Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Сочетанное применение немедикаментозных методов терапии в комплексном лечении нетяжелых форм бронхиальной астмы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ „ „ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА ГГи—^

* Па правах рукописи

СНЕГОЦКАЯ МАРИЯ НИКОЛАЕВНА

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НЕТЯЖЕЛЫХ ФОРМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре детских болезней Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель Доктор меднцннских наук, профессор М.И. Анохин Научный консультант Доктор медицинских наук, профессор H.A. Геппе

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор H.H. Розннова Доктор медицинских наук, профессор H.A. Тюрин

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт педиатрии Российской АМН

в 12-00 часов на заседании специализированного Совета Д 074.05.03

в ММА имени И.М. Сеченова по адресу:

119345, г. Москва, Большая Пироговская улица, д.19

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова

Защита состоится

1997 года

Автореферат разослан

1997 года

Ученый секретарь

специализированного Совета Д 074.05.03, кандидат медицинских наук, доценг

С.И. Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Бронхиальная астма (БА) остается одной из актуальнейших проблем, что связано со значительным ростом заболеваемости, утяжелением течения, отсутствием методов лечения, обеспечивающих стабильность достигнутых результатов, высоким процентом инвалидизации больных (Адо А.Д., Богова A.B., 1975, Каганов С.Ю., 1986, Балаболкин И.И., 1985, Тюрин H.A., 1974, 1979).

Побочные эффекты действия лекарственных препаратов, плохо контролируемый их прием являются одной из главных причин госпитализации больных в отделение реанимации и смертельных исходов (Скучалина Л.Н., 1986, Sly RAI., 1988, Murphy С.М. et al., 1991

Наиболее правильной тактикой врача в лечении БА должно быть применение комплексной терапии с учетом индивидуальных особенностей организма больного и своеобразия течения болезни. Лечение астмы любым каким-либо одним средством может дать только ограниченный и нестойкий успех. Многообразие факторов, принимающих участие в возникновении и течении этого заболевания, требует патогенетически обоснованного и - обязательно - комплексного лечения (Резник И.Б., 1987).

Важность медикаментозной терапии не вызывает сомнения. Основные ее принципы достаточно разработаны, что отражено в консенсусе по БА, но серьезное внимание также должно быть уделено и немедикаментозным методам, позволяющим значительно уменьшить потребность в лекарственных средствах, либо полностью отказаться от них (Гавалов С.М., 1986, Хрущев C.B. и др., 1986, Goldstein F., 1974).

Существует большое количество различных методов нелекарственной терапии, но применение комплексных методов находится в стадии разработок. Создание реабилитационных программ, включающих в себя методы, направленные на различные звенья патогенеза БА, нуждаются в дальнейшем изучении для более широкого применения их. на практике. Исследование и разработка программ

сочетанного применения различных немедикаментозных методов терапии БА составили основу настоящей диссертации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить и сопоставить эффективность сочетанного применения немедикаментозных методов терапии: дыхательных методик (ВУД -волевое управление дыханием, БОС - биологическая обратная связь), дозированной физической нагрузки (лечебной велоэргометрии) и интервальной гипоксической тренировки

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать клиническую эффективность и провести сравнительную оценку сочетаний немедикаментозных методов ( дыхательных методик и дозированной физической нагрузки (ВЭМ), дыхательных методик и интервальной гипоксической тренировки (ИГТ), дозированной физической нагрузки и интервальной гипоксической тренировки.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения комбинированных немедикаментозных методов терапии с отдельными немедикаменозными методами (дыхательные методики, ВЭМ, ИГТ).

3. Исследовать влияние сочетанного применена немедикаментозной терапии на функцию легких (спирографию, КЩС, реактивность бронхов) и свободнорадикальньш липидный процесс.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучена эффективность сочетанного применения различных немедикаментозных методов лечения БА у детей.

Сопоставление различных вариантов сочетаний немедикаментозных методов позволило показать сходство и различие их воздействия на клинические проявления БА и функциональные параметры.

Показано, что прн регулярных занятиях независимо от применяемого метода, уменьшается частота и тяжесть приступов, удлиняется период ремиссии, существенно уменьшается объем медикаментозной терапии, снижается частота ОРВИ, уменьшается реактивность бронхов, снижается уровень маюнового диальдепща как показателя свободнорадикального перекисного окисления липидов, улучшается переносимость физических нагрузок.

Доказано, что немедикаментозные методы терапии (наряду с суггестивным эффектом) также влияют и на патогенетические механизмы развития болезни, приводя к снижению гнперреактнвности бронхиального дерева и уменьшению свободнорадикальных процессов в организме (антиоксидантнын эффект).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Применение немедикаментозных методов лечения в различных сочетаниях (ВУД, БОС и ВЭМ, ВУД, БОС и ИГТ, ИГТ и ВЭМ) у детей, больных БА, достаточно эффективно и превосходит по эффективности отдельные методы немедикаментозного лечения и позволяет подбирать индивидуальные комбинации, учитывающие особенности течения БА.

На фоне регулярных тренировок существенно ограничивались, а в ряде случаев полностью отменялись медикаментозные препараты при легком и среднетяжелом течении заболевания. В результате включения в комплексную терапию немедикаментозных методов увеличилась продолжительность ремиссии, уменьшилось количество ОРВИ, приступы стали возникать значительно реже и протекать в более легкой форме.

Большинству детей удалось расширить двигательный режим, в большинстве случаев приблизить образ жизни к таковому у здоровых детей.

ВНЕДРЕНИЕ Данные методы внедрены в отделении респираторной патологии и поликлинического отделения клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова и в практику работы психолого-медико социального центра помощи детям и подросткам.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает следующие разделы:

Введение, обзор литературы, главы с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации.

Библиографический указатель литературы включает 166 отечественных и 98 иностранных научных работ. Диссертация содержит 20 таблиц, 11 рисунка, иллюстрирована 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проводились в течении 1990 - 1997 гг. на базе отделения респираторной патологии и поликлинического отделения клиники детских болезней ММА им. Сеченова. Работа основана на анализе клиннко-функциональных показателей БА у 102 детей, получавших различные комбинированные немедикаментозные методы терапии (дыхательные методики ВУД и БОС, дозированную физическую нагрузку ВЭМ и ИГТ).

Среди обследованных, детей были 71 мальчик и 31 девочка в возрасте от 7 до 15 лет. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы было диагностировано у 93 детей и легкое - у 9 детей.

При диагностике бронхиальной астмы детей использовался общепринятый комплекс обследования больных, включающий анамнестические, клинические, лабораторные, рентгенологические, аллергологические данные, а также специальные методы исследования (реактивность бронхов и свободное перикисное окисление липидов).

Дети были разделены на 3 группы. В I группе (53 ребенка) лечение проводилось дыхательными тренировками и ВЭМ, во II группе (29 детей) дети занимались дыхательными упражнениями и ИГТ и в Ш группе (20 детей) занятия на ВЭМ сочетались с ИГТ. Причиной объединения дыхательных методик ВУД и БОС

для дальнейшей оценки послужило сходный их эффект по клиническим и функциональным параметрам в ходе исследования.

Состав групп был статистически однородным. Основные характеристики детей из этих групп и данные анамнеза представлены в таблице 1:

Таблица 1

Группы Всего I II III

Число детей 102 53 29 20

Возраст средний (лет) 10,9 11,2 10,6 9,6

Длительность заболевания БА (лет) 3,9 4,5 3,9 3,3

Отягощенная наследственность (%) 42,0 32,1 34,5 50,0

Патология беременности (%) 43,1 34,0 58,6 45,0

Атопический дерматит (%) 70,6 67,2 72,4 75,0

Пищевая аллергия (%) 63,7 60,4 72,4 55,0

Аллергическая ЛОР патология (%) 30,4 26,4 37,9 30,0

Поллиноз (%) 25,4 30,2 6,9 40,0

Частые ОРВИ (%) 86,3 90,6 75,9 90,0

ОРВИ с обструкционным 59,9 49,1 27,6 55,0

синдромом (%)

Повышение (%) 66,9 67,9 62,7 70,0

Эозинофилия (%) 29,4 30,2 34,5 20,0

Неудовлетворительная

переносимость физической 91,2 92,5 89,7 90,0

нагрузки (%)

У детей в динамике анализировались показатели ФВД (спирография, КЩС и газы крови), реактивность бронхиального дерева, некоторые биохимические и иммунологические данные, в том числе продукт перикисного окисления липидов -мадоиовый диальдегид (МДА).

Спирография проводилась на спирографе "Пневмоскрин" (фирмы Eger) с компьютером, обеспечивающим автоматическое измерение легочных объемов и скоростей на петле "объем-поток". Определяли следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (БУС), объем форсированного выдоха за первую секунду (ПЕУ!), максимальная объемная скорость на уровне 25% форси-

рованной жизненной емкости легких (РЕР 25), ан&чогично на уровне 50% (РЕР 50) и 75% (ЕЕР 75), пиковая скорость форсированного вьщоха (РЕР).

Ингаляционные пробы с бронхолитшсом позволяли выявлять скрытый бронхоспазм. В качестве бронхолитика применялись беротек или беродуал. Увеличение РЕУ1 на 15% и более оценивали как положительную реакцию.

Проба с физической нагрузкой является неспецифическим провокационным раздражителем. Она проводится в межприступном периоде на велоэргометре в течение 6-8 мин., мощность 1,5 вт/кг, при скорости вращения педалей 60 в мин. Снижение бронхиальной проходимости ниже 12-15% расценивалось, как бронхоспазм на нагрузку.

Кислотно-основное состояние и газы крови определяли на приборе "Микро-Аструп".

Состояние бронхиальной реактивности исследовалось на аппарате "Астограф" путем проведения ингаляционных провокационных проб с АХ в возрастающей ступенчатой концентрации от 0,049 до 25 мг/мл с неперерывной регистрации сопротивления дыхательных путей методом осциляций.

Содержание общего ^Е в сыворотке крови больных определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем, выпускаемых НПО "Аллерген".

Концентрацию МДА определяли по методике Ооизе( и соавт. (1983 г.)

Полученные результаты были подвергнуты математической обработке при помощи ЭВМ в лаборатории кибернетики института хирургии им.А.В.Вишневского с вычислением средних величин, средних ошибок с использованием критерия Стьюдента. Для выявления взаимосвязи некоторых функциональных показателей и клинических признаков использовали данные корреляционного анализа.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Метод волевого управления дыханием (ВУД) применяется в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова после апробации в 1981г. метода волевой

регуляции глубокого дыхания, предложенного К.П. Бутейко (1964), в основе которого лежит концентрация внимания на уменьшении глубины вдоха. ВУД представляет модификацию данного метода, при которой акцент делается на общей релаксации, при исключении участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, снятии психо-эмоционального напряжения путем аутотренинга, подавления непродуктивного кашля. Длительность задержки дыхания (контрольная пауза) постепенно увеличивается от 4-5 сек. индивидуально до 15-35 сек. При овладении методикой в занятия постепенно подключается физическая нагрузка с постепенным нарастанием длительности и тяжести, при удовлетворительной ее переносимости вводятся занятия на ВЭМ. При сочетании дыхательных тренировок с ИГТ, гипоксические тренировки вводятся через 4-6 занятий. Данная методика проводилась в послеприступном и межпрнступиом периодах заболевания.

Метод биологической обратной связи (БОС) основан на принципе обратной биологической связи, представляет обучение самоконтролю за дыханием с использованием аппаратуры, позволяющей больному самостоятельно контролировать функции, в частности, частоту и глубину дыхания. На приборе "Спиростат" больной контролировал частоту и глубину дыхания по движению цветовых индикаторов: на одном индикаторе больной видел заданную частоту и глубину дыхания, на параллельном - показатели своего дыхания, которые необходимо было синхронизировать с предлагаемым эталоном. Через 4-5 занятий при удовлетворительном овладении дыхательной методикой в занятия вводились ИГТ или ВЭМ. Данная методика проводится в любом периоде бронхиальной астмы. ИГТ или ВЭМ допустимо подключать при полной ликвидации обструктивных явлений в легких.

Помимо занятий под контролем врача все дети занимались дыхательными тренировками не менее 3-х часов самостоятельно в течении суток.

Лечебная велоэргометрия (ВЭМ) представляет курс интенсивных дозированных нагрузок на велоэргометре. Нагрузка назначалась 1-2 раза в день из расчета 1,5 вт/кг. при скорости вращения педалей 60 в мин. по 10-20 мин. через 1,5-2 часа после еды. При проведении нагрузки обращалось внимание на сохранение

спокойного дыхания и расслабления мышц, которые не участвуют в выполнении нагрузки.

Интервальная гипоксическая тренировка: принцип метода основан на вдыхании газовой смеси с пониженным содержанием 02 д 12-15% при изо- или незначительной пшеркапнии до 0,5% (Henderson Y. 1919, Стрелков Р.Б. и др. 1985). Использовался пшоксикатор индивидуального пользования по принципу возвратного дыхания с постепенным снижением 02 во вдыхаемой смеси. Избыток С02 погла-щается адсорбером (натронной известью). Лечение проводилось в циклично-фракционном режиме в виде чередующихся по 10 мин. циклов дыхания.Общая длительность сеанса у детей старше 7 лет 40 мин. Одновременно с ИГТ 20 детям проводились параллельные занятия на ВЭМ.

Количество занятий при госпитализации было от 15 до 20. Курсы лечения повторялись 2-4 раза с интервалом 3 мес. При проведении занятий уменьшалась или полностью отменялась медикаментозная терапия, при необходимости, она возобновлялась.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эффективность методов лечения оценивалась в первую очередь по клиническим данным, а также учитывались результаты лабораторных, функциональных и специальных методов обследования. Все больные были разделены на 3 группы с убывающим эффектом от 1-ой к 3-ей группе.

В 1-ую группу (хороший эффект) вошло 26 детей, приступы у которых после лечения не поворялись между курсами и в катамнезе 3-6 лет. Прекращение регулярных занятий дыхательными тренировками наступало через 9-12 мес. после выписки. Основной причиной прекращения было улучшение состояния. 3-4 курса НМТ получили 80,8% больных. Дети значительно реже болели ОРВИ. Больные были хорошо информированы о заболевании и действии лекарственных препаратов. Все больные стремились к полному выздоровлению, строго выполняли рекомендации по

- О -

соблюдению гппоаллерггнного режима. Все лети стал;: посещать уроки физкультуры или заниматься в спортивных секциях

Во 2-ую группу (удовлетворительный эффект) вошло 59 больных. Приступы у этих больных стали значительно реже и легче, нередко протекая в виде одышки. Нетяжелые приступы дети снимали с помощью дыхательных методик. Объем лекарств уменьшался до 1/2 или 1/3 от возрастной дозировки, пациенты реже стали болели ОРВИ, одышка на ФН сохранялась у 42,49с детей. Причиной прекращения занятий на 1-ом месте была "неорганизованность " и. на 2-ом - "улучшение состоя-н'г!я". 3-4 курса НМТ получили 61,0% больных. В ¿-той группе был удовлетворительный урозень знании о собственном заболевании и о побочном действии лекарственных препаратов, но стремление к полному выздоровлению отмечали лишь 54.2% пациентов. 81,4% детей связыва-ш улучшение своего состояния с проведением НМТ.

В 3-ей группе (без эффекта от лечения) наблюдалось 17 детей. Приступы сохранялись по частоте и тяжести, объем лекарственной термин оставался прежним," дети продолжатп часто болеть ОРЗ с развитием приступов на их фоне, У 58,8% детей на ФН возникала одышка или развивался приступ удушья. Дети прекратили занятия сразу после выписки. 3-4 курса НМТ прошли 29.4% больных. Уровень знаний о заболевании был удовлетворительным, но о побочном действии лекарств не знал практически никто. В этой группе у 77% детей 'по оиенке самих больных) стремление выздороветь отсутствовало, дети не соблюдали шпоаллергенный режим. Практически все больные пользовались ингаляционным!! бронхолитикамп, объясняя свой выбор простотой применения и быстрой эффективностью.

Необходимо отметить, что в эту группу вошло четверо детей, у которых при регулярных занятиях В УД или БОС в течении 1-2-х лет клинически было удовлетворительное состояние без приступов бронхиальной астмы, но при спирографии выявлялась обструкция по FEF50 и FEF25, в дальнейшем приступы стали возникать вновь с прежней частотой и тяжестью. Назначенные лекарственные препараты они не принимали по своему собственному желанию. 12 детей, у которых были сходные

нарушения прошли 1 мес. курс брокхолитнков в половинной возрастной дозе, что в дальнейшем привело к восстановлению функции легких. При обследовании через 5-б лет течение их заболевания позволило отнести их в 1-ую и 2-ую группы.

Больных с ухудшением состояния в связи с проведением немедикаментозного лечения не было.Состав групп по тяжести и длительности заболевания был статистически однородным.

Показатели функции внешнего дыхания и КОС до лечения достоверно не отличались в 3-х группах и в среднем были близки к норме (обследование проводилось в позднем послепрнступном и межприступном периодах). При обследовании в катамнезе спирографические данные были достоверно более низкими в 3-ей группе к у 85% детей выявлялась обструкция по крупным, средним и мелким бронхам.

Таблица 2

Лаоораторно-футнациональная характеристика групп по эффективности лечения

До лечения

Группы РУС РЕ VI РЕР РЕР75 РЕР50 ИЕР25

1 99,4±1.8 97.6±1.6 95.7+2.4 94.0+3.6 89.714.1 89.313.4*

2 95.5+3.4 89.9±2.4 94.0±2.3 91.5+1.3** 90.012.4 96.9+4.5

3 98.412.3 87.9±4.3 90.4+2.1 86.1+3.5** 84.513.1** 83.912.4'*

В КАТАМНЕЗЕ

Группы РУС РЕУ1 РЕР РЕР75 1 РЕР50 ЕЕР25

1 98.9±4.3 99.912.5 100.8+3.7 94.0+3.2 1 95.0+3.1 100.5+3.2

2 99.4г3.7 93.814.3 99.1+2.7 92.6-4.3 | 91.9+5.6 91.9+3.1

3 102.0+3.3 81.3+2.7** 81.313.6** 69.3+3.8** | 61.7+2.8** 59.2+4.1**

До лечения

Группы РН рС02 р02 ГСЕ Реактивность

1 7.409+0.01 33.7±1.7 76.4+1.4 389.1+71.9 5.1+0.4

2 7.413±0.02 33.6=1.7 76.9±2.7 439.9±89.6 4.9±0.3

3 7.410±0.02 33.3±0.9 77.2±1.8 387.9±78.9 4.1+0.2

*р<0.001 по сравнению с 1-ой группой **р<0.001 по сравнению со 2-ой группой

В КАТАМНЕЗЕ

Группы РН рС02 р02 ЮЕ Реактивность

1 7.438+0.03 36.4+1.6 75.6±2.7 386.3+87.6 6.0±0.6

2 7.444±0.02 33.6±1.6* 77.6+1.8 339.7±88.5 6.7±0.5

3 7.436+0.03 33.7+ 70.4±1.2** 335.1+76.9 4.9+0.4

*р<0.001 по сравнению с 1-ой группой **р<0.001 по сравнению со 2-ой группой

КОС при обследовании в катамнезе показало, что в 1-ой группе наблюдался рост рН, достоверно увеличилось напряжение РС02 (г=0,39). Рост рС02 и повышение рН, отмечаемый у этих больных, свидетельствует о росте щелочного резерва и уменьшении местного ацидоза. На фоне исходной тенденции к гипервентиляции это является хорошим результатом лечения. В группе с отсутствием эффекта динамики РС02 не отмечено, но в среднем несколько снизилось напряжение Р02 , что, по-видимому, указывает на ухудшение вентиляционно-перфузионных процессов в легких у продолжающих болеть бронхиальной астмой детей..

Длительное наблюдение за детьми, получивших различные комбинации немедикаментозной терапии показали сходную их эффективность среди больных легкого и средне-тяжелого течения (табл.3): Таблица 3

Распределение больных по эффективности немедикаментозных методов

Группы Всего 1 2 3

ВУД, БОС + ВЭМ 53 9 - 17,0% 35 - 66,0% 9 - 17,0%

ВУД, БОС + ИГТ 29 12-41,4% 11 - 38,0% 6 - 20,6%

ВЭМ + ИГТ 20 5 - 25,0% 13 - 65,0% 2 - 10,0%

Всего 102 26 - 25,5% 59 - 57,8% 17 - 16,7%

Снижение количества применяемых лекарств, уменьшение острых респираторных вирусных заболеваний и расширение двигательного режима с приближением к таковому у здоровых сверстников является одним из важнейших достижений применения НМТ.

До начала лечения и в катамнезе показатели спирограммы и КОС во всех 3-х группах детей, получавших различные методы лечения, в среднем были в пределах возратных норм (табл. 4).

Таблица 4

Функционально - лабораторные показатели в группах детей, получавших различные сочетанные НМТ

До лечения

Группы FVC FEV1 PEF FEF75 FEF50 FEF25

I 97.6±1.9 91.2±1.4 93.5±2.3 86.1±3.0 86.1 ±3.4* 86.1±4.7*

II 97.7±2.4 95.5±2.7 96.0+3.4 91.7±4.1 86.0±5.3 84.4±6.5**

III 94.5+4.3 90.0±4.0 91.8±4.0 88.8±4.7 100.6±7.4 113.1±9.4

*р<0.05 между I и П1 группами **р<0.05 между II и III группами

В КАТАМНЕЗЕ

Группы FVC FEV1 PEF FEF75 FEF50 FEF25

I 101.7±2.4 94.5±4.2 98.0±3.0 91.0±3.6 88.5±4.0 87.1±4.8

П 97.0±2.7 91.3±6.5 93.7 ±4.8 82.5±6.4 79.3±7.4 83.1±9.0

III 97.7±4.1 99.6±4.1 95.1±3.1 90.0±3.3 92.4±3.8 95.9±7.3*

До лечения

Группы РН рС02 р02 1аЕ БР

I 7.42±0.01 33.6±0.4 76.3±1.1 392±63.9 4.б±0.3

II 7.40±0.01** 33.5±0.9 76.9±1.4 302.3+79.5** 4.3±0.6**

III 7.45±0.02 * 33.8±1.0 77.8±1.5 642.0±112.0* б.0±0.5*

*р<0.05 между I и III **р<0.05 между II и III

В КАТАМНЕЗЕ

Группы pH рС02 р02 1гЕ БР

I 7.46±0.01 * # 34.9±0.8 77.2±1.8 395.0+61.8* 5.9±0.4#

II 7.40±0.02 33.8±1.3 74.4±1.4 184±58.3 6.3±0.9#

III 7.42±0.02 34.4±1.4 76.1±2.8 395.7±121.6 5.3±0.7

*р<0.05 между I и II

# р<0.05 изменения в показателях по сравнению с показателями до лечения.

Как видно из табл. 4, в I группе в катамнезе по сравнению со II и III группами, наросло значение рН и рС02, что показывает несколько более высокую эффективность сочетания дыхательных методик и ВЭМ, приводящую к более выраженному уменьшению пшервентиляционного синдрома у болных бронхиальной астмой.

Для оценки преимущества или, наоборот, недостатков комбинирования различных методов был проведен сравнительный анализ с отдельными методиками, которые применялись в клинике и исследовались различными авторами (Усманова P.M., 1985, Даирова P.A., 1988, Худапбердиева Х.Т., 1984, Урбах В.А., 1991). Сравнение проводилось по клинико-функцнональным показателям эффективности этих методов, применявшихся у детей со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы.

При сравнении клинической эффективности и по функциональным параметрам было вьивлено, что сочетание дыхательных методик и ВЭМ более эффективно по сравнению с изолированным применением только дыхательных методик или только ВЭМ.

При сравнении сочетания дыхательных методик и ИГТ с изолированным применением только дыхательных методик гаи только ИГТ показало, что клиническая эфективность значительно выше при комплексной терапии, хотя достоверных различий по ФВД не выявлено.

При сочетанной терапии ИГТ и ВЭМ показано, что по сравнению с применением только ВЭМ эффективность сочетания выше по клиническим и функциональным характеристикам, а при сравнениии с ИГТ результаты были схожими. Таблица 5

Сравнение эффективности отдельных методов НМТ и их комбинаций

1-я группа (%) 3-я группа (%) FVC (%) рС02

ДМ 13 19 81.5 36.5

ВЭМ 7 12 77.0 39.0

ИГТ 27 20 91.0 34.1

ДМ+ВЭМ 17 17 102 35.0

ДМ+ИГТ 41 17 97.0 33.S

ИГТ+ВЭМ 25 10 98.0 34.4

Наблюдения в целом показали сходную клиническую и функциональную эффективность различных комбинации НМТ.

При сопоставлении различных методов можно отметить, что методы ВУД и БОС являются предпочтительнее при включении в различные комбинации, так как непосредственный длительный контакт с персоналом, проводящим занятия, настрой ребенка на полное выздоровление, обучение приемам, позволяющим купировать нетяжелые приступы бронхиальной астмы, позволяли добиться более стойкой и длительной ремиссии. Включение в занятия ВЭМ на фоне обучения за правильным дыханием позволило значительно улучшить переносимость физических нагрузок, что в дальнейшем привело к возможности вести активный образ жизни большинства детей. В 1-ой группе заниматься физкультурой и спором стало 66% детей, во П-ой -72% п в Ш-ен - 75%.

Включении в терапию ИГТ, с одной стороны, являлось более предпочтительным в связи с тренирующим воздействием на дыхательную, сердечно-сосудистую, нейро-эндокринную и иммунную системы детей, особенно у часто болеющих ОРВИ, и в связи с легкостью проведения методики, не требующей активности самого ребенка. С другой стороны, большее количество противопоказаний, а также частое обострение гнойничковой инфекции, сонливость, обострение очагов хронической инфекции и отсутствие положительных психологических моментов, которые присутствовали при проведении дыхательных тренировок, потенциально ограничивали возможность проведения данного метода.

Использование ВУД или БОС с элементами релаксации и аутотренинга, спокойное медленное дыхание, подавление неэффективного кашля уменьшает раздражение ирритаитных рецепторов, занятия оказывают успокаивающий эффект, снимают напряжение и уменьшают количество мышц, участвующих в акте дыхания, нормализуют ритм и характер дыхания, снижая тем самым гипервентиляционньш синдром, присущий больным БА. Такие занятия требуют серьезного и ответственного отношения со стороны больных, поэтому дыхательные методики могут быть рекомендованы детям с большим стремлением к выздоровлению. При плохой переносимости физической нагрузки, возникающим в результате пшервентиляцинных нарушений показано предварительное обучение одной из

дыхательных методик. При вегетативных нарушениях при проведении занятий на ВЭМ и сниженной неспеиифическсй резистентнсстъю организма показано проведение с дыхательными методиками курса ИГТ. В тех случаях, когда ребенок не в состоянии овладеть дыхательными методиками и у него наблюдается плохая переносимость физических нагрузок, рациональной комбинацией является ВЭМ и НГТ.

А ЦЕПОХ СПИНОВЫЙ ТЕСТ. ОЦЕНИВАЮЩИЙ БРОНХИАЛЬНУЮ РЕАКТИВНОСТЬ был проведен у 127 детей. Из них 13 детей составили контрольную группу ( без аллергических заболеваний). Из остальных детей легкое течение сыто у 7 детей, среднетяжелсе - у 97 и у 5 - тяжелое течение бронхиальной астмы. Длительность заболевания колебалась от 1 до 10 лет, возраст детей - от 6 до 15 лет. У детей младше 6 лет провести исследование технически трудно.

В результате сопоставления разведения ацетилхолина (АХ) и соответствующей ступени при проведении обследования, были выделены следующие группы больных : 1-ая - группа с низкой БР, реагировавшая на относительно высокую концентрацию аиетилхолнна (1-2%), П-ая - на среднюю (0.125-0,5%) и Ш-ья - на низкую концентрацию (0,0075-0,0627с).

3 контрольной группе у всех детей исходная резистентность дыхательных путей была в норме, а бронхиальная реактивность (БР) низкой (I ступень).

У детей с высокой БР чаше, чем со средней или низкой регистрировлась обструкция по мелким бронхам (табл. 6). Зависимости же БР от обструкции бронхов не было найдено.

При сравнении БР у детей с легким, средне-тяжелым и тяжелым течением БА было выявлено, что чаще высокая БР (г=0,21) регистрировалась при тяжелом течении (у 100% больных), меньше при средне-тяжелом (у 46%) и у небольшого количества с легким течением (14%), что псдтзер;кдает мнение большинства азторов о значении пшерреахтивности бронхиального дереза в патогенезе БА.

Таблица 6

Показатели спирограмчы и исходной бронхиальной резистентности в группах

ГРУППЫ I - низкая ] (8-10 crvnem.) II - средняя (5-7 ступень) III - высокая (1-4 ступень)

Число больных 22 -45 32

R const 5.21+0.42 4.8±0.33 4.6±0.31

FEV1 90.7i3.56 87.1+4.78 8б.7±4.70

FEF25 93.5±4.23 83.2+3.43 85.1+4.77

Число больных с обструкцией по мелким боонхам 5 (22.7%) 14 (31.1%) 15 (46.8%)*

*р<0.05 по сравнению с группой с низкой реактивностью Детям, получавшим сочетонные методы НМТ проводилось исследование БР до лечения и в катамнезе (табл. 7). В результате лечения БР снизилась у детей из I и II групп. В III труппе она существенно ке изменилась (до лечения в этой группе БР была ниже, чем в I и II). Таблица 7

Показатели БР в группах с различными методами НМТ до и после лечения

Группы НМТ БР ао лечения БР в катамнезе . ___ р<0.01

I 4.56±0.33* 5.93±0.43**

II 4.27+0.59* 6.33±0.69** р<0.01

III 6.00±0.47 5.33+0.73 р>0.05

* - р<0.05 по сравнению с исходными данными в III группе

** - р<0.05 по сравнению с данными до лечения

При анализе БР в группах с различным эффектом лечения было выявлено статистически достоверное снижение БР в группе с хорошим и удовлетворительным эффектом от лечения (табл. 8) и выявлена прямая корреляционная связь (т=0,27) между эффектом от лечения и снижением БР.. Таблица 8

Показатели БР в группах с различным эффектом от лечения

Группы БР до лечения БР в катамнезе Р

1 5.1±0.58 6.0+0.56 ■ р<0.05

2 4.9+0.26 - 6.3±0.69 р<0.05

3 4Л±0.17 4.9±0.23 р>0.05

р>0.05 р>0.05

Таким образом, из проведенных исследований можно сделать выводы о том, что: 1) у детей, больных Б А, по сравнению со здоровыми детьми наблюдается достоверно более высокий уровень реактивности бронхиального дерева; 2) отсутствует корреляция между степенью обструкции и уровнем БР; 3) выявляется прямая зависимость между тяжестью БА и реактивностью бронхов; 4) выраженная БР влияет на прогноз эффективности терапии НМТ; 5) на фоне немедикаментозных методов достоверно снижается первоначально высокий уровень БР у больных БА, но, в тоже время, несмотря на длительную ремиссию, уровень БР остается выше, чем у здоровых детей и не зависит от метода лечения.

РОЛЬ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫХ ЛИПИДНЫХ ПРОЦЕССОВ В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ВОЗДЕЙСТВИЕ НА НИХ СОЧЕТАННЫХ НМТ

Согласно литературным данным, МДА является вторичным продуктом перикисного окисления липидов (ПОЛ), участвующим в воспалительном процессе.

Было проведено обследование 126 детей в возрасте от 6 до 14 лет больных БА. В контрольную группу (20 детей) того же возраста вошли дети, не имевшие хронических очагов инфекции, аллергических и других заболеваний. Среди обследованных детей у 21% Б А была легкого течення, у 65% средне- тяжелого и у 14% тяжелого.

В контрольной группе показатели СПОЛ по данным МДА был принят за норму. Он колебался от 1,002 до 2,401 мкмоль/л плазмы, в среднем - 2,177+0,14 мкмоль/л плазмы. За 12 часов до обследования отменялись все лекарственные препараты. Исследования проводились в приступном, послеприступном и приступном периодах БА.

У 50 больных (40%) показатели МДА превышали показатели значения у здоровых детей, у 25 (20%) они находились в пределах нормы.

При исследовании выявлено, что уровень МДА значительно возрастает в приступном периоде и у детей с тяжелым течением БА (исследования проводились в период ремиссии (табл. 9, 10). Таблица 9

Показатели СПОЛ у детей, больных БА, в различные периоды заболевания

и у здоровых детей (в мкМ/л)

ПЕРИОДЫ:

приступный послеприступный межприступный контроль

3,53 +0,31* 3,15+0,108* 2,677+0,104* 2,177+0,140

*р<0,05 по сравнению с нормой Таблица 10

Показатели СПОЛ у детей, больных различными формами БА (в мкМ/л)

ТЕЧЕНИЕ БА

легкое среднетяжелое тяжелое контроль

2,405+0,02 3,125+0,07 4,012+0,045* 2,177+0,140

показатели в мкМ/л

*р<0,001 по сравнению с легким и среднятяжелым течением Б А Для уточнения участия СПОЛ в механизме бронхоконстрикции при БА была проведена провокационная проба с ацетилхолином. Было выявлено, что при проведении пробы МДА возрос по сравнению с начальными показателями в 1,3 раза и составил 3,926 мкМоль/л.

У 10 больных высокая реактивность бронхиального дерева коррелировала с высоким содержанием МДА. У большинства больных БА отмечалась содружественная реакция МДА и бронхоконстрикторной пробы на АХ, т.е. повышенная чувствительность бронхов связана с усиленным выбросом МДА. Таким образом, существует прямая взаимосвязь между тяжестью течения БА, периодом заболевания и интенсивностью свободнорадикальных липидных процессов в плазме.

Необходимость изучения патогенетических механизмов воздействия немедикаментозной терапии, использованных в комплексном лечении БА у детей, явилось причиной изучения содержания МДА в плазме с последующей оценкой эффективности терапии.

Исследование проводилось у 40 детей, больных БА (всего проведено 102 исследования - один и тот же больной исследовался 2-3 раза) в возрасте от 6 до 14 лет, которым проводилась сочетанная терапия НМТ. Сравнения проведено с показателями МДА у 20 детей 1 группы здоровья в возрасте от 7 до 14 лет.

8 детей получали сочетаннуга терапию дыхательных методик и ВЭМ, 13 - ИГТ и ВЭМ, 19 - дыхательных методик и ИГТ. Исследование проводилось в послеприступном и межприступном периодах заболевания. Таблица 11

Содержание МДА в плазме (мкМ/л) у больных БА в зависимости от сочетанной НМТ терапии

Группы ВУД, БОС и ВЭМ ВУД, БОС и ИГТ ИГТ и ВЭМ

До лечения 3.45=0.07 3.25=0.13 3.64=0.05

После лечения 2.46=0.02 2.59=0.04 2.93=0.11

При исследовании МДА у детей, получавших НМ терапию, было выявлено, что МДА после лечения снизился во всех группах больных, независимо от применяемых комбинаций методов. Г.)-видпмому, НМТ, независимо от применяемого комлексного воздействия, оказывают сходное неспецифическое влияние на организм, что проявлялся в тренировке и активации антиоксидантной системы. При анализе МДА в группах с различным эффектом от терапии содержание его снизилось у детей с хорошим и удовлетворительным эффектом и не изменилось в группе без эффекта от терапии. Таким образом, полученные данные можно рассматривать как один из факторов в пользу применения НМТ к комплексном лечении БА

ВЫВОДЫ

1. Сочетанные немедикаментозные методы терапии (НМТ) являются важной составной частью программы лечения детей с бронхиальной астмой (БА). Назначение сочетанных НМТ в комплексной терапии больных легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы позволяет уменьшить частоту, тяжесть приступов БА, отменить или существенно уменьшить дозы лекарственных препаратов (при сочетании дыхательных методик с дозированной физической нагрузкой на велоэргомегре (ВЭМ) - у 83% больных, при сочетанном применении дыхательных методик с интервальной гипоксической тренировкой (ИГТ) - у 79% и при сочетанном методе ВЭМ с ИГТ - у 90% больных), обеспечить самопомощь при нетяжелых приступах БА.

2. Клиническая эффективность сочетанных методов НМТ выражена несколько лучше, независимо от применяемого комплекса, чем динамика функциональных показателей, что, возможно, связано с частично суггестивным воздействием НМТ. Тем не менее, в среднем отмечено улучшение функциональных параметров в группах больных с хорошим клиническим эффектом терапии. Сохраняющиеся обструктивные явлення, выявляемые при спирографическом обследовании, несмотря на клиническое удовлетворительное состояние больных, требуют соответствующей и своевременной медикаментозной коррекции.

3. Предполагаемый механизм положительного действия ВУД и БОС связан с релаксацией, снижением скорости потоков воздуха при дыхании, изменении дыхательного паттерна, уменьшением дыхательной паники, успокоением, отвлечением, щажением рефлексогенных зон, ответственных за возникновение бронхоспазма и кашля, улучшением механики дыхания, адаптацией к физическим нагрузкам.

4. Кратковременная гипоксия, создаваемая при ИГТ, оказывает тренирующее действие на дыхательную, нейро-энцокринную и сердечно-сосудистую системы, повышает резервные возможности и устойчивость организма к влиянию неблагоприятных факторов внешней среды (переохлаждение, физическая нагрузка,

вирусные инфекции, изменение метеофакторов, контакт с аллергеном). Поэтому при сочетании ИГТ с методом ВЭМ усиливается тренирующий эффект физической нагрузки, что в дальнейшем способствует расширению двигательной активности детей, больных бронхиальной ясной.

5. Сравнительный анализ комплексного применения немедикаментозных методов терапии и отдельных методов показал, что при применении сочетанной терапии значительно улучшается клиническая и функциональная эффективность этих методов.

6. Проведенная терапия сочетанными методами НМТ способствует снижению бронхиальной реактивности, что является важным терапевтическим эффектом НМТ. Лечебное воздействие, а не только суггестивный эффект немедикаментозных методов, подтверждает достоверное снижение в процессе терапии продукта перикисного окисления липидов - матонового диальдегида.

7. Отсутствие эффекта при проведении терапии сочетанными методами НМТ связано с:

а) функциональными нарушениями (рестрикция и обструкция по данным спирограммы, высокая реактивность бронхов, высокий уровень 1сЕ), что требует медикаментозного лечения;

б) со сниженной заинтересованностью в выздоровлении, нежеланием заниматься НМТ, низким уровнем знаний о своем заболевании и побочных действиях препаратов, несоблюдением гипоаллергенного режима, малым числом курсов НМТ.

8. Учитывая, что эффективность НМТ зависит от кол!гчества проведенных курсов, стремления к выздоровлению, соблюдения гипоаллергенного режима и уровня знаний о собственном заболевании и действии лекарственных препаратов, необходимо расширять внедрение в программы реабилитации работы "Астма-школ".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Включение в программу реабилитации больных бронхиальной астмой сочетанных методов НМТ является важным моментом в плане достижения наилучшего результата от проводимой терапии.

2. Выбор сочетанных методов НМТ должен учитывать возраст ребенка, тяжесть течения ( легкое и среднетяжелое течение), период заболевания (для ВУД, ВЭМ и ИГТ - после и межприступный, для БОС - любой период), сознательность и активность ребенка и родителей.

3. Проведение сочетанной НМТ требует тщательного клинико-функционального обследования с включением в обследование медикаментозной пробы с бронхолитиками и физической нагрузкой, которые позволяют оценить фактор бронхоконстрикции у больных. Необходим постоянный и своевременный контроль за функциональными показателями для медикаментозной коррекции серьезных отклонений от нормы.

4. При выборе определенного комлекса сочетанной НМТ следует руководствоваться следующими принципами:

- достаточно организованные и целеустремленные дети могут заниматься дыхательными методиками, особенно если у них выражен гапервентиляционный синдром и непродуктивный кашель,

- сочетание с ВЭМ является более оптимальным, так как позволяет значительно улучшить переносимость физических нагрузок.

У детей с вегетативными нарушениями при проведении занятий на ВЭМ и сниженной неспецифической резистентностью целесообразней сочетать дыхательные методики с ИГТ.

В тех случаях, когда в силу характерологических особенностей ребенка проведение дыхательных тренировок становится сложным и неэффективным, можно рекомендовать сочетание ИГТ и ВЭМ.

5. Противопоказания к сочетанной терашш дыхательных методик, ИГТ и ВЭМ включают снижение БУС, БЕУ!, РЕР, ЕЕГ25 ниже 60-70% должной,

вьграженную пшоксемию, тяжелое течение, интеркуррентные заболевания, наличие сопутствующей патологии нервной системы, JIOP-органов, эндокринной системы, обострение очагов хронической инфекции, требующих предварительного лечения.

6. Важным моментом в успехе проводимой терапии сочетанными методами НМТ является повышение образовательного уровня больных и родителей, тесное сотрудшгчество с персоналом, проводящим занятия, повторные курсы терапии не менее 4-х раз, постоянный контроль за самостоятельными занятиями детей в домашних условия, посещение "Астма-школ".

Список работ, опубликованных, по теме диссертации:

1. Гипоксическая и пшеркапническая стимуляция в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей. Пульмонология. Приложение - 1992, №4, с. 209 (соавт. Геппе H.A. и др.)

2. Тактика медикаментозной терапии при бронхиальной астме у детей. Сб. Тактика медикаментозной терапии при бронхиальной астме у детей. Москва, 1993, с. 54-55 (соавт. Геппе H.A., Урбах В.А., Даирова P.A.)

3. Влияние прерывистых, гнпоксических ингаляций на некоторые показатели функции легких у детей, больных бронхиальной астмой. Сб. Материалы VII Всероссийского симпозиума "Эколого-физнологические проблемы адаптации". Москва, 1994, с. 17 (соавт. Даирова P.A., Анохин М.И., Курочкина А.Г.)

4. Оценка неспецифнческой реактивности бронхов и бронхообструкцни в межпрнступном периоде бронхиальной астмы у детей. Сб. IV национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1994, с. 162 (соавт. Даирова P.A.)

5. Немедикаментозные методы терапии в лечении бронхиальной астмы у детей. Сб. IV национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1994, с. 520 (соавт. Анохин М.И.)

6. Метод биологической обратной связи в лечении бронхиальной астмы у детей. Сб. П-ой Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск, 1991, с. 94 (соавт. Геппе H.A., Мельникова Е.И.)

7. Бронхиальная реактивность и сопротивление, а также спирографическая оценка обструкции при бронхиатыюй астме в стадии ремиссии у детей разлтгчных возрастных групп. Сб. Клиннко-инструментальная диагностика в хирургии. III симпозиум. М., 1994, с.184, соавт. Анохин М.И., Курочкина А.Г.