Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная терапия ожоговой болезни с индивидуальным подбором антиоксидантов на фоне нейропептидного биорегуляции

На правах рукописи

иис1иьЭ933

Исаян Левой Алексеевич

интенсивная терапия ожоговой болезни с индивидуальным подбором антиоксидантов на фоне нейропептидной биорегуляции

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003069933

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бсляевский Александр Дмитриевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жсннло Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Эстрин Владимир Владимирович

Ведущая организация: Кубанский i осударственный

медицинский университет

Защита состоится 2007г в «/^»часов на

заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан ф0у> _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В.А.Шовкун

Список использованных сокращений

АОЗ -антиоксидантная защита

АФК - активные формы кислорода

ВЭГ - внеэритроцитарный гемоглобин

ДК - диеновые конъюгаты

ИТ - интенсивная терапия

КА - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

мсм - молекулы средней массы

ОБ - ожоговая болезнь

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СМ - средние молекулы

СОД - супероксиддисмутаза

СПА - суммарная пероксидазная активность

ЦП - церулоплазмин

шо - шиффовы основания

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Термические поражения являются одним из распространенных видов травм Согласно "Положения о классификации чрезвычайных ситуаций", утвержденного постановлением Правительства РФ № 1094 от 13 09 1996г, по значимости им отводится второе место после динамических, т е механических повреждений ( Сахно И И , Сахно В И , 2002) По данным В А Жегалова и соавт (2003), за медицинской помощью в России ежегодно обращаются 400 тысяч человек с ожогами, из которых 100-150 тысяч нуждаются в стационарном лечении Уже одни эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности исследований, направленных на совершенствование интенсивной терапии ожоговой болезни, сокращение сроков лечения, летальности и инвалидизации пострадавших

Среди разделов патогенеза ожоговой болезни доминирует эндотоксикоз, в котором нарушениям в системе ПОЛ/АОЗ, приводящим к накоплению активных форм кислорода и токсических метаболитов перекисного окисления липидов, отводится особая роль ( Алексеев А А и соавт, 1993, Меныцикова Е Б и соавт, 2000, Парамонов Б А и соавт, 2002, Киров МЮ , 2006, Trojsi et al, 1997 и мн др ) В этой связи одно из ведущих мест в интенсивной терапии данной патологии начинает занимать антиоксидантное воздействие, в эффективности которого особое внимание стало уделяться фактору индивидуализации в выборе антиоксидантных средств ( Лужников Е А и соавт , 2002, Женило В М и соавт , 2002, Ракитский В Н , Юдина Т В , 2005)

Серьезным достижением в усилении эффектов антиоксидантных средств и в дифференциации их свойств стали разработки 3 А Суслиной и соавт (2002), Н А Черниковой и соавт (2002), А А Скоромца, М М Дьяконовой (2005), Р В Попова (2006) по успешному применению с этой целью метода нейропептидной биорегуляции, осуществляемой кортексином Создаваемый данным нейропептидом биорегуляторный фон, обеспечивал лучшее проявление фактора индивидуальности в восприятии организмом различных по мощности антиоксидантных средств в процессе интенсивной терапии травматической болезни головного мозга, что было четко доказано и успешно реализовано в жизнь А С Осипян (2006) Нам представляется, что при ожоговой болезни, характеризующейся вовлеченностью в патогенез большого

числа компонентов гомеостаза, предпосылок к проявлениям фактора индивидуальности должно быть не меньше Опровергнуть или подтвердить данное предположение и разработать конкретные рекомендации по оптимальному подбору экзогенных антиоксидантов в процессе интенсивной терапии ожоговой болезни призвано данное исследование

Цель исследования - оптимизация интенсивной терапии ожоговой болезни путем индивидуального подбора средств антиоксидантной защиты на нейропептидном биорегуляторном фоне

Задачи исследования:

1 Осуществить обзор накопленных в литературе сведений по ожоговой болезни и использованным методам специфического воздействия - антиоксидантной терапии и нейропептидной биорегуляции

2 Путем параллельного динамического исследования концентрации маркеров ПОЛ и системы АОЗ раздельно в эритроцитах и плазме установить степень выраженности изменений в данном разделе гомеостаза при ожоговой болезни средней степени тяжести, выявить продолжительность данных изменений и на основании этого определить требующийся срок экзогенного антиоксидантного воздействия

3 Изучить возможность выявления индивидуальности в реакции системы ПОЛ/АОЗ на антиоксидантное воздействие путем ориентации на изменения уровня внутриэритроцитарного малонового диальдегида в ответ на действие реамберина, вводимого на фоне нейропептидной биорегуляции, и использовать это для распределения пациентов исследуемой группы на три подгруппы

а) пациенты с хорошей реакцией (Па подгруппа), которым не требуется дополнительного воздействия,

б) пациенты с удовлетворительной реакцией, которым необходимо использование более мощного антиоксиданта - цитофлавина,

в) пациенты со слабой реакцией, которым требуется усиление мощности цитофлавина берлитионом

4 Провести сравнительную оценку изменений в изучаемых показателях гомеостаза в различных группах и подгруппах, сформировать и сформулировать выводы

5 Установить практическую значимость выявленным особенностям и выработать практические рекомендации

Научная новизна:

1 Новым является применение антиоксидантов в комбинации с кортексином при лечении ожоговой болезни

2 Новым является выявление особенностей в течении свободнорадикальных процессов при ОБ раздельно во внутриклеточном и внеклеточном пространствах

3 Впервые осуществлена дифференциация изменений внутриклеточного содержания МДА при ОБ в условиях нейропептидной биорегуляции в ответ на воздействие реамберина

4 Разработаны установки по использованию антиоксидантов различной мощности в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним организма обожженных

Практическая значимость

1 Обоснована необходимость включения в комплексную ИТ ОБ антиоксидантов на фоне нейропептидной биорегуляции

2 Установлена значимость фактора индивидуализации в назначении антиоксидантов

3 Выявлена синхронность в изменении внутриклеточного содержания МДА - с одной стороны, динамики ЛИИ и концентрации МСМ - с другой, что позволяет практическому врачу ориентироваться при дифференцировании антиоксидантного воздействия на последние

4 Разработан алгоритм деятельности врача при назначении антиоксидантной терапии, предусматривающий выбор одного из вариантов антиоксидантного воздействия в ответ на поступление в организм реамберина

Основные положения, выносимые иа защиту

1. Изменения в системе ПОЛ/АОЗ при ожоговой травме характеризуются стойкостью и продолжительностью проявлений

2. Организмы пациентов, подвергшихся ожоговой травме, по-разному чувствительны к экзогенному антиоксидантному воздействию

3. Критерием дифференциации антиоксидантного влияния может быть изменение внутриэритроцитарного содержания малонового диальдегида в ответ на воздействие реамберином

^Дифференциация антиоксидантной терапии особенно четко проявляется на фоне нейропептидной биорегуляции

Апробация материала Фрагменты диссертации докладывались и обсуждались на

1 Ш-й межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов "Обмен веществ при адаптации и повреждении", Ростов-на-Дону, 26 марта 2004 г

2 1У-Й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 15-16 апреля 2004 г

3 Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов Ростовской области, 25 октября 2004 г

4 11-й Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии", Анапа, 28-30 сентября 2005 г

5 У-м конгрессе травматологических, хирургических, терапевтических, анестезиологических и неврологических обществ и ассоциаций Юга России "Преемственность оказания неотложной медицинской помощи", Ростов-на-Дону, 19-21 апреля 2006 г

6 "Дне анестезиолога - реаниматолога", Ростов-на-Дону, 13 мая 2006г

7 Юбилейной конференции, посвященной 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на станции Ростов-гл , Ростов-на-Дону 26 мая 2006 г

8 Ш-й Всероссийской научно-практической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии", Геленджик, 17-19 мая 2006 г

9 Х-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ, СПб, 19 сентября 2006 г

10 Научно-практической конференции "Проблемы клинической фармакологии и моделирование в фармакологии и медицине", Ростов-на-Дону, 21 сентября 2006 г

11 Конференции по анестезиологии и реаниматологии, посвященной новым средствам интенсивной терапии, Сочи, Аква-Лоо, 5-6 октября 2006 г

12 Заседании Федерации анестезиологов и реаниматологов РО, Ростов-на-Дону, 14 октября 2006 г

13 Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 75-летию ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН, Москва, 15-17 ноября, 2006 г

Основные положения диссертации включены в качестве доклада на IV Всероссийской научно-методической конференции "Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии", Геленджик, 16-18 мая 2007 г

Публикации

Фрагменты диссертации опубликованы в 11 статьях Одна работа находится в печати

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета Набор клинического материала производился в ожоговом отделении ГБСМП-2 г Ростова-на-Дону Комплекс лабораторных исследований осуществлялся в клинической лаборатории ГБСМП-2, состояние системы ПОЛ/АОЗ исследовалось в лаборатории кафедры биохимии Южного Федерального университета

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в деятельность ожогового отделения ГБСМП-2 г Ростова-на-Дону, центра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии 1602 Окружного военного клинического госпиталя КСКВО, отделения реанимации больницы СКЖД, отделения реанимации Батайской городской больницы СП Ростовской области Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах Содержит 25 таблиц и 4 графика Представлена введением, обзором литературы, пятью главами собственных исследований, обсуждением результатов, заключением, выводами, практическими рекомендациями и библиографическим указателем использованной литературы, содержащим 208 отечественных и 63 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Исследования выполнены у 72 пострадавших, поступивших в ожоговый центр ЮФО в период с января 2003 по декабрь 2006 годов За данный период в центре находились на лечении 2745 больных Анализу подлежали результаты, полученные только от пациентов с ожоговой болезнью средней степени тяжести

По механизмам возникновения в большинстве случаев ожоги носили бытовой характер (67 чел, или 93,06 %), затем следовали ожоги на производстве (4 чел, или 5,7 %) У одного пациента ожог был получен при неизвестных обстоятельствах

Превалировали ожоги пламенем (38 случаев, или 52,8 %) и кипятком (32 случая, или 44,4 %) В двух наблюдениях ожог был получен от батареи парового отопления

По тяжести ожога доминировала II степень Площадь ожоговой поверхности колебалась в диапазоне 10-15%

Превалировал контингент в возрасте от 26 до 55 лет Мужчин было 49 (68,06%), женщин - (31,94%)

Лечение больных осуществлялось в соответствии с выработанным в центре стандартом В зависимости от поставленных задач пациенты были распределены на две группы 1-ю (контрольную - 18чел ), лечение в которой соответствовало данному стандарту, и П-ю (исследуемую - 54 чел), в которой стандартная ИТ дополнялась антиоксидантами, вводимыми на фоне нейропептидной биорегуляции кортексином (по 20 мг в/м в разведении 10,0 миллилитрами физиологического раствора в течение 20 дней) В зависимости от степени чувствительности пациентов к реамберину, определяемой по изменению внутриклеточного содержания МДА, пациенты были подразделены на три подгруппы (табл №1)

а) если увеличение уровня МДА в ответ на 3-х дневное введение реамберина не превышало 10 % в сравнении с первым замером, результат расценивался как хороший и антиоксидантное воздействие продолжало осуществляться этим же препаратом Пациенты с такой реакцией (8чел) относились ко 2а подгруппе

б) если увеличение уровня внутриклеточного МДА находилось в пределах - выше 10 % и до 30 % включительно, реакция на реамберин расценивалась как удовлетворительная, и пациенты причислялись к 26 подгруппе (33 чел) Реамберин у них заменялся на цитофлавин, вводимый в/венно капельно из расчета 0,15 мл/кг на 5 % р-ре глюкозы

в) если внутриклеточное содержание МДА превышало исходное на 30 %, реакция на реамберин рассматривалась как слабая, и пациенты относились ко 2в подгруппе (Пчел) Действие цитофлавина у них усиливалось берлитионом, вводимым в/венно капельно в дозе 300 мг в разведении 250 мл физраствора(')

Таблица № 1

Распределение пациентов Н-й (исследуемой) группы на подгруппы_

^Наименование групп Показатели 1-я (контрольная) группа П-я (исследуемая) группа

На подгруппа 116 подгруппа Ив подгруппа

Количество пациентов % от общего числа 18 25,00% 8 11,11% 33 45,83% 13 18,06%

Всего в группах % от общего числа 18 25,00% 54 75%

Итого 72

О реакции организма судили по динамике клинической симптоматики, сопоставляемой с результатами лабораторного исследования (ЛИИ,МСМ, показатели системы ПОЛ/АОЗ)

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по лейкоцитарной формуле крови

(С + 2л + 2Ю + АМц)(Пл кл +1) (М + Лф)(Э + I)

Содержание в крови молекул средней массы выявлялось скрининговым методом Параллельно рассчитывался коэффициент компенсации (К„„„„ ) по формуле К....... = УР°«е»ьМ280

уроееиьМ25А

Забор крови для исследований осуществлялся на вторые сутки после поступления В этот же день к комплексной интенсивной терапии добавлялся реамберин

В эритроцитах исследовались

1 Концентрация диеновых коньюгат по методу И Д Стальной и Т Г Горишвили (1977)

2 Концентрация малонового диальдегида тем же методом

3 Концентрация шиффовых оснований путем спектрофотометрического исследования гемолизата, обработанного смесью метанол-хлороформ-вода (2 2 1)

Из маркеров антиоксидантной защиты

1 Активность супероксидцисмутазы по методу Fried (1975)

2 Активность каталазы путем спектрофотометрирования специально обработанного гемолизата

В плазме исследовались

1 Концентрация диеновых конъгогат путем спектрофотометрирования хлороформного экстракта липидов

2 Концентрация малонового диальдегида по методу И Д Стальной и Т Г Горишвили (1977)

3 Концентрация шиффовых оснований путем спектрофотометрирования липидов в плазме, обработанной смесью метанол-хлороформ-вода

4 Оксидазная активность церулоплазмина - по методу Ревина в модификации В Г Колба и В С Камышникова (1982)

5 Суммарная пероксидазная активность путем постановки реакции окисления бензидина перекисью водорода (Лукаш А И и соавт , 1996)

6 Активность каталазы путем использования молибдата аммония и спектрофотометрирования

Кроме того, в плазме изучался уровень внеэритроцитарного гемоглобина методом А В Каракашева и Е П Вичева(1973)

Полученный цифровой материал был подвергнут статистической обработке с использованием критерия Стьюдента (t) и непараметрического рангового критерия Манна-Уитни (Лакин Г Ф, 1990) Различия считались достоверными при коэффициенте Р < 0,05, недостоверными - при Р > 0,1 Если показатель Р находился между 0,05 и 0,1, результат оценивали как имеющий тенденцию к достоверности Анализ полученных данных

В процессе оценки результатов (табл № 2, 3 и 4) констатирована синхронность изменений специфических лабораторных проявлений эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ) и маркеров ПОЛ И в том и другом случаях

Таблица № 2

Сводные данные о лабораторных маркерах эндотоксикоза в группах и подгруппах наблюдений

Вид маркера Нормальн значения Сроки наблюдения в днях

3-4 сутки 8-10 сутки 20-21 сутки

Контр (1-я) гр Исследуемая (11-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (И-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (И-я) гр

II а п/гр II б п/гр II в п/гр Па п/гр II б п/гр Ив п/гр Па п/гр II б п/гр Ив п/гр

К во больных 19 8 33 13 19 8 33 13 19 8 33 13

ЛИИ,% % 1 03±0 04 2,9110,31 +182 52% Р 2,4610,46 +138 83% Р 2,83*0,32 +174 76% Р 3,1210,08 +202 91% Р 3,34*0,37 +224 27% Р1 2,8810,29 +179 61% Р1 3,0210,45 +193 20% Р1 3,1710 Л +207 77% 3,2810,20 +218,45% 2,9810,43 +189 32% Р2 3,0410,38 +19515% 3,1110,25 +201 94% Р2

МСМ 210 нм,ед/мл % 2:> 07±0 48 38,0411,10 +51 74% Р 30,2410,88 +20 62% Р 34,2811,27 +36 74% Р 37,22±1 25 +48 46% Р 41,2210,55 +64 42% Р1 35,6311,98 +42,12% Р1 37,21+2,05 +48 42% Р1 38,7311,01 +54 49% 39,3611,13 +57 00% Р2 36,2410,74 +44 56% 36,9211,44 +47 27% 38,5711,14 +53 85%

МСМ 254 нм,ед/мл % 0 78510 01 1,42±0,25 +80 89% Р 1,1210,29 +42 68% 1,2310,28 +56 69% Р 1 3810 26 +75 80% Р 1,5610,31 +98 73% 1,4310,22 +82,17% Р1 1,48Й 4 +88 54% Р1 1,52±0 18 +93 63% 1,5810,28 +101 27% 1,4610^4 +85 99% 1,4710,23 +87 26% 1,5210,19 +93 63%

МСМ 280 нм,ед/мл % 1 068±0 14 1,8810,35 +76 03% Р 1,5310,34 +43 26% Р 1,5810 34 +47 94% Р 1,82±0,18 +70 41% Р 2,0210,29 +89 14% 1,7610,17 +64 79% Р1 1,8310,31 +71 35% Р1 1,93±0,20 +80 71% 1,9610,21 +83 52% 1,6410^9 +53 56% 1,6810,19 +57 30% 1,7210,17 +61 05% Р2

Ккомп % I 2±0 15 1,6410,44 +36 67% 2,0210,57 +68 33% Р 1,9310,81 +60 83% Р из±о аз +27 50% 1,60*0,37 +33 33% 1,6510,52 +37 50% Р1 1,3710,33 +14 17% Р1 и9±оао +15 83% 1,9410,84 +61 67% Р2 1,3810,50 +15 00% Р2 1,2610,19 +5 00% 1,3210,27 +10 00%

Примечание * Во второй строке указан процент отклонений от нормальных значений Знаки «+» и «-» перед цифровым выражением процента отражают направленность изменений **Р -достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с нормой, Р1 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 3-4-ми сутками, Р2 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 8-10-ми сутками

Таблица № 3

Сводные данные о динамике маркеров ПОЛ и АОС в эритроцитах в группах и подгруппах наблюдений

Вид маркера Нормальн значения Сроки наблюдения в днях

3-4 сутки 8-10 сутки 20-21 сутки

Контр (1-я) гр Исследуемая (11-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (11-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (П-я) гр

Па п/гр II б п/гр II В п/гр Па п/гр. II б п/гр II В п/гр Па п/гр II б п/гр II В п/гр

К-во больных 19 8 33 13 19 8 33 13 19 8 33 13

нмоль/мг НЬ % 5,7910,54 9,84±0,41 +69 95% Р 6,2510,18 +7 94% 7,6310,40 +31 78% Р 9,2210,59 +59 24% Р 10,0810,22 +74 09% 7,3510,20 +26 94% Р1 8,0210,43 +38,51% Р1 8,76±0,40 +51,30% 8,2510,40 +42 49% Р2 6,9410,20 +19 86% 7,05Ю,40 +21,76% Р2 7,3810,43 +27,46% Р2

МДА, нмоль/мг НЬ % 2 6910,29 3,8210,51 +42 01% Р 2,76±0,07 +2 60% 3,1110,29 +15 61% 3,6910,26 +3717% Р 4,9810,20 +85 13% Р1 3,2710,32 +21 56% Р1 336±0^9 +24 91% Р1 4,0410,10 +50 19% Р1 3,1810,34 +18 22% Р2 3,0210,27 +12 27% 3,1210,26 +15 99% 3,1810,24 +18 22% Р2

ШО, ед фл/мг НЬ % 0 3610,06 0,5210 03 +44 44% Р 0 48±0,04 +33 33% Р 0,50±0,03 +38 89% Р 0,5510,03 +52 78% Р 0,56±0,03 +55 56% Р1 0,55±0 03 +52 78% Р1 0,54±0,05 +50 00% Р1 0,5210,03 +44 44% 0,5610,04 +55 56% Р2 0,5210,04 +44 44% 03210,05 +44 44% 0,53Ю,04 +47 22%

КА, нмоль Н,02/мгНЬ/мин % 27 6112,78 22,21 ±0,43 -19 56% Р 26,3210,41 -4 67% 24,70±Х,76 -10 54% 25,7211,30 -6,85% 19,3510,74 -29 92% Р1 23,3811,53 -15 32% Р1 20,0612,84 -27 35% Р1 19,9710,77 -27 67% Р1 18,2411,57 -33 94% 22 4711,07 -18 62% 22,3611,54 -19 01% Р2 21,8411,15 -20 90% Р2

СОД, ед /мг НЬ % 3 55±0,39 3,49±0,47 -1 69% 3,5110,37 -1 13% 3,18±034 -10 42% Р 3,1110,45 -12 39% Р 2,2810,35 -35 77% Р1 3 2410,30 -8 73% Р1 3,08±0,41 -13 24% 3,0610,23 -13 80% 2,9610^2 -16 62% Р2 3,3910,21 -4 51% 3,2810^5 -7,61% Р2 3,2610,20 -8 17% Р2

Примечание * Во второй строке указан процент отклонений от нормальных значений Знаки «+» и «-» перед цифровым выражением процента отражают направленность изменений **Р - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с нормой, Р1 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 3-4-ми сутками, Р2 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 8-10-ми сутками

Таблица № 4

Сводные данные о динамике маркеров ПОЛ и АОС и уровня внеэритроцитарного гемоглобина в плазме

в группах и подгруппах наблюдений

Вид маркера Нормальи значения Сроки наблюдения в днях

3-4 сутки 8-10 сутки 20-21 сутки

Контр (1-я) гр Исследуемая (П-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (И-я) гр Контр (1-я) гр Исследуемая (П-я) гр

Па п/гр II б п/гр II В п/гр Па п/гр II б п/гр II В п/гр На п/гр II б п/гр II В п/гр

К-во больных 19 8 33 13 19 8 33 13 19 8 33 13

ДК, нмоль /мл % 12,38±1 71 28Д6±0,57 +128 27% Р 13,04±0,42 +5 33% 18,0б±1,05 +45 88% Р 22,38±0,47 +80 78% Р 25,26±0,61 +104 04% Р1 14,08±0,41 +13 73% Р1 17,05±0,97 +37 72% Р1 19,27±0,43 +55 65% Р1 22,46±0,84 +81,42% Р2 15,25±0,72 +23 18% 16,47±1,40 +33 04% 18^5±0,50 +48 22% Р2

МДА, нмоль/мл % 7 56±0 76 13,18±0,61 +74 34% Р 8,05±0,47 +6 48% 11,83±0,62 +56 48% Р 12,98±0,86 +71 69% Р 13,74±0,90 +81 75% 9,73±0,70 +28 70% Р1 13,38±0,54 +76 98% Р1 11,81 ±0,93 +56 22% 11,56±0,81 +52 91% Р2 Ю,44±0,97 +38 10% 10,73±0,81 +41 93% Р2 10,77±0,67 +42 46%

ШО, ед фл /мл % 0 =53±0 04 0,96±0,009 +73 60% Р 0,92±0,10б +66 37% Р 0,92±0 12 +66 37% Р 0,94±0 086 +69 98% Р 1,18±0,09 +113 38% Р1 0,95±0,098 +71 79% 1 02±0,125 +84 45% !,05±0,076 +89 87% Р1 1,21±0,10 +118 81% 1,14±0,12 +106,15% Р2 0,94±0,13 +69,98% 0 94±0 107 +69,98% Р2

СПА, ед опт пл /мл % 1 72±0 08 2,18±0,35 +26 74% Р 2,12±0Д8 +23 26% 2,19±0,30 +27 33% Р 2,28±0,34 +32 56% Р 3,05±0,31 +77 33% Р1 3,18±0,34 +84 88% Р1 3,35±0,51 +94 77% Р1 3,38±0,41 +96 51% Р1 2,96±0Д0 +72 09% 2,83±0,31 +64 53% 2,76±0,51 +60 47% Р2 2,72±0Г54 +58 14% Р2

ВЭГ, мкМ/л % 1 46±0 20 3,24 ±0,50 +121 92% Р 2,92±035 +100 00% Р 2,94±0,27 +101 37% Р 3,02±036 +106 85% Р 3,74±0,24 +15616% Р 2,94±030 +101 37% 2,96±032 +102 74% 3 04±034 +108 22% 3,52±032 +141,10% 2,83±0,26 +93 84% 2,86±035 +95 89% 2 89±030 +97 95% Р2

ЦП, мкМ/л % 1 54±0 09 1,02±0,24 -33 77% Р 1,06±0,23 -31 17% 1,04 ±0,20 -32 47% Р 1,04±0,11 -32 47% Р 0,82±0,26 -46 75% Р1 0,88±0,13 -42,86% Р1 0,86±0,2б -44 16% Р1 0,81±0,12 -47 40% Р1 0,71±0,22 -53 90% Р2 0,86±0,09 -44 16% 0,82±0,16 -46,75% 0 80±0,17 -48 05%

КА, нмоль Н,02/мл % 5 7±0 48 5,27±0,60 -7 54% 4,35±0,41 -23 68% Р 3,95±0,49 30 70% Р 4,32±0Л -24 21% Р 5,53±0,43 -2 98% 3,97*0,39 30 35% Р1 4,00±042 -29 82% 4 34±0,46 23 86% 6,04±0,66 +5 96% Р2 4,86±0,29 -14 74% Р2 4,41±0,49 -22 63% Р2 4,94±036 -13 33% Р2

Примечание * Во второй строке указан процент отклонений от нормальных значений Знаки «+» и «-» перед цифровым выражением процента отражают направленность изменений **Р - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с нормой, Р1 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 3-4-ми сутками, Р2 - достоверность изменений (р < 0,05) в сравнении с 8-10-ми сутками

уже в контрольной группе максимум увеличения средних значений приходится на 8-10 сутки Если соотнести степень увеличения применительно к разным показателям, то получится, что концентрация МСМ 210 увеличилась к этому сроку в 1,64 раза (41,22 25,07), МСМ 254 - в 2 раза (1,56 0,78), МСМ 280 - в 1,7 раза (1,83 1,07) Примерно такие же результаты получены при сравнении средних значений маркеров ПОЛ концентрация диеновых коньюгат (в эритроцитах) увеличилась в 1,74 раза (10,08 5,79), малонового диальдегида - в 1,85 раза (4,98 2,69), шиффовых оснований - в 1,55 раза (0,56 0,36) Более выраженным оказалось увеличение ЛИИ (3,34 1,03=3,24 раза), направленность же в его изменениях идентична

Характерно, что такая закономерность сохраняется и в исследуемой группе, хотя размахи колебаний маркеров ПОЛ и показателей АОЗ оказались менее выраженными Просматривается при этом и другая закономерность - изменения как в специфических маркерах эндотоксикоза, так и в показателях системы ПОЛ/АОЗ были пролонгированными во времени, и полной нормализации как первых, так и вторых показателей нами не зарегистрировано даже к концу третьей недели постожогового периода, причем данная закономерность оказалась присущей пациентам как контрольной, так и исследуемой групп

Особенно устойчивым повышение было в лейкоцитарном индексе интоксикации В контроле на 20-21 сутки отмечается лишь тенденция к нормализации, т е среднее его значение стали несколько меньшим в сравнении с предшествующим замером (3,28+0,20% против 3,34+0,37%)

Значения всех трех фракций МСМ превосходили норму во все сроки наблюдения во всех группах в 1,5-2 раза Однако в данном показателе выявляются четкие различия между значениями в исследуемой группе в сравнении с контролем Особенно иллюстративно это проявилось в 20-21-дневный срок со стороны МСМ 280 Если в контроле концентрация данных молекул в этот срок составила 1,96±0,21 ед /мл, то во Иа подгруппе (наиболее чувствительной к антиоксидантам) она была равна 1,64 + 0,29 ед /мл

В динамике показателей ПОЛ проявляется та же закономерность, хотя в количественном плане различия не столь выражены

Значения всех маркеров ПОЛ как в эритроцитах, так и в плазме в конечный срок наблюдения превосходят норму в обеих группах в 1,2-1,5 раза Однако в исследуемой группе в показателях ПОЛ четко проявилась большая тенденция к нормализации На примере диеновых коньюгат

можно константировать, что если в контроле их уровень к 20-21-м суткам был в 1,42 раза выше нормы (8,25 5,79),то во Па исследуемой подгруппе он превосходил норму в 1,19 раза (6,94 5,79) Во Пб и Пв увеличение в сравнение с нормой было равно соответственно 1,21 и 1,27 раза

В эндогенной антиоксидантной защите в большей степени приблизились к норме в 20-21-дневный срок показатели внутриклеточной СОД, которые в исследуемой группе почти сравнялись с нормальными значениями (в разных подгруппах исследуемой группы они колебались в пределах 3,26±0,20 - 3,39 + 0,21 ед/мгНв, в норме -3,55 + 0,39 ед/мгНв) Меньшей в исследуемой группе стала потеря клеточной каталазы Ее содержание внутри эритроцитов колебалось в разных подгруппах в пределах от 22,47± 1,07 до 21,84±1,15 нмоль Н2О2 /мг Нв/мин, в то время как в контроле ее уровень составил всего 18,24± 1,57 нмоль Н2О2 /мг Нв/мин Это свидетельствует о более высокой прочности эритроцитарных мембран и о меньшей "утечке" данного фермента в плазму, что является следствием невысокой агрессивности свободных радикалов по отношению к липидным компонентам мембран

Из этого следует два важных, с нашей точки зрения, в практическом плане положения

а) результаты относительно простых методов определения степени выраженности эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ) могут быть переориентированы на оценку степени активации процессов ПОЛ и истощенности антиоксидантных резервов Ориентируясь на эти сравнительно простые и недорогостоящие в выполнении показатели, практические врачи получают возможность определять "степень нуждаемости" пациентов в экзогенном антиоксидантном воздействии,

б) учитывая пролонгированность нарушений в системе ПОЛ/АОЗ, антиоксидантная терапия должна проводиться в течение не менее трехнедельного срока после ожоговой травмы

Подтверждается при этом правильность и еще одного положения, подмеченного нами в самом начале выполнения работы и реализованного в виде разбивки пациентов исследуемой группы на подгруппы Оказалось, что число пациентов с ожоговой болезнью, чувствительных к антиоксидантному воздействию реамберином, невелико При контрольном замере изменений в уровне внутриэритроцитарного МДА в ответ на действие реамберина только у 8 пациентов (те в 14,8 % случаев) результат был признан положительным, и было принято решение сохранить назначенную

антиоксидантную терапию без изменений Сравнивая анализируемую ситуацию с результатами, полученными другими исследователями на ином контингенте пострадавших (напр, при ЧМТ, Осипян А С , 2006), можно утверждать, что при ожоговой травме пострадавшие в целях эффективной коррекции изменений в системе ПОЛ/АОЗ в большем проценте случаев нуждаются в более мощном антиоксидантном воздействии, для чего в наших исследованиях использовался цитофлавин как изолированно, так и в сочетании с берлитионом

Снижение степени активности процессов ПОЛ в исследуемой группе благотворно отразилось на сохранности структурно-функционального состояния клеточных мембран, что иллюстрируется меньшей в сравнении с контролем миграцией гемоглобина из внутриэритроцитарного пространства в плазму Если в контрольной группе уровень ВЭГ на 8-10 сутки был равен 3,74+0,24 мкмоль/л, то в подгруппах исследуемой группы его значения колебались в пределах 2,94±0,30 - 3,04±0,34 мкмоль/л, те они были ниже соответственно в 1,23 и 1,27 раза, и к концу трехнедельного срока наблюдений уровень продолжал находиться в рамках 2,83±0,26 - 2,89±0,30 мкмоль/л ("р" в сравнении с предшествующим сроком наблюдения <0,05)

К четкой реализации эффекта индивидуализации по отношению к антиоксидантам причастен, с нашей точки зрения, и кортексин Нам импонирует в этом плане мнение А С Осипян (2006), рассматривающей кортексин в качестве " базового нейропептидного биорегулятора, создающего предпосылки для лучшей реализации эффектов используемых средств антиоксидантной защиты" В ответ на вызываемую любой агрессией активацию прооксидантной системы кортексин, с точки зрения ЕЕ Дубининой (2001) и Г К Зиятдинова (2005), способствует мобилизации буферной емкости антиоксидантной защиты и активирует синтез биологически активных веществ -простагландинов, лейкотриенов, прогестерона, арахидоновой кислоты Достигается это путем нормализации концентрации свободных радикалов О^, ОН", Н202, Ог, гипогалоидов, N0" и др (Лисицына Т А и соавт, 2004)

Антиоксидантное воздействие индивидуально подобранными антиоксидантами на нейропептидном биорегуляторном фоне способствовало лучшему течению клинических проявлений и благотворно отразилось на цифровых значениях среднего койко-дня пребывания пациентов в реанимационной палате, который удалось

снизить до 8,24±0,76 дней в сравнении с 12,33+0,84 днями в контрольной группе

ВЫВОДЫ

1 Изменения в системе ПОЛ/АОЗ при ожоговой травме средней степени тяжести констатируются сравнительно рано, характеризуются стойкостью и продолжительностью проявлений и синхронизируются с иными признаками эндотоксикоза (клиническими данными, нарастанием ЛИИ, увеличением концентрации МСМ)

2 Различные пациенты с ожоговой болезнью средней степени тяжести в условиях нейропептидной биорегуляции по-разному реагируют на антиоксидантное воздействие реамберином Выявляемая по изменениям внутриэритроцитарной концентрации малонового диальдегида хорошая реакция констатируется всего в 14,8 % наблюдений В большинстве случаев (в 61,1 %) возникает необходимость в использовании более мощного антиоксиданта -цитофлавина, а в 24,1 % случаев и его воздействие требует усиления берлитионом

3 Создающаяся в процессе индивидуального подбора экзогенных антиоксидантнов умеренность в активации свободнорадикальных процессов в ответ на ожоговую агрессию способствует лучшей сохранности эритроцитарных мембран, предотвращает повышенную миграцию гемоглобина из внутриклеточного пространства во внеклеточное (плазменное)

4 Сравнительно невысокая концентрация внеэритроцитарного гемоглобина в плазме крови обожженных в исследуемой группе в сочетании с фактом достигаемой с помощью экзогенных антиоксидантов менее выраженной активации процессов ПОЛ способствуют поддержанию суммарной пероксидазной активности плазмы на невысоком уровне

5 Принципы индивидуализации антиоксидантного воздействия при интенсивной терапии ожоговой болезни четко реализовываются на биорегуляторном фоне, создаваемом нейропептидом кортексином

Практические рекомендации

1 Выполняя простые, общедоступные методы лабораторного определения степени выраженности эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ), практические врачи получают представление и о характере изменений в

системе ПОЛ/АОЗ, что может быть ориентиром для назначения антиоксидантной терапии

2 При наличии возможности определения концентрации в крови маркеров системы ПОЛ/АОЗ ориентация для назначения антиоксидантной терапии, естественно, должна осуществляться на последние Степень чувствительности к ним организма можно определить по изменениям уровня внутриклеточной концентрации малонового диальдегида в ответ на трехдневное введение реамберина

а) если увеличение уровня внутриклеточного МДА не превышает 10 %, то воздействие в последующем может осуществляться этим же препаратом

б) если увеличение уровня внутриклеточного МДА находится в пределах - выше 10 % и до 30 % включительно, то вместо реамберина у них должен использоваться цитофлавин - в/венно капельно из расчета 0,15 мл/кг на 5 % растворе глюкозы

в) если внутриклеточное содержание МДА при втором замере превышает 30%, то действие цитофлавина должно усиливаться берлитионом Последний должен вводиться в/венно капельно в дозе 300 мг в разведении 250 миллилитрами физраствора (')

3 Для лучшей реализации эффектов антиоксидантов целесообразно использовать параллельно кортексин (по 20 мг, в/м в разведении 10 миллилитрами физраствора, 1 раз в день, в течение 20 дней)

Список публикаций

1 Беляевский С А , Согикян А С , Исаян Л А и др Универсальность и специфичность ответной реакции со стороны компонентов- ПОЛ/АОС на различные виды агрессии // Тр III межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов, Ростов-на-Дону, 2004, С 24-25

2 Беляевский А Д, Исаян Л А Окислительный стресс как компонент ожоговой болезни // Вестн инт тер , 2005, № 5, С 13

3 Беляевский А Д, Осипян А С, Исаян Л А Универсальность и специфичность подходов к коррекции нарушений в системе ПОЛ/АОЗ при травматической болезни головного мозга и ожоговой болезни // "Актуальные вопросы хирургии" (сб научн работ), Ростов-на-Дону, 2006,С 358-360

4 Беляевский А Д, Исаян Л А К обоснованию целесообразности использования антиоксидантных средств в интенсивной терапии ожоговой болезни // V конгресс травматологических, хирургических, терапевтических, анестезиологических и неврологических обществ и ассоциаций Юга России Ростов-на-Дону, 2006, С 42-44

5 Беляевский А Д , Заварзин П Ж , Исаян Л А и др Зависимость лечебных эффектов кортексина, цитофлавина и берлитиона от вовлеченности в

патологический процесс структур головного мозга // V конгресс травматологических, хирургических, терапевтических, анестезиологических и неврологических обществ и ассоциаций Юга России Ростов-на-Дону, 2006, С 6669

6 Беляевский А Д , Маркарян Э Г , Исаян Л А и др Общие закономерности реакции со стороны системы ПОЛ/АОЗ на различные виды агрессии и пути ее коррекции // В кн Актуальные вопросы медицины Сб научн тр , посвященный 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы на ст Ростов-гл , Ростов-на-Дону, 2006, С 22-24

7 Беляевский А Д, Исаян Л А О целесообразности использования реамберина и цитофлавина в интенсивной терапии ожоговой болезни // Вестн инт тер , 2006, №5, С 225-227

8 Беляевский А Д , Исаян Л А , Осипян АС и др О возможностях и методах воздействия на иммунореактивность организма путем коррекции нарушений в течении свободнорадикальных процессов у реанимационного контингента больных И Вестн инт тер , 2006, №5, С 228-229

9 Беляевский А Д, Попов Р В , Исаян Л А и др Опыт применения кортексина в сочетание с цитофлавином в реаниматологии // В сб "Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных" (к 65-летию ОВКГ 1602 СКВО), Ростов-на-Дону, 2006, С 135-138

10 Беляевский АД, Лебедева ЕА, Исаян Л А и др Нейропептидные биорегуляторы и антиоксидантные средства в интенсивной терапии критических состояний // Х-й съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов (тез докл ), СПб , 2006, С 42

11 Беляевский А Д , Заварзин П Ж , Лебедева Е А , Исаян Л А и др Нейропептидная регуляция и пути ее оптимизации в реаниматологии // Тр Всероссийск научно-практ конф "Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине", Ростов-на-Дону, 2006, С 46-47

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 97 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы♦ Термические поражения являются одним из распространенных'видов травм. Согласно "Положения о классификации чрезвычайных ситуаций", утвержденного постановлением Правительства РФ № 1094 от 13.09.1996г., по значимости им отводится второе место после динамических, т.е. механических повреждений ( Сахно И.И., Сахно В.И., 2002). По данным В.А. Жегалова и соавт. (2003), за медицинской помощью в России ежегодно обращаются 400 тысяч человек с ожогами, из которых 100150 тысяч нуждаются в стационарном лечении. Уже одни эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности исследований, направленных на совершенствование интенсивной терапии ожоговой болезни, сокращение сроков лечения, летальности и инвалидизации пострадавших.

Среди разделов патогенеза ожоговой болезни доминирует эндотоксикоз, в котором нарушениям в системе ПОЛ/АОЗ, приводящим к накоплению активных форм кислорода и токсических метаболитов перекисного окисления липидов, отводится особое место ( Алексеев A.A. и соавт., 1993; Зиновьев Е.В., 2000; Меныцикова Е.Б. и соавт., 2000; Парамонов Б.А. и соавт., 2002; Киров М.Ю., 2006; Trojsi et al., 1997 и мн. др.). В этой связи одно из ведущих мест в интенсивной терапии данной патологии начинает занимать антиоксидантное воздействие, в эффективности которого особое внимание стало уделяться фактору индивидуализации в выборе антиоксидантных средств ( Лужников Е.А. и соавт., 2002; Женило В.М. и соавт., 2002; Ракитский В.Н., Юдина Т.В., 2005).

Серьезным достижением в усилении эффектов антиоксидантных средств и в дифференциации их свойств стали разработки З.А. Суслиной и соавт. (2002), H.A. Черниковой и соавт.(2002), A.A. Скоромец, М.М.

Дьяконовой (2005), P.B. Попова (2006) по успешному применению с этой целью метода нейропептидной биорегуляции, осуществляемой кортексином. Создаваемый данным нейропептидом биорегуляторный фон, обеспечивал лучшее проявление фактора индивидуальности в восприятии организмом различных по мощности антиоксидантных средств в процессе интенсивной терапии травматической болезни головного мозга, что было четко доказано и успешно реализовано в жизнь A.C. Осипян (2006). Нам представляется, что при ожоговой болезни,; характеризующейся выраженной вовлеченностью в патогенез большого числа компонентов гомеостаза, предпосылок к проявлениям фактора индивидуальности должно быть не меньше. Опровергнуть или подтвердить данное предположение и в зависимости от результатов разработать конкретные рекомендации по оптимальному подбору экзогенных антиоксидантов в процессе интенсивной терапии ожоговой болезни призвано данное исследование.

Цель исследования оптимизация интенсивной терапии ожоговой болезни средствами антиоксидантной защиты на нейропептидном биорегуляторном фоне.

Задачи исследования:

1. Осуществить обзор накопленных в литературе сведений по ожоговой болезни и использованным нами методам специфического воздействия - антиоксидантной терапии и нейропептидной биорегуляции. Оформить его в виде специального раздела диссертации.

2. Путем параллельного динамического исследования концентрации маркеров ПОЛ и системы АОЗ раздельно в эритроцитах и плазме установить степень выраженности изменений в данном разделе гомеостаза при ожоговой болезни средней степени тяжести, выявить продолжительность данных изменений и на основании этого определить требующийся срок экзогенного антиоксидантного воздействия. Ориентироваться на эти данные как на эталон для сравнения.

3. Изучить возможность использования для выявления фактора индивидуальности в реакции системы ПОЛ/АОЗ на антиоксидантное воздействие разработанную на примере лечения больных с ТБГМ на кафедре, из которой исходит настоящая работа, методику по ориентации на изменения уровня внутриэритроцитарного малонового диальдегида в ответ на действие реамберина на фоне нейропептидной биорегуляции (Осипян A.C., 2006). При подтверждении фактора индивидуальности в изменении уровня внутриклеточного МДА у ожоговых больных в ответ на действие реамберина использовать этот тест для распределения пациентов исследуемой группы на три подгруппы: а) пациенты с хорошей реакцией на реамберин (IIa подгруппа), которым не требуется дополнительного антиоксидантного воздействия; б) пациенты с удовлетворительной реакцией на реамберин, которым для достижения требуемого антиоксидантного эффекта необходимо использование более мощного антиоксидантного средства поликомпонентного цитофлавина; в) пациенты со слабой реакцией на реамберин, которым для этих целей потребовалось сочетать цитофлавин с берлитоном.

4. Провести сравнительную оценку изменений в изучаемых маркерах эндотоксикоза и, в частности, в показателях системы ПОЛ/АОЗ в группах и подгруппах сравнения.

5. Установить практическую значимость выявленных особенностей и выработать практические рекомендации.

Научная новизна:

1. Новым является сам факт применения антиоксидантов в комбинации с нейропептидным биорегулятором кортексином при лечении ожоговой болезни. При этом обнаруживается новое "ампула" в применении нейропептида - использование его в целях лучшей дифференциации эффектов антиоксидантов в зависимости от восприимчивости их организмом пациента.

2. Новым является выявление особенностей в течении свободнорадикальных процессов и в истощении антиоксидантного потенциала при ОБ раздельно во внутриклеточном и внеклеточном пространствах со сравнительной оценкой характера перемещения каталазы между данными секторами, являющегося косвенным показателем степени проницаемости эритроцитарной мембраны.

3. Впервые осуществлена дифференциация изменений внутриклеточного содержания малонового диальдегида при ожоговой болезни в условиях нейропептидной биорегуляции в ответ на воздействие монопрепарата янтарной кислоты - реамберина.

4. Разработаны оригинальные установки по использованию в комплексной интенсивной терапии ожоговой болезни антиоксидантных средств различной мощности и их комбинации в зависимости от индивидуальной чувствительности к антиоксидантному воздействию организма обожженных.

Практическая значимость.

1. Обосновано и акцентировано внимание практических врачей на необходимости включения в комплексную ИТ ОБ экзогенных антиоксидантов на фоне нейропептидной биорегуляции кортексином.

2. Подчеркнута значимость фактора индивидуализации в назначении антиоксидантов с ориентацией на изменение уровня внутриклеточного содержания малонового диальдегида.

3. Установлена синхронность в изменении внутриклеточного содержания МДА, с одной стороны, динамики ЛИИ и концентрации МСМ, с другой, что позволяет практическому врачу ориентироваться при дифференцировании антиоксидантного воздействия на последние, как на наиболее простые и доступные для повседневной практики маркеры.

4. Разработан алгоритм деятельности практического врача при формировании антиоксидантного раздела комплексной интенсивной терапии ожоговой болезни. Он предусматривает трехдневное использование монопрепарата янтарной кислоты - реамберина, оценку вызываемых им изменений внутриклеточной концентрации малонового диальдегида и выбор одного из вариантов последующего антиоксидантного воздействия:

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения в системе ПОЛ/АОЗ в ответ на ожоговую травму характеризуются стойкостью и продолжительностью проявлений, что обуславливает необходимость относительно длительного экзогенного антиоксидантного воздействия.

2. Организмы различных пациентов, подвергшихся ожоговой травме, по-разному чувствительны к экзогенному антиоксидантному воздействию, что обуславливает необходимость использования различных по характеру и мощности экзогенных антиоксидантов.

3. Критерием дифференциации экзогенного антиоксидантного влияния может быть изменение внутриэритроцитарного содержания малонового диальдегида в ответ на использование монопрепарата янтарной кислоты -реамберина.

4. Дифференциация требующейся мощности антиоксидантного воздействия особенно четко проявляется на фоне нейропептидной биорегуляции.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Часть первая.

выводы

1.Изменения в системе ПОЛ/АОЗ при ожоговой травме средней степени тяжести развиваются сравнительно рано, характеризуются стойкостью и продолжительностью проявлений и синхронизируются с иными признаками эндотоксикоза (клиническими данными, нарастанием ЛИИ, увеличением концентрации МСМ и пр.).

2.Различные пациенты с ожоговой болезнью средней степени тяжести в условиях нейропептидной биорегуляции по-разному реагируют на антиоксидантное воздействие реамберином. Выявляемая по изменениям внутриэритроцитарной концентрации малонового диальдегида хорошая реакция констатируется всего в 14,8 % наблюдений. В большинстве случаев (в 61,1 %) возникает необходимость в использовании более мощного антиоксиданта - цитофлавина, а в 24,1 % случаев и его воздействие требует усиления берлитионом.

3.Создающаяся в процессе индивидуального подбора экзогенных антиоксидантнов умеренность в активации свободнорадикальных процессов в ответ на ожоговою агрессию способствует лучшей сохранности эритроцитарных мембран, предотвращает повышенную миграцию гемоглобина из внутриклеточного пространства во внеклеточное (плазменное).

4.Сравнительно невысокая концентрация внеэритроцитарного гемоглобина в плазме крови обожженных в исследуемой группе в сочетании с фактом достигаемой с помощью экзогенных антиоксидантов невыраженной активации процессов ПОЛ способствуют поддержанию суммарной пероксидазной активности плазмы на невысоком уровне.

5.Принципы индивидуализации антиоксидантного воздействия при интенсивной терапии ожоговой болезни четко реализовываются на биорегуляторном фоне, создаваемом нейропептидом кортексином.

Практические рекомендации

1. Выполняя простые, общедоступные методы лабораторного определения степени выраженности эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ), практические врачи получают представление и о характере изменений в системе ПОЛ/АОЗ, что может быть ориентиром для назначения антиоксидантной терапии.

2. При наличии возможности определения концентрации в крови маркеров системы ПОЛ/АОЗ ориентация для назначения антиоксидантной терапии, естественно, должна осуществляться на последние. Степень чувствительности к ним организма можно определить по изменениям уровня внутриклеточной концентрации малонового диальдегида в ответ на трехдневное введение реамберина: а) если увеличение уровня внутриклеточного МДА не превышает 10 %, то воздействие в последующем может осуществляться этим же препаратом. б) если увеличение уровня внутриклеточного МДА находится в пределах -выше 10 % и до 30 % включительно, то вместо реамберина у них должен использоваться цитофлавин - в/венно капельно из расчета 0,15 мл/кг на 5 % растворе глюкозы. в) если внутриклеточное содержание МДА при втором замере превышает 30%, то действие цитофлавина должно усиливаться берлитионом. Последний должен вводиться в/венно капельно в дозе 300 мг в разведении 250 миллилитрами физраствора (!).

3. Для лучшей реализации эффектов антиоксидантов целесообразно использовать параллельно кортексин (по 20 мг, в/м в разведении 10 миллилитрами физраствора, 1 раз в день, в течение 20 дней). i