Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанное энтерально-перитонеальное применение углеродминеральных препаратов при лечении разлитого гнойного перитонита (Экспериментальное исследование)

ОН

2 Ь ОЕВ N96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ВЕЛИЧКО ЯН ИОСИФОВИЧ

СОЧЕТАННОЕ ЭНТЕРАЛЬНО- ПЕРИТОНЕАПЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УГЛЕРОДМИНЕРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА (Экспериментальное исследование)

14.00.27.- ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-199б г.

Работа выполнена в Институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Новосибирском медицинском институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.С. Любарский

доктор медицинских наук, профессор A.B. Ефремов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Мосунов

кандидат медицинских наук A.A. Еркович.

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский

университет г. Томск. *

Защита состоится "___"__199б года в_час на

заседании диссертационного совета К 084.52.02 Новосибирского медицинского института (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан "____"_1996 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Е.О.Майер

Актуальность темы.

Проблема разлитого'гнойного перитонита (РГП) остается актуальной и в настоящее время. Несмотря на достигнутые успехи в лечении этого грозного осложнения различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости, летальность достигает 2875% (Зиневич В.П. и др., 1984; Попов В.А., 1985; Бондарев В.И. и др., 1990; ГЪстищев В.К., 1992; Christon N.V. et al., 1990). При возникновении послеоперационных перитонитов летальность увеличивается до 43-90% (Альперович Б.И. и др., 1986; К£игер

A.Г., 1989; Луцевич О.Э. и др., 1990; Вилявин Г.Д., Исаев Г.Б., 1991; Совцов С.А. 1992, Ludtke- Handjery., 1983).

Одной из основных причин смерти бальных является палиор-ганная недостаточность, развивающаяся на фоне эндотоксикоза, несмотря на проведение активной хирургической санации первичного очага, антибактериальной терапии, использования различных методов детоксикации, коррекции гсмодинамических и дыхательных расстройств (Гельфанд Б.Р., 1988, 1992; Гологорский

B.А., 1986, 1988).

Согласно современным представлениям, перитонит представляет собой аэробно- анаэробную инфекцию и этими микробиологическими особенностями, связанными с сочетанным воздействием микробных экзо- и эндотоксинов, определяются некоторые стороны его патогенеза,, клинической картины и лечения. Токсикоз обусловлен резорбцией возбудителей и продуктов первичного очага деструкции в брюшной полости и, прежде всего, токсичных компонентов кишечника. Известно, что при РГП подавляется всасывающая способность железистого аппарата тонкой кишки, нарушается ферментный состав, что ведет к избыточному скоплению в ее просвете жидкого содержимого, насыщенного токсическими продуктами жизнедеятельности микробов и катаболических процессов.

Поэтому тонкая кишка является одним из главных источников прогрессирующей интоксикации. В связи с этим, основным эвеном в процессе лечения перитонита является борьба с эндотоксикозом (Рябов Г.А., 1989; Рябцев В.Г. и др., 1990; Абдулаев Э.Г., 1992; Herden H.N., 1985) . В последние годы возник интерес к лапаростомиям как компоненту комплексного лечения перитонитов, что позволило активно использовать различные виды сорбентов, не только энтерально , но и перитонеально. Лечение перитонита с использованием сорбентов ведет к снижению резорбции токсических агентов в лимфатические коллекторы и общий 1фово-ток, что позволяет временно заместить и восстановить функции лимфатической системы. Все это дает возможность разорвать патогенетический круг интоксикации (Смирнов О.Н. и др., 1990; Любарский М.С., 1989, 1992; Беляков H.A., 1991; Walsh G.L., 1988).

При планировании настоящего исследования мы исходили из предположения, что сочетанное применение сорбентов с адсорбированными на их поверхности лекарственными препаратами, позволит одновременно не только адсорбировать микробы и их токсины, но и целелаправленно воздействовать на микрофлору брюшной полости и кишечника и, таким образом, более эффективно обеспечить восстановление нарушенных функций.

Цель исследования.

Разработать метод энтерально- перитонеального применения модифицированных углеродминеральных препаратов, изучить его эффективность и особенности течения гнойно- воспалительного процесса при разлитом гнойном перитоните.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние углеродминеральных сорбентов на течение эндогенной интоксикации.

2. Исследовать микрофлору кишечника при применении угле-родминеральных сорбентов СУНС-1, СУМС-2п с адсорбированными на их поверхности липооризином, метронидазолом.

3. Сопоставить динамику клинико- лабораторных показателей при использовании различных методов лечения перитонита.

4. Изучить морфофункциональные изменения стенки кишечника при сочетанном энтерально- перитонеальном применении углерод-минеральных сорбентов в лечении РГП.

Научная новизна исследования.

- Разработан метод энтерально- перитонеального применения модифицированных углеродминеральных сорбентов и установлены его потенциальные возможности при лечении РГП.

- Впервые изучены особенности течения разлитого гнойного перитонита в условиях энтерально- перитонеального применения углеродминеральных сорбентов, свидетельствующих о возможности более эффективного влияния на выраженность интоксикации при РГП.

- Впервые энтерально использован новый ферментный препарат липооризин, адсорбированный на сорбенте СУМС-2п, способный расщеплять в просвете кишки токсичные компоненты, увеличивать их элиминацию и ускорять восстановление нарушенных функций кишечника .

- Впервые исследованы особенности микрофлоры просвета кишечника и брюшной полости при местном и энтеральном применении СУМС-1, СУМС-2п с адсорбированными на их поверхности метронидазолом и липооризином. При этом установлено, что модифицированные углеродминеральные сорбенты позволяют в 1,5 раза ускорить подавление патогенной флоры в зонах воспаления.

- Впервые изучены особенности морфологических изменений кишечной стенки на фоне сочетанного использования модифициро-

т

ванных углеродаиыеральных сорбентов и установлена способность предлагаемого метода лечения ускорять (на 40%) процесс восстановления морфофункциональных нарушений в кишечной стенке.

- Впервые изучена динамика биохимических показателей и ферментов крови при данном методе лечения.

- В результате выполненного исследования установлена достаточно высокая эффективность предлагаемого метода лечения РГП, позволяющая в 3-4 раза снизить летальность. На основании исследования активности ферментов и биохимических критериев токсемии, не только подтверждена достоверность выдвигаемых положений, но и установлены конкретные механизмы предлагаемого метода лечения перитонитов.

Практическая значимость.

- Выдвигаемые положения лечебной тактики, базирующейся на использовании энтерально- перитонеального применения углерод-минеральных сорбентов, могут найти применение в клинической практике при лечении РГП.

Разработана методика профилактики и лечения эндогенной интоксикации при РГП.

- Разработанный метод сочетанной энтерально- перитонеаль-ной сорбционной терапии РГП, позволяет ускорить подавление имеющейся микрофлоры, в том числе и анаэробной, купировать местный гнойно-септический процесс и улучшить результаты лечения.

- Экспериментально разработанный метод сочетанной сорбционной терапии РГП может быть рекомендован к использованию в крупных стационарах, районных больницах, госпиталях МО и на этапах медицинской эвакуации, после разрешения фармкомитетом клинического применения сорбента СУМС-2п и липооризина.

л

- Экспериментально разработанный способ сочетанной де-токсикации внедрен в клиническую практику при лечении перитонитов: в 333 ОВГ, акт внедрения от 31.07.1995 г.; Олском военном госпитале, акт внедрения от 16.08.1995г.; в ГКБСМП № 2 г. Новосибирска, акт внедрения от 26.09.1995 г.; в Красноярском военном госпитале, акт внедрения от 29.09.1995 г.; в МКБМСП № 1 г. Новосибирска, акт внедрения от 1.11.1995 г.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения:

1. Энтеральное применение нового углеродминерального сорбента в комплексном лечении РГП. Удостоверение №763/27 от 13 марта 1995г.

2. Сочетанный способ детоксикации при РГП. Удостоверение №762/26 от 13 марта 1995г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проведение сочетанной энтерально- перитонеальной детоксикации при РГП позволяет эффективно подавить имеющуюся патогенную микрофлору в брюшной полости, просвете кишечника и уменьшить летальность.

2. Энтеральное применение сорбентов с адсорбированным на их поверхности липооризином улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке, ускоряет процесс нормализации функции кишечника и уменьшает степень проявления послеоперационного пареза.

3. Высокая эффективность сочетанного (энтерально- перито-неального) использования сорбентов позволяет воздействовать на одно из ведущих патогенетических звеньев РГП - эндотоксикоз.

4. Модифицированные углеродаинеральные сорбенты (СУМС-1 и СУМС-2п), благодаря местным эффектам метронидазола и липоори-зина, обладают более выраженными лечебными возможностями при лечении РГП.

Апробация материалов диссертацию.

Основные положения диссертационной работы доложены:

1. На итоговой научной конференции слушателей первого факультета Военно-Медицинской Ордена Ленина Краснознаменной Академии им.С.М.Кирова. Ленинград, апрель 1982г.

2. На региональном совещании "Здоровье населения Сибири". Новосибирск, июнь 1994 г.

3. На 32 окружной научно - практической конференции врачей СибВО, посвященной 75-летию образования 333 ОВГ г. Новосибирск, декабрь 1994 г.

4. На международном симпозиуме по проблеме "Сорбционной детоксикации внутренней среды организма" г. Новосибирск, ноябрь 1995 г. '

Публикации.

Всего опубликовано 30 статей, из них по теме диссертации -

11.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 217 отечественных и 72 иностранных источников литературы. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

. Материал и мэтоди исследования.

В институте катализа Сибирского отделения Российской Академии наук , на основе минерального гидрооксида атсминия путем пиролиза углеводородов, созданы оригинальные сорбенты

СУМС-1 и СУМС-2п (Рачковская Л.Н., и др., 1982). Сорбенты представляют собой черные блестящие гранулы, размером 0,4-1 мм., прочностные характеристики сочетаются с развитой мезо- и макропористой структурой. Размер транспортных пор достигает микронных величин. Химическая поверхность характеризуется- наличием полярных и неполярных участков, что обуславливает их адсорбционные свойства. Проведенные испытания доказали их высокую сорбционную способность в отношении средних и высокомолекулярных веществ (Рачковская Л.Н. и др., 1988; Любарский М.С., 1989; Смагин А.А., 1993).

' При обосновании применения фармакологических агентов,' мы учитывали следующие аргументы. В отличие от СУМС-1, который способен адсорбировать до 77% Staphylococcus aureus, 43% E.Coli, СУМС-2п адсорбирует эти же микробы соответственно 49% и 82%. Поэтому мы оценивали эффективность обоих сорбентов.

Известно, что метронидазол - метаболический яд для многих аназробов, действует бактерицидно на грамположительные палочки и слабо действует на грамотрицательные формы бактерии. Метронидазол восстанавливает фагоцитарную активность лейкоцитов и обладает противовоспалительным действием (Крапачев Е.И. и др., 1986).

Липооризин - водорастворимый порошок белого цвета. Липаз-ная активность его 230000+5000 ед/гр, при РН - 7,2+0,2. Данный препарат, обладая липслитическим,действием, может воздействовать и на стенку микробной клетки, разрушая гликозидную связь аминосахаров в мукопротеиновом комплексе, в результате чего происходит разрыв и вытекание жизненно важных субстанций. При применении в чистом виде он инактивируется через 1 -1,5 часа, при адсорбции на сорбентах сохраняет свою активность до 3 суток (Любарский М.С., 1989). Для энтерального и перито-

неального использования данные препараты готовили следующим образом:

1. К 100 см3 сорбентов СУМС-1 и СУМС-2п, предварительно простерилизованных сухожаровым способом, добавляли 60 мл -0,5% водного раствора ыетронидазола. При этом достигалась концентрация 3 мг/мл, необходимая для подавления патогенной флоры. Сорбенты тщательно перемешивали и вьщерживали 1 час до применения.

2. К 100 см3 этих же сорбентов, предварительно простерилизованных, добавляли 45 мл. - 1% раствора липооризина. При этом достигалась его терапевтическая концентрация. Сорбенты тщательно перемешивали перед их применением.

С целью изучения особенностей течения РГП нами использовалась модель, предложенная Усиковым Ф.Ф. и др., (1984), которая адекватно отражает развитие перитонита аппендикулярного происхождения. По данным Струкова А.И. и др., (1987), Исаева Г.Д., (1991), Чуприна В.Г. и др., (1993) наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (30-54%). Модель готовилась следующим образом: под эфирным наркозом у крыс линии "Вистар" выполняли нижнесрединную лапаротоыию. Червеобразный отросток перевязывали у основания двумя лигатурами на расстоянии 0,5 см 'друг от друга, между ними отросток отсекали. Ампутированный отросток погружали в свободную брюшную полость, после чего ее ушивали. Дистальный конец нити на культе аппендикса, для простоты удаления его впоследствии, оставляли в подкожной клетчатке. Через 12 часов от начала эксперимента при релапаротомии у животных в брюшной полости наблюдали картину, характерную для РГП. В эксперименте наблюдали 5. групп животных:

- 1 группа - контрольная;

я

- 2 группа -■ нелеченный перитонит (также служила контролем) ;

- 3 группа - леченные с использованием канамицина;

- 4 группа - леченные с использованием СУМС-1 с адсорбированным метронидазолом (перитонеально) и СУМС-1 с адсорбированным липооризином (эНтерально);

- 5 группа - леченные с использованием СУМС-2п (с адсорбированными на нем теми же препаратами и аналогичным использованием) .

Животных 3, 4, 5 групп наблюдали в динамике и выводили из эксперимента соответственно на 3, 7, 21 сутки, как наиболее значимые сроки для изучения РГП.

У крыс после декапитации забирали кровь, участки толстой и тонкой кишок, содержимое брюшной полости и просвета тонкой кишки. Исследовали клинические и биохимические■показатели крови, строение стенки кишок, качественный и количественный состав микрофлоры в брюшной полости и просвете кишечника во всех группах животных. Через 12 часов после экспериментально вызванного перитонита производили релапаротомию во 2, 3, 4, 5 группах. Некротизированный червеобразный отросток и экссудат удаляли.

В брюшную полость животным 3 группы вводили 1 гр. канами- -цина, разведенного в 5 мл. физиологического раствора.

Животным 4 и 5 групп в брюшную полость помещали 5 см3 сорбента СУМС-1 и СУМС-2п (соответственно группам) с' адсорбированным на них метронидазолом, учитывая, что 5 см3 - это максимальный объем, по данным Сокоцкого И.В., (1970), не вызывающий патологических расстройств дыхания и гемодинамики. Крысам 4 и 5 групп через 12 часов после релапаротомии и помещения в брюшную полость СУМС-1 и СУМС-2П с адсорбированным на них метронидазолом, с кормом начинали давать эти же сорбенты, но с ад-

я

сорбированным на них липооризином соответственно группам. Во всех случаях при энтеральном применении сорбент составлял 30% от объема корма. Крысы без принуждения активно поедали сорбент с пищей.

Введение канамицина в брюшную полость и замена сорбентов производилась через 1,2,3 суток от начала развития РГП. Через четверо суток сорбенты, по возможности, полностью удаляли из брюшной полости.

На этой экспериментальной модели проведено изучение эффективности лекарственных препаратов в зависимости от точки приложения, направленности их действия. Впервые показана возможность эффективного использования в комплексном лечении РГП со-четанного сорбционного метода новым углеродминеральным препаратом СУМС-2п с адсорбированным на нем новым липолитическим ферментом - липооризином (энтерально) и СУМС-2л с адсорбированным на нем метронидазолом (перитонеально).

В работе использованы следующие метода исследования:

1. Клинические методы:

1.1 Анализ крови (лейкоциты, лейкоцитарная формула).

1.2 Определение молекул средней массы (МСМ) по Габриэлян Н.И., (1981).

1.3 Определение общего белка крови и его фракций, ферментов плазмы крови, уровня креатинина, мочевины, коэффициента мочевина/креатинин с использованием биохимической аналитической системы СХ-4 фирмы Бекман, США.

2. Бактериологические методы:

. 2.1 Определение качественного и количественного состава микрофлоры брюшной полости и просвета тонкого кишечника.

2.2 Определение чувствительности микрофлоры к препаратам методом дисков и серийных разведений.

3. Гистологическое исследование.

4. Статистические методы исследования (использовался критерий Стьюдента, различия сравниваемых средних М+ш принимали за достоверные при Р<0,05).

Результаты собственных исследований.

Результаты исследований свидетельствуют о том, что при РГП у животных развивался гнойно-воспалительный процесс, сопровождающийся реакциями организма, обусловленными процессами интоксикации перитонеального генеза.

Сочетанное применение сорбентов СУМС-1 и СУМС-2п с адсорбированными на них липоориэином и метронидаэслом, оказывало более выраженное детоксикационное действие по сравнению с животными, леченными канамицином. Это подтверждалось клинически, лабораторными данными и гистологическими исследованиями. При анализе полученных результатов было установлено, что детокси-кация достигается:

- за счет свойств сорбентов СУМС-1 и СУМС-2п, адсорбирующих микробы, токсины, девитализированные ткани содержащиеся в брюшной полости и кишечнике;

- метронидазола, _ воздействующего на аэробно-анаэробную микрофлору, позволяющего быстро подавить инфекцию;

- вследствие внутрикишечных эффектов липслитического фермента - липооризина, расщепляющего токсические субстраты в просвете кишки, увеличивается поглощение их сорбентами и ускоряется восстановление нарушенных функций кишечника.

Во второй группе (нелеченные животные) до 12 часов выживаемость составляла 100%. К концу первых суток регистрируемая летальность достигала 30%, к концу вторых суток - 100%. В третьей группе животных, леченных канамицином, уровень летальности к 7 суткам достигал 82%, а в группах 4 и 5 летальность составила 25 и 20% соответственно.

Содержание лейкоцитов в 4 и 5 группах к третьим суткам снижалось и было достоверно ниже на Э и 12%, уровень МСМ снижался на 15 и 25%, соотношение мочевина/креатииин повышалось в 1,4 раза, приближаясь к нормальным величинам. Средний показатель активности ALT бьш ниже в 1,4 раза, а среднее значение коэффициента альбумин/глобулин - в 1,1 раза по сравнению с 3 группой.

На 7 сутки эксперимента соответственно: количество лейкоцитов достоверно снижалось на 8 и 11%, уровень МСМ - на 16 и 20%, соотношение мочевина/креатинин снижалось в 1,3 раза, активность ALT - в 1(1 раза, коэффициент А/Г - в 1,4 раза, по сравнению с регистрируемыми значениями аналогичных показателей у животных, леченных канамицином. На 21 сутки у выживших животных отмечалась нормализация всех показателей при всех способах лечения РГП.

При изучении результатов исследования микрофлоры тонкой кишки и перитонеального содержимого, определяли количественный и качественный состав ее, а также чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Установлено, что у нелеченных животных к концу первых суток обсемененность тонкой кишки составила до 5хЮ10 КОЕ/гр. Среда облигатно-анаэробных возбудителей наиболее значимы были бактероида. Среднее содержание их составило 39%, в том числе (E.Coli, Enterobacter, Citrobacter), Fuzobacter - 5,5%, Proteus mirabilis - 41%, Staphilococcus faecalis - 7%, Enterococcus - 6,0%, Candida -. 1,3%, плесневые грибки - 0,2%.. Обсемененность брюшной полости составила до 5х106 КОЕ/гр. Среди облигатно-анаэробных бактероиды составляли 41% (Proteus, Е. Coli, Citrobacter, Klebsiela sp.), Proteus mirabilis - 40%, Peptostreptococcus - 8,5%, Fuzobacterii - 9%. Полученные результаты не противоречат данным литературы.

Обсемененность просвета кишечника при лечении канамицинсм на 3 сутки не менялась, оставаясь на уровне от 5х109 до 5хЮ10 КОЕ/гр. и медленно нормализовалась лишь к 21 суткам. Использование сорбентов более эффективно влияло на фактор микробной агрессии, так уровень обсемененности на 3 сутки составлял 5х107, и нормализация регистрировалась к 7 суткам от начала лечения.

Обсемененность брюшной полости при лечении канамицином на 3 сутки составила 5x10 , 7 сутки - 5x104, 21 сутки - 5x10 КОЕ/гр. При лечении сорбентами СУМС-1(4 группа) и СУМС-2п(5 группа) на 3 сутки уровень обсемененности составлял 5x104, на 7 сутки - 5х103 и на 21 сутки - 5х103 КОЕ/гр.

Изменение качественного состава микрофлоры в просвете тонкой кишки и перитонеальном экссудате при лечении канамицином характеризовалось следующей особенностью: грамположительные и грамотрицательные кокки не определялись уже на 7 сутки, количество бактероидов увеличивалось до 45%, количество Proteus mirabilis снижалось до 20,5%, Enterococcus faecalis - до 3%. В 4 группе животных леченных СУМС-1 в просвете кишечника на 3 и 7 сутки количество Staphilococcus aureus уменьшалось соответственно на 50 и 70%, a E.Coli - на 32 и 40% от исходного уровня. В перитонеальном экссудате количество анаэробных микроорганизмов из группы бактероидов снизилось к 7 суткам на 82%, фузобактерий - на 75%, пептострептококков - на 91%. В 5 группе в просвете кишки среднее количество Proteus mirabilis снижалось от исходного уровня на 3 сутки до 35%, на 7 сутки -до 16%. Количество Staphilococcus aureus и E.Coli на 7 сутки снижалось до 90% от исходного уровня. В перитонеальном экссудате на 3 сутки от начала энтерально- перитонеального применения сорбентов количество анаэробной инфекции снижалось на 60% и на 7 сутки - на 95% от исходного уровня, a Proteus mirabilis

i -1

на 58 и 85%, E.Coli на 5% и 8% соответственно, количество Proteus vulgaris на 3 сутки составило 2% на 7 сутки - 1% от исходного уровня. Таким образом, получены доказательства достаточно высокой эффективности предлагаемого способа лечения РГП.

Определение чувствительности к различным по механизму и спектру действия .антибактериальным препаратам проводили методом дисков и разведений. Проведено более 500 анализов. В основном все штаммы были не чувствительны к пенициллину, моно-мицину, оксациллину, стрептомицину, рифампицину. Часть штаммов была чувствительна к канамицину, карбенициллину, ампициллину. Определялась высокая чувствительность к левомицетину, линкоми-цину. Все штаммы высеянных микробов оказались чувствительными к метронидазслу. Большинство бактероидов бьши резистентны к стрептомицину, ристомицину, ампициллину, метициллину. Иногда выявлялась чувствительность фузобактерий к бензилпенициллину. Грамположительные анаэробные палочки и кокки были чувствительны к канамицину, левомицетину. Известно, что препаратами выбора в подобной ситуации считаются антибиотики из группы амино-гликозидов - гентамицин, а также псшусинтетические пеницилли-ны, карбенициллин и антисептик даоксидин.

Наиболее выраженные изменения на 3 сутки от начала лечения перитонита канамицином были зарегистрированы в кишечных ворсинках, в частности, их объем был ниже контрольного на 39,7%. В ворсинках в большом количестве выявлялись дегенерирующие клетки. При лечении РГП у животных '4,5 групп средняя площадь поперечного среза ворсинки слизистой тонкой кишки не отличалась от контрольной. Дегенерирующие клетки в . ворсинках отсутствовали. Через 7 суток после удаления источника РГП средняя толщина стенки тонкого кишечника сокращалась на 49,7% при ле-

м

чении сорбентом СУМС-2п, а при лечении СУМС-1 на 42,2% по сравнению с данными в группе леченных канамицином.

При лечении РГП в 4,5 группах средняя площадь ворсинки слизистой толстой кишки была меньше контрольной на 60,6%, при лечении канамицином ниже в 2,8 раза. Следует особо отметить, что на 3 сутки лечения РГП канамицином отмечалась значительная диффузная инфильтрация слизистой и подслизистой сегментоядер-ными клетками. При этом в мышечной оболочке толстой кишки инфильтраты из указанных клеток достигали 900 мкм2 . При применении сорбентов инфильтрация слизистой была менее выражена, а в подслизистой и мышечном слое инфильтрация отсутствовала.

Структурная организация толстого кишечника в условиях применяемого метода сорбционной терапии РГП практически нормализовалась к 7 суткам.

Таким образом, комплексное воздействие энтерально- перито-неального применения модифицированных липооризином и метрони-дазолом углеродминеральных сорбентов СУМС-1 и СУМС-2п позволяет реализовать следующие санирующие эффекты:

- снизить интоксикацию;.

- быстро подавить инфекцию;

- улучшить перистальтику кишечника;

- адсорбировать газы в кишечнике и нормализовать его функцию;

- ускорить процесс нормализации клинических' и биохимических показателей крови;

- сократить сроки восстановления морфологической структуры стенок кишок;

- снизить летальность в 3 - 4 раза.

Применение сорбентов с адсорбированными на их поверхности препаратами целенаправленного действия позволяет успешно использовать их не только при изучаемой патологии (РГП), но и в

клинических ситуациях, когда есть целесообразность одновременного воздействия на микрофлору и обеспечение сорбции токсических агентов в зоне локального действия препаратов.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что использование сорбентов СУМС-1 и СУМС-2п с адсорбированными на их поверхности фармакологическими препаратами при лечении экспериментального РГП является патогенетически обоснованным и потенциально эффективным методом. Предлагаемый метод лечения, базирующийся на энтерально- перитонеальном применении модифицированных сорбентов, может быть внедрен в клиническую практику.

1. Метод сочетанного энтерально- перитонеального применения углеродминеральных сорбентов в комплексном лечении РГП позволяет ускорить процесс снижения эндогенной интоксикации, что подтверждается достоверным снижением уровня молекул средней массы на 15 - 25% и количества лейкоцитов в крови ' на 8-12%, по сравнению с группой животных, леченных канамицином.

2. При данном методе лечения подавление патогенной микрофлоры в брюшной полости и кишечнике происходит на 50% быстрее.

3. Использование метода сочетанного сорбционного лечения разлитого гнойного перитонита в эксперименте позволяет ускорить нормализацию клинико- лабораторных показателей на 30% по сравнению с животными, леченными канамицином.

4. Восстановление имеющихся морфофункциональных изменений стенки кишок на фоне РГП происходит в 1,4 раза быстрее при использовании метода сочетанной детоксикации.

5. Применение сочетанного метода лечения РГП СУМС-1+Jl (энтерально) и СУМС-1+М (перитонеально!; СУМС-2п+Л (энтерально) и СУМС-2п+М (леритонеально) позволяет:

i fi

- более эффективно обеспечить сорбцию эндотоксинов, деви-тализированных тканей и микробных тел;

- в 3-4 раза снизить летальность.

Практические рекомендации.

1. Для улучшения результатов лечения РГП рекомендуем новый метод сочетанного (энтерального и перитонеального) применения углеродминеральных препаратов, которые позволяют эффективно бороться с имеющейся микрофлорой, в том числе и анаэробной, надежно купировать явления воспаления, улучшать функцию кишечника и, как следствие, предотвращать общую эндогенную интоксикацию. Все это позволяет'улучшить исходы этой грозной патологии, так как летальность снижается в 3-4 раза.

2. Для воспроизводства предлагаемого метода энтерально-перитонеального применения углеродминеральных сорбентов (СУМС-1, СУМС-2п) необходимо их количество ограничивать пределами до 5 см3 (перитонеально) и 30% от объема корма (энтерально).

3. Данный метод лечения рекомендуется к использованию в специализированных хирургических отделениях и отделениях общехирургического профиля. В оснащение входит:

- новый углеродминеральный сорбент СУМС-1, емкости для помещения сорбента (контейнеры);

- лекарственные препараты типа метронидазсла.

4. Используемая модель РГП и метод сочетанного (энтерального и перитонеального) введения углеродминеральных' препаратов рекомендуем использовать при обучении студентов ВУЗов и на факультетах усовершенствования врачей.

Список работ по теме диссертации.

1.Блинцов В.Н., Величко Я.И., Любарский М.С. Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма. Сорбцион-

но-аппликационное лечение бальных с абсцессами брюшной полости // Материалы международного симпозиума. - ИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск, 1995..- С. 41-44.

2.Бородин Ю.И., Любарский М.С., Летягин А.Ю., Величко Я.И., Колосов Н.Г., Ефремов A.B., Смагин A.A., Нимаев В.В. Сорбционно-аппликационные и лимфотропные методы в комплексном лечении ожогов // ИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск: Изд-во МО РФ, 1995. - 143 с.

3.Величко Я.И. Гемосорбция при перитонитах //Тез. докл. итоговой научной конференции слушателей I факультета. - Ленинград: BMA, 1982. - С. 17-18.

4.Величко Я.И., Блинцов В.Н., Колосов Н.Г., Анисимов С.А. Аппликационно-сорбционная терапия в лечении гнойных и ожоговых ран. Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного 01фуга на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. - С. 111-112.

5.Величко Я.И., Блинцов В.Н., Летягин А.Ю. Проблемы сорб-ционной детоксикации внутренней среды организма. Сочетанная сорбционная- терапия разлитого гнойного перитонита // Материалы международного симпозиума. - ИКиЭЛ СО РАМН, Новосибирск, 1995. - С. 53-55.

6.Величко Я.И., Любарский М.С., Смагин A.A., Кслпакова Т.Б. Карболимфоксеносорбция как метод коррекции нарушений го-меостаза при гнойно-септической патологии. Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. -С. 109-111.

7.Величко Я.И., Плешаков В.П., Спарин С.А. Перитонеосорб-ция в лечении разлитого гнойного перитонита. Актуальные вопро-

1Я

сы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. - С. 108-109.

8.Любарский М.С., Величко Я.И., Блинцов В.Н., Колосов Н.Г., Зайцев. М.П. Энтеросорбция при генерализованной раневой инфекции и заболеваниях органов брюшной полости. Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. - С. 107-108.

9.Любарский М.С., Ефремов A.B., Колосов Н.Г., Велич ко Я.И., Блинцов В.Н. Лимфотропная терапия в лечении ожоговых ран. Актуальные вопросы развития военно-медицинской служйы Сибирского военного округа на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. - С. 115-116.

Ю.Любарский М.С., Летягин А.Ю., Величко Я.И. Лимфологиче-ская коррекция в хирургии. Актуальные вопросы развития военно-медицинской службы Сибирского военного округа на современном этапе // Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск. - Новосибирск, 1994. - С. 106-107.

11.- Плешаков В.П., Величко Я.И., Павлов В.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения разлитого гнойного перитонита. Лечебно-оздоровительные факторы Алтая (клинические и экспериментальные аспекты) // Сборник научных трудов. - Новосибирск, Бё-локуриха: РУ СО РАМН, 1993. - С. 56-61.