Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Сочетанное применение дерматоскопии и флюоресцентной контактной биомикроскопии при дифференциальной диагностике базально-клеточного рака кожи

л

' На правах рукописи

Побилат Анна Евгеньевна

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЕРМАТОСКОПИИ И ФЛЮОРЕСЦЕНТНОЙ КОНТАКТНОЙ БИОМИКРОСКОПИИ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни 14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2010

003492537

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясеиецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» и Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского» (г. Красноярск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прохоренков Виктор Иванович

доктор медицинских наук Арутюнян Гамлет Арменакович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Позднякова Ольга Николаевна

доктор медицинских наук Красильников Сергей Эдуардович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Омск)

Защита диссертации состоится «. .» . М а Л ^ й 2010 г. в II часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан

«/£» 0/)С£оалЛ 2ою г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т. Б. Решетникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Новообразования кожи занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний со среднегодовым приростом на 2 - 3 %. Большую часть среди онкологической патологии кожи занимают так называемые «немеланомные» раки, к которым относят базально-клеточный и плоскоклеточный. Ежегодно в мире регистрируется 2,75 млн новых случаев (Marks R., 1995; Кулагин В. И., Умеренков М. Г, 2003; Nouri К., 2009). Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о выраженном увеличении числа больных в данной группе пациентов (Trakatel-li M., Ulrich С., Marmol V. et. al., 2007; Bulliard J. L., Panizzon R. G., Levi F., 2009).

В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. злокачественные новообразования кожи, за исключением ме-ланомы, заняли второе ранговое место, составив 13,6 % среди онкологических больных женского и 9,8 % среди мужского пола (Злокачественные новообразования..., 2009). Сибирский федеральный округ в 2005 г. по заболеваемости раком кожи вышел на третье место в Российской Федерации (322,5 на 100 тыс населения), а по росту показателя с 1995 по 2005 год - на второе (Кубанова А. А., Мартынов А. А., 2007).

Большинство больных со злокачественными новообразованиями кожи в первую очередь обращаются к дерматологам, от квалификации и онкологической настороженности которых зависит их судьба и жизнь (Конопацкова О. М., Гречишникова Т. В., 2004). В связи с этим дерматоонкология становится важной, приоритетной проблемой современной дерматологии (Богуш П. Г. и др., 2003; Малишевская Н. П., Бакуров Е. А., 2008).

В последние годы предпринимаются активные попытки создания неинва-зивных оптических методов диагностики злокачественных опухолей (Рук-ша Т. Г., Прохоренков В. И., Таксанова Е. И., 2008). Сочетанное применение, дерматоскопии, признанного во всем мире метода дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными пигментными новооб-

разованиями кожи, флюоресцентной диагностики с применением фотосенсибилизаторов, способных специфически накапливаться в опухолевой ткани, является перспективным для обнаружения опухолей, локализующихся в поверхностных слоях кожи.

Цель исследования. Оптимизировать диагностику базально-клеточного рака кожи путем определения прижизненных морфологических критериев для раннего выявления опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить современные тенденции, структуру заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае.

2. Дать клинико-морфологическую характеристику базально-клеточного рака кожи.

3. Определить частоту встречаемости диагностических критериев базально-клеточного рака кожи при дерматоскопии, оценить клиническую точность, чувствительность и специфичность метода.

4. Найти и изучить критерии для прижизненной диагностики базально-клеточного рака с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии с фюорохромом акридиновым оранжевым.

5. Разработать методику проведения ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи путем сочетанного применения дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс, определить ее точность, чувствительность, специфичность и включить в алгоритм клинической диагностики.

Научная новизна исследования. Получены новые данные, характеризующие современные особенности эпидемиологической ситуации по заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае: с 1999 по 2007 год заболеваемость характеризовалась приростом с преимущественным поражением женского населения. При сравнении показателей 1999 и 2007 гг. заболеваемость увеличилась в 1,4 раза, наибольший

рост отмечался в г. Красноярске, центральной, южной, западной группах районов Красноярского края.

Выявлено, что наиболее часто встречающимися дерматоскопическими критериями базально-клеточного рака кожи являются разветвленные «древовидные» сосуды, язвы, множественные серо-голубые глобулы.

Впервые выявлено, что с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи определяются прижизненно морфологические признаки эпителиального рака кожи - участки скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.

Впервые применен неинвазивный способ ранней диагностики базально-клеточного рака кожи методом флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи, заключающийся в последовательном локальном нанесении на исследуемый участок флюорохрома акридинового оранжевого с целью выявления эпителиального рака кожи по участкам интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме и фотосенсибилизатора Аласенс для подтверждения злокачественного характера новообразования при обнаружении флюоресценции красного цвета. Определена диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода по сравнению с визуальным осмотром, дерматоскопией.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи, включающий в себя оценку факторов риска, а также данных, полученных при дерматоскопии, цитологическом исследовании и флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым и фотосенсибилизатором Аласенс.

Практическая значимость работы. Показано, что сочетанное применение дерматоскопии и флюоресцентной контактной биомикроскопии в диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет определить характерные для данного новообразования диагностические критерии при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с флюорохромом акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный

характер новообразования с фотосенсибилизатором Аласенс.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Красноярском крае с 1999 по 2007 год отмечался рост заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи, с преобладанием базально-клеточного рака и преимущественным поражением женского населения.

2. Применение дерматоскопии повышает качество ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи.

3. Применение метода флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи позволяет прижизненно определить морфологические признаки эпителиального рака кожи -участки скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.

4. Сочетанное последовательное применение дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии при диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет дифференцировать его от других новообразований в случае обнаружения характерных диагностических критериев при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный характер новообразования при флюоресцентной контактной биомикроскопии с фотосенсибилизатором Аласенс.

5. Алгоритм ранней клинической диагностики базально-клеточного рака кожи должен включать в себя оценку факторов риска, данных дерматоскопии, цитологического исследования, флюоресцентной диагностики с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), на Международной научной конференции «Практикующий врач»

(Италия, 2008), на Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2008), на Международной научной конференции «Диагностика, терапия и профилактика социально значимых заболеваний человека» (Турция, 2008), на II и III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), на I и II Международных форумах медицины и красоты (Москва, 2008, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и урогени-тальной патологии» (Москва, 2009), на XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Красноярск, 2008), на заседании Красноярского краевого общества дерматовенерологов (2007), на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни и дерматовенерология» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, в работу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» и Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России. Получено положительное решение от 21.12.09 о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008146948/14 (061387) «Способ флуоресцентной диагностики базальноклеточного рака кожи».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 241 источник (134 отечественных и 107 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование уровня и динамики заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи (ЭЗНК) проведено на основании данных Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» в период 1999 - 2007 гг. Материалом послужили формы № 35, 7 (годовые) онкологической статистики. На их основе рассчитывались интенсивные показатели, характеризующие уровень заболеваемости и смертности на 100 тыс населения. Полученные результаты сравнивались с аналогичными статистическими показателями по Российской Федерации. Для определения структуры заболеваемости были проанализированы формы № 030-6\У (Контрольная карта диспансеризации наблюдения больного злокачественным заболеванием) за 2005, 2006, 2007 гг. по Красноярскому краю (общее количество - 1781). Данная форма содержит демографическую характеристику больных, сведения о локализации, стадии, морфологический диагноз.

Для определения клинико-морфологической характеристики базально-клеточного рака кожи (БКР) изучению были подвергнуты истории болезни и амбулаторные карты пациентов с ЭЗНК, проходивших лечение в Краевом государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского» с 2005 по 2007 г. хирургическим методом (325) и короткодистанционной рентгенотерапией (707).

Клиническая часть работы выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого и на базе

Красноярского краевого онкологического диспансера им. А. И. Крыжановского в период 2007 - 2008 гг. Экспериментальные и клинические исследования проведены с разрешения локальных этических комитетов Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого и Красноярского краевого онкологического диспансера им. А.И. Крыжановского.

Изучаемая клиническая группа составила 350 человек в возрасте от 20 до 92 лет. Исследуемая группа: 168 больных с 194 злокачественными опухолями кожи: БКР (п больных =158, п очагов =182), ПКР (п больных =10, п очагов = 12). Мужчины - 32,14 % (54), женщины - 67,86 % (114). Стадия опухолевого процесса определялась в соответствии с принятой в Российской Федерации классификацией по системе ТОМ Международного Противоракового Союза, клинико-морфологическая форма - в соответствии с МКБ-Х. Группа контроля - 182 человека с 237 доброкачественными новообразованиями кожи, из которых 85,7 % (156) женщин и 14,3 % (26) мужчин.

Критерии включения в исследование: больные с первичными и рецидивными (единичными и множественными) ЭЗНК, поражающие эпидермис и дерму; больные с доброкачественными новообразованиями кожи, которые по клинической картине можно было бы дифференцировать с БКР.

Критерии исключения: возраст младше 20 и старше 95 лет; отягощенный аллергологический анамнез; беременность; соматические заболевания в стадии обострения; больные с III - IV стадией злокачественного процесса, плоскоклеточным, метатипическим раком кожи (флюоресцентная контактная биомикроскопия).

С учетом цели и поставленных задач исследование проводилось поэтапно. На первом этапе все пациенты были обследованы по единой программе: сбор анамнеза, визуальный осмотр и дерматоскопия. Обследовано 431 новообразование, 194 исследуемой группы и 237 - группы контроля. На втором этапе проводилась флюоресцентная контактная биомикроскопия (ФКБ) с последовательным локальным нанесением акридинового оранжевого (АО) и 20 % мази препарата Аласенс, производимого Федеральным государственным унитарным

предприятием «Государственный научный центр «НИОПИК» (5-аминолевулиновая кислота). Исследовано 340 новообразований, 150 у больных исследуемой группы и 190 - группы контроля. Диагноз верифицировался морфологически. Полученная информация заносилась в специально разработанную карту пациента, включающую опросник (с указанием пола, возраста, места проживания, профессии, наличия воздействия избыточной инсоляции, анамнеза по онкологии, давности существования, динамики изменения образования, субъективных ощущений, характера предшествующего лечения) и данные обследования (фототип, локальный статус, диагностические критерии дер-матоскопии и ФКБ, патоморфологическое заключение, диагноз, клиническая форма, стадия по TNM).

Дерматоскопия проводилась с помощью ручного дерматоскопа с 10-кратным увеличением (DELTA 20, фирмы Heine Optotechnik, Германия). В качестве иммерсионной жидкости использовался 70 % спирт. С учетом характерных критериев все новообразования распределялись на меланоцитарные и немеланоцитарные (эпителиальные, сосудистые), доброкачественные и злокачественные. Пигментные образования оценивались по правилу ABCD-E, вычислялся общий дерматоскопический индекс.

Флюоресцентная контактная биомикроскопия проводилась на микроскопе серии ЛЮМАМ ИЗ, в режиме флюоресценции (возбуждающий фильтр ФС-1(4), запирающий фильтр ЖС-18, ЖС-19, световыделительная пластина зеленая, с областью пропускания 480-700 нм, контактные объективы ЛК 10х и ЛК 25х, окуляр 7). На исследуемый участок наносился АО в виде водного раствора в концентрации 1 : 5000 с последующим изучением контактным объективом ЛК 25х. Определялись опухолевые комплексы эпителиального рака кожи по участкам скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток на фоне зеленого свечения межклеточного вещества и коллагеновых волокон дермы. Затем наносился фотосенсибилизатор - 20% мазь препарата Аласенс из расчета 0,1 г на 1 см. Мазь помещалась под светонепроницаемую повязку на 2 часа. После удаления мази с поверхности кожи на область поражения устанав-

ливался контактный объектив JIK 10х, исследование проводилось в том же режиме. Задачей исследования ставилось обнаружение флюоресценции красно-оранжевого цвета в очаге, специфичной для злокачественных новообразований. Степень интенсивности флюоресценции визуально оценивалась с присвоением следующих значений: 0 - нет флюоресцирующих комплексов при ФКБ с АО, нет различий по сравнению с окружающей тканью при ФКБ с Аласенс; 1 - сомнительно (при наличии выраженного воспаления, кровоточивости); 2 - положительно на один «+» (1-3 флюоресцирующих комплекса при ФКБ с АО, флюоресценция желто-оранжевого цвета при ФКБ с Аласенс); 3 - положительно на два «++» (4 и более флюоресцирующих комплекса при ФКБ с АО, флюоресценция красного цвета при ФКБ с Аласенс).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT. Для создания базы и анализа данных использовалась прикладная программа MS Excel 7,0. Для определения нормального распределения в группах использовалась программа Statistica for Windows 6.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения - критерий Колмогорова-Смирнова на уровне значимости 0,05. Анализ данных проводился методом вариационной статистики, при котором вычислялось среднее значение и стандартная ошибка (М ± ш). Для сравнения показателей при нормальном распределении параметра применялся параметрический критерий t-критерий Стьюдента. При неправильном распределении параметра использовался критерий Манна-Уитни, Пирсона. Сравнение качественных признаков осуществлялось при помощи критерия у\ Значимыми считались различия с доверительной вероятностью р < 0,05, р < 0,01, р < 0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ динамики заболеваемости ЭЗНК показал, что заболеваемость характеризовалась приростом, увеличившись в 1,4 раза, при сравнении показателей 1999 и 2007 гг., р < 0,01 (рис. 1).

50 ч-

45--

* * * *

40--¡=г-П-

* * * * -

35--|=!-р-|-1—|- - - - -

30-- £ | 1 |

25--и,(-:з'2~§-31,4 1-35,г^—551 ^-38-'7'7—^ ~~Г—,('5 ^¡Г"

20 == —

15 — — — — — — — — — —

^ _ 1,5 20,!_ (9,:_ 1,!_ Н,2_ ¡2.6_ 2;,7 _ 15 _ :з,7_

5-- — - - - - - - -

0 -Н--—Г^-^—Г-1...... I—--1—I————1———1—-- I -- I ——

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 □ Россия □ Красноярский край

Примечания:

1. * уровень статистической значимости различий по отношению к показателю 1999 г. по Российской Федерации, р < 0,01.

2. § уровень статистической значимости различий по отношению к показателю 1999 г.

1 по Красноярскому краю, р< 0,01.

Рис. 1. Заболеваемость ЭЗНК населения на 100 тыс населения за 1999 - 2007 гг.

Максимального уровня заболеваемость достигла в 2006 г. В структуре онкологической заболеваемости Красноярского края данная патология находилась на 4-м месте. Заболеваемость женского населения выше, чем мужского, статистически значимые различия наблюдались на протяжении всего исследуемого периода, р < 0,01. При сравнении значений 1999 г. и 2007 г. показатель заболеваемости увеличился у мужчин в 1,3 раза, у женщин в 1,5 раза. Максимальное количество заболевших мужского пола находилось в возрасте от 64 до 69 лет, женщин - от 70 до 74 лет, при сравнении показателей за 1999 и 2007 гг. среди женского населения прослежена та же тенденция, что и среди мужского -увеличилась заболеваемость населения в возрасте от 45 до 59 лет. При анализе уровня заболеваемости по регионам края отмечалось увеличение показателя в г. Красноярске (р < 0,01), центральной (р < 0,05) и южной (р < 0,05) группах районов в 1,5 раза, западной группе районов в - 1,6 раза (р < 0,05). Анализ струк-

* * * *

* * ■к А 1—]

_ —

11,( 3,2 35, К 38 § 7,7 § § §

§ § _ _ -] ¡а —

_

к ,5 20 ! и,: 1,3 2 1,2 2.6 2; ,7 15 3,7

"I—— — —I————I————1—— — —I————г — —г

туры заболеваемости, проведенный на основе анализа 1781 формы № 030 - 6\У за 2005 - 2007 гг., позволил установить, что в среднем по краю БКР составил 92,2 % (1642), плоскоклеточный рак (ПКР) - 7,4 % (132), метатипический (МТР) - 0,4 % (7). Средний возраст больных с впервые выявленным БКР -67,87 ±0,28 лет, ПКР - 69,75 ± 1,13 лет, МТР - 70,28 ±2,21 лет. Количество больных с I стадией при БКР составило 76,06 % (1249) и было больше, чем при ПКР - 50,76 % (67) и МТР - 28,57 % (2) (р < 0,05). ПКР превышал БКР среди больных со II стадией в 1,8 раза, с III - в 3 раза, с IV - в 9,5 раз (табл. 1).

Таблица 1

Распределение по стадиям больных с впервые выявленными ЭЗНК

в период 2005- 2007 гг.

Нозология Стадия

I (п, %) 11 (п, %) 111 (п, %) IV (п, %)

БКР 76,06 %(1249) 21,20% (348) 2,50% (41) 0,24 % (4)

ПКР 50,76 %* (67) 39,39 %* (52) 7,56%* (10) 2,29* (3)

МТР 28,57 %* (2) 28,57 % (2) 42,86%*' **(3) 0

* различие с показателем БКР при р<0,05; ** различие с показателем ПКР при р<0,05.

Первично-множественная форма при БКР была выявлена в 5,4 % случаев, при ПКР - в 1,5 %. При МТР - все опухоли одиночные. БКР локализовался на коже головы и шеи в 87 %, ПКР в 65,2 %, МТР в 57,1 % случаев. ПКР чаще, чем БКР встречался на коже ушных раковин, туловища (0,1 > р > 0,05), конечностей (р < 0,05). БКР чаще обнаруживался на коже щек по сравнению с ПКР (р < 0,001) и МТР (р < 0,05). МТР чаще, чем БКР (р < 0,001) и ПКР (р < 0,001), локализовался на коже височной области, а также коже туловища (р < 0,05). Очаги БКР чаще встречались в области носогубного треугольника - в 38,28 % случаев (402). Проведен анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов с ЭЗНК (п = 1032, 89,83 % (927) - БКР, 9,4 % (97) ---ИКР и 0,68 % (7) -МТР). Было установлено, что средний размер очага различался в зависимости

от типа опухоли, при БКР (1,10 см ±0,05 см) он был меньше, чем при ПКР (1,52 см ± 0,15 см) (р < 0,001) и МТР (3,76 см± 1,23 см) (р < 0,001). Диагноз был установлен цитологическим методом в 63,57 % случаев (656), гистологическое исследование проведено в 35,67 % случаев (368). Проанализировано 297 морфологических заключений с БКР: солидный - 49,17 % (146), солидно-аденоидный - 13,13 % (39), аденоидный - 9, 43 % (28), и сложный - 10,10% (30), с плоскоклеточной дифференцировкой - 6,40 % (19), пилоидный - 6,72 % (20), мультицентрический - 5,05 % (15).

Клиническое исследование. Исследуемая группа состояла из 168 больных с ЭЗНК от 32 до 92 лет, средний возраст 67,23 ±0,90 лет. Из 158 пациентов с БКР 90,51 % (143) имели солитарную опухоль, 9,49 % (15) - множественные очаги. Исследовано 182 очага у 158 пациентов с БКР (28,5 % (48) - мужчины, 65,5 % (110) - женщины), 12 очагов у пациентов с ПКР: 4,2 % (7) - мужчины, 1,8 % (3) - женщины. Распределение по стадиям заболевания в исследуемой группе было следующим: среди пациентов с БКР I - 85,1 % (143), II - 7,7 % (13), III - 0,6 % (1), IV - 0,6 % (1); с ПКР I - 4,2 % (7), II - 1,8 % (3).

Группа сравнения была представлена 182 больными с 237 доброкачественными новообразованиями кожи, из которых 85,7 % (156) женщин и 14,3 % (26) мужчин в возрасте от 20 до 85 лет. Средний возраст 43,65 ± 0,95 лет. Распределение по морфологии было следующим: внутридер-мальный меланоцитарный невус - 51,9 % (123), сложный невус - 8,9 % (21), эпидермальный меланоцитарный невус - 0,8 % (2), голубой невус - 0,4 % (1), себорейный кератоз - 16,0 % (38), папиллома - 14,8 % (35), фиброма - 5,6 % (13), аденома сальных желез - 0,4 % (1), гемангиома - 0,4 % (1), инвертирующий фоллликулярный кератоз - 0,4 % (1), кератоакантома - 0,4 % (1).

Изучение факторов риска развития БКР эндогенной и экзогенной природы у пациентов исследуемой и контрольной групп позволило установить, что наибольшее значение имела хроническая актиническая травма. Данный фактор достоверно чаще встречался в исследуемой группе среди пациентов с БКР в 58,8 % случаев (93 из 158) по сравнению с 28 % (51) группы контроля (р < 0,05).

Контакт с канцерогенными веществами имели 18,4 % (31) исследуемой группы и 3,3 % (6) группы контроля (р < 0,05), среди них количество больных с БКР составило 15,8 % (25) из 158, а больных с ПКР - 60,0 % (6) из 10 (р < 0,05). Травматизацию участка, на котором в последующем возникло образование, указали 20 % (2) пациентов с ПКР из 10 и 1, 9 % (3) с БКР из 158 (р < 0,05).

Среди эндогенных факторов, предрасполагающих к развитию БКР, особое значение придается пожилому возрасту, фенотипическим особенностям (I и II фототип по Фитцпатрику), наличию онкологии в анамнезе. Пациенты исследуемой группы в среднем были старше, чем пациенты группы контроля (67,23 ± 0,90 лет и 43,65 ± 0,95 лет, соответственно)(р < 0,001). В исследуемой группе чаще встречалась светлая кожа: I фототип по Фитцпатрику обнаружен в 26,2 % (44) случаев, в группе контроля в 6 % (11); II фототип - в 56,5 % (95) исследуемой группы (все пациенты с ПКР принадлежали к II фототипу) и в 46,1 % (84) группы контроля, III фототип выявлен в 17,3 % (29) исследуемой группы и 45,6 % (83) группы контроля, IV фототип в исследуемой группе отсутствовал, а в группе контроля наблюдался у 3 пациентов (1,6 %), все различия статистически значимы (р < 0,05).

Онкологические заболевания у родителей указали 39,3 % (66) исследуемой группы и 20,9 % (38) группы контроля (р < 0,05). Имели в анамнезе злокачественные новообразования 13 из 158 больных с БКР (5,6 % (9) - БКР и 2,5 % (4) - внекожная локализация). В группе контроля у пациентов онкологических заболеваний не было. Отмечали субъективные ощущения в области новообразования 44,6 % (75) исследуемой группы и 19,8 % (36) группы контроля (р < 0,05). Предъявляли жалобы на кровоточивость опухоли 11,3 % (19) пациентов исследуемой группы, в группе контроля эта жалоба не встречалась. Самолечение применяли 32,1 % (54) больных исследуемой группы и 2,2 % (4) группы контроля (р < 0,05).

Выявлены статистически значимые различия по средней длительности наличия новообразования у пациента: в исследуемой группе - 2,84 ±0,17 и в группе контроля - 9,71 ± 0,53, (р < 0,001). Злокачественная опухоль чаще раз-

вивалась на коже головы (98,5 % в исследуемой группе и 55,3 % в группе контроля), чем тела (1,5 % и 44,7 %, соответственно) (р<0,05). Выявлена зависимость величины опухоли от типа новообразования: средний размер очага в исследуемой группе составил 1,06 ± 0,05, в группе контроля 0,56 ± 0,01 (р < 0,001).Среди 182 очагов с БКР нодулярная форма опухоли выявлена в 47,80 % (87), язвенная - в 35,72 % (65), поверхностная - 11,54 % (21), пигментная - 4,39 % (8), склеродермоподобная - 0,55 % (1). Было представлено 10 (83,3 %) образований с ПКР кожи язвенной разновидностью и 2 (16,7 %) - опухолевой.

После визуального осмотра проводилась дерматоскопия. В 3-х образованиях с поверхностной формой БКР (1,55 %) не было обнаружено ни одного критерия. Определялась частота встречаемости каждого из критериев по результатам сопоставления с морфологическим диагнозом. Наиболее часто при изучении очага с БКР определялись разветвленные «древовидные» сосуды 83,24 % (149) и язвы 65,92% (118). Реже встречались множественные серо-голубые глобулы - 50,83 % (91), серо-голубые овоидные скопления - 39,26 % (75), симптом «колесных спиц» - 38,54 % (69); еще реже встречались «листопо-добные» структуры - 28,49 % (51). Язвы в очагах ПКР встречались в 91,67 % (11), полиморфные сосуды в 58,33 % (7), «венчик» ороговения в 41,67 % (5).

Визуальный осмотр с последующей дерматоскопией произведен 182 пациентам с 237 доброкачественными новообразованиями группы контроля. Наиболее часто встречались себорейный кератоз, внутридермальные меланоцитарные невусы, дерматофибромы, папилломы. Для себорейного кератоза при дермато-скопии наиболее характерными оказались мшшаподобные кисты, выявленные во всех новообразованиях, а также комедоподобные отверстия - 84,21 % (32) и фиссуры - 60,53 % (23), реже встречались экзофитные папиллярные структуры

- 34,21 % (13) и «отпечатки пальцев» - 15,79 % (6). Васкулярный компонент преимущественно был представлен «сосудистыми шпильками» - 42,11 % (16). В папилломах чаще всего обнаруживались экзофитные папиллярные структуры

- 85,71 % (30), встречались мшшаподобные кисты - 14,29 % (5), комедоподобные отверстия - 8,57 % (3) и фиссуры - 5,71 % (2). Из дополнительных крите-

риев - «сосудистые шпильки» в 25,71 % (9). Из основных критериев в дермато-фибромах определялись центральный белый шрамоподобный участок - 84,62 % (И) и сетчатые структуры - 76,92 % (10). Для всех меланоцитарных пигментных образований был определен дерматоскопический счет по АВСБ-Е формуле. Средний АВСЭ-Е индекс для внутридермального меланоцетарного невуса составил 2,33 ± 0,10 балла, сложного - 3,54 ± 0,22 балла. Было выявлено 2 эпи-дермальных невуса, где АВСБ-Е индекс составил 0,7 и 1,7. В сложных невусах чаще определялись точки - 85,71 % (18), сетчатые структуры - 66,67 % (14), бесструктурные поля и глобулы встречались реже, в 42,86 % (9). Частота встречаемости основных критериев в внутридермальных меланоцитарных невусах зависела от их локализации, для невусов на лице (Мишера) наиболее характерными были бесструктурные поля - 58,3 % (72), псевдосетка - 44,71 % (55), для невусов на теле (Унна): точки - 43,90 % (54), глобулы -31,70 % (39), экзофит-ные папиллярные структуры - 18,70 % (23).

В дальнейшем методом ФКБ с последовательным локальным нанесением АО и Аласенс исследовано 150 очагов у 123 больных с БКР. Из 123 больных с БКР распределение по стадиям заболевания: I стадия - 90,24 % (111), II стадия - 9,76 % (12). Средний возраст обследованных составил 65,90 ± 1,08 лет. Группа с БКР в 31,71 % (39) была представлена мужчинами и в 68,29 % (84) женщинами.

Распределение по степени флюоресценции в опухолевых очагов с БКР при ФКБ с АО было следующим: сомнительный результат наблюдался в 4,67 % (7), положительно на 1 «+» (1-3 комплекса) в 42,33 % (62), положительно на 2 «+» (3 и более комплексов) в 54,00 % (81). Распределение по степени флюоресценции в опухолевых очагов с БКР при ФКБ с Аласенс: нет флюоресценции -0,67 % (1), сомнительный результат - 10 % (15), положительно на 1 «+» (оранжевый цвет) в 57,33 % (86), положительно на 2 «+» (красный цвет) в 32,00 % (48). При ФКБ с АО интенсивно флюоресцирующие комплексы клеток в группе контроля выявлены не были. При ФКБ с Аласенс наблюдалась неспецифиче-

екая флюоресценция. Сомнительный результат был получен в 22,82 % (34) образований, флюоресценция на 1 «+» обнаружена в 2,01 % (3).

При оценке значимости методов выявлено, что при применении дермато-скопии диагностическая чувствительность для БКР возрастала на 18,06 %, специфичность - на 8,33 %, точность - на 13,19 %. Использование ФКБ дополнительно повышало показатель чувствительности на 12,5 %, специфичности на 7,58 %, точности на 10,04 %. Соответственно, при сочетанием применении методик, по сравнению с клиническим методом (визуальный осмотр), диагностическая чувствительность увеличивалась на 30,56 %, специфичность - на 15,91 %, точность - на 23,23 %. Ложноположительный диагноз при сочетании дерматоскопии и ФКБ был установлен в 2,49 %, ложноотрицательный - в 1,56% случаев. Сравнительная характеристика методов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Оценка значимости клинического метода, дерматоскопии, ФКБ для диагностики БКР

Показатели диагностической значимости Метод диагностики

Клинический Дерматоскопический ФКБ

Чувствительность 68,75 % 86,81 % 99,31 %

Специфичность 75,00 % 83,33 % 90,91 %

Точность 71,88 % 85,07 % 95,11 %

Индекс подозрения диагноза 0,69 0,87 0,99

Прогностическая ценность положительного теста 97,05 % 98,43 % 99,31 %

Прогностическая ценность отрицательного теста 83,33 % 84,22 % 85,71 %

Отношение правдоподобия положительного теста 2,75 5,21 10,93

Отношение правдоподобия отрицательного теста 0,42 0,16 0,01

При диагностике доброкачественных новообразований наибольшее значение имели результаты, полученные при дерматоскопии: проведение исследования позволило сократить процент расхождения диагнозов с 45,79 % (87) при визуальном осмотре до 8,42 % (16), последующая ФКБ дополнительно уточнила диагноз лишь на 2,10 % (4). Таким образом, использование ФКБ после проведения дерматоскопии для доброкачественных новообразований не является

целесообразным. На основании полученных данных сформирован диагностический алгоритм (рис. 2).

Этап I

Рис. 2. Алгоритм ранней дифференциальной диагностики БКР

выводы

1. В Красноярском крае с 1999 по 2007 гг. заболеваемость эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи характеризовалась приростом с преимущественным поражением женского населения. Рост заболеваемости превысил средний показатель по Российской Федерации, заболеваемость у мужчин увеличилась в 1,3 раза, у женщин в 1,5 раза, возросла заболеваемость населения в возрасте с 45 до 59 лет. Был отмечен рост заболеваемости в г. Красноярске, центральной, южной группах районов Красноярского края в 1,5 раза, в западной группе районов - в 1,6 раза. Структура заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае: базально-клеточный рак кожи - 92,2 %, плоскоклеточный рак кожи - 7,4 %, ме-татипический рак кожи - 0,4 %.

2. Средний возраст больных с впервые выявленным базально-клеточным раком кожи в Красноярском крае составил 67,87 ± 0,28 лет. Средняя длительность заболевания - 2,84 ±0,17 года. Пациенты с I стадией при базально-клеточном раке составили 76,06 % от общего числа заболевших. Чаще всего новообразование встречалось в области носогубного треугольника - в 38,28 %. Первично-множественная форма выявлялась в 5,4 % случаев. Среди клинических форм нодулярная составила 47,80 %, язвенная - 35,72 %, поверхностная -11,54 %, пигментная - 4,39 %, склеродермоподобная - 0,55 %. Наиболее часто встречающимися гистологическими типами опухоли являлись: солидный (49,17 %), солидно-аденоидный (13,13 %), сложный (10,10 %).

3. Частота встречаемости диагностических критериев при дерматоскопии базально-клеточного рака кожи: разветвленные «древовидные» сосуды -83,24 %, язвы - 65,92 %, множественные серо-голубые глобулы - 50,83 %, серо-голубые овоидные скопления - 39,26 %, симптом «колесных спиц» - 38,54 %, «листоподобные» структуры - 28,49 %. Диагностическая чувствительность метода составила 86,81 %, точность - 85,07 %, специфичность - 83,33 %.

4. Методом флюоресцентной контактной биомикроскопии с флюорохро-мом акридиновым оранжевым установлено, что в 95,33 % очагов базально-

клеточного рака кожи прижизненно диагностирован эпителиальный рак кожи по участкам скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.

5. Разработанная методика сочетанного применения поверхностной микроскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс позволила достигнуть диагностической чувствительности в 99,31 %, точности - в 95,11 %, специфичности - в 90,91 % случаев, что явилось основанием для ее включения в алгоритм клинической дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества ранней дифференциальной диагностики базаль-но-клеточного рака кожи рекомендуется использовать дерматоскопию и флюоресцентную контактную биомикроскопию с последовательным локальным нанесением акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Карачева Ю. В., Батухтин Е. Н. Гигантские базалиомы // Клиническая дерматология и венерология - 2009.- № 1 (перечень ВАК).- С. 37 - 40, автора - 0,13 п.л.

2. Побилат А. Е., Арутюнян Г. А. Заболеваемость раком кожи в Красноярском крае // Бюллетень сибирской медицины,- 2009.- № 3.- С. 143 - 147, автора - 0,3 п.л.

3. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Карачева Ю. В. Применение дерма-тоскопии в диагностике синдрома Горлина-Гольца // Клиническая дерматология и венерология,- 2009.- № 5-С. 82 - 84, автора - 0,13 п.л.

4. Малышев А. С., Прохоренков В. И., Яковлева Т. А., Побилат А. Е., Максимов А. С. Диагностические возможности дерматосконии в дерматологии // Сибирский журнал дерматологии и венерологии,- 2009,- № 10 (II).- С. 35 -37, автора - 0,08 п.л.

5. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Арутюнян Г. А. Актуальные вопросы дерматоонкологии: базальноклеточный рак кожи в Красноярском крае // Сибирский журнал дерматологии и венерологии.- 2009,- № 10 (II).- С. 31 - 33, автора-0,13 п. л.

6. Побилат А. Е., Арутюнян Г. А. Анализ заболеваемости раком кожи в Красноярском крае // Современные наукоемкие технологии - 2008 - № 8 - С. 60, автора - 0,06 п.л.

7. Побилат А. Е., Клименок М. П. Базальноклеточный рак кожи в Красноярске крае // Успехи современного естествознания - 2008,- № 7 - С. 65 - 66, автора-0,13 п.л.

8. Побилат А.Е. Заболеваемость раком кожи в Красноярском крае// Современные наукоемкие технологии - 2008 - № 7 - С. 40, автора - 0,13 п.л.

9. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Арутюнян Г. А. К вопросу о эпидемиологии базальноклеточного рака кожи в Красноярском крае // Санкт-Петербургские дерматологические чтения : тезисы Второй российской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2008.- С. 59-60, автора-0,08 п.л.

10. Побилат А. Е. Метатипический рак кожи в Красноярском крае // Актуальные вопросы современной патологии : материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием - Красноярск, 2008.- С. 324 - 326, автора - 0,38 п.л.

11. Побилат А. Е., Бажов Ю. С., Малышев А. С. Поверхностная дермато-скопия кожи в практике дерматовенеролога // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2009 : сборник научных трудов конференции молодых ученых и специалистов, посвященной имени академика Б. С. Гракова - Красноярск, 2009- С. 193 - 199, автора - 0,3 п.л.

12. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Арутюнян Г. А. Применение дер-матоскопии для дифференциальной диагностики новообразований кожи // I международный форум медицины и красоты: материалы научных трудов,-Москва, 2008 - С. 216 - 217, автора - 0,08 п.л.

13. Побилат А. Е., Прохоренков В. И., Кузьмин С. Г. Сочетанное применение акридинового оранжевого и препарата Аласенс для флюоресцентной диагностики базальноклеточного рака кожи // Актуальные вопросы дерматологии и урогенитапьной патологии : материалы Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 2009,- С. 39 - 41, автора - 0,13 п.л.

14. Побилат А. Е., Арутюнян Г. А. Сравнительная характеристика групп пациентов с раком кожи в зависимости от метода лечения // Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции - Москва, 2009 - С. 37 - 39, автора - 0,19 п.л.

15. Побилат А. Е. Флюоресцентная контактная биомикроскопия с акридиновым оранжевым и Аласенсом в диагностике базальноклеточного рака кожи // II международный форум медицины и красоты: материалы научных трудов.-Москва, 2009,- С. 99-100, автора - 0,25 п.л.

16. Побилат А. Е., Прохоренков В. И. Флюоресцентная контактная микроскопия in vivo в диагностике базальноклеточного рака кожи // Санкт-Петербургские дерматологические чтения : тезисы Третьей российской научно-практической конференции- Санкт-Петербург, 2009- С. 55-56, автора-0,13 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКР - базально-клеточный рак кожи

ПКР - плоскоклеточный рак кожи

МТР ' - метатипический рак кожи

ЭЗНК - эпителиальные злокачественные новообразования кожи

АО - акридиновый оранжевый

ФКБ - флюоресцентная контактная биомикроскопия

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса,20, тел./факс (383) 346-08-57, ngtu@ngs.ru формат 60 х 84/16, объем 1.5 п.л., тираж 100 экз., заказ № 223, подписано в печать 11.02.10г.

Новообразования кожи занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний со среднегодовым приростом на 2-3 %. По имеющимся свидетельствам, в большинстве стран мира этот процесс приобрел характер так называемой «бесшумной эпидемии» [227]. Большую часть среди онкологической патологии кожи занимают так называемые «немеланомные» раки, к которым относят базально-клеточный и плоскоклеточный, ежегодно в мире регистрируется 2,75 миллиона новых случаев [55, 205, 214]. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о выраженном увеличении числа больных в данной группе пациентов [146, 163, 165, 182, 183, 223, 239, 241].

В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. злокачественные новообразования кожи, за исключением меланомы заняли второе ранговое место, составив 13,6 % среди онкологических больных женского пола и 9,8 % среди мужчин. За период с 1999 по 2007 г. заболеваемость раком кожи увеличилась с 31,6 до 40,5 на 100 000 населения [37]. За период с 1995 по 2005 гг. прирост относительного показателя заболеваемости раком кожи составил 37,3 %, что позволило ему войти в «тройку» лидеров, уступив лишь раку почки (53,7 %) и меланоме кожи (49,7 %). Наибольший прирост заболеваемости раком кожи за исследуемый период по отдельным федеральным округам зарегистрирован в Дальневосточном (31,6 %), Сибирском (27,5 %) и Уральском (19,2 %). Сибирский федеральный округ в 2005 г. вышел на третье место в Российской Федерации (322,5 на 100 000 населения) [36, 54]. Ожидается сохранение этой тенденции и в ближайшие годы [102]. Красноярский край, обладающий большой территорией, различными климатически зонами, развитой промышленностью, представляет особый интерес для онкоэпидемиологических исследований [43].

Большинство больных со злокачественными новообразованиями кожи в первую очередь обращаются к дерматологам, от квалификации и онкологической настороженности которых зависит их судьба и жизнь [133]. Так, например, 1991 по 1998 гг. в Саратовской области из 3730 пациентов с базально-клеточным раком 55,8 % впервые обратились к дерматологу и лишь 44,2 % непосредственно к онкологу [48].

В связи с этим дерматоонкология становится важной, приоритетной проблемой современной дерматологии [18, 59]. Дерматовенерологам совместно с онкологами предстоит выработать конкретные рекомендации по раннему выявлению, диагностике и лечению злокачественных новообразований кожи [54, 76].

Кроме того, в структуре злокачественных новообразований кожи в Российской Федерации рак кожи обозначается как другие злокачественные новообразования кожи, которые не расписаны по нозологическим формам государственного статистического наблюдения (по МКБ -10 - С 44) [131]. Таким образом, точные цифры в целом по стране, а также по различным регионам по частоте встречаемости базально-клеточного и плоскоклеточного рака отсутствуют, что обуславливает необходимость изучения этого вопроса, так как течение и прогноз этих заболеваний различны [40].

В условиях постоянного увеличения числа онкологических больных сохраняется актуальность поиска новых эффективных методов ранней диагностики. В последние годы предпринимаются активные попытки создания неинвазивных оптических методов диагностики злокачественных опухолей, позволяющих, не травмируя объект исследования, получить о нем необходимую достоверную информацию [51, 66, 72, 90, 177]. Значение эпилюминесцентной микроскопии (дерматоскопии) при диагностике опухолевой патологии кожи признается многими исследователями [67, 191]. Главным преимуществом поверхностной микроскопии является возможность проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными пигментными новообразованиями кожи [22]. На практике же наиболее часто мы встречаемся со злокачественными опухолями, не имеющими пигментных признаков. Данный вопрос требует дополнительного изучения.

В настоящее время флюоресцентная диагностика (ФД) является наиболее перспективной и высокочувствительной технологией обнаружения опухолей, локализующихся в поверхностных слоях кожи [137, 171, 213, 222]. Местное нанесение фотосенсибилизатора позволяет избежать развития реакций системной фототоксичности [8, 172, 178, 179]. Впервые, в рамках разработанного метода комплексной ранней диагностики меланомы кожи, J1.B. Демидов и соавт. апробировали на 45 пигментных образованиях методику эпилюминесцентной флюоресцентной дерматоскопии с 5-аминолевулиновой кислотой. Авторы полагают, что для оценки возможностей флюоресцентной дерматоскопии требуются дополнительные клинические исследования [107]. Использование нескольких диагностических методов позволяет значительно улучшить качество диагностики. В связи с этим представляется интересным сочетанное применение при обследовании больных с базально-клеточным раком кожи дерматоскопии и контактной флюоресцентной биомикроскопии с последовательным топическим нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора 5-аминолевулиновой кислоты.

Цель: Оптимизировать диагностику базально-клеточного рака кожи путем определения прижизненных морфологических критериев для раннего выявления опухоли.

Задачи исследования:

1. Изучить современные тенденции, структуру заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае.

2. Дать клинико-морфологическую характеристику базально-клеточного рака кожи.

3. Определить частоту встречаемости диагностических критериев базально-клеточного рака кожи при дерматоскопии, оценить клиническую точность, чувствительность и специфичность метода.

4. Найти и изучить критерии для прижизненной диагностики базально-клеточного рака с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии с фюорохромом акридиновым оранжевым.

5. Разработать методику проведения ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи путем сочетанного применения дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс, определить ее точность, чувствительность и специфичность и включить в алгоритм клинической диагностики.

Научная новизна исследования

Получены новые данные, характеризующие современные особенности эпидемиологической ситуации по заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае: за период с 1999 по 2007 г. заболеваемость характеризовалась приростом с преимущественным поражением женского населения. При сравнении показателей 1999 и 2007 гг., заболеваемость увеличилась в 1,4 раза, наибольший рост отмечался в г. Красноярске, центральной, южной, западной группах районов Красноярского края.

Выявлено, что наиболее часто встречающимися дерматоскопическими критериями базально-клеточного рака кожи являются разветвленные «древовидные» сосуды, язвы, множественные серо-голубые глобулы.

Впервые выявлено, что с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи определяются прижизненно морфологические признаки эпителиального рака кожи — участки скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.

Впервые применен неинвазивный способ ранней диагностики базально-клеточного рака кожи методом флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи, заключающийся в последовательном локальном нанесении на исследуемый участок флюорохрома акридинового оранжевого с целью выявления эпителиального рака кожи по участкам интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме и фотосенсибилизатора Аласенс для подтверждения злокачественного характера новообразования при обнаружении флюоресценции красного цвета. Определена диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода по сравнению с визуальным осмотром, дерматоскопией.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи, включающий в себя оценку факторов риска, а также данных, полученных при дерматоскопии, цитологическом исследовании и флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым . , и фотосенсибилизатором Аласенс.

Практическая значимость работы

Показано, что сочетанное применение дерматоскопии и флюоресцентной контактной биомикроскопии в диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет определить характерные для данного новообразования диагностические критерии при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с флюорохромом акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный характер новообразования при флюоресцентной контактной биомикроскопии с фосенсибилизатором Аласенс.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Красноярском крае за период с 1999 по 2007 гг. отмечался рост заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи, с преобладанием базально-клеточного рака и преимущественным поражением женского населения.

2. Применение дерматоскопии повышает качество ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи.

3. Применение метода флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи позволяет прижизненно определить морфологические признаки эпителиального рака кожи — участки скопления интенсивно флюоресцирующих клеток в дерме.

4. Сочетанное последовательное применение дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии при диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет дифференцировать его от других новообразований в случае обнаружения характерных диагностических критериев при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный характер новообразования при флюоресцентной контактной биомикроскопии с фотосенсибилизатором Аласенс.

5. Алгоритм ранней клинической диагностики базально-клеточного рака кожи должен включать в себя оценку факторов риска, данных дерматоскопии, цитологического исследования, флюоресцентной диагностики с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и доложены на заседании Красноярского краевого общества дерматовенерологов (2007), XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Красноярск, 2008), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г. Подзолкова (Красноярск. 2008), Международной научной конференции «Практикующий врач» (Италия, 2008), Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2008), Международной научной конференции «Диагностика, терапия и профилактика социально значимых заболеваний человека» (Турция, 2008), II-III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Санкт -Петербургские дерматологические чтения» (Санкт - Петербург, 2008, 2009), 1-Й Международных форумах медицины и красоты (Москва 2008, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии» (Москва, 2009), заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни и дерматовенерология» ГОУ ВПО «КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Красноярск, 2009).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского», Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Получено положительное решение от 21.12.09 о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008146948/14 (061387) «Способ флуоресцентной диагностики базальноклеточного рака кожи».

ВЫВОДЫ

1. В Красноярском крае за период с 1999 по 2007 г. заболеваемость эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи характеризовалась приростом с преимущественным поражением женского населения. Рост заболеваемости превысил средний показатель по Российской Федерации, заболеваемость у мужчин увеличилась в 1,3 раза, у женщин в 1,5 раза, возросла заболеваемость населения в возрасте с 45 до 59 лет. Был отмечен рост заболеваемости в г. Красноярске, центральной, южной группах районов Красноярского края в 1,5 раза, в западной группе районов - в 1,6 раза. Структура заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае: базально-клеточный рак кожи — 92,2 %, плоскоклеточный рак кожи — 7,4 %, метатипический рак кожи - 0,4 %.

2. Средний возраст больных с впервые выявленным базально-клеточным раком кожи в Красноярском крае составил 67,87±0,28. Средняя длительность заболевания — 2,84±0,17 года. Пациенты с I стадией при базально-клеточном раке составили 76,06 % от общего числа заболевших. Чаще всего новообразование встречалось в области носогубного треугольника - в 38,28 %. Первично-множественная форма выявлялась в 5,4 % случаев. Среди клинических форм нодулярная составила 47,80 %, язвенная - 35,72 %, поверхностная - 11,54 %, пигментная - 4,39 %, склеродермоподобная — 0,55 %. Наиболее часто встречающимися гистологическими типами опухоли являлись: солидный (49,17 %), солидно-аденоидный (13,13 %), сложный (10,10 %).

3. Частота встречаемости диагностических критериев при дерматоскопии базально-клеточного рака кожи: разветвленные «древовидные» сосуды (83,24 %), язвы (65,92 %), множественные сероолубые глобулы (50,83 %), серо-голубые овоидные скопления (39,26 %), имптом «колесных спиц» (38,54 %), «листоподобные» структуры (28,49 %). Диагностическая чувствительность метода составила 86,81 %, точность 85,07 %, специфичность 83,33 %.

4. Методом флюоресцентной контактной биомикроскопии с флюорохромом акридиновым оранжевым установлено, что в 95,33 % очагов базально-клеточного рака кожи прижизненно диагностирован эпителиальный рак кожи по участкам скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.

5. Разработанная методика сочетанного применения дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс позволила достигнуть диагностической чувствительности в 99,31 %, точности в 95,11 %, специфичности в 90,91 %, что явилось основанием для-, ее включения в. алгоритм клинической г дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожй.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения качества ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи рекомендуется использовать дерматоскопию и флюоресцентную контактную биомикроскопию с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс.