Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оценка состояния верхних мочевых путей приобструктивных уропатиях у детей и способы коррекции выявленных нарушений

р г [5 о л 1 2 ЙЕВ 2004

На правах рукописи

МЕНОВЩИКОВА ЛЮДМИЛА БОРИСОВНА

«Оценка состояния верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и способы коррекции выявленных нарушений».

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

МОСКВА-2004 год

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научные консультанты: академик РАМН, профессор Э.А. Степанов

профессор Н.В.Белобородова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Казанская И.В. Доктор медицинских наук, профессор Окулов А. Б. Доктор медицинских наук, профессор Зоркин С. Н.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится "_"_ 2004 г. в_час.

на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан "_""_"2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Характерной особенностью обструктивкых уропатий у детей являются сопутствующие пороки развития почечной паренхимы в виде дисплазии, проявляющейся нарушением строения и отставанием морфологической зрелости почечной ткани от хронологического возраста больного. Эго явление сопровождается задержкой функционального развития почек, а при присоединении вторичных изменений, развивающихся в условиях персистирования эмбриональных структур, полной утратой функции почек (Кожухова О.Я., 1979; Николаев С.Н., 1987; Bernstein J., 1968; Peters С.А., 1997). Поэтому оценка степени сохранности почечной функции определяет как выбор метода лечения обструктивной уропатии, гак и прогноз заболевания. С другой стороны, степень сохранности почечной функции напрямую зависит от состояния почечной гемодинамики. Современные диагностические методы (ангиография, радиоизотопная ренангиография) позволяют достоверно оценить характер кровотока в почечной паренхиме, однако они являются инвазивными методами и несут, хоть и минимальную, лучевую нагрузку. В поисках вариантов высокоинформативных методов оценки почечного кровотока мы обратили внимание на цветовую и импульсную допплерографию. Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы у детей при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме в плане его информативности и достоверности, подтверждает его диагностическую значимость.

В патогенезе большинства обструктивных уропатай и неблагоприятных послеоперационных состояний ведущая роль принадлежит не только циркуляторной, но и гемической гипоксии, связанной с нарушением агрегатного состояния крови у этих больных. Дело в том, что при данных пороках отклонения в свертывающей и противосвертывающей системе обусловлены блокадой синтеза ряда почечных факторов свертывания на фоне дисплазии и функциональной неполноценности почечной паренхимы (Вакульчик В.Г., 1986; Диканбаева С.А., 1988; Баркаган

З.С., 1996).

Разнообразие гипоксических состояний не исчерпывается указанными формами. Недостаточное обеспечение нефроцитов кислородом может быть связано и с нарушением его утилизации (тканевая гипоксия), как следствие разобщения клеточного метаболизма из-за блокады ряда ферментов дыхательного цикла (Невструева В.В., Клембовский А.И. и соавт., 1999; Вишневский Е.Л., Лоран О.Б. и соавт., 1999).

Выявляемые изменения митохондрий являются морфологическим подтверждением нарушения биологического окисления и энергетического потенциала клетки. Своевременное обнаружение нарушений клеточной энергетики, попытки воздействия на данный процесс с целью улучшения результатов лечения представляют собой актуальную задачу (Алексеева Н.В., 2001).

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод о ведущей роли общей и регионарной гипоксии в патогенезе большинства обструктивных уропатий.

Очевидно также, что исход хирургической коррекции обструктивных уропатий напрямую зависит от тяжести присоединившихся инфекционных осложнений (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 1998). Разработанный в клинике комплекс методических приемов, позволяющих выявить не только конкретных возбудителей заболевания, но и оценить потенциально патогенную флору и судить о реакции организма на проводимое лечение, позволил с этих позиций оценить вероятность развития инфекционных осложнений и разрабатывать пути их профилактики, что, несомненно, является актуальным.

Основной целью настоящего исследования было изучение функциональных возможностей почек при обструктивных уропатиях с позиций состояния тканевого дыхания для дифференцированного подхода к лечению и реабилитации больных с указанной патологией.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Выявить клинико-рентгенологические и морфологические параллели в зависимости от степени нарушения тканевого дыхания при обструктивных уропатиях.

2. Обосновать применение допплерографии в комплексной оценке состояния почечного кровотока на основе морфо-функциональных данных.

3. Изучить характерные нарушения гемостаза у детей с обструктивными уропатиями и оценить их диагностическую значимость,

4. Разработать комплекс лечебных мероприятий для устранения тканевой и гемической гипоксии.

5. Оценить результаты коррекции гемореологических нарушений и восстановления энергетического потенциала нефроцитов.

6. Изучить современные особенности микробной колонизации и видового состава возбудителей в моче при обструктивных уропатиях у детей.

7. Обосновать дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений при различных пороках развития верхних мочевых путей у детей.

Научная новизна. Впервые изучены клинико-рентгенологические и морфологические сопоставления с позиций циркуляторной и тканевой гипоксии у больных с обструктивными уропатиями.

Впервые, на основании морфо-функциональных исследований, обоснована достоверность данных допплерографии почечных сосудов при обструктивных уропатиях.

Впервые проведено комплексное изучение наиболее объективных показателей клеточного энергообмена, что позволило оценить роль вторичных митохондриальных нарушений в генезе обструктивных уропатий. Доказано, что изменение энергетического потенциала клеток может стать причиной целого каскада мембранно-патологических состояний организма.

Впервые у детей с врожденными заболеваниями мочевых путей определена роль нарушений агрегатного состояния крови в генезе гемической гипоксии. Исходная персистирующая гиперкоагуляция,

оставленная без коррекции, может приводить к сладжированию форменных элементов крови вплоть до развития ДВС-синдрома.

Впервые дана оценка положительного терапевтического воздействия системной энзимотерапии (флогензим, вобензим), как метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с пороками развития верхних мочевых путей.

Новым является аргументация роли гипербарической оксигенации в коррекции нарушения тканевого дыхания при обструктивной уропатии у детей.

Впервые разработан дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики инфекционных осложнений при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей, выделены три группы риска на основе объективных клинико-лабораторных показателей, применен принцип минимальной достаточности при оценке спектра антибактериальной активности препарата.

Впервые в детской урологии получены объективные микробиологические обоснования для внедрения новых режимов антимикробной терапии, разработанных с учетом чувствительности этиологически значимых микроорганизмов при инфекция мочевых путей у детей.

Практическая ценность. Доказана высокая диагностическая информативность цветовой и импульсной допплерографии для оценки состояния почечного кровотока при обструктивных уропатиях у детей, что позволяет определить объем оперативного вмешательства и служит достоверным методом контроля за состоянием почечной паренхимы в послеоперационном периоде.

Оптимизировано этапное комплексное и дифференцированное до- и послеоперационное лечение детей с обструктивными уропатиями с разработкой программы коррекции нарушений агрегатного состояния крови.

Апробирован метод системной энзимотерапии в комплексной коррекции дисметаболических нарушений, развивающихся на фоне обструктивной уропатии.

Патогенетически обосновано применение гипербарической оксигенации в лечении детей с уронефрологической патологией, как метода мультифакториального воздействия на клеточный энергообмен.

Систематизирована схема антибактериальной терапии у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом с учетом современных возможностей данного метода лечения.

Предложены и внедрены щадящие режимы антибактериальной терапии, оптимальные с позиции комплаенса для детской урологической практики.

Внедрепне результатов в практику здравоохранения.

Предложенные схемы комплексного восстановления тканевого дыхания у детей с заболеваниями мочеполовой системы внедрены в практику отделения оперативной уронефрологии ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, кафедры детской хирургии РГМУ; Центра патологии мочеиспускания ДКБ № 9 им. Сперанского; отделения урологии РДКБ МЗ РФ, кафедры детской хирургии Пермского государственного медицинского Университета. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФУВ.

Публикации. По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 50 работ. В том числе в журналах ""Клиническая хирургия", "Вестник хирургии", "Хирургия", "Детская хирургия" "Антибиотики и химиотерапия", "Российский. Вестник перинаталогии и педиатрии" "Консилиум", в материалах научных симпозиумов и конференций.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ (2000 - 2003 г.), врачей и научных сотрудников НПЦ мед. помощи детям (2000 г.), на съездах и конференциях урологов (Саратов - 1999, Ярославль -2000, Харьков -2001, Москва- 2002,2003гг).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 235 страницах машинописи (текстовая часть 196 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 165 отечественных и 154 зарубежных источника. Диссертация содержит 48 рисунков и 17 таблиц, 12 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

За период с 1995 по 2002 гг. было обследовано 882 ребенка с пороками развития мочевыводящих путей. Это больные, которым наряду с оперативным лечением, был проведен диагностический комплекс, направленный на оценку функционального состояния почек и мочевого пузыря, ряда параметров тканевого дыхания и гомеостаза, изучен состав лидирующей микрофлоры мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Основную группу больных составили дети с гидронефрозом, мегауретером, пузырно-мочеточниковым рефлюксом 590 детей - 66,8%. Дети в возрасте до 3-х лет составили 36,8% (325 больных), при этом преобладали больные с гидронефрозом, мегауретером, экстрофией мочевого пузыря и эписпадией (табл.1)

Для оценки состояния верхних мочевых путей был использован диагностический комплекс подробная характеристика которого представлена в таблице 2.

По данным литературы (Коварский С.Л., 1982; Николаев С.Н., 1985), наиболее достоверными методами оценки состояния почечной паренхимы при обструктивных уропатиях является ангиография и радиоизотопная ренангиография. Следует отметить корреляцию полученных данных с

результатами радиоизотопной ренангиографии.

Распределение детей с урологическими заболеваниями в зависимости от

нозологии, пола и возраста (п-882).Таблица 1.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА МАЛЬЧИКИ ДЕВОЧКИ 3 МЕС,- 3 ГОДА СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ ВСЕГО:

Гидронефроз 168 121 16 113 289

Мегауретер 81 94 48 127 175

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс ЫП ст. 39 87 23 103 126

Эксгрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия 67 24 67 24 91

Удвоение верхних мочевых путей 18 11 11 18 29

Кисты почек 12 7 3 16 19

Мочекаменная болезнь 3 2 1 4 5

Гипоспадия 147 - 96 51 147

Всего: 537(60,8%) 346 (39,2%) 325(36,8%) 557(63,2%) 882(100%)

Таблица 2.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИИ

Экскреторная урография и микционная цистография 723

Радиоизотопная ренангиография 1421

Рентгенангиография 124

Ультрасонография и допплерография почечных сосудов 2012

Морфологическое исследование биоптатов почек 123

Исследование параметров агрегатного состояния крови 217

Оценка параметров тканевого метаболизма 149

Микробиологические исследования 2269

Проведенные параллельно морфологические исследования явились основой для клинической интерпретации данных рентгенрадиологических методов. На фоне диспластических изменений в почечной ткани,

характерных для всех видов обструктивных уропатий, а именно: простой, кистозной, мультикистозной и гипопластической выявляется ряд изменений общих для всех видов дисплазии - это изменения сосудистого аппарата: сосуды с резко утолщенной мышечной оболочкой, гроздевидное расположение артериол, каппиляры синусоидального типа. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружена задержка развития гломерулярных структур с неполной дифференцировкой подоцитов и мезангиоцитов, в проксимальных отделах нефрона недоразвитие микроворсинок щеточной каймы, в дистальных отделах нефрона выявлено недоразвитие базального лабиринта, складчатость и расщепление тубулярной базальной мембраны (табл.3).

Проведенные электронно-микроскопические исследования выявили ряд изменений внутриклеточных структур. Наибольшего внимания заслуживали изменения митохондрий, обеспечивающих энергетический потенциал клетки. Эти изменения проявлялись следующим образом: патологической конденсацией и набуханием, увеличением числа крист, что тесно связано с повышением активности дыхательной цепи на фоне гипоксии, уменьшением числа крист при сниженной клеточной активности, появлением хлопьевидного материала в матриксе при тяжелом необратимом набухании митохондрий. Указанные изменения являлись морфологической основой тканевой гипоксии у больных с врожденной уронефрологической патологией и были стереотипными при любых формах обструктивных уропатий.

Таким образом, изменения почечной паренхимы при различных формах обструктивных уропатий всегда сопровождаются пороками развития сосудистого русла почки и оценка состояния почечной кровотока с помощью ангиографии и радиоизотопной ренангиографии долгие годы являлась неотъемлемой частью комплексной оценки функционального состояния почки и служила объективным критерием определения показаний к тому или иному виду оперативного пособия. Однако в последние годы появилась возможность оценить гемодинамические изменения в почках на новом

Характеристика дисплазии почек при пороках развития верхних мочевых путей (п-123). Таблица 3.

НОЗОЛОГИЧЕС КИЕ ФОРМЫ МЕГАУРЕГЕР ГИДРОНЕФРОЗ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ УДВОЕННЫХ ПОЧЕК МУЛЬТИ кистоз ВСЕГО:

МОРФОЛОГИ ЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ДИСПЛАЗИИ

Простая очаговая 7 4 - - И

Кистозная очаговая 10 2 5 17

Тотальная простая 8 5 - - 13

Тотальная кистозная 25 1 8 - 34

Мультикистозная 2 - - 16 18

Гипопластическая 8 - - - 8

Дисплазии нет 10 8 4 - 22

Всего: 70 20 17 16 123

методологическом уровне с помощью цветовой и импульсной допплерометрии. Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы при острой и хронической почечной недостаточности, гемолитико-уремическом синдроме подтвердил его информативность и диагностическую значимость.

В ходе работы проведено 1750 ультразвуковых исследований у 849 детей и у 450 оно сочеталось с допплерографией сосудов почек.

В исследуемую группу вошли дети от 3-х месяцев до 15 лет. В последние годы исследование выполнялось на аппарате AU-4 IDEA (Италия) с использованием датчика 3,5-5МГц и линейного датчика 7,5 - 10 МГц.

Измерялись все ренальные структуры (линейные размеры почек, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек, проксимальных отделов мочеточника). Оценивалась правильность контуров почки, дифференциация

почечной паренхимы на корковый и мозговой слои, размеры стенки лоханки. Результаты ультразвукового сканирования почек с планиметрическим анализом обрабатывались вариационной статистика с сопоставлением средних величин по Стьюденту.

После оценки состояния почечной паренхимы в В-режиме проводилось цветовое доплеровское картирование (ЦЦК) ренального кровотока с последующей импульсной допплерометрией, а анализ количественных характеристик ренального кровотока включал следующие показатели: систоло-диастолическое отношение (БМ)), пульсационный индекс (Р1), индекс резистентности (Ж).

Реально почечный кровоток оценивался по индексу резистентности. В норме показатели индекса резистентности колебались в пределах 0,77 - 0,81. Разброс между правой и левой почками не превышал 0,03.

Сопоставление результатов допплерографии с данными ангиографии и радиоизотопной ренангиографии позволило выявить четкую корреляцию полученных результатов на основании которых больные были разделены на три группы.

1-я группа. При I типе нарушения ангиоархитектоники почек по классификации Ю.А. Водолазова с соавт. (1983) степень редукции перфузии по данным изотопной ренангиографии не превышала 25%. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки или был обеднен незначительно, индекс резистентности (УК) был снижен только на дуговых артериях до 0,62 -0,64.

2 группа. При втором типе нарушения ангиоархитектоники почки степень редукции кровотока составляла 25-50%. При ЦЦК отмечалось значительное обеднение кровотока, УК изменялся не только на дуговых артериях (снижен до 0,58 - 0,62), но и на междолевых артериях (повышен до 0,82 - 0,85). Обращало на себя внимание мозаичность цифрового выражения индекса резистентности при мегауретере на междолевых артериях.

3 группа. При III типе нарушения ангиоархитектоники почки падение перфузии превышало 50%, при ЦЦК кровоток прослеживался лишь до

сегментарных ветвей или не определялся совсем. YR при сохранении кровотока на уровне ствола и сегментарных ветвей был умеренно повышен (0,81 - 0,83), на междолевых не определялся совсем.

Таким образом, допплерография является высокоинформативным методом в плане оценки гемодинамических изменений в почке и может служить объективным критерием при определении показаний к тому или иному виду оперативных вмешательств.

Согласно разработанному в клинике протоколу объем оперативного вмешательства определялся степенью сохранности почечной функции. Больным вошедшим в 1 группу были выполнены органосохраняющие операции (при гидронефрозе 278 больным из 289, при обструктивном мегауретере 98 из 110, при рефлюксирующем мегауретере 53 из 65, при удвоении почек 18 из 29, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 8 из 126, так как остальные больные с ПМР II-III степени в основном лечились консервативно).

Больным, вошедшим во вторую группу, потребовались различные виды предварительной деривации мочи (гидронефроз - 3 из 278, обструктивный мегауретер - 6 из 110, рефлюксирующий мегауретер - 2 цистостомии из 65, удвоение почек - 3 случая эндоскопического иссечения уретероцеле). Оценив резервные возможности органа через 4-6 месяцев им выполнялись органосохраняющие или органоуносящие операции - 4 больных.

Больным, вошедшим в третью группу, как правило, потребовалась нефрэктомия. При гидронефрозе у 11 из 278 детей, при обструктивном мегауретере у 6 из 110, при рефлюксирующем у 10 из 65, геминефруретерэктомия выполнена у 11 из 29 детей. Однако у детей с тяжелой степенью нарушения почечной функции при двустороннем поражении мы иногда были вынуждены ограничиться постоянным дренированием верхних мочевых путей с помощью наложения проксимальных Т-образных уретерокутанеостом (5 больных).

Таким образом, обобщенные результаты различных исследований с выходом на вид оперативного вмешательства представлены в виде протокола

(рис. 1),

При оценке результатов хирургического лечения обструктивных уропатий оказалось, что на фоне сокращения коллекторной системы почек и мочеточников (устранение уродинамической обструкции и улучшение гемодинамики) темпы роста почки могут оставаться замедленными, продолжает рецидивировать пиелонефрит. Поэтому были изучены процессы тканевого дыхания и энергообразования, как одни из важных составляющих любого патологического процесса. Тем более, что изучение морфологических субстратов почечной ткани и цитохимических процессов с позиций гипоксии, становится методологически доступным. Так как основные окислительно-восстановительные процессы и синтез АТФ протекает в митохондриях, то изменения митохондриальных ферментов должны коррелироваться с результатами их морфологических исследований. Изучен ферментативный статус эритроцитов и плазмы крови у 43 больных (28 больных с обструктивными уропатиями и 15 - с различной формой гипосладии). Уже исходно у больных с обструктивными уропатиями отмечено повышение уровня антиоксидантных ферментов, а в послеоперационном периоде отмечалось юс достоверное снижение, что является признаков гиперчувствительности к свободным радикалам кислорода и взаимосвязано с тяжестью соединительно-тканных изменений (табл.5).

Гипоксия, обусловленная выявленными нарушениями тканевого дыхания, требует обязательной коррекции. Одним из методов, позволяющих стабилизировать метаболические изменения в клетке и создать благоприятные условия для транспорта кислорода к митохондриям, т.е. воздействовать на третью стадию тканевого дыхания, является гипербарическая оксигенация. Под нашим наблюдением находилось 64 ребенка которым после реконструктивно-пластических операций проводились сеансы ГБО наряду с антиоксидантным комплексом (табл.4).

Рисунок 1.

Выбор объема оперативного пособия с обструктивными уропатиями.

Отмечено усиление ангиоксидантных защитных процессов за счет нарастания активности каталазы, супероксиддисмутазы,

лактатдегидрогеназы и снижения активности малатдегидрогеназы (табл.6).

В последние годы гистохимические исследования ферментативного статуса лимфоцитов мы проводим по методике Р.П. Нарциссова (1992). Было обследовано 42 больных (из них 9 детей с гипоспадией составили контрольную группу). При анализе результатов было выявлено три варианта

Основе препараты, используемые для коррекции митохондриальных

нарушений. Таблица 4.

НАЗВАНИЕ ПРЕПАРАТА ФОРМА ВЫПУСКА СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ КУРС ЛЕЧЕНИЯ

Янтовит Капсулы 100 мг по янтарной кислоте Per os 1-1,5 мес.

Элькар 20% раствор Peros До 1,5 мес.

Коэнзим <3-10 Капсулы по 30 мг Per os 1 мес.

Рибофлавин Таблетки по 10 мг Per os 1 мес.

Пиридоксин Ампулы 5% раствора Peros 1 мес.

Фолиевая кислота Таблетки 1 мг. Per os 1 мес.

Витамин Е Капсулы 100 мг Peros 10 дней

Витамин А Капсулы 5 и 20 МЕ Peros 10 дней

Димефосфон 15% раствор Peros 1,5 мес.

Цитохром-С Флаконы 0,25% раствора -4,0 В\м ив\в 10 дней

гистохимической картины: 1-й - 11 больных у которых отмечалось снижение уровня СДГ и а-глицерофосфатдегидрогеназы и изменение их качественных параметров, что соответствовало клинической картине нефросклероза, 2-й -15 детей у которых отмечалось повышение уровня СДГ, ЛДГ и а-ГФДГ и изменение качественного характера - варьирование гранул в размерах, их гетерогенность, кластерообразование; эти изменения соответствовали вторичному напряжению и последующему истощению процессов энергообмена и были характерны для детей со вторичным пиелонефритом, 3-й вариант - изменения гистохимической картины были минимальны, что соответствовало и минимальным дисфункциям процессов дыхательного

цикла - это 7 детей первого года жизни у которых обструктивные уропатии были выявлены еще до присоединения пиелонефрита и тем более вторичных склеротических изменений (диаграмма 1).

Таблица 5.

Ферментативный статус у детей с урологической патологией в до- и послеоперационном периоде (п-43)

(р<0,05 - по отношению к контрольной группе).

ИССЛЕДУЕМЫЕ ФЕРМЕНТЫ БОЛЬНЫЕ С ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ БОЛЬНЫЕ С ГИПОСПАДИЕЙ

Исх. 3 сутки 14 сутки Исх. 3 сутки 14 сутки

Глутатион-пероксидаза (ЕД\г гемоглобина) (п-22) 37,5+5,3 21,2+3,2 28,3+4,9 30,8+4,7 28,2+3,2 29,1+2,3

Глутатион-редуктаза (мМ глут-8Н\мл эрит.) (п-28) 76,8+9,7 45,2+6,1 51,0+3,2 56,0+6 50,1+4,2 53,0+3,2

Катал аза (Мк\ЕД\эригр.) 21,3+3,2 14,5+3,1 16,5+2,9 18,4+2,5 16,0+3,1 17,4+1,2

Супероксиддисмутаза (усл. ЕД\мг. гемогл.) 1,1+0,06 2,5+0,9 0,9+0,2 1,04+0,05 1,8+0,5 1,3+2,0

Малатдегидрогеназа (мкМ\НАД Н2мин\л) 31,3+1,6 67,6+3,4 59,6+3,9 43,2+0,05 50,1+1,5 47,3+2,1

Глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа (ЕД\г\гемоглобина) (п-31) 4,3+1,05 6,5+2,4 7,9+2,7 8,3+1,65 7,2+1,3 8,1+1,2

Лактатдегидрогеназа (нМ\(с\л)) 3556+42 2850+24 31.02+35 3150+50 3342+41 3160+40,5

На фоне гипербарической оксигенации при исследовании ферментативного статуса лимфоцитов отмечена нормализация не только количественных показателей, но и морф ометрических (увеличение количества депозитов - продуктов реакции по СДГ, их оптической плотности и разнородности по оптической плотности).

Таким образом, количественные изменения митохондриальных ферментов эригроцитов, лимфоцитов и плазмы крови соответствуют патологическим изменениям митохондрий в нефробиоптатах детей с признаками дисплазии почек (дистопия митохондрий, дезорганизация митохондриальных структур и т.д.) и могут служить объективным критерием

тканевой гипоксии.

Таблица 6.

Ферментативный статус у детей с урологической патологией в до- и послеоперационном периоде на фоне ГБО (п-64)

(р<0,05 - по отношению к контрольной группе).

ИССЛЕДУЕМЫЕ ФЕРМЕНТЫ БОЛЬНЫЕ С ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ БОЛЬНЫЕ С ГИПОСПАДИЕИ

Исх. 3 сутки 14 сутки Исх. 3 сутки 14 сутки

Глутатион-пероксидаза (ЕД\г гемоглобина) 37,5+5,3 40,2+6,8 31,3+4,9 30,8+4,7 28,2+3,2 29,1+2,3

Глутатион-редуктаза (мМ глут-5Н\мл эрит.) 76,8+9,7 84+14,1 59,0+4,2 56,0+6 50,1+4,2 53,0+3,2

Каталаза (Мк\ЕД\эритр.) 21,3+3,2 12,3+2,3 19,5+2,7 18,4+2,5 16,0+3,1 17,4+1,2

Супероксиддисмутаза (усл. ЕД\мг. гемогл.) 1,1+0,06 6,4+1,9 2,1+1,2 1,04+0,05 1,8+0,5 1,3+2,0

Малатдегидрогеназа (мкМШАД Н2мин\л) 31,3+1,6 24,6+1,4 35,6+2,1 43,2+0,05 50,1+1,5 47,3+2,1

Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (ЕД\г\гемоглобина) 4,3+1,05 20,5+3,4 12,9+2,7 8,3+1,65 7,2+1,3 8,1+1,2

Лактатдегидрогеназа (нМ\ (с\л)) 3556+42 3850+44,5 32,88+36 3150+50 3342+41 3160+40,5

Следует отметить полную корреляцию полученных результатов с клиническим результатами, в частности, с улучшением гемодинамических показателей, восстановлением парциальных почечных функций, ускорением темпов роста почки и купированием пиелонефритического процесса. Ферментный статус лимфоцитов в течение 1-го года после операции необходимо исследовать с интервалом в 2-3 месяца и в случае необходимости проводить повторные курсы его коррекции.

Важной составляющей патогенетического процесса при обструктивных уропатиях является нарушение агрегатного состояния крови. Дисплазия и функциональная неполноценность почечной паренхимы в условиях нарушения уродинамики приводит к блокаде синтеза ряда почечных

Диаграмма 1.

Изменения ферментативного статуса лимфоцитов периферической крови (п-42).

И Контрольная группа

СДГ 20

а-ГФДГ 12

лдг 10

О Больные с признаками нефросклероза_

15

10

В Больные с признаками инфицирования_

25

20

15

О Больные раннего возраста

22

13

10

факторов свертывания, что ускоряет протромбиназообразование и проявляется гиперкоагуляцией и развитием коагулопатии потребления (табл.7).

Кроме того, у детей с подобной патологией всегда отмечается повышение урокиназной активности мочи, недостаток секреции урокиназы в сосудистое русло блокирует плазминовую активность, вызывает угнетение фибринолиза и проявляется нарастанием гиперкоагуляции, что является выражением гемической гипоксии (табл.7). Патологическая гиперкоагуляция, если ее не прервать, может перейти в гипокоагуляционную фазу со всеми клиническими признаками ДВС-синдрома. Включение дезагрегантов, реокорректоров, активаторов фибринолитической системы (гепарин, никотиновая кислота, стрептокиназа и др.) и донатора антитромбина-Ш (свежезамороженная плазма) позволяет предотвратить

Динамика показателей коагулограммы у детей с обструктивными уропатиями (М±гп) (п-54) по сравнению с контрольной группой (п-32)

внутрисосудистое свертывание и быстро деблокировать микроциркуляторное русло. (р<0,05 - по отношению к контрольной группе).

Таблица 7.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОСТАЗА ДО ОПЕРАЦИИ 3 СУТКИ П\ОПЕРА ции 12 СУТКИ ГКОПЕРА ЦИИ КОНТРОЛЬ

До операции После операции

Активированное время рекальцифи-Кации 74,1± 5,6 41,4± 5,2 44,3±5,5 52,3±5,3 61,8±6,1

Хагеман-зависимый фибринолиз 135±14,3 184±19,8 162±15,3 70±0,1 140±0,2

Фибриноген-В 14,5± 0,8 21,3±1,2 12Д±0,9 7,4±0,6 10,2±0,7

Растворимые комплексы Мономер-фибрина 0,47±0,028 0,56±0,02 0,51 ±0,024 0,32±0,02 0,34±0,028

Активированное частичное тромбиновое время 52±4,5 21,6±3,2 31,б±4,1 37,3±4,3 46,4±5,1

Время эуглобулинового лизиса 235±21,7 430±44,1 310±41,3 162±14,1 182±16,9

Протромбиновый индекс 93±1,3 110± 2,1 101±1,9 92±1,8 86±1,6

Тромбиновое время 21±1,3 12±0,7 21±1,3 28±2,1 31±2,3

Таким образом, схематично диагностический ряд и основные способы

коррекции гипоксии могут быть представлены в виде алгоритма (рис.2).

Однако, занимаясь оценкой состояния почечной паренхимы с точки зрения общей и регионарной гипоксии и способами ее коррекции для улучшения результатов хирургического лечения обструктивной уропатии у детей, мы не могли оставить без внимания вопросы, связанные с инфекционными осложнениями.

Рисунок 2.

АЛГОРИТМ

методов выявления различных видов гипоксии и способов их

коррекции.

С целью изучения частоты выделения различных микроорганизмов у детей с урологической патологией было выполнено 2269 посевов мочи. Обобщая полученные результаты посевов за период с 1995 по 2002 гг., обнаружено следующее соотношение частоты выделения грам-отрицательных, грам-положительных бактерий и грибов (диаграмма 2).

Диаграмма 2.

Частота выделения этиологически значимых микроорганизмов (% от числа

образцов, п-2269)

До 3-х лет Старше 3-х лет

играм (-) 11,4 32,8

0 Грам (*) 3.3 22,6

В Грибы 2.8 11,6

Обращает на себя внимание, что у детей до 3-х лет частота выявления урокультур значительно ниже, это объясняется ранней диагностикой обструктивных уропатий (до присоединения инфекционных осложнений), хотя соотношение основных групп возбудителей аналогично.

Значительные изменения в последние годы произошли в составе основных групп микроорганизмов. На фоне некоторого снижения общего числа выявляемых грам (-) бактерий, наблюдается увеличение в этой группе возбудителей группы КЭС (клебсиелла, энтеробактер, серрация), тогда как неферментирующие бактерии встречаются с той же частотой, а энтеробактерии даже уменьшились. Следует обратить внимание на увеличение в качестве возбудителей инфекции мочевыводящих путей энтерококков. Обращает на себя внимание такой тревожный признак, как рост энтерококков за счет Е. РаесаНэ (табл.8).

Таблица 8.

Число культур грам (-) отрицательных бактерий (% к числу образцов).

ВИД ВОЗБУДИТЕЛЯ 1995 Г. 1999 Г. 2002 Г.

Всего: В том числе в % от всех грам(-) бактерий: 55,8 48,6 44,2

Группа КЭС (Klebsiella, Enterobacter, Serratia). 49,1 65,9 67,0

Энтеробактерии (E.coli, Proteus и др.) 37,9 32,2 19,9

Неферментирующие грам (-) бактерии (Pseudomonas spp.,Acinetobacter spp.) 14,0 21,9 13,1

Изменения произошли и в группе грам (+) кокков. Следует отметить, что на фоне относительного снижения стафилококков, и этой группе произошли изменения за счет увеличения удельного веса золотистого стафилококка; по-видимому, это связано с увеличением его метициллинрезистентных штаммов. Широкое, не всегда оправданное применение антибиотиков в комплексном лечении инфекционных процессов у детей и особенно антибиотиков широкого спектра действия, привело к тому, что у урологических больных в среднем в 10% посевов выявляются грибы рода Candida albicans.

Следует отметить, что среди детей первых трех лет жизни, обследованных до операции, частота выявления роста бактериальной флоры в моче составила всего 22,9 %.(532 образца), у остальных посевы мочи были стерильны. В тоже время инфекционные осложнения могут развиваться после реконструктивно-пластических операций и при исходно отрицательных результатах посева мочи. У этих больных наиболее вероятным источником эндогенного инфицирования является условно-патогенная флора желудочно-кишечного тракта. Риск инфекционных осложнений увеличивается при выполнении оперативных вмешательств на фоне имеющихся воспалительных осложнений и, особенно на заведомо

колонизированных тканях (например, при экстрофии мочевого пузыря), что обосновывает дифференцированный подход к выбору режимов антибактериальной профилактики.

С этой целью больные были разделены на три группы. 1-я группа -больные без признаков инфицирования мочевых путей (табл. 9).

2-я группу составили больные с признаками инфицирования мочевых путей (табл.10).

Табл. 9.

Распределение больных без признаков инфицирования по видам оперативных вмешательств.

ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВОЗРАСТ ОТЗ-ХМЕС. ДО 3-Х ЛЕТ ВОЗРАСТ СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ ВСЕГО:

Пластика пиелоуретерального сегмента 71 188 259

Уретероцистонеоимплантация 12 4 16

Удаление кисты почки 2 15 17

Наложение межмочеточникового анастомоза 3 3

Геминефруретерэктомия, нефруретерзктомия 3 10 13

Уретропластика 115 32 147

Всего: 203 (44,6%) 252 (55,4%) 455(100%)

3-ю группу составили больные, оперированные на заведомо-колонизированных тканях (табл. 11).

Микробиологическим обоснованием для выбора антибактериальных препаратов послужило изучение чувствительности штаммов урокулыур к наиболее распространенным антибактериальным препаратам, проведенное диско-диффузионным методом в соответствии с НББЬБ (изучено 100 последовательных штаммов урокультур), позволило обосновать современные режимы антибиотикопрофилактики и терапии при обструктивных уропатиях.

Таблица 10.

Цефалоспорины II поколения.

МЕЖДУНАРОДНОЕ НАЗВАНИЕ ПРИМЕР ТОРГОВОГО НАЗВАНИЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА КРАТНОСТЬ

Цефамандол Мандол 50-100 мг\кг 143 дозы за 60 минут до операции, затем в 3 введения.

Цефуроксим Зинацеф Кетацеф 50-100 мг\кг Тоже

Табл. 11.

Виды оперативных вмешательств, выполненных на заведомо колонизированных тканях.

ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВОЗРАСТ ОТ 3-Х МЕС. ДО 3-Х ЛЕТ ВОЗРАСТ СТАРШЕ 3-Х ЛЕТ ВСЕГО:

Уретеросигмосгомия 36 9 45

1 Уретероэнтеросигмостомия 12 7 19

1 Расширяющая цистопластика 4 8 12

Создание артифициального мочевого пузыря 2 9 11

Всего: 54 (62%) 33 (38%) 87 (100%)

Для больных 1-й группы ориентиром для выбора антибиотика служила потенциально-патогенная флора колонизирующая желудочно-кишечный тракт. В качестве предоперационной профилактики использовались цефалоспорины второго поколения по принципу минимальной достаточности. Операции проводятся на тканях, содержащих достаточное количество антибиотика для предотвращения активации эндогенных микроорганизмов, что достигается введением разовой дозы антибиотика непосредственно перед операцией с премедикацией. Длительность антибиотикопрофилактики не превышает 3-5 дней.

У больных 2-й группы ориентиром для назначения антибактериального препарата служила чувствительность этиологически-значимых

микроорганизмов, выделенных непосредственно из мочи. У большинства детей этой группы достаточным оказывалось применение монотерапии цефалоспоринами 3-го поколения (цефотоксим, цефтриаксон, цефоперазон).

Больные 3-й группы требуют подбора индивидуальной схемы антибактериальной защиты. Основным способом снижения риска эндогенного инфицирования аэробными микроорганизмами является селективная деконтаминация, которая начинается за 2 дня до операции и продолжается 3-5 дней после операции. При этом назначаются пероральные антибиотики, к которым чувствительна флора желудочно-кишечного тракта пациента. Для системного введения (внутривенного, внутримышечного) один из препаратов назначается с премедикацией и в ближайшем послеоперационном периоде. В зависимости от микробиологических данных у этих больных применяются антибиотики разных групп, включая цефалоспорины 4-го поколения, аминогликозиды, фторхинолоны и др. (рис 3).

Рисунок 3.

СХЕМА антибактериальной терапии

Предложенный алгоритм дифференцированного выбора антибиотика для профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств у детей с урологической патологией применяется в клинике в течение последних 7 лет. Проанализированы результаты хирургического лечения 882 больных в возрасте от 3-х месяцев до 15 лет.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на различия патологии, анамнестических данных, объема и сложности операции, в том числе, выполненных на заведомо колонизированных тканях, у всех больных послеоперационный период протекал без серьезных гнойных осложнений. Мониторинг в послеоперационном периоде позволил выявить лабораторные изменения - лейкоцигурию у 100% больных, лейкоцитоз у 83% больных, повышение температуры тела до субфебрильных цифр у 91,2% больных. Лейкоцитурия в послеоперационном периоде, не сопровождающаяся гипертермией (температура тела выше рассматривалась как реакция

организма на хирургическую агрессию. Лейкоцитоз до 12 тыс. с числом незрелых нейтрофилов менее 10% также свидетельствовал об отсутствии системного воспаления или генерализации инфекции.

Следует отметить, что микробиологический мониторинг при ранних симптомах активации эндогенного инфицирования, проявляющихся в повышении температуры, изменениях в анализе крови, позволил во всех случаях своевременно корригировать антибактериальную терапию, не допуская манифестации инфекции.

Таким образом, комплексной подход к оценке состояния верхних мочевых путей с позиций системной и регионарной гипоксии, а также адекватная антибактериальная защита позволяет достичь более полной реабилитации детей с обструктивными уропатиями.

ВЫВОДЫ.

1. На основании клинико-рентгенологических и морфологических данных доказано сочетание диспластических изменений в почках при обструктивных уропатиях со стереотипными изменениями митохондриального аппарата, что

свидетельствует о нарушении энергетического потенциала клетки.

2. Обнаружено, что пороки развития сосудов почки затрагивают любые сосудистые генерации вплоть до клубочкового аппарата, встречаются при всех видах дисплазии паренхимы, выявляемой при обструктивных уропатиях в 86% случаев, и являются облигатным признаком данного заболевания. Доказана патогенетическая значимость пороков развития сосудов почки в генезе циркуляторной гипоксии.

3. Установлено, что результаты допплерографии отражают гемодинамические изменения в почке, коррелируются с результатами ренангиографии и радиоизотопной ренангиографии и могут служить одним из критериев выбора хирургической тактики.

4. Данные допплерографии при различных нозологических формах обструктивных уропатий имеют свои характерные особенности: при гидронефрозе в случае сохранности почечной функции кровоток прослеживался до капсулы почки, индекс резистентности, как правило, был неизменен или умеренно снижен (0,62-0,64) на уровне дуговых артерий; по мере падения функции почки происходило обеднение кровотока, повышался индекс резистентности на междолевых ветвях и снижался на дуговых. При нерефлюксирующем мегауретере отмечалось ослабление кровотока и мозаичный характер индекса резистентности (0,72-0,63-0,52) на уровне междолевых артерий. При рефлюксирующем мегауретере ослабление кровотока коррелировалось со степенью снижения почечной функции, изменения гемодинамики отмечалось на уровне междолевых ветвей и дуговых артерий за счет повышения индекса резистентности (до 0,8). У детей раннего возраста чаще отмечалось отсутствие изменений гемодинамики, либо снижение периферического сопротивления только на уровне дуговых артерий. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе 1-И-Ш степени изменения гемодинамики (повышение индекса резистентности) отмечалось лишь при развитии рефлюкс-нефропатии.

5. На основании проведенных исследований, доказано, что количественные изменения митохондриальных ферментов коррелируются с

патологическими изменениями митохондрий в нефробиоптатах. Показано, что повышение уровня суммарной антиоксидантной активности в эритроцитах, лимфоцитах и плазме крови сопровождается дистопией митохондрий и дезорганизацией митохондриальных структур.

6. На основании клинико-лабораторных исследований обоснована необходимость клинического применения гипербарической оксигенации в сочетании с антиоксидантным комплексом для активации системы тканевого дыхания у детей с обструктивными уропатиями.

7. Исследование агрегатного состояния крови у больных с обструктивными уропатиями выявили тенденцию к гиперкоагуляции за счет ускорения протромбиназообразования и позволили обосновать необходимость коррекции этих нарушений для устранения гемической гипоксии и профилактики кровотечения из мочевых путей.

8. Анализ клинико-лабораторных данных показывает, что перспективным направлением фармакотерапии нарушений гомеостаза является системная энзимотерапия, которая благодаря влиянию на ключевые патофизиологические процессы в организме, оказывает противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое действие.

9. На основании изучения видового состава урокультур у детей с обструктивными уропатиями обоснован дифференцированный подход к выбору режима антибактериальной профилактики инфекционных осложнений по принципу минимальной достаточности. Разработан щадящий режим профилактики послеоперационных осложнений у больных с обструктивными уропатиями при отсутствии признаков инфицирования.

10. На основании результатов открытого рандомизированного исследования разработан и внедрен режим антибактериальной терапии инфекции мочевых путей оптимальный с позиций комплаенса.

11. Доказана необходимость микробиологического мониторинга который позволяет применять обоснованные режимы антибактериальной терапии с наибольшей эффективностью, не допуская манифестации инбфекции, что улучшает результаты хирургического лечения детей с обструктивными

уропатиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложена программа методов оценки состояния внутриорганного кровотока с помощью допплерографии и доказана возможность ее использования в качестве скрининг-теста в определении тактики лечения.

2. Показанием к органосохраняющим операциям является отсутствие изменений гемодинамики на стволе почечной артерии, сегментарных, междолевых ветвях и наличие изменений индекса резистентности лишь на дуговых артериях.

3. Показанием к применению различных видов предварительной деривации мочи с последующей оценкой резервных возможностей органа через 4-6 месяцев являлось значительное обеднение кровотока по данным ЦДК и изменение индекса резистентности не только на дуговых (снижен до 0,58 - 0,62), но и на междолевых артериях (повышен до 0,82 - 0,85).

4. В случаях отсутствия внутриорганного кровотока или определения его лишь до сегментарных ветвей в сочетании с повышением индекса резистентности на уровне ствола и сегментарных ветвей и невозможностью определения его на междолевых артериях показана органоуносящая операция.

5. При тяжелых формах дисплазш почечной паренхимы рекомендуется в комплекс диагностических методов включать исследование митохондриальных ферментов (супероксиддисмутаза, малатдегидрогеназа, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, глутатион-пероксидаза, глутатион-редуктаза, каталаза, лактатдегидрогеназа), которые являются объективными критериями степени тканевой гипоксии.

6. Для активации системы тканевого дыхания и снижения степени процессов липопероксидации целесообразно применение, наряду с антиоксидантным комплексом, гипербарической оксигенации.

7. В зависимости от выраженности нарушений агрегатного состояния крови в комплекс лечебных мероприятий должны включаться дезагреганты, реокорректоры, активаторы фибринолитической системы и донаторы

антитромбина-III, что позволяет избежать перехода коагулопатии потребления в гипокоагуляционную фазу со всеми клиническими признаками ДВС-синдрома.

8. Для профилактики обострений хронического пиелонефрита при эндоскопических манипуляциях показано использование монурала по 2-3 г однократно накануне вмешательства и повторно через 24 часа в той же дозировке.

9. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений у больных с обструктивными уропатиями выбор антибиотика рекомендуется осуществлять дифференцированно, выделяя три группы больных: I группа -больные с отсутствием исходных признаков инфицирования, достаточным является использование цефалоспоринов II поколения коротким курсом (3-5 дней). II группа - это больные с признаками инфицирования мочевыводящих путей, ориентиром для выбора антибактериального препарата служит чувствительность урокультур (обычно - цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, фторхинолоны). III группа - больные с инфицированными тканями, необходим индивидуальны подбор системного препарата с обязательной селективной деконтоминацией

10. Постоянный контроль за видовым составом возбудителей позволяет своевременно внести коррективы в антибактериальную терапию и не допускать манифестации инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Применение внутреннего дренирования с помощью стента при обструктивной уропатии у детей. Клиническая хирургия, 1988, № б, с.51-53 (в соавт.: А.П.Ерохин, А.К.Дадабаев, С.Л.Коварский, С.Н.Николаев).

2. Анатомические причины функциональных неудач в хирургии аноректальных пороков развития. Вестник хирургии, 1990, № 2, с.78-80 (в соавт.: А.Н.Смирнов, С.Л.Коварский, В.А.Новожилов).

3. Создание мочевого резервуара из тонкокишечного трансплантата у

детей с экстрофией мочевого пузыря. Хирургия, 1991, № 8, с.41-44 (в соавт.: Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, А.П.Ерохин, С.Л.Коварский).

4. О тактике лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей младшего возраста. Хирургия, 1992, № 11-12, с.50-55 (в соавт.: А.П.Ерохин, С.Л.Коварский, Н.В.Марков).

5. Хирургическая коррекция множественных обструкций мочеточника у детей. Хирургия, 1993, № 8, с.16-18 (в соавт.: А.П.Ерохин, С.Л.Коварский„ И.Н.Корзникова, С.Г.Врублевский).

6. Хирургические болезни у детей // под редакцией Ю.Ф.Исакова / Семиотика и диагностика пороков развития и заболеваний органов мочеполовой системы /М., Медицина, 1993, с.49-64.

7. Хирургические болезни у детей // под редакцией Ю.Ф.Исакова / Пороки развития и заболевания органов мочеполовой системы / М., Медицина, 1993, с.219-287.

8. Антибактериальная терапия при урологических операциях у детей. Материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей». Москва, 1998, с.73 (в соавт. Н.В.Белобородова).

9. Antibacterial protection at reconstruction operations with high risk in pediatric urology //Abstracts 5-th Scintific Vitting - S.-Peterburg - 1997 - p.69/14 (в соавт.: N.V.Beloborodova).

10.Применение фосфомицина для профилактики инфекционных осложнений после эндоскопических манипуляций у урологических больных. Антибиотики и химиотерапия, 1998, № 3, с.36-40. (в соавт.: Н.В.Белобородова).

11.Монодоза фосфомицина\трометамола (монурала) - новый эффективный режим антибактериальной защиты при урологических эндоскопических манипуляциях у детей. Росс. Вестник перинаталогии и педиатрии, 1998, №3, с.21-25. (в соавт.: Н.В.Белобородова).

12.0бструктивные уропатии у детей раннего возраста. Материалы 8 съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии». Москва,

1998, с.205 (в соавт.: Т.В.Красовская, С.Л.Коварский, Н.В.Голоденко).

13. Обструктивные уропатии у детей раннего возраста. Материалы 1 Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей», Москва, 1998, с.52 (в соавт.: Т.В.Красовская, С.Л.Коварский, М.В.Левицкая).

14.0бструктивные уропатии у детей раннего возраста. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов-урологов «Обструктивные уропатии у детей», Казань, 1998, с.11-12 (в соавт.: Т.В.Красовская, С.Л.Коварский, С.Н.Николаев).

15.Хирургические болезни детского возраста. // под редакцией Ю.Ф.Исакова / Пороки развития и заболевания органов мочеполовой системы / Москва, Медицина, 1998, с. 243-334.

16.0птимизация диагностических программ у новорожденных с урологической патологией. Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития», Москва, 1999, с.72-73 (в соавт.: Т.В.Красовская, Н.В.Голоденко, М.В.Левицкая, С.Л.Коварский).

17.3начение гипербарической оксигенации в хирургическом лечении ряда врожденных пороков мочеполовой системы у детей. Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития». Москва, 1999, с.85-86 (в соавт. Е. А. Лодыгина, АХФайзулин, Э.С.Севергина).

18.3начение гипербарической оксигенации в комплексной реабилитации детей с сочетанными формами врожденных пороков мочеполовой системы и миелодисплазией. Материалы трудов 8 Международного конгресса урологов «Актуальные проблемы детской урологии», Харьков, 2000, с.184-191. (в соавт.: С.А.Байдин, Э.С.Севергина, Е.А.Лодыгина, С.Н.Николаев).

19. Роль гипербарической оксигенации в комплексном ведении послеоперационного периода у детей с врожденной урологической патологией. Материалы 3 международного симпозиума «Передовые технологии лечения на стыке веков». Москва, 2000, с. 109. (в соавт. С.А.Байдин, Е.А.Лодыгина).

20.3начение гипербарической оксигенации в лечении детей с пороками развития мочевыводящей системы и каудальных отделов позвоночника и спинного мозга. Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», Москва, 2000, с.219. (в соавт.-. С.А.Байдин, С.Н.Николаев, Е.А.Лодыгина).

21.Профилактика гнойных осложнений после реконструктивно-пластических и эндоскопических операций у детей с урологической патологией». Материалы трудов 8 Международного Конгресса урологов «Актуальные проблемы детской урологии». Харьков, 2000, с.101-104 (в соавт. Н.В.Белобородова, С.Л.Коварский).

22.Тактика ведения и лечения новорожденных детей с мегауретером. Материалы научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». Москва, 2000, с.128-129. (в соавт.: Н.В.Голоденко, Т.В.Красовская, М.В.Левитская, С.Л.Коварский).

23. Почка новорожденного, как орган-мишень воздействия различных неблагоприятных факторов. Материалы научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». Москва, 2000, с. 127128 (в соавт.: Н.В.Голоденко, М.В.Левитская, С.Л.Коварский).

24.Аутотрансплантация почек при заболеваниях и повреждениях мочеточников у детей. Материалы трудов 8 Международного Конгресса урологов «Актуальные проблемы детской урологии». Харьков, 2000, с.39-42. (в соавт.: С.Л.Коварский, А.Ю.Разумовский, С.Г.Врублевский).

25.Диагностические критерии функциональных и обструктивных уропатий на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента у новорожденных детей. Материалы научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». Москва, 2000, с.138 (в соавт.: Н.В.Голоденко, М.В.Левитская, С.Л.Коварский).

26.Морфогенез дисплазии почек у детей с пороками развития мочевой системы. Материалы 3 международного симпозиума «Передовые технологии на стыке веков». Москва, 2000, сЛ 18 (в соавт.: С.Н.Николаев, Э.С.Севергина,

Е.А.Лодыгина).

27.Рекомендации по рациональному применению антибиотиков у детей с урологической патологией. Консилиум, 2000, т.2, № 4, с. 162-166. (в соавт.: Н.В.Белобородова).

28.Пороки развития мочевых путей с позиций морфолога и клинициста. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер.-лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с. 419-422. (в соавт. Э.С.Севергина, Л.В.Леонтьева, С.Н.Николаев).

29.Современные методы коррекции гипоспадии у детей. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер. -лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с.423-429. (в соавт.: А.К.Файзулин, С.Л.Коварский, И.Н.Корзникова).

ЗО.Значение гипербарической оксигенации в комплексной реабилитации детей с сочетанными формами врожденных пороков мочеполовой системы и миелодисплазией. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер.-лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с.333-339. (в соавт. С.А.Байдин, С.Н.Николаев, А.Г.Притыко, Е.А.Лодыгина).

31. Особенности нарушений гомеостаза и их коррекция у детей с миелодисплазией. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер. -лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с.383-388. (в соавт.: С.Н.Николаев, Л.Л.Петрова, А.Г.Притыко, Е.А.Лодыгина).

32. Некоторые аспекты этиопатогенеза, клиники и лечения синдрома миелодисплазии у детей. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер. - лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с. 389-393. (в соавт.: С.Н.Николаев, А.Г.Притыко, С.С.Коренькова).

33. Структурно-функциональные особенности поражения почек и мочеточников у детей с пороками развития мочевой системы. Тр. НПЦ мед. помощи детям с пороками развития чер. - лиц. области «Передовые технологии в медицине на стыке веков», 2000, с. 395-398. (в соавт.: С.Н.Николаев, Э.С.Севергина, М.А.Пальцев).

34.Профилактика послеоперационных осложнений после нефроурологических операций у детей. Материалы 3 Российского научного форума «ХИРУРГИЯ 2001», Достижения современной хирургии. Москва, 2001, с.226-229. (в соавт.: Н.В.Белобородова, С.Л.Коварский, Е.А.Лодыгина).

35.Антибактериальная терапия у детей с урологической патологией. Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала, 2001, с. 110-111 (в соавт.: Н.В.Белобородова, С.Л.Коварский).

36. Антибактериальная терапия у детей с урологической патологией. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва, 2001, с.26-27.

37.Дифференциально-диагностические критерии функционального и органического поражения пузырно-мочеточникового сегмента у новорожденных. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва, 2001, с.140-141 (в соавт. М.В.Левитская, Т.В.Красовская, Н.В,Голоденко).

38.Профилактика послеоперационных осложнений после нефроурологических операций у детей. Материалы 3 Российского научного форума ХИРУРГИЯ 2001 «Достижения современной хирургии», Москва, 2001, с.229-230 (в соавт. Н.В.Белобородова, С.Л.Коварский, Е.А.Лодыгина).

39.Нарушения гомеостаза у детей с уронефрологической патологией. Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала, 2001, с.118-119 (в соавт.: Е.А.Лодыгина, С.Н.Николаев, С.Л.Коварский).

40.Изменения реологии крови и метаболизма у детей с нарушениями уродинамики и хроническим пиелонефритом. Тезисы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия», Москва, 2001, с.97-98 (в соавт.: С.Н.Николаев, Е.А.Лодыгина).

41.Ультраструктурные изменения паренхимы почек при гидронефрозе у

детей. Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала, 2001, с.137 (в соавт. С.Н.Николаев, Э.С.Севергина).

42.Диагностические критерии функционального и органического поражения лоханочно-мочеточникового сегмента у новорожденных. Детская хирургия, 2002, № 2, с.17-20. (в соавт.: Т.В.Красовская, М.В.Левитская, Н.В.Голоденко).

43.Аутотрансплантация почек у детей с мегауретером. Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН Г.А.Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии». Санкт-Петербург, 2002, с. 60.

44.0пыт хирургического лечения гидронефроза у детей. Материалы конференции, посвященной 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН Г.А.Баирова «Достижения и перспективы детской хирургии». Санкт-Петербург, 2002, с.58 (в соавт.: С.Л.Коварский, С.Г.Врублевский, И.Н.Корзникова).

45.Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Материалы X Российского съезда урологов, Москва, 2002, с.741 (в соавт. С.Л.Коварский, И.Н.Корзникова, А.А.Донгак).

46.Дисфункция митохондриальных ферментов дыхательной цепи при обструктивной уропатии у детей. Материалы 1 Всероссийского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2002, с.470-471 (в соавт.: А.А.Донгак, С.Н.Николаев, Е.И.Шабельникова).

47.Роль гипербарической оксигенации в лечении детей с пороками развития мочеполовой системы. Детская хирургия, 2003, № 4, с.32-35. (в соавт.: С.А.Байдин, Е.А.Лодыгина, С.Н.Николаев).

48.Деривация мочи в послеоперационном периоде у детей с гипоспадией. Детская хирургия, 2003, № 4, с. 23-25 (в соавт.: С.Л. Коварский, А.К.Файзулин, И.Н.Корзникова).

49.3начение гипербарической оксигенации в лечении детей с пороками развития мочевыделительной системы. Материалы 2 Российского Конгресса

«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2003, с.231-232 (в соавт.: Е.А.Лодыгина, С.А.Байдин, С.Н.Николаев, А.А.Донгак, О.А.Синицина).

50.Изменения реологии крови и клеточного метаболизма у детей с пороками развития мочевых путей и центральной нервной системы. Материалы 2 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2003, с.460 (в соавт. С.Н.Николаев, О.А.Синицина, А.А.Донгак).

51. Морфогенез дисплазии почек у детей с пороками развития мочевой системы. Материалы 2 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2003, с.232. (в соавт.: Э.С.Севергина, С.Н.Николаев).