Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение комбинированной постоперационной санации брюшной полости в лечении распространенных форм перитонита. Экспериментально-клиническое исследование

На правах рукописи

Лохачёв Сергей Степанович

ПРИМЕНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПОСТОПЕРАЦИОННОЙ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЁННЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27. - хирургия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

Ведущая организация Российский государственный медицинский университет.

диссертационного совета Д.208.009.01. при «ГОУ ВПО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (394000, г. Воронеж, ул. Студенческая 10).

Автореферат разослан /Д. 2-

Защита состоится

на заседании

диссертационного совета

Учёный с е к р е

Актуальность проблемы. Лечение острого распространённого перитонита является одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, так как летальность при данной патологии продолжает лидировать в структуре хирургических заболеваний и составляет от 18 до 60% / B.C. Савельев и соавт., 2000; В.Д. Фёдоров, В.К. Гостищев, 2000; A.M. Светухин и соавт.,' 1999; И.А. Ерюхин, 2000; М.В. Гринёв, 2001; Б.С. Брискин и соавт., 2003; Alcocer F. et al., 2001; Nathens A.B., 2001; Roehborn A. et al., 2001; Sotto A. et al., 2002; Hau Т., 2002/. В связи с этим, проблема лечения перитонита продолжает привлекать столь пристальное внимание хирургов, что является причиной совершенствования и поиска новых методов лечения данной патологии / М.И. Кузин и соавт., 1996; А.С. Ермолов и соавт., 1999; Г.Р. Аскерханов, 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2002; Э.Х. Байчоров, 2003; Guzman V.G et al., 1999; Clary E.M. et al., 2002; Cheadle W.G, 2003/. ' Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространённого перитонита остаётся санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости / B.C. Савельев и соавт., 1998; К.С. Симонян, 1971; Б.Д. Савчук, 1979;Б.К. Шуркалин, 2000; П.И. Шелесткж, 2000; В.К. Гостищев, 2001; Kronborg О., 1994/. Внедрение в хирургическую практику новых медицинских технологий позволило в значительной степени повысить эффективность интраоперашюнной санации брюшной полости / Е.Н. Любых и соавт., 1998; ГЦ. Дамбаев и соавт., 1998; В.И. Шапошников, 2000; С.А. Афендулов, 2003; Э.А. Алиева, 2003/. В настоящее время получили распространение методы санации брюшной полости с использованием озонотерапии, гидропрессивных технологий, ультразвука, лазерного облучения, электроимпульсного воздействия и др. / В.И. Булынин и соавт., 1999; Б.У. Утегалиев и соавт., 2000; A.M. Шамсиев и соавт., 2000; СВ. Лохвицкий и соавт., 2002; А.С. Снегиренко и соавт., 2003; Martin R.F., 1997/. Одним из перспективных направлений методов

санации брюшной полости и лечении ограниченных гнойных образований является внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе видеолапароскопической техники, пункционно-дренажных систем с использованием ультразвукового сканера, компьютерной томографии и др. / В.М. Буянов и соавт., 1999; Г.И. Перминова, 1999; В.Ю. .Мишин, 2000; А.Г. Бухвалов, 2000; В.М. Тимербулатов и соавт., 2000; С.А. Афендулов и соавт., 2002; П.И. Кошелев и соавт., 2002; И.С. Малков и соавт., 2003; СП Шаповальянц и соавт., 2003; Hirner A. et al., 1991; Eypasch E. et al., 1993;KopemaT., 1996; Guzman V.Getal., 1999/. •

Однако, как бы не были эффективны современные, методы интраоперационной санации брюшной полости ряд проблем остаются решёнными не до конца. Во-первых, не всегда представляется возможным полностью удалить патогенную микрофлору; во-вторых, невозможно одномоментно ликвидировать воспалительный процесс в брюшной полости и в-третьих, в той или иной степени, возникает синдром постсанационной интоксикации, обусловленный резорбцией из очага инфекции продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, токсическим действием антисептиков. Всё это диктует необходимость проведения дополнительного послеоперационного лечебного воздействия на брюшную полость / В.П. Сажин и соавт., 1995; СВ. Евстигнев, 1997; Н.В. Шаповалова и соавт., 1998; Ю.М. Шептунов, 1998; В.П. Плешаков, 1999; ЯВ. Шапин, 1999; А.П. Власов и соавт., 2000; В.В. Кирковский, 2000; Г.В. Кондранин и соавт., 2000; В.К. Гостищев и соавт., 2002; ИГ. Гатаров, 2002; Ozmen V. et al., 1993/.

В связи с этим, в данной работе мы провели исследование, направленное на разработку нового метода постоперационной санации брюшной полости при остром распространённом перитоните, позволяющего оказать дополнительное воздействие на патологический процесс- -.. в послеоперационном периоде. •. '.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов комплексного лечения больных с распространёнными формами

острого перитонита путём разработки нового метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости.

Задачи исследования. 1. Разработать метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости и устройство для его осуществления.

2. Обосновать эффективность и безопасность применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в эксперименте у здоровых животных и на фоне острого экспериментального перитонита.

3. Разработать методику клинического применения данного метода, определить показания и противопоказания к его применению.

4. Изучить эффективность применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в клинических условиях у больных с распространенными формами острого перитонита.

Научная новизна исследования. Разработан новый метод комбинированной санации брюшной полости в постоперационном периоде, основанный на ирригации брюшной полости микродисперсными потоками озонированного раствора с последующим барботажем газом медицинского назначения и внутрибрюшным введением антигипоксантного раствора «Мафусол».

Предложен метод изучения топографоанатомических пространств брюшной полости на трупном материале.

Разработано ирригационно-аэрационное устройство для проведения комбинированной постоперационной санации брюшной полости.

В эксперименте изучено атияние комбинированной постоперационной санации брюшной полости на показатели внутренней среды организма животных.

В эксперименте обоснована и доказана высокая эффективность и безопасность применения метода комбинированной постоперацнонной

санации брюшной полости при лечении острого экспериментального перитонита.

Разработаны методики клинического применения комбинированной постоперацнонной санации брюшной полости у больных с острым распространенным перитонитом. Проведён сравнительный анализ эффективности применения предложенного метода в клинических условиях.

Реализация результатов работы. Разработанный метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости при распространённых формах перитонита внедрён в клиническую практику Воронежской областной клинической больницы № 1 в отделениях: гнойной хирургии, хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

По материалам диссертации получен патент РФ, положительное решение на выдачу патента РФ, оформлены 2 рационализаторских предложения, опубликовано 8 статей и тезисов докладов, из них 4 - в центральной печати.

Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на заседании областной научно-практической конференции молодых учёных /Воронеж, 2002/; 3-й международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» /Санкт-Петербург, 2003/; областной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» /Курск, 2003/; 3-й научно-практической конференции врачей России: «Успенские чтения» /Тверь, 2003/.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических

рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 302 источника, в том числе - 212 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 9 графиками и 3 рисунками.

Положения, выносимые на защиту. 1. Комбинированная постоперационная санация брюшной полости у здоровых животных не вызывает выраженных изменений внутренней среды организма.

2. Применение метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости при лечении острого экспериментального перитонита способствует стабилизации показателей внутренней среды организма подопытных животных и сокращению летальности за счёт купирования воспалительного процесса.

3. Метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости яапяется высокоэффективным и безопасным в комплексной программе лечебных мероприятий при лечении больных с тяжёлыми формами острого распространённого перитонита.

4. Включение предложенного метода в комплексную программу лечения больных с острым распространённым перитонитом способствует более раннему и качественному очищению брюшной полости от фибрина и гнойно-некротических тканей, снижению степени выраженности синдрома эндогенной интоксикации, более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, что, в совокупности, ведёт к снижению уровня летальности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Настоящая работа включала два блока исследований -экспериментальный и клинический. Экспериментальный блок состоял из трёх основных разделов.

I раздел был посвящен разработке метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости. Проведено три серии опытов (24 трупа человека). В 1-й серии опытов изучали пути распространения экссудата по брюшной полости с учётом возможных источников инфицирования при расположении трупа в горизонтальном положении. Во 2-й серии опытов исследовали пути распространения экссудата по брюшной полости с учётом возможных источников инфицирования при расположении трупа с приподнятым головным концом туловища под углом 30-35 градусов. В 3-й серии опытов изучали объёмы некоторых топографоанатомических пространств брюшной полости, рассчитывали необходимый объём раствора, требуемый для проведения постоперационной санации брюшной полости.

Во II разделе исследований оценивали влияние комбинированной постоперационной санации брюшной полости на показатели гомеостаза в эксперименте in vivo у здоровых животных (24 беспородные собаки). В данном разделе исследований изучали влияние указанных ниже методов на общее состояние животных, состояние системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), гематокрит), динамику изменения количества лейкоцитов, биохимических показателей крови (молекулы средней массы (МСМ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мочевина, креатинин, общий белок), электролитного состава крови (К", Na"V Ca2"). Изучение интенсивности ПОЛ (светосумма (S), максимальная интенсивность сигнала (Imax), тангенс угла подьёмаи наклона кинетической кривой (tg2)) в крови у здоровых животных проводили методом индуцированной хемилюминесценции /ХЛ/. Выделено 3 группы животных - одна контрольная и две опытные. Контрольную группу составили животные, которым проводили промывание брюшной полости 0,9% раствором NaCl по типу перитонеального лаважа во фракционном режиме. В 1-й опытной группе осуществляли санацию брюшной полости 0,9% раствором NaCl, согласно разработанному методу. Во 2-й опытной группе проводили санацию брюшной полости 0,9% раствором NaCl согласно

разработанному методу, но дополненому внутрибрюшным введением раствора «Мафусол».

1Ц раздел исследований был посвящен изучению влияния метода комбинированной санации брюшной полости на течение острого экспериментального перитонита (161 белая крыса). Моделирование острого экспериментального перитонита осуществляли по следующей методике. В брюшную полость вводили взвесь микробов в равных соотношениях: палочка сине-зелёного гноя, протей, стафилококк, кишечная палочка. Культура микроорганизмов равномерно распределялась по брюшной полости за счёт введения её через несколько пункционных отверстий в передней брюшной стенки. Предварительно, за сутки перед микробным загрязнением, в брюшную полость вводили аутокровь из расчёта 7-10 мл/кг массы тела животного. Микробную взвесь вводили в три этапа. На первом этапе в брюшную полость вводили 50-55 млрд. микробных тел/кг массы тела животного, на втором и третьем - по 20-25 млрд. микробных тел/кг через 6-ти часовые промежутки. Через 24 часа после бактериального загрязнения брюшной полости возникала токсическая стадия перитонита. Выделено 4 группы животных - две контрольные и две опытные. 1-ю контрольную группу составили животные с нелеченным ОЭП. Во 2-ой контрольной группе изучали эффективность промывания брюшной полости по типу перитонеального лаважа во фракционном режиме 0,9% раствором №0, насыщенным озоном в концентрации 500 мкг/л через дренажные трубки. В 1-й опытной группе изучена эффективность метода комбинированной санации брюшной полости с использованием 0,9% раствора №0, насыщенного озоном в концентрации 500 мкг/л. Во 2-й опытной группе проводили комбинированную санацию с использованием того же раствора в сочетании с внутрибрюшным введением раствора «Мафусол». В данном разделе исследований оценивали общее состояние животных, выраженность эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), МСМ), интенсивность ПОЛ ( малоновый диальдегид (МДА)) в стенке тонкой кишке и состояние системы антиоксидантной защиты в стенке тонкой кишке

(активность каталазы (АК)), уровень бактериальной обсеменённости, летальность.

В клиническом блоке исследований, проанализированы результаты лечения 43 больных с острым распространённым перитонитом, которые составили две группы — основную и контрольную. Основную группу составили 23 пациента в возрасте от 15 до 83 лет, средний возраст - 48,2 года. Контрольную группу составили 20 пациентов в возрасте от 17 до 80 лет, средний возраст - 49,8 лет. У пациентов проводили оценку общего состояния, степени выраженности эндогенной интоксикации (лейкоциты, МСМ, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, интенсивность ПОЛ Imax, tg2), качественного и количественного состава микрофлоры, газожидкостную хроматографию перитонеального экссудата, характера послеоперационных осложнений, летальности. В контрольной группе (20 больных) лечение проводилось согласно общепринятым методикам. Лечение больных начинали с проведения комплекса предоперационных мероприятий в условиях реанимационного отделения, которые составляли от 1,5 до 4,0 часов. Осуществляли декомпрессию желудка, катетеризацию центральной вены (подключичная, бедренная), катетеризацию мочевого пузыря. Объём предоперационной подготовки был направлен, прежде всего, на стабилизацию гемодинамики, устранение метаболического ацидоза, коррекцию водно-электролитного баланса, устранение нарушений микроциркуляции. Оперативное вмешательство осуществляли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. В качестве оперативного доступа использовали тотальную срединную лапаротомию. Сразу после лапаротомии производили забор перитонеального экссудата для бактериологического и газожидкостнохроматографического -исследований. После этого осуществляли вакум-аспирацию экссудата и проводили однократное промывание брюшной полости 1,0-1,5 литрами 0,9% раствора ^О. Далее, после устранения или отграничения источника перитонита, приступали к санации брюшной полости. Данную манипуляцию

осуществляли путём промывания брюшной полости 8-10 литрами 0,9% озонированного раствора КяС1, а затем производили гидропрессивную обработку. Всем больным проводили тотальную или1 субтотальную интестинальную интубацию. Завершающим этапом операции было дренирование брюшной полости. По показаниям планировали проведение програмируеммых санаций брюшной полости. В послеоперационном периоде осуществляли мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации, расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, белкового баланса, гиперферментемии, гиперкоагуляции, тканевой гипоксии. Осуществилась адекватная антибиотикотерапия, нутрипионная поддержка. По показаниям осуществляли симптоматическую терапию с привлечением врачей узких специальностей. Помимо медикаментозной терапии больным, по показаниям, назначались сеансы эфферентной терапии (ультрафиолетовое облучение аутокрови, гипербарическая оксигенация, эндоваскулярное лазарное облучение крови, гемодиализ, плазмаферез). В основной группе.. (23 больных) комплекс лечебных мероприятий был дополнен комбинированной постоперационной санацией брюшной полости с внутрибрюшным введением. раствора «Мафусол».

Для проведения комбинированной постоперационной санации брюшной полости использовали специально разработанное ирригационно-аэрационное устройство. Данное устройство содержит пять силиконовых трубок, проксимальные концы которых объединены силиконовым кольцом. Дистальные концы трубок перекрыты с помощью заглушек. На всех силиконовых трубках нанесены множественные перфорационные отверстия, увеличивающиеся от кольца к дистальным концам трубок и обладающие клапанным механизмом действия.

. ,У всех пациентов имелся распространённый перитонит, охватывающий нечменее 70-80% площади брюшины, с явлениями органной дисфункции и стойким парезом кишечника. По характеру основной и сопутствующей

патологии, полу и возрасту, больные основной и контрольной групп были сопоставимы.

Степень тяжести перитонита у больных основной и контрольной групп при поступлении в стационар согласно Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ) представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Степень тяжести перитонита у больных основной н контрольной групп'

согласно МПИ

Степень

Группа I II III ,

Абс. % Абс. % Абс. J %

Основная 3 13 IS 78.3 2 8.7

Контрольная 5 25 10 50 5 1 25

Математическую обработку и анализ полученных результатов проводили методом вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при значении р<0,05: Для оформления и расчётов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 5.0™.

Все экспериментальные и клинические исследования выполнены на базе экспериментальных, лабораторных. и клинических подразделений Воронежской областной клинической больницы № 1, Воронежской государственной медицинской академии им: Н.Н. Бурденко.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

I. Результаты экспериментальных исследований.

Как показали результаты исследований на трупом материале, брюшную полость необходимо дренировать при распространённом перитоните в самой глубокой точке того анатомического углубления, где находится источник загрязнения брюшной полости, а также адекватно дренировать соседние

топографоанатомические области с учётом путей, по которым возможно дальнейшее распространение экссудата.

С целью определения необходимого объёма раствора для проведения постоперационной санации, брюшная полость была условно поделена на пространство, которое занимают естественные углубления брюшной полости, расположенные по задней поверхности брюшной полости, и на межпетлевое пространство. Межпетлевое пространство величина непостоянная, которая зависит от диаметра петель кишечника, а пространство, которое занимают естественные углубления брюшной полости величина относительно постоянная, зависящая в основном от анатомических особенностей организма. Поэтому главной задачей было изучить, какое количество жидкости требуется на- заполнение естественных углублений брюшной полости при расположении тела в горизонтальном положении. Объём анатомических пространств у трупов с нормостеническим типом телосложения' был следующим: дугласово пространство - 1063 * 3,8 мл, левый латеральный канал - 107,5 ± 3,8 мл, подпечёночное пространство и правый латеральный канал - 297,5 ± 12,5 мл, правое поддиафрагмальное пространство - 127,5 ± 13,8 мл, левое поддиафрагмальное пространство -147,5 ±13,8 мл, левый брыжеечный синус - 105 ± 10 мл, правый брыжеечный синус - 96,3 ± 11,9 мл. Таким образом, для послеоперационной санации брюшной полости необходим минимум 1,0 л раствора при выраженном парезе кишечника и не менее 1,5 л при наличии перистальтики.

При изучении влияния метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости на организм здоровых животных были получены следующие результаты.

Так, при обычном промывании брюшной полости рост МСМ к 24 часам от начала опыта составил 18,86% с последующим снижением данного показателя до 9,71%. При проведении комбинированной постоперационной санации к 24 часам наблюдения концентрация МСМ увеличилась на 28,57%, через 48 часов исследуемый показатель снизился до уровня, превышающего

14 . . , .. .

норму на 21,71%, и через 72 часа - на 18,28%. При дополнении комбинированной санации внутрибрюшным введением раствора «Мафусол» первоначальный рост концентрации МСМ составил к 24 часам 24% с последующим снижением данного показателя к концу эксперимента до уровня, превышающего нормальное значение на 13,14%.

При промывании брюшной . полости во фракционном режиме концентрация мочевины превышала норму к 24 часам наблюдения на 11,55%, а к концу эксперимента - на 7,17%. Наибольший рост данного показателя был отмечен при проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости, который к 24 часам составил 22,5% с последующим снижением к концу эксперимента до уровня, превышающего норму на 17,53%. При дополнении комбинированной постоперационной санации внутрибрюшинным введением раствора «Мафусол» уровень мочевины возрастал к 24 часам на 21,51% с последующим нивелированием данного показателя на протяжении всего эксперимента.. . . ,.

При промывании брюшной полости во фракционном режиме уровень лейкоцитов превышал норму к 24 часам на 21,01%, с последующим снижением через 72 часа, до уровня, превышающего исходный на 13,77%. При проведении комбинированной постоперационной санации количество лейкоцитов через 24 часа возросло на 31,34%, а через 72 часа данный, показатель превышал норму на 24,09%. Менее значительный рост лейкоцитов наблюдался при проведении комбинированной санации брюшной полости ' при введении в брюшную полость антигипоксантного раствора «Мафусол» и к 72 часам превышал норму на 19,93%.

После обычного промывания брюшной полости в послеоперационном периоде было зарегистрировано повышение роста СОЭ к 24 часам наблюдения на 27,66%, а к 72 часам отличие от нормы составляло 6,38%. Наибольший рост СОЭ отмечен при проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости, составив при этом к 24 часам 42,55% и снизившись к 72 часам только до 17,02%. При дополнении

комбинированной постоперационной санации внутрибрюшинным введением раствора «Мафусол» рост данного показателя отличался от нормы к 24 часам на 42,55%, а к 72 часам - на 10,64%.

Таким образом, комбинированная постоперационная санация брюшной полости приводила к умеренным обратимым изменениям исследуемых показателей. Дополнение комбинированной санации внутрибрюшным введением раствора «Мафусол» способствовало более быстрой стабилизации лейкоцитарного ростка крови и нормализации СОЭ.

При промывании брюшной полости во фракционном режиме из-за более длительной экспозиции раствора в брюшной полости, отмечена наиболее выраженная тенденция к гипокоагуляции. Явления гипокоагуляции проявились в меньшей степени при проведении комбинированной санации брюшной полости за счёт кратковременного воздействия раствора на брюшину, а при включении в комбинированную постоперационную санацию раствора «Мафусол», за счёт его гиперосмолярных свойств, удалось до. минимума сократить сдвиги в системе гемостаза.

На основании проведённых исследований было установлено, что уровень калия при обычном промывании брюшной полости понизился к 72 часам на 16,28%. Комбинированная санация приводила также к снижению уровня калия и к 72 часам от начала эксперимента потеря данного электролита составила 11,63%. Меньшие сдвиги имели место при использовании раствора «Мафусол», при этом содержание калия снизилось к 72 часам только на 9,07%.

Наименьшая интенсивность ПОЛ на протяжении всего периода наблюдения имела место при обычном промывании брюшной полости. Через 72 часа после операции во всех группах наблюдалась тенденция к снижению • интенсивности ПОЛ. К 72 часам наблюдения обычное промывание брюшной полости в постоперационном периоде вело к регрессу 1тах до 10,47%, 8 - до 37,82%. При этом активность АОС превышала норму к указанному сроку всего на 8,82%. Значительное снижение процессов ПОЛ было отмечено при

16 .

проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости. В результате, к концу третьих суток Imax превышало норму на 31,94%, S - на 55,55%, а активность АОС к указаному сроку была выше нормального значения на 36,76%. Дополнение комбинированной санации брюшной полости внутрибрюшным введением раствора «Мафусол» вело к тому, что к 72 часам Imax было выше нормы на 25,65%, S - на 47,55%, а активизация АОС превысила исходное значение на 25% /рисунок 1/.

30 25

г

* 10 5 0

0 10 20 30 40 50

Секунды

— • —-Интактная---Контрольная-1 опытная.....2 опытная

Рисунок 1. Интенсивность развития ХЛ у здоровых животных при проведении комбинированной постоперационной санации к концу третьих суток.

При изучении влияния комбинированной постоперационной санации брюшной полости на течение ОЭП были получены следующие результаты. У животных с нелеченным ОЭП к 16 часам эксперимента ЛИИ возрос на 22,4%, к 24 часам - на 42,15%, а к 48 часам наблюдения данный показатель был ниже нормы на 9,94%. Снижение ЛИИ к концу эксперимента свидетельствовало не о купировании воспалительного процесса в брюшной полости, а об истощении нейтрофильного ростка крови на фоне прогрессирования перитонита, что подтверждалось другими лабораторными показателями и клинической картиной. При промывании брюшной полости во фракционном режиме имелось повышение ЛИИ на протяжении всех часов наблюдения и к 48 часам достигло 45,13% от исходного показателя. При проведении комбинированной санации данный показатель отличался от

нормы к 16 часам эксперимента на 40,16%, к 24 часам - на 37,77%, к 48 часам - на 33,2%. Дополнение комбинированной постоперационной санации внутрибрюшным введением антигипоксантного раствора «Мафусол» приводило к более быстрой стабилизации ЛИИ и к 48 часам составило 26,64%.

Таким образом, наиболее выраженный регресс интоксикационного синдрома имелся при проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости, дополненной внутрибрюшным введением раствора «Мафусол», что, с одной стороны, объясняется купированием воспалительных я&1ений в брюшной полости, а с другой - снижением всасывания среднемолекулярных олигопептидов из брюшной полости на фоне адекватной санации.

При проведении экспериментальных исследований проанализировано влияние комбинированной постоперационной санации брюшной полости на состояние ПОЛ и АОС при ОЭП. На фоне прогрессирования перитонита к 16 часам наблюдения имелось незначительное повышение МДА, всего лишь на 3,56%, а к 24 часам рост данного показателя составил 92,17%, что свидетельствовало о нарастающем истощении антиоксидантной системы к указанному сроку. В дальнейшем рост МДА составил 65,56%, что свидетельстввало не о снижении интенсивности ПОЛ и усиления АОС, а о сокращении активных форм кислорода на фоне нарастающей гипоксии. Прогрессирование ОЭП сопровождалось повышением АК к 16 часам от начала лечения на 93,82%, к 24 часам - на 127,46%, к 48 часам - на 27,56%, что свидетельствовало об истощении АОС по мере прогрессирования перитонита. Незначительное повышение МДА на 7,95% к 16 часам эксперимента имело место при обычном промывании брюшной полости в постоперационном периоде, с последующим ростом к 24 часам на 66,05%, а АК на - 60,29%. Проведение комбинированной санации брюшной полости вызвало более интенсивный рост МДА и к 16 часам данный показатель превышал норму на 52,54%. к 24 часам - на 70,15%, а к 48 часам - на 60%,

что, по-видимому, отражало начало купирования перитонита к концу наблюдения. При проведении комбинированной санации брюшной полости максимально выраженная АК в стенке тонкой кишки зарегистрирована к 24 часам, превысив.норму на 222,89%, с последующим снижением до 176,8% к 48 часам эксперимента. Аналогичная ситуация наблюдалась при дополнении . комбинированной санации внутрибрюшным введением раствора «Мафусол». При этом содержание МДА возросло к 16 часам на 53,21%, к 24 часам - на 71,13%, а к 48 часам - на 57,92%. Похожая ситуация наблюдалась при дополнении комбинированной санации внутрибрюшным введением раствора «Мафусол», однако АК была на порядок выше на протяжении всех часов наблюдения.

Результаты изучения влияния различных способов постоперационной санации брюшной полости на уровень бактериальной обсеменённости перитонеального экссудата предстаачены в таблице 2. Как видно из полученных данных наиболее эффективным в плане ликвидации бактериальной флоры явился метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости.

Таблица 2.

Влияние рагчнчных способов постоперационной санации брюшной полости на уровень бактериальной загрязнённости перитонеального экссудата (КОЕ/мл) у

животных с ОЭП /М±т/.

Группа животных Срокп определения показателя от начала опыта (часы)

16 24 48

1 контрольная 2.9x10" ±4,8x10' 4.5x10" ±4,8x10" 1,1x10^2,0x10' .

2 контрольная 6,0x10Ч ± 1,8x10"* 8.8х104± 3.8x10^ 2,9х105± 4,8x10'**

I опытная 5,9x10^ 2,2x10"* 8,3x10*^ 1,8x10"* 6,2x10" ±2,8x10'*

2 опытная 1,9x10^ 2,8x10"'* 1,4x10"1 ±2,8x10"* 3,7x11,7x10'*.

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с 1 контрольной группой при р <

0,05.

Летальность животных при нелеченном ОЭП к концу первых суток составила 45,5%, к концу вторых - 83,4%. При обычном промывании брюшной полости смертность животных к концу вторых суток достигла 66,7%. При проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости летальность к 48 часам составила 36,8%. Включение

внутрибрюшного введения раствора «Мафусол» в комбинированную санацию приводило к снижению летальности в исследуемый период до 25%.

Таким образом, на основании проведённых исследований можно сделать вывод, что комбинированная постоперационная санация брюшной полости является эффективным и безопасным методом в комплексном лечении острого экспериментального перитонита.

II. Результаты клинических исследований.

На основании проведённых экспериментальных исследований и клинической апробации метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости были устаноатены основные показания к применению предлагаемого метода. Так, показанием для проведения комбинированной постоперационной санации считаем наличие

распространённого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости с выраженным интоксикационным синдромом. Противопоказания к проведению комбинированной постоперационной санации брюшной полости не выявлены.

Комбинированную постоперационную санацию брюшной полости выполняли в три этапа. На первом этапе санации больного укладывали в фовлеровское положение с приподнятым головным концом кровати. Дренажные трубки перекрывали. Затем, через ирригационные трубки подавали антисептический раствор (0,9 % раствор №0, насыщенный озоном в концентрации 500 мкг/л) под давлением 6-7 атм. в объёме до 2 литров, который, распыляясь в виде множества мелкодисперсных потоков, равномерно орошал все отделы брюшной полости. На втором этапе санации производили аэрацию брюшной полости с одновременным барботажем антисептического раствора. Через ирригационные трубки, установленные в мезентериальных синусах, подавали углекислый газ под давлением 8-10 мм. рт. ст. и одновременно восстанаатавали проходимость по дренажным

трубкам. Подаваемый газ, скапливаясь под передней брюшной стенкой, вытесняет антисептический раствор под давлением, способствуя более качественному удалению раствора. Длительность барботажа и аэрации составляла 3-5 минут. На третьем этапе санации дренажные трубки вновь перекрывали. Через ирригационные трубки под даапением вводили антигипоксантный раствор «Мафусол» в количестве 1,0 литра, после чего проходимость по дренажным трубкам вновь восстанавливали.

При анализе результатов лечения больных основной и контрольной групп были получены следующие результаты.

При проведении комбинированной постоперационной санации брюшной полости прослеживается более выраженная динамика регресса синдрома эндогенной интоксикации по сравнению с контрольной группой, что отражено в рисунках 2,3,4.

Уровень лейкоцитов в основной группе больных был ниже, чем в контрольной к концу первых суток лечения на 15,94%. При этом к концу первых суток уровень лейкоцитов в основной группе был выше нормы на 40,92%, а в контрольной - на 63,38%. К восьмым суткам уровень лейкоцитов в основной группе больных был увеличен на 15,23%, а в контрольной - на 51,84%/рисунок 2/.

Уровень лейкоцитов в крови больных контрольной и основной групп

10'9/л

■ Контрольная □ Основная

1 сутки 3 сутси 5 сутки 8 сутки

Рисунок 2. Уровень лейкоцитов в крови больных контрольной и основном

групп

Концентрация МСМ крови к концу первых суток в контрольной группе больных превышала • таковую в основной группе на 25%. К концу первых суток концентрация МСМ была увеличена в контрольной группе на 208,33%, а в основной - на 166,67%. При этом данный показатель к восьмым суткам в основной группе больных соответствовал норме, а в контрольной превышал её на 168,69%. Столь значительная разница концентрации МСМ к восьмым суткам была обусловлена началом развития в контрольной группе больных послеоперационных осложнений /рисунок 3/.

1 сутки 3 сутки 5 сутки 8 сутки

Рисунок 3. Концентрация МСМ в крови у больных контрольной и основной

групп

1 сутки 3 сутки 5 сутки 8 сутки

Рисунок 4. Уровень мочевины в крови у больных контрольной и основной

групп

Анализ содержания мочевины показал, что данный показатель в основной группе был ниже по сравнению с контрольной на протяжении всего исследуемого интервала времени. К концу первых суток концентрация

мочевины в контрольной группе была выше на 5,98% по сравнению с основной. К восьмым суткам наблюдения разница между контрольной и основной группами составляла 47,88%. В контрольной группе к восьмым суткам данный показатель был увеличен на 74,44% /рисунок 4/.

Как показал метод индуцированной ХЛ, интенсивность ПОЛ к концу • первых суток в основной группе была несколько выше, чем в контрольной и, соответственно, превышала норму S - на 155,53%, Imax - на 166,78%, S - на 149,33%, Imax - на 166,25%. Однако, в основной группе к концу первых суток параллельно с повышением интенсивности ПОЛ, возросла активность АОС /1ц2/. Соответственно, рост активности АОС в основной и контрольной группах составил 63,83% и 54,11%. После первых суток послеоперационного периода более выраженный регресс интенсивности ПОЛ наблюдался в основной группе на протяжении всех последующих дней наблюдения. К восьмым суткам наблюдения г интенсивность ПОЛ превышала норму в основной группе - 8 на 52,97%, Imax - на 48,99%, в контрольной - S на 64,45%, 1тах - на 83,15%. При этом антиоксидантный потенциал был выше к восьмым суткам: в основной группе tg2 превышал норму на 32,74%, а в контрольной - на 26,98% /рисунок 5/.

О 10 20 30 40 50

Секунды

---Здоровые-Контрольная - • • • - Основная

Рисунок 5. Интенсивность ХЛ в крови больных основной и контрольной групп на восьмые сутки после операции

При изучении системы гемостаза была отмечена незначительная склонность к гипокоагуляции в контрольной и основной группах больных в течение первых пяти суток после операции. К. десятым суткам после операции в основной группе наблюдалась стабилизация показателей системы гемостаза, в то же время в контрольной группе к указанному сроку появилась некоторая тенденция к гиперкоагуляции. .

При комплексной оценке клинико-лабораторных показателей в системе SAPS отмечено снижение степени тяжести у больных основной группы к третьим суткам послеоперационного периода на 1,38 бала по сравнению с контрольной группой.

Характер и количество послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах больных представлены в таблице 3.

Пребывание больных основной группы в реанимационном отделении в среднем составило 5,2 суток, контрольной - 7,3 суток. Длительность стационарного лечения у больных основной группы в среднем составила 18,8 суток, в контрольной - 26,9 суток.

Таблица 3.

Характер послеоперационных осложнений в основной н контрольной группах

больных

Вид осложнения Группы бальных

Контрольная Основная

Абс. % Абс. %

Пневмония 4 20 5 21,7

Несостоятельность швов ушитой кишки - - 1 4,3

Абсцесс брюшной полости 3 15 - -

Нагноение послеоперационной раны 1 5 - -

Послеоперационная эвентрация 3 15 - -

СвишиЖКТ 1 5 - -

Примечание: Абс. - абсолютное число наблюдений данного осложнения в группе, % - процентный показатель определяется частотой данного осложнения к общему числу

больных в группе.

Включение в комплекс лечебных мероприятии комбинированной постоперационной санации брюшной полости позволило снизить уровень летальности больных при остром распространённом перитоните с 25% в контрольной группе до 17,8% в основной.

Таким образом, на основании проведённых экспериментальных и клинических исследований можно сделать вывод о целесообразности включения комбинированной постоперационной санации брюшной полости в комплексную программу лечения больных с острым распространённым перитонитом. Применение разработанного метода способствует снижению выраженности интоксикационного синдрома за счёт качественной санации брюшной полости в постоперационном периоде, что в совокупности ведёт к стабилизации гомеостаза, снижению послеоперационных осложнений и летальных исходов.

ВЫВОДЫ.

1. В эксперименте разработан метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости и устройство для его осуществления. Данный метод основан на дополнительной санации брюшной полости в послеоперационном периоде микродиспесными потоками антисептического раствора и барботажем газом медицинского назначения с последующим внутрибрюшным введением антигипоксантного раствора «Мафусол».

2. Применение метода комбинированной постоперационной санации, брюшной полости в эксперименте на здоровых животных вызывает незначительные обратимые изменения внутренней среды организма.; Предложенный метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости является эффективным и безопасным средством в комплексном лечении острого экспериментального перитонита, позволяющий качественно очищать брюшную полость от гнойно-некротических тканей, ускорить сроки купирования интоксикационного синдрома и, таким образом, снизить летальность подопытных животных.

3. Показанием для проведения комбинированной постоперационной санации является наличие распространённого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости с выраженным интоксикационным синдромом. Противопоказания к проведению комбинированной постоперационной санации брюшной полости не выявлены.

4. Клиническое применение метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении острого распространённого перитонита позволило: повысить эффективность санации брюшной полости в послеоперационном периоде, в более ранние сроки купировать синдром эндогенной интоксикации, ускорить сроки ликвидации пареза кишечника, сократить количество операций по поводу прогрессирования перитонита, уменьшить количество послеоперационных осложнений, что в совокупности привело к снижению летальности больных с 25% до 17,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения результатов лечения больных с острым распространённым перитонитом в послеоперационном периоде и в промежутках между программируемыми санациями рекомендуется использовать комбинированную постоперационную санацию брюшной полости. Показанием к применению данного метода является острый распространённый перитонит с выраженным интоксикационным синдромом.

2, На первом этапе санации больного укладывают в фовлеровское положение с приподнятым головным концом кровати. Дренажные трубки перекрывают. Затем, через ирригационные трубки подают антисептический раствор под давлением 6-7 атм. в объёме до 2 литров, который распыляется в виде множества мелкодисперсных потоков, равномерно орошая все отделы брюшной полости.

3. На втором этапе санации производится аэрация брюшной полости с одновременным барботажем антисептического раствора. Через ирригационные трубки, установленные в мезентериальных синусах подают углекислый газ под давлением 8-10 мм. рт. ст. и одновременно восстанавливают проходимость по дренажным трубкам. Длительность • барботажа и аэрации соста&тяет 3-5 минут.

4. На третьем этапе санации дренажные трубки вновь перекрывают. Через ирригационные трубки под давлением вводят антигипоксантный полиэлектролитный раствор «Мафусол» в количестве 1,0 литра, после чего проходимость по дренажным трубкам вновь восстанавливают и раствор оттекает самотёком.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Статьи в журналах и сборниках.

1. Лохачёв С.С. Экспериментальное изучение путей повышения эффективности постоперационной санации брюшной полости /С.С. Лохачёв //Экспериментальные и клинические вопросы медицины: Сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. - С. 52.

2. Лохачёв С.С. Экспериментальная разработка нового метода послеоперационной санации брюшной полости /С.С. Лохачёв //Актуальные вопросы видеоэндохирургических вмешательств в хирургии и гинекологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2002.-С. 105-108.

3. Новый метод постоперционной санации брюшной полости /С.С. Лохачёв, А.А. Глухов, А.З. Масьянов, В.А. Стогов //Современные подходы науки и практики: Сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. — С. 339-343.

4. К вопросу санации брюшной полости у больных с острым распространённым перитонитом /Ю.А. Пархисенко, А.А. Глухов, С.С. Лохачёв и др. //Современные подходы науки и практики: Сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. - С. 352-359.

5. Лохачёв С.С. Применение нового метода постоперационной санации брюшной полости в лечении острого перитонита /С.С. Лохачёв, В.М. Иванов //Материалы III международной научно-практической конференции «С-Петербургский форум - 2003». - С-Петербург, 2003. - С. 35-36.

6. Глухов А.А. Новый способ санации брюшной полости у больных с острым распространённым перитонитом /АА. Глухов, А.А. Андреев, С.С. Лохачёв //Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. -Ростов-на-Дону, 2003. - С. 9-10.

7. Лохачёв С.С. Оценка эффективности применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении распространённого перитонита /С.С. Лохачёв //Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2003, № 13. - С. 57-63.

8. Глухов А.А. Постоперационная санация брюшной полости в комплексе лечения острого перитонита /АА Глухов, П.И. Кошелев, С.С. Лохачёв //Материалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2003. - Выпуск 3. - С. 44-46.

Изобретения и рационализаторские предложения.

1. Глухов А.А. Устройство для санации брюшной полости /А.А. Глухов, Ю.А. Пархисенко, С.С. Лохачёв // Патент № 2216360.

2. Глухов А.А. Способ санации брюшной полости при остром распространённом перитоните /АА. Глухов, Ю.А. Пархисенко, С.С. Лохачёв //Положительное решение на выдачу патента по заявке №2002115558/14 от 10.06.2002.

3. Лохачёв С.С. Устройство для дренирования брюшной полости при распространённом перитоните /С.С. Лохачёв //Рационализаторское предложение № 2585 от 18.12.2002.

4. Лохачёв С.С. Метод изучения объёма анатомических пространств брюшной полости в эксперименте на трупном материале /С.С. Лохачёв, В.А. Стогов //Рационализаторское предложение № 2605 от 14.02.2003.

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 Формат 80x64 Ч Объем 1 п.л. Заказ № 650. Тираж 100.

Отпечатано в типографии ВГУ с готового оригинала-макета 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

04-1*511

Актуальность проблемы

Лечение острого распространённого перитонита является одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии, так как летальность при данной патологии продолжает лидировать в структуре хирургических заболеваний и составляет от 18 до 60% / B.C. Савельев и соавт., 2000; В.Д. Фёдоров, В.К. Гостищев, 2000; М.И. Кузин и соавт., 1995; A.M. Светухин и соавт., 1999; И.А. Ерюхин, 2000; Ш.И. Каримов и соавт., 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2001; М.В. Гринёв, 2001; B.C. Новиков, 2002; Б.Д. Барабеджанов, 2002; Б.К. Шуркалин и соавт., 2003; Б.С. Брискин и соавт., 2003; Malangoni М., 2000; Alcocer F. et al., 2001; Nathens A.B., 2001; Roehrborn A. et al., 2001; Sotto A. et al., 2002; Hau Т., 2002; Shinagawa N. et al., 2002; Fuentes-Orozco C. et al., 2004/. В связи с этим, проблема лечения перитонита продолжает привлекать столь пристальное внимание хирургов, что является причиной совершенствования и поиска новых методов лечения данной патологии / М.И. Кузин и соавт., 1996; А.С. Ермолов и соавт., 1999; Г.Р. Аскерханов, 2000; В.Б. Ченцов, 2000; А.Г. Кригер и соавт., 2002; Э.Х. Байчоров, 2003; Guzman V.G. et al., 1999; Clary E.M. et al., 2002; Cheadle W.G., 2003; Domínguez Fernandez E., 2003/.

Одним из главных компонентов комплексного лечения острого распространённого перитонита остаётся санация брюшной полости, от качества выполнения которой во многом зависит динамика развития патологического процесса, а также необходимость проведения последующих обработок брюшной полости / B.C. Савельев и соавт., 1998; К.С. Симонян, 1971; Б.Д. Савчук, 1979; Б.К. Шуркалин, 2000; П.И. Шелестюк, 2000; В.К. Гостищев, 2001; Kronborg О., 1994/. Внедрение в хирургическую практику новых медицинских технологий позволило в значительной степени повысить эффективность интраоперационной санации брюшной полости / Е.Н. Любых и соавт., 1998; ГЦ. Дамбаев и соавт., 1998; В.И. Шапошников, 2000; С.А. Афендулов, 2003; Э.А. Алиева, 2003/. В настоящее время получили распространение методы санации брюшной полости с использованием озонотерапии, гидропрессивных технологий, ультразвука, лазерного облучения, электроимпульсного воздействия и др. / В.И. Булынин и соавт., 1999; Б.У. Утегалиев и соавт., 2000; A.M. Шамсиев и соавт., 2000; C.B. Лохвицкий и соавт., 2002; A.C. Снегиренко и соавт., 2003; Martin R.F., 1997/. Одним из перспективных направлений в совершенствовании методов санации брюшной полости и лечения ограниченных гнойных образований является внедрение в хирургическую практику малоинвазивных технологий, в том числе видеолапароскопической техники, пункционно-дренажных систем с использованием ультразвукового сканера, компьютерной томографии и др. / В.М. Буянов и соавт., 1999; Г.И. Перминова, 1999; В.Ю. Мишин, 2000; А.Г. Бухвалов, 2000; В.М. Тимербулатов и соавт., 2000; Б.Б. Хациев, 2001; В.У. Сатаев и соавт., 2001; И.М. Урабахтин и соавт., 2001; И.В. Верзанова и соавт., 2001; С.А. Афендулов и соавт., 2002; П.И. Кошелев и соавт., 2002; М.З. Исханов, 2002; И.С. Малков и соавт., 2003; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2003; Hirner A. et al., 1991; Eypasch Е. et al., 1993; Koperna T., 1996; Guzman V.G. et al., 1999/.

Однако, как бы не были эффективны современные методы интраоперационной санации брюшной полости ряд проблем остаются решёнными не до конца. Во-первых, не всегда представляется возможным полностью удалить патогенную микрофлору; во-вторых, невозможно одномоментно полностью ликвидировать воспалительный процесс в брюшной полости и в-третьих, в той или иной степени, возникает синдром постсанационной интоксикации, обусловленный резорбцией из очага инфекции продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, токсическим действием антисептиков. Всё это диктует необходимость проведения дополнительного послеоперационного лечебного воздействия на брюшную полость / В.П. Сажин и соавт., 1995; C.B. Евстигнев, 1997; Н.В. Шаповалова и соавт., 1998; Ю.М. Шептунов, 1998; В.П. Плешаков, 1999; Я.В. Шапин, 1999; А.П. Власов и соавт., 2000; В.В. Кирковский, 2000; Г.В. Кондранин и соавт., 2000; В.К. Гостищев и соавт., 2002; И.Г. Гатаров, 2002; Ozmen V. et al., 1993/.

В связи с этим, в данной работе мы провели исследование, направленное на разработку нового метода постоперационной санации брюшной полости при остром распространённом перитоните, позволяющего оказать дополнительное воздействие на патологический процесс в послеоперационном периоде.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов комплексного лечения больных с распространёнными формами острого перитонита путём разработки нового метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости.

Задачи исследования

1. Разработать метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости и устройство для его осуществления.

2. Обосновать эффективность и безопасность применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в эксперименте у здоровых животных и на фоне острого экспериментального перитонита.

3. Разработать методику клинического применения данного метода, определить показания и противопоказания к его применению.

4. Изучить эффективность применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в клинических условиях у больных с распространенными формами острого перитонита.

Научная новизна исследования.

Разработан новый метод комбинированной санации брюшной полости в постоперационном периоде, основанный на ирригации брюшной полости микродисперсными потоками антисептического раствора с последующим борбатажем газом медицинского назначения и внутрибрюшным введением антигипоксантного раствора «Мафусол».

Предложен метод изучения топографоанатомических пространств брюшной полости на трупном материале.

Разработано ирригационно-аэрационное устройство для проведения комбинированной постоперационной санации брюшной полости.

В эксперименте изучено влияние комбинированной постоперационной санации брюшной полости на показатели внутренней среды организма животных.

В эксперименте обоснована и доказана высокая эффективность и безопасность применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости при лечении острого экспериментального перитонита.

Разработаны методики клинического применения метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости у больных с острым распространённым перитонитом. Проведён сравнительный анализ эффективности предложенного метода в клинических условиях.

Реализация результатов работы.

Разработанный метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости при распространённых формах перитонита внедрён в клиническую практику Воронежской областной клинической больницы № 1 в отделениях: гнойной хирургии, хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

По материалам диссертации получен патент РФ, положительное решение на выдачу патента РФ, 2 рационализаторских предложения, опубликовано 8 статей и тезисов докладов, из них 4 - в центральной печати.

Основные положения результатов диссертационной работы были доложены на заседании областной научно-практической конференции молодых учёных /Воронеж, 2002/; 3-й международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургский научный форум - 2003» /Санкт-Петербург, 2003/; областной научно-практической конференции: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» /Курск, 2003/; 3-й научно-практической конференции врачей России: «Успенские чтения» /Тверь, 2003/.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвящённой материалам и методам исследования; двух глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Указатель литературы включает 302 источника, в том числе - 212 отечественных и 90 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками.

выводы.

1. Разработан в эксперименте метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости и устройство для его осуществления. Данный метод основан на дополнительной санации брюшной полости в послеоперационном периоде путём ирригации последней микродисперсными потоками антисептического раствора и барботажем газом медицинского назначения с последующим внутрибрюшинным введением антигипоксантного раствора «Мафусол».

2. Метод комбинированной постоперационной санации брюшной полости в эксперименте на здоровых животных вызывает незначительные обратимые изменения внутренней среды. Предложенный метод является эффективным и безопасным средством в комплексном лечении острого экспериментального перитонита, позволяющий качественно очищать брюшную полость от гнойно-некротических тканей, ускорить сроки купирования интоксикационного синдрома и, таким образом, снизить летальность подопытных животных.

3. Показанием для проведения комбинированной постоперационной санации является наличие распространённого гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости с выраженным интоксикационным синдромом. Противопоказания не выявлены.

4. Клиническое применение метода комбинированной постоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении острого распространённого перитонита позволило: повысить эффективность санации брюшной полости в послеоперационном периоде, в более ранние сроки купировать синдром эндогенной интоксикации, ускорить сроки ликвидации пареза кишечника, сократить количество операций по поводу прогрессирования перитонита, уменьшить количество послеоперационных осложнений, что в совокупности привило к снижению летальности больных с 25 % до 17,8 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С цель улучшения результатов лечения острого распространённого перитонита рекомендуется использовать комбинированную постоперационную санацию брюшной полости в постоперационном периоде и в промежутках между программируемыми санациями брюшной полости. Данный метод оказывает дополнительное воздействие на патологический процесс в послеоперационном периоде. Показанием к применению данного метода является острый распространённый перитонит с выраженным интоксикационным синдромом.

2. На первом этапе санации больного укладывают в фовлеровское положение с приподнятым головным концом кровати. Дренажные трубки перекрывают. Затем через ирригационные трубки подают антисептический раствор (0,9 % раствор ИаС1 насыщенный озоном в концентрации 500 мкг/л) под давлением 6-7 атм. в объёме до 2 литров, который распыляется в виде множества мелкодисперсных потоков, равномерно орошая все отделы брюшной полости.

3. На втором этапе санации производится аэрация брюшной полости с одновременным барботажем антисептического раствора. Через ирригационные трубки, установленные в мезентериальных синусах подают углекислый газ под давлением 8-10 мм. рт. ст. и одновременно восстанавливают проходимость по дренажным трубкам. Длительность барботажа и аэрации составляет 3-5 минут.

4. На третьем этапе санации дренажные трубки вновь перекрывают. Через ирригационные трубки под давлением вводят антигипоксантный, полиэлектролитный раствор «Мафусол» в количестве 1,0 литра. После чего проходимость по дренажным трубкам вновь восстанавливают и раствор оттекает самотёком.