Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Патогенетическое обоснование эффективности использования эфферентных методов лечения в комплексной терапии перитонита у онкологических больных

На правах рукописи

Хвостунцев Сергей Михайлович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРИТОНИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14 00 16-патологическаяфизиология 14 00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

(

Омск-2007

003175630

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Долгих Владимир Терентьевич Гирш Андрей Оттович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лисаченю Геннадий Васильевич

(Кемеровская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук Толкач Алла Борисовна

(Омская областная клиническая больница)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится " £ " Ллч^^/.^ 2007 г в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 644099, г Омск-99, ул. Ленина, 12, (3812) 23-32-89

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии развитию по адресу. 644099, г. Омск, ул Ленина, 12.

Автореферат разослан " ¿Г» ¿Р/сТс1&А<л 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета ^^ - - Е.А Потрохова

Актуальность исследования. До настоящего времени послеоперационная летальность у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом колеблется от 6,2% до 60% (И А. Ерюхин, 1995, П И Ше-лестюк, 2000, В И. Горбачев, 2002). Неудовлетворительные результаты лечения в значительной степени определяются тяжестью синдрома системного воспалительного ответа, выраженной иммуносупрессией и формированием синдрома полиорганной недостаточности (В .А Попов 1987, И Т.Васильев, 1995, Е Г Григорьев, А С Коган, 2000, Н А Пята-ев 2002) Совокупность этих патологических процессов служит основанием для включения в комплекс послеоперационной интенсивной терапии таких больных методов эфферентной терапии, оказывающих де-токсикационный, реокорригирующий и иммуномодулирующий эффекты (В АВоинов, 1995, В Т Долгих, 2001; ГА Бояринов, 2003; К.ЯГу-ревич,2004)

На сегодняшний день эфферентные методы терапии занимают достойное место в комплексном лечении больных с перитонитом Использование гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК) при терминальной и токсической фазах разлитого перитонита положительно влияет на течение заболевания, результаты лечения, а также на динамику маркеров эндогенной интоксикации, клеточного и гуморального иммунитета (В.К Гостищев и соавт, 1992, Л Л. Гендель, 1995, А.О Гирш, 2003-2007) Однако в настоящее время методы эффективной детоксикационной терапии перитонита у онкологических больных применяются относительно редко. В этой связи представляется актуальным патогенетически обосновать эффективность использования в комплексной терапии онкологических больных с перитонитом гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови, а также разработать оптимальные методы профилактики у них гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде

Цель исследования. На основании изучения клинико-биохимичес-ких и иммунологических показателей патогенетически обосновать эффективность использования лазерного облучения крови и гемосорбции при лечении онкологических больных с перитонитом Задачи:

1 Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, отражающих тяжесть системного воспаления, нарушения метаболизма и выраженность иммунодефицита при развитии перитонита у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде 2. Оценить влияние гемосорбции на изменение клинических и лабораторных (биохимических, гематологических и иммунологических) показателей у онкологических больных с перитонитом 3 Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на параметры системного воспалительного ответа и иммунореактивно-сти у онкологических больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить эффективность сочетанного применения лазерного облучения крови и гемосорбции на параметры системного воспаления и им-мунореактивности у онкологических больных

5. Оценить диагностическую и информационную значимость изучаемых параметров системного воспаления и иммунореакгивности. Новизна исследования.

1. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния, являются синдром системного воспалительного ответа и вторичный иммунодефицит.

2. Выявлено положительное влияние сочетанного применения методов эфферентной терапии (гемосорбция, внутрисосуцистое лазерное облучение крови) на параметры иммунореакгивности онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом в послеоперационном периоде

3 Впервые у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом доказана высокая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучаемых параметров синдрома системного воспалительного ответа (лейкоцитоза, ЛИИ), иммунной системы (1цА, 1{тМ) и цитокинов (ЮТа, 1Ь-6) 4. Выявлены корреляционные связи между маркерами синдрома системного воспалительного ответа и показателями клеточного и гуморального иммунитета у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисного лечения и сочетанной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, что оценку тяжести синдрома системного воспалительного ответа у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом следует осуществлять с помощью маркеров этого синдрома и параметров иммунной системы организма, которые обладают высокой диагностической, информационной и прогностической ценностью Оптимальные сочетания методов эфферентной терапии, включающих гемосорбцию и внутрисосу-дистое лазерное облучение крови, на фоне базисного лечения у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом позволили сократить сроки пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и повысить качество жизни больных Применяемые сочетания методов эфферентной терапии внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Омской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, а также на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2003), 1П Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь- проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Омск, 2007), на заседании общества патофизиологов и анестезиологов-реаниматологов г Омска (Омск, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК. Положения, выносимые на защиту.

1 Проводимая стандартная терапия у онкологических больных с перитонитом не позволяет снизить тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения иммунореакгивности, что способствует развитию и поддержанию органных дисфункций

2 Применение методов эфферентной терапии у онкологических больных с перитонитом позволяет уменьшить тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения иммунореактивности, что способствует енижению тяжести клинического проявления синдрома полиорганной недостаточности

3 Использованный нами в диагностике синдрома системного воспалительного ответа комплекс лабораторных и функциональных показателей является высоко специфичным и чувствительным, а оцениваемые результаты исследований обладают высокой прогностичностью положительных и малой прогностичностью отрицательных результатов, а также низкой частотой ложноположительных результатов. Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Объем диссертации составляет 122 страницы машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 9 рисунками, 31 таблицей и 6 схемами Указатель литературы включает 211 источников, из них зарубежных - 67.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты исследования, выполненные у 128 больных с разлитым гнойным перитонитом, оперированных по поводу опухолей брюшной полости, находившихся на лечении в реанимационном отделении Омского областного клинического онкологического диспансера, и 48 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, находившихся на лечении в реанимационном отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 с 1997 по 2005 гг Обследуемые были разделены на следующие группы

Рис 1 Дизайн исследования

1. Контрольная группа, состоявшая из 28 практически здоровых добровольцев, средний возраст которых составлял 44,7±6,3 лет. Мужчин было 22, женщин - 6 (группа «К»)

2. Пациенты с разлитым гнойным перитонитом без онкопатологии -48 человек 30 мужчин и 18 женщин, средний возраст которых составил 46,1 ±6,5 лет (группа I)

3 Пациенты с возникшим на фоне онкопатологии разлитым гнойным перитонитом, получавших стандартный комплекс послеоперационного лечения, -30 человек 20 мужчин и 10 женщин, средний возраст 61,6±8,8 лет (группа П)

Пациенты с разлитым гнойным перитонитом, возникшем на фоне онкопатологии, в комплексную терапию которых были включены методы эфферентной терапии, составили Ш, IV и V группы

Ш группа - пациенты, которым в послеоперационном периоде применяли гемосорбцию (сорбент ВНИИТУ-1) Эта подгруппа состояла из 28 человек(14 мужчин и 14 женщин, средний возраст 64,3±9,1 лет)

IV группа - пациенты, получавшие в послеоперационном периоде сеансы внутрисосуцистого лазерного облучения крови (BJIOK), с экспозицией 30 минут, один раз в сутки Данная подгруппа состояла из 40 пациентов, среди которых мужчин было 26, а женщин 14 Средний возраст пациентов составил 66,1 ±9,4 лет

V группа - пациенты, в комплексном лечении которых использовалась гемосорбция и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) Данная группа состояла из 30 пациентов (мужчин 24, женщин 6, средний возраст 61,2±8,7 лет).

Наиболее часто встречавшейся сопутствующей патологией у пациентов всех групп были ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет 2 типа, хронический аднек-сит Для оценки тяжести общего состояния больных и эффективности их лечения использовали систему оценки функционального состояния по шкале APACHE П (Р L Marino, 1998)

Методы исследования

В динамике до операции и после оперативного лечения и традиционного комплекса интенсивной терапии, проведения эфферентной терапии на 1-е, 3-й и 7-е сутки унифицированными методами определяли содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов с расчетом ЛИИ, показателя гемагокрита, общего белка и его фракций, глюкозы, билирубина, креа-тинина, мочевины, СОЭ. У больных также измерялась температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС), почасовой диурез и оценивалась моторная функция кишечника Обеспечение надежного сосудистого доступа достигалось катетеризацией подключичной вены по Сельдингеру и сопровождалось оценкой ЦВД

Степень выраженности эндотоксикоза оценивали по величине лейкоцитоза, ЛИИ, содержанию креатинина, мочевины, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови Забор крови для оценки иммунограммы осуществлялся в первые, третьи и седьмые сутки наблюдения Определяли следующие классы иммуноглобулинов- IgA, IgM, IgG Уровень этих иммуноглобулинов определялся в сыворотке крови пациента на анализаторе Turbox/Turbox plus количественным нефелометри-

ческим способом. Содержание туморнекротического фактора (ТЫГос) определялось с помощью реагентов РгоСоп тара, а интерлейкина-6 (ГЬ-6) - с помощью реагентов РгоСоп 1Ь-6.

Гемосорбция (ГС) проводилась с помощью аппарата УЭГ-1 по вено-венозному контуру через сутки, использовался гемосорбент ВНИИТУ-1 Количество сеансов гемосорбции зависело от тяжести состояния больных и составляло от 1 до 2 сеансов

Впутрисосудистое лазерное облучение крови (БЛОК) проводилось с помощь аппарата АЛОК-1 с мощностью излучения 3-5 мВт, длинной волны излучения 0,63 мкм и экспозицией в 30 минут Частота сеансов ВЛОК — 1 раз в сутки. Курсовое количество сеансов колебалось от 3 до 5 Статистическую обработку полученных количественных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ (^айвиса-б» (О Ю Реброва, 2002, ГА Бояринов, 2003), согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. На первом этапе определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения. Условиями использования параметрической статистики считали нормальное или близкое к нормальному распределение параметров в вариационных рядах и равенство дисперсий распределения признаков в двух сравниваемых группах (О Ю. Реброва, 2002) По всем группам и вариационным рядам выше приведенные условия не соблюдались, поэтому использовали методы непараметрической ранговой статистики Проверку нулевой и альтернативных гипотез для независимых выборок в двух группах проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а в трех и более группах - с помощью дисперсионного анализа Краскела-Уолдиса. Для установления различия между зависимыми выборками использовали \¥-критерий Вилкоксона парных сравнений, а также ранговый дисперсионный анализ Фридмана (более двух групп или сроков). Для категориальных переменных применяли критерий %2 или точный критерий Фишера Степень и характер связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Количественный материал представлен в виде графиков и таблиц, как медиана ± среднее квартальное отклонение (Ме±(3). О = Ч2 (О1, - Ме) + (Ме - О,), где 0>1 - верхний квартиль, ()2 - нижний квартиль. В интервале Ме±0 лежит половина всех вариант.

Результаты исследований

На первом этапе исследований проводилось сравнение двух групп -пациентов без онкопатологии при наличии перитонита (группа I) и пациентов с наличием онкопатологии при имеющемся перитоните (группа П) Уже при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации отмечалась разница изучаемых показателей между этими группами Так у пациентов группы I в сравнении с контролем статистически значимые разли-

чия были по всем показателям, кроме содержания тромбоцитов, альбумина, мочевины, уровня АлАТ, АсАТ, диастазы крови и значения тромбо-теста.

У пациентов группы П в сравнении с контролем статистически значимых различий не было по показателям содержания эозинофилов, уровня АлАТ, АсАТ и значения тромботеста. По всем остальным показателям различия были статистически значимы прир<0,001

У пациентов группы I в сравнении с группой II был выше уровень содержания гемоглобина, альбумина, сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, меньше - мочевины, креатинина, фибриногена, тромбоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, выше были показатели гематокрита, ПТИ, толерантности к гепарину, ниже - ЛИИ, диастазы крови и времени ре-кальцификации. По остальным показателям значимых различий выявлено не было.

Таким образом, по данным парного сравнительного анализа можно заключить, что показатели, характеризующие состояние различных систем организма у пациентов обеих групп, существенно отличались от таковых в группе контроля Кроме того, пациенты с онкоперитонитом при поступлении характеризовались более выраженной дисфункцией основных систем жизнеобеспечения организма - тенденция к анемии, гиперкоагуляции, иммунодефициту и более выраженная интоксикация

В процессе дисперсионного анализа (ANOVA) изученных показателей в динамике послеоперационного периода у пациентов группы I выявлены статистически значимые изменения гораздо большего количества показателей, чем у пациентов группы П. Это свидетельствует в пользу большей эффективности оперативного вмешательства у пациентов без онкологического процесса Парный сравнительный статистический анализ (критерий Колмогорова-Смирнова) показал наличие статистически значимых различий изученных показателей в группе I и П по срокам послеоперационного периода

В послеоперационном периоде у пациентов группы I содержание эритроцитов и лимфоцитов оказалось выше, чем в группе пациентов с онкоперитонитом в течение трех суток после начала лечения, а общего содержания лейкоцитов и моноцитов — меньше через 3 суток Сегментоядерных нейтрофилов было больше, а палочкоядерных меньше в группе I, чем в группе П, на протяжении всего периода наблюдения

В группе I содержание гемоглобина и значения показателя гематокрита были больше, чем в группе II также на протяжении всего периода наблюдения

У пациентов с онкоперитонитом (группа II) в послеоперационном периоде функциональные нарушения со стороны почек, поджелудочной железы и печени были более выраженными, чем у пациентов I группы У этих больных отмечалась склонность к коагулопатическим изменениям, а также к более значительным нарушениям иммунного и цитокинового статуса ЛИИ у пациентов группы П оказался выше, чем в группе I при

Ig A, rin

группа I: F0J2) = 2.P8. p=0.03 труппа II: Fp,42) =1,41, р«0Д5

"П - грунта 1

• О - группа II

j><0,01 .р<0,01 /

Т-- I я Г " "

¿хода» J_ "" I ы

до операции I сут 3 сут 7 сут

послеоперационный период

Ig 0. rin

группа I: F(3,52) = 0.22. p-fl,fl00(iS груши II: F<3,42) = 1/13, p=0,3S

до операции V сут 3 сут "7 сут

послеоперационный период

Ig М, rtn

группа t F(3,52) — 2,76, р=0Д5 группа II: F0.42) = 1,52, p^Q.ll

до операции 1 сут 3 сут 7 сух

послеоперационный период

TNF, пг/мл группа I: F@,S2) = 3,02. р=0Л1 группа II; F(3,42) = 2,38. pü.Cffi

до отряпии 1 Г г г з 1 у г 7 суг

поело операционный период

Ип-6, ПГ1»АП группа I: F(3,32) = 0,47, р=о,бР группа II: F0,42) 1,33, р=0,27

Рис. 2. Показатели, отражающие состояние гуморального иммунитета, и содержание цитоки-нов в крови у пациентов группы I и II в послеоперационном периоде. "р " отражает наличие статистически значимых различий между группами по срокам (критерий Колмогорова-Смирнова).

поступлении и через 1 сутки после операции. В более отдаленном периоде статистически значимых различий выявлено не было.

В пользу наличия существенных особенностей течения воспалительного процесса у пациентов с онкологическим и неонкологическим перитонитом свидетельствуют данные корреляционного анализа, проведенного на протяжении всего периода наблюдения. Корреляционный анализ выявил различный характер стохастических связей между изученными показателями внутри групп I и II. В группе I выявлено 28 корреляционных

ЛИИ, ус.ед.

и

24

22 20 1» К 14 К 10 8

2 0

Рис. 3. Лейкоцитарный индекс интоксикации у пациентов группы I и II в послеоперационном периоде, "р" отражает наличие статистически значимых различий между группами по срокам (критерий Колмогорова-Смирнова).

связей, из них 20 положительных и 8 отрицательных, а в группе II - 88 корреляционных связей - 58 положительных и 30 отрицательных.

Таким образом, по данным клинико-лабораторного исследования течение перитонита у онкологических и неонкологических пациентов существенно отличается. Перитонит на фоне онкопатологии протекает при более выраженной дисфункции почек, поджелудочной железы, печени, системы PACK, анемии и более значительном эндотоксикозе. Кроме того, у данных категорий больных существенно различается характер и сила корреляционных связей между изученными параметрами, что свидетельствует о существовании выраженных особенностей протекания патологического процесса при онкоперитоните.

Изменения лабораторных показателей у пациентов группы II, III, IV и V Поданным дисперсионного анализа результатов лабораторного исследования пациентов групп II-V эфферентная терапия оказывала статистически значимое влияние на процесс послеоперационного восстановления больных с онкологическим перитонитом. Различия между группой пациентов II (без использования эфферентной терапии) и пациентами групп Ш, IV, V (с различными методами эфферентной терапии) в послеоперационном периоде выявлены по целому ряду показателей не только при поступлении, но и в процессе лечения. Это свидетельствует о влиянии эфферентной терапии на основные показатели функциональной состояния организма онкологических больных при перитоните.

По данным парного сравнительного анализа по срокам (критерий Колмогорова-Смирнова), было выявлено наличие статистически значимых различий между группами П и Щ по следующим показателям (табл. 1). Ис-

до операции 1 сут 3 cjrr 7 сут

пользование гемосорбции сопровождалось увеличением содержания гемоглобина, тромбоцитов, моноцитов, лимфоцитов и уменьшением содержания лейкоцитов, мочевины, ТОТа, снижением показателей тимоловой пробы, активности АлАТ и диастазы.

Таблица 1

Сравнительная характеристика изучаемых показателей пациентов группы II(без эфферентной терапии, п=30) и III (гемосорбция, п~28)

Показатель Период определения

До операции Послеоперационный период

1 сут 3 cyr 7 сут

1 емоглобин, г/л - +(f) - -

Тромбоциты, 10^/л - + {t) - -

Лейкоциты 10у/л + -(i) - -

Моноциш % - - - + (t>

Лимфоциты, % - - + <t)

Тимоловая проба, уел ед - + (4) -

Мочевина, ммоль/л + - -

АлАТ, мкмоль/л ч - - -

Диастаза крови, мг/ч мл - - + (4)

ЮТа, ш/мл - + (1) - -

Примечание (+) - наличие, (-) — отсутствие статистически значимых различий по значению признака, (у) -увеличение, (-1) -уменьшение, (—>) - без изменения значения показателя в сравнении с группой II после начала лечения Различия достоверны при р<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок) Группа II - онкоперитонит без эфферентной терапии, группа III - онкоперитонит + гемосорбция

Сочетание гемосорбции и В ЛОК (группа V) приводило к статистически и клинически значимому увеличению в различные сроки наблюдения показателей, отражающих содержание эритроцитов, гемоглобина, показателя гематокрита, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов, молодых форм лейкоцитов, глюкозы, альбумина, диастазы, толерантности к гепарину и уменьшению величины таких показателей, как содержание тромбоцитов, сегменгоядерных лейкоцитов, ЛИИ, общего белка, мочевины, креатинина, АлАТ, фибриногена, ЮТа, тимоловой пробы, (табл 2). Изменения подобного рода можно расценивать как положительное влияние сочетанного использования гемосорбции и ВЛОК.

Использование в комплексной терапии только ВЛОК (группа IV) обеспечивает увеличение содержания гемоглобина, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, моноцитов, диастазы, толерантности к гепарину, иммуноглобулина в и уменьшение содержания тромбоцитов, ЛИИ, ПТИ, билирубина, АсАТ, АлАТ, Т№а, IgA и Т^М, показателя тимоловой пробы и времени рекальцификации (табл 3) В совокупности все это можно расценивать как положительное влияние ВЛОК

Таблица 2

Сравнительная характеристика изучаемых показателей пациентов

группы II (без эфферентной терапии, п=30) и V __(гемосорбция 4- БЛОК, п=30)_

Показатель Период определения

До операции Послеоперационный период

1 сут 3 сут 7 сут

Эритроциты,х10'7л 1 + (Т) - -

Гемоглобин, г/л + + (Т) - +т

Гематокрит % + -(4-) - ч сг>

1ромбоциты, 10'7л - + (4.) - -

Эозинофилы, % - - -

Палочкоядерные, % - + <Г) - -

Сегментоядерные, % + + (1) - -

Моноциты, % -

Лимфоциты, % - - +т -

Юные, % - - н (Г)

ЛИИ, ус сд - + 0-) - -

1 люкоза крови, ммоль/л - -

Общий белок, г/л + -(±> - -

Альбумин, г/л + + (Г) + (Ь -

Билирубин общий, ммоль/л - - -

Тимоловая проба, уел ед - -

Мочевина, ммоль/л - - + (4-)

Креашнин мкмоль/п - - + (4-) -

АлА1, мкмоль/л ч - - + -

АсАГ, мкмоль/л ч + -(-►) -

Диастаза крови, мг/ч мл - + &) -

Тромбогест (ст) - -

Фибриноген, г/л - - +•(4-)

Фибришиен В, г/л - - - • (4-)

Толерантность к гепарину, мин - - - + (Т)

ГЫРа пг/мл - + (4-)

Примечание (+) — наличие, (—) - отсутствие статистически значимых различий по значению признака в данный период, (I) - увеличение, (-1) - уменьшение, (—>) - без изменения значения показателя в сравнении с группой II после начала лечения Различия достоверны при р<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок) Группа II - онкоперитонит без эфферентной терапии, группа V - онкоперитонит + гемосорбция +ВЛОК

Сравнение группы IV и V показало, что при использовании только ВЛОК было меньше содержание эритроцитов, гемоглобина, моноцитов, билирубина, АлАТ, АсАТ, IgAи ниже тромботест, но больше ЛИИ, общий белок, тимоловая Проба, креатинин, диастаза крови, фибриноген, время рекальцификации (табл 4) Наличие подобных различий между группой IV и V свидетельствует о целесообразности сочетанного использования гемосорбции и ВЛОК

Таблица 3

Сравнительная характеристика изучаемых показателей пациентов группы II (без эфферентной терапии, п=30) и IV (БЛОК, п-40)

Показатель Период определения

До операции Послеоперационный период

1 сут 3 сут 7 сут

Гемоглобин, 1/л - + (t) - -

Тромбоциш, 10у/л + -

Эозинофичы, % - - - +(t)

Палочкоядерные, % - + <t) - -

Моноциты, % + - (t) - -

ЛИИ, уел ед - + (¿) - -

пги,% - - - + (4-)

Билирубин общий, ммояь/л + + С4-) - -

Тимоловая проба, уел ед - + (4-) - -

АлАТ, мкмоль/л ч - - - Ч4-)

АсА1, мкмочь/л ч _ - _

Диаста)а крови, мг/ч мл + + (t) + (t) + (t)

Толерантность к гепарину, мин - - - + (t)

Время рекальцификации, сек - + (t) - + (4-)

ТЫРа, пг/мл - + (4-) + (i) -

ígA г/л - + (4-) Ч (4-)

^ М г/л - + (4-) - -

^ О, г/л - Mt) + (t) -

Примечание (+) - наличие, (-) - отсутствие статистически значимых различий по значению признака в данный период, (f) - увеличение, (-1) —уменьшение, (—>) — без изменения значения показателя в сравнении с группой II после начала лечения Различия достоверны прир<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок) Группа II - онкоперитонит без эфферентной терапии, группа IV - онкоперитонит + БЛОК

Корреляционный анализ показал, что эфферентная терапия изменяла количество и характер стохастических связей в группах Ш, IV и V Всего корреляционных связей в группе III было 59,30 - положительных и 29 -отрицательных, в группе IV их было 28 18 положительных и 10 отрицательных, в группе V было 53 40 положительных и 13 отрицательных

Таким образом, использование моно- и сочетанной эфферентной терапии изменяет характер и силу корреляционных связей между изученными показателями функционального состояния основных систем организма, что еще раз подтверждает эффективность данных методов терапии у пациентов с онкоперитонитом. В раннем послеоперационном периоде происходит улучшение лабораторных показателей крови, центральной гемодинамики, эффективно снижается тяжесть зндотоксикоза. Улучшение гематологических показателей происходит в конце пятых суток параллельно с нормализацией показателей центральной гемодинамики и сни-

Таблица 4

Сравнительная характеристика изучаемых показателей пациентов группы V (п=30) и IV (п=40)

Показатель Период определения

До операции Послеоперационный период

1 сут 3 сут 7 сут

Эритроциты, Юи/п + - + (4-)

Гемоглобин, г/л + - 4(4-)

Цветной показатель, уел ед - -

Моноциты, % +

ЛИИ, уол ед - - + (Т) -

ПТИ, % - -

Общий белок, г/л - + <Т) + (1")

Билирубин общий, .чмоль/л - - - + (4-)

Тимоловая проба, уел ед - - -

Креаганин, мкмоль/л - -

АлАТ, мкмоль/л ч + -(4-) + (4.)

АсЛ'Т, мкмоль/л ч + (4-) + (4-> -

Диастаза крови, мг/ч мл + +еь -

Громботест (ст) - + (4-) - -

Фибриноген, 1/л - - + (Т) -

Фибриноген В, ¡¡я - - -

Время рекальцификации, сек - + (Т)

íg А, г/л - -

Примечание (+) — наличие, (-) — отсутствие статистически значимых различий по значению признака в данный период, (X) - увеличение, (1-) —уменьшение, (—>) — без изменения значения показателя в сравнении с группой V после начала лечения Различия достоверны при р<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок) Группа V - онкоперитонит + гемосорбция +ВЛОК, группа IV - онкоперитонит + ВЛОК

жением эндотоксикоза Именно за счет сочетанного проведения эфферентных методов терапии на фоне базисного лечения удается добиться улучшения лабораторных показателей благодаря ощутимому снижению уровня интоксикации (рис 4)

Нами была определена оценка эффективности используемых диагностических (лабораторных и функциональных) исследований, с помощью которых осуществлялась оценка уровня эндотоксикоза у больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисного и комплексного (ВЛО-К+ГС+базисная терапия) лечения в раннем послеоперационном периоде Вычисление операционных характеристик с помощью качественных референтных данных у больных всех групп проводилась с учетом следующих показателей гемоглобина, эритроцитов, нейтрофильнош лейкоцитоза, ЛИИ, уровня мочевины, креагинина, ТОБа, 1Ь-6,1§М, Именно определение прогностической ценности этих показателей позволит, по на-

Рис 4 Блок-схема сновные лечебные эффекты сочетанной (ВЛОК+гемосорбция+базисное лечение) терапии

шему мнению, использовать в диашостике эндотоксикоза наиболее информативные биохимические и инструментальные методы исследования.

Патогенетически обоснованная коррекция синдрома воспалительного ответа с помощью методов эфферентной терапии чаще способствовала положительному исходу болезни, в отличие от пациентов, получавших только базисное лечение Об этом убедительно свидетельствовал показатель САР по летальности и выживаемости в сравниваемых группах 1 САР по летальности во П (группа онкопациентов с базисной терапией на фоне перитонита) и III (гемосорбция) группе равно 53,3-14,2=39,1

2. САР по выживаемости во II (группа онкопациентов с базисной терапией на фоне перитонита) и III (гемосорбция) группе равно 85,8-46,7=39,1

Таким образом, проводимая сочетанная терапия у больных Ш группы способствовала возникновению значительной разницы в частоте изучаемых исходов как позитивных (выживаемость), так и негативных (летальность) между пациентами во П и Ш группах Также, выраженный эффект от проведенной сочетанной терапии у больных ГО группы подтверждал и показатель относительного риска как по летальности, так и по выживаемости Показатель ОР по летальности у больных во П и Ш группах составил 0,3 что соответствовало снижению риска летального исхода у пациентов Ш группы. Показатель ОР по выживаемости у больных во П и Ш группах был равен 1,8, что, в свою очередь, подтверждало увеличение выживаемости пациентов Ш группы на фоне проводимой сочетанной терапии

Таблица 5

Сводная таблица исходов исследования по эффективности лечебного

воздействия (%)

Группа Изучаемый эффект (исход)

Ьсть Нет Всего

Ш 85,8 14,2 100

11 46,7 53,3 100

Всего 132 5 67,«> 200

Показатель СОР также подтверждал клиническую значимость изучаемых эффектов в проведенном проспективном исследовании у пациентов Ш группы по сравнению с больными П группы Показатель СОР по летальности между пациентами П и Ш групп был равен 53,3-14,2/53,3*100%=73%, что соответствует клинически значимому эффекту Показатель СОР по выживаемости между больными П и Ш групп составил 46,7-85,8/46,7« 100%=84%, что также соответствует клинически значимому эффекту. 1. САР по летальности во П (группа онкопациентов с базисной терапией на фоне перитонита) и IV (внутрисосудистое лазерное облучение крови) группе равно 53,3-45=8,3 2 САР по выживаемости во Щгруппа онкопациентов с базисной тера-" пией на фоне перитонита) и IV (внутрисорудистое лазерное облучение крови) группе равно 55-46,7=8,3

Таким образом, проводимая сочетанная терапия у больных IV группы способствовала возникновению значительной разницы в частоте изучаемых исходов как позитивных (выживаемость), так и негативных (летальность) между пациентами во П и IV группах. Также, выраженный эффект от проведенной сочетанной терапии у больных IV группы подтверждал и показатель относительного риска как по летальности, так и по выживаемости. Показатель ОР по летальности у больных во П и V группах составил 0,8 что соответствовало снижению риска летального исхода у пациентов IV группы Показатель ОР по выживаемости у больных во П и IV группах был равен 1,2, что, в свою очередь, подтверждало увеличение выживаемости пациентов IV группы на фоне проводимой сочетанной терапии

Таблица 6

Сводная таблица исходов исследования по эффективности лечебного воздействия

1 руппа Изучаемый эффек1 (исход)

Есль Не г Всего

IV 55 45 100

11 46,7 53,3 100

Всего 101,7 98,3 200.

Показатель СОР также подтверждал клиническую значимость изучаемых эффектов в проведенном проспективном исследовании у пациентов IV группы по сравнению с больными П группы Показатель СОР по летальности между пациентами И и IV групп был равен 53,3-45/53,3* 100%=16%, что часто соответствует клинически значимому эффекту

Показатель СОР по выживаемости между больными II и IV групп составил 46,7—55/46,7*100%= 18%, что также часто соответствует клинически значимому эффекту

САР по летальности во II (группа онкопациентов с базисной терапией на фоне перитонита) и V (гемосорбция + внутрисосудистое лазерное облучение крови) группе равно 53,3-6,6=46,7 САР по выживаемости во II (группа онкопациентов с базисной терапией на фоне перитонита) и V (гемосорбция + внутрисосудистое лазерное облучение крови) группе равно 93,4-46,7=46,7

Таким образом, проводимая сочетанная терапия у больных V группы способствовала возникновению значительной разницы в частоте изучаемых исходов как позитивных (выживаемость), так и негативных (летальность) между пациентами во П и V группах Также, выраженный эффект от проведенной сочетанной терапии у больных V группы подтверждал и показатель относительного риска как по летальности, так и по выживаемости.

Показатель ОР по летальности у больных во П и V группах составил 0,06 что соответствовало снижению риска летального исхода у пациентов V группы Показатель ОР по выживаемости у больных во П и V группах был равен 2, что, в свою очередь, подтверждало увеличение выживаемости пациентов V группы на фоне проводимой сочетанной терапии Показатель СОР также под тверждал клиническую значимость изучаемых

эффектов в проведенном проспективном исследовании у пациентов V группы по сравнению с больными П группы

Таблица 7

Сводная таблица исходов исследования по эффективности лечебного воздействия

Группа Из рчаемый эффект (исход)

Есть Нет Всего

V 93,4 6,6 ¡00

П 46,7 53,3 100

Всего ИОД 59,9 200

Показатель СОР также подтверждал клиническую значимость изучаемых эффектов в проведенном проспективном исследовании у пациентов V группы по сравнению с больными П группы Показатель СОР по летальности между пациентами П и V групп был равен 53,3-6,6/53,3» 100%=88%, что соответствует клинически значимому эффекту Показатель СОР по выживаемости между больными П и V групп составил46,7-93,4/46,7» 100%=100%, что также соответствует клинически значимому эффекту Эффективность проведенной сочетанной терапии по отношению к базисному лечению подтверждалась показателем эффективности лечения (табл 8)

Таблица 8

Показатели эффективности лечения (ПЭЛ) в исследуемых группах

Изучаемые группы больных "1 П2 N ПЭЛ

I группа 30 10 40 50%

II группа 14 16 30 6,6%

III группа 24 4 28 71,4%

IV группа 22 18 40 10%

V группа 28 2 30 86,6%

где п1 — больные, состояние которых улучшилось, п2 — больные, состояние которых ухудшилось, N — общее количество больных

Как видно из табл. 30, ПЭЛ в V группе, где проводилась сочетанная терапия (ВЛОК+ГС+ базисное лечение), был выше по сравнению со всеми исследуемыми группами Так же более эффективным методом терапии по результатам ПЭЛ выглядит и применение гемосорбции, эффективность применения которой также была выше, чем у остальных методов терапии. Исходя из показателей летальности, представленных в табл. 9, можно говорить об эффективности применявшихся методов эфферентной терапии

Таблица 9

Летальность в группах исследования

Группа I Группа II Группа Ш Группа IV Группа V

20,8% 53 3% 14,2% 45% 66

Таким образом, именно определение прогностической ценности выше перечисленных показателей позволило использовать в диагности-

ке эндотоксикоза наиболее информативные и значимые биохимические и инструментальные методы исследования, что способствовало своевременной и целенаправленной коррекции эндогенной интоксикации для снижения летальности в раннем послеоперационном периоде

В заключение необходимо отметить, что данные, подтверждающие высокую эффективность используемой сочетанной (БЛОК + гемосорб-ция + базисное лечение) терапии у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом получены на достаточно большом количестве пациентов (п=176) и с соблюдением требований доказательной медицины к рандомизированным, проспективным исследованиям, могут быть рекомендованы для патогенетически обоснованного лечения больных в раннем послеоперационном периоде

ВЫВОДЫ

1 Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом по сравнению с пациентами без онкопатологии, являются более выраженный синдром системного воспалительного ответа и иммунодепрессия, которые способствуют формированию порочных кругов патогенеза и полиорганной недостаточности

2 Проводимая в послеоперационном периоде базисная терапия у больных с разлитым гнойным перитонитом практически не улучшает кли-нико-биохимические показатели, не снижает тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и не корригирует вторичный иммунодефицит. Наиболее частыми причинами смерти в этой группе (летальность составила 53,3%) служили двухсторонняя пневмония, полиорганная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая почечная недостаточность

3. Использование в комплексном интенсивном лечении пациентов с разлитым гнойным перитонитом эфферентных методов терапии улучшает клинико-биохимические и иммунологические показатели за счет снижения тяжести синдрома системного воспалительного ответа Однако, при добавлении к базисной терапии внутрисосудистого лазерного облучения крови тяжесть синдрома системного воспалительного ответа снижается незначительно, а летальность достигает 45% Причинами смерти послужили полиорганная недостаточность, двухсторонняя пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность 4 При добавлении к базисной терапии гемосорбции летальность не превышает 14,2%, что свидетельствует об эффективности применявшегося метода эфферентной терапии Причинами смерти в этой группе послужили полиорганная недостаточность и острая сердечно-легочная недостаточность 5. Сочетанное применение эфферентных методов терапии (гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови) при выраженной системной воспалительной реакции, подтвержденной клиничес-

кими, биохимическими и функциональными методами способствует большему снижению летальности (до 6,6%), чем раздельное применение этих методов терапии Причиной смерти в данной группе послужила полиорганная недостаточность на фоне прогрессирующего перитонита.

6 Применяемые маркеры для комплексной оценки тяжести системного воспалительного ответа (параметры нейтрофильного лейкоцитоза и ЛИИ),иммунологические тесты (ГN Fa, IL-6, IgA, IgM, IgG) чувствительны, специфичны и прогностически значимы, что позволяет объективно оценивать тяжесть общего состояния больных и прогнозировать раннее развитие органных дисфункций При возникновении разлитого перитонита наибольшей чувствительностью обладают такие лабораторные показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации (86,9%), содержание эритроцитов (79,1%), гемоглобина (77,1%) и TNFa (60,5%), а наибольшей специфичностью - уровень палочкоя-дерных нейтрофилов (100%), лейкоцитарный индекс интоксикации (96,9%), TNFa (85-86,5%). Максимальный показатель эффективности лечения выявляется при сочетанном применении гемосорбции и ВЛОК (86,6%), а минимальный (6,6%) — без включения в комплексную терапию перитонита эфферентных методов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Тяжесть синдрома системной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом необходимо оценивать с помощью маркеров системного воспалительного ответа (нейтрофильного лейкоцитоза, ЛИИ), провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6),

2 Выраженность органных дисфункций, тяжесть общего состояния больных, прогноз болезни и эффект от проводимой терапии необходимо оценивать ежедневно в течение 7 суток с помощью оценочно-прогностической шкалы APACHE П

3 Для уменьшения влияния основных патогенетических факторов и улучшения показателей крови у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом в программу интенсивной терапии целесообразно включать сочетание эфферентных методов лечения (гемосор-бция, внутрисосудистое лазерное облучение крови)

4 Внутрисосудистое лазерное облучение крови и гемосорбцию рекомендуется применять в ранние сроки в послеоперационном периоде, поскольку само оперативное вмешательство является дополнительной нагрузкой на системы защиты, и углубление синдрома системного воспалительного ответа наблюдается непосредственно после операций.

5 Эффективность ВЛОК и гемосорбции следует оценивать по снижению уровня интоксикации, что определяется содержанием нейтро-фильных лейкоцитов, величиной ЛИИ, содержанием мочевины и кре-атинина, а общее состояние пациента - по шкале APACHE II

ПУБЛИКАЦИИ

1 Хвостунцев С М. Актуальность проблемы перитонитов в онкологии /СМ. Хвостунцев // Фундаментальные прикладные аспекты базисной и клинической патофизиологии - Омск, 2002 - С 236-237

2. Хвостунцев С.М. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови и гемосорбции в комплексной терапии перитонита у онкологических больных / С.М Хвостунцев // медицинский академический журнал - 2003 - Т.З, № 3. - Приложение 4 - С 61-62

3 Хвостунцев С.М, Долгих В Т. Использование эфферентных методов терапии в лечении разлитого перитонита у пациентов с онюопатологи-ей J С.М. Хвостунцев, В Т. Долгих // Интенсивная медицинская помощь, проблемы и решения -Ленинск-Кузнецкий, 2004 —С. 159-160

4 Хвостунцев С.М., Долгих В.Т Использование гемосорбции и внутри-сосудистого лазерного облучения крови при лечении пациентов с он-копатологией, осложненной послеоперационным разлитым перитонитом /СМ. Хвостунцев, В Т. Долгих // Дизрегуляционная патология органов и систем Тез докладов III Российского конгресса по патофизиологии.-М 2004.-С 246

5 Хвостунцев С М. Использование гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови при лечении онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом / С.М. Хвостунцев // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний.—Омск, 2007 -С 192-198

6 Хвостунцев С М, Долгих В.Т. Использование гемосорбции при лечении пациентов с онкопатологией, осложненной послеоперационным разлитым перитонитом/С.М Хвостунцев, В Т Долгих// Омский научный вестник -2007 -№3(61) Приложение2 -С 259-261.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛОК - внутрисосудистое лазерное облучение крови

ВСММ - вещества средней молекулярной массы

ГС - гемосорбция

две - синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты-

вания крови

ивл - Искусственная вентиляция легких

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

мок - минутный объем кровообращения

одн — острая дыхательная недостаточность

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОР — относительный риск

оцк - объем циркулирующей крови

пон — полиорганная недостаточность

пти — протромбиновый индекс

пэл - показатель эффективности лечения

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

спон - синдром полиорганной недостаточности

цвд — центральное венозное давление

чсс — частота сердечных сокращений

APACHE -И - оценка острых и хронических функциональных изменений

IL-6 — интерлейкин 6

Hb — гемоглобин

TNFcx - фактор некроза опухоли

На правах рукописи

Хвоступцев Сергей Михайлович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРИТОНИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14 00 16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 02.10 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma.ru

Актуальностьисследования. До настоящего времени послеоперационная летальность у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом колеблется* от 6,2% до 60% [54,64,140]. Неудовлетворительные результаты лечения в значительной степени определяются тяжестью синдрома системного воспалительного ответа, выраженной иммуносупрессией и формированием синдрома полиорганной недостаточности [26, 57, 113, 115]. Совокупность этих патологических процессов служит основанием для включения в комплекс послеоперационной-интенсивной терапии, таких больных методов эфферентной* терапии, оказывающих детоксикационный, реокорригирующий И! иммуномодулирующий эффекты [20,37,56,62]. На сегодняшний^ день эфферентные методы терапии занимают достойное место bi комплексном? лечении. больных с перитонитом. Использование гемосорбции, внутрисосудистого лазерного облучения крови (BJIOK) при терминальной' и токсической фазах разлитого перитонита положительно влияет на течение-заболевания, результаты лечения, а также на динамику маркеров эндогенной* интоксикации, клеточного и гуморального иммунитета [47, 49-52, 54]. Однако в настоящее время методы эффективной детоксикационной терапии перитонита у онкологических больных применяются относительно редко. В этой связи-представляется- актуальным патогенетически обосновать эффективность использования в комплексной терапии онкологических больных с перитонитом гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови, а также разработать оптимальные методы профилактики у них гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования. На основании изучения клинико-биохимических и иммунологических показателей патогенетически обосновать эффективность использования лазерного облучения крови и гемосорбции при лечении онкологических больных с перитонитом.

Задачи:

1. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей, отражающих тяжесть системного воспаления, нарушения метаболизма и выраженность иммунодефицита при развитии перитонита у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде.

2. Оценить влияние гемосорбции на изменение клинических и лабораторных (биохимических, гематологических и иммунологических) показателей у онкологических больных с перитонитом.

3. Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на параметры системного воспалительного ответа и иммунореактивности у онкологических больных с перитонитом в раннем послеоперационном периоде.

4. Выявить эффективность сочетанного применения лазерного' облучения крови и гемосорбции на параметры системного воспаления и иммунореактивности у онкологических больных.

5. Оценить диагностическую и информационную значимость изучаемых параметров системного воспаления и иммунореактивности.

Новизна исследования.

1. Установлено, что в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом ведущими патогенетическими- факторами, определяющими тяжесть общего состояния, являются синдром системного воспалительного ответа и вторичный иммунодефицит.

2. Выявлено положительное влияние сочетанного применения методов эфферентной терапии (гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови) на параметры иммунореактивности онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом в послеоперационном периоде.

3. Впервые у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом доказана высокая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость изучаемых параметров синдрома системного воспалительного ответа (лейкоцитоза, ЛИИ), иммунной системы (^А, ^М) и цитокинов (Т№а, 1Ь-6).

4. Выявлены корреляционные связи между маркерами синдрома системного воспалительного ответа и показателями клеточного и гуморального иммунитета у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне базисного лечения и сочетанной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Полученные результаты указывают на то, что- оценку тяжести синдрома системного воспалительного ответа у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом следует осуществлять с помощью маркеров этого синдрома и параметров иммунной, системы организма, которые обладают высокой диагностической, информационной и прогностической ценностью. Оптимальные сочетания* методов эфферентной терапии, включающих гемосорбцию и внутрисосудистое лазерное облучение крови, на фоне базисного лечения у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом позволили сократить сроки * пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и повысить качество жизни больных. Применяемые сочетания- методов эфферентной терапии внедрены в практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Омской областной клинической больницы, а также используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, а также на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции «Актуальные вопросы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2003), III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дни иммунологии, в Сибири» (Омск, 2007), на заседании общества патофизиологов., и анестезиологов-реаниматологов г. Омска (Омск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Положения, выносимые на защиту.

1. Проводимая стандартная терапия у онкологических больных с перитонитом не позволяет снизить, тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения иммунореактивности, что способствует развитию и поддержанию органных дисфункций.

2. Применение методов эфферентной, терапии у онкологических больных с перитонитом позволяет уменьшить тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и нарушения; иммунореактивности, что способствует снижению- тяжести клинического проявления синдрома поли органной недостаточности.

3. Использованный нами в диагностике синдрома системного воспалительного ответа комплекс лабораторных и функциональных показателей является высоко специфичным и чувствительным, а оцениваемые результаты исследований обладают высокой прогностичностью положительных и малой прогностичностью отрицательных результатов, а также низкой частотой ложноположительных результатов.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Объем диссертации составляет 122 страницы машинописного текста, фактические данные иллюстрированы 9 рисунками, 31 таблицей и 6 схемами. Указатель литературы включает 211 источников, из них зарубежных - 67.

выводы

1. Ведущими патогенетическими факторами, определяющими тяжесть общего состояния онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом по сравнению с пациентами без онкопатологии, являются более выраженный синдром системного воспалительного ответа и иммунодепрессия, которые способствуют формированию порочных кругов патогенеза и полиорганной недостаточности.

2. Проводимая в послеоперационном периоде базисная терапия: у больных с разлитым гнойным перитонитом практически не улучшает клинйко-биохимические показатели, не снижает тяжесть синдрома системного воспалительного ответа и не корригирует вторичный иммунодефицит. Наиболее частыми; причинами смерти в этой группе (летальность составила. 53,3%) служили двухсторонняя< пневмония, полиорганная недостаточность,, острая сердечно-сосудистая недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

3. Использование в комплексном интенсивном лечении; пациентов с разлитым гнойным перитонитом эфферентных методов терапии улучшает клинико-биохимические и иммунологические показатели за счет снижения тяжести синдрома системного воспалительного: ответа. Однако,, при; добавлении: к. базисной терапии, внутрисосудистого лазерного облучения? крови тяжесть синдрома системного' воспалительного ответа снижается! , незначительно; а летальность достигает 45%. Причинами смерти послужили полиорганная недостаточность, двухсторонняя пневмония, сердечнососудистая недостаточность.

4. При добавлении к базисной терапии гемосорбции летальность не превышает 14,2%, что свидетельствует об эффективности применявшегося метода эфферентной терапии. Причинами смерти в этой группе послужили полиорганная недостаточность и острая сердечно-легочная недостаточность.

5. Сочетанное применение эфферентных методов терапии (гемосорбции и внутрисосудистого лазерного облучения крови) при выраженной системной воспалительной реакции, подтвержденной клиническими, биохимическими и функциональными методами способствует большему снижению летальности (до 6,6%), чем раздельное применение этих методов терапии. Причиной смерти в данной группе послужила полиорганная недостаточность на фоне прогрессирующего перитонита.

6. Применяемые маркеры для комплексной оценки тяжести системного воспалительного ответа (параметры нейтрофильного лейкоцитоза и ЛИИ), иммунологические тесты (Т№а, 1Ь-6, ^М, ^в) чувствительны, специфичны и< прогностически значимы, что позволяет объективно оценивать тяжесть общего состояния больных и прогнозировать раннее развитие органных дисфункций. При возникновении разлитого перитонита наибольшей чувствительностью обладают такие лабораторные показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации (86,9%), содержание эритроцитов (79,1%), гемоглобина (77,1%) и Т№а (60,5%), а наибольшей специфичностью - уровень палочкоядерных нейтрофилов (100%), лейкоцитарный индекс интоксикации (96,9%); Т№а (85-86,5%). Максимальный показатель эффективности лечения выявляется при сочетанном применении гемосорбции и БЛОК (86,6%), а минимальный (6,6%) - без включения в комплексную терапию перитонита эфферентных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть синдрома системной воспалительной реакции в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных с разлитым гнойным перитонитом необходимо • оценивать с помощью маркеров системного воспалительного ответа (нейтрофильного лейкоцитоза, ЛИИ), провоспалительных цитокинов (TNFa, IL-6),

2. Выраженность органных дисфункций, тяжесть общего- состояния! больных, прогноз болезни и эффект от проводимой терапии необходимо оценивать ежедневно в течение 7 суток с помощью оценочно-прогностической шкалы APACHE II.

3. Для уменьшения влияния основных патогенетических факторов и улучшения показателей крови у онкологических больных с разлитым: гнойным» перитонитом в программу интенсивной терапии целесообразно включать сочетание эфферентных методов; лечения (гемосорбция, внутрисосудистое лазерное облучение крови). •.

4; Внутрисосудистое лазерное; облучение крови и гемосорбцию рекомендуется применять в ранние, сроки в послеоперационном периоде, поскольку само оперативное вмешательство является, дополнительной нагрузкой на системы защиты, и углубление синдрома системного воспалительного ответашаблюдается непосредственно после операций.

5. Эффективность ВЛОК и гемосорбции следует оценивать по снижению . уровня интоксикации, что определяется содержанием нейтрофильных лейкоцитов, величиной ЛИИ; содержанием мочевины и креатинина, а общее состояние пациента - по/шкале APACHE IL