Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сочетанная внутривенно-паратуморальная аутогемохимиотерапия в комплексном лечении местнораспространенного рака молочной железы

СИДОРЕНКО Ирина Петровна

СОЧЕТАННАЯ ВНУТРИВЕННО-ПАРАТУМОРАЛЬНАЯ АУТОГЕМОХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003467435

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук Ф.Р. Джабаров

- доктор медицинских наук, профессор Л.Н. Ващенко

- кандидат медицинских наук старший научный сотрудник Э.А. Шурыгина

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 2009 г. в часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Ж Ж

Автореферат разослан «'/ » —_- 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения рака молочной железы (РМЖ), особенно местно-распространенных форм, остается одной из основных проблем современной онкологии, что связано с постоянным ростом этого заболевания, как во всем мире, так и в России (Чиссов В.И. и соавт., 2008). РМЖ на том или ином этапе жизни поражает каждую девятую женщину, при этом до 60% больных на момент обращения за медицинской помощью имеют местно-распространенные формы опухоли или отдаленные метастазы (Летягин В.П., 2006).

В настоящее время для лечения данного контингента пациенток широко применяются различные схемы неоадъювантной химио- и химиолучевой терапии, однако проблема поиска способов, повышающих эффективность лечения больных местно-распространенным раком молочной железы, остается актуальной (Возный Э.К., Бяхов М.Ю., Добровольская Н.Ю., 2005).

Назначая химиотерапию, врач должен руководствоваться двумя основными принципами: необходимостью достижения максимального положительного эффекта и избежанием отрицательных последствий лекарственной терапии (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005). Наиболее перспективным в этом плане представляется применение биологически оправданных способов введения химиопрепаратов.

Академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко на протяжении многих лет разрабатываются методы биохимиотерапии онкологических больных, основанные на предварительной инкубации цитостатиков с биосредами организма. Эти методы не только обладают повышенной противоопухолевой эффективностью, но и выраженным защитным действием на организм, сохраняя его основные метаболические параметры и адаптационные возможности (Сидоренко Ю.С., 1982; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995, 1997, 1999, 2000; Чилингарянц С.Г. с соавт., 2001; Поляничко М.Ф. с соавт., 2000, Касьяненко В.Н., 2001; Максимов Г.К., 2001; Айрапетов К.Г., 2002; Владимирова Л.Ю., 2000; Златник Е.Ю.

А

и соавт., 2000; Лисутин А.Э., 2002; Николаева Н.В., 2003; Аушева Т.В., 2005 и ДР-)-

Остановив свой выбор на тактике введения химиопрепаратов на аутокро-ви, мы учли данные профессора А.К. Панкова, которым была изучена эффективность 12 схем моно- и полихимиотерапевтических внутриопухолевых введений. Более выраженный клинический эффект имел место у больных РМЖ при введении метотрексата и 5-фторурацила, что сопровождалось выраженным лекарственным патоморфозом и регрессом опухоли более чем на 50% (А.К.Панков, Е.М.Непомнящая, 1990; Панков А.К. и соавт., 1995).

Учитывая вышеизложенное, мы поставили целью исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы путем неоадъювантной сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии больных местно-распространенным раком молочной железы.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных по предложенной методике в сравнении с традиционной аутогемохимиотерпией .

3. Изучить характер и выраженность побочных токсических эффектов при лечении вышеуказанным способом и сравнить их с традиционной аутогемохимиотерпией.

4. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли в исследуемых группах больных.

5. Изучить влияние предлагаемого метода лечения на некоторые показатели гормонального гомеостаза больных местно-распространенным раком молочной железы, а также на содержание половых гормонов в ткани опухоли, перифо-кальной зоне и условно здоровой ткани молочной железы.

6. Изучить в эксперименте отдельные показатели фармакокинетики противоопухолевых препаратов, введенных на аутокрови.

Научная новизна работы

• Впервые разработан и применен в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института метод сочетанной внутривен-но-паратуморальной аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювантного компонента в комплексной терапии больных местно-распространенным РМЖ, и показана высокая эффективность сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией при лечении данной категории больных (Патент № 2265440, бюл. № 34 от 10.12.2005 г. на изобретение «Способ предоперационного лечения рака молочной железы»).

• Показана выраженная депонирующая способность аутокрови, которая обусловливает длительное пребывание химиопрепаратов в зоне интереса и поступление их в кровоток более медленно и малыми дозами. Это, в свою очередь, обеспечивает более длительное сохранение эффекта действия цитостати-ков и предохраняет организм от их высоко болюсных доз, снижая тем самым степень системной токсичности.

Практическая значимость работы.

Неоадъювантная сочетанная внутривенно-паратуморальная аутогемохи-миотерапия при лечении местно-распространенного рака молочной железы позволяет достичь полной и частичной регрессии опухолевого очага и регионарных метастазов у всех больных в кратчайшие интервалы времени, с незначительными побочными токсическими реакциями. Таким образом, все пациенты переводятся в резектабельное состояние, что обеспечивает в дальнейшем возможность проведения радикального хирургического лечения на фоне частичной девитализации опухоли. Разработанный метод прост в применении и не увеличивает числа послеоперационных осложнений. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювантного компонента лечения у больных местно-распространенным раком молочной железы.

Внедрение результатов исследования.

Метод сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии при лечении больных местно-распространенным раком молочной железы внедрен в работу отделения опухолей молочной железы, мягких тканей и костей Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Сочетанная внутривенно-паратуморальная аутогемохимиотерапия как первый этап комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы позволяет достичь более высокой эффективности лечения по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 5 марта 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 149 отечественных и 141 зарубежных источников. Работа содержит 15 таблиц и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования

и лечения

В основу нашего исследования положены данные о 60 женщинах, находившихся на лечении в отделении опухолей молочной железы, мягких тканей

и костей Ростовского научно-исследовательского онкологического института в 2002-2007г.г. по поводу местно-распространенного рака молочной железы.

У всех больных на момент начала лечения были признаки первично нере-зектабельного процесса из-за местного распространения опухоли, т. е. у пациенток отмечалось распространение опухоли на кожу молочной железы, отек молочной железы и/или поражение лимфатических узлов, сливающихся между собой в единый конгломерат. В зависимости от способа введения химиопрепа-ратов женщины были разделены на две группы:

- основную группу составили 30 пациенток, которым первым этапом комплексного лечения рака молочной железы проводилась сочетанная внутри-венно-паратуморальная аутогемохимиотерапия.

- контрольную группу составили 30 больных местно-распространенным раком молочной железы, получавших в неоадьювантном режиме только курс внутривенной аутогемохимиотерапии (АГХТ).

Большинство женщин основной и контрольной групп (73,3% и 70% соответственно) находились в возрастной группе 51-70 лет. Вместе с тем у 27,6% пациенток основной группы и 23,3% женщин контрольной группы была сохранена менструальная функция, однако подавляющее большинство (66,7%) больных обеих групп находились в менопаузе свыше 5 лет.

По распространенности процесса в обеих группах преобладали пациентки, имеющие III стадию злокачественного процесса - в среднем 86%. Опухоль до 5 см была диагностирована у 60% больных основной и у 53,3% больных контрольной группы, более 5 см - соответственно у 40% и 46,7% пациенток.

Ни у одной из пациенток не было отмечено тяжелой сопутствующей патологии, которая могла бы помешать проведению химиотерапии и дальнейшему оперативному лечению, хотя в старшей возрастной группе от 61 и более лет наблюдалось наибольшее число соматических заболеваний с преобладанием патологии сердечно-сосудистой системы.

В основу методик выполнения паратуморальной и внутривенной аутоге-мополихимиотерапии положен способ введения химиопрепаратов на аутосре-

дах, разработанный академиком РАН и РАМН, профессором Ю.С. Сидоренко, в 1982 году.

Суть разработанной и примененной нами методики сочетанной внутри-венно-паратуморальной аутогемохимиотерапии заключалась в следующем. Предлагаемые манипуляции проводились в процедурном кабинете. У больной местно-распространенным раком молочной железы в асептических условиях производился забор крови из локтевой вены при помощи стандартной полихлорвиниловой одноразовой системы (рис.1).

I - забор крови пациентки и соединение с химиопрепаратами;

II - инкубация в термостате 30 мин при 37,5°С;

III - наполнение шприцев половинной дозой каждой из полученных смесей;

IV - паратуморальное введение химиопрепаратов с аугокровью;

V - реинфузия второй половины содержимого флакона.

Рис. 1. Схема проведения сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии у больной местно-распространенным раком молочной железы.

В два флакона с глюгициром объёмом по 200,0 мл добавлялось по 100,0 мл аутокрови. Затем в первый флакон вводился доксорубицин в дозировке 40 мг/м2, во второй флакон - 5-фторурацил в дозировке 500 мг/м2 и циклофосфан - 600 мг/м2. Препараты предварительно разводились в изотоническом растворе натрия хлорида. Далее флаконы инкубировали при температуре 37,5°С в течение 30 минут. Затем половиной каждой из полученных смесей аутокрови с про-

тивоопухолевыми препаратами наполняли шприцы. Больная находилась в положении лежа на кушетке. В первый день содержимое шприцев вводили в ткань молочной железы в проекции опухоли из нескольких точек под контролем руки, производя распределение лекарственной смеси в пределах ощутимой границы опухоли и перифокальной зоны, по мере равномерного инфильтрирования тканей препаратами. Остальную смесь аутокрови с цитостатиками вводили больной внутривенно капельно. Процедуру повторяли на восьмой день. Расчет поверхности тела пациенток выполняли по номограмме. Средняя курсовая доза составила: доксорубицина 80 мг/м2, 5-фторурацила 1000 мг/м2 и цикло-фосфана 1200 мг/м2. Больным контрольной группы аутогемохимиотерапия проводилась по той же схеме, в тех же дозировках и в те же дни, но введения были проведены только внутривенно. Через 14 дней после окончания неоадъювант-ной химиотерапии всем больным была выполнена модифицированная бездренажная радикальная мастэктомия (Ващенко Л.Н., 2002).

Субъективный эффект проводимого лечения оценивался по изменению общего состояния больной, в частности по динамике изменений болевого синдрома, частично связанного с уменьшением отечности в пораженной молочной железе. Объективную оценку эффективности примененной терапии проводили через 2 недели после окончания курса согласно критериям ВОЗ по стандартизации оценки результатов лечения (Переводчикова Н.И., 2005).

Забор материала для гистологического исследования осуществляли во время оперативного вмешательства, при этом избегая очагов заведомо некро-тизированной ткани. Кусочки материала фиксировали в растворе 10% нейтрального формалина с последующей стандартной проводкой через спирты восходящей концентрации и заключали в парафин. Подготовленные с парафиновых блоков гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Применен метод качественной характеристики общей структуры РМЖ. Определено соотношение основных структурных элементов опухоли, для чего на срезах измеряли площадь, занимаемую стромой, паренхимой, некротически измененными массами и вычисляли их процентное соотношение.

Пар.

СП—-, где Пар. - площадь паренхимы опухоли;

стр. + некр.

Стр. - площадь стромы; Некр. - площадь некроза.

Для измерения площадей указанных структур была применена окулярная измерительная сетка (Автандилов Г.Г., 1972).

Для вычисления площади паренхимы, погибшей в результате лечения, вычисляли индекс повреждения паренхимы (ИП), равный соотношению разности площади паренхимы в контрольной и исследуемой группах к площади паренхимы в контрольной группе и умноженной на 100.

ИП= —~—~.100, где П.- площадь опухоли в контрольной группе;

П0 - площадь опухоли в основной группе больных;

Мах значение ИП=100, гшп=0.

Для морфометрических исследований был использован отечественный полуавтоматический измерительный комплекс «ОКО» на базе ПЭВМ.

Митотическую активность и количество дистрофически измененных клеток подсчитывали на увеличении объектива хЮО (иммерсия) на 1000 опухолевых клеток в промилле (%о). Была произведена полуколичественная оценка (в баллах) лимфоплазмоцитарной инфильтрации паренхимы и стромы опухоли: 3 баллам (+++) соответствовала выраженная инфильтрация, обнаруживаемая во всех полях зрения; 2 баллам (++) - умеренная инфильтрация, наблюдаемая во всех кусочках, но не во всех полях зрения; 1 баллу (+) - соответствовала инфильтрация единичными лимфоцитами; 0 баллов (-) - полное ее отсутствие.

Для изучения фармакологических особенностей введения химиопрепара-тов на аутокрови мы провели эксперимент на белых беспородных крысах (33 самки массой 250г. разводки вивария Ростовского научно-исследовательского онкологического института) и выбрали для исследования только два объекта -ткань, в которую препарат вводили, и сыворотку крови, как основную транс-

портную систему организма. Из них 16 животным в парамамарную клетчатку вводили 25мг 5-фторурацила и 16 животным - 5 мг доксорубицина (8 на физиологическом растворе и 8 на аутокрови). Одно животное оставалось интакт-ным. Парамамарная клетчатка и кровь данной особи служили эталонной «нулевой» величиной содержания химиопрепарата в тканях.

В случае введения 5-фторурацила исследования по определению препарата в сыворотке крови и ткани, в которую был введен препарат, проводились в сроки через 30 мин., 1 час, 2 и 3 часа после его введения по методу Лаврешина А.Н. (1979) спектрофотометрически в водных растворах препарата, проводя экстракцию бутанолом. При введении доксорубицина сроки исследования были 3 часа, 1 сутки, 2 и 3 суток после введения препарата по методу Walter А. (1985) спектрофотометрически, экстрагируя бутанолом.

Кровь у крыс получали пункцией подключичной вены в стерильные пробирки с антикоагулянтом (глюгициром), затем кровь в количестве 1 мл инкубировали в течение 30 мин с химиопрепаратами и реинфузировали животным в парамамарную клетчатку путем черезкожного прокола. Для этого животное фиксировали в положении на спине, зону молочных желез обрабатывали 70% спиртом и 10% раствором йода.

Далее исследовали уровень содержания введенных химиопрепаратов в месте введения и сыворотке крови животных в указанные временные интервалы. Для этого по два животных забивали методом декапитации.

До и после инкубации крови животных с цитостатиками в форменных элементах было проведено изучение активности свободно-радикальных процессов:

- измерение содержания диеновых конъюгатов (ДК) выполнено по методу Т.Н. Копыловой (Копылова Т.Н., 1982).

- определение активности супероксиддисмутазы (СОД) производилось по восстановлению тетразолиевого нитросинего в системе аэробного окисления ксантина ксантиноксидазой (Beauchamp N., Fridovich R., 1971).

- определение активности каталазы производили по методу М.А. Королю-ка (Королюк М.А. и соавт., 1988), основанному на способности образовывать стойкий окрашенный комплекс при взаимодействии пероксида водорода с солями молибдена.

- определение концентрации витаминов А и Е в сыворотке крови проводили при помощи флюориметрического метода (Черняускене Р.Ч. и соавт., 1984).

- суммарную пероксидазную активность (СПА) сыворотки крови определяли методом А.А. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (1979).

- определение малонового диальдегида (МДА) с помощью тиобарбитуро-вой кислоты проводили по методу Владимирова Ю.А. и Арчакова А.И. (1972).

- содержание общих, белковых и небелковых сульфгидрильных групп (SH-групп) определяли с помощью фотокалориметрического ультрамикрометода Фоломеева В.Ф. (1981).

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли по t-критериями Стьюдента (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990) и углового преобразования Фишера (Гублер Е.В., 1978).

Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Майера.

Результаты исследования

Было установлено, что в основной группе больных с паратуморальным введением химиопрепаратов на аутокрови в сочетании с внутривенной аутоге-мохимиотерапией объективный эффект в виде частичной и полной регрессии опухоли и лимфоузлов наблюдался у всех 30 пациенток и составил 100%, что было достоверно на 20% выше по сравнению с показателями в контрольной группе пациенток, которым проводили только внутривенную аутогемохимио-терапию: 24 (80%) из 30 больных (р<0,05). Полная клиническая регрессия в основной группе отмечена у 16,7% больных против 10% в контрольной группе. Частичная регрессия отмечена у 80,3% пациенток основной группы против

60% в контрольной. Случаев стабилизации и прогрессирования заболевания в основной группе больных не наблюдалось, тогда, как в контрольной группе стабилизация процесса имела место у 16,7% пациенток, прогрессирование - у 3,3% , связанное с появлением метастазов (рис.2).

Очевидно, что паратуморальное введение цитостатиков на естественных средах в сочетании с внутривенной АГХТ значительно улучшало непосредственные клинические результаты лечения в основной группе больных по сравнению с пациентками, которым проводили только внутривенную АГХТ.

При проведении лечения гематологическая токсичность у больных основной и контрольной групп была представлена, главным образом, лейкопенией I и II степеней выраженности. Случаев с лейкопенией III и IV степеней тяжести, а также тромбоцитопении и анемии за время проведения исследования не зарегистрировано ни у одной больной. Следует отметить, что в обеих группах лечения больных с использованием аутокрови для введения химиопрепаратов было отмечено уменьшение количества этого осложнения по отношению к общепринятой химиотерапии (Владимирова Л.Ю., 2000; Переводчикова Н.И., 2005). И в нашем исследовании все случаи лейкопении развивались после окончания курса лечения, что являлось принципиально важным, поскольку это позволяло ввести химиопрепараты в запланированной курсовой дозе.

Полная регрессия Частичная регрессия 1 I Стабилизация \//Х Прогрессирование ■■

чп. 0U7V уел) пят

Объективный эффект Объективный эффект

Рис. 2. Оценка непосредственных результатов сочетанной внутривенно-паратуморальной ауто-гемохимиотерапии в основной группе в сравнении с традиционной аутогемохимиотерапией в

контрольной группе.

N=30

Контрольная группа, N=30

Анализ негематологической токсичности по критериям ВОЗ показал, что такие ее проявления, как гастроинтестинальный синдром встречался в основной и контрольной группах больных в равном количестве случаев - по 16,7% случаев. Однако у пациенток основной группы это осложнение было представлено, в основном, тошнотой и однократной рвотой, что относится к I степени токсичности, тогда как в контрольной группе пациенток в 10% случаев гастроин-тистенальная токсичность была II степени выраженности. Вместе с тем, очевидно, что применение аутокрови для введения химиопрепаратов значимо уменьшает токсические проявления химиотерапии, связанные с патологическим воздействием цитостатиков на органы желудочно-кишечного тракта. Более значимые различия были получены при анализе частоты встречаемости алопеций. В основной группе больных это осложнение встречалось достоверно реже, чем в контрольной группе - 16,7% против 36,7% соответственно, и носило легкий характер - I степень, тогда как у пациенток контрольной группы в равной степени встречалась алопеция I и II степени выраженности.

Од о лечения

основная группа N=30

[ТОГ

3

I После лечения

Втяжение кожи

контрольная группа N=30

Яй_

гТоо~

ЕЛ

по

£ Наличие радиари. соед-тканного компонента Утолщение кожной складки

Втяжение соска Фиксация к грудной стенке Зона кальциноза

I

73#

Рис. 3. Маммографические признаки у больных местно-распространенным раком молочной железы до и после лечения.* - статистически значимые отличия (р<0,05)

Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения мы применяли маммографию и ультразвуковое исследование пораженного опухолевым процессом органа до- и после проведения неоадъювантной химиотерапии в обеих группах пациенток с местно-распространенным раком молочной железы. Основными маммографическими признаками после применения паратумораль-ной в сочетании с системной АГХТ явилось: уменьшение на 80% случаев выяв-

ления радиарного соединительно-тканного компонента в пораженной молочной железе, полное исчезновение случаев фиксации опухоли к грудной стенки и заинтересованности кожи, уменьшение на 76,7% случаев, характеризующихся симптомом «втянутого соска», и увеличение на 20% зон кальцинатов. Необходимо отметить, что маммографические признаки регрессии опухоли были более выражены в основной группе больных (рис. 3,4).

Уменьшение объема опухоли, %

V Основная группа

ЦцФрагментация опухоли, %

'¡ИДДИИЯМИТТМВ'ЙЬ^'Д С^ Контрольная группа

Рис. 4. Характер регресса опухолевого узла в основной и контрольной группах по маммографическим данным.

При анализе эффективности химиотерапии важно оценивать признаки, характеризующие степень воздействия препаратов на структуру опухоли, выявляющиеся при ультразвуковом исследовании опухоли (рис. 5).

Повышение эхоплотности образования 1 53,3 1 х

1 86,7®

Увеличение интенсивности дорсального усиления

Уменьшение боковых теней

Не визуализируются сосуды * Уменьшение количества сосудов " ............

О

Контрольная

Рис. 5. Изменения количественных сонографических показателей под воздействием неоадь-ювантной химиотерапии, %; * - статистически значимые отличия (р<0,05)

Среди них такие, как повышение эхоплотности образований, увеличение интенсивности дорсального усиления (связано с некротическими процессами в опухоли), уменьшение боковых теней (отражает процесс сокращения опухоли в размерах). Существует мнение, что это одни из наиболее достоверных призна-

ков изменения структуры опухоли под воздействием химиотерапии (Ли С.А., 1996). Повышение эхоплотности образования после проведенного лечения в основной группе выявлялось в 86,7% случаев против 53,3% в контрольной. Увеличение интенсивности дорсального усиления отмечено у 73,3% женщин основной группы и 43,3% контрольной. Уменьшение боковых теней у 100% и 23,3% соответственно. Среди пациенток основной группы до лечения по данным УЗИ у 24 женщин (80,0%) определялись лимфоузлы в количестве от 1 до 3 и размерами 1,2 - 2,4 см, у 5 пациенток (16,7%) выявлялся конгломерат лимфоузлов до 3 см и у 1 больной (3,3%) при ультразвуковом исследовании наличия увеличенных лимфоузлов выявлено не было. Все обнаруженные лимфоузлы располагались в подкрыльцовой области, и лишь в одном случае, наряду с «цепочкой» подкрыльцовых лимфоузлов, был выявлен еще и увеличенный до 0,6 см надключичный лимфоузел. После проведения сочетанной аутогемохимио-терапии размеры лимфоузлов уменьшились до 0,8-1,2 см у 27 женщин (93%) и у 2 (7%) больных по данным ультразвукового исследования не определялись. У больных контрольной группы после проведения внутривенной аутогемохимио-терапии также наблюдалось уменьшение размеров лимфоузлов, хотя и несколько менее выраженное. Так до лечения у всех больных визуализировались под-крыльцовые лимфоузлы размерами 1,2-2,6 см в количестве от 1до 3. После проведения лечения размеры лимфатических узлов у этих больных стали 1-1,2 см.

После лечения у 16 пациенток (53,3%) основной группы отмечалось уменьшение количества сосудов, питающих опухоль, а у 14 (46,7%) больных они не визуализировались совсем. В контрольной группе по данным ультразвукового исследования было.зафиксировано снижение количества опухолевых сосудов в 21 из 30 (70,0 %) случаев, а полное их исчезновение - в 9 (10,0 %) случаях.

До лечения у всех пациенток была выявлена повышенная концентрация кортизола (728,0±45,15 нмоль/л) в 2,1 раза, как результат гиперфункции коры надпочечников по сравнению с нормальными показателями. Эти нарушения гормонального статуса были расценены нами как косвенные признаки повышенной стрессорности организма больных местно-распространенным раком

молочной железы. Проведенная неоадъювантная сочетанная аутогемохимиоте-рапия привела к нормализации (342,31±17,36 нмоль/л) исходно стимулированной кортизолпродуцирующей активности надпочечников у 70% больных и резкому снижению в крови уровня эстрадиола в 2,6 раза и гонадотропных гормонов: ФСГ-в2,5 раза и ЛГ-в 1,7 раз (табл. 1).

Таблица 1

Содержание половых гормонов в крови больных РМЖ и его динамика под влиянием сочетанной внутривенно-паратуморальной АГХТ

Гормоны, ед. Больные Здоровые

До лечения После ЭТХТ

Эстрадиол, рто1/Е 117,16±2,35* 44,37±3,1б'-"! 230,94±14,0

Тестостеран, нмоль/л 1,28±0,19 1,18±0,22 1,07±0,12

ФСГ, мМЕв/мл 121,83±9,18' 48,30±4,161,'г 76,60±7,58

ЛГ, мМЕк/мл 60,22±6,91' 35,0±4,91 35,69±4,47

Примечание: отличие статистически достоверно по сравнению со здоровыми лицами -1

и с показателем до лечения - 2 (р<0,001).

„ Таблица 2

Содержание половых гормонов в тканях больных РМЖ и влияние на его динамику сочетанной внутривенно-паратуморальной АГХТ

Гормоны, нг/гтк Ткани

опухоль Перифокальная зона Условно здоровые ткани

Без ЭТХТ

Эстрадиол 4,41±0,50 5,57±0,67' 3,80±0,36

Тестостерон 34,0±6,11 64,67±5,70'"г 40,16±6,82

После ЭТХТ

Эстрадиол 2,70±0,31'Л:| 0,25±0,041,1 1,50±0,193

Тестостерон 26,25±4,94 32,^±5,81' 23,38±3,88±3

Примечание: 1 - отличие достоверно по сравнению с показателем в здоровой ткани и между показателем в опухоли и перифокальной зоне - 2 и между показателями до и после ЭТХТ-3 (р<0,05-0,001).

При изучении стероидных гормонов в ткани опухоли, перифокальной зоне и условно здоровой ткани молочной железы, установлено, что при паратумо-ральном введении химиопрепаратов на аутокрови в сочетании с внутривенной аутогемохимиотерапией происходит достоверное снижение содержания эстрадиола в 1,6 раз в ткани опухоли, в перифокальной зоне резкое, в 22,3 раза, снижение концентрации эстрадиола и в 2,0 раза тестостерона и снижение в условно

здоровой ткани молочной железы уровня эстрадиола в 2,5 раза, тестостерона -в 1,7 раз (табл. 2).

Через 14-21 день от момента окончания неоадъювантного лечения всем пациенткам основной и контрольной групп была выполнена операция в объеме радикальной мастэктомии по Пейти с последующей лучевой терапией на пути лимфооттока и адъювантной ПХТ.

По результатам изучения гистологического строения опухоли в обеих группах больных выявлено абсолютное преобладание инфильтрирующего про-токового рака: в основной группе - в 24 (80,0%) наблюдениях; в контрольной -в 25 (83,3%) (рис. 6).

Основная группа, N=30

® паренхима 19,1%

0 некроз 3%

! паренхима 36,7%

Морфометрия под

воздействием неоадьювантной химиотерапией

И'строма 73,6%

Контрольная группа, N=30

□ некроз 0,2%

Митотическая активность. %о

Дистрофические изменения. %о

0,4±0,01* 1,4±0,03

Основная группа

«С. Контрольная группа

-------

351,8±21,7* > 147,7±11,7

Рис. 6. Морфологические изменения после лечения в основной и контрольной группах

больных РМЖ.

Инфильтрирующий дольковый рак встречался в 2 случаях в основной группе (6,7%) и в 3 случаях в контрольной группе (10,0%). У 3 больных контрольной (10%) и 5 пациенток (16,7%) основной группы опухоль классифицировать не удалось, что было связано с тем, что на ее месте располагались обширные очаги некроза, фиброза и склероза, паренхима ее сохранилась лишь в виде разрозненных групп с единичными опухолевыми клетками в состоянии

дистрофии (III - IV степень патоморфоза). Морфологическое исследование показало более выраженное воздействие на опухоль при паратуморальном введении химиопрепаратов на аутокрови что подтверждено статистически достоверно меньшей площадью паренхимы опухоли (19 против 37%), большей площадью некрозов (7,3 и 0,2%), достоверным снижением митотической активности (с 1,4 до 0,4%о) и нарастанием количества дистрофически измененных клеток (с 147 до 352%о). Метастатическое поражение лимфатических узлов и дистрофические изменения опухолевых клеток в них в обеих группах также наблюдались с одинаковой частотой, как и гистиоцитоз в непораженных лимфоузлах. Однако при введении части препаратов паратуморально в непораженных лимфоузлах

наблюдались фолликулы со светлым центром, что указывало на более выра-

и

женный иммунный ответ организма (рис. 6).

Одним из важнейших показателей эффективности проведенного лечения являются безрецидивная и общая выживаемость. Мы проанализировали показатели двухлетней безрецидивной и общей выживаемости в зависимости от метода введения химиопрепаратов и стадии заболевания.

Нам удалось добиться 100% двухлетней выживаемости как в основной, так и в контрольной группах больных. По результатам безрецидивной выживаемости группы достоверно отличались друг от друга: в группе больных, получавших химиотерапия по предлагаемому нами способу, показатели были на 13,4% выше, чем в контрольной (Р<0,05). За этот период наблюдения генерализация процесса наблюдалась у 1 больной (3,3%) основной группы, что проявлялось метастазами в легкое. В контрольной группе с генерализацией процесса было 5 больных: у одной (3,3%) - метастазы в яичники, у двух пациенток (6,7%) - метастазы в печень и у еще двух больных (6*7%) - метастазы в легкие.

Полученные клинические результаты определили дальнейшую тактику нашего исследования. Прежде всего, интересовала способность аутокрови депонировать химиопрепарат в месте его введения, и время появления цитостати-ка в кровотоке, что давало бы нам некоторую информацию о механизме действия паратуморальной АГХТ.

Было установлено, что после внутритканевого введения преинкубирован-ных с аутокровью химиопрепаратов, вне зависимости от основного механизма их действия и традиционной фармакокинетики, время пребывания лекарственного вещества в месте введения значительно выше, чем после внутритканевой инъекции цитостатиков, разведенных традиционным растворителем.

Известно, при внутритканевом введении лекарственное вещество вначале накапливается в месте введения при любом растворителе, а затем всасывается в кровь, где концентрация его нарастает, что соответствует процессу всасывания, а затем убывает, что определяется процессами метаболизма и выведения (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005). Скорость поступления лекарства из «депо» рассчитывается по величине коэффициента пропорциональности.

_ ¿С кровь (11С ткань,

где с1С кровь и С ткань - концентрация лекарственного вещества в крови и месте введения; Кг коэффициент пропорциональности или константа всасывания, показывающая скорость поступления лекарства в организм; Л - время от момента введения.

Оптимальным для расчета скорости поступления 5-фторурацила из пара-мамарной клетчатки в кровь крыс контрольной группы оказался сроки 30 мин, а для доксорубицина - 60 мин, так как только в этот срок препарат был зафиксирован в кровотоке. Найдено, что скорость поступления 5-фторурацила после его инъекции в физиологическом растворе, составила 0,24мг/мин, а после инъекции на аутокрови - 0,02 мг/мин. Скорость поступления в организм доксорубицина составила: для животных контрольной группы 10 нг/мин, для крыс основной группы 0,5 нг/мин (рис. 7).

О мин 30 мин 60 мин 120 мин

0 мин 30 мин 60 мин 120 мин

Зчаса 24 часа 48 часов

Основная группа

Иох

О мин Зчаса 24часа 48часов

Контрольная группа

Рис. 7. Динамика содержания 5-фторурацила и доксорубицина в организме крыс.

Очевидно, что после внутритканевого введения цитостатиков на аутокрови по сравнению с использованием физиологического раствора значительно снижается константа всасывания препаратов: для 5-фторурацила - в 12 раз, для доксорубицина - в 20 раз. Это свидетельствует о снижении скорости поступления цитостатиков, введенных на аутокрови, из парамамарной клетчатки в кровоток.

Следующая фармакологическая характеристика, которая представляет интерес это степень всасывания, характеризующая часть препарата, попавшую в кровь из места его введения. Установлено, что у животных контрольной группы 65,2% 5-фторурацила поступило из парамамарной клетчатки в кровь уже к сроку 30 минут. При введении химиопрепарата на аутоплазме время, в течение которого зафиксировано поступление его в кровоток, составило 120 минут. И к

этому сроку в кровь из места введения поступило 33,2%. Степень всасывания доксорубицина для животных контрольной группы составила: к сроку 3 часа — 28,6%, к 1 суткам - 8,2% от общей дозы препарата.

Для доксорубицина время, в течение которого определялось его постепенное поступление в кровоток, составляло 2 суток. За это время суммарно из места введения цитостатика, введенного на физиологическом растворе, в кровь крыс поступило 36, 8% препарата. При парамаммарном введении доксорубицина на аутокрови в кровоток крыс к этому сроку поступило 24,8% цитостатика.

Из приведенных результатов следует, что аутокровь обладает выраженной депонирующей способностью, что обусловливает длительное пребывание хи-миопрепаратов в «опухолевом поле» и поступление их в кровоток более медленно и малыми дозами, что обеспечивает более длительное сохранение эффекта действия цитостатиков и предохраняет организм экспериментальных животных от их высоко болюсных доз, снижая тем самым степень системной токсичности.

Пытаясь объяснить некоторые моменты, связанные с механизмом действия цитостатиков, депонированных в клетчатке с помощью аутокрови, мы изучили состояние клеточных мембран форменных элементов периферической крови крыс после ее инкубации с химиопрепаратами, избрав в качестве маркера активность процессов свободнорадикального окисления липидов.

Было установлено, что изменения показателей свободнорадикальных процессов в эритроцитах периферической крови крыс после инкубации ее с 5-фторурацилом указывало на то, что этот цитостатик связывается с указанными форменными элементами, проникая внутрь клетки. На это косвенно указывала реакция антиоксидантной системы эритроцитов в ответ на накопление продуктов ПОЛ, а именно падение активности СОД в эритроцитах периферической крови крыс на 20,5% после контакта крови с 5-фторурацилом без изменения уровня содержания витаминов А и Е, а также их соотношения, и изменение количества сульфгидрильных групп, которое возрастало за счет низкомолекулярных в 3,1 раза, тогда как уровень БН-трупп белков оставался на исходных зна-

чениях. Низкомолекулярные SH-группы могут изменять трансмембранный транспорт лекарственных средств и влиять на эффективность химиотерапии (Hercbergs et al., 1992).

Инкубация крови с доксорубицином, напротив, приводила к фиксации ци-тостатика на мембранах эритроцитов. Такое предположение основывается на

I»

результатах исследований, показавших, что при действии химиопрепаратов на мембрану эритроцитов в активацию ПОЛ вовлекаются гидроксильные радикалы, а супероксид-анион радикалы и перекись водорода в ней не участвуют (Trost, Wallace, 1994). Этим может быть объяснено найденное в нашем исследовании отсутствие изменений в активности СОД и каталазы и расходование ви-тамина-антиоксиданта в случае инкубации крови с доксорубицином. Аналогичные результаты были получены другими авторами при изучении свободноради-кальных процессов в мембранах эритроцитов после инкубации цельной крови с доксорубицином (Попова И.Л., 2000; Лисутин А.Э., 2002).

Особый интерес для нас представляло изучение активности свободноради-кальных процессов в лимфоцитах периферической крови крыс после инкубации с цитостатиками. Ни в нашем исследовании, ни в работах других авторов после инкубации крови или других биологических жидкостей с цитостатиками не обнаруживается связывание с ними лимфоцитов (Владимирова Л.Ю., 2005; Николаева Н.В., 2006; Джабаров Ф.Р., 2008 и др.).

Установлено, что инкубация крови крыс с 5-фторурацилом и доксорубицином, вызвала в лимфоцитах антиоксидантный эффект, проявляющийся в активации антиокислительных ферментов и повышении уровня в мембранах жирорастворимых витаминов-антиоксидантов. В этой ситуации целесообразно было ожидать изменение уровня продуктов ПОЛ. Действительно, содержание МДА в клетках после инкубации с цитостатиками упало в среднем в 2 раза (с 10,2±0,7 до 12,7±0,5 и 14,5±1,1нмоль/л, соответсвенно, р <0,05), но при этом уровень ДК возрос в 3 раза(с 42,4±3,21 до 70,6±5,8 и 46,9±2,1мкМ/мл, соответсвенно, р <0,05). Это весьма интересный факт, так как метаболические перестройки отмечены в клетках, которые не подвергались прямой агрессии (фик-

сации) со стороны цитостатиков. И именно эти клетки должны осуществлять борьбу со злокачественной опухолью. Согласно данным некоторых авторов (Русин Е.В. и соавт., 1997; Афонина Г.Б. и соавт., 1999), такое метаболическое состояние лимфоцитов периферической крови свидетельствует о переходе этих клеток в активное состояние. Т.е, клетки, которые не связывают химиопрепара-ты, но являются свидетелями фиксации их на эритроцитах и белках плазмы, переходят в активированное состояние, а следовательно, могут принять участие в борьбе со злокачественной опухолью.

Таким образом, полученные нами клинические и экспериментальные результаты показали, что аутокровь является универсальным депонирующим агентом для внутритканевого введения цитостатиков различного класса, модулирующим основные противоопухолевые и токсические свойства каждого из изученных противоопухолевых препаратов. А это, в свою очередь, приводит к улучшению результатов лечения больных местно-распространенным раком молочной железы.

О

я

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод сочетанной внутривенно-паратуморальной ауто-гемохимиотерапии является эффективным компонентом комплексного лечения местно-распространенным рака молочной железы, позволяющим добиться полной регрессии опухоли в 16,7% и частичной регрессии в 83,3% случаев по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией: 10% и 70% соответственно (р<0,05).

2. Применение сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимио-терапии позволяет значимо уменьшить количество системных токсических реакций: лейкопений I и II степени выраженности с 41,7% до 16,7% при проведении традиционной аутогемохимиотерапии. Алопеция в основной группе больных встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе - 16,7% против 36,7% соответственно. По результатам безрецидивной выживаемости группы

достоверно отличались друг от друга: в группе больных, получавших химиотерапию по предлагаемому нами способу, показатели были на 13,4% выше, чем в контрольной (96,7% и 83,3%, соответственно), (Р<0,05).

3. Морфологическое исследование показало более выраженный регресс опухолей при сочетанном внутривенно-паратуморальном введении химиопре-паратов на аутокрови по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией, что подтверждено статистически достоверно меньшей площадью паренхимы опухоли (19,1±4,3 против 36,7±6,5%; р<0,05), большей площадью некрозов (7,3±0,8 и 0,2±0,01% соответственно; р<0,05), достоверным снижением митоти-ческой активности (с 1,4±0,03 до 0,4±0,01%<>; р<0,05) и нарастанием количества дистрофически измененных клеток (со 147±11,7 до 351,8±21,7%о; р<0,05).

4. Под влиянием сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохи-миотерапии повышенный в 2,1 раза уровень кортизола в крови (728,0±45,15 нмоль/л) нормализовался у 70% больных (380,10±19,70 нмоль/л, р<0,05), у 30% - снизился в 1,3 раза (570,16±22,14 нмоль/л, р<0,05). После лечения в крови больных резко снижался уровень эстрадиола - в 2,6 раз( с 117,16±2,35 до 44,37±3,16, р<0,001) и гонадотропных гормонов: фолликулстимулирующего - в 2,5 раза (с 121,83±9,18 до 48,30±4,16 мМЕ^мл, р<0,05) и лютеинизирующего -в 1,7 раз (с 60,22±6,91 до 35,0±4,91 мMEg/мл, р<0,05).

5. В ткани опухоли после проведенной сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии произошло статистически достоверное снижение содержания эстрадиола в 1,6 раз (с 4,41±0,50 до 2,70±0,31 нг/г ткани, р<0,05); в перифокальной зоне резко, в 22,3 раза, снизилась концентрация эстрадиола (с 5,57±0,67 до 0,25±0,04 нг/г ткани, р<0,001)и в 2,0 раза тестостерона (с 64,67±5,70 до 32,16±5,81 нг/г ткани, р<0,05); в условно здоровой ткани молочной железы уровень эстрадиола снизился в 2,5 раза (с 3,80±0,36 до 1,50±0,19 нг/г ткани, р<0,05), тестостерона - в 1,7 раз (с 40,16±6,82 до 28,38±3,88 нг/г ткани, р<0,05).

6. Скорость поступления 5-фторурацила, растворенного в физиологическом растворе, после его внутритканевой инъекции в парамаммарную клетчат-

ку крыс, составила 0,24±0,01 мг/мин, а инкубированного с аутокровью -0,02±0,001 мг/мин. Скорость поступления в организм доксорубицина составила: для животных контрольной группы 10±1,1 нг/мин, для крыс основной группы 0,5±0,02 нг/мин.

7. Степень всасывания 5-фторурацила из парамаммарной клетчатки в кровь к сроку 30 минут для животных, которым препарат вводился на физиологическом растворе, составляла 65,2%' (16,3 мг). Для животных которым препарат вводился на аутокрови, эта величина составила к сроку 60 минут 28,8% (7,2 мг) и 4,4% (1,1 мг) к сроку 120 минут. Степень всасывания доксорубицина для животных контрольной группы составила: к сроку 3 часа - 28,6% (1,43 мг), к 1 суткам - 8,2% (0,41 мг) от общей дозы препарата. Степень всасывания доксорубицина для животных основной группы составила соответственно 7,4% (0,37 мг), 11,6% (0,58 мг) и ко 2 суткам - 5,8% (0,29 мг) от общей введенной дозы препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным местно-распространенным раком молочной железы в неоадью-вантном режиме целесообразно проводить сочетанную внутривенно-паратуморальную аутогемополихимиотерапию, что позволяет добиться выраженного регресса опухоли при низких показателях системной токсичности и перевести процесс в резектабельное состояние.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сидоренко И.П. Особенности гормонального профиля у больных с первичным раком молочной железы и рецидивом заболевания и их роль в эффективности химиотерапии / М.Б. Козлова, Е.М. Франциянц, Г.А. Неродо, Р.Н. Салатов, Р.Г. Луганская, И.П. Сидоренко, М.В. Кашубина // Опухоли женской репродуктивной системы. - Москва, 2009 - №1-2 .

2. Сидоренко И.П. Клинико-морфологическая характеристика при пара- и эндотуморальной аутогемохимиотерапии рака молочной железы / Е.М. Непомнящая, Т.Н. Гудцкова, И.П. Сидоренко, Т.М. Тартанова // Сибирский онкологический журнал - Приложение №2. - Томск, 2008.

3. Сидоренко И.П. Эндотуморальная аутогемохимиотерапия в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы: клинико-морфологичекие аспекты / Е.М. Непомнящая, Т.Н. Гудцкова, И.П. Сидоренко, Т.М. Тартанова // Сибирское медицинское обозрение. - Красноярск, 2009. -№1(55)-С. 29-32.

4. Сидоренко И.П. Пути объективизации эффективности эндотуморальной аутогемохимиотерапии больных местно-распространенным раком молочной железы / Р.Н.Салатов, И.П. Сидоренко, Е.С. Босенко, Н.П.Захарова // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ - Ташкент, 2008. - С. 253.

5. Сидоренко И.П. Способ предоперационного лечения рака молочной железы / Ю.С. Сидоренко, Р.Н. Салатов, И.П. Сидоренко, Э.Э. Кечеджиева // Патент №2265440, Бюл. №34 от 10.12.2005.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,1 уч.-изд.-л. Заказ № 1207. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

Проблема лечения рака молочной железы, особенно местнораспростра-ненных форм, остается одной из основных проблем современной онкологии. Это связано с постоянным ростом этого заболевания, как во всем мире, так и в России (Чиссов В.И. и соавт., 2008). Рак молочной железы (РМЖ) на том или ином этапе жизни поражает каждую девятую женщину, при этом до 60 % больных на момент обращения за медицинской помощью имеют местнорас-пространенные формы опухоли или отдаленные метастазы (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1999; Летягин В.П., 2006).

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ, что в структуре онкологической заболеваемости женского населения составляет 19,8 % (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2008).

По данным Ростовского научно-исследовательского онкологического института тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака молочной железы наблюдается и в Ростовской области. Так заболеваемость раком молочной железы в 1970 г. составила 14,4 на 100 тыс. населения, в 1995 году — 28,7, а в 2005 г. - 35,9 соответственно, увеличившись, таким образом, за 30 лет почти в 3 раза. Смертность от рака молочной железы возросла в 2,6 раза за период с 1970 г. (7,2 на 100 тыс. населения) до 2005 г. (19,2). В структуре смертности от онкологических заболеваний рак молочной железы занимает в Ростовской области 3-е место и составляет 9,9%.

Очевидна необходимость как совершенствования уже имеющихся апробированных методов лечения, так и разработка новых.

В настоящее время для лечения больных местнораспространенным раком молочной железы широко применяются различные схемы неоадъювант-ной химио- и химиолучевой терапии, однако проблема поиска путей повышения эффективности лечения больных местнораспространенным раком молочной железы остается актуальной.

Назначая химиотерапию, врач должен руководствоваться двумя основными принципами: необходимостью достижения максимального положительного эффекта и избежанием отрицательных последствий лекарственной терапии.

Наиболее перспективным в этом плане представляется применение биологически оправданных способов введения химиопрепаратов.

Академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко на протяжении многих лет разрабатываются методы химиобиотерапии онкологических больных, основанные на предварительной инкубации цитостатиков с биосредами организма. Эти методы не только обладают повышенной противоопухолевой эффективностью, но и выраженным защитным действием на организм, сохраняя его основные метаболические параметры и адаптационные возможности. Была установлена высокая эффективность аутогемохимиотерапии и ее модификаций при лечении злокачественных опухолей различных локализаций, в частности и при раке молочной железы (Сидоренко Ю.С., 1982; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1995, 1997, 1999; Лазутин Ю.Н., 1996; Бордюшков Ю.Н., 1997; Семилеткин О.М., 1999; Владимирова Л.Ю., 2000; Златник Е.Ю. и соавт., 2000; Лисутин А.Э., 2002; Айрапетов К.Г.,2002, Владимирова Л.Ю, 2005 и др.).

Среди возможных путей повышения эффективности неоадъювантного лечения местно-распространенного рака молочной железы наиболее перспективным представляется применение биологически оправданных способов введения химиопрепаратов. Можно предположить, что локальная пара-туморальная химиотерапия на естественных средах позволит достичь максимальной концентрации цитостатика в опухоли при меньших токсических проявлениях и улучшит непосредственные и ближайшие результаты лечения местнораспространенного РМЖ.

Выраженный лекарственный патоморфоз и регресс опухоли на 50 и более процентов наблюдался при внутриопухолевом введении химиопрепаратов, примененном профессором A.K. Панковым в РНИОИ (Панков А.К. и соавт., 1995).

При раке эндометрия первым этапом комплексной терапии проводили комбинированную локальную химиотерапию: интерстициальное паратумо-ральное введение циклофосфана и контактную внутриполостную химиотерапию фторурацилом и адриабластином на стабилизирующей кремообразной основе. После завершения локальной химиотерапии все пациентки были переведены в резектабельное состояние (Моисеенко Т.И., Франциянц Е.М., 2005).

Паратуморальная химиотерапия представлялась сложной проблемой в клинической онкологии, т.к. по общеизвестным данным значительная часть химиопрепаратов вводится только внутривенно, а при попадании их в ткани обязательно образуется болезненный инфильтрат и некроз, в частности док-сору бицина и 5-фторурацила.

Но, благодаря уникальному методу введения химиопрепаратов на ау-тосредах организма, представилась возможность начать разработку нетрадиционной методики неоадъювантной аутогемохимиотерапии, включающей в себя паратуморальное введение химиопрепаратов, инкубированных на ау-токрови.

Цель исследования

Улучшить результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы путем неоадъювантной сочетан-ной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии больных местно-распространенным раком молочной железы.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных по предложенной методике в сравнении с традиционной аутогемохимиотер-пией.

3. Изучить характер и выраженность побочных токсических эффектов при лечении вышеуказанным способом и сравнить их с традиционной ауто-гемохимиотерпией.

4. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли в исследуемых группах больных.

5. Изучить влияние предлагаемого метода лечения на некоторые показатели гормонального гомеостаза больных местно-распространенным раком молочной железы, а также на содержание половых гормонов в ткани опухоли, перифокальной зоне и условно здоровой ткани молочной железы.

6. Изучить в эксперименте отдельные показатели фармакокинетики противоопухолевых препаратов, введенных на аутокрови.

Научная новизна работы

• Впервые разработан и применен в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института метод сочетанной внутри-венно-паратуморальной аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювантного компонента в комплексной терапии больных местно-распространенным РМЖ, и показана высокая эффективность сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии по сравнению с традиционной ау-тогемохимиотерапией при лечении данной категории больных (Патент № 2265440, бюл. № 34 от 10.12.2005 г. на изобретение «Способ предоперационного лечения рака молочной железы»).

• Показана выраженная депонирующая способность аутокрови, которая обусловливает длительное пребывание химиопрепаратов в зоне интереса и поступление их в кровоток более медленно и малыми дозами. Это, в свою очередь, обеспечивает более длительное сохранение эффекта действия цитостатиков и предохраняет организм от их высоко болюсных доз, снижая тем самым степень системной токсичности.

Практическая значимость работы

Неоадъювантная сочетанная внутривенно-паратуморальная аутогемо-химиотерапия при лечении местно-распространенного рака молочной железы позволяет достичь полной и частичной регрессии опухолевого очага и регионарных метастазов у всех больных в кратчайшие интервалы времени, с незначительными побочными токсическими реакциями. Таким образом, все пациенты переводятся в резектабельное состояние, что обеспечивает в дальнейшем возможность проведения радикального хирургического лечения на фоне частичной девитализации опухоли. Разработанный метод прост в применении и не увеличивает числа послеоперационных осложнений. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение сочетанной внутри-венно-паратуморальной аутогемохимиотерапии в качестве неоадъювантного компонента лечения у больных местно-распространенным раком молочной железы.

Внедрение результатов исследования

Метод сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии при лечении больных местно-распространенным раком молочной железы внедрен в работу отделения опухолей молочной железы, мягких тканей и костей Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Основное положение, выносимое на защиту

Сочетанная внутривенно-паратуморальная аутогемохимиотерапия как первый этап комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы позволяет достичь более высокой эффективности лечения по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 5 марта 2009 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 166 отечественных и 151 зарубежных источников. Работа содержит 20 таблиц и 26 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод сочетанной внутривенно-паратуморальной ау-тогемохимиотерапии является эффективным компонентом комплексного лечения местно-распространенным рака молочной железы, позволяющим добиться полной регрессии опухоли в 16,7% и частичной регрессии в 83,3% случаев по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией: 10% и 70% соответственно ( р<0,05).

2. Применение сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохи-миотерапии позволяет значимо уменьшить количество системных токсических реакций: лейкопений I и II степени выраженности с 41,7% до 16,7% при проведении традиционной аутогемохимиотерапии. Алопеция в основной группе больных встречалась достоверно реже, чем в контрольной группе — 16,7% против 36,7% соответственно. По результатам безрецидивной выживаемости группы достоверно отличались друг от друга: в группе больных, получавших химиотерапию по предлагаемому нами способу, показатели были на 13,4% выше, чем в контрольной (96,7% и 83,3%, соответственно, Р<0,05).

3. Морфологическое исследование показало более выраженный регресс опухолей при сочетанном внутривенно-паратуморальном введении химиопрепаратов на аутокрови по сравнению с традиционной аутогемохимиотерапией, что подтверждено статистически достоверно меньшей площадью паренхимы опухоли (19,1±4,3 против 36,7±6,5%; р<0,05), большей площадью некрозов (7,3±0,8 и 0,2±0,01% соответственно; р<0,05), достоверным снижением митотической активности (с 1,4±0,03 до 0,4±0,01%о; р<0,05) и нарастанием количества дистрофически измененных клеток (со 147±11,7 до 351,8±21,7%о;р<0,05).

4. Под влиянием сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии повышенный в 2,1 раза уровень кортизола в крови (728,0±45,15 нмоль/л) нормализовался у 70% больных (380,10±19,70 нмоль/л, р<0,05), у 30% - снизился в 1,3 раза (570,16±22,14 нмоль/л, р<0,05). После лечения в крови больных резко снижался уровень эстрадиола — в 2,6 раз ( с 117,16±2,35 до 44,37±3,16, р<0,001) и гонадотропных гормонов: фолликул-стимулирующего - в 2,5 раза (с 121,83±9,18 до 48,30±4,16 мМЕ§/мл, р<0,05) и лютеинизирующего — в 1,7 раз (с 60,22±6,91 до 35,0±4,91 мМЕ^мл, р<0,05).

5. В ткани опухоли после проведенной сочетанной внутривенно-паратуморальной аутогемохимиотерапии произошло статистически достоверное снижение содержания эстрадиола в 1,6 раз (с 4,41±0,50 до 2,70±0,31 нг/г ткани, р<0,05); в перифокальной зоне резко, в 22,3 раза, снизилась концентрация эстрадиола (с 5,57±0,67 до 0,25±0,04 нг/г ткани, р<0,001)и в 2,0 раза тестостерона (с 64,67±5,70 до 32,16±5,81 нг/г ткани, р<0,05); в условно здоровой ткани молочной железы уровень эстрадиола снизился в 2,5 раза (с 3,80±0,36 до 1,50±0,19 нг/г ткани, р<0,05), тестостерона - в 1,7 раз (с 40,16±6,82 до 28,38±3,88 нг/г ткани, р<0,05).

6. Скорость поступления 5-фторурацила, растворенного в физиологическом растворе, после его внутритканевой инъекции в парамаммарную клетчатку крыс, составила 0,24±0,01 мг/мин, а инкубированного с аутокро-вью - 0,02±0,001 мг/мин. Скорость поступления в организм доксорубицина составила: для животных контрольной группы 10±1,1 нг/мин, для крыс основной группы 0,5±0,02 нг/мин.

7. Степень всасывания 5-фторурацила из парамаммарной клетчатки в кровь к сроку 30 минут для животных, которым препарат вводился на физиологическом растворе, составляла 65,2% (16,3 мг). Для животных, которым препарат вводился на аутокрови, эта величина составила к сроку 60 минут 28,8% (7,2 мг) и 4,4% (1,1 мг) к сроку 120 минут. Степень всасывания доксорубицина для животных контрольной группы составила: к сроку 3 часа — 28,6% (1,43 мг), к 1 суткам - 8,2% (0,41 мг) от общей дозы препарата. Степень всасывания доксорубицина для животных основной группы составила соответственно 7,4% (0,37 мг), 11,6% (0,58 мг) и ко 2 суткам - 5,8% (0,29 мг) от общей введенной дозы препарата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным местно-распространенным раком молочной железы в неоадъю-вантном режиме целесообразно проводить сочетанную внутривенно-паратуморальную аутогемополихимиотерапию, что позволяет добиться выраженного регресса опухоли при низких показателях системной токсичности и перевести процесс в резектабельное состояние.