Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки на гаммаустановках "Рокус" и "Селектрон" в условиях различного фракционирования дозы

ОА

1 * СЕН 1999

На правах рукописи УДК 615.849.11+618.146+616-006.6

НИКИТИНА Татьяна Петровна

СОЧЕТАННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ НА ГАММАУСТАНОВКАХ "РОКУС" И "СЕЛЕКТРОН" В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

- г -

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии Российского Государственного Медицинского Университета

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор О.В. Макаров Доктор медицинских наук, профессор И.А. Переслегин

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, Доктор медицинских наук

профессор В.Г. Бреусенко Е. В. Хмелевский

Ведущее учереждение - ВОНЦ РАМН.

./X

Защита диссертации состоится "/ у^ ^_1999 г.

в "_у!Масов на заседании диссертационного ученого совета (К.084.14.03) в Российском Государственном Медицинском Университете МЗ РФ (117869, Москва, ул. Островитянова,д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан " {^ 1999 г

Ученый секретарь диссертационного

ученого совета к.м.н., доцент Л.В. Сапелкина

р

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Лечение новообразований женской половой сферы является одной из актуальных проблем клинической онкологии.

Рак шейки матки чаще возникает в возрасте 40-60 лет и стоит на пятом месте после рака желудка, легких , кожи, молочной железы (В.М.Мерабишвили, М.В.Бохман, 1983). Вместе с тем, в настоящее время прослеживается тенденция к омоложению больных на фоне увеличения частоты выявления поздних стадий заболевания, при которых основным и единственным методом лечения является сочетанная лучевая терапия (А.С.Павлов, К.Н.Костромина,1983).

За последние 20-25 лет смертность от рака шейки матки снизилась в 1,5-2 раза (Dunham,1989), в основном за счет внутриполостного компонента лучевой терапии, позволяющего селективно подвести к первичному очагу поражения необходимую дозу излучения (Segl М.,1977). Данная методика дает возможность одновременного клинического наблюдения за эффективностью лечения. Однако применение контактной лучевой терапии увеличивает процент лучевых реакций со стороны близлежащих органов.

Улучшение результатов лечения больных раком шейки матки на основе разработки методик сочетанной лучевой терапии, является одной из важных проблем ойкорадиологии. Облучение позволяет стабилизировать результаты лечения, но сопровождается высоким процентом поздних лучевых реакций и повреждений (А.В.Козлова, Л.А.Новикова, 1978; E.Kahr,1980; Sato S. et al, 1984). При этом число тяжелых осложнений со стороны мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта приближается к 10-12%, а при использовании гиперфракционирования достигает 25% (А.С.Павлов, 1983; Sato S.,1984). Кроме того, высокие суммарные очаговые дозы, применяемые при сочетанном облучении, вызывают выраженные ранние лучевые реакции, что значительно увеличивает сроки пребывания больных в стационаре, удорожает стоимость лечения,замедляет сроки выздоровления больных. В этих условиях дальнейшее улучшение результатов лечения связано с оптимизацией планирования лучевой терапии.

совершенствованием режима фракционирования дозы и применения источников ортоэнергитического излучения для проведения контактной лучевой терапии, а так же профилактическими и лечебными мероприятиями, направленными на повышение местной и общей реактивности организма.

На данном этапе большинство работ посвящено изучению результатов лечения больных на отечественном шланговом аппарате "АГАТ-ВУ", с высокоэнергитическим источником излучения -Со-60. Не смотря на то, что все режимы фракционирования основаны на радиобиологическом обосновании и математических моделях, применение этих данных в клинической практике требует дальнейшего изучения. Это связано с различной толерантностью здоровых окружающих тканей" к лучевой терапии, индивидуальной чувствительностью опухолевых клеток к ионизирующему излучению, клиникоморфологическими особенностями злокачественного новообразования, а так же особенностями дозирования внутрипо-лостного облучения.

Ошибки прогнозирования радиационного поражения, даже при учете биологической эффективности дозы, в значительной мере связаны с тем, что толерантность нормальных и опухолевых тканей зависит от большого числа параметров, которые очень сложно учесть при математическом планировании облучения. Поэтому вопросы, касающиеся индивидуального подхода к лечению рака шейки матки, в зависимости от клинических особенностей и состояния окружающих критических органов, до настоящего времени не утратили своей актуальности.

Цель работы:

На основе результатов исследования методов сочетанной лучевой терапии разработать критерии методики использования различного фракционирования при лечении больных раком шейки матки.

Задачи исследования:

1. Изучить и сопоставить непосредственные и отдаленные результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки на гаммаустановках "РОКУС" и "СЕЛЕКГРОН" в условиях различного фракционирования дозы.

2. Определить показания к выбору режима фракционирова-

ния и провести сравнительный анализ применяемых методик облучения в зависимости от величины фракции.

3. Выявить особенности возникновения и течения местных лучевых реакций и повреждений при применении различных режимов фракционирования.

4. Проанализировать эффективность применения в клинике внутриполостной гамматерапии, определить прогноз заболевания на основе полученных данных.

Научная новизна.

Результаты проведенного исследования расширяют современные представления о механизмах сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки, основанной на применении отечественного гамматерапевтического аппарата "РОКУС" и гаммауста-новки "СЕЛЕКТРОН", производства фирмы "Нуклетрон"(Голландия), которыми оснащены современные радиологические клиники. Были установлены и определены оптимальные величины разовых и суммарных очаговых доз, применяемых у больных раком шейки матки, позволившие улучшить отдаленые результаты лечения, снизить степень выраженности лучевых реакций и повреждений и укоротить реабилитационный период. Получены новые данные об отдаленных результатах применяемых методик.

Практическая ценность:

На основании изучения результатов сочетанной лучевой терапии рака шейки матки и возникающих лучевых реакций и повреждений уточнены показания к выбору режима фракционирования дозы с целью снижения частоты осложнений при проведении лечения.

За счет использования компьютерных программ по планированию лучевой терапии у больных с раком шейки матки, применения более крупного фракционирования сокращается продолжительность курса лечения и соответственно время пребывания больных в стационаре, уменьшаются сроки последующей реабилитации пациентов.

Научно обоснован объем профилактических и терапевтических мероприятий, способствующих снижению числа лучевых реакций и повреждений!.

Внедрение полученных результатов.

Результаты диссертации внедрены в практику работы радиологических отделений городских клинических больниц 57 и 40 г. Москвы.

Основные положения работы используются при проведении учебных занятий и чтения лекций на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии РГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и представлены на научно-практической конференции сотрудников кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии РГМУ и сотрудников радиологичес-гого и онкогинекологического отделений городской клинической больницы N57 и городской клинической больницы N40 г. Москвы, на VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов в сентябре 1996г. (г. Владимир).

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Структура диссертации.

Содержание диссертации изложено на 116 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 81 источников отечественных и 126 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками, графиками.

Материалы и методы.

Основу настоящей работы составил анализ клинического материала 228 больных раком шейки матки I,II,III стадией заболевания, которым проводилась сочетанная лучевая терапия в радиологическом отделении 57 городской клинической больницы. Все 228 больных получили самостоятельные курсы сочетанной лучевой терапии на гаммаустановках "РОКУС" и "СЕЛЕКТРОН".

В исследование включены больные от 20 до 85 лет, из которых 45,6% пациенток были в возрасте от 40 до 59 лет.

На основании проводимого до начала лечения общего клинического обследования больных отмечена значительная частота сопутствующих заболеваний, которые имели место у 211 (92,5%) пациенток, причем у 124 (54,4%) из них выявлено одновременно

несколько патологических процессов.

Из числа сопутствующих заболеваний наиболее часто (92,5%) наблюдались нарушения сердечно-сосудистой системы. Второе место по частоте (91,6%) занимают заболевания желудочно-кишечного тракта. На третьем месте (77,6%) гинекологические заболевания. В анамнезе у 186 больных эрозии шейки матки, хронические кольпиты, аднекситы, кистозные изменения яичников.

Критериями для включения в исследование были больные 1,11,111 стадиями заболевания с гистологически подтвержденным диагнозом, и нелеченные ранее по поводу данного заболевания, при отсутствии противопоказаний к сочетанной лучевой терапии.

При выборе метода лечения обращалось особое внимание на сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, так как они влияют на развитие лучевых реакций и повреждений, возникающих в процессе сочетанной лучевой терапии. Пациентки, страдающе хроническими воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, в предлучевом периоде получали противовоспалительную и симптоматическую терапию с профилактической целью.

По стадиям заболевания больные распределились следующим образом(таблица 1).

Таблица N1.

Клиническая характеристика больных по стадиям заболевания и режимам фракционирования.

Стадия заболевания Величина фракции Всего больных

5 Гр 7,.5 Гр 10 Гр

I 24 6 6 36

II 42 36 12 90

III 90 6 6 102

Итого 156 48 24 228

При определении стадии заболевания учитывали распространение опухоли, руководствуясь международной классификацией по системе ТИМ.

экзофитный характер роста был выявлен у 82 больных, эндо-фитный у 62, а смешанный у 84 (таблица 2).

Распределение больных по гистологическому строению опухоли представлено в таблице N3, из которой видно, что эпидер-моидный рак обнаружен у подавляющего числа больных - 204, что составляет 89,5% от общего числа пациентов.

Таблица N2.

Распределение больных по клиническим формам и режимам фракционирования.

Формы роста 1 Режимы фракционирования Всего больных

5 Гр 7,5 Гр 10 Гр

Экзофитная 60 14 8 82

Эндофитная 42 14 6 62

Смешанная 54 20 10 84

Итого 156 48 24 228

Таблица N3. Распределение больных по гистологическому строению опухоли и величине фракционирования.

Гистологическое строение опухоли Величина фракции Всего больных

5 Гр 7,5 Гр 10 Гр

Плоскоклеточный рак, в т.ч. 144 38 22 204

-ороговевающий 60 24 8 92

-неороговевающий 84 14 14 112

Низкодифференци-рованный 6 4 2 12

Железистый рак 6 6 0 12

Итого: 156 48 24 228

Бнутриполостную гамматерапию проводили на аппарате "СЕ-ЛЕКТРОН" с источником CS137 при мощности дозы 180 сГр/ч, в трех биологически эквивалентных режимах фракционирования дозы.

I группа - 10 фракций по 5 Гр (2 раза в неделю), суммарная доза в точке А - 50 Гр.

II группа - 6 фракций по 7,5 Гр (2 раза в неделю), суммарная доза в точке А - 45 Гр.

III группа - 4 фракции по 10 Гр (1 раз в неделю), суммарная доза в точке А - 40 Гр.

Руководствуясь клинико-рентгенологическими данными, составляли индивидуальный план лучевого лечения с учетом анатомических особенностей, сопутствующих заболеваний и стадии опухолевого процесса.

Сочетанную лучевую терапию начинали с дистанционной гамматерапии, так как именно она является основным методом лучевого воздействия на параметрий и пути регионарного лимфо-оттока от шейки и тела матки. Дистанционную гамматерапию осуществляли на установке "РОКУС".

Выбор объема тканей, подлежащих облучению, основывался на особенностях оттока лимфы от шейки матки. Оптимальный объем тканей, входящих в зону воздействия, включает в себя матку, верхнюю половину влагалища, всю параметральную клетчатку, а так же группы регионарных лимфатических узлов.

Суммарную дозу от дистанционной гамматерапии , как в статическом, так и динамическом режиме доводили до 40 - 45 Гр в точке В (величина дозы зависела только от стадии заболевания) . При I стадии рака шейки матки суммарные дозы в точке В составляли - 35-36 Гр, при II стадии - 36-40 Гр, при III стадии - 40-45 Гр. Разовые и суммарные дозы от дистанционной гамматерапии не зависят от режима фракционирования при внут-риполостном облучении.

Внутриполостную гамматерапию начинали при достижении СОД в точке А - 14-18 Гр от дистанционной лучевой терапии и проводили на аппарате "Селектрон" фирмы "Нуклетрон", включающем систему дистанционного управления и подачи источников низкой мощности дозы с использованием радионуклида цезия-137.

Сеансу лучевой терапии предшествовали подготовительные манипуляции. Давалась дозиметрическая оценка лечебной тактики, рентгенологический контроль положения эндостатов в половых путях женщины.Для определения топографии близлежащих критических органов в прямую кишку и мочевой пузырь вводились катетеры.

Расчет доз от внутриполостной гамматерапии производился в точках А, В, и (точка мочевого пузыря) и И (точка прямой кишки) с помощью атласов дозных распределений и при помощи компьютерной системы планирования лечения, которой снабжена установка "Селектрон".

С увеличением разовой очаговой дозы уровни суммарных поглощенных доз в точках А, В, и, I? при внуптиполостной лучевой терапии уменьшались. При использовании аппарата "Селектрон", при все режимах фракционирования, по отношению к дозе в точке А поглощенные дозы в точках В составили 25-30 %. в точке мочевого пузыря 40- 64 %, в прямой кишке 38-58 %.

Фактор ВДФ в каждом режиме внутриполостного облучения был равен в точке А - 120-123 ед., в точке В - 20-27 ед., на задней стенке мочевого пузыря - 40-60 ед., на передней стенке прямой кишки - 32- 50 ед.

Суммарные поглощенные дозы от сочетанной гамматерапии при раке шейки матки зависят от дозы, полученной при внутриполостной лучевой терапии (чем меньше величина разовой очаговой дозы, тем выше абсолютное значение суммарной дозы)и дозы от дистанционной гамматерапии, которая увеличивалась при повышении стадии заболевания. В данном исследовании величины суммарных поглощенных доз при сочетанной лучевой терапии, в зависимости от стадии заболевания и сопутствующей патологии составили в точке А от 64 до 81 Гр, в точке В от 51 до 60 Гр, в области передней стенки прямой кишки от 30 до 52 Гр, в области задней стенки мочевого пузыря от 31 до 58 Гр.

Значение фактора ВДФ, выраженного в условных единицах, составило при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки в точке А от 143 до 160, в точке В от 77 до 98, на передней стенке прямой кишки от 56 до 91, на задней стенке мочевого пузыря от 49 до 80. Возрастание значения фактора происходит в связи с повышением роли дистанционного лечения при повышении стадии заболевания, но он не изменяется в каждой группе фракционирования дозы. Это отвечает требованиям исследования -доказать изоэффективность применяемых методик облучения.

Таким образом, лучевая терапия в плане сочетанной гамма-терапии рака шейки матки проводилась после тщательного клини-

- и -

ко-рентгенологического обследования больных, составления индивидуального плана облучения с учетом анатомических особенностей, стадии заболевания , сопутствующей патологии пациенток и возраста больных.

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиническая эффективность сочетанной гамматерапии в условиях различного фракционирования дозы при лечении рака шейки матки рассматривалась по следующим признакам:

- скорость лучевой регрессии злокачественной опухоли:

- локально-региональное излечение опухоли;

- продолжительность жизни больных;

- рецидивы, отдаленные метастазы и сроки их появления;

- лучевые реакции;

- лучевые повреждения.

При лечении рака шейки матки на аппарате "Селектрон" исследована зависимость темпов регрессии опухоли от величины разовой очаговой дозы внутриполостной гамматерапии, стадии заболевания, возраста больных, формы роста и гистологического строения опухоли.

Оценка клинического эффекта проводилась на основе гинекологического осмотра в зеркалах и цитоморфологического исследования мазков с поверхности шейки матки при подведении половинной дозы внутриполостного облучения в точке А (20-25 Гр) и после подведения полной дозы (40-50 Гр).

В таблице N4 приведены данные о выраженности клинического эффекта в зависимости от режима фракционирования и стадии заболевания.

Темпы регрессии опухоли при .увеличении разовой очаговой дозы на нашем материале зависят от ее морфологической структуры.

Темпы регрессии опухоли зависят не только от формы ее роста, стадии заболевания, но и от возраста больной. Выраженность клинического эффекта в зависимости от возраста больной и режима фракционирования представлена в таблице 5.

Таблица N4.

Вьфаженность клинического эффекта в зависимости от режима фракционирования и стадии заболевания.

Режим Кол-во Выраженность клинического эффекта в %

фракци больных после половинной дозы после полной дозы

ониров по стад. < 50 % > 50 % полный > 50 % полный

5 Гр I -24 8,3 83,4 8,3 - 100

х 10 II -42 9,5 85,7 4,8 4,8 95,2

III -90 13,3 86,7 - 22,2 77,8

Всего 156 11.5 85,9 2,6 14, 1 85,9

7.5 Гр I - 6 - 83,3 16,7 - 100

х 6 II -36 11.1 88,9 - 5,5 94.5

III - 6 16,6 83,4 - 33,3 66, 7

Всего 48 10,4 87,5 2,1 8,3 91,7

10 Гр I - 6 16,6 66,8 16,6 - 100

х 4 II -12 8,3 83,4 8,3 8,3 91,7

III - 6 16,6 83,4 - 33,3 66,7

Всего 24 12,5 79,2 8,3 12,5 87,5

Все I -36 8,3 80,6 11,1 - 100

режимы II -90 10,0 86,7 3,3 5,5 94,5

III -102 13,7 86,3 - 23,5 76,5

Итого 228 11,4 85,5 3, 1 12,7 87,3

Таблица 5.

Выраженность клинического эффекта в зависимости от режима фракционирования и возраста больной.

Режим Воз- Кол-во Выраженность клинического эффекта в %

фракци раст боль- после половинной дозы после полной дозы

ониров ных < 50 % > 50 % полный 50 % полный

5 Гр 20-39 18 22,2 72,2 5,6 16,6 83,4

х 10 40-49 18 И, 1 77, 8 И, 1 5,5 94,5

50-59 48 16,6 77,2 6,3 14,6 85,4

60-89 72 15,3 77, 8 6.9 4,2 96,6

7,5 Гр 20-39 20 10,0 85,0 5, 0 15, 0 85,0

X 6 40-49 12 8,3 83,4 8, 3 16, 6 83,4

50-59 8 12,5 75,0 12,5 12,5 87,5

60-89 8 12. 5 75,0 12,5 12,5 87, 5

10 Гр 20-39 6 16,6 83,4 - 16,6 83,4

X 4 40-49 12 8.3 91, 71 - 8,3 91, 7

50-59 6 16.6 83,4 - 16, 6 83,4

60-89 0 - - - - -

Все 20-39 44 15,9 79,6 ' 4,5 15,9 84.1

режимы 40-49 42 9,5 83,3 10, 3 9, 5 90,5

50-59 62 16, 1 77, 5 6,4 14, 5 85,5

60-89 80 15, 0 77.5 7.5 5,0 95,5

Итого 228 11,4 85,5 3,1 12,7 87,3

Таким образом, при внутриполостной гамматерапии рака шейки матки на аппарате "Селектрон" в сочетании с дистанционным лечением темпы регрессии первичной опухоли в возрастной группе 20-39 лет менее выражены, чем у женщин более старшего возраста. Достоверной зависимости от величины разовой дозы и возраста больных не получено.

Проанализировав выраженность клинического эффекта от величины фракции и гистологического строения опухоли, характера роста, стадии заболевания и возраста больной, можно сделать вывод, что к концу лечения темпы регрессии опухоли приблизительно одинаковы во всех группах. Несколько лучше результаты лучевой терапии при разовой дозе 5 Гр у больных с низкодиф-ференцированными опухолями и при экзофитном характере роста при подведении половины дозы, но к концу лечения эта разница недостоверна.

Нами проведено сравнение непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения. При длительном наблюдении за больными наиболее критическими являются первые два года после лечения.

Непосредственные результаты лечения оценивались на основании общего состояния больных, регрессии опухоли при осмотре шейки матки в зеркалах, ректовагинального исследования, а также цитологического исследования мазков из влагалища, поверхности шейки матки и цервикального канала. Непосредственные результаты лечения представлены в таблице 6.

При сопоставлении непосредственных результатов сочетан-ной лучевой терапии больных раком шейки матки в условиях различного фракционирования дозы, они оказались одинаковыми при I стадии независимо от режима фракционирования. При II стадии несколько лучше при разовой дозе 5 Гр и 7,5 Гр. При III стадии в группе больных получавших дозу 5 Гр за один сеанс лечения. Результаты сопоставления, однако статистически недостоверны.

Таблица 6.

Непосредственные результаты лечения рака шейки матки в зависимости от режима фракционирования дозы при внутриполостной гамматерапии к окончанию лечения.

Режим фрак- циони- рова- ния Количество больных по стадиям Непосредственные результаты лечения

Первичное клиническое излечение Клиническое улучшение

абс.число % абс. число %

5 Гр х 10 Всего I - 24 II - 42 III - 90 156 24 42 78 144 100 100 86,6 92,3 12 12 14,4 7, 7

7,5 Гр х 6 Всего I - 6 II - 36 III - 6 48 6 36 5 47 100 100 83,3 97,9 1 1 16. 7 2, 1

10 Гр X 4 Всего I - 6 II - 12 III - 6 24 6 И 5 23 100 91, 7 83,3 95,8 1 1 1 8, 3 16, 7 4, 2

Все режимы Итого I - 36 II - 90 III -102 228 36 89 88 213 100 98, 9 86, 3 93,4 1 14 15 1. 1 13,7 6,6

При обследовании пациенток через 6 месяцев после лечения, клинические проявления основного заболевания сохранялись у трех больных III стадии в первой группе.Во всех остальных случаях получено полное клиническое излечение. Улучшение результатов лечения через 6 месяцев после окончания лучевого

воздействия связано с замедленным темпом ответа на лучевое воздействие и зависит как от степени местно распространенности опухоли, так и от метода лучевой терапии.

При годичном наблюдении в I группе фракционирования местные рецидивы диагностированы у 2 больных с III стадией заболевания. У одной из них на сроке 11 месяцев наступил летальный исход в результате генерализации процесса. Две больные умерли от инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Четыре больные исчезли из поля наблюдения. К концу первого года живы без видимых признаков рецидива опухоли 96,5% больных. Следует отметить, что от генерализации процесса умерла одна больная, две другие скончались от соматических заболеваний. Несколько меньший % выживаемости (91,6) в третьей группе связан не с рецидивами опухоли, а с гибелью одной больной от сопутствующих заболеваний и исчезновением из поля зрения другой.

Изложенные выше данные подтверждают высокую эффективность сочетанной лучевой терапии рака шейки матки. Проведенный анализ показал, что разработанные методы фракционирования эквивалентны между собой. Через 3 года после окончания лечения 93,4% всех больных живы. По группам этот процент составляет: I группа (5 Гр) - 92,3%, II (7,5 Гр) - 95,8%, III (10 Гр) - 91,6%. Если оценивать процент 3-х летней выживаемости по стадиям заболевания, то он приблизительно одинаков во всех трех группах при I и II стадии заболевания. В таблице 7 представлены данные о продолжительности жизни больных в зависимости от величины фракции и стадии заболевания.

В процессе наблюдения общий процент пятилетней выживаемости составил 84,8. Таким образом, используемые в клинической практике три режима фракционирования внутриполостной гамматерапии, выявили достаточно высокие ближайшие и отдаленные результаты лечения. При сравнении результатов лечения и режимов облучения не было отмечено существенных различий при I стадии, при II стадии наилучшие результаты были во второй группе (с разовой дозой 7,5 Гр), при III стадии наилучшие результаты в группе с разовой дозой 5 Гр, хуже при - 7,5 Гр, еще хуже - 10 Гр. Следовательно, величина фракции внутрипо-

лостной гамматерапии при сочетанном лечении рака шейки матки оказывает влияние на отдаленные результаты лечения, особенно при III стадии заболевания.

Таблица 7.

Результаты 5-летней выживаемости больных раком шейки матки в зависимости от режима фракционирования и стадии заболевания.

Велич Стад K-bo В Ы Ж ИВАЕМОСТЬ

фрак- заб- боль-

ции ния ных 1 год 3 года 5 лет

5 Гр I 24 100 100 98,2+1,2

II 42 98,8+1,2 97,6+1,0 82, 5+0, 9

III 90 100 87,8 78, 3+3, 0

7,5 Гр I 6 100 100 91, 5+5, 3

II 36 97, 2+1,1 97,2+1,1 89,3+1,5

III 6 100 83, 3+2,1 75,5+2,6

10 Гр I 6 100 100 97,5+1,3

II 12 91,7+1,9 91,7+1,9 84, 6+2, 8

III 6 83, 3+3,1 83, 3+3,1 66, 2+4, 3

Все I 36 1005 100 95, 7+2, 3

мы II 90 96,7+1,2 96,7+1,2 85.4+2, 5

олуч III 102 88, 3+2, 4 88.3+2,4 73, 3+3, 8

Все больные

1,11, III ct 228 95, 0+0, 7 95. 0+0, 7 84,8+1,2

Изученные в настоящее время различные режимы фракционирования и методики лечения обеспечивают наилучшие результаты лечения при I и II стадиях рака шейки матки. Частота локальных рецидивов составляет 6,1 % (С.Б.Бараноза, А.А.Станкевич, 1986). По нашим данным частота локальных рецидивов 3,5%, рецидивов в параметрии - 6.1 %, отдаленных метастазов - 5,2%. Анализируя число неудач в зависимости от режима фракциониро-

вания, в 3 группе их больше при III ст. заболевания, особенно, если суммарная доза в точке В была меньше 50-55 Гр.

Большее число неудач было получено при эндофитных и смешанных опухолях, по гистологическому строению в основном это были недифференцированные и плоскоклеточные неороговевающие раки и аденокарцинома. Наименьшее число рецидивов было при влагалищном варианте заболевания (13 %).

При оценке непосредственных и ближайших результатов лечения не было получено достоверной зависимости от режима фракционирования. При анализе 5 летних результатов лечения II - III стадии эта зависимость выявлена. На эффективность лучевой терапии влияет гистологическая структура опухоли, форма роста, вариант распространения. Следовательно, при выборе режима фракционирования, должны обязательно учитываться индивидуальные клинические параметры опухоли. Оптимальной разовой очаговой дозой при ранних стадиях заболевания и у пациенток моложе 50 лет является доза 7,5 Гр, при III стадии заболевания и у больных старше 50 лет - 5 Гр. При лечении разовой очаговой дозой 10 Гр местные лучевые реакции в виде радиоэли-телиита и лучевого цистита оказывались более выраженными. Применение этой дозы было возможно у молодых женщин, основное заболевание которых не отягощалось сопутствующей патологией.

ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Одной из основных задач настоящего исследования являлась оценка частоты и тяжести лучевых реакций и повреждений, а также характер развивающихся в дальнейшем осложнений.

Анализируя ранние местные лучевые реакции и повреждения использовались рекомендации комитета экспертов ВОЗ (серия технических докладов, 1982) и разработанные на этой основе методы количественного учета степени выраженности местных реакций при облучении органов таза (А.Г. Золотков и соавт., 1985).

Лучевой эпидермит у наших больных возникал на коже передней брюшной стенки, больше в зоне паховых складок и надлобковой области. В 80% случаях он не превысил 2 баллов и

только в 20% (46 больных) встречался эпидермит в 3 балла. Изменения чаще всего локализовались в глубине паховых складок и надлобковой области и проявлялись нарушением целостности кожи и сукровичным отделяемым. Лучевой влажный дерматит развивался у больных, страдающих ожирением и сахарным диабетом, а также у больных, не соблюдающих правила личной гигиены. В результате комплексного лечения, включающего в себя тщательный туалет пораженной области растворами антисептиков, аппликации мети-лурациловой, анестезиновой, кортикостероидной мазей, воздушные ванны данные осложнения исчезали через 10-12 дней.

Лучевые циститы наблюдались у 71.9 % больных. Больше они были выражены у больных с хроническими заболеваниями мочевы-водящих путей, таких как хронические пиелонефриты и циститы. Тяжесть лучевых циститов зависела от методики облучения и величины разовой очаговой дозы при внутриполостной гамматера-пии. Зависимость выраженности лучевых циститов от величины разовой очаговой дозы приведены в таблице N9. Из данной таблицы видно, что развитие ранних лучевых циститов зависит от величины фракции. Меньше всего циститов 62,5% при величине разовой очаговой дозы 7,5 Гр. Больше всего -75,6% при величине фракции 5 Гр. Вероятнее всего, что число осложнений увеличивается с увеличением продолжительности лечения (самые большие сроки нахождения больных в стационаре при величине разовой очаговой дозы при внутриполостной гамматерапии 5 Гр). Однако, данная разница недостоверна (р > 0,01) и следовательно различия в возникновении острых лучевых реакций со стороны мочевого пузыря в исследуемых группах не обнаружено.

Нами также не отмечено существенных различий в возникновении и течении острых лучевых ректитов (р > 0,01). Эти данные приведены в таблице N9.

Радиоэпителииты оценивались при гинекологическом осмотре и встречались у 100% женщин, причем во всех трех группах интенсивность их была различна. У всех больных эпителиит развивался после подведения половины запланированной дозы (40-45 Гр в точке А). Частота возникновения и тяжесть лучевых ради-оэпителиитов представлена в таблице N10.

Таблица N8.

Зависимость выраженности ранних лучевых циститов от величины фракции.

Величина фракции Количество больных ц И С т и Г Всего

Катаральный Очагово-пленчатый Диффузно-пленчатый Эрозивный

абс % абс % абс % абс % абс %

5Гр х 10 156 86 55,1 25 16 5 3,2 2 1,3 118 75,6

7,5Гр хб 48 18 37,5 5 10,4 6 12,5 1 2,1 30 62,5

ЮГр X 4 24 6 25 5 20,8 3 12,5 2 8,3 16 66,6

Итого: 228 110 48,2 35 15,3 14 6,1 5 2,2 164 71,9

Таблица N9.

Зависимость выраженности ранних лучевых ректитов от величины фракции.

Величина фракции Количество больных Р Е К Т И Т Всего

Катаральный Очагово-пленчатый Диффузно-пленчатый Эрозивный

абс % абс % абс % абс % абс %

5Гр X 10 156 26 16,6 3 1,9 1. 0,6 0 0 30 19,2

7, 5Гр хб 48 6 12,5 1 2,1 1 2,1 0 0 8 16,6

ЮГр X 4 24 3 12,5 1 4,2 1 4,2 1 4,2 6 25

Итого 228 35 15,3 5 2.2 3 1.3 1 0,4 44 19,3

Таблица N10. Зависимость тяжести лучевых эпителиитов от величины фракции.

Величина фракции Количество больных РАДИОЭПИТЕЛИИТЫ СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА Всего

Очагово-пленчатые Диффузно-пленчатые Эрозивные Язвенные

абс % абс % абс % абс % абс %

5 Гр х 10 156 98 62,8 44 28, 2 12 7,7 2 1,3 156 100

7, 5Гр X 6 48 21 43,7 18 37, 5 7 14,6 2 4.2 48 100

10 Гр X 4 24 6 25 И 45,8 5 20, 8 2 8,4 24 100

Итого 228 125 54,8 73 32 24 10,6 6 2,6 228 100

При разовой дозе от внутриполостной гамматерапии 10 Гр язвенные эпителииты встречались в 8,1 % случаях, а при дозе 5 Гр - 1,3 %. Эрозивные эпителииты'при дозе 10 Гр встречались в 20,8 %, при 5 Гр -7,7 %, то есть почти в три раза чаще, разница достоверна (р > 0,01). Таким образом, можно сделать вывод, что ранние лучевые реакции со стороны слизистой влагалища встречаются во всех режимах фракционирования. Их частота и тяжесть нарастает к концу лечения при увеличении разовой очаговой дозы.

При проведении лучевой терапии изменения наблюдаются не только в органах и тканях, попадающих в зону облучения, но и в организме в целом. Оценивая общие лучевые реакции, происходящие в организме, нами учитывались следующие объективные и субъективные данные: жалобы больных, их общее состояние, степень гемодепрессии, изменения гемодинамики (артериальное давление, пульс), температура тела и другие данные.

Изменения со стороны периферической крови наблюдались

наиболее часто при величине фракции 10 Гр. Лейкопения встречалась в 70,8 % случаях, тромбоцитопения - 45 %, анемия -58,3 %. При общей лучевой реакции к этим симптомам присоединялась диарея, а количество лейкоцитов было меньше 3 х 10 /л. Во всех трех группах общая лучевая реакция возникала с одинаковой частотой от 50 % до 60%. Однако общая лучевая реакция тяжелой степени чаще развивалась при разовой очаговой дозе от внутрипорлостной гамматерапии ЮГр. Частота возникновения обшей лучевой реакции тяжелой степени представлена в таблице И.

Уменьшение количества лейкоцитов и особенно лимфоцитов развивалось как правило, при подведении суммарной дозы в точке А - 40-45 Гр. В эти же сроки появлялась относительная эо-зинофилия и анемия. При назначении адекватной медикаментозной терапии и перерыве в проведении лучевой терапии (при тяжелой степени общей лучевой реакции), эти осложнения купировались через 10-12 дней.

Таблица N11.

Частота возникновения общей лучевой реакции тяжелой степени в зависимости от величины фракции.

Величина фракции Количест во больных Общая лучевая реакция тяжелой степени

абс %

5 Гр х 10 156 И 7

7, 5Гр X 6 48 4 8,3

10 Гр х 4 24 4 16,7

В процессе динамического наблюдения больных раком шейки матки, получивших сочетанную гамматерапию в условиях различного фракционирования дозы выявлен ряд осложнений, которые представлены в таблице N12.

Следует отметить, что частота и выраженность лучевых ре-

акций преобладала в группе больных с режимом фракционирования 10 Гр. Однако, лучевые реакции не приводили к увеличению сроков пребывания больных в стационаре. Своевременное выявление и лечение лучевых повреждений способствует более быстрой реабилитации больных. В нашем исследовании мы не наблюдали также лучевых реакций со стороны почек и мочевыводящих путей, что было подтверждено исследованиями функциональной способности мочевыделительной системы.

Таблица N12.

Частота и тяжесть поздних лучевых повреждений у больных раком шейки матки с учетом величины фракции.

Орган или ткань Величина фракции Колич больных Общее лучев. абс кол-во тавр. % ката абс оальн % И 3 язве абс них •гаые % св абс ищи %

Мочевой пузырь Итого 5Гр х 10 156 12 7,69 10 6,4 2 1,28 - -

7, 5Гр хб 48 5 10, 4 4 8,3 1 2,08 - -

ЮГр х 4 24 228 4 21 16, 6 9,21 3 17 12,5 7,46 1 4 4,16 1,75 - -

Прямая кишка Итого 5Гр X 10 156 5 3,2 5 3.2 - - - -

7, 5Гр хб 48 3 6, 2 2 4,16 1 2,08 - -

ЮГр х 4 24 228 3 11 12,5 4,82 , 2 9 8,33 3,95 1 2 4,16 0,88 - -

Влагалище Итого 5Гр X 10 156 20 12,8 18 11,5 2 1,28 - -

7,5Гр Хб 48 10 20.8 7 14,6 3 6,25 - -

ЮГр X 4 24 228 7 37 29, 1 16,2 4 29 16,6 12,7 3 8 12,5 6,14 - -

ВЫВОДЫ.

1. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки на гамма-установках "РОКУС" и "СЕЛЕКТРОН" в условиях различного фракционирования дозы позволила добиться обшей 5-летней выживаемости у 84.8% больных ( при I - 95,7%, II - 85,4%, III -73,3%).

2. Клинический эффект в группе больных, получавших облучение, с величиной фракции 5 Гр былболее выражен при низко-дифференцированных и плоскоклеточных неороговевающих опухолях (97% и 100%), несколько медленнее регрессируют опухоли той же гистологической структуры при величине фракции 7,5 Гр (92,8% и 100%).

3. При анализе 5 летних наблюдений за больными II - III стадии выявлена зависимость результатов от режима фракционирования. На эффективность лучевой терапии влияет гистологическая структура опухоли, форма роста, вариант распространения. Следовательно, при выборе режима фракционирования должны обязательно учитываться индивидуальные клинические параметры опухоли.

4. Частота локальных рецидивов составила 3, 5%, рецидивов в параметрии -6,1%, отдаленных метастазов - 5,2%. В 3 группе (РОД—10 Гр) количество их больше при III ст. заболевания, особенно, если суммарная доза в точке В была меньше 50-55 Гр.

5. Ранние лучевые реакции со стороны слизистой влагалища встречаются во всех режимах фракционирования. Их частота и тяжесть нарастает к концу лечения при увеличении разовой очаговой дозы.

6. Поздние лучевые повреждения встречаются при режиме фракционирования 10 Гр чаще, чем при 5 и 7,5 Гр. Поздние лучевые повреждения мочевого пузыря встречаются в 9,21 % случаях, прямой кишки - 4,82 %, влагалища - 16,2 %.

7. Частота и выраженность лучевых реакций преобладала в группе больных с режимом фракционирования 10 Гр. Вместе с тем, лучевые реакции не приводили к увеличению сроков пребывания больных в стационаре, так как своевременное выявление лучевых повреждений способствует более быстрой их реабилитации.

8. Оптимальной разовой очаговой дозой при ранних стадиях заболевания и у пациенток моложе 50 лет является доза 7,5 Гр, при III стадии заболевания и у больных старше 50 лет - 5 Гр.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки на гамма-установках "РОКУС" и "СЕЛЕКТРОН" наиболее эффективна при разовой очаговой дозе 7,5 Гр у болных молодого и среднего возраста.

2. У больных старшего возраста и с тяжелой сопутствующей патологией наиболее целесообразно применение дозы 5 Гр.

3. У пациенток с сопутствующей патологией органов малого таза перед началом лучевого лечения необходимо проведение привентивной терапии.

4. Независимо от степени выраженности лучевой реакции в постлучевом периоде показано проведение адекватного лечения на протяжении всей жизни больных.

СПИСОК

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. СемкоВ.Ф., Рыбаков Ю.Н., Никитина Т.П. Стандартизация лучевой терапии больных раком шейки матки на гамматера-певтических установках "Селектрон" и "РОКУС". // Тезисы докладов 12 конференции по стандартизации методов лучевой терапии Х-1993.// Л.,1993, с.50.

2. Никитина Т.П., Переслегин И.А., Семко В.Ф. и соавт.Сочетанная лучевая терапия рака шейки матки на гаммаустанов-ках "РОКУС" и "Селектрон" в условиях различного фракционирования дозы. // Вестник рентгенологии и радиологии, М. , 4, 1996, с 162-163.