелином, БЛОК, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток (а значит более интенсивно удалять токсические и кислые продукты из тканей и микроциркуляции), предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность плазмафереза.

4. Сочетанное использование СПАП, БЛОК и плазмафереза безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни у тяжелообожженных с различной Б поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия у обожженных.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение гелие-неонового лазера в - комплексной терапии ожоговой болезни (А.А.Попов с соавт.) //Лазеры в практической медицине (Тез. второй конф. Московской области)- г.Видное1992.-С.32.

2.К вопросу о целесообразности применения глюкокортикоидов у больных с ожоговым шоком (А.А.Попов с соавт.)// Актуальные вопросы клинической медицины, Новосибирск, 1993. -С. 128-129.

3.Пути оптимизации плазмафереза у ожоговых больных (А.А.Попов с соавт.)// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-Иркутск, 1993. -С. 66.

4. Новый подход к коррекции функции поджелудочной железы у ожоговых больных. (А.А.Попов с соавт.) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.- Иркутск, 1993.-С. 135.

5. Роль антистрессорной и адаптогенной терапии в коррекции иммунитета у ожоговых больных. (А.А.Попов с соавт.)//IX Пленум правления анестезиологов и реаниматологов России. -Моск-

37

ва-1993.-С.123.

6. Новые подходы к лечению ожогового шока. (А.А.Попов с со-авт.)//IX Пленум правления анестезиологов и реаниматологов России. -Москва-1993.-С47.

7. Влияние сочетанного применения БЛОК со стресс-протекторными препаратами на состояние волемии, центральной и периферическо! гемодинамики у тяжело обожженных. (А.А.Попов с соавт.)//0бл. конф. по использованию лазеров в медицине, г.Видное.-1994.-С.36-37.

8. Сочетанное использование внутривенного лазерного облучени? крови и плазмафереза для коррекции эндотоксикоза у ожоговых больных. (А.А.Попов с соавт.)//0бл. конф. по использованию лазеров е медицине, г. Видное. -1994. -С. 57-58.

9. Профилактика гипофизарно-надпочечниковой недостаточности у ожоговых больных.(А.А.Попов с соавт.) //Мат. . IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 9-10 июня 1994.-Моск-ва-1994.-С.53-54.

10. Использование стресс-протекторных препаратов и БЛОК для профилактики осложнений плазмафереза.(А.А.Попов с соавт.)//Мат. IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 9-10 июня 1994.-Москва-1994.-С. 56-57.

11. Влияние сочетанного применения БЛОК со стресс-протекторными препаратами на состояние клеточного и гуморального иммунитета, частоту септических осложнений и летальность у тяжелообокжен-ньех. (А.А.Попов с соавт.)//Маг. IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 9-10 июня 1994.-Москва-1994.-С.82-83.

12.Новый подход к коррекции углеводного обмена у ожоговых больных.(А.А.Попов с соавт.) //Мат.IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 9-10 июня 1994.-Москва-1994. -С. 225-226.

13.Состояние нейроэндокринных систем и иммунитета у больных с ожогами.(А.А.Попов с соавт.) //Анест. и реаниматол.-1994.-К 1.-С.5-8.

14. Интенсивная терапия ожоговой травмы (часть I).(А.А.Попов с соавт.) //Вестник интенсивной терапии.-1994.-N 2.-С.16-19.

15. Интенсивная терапия ожоговой травмы (часть П)(А.А.Попов с соавт.)//Вестник интенсивной терапии.-1995.-N 1.-С.16-19.

16. Коррекция нарушений центральной гемодинамики у тяжелоо-божженных (А.А.Попов с соавт.)//Новокузнецк-1995.-С.58-59.

38

17. Использование программированного плазмафереза с непрямым пектрохимическим окислением крови и плазмы в лечении ожоговых оксемий. (А.А.Попов с соавт.)//Новокузнецк-19Э5.-С.58.

18. Коррекция нарушений волемии у тяжелообожженных (А.А.Попов соавт.)//Мат. научной конференции по проблеме "Ожоги" 16-17 мая

Э95, BMA. -С. Петербург. -1995. -С. 57.

19. Предупреждение эндокринной .дисфункции у тяжелообожженных А.А.Попов с соавт.)//Мат. научной конференции по проблеме "Ожоги" 6-17 мая 1995, BMA.-С.Петербург.-1995.-С.56.

20. Организация отделения ИТАР в структуре ожогового-.центра А.А.Попов с соавт. )//Х Пленум правления анестезиологов и реанима-ологов России. -Н. Новгород-1995. -С. 8-9.

21. Коррекция нарушений волемии у больных с ожоговой травмой А.А.Попов с соавт. )//Х Пленум правления анестезиологов и реанима-'ологов России. -П. Новгород-1995. -С. 25.

22. Оптимизация кровообращения при ожоговой травме (А.А.Попов соавт.)//Х Пленум правления анестезиологов и реаниматологов Рос-

ми. -Н. Новгород-1995. -с. 31.

23. Новый способ программированного плазмафереза с непрямым пектрохимическим окислением (НЭХО) крови и плазмы в лечении ожо-'овой эндотоксемия.(А.А.Попов с соавт.)//Х Пленум правления анестезиологов и реаниматологов России.-Н. Новгород-1995.-С.147.

24. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных ipenapaTOB (СПАП) и BJI0K при лечении гипоксии у ожоговых больных. ¡А.А.Попов с соавт.)//Х Пленум правления анестезиологов и реаниматологов России.-Н.Новгород-1995. -С. 98.

25. Способ лечения ожогового шока. (А.А.Попов с соавт. )//Изобретения. -1995.-N 24.-С.105.

26. Оптимизация анестезиологического обеспечения у ожоговых Зольных.(А.А.Попов с соавт.)//Проблемы организации медицинского обеспечения населения при землетрясениях, совершенствование управления службой медицины катастроф. Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. Хабаровск, ноябрь 1995. - Хабаровск. - 1995. - С. 121-123.

27. Экспертная система "Интенсивная терапия ожогового шока" (А. А.Попов с соавт.)// Дальневосточный медицинский журнал. Хабаровск. -1995. -N 1. -С. 33-34.

28. Алгоритм лечения эндогоксикозов у ожоговых боль-

39

ных(А. А.Попов с соавт.)// Дальневосточный медицинский журнал. Х< баровск. -1995. -N 1. -С. 34-35.

29. Первый опыт применения инстенона в первые часы ожоговси шока. (А.А.Попов с соавт.) //Дальневосточный медицинский mypHaj Хабаровск. -1995. -К 1. -С. 40.

30. Использование даларгина для коррекции кровообращения первые часы ожогового шока. (А.А.Полов с соавт.)//Мат. конгресс Передовые рубежи анестезиология и интенсивной терапии в медицин катастроф. Новокузнецк-1996. -С. 42.

31. оптимизация специализированной помощи тяжелообожжен ныл. (А.А.Попов с соавт.)//Мат. конгресса Передовые рубежи анесте зиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. Бовокуз нецк-1996.-С.95.

32. Actovegini and stress-protekting agents in complex Intensive care of burn shock./А.A.Popov et al.:7-th Europ.Cong. Intensive Care Med., Insbruck, June 14-17 1994. // Intens. Care Med. -1994. -V. 2, P. 327.

33. Stress-protections, adaptogens treatment (SPAT) in comple) intensive care of burn shock./А.A.Popov et al.//The Third International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange Foundatlor and the Japan-Russia Medical Collaborative Organization on the Methods and Processes of Japan-Russia Medical Exchange Osaka, Japan, 1995, p.72.

Методические рекомендации:

1. Интенсивная терапия ожогового шока./А.А.Попов с соавт. //Красноярск-1994.-23с.

Изобретение:

1. Получен патент N 2039555 на изобретение "Способ лечения ожогового шока",

2. Получена приоритетная справка на заявку N 94018713/24.05.94 на изобретение Способ программированного плазма-фереза.

3. Защищено 3 рац.предложения.