Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с применением аппликационной формы фотосенсибилизатора

КОЛБИНА Мария Сергеевна

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППЛИКАЦИОННОЙ ФОРМЫ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЯНЗ 2011

Москва-2011

4843454

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и на базе Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ВОЛГИН

Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЛАМУТРОВ

Юрий Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «ДЦ 1 года в 14.00 на заседании диссерта-

ционного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Автореферат разослан« » 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКРК базально-клеточный рак кожи

ФДТ фотодинамическая терапия

ФС фотосенсибилизатор

ЧР частичная резорбция (опухоли)

ПР полная резорбция (опухоли)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Онкологические заболевания являются одной из актуальных проблем медицины. Это обусловлено постоянным ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире проживает более 60 млн. онкологических больных и ежегодно регистрируется до 9 млн. новых случаев, в России - 2,3 млн. и 0,5 млн., соответственно. Онкологические заболевания по уровню смертности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Этот показатель в РФ в 2008 году составил 13,7%. Доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 13,6% при интенсивном показателе 38%о. Они занимают 2 место после рака легких [Чиссов В.И. и др., 2009]. Показатель заболеваемости немеланомным раком кожи с 1996 по 2006 г. возрос на 34,3% [Малишевская Н.П., Бакуров Е.А., 2008]. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи лидирует БКРК, его доля составляет от 75 до 97% [Снарская и др., 2003; Дубенский В.В., Гармонов А.А., 2004; Романко Ю.С. и др., 2004; Матвеева О. В., 2009; Побилат А. Е., 2010].

Общеизвестно, что одной из причин возникновения БКРК является повышенная инсоляция [Гармонов А. А., 2002; Дубенский В. В., 2004; Волгин В. Н., 2009; Chung, С. Н., 2003]. Имеются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости БКРК лиц с I и II фототипами кожи [Побилат А. Е., 2010]. В то же время, данные о встречаемости БКРК с учетом этого критерия в доступной литературе отсутствуют. Группой риска в возникновении БКРК являются лица с наследственной предрасположенностью [Денисов А.П., 1995; Важенин, А. В., 2000; Волгин В. Н., 2009; Padgett, J. К., 2003; Parlette Н. L., 2003]. Однако отсутствуют сведения о ее зависимости с учетом топики опухолевого процесса у родственников. Имеются отдельные публикации описательного характера, указывающие на развитие БКРК вторично при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем [Денисов А. П., 1995; Важенин А. В., 2000]. Анализ частоты возникновения БКРК с учетом данного фактора позволит более целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия.

Актуальной проблемой медицины является совершенствование диагностики БКРК [Молочков В.А. и др., 2004; Bower С.Р. et al, 2001]. Одним из современных неинвазивных методов является дерматоскопия [Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2008; Малышев А. С. и др., 2009; Побилат А. Е., 2010]. Однако данные литературы отражают дерматоскопическую характеристику БКРК в целом без учета клинических форм заболевания.

Частота рецидивирования БКРК напрямую зависит от выбранного метода лечения [Писклакова Т.П., 2004; Лотти Т. и др., 2008; Соколовская А.А., 2010; Roewert-Huber J. et al., 2007]. При первичном БКРК рецидивы регистрируются в 1,2-42,9% случаев, рецидивном чаще - в 4,8-80,0% [Сухова Т.Е., 2001; Молочков В.А. и др., 2005; Кондратьева Е. Г., 2009]. Преимущественная локализация БКРК на коже головы и шеи, увеличение случаев множественных

очагов опухолевого роста определяют поиск органосберегающих методов лечения, позволяющих избегать серьезных косметических дефектов.

Одним из перспективных современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ) [MacDonald, I.J., 2001; Korbelic М., Cede I., 2003; Sheleg S.V., 2004; Babilas P. et al., 2006;], применяемая в России с 1992 года [Странадко Е.Ф. и др., 2002; Ярославцева-Исаева Е.В, 2005; Таранец Т. А., 2007; Матвеева О. В., 2009]. Известны несколько способов введения ФС - системный (внутривенный и per os) и местный (интерстициальный и аппликационный). Существенными недостатками системного способа введения ФС является его накопление, помимо опухоли, в почках, легких, печени, поджелудочной железе и селезенке [Ярославцева-Исаева Е.В, 2005; Leman J.A., Morton С.А., 2002; Jori G., 1995], что ограничивает возможность его использования у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Необходимость их тщательного обследования удлиняет сроки госпитализации и увеличивает материальные затраты на бюджетную группу пациентов. Данный метод введения ФС требует строго соблюдения светового режима [Евтушенко В.А., 2007].

Исследования последних лет посвящены внутритканевому и аппликационному введению ФС. Для этой цели использовались ФС — производные гема-топорфирина, фталоцианинов [Странадко Е.Ф. и соавт., 2002; Wilson В. D. et al.,1998], аминолевулиновая кислота в форме крема [Kelty C.J. et al., 2002, Gupta A.K., Ryder J.E., 2003; Tsai T. S. et al, 2004], фотолон [Таранец Т.А., 2007], ра-дахлорин [Матвеева О. В, 2009]. Одним из современных ФС является фотоди-тазин. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006 году зарегистрирована и разрешена для применения в клинической практике его аппликационная форма. Однако все исследования посвящены оценке эффективности данного ФС при его внутривенном [Странадко Е.Ф. и соавт, 2002; Волгин В. Н, 2009] и интерстициальном [Соколовская A.A., 2010] введении. Актуально проведение исследований по разработке оптимальных схем лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотоди-тазина и оценке эффективности данного метода лечения.

Выраженный болевой синдром при проведении ФДТ указывает на необходимость использования анестетиков. В косметологической практике широко применяется современный препарат ЭМЛА в виде крема и пластыря. Использование визуально-аналоговой шкалы при ФДТ БКРК позволит объективно оценить результаты обезболивающего эффекта обеих лекарственных форм. Все это определило цель настоящего исследования.

Цель работы

Изучить роль эндогенных факторов в формировании БКРК, дерматоско-пические критерии диагностики и разработать алгоритм лечения методом фотодинамической терапии с применением аппликационной формы фотосенсибилизатора фотодитазина.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту БКРК в зависимости от фототипа кожи, наследственной предрасположенности и наличия опухолей других органов и систем у больного.

2. Изучить фотодерматоскопическую картину поверхностных и опухолевидных форм БКРК для определения диагностических критериев данной патологии.

3. Разработать режимы ФДТ БКРК с применением аппликационной формы фо-тодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы заболевания и площади очага поражения.

4. Оценить эффективность ФДТ при аппликационном нанесении фотосенсибилизатора фотодитазина и объективизировать результаты исследований (протокол ФДТ и фотопланшет).

5. Оценить эффективность местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах (крем и пластырь) при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина.

6. Рассчитать экономические затраты на лечение больных базально-клеточным раком кожи методом ФДТ с местным и системным введением фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.

Научная новизна

1. Установлено, что БКРК в 2,2 раза чаще формируется при наличии наследственной предрасположенности к опухолевому процессу, особенно у родственников I степени родства. Опухоли часто возникают как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3%), чаще мочеполовой (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%). Впервые показано, что БКРК наиболее часто возникает у больных со II (62,4%) и I (24,7%) фототипами кожи. При наличии указанных эндогенных факторов в 1,4 раза чаще возникают множественные опухоли.

2. Определены впервые диагностические фотодерматоскопические критерии поверхностной и опухолевидной форм БКРК. Выделены 3 варианта изображений поверхностной формы, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон, коррелирующие с площадью очагов поражения (до 10 мм и более). Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии с различной степенью выраженности. Их количество и диаметр увеличивались с давностью заболевания (до 6 мес., до года, более года).

3. Впервые разработан алгоритм лечения больных поверхностной и опухолевидной форм БКРК методом фотодинамической терапии с аппликационным нанесением фотодитазина на основе отработки индивидуальных доз ФС и световой энергии лазерного излучения. Доказана высокая эффективность метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результате.

4. Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с аппликационным нанесением фотоднтазина в сравнении с другими видами введения данного фотосенсибилизатора и разрушающими методами лечения показала его существенные преимущества.

5. Впервые при проведении фотодинамической терапии БКРК дана оценка эффективности местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах с использованием визуально-аналоговой шкалы. Более сильным обезболивающим эффектом обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом.

Практическая значимость

Онкологическая настороженность должна быть особенно высокой у лиц со II и I фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. При наличии онкологических заболеваний других органов и систем, особенно мочеполовой и желудочно-кишечного тракта, врачи онкологи в процессе диспансерного наблюдения особое внимание должны уделять осмотру кожного покрова.

Обнаружение при фотодерматоскопии опухолевидных форм БКРК выпячиваний в неизмененную кожу длиной до 8 мм дает возможность предполагать возникновение рецидива опухоли после ее удаления различными методами с захватом только 5 мм окружающей внешне неизмененной кожи.

При лечении больных БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотоднтазина доза ФС и световой энергии должны подбираться индивидуально с учетом формы (поверхностная или опухолевидная) опухоли, характера процесса (первичный или рецидивный) и площади поверхностных очагов.

Использование местного анестетика ЭМЛА в виде пластыря и 5% крема резко снижает у пациента субъективное ощущение боли как на протяжении сеанса ФДТ, так и после него. Это позволяет проводить одномоментное облучение очага, а не фракционное (без анестезии).

Разработан авторский вариант протокола проведения сеанса ФДТ. Модифицирована международная шкала CMYK для цифровой фотосъемки клинических проявлений на коже. Фотопланшет, включающий комбинацию цифровой линейки, цветовую гамму из 4 цветов и спектральный анализ синего, розового, желтого и черного цветов позволяет объективизировать клинические данные и исключает возможность их фальсификации при фотосъемке.

Реализация н внедрение полученных результатов работы

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, используются в работе ГВКГ им. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В патогенезе БКРК значимая роль отводится таким факторам, как фототип кожи больного, наличие наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. БКРК часто возникает как вторичный про-

7

цесс при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем, чаще мочеполовой и желудочно-кишечного тракта. При этом чаще формируются множественные опухоли.

2. Фотодерматскопическая картина различных клинических форм БКРК имеет существенные отличия. Изображения поверхностной формы БКРК имеют 3 вида, цвет и структура которых изменяются по мере увеличения площади опухоли. Характерные для опухолевидной формы длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии имеют различную степень выраженности, коррелирующую с давностью заболевания.

3. ФДТ БКРК с аппликационным нанесением фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз ФС и световой энергии лазерного излучения при различных клинических вариантах течения заболевания. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Использование данного метода в амбулаторных условиях экономически выгодно. Он дешевле, чем ФДТ с системным или интерстициальным введением фотодитазина и сравним с традиционными разрушающими методами (крио - и лазеродеструкция, электрокоагуляция).

4. Использование местного анестетика ЭМЛА у больных БКРК при проведении ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина позволяет резко снизить болевой синдром и проводить одномоментный сеанс лазерного облучения при множественных опухолях. Применение модифицированной международной шкалы CMYK дает возможность объективизировать клинические данные и исключает их фальсификацию при фотосъемке.

Личное участие автора в исследованиях

Автор лично провел отбор пациентов для исследования, выполнил весь объем клинического обследования, лечения с использованием ФДТ с аппликационным нанесением ФС, оценил их эффективность после курса лечения и в течении 12 мес. наблюдений, сформировал базу данных для анализа материала, осуществил фотодокументацию результатов терапии, провел статистическую обработку и обобщение полученных данных.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа МО РФ (М., 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (М., 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Противоопухолевые препараты» (Нижний Новгород, 2010); III Международном Форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (М., 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 методические рекомендации.

Объем н структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 91 отечественных и 79 зарубежных источников. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (г. Москва) и в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н.Бурденко в рамках госпитальной НИР «Совершенствование диагностики, лечения и профилактики доброкачественных и злокачественных новообразований кожи». Набор материала проводился на базе КВО №12 ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко с 2007 по 2010 годы.

Характеристика больных. Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе проведено изучение фотодерматоскопических признаков поверхностных и опухолевидных форм БКРК у 41 больного - в возрасте от 43 до 82 лет, в среднем 65,7 ± 8,3 года. Мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (71% против 29%). Второй этап исследования был посвящен лечению 93 больных БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина в возрасте от 39 до 93 лет, в среднем 72,6 ±10,2 года. Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин (75,3% против 24,7%). Основную часть выборки (81,5%) составили больные пожилого (32,3%) и старческого (48,4%) возрастов. Редкая встречаемость заболевания у долгожителей (19,3%) закономерна - их популяция среди населения малочисленна

Для решения поставленных задач были использованы различные методы исследований.

Клинический метод включал обследование больных (данные анамнеза, осмотр, детальный учет особенностей течения БКРК), оценку локализации опухолей путем полного их подсчета. Для оценки распространенности БКРК использована общепринятая классификация БКРК по системе ТОМ. Осмотр пациентов проводили через 1, 3 дня, 1, 2, 3 нед., 1 и 2 мес. после ФДТ. Для оценки эффективности лечения применены критерии ВОЗ: полная резорбция опухоли (ПР) - отсутствие визуальных, пальпаторных и морфологических признаков опухоли, частичная резорбция (ЧР) - уменьшение размеров опухоли на 50% и более, без эффекта - уменьшение размеров опухоли менее чем на 50%. Оценку

9

эффекта ФДТ проводили через 2 мес. Сроки диспансерного наблюдения составляли от 6 мес. до 5 лет.

Цитологический метод использован для выявления базалоидных клеток и выполнялся по общепринятой методике [Петрова A.C., Полонская Н.Ю., 1997].

Дерматоскопия проводилась с помощью дерматоскопов: Ri-Derma 3390 и Microscope Dino-Lite АМ313 - USB с увеличением 50-200 крат. В качестве иммерсионной жидкости использовалось минеральное масло.

Оценка болевого синдрома при использовании анестетика ЭМЛА в виде крема и пластыря при ФДТ проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Принцип ее работы основан на оценки больным интенсивности боли (отсутствует, слабая, умеренная, сильная, невыносимая) на горизонтальной линии, поделенной на 10 сегментов (рис.1).

отсутствует слабая умеренная сильная невыносимая

0123456789 10

Рис. 1 Визуально-аналоговая шкала для оценки интенсивности боли.

Экономическое обоснование эффективности лечения проведено методом сравнительного анализа затрат на проведение ФДТ с местным и системным введением фотодитазина и другими разрушающими опухоль методами лечения БКРК. Использована калькуляция стоимости медицинских услуг по данным консультативно-диагностического отделения ГВКГ (2010), регламентированная соответствующими директивами и приказами МО РФ.

Статистические методы

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента биологического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова с использованием пакета статистических программ «STATISTICA» (версия 6.0) и «SPSS» (версия 13.0). Сравнение средних значений показателей между группами проводили параметрическим дисперсионным анализом и непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal -Wallis). Использован метод корреляционного анализа. Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

Общая характеристика метода ФДТ. Данный метод лечения основан на способности ФС селективно накапливаться в опухолевой ткани. В присутствии кислорода под действием лазерного света с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС, развивается фотохимическая реакция, приводящая к образованию синглентного кислорода и других активных форм кислорода. Происходит избирательная гибель опухолевых клеток и резорбция опухоли. Заживление дефекта ткани происходит с образованием нежного рубца [Странадко Е.

Ф. и др., 2002]. Лечение больных методом ФТД проведено с применением аппликационной формы фотодитазина.

Характеристика лазерных установок, применяемых для ФДТ с аппликационным введениемфС

Таблица 1. Характеристика лазерных установок, применявшихся для ФДТ

БКРК

Модель Тип активного элемента Длина волны излучения, нм Выходная мощность, Вт

Полироник (Россия) На полупроводниках 658 До 2

Аткус-2 (Россия) На полупроводниках 662 До 2

Физико-технические характеристики лазерного воздействия при использовании ФДТ приведены в табл.2.

Таблица 2. Физико-технические условия лазерного воздействия при исполь-

зовании ФДТ

Показатель Доза

Минимальная Максимальная Средняя

Выходная мощность (Вт) 0,1 3,0 0,8

Плотность мощности (Вт/см2) 0,1 1,5 0,3

Плотность энергии (Дж/см2)* 50 500 250

* Дозу световой энергии, необходимую для разрушения опухоли рассчитывали по таблицам расчета плотности мощности

Измерение мощности светового потока на конце световода проводилось с помощью интегрального измерителя мощности лазерного излучения ИИМ-1П (Россия).

«Фотодитазин®» (Россия) - ФС второго поколения Н-диметилглюкаминовя соль хлорина Е6, его получают из биомассы микроводоросли Спирулины платензис - БрииНпа рЫегшБ вот. ОеМеп. Использовалась лекарственная форма - гель-пенетратор для аппликационного нанесения. Регистрационное удостоверение: Л"» ФС 012а2006/4192-06 от 27 декабря 2006 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дерматоскопическая характеристика поверхностной и опухолевидной форм базально-клеточиого рака кожи. Дерматоскопия в настоящее время является современным неинвазивным методом диагностики различных

поражений кожи. Под наблюдением был 41 больной БКРК в возрасте от 43 до 82 лет, в среднем 65,7 ± 8,3 года. Мужчин было в 2,4 раза больше, чем женщин (71% против 29%). Поверхностная форма клинически диагностирована у 31 пациента, опухолевидная - у 10. Давность заболевания колебалась от 2 месяцев до 7 лет, размеры опухолей - от 2 до 15 мм. Диагноз БКРК во всех случая подтвержден цитологически по обнаружению клеток базалоид-ного ряда. Для дерматоскопической диагностики использовались цифровой микроскоп Ri-Derma 3390, Microscope Dino-Lite АМ313 - USB с увеличением 50-200 крат и цифровая фотокамера Canon PowerShot А520 с разрешением 4

МП.

В качестве вещества, просветляющего эпидермис, использовано иммерсионное масло, которое при нанесении на кожу устраняет эффект отражения и позволяет роговому слою более интенсивно пропускать свет. Этапы дермато-скопического исследования при БКРК представлены на рис.2.

Рис.2 Этапы проведения дерматоскопического исследования при БКРК

Анализ 31 фотодерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК позволил выделить три различных варианта с четко выраженными характеристиками (таблица 3.).

Таблица 3. Варианты дерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК

Критерии Варианты поверхностной формы БКРК при дсрматоскопни

I вариант II вариант Ш вариант

Встречаемость {%) 29,0 45,1 25,9

Размер опухоли (мм) до 10 чаще до 10 более 10

Наружная граница очага размытая относительно четкая четкая

Зоны очага 2 2 3

Интенсивность пигментации наружной зоны слабая, цвет светло-коричневый Более интенсивная, чередуются светло- и тем п о-коричневые участки с преобладанием последних Интенсивная с преобладанием темно-коричневых участков

Структура наружной зоны Неоднородная, чередуются участки де- и гиперпигментации приблизительно в равном соотношении Неоднородная, пшер пигментация усиливается, а депигментации ослабевает Преобладают участки гиперпигменгации. Участки «депигментации» представлены овальными глобулами кофейного цвета, окруженными венчиком гиперпигментацин, что создает впечатление ячеи-стости. Имеется незначительное число участков слабой депигментации в виде лучей от центра к периферии. Неоднородная, за счет пигментации разной интенсивности. Ячеистость обусловлена наличием глобул темно-коричневого цвета, окруженных венчиком гиперпигментацин меньшей интенсивности. Участки слабой депигментации в виде лучей единичные.

Средняя зона отсутствует отсутствует Представлена слабой эритемой, приникающей в наружный слой

Центральная зона Имеет фестончатые очертания. Более однородная по окраске. ГТредставлсна выраженной депигментацией, на фоне которой имеются мелкие, короткие телеангиоэктазии с признаками воспаления кожи над ними. Имеет фестончатые очертания. Преобладает депигментация. Единичные вкрапления гппер-пнгментровапных глобул. Телеангиоэктазии единичные. Фсстончатость границ сглаживается. На фоне выраженной депигментации множество глобул округлой или овальной формы темно-коричневого цвета, расположенных диф-фузно ближе к периферии этой зоны.

I вариант. Встречался у 9 (29%) больных, практически всегда при размере опухолей менее 10 мм. Наружная граница очага была размытой. В очаге четко определялись две зоны. Структура наружной зоны была неоднородная, чередовались участки де- и гиперпигментацин приблизительно в равном соотношении. Интенсивность пигментации этой зоны была слабая, цвет светло-коричневый. Центральная зона имела фестончатые очертания, была более однородной по окраске в виде выраженной депигментации, на фоне которой имелись мелкие, короткие телеангиоэктазии с признаками воспаления кожи над ними.

II вариант фотодерматоскопического изображения поверхностной формы БКРК преобладал и диагностирован у 14 (45,1%) больных. Он встречался у 2/3 (9 или 64%) больных поверхностной формой БКРК при размере опухолей менее 10 мм и у 1/3 (5 или 36%) - больше 10 мм. Границы очага были относи-

тельно четкими. Выделены 2 зоны очага. Структура наружной зоны была неоднородной, интенсивность ее пигментации - более интенсивной, чем при I варианте. Чередовались светло- и темно-коричневые участки с преобладанием последних. Гиперпигментация усиливалась, а депигментации ослабевала. Участков гиперпигментации было значительно больше. Участки «депигментации» были представлены овальными глобулами кофейного цвета, окруженными венчиком гиперпигментации, что создавало впечатление ячеистости. Имелось незначительное число участков слабой депигментации в виде лучей от центра к периферии. Центральная зона имела фестончатые очертания, преобладала депигментация, имелись единичные вкрапления гиперпигментированных глобул и телеангиоэктазии.

III вариант дерматоскопического изображения встречался у 8 (25,9%) больных, практически всегда при размере опухолей более 10 мм. Очаг состоял из 3 зон. Наружная граница очага была достаточно четкой, пигментация наружной зоны - интенсивной с преобладанием темно-коричневых участков, структура неоднородной в связи с пигментацией разной интенсивности, что создавало картину ячеистости за счет наличия глобул темно-коричневого цвета, окруженных венчиком гиперпигментации меньшей интенсивности. Наблюдались единичные участки слабой депигментации в виде лучей. Средняя зона была представлена эритемой слабой интенсивности, приникающей в наружный слой. В центральной зоне фестончатость границ сглаживалась. На фоне выраженной депигментации определялось множество глобул округлой или овальной формы темно-коричневого цвета, расположенных диффузно ближе к периферии этой зоны. Следует отметить, что при локализации поверхностной формы БКРК на участках кожного покрова, подвергающихся механической травмати-зации отмечалась экзацербация очагов за счет экскориаций различной глубины, нередко на фоне выраженного воспаления в виде эритемы и инфильтрации ко-жи.Фотодерматоскопические характеристики опухолевидной формы БКРК характеризовались разной степенью выраженности длинных ветвистых древовидных телеангиоэктазий. Выявлена корреляция этого показателя с давностью заболевания (до 6 мес., до года и более года) (г=0,31, р<0,05). Диаметр и количество длинных ветвистых древовидных телеангиоэктазий нарастали по мере увеличения давности заболевания. Диаметр был максимальным по периферии очага, что свидетельствует об их врастании в очаг со стороны непораженной кожи. В большинстве случаев очаги были округлой или овальной формы с четкими границами. В то же время на фотодерматоскопическом изображении некоторых опухолей по их окружности отчетливо видны зоны с нечеткими границами, образующие выпячивания в сторону непораженной кожи. Размер этих выпячиваний в длину колебался от 2 мм до 8 мм. Можно полагать, что именно в этих местах сохраняются базалоидные клетки, которые после удаления опухоли различными методами в пределах 5 мм могут способствовать рецидиву заболевания.

Клиническая характеристика больных. Под наблюдением было 93 больных БКРК, в возрасте от 39 до 91 года, составляя в среднем 71,8 ±10,2 года,

основную часть выборки (81,5%) составили больные пожилого (32,3%) и старческого (48,4%>) возрастов. Мужчины преобладали над женщинами (75,3% против 24,7%). Первичный БКРК в 2,7 раза преобладал над рецидивным (73,1% против 26,9%). Средняя давность существования первичного и рецидивного БКРК практически не отличалась и составляла 31,5±23,6 и 26,7±18,5 мес., соответственно, что свидетельствует об отсутствии онкологической настороженности не только у больных с первичным эпизодом опухоли, но и у пациентов уже перенесших данное заболевание в прошлом. Учитывая специфику выбранного метода лечения БКРК - ФДТ с аппликационным нанесение ФС фотодита-зина - отбирались больные с поверхностной (70%) и опухолевидной (22,6%) формами заболевания.. Сочетание указанных форм наблюдалось у отдельных больных (7,4%). Больные с множественными опухолями встречались достаточно часто, составляя треть выборки (33,3%), в том числе по о 1/3 больных имели 2 очага и 3 очага (32,3% и 38,7%, соответственно). Более чем в % (29%) случаях выявлялись больные с 4 очагами и более, что требовало дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.

Проведен полный подсчет числа опухолей у больных. Их было 182. Число опухолей колебалось от 1 до 14, составляя в среднем 1,7±1,54. Преобладали опухоли диаметром от 6 до 10 мм (59,9%). Однако более крупные очаги (от 11 мм и выше) составляли % (21,4%) выборки. Опухоли небольших размеров (до 5 мм) встречались реже (18,7%). Поверхностные формы в 2,8 раза преобладали над опухолевидными (73,6% против 26,4%). Высота последних во всех случаях не превышала 1 мм.

Прослежена зависимость возникновения БКРК от нескольких факторов:

• фототипа кожи по Фитцпатрику (2001)

• наследственной онкологической отягощенности родственников больного

• наличия онкологической патологии других органов и систем, предшествующей возникновению БКРК

• зависимость числа опухолей у больного от наличия онкологической патологии других органов и систем

Распределение больных БКРК с учетом фототипа кожи представлено в таблице 4.

Таблица 4. Зависимость БКРК от фототипа кожи по Фитцпатрику (2001)

Фототип кожи Число больных (N=93)

Абс. %

I тип 23 24,7

II тип 58 62,4

III тип 8 8,6

IV тип 3 3,2

V тип 1 1,2

VI тип - -

ВСЕГО: 93 100,0

Данные табл. 4. четко отражают преобладание БКРК у больных со II (62,4%) и I (24,7%) фототипами кожи, несмотря на их, более редкую регистрацию в человеческой популяции. Это подтверждает роль инсоляции в патогенезе БКРК

Распределение больных БКРК с учетом наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям показало, что при ее наличии БКРК регистрировался в 2,2 раза чаще (68,8% против 31,2%). Кроме того, он возникал в 3 раза чаще при наличии опухолей у родственников I степени родства (75% против 25%). Зависимость возникновения БКРК от топики опухолевого процесса у родственников при наличии наследственной представлена в табл. 5

Таблица 5. Зависимость возникновения БКРК от топики опухолевого процесса

у родственников при наличии наследственной

Топика опухолевого процесса у родственников больных БКРК Число больных (N=64)

Абс. %

Опухоли кожи 7 10,9

Опухоли других органов и систем: • мочеполовая система • желудочно-кишечный тракт • другие локализации 24 17 16 37.5 26.6 25,0

ВСЕГО: 64 100,0

Данные табл. 5 указывают, что БКРК у больных значительно чаще возникал при наличии опухолевого процесса у родственников в области мочеполовой системы (37,5%) и желудочно-кишечного тракта (26,6%).

По аналогии прослежена зависимость возникновения БКРК у самого больного от наличия у него онкологических заболеваний других органов и систем и топики процесса. Обнаружено, что БКРК у трех из четырех больных возникал как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3% против 23,7%), предшествующих процессу на коже. В большинстве случаев возникновению БКРК предшествовали онкологические заболевания мочеполовых органов (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%), реже - опухоли других локализаций (19,7%) и рак кожи (5,6%). Установлено, что при наличии онкологической патологии других органов и систем у больных БКРК достоверно в 1,4 раза чаще регистрировались множественные очаги, чем при отсутствии таковой (93,5% против 69,3%). Число опухолей в первом случае колебалось от 2 до 14, во втором - от 1 до 4, составляя в среднем 5,4±2,3 против 1,3±0,4, а больные с 3 и более опухолями составляли 32% и 6%, соответственно.

Оценка эффективности лечения больных базально-клеточным раком кожи методом фотодинамической терапии с аппликационным нанесением фотосенсибилизатора фотодитазина.

Оценка эффективности ФДТ с аппликационным нанесение ФС фотодита-зина проводилась у больных с первичным и рецидивным БКРК. В связи с эти проведена оценка репрезентативности групп больных (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика больных первичным и рецидивным БКРК

Характеристика групп Первичный БКРК (N=68) Рецидивный БКРК (¡4=25)

Абс. % Абс. %

Пол: • мужской • женский 52 16 76,5 23,5 18 7 72,0 28,0

Средний возраст (годы) 72,4± 11,2 69,2±10,4

Клиническая форма БКРК: • поверхностная • опухолевидная 101 32 75,9 24,1 33 16 67,3 32,7

Диаметр поверхностной формы: • до 10 мм • более 10 мм 84 17 63,2 36,8 24 9 49,0 51,0

Число очагов: • единичные • множественные 45 23 66,2 33,8 17 8 68,0 32

Среднее число опухолей 1,96±1,42 1,93±1,63

Данные табл. 6 свидетельствуют, что практически по всем показателем выборки больных первичным и рецидивным БКРК были репрезентативными, что обосновывает возможность сравнения обеих групп при оценке эффективности метода ФДТ с аппликационным нанесение ФС фотодитазина.

Методика проведения ФДТ. Сеансы ФДТ, а также динамическое наблюдение за больными проводили амбулаторно. Для ФДТ использовалась аппликационная форма ФС фотодитазина. Методика проведения ФДТ с аппликационным нанесением ФС включала несколько этапов:

I этап - разметка полей облучения. Границы полей облучения должны выходить на 5 мм за пределы видимого или пальпируемого края опухоли. Их отмечали на коже пациента медицинским маркером, чернилами или фломастером.

II этап - нанесение ФС фотодитазина на очаг поражения так, чтобы он покрывал весь отмеченный участок с опухолью. Процедура выполнялась в затемненном процедурном кабинете. Допускалось использование искусственного освещения (50-100 Люкс). После нанесения препарата для исключения воздействия естественного освещения накладывалась повязка, полиэтиленовая пищевая пленка, фиксируема пластырем. Время экспозиции ФС на коже составляло 1040 мин. и зависело от формы опухоли, первичности или рецидивирования процесса, площади очага поражения, размера опухоли, ее локализации. За этот период времени происходило селективное накопление ФС в ткани опухоли.

Ш этап - освобождение очага поражения от повязки в ФС и проведение лазерного облучения.

Диспансерное наблюдение осуществлялось от 6 до 34 мес. Среднее количество визитов больного к врачу в течение первых 2 месяцев составляло до 3-4.

Отработка оптимальных режимов ФДТ при аппликационном нанесении фотодитазина. При проведении больным БКРК сеансов ФДТ с аппликационным нанесением ФС ФД было установлено, что дозы световой энергии должны быть индивидуальными для каждого пациента. Выбор оптимальных доз (табл. 7.) зависит от формы опухоли и характера процесса (первичный или рецидивный).

Таблица 7. Эффективность ФДТ очагов первичного БКРК при использовании _различных доз фотодитазина_

Доза, мл/см2 Количество очагов Результаты ФДТ (через 2 месяца)

ПР ЧР

Абс. % Абс. %

0,10 11 4 36,4 7 63,6

0,15 71 70 98,6 1 1,4

0,20 37 37 100 - -

0,25 14 14 100 - -

Всего... 133 125 94 8 6

Данные табл. 7 свидетельствуют, что наивысшая эффективность зарегистрирована при дозе препарата 0,20-0,25 мл/см2, когда полная резорбция опухолей наступала у большинства больных.

Аналогичные исследования проведены при оценке эффективности лечения рецидивного БКРК методом ФДТ с ФД. Результаты представлены в табл. 8

Таблица 8. Эффективность ФДТ очагов рецидивного БКРК при использов-

нии различных доз фотодитазина

Доза, мл/см2 Количество очагов Результаты ФДТ (через 2 мес)

ПР ЧР

Абс. % Абс. %

0,15 5 1 20 4 80

0,20 9 4 44,4 5 55,6

0,25 27 27 100 - -

0,30 8 8 100 - -

Всего ... 49 40 81,6 9 18,4

По данным табл. 8 оптимальной для ФДТ при лечении рецидивного БКРК оказалась доза фотодитазина 0,25-0,30 мл/см2.

В результате проведенных исследований установлено, что дозы светового воздействия при лечении больных БКРК методом ФДТ при аппликационном

нанесении фотодитазина следует подбирать в зависимости как от первичного или рецидивного характера опухоли, так и от ее клинической формы. Полученные результаты представлены в табл.9.

Таблица 9. Оптимальные дозы светового воздействия при лечении больных БКРК методом ФДТ при аппликационном применении фотодитазина

Клиническая характеристика Оптимальная доза светового излучения (Дж/см2)

Первичный БКРК: - поверхностная форма диаметром до 10 мм - поверхностная форма диаметром > 10 мм - опухолевидная форма высотой 1 мм 150-200 200-300 300-400

Рецидивный БКРК: - поверхностная форма диаметром до 10 мм - поверхностная форма диаметром >10 мм - опухолевидная форма высотой 1 мм 200-250 250-350 350-450

Данные табл. 9 свидетельствуют, что общий терапевтический эффект ФДТ (ПР+ЧР) зависел от повышения дозы светового излучение при различных формах опухолей. При первичном БКРК от 150-200 Дж/см2 (поверхностная форма) до 300-400 Дж/см2 (опухолевидная форма с высотой опухоли 1 мм), а при рецидивном от 200-250 до 350-450 Дж/см2 соответственно.

Осложнения при ФДТ с использованием аппликационной формы фотодитазина составили 7,7%. Среди них основным являлась гиперемия кожи при попадании солнечных лучей на открытые участки тела в результате повышенной светочувствительности (3 больных) и гиперпигментация кожи (2 больных). Косметические результаты после лечения расценены как отличные и хорошие.

Алгоритм лечения БКРК методом ФДТ при аппликационном введении фотодитазина. Проанализировав использованные параметры ФДТ и результаты, был разработан алгоритм лечения БКРК (рис.3). При использовании аппликационной формы фотодитазина доза ФС при рецидивном процессе повышается в 1,3-2 раза. Дозы световой энергии при ФДТ различных клинических форм БКРК делятся на минимальные, средние и максимальные. При этом минимальные дозы рекомендуются при поверхностной форме опухоли диаметром до 10 мм, средние - при поверхностной форме диаметром больше 10 мм, а максимальные - при опухолевидной. Дозы световой энергии рецидивного процесса по сравнению с первичным увеличиваются в среднем на 50-100 Дж/см2.

Рис. 3. Алгоритм лечения БКРК методом ФДТ при аппликационном нанесении фотодитазина

Оценка эффективности ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина в соответствии с разработанным алгоритмом. Использование предложенного алгоритма лечения позволило достичь высокого терапевтического эффекта, как при первичном, так и при рецидивном БКРК. Полная резорбция опухолей при первичном процесс составила 91,1%, при рецидивном — 68, а частичная - 8,9% и 32%, соответственно, при расчете эффективности с учетом общего числа опухолей у больных эти показатели были выше: полная резорбция -94,7% и 79,6%, частичная - 5,3% и 20,4, соответственно, это свидетельствует о высокой эффективности во всех случаях. Отдаленные результаты лечения БКРК методом ФДТ оценивались по частоте возникновения рецидивов опухоли после ее полной резорбции при диспансерном наблюдении за больными. Частота рецидивов при лечении больных БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина была в 2,6 раза выше при рецидивном процессе, чем при первичном (29,4% против 11,3%). Рецидивы БКРК возникали, как правило, в течение 1,5 лет после ФДТ, в среднем через 6 мес.

Оценка экономической эффективности лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина. Проведен сравнительный анализ стоимости курсов лечения БКРК методом ФДТ с различными способами введения фотодитазина (аппликационный, интерстициальный, внутривен-

ный), а также с другими методами местного воздействия - крио-, лазеродест-рукция, электрокоагуляции. Стоимость лечения больных БКРК включала затраты на обследование, лечение, работу медперсонала и стоимость препарата.

Проведен ретроспективный анализ 120 историй болезни больных БКРК. В каждую группу вошло по 15 больных. Распределение больных по полу, возрасту и клиническим формам БКРК было репрезентативным.

Стоимость лечения больных в госпитале рассчитывали по себестоимости, увеличенной на коэффициент рентабельности (прибыли). Использована калькуляция стоимости медицинских услуг, регламентированая соответствующими директивами и приказами МО РФ. Данные получены в коммерческом отделе консультативно-диагностической поликлиники ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. Использованы расценки на 31.05.2010 г. Средняя стоимость курса терапии различными методами рассчитывалась с учетом индивидуальной стоимости лечения каждого больного, умноженного на коэффициент рентабельности, равный для госпиталя 1,3. На рис. 4 представлена средняя стоимость лечения больных БКРК методом ФДТ при различных методах введения фотодитазина

■ внутривенное введение ФД

а ингерстициалыюе введение ФД

аппликационное нанесение ФД(6еи анесгетика)

'i'

■ аппликационное нанесение ФД * ЭМЛА(крем)

• аппликационное нанесение ФД* ЭМЛА(плааырь)

ФДТ с местным и системным введением ФС фотодитазина {ФД)

Рие.4 Достоверность разности средних величин средней стоимости лечения больных БКРК методом ФДТ с местным и системным введением фотодитазина

Данные рис. 4 свидетельствуют, что метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина является достоверно (р < 0,05) более дешевым в сравнении с внутривенным (13543,8±2146,3 руб.) и интерстициальным (4920,8±543,7 руб.) введением данного ФС независимо от используемой лекарственной формы обезболивающего лекарственного средства ЭМЛА - крема (3408±679,3 руб.) или пластыря (3567±779,3 руб.).

Сравнение экономической эффективности метода ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина и других разрушающих методов (крио- и лазе-родеструкция, и электрокоагуляция) представлено на рис. 5.

2 5

i-

4

3

1

О

■ Криодеирукции

* Элекгрокоагулиция

ЯОК'РОДССфуКЦИН

■ ФДТ С ОППЛИКОЦИОИНЫМ нанесение*» фогодитазина

Название метода лечения &КРК

Рис. 5. Достоверность разности средних величин стоимости лечения больных БКРК различными методами (тыс. руб.).

Данные рис. 5 свидетельствуют, что метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина (3315,2±682,5 руб.) экономически выгоден и по стоимости достоверно (р>0,05) не отличается от использования таких методов лечения БКРК в амбулаторных условиях, как криодеструкция (3958± 1284,5 руб.), электрокоагуляция (3442,7±834,3 руб.) и лазеродеструкция (4738± 1280,1 руб.).

Оценка эффективности методов лечения БКРК по критерию «цена-качество». При лечении больных БКРК различными методами могут возникать осложнения в виде гипертрофических и келоидных рубцов, длительно незаживающих язв, вторичного инфицирования дефекта кожи и отека окружающих тканей, встречаемость которых представлена в табл. 10.

Таблица 10. Частота осложнений при лечении БКРК различными методами

Осложнения Криодеструкция (N=50) Лазеродеструкция (N=52) Электро-гоагуляция (N=54) ФДТ с аппликационным нанесением ФС (N=93)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Гипертрофические и келоидные рубцы 7 14,0 11 21,2 9 16,7 - -

Длительно незаживающие язвы 3 6,0 6 11,5 4 7,4 - -

Вторичное инфицирование раны 5 10,0 4 7,7 3 5,6 3 3,2

Отек окружающих тканей 8 16,0 7 13,5 6 11,1 6 6,5

Данные табл. 10 свидетельствуют, что рубцы (гипертрофические и кело-идные) и длительно незаживающие язвы чаще формируются при удалении БКРК методом лазеродеструкции (21,4% и 11,5% соответственно), реже - после электрокоагуляции (16,7% и 7,4%) и криодеструкции (14% и 6%), а ФДТ с ап-

пликационным нанесением фотодитазина - отсутствуют. Вторичное инфицирование раны при ФДТ наблюдалось при кридеструкции в 3,1 раза реже, при ла-зеродеструкции - в 2,4 реже, при электрокоагуляции - в 1,8 раза реже, а отек окружающих тканей - в 2,6; 2,2; 1,8 раза реже, соответственно.

Эффективность местного обезболивания анестетиком (ЭМЛА) при ФДТ БКРК с аппликационным нанесением фотодитазина. ФДТ нередко сопровождается выраженным болевым синдромом. В связи с этим актуально решение вопроса о применении местного обезболивания. В настоящее время в косметологической практике широко используется аппликационный анестетик ЭМЛА (EMLA - Eutectic Mixture of Local Anesthetics), представляющий собой эутектическую смесь местных анестетиков в виде водно-масляной эмульсии на основе двух препаратов (лндокаина и прилокаина). Анестетик ЭМЛА выпускается фармацевтической промышленностью в виде двух лекарственных форм: 5% крема в тюбиках (5 г и 30 г) и пластыря, содержащего 1 г препарата с лидо-каином и прилокаином (по 25 мг). Обязательным компонентом для обеих форм является окклюзионная повязка Tcgaderm, предупреждающая испарение воды, которая обеспечивает высокую степень увлажнения кожи и облегчает абсорбцию.

Изучена эффективность обеих форм ЭМЛА (пластырь и 5% и крем), как анестезирующего препарата при ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина у больных БКРК. Под наблюдением было 45 больных БКРК в возрасте от 56 до 82 лет, в среднем 71,3±11,9 года. Мужчин было в 2,6 раза больше, чем женщин (70% против 30%). Поверхностная форма преобладала в 2 раза над опухолевидной (66,7% против 33,3%).

Дизайн исследования представлен на рис. 6.

Рис. 6. Дизайн исследования по изучению эффективности двух лекарственных форм местного анестетика ЭМЛА при лечении БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина.

Все больные были подразделены еш 3 репрезентативные по полу, возрасту и клинической форме БКРК группы по 15 человек.

Динамику болевого синдрома на фоне терапии оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Принцип ее работы основан на оценке самим больным интенсивности болевого синдрома. Для этого прямая линия длиной 10 см делится на отрезки, обозначающие различную интенсивность боли. Начальная точка отображает отсутствие боли, а конечная - невыносимые болевые ощущения. С равными промежутками под линией располагаются числа от 0 до 10. Им соответствует различная степень интенсивности боли: отсутствует, слабая, умеренная, сильная, невыносимая. Больные указывали степень выраженности болевого синдрома. Измерения проводились трижды: в начале сеанса ФДТ, по мере его проведения и через 10-20 мин после завершения. Для удобства использования ВАШ нами введена цветовая гамма, указывающая различную степень интенсивности боли: белый цвет (боль отсутствует), розовый (слабая), красный (умеренная), бордовый (сильная), черный (невыносимая).

Результаты исследования представлены на рис. 7.

анестезия 6% кремом эмла анестезия пластырем эмла без анестезии

НАЧАЛО СЕАНСА ФДТ

слабая боль 2,5-3 балла

отсутствет щ боль

1,2-2 б,

умеренная боль 4,5-5 баллов

СЕРЕДИНА СЕАНСА ФДТ

слабая или Щеренная боль

2,5-4 балла

слабая боль 2,5-3 балла

умеренная иг^и сильная боль

6,5-7 баллов

СПУСТЯ 10 МИН. ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ СЕАНСА ФДТ

слабая боль 2,5-3 балла

отсутствет щ\ боль

1,2-2 б,

и слабая

Алла

слабая или умеренная

боль

3,5-4 е алла

Рис. 7. Оценка болевого синдрома по шкале ВАШ при использовании анестетика ЭМЛА в виде крема и пластыря при ФДТ

На рис. 7 отчетливо видно, что наиболее выраженная анестезия достигалась при использовании пластыря ЭМЛА. В начале сеанса ФДТ с использованием фотодитазина боль отсутствовала или была слабо выражена (1,5-2 балла). При использовании крема субъективные ощущения боли были более выражены и соответствовали слабой степени (2,5-3 балла). Без анестезии интенсивность боли соответствовала умеренной степени (4,5-5 баллов).

В середине сеанса ФДТ сохранялась та же закономерность. Наименьшая степень боли по ВАШ сохранялась при использовании пластыря - слабая боль (2,5-3 балла), наивысшая - без анестезии (6,5-7 баллов/умеренная или сильная боль). Промежуточное положение занимала анестезия с использованием крема ЭМЛА - слабая или умеренная боль (3,5-4 балла).

Спустя 10 мин. после завершения сеанса показания ВАШ свидетельствовали о наивысшей эффективности пластыря (1,5-2 балла/ отсутствует или слабая боль) и несколько хуже для крема (2,5-3 балла /слабая боль). Без использования анестезии больные отмечали слабую или умеренную боль (3,5-4 балла). Обнаружено, что при опухолевидной форме БКРК обезболивающий эффект препаратов ЭМЛА был несколько ниже, чем при поверхностной. Однако малая выборка больных не позволила получить достоверные результаты.

Использование местного анестетика при ФДТ с аппликационной формой фотодитазина позволило выявить некоторые особенности эффективности терапии в целом:

• эффект ФДТ при аппликационном применении фотодитазина с нанесением анестетика был более выраженным. Вероятно, что это обусловлено более глубоким проникновением ФС за счет повышения адсорбции.

• использование анестетика позволило проводит сеанс ФДТ одномоментно, а не фракционно.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что более выраженным обезболивающим эффектом при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина по данным визуально-аналоговой шкалы обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом. Их применение позволяет проводить сеанс ФДТ одномоментно, а не фракционно (без анестезии).

Создание фотопланшета для объективизации клинических данных. Фотосъемка клинических проявлений заболевания в медицине, и в частности, в дерматологии и косметологии, применяется достаточно давно. Особенно доступной она стала с появлением цифровой фотографии. В ходе выполнения исследований возникла необходимость объективизации документирования полученных результатов. В дерматологической практике общепринято клинические проявления заболевания фиксировать фотографиями больных до и после проведенной терапии. Цифровая фотосъемка клинических проявлений и возможность их обработки с использованием различных программ, например Adobe Photoshop, дает возможность фальсифицировать эффективность терапии. За рубежом при представлении иллюстраций для публикации в различных изданиях автор обязан представлять фотографии с учетом определенных требований. Одним из них является наличие на фотографии цифровой шкалы в виде линейки, позволяющий оценить размер очага поражения, и цветовой шкалы с четырьмя основными цветами (красный, синий, зеленый и черный) - CMYK. Смешивание этих цветов в различных соотношениях позволяет получить другие цвета и их оттенки. Использование этих шкал позволяет определить подлинность фотографий. В России использование шкалы CMYK не является обязательным. Однако стре-

мительное внедрение в практику цифровой фотосъемки, публикации статей отечественных ученых за рубежом требуют соблюдения общепринятых норм.

Нами проведена работа по модификации шкалы CMYK с учетом потребностей дерматологической практики. Для этого цифровая линейка объединена с цветовой шкалой, включающей четыре основных цвета. Представлена спектральная шкала четырех важных для дерматологии цветов (синего, розового, желтого и черного). Внесенные изменения позволили создать фотопланшет (рис. 8). Он позволяет оценить объективность изображение и предотвращает возможность коррекции изображении. Фотопланшет помещается на кожу больного рядом с участком кожи, изображение которого необходимо получить. Производится фотосъемка объекта. Последующее редактирование изображения с использованием различных программ приводит к изменению цветов не только на коже, но и на фотопланшете. В результате фальсификация данных становится очевидной. Кроме того, фотопланшет позволяет объективно оценивать размер и цвет высыпаний.

Рис. 8. Фотопланшет для объективизации результатов клинических проявлений при цифровой фотосъемке.

ВЫВОДЫ

1. БКРК преобладает у больных со II (62,4%) и I (24,7%) фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности к опухолевому процессу (в 2,2 раза), особенно у родственников I степени родства (в 3 раза). БКРК часто возникает как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3%), чаще мочеполовой (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%). При этом множественные опухоли регистрируются в 1,4 раза чаще, в среднем 5,4±2,3.

2. Фотодерматоскопические критерии при поверхностной и опухолевидной формах БКРК имеют характерные отличия. Выявлены 3 варианта изображений поверхностной формы БКРК, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон. Дермато-скопическая картина поверхностной формы БКРК изменяется по мере увеличения площади очага поражения (до 10 мм и более). Для опухолевидной

формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиоэкта-зии с различной степенью выраженности. Их количество и диаметр увеличивались с давностью заболевания (до 6 мес, до года, более года).

3. Разработан алгоритм лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина на основе индивидуальных доз ФС и световой энергии при различных клинических параметрах.

4. Метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина экономически выгоден и по стоимости достоверно (р>0,05) не отличается от использования в амбулаторных условиях таких методов лечения БКРК, как крио-, лазеродеструкция и электрокоагуляция. Осложнения отсутствуют (рубцы, длительно незаживающие язвы) или минимальны (вторичное инфицирование и отек тканей). Метод достоверно (р < 0,05) дешевле в сравнении с внутривенным и интерстициальным введением данного ФС.

5. Более выраженным обезболивающим эффектом при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина по данным визуально-аналоговой шкалы обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом. Их применение позволяет проводить сеанс ФДТ одномоментно, а не фрак-ционно (без анестезии).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Онкологическая настороженность должна быть особенно высокой у лиц со II и I фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. При наличии онкологических заболеваний других органов и систем, особенно мочеполовой и желудочно-кишечного тракта, врачи онкологи в процессе диспансерного наблюдения особое внимание должны уделять осмотру кожного покрова.

2. При наличии у больного опухолевидной формы БКРК рекомендуется проводить фотодерматскопическое исследование очага. При наличии выпячиваний по основному контуру опухоли зону деструкции внешне неизмененной кожи следует увеличить свыше 5 мм.

3. Метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина может быть использован для лечения БКРК в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического и онкологического профиля как в стационаре, так и амбулаторно. Лечение рекомендуется проводить по разработанному алгоритму с учетом характера процесса (первичный или рецидивный), формы опухолей (поверхностная и опухолевидная) и их размеров. Использование авторского варианта протокола проведения сеанса ФДТ позволяет объективизировать результаты исследования.

4. При проведении сеанса ФДТ с аппликационным нанесением ФС фотодитазина следует использовать местный анестетик ЭМЛА в виде пластыря или 5% крема. Они наносятся на опухоль после обработки ее фотодитазином на 30 мин (крем) и 60 мин. (пластырь). Нарушение целостности кожного по-

крова (эрозии, экскориации и т.п.) не исключают возможности использования ЭМЛА.

5. Перед проведением цифровой фотосъемки клинических проявлений на коже необходимо рядом расположить фотопланшет, а затем проводить фотографирование объекта. Для оценки эффективности терапии тем или иным методом в динамике повторная съемка проводится так же с использованием фотопланшета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с использованием аппликационной формы фотосенсибилизатора у военнослужащих и лиц пожилого возраста / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С. // Военно-медицинский журнал. 2010. №9. С. 69-70.

2. Эффективность фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с нанесением аппликационной формы фотодитазина и оценка отдаленных результатов лечения / Колбина М. С. // Российский научный журнал. 2010. №6. С. 25-28.

3. Дерматоскопические критерии поверхностной и опухолевидной форм ба-зально-клеточного рака кожи / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С. // Российские медицинские вести. 2011. №1. С. 34-38.

4. Клинические характеристики и течение базально-клеточного рака кожи / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С., Соколовская А. А.// Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010 - С.125-126.

5. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С., Соколовская А. А. // Научные труды ГИУВ МО РФ. Том 12. 2010. С.126-127.

6. Фотодинамическая терапия опухолевых и неопухолевых заболеваний кожи и слизистых при аппликационном нанесении фотосенсибилизатора / Волгин В.Н.. Соколова Т.В., Ламоткин И.А., Колбина М. С., Тришкина О.В.// Методические рекомендации. Государственный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко. М., 2010. с. 25.

7. Показания для фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием аппликационной формы фотосенсибилизатора / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С. // Сборник научных материалов медицинского форума «Здравоохранение и развитие Фарминдустрии: междисциплинарный диалог». Пятигорск, 2010. С. 28-30 (соавт. Волгин В. Н., Соколова Т. В.).

8. Эффективность местного обезболивания при фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с аппликационным применением фотосен-сабилизатора / Волгин В. Н., Соколова Т. В., Колбина М. С. // Тезисы Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в усло-

виях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, М., 2010. С. 270-271.

9. Оценка экономической эффективности лечения базально-клеточного рака кожи методом фотодинамической терапии / Колбина М. С., Соколовская А. А., Волгин В. Н., Соколова Т. В., // Тезисы Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, М, 2010. С. 272.

10. Оценка эффективности лечения больных базально-клеточным раком кожи методом фотодинамической терапии с аппликационным нанесением фотосенсибилизатора / Колбина М. С., Волгин В. Н., Соколова Т. В., Ламот-кин И. А. // Тезисы Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, М., 2010. С. 271-272.

11. Дерматоскопическая характеристика поверхностной и опухолевидной форм базально-клеточного рака кожи / Колбина М. С. // Тезисы Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений», посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, М., 2010. С. 269-270.

Подписано в печать 09 декабря 2010 г. Объем 1,2 п. л. Тираж 30 экз. Заказ № 948 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д.37

Актуальность темы

Онкологические заболевания являются одной из актуальных проблем медицины. Это обусловлено постоянным ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире проживает более 60 млн. онкологических больных и ежегодно регистрируется до 9 млн. новых случаев, в России - 2,3 и 0,5 млн. соответственно. Онкологические заболевания по уровню смертности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний.' Этот показатель в РФ в 2008 г. составил 13,7%. Доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 13,6% при интенсивном показателе 38%о. Они занимают второе место после рака легких [26]. Показатель заболеваемости немеланомным раком кожи с 1996 по 2006 г. возрос на 34,3% [42]. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи лидирует базально-клеточный рак кожи (БКРК), его доля составляет 75-97% [19,44, 62, 65, 71].

Общеизвестно, что одной из причин возникновения БКРК является повышенная инсоляция [10, 14, 19, 109]. Имеются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости БКРК лиц с I и II фототипами кожи [62]. В то же время данные о встречаемости БКРК с учетом этого критерия в доступной литературе отсутствуют. Группой риска в возникновении БКРК являются лица с наследственной предрасположенностью [8, 10, 16, 149, 150]. Однако отсутствуют сведения о ее зависимости с учетом топики опухолевого процесса у родственников. Имеются отдельные публикации описательного характера, указывающие на развитие БКРК вторично при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем [8, 16]. Анализ частоты возникновения БКРК с учетом данного фактора позволит более целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия.

Актуальной проблемой медицины является совершенствование диагностики БКРК [46, 98]. Одним из современных неинвазивных методов является дерматоскопия [20, 40, 62]. Однако данные литературы отражают дерматоскопическую характеристику БКРК в целом без учета клинических форм заболевания.

Частота рецидивирования БКРК напрямую зависит от выбранного метода лечения [39, 59, 159]. При первичном БКРК рецидивы регистрируются в 1,2-42,9% случаев, при рецидивном чаще - в 4,8-80% [32, 46, 77]. Преимущественная локализация БКРК на коже головы и шеи, увеличение случаев множественных очагов опухолевого роста определяют поиск органосберегающих методов лечения, позволяющих избегать серьезных косметических дефектов.

Одним из перспективных современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ) [94, 126, 139], применяемая в России с 1992 года [44, 76, 81, 91]. Известны несколько способов введения ФС - системный (внутривенный и per os) и местный (интерстициальный и аппликационный). Существенными недостатками системного способа введения ФС является его накопление помимо опухоли в почках, легких, печени, поджелудочной железе и селезенке [91, 125, 134], что ограничивает возможность его использования у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Необходимость их тщательного обследования удлиняет сроки госпитализации и увеличивает материальные затраты на бюджетную группу пациентов. Данный метод введения ФС требует строго соблюдения светового режима [24].

Исследования последних лет посвящены внутритканевому и аппликационному введению ФС. Для этой цели использовались ФС: производные гематопорфирина, фталоцианинов [76], аминолевулиновая кислота в форме крема [119, 128, 164], фотолон [81], радахлорин [44]. Одним из современных ФС является фотодитазин. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006 г. зарегистрирована и разрешена для применения в клинической практике его аппликационная форма. Однако все исследования посвящены оценке эффективности данного ФС при его внутривенном [10, 11, 76] и интерстициальном [91] введении. Актуально проведение исследований по разработке оптимальных схем лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина и оценке эффективности данного метода лечения.

Выраженный болевой синдром при проведении ФДТ указывает на необходимость использования анестетиков. В косметологической практике широко применяется современный препарат ЭМЛА в виде крема и пластыря. Использование визуально-аналоговой шкалы при ФДТ БКРК позволит объективно оценить результаты обезболивающего эффекта обеих лекарственных форм. Все это определило цель настоящего исследования.

Цель работы: изучение роли эндогенных факторов в формировании БКРК, дерматоскопических критериев диагностики и разработка алгоритма лечения методом фотодинамической терапии с применением аппликационной формы фотосенсибилизатора фотодитазина. Задачи исследования:

1. Изучить частоту БКРК в зависимости от фототипа кожи, наследственной предрасположенности и наличия опухолей других органов и систем у больного.

2. Изучить фотодерматоскопическую картину поверхностных и опухолевидных форм БКРК для определения диагностических критериев данной патологии.

3. Разработать режимы фотодинамической терапии БКРК с применением аппликационной формы фотодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы заболевания и площади очага поражения.

4. Оценить эффективность ФДТ при аппликационном нанесении фото сенсибилизатора фотодитазина и объективизировать результаты исследований (протокол ФДТ и фотопланшет).

5. Оценить эффективность местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах (крем и пластырь) при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина.

6. Рассчитать экономические затраты на лечение больных базально-клеточным раком кожи методом ФДТ с местным и системным введением фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.

Научная новизна

1. Установлено, что БКРК в 2,2 раза чаще формируется при наличии наследственной предрасположенности к опухолевому процессу, особенно у родственников I степени родства. Опухоли часто возникают как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3%), чаще мочеполовой (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%). Впервые показано, что БКРК наиболее часто возникает у больных со П (62,4%) и I (24,7%) фототипами кожи. При наличии указанных эндогенных факторов в 1,4 раза чаще возникают множественные опухоли.

2. Определены впервые диагностические фотодерматоскопические критерии поверхностной и опухолевидной форм БКРК. Выделены 3 варианта изображений поверхностной формы, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон, коррелирующие с площадью очагов поражения (до 10 мм и более). Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии с различной степенью выраженности. Их количество и диаметр увеличивались с давностью заболевания (до 6 мес, до года, более года).

3. Впервые разработан алгоритм лечения больных поверхностной и опухолевидной форм БКРК методом фотодинамической терапии с аппликационным нанесением фотодитазина на основе отработки индивидуальных доз ФС и световой энергии лазерного излучения. Доказана высокая эффективность метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результате.

4. Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина в сравнении с другими видами введения данного фотосенсибилизатора и разрушающими методами лечения показала его существенные преимущества.

5. Впервые при проведении фотодинамической терапии БКРК дана оценка эффективности местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах с использованием визуально-аналоговой шкалы. Более сильным обезболивающим эффектом обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом.

Практическая значимость

Онкологическая настороженность должна быть особенно высокой у лиц со II и I фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. При наличии онкологических заболеваний других органов и систем, особенно мочеполовой и желудочно-кишечного тракта, врачи-онкологи в процессе диспансерного наблюдения особое внимание должны уделять осмотру кожного покрова.

Обнаружение при фотодерматоскопии опухолевидных форм БКРК выпячиваний в неизмененную кожу до 8 мм дает возможность предполагать возникновение рецидива опухоли после ее удаления различными методами с захватом только 5 мм окружающей внешне неизмененной кожи.

При лечении больных БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина дозы ФС и световой энергии должны подбираться индивидуально с учетом формы (поверхностная или опухолевидная) опухоли, характера процесса (первичный или рецидивный) и площади поверхностных очагов.

Использование местного анестетика ЭМЛА в виде пластыря и 5% крема резко снижает у пациента субъективное ощущение боли как на протяжении сеанса ФДТ, так и после него. Это позволяет проводить одномоментное облучение очага, а не фракционное (без анестезии).

Разработан авторский вариант протокола проведения сеанса ФДТ. Модифицирована международная шкала CMYK для цифровой фотосъемки клинических проявлений на коже. Фотопланшет, включающий комбинацию цифровой линейки, цветовую гамму из 4 цветов и спектральный анализ синего, розового, желтого и черного цветов, позволяет объективизировать клинические данные и исключает возможность их фальсификации при фотосъемке.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, используются в работе ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

В патогенезе БКРК значимая роль отводится таким факторам, как фототип кожи больного, наличие наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. БКРК часто возникает как вторичный процесс при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем, чаще мочеполовой и желудочно-кишечного тракта. При этом чаще формируются множественные опухоли.

Фотодерматоскопическая картина различных клинических форм БКРК имеет существенные отличия. Изображения поверхностной формы

БКРК имеют 3 вида, цвет и структура которых изменяются по мере увеличения площади опухоли. Характерные для опухолевидной формы длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии имеют различную степень выраженности, коррелирующую с давностью заболевания.

Фотодинамическая терапия БКРК с аппликационным нанесением фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз ФС и световой энергии лазерного излучения при различных клинических вариантах течения заболевания. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Использование данного метода в амбулаторных условиях экономически выгодно. Он дешевле, чем ФДТ с системным или интерстициальным введением фотодитазина, и сравним с традиционными разрушающими методами (крио- и лазеродеструкция, электрокоагуляция).

Использование местного анестетика ЭМЛА у больных БКРК при проведении ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина позволяет резко снизить болевой синдром и проводить одномоментный сеанс лазерного облучения при множественных опухолях. Применение модифицированной международной шкалы CMYK дает возможность объективизировать клинические данные и исключает их фальсификацию при фотосъемке.

Личное участие автора в исследованиях

Автор лично провел отбор пациентов для исследования, выполнил весь объем клинического обследования, лечения с использованием фотодинамической терапии с аппликационным нанесением фотосенсибилизатора, оценил их эффективность после курса лечения и в течение 6 мес. наблюдения, сформировал базу данных для анализа материала, осуществил фотодокументацию результатов терапии, провел статистическую обработку и обобщение полученных данных.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа МО РФ (Москва, 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Противоопухолевые препараты» (Нижний Новгород, 2010); III Международном форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Базально-клеточный рак кожи преобладает у больных со II (62,4%) и I (24,7%) фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности к опухолевому процессу (в 2,2 раза), особенно у родственников I степени родства (в 3 раза). БКРК часто возникает как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3%), чаще мочеполовой (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%). При этом множественные опухоли регистрируются в 1,4 раза чаще (в среднем 5,4±2,3).

2. Фотодерматоскопические критерии при поверхностной и опухолевидной формах БКРК имеют характерные отличия. Выявлены 3 варианта изображений поверхностной формы БКРК, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон. Дерматоскопическая картина поверхностной формы БКРК изменяется по мере увеличения площади очага поражения (до 10 мм и более). Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии с различной степенью выраженности. Их количество и диаметр увеличивались с давностью заболевания (до 6 мес, до года, более года).

3. Разработан алгоритм лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина на основе индивидуальных доз ФС и световой энергии при различных клинических параметрах.

4. Метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина экономически выгоден и по стоимости достоверно (р>0,05) не отличается от использования в амбулаторных условиях таких методов лечения БКРК, как крио-, лазеродеструкция и электрокоагуляция. Осложнения отсутствуют (рубцы, длительно незаживающие язвы) или минимальны (вторичное инфицирование и отек тканей). Метод достоверно (р<0,05) дешевле в сравнении с внутривенным и интерстициальным введением данного ФС. 5. Более выраженным обезболивающим эффектом при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина по данным визуально-аналоговой шкалы обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом. Их применение позволяет проводить сеанс ФДТ одномоментно, а не фракционно (без анестезии).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Онкологическая настороженность должна быть особенно высокой у лиц со II и I фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. При наличии онкологических заболеваний других органов и систем, особенно мочеполовой и желудочно-кишечного тракта, врачи-онкологи в процессе диспансерного наблюдения особое внимание должны уделять осмотру кожного покрова.

2. При наличии у больного опухолевидной формы БКРК рекомендуется проводить фотодерматоскопическое исследование очага. При наличии выпячиваний по основному контуру опухоли зону деструкции внешне неизмененной кожи следует увеличить свыше 5 мм.

3. Метод ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина может быть использован для лечения БКРК в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического и онкологического профиля как в стационаре, так и амбулаторно. Лечение рекомендуется проводить по разработанному алгоритму с учетом характера процесса (первичный или рецидивный), формы опухолей (поверхностная и опухолевидная) и их размеров. Использование авторского варианта г протокола проведения сеанса ФДТ позволяет объективизировать результаты исследования.

4. При проведении сеанса ФДТ с аппликационным нанесением ФС фотодитазина следует использовать местный анестетик ЭМЛА в виде пластыря или 5% крема. Они наносятся на опухоль после обработки ее фотодитазином на 30 мин (крем) и 60 мин (пластырь). Нарушение , целостности кожного покрова (эрозии, экскориации и т. п.) не исключают возможности использования ЭМЛА.

5. Перед проведением цифровой фотосъемки клинических проявлений на коже необходимо рядом расположить фотопланшет, а затем проводить фотографирование объекта. Для оценки эффективности терапии тем или иным методом в динамике повторная съемка проводится также с использованием фотопланшета.