Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Сочетанное использование ряда природных физических факторов курорта Сочи и экскорпоральных методов терапии при диспансерном наблюдении пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов

На правах рукописи

РГБ ОД

15 ИЮЛ 2002

ОРЕХОВ Геннадий Юрьевич

СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЯДА ПРИРОДНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ КУРОРТА СОЧИ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ТЕРАПИИ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ ЖЕНСКИХ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.

Специальность: 14.00.51 -

Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук К.А.Георгиади-Авдиенко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А.Балабанова доктор медицинских наук, профессор И.П.Бобровницкий

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова МЗ РФ

Защита состоится « » ^С^Ос/иЯ^ 2002 г. в / / часов на заседании Диссертационного Совета К208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации (345024, г. Сочи Краснодарского края, Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ.

Автореферат разослан « 2002 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета К 208.013.01

кандидат медицинских наук

В.П.Утехина

ОГГ- .^ГЗ О

I. Общая характеристика работы. Актуальность исследования.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-Х), принятая ВОЗ и обязательная к использованию в Российской Федерации с 1 января 1999 года, предусматривает особое выделение ряда хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы в специальный подраздел XIV класса, который озаглавлен "Воспалительные болезни женских тазовых органов" (N70-N77). На прошедшей в марте 2002 года Коллегии МЗ РФ "Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с Программой социально-экономического развития РФ" ухудшение показателей репродуктивного здоровья населения было обозначено одной из основный проблем современного российского здравоохранения. В частности, подчеркивалось, что "за последние 5 лет отмечается рост показателей заболеваемости женского населения: эндо-метриозом - в 1,5 раза, расстройствами менструации - на 33,3%, воспалительными заболеваниями - на 13,4%, женским бесплодием - на 4%" (Ю.Л.Шевченко, 2002).

Пути решения этой проблемы особо подчеркивались рядом ведущих отечественных исследователей на тематическом симпозиуме "Охрана материнства и детства" (В.И.Кулаков, Г.М.Савельева, Э.К.Айламазян, Н.Н.Володин, 2002; и др.), а также в ходе рабочих совещаний с участием видных организаторов здравоохранения и курортологов (А.И.Вялков, А.Н.Разумов, 2002; и др.), прошедших в рамках вышеуказанной Коллегии МЗ РФ. При этом уместно сослаться на положительный опыт проведения диспансеризации населения в нашей стране, в т.ч. действующий приказ МЗ РФ от 10.04.98 N113 "О введении в действие Типового положения о женской консультации", пункт 3.11 которого обязывает ЛПУ осуществлять диспансеризацию гинекологических больных в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, включая реабилитацию и санаторно-курортное лечение. Диспансерное наблюдение пациентов, по мнению А.Н.Разумова (2001, 2002), И.П.Бобровницкого (2001) является актуальным методологическим инструментарием, который применяется в процессе восстановительного лечения, в т.ч.(В.М.Боголюбов, В.М.

Стругацкий, 1998) при нарушениях репродуктивного здоровья, вызванного хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов (В.И.Кулаков, О.Г.Фролова, 1998).

Все вышеизложенное обусловило актуальность изучения в рамках настоящего исследования сочетанного использования природных физических факторов крупнейшего федерального курорта страны (г.Сочи) и эфферентных методов лечения, направленных на активацию защитных сил организма женщин, страдающих хроническими воспалительными болезнями тазовых органов, поскольку именно на указанном курорте базируется (Ю.Г.Фетисова, 2000) единственная в России здравница, оборудованная стационарными медицинскими аппаратами для проведения экстракорпоральных методов терапии (гемодиализ, плазмаферез).

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение методологических подходов к осуществлению медико-реабилитационных мероприятий по со-четанному использованию природных физических лечебных факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии при диспансерном наблюдении пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- изучить и обобщить опыт деятельности за 1998-2001 годы ряда лечебно-профилактических учреждений и здравниц Сочи по использованию прогрессивных форм восстановительного лечения при диспансерном наблюдении пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов;

- дать научное обоснование методологии использования в практике ЛПУ и специализированных санаториев экстракорпоральных методов терапии (плазмаферез, гемодиализ) в сочетании с применением природных физических факторов курорта Сочи в процессе восстановительного лечения находящихся на диспансерном наблюдении в местных учреждениях здравоохранения больных с вышеуказанной гинекологической патологией;

- разработать и внедрить в практику деятельности женских консультаций и гинекологических отделений больниц муниципальной системы здравоохранения, специализированных профильных санаторных отделений здравниц изучаемого курортного региона конкретную систему сочетанной реализации процедур климато-, бальнеолечения, а также плазмафереза и гемодиализа

при проведении восстановительного лечения в ходе плановой диспансеризации названного контингента больных;

- исследовать динамику клинико-функциональных показателей, гормонального и иммунного статуса, а также ряда показателей качества жизни (брачности, плодовитости, оптимизации межличностных отношений в семье и т.д.) у пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов, состоящих на диспансерном учете сочинских ЛПУ;

- разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии клинической и медико-экономической эффективности сочетанного использования ряда природных лечебных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии при восстановительном лечении в ходе диспансерного наблюдения изучаемого контингента больных. Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые научно обоснована и разработана методология сочетанного использования климато-, бальнеотерапевтических процедур и экстракорпоральных методов терапии на контингенте диспансерных больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женских тазовых органов. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений теоретически обоснованы доказательства необходимости включения здравниц (при наличии в них специализированных медицинских отделений, оборудованных аппаратами для экстракорпоральных методов лечения) в систему мероприятий восстановительного лечения при диспансерном наблюдении женщин с вышеуказанной гинекологической патологией. Новым являлось также то, что в период проведения исследования на базе специально разработанных критериев впервые изучалась не только клиническая, но и медико-экономическая эффективность сочетанного использования лечебных климатических, бальнеологических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии для названного контингента диспансерных больных.

Личный вклад автора.

Автором осуществлялись: разработка, моделирование, реализация системных мероприятий и современных методологических подходов к использованию климато -, бальнеопроцедур в сочетании с экстракорпоральными методами терапии (плаз-маферез, гемодиализ и т.д.) на диспансерном этапе наблюдения

пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов; ведение и консультирование больных; обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования; расчет критериев эффективности использования предложенной системы медико-реабилитационных мероприятий для изучаемых диспансерных больных. Ряд исследований проводился автором совместно с ведущими специалистами НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации, и они представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала -до 100%.

Практическая значимость исследования.

Разработка и внедрение в практику деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и санаторно-курортных организаций курорта Сочи конкретной системы со-четанной реализации процедур климата,- бальнеолечения, а также экстракорпоральных методов терапии позволили на статистически достоверном уровне наблюдений существенно снизить показатели временной нетрудоспособности и ежегодную кратность обострений основного заболевания у пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских faзoвыx органов, состоявших в период 1998-2001 годов на диспансерном наблюдении в ЛПУ - базах исследования. Эффективная диспансеризация с использованием методологических подходов, изложенных в соответствующих главах настоящего исследования, позитивно сказалась на снижении показателя инвалидизации изучаемого контингента больных, а также на повышении ряда показателей их качества жизни, включая брачность, плодовитость, оптимизацию межличностных отношений в семье, трудоспособность и т.д. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и здравниц курорта Сочи (что подтверждается соответствующе оформленными актами внедрения, представленными в качестве приложений к тексту диссертации), а также используются в учебно-педагогическом процессе при последипломной подготовке врачей в НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ. По

теме исследования опубликовано 7 работ, включая монографию и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Научное обоснование методологии формирования и реализации медицинских мероприятий, включающих сочетанное использование ряда природных лечебных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии при восстановительном лечении в ходе диспансерного наблюдения пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов.

2. Позитивная динамика клинико-функциональных характеристик, гормонального и иммунного статуса, а также ряда показателей качества жизни (трудоспособности, брачности, плодовитости, оптимизации межличностных отношений в семье и т.д.) у больных с вышеуказанной патологией женской половой сферы, которым в схемы восстановительного лечения при диспансерном наблюдении в ЛПУ включались экстракорпоральные методы терапии в сочетании с климато- и бальнеопроцедурами в здравницах исследуемого курортного региона (в отличие от контрольной группы наблюдения аналогичных больных, где названные курортные лечебные факторы не применялись).

3. Единство лечебно-профилактической и экономической эффективности при разработке критериев и анализе результатов восстановительного лечения находящихся на диспансерном наблюдении пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов в процессе сочетанного использования ряда природных лечебных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР СМИЗС и НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) ЧЗУСС МЗ РФ. Результаты исследования докладывались и обсуждались на научных конференциях, заседаниях научных обществ, региональных совещаниях руководителей здравниц и органов управления здравоохранением, в том числе:

- на VIII и IX ежегодных научных сессиях Сочинского муниципального института здоровья семьи и Черноморского регионального Центра страховой медицины (1998; 1999);

- на научно-практических конференциях учреждений Управления здравоохранения г. Сочи в 1998-2001 годах;

- на II Всероссийском курортно-медицинском Форуме «Перспективы санаторно-курортного лечения и реабилитации в здравницах Юга России» (октябрь 2001 года, Сочи);

- на межотдельческой конференции НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ (г. Сочи, июнь 2002).

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 106 отечественных и 63 зарубежных источника, приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Основной текст работы изложен на 150 страницах стандартного машинописного текста, включающих 37 иллюстраций (32 таблицы, 3 схемы, 2 диаграммы).

II. Основное содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определены цель и задачи, изложена научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, раскрывается личный вклад автора в проведенное исследование, а также приводятся положения, выносимые на защиту.

В 1 главе исследования приводится анализ современных методических и методологических подходов к использованию ряда природных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии в процессе диспансерного наблюдения пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов. Анализ выполнен в форме обзора монографий и публикаций за последние 5 -8 лет в отечественных и зарубежных научных журналах.

Во 2 главе подробно представлен методологический инструментарий, использованный в ходе исследования, который включал такие научные приемы, как метод экспертных оценок, контент-анализ, метод концептуального моделирования, сравнительный анализ комбинационных группировок сходных характеристик и статистически достоверных величин, современные клинические и лабораторные методы обследования больных, включая изучение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ), общей антиокислительной активности (ОАОА), диагностические методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), иммунофермент-ного исследования (ИФА), метод мультипраймерной полимераз-

ной цепной реакции (ПЦР), метод кольпоцитодиагностики, гормональный скрининг, метод контроля качественных показателей гемодинамики в магистральных сосудах малого таза, нисходящей и восходящей ветвях маточных артерий, а также в сети аркуатных артерий с помощью цветового допплеровского картирования (ЦЦК) и импульсной допплерометрии.

Предмет исследования составили современные научные воззрения на методологию использования как природных лечебных физических курортных факторов, так и экстракорпоральных методов терапии при восстановительном лечении в процессе диспансерного наблюдения пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов.

Объектом исследования являлся непосредственный процесс проведения восстановительного лечения в санаторно-курортных организациях Сочи пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении в ЛПУ Адлерского района по поводу хронических воспалительных болезней женских тазовых органов (на фоне сочетанного использования названному контингенту гинекологических больных климата,-бальнеопроцедур и экстракорпоральных методов терапии). Базами исследования были определены 6 ЛПУ и здравниц Сочи.

Единицами наблюдения были определены (с использованием метода непреднамеренного отбора) в 1998-2001 годах 1214 пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х).

Первая (контрольная) группа наблюдения (п-414) объединяла больных с вышеуказанной гинекологической патологией, которым при диспансеризации в ЛПУ назначался стандартный набор реабилитационных мероприятий, рекомендованных соответствующими методическими указаниями МЗ РФ (медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры). Пациентки второй группы наблюдения (п=509), при диспансеризации получали (кроме тех же физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения, что больные первой группы) кли-мато-, бальнеопроцедуры на базе санатория "Адлер", санатория им. А.Д.Цюрупы. Этот курс процедур включал сероводородные общие ванны 50-100-150 мг/л, температурой 36 градусов по Цельсию, продолжительностью 6-8-10-12-15 минут с нарастающим итогом, через день и общим количеством от 10 до 12, а

также сероводородные гинекологические орошения 150 мг/л, температурой 39 градусов, продолжительностью 10-15 минут в дни общих ванн и общим количество процедур от 10 до 15 на базе БФО "Мацеста". Следует отметить, что сероводородная бальнеотерапия рекомендовалась только тем пациенткам с воспалительными болезнями женских тазовых органов (N70.1, N71.1, N73.1, N73.6 по МКБ-Х) из второй группы наблюдения, у которых диагностировалась неизмененная функция яичников или гипоэстрогения. При наличии гиперэстрогении пациенткам второй группы наблюдения бальнеотерапия рекомендовалась в виде общих йодобромных ванн температурой 36 градусов и продолжительностью 10-15 минут с нарастающим итогом при общем количестве названных процедур через день от 10 до 15. Указанный вид бальнеотерапии проводился с использованием природной минеральной лечебной йодобромной воды Кудеп-стинского месторождения на базе водолечебницы санатория "Адлер" и водолечебницы N8 БФО "Мацеста".

Особую третью группу единиц наблюдения (п=291) составили в 1998-2001 годах пациентки с нозологическими формами гинекологических заболеваний N70.1, N71.1, N73.1, N73.6 по МКБ-Х (хроническая стадия, период ремиссии), которым наряду с уже описанным комплексом климато-, бальнеопроцедур, а также рекомендованного медикаментозного и физиотерапевтического лечения проводились на базе специализированного медицинского отделения санатория "Ставрополье", оборудованного соответствующей аппаратурой, процедуры плазмафереза или гемодиализа.

В 3 главе исследования изложено научное обоснование основных принципов формирования и реализации разработанной системы медико-профилактических мероприятий, осуществленных автором в 1998-2001 годах на базе шести ЛПУ и здравниц курорта Сочи и включающих сочетанное использование ряда природных лечебных физических факторов названного курортного региона, а также экстракорпоральных методов терапии (плазмаферез, гемодиализ) при восстановительном лечении диспансерных гинекологических больных (схема 1).

Тактика медикаментозного лечения диспансерных гинекологических больных (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х) основывалась на неспецифическом саногенном действии озона

(внутривенные инфузии озонированного изотонического раствора хлорида натрия, местная терапия в виде ванночек с водными озонированными жидкостями и обработкой влагалища, шейки матки маслом «Озонид»), а также на использовании традиционной иммунокоррегирующей фармакотерапии (тималин, интерферон и т.д.). Комплекс физиотерапевтических процедур, кроме их стандартного перечня, рекомендованного действующими методическими указаниями МЗ РФ от 22.12.1999 №99/227 к применению в ходе восстановительного лечения больным с указанной гинекологической патологией (электоферез лекарственных веществ, СВЧ-терапия, УЗ и т.д. по классическим методикам), включал специальную электротерапевтическую коррекцию (с помощью импульсных электростатических полей низкой частоты) гемодинамических расстройств, возникающих у больных с хроническим воспалением придатков матки, с использованием отечественного аппарата «Инфита» (по методике В.М. Стругацкого и др.,1999). Подобное использование импульсного электростатического поля низкой частоты способствовало у 70,6% женщин, находившихся в первой группе наблюдения (N70.1 по МКБ-X, п=289), уменьшению болевого синдрома внизу живота, тяжести в области придатков. К 25-30 процедуре данные реографи-ческого исследования подтверждали у этих пациенток в 62,4% улучшение гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза.

Продолжительность курса талассопроцедур (с использованием как традиционных методик климатолечения, разработанных ведущими учеными Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации МЗ РФ, так и авторской модификации этих методик, что подробно представлено в 3 главе исследования) в индивидуальных схемах восстановительного лечения у диспансерных гинекологических больных второй группы наблюдения составила 40-60 процедур, т.е. 1,5-2 месяца, поскольку все эти пациентки также являлись постоянными жителями города Сочи и имели возможность принимать талассолечение более длительный период, чем обычные санаторные больные. Каждая пациентка, проходившая в период диспансеризации по поводу изучаемых гинекологических заболеваний восстановительное лечение с использованием климатопроцедур, получала для посещения указанных лечебных пляжей специальный контрольный лист, где медицинский работник (климатотерапевт санатория, медицин-

Схема 1.

Основные ингредиенты системы восстановительного лечения в ходе диспансерного наблюдения в 1998-2001 годах пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов при сочетанном использовании ряда природных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии. (Собственные наблюдения).

Первый ингредиент. Перечень стандартизированных реабилитационных процедур (физиотерапевтическое и медикаментозное лечение), рекомендованных действующими приказами МЗ РФ для пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов, состоящих (в периоде ремиссии) на диспансерном наблюдении в ЛПУ.

Третья группа наблюдения (п=291) пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении в ЛПУ - базах исследования по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х)

Система восстановительного лечения пациенток(п=1214) с/ воспалительными болезнями женских тазовых органов (в процессе их диспансерного наблюдения в 1998-2001 годах).

Третий ингредиент.

Дополнительное включение (к процедурам первого и второго ингредиентов) в индивидуальные схемы восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных гинекологических больных (строго по показаниям) экстракорпоральных методов терапии (плазмафе-рез, гемодиализ) на базе специализированного отделения санатория «Ставрополье» и Сочинского филиала НИИ урологии МЗ РФ.

Первая (контрольная) группа наблюдения (п=414)

Второй ингредиент. Дополнительное включение (к процедурам первого -ингредиента) в индивидуальные схемы восстановительного лечения изучаемой категории диспансерных гинекологических больных климате- и бальнеотерапии в здравницах -базах исследования

Вторая группа наблюдения (п=509) пациенток, состоящих на диспансерном наблюдении в ЛПУ - базах исследования по поводу воспалительных болезней женских тазовых органов.

екая сестра пляжа) отмечали ежедневное количество назначенных конкретной пациентке талассопроцедур по тому или иному режиму. Таким образом, автор исследования мог не только контролировать (как лечащий врач или консультант) регулярность выполнения предписанных конкретной пациентке тех или иных видов талассопроцедур, но и соотносить эффективность лечения каждой больной с регулярностью и полнотой полученного ею талассолечения. Заполненный контрольный лист с отметками медперсонала санатория о принятых конкретной больной климатопроцедурах (также как и бальнеопроцедур в водолечебницах здравниц - баз исследования) вклеивался в ее амбулаторную карту диспансерного наблюдения.

Количество, кратность процедур плазмафереза и удаляемый объем плазмы за сеанс при проведении прерывистого плазмафереза каждой пациентке из третьей группы наблюдения назначались в ходе исследования индивидуально, в зависимости от длительности, тяжести, формы течения изучаемого заболевания. Чаще всего практиковалась стандартная схема проведения прерывистого плазмафереза пациенткам с хроническими воспалительными болезнями, женских тазовых органов (П.А.Воробьев, 1998; Т.И.Федорова, 2001), которая включала 35-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. При этом в дни приема прерывистого лечебного плазмафереза бальнеопроцедуры не проводились, а от гелиопроцедур и морских купаний рекомендовалось воздерживаться. Лечебные процедуры гемодиализа больным третьей группы наблюдения назначались в ограниченных случаях, когда указанные ранее физиотерапевтические процедуры, озонирование крови, талассолечение, бальнеотерапия, плазмаферез не обеспечивали улучшения показателей иммунного, гормонального статуса и клинико-функциональных характеристик наблюдаемых диспансерных гинекологических больных. В этих случаях пациенткам 3 группы наблюдения в индивидуальные схемы восстановительного лечения включались сеансы гемодиализа, проводимые на соответствующих аппаратах "Fresenius" с точным волюметрическим управлением ультрафильтрацией для ацетатного или бикарбонатного диализа и системой очистки воды с обратным осмосом "EPRO-800".

В 4 главе исследования на статистически достоверном уровне наблюдений показывается, что курс восстановительного лечения, проведенного в 1998-2001 годах на базах исследования, привел к оптимизации основных клинико-функциональных характеристик, гормонального и иммунного статуса у пациенток ео всех трех группах наблюдения. Однако результаты кольпоци-тодиагностики (индекс созревания, кариопикнотический индекс, эозинофильный индекс) свидетельствовали о различных результатах, достигнутых под влиянием использованных комплексных методов восстановительного лечения диспансерных больных с различными нозологическими формами патологии женских тазовых органов (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х):

- на первом этапе восстановительного лечения (под влиянием комплекса физиотерапевтических процедур и иммунокорре-гирующей фармакотерапии по методикам, изложенным в подразделе 3.1) из 59,7% (п=247) наблюдаемых на этом этапе пациенток (п=414), имевших нарушения функции яичников на фоне ги-поэстрогении или гиперэстрогении, произошла нормализация менструального цикла только у 12,8% (п=53);

- на втором этапе восстановительного лечения из 61,2% (п=312) от общего количества пациенток на данном этапе (п=509) и имевших нарушения функции яичников до лечения на фоне гипоэстрогении или гиперэстрогении, произошла (под влиянием комплекса восстановительных процедур, описанных в подразделах 3.1 и 3.2, включая талассотерапию и бальнеолечение) нормализация менструального цикла у 23,8% (п=121);

- на третьем этапе восстановительного лечения (под влиянием комплекса процедур, описанных в подразделах 3.1, 3.2 и 3.3, включая экстракорпоральные методы терапии - плазмафе-рез или гемодиализ в сочетании с кпимато- и бальнеотерапией по разработанным в рамках настоящего исследования методикам) из 64,2% (п=187) наблюдаемых на этом этапе пациенток (п=291), имевших нарушения функции яичников до лечения на фоне гиперэстрогении или гипоэстрогении, произошла нормализация менструального цикла у 42,2% (п=123).

Включение процедур талассотерапии и бальнеолечения повысило до 35,5% (при р<0,001) число диспансерных больных с изучаемой гинекологической патологией, у которых после названных медико-реабилитационных мероприятий в санаториях

им. А.Д.Цюрупы и "Адлер" произошла нормализация лейкоцитарной формулы, количества Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, соотношения Тх/Тс, а также нормализовалось количество циркулирующих иммунных комплексов. Однако только включение в индивидуальные схемы восстановительного лечения больных третьей группы процедур плазмафереза и гемодиализа позволило добиться нормализации у 44,6% (при р<0,001) из них этих иммунологических показателей.

Динамика концентрации ЛГ, ФСГ, пролактина. и стероидных (эстрадиол, прогестерон, тестостерон) гормонов в плазме крови пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х) на статистически достоверном уровне полученных результатов показывает, что во всех фазах менструального цикла под влиянием разработанного в рамках настоящего исследования комплекса восстановительных процедур на каждом этапе наблюдения у названного контингента диспансерных больных нормализуются показатели гормонального статуса. Так, у 45,8% больных до восстановительного лечения в ЛПУ, т.е. пациенток первой (контрольной) группы наблюдения, уровень ЛГ в ранней фолли-кулиновой фазе менструального цикла достигал 11,43+1,72 МЕ/л, а в поздней фолликулиновой фазе менструального цикла -16,42+2,66 МЕ/л, т.е. был повышен, а после этапа восстановительного лечения в ЛПУ - базах исследования (физиопроцеду-ры+иммунокоррегирующая фармакотерапия) произошла нормализация ЛГ у 20,2% пациенток данной группы наблюдения (при р<0,001). При этом необходимо отметить, что в позднюю фолли-кулиновую, овуляторную и лютеиновую фазы менструального цикла нормализация ФСГ произошла под влиянием указанного комплекса восстановительных процедур еще у меньшего процента наблюдаемых пациенток (19,8%, т.е. п=82 при р<0,001 от общего числа больных этой группы).

Под влиянием дополнительных талассо-и бальнеопроцедур, проведенных больным второй группы наблюдения на базе санаториев им. А.Д.Цюрупы и "Адлер", нормализовался гормональный статус у 37,5% от числа пациенток этой группы (п=509), а в случае использования аэро-, гелио- и бальнеотерапии в сочетании с процедурами плазмафереза или гемодиализа (по методикам, изложенным в подразделе 3.3) в специализированном

профильном медицинском отделении санатория "Ставрополье" нормализация гормонального статуса произошла у 43,6% от числа больных третьей группы наблюдения (п=291) при р<0,001.

В 5 главе исследования представлена лечебно-профилактическая и экономическая эффективность, а также критерии и итоговые результаты сочетанного использования вышеописанных природных физических лечебных факторов и экстракорпоральных методов терапии при этапном восстановительном лечении диспансерных больных с хроническими воспалительными заболеваниями женских тазовых органов в ЛПУ и здравницах курорта Сочи (таблица 1).

При этом, если в течение года после реабилитации на базе ЛПУ временная нетрудоспособность не отмечалась у 40,6% прошедших стандартный курс восстановительного лечения пациенток первой (контрольной) группы наблюдения, то дополнительное включение талассопроцедур и бальнеотерапии в схемы восстановительного лечения пациенток второй группы наблюдения позволило на статистически достоверном уровне зарегистрировать отсутствие случаев временной нетрудоспособности (в течение 1 года после реабилитации на базе санаториев им. А.Д.Цюрупы и "Адлер") уже у 47,1% больных этой группы. Однако самый большой процент отсутствия случаев временной нетрудоспособности (53,8% в течение 1 года после реабилитации) зарегистрирован у пациенток третьей группы наблюдения, проходивших в 1998-2001 годах восстановительное лечение, включая плазмаферез и гемодиализ в специализированном отделении экстракорпоральных методов терапии санатория "Ставрополье". Если за 1 год до этапа внедренных нами медико-реабилитационных мероприятий временная нетрудоспособность (на 100 работающих) во всех трех группах изучаемых пациенток колебалась в пределах 22,5-24,2 случаев при средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности от 15,3 дня до 16,4 дня, то после реализации полного курса процедур восстановительного лечения, подробно описанного в 3 главе исследования, контингент изучаемых пациенток, у которых отмечались случаи временной нетрудоспособности в течение 1 года после реабилитации на санаторном этапе, снизился почти вдвое и составил 13,8-16,7 случаев на 100 работающих при средней продолжительности одного случая от 10,9 дней до 12,4 дней вре-

Таблица 1.

Итоговые результаты восстановительного лечения наблюдаемого контингента пациенток (п=1214) на базах исследования в 1998-2001 годах.

(Собственные наблюдения).

Изучаемые группы диспансерных гинекологических больных (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х) П=1214 (Хроническая стадия, период ремиссии) Оценка результатов восстановительного лечения изучаемого контингента диспансерных гинекологических больных на базах исследования (в ЛПУ и здравницах) в 1998-2001 годах (при р<0,001).

значительное улучшение улучшение без улучшения

Первая (контрольная) группа наблюдения, п=414 п=156 п=258

N 70.1 Хр. сальпингит и оофорит п=54 п=90

N 71.1 Хр. воспалительная болезнь матки п=53 п=86

N 73.1 Хр. параметрит п=49 п=82

Вторая фуппа наблюдения, п=509 п=25 п=444 п=40

N 70.1 Хр. сальпингит и оофорит п=6 ' п=92 п=5

N 71.1 Хр. воспалительная болезнь матки п=5 п=89 п=8

N 73.1 Хр. параметрит п=5 п=99 п=11

N 73.6 Тазовые перитоне-альные спайки у женщин п=9 п=164 п=16

Третья группа наблюдения, п=291 п=40 п=241 п=10

N 70.1 Хр. сальпингит и оофорит п=8 п=49 П=1

N 71.1 Хр. воспалительная болезнь матки п=7 п=51 . п=2

N 73.1 Хр. параметрит п=9 п=50 п=3

N 73.6 Тазовые перитоне-альные спайки у женщин п—16 п=91 п=4

Итого: п=1214 п=65 или 5,35% от общего числа наблюдаемых диспансерных больных п=841 или 69,28% от общего числа наблюдаемых диспансерных больных п=308 или 25,37% от общего числа наблюдаемых диспансерных больных

пленной нетрудоспособности. При этом средний показатель в РФ по аналогичным нозологическим формам заболеваний в 2001 году составил 17,4 случая на 100 работающих при среднем показателе продолжительности 1 случая нетрудоспособности 13,6 дня, что значительно выше полученных нами результатов в этот же период.

Анализ катамнестических сведений, полученных в результате медико-социологического опроса выявил на статистически достоверном уровне (п=500), что в течение 2-3 лет после улучшения (или значительного улучшения) объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия наблюдаемых пациенток 12,8% от общего количества респонден-ток вступили в брак, а у 6,6% из них родились здоровые дети; у 72,6% опрошенных, прошедших этап восстановительного лечения на базах исследования, отмечалась (за 4-х летний период наблюдения) нормализация межличностных супружеских отношений, а у 58,3% нормализация психологических отношений у супругов сочеталась с восстановлением УФР (условно-физиологического ритма) копулятивного цикла.

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что разработанные и реализованные в 1998-2001 годах на 6 базах исследования методики сочетанного использования вышеописанного ряда природных лечебных физических факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии обладали достаточно высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективностью при восстановительном лечении изучаемого контингента диспансерных гинекологических больных.

Выводы.

1. В ходе настоящей работы в период 1998-2001 годов было произведено научное обоснование методологии формирования и реализации (на 6 базах исследования) системы медико-реабилитационных мероприятий, включающих сочетанное использование ряда природных лечебных физических факторов курорта Сочи (талассотерапия, бальнеопроцедуры) и экстракорпоральных методов терапии (плазмаферез, гемодиализ), при восстановительном лечении в процессе диспансерного наблюдения пациенток (п=1214) с хроническими воспалительными бо-

лезнями женских тазовых органов (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х).

2. На первом этапе наблюдения (в ЛПУ - базах исследования) названным пациенткам был реализован комплекс физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных веществ, ультразвук и т.д.) и иммунокоррегирующей фармакотерапии (по стандартным методикам, утвержденным МЗ РФ).

Второй этап восстановительного лечения (п=509) включал дополнительную реализацию в здравницах курорта Сочи изучаемым больным процедур (по авторским модификациям) талассолечения (солнечные, воздушные ванны, морские окунания и купания); бальнеолечения (общие сероводородные или йодобромные ванны, гинекологические орошения), а третий этап восстановительного лечения (п=291) предусматривал дополнительное назначение указанным пациенткам экстракорпоральных методов терапии (плазмафереза или гемодиализа) на базе специализированного отделения санатория.

3. В ЛПУ - базах исследования из 59,7% (п=247) наблюдаемых на этом этапе пациенток (п=414) и имевших до лечения нарушения функции яичников на фоне гипо(гипер) эстрогении, произошла нормализация менструального цикла, показателей иммунного и гормонального статуса, других объективных показателей состояния здоровья только у 12,8% (при р<0,001), что говорит о достаточно низкой эффективности традиционно используемых стандартных методик лечения этих гинекологических больных (контрольная группа наблюдения).

4. Включение в индивидуальные схемы лечения аэро-, ге-лиопроцедур, общих сероводородных или йодобромных ванн, гинекологических орошений позволило на втором этапе наблюдения получить в здравницах - базах исследования уже у 23,8% (п=121 при р<0,001) больных, из которых до лечения 61,2% имели стойкие нарушения функции яичников, позитивную динамику показателей интенсивности процессов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ), общей антиокислительной активности (ОАОА), показателей гормонального и иммунного статуса, что обусловило у этих пациенток после санаторной реабилитации нормализацию менструального цикла.

5. Наиболее эффективным следует признать реализацию третьего этапа восстановительного лечения, когда под

влиянием дополнительно включенных в систему медико-реабилитационных мероприятий для наблюдаемых гинекологических больных экстракорпоральных методов терапии в сочетании с климато- и бальнеотерапией (по разработанным в рамках настоящего исследования методикам) из 64,2% (п=187) наблюдаемых на этом этапе пациенток (п=291), имевших до лечения стойкие нарушения функции яичников на фоне ги-по(гипер)эстрогении, произошла за 4-х летний период наблюдения у 42,2% (п=123 при р<0,001) диспансерных больных нормализация менструального цикла вкупе с уровнем показателей белковых и стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, пролактина, эстра-диола, прогестерона, тестостерона) в плазме крови, а также ряда показателей иммунного статуса (количества В- и Т-лимфоцитов, уровня циркулирующих иммунных комплексов -ЦИК, иммунорегуляторного индекса - ИРИ и др.). Указанные данные коррелируют со статистически достоверным улучшением показателей гемодинамики женских тазовых органов, полученных при импульсной допплерометрии (п=51 при р<0,01).

6. Если за 1 год до лечения уровень временной нетрудоспособности (на 100 работающих) у изучаемых больных колебался в пределах 22,5-22,4 случаев при средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности 15,3-16,4 дня, то в течение 1 года после восстановительного лечения по нашим методикам уровень нетрудоспособности этих же диспансерных гинекологических больных составил 13,8-16,7 случаев на 100 работающих при средней продолжительности 1 случая нетрудоспособности 10,9-12,4 дня, что значительно ниже среднего показателя в РФ по аналогичным нозологическим формам заболеваний в 2001 гоДУ-

7. Анализ катамнестических данных (по результатам социологического опроса наблюдаемых диспансерных гинекологических больных) позволил на статистически достоверном уровне (п=500) установить, что по истечению 2-3 лет после описанного курса восстановительного лечения 12,8% от общего количества респонденток вступили в брак, а у 6,6% из них родились здоровые дети, что свидетельствует о восстановлении репродуктивного здоровья и повышении ряда показателей качества жизни (брачности, плодовитости) у названной категории пациенток.

8. Сформированные в ходе работы критерии оценки внедренной системы восстановительного лечения диспансерных гинекологических больных (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х) позволяют более детально, чем ранее существовавшие тесты определить (с помощью описанных в исследовании современных клинико-функциональных и лабораторных методов контроля показателей состояния здоровья) эффективность реализованных этим больным в ЛПУ и здравницах медико-реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации.

1. Рекомендуется довести до сведения органов управления здравоохранением различных территориальных уровней полученные в ходе настоящего исследования высокоэффективные результаты сочетанного использования ряда природных физических курортных факторов и экстракорпоральных методов терапии в процессе восстановительного лечения пациенток, находящихся под диспансерным наблюдением (в периоде ремиссии) по поводу хронических воспалительных болезней женских тазовых органов.

2. Известить руководителей ЛПУ и здравниц, что разработанные и реализованные в рамках исследования методики восстановительного лечения пациенток с названной гинекологической патологией (N70.1; N71.1; N73.1; N73.6 по МКБ-Х) достаточно универсальны и позволяют:

- использовать лечебные физические природные факторы (климатические, бальнеологические и т.д.) различных курортов Российской Федерации (не только Причерноморья) в сочетании с экстракорпоральными методами терапии (плазмаферез или гемодиализ) для эффективного восстановительного лечения в ходе диспансерного наблюдения указанных больных;

- обеспечить позитивную динамику (в процессе реализации вышеперечисленных методик восстановительного лечения) основных клинико-функциональных характеристик, гормонального и иммунного статуса, а также ряда показателей качества жизни подобных больных (брачности, плодовитости), снизив у них показатели временной нетрудоспособности, включая среднюю продолжительность 1 случая нетрудоспособности у конкретной пациентки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации. /. Монография.

1. Орехов Г.Ю. Лечебно-профилактическая и экономическая эффективность восстановительного лечения при диспансеризации пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов. - СПб.:Изд-во СпбГУЭФ, 2002.-118 с.

II. Методические рекомендации.

2. Орехов Г.Ю. Динамика клинико-функциональных характеристик, гормонального и иммунного статуса пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов в процессе восстановительного лечения при сочетанном использовании ряда природных физических лечебных факторов курорта Сочи и экстракорпоральных методов терапии: Методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом НИЦ курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ/Г.Ю.Орехов, О.Ш.Куртаев, Т.В.Мельникова,-Сочи,2002.-24 с.

III. Журнальные статьи и прочие публикации.

3. Орехов Г.Ю. Система восстановительного лечения диспансерных гинекологических больных в лечебно-профилактических учреждениях.//Современные аспекты медико-социальной реабилитации больных на курорте Сочи: Материалы докл. на VIII ежегодной научной сессии СМИЗС и ЧРЦСМ.-Сочи, 1998.-С.28-31.

4. Орехов Г.Ю. Использование природных лечебных физических факторов курорта Сочи в индивидуальных схемах восстановительного лечения при диспансеризации пациенток с воспалительными болезнями женских тазовых органов.//Новые подходы к диспансеризации: Материалы докл. на IX ежегодн. Научн. сессии СМИЗС и ЧРЦСМ.-Сочи, 1999.-С.45-48.

5. Орехов Г.Ю. Динамика методических и методологических подходов к проблеме восстановительного лечения в процессе диспансеризации пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов: Информационное письмо, утвержденное Ученым Советом СМИЗС.-Сочи, 2000.-18 с.

6. Орехов Г.Ю. Динамика параметров гомёостаза у диспансерных гинекологических больных при их восстановительном лечении в здравницах.//Агрокурорт.-2002.-№2.-С.32-34.

7. Орехов Г.Ю. Динамика показателей гормонального статуса у пациенток с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов при восстановительном лечении в здравницах курорта Сочи.//Агрокурорт.-2002.-№2.-С.43-45.

На правах рукописи

Орехов Геннадий Юрьевич

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.51

Подписано в печать 07.06.2002. Заказ № 127 Формат 60x84/16. Тираж - 100 экз. Усл.печ.л. - 1,0

Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Министерства здравоохранения Российской Федерации 354024, г. Сочи Краснодарского края, Дорога на Большой Ахун, 14

Типография ЗАО «Дизайн» г. Санкт-Петербург, Маховая ул., 24 ЛР № 020496