Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетаная эфферентная терапия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита

;

ЯйНИСТЕРСТоО ЗД?АБССХ?АНШЙл PCSCP

ШЙСШ ГС'СÏДАРСТБЕННЛЯ НЕДЖНШШЗ ИНСТИТУТ НЖНЯ ЛЕНИНСКОГО Ш'ШЧСЛА

На правах рукописи

Рзгачевсхия Яавел îhtoïювяч

УДК 616.38Í-002.3-031.81-085. 3S2.015.2:515.246.2

СОЧЕТАЛИAh 3í¿E?EHTHAH ТЕРДШШ Б КОМПЛЕКСНОМ . 2ЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОГ-НОГО ДЕРИТШ1ГГА

( 14. СО. 27 - Хирурги л. )

А. втореферат

диссертации на соискенио учёной степени кандидата медицинских наук

Барнаул 19S1 г.

Работа еопознана в Алтайском медицинском институте км.Зенинского комсоиояа

Научная руководитель: доктор медицинских наук, допент Н.И.НеЯмаря

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.И.Сскрегков кандидат медицинских наук А.й.Рнаеыков

- Ведущая оргшшзация:Московския областной научно-ксиледователь^кый

институт ии.Б.$.Виадимирского.

Защита состоится "_"_12£2 года и—1-00

на заседании специализированного Совета 1-084-125.02 в Алтайском медицинское институте им.Ленинского комсомола ( Барнаул,пр.Ленина,40 ).

' С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке института (уп.Папаншшев - 144).

Автореферат разослан _199 г.

Учёный секретарь специализированного Совета К- 0М-25.С2 кандидат медицинских наук

С.Б.Твтшников

с.?тация| ОЗР-ДД ХАРАКТЕРИСТИКА РАБ СПИ

¿5ТуЗЛ5К0СТЬ ПРОбЯЭКЗ.

До настоящего времени послеоперационная летальность у больных разлитым перитонитом остаётся чрезвычайно высокой,составляя от 6,2 до 60,0 % { Б.Д. Савчук,1586;Б.С.Брисюш и со авт. ,1588; С. Н. Орлов,1950; Б.НогсШнаег «г а1.,1937; Й.Н.КгикотзкЛ, 1988 ). Неудовлетворитеяьнне результаты хирургического лечения перитонита, з значительной степени определяются наличие« тягая о л токсемии ( В.Б.БеаобородоЕ,0.И.Дженсекбеков,1991; в.Ка^а^ вЬ а!.,1566 ), зараженной ицмуносупрессии ( В. С. Савельев, 19ЭВ;В.А.Бсрисов и соавт. ,1989;Н.Л.£ущ и соавт., 1951; В.Р.ЗсЬпвЬег, 1969 ) и раави-тиом^в этой связи,синдрома полиорганной недостаточности ( В.Е.Баг-дагьев и соавт. ,19&0>1991;Л.А.Эадэр и соавт. ,1991; <1.и.Сгиар в* а1.Д988; С. <7.К1ркра1г.г1с, СЬ.итргтауаг, 1989 ).Указан-

ные ойстоятельотва явились основанием для включения в комплекс послеоперационной интенсивной тералич болышх с разлитым перитонитом методов экстракорпоральной детсхсикации и иимунскодуляции - плаэмафереэ.гемо- и лимфосорбция,перфузия крови через ксеносе-лезёнку ( А.Б.Цыпин и соавт.,1965,1986,1989;В.§.Стащук,1££1;И.И, НеЯиарк,В.А.0вчгшкиков,1991; Н.вt а!.1^85 ).Применение каждого из этих методоц,в той или иной степени,позволяет устранить эндотоксикоз,вызвать активации иммунитета,однако добиться коренного улучшения результатов хирургического лечения не удалось. ( 2,'А.Экдер и соавт.,1991; <:.1,.Сагс1е-ЗаЬг1(1о et а1. ,1989 ). Кроме того,само проведение экстракорпорального лечения чреватс развитием осложнения - гипотония.мияроэьйолизация лёгочных сосудов,нарушешя гемостаза и др. ( Ю.Петрова и соавт., 1590;К.Дки-ордано,1969 ).

В посгвдаиб год« предприняты пспатга »«¿йшгаизз коскояьогх зкеярагорнсрааьгзиг лЗтсдое дегоисихадьг-: к г.кхзукоцодуяяцяи ( И« Л, Ерзгэяг к совет. ,1966 ); сбкеаного лльзкефервза с проточна» упьтра-фггсг-егошш сЗгучежси сутоЕроЕн { Л.й.£обаков я спаат.ДЗЗЗ ),сб-мзгшагс пкезмафарэ&е со рспологага-гьяой хви^ридюп оЕсигеггсдаей крои:»: ( С.£.?делов н соавт.Д286 ) и др. .Однако,результаты их кяЕШчвСЕСГо применения противоречивы.Отсутствуют фундаментальные иссзбдовкния с обоснование;: Ер'лтермез,которнци сяодует руководствоваться при выбора комбинаций эфферентных методов.Не разработаны кетофнш их проведения.

Составление програизш петогенетичесЕИ обоскоскшой эфферад» но« г орали: в комплексном лечении гнойного перптонита - актуальная задач&5направнекнйя на уаучшение его рееуяьтатоз.

Пзяь и задачи исследования.

Цепьс работа явилось улучшение непосредственннх результатов »Фургического лечения больных в токсической и терминалшой фазах разлитого перитонит а, аа счёт применения б комплексной послеоперационной интенсивной терапии декретного пдазиафвреэа с последующей перфузией самотёком форменных элементов крош через ксено-сшбзёику.Для реализации этой цели поставлены следугцле а а д а-ч и ':

1. Изучить динамику клинической картины перитонит а, показателей токсичности пласта и иикунитета у б овышх, леченных в поспес пераццонно» погоде дискретным плазкаферезом,

2Л1ссяедовахь влияние перфузии крош через ксеносепезёнку, вклЕчёнвой в комплекс послеоперационного лечения перитонита,на клиническое течение заболевания,иммунный статус и токсичность плаэкы.

3.Сцепить кякничэс1уз,и15!ф!ояогическу1э и детоксикадаоннуо эффективность дискретного плазиафереза с последующая перфузией форменных элементов крови через ксеносеназёнку самотёком у больных с перитонитом,в послеоперационном периоде.

4.Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности экстракорпоральна* методов дэтоксикацки и иммуномодуляции у Зольных с токсической и терминальной фазами перитонита в послеоперационном периоде.

5.Разработать оптимальную методику проведения дискретного плазмафереза с ¡юс ладуюадя перфузией самотеком форменных элементов крови через ксеноеелезёнку.

Научная новизна.

Установлено,что у больных разлитым перитонитом.тянесть токсемии и инмуносупрессии коррелирует с выраженностью клинических проявлений заболевания.Доказано,что в токсической и терминальной фазах перитонита дискретный плааиаферез не обеспечивает требуемый иммуномодулирующий эффект,а перфузия крови через ксеноеелезёнку - должной элиминации из организма крупно- и среднемолокулярных соединения. Впервые обоснована целесообразность применения в хсмплексноя послеоперационноЯ терапии дискретного плазыафереэа с последующей перфузией элементов крови через ксеноселезёнку.Получено положительное решение по форме ¥ 01 ЙЗ-91 на изобретение "Способ лечения больных с гнойно-септическими состояниями" от 23.07.1950 г. Показано,что улучшение результатов хирургического лечения перитони--та при использовании этого метода.в виде снижения числа послеоперационных осложнений и уменьшении летальности достигнуто за счёт ' активации иммунитета,механического удаления токсинов' из периферической крови.сорЗциитокеинов клетками гссеноселезёнки,деблокирования собственных "очищающих" органов пациента.

Практическая значимость.

Впервые разработана и внедрена а клтснлчасхую прехтику

методика дискретного пдадмаферена с последующей перфузиеп самотёком форменных элементов крови через ксеноселеэёнку. Ез двукратноз применение у больных перитонит ом с общт объёмом 3200 - 3600 ¡а крови,псдвегнутол лечебному воздействию к 10-и суткам после операнда, обеспечивает нормализацию основных показателей токсичности плазмы и иммунитета. Доказан о, что предлагаемая методика, по своему ишунокодуяирушему и детоксикационному эффектам у больных в токсической и терминальной фазах перитонита превосходит дискретный пдазмафераз и перфузии крови через ксеноселезёнку,технически проста и безопасна. Её проведение в послеоперационном периоде улучлает результаты хирургического лоченил пэрггонита за счёт снинения числа осложнений и уменьшения детальности в 3,2 'раза по сравнении с традиционное; терапией,в 2 раза по сравнении с дискретным плаэма-ферезом и в 1,5 раза по сравнении с перфузией крови через кеано-ездеззкку.

Внедрение в практику.

1.По темо диссертации опубликовано 7 работ,из них 3 ь центральной печати.

2. На основании проведённых исследований изданы инструктивно - методические материалы дня врачей,распространённые в лечебная учреждениях 1лтайского края.

3. Д'дскреткнй плазмафорез с последующей перфузией форменных опегеатов крови через Еоеносёяезонку самотёком инедрзн в практику работы центра гравитационной хирургии крови отделенческой клинк-Ч6СГ,0Я б га ьа-ды ст.Барнауп и городской бопьницы Р 1г.Новосибирпкг

Апробация раЗотк.

Основные результаты диссертации доложены и обсукдены на: - дарглней конференции хирургов и адестеокологов.посвяЕункой актуальных Еезросаы неотвоязей хирургии и шэстееиояогии (1988);

«6- менотематкчесхой научной конференции "Перитонита ,Барнгум , 1Э50;

- заседании Алтайских краевых научных обществ хирургов,анестезиологов - реаштаатологов.урологсз.БарнаулДЭЗЭ:

- Алтайском краевом съезде терапевтов.5арнаул,1989}

- Xl-Д меззузовсхся научной конференция "Теоретические и прастя-чэские ьопрссы нефрологии".Барнаул, 1969;

- Зональной конференции хирургов Сибири " Ош:бки и осложнения при травма тавота". Новосибирск, 19SQ;

- нзакафздральноы заседании кафедр факультетской и госпитальной хирургии, сзкологик,курса анестеаиояогии и реаниматологии Алтайского кедйЦйнского института.Барнаут, 1991.

Объём и структура работа: Диссертация изложена на 179 листах «зданотиснога текста,состоит ко взедения, восьйй глав,заключения, заводов,практически рекомендация и сшсхь литераггусн, которая включает 16Э отечественных и 94 ипостргкпяс авторов.Текст кялясг-рироаш 24 тойлии&ми и 14 рксункши. Седераакме работа.

Общая характеристика больных. материалы к методы ясследояа-

1П-1Я.

В основу работы псяоаеда результата обследования 120 боль-mix ( 72 музч:сш и 48 аоничн ) в возрасте от 16 гр 83 л ст,посту-ствиях з отделeHWGCxyn клтюческув больницу ст.Барнаул для спврз-тиьпого лечения с 1££о по 1&D1 г.г. хзрагтврпстгпи клинического течиия перитонита использована классификация 5.С.Сигюяяна С 1S71 ).Токсическая фаса установлена у 84 больных ( 70,0 % ) и тергаздеяьная у SS ( 30,0 % ) пациентов. Какйолоз частой прагсяяся пвргаоятга сказался десгруктиищЯ аяпендиготг ( 20,8 % ). ^сколько рэкэ - прободшо гсстродусдш&шш) яава ( 18,7 % ) и тревки ютота с поррзалеяиом псаах оргенов ( 15,0 % ). Дзструхтгшгий го-аезгегхт г пссяеопергцаснянЯ керюгешгг состагсздя по 12,5 % ,

лерфорагия опухоиью толстой кыакм и паняреонекроз - еоотвэтствен-ко 7,5 и 5,0%. Спаечная болезнь с некрозом кишки диагностирована у 6 пациентов,троибоэ неаоктериаиькых сосудов с некрозом участка тонкой кишки - у 5 больных и флегмона сигыоеидной киыки - у одного пациента.

Всем больным проводилась двухчасовая предоперационная под-готоБЕа.ЦроизЕодилась пункционная катетеризация подключичной вены, из нее забиралась кровь на клинические и биотические исследования, для определения оё группы и резус принадлежности.

Инфугионная терапия включала лшлоиднне и кристаллоиднне плазказамените-ш,белковые препараты,антибиотики и была направлена на детоксихацию,коррекцию водно-электролитных растрокств,стабилизацию гемодинамики,улучшение микроциркуляции и реологии крови.

В качестве операционного обезболивания применялась нейро-лштанаяьгезия в сочетании с ингаляцией закиси азота и проведением искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Всем 120 больным проведены радикальные хирургические операции, направленные на устранение источника перитонита,санацию и дренирование брезной полости.

Первне 6-12 часов послеоперационного периода всем больным проводилась продлённая И£Я.Интенсивная инфузиоинал терапия включала солевне и-.гиюкозированнна растворы,каллоиднне пяазмазамени-тели,препараты для парентерального питания,белковые препараты, антиферменты,штибиотихи,средства улучшающие метаболизм,реологию крови и микрссЛркуляцию.

В зависимости от характера послеоперационной интенсивной терапии бозыше раздаленн'на 4-е группы}по 30 в каждой.В первую группу воезк пецизнты,которым проводилось указанное выше обцепри-иятое печение.Вторую грушу, составили пациенты,которым на фоне

это;"! терапкя прожнзглея дчскряткиЯ гдгогга^ереэ.Бояьннм тртглей группн,:трягу с обчеяртягни я ечсниэн, проводил ась перфузия кро^и через ксгносзяезёкху ( сшнуэ ).В четвёртой группа - проводя ось предлсяеннел ¡¡ели сочетанная методика - дискретннз пд азма'-ерсг с последующей перфуеией форменных элементов кроки через г. сен се е-леоёкху самотёков.

Контрольную группу составили 60 здоровых ЛЩбЯ {доноров).

По колу, возрасту,причина-? перитонита,клиническому течекив, выраженности токсемии и иммунодепрос сит:, характеру предопергцисн-ноП подготовки и оперативного лечения эти группы больных репрезентативны.

У больных всех четырёх групп з динешкв в 1,2,4,7 и 10-е сутки после операции оценивались клиническая симптоматика заболевания, биохимические показатели крови и тохсичности плезин,а тахае показатели гуморального,Т-клоточного икмунитага и фагоцитоз.

Динамика биохимических показателей крови и параметров ха-раятеризуских токсичность плеахн оценивалась по содержания гемоглобина,общему хсетчсетв? лейкоцитов и тромбоцитоз,содержанию общего билирубина,фибриногена,токсинов средней молекулярной мессы, коченеш и креатинина в плазме крови,высчитавалея лейкоцитарный индекс интоксикации ( ЛИИ ).

£кна:21ху иммунного гснесстс.оа оценивали по абсоягтнсиу и относительному содержании Т-лимфоцитов,клеток предшествс-кжаоз и кояориффвренцировэнннх ил отек, определяемых Методом роззткооброзо-Е£2мя по Б. ПЛозовоыу и соавт. ( 1263 ). Высчитывал ся жглунорзгу-ляторннй индекс ( ПРИ ) и поаазетеяь шупкции тщуса ( ПйТ ),стрз-ЕС-гдае иииунодефгштноэ состояние и еттиЕШ1;та хелПзрно супрэссор-них систем.

Гуюраяьиоэ овено ишунигега одсяивази содерзгааш в енвореего

крови иммуноглобулинов А,М II С.

фагоцитарюя активность нейтрофилов периферической крови оценивалась фагоцитарным индексом Гамбургера и фагоцатарнын числом Райга.

Больным П-И группы в течении первых трёх дней проводился дискретный плазмафзреа с забором за один сеанс 1000 - 1200 мл хро-Бй.ОбциЯ объём изъятой плазмы составил 1500 - 1800 мл.

Больным Е-й группы в 1 и 4-е сутки после операции проводилась перфузия сроьи через гсеноселезёнку по методике,предношенной группой авторов под руководством В.И.Шумакова,А.Б.Цыпина и соавт. ( 1985 ).0бв;ия объём парфузнруемоЯ кращ состашнл 3200 - Э60С не.

Больным 1У-Я группы проводился дискретный плазмафереа с по« следусиеЯ перфузией форменных элементов крова через ксенсселеэён-ку самотёком.Данная методика проводилась дванда - в 1 и 4-е сутки после операции.Сйаий объём крови,подвергнутой лечебному воздействию соетазлял 32С0 - 3600 мд.

Статистическая обработка данных провздена в вычислительном цгктро отделенческой клинической больницы ст.Яарнеув.-

Реа.утплатн иссдедований.

Поске операции у больных всех четырёх групп отмечалась ане-мия,яоЗ£ощ:гоз,тромбоцктопения,гипербняируйин -,итерфкбрмкогет- к гкп&разотемия, высоагл В21 и высокое содергетя» тоесшюз средней молекулярной массы.

Иммунный гомеостаз хоразиеривовися коийшировадной иммунодепрессией.

Б 1-й группа бояьннх.ягченжз традецвокннки метоя£зо1,2няь на 4-е сутки поело операции нснсгогаась тенденция в купироваако острого воспалительного процесса в брвеизй полости и осссбя&гшо прн£л&:сп паяиэргешои но по с?»'очкеста.2 10-и «укгьц косно опора-

:а-< призяки ярс.-узпзасгегссл перитснкга отаечялись почти у ПС70-'501ь:-"Л2 '.1 з 56,7 % случаев сохранялась ьнртеенная ю'тс>;ск;;а--ция.Локеззтеяя крупно-, ср-здие- и ийзксмояссулярких создикеимя на 1С-с с/ггл послз сг.ераи;?:! сставалис:, высокнми.что обуславливало тсксемис.^мунсгр-^ма этих Сольных отрезала сехраняастйс зенмня хомбмпирезе-нннл ;и{иуног,е>у.цк?.

Пру.ведункие дгннаэ свидетельствует? о недостаточно" торелев-тичеспся традиционных лечебных мероприятия у бегь-

нах 2 токсической и термингяьноЯ фазами разлитого перитонита в Ссннеи послеспер^гюиноа периоде.

Ъо '¡-Г! группе болг.ннх.хстсрц.ч наряду с традиционными методами лечения проволился яискратныг. алазма^ероз.полотатЕльнея динамика хлпнкческсго течения перитонита начинала проявляться на 4-9 сутки после операции,т.с.после проведения трёх его сеансов.а этому сроку у всех пациентов учен.ылпл ась выраженность местннх симптомов перитонита ~л ликвидировались явления сердечно-сосудистой чедостахочнссти.Наибольвий клинический эффрчт достигался ка 7-е сутки после операции,когда у 60,0 % больних нормализовалась температура тел а. у 73,3 % пациентов восстанавливалась перистальтика кишечника и у 20,0 % больных разрешалась почечно-печечочная недостаточность.На 10-е сутки после операции 73,3 % больннх не нуждались ь интенсивной терапии.

колежительнан смомика показателей,харахтеризусяих токсемию отмечалась после проведения трёх сеансов дискретного паазиафврэва, чте варсхаассь з нормализация числа тромбоцитов и достоверном еннхгеяш сЗ;дего билирубина, $ибрдиоггча и токсинов средне?, молег.у-ачшой массы.На 7-э сутки поело операции содзрлчние оо'ыого бми-рубияа кормслиаопалссь.но к ка 10-е сутки псеао оперла! у ^сль-сохранялась ;ч!::!'лл,п я с цят о п, гип о р аз о т екк я,узелич асг со-

дерхсму.я ^йо'ряюгс-Кй и дожа

Дчсгрегкзсй шсзлсфврйо. кквчёккай » ко¿конур, ъертяв ¿Саша р»вйвтах пэрггсгагеой.схазгэ бхоейшуакруваяя эф^егг ц& гу»ор£л ¿лс-'Э;ь'хпчное ш®гуклтэга к фагсютоа.О,?яагш

это иачмкачо проявиться якеь и& 7-0 сутси после опэрада» и не обеслечиь&е? к 10-и суп-.ой поояеоп&рационного периода отчётливой коррзхцйй внл1;п«:;ш.-; растроЯс-гв.

Таким образом, даскретнвк пгаакаферза, вкявчённнй в комплексную послеоперационную терепив большие с пвритонитои сказывал по-• почитеяьноез! влияние на клиническое течение а ей о лезши я, способ ст-бовз.7 здинннеции из крови крутого-,среднемолекуляринх соединений, умеренно стимулировал иммунитет.Однако позитивные сдвиги в икмун-нэм гомесстаае развивались в отдалённне сроки послеоперационного периода (7-10 сутки ) и носили невыраненнкЯ характер.

В группе больных, деченннх перфузией крови через кееносэяе-зёнку в рением послеоперационном периоде,положительная динамика клинического течения проявлялась ка следующие сутки после её проведения ( 2-е сутки после операции ).Это Еыразилось в уменьшении выраасонности местных симптомов перитонита,п<.лвлении пзркотздь тики кишечника у 30,0 % больных и стабилизации гемодинамики у всех пациентов.Выявленный положительный эффект оказался кратко-Бременнни и на 4-е сутки после операции у ряда бояьнше отмечалось усиление местных проявлений перитонита и признаков интоксикации. В связи с чем проводаась повторная перфузия "крови через ксеносе-леэёнку.На 3 и 6-з сутки после аё повторного проведения ( что соответствовало 7 и 10-м суткам после операции )} отмечено еначи-тельнсе улучшение состояния больных,в связи с чем, 80,0 % больных из-за отсутствия показаний & проведению интенсивной терапии переведены в хирургические отделения.

nspcrerpcr*.?зр«ь.тэрагусгя: гоисачьсстл гягэг-л я ncsssa-?зя<-;Я,с?ра.-*.2з::*пг «мушай» cs-^yc ¿гг*«нз,яок:яея'5,'пгэ сяздую-cuí-i сутгк поея* лрсод&гаде пер£угзы гетэш черзз хсгассвяйзанз} предаете пзхоторпз jjíshss&?si9 тоаввзгяа ( сниеклея ЛПЗ)4яроя8оп-яа гкпвратаивгвия Т-яяхЗезтов и яругах спрвйзяяачшс hsssjhoscso»-

TStiTHHX ГЛ ОТ Q R , г* Ел р О Г, ПЛ С Л ф'4Г0ЦЧ70а.Н& 3 И S СуТКЙ ПСС.1» С&

повгиркогс проведения ( cootcoíctdjgt 7 и 10~:s суткем nocas операции ) отмечалось стаагнкг wxceicci и норяагкаашта иишунного гомеостеаа.Тзм не «анав и ка 10-е сутки после операции у больных сохраняясь явления íoscetinj в вмдэ поешекного ссдер-зания мочезинн,Ерэатинина крова и ЛИИ.

Следовательно,несмотря на знргхенисэ икауномодуяЕрухщев действие, перфузия крови через ксгцюсепэзёяху не обеспечивала к 10-и суткам после операции полного устранения токсемки.Б отличие от плазкафсреаа,особенно медленно удалялись из организма гетаства крупноиолекулярной масса.Кроме того,ааз£огаснннй нааги опыт позволил определить недостатки этой методик* : 1) необходимость использования экс тралорпорал того кровообращения,что чревато опасннки гемо динамическими реакциями,2) необходимостью надетого сосудистого доступа, 3) необходимостьс общей гзпаринизации,чреватой возможность!) к do Еотечений. Указанные недостатки методики проявились ■ возникновением осложнений - з 4-х случаях нзблидалооь опасное снижение артериального давления и у одного больного - кровотечение, связанное с общей гепаркчаэацяей.

Таким образом,перфузия крови через коенооедеаёнку у больных разлитом перитонитом э раннея послеоперационном периоде способст-зует улучшении клинического течения заболевания, оказывает вира-'хеянкЯ дэтоксикалиокннй эффект,нормализует иммунитет.Однако,эта методика из обеспечивает долннса элиминации из организма соедине-

- -

ний хругаенэлохулйрюй мшен я сада ао^ет сопр^бодлнгьея спеснн-осдокнеку.яж.Поисч путей устранения ацаоуказыших недостатков привёл к согданко оригинальней методик:: - гмсг-ротного пл азмафера-аа с последующая порфускей форменных злеменхов крови через ксено-селезёнку са^отёкс^.

В 1У-Г? группе пациентов, лзченних наряду с общепринятой терапией дискретным пяазмаферегом с посладужеП перфузией форменных олемоктсв крови через "сеноселезёнку самотёком,положительная динамика клинических симптомов перитощгта проийолла узд на сле-дувэю сутки после проведения ото?.- методики ( 2-е сутки после операции ).К этому сроку у всех пациентов стабилизировалась гэ-ыо динамик а, у половины больных исчезли признаки интоксикационной энцефалопатии,у 26,7 % больных появилась перистальтика к.кггечиика, а местные симптомы перитонита сохранялись л иль у 20,0 % больных. Подученный положительный клинический эффект оказался кратковременная, так как через двое суток у трети больных обнаружено усиление местных проявления перитонита и признаков интоксикации.Это послужило основанием для повторного проведения вышеуказанного метода,после чего отмечалось значительное улучшение обцего состояния больных,что позволило на 10-а сутки поело операции 66,7 % больных перевести в хирургические отделения.

Исследования параметров,характеризующих токсичность плазмы и состояние иммунного гомеостааа показало,что на следусаие сутки пос-яе проведения дискретного пзазмафореоа с последующей перфузией форменных и..г.ментов крови через ксеноселезёнку самотёком ( 2-е сутки после ойерацаи ) проиэоила нормализация числа тромбоцитов и снизился ,Щ1И.Отмечена 'йтерактивация Т-клетсчкого овена иммунитета к фагоцитоза,причём фагоцитарный индекс достиг нормы.Чэ-рез двое суток после проведения вышеуказанной методики ( 4-е сут-

ки послп операции ) проиаозло дапнейзее сниленио яыраябкности тояс81л1я,позысилось содержшие иммуноглобулинов А и М,возросло фагоцитарное число.На третьи сутки после повторного проведения методики ( 7-е сутки после оперении) количество тромбоцитов превысило контрольные параметры.Пролвоипа нормализация содержания лейкоцитов,лейкоцитарный индекс интоксикации более чея в ¿,5 раза стал ниже исходного показателя,а содержание токсинов средней колекулярноЯ «accu почти норм авизовал ось. Отмечено значительнее уменьшение содержания об сего билирубина, фибриногена, мсчеБИнн и хреатинина крови,как по сравнению с исходным уровнек.тая и в сравнении с средидудам этапом исследований.В эти сроки отмечена нормализация Т-клеточнсго,гуморального звеньев иммунитета и фагоцитоза,причём больная часть этих показателей превышала контрольные величины.

На 10-е сутки после операции нормализовалось большинство показателей,херахтериз.угших токсичность плетен.

Следовательно,пре&юкенная наж мвтодихз сочетенного npit-!;с1шшл yicitp-.THoro гавяиефервва с поалряукп^я перфузией *ор-::>н-ïszx озекзнтоп г роли через кссносеяеяемку оелотёкоа обэеяа'чизеэг у больных раяяитцн перитоштом а псслоспереционноы паркодэ внра-яенкнй иммунокодупирупаяй и детсхсикациокннй эффекты. Опасных о сложи е»игй, связанных с проведепкзм этого метода но отмечалось.

Ср&знителшел оценка четкрзх-методов послеоперационной интенсивней терапии показала,что традиционное лечение,вкяпчаяаее антибиотики,парентерзльноа питетие и анфузионнух) терапию у больна? перитожтом ке обеспечивает отчётливого дот с к си к ацн сн «его и ишуноаояуаярущэго эфф8ктоз,профялажгиху осложнения и сепровоа-,-езтся енсокой яэгсяьксстйэ.

Лримеяваи? в лшчъысв поелэоператхя онной торалии дискретного П8взмо1'0рвза псовоняет достичь отчётливого купирования токсемии и умеренной аЕтиведаи иммунитети,что бянготьорно с к аз икает с я на imav.4ccK.0ii течении посяеопераггионкогс периода и позволяет снизить число осяоннений и детальность в 1,5 раза по сравнению с пациентами первой группы.

Вменение в котчеис интенсивной терший перфузии крови через ксеноселеаёнку обеспечивает адекватную коррекция иммунных растройств и выраженный детоксикационннй эффект,благодаря чему уыеньиается число осяоыноний и послеоперационная летальность но сравнению с показателями 1 и П-й групп соответственно в 2,16 и 1,33 раза.Однако,при этой методике в меньшей степени элиминируют -ся из организма вещества крупномолекулярной массы и её проведение кокэт сопровождаться возникновением опасных гемодинамических растройств и послеоперационных осложнений,связанных с обией гепарине-аадиеЯ.Это обстоятельство послужило основание* дня разработки новой методики,которая бы сочетала достоинства двух-вышеуказанных цетодов экстракорлорачьнсго лечения,но была 6а технически проча вшюяшиои " теи самым более безопасной.

Применение в послеоперационной периоде дискретного плазмафе-реэа с последующей перфузией самотёком форменных элементов крови . через ксеносепеаанку позволило достичь наибольшего иммунсмодули-рующого и детоксикациошого эффектов по сравнению с двумя другими

экстракорпоральными метода»;,способствовало благоприятному щдани-»

чсскому течению заболевания, значительному снижению числа посяео-верациозвшх ослошеыгй к упеньлонию летальности с 1,11 и Ш-й группам больных соответственно в 3,2; 2,0: и 1,5 раза. Эха. метода .технически проца выполнима и не сопровождается осяож-ксеизш, свойственный:-: парфуоаи Ереш чораз ксоносеяееёыку.

Таблица 1

Сравнительная харшсте^стика осложнений ис стороны органов о'ршной полости у больных о развитии

перитонитом и раннем послеоперационном периода

| Характер ослсаненин I 1-я группа 1 Н-я группа 1 Ш-я группа I 1У-я группа

! 1 абс, , ! Ъ 1 Об'.;, . 1 % ! абс. . 1 Ь ! абс. 1 %

1. Несостоятельность кишечных швов 16,7 4 13,3 4 13,3 4 13,3

г. Продолашэдийся перитонит 3 10,0 3 10,и 2 В,7 2 6,7

3. Спаечная непроходимость 3 10,0 6,7 1 3,3 -

4. Абоцеои бршной полости 3 1и,и - — - — — —

Всего: 14 58,7 о 30,0 7 23,3 6 20,0

Ослоааенид.нвбапдаваагесл у больных пэритокитоя а послеопе-ргуисинок периоде кы условно раз доли ли на три грушш: 1) ослск-некия со сторона органов брсиноя полости,истребование релапоро-TOjßiK, 2) полиорганная недостаточность,потребоваваан применения реанимационна! мероприятия ( длительная ИЗД,гемодиализ ), 3) ос-аогнения,связанные с проведением экстракорпоральных методов лечения.

Сравнительная оценка ссЕОкнений со стороны органов бршкоЯ полости у бсзьних четырёх групп представлена в таблице 1. i£as еид-ко ив таблицы .наибольшее чксяс осложнений,потребовавших рея опорото ыии ньбподалойь у больных 1-Е группы - 14 случаев (48,7/S), наикеньшзе у пациенток группы - 6 случаен (¿0,0%) .Наиболее частом показанием t" рвталорогомии лвияась носостоятельность кишечных кзОЕ.Иа 120 слерпровошмх больных ато ос-чи^кенке кабподгхпооь у 17 пациентов (14, Ш.

Явления полиоргвикоя недостаточности в раннем послеоперационном периода развивались у больных всех четырёх групп.Однако у S пациентов 1-й группы потребовалось проведение длительной ¿1ВЛ, в связи с тяиёпыи респираторным ¿^стресс синдромом,а у 5 - гемодиализа из-за анурии.

У. больных Ii—Я группн продлённая ИВЯ проводилась у 6 больных, а гемодиализ у 3. • У пациентов 2 и 1У-Я групп необходимости в проведении гемодиализа не возникло, & продлённая ИВЛ проводилась у 4-х больных ь каадоя группе. ■ ■5 '

детальность а 1-й группе состоит а 43,(13 пациентов),во Д-й группе - 26,7/5 (8 больных),в ¡3-й группе - 20,0% (6 педлентоз) и в 11-Я группе - 13,3% (4 пациента).

-16-ВЫВОДЫ:

1. проведение сочотанноЯ афферентной -г ер а; ми - дмскротного пиазмафереэа с последус-доя перфуаиеЯ самотёком форменках элементов крови через ксеноселезёнку повышает эффективность хирургического печения разлитого перитонита в токсической и -терминальной фазах за счёт болов выраженного иммукомоцулирущего и детоксикационного эффектов,чем изолированное применение какдого из методов.

Сочетанная афферентная методика технически просто, вапол-нииа,беаспасна>продупре«дает развитие послесперзциснннх ослоше-ння и снимает летальность у больных разлитым перитонитом на 30, по сравнении с традиционной теряли оР,на 13,4 - с дискрзтшгм щаз-кафорезом и на 6»7/о - с перфузией крови через ксеноселезёнку.

3. Применение пиазмафереза. и комплексной лечении больных з токсической и теркинальноя фазах перитонита оказывает благоприятное ЕОздеЯстЕИэ па клиническое течение з ай о л е и аии а,гл а жш; образом, за счёт детоксикации организма и,в значительно меньяэл стопз-ни,из-за корригирующего влияния на иммунологический статус.При зтом летальность составляет 26,7$ , а в группе сравнения 13,ЗЙ.

4. Гемосплепоссрбция обеспечивает профилактику ряда посяпо-перацконных оспогяеиий и снижает летальность до 20,0% за счёт вк-ракенного иммуномодупирукдего эффекта.¿та методика в иазыгей степени, чем дискретная плазмаферез.элиминирует из срг.т,-::':г:ма крупно-, среднеиояекулярнне соединения и молот сопровождаться геиодиначи-чвскими растройствааа,няр.уявкияк2 гемостаза.

5» Адекватная клшпшеския.иммуиомодулиругсйй и двтсзсяза-шсшшй эффекта дискретного плазмаферез а с посяодугадеП перфузией самотёком форменных элементов крош череп ксеноселезёнху доети-ггптся путём его двукратного проведения с обдам объёмом крови, подвергнутого лечебному воздействии не маисе 320С - 3300 мл.

ЯРАаТИЧЕСХИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к проведении в поелеопорационном периоде сочетанной эфферентной терапии - дискретный п.чаваа^эрез с после-дуодей перфузией самотёком форменных элементов крови через ксеноселезёнку слуаат токсическая к терминальная фаза разлитого перитонита.

2. Сочетаннуо эфферентную методику следует проводить двукрат но,с интервалом 3-4 дня.Суммарный объём крови,подвергнутый местному аоздейстЕИо должен составлять,не менее 3200 - 3600 мл.

3. Предложенная методика технически проста,не требует сложной аппаратуры,безопасна и кокет быть внедрена в работу хирургических отделений,где оказывается помощь больным перитонитом.

Список опубликованных ра1от по теме диссертации.

1. Неймарк Я.И..Рогачевский П.А.Наш опыт применения перфузш крови через ксеноселезёнку при лечении хирургического эндотокси-коза//Интенсивная терашя в хирургии.-Красноярск.-19-89.-С. 137-14:

2. Рогачевския Д.А..Неймарк М.И.,2игулин М.А.Нодифицированные методики перфузии крови через ксеноселезёнку у больных с хирургическим эндотоксикоэом //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.Часть П.-Иркутск.-1969.-С.2о0.

3. Неймарк М.И.,Рогачевский П.А. Применение перфузии крови через ксеноселезёнку в комплексном печении разлитого гнойного

перитонита //УП-й Всероссийский съезд хирургов.Теаисн докладов.

» * 5

-Денинград,-.-С .30.

4. Рогачевския П.А. ,Неймарк М.И". Сравнительная оценка методов детоксикации у больных разлитым перитонитом // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.-Барнаул.-1931.-С.Ш-ЭЗ.

5. йзйисрг й,й, .Свчягеэааоз B.JL.»Ховтаксв M.ß,.Рогачвзсккя Û.À 3-I4t'pa:iT:-:c.u ¿стохсшгвджхмен тзрения в ховпяексном печении рп^-ш-тою гнойного перлтсшгга // К'яя-лтесквя б.-С.90-

93,

3. НеЯм&рх И.Я. ,0в'2йшийо8 В«,,*,. .Ksîtnaps Я.Я.,Гог&тзсх!«? и.А. ЗЗДерентнм твреякя в хоинлекснсм яеч5кип сепсиса //Тер,ррх.-1SS1» P11.-C.7J-77.

7, РсгачевскиН Q.A. .Малолеткин A.B.,«скина H.A. Сочетание дискретного плазча[ереза с мкфузнеЯ форкекнах элементов хрозз чероз исс-носелезенку у больных с пер'то;г;тои // Перитонит,-Новосибирск, -3.SS1-. -С .153.-153,