Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Плазмафарез в лечении больных саркоидозом органов дыхания

1> о ггГ 9 г

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК 616—002.582—089.816

МАЦКЕПЛИШВИЛИ Мераб Шалвович

ПЛАЗМАФЕРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

14.00.43. — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Г' Хг

л»

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор — академик АМН, профессор А. Г. Хоменко).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Е. И. Шмелев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Адамович доктор медицинских наук, профессор 3. И. Костина

Ведущее учреждение'—Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в часов на заседании специализированного Совета

Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская аллея, 2).

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор

В. А. Фирсова

ÜG>A..(eCTS£!EÍI

E::Í -SfE>;*

su.:. .{. :.-üuj

' тдел диссертация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время наблюдается рост заболеваемости саркоидозом органов дыхания. Одновременно отмечается уменьшение случаев спонтанной регрессии и увеличение количества больных с рецидивирующим и прогрессирующим течением заболевания, у которых медикаментозные методы лечения, в том числе кортикостероидная терапия, оказываются неэффективными (Хомен-ко А.Г., Швейгер 0., 1982; Костина З.И., 1989; Johns C.J. et al., 1986; Neville E., 1988.).

Установлено, что в основе персистирования гранулем лежат подавленная иммунная реактивность и нарушение функции макрофа-гально-моноцитарной системы. Если за время приема кортикосте-роидов не происходит спонтанной нормализации иммунной реактивности, то "госле прекращения их приема развивается рецидив болезни. Кортикостероиды, подавляя местную иммунологическую реактивность, могут способствовать персистированию гранулем (Wurm к., 1982; Poulter L.W., 1988; Izumi Т., Nagai S., 1988.).

С помощью разработанного принципиально нового подхода к лечению больных с иммунопатологическими заболеваниями (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, бронхиальная астма и др.), заключающееся в использовании плазмафереза, удается активно вмешиваться в иммунопатологический процесс. Действие плазмафереза на иммунную систему включает: деблокаду рецепторов клеток, ответственных за клеточно-опосредованные иммунологические реакции; повышение реакций Е-розеткообразования; повышение реакций на ми-тогены; индукция клеточно-опосредованной цитотоксичности; восстановление кожной чувствительности к туберкулину. Плазмаферез in vivo и in vitro улучшает функцию макрофагально-моноцитарной

системы (Воробьев А.И. и др., 1984; Шмелев Е.И. и др., 1988; Уегг1ег-.1опев J. ег а1., 1975; Ьоскетоой С.М. е! а1., 1978; Бопога1п1 V. et аХ., 19В4.).

Создание принципиально нового подхода к лечению больных с иммунопатологическими заболеваниями с использованием плазмафе-реза формирует предпосылки для изучения возможности применения этого метода у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. Требуется установить показания к назначению плазмафереза, оптимальные режимы его проведения: разовые и курсовые дозы удаляемой плазмы, кратность проведения процедур, замещающие растворы. Теоретические предпосылки и имеющийся положительный опыт использования плазмафереза у больных с иммунопатологическими заболеваниями определяет необходимость и целесообразность проведения настоящей работы.

Цель исследования. Разработка программы лечения больных саркоидозом органов дыхания с использованием плазмафереза.

Задачи исследования:

1. Установить характер влияния плазмафереза на клинико-рентгенологические признаки саркоидоза органов дыхания.

2. Отработать оптимальные режимы плазмафереза (доза изъятия, кратность, частота операций, адекватная замещающая терапия).-

3. Оценить влияние плазмафереза на иммунную реактивность больных саркоидозом органов дыхания.

4. Исследовать характер изменений показателей функции внешнего дыхания под влиянием плазмафереза.

Научная новизна. Установлена принципиальная возможность использования плазмафереза в лечении больных саркоидозом органов г.'лсанпя, что существенно повывает эффективность лечения этого

заболевания. В результате исследования установлены показания и противопоказания к проведению плазмафереза у больных саркоидо-зом органов дыхания, отработаны оптимальные режимы операций и ведения больных в послеоперационном периоде. Определено влияние плазмафереза на рентгенологические признаки саркоидоза, на показатели функции внешнего дыхания и иммунологической реактивности больных саркоидозом органов дыхания.

Практическая значимость. Проведенное исследование установило факт возможности влияния на патогенез саркоидоза через цир-куляторное звено путем удаления плазмы, что расширяет лечебные возможности в терапии саркоидоза органов дыхания. Применение плазмафереза позволяет снижать дозы кортикостероидов, сокращает сроки достижения ремиссии, улучшает исход лечения. Методы проведения плазмафереза просты, доступны для практических учреждений здравоохранения,.они могут *чть использованы в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение плазмафереза в комплексной терапии больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания приводит к повышению эффективности лечения.

2. Наибольший эффект достигается при применении плазмафереза в сочетании с гликокортикоидами. При невозможности проведения кортикостероидной терапии плазмаферез может быть использован как самостоятельный метод лечения.

' Апробация работы. Использование плазмафереза в лечении больных саркоидозом органов дыхания с 1988 г. внедрено в практику лечебно-профилактических учреждений г.Москвы: 4-м терапевтическом и диагностическом отделениях ЦНИИТ МЗ СССР и 7-м тера-

певтическом отделении II городской клинической больницы.

Подана заявка на авторское свидетельство № 4849392/14, на которую получено положительное решение от 24.04.91.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции "Экстракорпоральные методы лечения во фгизиопульмоноло-гии" (Москва, 1990 г.) и на 1-м конгрессе Европейского респираторного общества (Брюссель, 1991 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации изложены на 122 страницах машинописного текста, иллюстрированы 21 таблицей, 5 рисунками и 6 выписками из историй болезни. Библиографический указатель содержит 102 работы отечественных авторов и 210 - иностранных.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследовано 92 больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания в возрасте от 26 до 65 лет, средний возраст - 42,8+9,3 лет, из них 40 мужчин и 52 женщины.

Диагноз саркоидоз у всех больных был подтвержден морфологически, обнаружением неказеифицирующихся эпителиоидно-клеточ-ных гранулем в биопсийном материале легких и внутригрудных лимфатических узлов.

У большинства больных (97%) имелись рентгенологические

признаки поражения легких, в том числе 53% больных имели сар-коидоз легких и внутригрудных лимфоузлов, 2.% - саркоидоз легких и 1Э/„ - генерализованный саркоидоз.

Длительность болезни у всех больных превышала 2 года, составляя в среднем 5,1+3,9 лет.

В клинической картине больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания преобладали респираторные симптомы. Чаше всего больные предъявляли жалобы на одышку, снижение толерантности к физической нагрузке, кашель и боли в груди. Жалобы отсутствовали лишь у 10% больных.

Исследование функции внешнего дыхания обнаружило преимущественно обструктивные нарушения легочной вентиляции, при этом в большей степени были выражены сдвиги показателей проходимости мелких бронхов. Следствием нарушения бронхиальной проходимости явилась ньолгодаемая почти у 3/4 больных гиперинфляция легких. В то же время средние значения жизненной емкости легких и общей емкости легких находились в пределах нормы, а наблюдаемые у отдельных больных сдвиги этих показателей были преимущественно умеренно выраженными. Диффузионная способность легких у большинства больных не была нарушена. Отмечалась тенденция к гипоксемии и гипокапнии.

В гемограмме больных отмечена тенденция к лейкоцитозу, лим-фопении, ускорению СОЭ. У 74% больных выявлена гипергаммаглобу-линемия, у ЗС% - повышенный уровень церулоплазмина и С-реактив-ного белка.

В иммунологическом статусе было обнаружено снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов. У 90% больных были выявлены циркулирующие иммунные комплексы, из них у поло-

вины - ЦИК средних размеров.

Накопление цитрата 0а -67 в легочной ткани произошло у 75/5 больных.

Высокоинтенсивный лимфоцитарный альвеолит (содержание лимфоцитов в БАС более 28%) был выявлен у 72% больных.

В соответствии с задачами работы методом рандомизации выделено несколько клинических групп:

1-я - 14 больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания (РСОД) с противопоказаниями к назначению кортикостероидов, которым в качестве альтернативы проводились операции плазмафе-реза.

2-я - 26 больных РСОД, которым проводилась комплексная терапия плазмаферезом и кортикостероидами в суточной дозе -12,5+5,7 мг-экв. преднизолона.

3-я - 21 больной РСОД, которые получали делагил в дозе 0,5 г в сутки.

4-я - 31 больной РСОД, которые получали кортикостероидную терапию в дозе 14,0+5,3 мг-экв. преднизолона в сутки.

Плазмаферез проводился с использованием пластикатных контейнеров для крови Темакон" и "Компопласт". За операцию удаляли от 700 до П00 мл плазмы. Плазмаферез проводился в изоволё- ■ мическом режиме. Для плазмазамешения использовали изотонический р-р хлорида натрия и реополиглюкин. Количество процедур колебалось от 2 до 6 в зависимости от активности процесса и результатов лечения. Интервал между процедурами составлял 5-8 дней.

Все больные были исследованы при поступлении, в процессе и по окончании курса лечения. В динамике определялись клинический анализ крови, церулоплазмин, С-реактианый белок, общий бе-

лок и его фракции.

. Иммунологический контроль проводился на основании реакций розеткообразования Т-лимфоцитов (Е-РОК) и В-лимфоцитов (КАС-РОК), реакции бласттрансформации с фитогемаглюпиенином (ФГА) и с РРД и определении уровня циркулирующих иммунных комплексов. В работе использовались методики постановки иммунологических реакций, описанные В.Я.Гергертом (1982).

Функциональные исследования включали регистрацию кривой поток-объем форсированного выдоха (П-ОФВ), бсдиплетизмографию, определение диффузионной способности легких и газов крови. Они проводили на аппаратуре фирмы "Егер" (ФРГ): пневмоскрине-2 и бояиплетизмографе. Газы крови определялись на аппарате фирмы АВП (Швеция). Оценку показателей ФВД проводили с помощью должных величин, разработанных в лаборатории функциональной диагностики ЦЫИТ МЗ СССР, должные величины расчитывались по формуле Эрнера.

Оценка эффективности плазмафереза осуществлялась путем Сравнения результатов, полученных соответственно в I и Ш группах, где использовались альтернативные кортикостероидам методы лечения, и во П и 1У группах, где больные получали кортикосте-роидную терапию-примерно в одинаковых дозах. Оценка эффективности лечения осуществлялась по динамике рентгенологических, лабораторных и функциональных показателей, полученных при поступлении и при завершении курса лечения (курс - Лечения составлял'от 1,5 до 2 мес.).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с использованием методов вариационной статистики, а также методов непараметрической статистики для парных выборок (критерий знаков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая эффективность плазмафереза у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. В группе больных, в лечении которых был использован плазыаферез, клиническая ремиссия достигнута у 36 из 40 больных, в группе сравнения - у 28 из 52 больных.

В таблице I представлена выраженность изменений рентгенологической картины у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания под влиянием разных методов лечения. Изолированное использование плазмафереза привело к положительной рентгенологической динамике у 12 из 14 больных (р< 0,05), при этом у 4 больных (28,6%) достигнуто отчетливое уменьшение инфильтрации и очаговоподобных теней. При использовании делагила положительная рентгенологическая динамика достигнута у 9 из 21 больного (р >0,05) и лишь у одного больного отмечено отчетливое уменьшение инфильтрации и очаговоподобных теней.

Наилучшие результаты получены при сочетанной терапии плаз-маферезом и кортикостероидами. Во второй группе положительная рентгенологическая динамика отмечена у 24 из 26 больных (р<0,01), причем у 10 больных (38,5%) получено отчетливое уменьшение ицг . фильтрации и очаговоподобных теней. У больных, получавших изолированную кортикостероидную терапию, положительная рентгенологическая динамика отмечена у 19 из 31 больного (р >0,05), и лиаь у 6 больных (19,3%) - выраженное уменьшение очаговоподобных теней.

Во всех группах, кроме третьей, отмечено снижение уровня гаммаглобулинов. Снижение этого было не столь существенным и гипергпму.аглобулинемия сохранилась у более чем половины боль-

Таблица I

Выраженность рентгенологических изменений легких у больных саркоидозом органов дыхания под влиянием разных методов лечения

-Г

Группы больных !

Выраженность изменений

{ отчетливое уменьшение { умеренное уменьшение ! ; инфильтрации и очаго-} инфильтрации }

| воподобных теней | . \

без динамики

I группа (п=14) П группа (п=26) Ш группа (п=»21) 1У группа (п=31)

4 (28,6+12,556) 10 (38,5+9,5%) I (4,8+4,756) 6 (19,3+7,136)

8 (57,1+13,756) 14 (53,8+9,8%) 8 (38,1+10,656) 13 (41,9+8,9%)

2 (14,3+9,7*)

2 (7,7+5,256)

12 (57,1+10,856)

12 (38,8+8,7%)

Всего

(п=92)

21 (22,8+4,<

43 (46,7+5,256)

28 (30,5+4,£

ных в этих группах.

Использование плазмафереза привело к заметному снижению СОЭ: с 14,2 до 7,7 мм/г в первой группе и с 19,4 до 12,1 мм/г во второй группе. Снижение СОЭ отмечено и у больных, получавших изолированную кортикостероидную терапию, однако, более чем у 1/4 больных этой группы сохранилось повышение СОЭ > 20 мм/г. Таких больных в I и П группах было соответственно 7,1 и 15,4%.

Уровень церулоплазмина и С-реактивного белка существенно снизился у больных, получавших кортикостероиды. Лишь у 3 больных второй группы и у I больного четвертой группы оставался повышенный уровень острофазовых белков после окончания курса лечения. При изолированном использовании плазмафереза уменьшение уровня острофазовых белков было не столь выраженным, как при использовании кортикостероидов.

Осложнения при проведении плазмафереза практически не возникали. Лишь у 2-х больных с сопутствующими заболеваниями с нарушением регуляции сосудистого тонуса отмечались гипотонические состояния во время эксфузии крови, которые купировались введением сосудистых аналептиков.

Контроль за уровнем сывороточного белка показал, что при проведении плазмафереза по примененной методике не происходит его снижения ниже физиологической нормы. Однако отдельные больные отмечали слабость и головокружение в первые сутки после проведения плазмафереза, связанные с уменьшением объема циркулирующей плазмы вследствие невосполнения удаленного белка. Эти состояния не требовали медикаментозной терапии и проходили на следующий день.

Полученные результаты свидетельствуют о повышении эффек-

тивности лечения у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания при использовании плазмафереза. Использование плазмафе-реза позволяет добиться ремиссии без использования высоких доз кортикостероидов. В случае наличия противопоказаний к проведению коргикостероидной терапии плазмаферез может <5ыт , использован как самостоятельный метод лечения.

Влияние плазмафереза на показатели функции внешнего дыхания у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. Ни у одного больного, в лечении которого был использован плазмаферез, не произошло ухудшения показателей функции внешнего дыхания. Более того, у более чем половины больных отмечено достоверное улучшение этих показателей. В то же время в группах сравнения изменения показателей функции внешнего дыхания не были однонаправленными и у отдельных больных отмечены даже ухудшения их на фоне проводимого лечения.

В таблице 2 приведены изменения показателей кривой П-ОФВ и напряжения газов в артериальной крови. Достоверное увеличение НЕЛ получено в первой и второй группах (р<. 0,01), а показатель ОЗ^ _ только во второй группе (р < 0,05). По остальным показателям в этих группах имеется тенденция к увеличению, но достоверности изменений этих показа?елей не получено.

Жизненная емкость легкйх увеличилась у 64,3% больных первой группы и у 69,2% больных второй группы. Увеличение этого показателя отмечено у 14,3% больных третьей группы и 35,1% боль- , ных четвертой группы. ■

Увеличение жизненной емкости в большей степени обусловлено улучшением бронхиальной проходимости. Показатель 0^ повысился у 65% больных первой и второй групп. Показатели проходи-

Таблица 2

Показатели кривой П-053 и газов крови до и после лечения ' в разных клинических группах

Клинические группы ! Сроки } обследования Г г....... . 1 Показатели

1 I НЕЛ | ! ! ! ОФВт ! » 1 I МС^ ! ! ! МСВ=0 ! ЫСВ25 Ра02 | РаС02

1 ! % к долж.велич. мм рт • ст.

I группа №14) до лечения после лечения 76,0+2, 87,6+3,0 72,0+5,5 82,8+4,1 73,0+8,8 82,2+6,9 50,8+6,4 55,9+6,7 37,8+4,7 45,3+4,7 76,9+3,4 82,6+2,5 38,8+0,6 38,8+0,8

П группа №26) до лечения после лечения 71,9+3,Iх* 82,8+2,0 70,8+3,4* 80,3+5,8 65,2+5,3 74,9+4,7 48,4+5,2 54,6+4,1 38,3+3,9 42,6+3,7 79,1+1,8 82,1+1,7 38,9+0,8 I 40,1+0,6 ^

Ш группа (п=21) до лечения после лечения■ 79,4+2,9 79,1+3,5 85,3+3,2 83,1+3,4 84,1+4,0 79,9+4,9 61,1+4,2 59,1+4,0 49,9+4,9 47,2+4,1 82,1+2,2 82,9+2,1 39,1+0,8 37,6+0,8

IУ группа до лечения после лечения 89,7+2,7 93,9+2,0 86,0+3,5 89,4+3,2 74,9+4,6 79,9+4,7 58,7+4,4 59,3+4,1 46,6+4,3 50,9+3,6 84,3+1,3 85,7+1,5 38,2+0,5 38,9+0,5

Примечание: звездочкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от исходных величин; хх - р <0,01; х - р < 0,005

мости мелких бронхов изменились в меньшей степени, что связано с отражением ими необратимых изменений легочной ткани - пневмо-склероза.

Следствием улучшения бронхиальной проходимости явилось уменьшение гиперинфляции. В первой группе ООЛ снизк.;ся со 136 до II8&, а во второй - со 124 до 108%. При этом не произошло снижения ОЕД в первой группе, а во второй группе отмечено даже его повышение.

Колебания показателя диффузионной способности происходили в пределах +10%. •

Увеличение жизненной емкости легких, улучшение бронхиальной проходимости способствовали нормализации напряжения газов в артериальной крови.

Выявлена положительная корреляционная связь (т = 0,52,. р <■ 0,01) между выраженностью изменений рентгенологической картины и изменениями показателей легочной вентиляции.

Таким образом, при использовании плазмафереза, вследствие уменьшения инфильтрации и рассасывания гранулематозных образований в лёгких происходит улучшение бронхиальной проходимости и увеличение эластичности легких. Это приводит к увеличению жизненной емкости легких, уменьшению гиперинфляции и нормализации газового состава крови.

Влияние плазмафереза на иммунологические показатели у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. У 38 больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания определены иммунологические показатели в динамике. Из них II больных, которым прове- ■ ден курс плазмаферезов, 15 больных, получивших сочетаннута терапию кортикостероидами и плазмаферезом, и 12 больных, получивших изолированную кортикостероиднуга терапию.

В таблице 3 представлены иммунологические показатели до и после лечения в зависимости от метода лечения.

Во всех клинических группах произошло отчетливое повышение показателя Т-РОК, причем в первой группе он почти достиг нормы.

Аналогичные изменения произошли с показателем РЕГ с ФГА, который также повысься во всех трех группах, а в первой группе достиг нормальных значений. У всех больных первой группы отмечено увеличение показателя РБТ с ФГА. В остальных группах у отдельных больных этот показатель не изменился или даже снизился.

Изменения показателя В-РОК были разнонаправленными: достоверно снизился у больных, получавших изолированную кортикосте-роидную терапию, незначительно снизился у больных, получивших сочетанную терапию плазмаферезом и кортикостероидами, и несколько повысился у больных, получивших курс плазмаферезов без кор-тикостероидов.

Уровень 1Щ в процессе лечения снизился с 1,25+11 мг/мл до 1,01+0,08 мг/мл. У отдельных больных после проведения плазмафе-реза обнаруживались ЦИК мелких размеров в резко повышенных концентрациях. По окончании курса лечения отмечено изменение качественного состава ЦИК: стали преобладать ЦИК мелких размеров - у 53,8% больных. ЦИК средних размеров выявлены у 34,6% больных, крупных размеров - у 11,6$ больных.

Выявлена зависимость результатов лечения при' использовании фармакотерапии от исходных значений-иммунологических показателей. При исходно подавленной иммунологической реактивности вероятность достижения клинической ремиссии при использовании фармакотерапии низкая. В группе больных с исходными показателями Т-РОК ниже 4С% ни у одного .больного не достигнуто отчетливого уменьшения инфильтрации и очаговоподобных теней и лишь у одного

Таблица 3

Динамика иммунологических показателей у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания в различных клинических группах

Клинические группы

Сроки обследования

Показатели

Т-РОК

В-РОК

РНГ с ФГА | РЕТ с ППД

I группа (п=И) П группа (п=15) Ш группа (п=12) Всего (п=38)

до лечения 48,4+2,7х 17,9+1,5 49,3+5,8х 0,6+0,2

после лечения 59,6+3,3 20,0+1,7 64,6+3,6 1,1+0,3

до лечения 48,3+3,6 22,1+1,9 41,4+3,7х 0,9+0,2

после лечения 52,6*2,7 19,1+1,8 .52,7+3,5 0,7+0,1

до лечения 49,9+2,6 22,1+2,2х 43,0+4,9 0,3+0,1

после лечения 55,2+3,3 16,3+1,3 52,8+4,0 0,9+0,4

до лечения 48,8+1,7 " ~ 20,9+1,2 ,44,3+2,8 0,5+0,06

после лечения 55,4+1,8 18,5+1,0 ' 56,2+1,9 0,9+0,1

-о

I

Примечание: звездочкой отмечены показатели, достоверно отличающиеся от исходных величин (р 0,05)

больного отмечалось незначительное уменьшение инфильтрации. При использовании плазмафереза у всех больных со значениями Т-РОК и РБТ с ФГА ниже 40% достигнута положительная рентгенологическая динамика.

Таким образом, положительное влияние плазмафереза на процессы рассасывания{гранулем в легких нельзя объяснить механическим удалением из циркуляции компонентов плазмы (ЦИК, иммуноглобулины, медиаторы восполнения и др.), способных поддерживать процессы'грацулемообразования. В ответ на удаление плазмы усиливаются процессы анаболизма и уменьшается катаболизм плазменных факторов, происходит выброс этих факторов в циркуляцию, что не позволяет существенно снизить их уровень в крови.

Положительное действие плазмафереза у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания обусловлено активацией иммунной и .макрофагально-моноцитарной систем, ответственных за процессы рассасывания гранулем.

Исходя из этого, плазмаферез в первую очередь показан больным рецидивирующим саркоидозом органов дыхания с подавленной иммунологической реактивностью, так как кортикостероиды и иммуно-депрессанты, усугубляя иммунную недостаточность, могут способствовать персистированию гранулем.

Проведенное исследование показало возможности повышёния эффективности лечения больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания путем использования плазмафереза. Определены некоторые механизмы действия плазмафереза на процессы рассасывания гранулем. Наилучшие результаты получены при сочеганной терапии гшазмаферезом и кортикостероидами. Однако при невозможности проведения кортикостероидной терапии плазмаферез может быть использован в качестве самостоятельного метода лечения.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что использование плазмафереза повышает эффективность лечения больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания. Сочетанное применение плазмафереза и (.'алых доз кор-тикостероидов (10-15 мг-эквивалента преднизолона в сутки) позволило в. короткие сроки (1,5-2,0 месяца) достичь клинической ремиссии в 92*3+5,2% случаев.

2. Разработана схема применения плазмафереза в лечении больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания: объем удаляемой плазмы за одну операцию - 700-1100 мл, частота операций - I раз

в неделю, кратность - 3-4 раза', в качестве замещающих растворов используются изотонический раствор хлорида натрия и декстраны в изоволемическом режиме.

3. Доказана возможность уменьшения интерстициальной инфильтрации и очаговоподобных теней (в 85,7+9,7% случаев) у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания под влиянием плазмафереза.

4. Плазмаферез способствует увеличению жизненной емкости легких (в 69,2+9,2% случаев), улучшению бронхиальной проходимости (в 65,4+9,5% случаев), уменьшению гиперинфляции и нормализации напряжения газов в'артериальной крови у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания.

5. При использовании плазмафереза у больных рецидивирующим саркоидозом органов дыхания уменьшается выраженность гипергамма-глобулинемии, снижается скорость оседания эритроцитов, нормализуется уровень церулоплазмина и СРВ.

6. Применение плазмафереза повышает содержание в кроЕИ Е-Р0К (в среднем на 11,2%) и способность лимфоцитов к бластноЯ

трансформации на фитогеыагглютинин (в среднем на 15,3%). Одновременно отмечена тенденция к снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Плазмаферез. рекомендуется проводить больным рецидивирующим саркоидозом органов дыхания при малой эффективности кор-тикостероидной терапии или при невозможности ее проведения.

2. Наиболее ..эффективно применение плазмафереза с малыми дозами кортикостероидов (10-15 мг-экв. преднизолона в сутки), что при достаточной лечебной эффективности снижает риск побочных эффектов кортикостероидов.

3. Применение в качестве плазмазамещающих растворов безбелковых препаратов (изотонический р-р хлорида натрия, декстраны) при 3-4 кратном проведении плазмафереза I раз в неделю не ведет к гипопротеинемии и связанных с ним побочным реакциям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения больных саркоидозом органов дыхания. Описание к авторскому свидетельству № 4849392/14. Зарегистрировано в реестре изобретений СССР 24 апреля 1991 г. (соавт. Е.И.Шмелев, И.Э.Степанян, В.В.Романов).

2. Успешное лечение больного гистиоцитозом X с использованием плазмафереза // Пульмонология.- - 1991. - № I. - С.54-56 (соавт. И.Э.Степанян, Е.И.Шмелев, Н.М.Фомина).

3. Плазмаферез в лечении саркоидоза органов дыхания // Пульмонология. - 1991. - № 3. - С.39-42 (соавт.■Е.И.Шмелев, И.Э.Степанян, В.В.Романов).