Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность инфракрасного импульсного лазерного излучения в комплексном лечении псориатического артрита

1-1 о ид

г е т т

На правах рукописи

Тарасова Татьяна Кондратьевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФРАКРАСНОГО ИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУРСК-2002

Работа выполнена в Курском государственном медицинском университете

доктор медицинских наук, профессор И.И. Горяйнов

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Л.В. Силина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Юдина кандидат медицинских наук М.И. Лукашов

Ведущее учреждение:

Российский, государственный медицинский университет,

г. Москва

Защита диссертации состоится <//» 2002 г. в /¿Гчасов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 в Курском государственном медицинском университете по адресу: 305041, Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ.

Автореферат разослан « ¿¿^'ъ ¿¿¿¿/Сёл^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертацио"нп™ тп',та

доктор медицинских наук,

профессор

П.В. Калуцкий

}

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Псориаз или чешуйчатый лишай является одним из самых распространенных дерматозов. Его популяционная частота в различных странах колеблется от 0,1% до 2,8% (Исаева МЛ. и соавт., 1993; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1997; Владимиров В.В. и соавт., 1999; Luger Т.А., 1995; Farber Е.М., 1991). Актуальность изучения проблемы связака не только с ростом заболеваемости, но и с увеличением в последние годы частоты тяжело протекающих форм (псориати-ческий полиартрит, псориатическая эритродермия, пустулезный псориаз), приводящих нередко к инвалидности, а при особо тяжелом течении - и к летальным исходам (Гришко Т.Н., 1989; Охлопков В.А., 1996; Короткий Н.Г. и соавт., 1998; Nishikawa Т. et al., 1990). Известно, что распространенность артрита среди больных псориазом, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 47% (Salvarini С., 1997). Артропатичоской формой псориаза страдают в основном люди активного возраста, имеет место высокая заболеваемость среди детей, особенно в дошкольном и школьном возрасте, что обусловливает не только научную, но и социальную значимость данной проблемы.

Ведущую роль в патогенезе псориаза сегодня отводят иммунологическим нарушениям, однако данные о состоянии клеточного и гуморального иммунитета недостаточно систематизированы. Результаты исследований показывают, что при псориазе имеют место нарушения практически всех звеньев иммунной регуляции кожи, приводящие к выделению активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления: полиаминов, протеаз, цнтокинов (Кетлинский С.А., 1992; Константинова Н.В., 1995; Пальцев М.А. и соавт., 1995; Федоров С.М., 2001; Valdim&rsson Н. et al., 1995). Хотя с момента первого описания артрита, связанного с псориазом, прошло около 200 лет, до настоящего времени патогенетические механизмы развития и прогрессировать псо-риатического артрита (ПА) окончательно не выяснены. Становится понятным расширение исследований, в частности в области клинической иммунологии, посвященных изучению возможных механизмов развития и прогрессировать ПА, разработке патогенетических методов терапии.

В настоящее время появились данные о благоприятном влиянии различных естественных и иреформированных физических факторов, таких как, радоновые и сероводородные ванны, лазерное излучение низкой интенсивности, электромагнитные волны дециметрового диапазона на дисфункцию иммунной системы у больных псориазом (Бочарова E.H., 1992; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1993; Дмитрук B.C., Зуев A.B., 1998; Короткий Н.Г. и соавт., 1998).

Ряд авторов указывает на эффективность использования в лечении больных ПА низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) (Страшкевич И.Я. и соавг., 1998; Карякина=Л.А. и соавт., 1998; Адаскевич В.П. и соавт., 1999). Известно, что лазерное облучение (ЛО) действует на разные звенья иммунной системы, троп кость НЛЙтс лимфоцдным клеткам используют для достижения иммуномодулирующего эффекта при "дисфункциональных нарушениях имму-

нитета и аутоиммунной патологии (Борисова A.M. и соавт., 1992; Горяй-нов И.И. и соавт., 1996; Пономарева Г.П. и соавт., 1997). Однако конкретные механизмы реализации этих эффектов при П/\ изучены мало, установленные иммунные нарушения обосновывают необходимость проведения иммунокор-рекции при данном заболевании (Хаитов P.M. и соавт., 1996; Peter С.М. et al., 1997). Поэтому исследование и поиск новых методов, направленных на восстановление поврежденных иммунных механизмов,, является актуальной проблемой лечения тяжелых форм псориаза.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы стало изучение терапевтической и иммуяокорригирующей эффективности применения импульсного инфракрасного лазерного излучения у больных псориатическим артритом.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Провести комплексную оценку состояния клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в зависимости от клинических проявлений псориа-тического артрита.

2. Исследовать уровень цитокинов ФНОа и ИЛ-б у больных с различной степенью активности и длительностью течения заболевания.

3. Изучить влияние низкоинтенсивного инфракрасного, лазерного излучения на показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с псориатическим артритом.

4. Определить влияние низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения на продукцию цитокинов ФНОа и ИЛ-б у больных псориатическим артритом.

5. Исследовать клиническую эффективность низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексном лечении больных псориатическим артритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных псориатическим артритом установлена разноплановость иммунных нарушений, степень выраженности которых зависит от воспалительной активности, и характеризуется нарушениями Т- и В-клеточного звена иммунитета. Установленные иммунологические различия меэду степенями активности псориатического артрита носят количественный характер.

2. В сыворотке крови больных псориатическим артритом повышено содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6), коррелирующее с тяжестью и длительностью течения заболевания:.

3. Использование традиционных методов терапии не корригирует дисфункции иммунной системы у больных псориатическим артритом.

4. Низкоинтенсивное инфракрасное импульсное лазерное излучение обладает активным иммунокорригирующим действием у больных псориатическим артритом.

Научная новизна исследований

Установлено, что у больных псориатическим артритом имеет место разноплановая дисфункция иммунной системы, характеризующаяся нарушениями Ти В-клеточного, и макрофагального звена иммунитета. Наиболее значимые им-

мунные нарушения определены при средней и высокой степени воспалительной активности псориатического артрита. Выявленные изменения зависят от длительности течения заболевания и возраста пациентов.

В сыворотке крови больных исориатическим артритом выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-б), коррелирующее со степенью воспалительной активности и длительностью течения заболевания. При этом максимально высокий уровень ФНОа установлен у молодого контингента с длительностью течения заболевания не более одного года, а максимально высокий уровень сывороточного ИЛ-6 - у пациентов среднего возраста при длительном (более 10 лет) течении заболевания.

Показатели ФНОа и ИЛ-6 в сыворотке крови больных ПА могут быть использованы как параметры активности процесса, характеризующие быстроту прогрессирования, тяжесть и длительность течения заболевания. Одновременное определение вышеуказанных показателей и анализ их изменении в динамике, может помочь в выборе иммунокорригирующей терапии и контролировать ее эффективность.

Установлена высокая иммунокорригирующая и клиническая эффективность. инфракрасного импульсного лазерного излучения при псориатичсском артрите.

Практическая значимость работы

В результате проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования расширены существующие представления об иммунном статусе больных исориатическим артритом и зависимости от степени воспалительной активности, тяжести и длительности течения заболевания.

Получены новые данные о состоянии системы цитокинов при различной степени воспалительной активности и длительности течения псориатического артрита.

Показано, что при средней и высокой степени воспалительной активности псориатического артрита для эффективной коррекции нарушений иммунного гомсостаза в комплексное лечение целесообразно включать инфракрасное импульсное лазерное излучение.

Разработан эффективный метод лечения псориатического артрита, доступный для внедрения в практику лечебных учреждений. Метод иммунокор-рекцни внедрен в практику работы ревматологического отделения областной клинической больницы г. Курска.

Основные положения работы используются в лечебной работе областных кожно-венерологических диспансеров г. Курска и г. Белгорода. Материалы вошли в рабочие учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр дерматовенерологии, клинической иммунологии и внутренних болезней № 1 КГМУ.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации были представлены на научных сессиях университета и конференциях молодых ученых КГМУ (1998-2000 гг.), VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000), со-

вместном заседании кафедр дерматовенерологии, биологической химии, фармакологии, пропедевтики внутренних болезней, микробиологии, внутренних болезней №1 Курского государственного медицинского университета (2002).

Публикация материалов исследования

Основные положения диссертации изложены в 6 научных работах в центральной и местной печати.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, пракгических рекомендаций и списка литературы, включающего 230 источников (из них 74 иностранных). Работа изложена на 131 странице машинописи, содержит 21 таблицу и 15 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 109 больных псориатическим артритом (ПА), из них мужчин было 63, женщин - 46 в возрасте от 18 до 65 лет с давностью заболевания от 1 года до 25 лет. Группа контроля состояла из 30 здоровых доноров.

Больным до и после лечения проводили исследования: общий анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз), биохимических показателей (С-реактивнын белок, сиа-ловые кислоты, фибриноген, белковые фракции сыворотки), рентгенографическое исследование суставов. При оценке гемограмм за основу брались физиологические нормы, согласно международной системе единиц (СИ) в экспериментально-клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987).

Определяли показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Лимфоциты выделяли, используя двойной градиент плотности фиколл-верографина по общепринятой методике (Фримель X., 1989). Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммуноперохеидазным методом с использованием в качестве первых антител - моноклональные антитела (ТОО «Сорбент», г. Москва) к структурам СД4+, СД8+ в качесше вторых - антимышиные Р(аЬ) фрагменты иммуноглобулинов, конъюгированных с персиссидазой хрена. Исследования прозодили в строгом соответствии прилагаемым инструкциям и рекомендациям.

В ряде опытов определение % и абсолютного количества Е-РОК (Т-лим-фоциты) проводили по .Гопс1а1 М. й а1., (1972). Мазки, приготовленные для определения Е-РОК, окрашивались сафранином .к бриллиантовым зеленым (Фримель X., 1989).

Определение В-лимфоцитов периферической крови проводилось с помощью метода ЕАС-розеткообразования по способу \Vybran I. е1 а1, (1972). Метод окраски мазков был такой же, как и при реакции спонтанного розеткообразова-ния. Содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов оценивали методом в. Мапат (Федосеева В.Н., 1993). Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови по методу Г'риневкч 10.А. (1989).

Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали согласно методическим рекомендациям Института иммунологии Минздрава РФ (1984). В качестве тест-системы использовали инертные частицы латекса, размером 1,3-15 мкм в количестве 100-200 тыс. в 1 мкл. Подсчитывали число фагоцитирующих ней-трофилов (ФАН %). Функциональная активность нейтрофилов оценивалась в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) (Белокриницкий Д.В., 1987).

Уровень ИЛ-б, ФНОа исследовали в сыворотке крови больных дважды: при поступлении в стационар (в стадии обострения артрита) и после лечения (период клинической ремиссии). Уровень ФНОа и ИЛ-б в сыворотке крови больных артритом и здоровых доноров определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем Pro Con TNFa и Рго Con IL-б (производства НПО «Протеиновый контур», г. С.-Петербург) согласно инструкциям к тест-системам.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средней арифметической (М) и средней ошибки средней (ш). Существенность различий средних величин оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни при р<0,05 и по критерию Стью-дента с помощью программного комплекса "Microsoft® Excel 2000" Для IBM PC. k

Клинико-эпидемиологическая характеристика больных псориатическнм артритом

Всего под наблюдением находилось 109 больных псориатическнм артритом. Из них мужчин было 63, женщин-46 в возрасте от 18 до 65 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследуемых больных по полу н возрасту

Возраст (годы) Пол Всего .

Мужчииы Женщины

абс. % абс. % абс. '"' %

18-25 16 25,0 И 23,9 27 24,8

26-45 21 33,3 19 41,3 ... 40 36,7

46-55 17 27,0 10 21,7 • 27- : '24,8 •

56-65 9 14,7 6 13,1 15 13,7

Всего 63 100 46 100 109 100

У большинства пациентов (92) имели место распространенные кожные проявления псориаза, у 17 больных с выраженным суставным синдромом кожные проявления дерматоза были минимальными. Патологический процесс на коже протекал у них по типу "дежурных" бляшек розово-красного цвета с серебристо-белым шелушением на поверхности, ограниченные высыпания локализовались преимущественно на коже волосистой части головы и конечностей. У всех пациентов отмечена прогрессивная стадия псориаза. Псориатические

высыпания на коже предшествовали изменениям в суставах у 83,9% больных. Одновременное появление кожных высыпаний и суставного синдрома отмечалось у 9,7% пациентов, у 6,4% пациентов суставной синдром предшествовал манифестным проявлениям псориаза.

Наиболее часто ПА наблюдался у длительно болеющих (72,5%), и не всегда соответствовал тяжести поражения кожи. У большинства этих больных от-мёчень! явления полиартрита с вовлечением в процесс как мелких, так и крупных суставов, а также илеосакральных сочленений. Олигоартрит зарегистрирован у 7 пациентов. Специфические псориатические изменения ногтевых пластинок выявлены у 83,9% обследованных.

Диагноз псориатического артрита устанавливали с учетом клинико-рентгенологнческих исследований суставов согласно критериям Института ревматологии РАМН. По клиническим и биохимическим показателям I (минимальная) степень активности ПА выявлена у 24 пациентов, II (средняя) - у 56, III (высокая) - у 29. Продолжительность болезни у обследованных варьировала от 1 до 25 лет. Ранее все больные ПА лечились в стационарных и амбулаторных условиях различными методами. У 72 человек ПА характеризовался резистентностью к традиционным методам терапии (препараты кальция, витамины, седатйвные, гипосенсибилизирующие, детоксицирующие средства, адаптоге-ны, НПВС), 31 человек ранее принимали глюкокортикоиды, цитостатики, им-муно'модуляторы, 6 - гемосорбцию.

Однако у всех этих больных отмечалась нестабильность клинического эффекта и высокая частота обострений ПА. Анализ частоты обострений заболевания показал, что у больных, взятых под наблюдение, заболевание протекало неблагоприятно, у 37,3% больных обострения отмечались два и более раз в год. Подавляющее большинство больных ПА относились к трудоспособной категории населения (86,3%).

Источником низкоинтенсивного лазерного излучения служил полупроводниковый арсенид-галиевый аппарат "УЗОР" инфракрасного спектра (длина волны 0,89 мкм), с импульсным режимом излучения (мощность импульса 6 Вт), при средней выходной мощности (5-25 мВт). Облучение суставов проводили по общепринятой методике, использующейся в физиотерапевтических отделениях для лечения больных с суставной патологией. Процедуры проводили ежедневно, а при множественном поражении суставов чередовали их через день. Общая продолжительность процедур до 20-25 мин., на курс лечения 20-15 процедур.

В качестве базисной терапии в лечении больных с высокой активностью ПА применяли метотрексат (МТ). Метотрексат назначался per os в дозе 10 мг в неделю по схеме: 2,5 мг 2 раза в день в течение двух последовательных дней с последующим 5 дневным перерывом. Лечение проводилось под контролем ци-тоза крови и функции печени. Курс лечения метотрексатом составлял в среднем 4-6 цедель. В группу обследованных включались больные с отсутствием признаков сопутствующих заболеваний или с соматической патологией в стадии ремиссии. Примечание: исследования иммунного статуса выполнялись в

клинико-иммунологической лаборатории областной клинической больницы г. Курска и в лаборатории иммунологии НПЦ ФГУП «Курская биофабрика», за что всем сотрудникам, принимавшим участие, выражаем искреннюю благодарность.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ^

Состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных псориатическим артритом

Все находящиеся под нашим наблюдением больные ПА с учетом клинических и биохимических показателей, согласно рекомендациям Института ревматологии РАМН, были разделены в зависимости от степени активности на 3 группы: 1-ю группу составили больные с минимальной степенью активности, которая проявлялась незначительными артралгиями при движении, отсутствием экссудативных проявлений в области суставов и других воспалительных симптомов; 2-ю - больные с умеренной степенью активности, характеризовавшейся артралгиями при движении и в покое, утренней скованность до 3 часов, умеренными экссудативными явлениями в области суставов, чаще имел место олигоартрит; в 3-ю группу вошли больные с высокой (максимальной) степенью активности, с болями в суставах в покое и при движении, утренней скованностью более 3 часов, выраженными экссудативными явлениями в области пери-артикулярных тканей, субфебрильной температурой тела, развитием полиартрита (множественное поражение суставов), значительным повышением лабораторных биохимических показателей.

Проведенные до начала лечения исследования установили, что у больных псориатическим артритом наблюдается разноплановость иммунных нарушений. У больных 1-й группы (с минимальной активностью) выявлено (рис. 1): повышение общей популяции Т-ли.мфоцитов (СБЗ+ 66,0+12% при 61,2+9% в контроле), снижение уровня Т-супрессоров (СБ8+ 19,1±5% при норме 22,3±6%) в сосудистом русле, при достоверном увеличении иммунорегулятор-ного индекса (С04/СБ8) (2,б±0,6 при норме 1,9±0,7), за счет увеличения относительного числа Т-хелперов (СБ4+ 45,2±8% при норме 42,1±10%). В этой же группе установлены различия в количестве В-лимфоцитов (23,9±3% при норме 18,1±5%). У этой группы больных в сравнении с контролем также выявлено увеличение спонтанной продукции иммуноглобулинов класса А и С и уровня ЦИК в периферической крови.

У больных 2-й группы (средняя степень активности ПА) (рис. 1) имели место нарушения иммунного гомеостаза, выражавшиеся в повышении относительного количертва общей популяции Т-лимфоцитов (С03+ 73,0±5% при норме 61,2±9%), увеличении относительного и абсолютного количества Т-хелперов (С04+ 5б,9±2% при норме 42,1±6%) и снижении Т-супрессоров (СБ8+ 17,5±3% при 22,3±6% в контроле), и увеличении иммунорегуляторного индекса С04/СБ8 (3,2±0,5 при норме 1,9±0,7).

Рис. 1. Показатели клеточного и гуморального иммунитета ПА различной степени активности. Обозначения:

1. Радиус окружности - нормальный параметр показателей здоровых людей.

2. —— показатели больных ПА I, II, III ст. активности соответственно.

3. О - р < 0,05

",,■ '.Гуморальное звено иммунитета характеризовалось увеличением относительного 'содержания В-лимфоцитов (19,6+7% при 18,1±5% в контроле), а также значительным увеличением синтеза сывороточных иммуноглобулинов класса IэА, ^М и уровня ЦИК, по сравнению с контролем.

В 3-й группе бальных (с максимальной степенью воспалительной активности ПА) (рис, 1) нарушения иммунного гомеостаза характеризовались достоверным повышением абсолютного и относительного содержания Т-лимфо-цитов СПЗ+ до 1,9±0,1х10ч/л; 78,8±6%) и их субпопуляции СЭ4- (до 1,37±0,09х107л; 63,:5±7%), увеличением СЭ4/СБ8 (до 5,07±0,1 при норме 1,9±0,7) и достоверным снижением абсолютного и относительного содержания Т-супрессоров (С1Э8+ до 0,27±0,08х109/л; 12,7±6%). В этой же группе установлена значительная активация гуморального звена иммунитета, характеризующаяся увеличением числа В-лимфоцитов, а также увеличением содержания сывороточных иммуноглобулинов классов 1цА, ^М, ¡«С и повышением уровня ЦИК в периферической крови по сравнению с 1-й и 2-й группами.

Таким образом, исследование состояния клеточного и гуморального звена иммунитета у пациентов ПА показало достоверное увеличение всех изучаемых показателей, коррелирующее с тяжестью состояния и степенью воспалительной активности заболевания. Наиболее выраженные изменения отмечены при высокой активности ПА.

Исследование функциональной активности макрофагального звена у больных псориатичсским артритом с разной степенью активности установило повышение функциональной активности нейгрофилов практически во всех исследуемых группах, максимально выраженное при высокой степени воспалительной активности ПА. Нами выявлено более чем двукратное увеличение ФАН и НСТ-теста.

Представляло интерес исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от длительности течения ПА. В зависимости от длительности заболевания все больные были разделены на 3 группы: 1-я - длительность течения ПА до I года; 2-я - длительность ПА от 1 года до 5 лет; 3-я -длительность течения от 6 до 10 лет. Проведенные исследования показапи, что наиболее выраженные изменения определяемых показателей иммунного статуса имели место у больных на ратаем этапе развития артрита (длительность течения до I года) в сравнении с длительным течение ПА (от 6 до 10 лет) (рис. 2).

Таким образом, у больных псориатическим артритом имеет место дисфункция иммунной системы, степень выраженности которой коррелирует с тяжестью и длительностью течения ПА. Иммунологические различия между степенями активности этой формы псориаза носят количественный характер. Наиболее значимые изменения характерны для начала заболевания. Полученные данные свидетельствуют о несомненном участии иммунных механизмов в развитии артропатической формы псориаза.

Уровень сывороточных цнтокинов у больных псориатическим артритом

Роль цитокинов з патогенезе ПА остается малоизученной. Не исследованы изменения концентрации цнтокинов в зависимости от степени активности, им-

мунного статуса и клинических проявлений Г1А. Клиническая ценность исследования цитокинов и возможность использования для характеристики иммунной реактивности и тяжести течения ПА не определена. В связи, с чем проведено исследование ФНОа и ИЛ-6 в сыворотке крови больных ПА с различной степенью воспалительной активности, определяющей тяжесть течения и клинические особенности заболевания. Уровень сывороточных цитокинов исследовали дважды: до и в конце курса лечения.

При исследовании содержания ФНОа у больных с различной степенью воспалительной активности псориатического артрита нами установлено, что в группе больных ПА с минимальной степенью активности (I ст. акт) отмечено статистически достоверное повышение в сыворотке крови уровня ФНОа (табл. 2). В группе больных со средней степенью активности ПА (II ст. акт.) продукция ФНОа статистически достоверно (в 1,5 раза) превышала уровень контроля (табл. 2). В группе пациентов с максимальной степенью активности ПА (III сг. акт.) уровень ФНОа имел наибольшее значение и превышал нормальные показатели в 2,4 раза (табл. 2).

Таблица 2

Уровень сывороточного ФНОа в зависимости от степени активности ПА

№ гр. Группы обследованных п ФНОа (пкг/мг)

1. Контроль 30 58,1 ±4,8

2. ПА I ст. активности 24 69,8 ± 5,2*и"

3. ПА II ст. активности 56 87,5 ±7,4<,'а'1

4. ПА III ст. активности 29 139,8 ± 14,3*'"'

Примечание: здесь и в последующих таблицах: 1) * - р< 0,05; 2) цифры рядом со звездочкой указывают по отношению к показателю какой группы различия достоверны.

Представляло интерес исследование уровня данного цнтокина у больных ПА с различной длительностью течения заболевания (рис. 3). Исследования показали более высокий уровень ФНОа у больных ПА с длительностью течения до 1 года, содержание ФНОа в сыворотке превышало показатели у здоровых лиц в 2,4 раза (рис. 3). У больных ПА с продолжительностью заболевания от 1 года до 5 лет отмечалось достоверное увеяичение концентрации цнтокина (в 2 раза выше нормы). При длительности ПА более 10 лет также отмечено повышение содержания ФНОа (в 1,5 раза выше контроля) (рис. 3). Однако показатели ФНОа у пациентов с длительностью Г1А от 1 до 5 лет и у пациентов с длительностью более 10 лет были достоверно ниже показателя ФНОа в группе пациентов с длительностью ПА до 1 года.

Полученные результаты свидетельствую г, что при псориатическом артрите имеет место гиперпродукция ФНОа, наиболее выраженная на ранних стадиях заболевания. Высокие концентрации цитокина в крови больных ПА, по-

видимому, обусловлены известным свойством ФНОа вызывать острое воспаление дермы и участвовать в иммунопатологических реакциях кожи (Jablons-ka S., Glinski W., 1991; St Clair E.W., Weisman, M.E., 1995).

Усл.ед. 10«

90

10

70

(Л

30

40

Î0

20

10

0

1

y

I

Контроль

ЕЭТ-лимф. ЕЗВ-лимф. Dlg ЕЭЦИК ЕФАН ff

il m

к

m

1 группа до 1 года

II îi

I

i I

2 группа crr I до S лет

3 rpytina

более 5 лет

Рис. 2. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ПА в зависимости от длительности течения.

160 -, 140 -120 -100 -80 60 40 20 \ 0

/

щ

* 1.3.4

¡|Р Iii

m

ж

Шш-

Щ

Iii

'1.3,4

р щ

ш

А,

t

•1.2.4 -S-

□ ФНОа

□ ИП-6

1-3 ffe-

§ §

ш

1-здоровые лица; 2-больные ПА сроком до 1 года; 3 - от 1 до 5 лет; 4 - более 10 лет.

1.2.4

1

3

4

Рис. 3. Уровень сывороточных ФНОа и ИЛ-б у больных ПА в зависимости от давности заболевания.

Действие цитокинов реализуется по сетевому принципу, т.е. передаваемая информация содержится в наборе регуляторных цитокинов. При этом цитоки-ны действуют как синергисты или антагонисты, каскадно индуцируют выра-

..<?р.Т£У друг друга, трансмцдудируя довррхностные рецепторьгк другим медиаторам (Крвальчук Л.В., 1999).,Цоэтрму. в нашей работе проводилось исследование уровня ИЛ-6 в сыворотке крови у больных с различной степенью воспалительной активности ПА! '

У больных ПА нами определено увеличение уровня ИЛ-6 по сравнению со здоровыми -донорами. При этом наиболее высокий показатель сывороточного ИЛ-6 отмечался у больных с максимальной (III ст.) воспалительной активностью ПА (62,3+9,2 при норме 14,5±3,3 пкг/мг) (табл. 3). Показатели ИЛ-6 в сыворотке крови больных ПА в группах с I ст. и II ст. активности также достоверно превышали показатели группы здоровых, но при этом были значительно ниже, чем в группе с III ст. воспалительной активности ПА (табл. 3).

! ' .'Таблица 3

Уровень сывороточного ИЛ-6 в зависимости от степени активности ПА

•N» гр. Группы обследованных п ИЛ-6 (пкг/мг)

1. Контроль 30 14,5 ±3,3

2. ПА I ст. активности 24 26,7 ± 3,6*и-4

3. ПА II ст. активности 56 48,8 ± 7,3*'--4

4. IIA III ст. активности 29 62,3 ± 9,г

При исследовании содержания ИЛ-6 в сыворотке крови пациентов с различной длительностью течения заболевания установлено, что более высокие показатели концентрации ИЛ-6 в сыворотке наблюдались у пациентов при длительном (более 10 лет) течении ПА (рис. 3).

Таким образом, установленная в наших исследованиях селективная гиперпродукция ФНОа у больных ПА на ранних сроках, может рассматриваться как один из механизмов, способствующих развитию и прогрессированшо артропа-тии. Выявленная гиперпродукция ИЛ-6 при длительном течении заболевания может характеризовать один из основных этапов формирования хронизации воспалительного процесса при псориатическом аргрите, т.к. по данным литературы ИЛ-6 принимает активное участие в развитии околосуставного остеопороза (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997). Одновременное определение вышеуказанных показателей и анализ изменений в динамике, может помочь в выборе имму-нокорригирующей терапии и проведении контроля за ее эффективностью при ПА. Полученные результаты позволяют заключить, что показатели ФНОа и ИЛ-6 периферической крови при ПА мо1уг быть использованы как параметры степени риска, характеризующие быстроту прогрессирования и тяжесть заболевания.

Иммунокорригирующие эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения при псориатичёском артрите

Лечебная тактика при псориазе определяется стадией процесса, особенностями течения заболевания у каждого конкретного йациентагТйжелые формы заболевания, к которым относится ПА, требуют назначения комплексного лечения. В дерматологии непрерывно идет поиск оптимальных терапевтических ,. подходов, позволяющих остановить развитие и прогрессирование особенно; тяжелых форм псориаза, улучшить качество жизни больных. Одним из таких перспективных методов является иммунокорригируюшая терапия (Петрова И.В., 1987; Хаитов P.M. и соавт. 1996). .'"■_>

Клинические и экспериментальные исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о возможности модуляции иммунных реакций организма низкоинтенсивным лазерным излучением (Борисова A.M. и со-авт.Д992; Горяйнов И.И., 1996). Однако воздействие лазерного излучения на функциональное состояние иммунной системы и возможность использования этого метода для иммунокоррекции у больных ПА требует изучения.

Нами проведено исследование иммунокорригирующей активности НЛИ инфракрасного диапазона у больных с разной степенью воспалительной активности течения ПА. >~

В зависимости от методов лечения все пациенты были разделены на четыре группы: 1-я группа включала 23 пациента - с I степенью (11 больных) и II степенью активности ПА (12 больных), получавших только традиционную терапию; 2-я группа - 26 пациентов - с I ст. (13) и II ст. активности ПА (13), получавших комплексную терапию (традиционная терапия + курс лазеротерапии); 3-я группа - 29 пациентов - со И ст. (15) и III ст. активности (14), получавших в качестве базисной терапии метотрексат; 4-я группа - 31 пациент - со II ст. (16) и III ст. активности (15), получавших комплексное лечение (метотрексат + ЛО инфракрасного спектра).

После курса традиционной терапии, включавшего нестероидные противовоспалительные, седативные, гипосенсибилизирующие и детоксицирующие средства, адаптогены, витамины, положительный клинический эффект был достигнут у 53,7% пациентов 1-й группы. Что выражалось в уменьшении утренней тугоподвижности в суставах, исчезновении застойной гиперемии кожи над ними, значительном уменьшении индекса боли. Рассасывание псориатиче-ских элементов у больных, получавших традиционное лечение, отмечалось в среднем на 12-14 день от начала лечения. Традиционная терапия не приводила к коррекции нарушений иммунного статуса у больных этой группы, оставались повышенными показатели CD3+ и CD4+ клеток, й сниженными CD8+ лимфоцитов, сохранялись повышенными показатели В-димфоцитов, IgG, IgM, ЦИК, ФАН и HCT в периферической крови (рис. 4).

Таким образом, традиционное лечение способствует ослаблению местных и дегенеративных процессов кожи, но слабо влияет на специфические аутоиммунные реакции, не нормализует иммунный статус. Организм остается в состоянии продолжающегося иммунологического конфликта, с ненормализовав-шимся иммунным статусом. Неустойчивое равновесие аутоиммунных реакций всегда может быть причиной новой вспышки поражения кожи и суставов (Шейнкман В.Л., 2000).

Рис. 4. Динамика клеточного и гуморального иммунитета у больных ПА различной степени активности. Обозначения:

1. Радиус окружности - показатели группы здоровых доноров.

2 .--- показатели группы больных, получавших традиционное лечение.

3. - показатели группы больных, получавших традиционное лечение + ЛО.

4 _ф, показатели группы больных, получавших МТ.

5. 1тп показатели группы больных, получавших МТ + ЛО.

6. О - р < 0,05 по отношению к группе больных, получавших МТ;

7. © - р < 0,05 по отношению к группе больных, получавших традиционное лечение.

Во 2-й группе пациентов, где в комплексном лечении использовали JIO, к концу курса терапии положительный клинический эффект был получен у всех пациентов с I ст. активности и у 73,8% больных с II ст. активности ПА. Что выражалось в уменьшении утренней скованности в суставах, снижении интенсивности или полном регрессе явлений синовита, значительном уменьшении индекса боли по сравнению с традиционными методами терапии. Эволюция суставного синдрома происходила одновременно с регрессом кожных проявлений псориаза. Рассасывание псориаткческих элементов начиналось уже на 4-5 сеанс лазеротерапии.

Исследование влияния ЛО на Т-клеточное звено иммунитета у больных' 2-й группы установило, что у пациентов с I ст. акт. ПА показатели Т-клеточного звена иммунитета после курса лазеротерапии практически не отличались от показателей в группе здоровых лиц (рис. 4). У пациентов со И ст. активности ПА применение лазеротерапии сопровождалось статистически достоверным снижением абсолютного и относительного количества CD3+ и CD4+ клеток, повышением CD8+лимфоцитов, нормализацией иммунорегуляторного индекса, статистически достоверным снижением содержания В-лимфоцитов и снижением уровня сывороточных IgA, IgM и IgG и ЦИК в крови (рис. 4), снижением показателей ФАН и НСТ-теста по сравнению с аналогичной группой больных, в терапии которой не использовалось лазерное облучение инфракрасного спектра (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей ФАН и HCT- теста . у больных IIA K-III ст. активности при разных методах терапии

j\» г р. Группы обследованных ФАН % НСТ-тест

1. Контроль (п=30) 57,2±7,6 9,16±1,17

2. ПА 1 ст. мггивности до .течения 61,6±6,4*'Д4 12,3±1,15*'А4

3. ПА II ст. активности до печения 69,4+19,7'и 26,8+3,17*'"

4. ПА III ст. активности до лечения 78,9±21,1*1-3 38,7+6, Г10

Тралыционная терапия

5. ПА I ст. активности (п=11) 60 ,^£7,4"' 11,7±1,5*'

6. ПА II ст активности (ti-12) 66,5±8,Г'"3 24,7±3,7*'"3

Традиционная терапия +ЛО

7. ПА I ст. активности (п= 13) 58,1±б,9*2 9,3±1,13*J

8. ПА II ст. активности (п= 13) 63,3±8,1*'Ä 18,3±2,11*5'6

Метотрексат

9. Г1А II ст. активности (п== 15) ■ 64;7±П,3*1'ыла 19,1±2,1*ujas

10. ПА III er. активности (п=14) 69,3±16,5*4 25,5±7,3*4 '

Метотрексат + ЛО

11. ПА II ст. активности (п== 16) 59,2±10,1*5,6A' 10,5±2,31*W9

12. ПА III ст активности (п==15) 65,4±9,1*4J0 19,3±4,1*4,ю

Таким образом, использование ЛО в комплексе с традиционным лечением при ПА повышает эффективность проводимой терапии и оказывает корригирующее влияние на иммунитет, приводя к нормализации показателей иммунного статуса у пациентов с I ст. воспалительной активности и коррекции нарушений в клеточном и гуморальном звене иммунитета у пациентов с II ст. активности ПА.

Для лечения тяжелых форм псориаза, резистентных к традиционной терапии, 58% дерматологов используют метотрексат (Мазуров В.И. и соавт., 2000). Механизм лечебного действия метотрексата при псориатическом артрите окончательно не раскрыт. Метотрексат достаточно эффективен и хорошо переносится, кроме того, он относительно дешев, что определяет экономическую целесообразность его назначения. Метотрексат применялся у пациентов со средней (II) ст. и высокой (III) ст. воспалительной активности ПА перо-рально, в дозе 10 мг в неделю по схеме. В результате терапии метотрексатом положительный терапевтический эффект отмечен у 22 больных 3 группы (75,8%), среди которых клиническая ремиссия была достигнута у 12 (55%), значительное улучшение - у 6 (27%), улучшение - 4 (18%) больных; неэффективной терапия оказалась - у 7 (24,2%) пациентов. Полученные результаты терапий метотрексатом согласуются с литературными данными (Насонова В. А. йсравт., 1997).

У пациентов, получавших метотрексат в качестве базисной терапии уменьшались боли в суставах, утренняя скованность, а также экссудативно-пролиферативные явления, увеличилась функциональная активность суставов.'Положительный эффект проявлялся уже к концу второй недели и нарастал к концу курса лечения.

Положительная клиническая динамика на фоне терапии метотрексатом сопровождались изменениями иммунологических показателей (рис. 4). У пациентов со II ст. воспалительной активности ПА установлено статистически достоверное снижение содержания СБЗ+, С04+ клеток, снижение иммуноре-гуляторного индекса. Отмечено также снижение абсолютного и относительного содержания С08+ лимфоцитов по сравнению с соответствующими показателями до лечения (рис. 4). В этой же подгруппе установлено статистически достоверное снижение содержания В-лимфоцитов, снижение уровня 1§М, и снижение ЦИК (рис. 4).

При III ст. воспалительной активности ПА на фоне терапии метотрексатом отмечалось достоверное снижение абсолютного и относительного содержания СОЗ+ и С04+ клеток (рис. 4). Показатели абсолютного и относительного содержания С08+ лимфоцитов снизились по сравнению с соответствующими показателями до лечения (рис. 4). Отмечена тенденция к снижению абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов, что составляло 0,93±0,05х10'/л; 33,3+8%, (р >0,05), а также снижение синтеза сывороточных ^А, ^М, 1§С и уровня ЦИК в периферической крови (рис. 4).

При использовании ЛО в сочетании с метотрексатом положительный терапевтический эффект отмечен у 27 больных 4 группы (87,2%), клиническая ремиссия достигнута у 16 (59,3%), значительное улучшение - у 5 (18,5%),

улучшение - 6 (22,2%) больных; неэффективной терапия оказалась - у 4 (12,8%) больных. Положительная клиническая динамика наблюдалась на 4-5 день лечения. Менялся цвет кожных высыпаний, уменьшалась инфильтрация очагов поражения, количество псориатических элементов. Через 7-8 дней от начала терапии исчезали боли в суставах, уменьшалась утренняя скованность и отечность суставов.

У пациентов этой группы со II ст. активности ПА в процессе лечения статистически достоверно снизилось количество СГ)3 + и лимфоцитов, повысилось до нормы количество С08* лимфоцитов, заметно снизилось отношение С04/С08, приближаясь по значению к показателям группы здоровых лиц (рис. 4). Гуморальное звено иммунитета п этой подгруппе характеризовалось статистически значимым уменьшением количества В-лимфоцитов; снижением уровня ^М, 1^0, тенденцией к снижению содержания ^А (рис. 4). Содержание ЦИК в периферической крови пациентов в процессе лечения уменьшилось и не отличалось от нормы (рис. 4). Установлено достоверное снижение показателей ФАН и НСТ-теста у больных со II ст. акт. ПА по сравнению с аналогичной группой, в терапии которой не использовалось ЛО (табл. 4).

У больных этой группы с III ст. активности ПА с наиболее выраженными исходными изменениями иммунограммы, после проведения комбинированной терапии (ЛО + метотрексат), получено статистически достоверное снижение СЭЗ+ лимфоцитов (на 13%), СБ4+ лимфоцитов (на 22%) (рис. 4), достоверное повышение СЭ8+ клеток, снижение содержания В-лимфоцитов (на 15%), снижение уровня ^М в сыворотке крови (на 30%), (на 24%), снижение содержания 1дА (рис. 4). Содержание ЦИК в периферической крови уменьшилось в процессе лечения в среднем на 24% (рис. 4).

Таким образом, проведенные исследования установили, что использование в комплексном лечении больных псориатическим артритом низкоинтенсивного инфракрасного импульсного лазерного излучения оказывает эффективное имму-нокорригирующее влияние на нарушения клеточного и гуморального звена иммунитета, обусловленных этой патологией.

Влияние инфракрасного лазерного излучения на состояние цитокинового статуса у больных псориатическим артритом

Эффективность влияния ЛО на продукцию сывороточных цитокинов ФНОа и ИЛ-б оценивалась путем сравнения содержания цитокинов в сыворотке крови у пациентов с разной степенью воспалительной активности Г1А в группах, получавших традиционную терапию, и в группах, лечение которых включало ЛО.

Анализ полученных данных показал, что традиционная терапия не приводит к достоверному изменению уровня сывороточных цитокинов, показатели ФНОа и ИЛ-6 превышали значения показателен в группе здоровых доноров (рис. 5). Применение ЛО в комплексном лечении ПА I ст. акт. вызывало снижение концентрации сывороточных ФНОа и ИЛ-6, доводя показатели до уровня в контроле (рис. 5). При II ст. активности артрита уровень исследуемых цитокинов также достоверно снижался по сравнению с исходными цифрами до лечения, но оставался выше показателей контрольной группы (рис. 5).

1.1.4

1.2.4

"Ь

гЬ

1.2.3

[Ь]

" i?

«NV. wv

-tl

5 6 I ст. активности

2 3 4 До лечения

1 - контроль;

2 -1 ст. активности;

3 - II ст. активности;

4 - III ст. активности;

7 8 9 10 11 12

Н ст. активности III ст. активности

5.7 - традиционная терапия;

6.8 - традиционная терапия + JIO; 9,11 - метотрексат;

10,12 - метотрексат + JIO.

Рис. 5. Динамика показателей сывороточного ФНОа у больных ПА в зависимости от степени активности и способа лечения.

Лечение метотрексатом в значительной степени снижало, по сравнению с традиционным лечением, уровень сывороточных ФНОа и ИЛ-6 в группе пациентов со II ст. активности ПА (рис. б). В группе пациентов с III сг. активности ПА лечение метотрексатом приводило к достоверному снижению содержания только сывороточного ФНОа, по сравнению с показателями до лечения, но при этом не влияло на концентрацию ИЛ-6 у этих пациентов (рис. 6).

Применение в лечении комбинации (ЛО + метотрексат) приводило к достоверному снижению уровня цитокинов. У пациентов со II ст. активности ПА достигнута нормализация показателей ФНОа и ИЛ-6 (рис. 5,6), при III ст. активности артрита использование этой комбинации приводило к значительному снижению исходно повышенных показателей ФНОа и ИЛ-6, но при этом их концентрация в сыворотке превышала показатели в группе контроля (рис. 5,6).

Таким образом, результаты наших исследований показали, что традиционное лечение псориаза не влияет на гиперпродукцию провоспалительиых цитокинов ФНОа и ИЛ-6. Установленный факт во многом объясняет недостаточную клиническую эффективность традиционных методов лечения при псориа-тическом артрите. Результаты применения в лечении ПА лазерного излучения, как изолировано, так и в сочетании с метотрексатом, показали выраженную положительную клиническую динамику и установили высокий иммунокорриги-рукнций эффект в отношении пролиферативной клеточной активности и продукции провоспалительных цитокинов ФНОа и ИЛ-6.

1,ч. и

2 3 4 До лечения

5 б i ст. активности

7 S 9 10 II ст. активности

11 12

III ст. активности

1 - контроль;

2 -1 ст. активности;

3 - II ст. активности;

4 - III ст. активности;

5.7 - традиционная терапия;

6.8 - традиционная терапия + ЛО; 9,11 - метотрексат,

10,12 - метотрексат + ЛО.

Рис. 6. Динамика показателей сывороточного ИЛ-6 у больных ПА в зависимости от степени активности и способа лечения.

ВЫВОДЫ

1. Псорнатический артрит характеризуется иммунными нарушениями, проявляющимися изменением соотношения иммунорегуляторных Т-лимфоцитов: повышением содержания СБ4+лимфоцитов, дефицитом С08+ клеток, увеличением абсолютного и относительного количества В-ли.чфоцитов. Наиболее выраженные изменения имеют место при высокой степени активности заболевания.

2. Для псориатического артрита характерны: увеличение продукции сывороточных иммуноглобулинов класса 1{;А, ¡¡'О, и 1§М, повышение уровня ЦИК в крови, а также усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, сопоставимое с активностью и тяжестью течения заболевания.

3. В сыворотке крови больных псориатическим артритом повышено содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-6), коррелирующее с воспалительной активностью артрита и зависящее от длительности течения заболевания. Наиболее высокое содержание ФНОа в сыворотке крови больных выявлено на ранних стадиях развития заболевания (до 1 года), при длительном течении ПА (более 10 лет) выявлена гиперпродукция ИЛ-6. Одновременное определение данных показателей и анализ изменений в динамике, может иметь прогностическое значение для оценки дальнейшего течения и успеха лечения псориатического артрита.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра в комплексной терапии корригирует иммунную дисфункцию и способствует стабилизации клинической картины при легкой и средней степени воспалительной активности псориатического артрита.

5. При высокой степени активности псориатического артрита применение в комплексной терапии низкоинтенсивкого лазерного излучения инфракрасного спектра уменьшает выраженность иммунных нарушений: корригирует соотно-

шение субпопуляций лимфоцитов крови, снижает активность гуморального звена иммунитета и содержание ИЛ-6 и ФНОа в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Иммунные нарушения являются одним из ведущих механизмов развития и прогрессирования нсориатического артрита, поэтому в спектр лабораторных исследований при этом заболевании рекомендуется включать определение показателей иммунного статуса. Лечение псориатического артрита наряду с комплексной терапией должно включать иммунокорригирующую терапию.

Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает активной иммунокорри-гирующей активностью у больных псориатическим артритом. Наиболее целесообразно включение НЛИ в терапию артропатической формы псориаза на ранних этапах развития заболевания, что будет способствовать коррекции дисфункции иммунной системы и эффективной профилактике прогрессирования поражения суставов.

Предложенный способ иммунокоррекции с помощью инфракрасного лазерного излучения у больных псориатическим артритом может быть внедрен в практику ревматологических отделений и дерматовенерологических подразделений учреждений здравоохранения.

Результаты исследований могут быть использованы в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о закономерностях нарушений иммунного гомеостаза у больных псориатическим артритом в зависимости от степени воспалительной активности и тяжести заболевания и способах их коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасова, Т.К. Изменение иммунного статуса у больных тяжелыми и осложненными формами псориаза в процессе лазеротерапии и комплексного лечения, включающего применение адаптогенов / Т.К. Тарасова, Л.В. Силина, И.И. Горяйнов // Сборник научных трудов, посвященный 65-летию КГМУ "Актуальные вопросы дерматовенерологии". - Вып. 3. - Курск, 2000. - С. 137-138.

2. Применение лазерного облучения для коррекции иммунных нарушений у больных с тяжело протекающими формами псориаза / Т.К. Тарасова, И.И. Горяйнов, Л.И. Князева, Л.В. Силина // «Человек и его здоровье». Сборник научных работ. - Вып. 3. - Курск, 2000. - С. 273.

3. Коррекция иммунных нарушений лазерным облучением у больных псориазом / Т.К. Тарасова, Л.И. Князева, Л.В. Силина, Л.А. Князева // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". - Тезисы докладов. - М., 2001.-С. 361.

4. Показатели гуморального иммунитета у больных артропатической формой псориаза / Т.К. Тарасова, И.И. Горяйнов, Л.И. Князева, Л.В. Силина, Л.А. Князева // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2001. - С. 361.

5. Влияние лазеротерапии на продукцию цитокинов у больных артропатической формой псориаза / Т.К. Тарасова, И.И. Горяйнов, Л.В. Силина, Л.И. Князева // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы дерматовенерологии". - Вып. 4. - Курск, 2001. - С. 100-102.

6. Иммунокорригирующие эффекты инфракрасного лазерного излучения при лечении больных псориатическим артритом / Т.К. Тарасова, И.И. Горяйнов, Л.В. Силина, Л.И. Князева II Сборник научных трудов "Актуальные проблемы экологии, экспериментальной и клинической медицины". - Орел, 2001. -С. 227-228.

Компьютерная верстка: Л.Г. Асланова Корректор: И.Н. Колядина

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 01.04.2002 г. Подписано в печать 04.04.2002 г. Формат 84х108'/32 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 435.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.