Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Неоадъювантная полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы

На правах рукописи

СВЕТИЦКАЯ Яна Владимировна

НЕОАДЪЮВАНТНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ НА БЕЛКОВОМ КОНЦЕНТРАТЕ АУТОПЛАЗМЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

003493189

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (директор института - академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.Ю. Максимов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.Н. Салатов

кандидат медицинских наук, Л.Д. Сем

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « '" » ^ 2010 г. в^ часов на заседании совета по защите докторских 'и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « 7 » ' ' 2010 г.

/ » ///

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Лечение рака молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа вновь заболевших (19,8%) и сохраняется значительным уровень летальности (17,1%) от данной онкопатоло-гии (Чиссов В.И. и соавт., 2008).

Несмотря на современные методы диагностики более 37% пациенток впервые обращаются за лечебной помощью в III (25,9%) и IV (11,5%) стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). При этом при постановке диагноза не всегда выявляются скрытые отдаленные метастазы, имеющие место у 90% больных при III стадии процесса. По мнению Тюляндина С.А. и Переводчиковой Д.А. (2009), местно-распространенная форма рака молочной железы требует комплексного лечения, предусматривающего использование неоадъювантной системной химиотерапии.

Современные подходы лечения РМЖ демонстрируют неутешительные результаты. Так, показатели 3-х и 5-ти летней безрецидивной выживаемости составляют 51,85% и 44,39% при общей выживаемости - 73,73% и 58,41% соответственно (Летягин В.П. и соавт., 2006).

Это определяет актуальность поиска новых методов повышения эффективности противоопухолевого лечения больных РМЖ.

В последние годы с успехом используются разработанные академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко и внедренные в клиническую практику методы аутобиотерапии. В основе этих методов лежит принцип использования аутоло-гичных биосред организма - аутокрови, аутоплазмы, аутолимфы и т.д. в качестве естественных носителей фармакологических препаратов, обеспечивающих их «адресную» транспортную доставку к органам-мишеням (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1996; 2000; 2001; 2002; Бордюшков Ю.Н., 1996, 2000; Владимирова Л.Ю., 2000). Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность проводимой химиотерапии при минимизации ее токсического влияния на организм. При этом активируются механизмы адаптивной регуляции гомеостатических систем (Сидоренко Ю.С., 2000, 2001; Злат-никЕ.Ю. и соавт., 2000; Владимирова Л.Ю., 2000, 2001; Салатов Р.Н. и соавт., 2000; Максимов Г.К., 2001; Сидоренко И.П., 2009).

Вместе с тем, присутствие в плазменном компоненте крови в условиях раковой интоксикации, балластных веществ, токсических субстанций, метаболитов экзо- и эндогенного происхождения, вступающих во взаимодействие с (

альбумином, снижают его связывающую активность к химиопрепаратам. Активные центры альбумина оказываются блокированными этими веществами, меняется и конформация альбумина (Златник Е.Ю., Ушакова Н.Д., 2007). Белок с измененной конформацией не может эффективно выполнять связывающую и транспортную функции.

Существующие методы экстракорпоральной обработки и фильтрации аутоплазмы через гемофильтры позволяют не только произвести ее детоксика-цию с извлечением патологически опасных примесей, но и получить максимально высокую эффективную концентрацию аутоальбумина в единице объема плазмы. Представляется целесообразным использование метода экстракорпоральной детоксикации для подготовки к специальному лечению и проведения химиотерапии у соматически ослабленных больных РМЖ с наличием органных дисфункций.

Цель исследования: улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы Ш-1У стадий с сопутствующей хронической патологией с применением неоадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать метод химиотерапии рака молочной железы Ш-1У стадий на белковом концентрате аутоплазмы, полученном путем аппаратной фильтрационной детоксикации последней.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных раком молочной железы предлагаемым методом в сравнении с методом стандартной химиотерапии.

3. Оценить характер и выраженность побочных токсических реакций и гормональный статус больных с сопутствующей хронической патологией после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в сравнении со стандартной химиотерапией.

4. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

5. Изучить некоторые биохимические и морфологические параметры белкового концентрата плазмы, а также токсическое действия циклофосфана при различных вариантах его введения в эксперименте и клинике.

6. Определить характер адаптационных реакций у больных рака молочной железы после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате ау-

топлазмы и исследовать структуру фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообработки.

Научная новизна работы. В диссертационной работе впервые:

• разработан и клинически апробирован в качестве неоадьювантного компонента комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы метод химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы (Патент № 2338545 «Способ неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы»);

• изучены эффективность и токсичность метода, показана его высокая противоопухолевая активность и низкая токсичность по сравнению с химиотерапией стандартным методом;

• изучено влияние неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы на гормональный гомеостаз больных раком молочной железы;

• проведен сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы;

• изучено содержание альбумина, показателей эндогенной интоксикации и свободно-радикального окисления в аутоплазме, ее белковом концентрате и фильтрате;

• исследовано влияние метода на структуру адаптационных реакций и фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообработки у больных раком молочной железы;

• изучен лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Практическая значимость работы. Детально разработан и апробирован метод неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, который позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, повысить операбельность больных, значительно снизить токсичность проводимой терапии, увеличить общую и безрецидивную выживаемость больных. Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод в комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, городского онкологического диспансера.

Основное положение, выносимое на защиту. При лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией целесообразно применение неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 25 февраля 2010 года.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 255 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 6 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 229 отечественных и 112 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала, методов исследования и

лечения

Клиническим материалом для настоящего исследования послужили данные о 69 больных в возрасте от 27 до 77 лет с местно-распространенным первично неоперабельным раком молочной железы в ПНУ стадиях заболевания, которые на первом этапе комплексного печения подверглись неоадьювантной полихимиотерапии в отделении химиогормонотерапии ФГУ «РНИОИ Росмед-технологий» в период с 2006 по 2008 годы.

В зависимости от способа проводимой неоадьювантной химиотерапии больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную.

Основную группу составили 37 больных, которым в предоперационном периоде проводилась неоадьювантная полихимиотерапия с использованием в качестве растворителя химиопрепаратов концентрата аутоплазмы больной, (полученного с помощью фильтрационной детоксикации аутоплазмы). Следует отметить, что в основную группу мы отбирали больных, имеющих хроническую патологию с постоянно рецидивирующим течением, которая требует лечения до 2 раз в год в специализированных отделениях общей лечебной сети.

Контрольную группу составили 32 пациентки, подвергшиеся стандартной полихимиотерапии.

При поступлении у больных подробно изучали анамнез, проводили ком-

плексное клинико-лабораторное обследование для оценки функционального состояния органов и систем пациентки, выявления отдаленных метастазов и сопутствующей патологии.

У всех пациенток сравниваемых групп злокачественный процесс был верифицирован до начала лечения посредством пункционной биопсии первичной опухоли и метастатических лимфоузлов.

По основным критериям: по возрасту, состоянию менструально-овариальной функции, клинико-анатомической форме рака молочной железы, гистологической структуре заболевания группы больных были сопоставимы. По наличию сопутствующей патологии и степени распространения опухолевого процесса основная группа больных была более неблагоприятной (рис. 1).

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и Сохранная Менопауза 5-1 о лет >10 лет После

старше Д°5 лет 0варИ°-

иц р ввт п эктомии ниш Основная группа ( ср. возраст - 50,9 лет) КйЗШ Основная группа

I | Контрольная группа ( ср. возраст - 49,8 лет) |-] Контрольная группа

А Б

Основная группа Контрольная группа

5,4%

Основная группа Контрольная группа

|-1 ц| д ^^ ш ц ^д |у |-1 инфильтрирующий протоковый

ВИН инфильтрирующий долыгавый

другие (слизистый, тубулярный, медуллярный и др.)

ШН не установлено (без операции) В Г

Рис. 1. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от прогностических факторов. (А - возраст, Б - состояние менструально-овариальной функции, В - стадии, Г - гистологическая

структура).

Пик заболеваемости в основной и контрольной группах пришелся на возрастную подгруппу от 40 до 49 лет - 37,8% и 37,5% соответственно. Средний возраст больных основной и контрольной групп составил 50,9 и 49,8 лет соответственно. Преобладающее число пациенток основной и контрольной групп имело сохранную менструально-овариальную функцию.

73,0% (27) больных основной группы имели сопутствующую патологию, проявлявшуюся печеночной недостаточностью I—II стадии, в то время как у больных контрольной группы данная патология имела место всего лишь у 34,4% (11) больных (р<0,05) (рис. 2).

Основная группа Контрольная группа Артериальная гипертония fM™ -35,1

34,4%*^^ Диффузные изменения

~ печени (жировой гепатоз)

Гепатомегалия ^ Хр. гепатит ^

27 0% 65,6% Хр. холецисто-панкреатит/

хр. холецистит/ хр. панкреатит

■■ Сопутствующие заболевания присутствуют сочетание признаков VZA Сопутствующие заболевания отсутствуют

* - статистически значимые различия по И Основная группа

сравнению с контрольной группой (р<0,05) □ Контрольная группа

Рис. 2. Сопутствующая патология у больных раком молочной железы основной и контрольной групп.

Подавляющее большинство пациенток основной и контрольной групп имели узловую с вторичным отеком форму заболевания 59,5% (22 чел.) и 59,4% (20 чел.) соответственно. Доля отечно-инфильтративной формы заболевания у пациенток основной группы составила 13,5%, контрольной группы - 9,4%. Эк-зофитная форма у женщин основной группы была зарегистрирована в 10,8% и отсутствовала у больных контрольной группы. В контрольной группе больных с ША ст. (T2N2M0, T3N,M0, T3N2M0) было больше (50,0% против 16,2% - в основной) (р<0,05), с HIB ст. (T4N1M0, T4N2M0), напротив, было больше в основной группе (81,0% против 43,8% - в контрольной) (р<0,05), с IVст. (T3.4N1.2M1) 2,7% находилось в основной группе, 6,3% - в контрольной. В основной группе удельный вес форм опухоли, классифицируемых по TNM как Т4 , был выше (83,7% в сравнении с 50,1%) (р<0,05). Степень поражения подкрыльцовых лимфоузлов у больных основной и контрольной групп была примерно одинакова - N2, соответственно 51,3% и 53,2% (р>0,05).

В обеих группах в 78,4% и 84,4% случаев имел место инфильтрирую-

щий протоковый рак (р>0,05), остальные гистологические формы встречались гораздо реже.

Больным контрольной группы химиопрепараты вводили стандартно на

0.9 % физиологическом растворе внутривенно капельно: метотрексат по 25 мг в

1, 8 дни лечения, 5-фторурацил по 500 мг, циклофосфан по 200 мг, доксоруби-цин по 20 мг в 1,3, 5, 8, 10, 12 дни цикла.

Больным основной группы полихимиотерапию проводили после дискретного гравитационного плазмафереза и фильтрационной детоксикации ау-топлазмы, в результате которой получали белковый концентрат аутоплазмы. Последний подвергали криовоздействию. В день проведения химиотерапии белковый концентрат размораживали. В закрытый флакон с белковым концентратом аутоплазмы вводили химиопрепараты: метотрексат по 25 мг в 1,8 дни, 5-фторурацил по 500 мг, циклофосфан по 200 мг, доксорубицин по 20 мг в 1, 3, 5, 8, 10, 12 дни лечения. Белковый концентрат аутоплазмы инкубировали с хи-миопрепаратами в термостате при температуре + 37°С в течение 40 минут и вводили внутривенно капельно на фоне гепатотропных, кардиотропных препаратов и антиэметиков. Интервал между циклами полихимиотерапии составлял 2 недели.

Для оценки побочных токсических проявлений химиотерапии пользовались классификацией степеней токсичности ВОЗ (Переводчикова Н.И., 2005).

Вторым этапом комплексного лечения был хирургический: через 2-3 недели после предоперационного лечения больные подвергались хирургической операции в объеме радикальной мастэктомии.

После операции всем больным была проведена дистанционная гамма-терапия: стандартное фракционирование по 2 Гр 5 раз в неделю, до СОД 40 Гр на молочную железу, аксиллярную, надключичную, подключичную и пара-стернальную зоны.

После окончания комплексного лечения (химиотерапия, оперативное лечение, ДГТ) больным обеих групп проводилась многокурсовая (5-6 курсов) адьювантная аутогемохимиотерапия по схеме СМРА. У больных в менопаузе полихимиотерапия сочеталась с адьювантной гормонотерапией антиэстроген-ными препаратами.

Расчет выживаемости проводился с помощью метода Каплана-Мейера.

Содержание общего (свободный+связанный) и свободного тироксина

(Т4), общего и свободного трийодтиронина, тиреотропного гормона гипофиза и основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников кортизола определяли в крови пациенток до начала лечения, через 1 день и 15-20 дней после 1-го и 2-го курсов химиотерапии. Исследование осуществляли радиоиммунным методом с использованием стандартных тест-наборов «Иммунотех» (Чехия).

Для определения характера интегральной реакции организма нами были использованы сигнальные критерии периферической крови. Тип адаптационной реакции (Гаркави JI.X. и соавт., 1990; 2002; Шихлярова А.И., 1987) устанавливали по содержанию лимфоцитов в специально подсчитанной на 200 клеток лейкоцитарной формуле крови в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза.

Об активности свободнорадикальных процессов в плазме крови судили по интенсивности хемилюминесценции, уровню производных оксида азота и активности церулоплазмина. интенсивность хемилюминесценции исследовали в системе перекись водорода - люминол по методу В.А. Шестакова (1979), ок-сидазную активность церулоплазмина по окислению п-фенилендиамина (Колб В.Г., Камышников B.C., 1982). Активность каталазы определяли по методу М.Э. Королюка (1988). Суммарную пероксодазную активность сыворотки определяли методом A.A. Покровского (1969) в модификации В.В. Внукова (1979). Активность супероксидцисмутазы (СОД) оценивали по методу Beauchamp, Fridovich, 1971. Концентрации витаминов А и Е определяли одновременно флуорометрически (Черняускене Р.Н. и соавт., 1984). Количество сульфгидрильных групп изучали по методу В.Ф. Фоломеева (1981).

Уровень в плазме крови пероксинитрита и других производных оксида азота (нитрозоглутатиона и нитротирозина) определяли спектрометрически (Лобышева И.И. и соавт., 1999). Содержание молекул средней массы (МСМ254 и МСМ28о) по модифицированному методу Н.И. Габриелян, В.И. Липатовой (1984). Общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрацию альбумина определяли по методике С.Б. Матвеева и соавт. (2003).

Изучался и анализировался основной признак эффективности противоопухолевой терапии - изменение общей структуры опухоли (Лавникова Г.А., 1974,1976; Гош Т.Е., 1976).

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003.

Результаты исследования

Клиническим исследованиям предшествовали экспериментальные, проведенные на 20 белых беспородных крысах. Изучение состояния антиокислительной системы ткани печени и ее лимфоцитов крыс, получавших циклофос-фан на физиологическом растворе и на белковом концентрате больных раком молочной железы, показало значимые различия в проявлении гепатотоксично-сти указанных видов экспериментальной химиотерапии.

Было установлено, что традиционное применение циклофосфана вызывает в печени крыс подавление активности антиокислительных ферментов, снижение уровня и соотношения витаминов-антиоксидантов и низкомолекулярных тиолов, что, в свою очередь, влечет за собой накопление одного из конечных продуктов свободнорадикального окисления липидов - малонового ди-альдегида и снижение уровня сульфгидрильных групп белков. Это свидетельствует о нарушении структурной и функциональной целостности клеточных мембран гепатоцитов. Признаки оксидативного стресса, приводящего к выраженным нарушениям структурно-функциональной целостности мембран, выявлялись и в лимфоцитах ткани печени крыс, после введения циклофосфана в традиционном варианте.

Использование белкового концентрата плазмы для введения циклофосфана, напротив, оказывало защитное действие на ткань печени. И точкой приложения такого действия белкового концентрата являлся весь каскад антиокислительной защиты. Это, прежде всего антиоксидантые ферментативные системы. Снижение активности отдельных ферментов компенсировалось нормализацией коэффициентов их соотношения, что более важно, чем активация отдельных энзимов, так как изменение естественного каскада атиокислительных ферментов в любую сторону влечет за собой образование более или менее реакци-онноспособных радикалов кислорода. Важным является и факт накопления в клетках печени витаминов Е и А, а также увеличение тиоловых соединений и белков, содержащих сульфгидрильные группы. Результатом такого механизма действия является подавление оксидативного стресса в ткани печени, вызванного циклофосфаном. Применение белкового концентрата для введения циклофосфана оказывало защитное действие относительно лимфоцитов из ткани печени, ослабляя последствия оксидативного стресса, вызываемого традиционным введением циклофосфана. Вместе с тем, коэффициенты соотношения ви-

таминов-антиоксидантов свидетельствовали о состоянии повышенной метаболической активности лимфоцитов ткани печени крыс после применения экспериментальной химиотерапии на белковом концентрате, способной обеспечить высокий уровень их функциональной активности.

Таким образом, в эксперименте было показано, что введение циклофос-фана на белковом концентрате плазмы крови предохраняет гепатоциты и лимфоциты печени от оксидативного стресса, который неизбежно возникает при применении цитостатика на традиционном растворителе и приводит к повреждению их мембран. Результаты экспериментальной химиотерапии на белковом концентрате могут служить обоснованием применения такого вида лечения в клинике у онкологических больных с сопутствующей хронической патологией органов гепатобиллиарной зоны.

Таблица 1

Непосредственные результаты неоадъювантпой химиотерапии больных раком молочной железы в исследуемых группах

Группа лечения Результаты лечения, абсолютное значение / %

прогресси-рование стабилизация частичная регрессия полная регрессия частичная + полная регрессия

Основная (белковый концентрат) п = 37 (0) (1) 2,7* (27) 73,0 (9) 24,3* (36) 97,3*

Контрольная (СХТ) п = 32 (3) 9,4 (9) 28,1 (19) 59,4 (1) 3,1 (20) 62,5

Примечание: * - статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Химиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы позволила достичь в основной группе больных полной регрессии опухоли у 9 человек (24,3%), в то время как в контрольной группе полная регрессия констатирована только у 1 пациентки (3,1%) (табл.1). Частичная регрессия в основной группе,отмечена в 73,0% случаев против 59,4% в группе стандартного лечения. Стабилизация процесса была достигнута у 1 больной (2,7%) в основной группе и в контрольной группе процесс удалось стабилизировать у 9 (28,1%) пациенток. Случаев с прогрессированием заболевания в основной группе не наблюдалось, в то время как в контрольной группе имели место 3 случая с прогрессированием опухолевого процесса (табл. 1).

Следует отметить, что при проведении химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы количество курсов, необходимых для перевода больных в резектабельное состояние было значительно ниже по сравнению со стандартным введением цитостатиков. Так, в контрольной группе 3 курса химиотерапии понадобилось 12 больным (37,5%), тогда как в основной группе - только 6 (5,4%). Использование белкового концентрата аутоплазмы позволило радикально прооперировать 35 больных (94,6%) после проведения 2 курсов химиотерапии, а при СХТ 2 курса до выполнения операции проведены 18 женщинам (56,3%).

Таким образом, кумулятивная доза химиопрепаратов при проведении не-оадьювантной терапии на белковом концентрате аутоплазмы была достоверно ниже, по сравнению с больными контрольной группы.

С целью уточнения локализации, степени распространенности процесса, объективной оценки результатов лечения до начала терапии и через 2 недели после ее завершения выполнялось рентгенологическое исследование пораженной молочной железы.

Маммографически степень регрессии опухоли и лимфоузлов оценивалась методом вычисления площади теневого образования в обоих проекциях, что позволяло объективизировать полученный клинический эффект. В нашем исследовании определились два варианта регрессии опухоли. При первом варианте (8 больных) было зарегистрировано постепенное уменьшение опухолевого субстрата по типу «таяния льда». После проведенной терапии в динамике у больных этой группы отмечалось уменьшение и/или исчезновение инфильтрации ткани железы, ретроареолярной зоны, кожи всей молочной железы, сокращение прорастания кожи, сужение питающих опухоль сосудов. В некоторых наблюдениях отмечалось уменьшение объема всей пораженной молочной железы. При наличии субстрата в молочной железе наблюдалось уменьшение размеров и количества первичных опухолей, интенсивности тени опухолевого узла, появление более четких контуров опухоли.

При втором рентгенографическом варианте (29 больных) отмечен необычный характер регресса, выражающийся фрагментацией опухоли на несколько различных по размеру участков фиброзной плотности без четких контуров. При исследовании маммограмм этих больных в процессе полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы выявленный симптом «фрагментации» опухоли, заключался в том, что опухолевый узел рентгено-

логически определялся в виде связанных между собой фрагментов различной плотности. Данные изменения регистрировались у всех больных узловыми формами рака молочной железы, узловыми формами с вторичным отеком, 4-х больных с экзофитным ростом опухоли и 1-й больной отечно-инфильтративной формой РМЖ.

Считается, что важнейшим критерием эффективности проводимого лечения является уменьшение размеров тени опухолевого узла. После химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы данный признак наблюдался в 96,6% (28 больных) случаев, процент регрессии составлял 95, стабилизация процесса зарегистрирована в 3,4% (1 женщина). Однако, отсутствие признаков уменьшения опухоли (рентгенологических или клинических) не всегда означает неэффективность химиотерапии. Полученные клинико-рентгенологические результаты позволили отметить, что неоадъювантная полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы является высокоэффективной в отношении первичной опухоли и метастатических регионарных лимфоузлов, так как рентгенологические признаки резорбции этих образований имелись у 100% больных, независимо от степени регрессии новообразования.

%

1001

80

60

40 (25^0%) ■■':■ А

20 13 2

0

38,8

35,0

3,8

222ШЕ13,8

Основная Контрольная

А

%

100 80 60 40 20 0

х ■■•■'. ■ -

25,0

® 23,8

Степень выраженности токсичности (по ВОЗ):

О I

IV

Основная Контрольная Б

Рис. 3. Гематологическая токсичность химиотерапии в зависимости от метода введения препаратов (А - лейкопения, Б - нейтропения).

Анализ частоты гематологической токсичности показал, в основной группе она была представлена лейкопенией, наблюдающейся только в 19 случаях (25,0%): лейкопения I степени зарегистрирована в 10 наблюдениях

(11,6%), лейкопения II степени - у 7 (8,1%). В то же время у больных контрольной группы лейкопения наблюдалась в 65 случаях (81,3%): лейкопения I степени зарегистрирована в 31 наблюдении (38,8%), лейкопения II степени -в 28 (35,0%). Следует отметить, что в основной группе случаев с лейкопенией IV степени не было, тогда как в контрольной группе было отмечено три таких случая. Вместе с тем, в контрольной группе гематологическая токсичность была выражена не только лейкопенией, но и поражением других ростков кроветворения, проявившимся анемиями, и нейтропениями: анемия I степени обнаружена в 5 наблюдениях (6,2%), нейтропения I и II степеней тяжести - в 43 (53,8%) при отсутствии этих осложнений у больных основной группы (рис. 3).

эзофагит артериального

давления

Рис. 4. Негематологическая токсичность химиотерапии в зависимости от метода введения

цитостатиков.

При анализе негематологической токсичности было показано достоверное уменьшение количества гастроинтестинальных осложнений при использовании белкового концентрата аутоплазмы по отношению к контрольной группе больных с использованием стандартной химиотерапии. Так, в основной группе тошнота/рвота зарегистрированы в 18 (44,7%) наблюдениях против 63 (78,8%) наблюдений в контрольной группе. Из них I степени в основной группе 15 (19,7%) против 27 (33,8%) - в контроле, II степени -19 (25,0%) против 34 (42,5%) соответственно. Диарея в основной группе отмечена только у 2 (2,4%) пациенток, в то время как в контрольной группе это осложнение наблюдалось у 17 (21,3%) женщин. Также, следует отметить, что подгруппа мукозитов в основной группе была представлена только стомати-

том II степени в 6 (7,9%) случаях, в то время как в контрольной группе муко-зиты были представлены широким спектром поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести (рис. 4).

Повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфата-зы, амилазы, креатинина у больных основной группы, имеющих хронические заболевания печени и поджелудочной железы, зарегистрировано в меньшем проценте случаев (6,6%) по сравнению с больными контрольной группы (33,8%) (р < 0,05). Алопеция наблюдалась в 100% случаев в обеих исследуемых группах. Повышение температуры тела зарегистрировано только у больных контрольной группы в 14 (17,5%) случаях, тогда как в основной группе данное осложнение не наблюдалось ни у одной больной.

Следует напомнить, что сопутствующую хроническую патологию имели 73,0% больных основной группы и 34,4% больных контрольной группы. В контрольной группе обострение хронической патологии было причиной ограничения курсовой дозы (табл. 2) и требовало дополнительного лечения на фоне прекращения химиотерапии у 63,6% больных. В основной группе обострение заболевания, заставляющее ограничить курсовые дозы химиопрепаратов не было отмечено ни у одной больной

Таблица 2

Причины ограничения суммарной курсовой дозы по группам лечения

Ограничение суммарной Количество больных

курсовой дозы Основная группа (п = 37) Контрольная группа (п = 32)

абс. % абс. %

Отсутствовало 35 94,6 14 43,8

Присутствовало 2 5,4 18 56,2

л Лейкопения II - III ст. 2 5,4 10 31,3

5 3" Мукозиты II - III ст. - - 1 3,1

Q. С Обострение хронических заболеваний - - 7 21,9

Мы проанализировали показатели морфологического состава крови у больных основной группы до начала лечения (исходный уровень), во время и после проведения 1-го и П-го курсов полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы. Результаты свидетельствовали, что в исходном состоянии в общей выборке данных идентифицировались все типы адаптационных реак-

ций. Частота встречаемости реакций тренировки и спокойной активации составляла более половины случаев (62,5%) и превышала частоту выявления стресса в 3,3 раза. Во время проведения полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы значительно возросла частота переходов из реакции спокойной активации, доля которой уменьшилась в 6 раз, в реакцию тренировки и, особенно, в реакцию повышенной активации, увеличение частоты которой явилось демонстрацией биоадаптивного действия аутосреды, не только аккумулирующей специфическое противоопухолевое влияние, но и транслирующей и индуцирующей биогенный эффект регуляции внутренней среды. Наблюдаемые изменения в структуре антистрессорных реакций и отсутствие стрессорных изменений, указывало на позитивную динамику влияния химиотерапии, проводимой на белковом концентрате аутоплазмы. В целом результаты биоадаптивного влияния химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, можно трактовать, как закономерное включение антистрессорных механизмов: снижение частоты развития стресса, особенно после II курса лечения, поддержание стойкой реакции тренировки и динамические переходы из более энергозатратных состояний повышенной активации в сбалансированные режимы спокойной активации, что свидетельствует о физиологичное™ воздействия на организм.

Одним из важнейших участников механизма поддержания гомеостаза и формирования адаптационных реакций является нейроэндокринная система, способная в определенной степени влиять не только на особенности течения раковой болезни, но и на результаты лечения больных. Эффективность адаптации организма к стрессу тесно связана с функцией щитовидной железы, состояние которой является важным фактором, как в норме, так и при развитии злокачественной опухоли, выступающей, как известно, по отношению к организму в качестве хронического стрессогенного агента.

Ключевая роль в обеспечении гомеостаза гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового звена нейроэндокринной системы, ответственного за развитие неспецифических механизмов реактивности организма и формировании адаптационных реакций, принадлежит также и основному глюкокорти-коиду коры надпочечников - кортизолу.

До начала лечения у больных раком молочной железы были выявлены нарушения тиреоидного и глюкокортикоидного гомеостаза, включающие

увеличение в 100% случаев содержания в крови свободного Т3 и ТТГ в среднем в 1,3 раза на фоне сниженного в 1,2 раза уровня общего трийодгирони-на. У 26,1% больных отмечена повышенная в 1,8 раза тироксинпродуци-рующая активность щитовидной железы. В 78,3% случаев найдено увеличение в 2,1 раза секреции кортизола, что в целом свидетельствовало об активации в организме больных компонентов стресс-реализующей системы.

Под влиянием химиотерапии на белковом концентрате у больных после 1-го и 2-го курсов были отмечены разнонаправленные изменения тирок-синпродуцирующей функции щитовидной железы с сохранением в конце лечения случаев как ее нормальной - в 61,5% случаев, так и высокой активности - у 38,5% больных. У 100% обследованных больных нормализовался уровень в крови свободного Тз, у 71,4% произошла нормализация общего Тз и ТТГ при значительном повышении исходного содержания этих гормонов в остальных случаях. Однако, возросло число случаев повышенной кортизо-лобразующей активности надпочечников, что указывает на все еще сохраняющееся в этот срок исследования дизрегуляторное состояние механизмов, ответственных за поддержание физиологически нормального тиреоидного и глюкокортикоидного статуса организма больных раком молочной железы.

После проведения неоадъювантного лечения в основной группе прооперированы 97,3% больных (36 из 37), 1 женщина отказалась от операции. В контрольной группе были прооперированы 87,5% больных (28 из 32), 1 больная отказалась от оперативного лечения, трех пациенток не удалось перевести в резектабельное состояние.

Морфологическое исследование показало более выраженный регресс опухоли при введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы по сравнению со стандартной химиотерапией, что подтверждалось статистически значимым уменьшением площади паренхимы опухоли (контроль -30,5+1,5%, основная - 18,3+3,6%; р<0,05), и нарастанием доли соединительной ткани (контроль - 6б,9±3,2%, основная - 81,8+4,1%) и увеличением количества дистрофически измененных клеток (контроль - 25,6+1,9%о, основная -169+8,7%о; р<0,05). При введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы в меньшей степени угнетался местный иммунитет больных по сравнению со стандартной химиотерапией, что выражалось в более выраженной клеточной реакции в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации в строме и

паренхиме опухоли.

При морфологическом исследовании белкового концентрата аутоплаз-мы выявлено, что полученный в результате фильтрационной детоксикации концентрат отличается от плазмы формированием морфологической структуры, восстановлением радиальной и частотно-радиальной симметрии в 90% выборки и отсутствием маркеров интоксикации. При сравнительном изучении белкового концентрата после заморозки было выявлено восстановление структуры биожидкости, способствующей повышению противоопухолевого и биотропного влияния.

Проведение фильтрационной детоксикации является необходимым условием для улучшения свойств плазмы, преобразованной в белковый концентрат, морфоструктура которого демонстрирует нормализацию молекулярно-волновых взаимодействий и отражает перспективу достижения позитивного эффекта лечения.

Далее представлялось интересным изучить некоторые биохимические параметры белкового концентрата, которые позволили бы определить возможные механизмы эффективного действия, полученные нами при лечении выбранного контингента больных раком молочной железы. Оказалось, что белковый концентрат аутоплазмы, полученный методом фильтрационной детоксикации и используемый для проведения химиотерапии, отличается от исходной плазмы увеличением концентрации альбумина более чем на 60%, почти двукратным возрастанием его эффективной концентрации и его связывающей способности. Также следует отметить, двукратное снижение в белковом концентрате коэффициента интоксикации, тенденцию к нормализации исходно сниженного уровня среднемолекулярных пептидов, уровня свободноради-кальных процессов и повышенную способность к антиоксидантной защите. В отбрасываемом фильтрате уровень пероксинитрита превосходил нормативное содержание его в плазме крови в среднем втрое и был почти в полтора раза выше, чем в концентрате. В то же время других производных оксида азота, а именно нитрозоглутатиона и нитротирозина, которые рассматриваются как соединения связывающие избыток оксида азота и тем самым препятствующие образованию пероксинитрита, в значительно большей концентрации содержалось в белковом концентрате, чем в фильтрате. Т.е. белковый концентрат аутоплазмы обладал по сравнению с нативной плазмой крови больных повы-

шенной детоксикационной и антиоксидантной способностью, что и было зафиксировано при лечении больных.

Так уже после проведения 1-го курса химиотерапии на белковом концентрате в плазме крови больных имело место хотя и незначительное по величине, но достоверное увеличение содержания альбумина: общая концентрация выросла на 14,6 %, эффективная его концентрация - на 34,2 % по сравнению с фоновыми показателями до лечения. Изменение в сторону нормализации наблюдалось для среднемолекулярных пептидов и коэффициента интоксикации.

Таблица 3

Показатели общей и безрецидивной выживаемости больных местно-распространенным РМЖ в зависимости от метода введения химиопрепаратов, %

Метод введения химиопрепаратов Общая выживаемость больных РМЖ Безрецидивная выживаемость больных РМЖ

1- годичная 2- годичная 3- годичная 1- годичная 2- годичная 3- годичная

ПХТ на белковом концентрате аутоплазмы 100 100 97,3 91,9 83,8 81,1

СХТ 91,2 86,5 74,5 90,7 64,3 45,1

Р 0,041 0,018 0,0074 0,85 0,071 0,024

Известно, что основными показателями клинической эффективности специального лечения, наряду с качеством жизни больных, являются результаты выживаемости онкологических больных. Анализ полученных клинических результатов позволяет отметить статистически значимые преимущества метода полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы. Это находит свое отражение в результатах как общей, так и безрецидивной выживаемости. Так двухлетняя общая выживаемость больных местно-распространенной формой РМЖ, которым проводилась полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы, составила 100%, а в группе контроля - 86,5%, трехлетняя общая выживаемость в основной группе составила 97,3% против 74,5% в контрольной группе. В основной группе больных отмечена и более высокая безрецидивная выживаемость: 83,8% двухлетняя и трехлетняя - 81,8% по сравнению с контрольной группой, в которой двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 64,3%, а трехлетняя - всего лишь 45,1% (табл. 3, рис. 5).

о Complete * Censored

1.0

0.9

j 0.7

1.0

0.9

t 0.8 О

s

0)

g 0,7 £ z

0,6 0,5 0,4 0,3 0.2 0.1

S

Основная группа

.................

Log-Rank Test: p ■ 0,0020

6...................*

Контрольная группа..... j.............................

20 25 30 35 40 Время от начала лечения (мес.)

о Complete Censored

OAfJ«^

—i-

6-4 6*-

Основная группа Log-Rank Test: р ■ 0,0036

Контрольная группа ¿„„А.......

\

15 20 25 30 35 Время от начала лечения {мес.)

50

55

Рис. 5. Общая (А) и безрецидивная (Б) выживаемость по оценке Каплана-Мейера больных основной и контрольной групп. Статистическая значимость различий оценена с помощью Ьов-1ЪшЫеа: а) р = 0,0020; б) р = 0,0036.

Подводя итоги проведенного исследования, очевидно, что применение неоадьювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы является оправданным и эффективным компонентом в комплексном лечении больных местно-распространенным РМЖ Ш-1У стадий с хронической сопутствующей патологией, так как позволяет улучшить непосредственные результаты

лечения, создает возможность проведения дозоинтенсивной химиотерапии у соматически ослабленных больных с высоким риском осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Химиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы больных местно-распространенным раком молочной железы позволила достичь лучших непосредственных результатов по сравнению со стандартной полихимиотерапией: полной регрессии опухоли - в 24,3% против 3,1%, частичной регрессии - в 73,0% против 59,4% при отсутствии прогрессирования против 9,4% соответственно (р<0,05).

2. Двухлетняя общая выживаемость больных местно-распространенной формой рака молочной железы, которым проводилась полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы, составила 100%, а в группе контроля -86,5% (р<0,05), трехлетняя общая выживаемость составила 97,3% против 74,5% соответственно (р<0,05). Достоверно выше в основной группе больных была и безрецидивная выживаемость: двухлетняя 83,8% и трехлетняя 81,8% по сравнению с контрольной группой, в которой двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 64,3% (р<0,05), а трехлетняя - всего лишь 45,1% (р<0,05).

3. Использование белкового концентрата аутоплазмы для проведения химиотерапии позволяет снизить токсическое влияние химиопрепаратов на систему кроветворения и желудочно-кишечного тракта, не обостряет сопутствующую патологию, что являлось важным, так как позволяло сохранить дозо-интенсивный режим лечения и вводить химиопрепараты в полной курсовой дозе у больных с сопутствующей хронической патологией органов гепатобилиар-ной зоны.

4. Морфологическое исследование показало более выраженный регресс рака молочной железы при введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы по сравнению со стандартной химиотерапией, что подтвердилось статистически значимым уменьшением площади паренхимы опухоли (контроль -30,5+1,5%, основная - 18,3±3,6%; р<0,05), и нарастанием доли соединительной ткани (контроль - 66,9±3,2%, основная - 81,8±4,1%) и увеличением количества дистрофически измененных клеток (контроль - 25,6±1,9%о, основная -169±8,7%о;р<0,05).

5. Белковый концентрат плазмы, полученный методом фильтрационной детоксикации и используемый для проведения химиотерапии, отличается от

исходной плазмы увеличением концентрации альбумина более чем на 60 %, почти двукратным возрастанием его эффективной концентрации и его связывающей способности, снижением индекса интоксикации, уровня свободноради-кальных процессов при повышенной способности к антиоксидантной защите, а также отсутствием маркеров интоксикации и восстановлением морфологической структуры.

6. Результаты биоадаптивного влияния двух курсов химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, можно трактовать, как постепенное включение антистрессорных механизмов: снижение частоты развития стресса, поддержание стойкой реакции тренировки и динамические переходы из более энергозатратных состояний повышенной активации в сбалансированные режимы спокойной активации, что свидетельствует о физиологичности воздействия на организм, вместе с тем, имеет место сохраняющееся дизрегуляторное состояние механизмов, ответственных за поддержание физиологически нормального тиреоидного и глюкокортикоидного статуса организма больных раком молочной железы.

7. В эксперименте на животных показано, что введение циклофосфана на белковом концентрате плазмы крови предохраняет гепатоциты и лимфоциты ткани печени от оксидативного стресса, который неизбежно возникает при применении цитостатика на традиционном растворителе и приводит к повреждению их мембран. Это может служить обоснованием применения такого вида лечения в клинике у онкологических больных с сопутствующей хронической патологией органов гепатобиллиарной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и снижения токсичности неоадъю-вантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы целесообразно применять полихимиотерапию на белковом концентрате, полученном путем фильтрационной детоксикации аутоплазмы.

2. Патогенетически обоснованным является использование полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы при лечении рака молочной железы у больных, страдающих сопутствующей хронической патологией гепато-билиарной зоны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Филимонова Я.В. Применение экстракорпоральной детоксикации аутоплаз-мы для проведения аутоплазмохимиотерапии у онкологических больных / Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, И.А. Горошинская, Я.В. Филимонова // IV съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда 28 сентября - 1 октября 2006 года. -Баку, 2006.-С. 291.

2. Филимонова Я.В. Неоадьювантная полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы в лечении больных раком молочной железы III - IV стадий / Я.В. Филимонова, H.A. Лейман, Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова // 61-я Итоговая конференция молодых ученых: Аннотации докладов и материалов дня науки Рост-ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 134.

3. Филимонова Я.В. Динамика содержания тиреоидных гормонов и кортизола у больных местно-распространенным раком молочной железы под влиянием не-оадьювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутолазмы. / Е.М. Франциянц, Л.Ю. Владимирова, М.Б. Козлова, A.A. Логвиненко, Я.В. Филимонова, М.Б. Кашубина //Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал. 2007. -№7(62).-С. 246-247.

4. Филимонова Я.В. Способ лечения рака молочной железы / Ю.С. Сидоренко, Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, Я.В. Филимонова // Патент на изобретение № 2338545 от 20.11.2008 // Официальный бюллетень "Изобретения. Полезные модели".-М., 2008.-№32.

5. Филимонова Я.В. Неоадьювантная химиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы в лечении местно-распространенного рака молочной железы / Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, Я.В. Филимонова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: Сборник научных трудов / Под редакцией акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. -М., 2008. -С. 198-202.

6. Филимонова Я.В. Клинико-рентгенологические особенности регресса опухоли под влиянием химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы при мест-но-распространенном раке молочной железы / Н.П. Захарова, Л.Ю. Владимирова, Я.В. Филимонова // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: Сборник научных трудов /Под редакцией акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М., 2008. - С. 240-245.

7. Филимонова Я.В. Влияние химиотерапии на белковом концентрате ауто-

плазмы на состояние адаптационных звеньев нейроэндокринной системы у больных раком молочной железы / М.Б. Козлова, Е.М. Франциянц, Л.Ю. Владимирова, A.A. Логвиненко, Я.В. Филимонова, М.Б. Кашубина // Тактика лечения первично-множественных и распространенных форм злокачественных опухолей: Сборник научных трудов /Под редакцией акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М., 2008. -С. 266-270.

8. Светицкая Я.В. Возможности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака молочной железы /Л.Ю. Владимирова, Я.В. Светицкая // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты»: Материалы конференции. — Москва, 21-22 марта 2008. - С. 36-37.

9. Светицкая Я.В. Некоторые биохимические показатели у больных раком молочной железы при химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы /Я.В. Светицкая, H.A. Лейман, И.А. Горошинская, Н.Д. Ушакова // 62-я Итоговая конференция молодых ученых: Аннотации докладов и материалов дня науки РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 117-118.

10. Светицкая Я.В. Клинико-морфологические изменения раковых опухолей молочной железы под действием неоадьювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутолазмы /Е.М. Непомнящая, Л.Ю. Владимирова, Я.В. Светицкая, Т.М. Тартанова // V съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Ташкент, 14 - 16 мая 2008. - С. 250.

11. Светицкая Я.В. Побочные эффекты полихимиотерапии на белковом концентрате аутолазмы /Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, Я.В. Светицкая // V съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Ташкент, 14-16 мая 2008. — С. 470.

12. Светицкая Я.В. Химиотерапия на белковом концентрате аутолазмы: влияние на содержание гормонов - регуляторов метаболизма у больных раком молочной железы /Л.Ю. Владимирова, М.Б. Козлова, Е.М. Франциянц, Я.В. Светицкая, A.A. Логвиненко, М.Б. Кашубина // V съезд онкологов и радиологов СНГ: Материалы съезда. - Ташкент, 14 - 16 мая 2008. - С. 471.

13. Svetitskaya Y.V. A new way in chemotherapy of locally spread mammary gland cancer / L.U. Vladimirova, N.D. Ushakova, Y.V. Svetitskaya // Materials of XII International Scientific Conference and III International Scientific Oncological Conference «Family health in the XII century. Oncology - XII century». - Elat, Israel, 29

April - 7 May, 2008. - P. 141-143.

14. Svetitskaya Y.V. Study of biochemical indises in blood plasma and albuminous concentrate in patients with breast cancer during chemotherapy on albuminous concentrate of autoplasma / I.A. Goroshinskaya, Y.V. Svetitskaya, N.D. Ushakova, P.S. Kachesova, A.A. Nemashkalova // Materials of XII International Scientific Conference and III International Scientific Oncological Conference «Family health in the XII centuiy. Oncology - XII century». - Elat, Israel, 29 April - 7 May, 2008. - P. 201-202.

15. Светицкая Я.В. Биохимическое обоснование целесообразности использования химиотерапии на белковом концентрате биологических жидкостей у больных раком яичников и больных раком молочной железы / И.А. Горошинская, Г.А. Неродо, Л.Ю. Голотина, Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, А.П. Меньшенина, Я.В. Светицкая, П.С. Качесова // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. - Москва -2009. -Том I. - С. 50.

16. Светицкая Я.В. Непосредственные результаты химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в неоадьювантном лечении местно-распространенного рака молочной железы / Л.Ю. Владимирова, Я.В. Светицкая // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. - Москва - 2009. - Том II. -С. 157-158.

17. Светицкая Я.В. Влияние стадии заболевания на содержание тиреоидных гормонов и кортизола в крови больных раком молочной железы / М.Б. Козлова, Е.М. Франциянц, Л.Ю. Владимирова, В.Х. Анапалян, Л.П. Кучкина, Я.В. Светицкая, A.A. Логвиненко // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». VII съезд онкологов России. - Москва -2009. - Том И. - С. 232.

18. Светицкая Я.В. Показатели эндогенной интоксикации и свободнорадикаль-ного окисления у больных РМЖ при неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы / И.А. Горошинская, Н.Д. Ушакова, Л.Ю.Владимирова,

Я.В. Светицкая, П.С. Качесова // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: Сборник научных трудов /Под редакцией акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко. - М., 2009. - С. 195-202.

19. Светицкая Я.В. Клинический опыт применения белкового концентрата ау-топлазмы для неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы / Л.Ю. Владимирова, Я.В. Светицкая // Прогнозирование вероятности развития рецидива рака: Сборник научных трудов /Под редакцией акад. РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко.-М„ 2009.-С. 188-191.

20. Светицкая Я.В. Тиреоидный и глюкокортикоидный статус у больных со злокачественной и доброкачественной патологией молочных желез /М.Б. Козлова, Е.М. Франциянц, Л.Ю. Владимирова, В.Х. Анапалян, В.А. Бандовкина, Я.В. Светицкая, Л.П. Кучкина, Е.С. Босенко, A.A. Логвиненко //Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 4 (34). - С. 52-56.

21. Светицкая Я.В. Возможности экстракорпоральной детоксикации аутоплаз-мы для проведения химиотерапии у больных раком молочной железы / Я.В. Светицкая, Л.Ю. Владимирова, И.А. Горошинская // Четвертая региональная конференция молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». 24 апреля 2009. Томск. -Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Приложение № 1. - С. 173-174.

22. Светицкая Я.В. Изучение содержания и свойств альбумина, показателей эндогенной интоксикации и свободнорадикального окисления у больных раком молочной железы при химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы / И.А. Горошинская, Я.В. Светицкая, Л.Ю. Владимирова, Н.Д. Ушакова, П.С. Качесова // Известия ВУЗОВ. Северо-кавказский регион. «Естественные науки». - 2009. - №5. -С. 85-88.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1607. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы исследования

Лечение рака молочной железы (РМЖ) является одной из актуальных проблем современной онкологии. В последние годы наблюдается неуклонный рост числа вновь заболевших (19,8%) и сохраняется значительным уровень летальности (17,1%) от данной онкопатологии (Чиссов В.И. и соавт., 2008).

Несмотря на современные методы диагностики более 37% пациенток впервые обращаются за лечебной помощью в III (25,9%) и IV (11,5%) стадиях заболевания (Чиссов В.И. и соавт., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). При этом при постановке диагноза не всегда выявляются скрытые отдаленные метастазы, имеющие место у 90% больных при III стадии процесса. По мнению Тюляндина С.А. и Переводчиковой Д.А. (2009), местно-распространенная форма рака молочной железы требует комплексного лечения, предусматривающего использование неоадъювантной системной химиотерапии (Огнерубов H.A., 1992; Моисеенко В.М. и соавт.,1997; Поддуб-наяИ.В., 1998; Fisher В., 1977).

Современные подходы лечения РМЖ демонстрируют неутешительные результаты. Так, показатели 3-х и 5-ти летней безрецидивной выживаемости составляют 51,85+9,62% и 44,39+8,93% при общей выживаемости -73,73+7,95% и 58,4+8,41% соответственно (Летягин В.П. и соавт., 2006).

Пути повышения эффективности лечения местно-распространенного рака молочной железы предусматривают разработку новых противоопухолевых препаратов, интенсификацию химиотерапевтических режимов с использованием лекарственных средств для купирования и профилактики токсических эффектов химиотерапии. Нерешенным остается вопрос сохранения до-зовой интенсивности лечения у больных с высоким риском осложнений, а также проведение химиотерапии пациентам с тяжелым общим состоянием и сопутствующей патологией.

Все вышесказанное определяет актуальность поиска новых методов повышения эффективности противоопухолевого лечения больных РМЖ.

В последние годы с успехом используются разработанные и внедренные в клиническую практику директором института, академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко методы аутобиотерапии, в основе которых лежит принцип использования аутологичных биосред организма - аутокрови, ауто-плазмы, аутолимфы и т.д. в качестве естественных носителей фармакологических препаратов, обеспечивающих их «адресную» транспортную доставку к органам-мишеням (Бордюшков Ю.Н., 1996, 2000; Сидоренко Ю.С. и соавт., 1996; 2000; 2001; 2002; Владимирова Л.Ю., 2000). Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность проводимой химиотерапии при минимизации ее токсического влияния на организм при котором активируются механизмы адаптивной регуляции гомеостатических систем (Сидоренко Ю.С., 1982, 1985, 1987, 1990, 1996, 2000, 2001; Златник Е.Ю. и соавт., 1999, 2000; Владимирова Л.Ю., 2000, 2001; Салатов Р.Н. и соавт., 2000; Максимов Г.К., 2001; Сидоренко И.П., 2009).

В этом плане заслуживает внимания использование аутоплазмы в качестве растворителя химиопрепаратов, где основным действующим началом является альбумин. Последний взаимодействует с преобладающим количеством цитостатиков при отсутствии эффекта конкурентного связывания с форменными элементами крови. Это обусловлено его физиологическими функциями в организме и убедительно доказано в экспериментальных исследованиях (Сидоренко Ю.С., 1996, 2000; Владимирова Л.Ю., 2000, 2001, 2005). Присутствие в плазменном компоненте крови, в условиях раковой интоксикации, балластных веществ, токсических субстанций, метаболитов экзо- и эндогенного происхождения, вступающих во взаимодействие с альбумином, снижает связывающую активность альбумина к химиопрепаратам. При этом активные центры альбумина оказываются блокированными этими веществами (Златник Е.Ю., Ушакова Н.Д., 2007). В то же время меняется и конфор-мация альбумина. Белок с измененной конформацией не может эффективно выполнять связывающую и транспортную функции.

Существующие методы экстракорпоральной обработки и фильтрации аутоплазмы через гемофильтры позволяют не только произвести ее детокси-кацию с извлечением патологически опасных примесей, но и получить максимально высокую эффективную концентрацию аутоальбумина в единице объема плазмы. Разработка метода экстракорпоральной детоксикации позволит успешно использовать метод для подготовки к специальному лечению и проведения химиотерапии у соматически ослабленных больных с наличием органных дисфункций. Это также обеспечит сохранение дозовой интенсивности химиотерапии у больных с высоким риском осложнений.

Академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко было предложено логичное решение проведения полихимиотерапии местно-распространенного рака молочной железы на белковом концентрате аутоплазмы, получаемом путем фильтрационной детоксикации.

Для улучшения непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы III - IV стадий, а также с целью уменьшения общетоксического воздействия на организм больного представляет интерес изучение роли и места не-оадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в комплексном лечении больных данной онкопатологией.

Данные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: улучшить непосредственные и ближайшие результаты комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы Ш-1У стадии с сопутствующей хронической патологией с применением неоадъювантной полихимиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать метод химиотерапии рака молочной железы на белковом концентрате аутоплазмы, полученном путем аппаратной фильтрационной детоксикации последней.

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных предлагаемым методом в сравнении с методом стандартной химиотерапии.

3. Оценить характер и выраженность побочных токсических реакций и гормональный статус больных с сопутствующей хронической патологией после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы в сравнении со стандартной химиотерапией.

4. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

5. Изучить некоторые биохимические и морфологические параметры белкового концентрата плазмы, а также токсическое действие циклофосфана при различных вариантах его введения в эксперименте и клинике.

6. Определить характер адаптационных реакций у больных РМЖ после неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы и исследовать структуру фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообработки.

Научная новизна работы

В диссертационной работе впервые:

• Разработан и клинически апробирован в качестве неоадьювантного компонента комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы метод химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы (Патент № 2338545 «Способ неоадьювантной химиотерапии рака молочной железы»);

• Изучены эффективность и токсичность метода, показана его высокая противоопухолевая активность и низкая токсичность по сравнению с химиотерапией стандартным методом.

• Изучено влияние неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы на гормональный гомеостаз больных РМЖ;

• Проведен сравнительный анализ непосредственных и ближайших результатов комплексного лечения больных местно-распространенным раком молочной железы;

• Изучено содержание альбумина, показателей эндогенной интоксикации и свободно-радикального окисления в аутоплазме, ее белковом концентрате и фильтрат;

• Исследовано влияние метода на структуру адаптационных реакций и фаций аутоплазмы до и после фильтрационной детоксикации и криообра-ботки у больных РМЖ;

• Изучен лекарственный патоморфоз опухоли под влиянием неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Практическая значимость работы

Детально разработан и апробирован метод неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, который позволяет улучшить непосредственные результаты лечения, повысить операбельность больных, значительно снизить токсичность проводимой терапии, увеличить общую и безрецидивную выживаемость больных. Проведенные исследования позволяют рекомендовать метод в комплексном лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Метод неоадъювантной химиотерапии на белковом концентрате ауто-плазмы внедрен и применяется в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института, городского онкологического диспансера.

Основное положение, выносимое на защиту

При лечении больных местно-распространенным раком молочной железы с сопутствующей хронической патологией целесообразно применение неоадьювантной химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 25 февраля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 научная работа. Получен патент на изобретение № 2338545 «Способ неоадъювантной химиотерапии рака молочной железы».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 6 глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 229 отечественных и 112 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 38 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Химиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы больных ме-стно-раепространенным раком молочной железы позволяет достичь лучших непосредственных результатов лечения по сравнению с СХТ: полной регрессии опухоли в 24,3% случаев против 3,1%, частичной регрессии в 73,0% против 59,4%) и отсутствия случаев прогрессирования против 9,4% соответственно (р<0,05).

2. Двухлетняя общая выживаемость больных местно-распространенной формой РМЖ, которым проводилась полихимиотерапия на белковом концентрате аутоплазмы, составила 100%, а в группе контроля -86,5% (р<0,05), трехлетняя общая выживаемость составила 97,3% против 74,5% соответственно (р<0,05). Достоверно выше в основной группе больных была и безрецидивная выживаемость: двухлетняя 83,8% и трехлетняя 81,8% по сравнению с контрольной группой, в которой двухлетняя безрецидивная выживаемость составила 64,3% (р<0,05), а трехлетняя - всего лишь 45,1% (р<0,05).

3. Использование белкового концентрата аутоплазмы для проведения химиотерапии позволяет снизить токсическое влияние химиопрепара-тов на систему кроветворения и желудочнокишечного трак сопутствующую патологию, что являлось важным, так как позволяло сохранить дозоинтен-сивный режим лечения и вводить химиопрепараты в полной курсовой дозе у больных с сопутствующей хронической патологией органов гепатобили-арной зоны.

4. Морфологическое исследование показало более выраженный регресс РМЖ при введении химиопрепаратов на белковом концентрате плазмы по сравнению со стандартной химиотерапией, что подтвердилось статистически значимым уменьшением площади паренхимы опухоли (контроль — 30,5±1,5%, основная - 18,3±3,6%; р<0,05), нарастанием доли соединительной ткани (контроль - 66,9±3,2%, основная - 81,8±4,1%) и увеличением количества дистрофически измененных клеток (контроль - 25,6±1,9%о, основная- 169±8,7%о;р<0,05).

5. Белковый концентрат плазмы, полученный методом фильтрационной детоксикации и используемый для проведения химиотерапии, отличается от исходной плазмы увеличением концентрации альбумина более чем на 60 %, двукратным возрастанием его эффективной концентрации и его связывающей способности, снижением индекса интоксикации, уровня свободно-радикальных процессов при повышенной способности к антиоксидантной защите, а также отсутствием маркеров интоксикации и восстановлением морфологической структуры.

6. Результаты биоадаптивного влияния двух курсов химиотерапии на белковом концентрате аутоплазмы, можно трактовать, как постепенное включение антистрессорных механизмов: снижение частоты развития стресса, поддержание стойкой реакции тренировки и динамические переходы из более энергозатратных состояний повышенной активации в сбалансированные режимы спокойной активации, что свидетельствует о физиологичности воздействия на организм, вместе с тем, имеет место сохраняющееся дизрегу-ляторное состояние механизмов, ответственных за поддержание физиологически нормального тиреоидного и глюкокортикоидного статуса организма больных раком молочной железы.

7. В эксперименте на животных показано, что введение циклофосфа-на на белковом концентрате плазмы крови предохраняет гепатоциты и лимфоциты ткани печени от оксидативного стресса, который неизбежно возникает при применении цитостатика на традиционном растворителе и приводит к повреждению их мембран. Это может служить обоснованием применения такого вида лечения в клинике у онкологических больных с сопутствующей хронической патологией органов гепатобиллиарной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и снижения токсичности неоадъю-вантной химиотерапии местно-распространенного РМЖ целесообразно применять ПХТ на белковом концентрате, полученном путем фильтрационной детоксикации аутоплазмы.

2. Патогенетически обоснованным является использование ПХТ на белковом концентрате аутоплазмы при лечении РМЖ у больных, страдающих сопутствующей хронической патологией органов гепатобилиар-ной зоны.