Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Антиэндотоксиновая составляющая в профилактике послеоперационной макрогематурии у детей с обструктивной уропатией

На правах рукописи

Гатауллин Юнус Кутдусович

АНТИЭНДОТОКСИНОВАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ МАКРОГЕМАТУРИИ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНОЙ УРОПАТИЕЙ

14.01.19.- детская хирургия 14.03.03.- патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва 2012 год

005055646

Работа выполнена в Государственном Бюджетном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Институте общей и клинической патологии РАЕН Закрытого Акционерного Общества «Клинико-диагностическое общество», г. Москва

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор заведующий отделом хирургии НИЦ ГБОУ ВПО РМАПО Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой патофизиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова»

Файзулин Айвар Кабирович Мешков Михаил Викторович

Окулов Алексей Борисович Порядин Геннадий Васильевич

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения России", кафедра детской хирургии, научно-исследовательская лаборатория общей патологии Адрес:125412, Москва, ул.Талдомская, дом 2

Защита состоится «_»_2012 г. в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.072.02 при ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «_» _2012 года

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Почти половина аномалий мочевыделительной системы у детей представлены различными вариантами обструктивных уропатий (ОУ), которые без радикального хирургического лечения становятся реальной угрозой для жизни больных в связи с нарушениями оттока мочи, развитием пиелонефрита и почечной недостаточности [Ерохин А.П.,2001; Гельдт В.Г., Юдина Е.В., 2005; Гераськин A.B., Коварский С.Л., Николаев С.Н., с соавт., 2007; Коварский C.JL, Меновщикова Л.Б., Врублевский С.Г. с соавт., 2002]. Послеоперационная макрогематурия (ПМГ) и различной степени выраженности синдром полиорганной недостаточности, нередко осложняющие течение послеоперационного периода у этих больных, ставят под сомнение положительный результат от оперативного лечения и свидетельствуют о недостаточном знании патогенеза или о каких-либо неучтенных факторах механизма их развития. Представляется, что таким фактором может быть эндотоксин (ЭТ) - липополисахарид (ЛПС) грамм-отрицательной микрофлоры кишечника, обладающий широким спектром биологического воздействия на системы организма, в том числе и на гемостаз.

Известно, что при уровне ЛПС в общем кровотоке выше физиологического (1,0 EU/ml) развивается эндотоксиновая агрессия (ЭА), с клинико-лабора-торным манифестом в виде ДВС-крови и ПМГ [Яковлев М.Ю., 1993; Мешков М.В.,2005; Чернихова Е.А., Закирова Д.З., Аниховская И.А., с соавт., 2007]. Этому способствуют дисбактериоз кишечника, развивающийся на фоне антибактериальной терапии, операционный стресс, а также снижение активности эндотоксин-связывающих и эндотоксин-выделяющих систем организма и, прежде всего, почек [Westphal О.,Luderitz 0.,Galanos C.et а1.,1975;Мешков М.В., Аниховская И.А.,СавельевА.А.с соавт.,2005; Мешков М.В., Гатауллин Ю.К., 2006]. В связи с этим, возникла идея включения в предоперационную подготовку детей с ОУ анти-эндотоксиновую составляющую (АЭС), которая, как предполагалось, должна способствовать снижению уровня кишечного ЭТ в

общей гемоциркуляции, нормализации активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) и тем самым предупреждать развитие ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

Цель работы: Уточнить роль ЭА в патогенезе послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, в частности, ПМГ у детей с ОУ, и определить возможность устранения этого осложнения при помощи АЭС предоперационной подготовки. Задачи исследования:

1 .Определить уровень кишечного ЛПС в общей гемоциркуляции, активность АЭИ и состояние системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в до- и послеоперационном периодах;

2.Установить связь ЭА с изменениями в системе гемостаза и соответствующей им клиникой у детей с ОУ в до- и послеоперационном периодах;

3. Провести сравнительный анализ и оценить динамику послеоперационных клинико-лабораторных показателей состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой (ЭТ-анти-ЭТ ) системы и системы гемостаза у детей с ОУ после предоперационной подготовки с АЭС и без нее.

4.0пределить прогностическую ценность применяемых тест систем и ЭкоГ в практической работе врача - уролога. Научная новизна.

Впервые у детей с хроническим течением ОУ выявлены различные варианты течения дооперационной ЭА кишечного происхождения.

Впервые у детей с ОУ выявлена прямая зависимость между различными вариантами течения ЭА и степенью выраженности нарушений в системе гемостаза, являющимися причиной МПГ и других осложнений.

Впервые показана роль показателей различных вариантов течения ЭА кишечного происхождения и связанных с ними состояний гемостаза, как прогностических критериев течения послеоперационного периода.

Впервые показана, положительная роль АЭС предоперационной подготовки детей с ОУ, в значительном снижении частоты ПМГ и других послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза. Практическая значимость

1 .Разработана новая патогенетическая схема предоперационной подготовки детей с ОУ, включающая в себя АЭС, существенно снижающая вероятность развития ПМГ и других послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

2.0боснована целесообразность использования скрининговых диагностических эндотоксин-тест-систем и динамической ЭкоГ для развития антиэндо-токсинового направления предоперационной подготовки детей с ОУ. Положения выносимые на защиту:

1.ЭА является важным фактором развития ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, у детей с ОУ.

2.АЭС предоперационной подготовки детей с ОУ способствует снижению уровня кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции и повышению активности АЭИ, предупреждая тем самым развитие ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

3.Показатели состояния ЭТ-анти-ЭТ системы и системы гемостаза, обладают прогностическими свойствами, что позволяет объективно судить о подготовленности пациента с ОУ к операции, способствует снижению количества послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, а также улучшает результаты лечения и повышает качество жизни пациентов.

Апробация и внедрение результатов работы

Апробация работы проведена 16 марта 2012 года на совместном заседании кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И Евдокимова, кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы.

Результаты исследований и использованные методики внедрены в практику работы Измайловской городской клинической больницы (г. Москва), Института общей и клинической патологии КДО г. Москвы и учебный процесс кафедры детской хирургии МГМСУ (г. Москва). Материалы диссертации доложены на:

II съезде детских урологов-андрологов в феврале 2011 года, на научно-практической конференции Измайловской детской городской клинической больницы в июле 2011 года, на научно-практической конференции Института общей и клинической патологии КДО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в т. ч. 1 монография.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (количество источников отечественных 139 и иностранных 82). Текст изложен на 148 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели было проведено обследование 79 детей (44 мальчика и 35 девочек) в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с ОУ: гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР). Все пациенты имели заключение педиатра о возможности проведения оперативного лечения, а также клинические и биохимические анализы крови и мочи, показатели которых практически не отличались от нормативных.

Кроме того, в качестве контрольной группы, было обследовано 30 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с «плановой» хирургической патологией: пупочная

(10) и паховая грыжи (10), грыжа белой линии живота(4), водянка оболочек яичка и семенного канатика (3), фимоз (1), варикоцеле (2). В анамнезе у них отсутствовали сопутствующие заболевания, а в послеоперационном периоде -осложнения. Дооперационные показатели клинического анализа крови, мочи, биохимического анализа крови не отличались от нормативных. Контакты с инфекционными больными, а также врожденная патология со стороны свертывающейся системы крови у больных и их родственников были исключены. Состояние эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и гемостаза соответствовали физиологической эндотоксинемии [Уако\'1еу М., 2000].

Наиболее выраженные нарушения накопительно-выделительной функции почек наблюдались у детей с обструкцией (органической или функциональной) дистального отдела мочеточника. Именно у них радикальная операция (резекция дистального отдела мочеточника с реимплантацией его по Коэну-43 %) была наиболее травматичной и, как правило, сопровождалась развитием ПМГ. У части детей с ПМР (8,9%) проводилась эндоскопическая его коррекция с введением коллагена в подслизистый слой мочеточника. У детей с обструкцией прилоханочного отдела мочеточника выполнялась операция Хайнс-Андерсена-Кучера (17,7%). В двух случаях в силу стойкой обструкции и укорочения мочеточников после антирефлюксных операций потребовалось наложение перекрестного анастомоза, в шести случаях в связи с отсутствием функции почки была произведена нефруретерэктомия. С целью подготовки к радикальной операции у части детей с ОУ применялись нефростомия и стентирование.

В работе, кроме рутинных методов: клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, а также ультразвукового исследования почек, экскреторной урографии, применялись специальные методы исследования: адаптированный к клинике «Микро-ЛАЛ-тест» [Патент РФ № 2169367. 2001], для определения концентрации ЭТ в плазме крови; скрининговая диагностическая ЭТ-тест-система «СОИС-ИФА» [Патент РФ №

2011993.1994], для определения титров антиэндотоксиновых антител (AT) к наиболее общим детерминантам ЛПС любого происхождения, в у.е.о.п.; «ЛПС-тест-ИФА» [Патент РФ№ 2088936.1997], при помощи которого оценивалось состояние гранулоцитарного звена АЭИ. В основе этого метода лежит способность лейкоцитов связывать ЭТ в естественных условиях гемоциркуляции и дополнительно (in vitro) при помощи Fe-зависимого механизма. Разница между этими показателями характеризует резервы гранулоцитарного звена АЭИ в %, то есть позволяет судить о состоянии здоровья пациента. Оценка системы гемостаза производилась с помощью отечественного электрокоагулографа(ЭкоГ) Н-334. Полученные у больных показатели ЭкоГ сравнивались с нормативными (рис.1)

Рис.1 Схема нормальной ЭкоГ: Tl=211±6,9- время образования тромбина (сек); Т2-343±15 -время образования фибрина, зависящее от количества тромбоцитов и фибриногена (сек); Т=551±14-время всех фаз свертывания крови - показатель хронометрической коагуляции (сек); Ат=3,8±0,1-максимальная амплитуда показатель гематокрита (у.е.); АО=0,4±0,03-минимальная амплитуда, показатель структурной коагуляции, характеризующий плотность сгустка (у.е); Al=0,78±0,01- амплитуда через 10 минут от начала ретракции и фибринолиза (у.е.); Тз=0 - время ретракции сгустка крови и начала фибринолиза (сек); ФА=23±2,1 - показатель фибринолитической активности в % (ФА=А1 х 100% : Ara по Л.Ф. Коблову, 1974).

Кровь у всех детей забирали по общепринятой методике натощак при первоначальном обследовании пациента, непосредственно перед операцией и сразу после нее, до нефростомии и через 2 месяца после нефростомии. Всего произведено свыше 640 исследований гемостаза и эндотоксин-антиэндо-токсиновой системы. Статистический анализ результатов проводили при помощи программы MS Excel (Ver. 5.0.).

Ti

T2

Am

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование проходило в два этапа. На первом, главным образом, изучались особенности клинической картины, состояние системы гемостаза и структура ЭА дооперационного периода. Второй был посвящен сравнительному анализу результатов тех же показателей, но полученных в раннем послеоперационном периоде у детей, оперированных после предоперационной подготовки с АЭС и без нее. Операции, проводившиеся под эндотрахеальным наркозом, по травматичности и продолжительности были примерно одинаковыми.

Особенности клииико-лабораторной картины у детей с обструктивными уроиатиями в дооиерационном периоде

На первом этапе 49 детей с ОУ в зависимости от развития или отсутствия ПМГ в послеоперационном периоде, были разделены на две основные группы: первая - с ПМГ, вторая - без ПМГ. Геморрагический синдром у детей первой группы выражался в тяжелом общем состоянии, длительной постнаркозной депрессии, гипертермии и выделении по дренажам мочи, окрашенной кровью со сгустками, нарушавшими уродинамику. Общее состояние детей второй группы соответствовало тяжести оперативного вмешательства. Температура тела после операции не поднималась выше субфебрильной и держалась не более суток. По дренажам отходила моча розового цвета, без сгустков. Обусловленная операционной травмой тканей макрогематурия прекращалась самостоятельно или легко купировалась дициноном.

При изучении дооперационного состояния больных более всего поражали результаты лабораторного исследования. С самого начала, вопреки ожиданию, вместо предполагаемого хронического течения, мы обнаружили четыре дооперационных варианта ЭА (табл.1).

Показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в дооперационном периоде Таблица №1

\ Изучаемые системы Варианть1\ Эндотоксин-антиэндотоксиновая система Система гемостаза

ЛПС (EU/ml) AT к ГЛП (у.е.о.п) AT к ОАЭ (у.е.о.п) Резервы связыв.Л ПС ПЯЛ (%) Am у.е Т (сек) АО у.е. тз (сек) ФА( %)

Норма 0,19± 0,03 * 200 ±10 * ■ 400 ± 10 * ■ 4,9 ± 0,2 * 3,4 ± 0,1 ■ 551 ± 14 * ■ 0,4 ± 0,03 * в 0 23 ± 2,1 ■

Хронометрическая и структурная нормокоагуляция

1-я группа ГЭндоток-синовая толерантность (п= 16) 3,3 ±0,51 « »*■ 131 ± 17 * ** 278± 27,3 * ■■ 0,6 ± 0,17 * ** а 3,6 ± 0,2 ■ 719 ± 37,4 * 0,4 ± 0,05 ** ■ 50 ± 8,5 * ** 31 ± 2,8 в

Хронометрии, и структурная субкомпенсиров. гипокоагуляция

II.Острая субком-пенсиро-ванная ЭА (п= И) 2,7 ± 0,32 . ... 355± 29 * 440 ± 34,5 ** ■ 0,3 ± 0,1 * *». 3,2±0,0 8 ■ 1033 ± 115 * 0,58 ± 0,1 ** ■ 22 ± 8,5 * ** 37 ± 4,7 ■

Хронометрич.и структурная субкомпенсиров.гипокоагуляция

III. Острая компенсированная ЭА (п=6) 2,25± 0,1 * ** ш 214±18,6 ** ■ 401 ±71,2 ■ ям 0,3 ± 0,27 ♦ ** я 3,4±0,0 8 ■ 445± 15 • ■ ■ 0 0 0

Хронометрии, и структурная некомпенсиров.гиперкоагуляция

2 я - группа 1У.Под-острая ЭА (п=13) 1,39 ±0,2 * ** 220 ±19,5 *» ■ 290 ± 26,9 * * + ■ ■ 1,8 ±0,3 ♦ ** 3,4 ± 0,2 ■ 499 ± 51,8 ■ ■■ 0,08± 0,06 * ** 495± 0,3 36 ± 7,0 ■

Хронометрии, и структурная субкомпенсиров. гиперкоагуляция

- разница между показателями контрольной группы и остальными вариантами показателей достоверна р< 0,05;

** - разница между показателями детей без ПМГ и с ПМГ достоверна р< 0,05

■ - разница между показателями статистически не достоверна р>0,5

■ ■ - разница между показателями статистически не достоверна р>0,5

Все показатели, кроме концентрации AT к Re-ГЛП в III- IV, а к ОАЭ во II- III вариантах, значимо отличались от показателей контрольной группы. Первые три варианта течения ЭА (I, II, III), относились к пациентам первой группы, с ПМГ. Дети с показателями изучаемых систем IV варианта и отсутствием ПМГ составили вторую группу. Клинически все обследуемые дети выглядели

одинаковыми, за исключением кратковременных, эпизодов ухудшения общего состояния, «беспричинного» повышение температуры тела у некоторых из них.

Возможно, это было связано с началом обострения сопутствующего заболевания. Тем не менее, все они считались одинаково подготовленными к радикальной операции. И только анализ показателей состояния ЭТ-анти-ЭТ системы и гемостаза конкретно указывал на причины различного течения послеоперационного периода. Если выразиться точнее, то главным и достоверно значимым отличием первых трех вариантов при статистически одинаковых уровнях кишечного ЭТ в общем кровотоке оказались показатели гуморального звена АЭИ, в зависимости от которых находились степень выраженности ЭА и состояние системы гемостаза. Обнаруженная закономерность имеет большое практическое значение, так как не только объективно подтверждает необходимость предоперационной подготовки у детей с ОУ, но и конкретно указывает на пути восстановления нормальной резистентности организма ребенка в каждом отдельном случае под контролем «Микро-JlAJI-теста», «СОИС-ИФА» и ЭкоГ. Так, ЭА I варианта (п=16) с характерным для нее «удовлетворительным» общим состоянием пациентов, постоянно нормальной температурой тела при высоком уровне кишечного ЭТ (ЛПС=3,3±0,51 EU/ml); в сочетании с низкими показателями гуморального (AT к ГЛП=131±17у.е.о.п; AT к ОАЭ=-278±27,3 у.е.о.п.) и гранулоцитарного звеньев АЭИ (резервы связывания ЛПС ПЯЛ =0,6±0,17%), решено было рассматривать как хроническую ЭА (ХЭА) или эндотоксиновую толерантность (табл.1), с лабораторным манифестом в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гипокоагуляции (рис.2 и 3). Последняя в послеоперационном периоде трансформировалась в хронометрическую и структурную некомпенсированную гипокоагуляцию с развитием ПМГ.

п лпс

о AT к ГЛП

В Резрвы связ.ЛПС ПЯЛ

Норма ЭТ толерантность

Рис. 2. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), AT к ГЛП (масштаб 1:10 )и резервов связывания ЛПС ПЯЛ (масштаб 1:1) в норме: ЭТ =0,19±0,03 EU/ml.; AT к ГЛП = 200 ±10 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ=4,9±0,2% и при эндотоксиновой толерантности: ЭТ=3,3±0,51 EU/ml.; AT к ГЛП = 131 ± 17 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ=0,6±0,17%.

т Т Тз

Рис. З.ЭкоГ в норме: Ат=3,2±0,1у.е.;Т=551±14сек; А0=0,4±0,03 у.е.; ФА=23±2,1% и при ЭТ толерантности: Ат=3,6±0,2у.е.;Т=719±37,4сек; А0=0,4±0,05 у.е.; Т3=50,0 8,5сек; ФА=31±2,8%.

Для II варианта ЭА (п=14), были характерны высокие дооперационные показатели уровня кишечного ЭТ (ЛПС=2,7±0,32Еи/т1.) в общей гемоцир-куляции в сочетании с высокими показателями концентрации АТ к Яе-ГЛП (355±29у.е.о.п.) и нормальными к ОАЭ (440±34,5у.е.о.п.), при почти отсутствующих резервах гранулоцитарного звена АЭИ (0,3±0,1%). Нарушения в системе гемостаза, хотя и казались угрожающими, однако ограничивались только лабораторными признаками, не проявляясь клинически. На ЭкоГ наблюдалась хронометрическая и структурная субкомпенсированная гипокоагу-ляция, но с более выраженной тенденцией к снижению свертываемости крови, чем при ЭТ толерантности (рис.4 и 5).

35 30 25 20 15 10 5

И ЛПС О AT к ГЛП

а Резервы связыв. ЛПС ПЯЛ

(а) Норма (б)ЭТ толерантность (в)ОСКЭА

Рис. 4. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), AT к ГЛП (масштаб 1:10 ) AT к ГЛП и и резервов связывания ЛПС ПЯЛ (масштаб 1:1) в норме: ЛПС=0,19±0,03 EU/ml.; AT к ГЛП 200 ± 10 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 4,9±0,2%; при эндотоксиновой толерантности: ЭТ =3,3±0,51 EU/ml.; AT к ГЛП = 131 ± 17 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ=0,6±0,17% и острой субкомпенсированной агрессии: ЛПС=2,7±0,32ЕШп1.;АТ к Re-ГЛП =355±29 у.е.о.п. и резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 0,3±0,1%.

Am

"\ао_

ФА

б)

Am

в)

\ V -— \ Ао___—-л

ФА \ ФА

Т

Рис.5 ЭкоГ: а) в норме: Ат=3,2±0,1у.е.; Т=551±14 сек: А0=0,4±0,03 у.е.; ФА=23±2,1%; б) при ЭТ толерантности: Ат=3,6±0,2у.е.; Т=719±37,4 сек; А0=0,4±0,05 у.е.; Т3=50,0 8,5сек; ФА=31±2,8% в)нри ОСКЭА:Ат=3,2±0,08у.е;Т=1033±115сек.;А0=0,58±0,1у.е; Т3=22±8,5сек; ФА=37±4,7%

Общее состояние пациентов практически ничем не отличалось от предыдущих, за исключением, пожалуй, эпизодов кратковременного, непонятного, даже после осмотра педиатра, повышения температуры тела. У части пациентов имелись сопутствующие заболевания (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, ОРВИ). Кроме того, отдельные наблюдения указывали на сочетание ЭА с началом обострения обструктивного пиелонефрита, клинический манифест которого запаздывал и проявлялся только через 2-3 дня после исследования. В послеоперационном периоде у них на фоне высокой концентрации ЛПС и крайне высоких или

наоборот низких показателей гуморального звена АЭИ наблюдалась хронометрическая и структурная некомпенсированная гипокоагуляция, сопровождавшаяся ПМГ. Тяжелое общее состояние проявлялось длительным выходом из постнаркозной депрессии, одышкой, глухостью сердечных тонов, тахикардией, парезом кишечника и гипертермией. Такое сочетание клинико-лабораторных признаков до операции и после нее позволяло квалифицировать течение дооперационной ЭА, как острую субкомпенсированную (ОСКЭА), а состояние АЭИ, как субкомпенсированную активацию сниженной резистентности организма. А причина всего этого, видимо, в сочетании основного заболевания (гидронефроз, УГН, ПМР) с каким-либо сопутствующим или скрыто протекавшим процессом. «Последней каплей» в еще большей активации сниженной резистентности являлся операционный стресс, который и приводил к острой декомпенсированной ЭА с лабораторно-клини-ческим манифестом в виде некомпенсированной гипокоагуляции и ПМГ. Этот факт свидетельствовал не только о прогностическом значении изучаемых показателей, что само по себе важно, но и о необходимости как можно раннего выявления и удаления «скрытых» источников ЛПС из организма.

Показатели III варианта ЭА принадлежали 6 детям из 12, обследованным после предварительного 2-месячного дренирования мочевыводящих путей с помощью нефростомы или стента в связи с обострением хронического пиелонефрита. Тенденция к снижению уровня ЭТ в общем кровотоке (2,25±0,1EU/ ml), а главное к нормализации концентрации AT к ГЛП (214±18,6 у.е.о.п) и ОАЭ (401±71,2у.е.о.п.), свидетельствовали о явном антиэндотоксиновом эффекте дренирования мочевыводящих путей. Причину же медленного снижения уровня ЭТ можно было объяснить наличием у пациентов второго источника ЛПС (обострение хронического пиелонефрита или другого сопутствующего заболевания), а также недостаточным в некоторых случаях функционированием самой нефростомы (забивалась, выпадала, способствовала инфицированию, в связи, с чем была удалена раньше срока). Поэтому,

учитывая все-таки высокий уровень ЭТ и относительно сниженную концентрацию антиэндотоксиновых АТ при практически отсутствующих резервах гранулоцитарного звена АЭИ (0,3±0,27%), течение ЭА, как уже было сказано, у 6 детей, рассматривалось, как острое компенсированное, а состояние резистентности организма, как ее компенсированное снижение (рис.6). Хронометрическая и структурная некомпенсированная гиперкоагуляция, сопровождавшаяся кратковременной ПМГ в послеоперационном периоде у этих больных, свидетельствовала о недостаточной эффективности одного дренирования и о необходимости дополнительного включения в комплекс предоперационной терапии АЭС (рис.7). Остальные 6 детей после дооперационного дренирования мочевыводящих путей в связи с отсутствием статистически достоверной разницы в изучаемых показателях и ПМГ, были объединены с 7 детьми, у которых также отсутствовала макрогематурия в послеоперационном периоде, и включены в- ГУ-й вариант течения ЭА (п=13).

1 2 3 4 5

Норма ОСКЭА ОКЭА

Рис.6. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), АТ к ГЛП (масштаб 1:10 ) АТ к ГЛП и резервов связывания Л ПС ПЯЛ (масштаб 1:1) в норме: ЛПС=0,19±0,03 ЕШп1.;АТ к ГЛП 200 ±10у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 4,9±0,2%; при острой субкомнеисированиой агрессии: ЛПС=2,7±0,32Еи/т1.;АТ к Ке-ГЛП =355±29 у.е.о.п. и резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 0,3±0,1% и при острой компенсированной агрессии: ЛПС=2,25±0,1Еи/т1.; АТ к ГЛП =214±18,6 у.е.о.п.-тенденция нормализации антигликолипидных антител!; резервы связывания ЛПС Г1ЯЛ= 0,3±0,27%.

а)

Am

ФА

б)

Am

An__._

ФА

в)

ФА

Рис.7. ЭкоГ: а) в норме:Ат=3,4±0,1у.е.;Т=551±14сек; А0=0,4±0,03 у.е.; ФА=23±2,1%; б) при острой субкомпенсированной эндотоксиновой агрессии: Ат=3,2±0,08у.е.; Т=1033±115сек; А0=0,58±0,1у.е.; ФА=37±4,7%. и в) при острой компенсированной эндотоксиновой агрессии: Ат=3,4±0,08у.е.; Т=445±15сек; АОЮу.е.; ФА=0%.

Показатели этого варианта (1У-ого) значимо отличались от всех остальных вариантов и свидетельствовали о лучшем состоянии здоровья и подготовленности пациентов к предстоящей операции и рассматривались как подострая ЭА (ЭТ=1,39±0,2Еи/ш1 и близким к нормативным показателям АЭИ: АТ к ГЛП= 220±19,5 у.е.о.п и АТ к С>АЭ=290±26,9 у.е.о.п.), а состояние резистентности организма, как физиологический вариант нормы (рис. 8).

Норма Подострая ЭА

Рис. 8. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), АТ к ГЛП (масштаб 1:10 ) АТ к ГЛП и резервов связывания ЛПС ПЯЛ (масштаб 1:1) в норме: ЛПС=0,19±0,03 EU/ml.; AT к ГЛП 200 ± 10 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 4,9±0,2%; и при подострой эндотоксиновой агрессии: ЛПС=1,39±0,2 EU/ml.;AT к Re-ГЛП =220±19,5 у.е.о.п. и резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 1,8±0,3 %

Другими словами, по клинико-лабораторным данным система была ближе к физиологической эндотоксинемии, чем к ЭА, и сопровождалась

хронометрической и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляцией (рис.9). Легкая ПМГ, без сгустков, без снижения гемоглобина, прекращавшаяся самостоятельно или на фоне инфузионной терапии и дицинона, оказывающего влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, расценивалась нами, как следствие операционной травмы тканей.

т т

Рис.9. ЭкоГ: а) в норме:Ат=3,4±0,1у.е.;Т=551±14сек; АО=0,4±0,03 у.е.; ФА=23±2,1%; б) при подострой эндотоксиновой агрессии: Ат=3,4±0,2у.е.; Т=499±51,8сек; АО=0,08±0,06у.е.; ФА=36±7,0 %.

Таким образом, исследование, проведенное у детей с ОУ, показало прямую связь ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, с различной по течению ЭА, а также необходимость проведения предоперационной подготовки с АЭС и динамическим контролем изучаемых систем.

Антиэндотоксиновая составляющая в предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями

Второй этап работы был посвящен изучению особенностей течения послеоперационного периода. В этом исследовании принимало участие 67 детей с ОУ, которые были представлены тремя группами (табл.2). Дети первой группы (30) отличались от остальных только тем, что им за три недели до операции к обычной в это время предоперационной терапии (уросептики) была добавлена АЭС (табл. №3). Последняя включала препараты, снижающие уровень кишечного ЭТ в общем кровотоке: бифидум-бактерин-средство, «укрепляющее» кишечный барьер и нормализующее кишечную

флору; хофитол - препарат, обладающий желчегонным и легким мочегонным эффектом, способствующим элиминации ЭТ из организма и «укреплению» печеночного барьера; а также энтеросорбент-энтеросгель.

Компоненты антиэндотоксиновой составляющей (АЭС) предоперационной подготовки

Таблица № 3

1.Гепатопротекор и желчегонный препарат

Хофитол «Укрепление печеночного барьера» От 1/3 табл до 1 табл х 3 раза в день

2.Бифидум-содержащие эубиотики

Бифидум-бактерин «Укрепление кишечного барьера» По 5 доз 2 раза в день

3. Эндотоксин-связывающий препарат

Энтеросгель «Укрепление кишечного барьера» От 1чайн. до 1дес.ложки 2 раза в день

Вторую группу составили дети, принимавшие участие в исследовании на первом его этапе. Теперь же, после исключения из нее больных-носителей нефростомы, стента (12), а также 7 детей, образовавших третью группу, она была использована в качестве контрольной (табл. 2).

Показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и системы гемостаза у детей с обструктивными уроиатиями в дооперационном периоде, до применения антиэидотоксиновой составляющей Таблица №2

\ Показатели Хизучаемых \ систем ВариантыХ ЭА \ Эндотоксин-антиэндотоксиновая система Система гемостаза

ЛПС (Еи/ш1) АТ к ГЛП (у.е.о.п) АТ к ОАЭ (у.е.о.п) Ашу.е Т(сек) АОу.е. ТЗ(сек) ФА(%)

Норма 0,19±0,03 * 200 ± 10 * 400 ±20 *■ 3,4 ±0,1 ■ 551 ± 14 * 0,4 ±0,03 ■ 0 23 ±2,1 ■

Хронометрическая и структурная нормокоагуляция

1-я группа Эндоток-синовая толерантность (п=17) 2,2±0,3 109±17* ■ ■ 364 ±94 ■ ■■ 3,43±0,04 ■ ■■ 679±33 0,2±0,08 а ■■ 75±31 ■ ■ 8,5±3,8 АА.

Хронометрии, гипо-.и структурная субкомпенсиров. гиперкоагуляция

Острая субком- пенсиро- ванная ЭА(п=13) 2,3±0,2 * ■■ 648±106 о ■■ 446±59 ■ ■■ 3,42±0,02 ■ ■■ 753±56 0,7±0,09 ■ ■■ 0 32±4'4 ■ ■■

Хронометрии.и структурная субкомпенсиров.гипокоагуляция

2-я группа Эндоток-синовая толерантность (п=16) 3,3±0,51 * ** 131±17 * АА 278±27 * ЯШ 3,6 ± ОД ■ ■■ 719±37* ■ ■ 0,4±0,05 ** я ■■ 50 ±8,5 ■ ■ 31± 2,8 ** в

Хронометрии.и структурная субкомпенсиров. гипокоагуляция

Острая субком- пенсиро- ванная ЭА(п=14) 2,7*0,32 * ** ■■ 355± 29 А *АНН 440±35 ■ ■■ ЗД±0,08 ■ ■■ 1033±115 0,58±0,1* * ■ ■■ 22± 8,5 37±4,7 ■ ■■

Хронометрии.и структурная субкомпенсиров.гипокоагуляция

3-группа Под-острая ЭА (п= 7) 1,39±0,2 ААА 220±20* *■ 290±26,9 А 3,4±0,2 ■ 499±51,8 0,08±0,06 ** 495±0,3 36±7,0

Хронометрии.и структурная субкомпенсиров.гиперкоагуляция

* - разница изучаемых показателей с нормативными достоверна р< 0,05; ** - разница изучаемых показателей у детей с ПМГ и без ПМГ достоверна р< 0,05; ■ - разница изучаемых показателей с нормативными не достоверна р>0,5; ■■ - разница между показателями одинаковых вариантов ЭА в группах не достоверна р>0,5.

Первые были исключены в связи с тем, что дренирование, улучшая накопительно-выделительную функцию почек и способствуя снижению уровня кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции, привело бы к искажению результатов исследования, вторые - в связи с отсутствием в послеоперационном периоде геморрагического синдрома. Незначительная примесь крови в моче без сгустков, наблюдавшаяся у некоторых пациентов третьей группы в течение первых 1-2 суток, связывалась с операционной травмой и купировалась дициноном. Дооперационные показатели уровня кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции у них, несмотря на отсутствие специальной предоперационной подготовки, были достоверно ниже аналогичных показателей пациентов двух первых групп. Концентрация анти-ГЛП АТ практически не отличалась от нормативной (АТглп-=220+20 у.е.о.п.), что позволило рассматривать этот вариант ЭА, как под-острую с лабораторным манифестом в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляции и резистентностью организма близкой к физиологической норме (табл.2). Таким образом, послеоперационные осложнения, обусловленные нарушениями в системе гемостаза, отсутствовали только у 7 из 37 детей, оперированных без предоперационной подготовки (18,9 %).

По мере обследования и накопления информации о состоянии ЭТ-анти-ЭТ системы и гемостаза оказалось, что, как в первой, так и второй группах было выявлено по два варианта ЭА, квалифицированной, как ХЭА в стадии толерантности с лабораторным манифестом в виде хронометрической гипо- и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляции, а также ОСКЭА с лабораторным манифестом в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гипокоагуляции (табл.2). Несущественная разница в показателях одноименных вариантов ЭА давала право сравнивать обе группы и после операции. Судьба же этих детей в раннем послеоперационном периоде детей складывалась по-разному. В первой группе, после предоперационной подготовки, включавшей АЭС, в зависимости от юганико-лабораторных данных больные распределились следующим образом (табл.4).

Показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в раннем послеоперационном периоде

Таблица №4

Показатели \изучаемых \систем Варианты ЭА \ Эндотоксин— антиэндотоксиновая система Система гемостаза

ЛПС (Еи/ш1) АТ к ГЛП (у.е.о.п) АТ к ОАЭ (у.е.о.п) Аш у.е Т(сек) АОу.е. ТЗ(сек) ФА(%)

Норма 0,19± 0,03 * 200±10 * ■ 400±20 * ■ 3,4 ± 0,1 ■ 551 ± 14 0,4 ± 0,03 * ■ 0 23 ±2,1 * ■

Хронометрическая и структурная нормокоагуляция

1-я группа Острая компенсированная ЭА, без ПМГ (п=13) 1,95±0,1 ААА 235±10 а АА 485±78 ■ ■■ 3,4± 0,05 ■ 530 ± 31 ■ ■■ 0,16± 0,05 ААА 66±36 14 ±1,5 А

Хронометрическая и структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция

Острая субком-пенсиро-ваннаяЭА ЛФПМГ (п= 12) 1,8±0,08 АА* 229±69 щ АА 246±32 АА а 3,4 ± 0,01 ■ 753± 131 ■ ■■ 0,19± 0,05 ААА 234±12 0 21± 2,3 ■

Хронометрическая гипо-, структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция

Острая декомпен-сирован-ная ЭА (п=5) 2,6±0,08 ААА 565±32 ААА 391± 26 АА щ ■ ■ 3,6 ± 0,02 ■ 632 ± 52 ■ ■■ 0,84± 0,1 АА* 0 39,6± 2,1

Хронометрическая и структурная некомпенсированная гипокоагуляция

2-я группа Острая декомпен-сированная ЭА, ЛФПМГ (п=12) 2,5± 0,1 ААА 93±13 251± 74 ■ ■■ 3,8 ± 0,1 ■ 724 ± 98 ■ ■■ 0,5± 0,1 В АА 0 34 ±2,3 ААА

Хронометрическая и структурная некомпенсированная гипокоагуляция

.Острая декомпен-сирован-ная ЭА (п=18) 3,2±0,3 А АЛ 366±37 448±42 я АА 3,8 ± 0,2 ■ 749 ±14 0,9± 0,13 ААА 0 49 ± 5,0

Хронометрическая и структурная некомпенсированная гипокоагуляция

З-групппа Острая компенсированная ЭА, без ПМГ (п=7) 1,9±0,1 ААА 201±20 щ АА 259±33 ААА цц 3,4± 0,05 ■ 525± 111 ■ ■■ 0,06± 0,05 ААА 170 ± 77 19± 2,5 ** щ

Хронометрическая и структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция

"-разница изучаемых показателей с нормативными достоверна р<0,05;

♦♦-разница изучаемых показателей с показателями декомпенсированной ЭА достоверна р< 0,05; и-разница изучаемых показателей с нормативными не достоверна р>0,5; ■ м-разница изучаемых показателей с показателями декомпенсированной ЭА в группах не достоверна р>0,5; ЛФПМГ-легкая форма ПМГ.

У 13 детей (43,3%) отмечалось развитие ОКЭА (ЛПС = 1,95 ± 0,1 EU/ml; АТглп=235 + 0,1 у.е.о.п.) с лабораторным манифестом в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляции (рис.10). Общее состояние детей соответствовало тяжести перенесенной операции. Температура тела была нормальной. Геморрагический синдром отсутствовал, по дренажам отходила прозрачная моча, с легким геморрагическим оттенком, наблюдавшимся только в первые-вторые сутки после операции. Эти дети по клинико-лабораторным данным были схожи с пациентами третьей группы.

а) б)

Т Т

Рис.10. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), AT к ГЛП (масштаб 1:10) и ЭкоГ а) в норме: ЛПС=0,19±0,03 EU/ml.; AT к ГЛП 200 ± 10 у.е.о.п.; резервы связывания ЛПС ПЯЛ= 4,9±0,2%; и ЭкоГ: Ат=3,4±0,1у.е.; Т=551+14сек; Ао=0,4+0,03у.е.; ФА=23±2,1%; б) при острой компенсированной ЭА: ЛПС=1,95±0,1 EU/ml.;AT к Re-ГЛП =235±11 у.е.о.п. с лабораторным манифестом- в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляции - ЭкоГ: Ат=3,4+0,05у.е.; Т=530±31сек; А0=0,16±0,05у.е.; ФА=14±1,5%.

У 12 (40%) пациентов той же, первой группы, имела место ОСКЭА (ЛПС =1,8+0,08 EU/ml. и АТглп- 229+69 у.е.о.п.), протекавшая с лабораторно-клиническим манифестом в виде легкой формы ПМГ, обусловленной хронометрической гипо- и структурной субкомпенсированной гиперкоагуляцией (рис. 11). По дренажам отходила моча с геморрагическим оттенком не дольше 3-4 дней без сгустков крови и прекращавшаяся на фоне короткой инфузионной

терапии и одно-двух разового введения свежезамороженной плазмы (СЗП), октагама или интратекта.

а)

б)

а ЛПС О AT к ГЛП

ФА

т т

Рис. № 11. Показатели а) ЛПС (масштаб 1:1), AT к ГЛП (масштаб 1:10 ) и ЭкоГ а) в норме:ЛПС=0,19±0,03Еи/т1.;АТкГЛП=200±10у.е.о.п.;ЭкоГ:Аш=3,4±0,1у.е.;Т=551±14сек.А0 =0,4±0,03у .е.;ФА=23+2,1 % и б) сразу после операции: ЛПС=1,8±0,08 EU/ml.;AT к ГЛП= 229+69у.е.о.п.;ЭкоГ:Ат=3,4+0,01у.е;Т=753+131сек;АО=0,19+0,05у.е.; ФА=21±2,3%.

Гемостатический эффект от последних, по-видимому, был обусловлен высоким содержанием антиэндотоксиновых AT к ГЛП. Геморрагический синдром, несмотря на предоперационную подготовку с АЭС, наблюдался у 5 (16,7%) детей первой группы и был обусловлен острой декомпенсированной ЭА (ЛПС=2,6±0,08 EU/ml; АТглп=565±32у.е.о.л.) с клинико-лабораторным манифестом в виде хронометрической и структурной некомпенсированной гипокоагуляции(рис12).

Рис.12. Показатели ЛПС (масштаб 1:1), AT к ГЛП (масштаб 1:10)АТкГЛПи резервов связывания ЛПС ПЯЛ (масштаб 1 :а) в норме: ЛПС=0,19±0,03 EU/ml.; AT к ГЛП 200±10у.е.о.п. и б) при острой декомпенсированной ЭА: ЛПС=2,6±0,08 EU/ml.; AT к Re-ГЛП=565±32 у.е.о.п.; ЭкоГ: Ат=3,6±0,02 у.е.; Т=632+52сек; А0=0,84+0,1у.е.; ФА=39,6+2,1%.

Тяжелое общее состояние детей выражалось в длительном выходе из постнаркозной депрессии, бледности кожных покровов и слизистых, гипертермии, снижении показателей гемоглобина. Отмечалось промокание повязок в области послеоперационных швов, повышенная кровоточивость из j мест инъекций, макрогематурия, со сгустками в мочевом пузыре, и дренажных трубках, длившаяся в среднем до 7 дней и с трудом поддававшаяся гемостатической терапии. Возможно, это было связано с сопутствующей патологией: тимомегалией; нарушением внутрисердечной проводимости, сопровождавшейся брадикардией, по данным ЭКГ; частыми респираторно-вирусными заболеваниями и обострениями хронического пиелонефрита, и поэтому является поводом для размышлений и поиска более совершенной АЭС.

Клиническая картина, подобная только что описанной, наблюдалась у детей обеих вариантов второй группы. Она также была обусловлена ОДЭА (ЛПС=2,5+0,1 Еи/т1;АТгли=93+1 Зу.е.о.п. и ЛПС=3,2±0,ЗЕи/т1; АТглп=366±37 у.е.о.п.) с лабораторно-клиническим манифестом в виде хронометрической и структурной некомпенсированной гипокоагуляции (табл.7). Оба варианта можно было бы объединить в один, однако, несмотря на отсутствие между ними статистически достоверной разницы, клинически при более внимательном сравнительном анализе можно было выделить пациентов с выраженной макро-гематурией и тяжелым общим состоянием (48,7%) и больных с более легкими проявлениями ПМГ (32,4%), гораздо легче поддававшейся гемостатической терапии, включающей СЗП, обладающую

двойным действием на гемостаз (непосредственным и через снижение активирующего влияния ЛПС). Непосредственное воздействие на систему гемостаза, учитывая его высокую динамичность, мероприятие практически неконтролируемое, а потому не всегда эффективное, а иногда и противоположно направленное.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что АЭС предоперационной подготовки является эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями. Ее применение в 1,5 раза снизило процент ПМГ и других осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза, увеличило количество более легких форм ПМГ (Рис.13). Это мотивирует поиск новых и более эффективных средств снижения уровня кишечного ЭТ в общей гемоциркуляции, а также создание при урологических стационарах догоспитального профилактического отделения, что может существенно повысить эффективность лечения и обеспечить значительный экономический эффект.

1 2 з

2-я гр.Без АЭС 1 -я гр.после АЭС

к Вы раж. ПМГ

□ Легк.форма ПМГ

□ Без ПМГ

Рис.13 Процентное соотношение результатов хирургического лечения детей с обструктивными уропатиями после предоперационной подготовки, включающей АЭС-первая группа и без АЭС- вторая группа: ПМГ- количество больных с выраженной формой ПМГ уменьшилось с 48,7 до 16,7%; ЛФПМГ-увеличилось количество больных с легкой формой ПМГ с 32,4 до 40%; БПМГ - количество больных без ПМГ увеличилось с 18,9 до 43,3%.

Выводы

1.ЭА является важным фактором патогенеза ПМГ и других осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза у детей с ОУ.

2. Выраженность нарушений в системе гемостаза и ПМГ находится в прямой зависимости от характера течения ЭА.

3. ПМГ у 81 % детей с ОУ развивается вследствие дооперационных нарушений в системе гемостаза, обусловленных, различной по течению ЭА: ЭТ толерантностью, ОСКЭА или ОКЭА, трансформирующейся под воздействием операционного стресса в острую декомпенсированную ЭА.

4. Подострая ЭА и соответствующая ей хронометрическая и структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция дооперационного периода у детей с ОУ, как правило, не сопровождается ПМГ и другими осложнениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, в раннем послеоперационном периоде.

5. Дооперационные показатели ЭТ-анти-ЭТ системы и динамическая ЭкоГ с учетом анамнеза и клинической картины могут служить прогностическими критериями развития ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, показанием для проведения предоперационной подготовки и оперативного лечения, а также способствуют выявлению дополнительных источников ЛПС.

6. Предоперационная подготовка с АЭС, способствующая снижению уровня кишечного ЭТ в общем кровотоке и нормализации АЭИ, является эффективным средством устранения ПМГ, снижая частоту ее развития с 81,1% до 56,7 %.,главным образом, за счет более тяжелых ее форм (с 48,7% до 16,7%).

7.Результаты применения предоперационной подготовки с антиэндотоксиновой составляющей у детей с ОУ свидетельствуют о целесообразности развития антиэндотоксинового направления в повышении эффективности урологической помощи детям, о необходимости поиска более совершенной АЭС, а также о возможности создания при урологических стационарах догоспитального

профилактического отделения, что может обеспечить значительный экономический эффект.

Практические рекомендации

1. Диагностические эндотоксин-тест-системы: адаптированный к клинике «Микро-ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА», «ЛПС-тест-ИФА», и ЭкоГ могут быть использованы в детской урологической практике для оценки клинического состояния детей с ОУ, прогнозирования возможности развития послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, а также для оценки эффективности профилактики и лечения.

2. Детям с различной по течению ЭА (хронической ЭА в стадии толерантности, ОКЭА и ОСКЭА), обусловленной ОУ, в комплекс традиционной предоперационной подготовки за три недели до операции показано введение АЭС.

3. В раннем послеоперационном периоде у детей с ОУ и легкой формой послеоперационной макрогематурией с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и дефицита иммуноглобулинов в в комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включение СЗП, октагама или интратекта под динамическим контролем уровня ЭТ в общей гемоциркуляции, состояния АЭИ и гемостаза.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1 .Гатауллин, Ю.К. Изобретение «Способ оценки резистентности организма» /Р.А.Уразаев, М.Ю.Яковлев, Ю.К.Гатауллин и др.// Патент РФ № 2011993, 30.04.1994.

2.Гатауллин, Ю.К. Изобретение «Планшет для определения бактериальных эндотоксинов с использованием ЛАЛ-теста, в котором регистрацию образования полимера коагулогена производят по структуре образующихся белковых фракталов». / О.Д.Зенкевич, Ю.К.Гатауллин , Р.У.Хабриев и др.// Патент РФ на полезную модель № 58383, 27.11. 2006.

3.Гатауллин, Ю.К. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза расстройств гемостаза у детей с урологической патологией.

/ М.В. Мешков, И.А. Аниховская, Ю.К. Гатауллин и др.// Урологня.-2006.- № 1.-С.15-19.

4.Гатауллин, Ю.К. Эндотоксиновая агрессия как причина послеоперационных осложнений в детской хирургии / М.В. Мешков, Ю.К. Гатауллин, В.Б. Иванов и др.//Монография (новые перспективы профилактики), Москва, 2007,143с.

5.Гатауллин, Ю.К. Энтеросгель уменьшает концентрацию кишечного эндотоксина в общем кровотоке «условно здоровых людей»/ И.А. Аниховская, Д.З.Закирова, Ю.К. Гатауллин и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т.17.-№1.-С.72.

6.Гатауллин, Ю.К. Серологические признаки антикандидозной активности у пациентов с хронической эндотоксиновой агрессией / А.В.Иванов, Я.Х. Вышегуров, Ю.К. Гатауллин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т.17.-№1.-С.80.

7.Гатауллин, Ю.К. Этиология хронической эндотоксиновой агрессии и динамика изменения ее серологических признаков в результате применения

энтеросгеля./Д.З.Закирова,Е.А.Чернихова,Ю.К.Гатауллин,//Российскийжурнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т.17.-№1.-С.80. Б.Гатауллин,Ю.К. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническими заболеваниями в результате применения энтеросгеля /Е.А.Чернихова,Д.З.Закирова, Ю.К.Гатауллин и др. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-ТЛ7.-Л'Ь1.-С.96. 9.Гатауллин, Ю.К. Способность энтеросгеля влиять на концентрацию антител к бифидобактериям./ Е.А. Чернихова, Д.З. Закирова, Ю.К. Гатауллин, //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т.17.-№1.-С.96.

Ю.Гатауллин, Ю.К. Энтеросорбция как важное средство устранения хронической эндотоксиновой агрессии. /Е.А. Чернихова, И.А. Аниховская, Ю.К. Гатауллин и др. //Ж. Физиология человека.-2007.-33.№3.-С. 135-136.

11.Гатауллин, Ю.К Изобретение «Способ определения содержания бактериальных эндотоксинов с использованием ТАЛ-теста, в котором регистрацию образования полимера коагулогена производят по структуре образующихся белковых фракталов»/ И.А.Аниховская , Ю.К.Гатауллин, Р.У.Хабриев и др.// Патент РФ № 2325645,27.05.2008.

12.Гатауллин, Ю.К. Современный взгляд на профилактику послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями. /М.В. Мешков, Ю.К. Гатауллин,А.К. Файзулин и др. //Андрология и геиитальная хирургия.- 2011, №1, с.59-64.

13.Гатауллин, Ю.К. Антиэндотоксиновая составляющая в предоперационной подготовке детей с хроническими урологическими заболеваниями. / Ю.К. Гатауллин, А.К. Файзулин, М.В. Мешков //Матер. II съезда детских урологов-андрологов,- Павловская слобода, пансионат «Истра», М.О.- 2011.- С.23.

14.Гатауллин, Ю.К. Антиэндотоксиновая составляющая в предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями. /Ю.К. Гатауллин// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2011,- № 5,- с.132.

15,Гатауллин, Ю.К. Антиэндотоксиновая составляющая в профилактике послеоперационных осложнений у детей с обструктивной уропатией. /М.В.Мешков, А.К.Файзулин, Ю.К.Гатауллин и др.// Детская хирургия.-2012.-№2. - С.37-41.

Список сокращений:

АТ к ГЛП - антитела к гликолипиду

АТ к ОАЭ - антитела к общему антигену энтеробактерий

АЭИ - антиэндотоксиновый иммунитет

АЭС - антиэндотоксиновая составляющая

ГЛП -гликолипид

две - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

лпс - липополисахарид (кишечный эндотоксин)

ОДЭА - острая декомпенсированная эндотоксиновая агрессия

ОКЭА - острая компенсированная эндотоксиновая агрессия

ОСКЭА - острая субкомпенсированная эндотоксиновая агрессия

ОУ - обструктивная уропатия

ПЭА - подострая эндотоксиновая агрессия

ПМГ - послеоперационная макрогематурия

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

СЗП - свежезамороженная плазма

СОИС - способ оценки иммунного статуса

у.е. - условные единицы

у.е.о.п. - условные единицы оптической плотности

УГН - уретерогидронефроз

ХЭА - хроническая эндотоксиновая агрессия

ЭА - эндотоксиновая агрессия

ЭкоГ - электрокоагулограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭТ - эндотоксин

ЭТ -анти-ЭТ - эндотоксин-антиэндотоксиновая система

Заказ № 516. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Почти половина аномалий мочевыделительной системы у детей представлены различными вариантами обструктивных уропатий, которые без радикального хирургического лечения становятся реальной угрозой для жизни больных в связи с нарушениями оттока мочи, развитием пиелонефрита и почечной недостаточности [24,25,30,47]. Макрогематурия и различной степени выраженности полиорганная недостаточность, нередко осложняющие течение послеоперационного периода у этих больных, ставят под сомнение положительный результат от оперативного лечения и свидетельствуют о недостаточном знании патогенеза или о каких-либо неучтенных факторах механизма их развития. Представляется, что таким фактором может быть эндотоксин (ЭТ)-липополисахарид (ЛГ1С) грамотрицательной микрофлоры кишечника, обладающий широким спектром биологического действия. Известно, что при уровне ЛПС в общем кровотоке выше физиологического, чему способствуют дисбактериоз, развивающийся на фоне антибактериальной терапии, операционный стресс, а также снижение активности эндотоксин-связывающих и эндотоксин-выделяющих систем организма и, прежде всего, почек [67,69,216], развивается эндотоксиновая агрессия (ЭА), с клинико-лабораторным манифестом в виде ДВС-крови с геморрагическим синдромом [7,68,133].

В связи с этим, возникла необходимость разработки схемы комбинированного лечения и профилактики послеоперационных осложнений, содержащей в себе антиэндотоксиновую составляющую (АЭС), сопоставления ее с динамикой интегральных показателей концентрации ЭТ, активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) и показателей системы гемостаза с целью определения ее эффективности у детей с обструктивными уропатиями.

Цель исследования:

Уточнить роль эндотоксиновой агрессии (ЭА) в патогенезе послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, в частности, макрогематурии, у детей с обструктивными уропатиями, и определить возможность устранения этого осложнения при помощи антиэндотоксиновой составляющей (АЭС) предоперационной подготовки.

Задачи исследования:

1.Определить уровень кишечного ЛПС в общей гемоциркуляции, активность антиэндотоксинового иммунитета и состояние системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в до- и послеоперационном периодах;

2.Установить связь возможно различной по течению ЭА и соответствующих ей изменений в системе гемостаза с их клиническими проявлениями у детей с обструктивными уропатиями в до- и послеоперационном периодах;

3.Провести сравнительный анализ и оценить динамику послеоперационных клинико-лабораторных показателей состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями после предоперационной подготовки с антиэндотоксиновой составляющей и без нее.

4.Определить прогностическую ценность применяемых тест-систем и ЭкоГ в практической работе врача - уролога.

Научная новизна.

Впервые у детей с хроническим течением обструктивных уропатий выявлены различные варианты течения дооперационной эндотоксиновой агрессии кишечного происхождения.

Впервые у детей с обструктивными уропатиями выявлена прямая зависимость между различными вариантами течения ЭА и степенью выраженности нарушений в системе гемостаза, являющимися причиной послеоперационных осложнений, в частности макрогематурии.

Впервые показана роль показателей различных вариантов течения эндотоксиновой агрессии кишечного происхождения и связанных с ними показателей состояния гемостаза, как прогностических критериев течения послеоперационного периода.

Впервые показана, положительная роль «антиэндотоксиновой составляющей», введенной в предоперационную подготовку детей с обструктивной уропатией, в значительном снижении частоты послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, в частности макрогематурии.

Теоретическая ценность работы.

1 .Установлены и охарактеризованы различные варианты дооперационного течения эндотоксиновой агрессии (эндотоксиновая толерантность, острая субкомпенсированная, компенсированная и подострая) у детей с обструктивными уропатиями.

2.Установлена прямая зависимость между вариантами течения эндотоксиновой агрессии и степенью выраженности нарушений в системе гемостаза, что явилось основанием для включения в предоперационную подготовку детей с обструктивной уропатией «антиэндотоксиновой составляющей», значительно снизившей частоту развития послеоперационной макрогематурии.

Практическая значимость

1 .Разработана новая патогенетическая схема предоперационной подготовки детей с обструктивными уропатиями, включающая в себя «антиэндотоксиновую составляющую», которая значительно снижает возможность развития послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, в частности макрогематурии. 2.Обоснована целесообразность использования скрининговых диагностических эндотоксин-тест-систем и динамической электрокоагулограммы для развития антиэндотоксинового направления предоперационной подготовки детей с обструктивными уропатиями.

Реализация работы

Результаты исследований и использованные методики внедрены в практику работы Измайловской городской клинической больницы (г.Москва), Института общей и клинической патологии КДО г. Москвы и учебный процесс кафедры детской хирургии МГМСУ (г.Москва). Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II съезде детских урологов-андрологов в феврале 2011 года, на научно-практической конференции Измайловской детской городской клинической больнице в июле 2011г., на научно-практической конференции Института общей и клинической патологии Клинико-диагностического общества города Москвы. Положения выносимые на защиту:

1 .Эндотоксиновая агрессия является важным фактором развития послеоперационной макрогематурии и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, у детей с обструктивными уропатиями.

2. Антиэндотоксиновая составляющая предоперационной подготовки детей с обструктивными уропатиями способствует снижению уровня кишечного эндотоксина в общей гемоциркуляции и повышению активности антиэндотоксинового иммунитета, предупреждая тем самым развитие послеоперационной макрогематурии и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

3. Диагностические тест системы могут применяться для определения прогноза течения раннего послеоперационного периода у детей с обструктивными уропатиями, что позволит предупредить развитие послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения и повысить качество жизни пациентов. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (количество источников отечественных 139 и иностранных 82). Объем диссертации 148 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 30 рисунками.

Выводы

1.Эндотоксиновая агрессия, проявляющаяся в виде избытка кишечного эндотоксина («Микро-ЛАЛ-тест») в общей гемоциркуляции и относительной или абсолютной недостаточностью гуморального («СОИС-ИФА») и гранулоцитарного («ЛПС-тест-ИФА») звеньев антиэндотоксинового иммунитета, является важным, если не инициирующим, фактором патогенеза послеоперационной макрогематурии и других осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза у детей с обструктивными уропатиями.

2.Выраженность нарушений в системе гемостаза и послеоперационной макрогематурии находится в прямой зависимости от характера течения эндотоксиновой агрессии.

3 .Послеоперационная макрогематурия у 81 % детей с обструктивными уропатиями развивается вследствие дооперационных нарушений в системе гемостаза, обусловленных, различной по течению ЭА: ЭТ толерантностью, острой субкомпенсированной или компенсированной, трансформирующейся под воздействием операционного стресса в декомпенсированную.

4.Подострая ЭА и соответствующая ей хронометрическая и структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция, определяемые у детей с обструктивными уропатиями в дооперационном периоде, как правило, не сопровождаются макрогематурией и другими осложнениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, в раннем послеоперационном периоде.

5.Дооперационные показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и динамическая электрокоагулограмма с учетом анамнеза и клинической картины могут служить прогностическими критериями развития послеоперационной макрогематурии и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, показанием для проведения предоперационной подготовки и оперативного лечения, а также способствуют выявлению дополнительных источников поступления ЛПС в общий кровоток.

6.Предоперационная подготовка с антиэндотоксиновой составляющей, способствующая снижению уровня кишечного ЭТ в общем кровотоке и нормализации антиэндотоксинового иммунитета, является эффективным средством устранения послеоперационной макрогематурии, снижает частоту ее развития с 81,1% до 56,7 %., главным образом, за счет более тяжелых ее форм (с 48,7% до 16,7%).

7.Результаты использования антиэндотоксиновой составляющей в предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями свидетельствуют о целесообразности развития антиэндотоксинового направления в повышении эффективности урологической помощи детям, о необходимости совершенствования схемы антиэндотоксиновой составляющей, а также о возможности создания при урологических стационарах догоспитального профилактического отделения, что может обеспечить значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностические эндотоксин-тест-системы: адаптированный к клинике «Микро-ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА», «ЛПС-тест-ИФА», и показатели электрокоагулограммы (ЭкоГ) могут быть использованы в детской урологической практике для оценки клинического состояния детей с обструктивными уропатиями, прогнозирования возможности развития послеоперационных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, а также для оценки эффективности профилактики и лечения.

2.Детям с хронической ЭА в стадии толерантности, острой компенсированной и субкомпенсированной ЭА, обусловленных обструктивными уропатиями, в комплекс традиционных профилактических мероприятий за три недели до радикальной операции рекомендуется проведение предоперационной подготовки в виде «антиэндотоксиновой составляющей», направленной на нормализацию кишечной флоры (бифидум-содержащие препараты), «укрепление» кишечного барьера (энтеросгель, очистительные клизмы), интенсификацию функции печени (хофитол и др. желчегонные при нормальной проходимости желчевыводящих путей), восстановление антиэндотоксинового иммунитета и элиминацию эндотоксина из общего кровотока (СЗП, октагам).

3.В раннем послеоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями с легкой формой послеоперационной макрогематурией с целью коррекции нарушений в системе гемостаза и дефицита иммуноглобулинов О в комплексе лечения рекомендуется применение свежезамороженной плазмы, октагама или интратекта.