Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Сочетанная генитальная инфекция у детей с обструктивными уропатиями

На правах рукописи

003170252

Гусева Елена Вячеславовна

Сочетанная генитальная инфекция у детей с обструктивными уропатиями

14 00 35 - Детская хирургия 14 00 01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29 г

-и

Москва -2008 год

003170252

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

С Н Николаев И В Кузнецова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор НИИ педиатрии и детской хирургии

Доктор медицинских наук, профессор Московская медицинская академия им

В В Ростовская

Р А Саидова

И М Сеченова

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет им Н А Семашко

Защита состоится «_»_2008 г

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д20807202 в

Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного Совета Доктор медицинских наук, профессор

Н П Котлукова

Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие частота заболеваний гениталий воспалительного характера у девочек увеличилась в 5,4 раза Это касается не только заболеваний, передаваемых половым путем, но и неспецифических вульвовагинитов у девушек, не живущих половой жизнью Публикации последних лет свидетельствуют о значительном росте распространенности гинекологической патологии у детей, в том числе инфекционных заболеваний вульвы и влагалища (Гуркин Ю А , Михайлова Jl Е, 1998, Богданова Е А , 1999; Ананина С В , 2003, Жуманова Е Н, 2005)

В структуре детской гинекологической патологии преобладают вульвовагиниты, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 13,5 до 93%, причем более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (Асаналиева ЛУ, 1999, Богданова ЕА, 1999, Гуркин ЮА, Михайлова Л Е , 1998, Зубакова О В , 2001, Куликов А М, Кротин П Н, 2001, Eisner Р , Martius J , 1998)

Возникновение и рецидивирование вульвовагинитов чаще всего протекает на фоне рецидивирующего течения экстрагенитальной патологии, такой как инфекции мочевыводящих путей, обструктивные уропатии, хронический тонзиллит, заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта Это указывает на взаимосвязь состояния макроорганизма и его различных микроэкосистем с микробиотой влагалища (Гоман Д Н, Коновалов С А, Замалова В А, 1996, Малова ИО, 1999; Beolchi S, 1993, Chua KB, Ngeow Y F , Ng К В et al ,1998)

Известно, что половая система и органы мочевыделения анатомически тесно связаны и это является основой частого сочетания нефрологических, урологических и гинекологических заболеваний Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек половых органов, обусловленное различными причинами, приводит к бактериальной колонизации данных зон и созданию условий для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия уретры, нередко и в дистальном ее отделе Учитывая наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских половых органов, можно предположить вероятность декомпенсации факторов антиинфекционной резистентности и создания условий для инвазии микроорганизмов в мочевой пузырь Многообразие защитных свойств бактерий обуславливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека (Ларсен Б, 1988, Цвелев Ю В , Кира Е Ф, 1990, Bergsten G , Samuellsson М, 2004)

Анализируя литературные данные, следует отметить, что до настоящего времени малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сочетанной урогинекологической патологии Существующие данные о своевременном лечении вульвовагинитов, возникших в детском возрасте, нуждаются в переосмыслении, а вопросы современной диагностики и лечебной тактики в дальнейшем усовершенствовании, так как в доступной литературе совершенно недостаточно уделяется внимания проблеме взаимосвязи обструктивных уропатий и вторичных инфекционных заболеваний вульвы и влагалища

Клиническая реализация ряда моментов данной проблемы должна занимать одно из ведущих мест в системе профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку девочки к грядущему материнству (Богданова Е А , 1999, Гуркин Ю А , Михайлова Л Е , 1998, Зубакова О В , 2001, Коколина В.Ф , 1998, Коколина В Ф, 2001, Коровина Н А, Захарова И Н, Мумладзе Э Б, Заплатников АЛ, 2000, Куликов АМ, Кротин ПН, 2001, Сметник ВП, Тумилович Л Г, 1998)

Таким образом, выявление общих закономерностей в развитии инфекционных осложнений генитальной сферы у девочек с уронефрологическими заболеваниями является актуальным и требует дальнейших исследований

Цель исследования:

Повысить качество лечения детей с генитальной патологией, ассоциированной с обструктивными уропатиями

Определены следующие задачи:

1 Оценить характер вульвовагинальной инфекции у девочек при уропатиях (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз и др )

2 Провести сравнительный анализ инфекционных осложнений генитальной сферы у девочек с уронефрологическими заболеваниями

3 Оценить состояние слизистой оболочки влагалища путем цитоморфологического исследования для выявления различий у девочек с наличием или отсутствием уронефрологической патологии

4 Определить факторы риска в генезе воспалительных заболеваний влагалища и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий оптимизировать лечение детей с сочетанными инфекционными заболеваниями урогинекологической сферы

Научная новизна работы.

В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток на выявление сочетанной инфекционной урологической и гинекологической патологии, что позволило выделить группы риска развития данной патологии Исследован спектр условно-патогенной микрофлоры влагалища и выявлены абсолютные патогены урогенитальной сферы, по результатам чего уточнена этиологическая значимость каждого микроорганизма в развитии различных форм воспалительных процессов при сочетанной урогинекологической патологии и изолированных вульвовагинитах Проведен анализ цитологических особенностей состояния слизистой оболочки влагалища у девочек разных возрастных групп и с различными формами воспалительных заболеваний урогинекологической сферы, клиническая,

цитоморфологическая и микроскопическая картина заболевания сопоставлена с позиций улучшения качества диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний вульвы и влагалища

На основании проведенного обследования разработаны рациональные терапевтические подходы и принципы наблюдения в зависимости от клинических и возрастных особенностей вульвовагинитов у девочек с изолированной гинекологической или сочетанной урогинекологической патологией

Практическая значимость работы.

В результате выполненного исследования доказана необходимость скрининга пациенток на наличие сочетанной урогинекологической патологии инфекционного генеза

Определено значение цитоморфологического исследования наряду с обязательными микроскопическим, бактериологическим и ПЦР исследованиями для обоснования этиотропной терапии при сочетанной урогинекологической патологии

Доказана необходимость модифицирования тактики лечения пациенток в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной урогинекологической патологии инфекционного генеза

Разработка алгоритма лечения воспалительных заболеваний у девочек с сочетанной уронефрологической и гинекологической патологией и внедрение в практику основных положений работы позволило повысить качество лечения и улучшить репродуктивный прогноз в данной группе детей

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанная тактика обследования и лечения воспалительных заболеваний у девочек с сочетанной уронефрологической и гинекологической патологией применяется в нефро-урологическом консультативно диагностическом центре, терапевтических и хирургических отделениях ДГКБ №13 им Н Ф Филатова Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами педиатрического факультета РГМУ

Апробация работы:

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Новые стандарты и перспективы в лечении инфекций от теории к повседневной практике врача», Москва, 2006 г Диссертация апробирована на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней детского возраста и кафедры

анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии с курсом нутрициологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ 18 января 2007 года

Публикации:

По материалам работы опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в центральной печати

Структура и объём диссертации:

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в 4 главах, заключения, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы содержит 145 источников, из них 92 отечественных и 53 зарубежных автора Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 11 диаграммами и 7 рисунками

Содержание работы.

Материалы и методы исследования:

С января 2004 года по декабрь 2006 года в кабинет гигиены и физиологии девочки Консультативно-Диагностического центра Детской клинической больницы №13 им НФ Филатова г Москвы (главный врач - Попов В В) обратились и прошли обследование и лечение 2380 девочек в возрасте от 1 мес до 16 лет

В исследование были включены 260 девочек с наличием нефроурологической и/или гинекологической патологией Из них 74 (28,5%) пациентки были в возрасте до 3-х лет, возраст 57 (22%) девочек составил от 4-х до 6-ти лет, 93 (35,8%) пациентки были в возрасте от 7-ми до 10-ти лет и 35 (13,5%) девочек имели возраст от 11-ти до 16-ти лет Все обследованные были девственницами

В процессе комплексного обследования пациенток проводился анализ анамнестических данных, использовали клинические (наружный гинекологический осмотр и двуручное ректально-абдоминальное исследование), лабораторные (бактериоскопическое, бактериологическое, ПЦР-исследование отделяемого из влагалища, цитоморфологичекое исследование влагалищного эпителия, а также посев мочи и анализ кала на дисбактериоз кишечника)

Для постановки клинического диагноза использовали комплексную оценку клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия) у девочек и критерии лабораторной диагностики

При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, «ключевых» клеток выставляется соответствующий этиологический диагноз Следует подчеркнуть, что для диагностики бактериального вагиноза (БВ) достаточным было наличие следующих клинических признаков и лабораторных данных

БВ у девочек младшего и препубертатного возраста диагностировался при отсутствии клинических признаков воспаления и наличии промежуточного типа вагинального мазка, а у девочек пубертатного возраста БВ характеризовался наличием, по крайней мере трех из следующих симптомов

1) гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления,

2) наличие «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании,

3) РН влагалищного содержимого более 4,5,

4) неприятный «рыбный» запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% раствора КОН (аминный тест)

Если для диагностики Chlamydia trachomatis, ВПГ I-II типов, НРУобщ, ЦМВ достаточно было индикации возбудителя, то для диагностики оппортунистических вагинитов (представители семейства Enterobacteriaceae, стафилококки, стрептококки, дрожжеподобные грибки рода Candida, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma genitahum, M hommis), само по себе выделение микроорганизмов из материала, и тем более их индикация (ПЦР - исследование), не являлись доказательством их этиологической роли, только учет количественных соотношений мог в относительно полной мере характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения (значимым количеством для постановки диагноза при обнаружении условно-патогенной флоры считали 104 КОЕ/мл)

Эндоскопические методы включали цистоскопию, которая проводилась у 202 детей для обнаружения и выявления характера цистита у детей и вагиноскопию, использованную у 150 девочек при гнойных или кровяных выделениях из влагалища, в единичных случаях при подозрении на инородное тело во влагалище Исследования проводились цистоскопом фирмы «Шторц», в случае вагиноскопии в комбинации с детскими гинекологическими зеркалами

Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза проводилось с использованием методики наполненного мочевого пузыря на аппаратах LOGIQ 500 JE Основными методами оценки функционального состояния мочевого пузыря являлись урофлоуметрия и ретроградная цистометрия

Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программ «Excel-5,0» и «Statistical» Показатель достоверности определяли при помощи критерия Х2 и точного метода Фишера для таблиц сопряженности признаков размерности 2.2 Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при Х2>3,8, р<0,05

Полученные результаты и их обсуждение:

Пациентки были распределены на две группы В первую - основную группу вошли 160 детей с выявленной нефроурологической патологией, вторую (группу сравнения) - составили 100 девочек с воспалительными

заболеваниями гениталий без сопутствующей патологии почек и мочевыводящих путей

Исходя из характера и патогенеза формирования заболеваний мочевыводящей системы, мы сочли возможным условно разделить девочек из основной группы (160 человек) на три подгруппы (табл 1)

в первую подгруппу вошли 25 пациенток, страдающие нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП),

вторую подгруппу составили 45 пациенток с обструктивными уропатиями, включающая гидронефроз, мегауретер (уретерогидронефроз), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), удвоение почки, гипоплазия почки, ротация почки Наибольшее количество детей страдали ПМР и составили 27 (60%) обследованных второй подгруппы

в третью подгруппу вошли 90 девочек с инфекцией мочевыводящих путей (ИМВП) (цистит, пиелонефрит) и обменной нефропатией

При анализе особенностей контингента обратившихся больных обращал на себя внимание характер возрастного распределения Средний возраст для девочек основной группы составил 6 ±0,3 года, для детей группы сравнения -7 ±0,1 лет Возраст максимальной встречаемости уро-нефрологических заболеваний зависел от характера патологии Так, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (25 больных 1-й подгруппы) чаще наблюдалась у девочек в возрасте 8-10 лет Среди 45 пациенток 2-й подгруппы с обструктивными уропатиями возраст установления диагноза был равномерно распределен до 9 лет У 90 девочек 3-й подгруппы с инфекцией мочевыводящих путей максимальная частота заболевания наблюдалась в 1-2 года и в 7-8 лет

Табл 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ I ГРУППЫ ПО НОЗООЛОГИИ И ВОЗРАСТУ

кол-во по ВОЗРАСТУ (пет) Н0300Л0ГИЯ е? о 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ВСЕГО СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ

I подгруппа(п-25) Нейрогеюя дисфужцш •по мпорефлекгорному ш 2 1 2 4 2 2 1 1 15(60%) 8 лет

по гилеррефлекторному типу — — — — 1 1 — — 2 2 — 10(40%) 83 лег

2 подгрупла(п-45) ПМР _ С 2 2 1 5 2 3 6 27(60%) 53 лет

Гидронефроз 2 — 2 — 4(8 8%) 15 пет

Мегауретер 1 2 3(6 6%) 1го»

Уцвоенж почм _ _ _ _ 1 — 2 1 _ — — — — — — — - 4(8 8%) 57 лет

Гипоплазия почоч _ — — — — 2 2 — — 2 — — — — — — — 6(133%) 66 пет

Ротация почм 1(22%) 6 лег

3 подгруппа (л-90) Цистит 2 8 2 10 в 2 5 2 2 2 43(4*8%) 7 5лет

Пиелонефрит 4 16 10 2 _ _ _ _ 2 2 _ _ _ 1 _ _ _ 37(41.1%) 36 лет

Обметя нефролатия ? 4 1 2 1 10(111%) В4гсда

ВСЕГО 7 24 14 2 10 13 14 17 19 16 12 — 5 4 1 — 2 160

Учитывая частую зависимость состояния здоровья девочек от здоровья матерей, мы провели анализ материнской заболеваемости в основной группе и группе сравнения Относительно неблагополучной по данному показателю оказалась IIй группа больных с изолированной гинекологической патологией У матерей девочек из группы сравнения почти в 2 раза чаще встречались искусственное прерывание предшествующих беременностей (у 20% и 12,5% женщин), гестоз (у 93% и 52,5% беременных), угроза прерывания беременности (у 37% и 27% человек), генитальные инфекции (у 18% и 10,6% беременных), пиелонефрит беременных (у 6% и 2,5% человек соответственно для II— и I™ групп) Гинекологическая патология, главным образом, воспалительного характера диагностировалась у 25% женщин II— группы и у 19% человек Р группы, а эндокринопатии также чаще диагностировались в группе сравнения (р<0,05)

В противоположность этому, девочек основной группы характеризует частое возникновение инфекционных заболеваний и формирование очагов хронической инфекции Так, 112 (70%) девочек основной группы переболели детскими инфекциями, тогда как лишь 38 (38%) пациенток группы сравнения имели в анамнезе данные заболевания Частота встречаемости острых и хронических заболеваний ЛОР-органов в основной группе оказалась достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения (у 92 (57,5%) детей и у 31 (31%) девочки соответственно для I— и II— групп) При выявлении особенностей инфекционного анамнеза у девочек между подгруппами 1ш группы мы установили, что пациентки с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря чаще, чем дети с обструктивными уропатиями и инфекцией мочевыводящих путей болели острыми заболеваниями ЛОР-органов (острый отит диагностирован у 16 (64%) девочек и острый бронхит - у 2 (8%) пациенток), тогда как дети 2-ой и 3-ей подгрупп страдали данными заболеваниями реже острый отит выявлен у 8 (17,7%) девочек и у 6 (6,6%) пациенток, острый бронхит диагностирован у 4 (8,9%) человек и у 2 (2,2%) детей соответственно для 2-ой и 3-ей подгрупп Хроническими заболеваниями ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический аденоидит, хронический гайморит) дети 3-х подгрупп страдали в равной степени (40% девочек с НДМП, 44,4% пациенток 2-ой подгруппы, 35,5% детей с ИМВП), тогда как у девочек 2-ой подгруппы в 2 раза чаще выявлялся хронический тонзиллит (20 (44,4%) детей) (р<0,05) Среди патологии желудочно-кишечного тракта у девочек основной группы преобладал дисбактериоз кишечника, реактивный панкреатит и хронические запоры, а также аллергические заболевания, встречающиеся в 2 раза чаще, чем у девочек группы сравнения Ведущей гинекологической патологией у девочек в обеих группах являлись воспалительные заболевания вульвы и влагалища по 18% детей для обеих групп Воспалительные заболевания гениталий (вульвит, вагинит) (8 (32%) человек) и рецидивирующие синехии малых половых губ (6 (24%) человек) в анамнезе девочек с НДМП определялись почти в 2 раза чаще, чем у девочек других подгрупп (вульвовагинит диагностирован у 15,6% больных для девочек 2-ой и

3-ей подгрупп, синехии малых половых губ рецидивировали у 8,9% больных и у 11,1% пациенток 2-ой и 3-ей подгрупп)

Таким образом, в отличие от группы сравнения, девочки с сочетанной урогенитальной патологией оказались менее благополучными с точки зрения личного анамнеза, в котором превалировали инфекционные заболевания

В результате проведенного обследования девочек с нефроурологической патологией клинические и лабораторные симптомы вульвовагинита либо бактериального вагиноза обнаружены у 128 (80%) пациенток При этом характер течения воспалительного процесса у девочек с сочетанной патологией отличался от такового у детей с изолированным вульвовагинитом Так, острый вульвовагинит у детей в группе сравнения являлся преобладающей формой течения воспалительного процесса, его доля в структуре патологии составила 53%, в то время как хронический вульвовагинит встречался только у 12% обследованных Напротив, у больных с сочетанной патологией половых и мочевыводящих путей острый вульвовагинит наблюдался только у 14 (11%) человек, тогда как хроническое течение воспалительного процесса имели 43 (33,6%) пациентки Полученные результаты структуры гинекологической патологии отображены в диаграммах 1 и 2. Следует отметить, что характер течения воспалительного процесса различался в подгруппах (табл 2) Так, ОВВГ диагностировался только у девочек во 2-ой и 3-ей подгруппах, причем у девочек с ИМВП в 3 раза чаще (2 (4,4%) пациентки и 12 (13,3%) детей соответственно для 2-ой и 3-ей подгрупп) У девочек 2-ой и 3-ей подгрупп превалировал БВ, диагностированный у 20 (44,4%) детей и у 46 (51,1%) девочек соответственно для подгрупп ХВВГ в 3 раза чаще встречался у девочек с НДМП (15 (60%) человек) по сравнению с больными остальных подгрупп

Табл 2

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ВУЛЬ ВО ВАГИНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ГРУППА ВУЛЬВО- ВАГИНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ 1 острьй вуль&елгичиг 1 ГРУППА(П=160) 11 ГРУППА (п-ЮО) ВСЕГО (260)

1 подгрупга(г»-25) 2 подгруппа(г>-45) 3 подгруппа(п-90) ВСЕГО (п-160)

абс- Чк •вв. * 2 (444%) Яве % 12 (1333%) А % 1* •6с. \ 53 (53%) Л- % $7

гхрони^аий вугьвоагинит 15 (60%) 8 (17 77%) 20 (2222%) 43 12 (12%) 55

а башшапьньи в^иноз 5 (20%) 20 (4444%) 46 (511%) 71 35 (35%) 106

Согласно нашим данным, острое течение заболевания достоверно (р<0,05) чаще свойственно более здоровым девочкам с изолированной генитальной патологией, а хроническое течение достоверно (р<0,05) чаще встречается у девочек с нефроурологической патологией, для которых характерно наличие других очагов хронической инфекции и, очевидно, снижение иммунного ответа.

Необходимо отметить, что в основной группе ОВВГ и ХВВГ диагностировались в подавляющем большинстве у девочек нейтрального возраста (78,6% и 65,1% детей соответственно для острого и хронического вульвовагинита), тогда как у пациенток группы сравнения с ОВВГ половина девочек находились в пубертатном возрасте (47,2%).

Диаграмма 1.

Структура гинекологической патологии у детей I группы, сочетанная урогинекологическая патология

Диаграмма 2.

Структура гинекологической патологии у детей II группы, изолированный вульвовагинит

Анализируя данные лабораторных исследований, мы не выявили существенных отличий в микроскопической картине вагинальных мазков пациенток в обследованных группах

Для ОВВГ и ХВВГ были характерны выраженная лейкоцитарная реакция, гипертранссудация слизистой оболочки нижних отделов полового канала и увеличение эпителиальных клеток, в сравнении с детьми без воспалительных изменений гениталий У девочек с ОВВГ в микроскопическом анализе отмечалось отсутствие или скудное присутствие флоры, при ХВВГ отмечалась тенденция к увеличению общего количества бактерий от умеренного до большого, а у пациенток с БВ в микроскопическом анализе отмечалось увеличение общего количества микроорганизмов в исследованных образцах от большого до массивного и полимикробный состав микроценоза

Микроценоз влагалища в группах различался Так, среди инфекционных возбудителей у девочек основной группы чаще встречались представители семейства Enterobacteriaceae (50,6%) (табл 3) Основным возбудителем вульвовагинитов у девочек оказалась кишечная палочка, выявленная у 56 (43,7%) больных Следует отметить, что в 80% наблюдений обнаруживалось сочетанное выделение кишечной палочки из отделяемого влагалища, мочи и кала У больных основной группы кишечная палочка стала самой частой причиной хронического вульвовагинита у 30 (69,7%) девочек, при бактериальном вагинозе она встречалась у 22 (31%) пациенток, а у 15 (26,8%) человек сочеталась с представителями кокковой флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки) У девочек с ХВВГ и БВ Ecoli выделялась при бактериологическом анализе в равных количествах (10 (66,7%) девочек 1-ой подгруппы, 5 (62,5%) пациенток 2-ой подгруппы и 15 (75%) детей 3-ей подгруппы для ХВВГ, 2 (40%) девочки 1-ой подгруппы, 6 (30%) пациенток 2-ой подгруппы и 14 (30%) детей 3-ей подгруппы для БВ Кокковая флора занимала видное место в этиологии воспалительных заболеваний гениталий и определялась при бактериологическом анализе в 53 (33,1%) наблюдениях В группе сравнения в посевах отделяемого влагалища чаще всего определялась кокковая флора у 65 (65%) детей, наиболее часто (у 34% больных) из кокков выделялись стафилококки (Staph epidermidis - 20 наблюдений, Staph saprophyticus - 12 наблюдений, Staph haemolyticus - 2 наблюдения) Именно стафилококковая флора стала самой частой причиной возникновения острых вульвовагинитов у 25 (47,2%) пациенток группы сравнения.

Табл 3

СПЕКТР ВЫЯВЛЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА I ГРУППЫ

ПОДГРУППЫ 1 ГРУППА(п=160)

1 лодгру 1ш(п-25) 2 подгруппз[п-45) 3 1ЮДфуппа(п-90) ВСЕГ0[п=128)

ВЫЯВЛЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ XBB И5) абс % БВ И) абс. % овв И) абс % ХВ8 И) абс. % БВ НО) абс % ОВВ И2) абс. % ХВВ М) абс. °h БВ (H6) абс. % абс %

1 Chlar^dia trachomatis - - - 4 ( 50%) - 2 (166°/) 12 (60%j - 18(14%)

2 Ureaplasma urealtam - 1 (2т) - - з (15%; - 1 (5%) 8(174%) 13(10,1%)

3 Mycoplasma hwms 1 (83%) 7 (55%)j - 8(6,25%)

4 Gardnerella vaginalis - — - 4(50%) 5 (25%) - 5 (25%) 6 (13%) 20(15.6%)

5 HPV (общ) 4 (266%) — - - - 1 (83%) - 4 (87%) 6(4,74

6 HSV N1 1 (83%) - 3 (65%) 4 (3,И)

7 ЦМВ 1 (8,3%) - 3 (6,5%; 4 im

8. Candida albicans 2 (133%; — - 1(125%; - 4 (333%) 7 (35%) - 14 (11%)

9 Staphylococcus spp — 1 (20%) 1 (50%) 2 (25%) - 1 (83%) 6 (30%) 15026%; 26(20.3%:

10 Streptococcus spp 3 (15%) 6 (13%) 9 (ТЦ

11 Eterococcus faecalis 2 (13.3%) 1 (20%) 1 (50%) 2 (25%) 4 (2 Щ 3 (25%) 1 (5%) 4 (8,7%) 18(1«

сем Erterobactenaceae

12 Escherichia coi 10(66Д) г (40%) - 5(62,54 6 (30%) 4 (333%) 15(75%) 14(30%) 56(43,7$

13 Proteus spp - - - 2 (25%) - - 1 (5%) 3 |65%) 6 (4 Л

14 Klebsiella pneum — — - - - 2(166%) - - 2 (1,6%)

15 Citrobacter 3 (65%)

Такие микроорганизмы, как Gardnerella vaginalis (15,6% детей и 14% больных), М hominis (6,25% пациенток и 6% больных), U ureahticum (10,1% детей и 6% девочек), грибки рода кандида (11% больных и 12% человек) с одинаковой частотой встречались в обеих группах обследованных детей

Gardnerella vaginalis достоверно (р<0,05) чаще обнаруживалась у девочек в группе сравнения, становясь причиной бактериального вагиноза (15,5% больных и 28,6% пациенток соответственно для Iм1 и II— групп) У девочек с обструктивными уропатиями и с ИМВП основной группы Gardnerella vaginalis выявлялась при ХВВГ и БВ У пациенток с ХВВГ обеих подгрупп Gardnerella vaginalis выявлена в равных количествах (4 (12,5%) человека и 5 (15%) девочек соответственно для 2-ой и 3-ей подгрупп), а у девочек с обструктивными уропатиями при БВ данный микробный возбудитель выделялся в 2 раза чаще (Р<0,05)

В основной группе микоплазмы (М hominis и U ureahticum) чаще обнаруживались у больных при хронической форме воспаления

вульвовагинальной области (при ХВВГ микоплазмы диагностированы у 8 (18,6%) девочек, при БВ выявлены у 12 (16,9%) обследованных девочек от 43 пациенток с ХВВГ и 71 девочки с БВ), чем при остром течении воспалительного процесса (7,1% девочек от 14 обследованных с ОВВГ) Микоплазмы (Мус hominis и Ur urealyticum) у девочек 1-ой и 2-ой подгрупп выявлялись только при БВ В группе сравнения микоплазмы определялись у пациенток с одинаковой частотой при ОВВГ у 13,2% пациенток и при БВ - у 14,3% девочек

Вульвовагинальный кандидоз диагностировался у девочек обеих групп равномерно (11% и 12% соответственно для основной группы и группы сравнения) и обычно являлся причиной острой формы течения заболевания (28,6% и 16,9% больных с ОВВГ для обеих групп)

Кроме вышеуказанных представителей условно-патогенной микрофлоры вульвы и влагалища, у обследованных пациенток выявлены и абсолютные патогенны, к которым относятся Chlamydia trachomatis и вирусы (HSV 1-Й типов, HPV, ЦМВ)

Chlamydia trachomatis одинаково часто определялись у больных при ХВВГ в основной группе (37,2% человек) и в группе сравнения (41,7% больных), а также у пациенток с ОВВГ - у 14,3% девочек и у 22,6% человек соответственно для обеих групп У девочек с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря Chlamydia trachomatis не обнаруживались Во 2-ой и 3-ей подгруппах хламидии при ХВВГ определялись с равной частотой (у 4 (50%) девочек и у 12 (60%) пациенток соответственно) Девочки с ИМВП страдали ОВВГ хламидийной этиологии в 16,6% случаев Таким образом, хламидии достоверно чаще диагностировались у пациенток с ХВВГ по сравнению с частотой выявляемое™ при ОВВГ (р<0,05)

Вирусное поражение гениталий обычно было ассоциировано с острым течением вульвовагинитов в обеих группах (у 21% и 20,7% девочек соответственно для I22 и IP2 групп) В 1-ой подгруппе вульвовагинит вирусной этиологии диагностировался у 4 (26,6%) пациенток с ХВВГ, во 2-ой подгруппе вирусный вульвовагинит не выявлялся, а в 3-ей подгруппе наблюдался только у девочек с ОВВГ у 3 (24,9%) и при БВ у 10 (21,7%) девочек

Цитоморфологическое исследование является одним из методов обследования девочек с вульвовагинальной патологией, так как позволяет оценить наличие воспаления и особенности трофики слизистой оболочки влагалища, зависимые от степени эстрогенной насыщенности

В исследование были включены 35 девочек с наличием нефроурологической и/или гинекологической патологии Из них 10 (28,6%) человек в возрасте до 3-х лет, 18 (51,4%) девочек от 4-х до 8-ми лет, 7 (20%) пациенток от 9-ти до 14-ти лет

При анализе цитоморфограмм различий между группами не выявлено, состояние слизистой соответствовало возрастному периоду и уровню эстрадиола крови Интерпретация цитоморфограмм с позиций воспалительных

изменений выявила любопытный факт несовпадения данных цитологического и микроскопического исследования влагалищных мазков в 39,3% случаев у девочек допубертатного периода (младше 9 лет) При наличии клинических проявлений вульвовагинита микроскопические признаки воспаления в этих случаях не обнаруживались, в то время как цитологическое исследование свидетельствовало о воспалительной реакции В возрасте 10 и более лет расхождений результатов микроскопических и цитоморфологических исследований не наблюдалось Очевидно, это связано с созреванием слизистой оболочки влагалища под действием эстрогенов и формированием воспалительной реакции, свойственной взрослому организму В большинстве случаев из влагалища высевались различные контаминации условно-патогенных микроорганизмов, выявлено было также несколько случаев хламидиоза

Вопрос о выборе метода лечения в этих ситуациях крайне актуален Наш опыт ведения пациенток с вульвовагинитами свидетельствует о том, что у здоровых, не предъявляющих жалоб девочек с визуальными и цитологическими признаками вульвовагинита при нормальных данных микроскопии, лечения проводить не следует, а можно ограничиться гигиеническими мероприятиями При наличии жалоб, как клинических проявлений вульвовагинита, отсутствие микроскопических признаков воспалительной реакции определяет возможность лечения антисептиками без применения антибактериальных препаратов Однако у девочек с сопутствующей нефроурологической патологией данных мероприятий оказывается явно недостаточно Недооценка вульвовагинального воспаления на фоне сниженного иммунитета у этой группы больных приводит к формированию еще одного очага хронической инфекции и затрудняет лечение патологии мочевыделительной системы Исходя их этого, девочкам с нефроурологической патологией и наличием визуальных признаков вульвовагинита даже при нормальных данных микроскопии необходимо проводить цитоморфологическое и бактериологическое исследование и диагностику генитальных инфекций Цитологическое подтверждение воспаления является достаточным основанием для этиотропной терапии вульвовагинита при сочетанной урогинекологической патологии

Лечение больных с сочетанной патологией гениталий и мочевыводящей системы должно быть комплексным и проводиться общепринятыми средствами, исходя из чего стратегия лечения детей с урогинекологической инфекционной патологией должна быть представлена в следующем виде

1 Лечение вульвовагинитов у девочек может модифицироваться не только от вида выделенного возбудителя, но и от наличия показаний к назначению уроантисептических препаратов В случае если на момент обращения таких показаний нет, мы считаем необходимым назначение антибактериальной терапии Амоксициклин-Клавулановая кислота 20-40 мг/кг 2 раза/сутки, 5-7 дней Цитологическое подтверждение воспаления является достаточным основанием для этиотропной терапии вульвовагинита при

уроганекологической патологии Этиотропиая антибактериальная терапия -необходимый компонент лечения вульвовагинитов у девочек с нефроурологической патологией В случае наличия показаний к назначению уроантисептиков или антимикробных препаратов, направленных на лечение мочевой инфекции, антибактериальную терапию вульвовагинитов целесообразно отсрочить, проводя общие мероприятия и местную терапию вульвовагинита, включающие

• Теплые сидячие ванночки по 10-15 минут 2 раза в день из отвара ромашки, шалфея или раствора калия перманганата (МО ООО),

• Инсталляции влагалища растворами антисептиков (1% раствором диоксидина, 0,01% раствором мирамистина и др ) 1 раз в день в течение 5 дней,

• Аппликации лекарственных веществ с анастезирующим, вяжущим, десенсибилизирующим и/или другим действием на наружные половые органы (синтомициновый линимент 5-10%, паста JIaccapa и др) 2 раза в день в течение 5-7 дней

• У девочек старшего возраста можно применять влагалищные палочки или свечи («Тержинан», «Гексикон») по 1 свечке на ночь per vaginam в течение 7-10 дней

Коррекция терапии проводится после получения данных бактериологического и ПЦР-исследований

-при выявлении неспецифической флоры проводится коррекция назначенного лечения,

-при обнаружении генитальной инфекции назначаются этиотропные антибактериальные препараты (макролиды («Сумамед» по 10 мг/кг в течение 3 дней), линкозамиды («Клиндамицин» по 8-25 мг/кг в сутки на 3-4 приема), препараты тетрациклинового ряда («Доксициклин» 4 мг/кг в первые сутки однократно, затем 2 мг/кг в сутки 1 раз в сутки 5-7 дней для детей старше 8 лет и с массой тела >50 кг)

2 Обязательным условием комплексной терапии является коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и хронического цистита Комбинированное применение таких препаратов как оксибутинин гидрохлорид «Дриптан» 2,5 мг/кг 2 раза в сутки 2 недели 1 раз в 2 месяца, толтеродин «Детрузитол» 2 мг/кг 2 раза в сутки 1-2 месяца (перерыв 1 месяц), троспиум хлорид «Спазмекс» 2,5 мг/кг 2 раза в день 2-3 недели - 6 курсов за год на фоне пролонгированной физиотерапии (УВЧ индуктотерапия №7 (низкоэнергетический лазер №10) на мочевой пузырь чередовать с амплипульсом №10, затем эндоназальный электрофорез с витВ1 (микстура Павлова) № 10 в сочетании с кварцевыми «трусиками» № 10 - три курса за год

В перерывах сочетание амбулаторно-тепловых процедур на мочевой пузырь (парафин, озокерит) по 30 мин на ночь по №15 и инсталляций

мочевого пузыря показало эффективность при всех формах гиперактивного мочевого пузыря, включая детей с выраженной дезадаптацией детрузора

Из лекарственных веществ, улучшающих миелинизцию нервных волокон и, соответственно, их созревание, а также трофику стенки мочевого пузыря, чаще всего применяли «Пикамилон» по 0,02г 2 раза в день в течение 4 недель -4 курса за год, витамины группы В (пиридоксаль 1% - 0,5, рибофлавин 5% - 0,5 в/м №10-3 курса за год)

В этой связи назначение М-холинолитиков и их комбинаций являлось патогенетически обоснованным и позволяло добиться максимального эффекта у девочек с хроническим бактериальным вульвовагинитом Комплексная коррекция обменных и уродинамических нарушений заметно ускоряла исчезновение симптомов воспалительного процесса в мочевыводящей системе (рисунок 1).

Рисунок 1

Схема лечения сочетанной урогинекологической патологии

Местное лечение вульвовагинита

Антибактериальная терапия вульвовагинита

Коррекция лечения вульвовагинита

Л X

Комплексное лечение уронефрологической патологии

Таким образом, проведенное исследование подтвердило высокую распространенность вульвовагинитов и частое их сочетание с уронефрологической патологией Течение вульвовагинитов у девочек с заболеваниями мочевыделительной системы отличается рядом особенностей, обусловленных, по-видимому, снижением иммунной защиты больных, имеющих более одного очага хронической инфекции Учитывая тесную анатомо-функциональную взаимосвязь мочевой и половой системы и особенности их строения в детстве, можно ожидать, что наличие инфекционно-воспалительного процесса в одной из них с высокой степенью вероятности приведет к формированию аналогичного процесса в другой системе, и что эти два патологических процесса будут поддерживать друг друга, затрудняя лечение Исходя из этого, девочки с заболеваниями органов мочевыделительной системы нуждаются в консультации гинеколога и своевременной диагностике вульвовагинальной инфекции

В заключение следует отметить, что проблемы вульвовагинальной инфекции и заболеваний органов мочевыделения, особенно воспалительного характера, нельзя рассматривать изолированно Наличие сочетанной патологии определяет совершенно иную характеристику заболевания и требует иных терапевтических подходов с участием и гинекологов, и нефрологов/урологов

Выводы

1 У девочек с патологией мочевыделительной системы выявлена высокая частота (80%) генитальной инфекции У больных с вульвовагинитом нефро-урологические проблемы встречались в 56% случаев

2 При сочетанной урогинекологической патологии наиболее распространенными клиническими формами поражения гениталий являются бактериальный вагиноз (55,4%) и хронический вульвовагинит (33,6%) Девочки с инфекцией мочевых путей в половине случаев (51,1%) страдали бактериальным вагинозом У 60% пациенток, страдающих хроническим циститом и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря диагностировался хронический вульвовагинит

3 При анализе цитоморфограмм различий между группами не выявлено, состояние слизистой соответствовало возрастному периоду Интерпретация цитоморфограмм с позиций воспалительных изменений выявила несовпадение данных цитологического и микроскопического исследования влагалищных мазков в 39,3% случаев у девочек допубертатного периода (младше 9 лет) В возрасте 10 и более лет расхождений результатов микроскопических и цитоморфологических исследований не зафиксировано

4 Факторами риска инициации вульвовагинальной инфекции у девочек является отягощенный акушерский анамнез матерей, а у детей с обструктивными уропатиями, гиперактивным мочевым пузырем, вторичными инфекциями мочевых путей чаще всего являются острые инфекционные заболевания, хронические заболевания ЛОР-органов, аллергические реакции, дисбактериоз кишечника.

5. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у девочек с сочетанной урогинекологической патологией включает выявление уронефрологической патологии и вульвовагинальной инфекции у больных с целью комплексного лечения инфекционного процесса и коррекции обменных и уродинамических нарушений нижних мочевых путей

Практические рекомендации:

1 В целях своевременной диагностики сочетанной урогинекологической патологии следует выделять группы риска развития вульвовагинальной и уронефрологической патологии, к которым относятся заболевания пищеварительной системы, хронические инфекции носоглотки, аллергические проявления У девочек из групп риска рекомендуется проводить регулярные исследования анализов мочи и вагинального содержимого при каждом обострении хронического соматического заболевания

2 В комплексе обязательных диагностических мероприятий при вульвовагинитах у детей с сочетанной урогинекологической инфекционной патологией рекомендуется включать, помимо бактериоскопического исследования, бактериологический метод диагностики отделяемого влагалища, методы детекции генитальных инфекций для их своевременного обнаружения У девочек допубертатного периода (младше 9 лет) необходимо проведение цитоморфологического исследования

3 Лечение детей с сочетанной патологией должно быть комплексным и устранять не только инфекционный процесс, но и корригировать обменные и уродинамические нарушения

В случае если на момент обращения показаний к назначению уроантисептических препаратов нет, мы считаем необходимым назначение антибактериальной терапии амоксициклин-клавулановая кислота 20-40 мг/кг 2 раза/сутки, 5-7 дней

При наличии показаний к назначению уроантисептиков или антимикробных препаратов, направленных на лечение мочевой инфекции, антибактериальную терапию вульвовагинитов целесообразно отсрочить, проводя общие мероприятия и местную терапию вульвовагинита

4 При обнаружении генитальной инфекции назначаются этиотропные антибактериальные препараты (макролиды («Сумамед» по 10 мг/кг в течение 3 дней), линкозамиды («Клиндамицин» по 8 - 25 мг/кг/сут на 3-4 приема), препараты тетрациклинового ряда («Доксициклин» 4 мг/кг в первые сутки однократно, затем 2 мг/кг в сутки 1 раз в сутки 5-7 дней для детей старше 8 лет и с массой тела >50 кг)

5 Обязательным условием комплексной терапии вульвагинальной инфекции у девочек является коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и комбинированное лечение хронического цистита с применением М-холинолитиков, пролонгированной физиотерапии, инсталляций мочевого пузыря и уроантисептиков

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 И В Кузнецова, С Н. Николаев, Е В Гусева. Сочетанная инфекция мочевыводящей и половой систем у девочек// Акушерство и гинекология, 2008 -№4 -С 21-23

2 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Структура вульвовагинальной патологии у девочек разных возрастных групп// Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2007 - №1 -с 33-37

3 ИВ Кузнецова, С H Николаев, ЕВ Гусева Сочетанная патология мочевыводящей и половой систем у девочек// Репродуктивное здоровье детей и подростков, 2007 - № 3 - с 50-54

4 ИВ Кузнецова, С H Николаев, ЕВ Гусева Сочетанная генитальная патология у детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей «Амбулаторная хирургия» Материалы 1 Съезда амбулаторных хирургов РФ// Санкт-Петербург,2004 -№4/16 -с 67-68

5 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Сочетанная генитальная патология у детей с хронической инфекцией мочевыводящих путей Материалы 3 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»//Москва, 2004 с 268-269

6 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Гинекологические проблемы у детей с хронической инфекцией мочевых путей Материалы пленума правления Российского общества урологов «Актуальные проблемы диагностики и лечения урологических заболеваний у взрослых и детей»// Тюмень, 24-27 мая, 2005 -с 501

7 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Вульвовагинальная инфекция у девочек с заболеваниями мочевыводящей системой Материалы VI Российского форума «Мать и дитя»//Москва, 11-14 октября, 2005 -с 415

8 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Гинекологические проблемы у детей с хронической инфекцией мочевых путей Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»// Москва, 25-27 октября, 2005 - с 240

9 ИВ Кузнецова, С H Николаев, Е В Гусева Вульвовагинальная инфекция у девочек с заболеваниями мочевыводящей системой Материалы пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры»// Екатеринбург, 1416 июня, 2006 -с 503

10 ИВ Кузнецова, ЕВ Гусева Вульвовагинальная патология у девочек с заболеваниями мочевыделительной системы Материалы научных

исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» Выпуск 7.//Москва, 2007 - с 126-128

11 ИВ Кузнецова, ЕВ Гусева Вульвовагинальная инфекция у девочек с сочетанной уронефрологической патологией Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя»// Москва, 2007 - с 400

Актуальность темы.

Основная цель детской и подростковой гинекологии - подготовка юного женского организма к материнству, как в общесоматическом, так и в репродуктивном плане, а также в виде приобщения к планированию семьи и ответственному родительству (41). Репродуктивное здоровье женщины во многом определяется течением периода детства и полового созревания и отсутствием в эти периоды жизни гинекологических заболеваний.

Публикации последних лет свидетельствуют о значительном росте распространённости гинекологической патологии у детей, в том числе инфекционных заболеваний вульвы и влагалища (4,13,21, 30).

В структуре детской гинекологической патологии преобладают вульвовагиниты, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 13,5 до 93%, причём более 60% вульвовагинитов имеют рецидивирующий характер (9,13,21,34,54,111).

За последнее десятилетие частота заболеваний гениталий воспалительного характера увеличилась в 5,4 раза. Это касается не только заболеваний, передаваемых половым путём, но и неспецифических вульвовагинитов у девушек, не живущих половой жизнью (74).

Возникновение и рецидивирование вульвовагинитов чаще всего протекает на фоне рецидивирующего течения экстрагенитальной патологии, такой как хронический тонзиллит, заболевания гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей. Это указывает на взаимосвязь состояния макроорганизма и его различных микроэкосистем с микробиотой влагалища (18,64,100,104).

Известно, что половая система и органы мочевыделения анатомически тесно связаны и это является основой частого сочетания нефрологических, урологических и гинекологических заболеваний. Нарушение барьерных свойств слизистых оболочек половых органов, обусловленное различными причинами, приводит к бактериальной колонизации этих зон и созданию условий для формирования резервуара инфекции у наружного отверстия уретры, нередко и в дистальном её отделе. Учитывая наличие сопутствующих инфекционных заболеваний женских половых органов, можно предположить вероятность декомпенсации факторов антиинфекционной резистентности и создания условий для инвазии микроорганизмов в мочевой пузырь. Многообразие защитных свойств бактерий обуславливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека (57,89,101).

Поскольку мочевая и половая системы тесно связаны между собой, любая инфекция той или иной локализации должна рассматриваться как мочеполовая, хотя бы ввиду высокого риска инфицирования первично интактных органов. Особенно актуально это у детей, с их несовершенными средствами защиты, что повышает риск возникновения инфекционновоспалительных заболеваний мочеполовой системы, а это определяет возникновение сопутствующих проблем со здоровьем в будущем.

В настоящее время, по данным литературы, малоизученными остаются вопросы диагностики и лечения сочетанной урогинекологической патологии. Существует много данных о своевременном лечении вульвовагинитов, возникших в детском возрасте, но они нуждаются в изучении, а сам вопрос в дальнейшем усовершенствовании, что должно занимать одно из ведущих мест в системе профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку девочки к грядущему материнству (13,21,34,41,42,44,54,74,78).

Таким образом, выявление общих закономерностей в развитии инфекционных осложнений и других заболеваний генитальной сферы у девочек с уронефрологическими заболеваниями является актуальным и требует дальнейших исследований.

Цель исследования:

Повысить качество лечения детей с генитальной инфекцией, ассоциированной с обструкгивными уропатиями.

Определены следующие задачи:

1. Оценить характер вульвовагинальной инфекции у девочек при уропатиях (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз и др.).

2. Провести сравнительный анализ инфекционных осложнений генитальной сферы у девочек с уронефрологическими заболеваниями.

3. Оценить состояние слизистой оболочки влагалища путём цитоморфологического исследования для выявления различий у девочек с наличием или отсутствием уронефрологической патологии.

4. Определить факторы риска в генезе воспалительных заболеваний влагалища и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий оптимизировать лечение детей с сочетанными инфекционными заболеваниями урогинекологической сферы.

Научная новизна.

В исследовании впервые проведено скрининговое, комплексное обследование пациенток на выявление сочетанной инфекционной урологической и гинекологической патологии, что позволило выделить группы риска развития той или иной патологии. Исследован весь спектр условно-патогенной микрофлоры влагалища, по результатам которого уточнена этиологическая значимость каждого микроорганизма в развитии различных форм воспалительных процессов при сочетанной урогинекологической патологии и изолированных вульвовагинитах. Проведён анализ цитологических особенностей состояния слизистой оболочки влагалища в разных возрастных группах и с различными формами заболевания; клиническая, цитоморфологическая и микроскопическая картина заболевания сопоставлена с позиций улучшения качества диагностики инфекционно-воспалительных s t заболеваний вульвы и влагалища.

На основании проведённого обследования разработаны рациональные терапевтические подходы и принципы наблюдения в зависимости от клинических и возрастных особенностей вульвовагинитов у девочек с изолированной гинекологической или сочетанной урогинекологической патологией.

Практическая значимость.

В результате выполненного исследования доказана необходимость скрининга пациенток на наличие сочетанной урогинекологической патологии инфекционного генеза.

Определено значение цитоморфологического исследования наряду с обязательными микроскопическим, бактериологическим и ПЦР -исследованиями для обоснования этиотропной терапии при сочетанной урогинекологической патологии.

Доказана необходимость модифицирования тактики лечения пациенток в зависимости от наличия или отсутствия сочетанной урогинекологической патологии инфекционного генеза.

Разработка алгоритма лечения воспалительных заболеваний у девочек с сочетанной уронефрологической и гинекологической патологией и внедрение в практику основных положений работы позволило повысить качество лечения и улучшить репродуктивный прогноз в данной группе детей.

10

Выводы

1. У девочек с патологией мочевыделительной системы выявлена высокая частота (80%) генитальной инфекции. У больных с вульвовагинитом нефро-урологические проблемы встречались в 56% случаев.

2. При сочетанной урогинекологической патологии наиболее распространёнными клиническими формами поражения гениталий являются бактериальный вагиноз, (55,4%) и хронический вульвовагинит (33,6%). Девочки с инфекцией мочевых путей в половине случаев (51,1%) страдали бактериальным вагинозом. У 60% пациенток, страдающих хроническим циститом и нейрогенной дисфункцией мочевого цузыря диагностировался хронический вульвовагинит.

3. При анализе цитоморфограмм различий между группами не выявлено, состояние слизистой соответствовало возрастному периоду. Интерпретация цитоморфограмм с позиций воспалительных изменений выявила несовпадение данных цитологического и микроскопического исследования влагалищных мазков в 39,3% случаев у девочек допубертатного периода (младше 9 лет). В возрасте 10 и более лет расхождений результатов микроскопических и цитоморфологических исследований не зафиксировано.

4. Факторами риска инициации вульвовагинальной инфекции у девочек является отягощённый акушерский анамнез матерей, а у детей с обструктивными уропатиями, гиперактивным мочевым пузырем, вторичными инфекциями мочевых путей чаще всего являются острые инфекционные заболевания, хронические заболевания JIOP-органов, аллергические реакции, дисбактериоз кишечника.

5. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у девочек с сочетанной урогинекологической патологией включает выявление уронефрологической патологии и вульвовагинальной инфекции у больных с целью комплексного лечения не только инфекционного процесса, но и коррекции обменных и уродинамических нарушений нижних мочевых путей. Лечение вульвовагинитов у девочек может модифицироваться не только от вида выделенного возбудителя, но и от наличия показаний к назначению уроантисептических препаратов.

Практические рекомендации:

1. В целях своевременной диагностики сочетанной урогинекологической патологии следует выделять группы риска развития вульвовагинальной и уронефрологической патологии, к которым относятся заболевания пищеварительной системы, хронические инфекции носоглотки, аллергические проявления. У девочек из групп риска рекомендуется проводить регулярные исследования анализов мочи и вагинального содержимого при каждом обострении хронического соматического заболевания:

2. В комплексе обязательных диагностических мероприятий при вульвовагинитах у детей с сочетанной урогинекологической инфекционной патологией рекомендуется включать, помимо бактериоскопического исследования, бактериологический метод диагностики отделяемого влагалища, методы детекции, генитальных инфекций для их своевременного обнаружения. У девочек допубертатного периода (младше 9 лет) необходимо проведение цитоморфологического исследования.

3: Лечение детей с сочетанной патологией; должно быть комплексным и устранять не только инфекционный процесс, но и корригировать обменные и уродинамические нарушения.

В случае если на момент обращения показаний к назначению уроантисептических препаратов нет, мы считаем необходимым назначение антибактериальной терапии: амоксициклин-клавулановая кислота 20-40 мг/кг 2 раза/сутки, 5-7 дней.

При наличии показаний к назначению уроантисептиков или антимикробных препаратов, направленных на лечение мочевой инфекции, антибактериальную терапию вульвовагинитов целесообразно отсрочить, проводя общие мероприятия и местную терапию вульвовагинита.

4. При обнаружении генитальной инфекции назначаются этиотропные антибактериальные препараты (макролиды («Сумамед» по 10 мг/кг в течение 3 дней), линкозамиды («Клиндамицин» по 8 - 25 мг/кг/сут на 3-4 приёма), препараты тетрациклинового ряда («Доксициклин» 4 мг/кг в первые сутки однократно, затем 2 мг/кг в сутки 1 раз в сутки 5-7 дней для детей старше 8 лет и с массой тела >50 кг).

5. Обязательным условием комплексной терапии вульвовагинальной инфекции у девочек является коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и комбинированное лечение хронического цистита с применением М-холинолитиков, пролонгированной физиотерапии, инсталляций мочевого пузыря и уроантисептиков.

139