Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: уровни, тенденции, динамика

На правах рукописи

МУРЗАБЕКОВА Милана Магометовна

СМЕРТНОСТЬ И СРЕДНЯЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ЖИЗНИ НАСЕЛЕНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА: УРОВНИ, ТЕНДЕНЦИИ, ДИНАМИКА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

Официальные оппоненты

з.д н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение «Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ».

Защита состоится «» 2004 г в час, на заседании

Диссертационного Совета Д208^)90.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» МЗ РФ (197022, С - Петербург, ул Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В. В Дискаленко

3 53/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

В комплексе показателей здоровья населения особая роль принадлежит смертности и ее динамике как наиболее объективному, информативному, поддающемуся количественному измерению показателю, отражающему изменения здоровья в разных районах в разное время (Войцехович Б А, 1981, Петрова Н Г, 2000) Такое исторически сложившееся представление не утратило своего значения и в настоящее время, несмотря на значительное развитие и большие достижения в статистике других показателей здоровья. Более того, реализация системного подхода к анализу здоровья приводит к необходимости рассматривать смертность как показатель, непосредственно характеризующий здоровье, который также может быть полезен для оценки эффективности функционирования системы здравоохранения (Щепин В О, 1996, Водяненко И М , Кудрявцев А А , Поляков И В , 2000)

Современные тенденции здоровья населения, нашедшие отражение в показателях смертности, делают необходимым расширение и углубление медико - социальных и демографических исследований (Комаров Ю.М , 1998, \^его О., 1999)

При этом, несмотря на некоторую общность тенденций и динамики показателей здоровья вообще и смертности в частности, имеющих место в России в целом и в отдельных ее регионах, существуют определенные региональные различия, которые требуют не только тщательного изучения и анализа, но и принятия конкретных управленческих решений (Щепин О П, 1995; Хальфин Р А., 1998, Мелянченко Н Б , 2001)

В полной мере указанное актуально для такого специфического субъекта Российской Федерации, как Санкт-Петербург, где за последние годы резко ухудшилась демографическая ситуация и, в частности, показатели смертности и средней продолжительности предстоящей жизни (Вишняков Н И, Калыгин А Б , 2000, Красильников И А, Мусийчук Ю И., 2003)

Цель исследования На основании комплексного изучения возрастно-половых особенностей смертности населения Санкт-Петербурга, их динамики, анализа средней продолжительности предстоящей жизни населения и ее тенденций, изучения качества медицинского наблюдения за больными на последних этапах их жизни разработать предложения, направленные на снижение смертности и увеличение средней продолжительности предстоящей жизни.

Основные задачи исследования:

- провести изучение причин смертности с учетом возрастно - половых особенностей,

- проанализировать динамику смертности с 1989г по 2002г ,

- построить и детально проанализировать таблицы смертности населения Санкт-Петербурга (реальные и гипотетические с учетом ликвидации гмортигмгу» л-г отдельных причин в разных возрастных

;К\ЛЬНАЯ • ГЕКА -."бург

интервалах),

- изучить объем и качество амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи умершим больным на этапе, предшествующем развитию летального исхода;

- разработать предложения по снижению смертности и совершенствованию качества медицинского наблюдения за больными с тяжелой хронической патологией.

Научная новизна исследования заключается в том, что с использованием специально разработанной комплексной методики проанализированы современные особенности и тенденции смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурта, определено в динамике влияние различных причин смерти у лиц разного пола и возраста на среднюю продолжительность предстоящей жизни, выявлены основные дефекты качества прижизненного медицинского наблюдения з?а больными с тяжелой хронической патологией, предложена система мероприятий, направленных на предупреждение преждевременной смертности, совершенствование медицинской помощи больным с тяжелыми хроническими заболеваниями-

Научно-практическая значимость. Полученные материалы, характеризующие региональные особенности, динамику и тенденции смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин и средней продолжительности предстоящей жизни необходимы для комплексной оценки состояния здоровья населения. Наряду с данными об организации и качестве медицинского наблюдения за наиболее тяжелым контингентом больных они являются основополагающими при разработке целевых комплексных программ, направленных на улучшение общественного здоровья, совершенствование качества медицинской помощи больным с хронической патологией

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе городской многопрофильной больницы №26, ГУЗ ГП №51, в работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И П Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены

на:

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь 2003г.);

- II съезде главных врачей Северо - Запада (Санкт-Петербург, ноябрь 2003г.);

- Конгрессе европейской ассоциации частно-практикующих и семейных врачей (г. Гатчина Ленинградской области, май 2004г.);

- республиканской конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, январь 2004г.);

- Первой международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, декабрь 2003г );

Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад И П Павлова (май 2004г ) Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах

Личный вклад автора. Автором сформулирована главная цель исследования и его основные задачи, разработаны первичные учетные документы, осуществлен сбор материала и его анализ Личный вклад автора составляет свыше 90%

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Основные современные закономерности смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин в Санкт-Петербурге

2 Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга и влияние на них различных причин смерти

3 Оценка качества прижизненного медицинского наблюдения за больными с тяжелыми хроническими заболеваниями

4 Предложения по снижению смертности и совершенствованию качеава медицинской помощи больным с хронической патологией

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, выводов, практических предложений, списка литера1>ры, включающею 210 источников, в том числе 51 зарубежный Работа иллюстрирована 24 таблицами и 57 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована ашуальность проблемы, определяются цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов по вопросам анализа уровней и динамики смертности и средней продолжительности предстоящей жизни в России (в целом и в отдельных ее регионах), а также в ряде зарубежных стран Отдельный раздел главы посвящен характеристике факторов, определяющих состояние общественного здоровья В частности, особое внимание уделяется таком\ фактору, как состояние организации и качество медицинской помощи различным контингентам больных

Вторая глава содержит описание базы и методики исследования На первом этапе на основании данных Санкт-Петербургского Комитета статистики были рассчитаны половозрастные коэффициенты смертности населения Ленинграда (Санкт-Петербурга) в 1989, 1995, 1999гг, и на этой основе рассчитаны таблицы смертности Для изучения «вклада» различных причин смерти в уровень средней продолжительности предстоящей жизни были также составлены таблицы смертности при условии «ликвидации» тех или иных причин смерти, а также сдвига повозрастных показателей

смертности на пять лет позже. Кроме того, рассчитывались таблицы смертности при условии ликвидации смертельных исходов в том или ином возрастном периодах (для определения в динамике за десять лет влияния на уровень СПЖ каждого из них), а также использовался комплексный подход, позволивший нивелировать совместное влияние как различных причин смерти, так и отдельных возрастных интервалов, что позволило оценить значимость каждой из причин смерти в отдельно взятом возрастном интервале среди мужчин и женщин (а также в целом). Указанные расчеты проводились совместно с Санкт-Петербургским экономико-математическим институтом Российской Академии Наук*.

На втором этапе исследования была проанализирована база данных информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга обо всех случаях смерти за период с 1999г по 2002г., Санкг-Петербургского городскою паюлогоанатомического Бюро о всех случаях смерти в стационарах и на дому (в т.ч. при наличии и отсутствии паюлогоанатомического вскрытия) за период с 1995г. по 2002г. (ежегодное число умерших колеблется от 63764 до 83647 чел.), Санкт-Петербургского Бюро судебно-медицинской экспертизы обо всех случаях насильственной смерти в 2002-2003г.г (7664 и 7222 случая соответственно) Это позволило:

детализировать и верифицировать причины смерти, уточнить характер танатогенеза;

сопоставить структуру причин смерти больных в стационаре, на дому, насильственной смертности;

проанализировать некоторые аспекты качества прижизненного ведения больных в различных медицинских учреждениях

Для изучения такой составляющей больничной летальности, как досуточная летальность, была проанализирована компьютерная база данных юродской больницы №26, содержащая сведения - обо всех лечившихся в стационаре. При этом были изучены возрастно-половой, нозологический состав умерших в первые сутки от момента госпитализации, каналы и сроки их поступления в стационар, характер лечения (оперативное, консервативное) Всего было изучено 317 случаев досуточной летальности за 2000г. и 458 случаев за 2002г.

На третьем этапе по данным актов судебно-медицинского исследования в архиве Бюро судебно-медицинской экспертизы проводилось более подробное изучение случаев насильственной смерти (за 2000-2001г.г.). Для этого была составлена специальная «Карта», позволившая проанализировать возрастно-половые особенности насильственной смерти по районам города и месту смерти, обстоятельства наступления смертельного исхода и факт наличия или отсу1Ствия алкогольного опьянения. Всего было проанализировано 350 актов, что составило 37,5% от общего числа судебно-медицинских экспертиз (проведенных в 2003г., когда их число было максимальным).

* Автор приносит особую благодарность за помощь в работе старшему научному сотруднику иненпу ы кандидату математических наук С В Сивашинскому

На четвертом этапе на базе крупных многопрофильных медицинских учреждений города (городской больницы №26 и городской поликлиники №51) была проведена экспертная оценка качества прижизненного наблюдения умерших больных Для этого были составлены соответствующие «Карты экспертных оценок» В стационаре было проанализировано 400 историй болезни умерших больных за 2003г. что составило 22.1% от общего числа умерших за год, в поликлинике - 200 амбулаторных карт (20,3% от общего числа выданных врачебных свидетельств о смерти) Анализ проводился высококвалифицированными специалистами (врачами, имеющими квалификационные категории и ученые степени)

На заключительном этапе исследования полученные данные были зашифрованы, обработаны на вычислительном центре СПбГМУ им акад И П Павлова и проанализированы При этом было получено более 1 тыс. статистических таблиц В работе рассчитывались общепринятые статистические показатели

В третьей главе анализируются уровень и динамика смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга

Анализируя динамику смертности населения Санкт-Петербурга, можно отметить, что при выраженных колебаниях в отдельные годы и периоды в целом имеет место тенденция к ее постоянному росту, обусловленному как неблагоприятным воздействием факторов долговременного характера, так и рядом экстраординарных причин В 1959г показатель смертности был очень низким и составлял 7%о За десятилетие он увеличился на 27,6% и составил 9,6%о Указанная тенденция продолжалась практически теми же темпами в последующие десять лет' в 1979г показатель составил 11,4%о, увеличившись за десятилетие на 27,2% Практически не изменился показатель в 1989г (11.6%о) при более низких его значениях за отдельные годы данного десятилетия Видимо, в большой степени это явилось следствием проводившейся в данный период антиалкогольной компании

Затем, начиная с 1990г, показатель смертности начинает расти, достигая небывало высоких значений в 1993г (17,4%о) и 1994г (17,2%о) Это явилось как следствием социально-экономического кризиса с наиболее выраженными его проявлениями в 1990-92г г , так и отмены антиалкогольной компании Видимо, после того, как вымерла «наиболее слабая» часть населения, а оставшаяся в той или иной степени адаптировалась к сложившимся условиям жизни, процесс смертности несколько стабилизировался (показатель достиг значения 13,4%о в 1997г и 13.7%о в 1998г, причем 1997г явился единственным годом за последнее десятилетие, когда уровень смертности в Санкт-Петербурге оказался ниже, чем по Российской Федерации в целом, где он составил 13.8%о) С 1999г вновь отмечается тенденция к росту смертности, и за пять лет (с 1998г по 2002г ) показатель смертности увеличился на 19,0% составив 16,3%о

Роль фактора постарения населения в увеличении общего коэффициента смертности можно оценить с помощью различных методов, одним из коюрых является метод стандартизации Если в целом в 2001 г по уровню смертности Санкт-Петербург занимал 26-е место среди всех субъектов Российской

Федерации (при этом показатель на 5,1% превышал общероссийский уровень), то по величине стандартизованного коэффициента (использовался Европейский стандарт населения), который составил 13,8%о (т.е. был на 16,4% ниже реального показателя), он занимал только 67 место, что ниже, чем в РФ (где стандартизованный показатель составил 14,8%о).

Сопоставляя уровень и динамику смертности мужчин и женщин в Санкт-Петербурге и России, можно отметить следующее. В 1979-83г.г уровень смертности мужчин был выше, чем женщин. В 1984г.г они сравнялись (произошел первый перекрест кривых смертности), и до 1990г. более высоким был уровень смертности женщин. Второй перекрест приходится на 1991г., после которого имеет место стабильно более высокий уровень смертности мужчин Максимальное различие показателей приходится на 1993-94г.г. и 2000-20011.1. За последние 10 лет в Санкт-Петербурге по сравнению с РФ стабильно более высок уровень смертности женщин (особенно значимой была разница в 1993г.) и за исключением 1993-94 и 1996-98г.г - выше смертность мужчин.

При некоторых различиях динамики смертности мужчин и женщин (как в целом, так и в отдельных возрастных группах) устойчиво сохраняется тенденция (свойственная большинству стран мира) превышения повозрастных показателей смертности мужчин. Расчет индекса мужской сверхсмертности (как отношения коэффициента смертности мужчин к коэффициенту смертности Женщин соответствующей возрастной группы) показал, что наиболее выражены различия в уровнях смертности мужчин и женщин в возрастных группах 20-24, 25-29, 35-39, 40-49 и 45-49 лет. Тенденция к увеличению этих различий отмечается в возрастных группах 1-4, 10-19, 25-29, 40-54, 65-74 лет. Только в старшей возрастной группе в отдельные периоды времени отмечается более высокий уровень смертности женщин.

Структура причин смерти населения города достаточно стабильна В 2001г. первое место с удельным весом 59,4% заняли болезни системы кровообращения, на втором месте с удельным весом 17,1% - новообразования; на третьем - травмы и отравления (доля которых составляет 11,4%) Таким образом, эти классы заболеваний обуславливают 87,9% всех случаев смерти. Следующие ранговые места (которые периодически меняются) принадлежат болезням органов дыхания и пищеварения (в 2001 г их доля была равной и составила 3,2%). Вдвое ниже (1,6%) удельный вес инфекционных и паразитарных болезней. Менее 1% приходится на долю других классов заболеваний (суммарно удельный вес «прочей» патологии составляет 4,1%).

Смертность от болезней системы кровообращения, начиная с 1989г., менялась разнонаправленно, в т.ч. и снижалась (так, в 1997г показатель составил 790,8 на 100 тыс. населения). Однако, начиная с 1998г имеет место ее устойчивый рост, и в 2001г. показатель составил 974,8%000, увеличившись за пять лет на 23,3%. Важно отметить также, что в Санкт-Петербурге уровень смертности от сердечно-сосудстых заболеваний на 12,6% выше, чем в среднем по России (это превышение имеет место в возрасте до 54 лет (в более старших возрастных группах - соотношение противоположное).

Уровень смертности от новообразований колеблется по годам, однако в целом имеет тенденцию к росту (с 273,6 на 100 тыс населения в 1997г до 280,1 %000 в 2001 г) Важно отметить, что в 2001 г как общий, так и стандартизованный показатель смертности от новообраюваний в Санкт-Петербурге был самым высоким по сравнению со всеми субъектами РФ

Особую настороженность вызывает смертность от воздействия внешних причин С 1991 г по 2001 г показатель увеличился на 48%, а с 1997г по 2001 г -на 24,6% В 2001 г показатель составил 188,7 (на 100 тыс населения), что ниже общероссийского (230,7%ооо) Уровень смертности мужчин в 3,5 раза превышает смертность женщин Если среди мужчин за 10 лет показатель увеличился на 95,2%, то среди женщин - на 47,2% Увеличение смертности отмечено в большинстве возрастных групп (за исключением возраста до 15 лет и 80-84 лет) и особенно выражено в возрастных группах 20-24 лет (в 2,47 раз) и 45-49 лет (в 2,69 раз) Динамика смертности вследствие воздействия отдельных факторов внутри данного класса не отличается по тенденции в целом, но различна по темпам прироста Наиболее высокими темпами увеличивалась смертность от случайных механических удушений (в 2,1 раза), далее следуют убийства (смертность от них увеличилась в 1,9 раз), случайные утопления (1.8 раз), случайные отравления алкоголем (1,6 раз) Минимален (5,4%) темп прироста смертности от самоубийств

Анализ базы данных городского Бюро судебно-медцинской экспертизы за 2003 г позволил детализировать структуру насильственной смертности в городе Из общего числа случаев насильственной смерти более половины (52,6%) пришлось на травмы; почти четверть (23.6%) - на отравления; 15,1% -на механическую асфиксию, 8,8% - на прочие виды Среди травм 14,8% составили транспортные травмы (в т ч 11,6% - автомобильные; 2,1 % -рельсовые, 1.1% - прочие); 15,4% - повреждения тупым предметом, 5,9% -острым предметом. 14,5% - травмы, полученные при падении, 2,0% -огнестрельные травмы Механическая асфиксия явилась преимущественно (8,4%) следствием падения, в 3,6% случаев она была обусловлена утоплением, в 1,2% - удавлением 12,4% отравлений были обусловлены приемом этилового спирта и его суррогатов, 1,4% - наркотических веществ, 9,8% - прочих веществ Весьма неравномерно распределение случаев насильственной смерти по районам Если на Курортный район приходится 2,4%, а на Петроградский -2,8% всех смертельных повреждений, то на Невский - 11,1% Среди относительно «благополучных» районов, где анализируемый показатель не превышает 4%, можно выделить Адмиралтейский. Василеостровский, Колпинский. Петродворцовый, Пушкинский, среди же «небпагополучных» (где он выше 7%) - Выборгский, Калининский. Кировский, Фрунзенский Остальные районы занимают промежуточное положение

Анализ сезонности получения смертельных повреждений показал, что наибольшая их доля приходится на август, декабрь и январь, минимальная - на июнь и сентябрь Неравномерным является распределение пострадавших по дням недели Так, наибольшим является удельный вес получивших травмы в понедельник и пятницу, минимальным - в четверг и воскресенье Более чем в

половине случаев (55%) смертельные повреждения были получены в квартирах; в 16% - на улице; в 14% - во дворах; в 9,5% - в подъездах и в 5,5% -в водоемах.

У 58,5% погибших в крови был обнаружен алкоголь в концентрации, coo i ветствуюгЦей незначительной и легкой степени опьянения; в 10% -средней, в 7,5% - сильной, в 21,5% - тяжелой; в 9% - смертельной.

Среди различных показателей общественного здоровья одним из наиболее точных и чутких его индикаторов является показатель средней продолжительности предстоящей жизни (СПЖ) - интегральный показатель, элиминирующий влияние возрастной структуры населения. В нашем исследовании проанализирована динамика данного показателя за десятилетний период (с 1989г. по 1999г. с выделением в качестве промежуточного 1995г), а в целом - до 2001г За десятилетний период (с 1979г. по 1989г) уровень СПЖ несколько увеличился, составив 69,5 лет (73,62г. среди женщин и 64,59 л. среди мужчин). Однако, социально-экономический кризис начала 90-х г.г., приведший к резкому росту показателей смертности в 1993-94 гг., вызвал снижение данного показателя в 1995 г. до 65,9 года (59,7 л. у мужчин и 72,09 л у женщин). В 1999 г. ситуация несколько стабилизировалась: СПЖ достигла значения 67,6 лет (61,7 л. у мужчин и 73,39 л. у женщин)

Этот уровень сопоставим с таковым большинства развитых стран мира, который был достигнут уже к 1950-1955г.г. и на 8,6-9,2 л. ниже, чем показатель СПЖ в указанных странах за период 1995-2000г.

В 2000г и 2001 г тенденция сокращения СПЖ по существу сохранялась: в 2000г. показатель составил 66,0 лет (72,2г. у женщин и 60,0л у мужчин), в 2001г. - 66,2 г. (72,3г. у женщин и 60,2г. у мужчин).

Уровень продолжительности жизни женщин (73,62 л. в 1989 г. и 73,39 л в 1999 г) существенно превосходит таковой у мужчин (64,59 года в 1989 г и 61,70 л в 1999 г.): различие составляет 9,03 л. в 1989 г. и 11,69 в 1999 i. (при максимальных значениях в развитых странах мира 6,4г. в 1950-1955г г. и 7,8л в 1995-2000г.). Превышение имело место во всех возрастных группах (за исключением старшей) Наиболее существенны различия уровня СПЖ мужчин и женщин в возрасте до 35 лет: в 1989 г. они составили более восьми лет; в 1999 г в возрасте до 25 лет разница превысила 11 лет, в группе 25-34 г - десять лег Следует отметить, что при достижении трудоспособного возраста (15-19 лет) уровень СПЖ составлял в 1989г. - 57,02 л., в 1999-г - 53,73г (т.е. сократился на 3,29г.). «Период нахождения в возрасте трудоспособности» (разница в уровнях СПЖ в 15-19 лет и 60-64г. у мужчин и 55-59 л. у женщин) составил: в 1989г. - 37,09 л. у мужчин и 36,39 лет у женщин; в 1999г -соответственно 33,38 и 36,17 лет (т.е сократился за 10 лет на 3,71 г у мужчин и 0,22г у женщин).

В четвертой главе анализируется смертность на дому и качество прижизненного наблюдения больных в поликлинике. Из общего числа умерших в 2001г. почти половина (43,2%) умерли дома. За последние пять лет данный показатель не имеет отчетливой тенденции, колеблясь от 37,3 до 44,3%. Преобладают в структуре причин смерти среди умерших на дому болезни

системы кровообращения На их долю приходится от 67,6 до 69,9% всех причин смерти (по данным патологоанатомических вскрытий) При этом общей является тенденция к увеличению доли данного класса патологии.

Ведущую роль среди заболеваний данного класса играют хронические формы патологии Так, если в 1997г на их долю приходилось 61,2% всех причин смерти от болезней системы кровообращения, то в 2001 г - 73,4% (р<0,05) II - III ранговые места делят между собой острый инфаркт миокарда и острые формы цереброваскулярной болезни Так, на долю инфаркта миокарда в 1997г приходилось 17,5%, а в 2001 г - 11,0%, на долю острых форм ЦВБ в 1997г - 18,1% (в тч 14,6% - на инфаркт головного мозга и 3,5% - на кровоизлияние в головной мозг), в 2001 г -12,2% (9,6% - инфаркт головного мозга, 2,6% - кровоизлияние в головной мозг) Практически не изменился за пять лет удельный вес острой коронарной недостаточности (3,3% в 1997г и 3,4% в 2001 г)

Второе ранговое место с удельным весом 17,7% принадлежит новообразованиям, причем в динамике показатель имеет тенденцию к снижению (в 1998г он составлял 19,5%) В структуре данного класса патологии ведущая роль принадлежит раку легкого (18,8%). толстого кишечника (15,4%), желудка (12.4%) В динамике при незначительных колебаниях данная структура является достаточно устойчивой

III-IV ранговые места принадлежат болезням органов дыхания (удельный вес которых за последние 10 лет колебался от 3,9% до 4,8%, а в 2001 г составил 4,2%) и пищеварения (процент которых увеличился с 2,3% в 1992г до 3,7% в 2001 г) В структуре класса болезней органов дыхания 51% составляет хроническая обтурационная болезнь легких За пять лет (с 1997г, когда показатель составлял 44,7%) удельный вес этой патологии увеличился на 14,1% Доля пневмонии составила 39,2% (в 30,8% была диагностирована острая очаговая, в 8.4% - крупозная пневмония), сократившись по сравнению с 1997г (когда показатель составлял 46,1%) на 15% Среди болезней органов пищеварения наибольшую долю (38,1%) составляют хронические заболевания печени (33,1% - цирроз печени, 5,0% - хронический гепатит) На втором месте с удельным весом 15,2% - язвенная болезнь желудка (10,2%) и двенадцатиперстной кишки - 5,0% Ниже доля других заболеваний

На пятом ранговом месте с удельным весом 1,6% - болезни мочеполовой системы Преобладают среди них такие заболевания, как хронический пиелонефрит (44,8%), гломерулонефрит (1,5%), гиперплазия предста!ельной железы (11,0%) На шестом месте - инфекционные и паразитарные болезни, доля которых составляет 0,9% и (так же, как и по предыдущему классу патологии) мало колеблется в динамике Ведущ\ю роль среди заболеваний данного класса играет туберкулез (удельный все этой патологии - 68%) Значительна также доля вирусного гепатита (15,5%) и сепсиса (13,4%)

Непосредственной причиной смерти больных в 35.5% случаев являлась хроническая недостаточность мозгового кровообращения, в 25,8% - сердечная недостаточность, в 22,6% - интоксикация, в 12,9% - ocipoe нарушение мозгового кровообращения, в 3,2% - прочие

У 77,2% умерших (85,3% мужчин и 72,4% женщин) имелись сопутствующие заболевания, в т.ч у 51,1% - одно; у 26,1% два и более Из общею числа умерших были подвергнуты патологоанатомичсскому вскрытию менее половины (45,5%).

В течение шести месяцев до смерти не наблюдались 40,8% больных Наиболее высок данный показатель при психических расстройствах (54,3%), болезнях органов дыхания (55%) и системы кровообращения (46,3%); минимален (5,9%) - при патологии крови и кроветворных органов, сравнительно невысок также при новообразованиях (16,2%) и заболеваниях костно-мышечной системы (20%). При остальной патологии не наблюдалось около грети и более больных.

Оценивая адекватность прижизненного наблюдения больных, эксперту пришли к следующим выводам. Лабораторное обследование в 39,8% случаев оценивалось как неудовлетворительное, в 16,9% - как удовлетворительное; в 43,4%-как хорошее и отличное (средний балл составил 3,1±0,1). Практически на гаком же уровне были оценены инструментальные исследования: в 40% случаев - неудовлетворительная оценка; в 10% -удовлетворительная, в 50% -хорошая и отличная (средний балл - 3,1±0Д).

Консультативная помощь была оценена как неудовлетворительная в 32,4% случаев; удовлетворительная - в 22,1%, хорошая и отличная - в 45,6% (средний балл - 3,16±0Д2).

Оценивая адекватность медикаментозной терапии, эксперты пришли к выводу, что неудовлетворительной она была в 1,1% случаев; удовлетворительной - в 23,0%; хорошей и отличной - в 75%. Средний балл составил 3,84±0,2.

Характер назначения препаратов был оценен на «удовлетворительно» в 30,7% случаев (в остальных - оценки были хорошими и отличными). Средний балл по данному критерию составил 3,80±0,06 Практически на таком же уровне находились оценки дозировки препаратов («удовлетворительно» - в 31,8%; «хорошо» - в 52,3%; «отлично» - в 15,9%; средний балл - 3,84±0,07). По сочетаемости препаратов в 23% случаев были даны неудовле1 верительные оценки (только среди женщин), в 31,8% - удовлетворительные; в 60% -хорошие и отличные. Средний балл сос!авил 3,75±0,07.

Давая интегральную оценку качества медицинскою наблюдения, можно отметить, что при максимально возможной сумме баллов, равной 40, средний балл составил 26,85±0,69. С увеличением возраста средний балл снижается и составляет: 32,3 - в возрасте до 60 лет; 27,6 - в 60-69 лет; 28,0 - в 70-79 лет и 24,3 - в возрасте 80 лет и старше.

Пятая глава посвящена анализу больничной летальности и качеству прижизненного ведения больных в стационаре. Больничная летальность в Санкт-Петербурге мало меняется в динамике, колеблясь от 3% до 3,5%, хотя в целом и имеет некоторую тенденцию к росту за последние пять лет.

В структуре причин больничной летальности (среди взрослых) более половины (52,7%>) составляют болезни системы кровообращения; 16,4% -

новообразования; 10,2% - травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин Следующие ранговые места принадлежат болезням органов пищеварения (6,6%), дыхания (4,3%). инфекционным и паразитарным заболеваниям (3,8%) Меньший удельный вес приходится на болезни нервной (2,1%) и мочеполовой систем (1,2%) Доля остальных классов патологии не превышает 1% Наиболее высок уровень летальности от болезней системы кровообращения (8,9%) и новообразований (6,9%) Третье место по величине данного показателя принадлежит инфекционным и паразитарным болезням (3,2%) Примерно одинаков показатель при заболеваниях нервной системы (2,4%), органов дыхания (2,5%), пищеварения (2,3%) и травмах (2,4%), несколько ниже - при врожденных аномалиях (1,5%), болезнях эндокринной системы (1,8%), крови и кроветворных органов (1,3%)

Важно отметить также, что из общего числа летальных исходов в стационаре 0,1%-0,2% (за разные годы) связаны с ятрогенными осложнениями, которые были расценены как причина смерти (общее число выявленных ятрогенных осложнений значительно выше в 24,8 раз в 1997г и в 9 раз в 2001 г В структуре умерших почти равную долю составляют мужчины (49,6%) и женщины (50,4%) Из общего числа умерших 2,6% приходится на возрастную группу до 30 лет, 4,8% - на 30-39 лет, 10,1% - 40-49лет, 15,4% - 50-59 лет, 21,9% - 60-69 лет, 45,1% - 70 лет и старше Из общего числа умерших 91,2% были госпитализированы через сутки и позже от начала заболевания

Отдельно нами анализировалась досуточная летальность, поскольку в динамике имеет место тенденция к увеличению данного показателя Проведенное исследование показало, что если в 2000г из общего числа умерших в первые сутки от момента госпитализации умер каждый пятый пациент (20,2%), то в 2002 г - каждый четвертый (25,3 %)

В структуре причин досуточной летальности основное место принадлежит болезням системы кровообращения, на долю которых приходится 47,2% Преобладающими среди них являются цереброваскулярные болезни-15,9% (63% из них приходится на кровоизлияния и 30,1% - на инфаркт мозга), острые формы ишемической болезни сердца - 13,5% (из них 83,9% составляет острый инфаркт миокарда), хроническая ИБС - 9,6%

Важным показателем качества диагностики в стационаре является процент совпадений (расхождений) клинических и патологоанатом ических диагнозов Несмотря на всю важность клинико-анатомических сопоставлений, процент вскрытий умерших в стационаре неуклонно сокращается Если в 1995г он составлял 72,9%, то 2001 г - только 62,3% Причем, обращает на себя внимание, что в стационарах города этот показатель колеблется от 9,3% до 97,5%.

Важно отметить, что рассчитанный нами по крупным многопрофильным стационарам города коэффициент корреляции рангов между процентом вскрытий и процентом совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов доказал наличие достаточно сильной обратной связи между этими параметрами (р = -0.72) То есть, отмечаемое в динамике снижение процента расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов (с 12,7% в

1993г. - максимальный за десятилетие уровень - до 9,7% в 2001г.) в немалой степени обусловлено сокращением доли вскрытий.

Среди различных классов патологии уровень прижизненной диагностики отличается Так, анализ пятилетней (с 1997г по 2001г.) динамики процента расхождений диагнозов показывает, что наибольшие трудности диагностики вызывают болезни мочеполовой системы, при которых данный показатель увеличился с 20,2% до 28%. На втором месте по его величине -новообразования, причем показатель также имеет некоторую тенденцию к росту (с 17,5% в 1997г. до 18,4% в 2001г.). На третьем месте - болезни органов пищеварения, где показатель остается почти на одном уровне (14,3-14,8%) При заболеваниях органов дыхания процент расхождений диагнозов составлял 15,8% в 1997г, затем он увеличился до 17,3% (в 1998г.), после чего наметилась тенденция к его снижению (до 13,9% в 2001г.). При инфекционных и паразитарных болезнях анализируемый показатель сократился с 10,1% в 1997г. до 7,6% в 2001г.; при заболеваниях системы кровообращения - с 7,6% до 6,7%; при прочей патологии - с 12,8% до 10,1%. Процент диагностических ошибок третьей категории при указанных ведущих (в структуре больничной летальности) причинах смерти колебался от 0,1% (болезни системы кровообращения, новообразования) до 1,0% (болезни органов пищеварения).

При проведении экспертного анализа было установлено, что полностью совпали диагноз направления и при поступлении в 50% случаев; частично - в 9,3%; не совпали - в 40,7%. Если среди направленных поликлиникой полное совпадение диагнозов отмечалось в 53,9% случаев, то среди направленных скорой помощью - только в 35,7% (р<0,05). Клинический диагноз совпал с диагнозом при поступлении полностью в 45,3% случаев; частично - в 18.9%, не совпал - в 36,9%

Основными осложнениями, приведшими к развитию летального исхода, являлись (по клиническим данным) сердечная недостаточность (у 27,8% умерших), интоксикация (у 24,1%), дыхательная (легочно-сердечная) недостаточность (у 14,8%), пневмония (у 13%). Полное совпадение диагнозов осложнений, установленных клинически, по результатам вскрытия отмечено в 64,6% случаев; частичное - в 20,8%; несовпадение - в 14,6%.

Анализ причин диагностических ошибок показал, что в 60% случаев они носили объективный характер, а в 40% имели место субъективные факторы.

Экспертный анализ качества клинической диагностики показал, что в 54,7% проэкспертированных случаев оно было признано хорошим; в 37,7% -удовлетворительным; в 7,6% - неудовлетворительным Качество лабораторной диагностики в 49,1% было расценено как хорошее, в 45,3% - как удовлетворительное; в 5,7% - как неудовлетворительное. Уровень инструментальной диагностики был признан хорошим в 53,7% случаев; удовлетворительным - в 40,7%; неудовлетворительным - в 5,7%.

Оценка качества медикаментозной терапии была следующей. Набор препаратов бьщ оценен как «хороший» в 41,5%, удовлетворительный - в 49,1%; «неудовлетворительный» - в 9,4%. По дозировкам препаратов в 43,4% случаев оценка была хорошей; в 52,8% - удовлетворительной; в 3,8% -

неудовлетворительной, по их совместимости в 56,6% - хорошей; в 39,6% -удовлетворительной, в 3,8% - неудовлетворительной

Среди прооперированных больных в 80% случаев показания к операции были абсолютными, в 20% - относительными (случаи проведения непоказанных операций отсутствовали) Видимо, в силу поздней доставки больных в каждом пятом случае операция была проведена не вполне своевременно В большинстве случаев (66,7%) тактика оперативного вмешательства была признана правильной (в 33,2% - спорной) Техника проведения операции в половине случаев оценивалась как хорошая и в половине - как удовлетворительная Анестезиологическое пособие во всех случаях было признано вполне адекватным

Летальный исход в 75% случаев был признан прогнозируемым, в 21,2% -ускоренным; в 3,9% - внезапным

При оценке качества веления медицинской документации отдельно анализировались такие разделы истории болезни, как сбор жалоб и анамнеза, описание объективного статуса, дневниковые записи, консультации специалистов, посмертный эпикриз По первому разделу в 27,5% случаев оценка была хорошей, в 62,5% - удовлетворительной, в 10% -неудовлетворительной Описание объективного статуса было признано хорошим у 36,5% пациентов, удовлетворительным - у 61.5%, неудовлетворительным - в 1,9% Дневниковые записи оценивались как хорошие в 49%, удовлетворительные - в 49%, неудовлетворительные - в 2,6% Записи консультантов были признаны хорошими у 58,3% больных, удовлетворительными - у 41,7% Качество написания посмертного эпикриза было признано хорошим у 55,6% больных, удовлетворительным - у 40,7%; неудовлетворительным - у 3,7%

Под диспансерным наблюдением находились лишь 14,8% умерших (5%-у терапевта и 9,8%-у других специалистов) В случае проведения диспансерного наблюдения его качество было оценено в среднем на 3,79±0,1 балла

В шестой главе анализируется влияние различных причин смерти на уровень средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга

Для определения роли различных заболеваний как причины смерти и их влияния на показатель СПЖ нами были рассчитаны таблицы смертности с исключением тех или иных причин смерти Необходимо отметить, что наибольший прирост СПЖ следует ожидать при исключении смертности от болезней системы кровообращения Так, при исключении данной причины смерти уровень СПЖ (оба пола) мог бы составить в 1989г - 90,21 л . в 1995г -86,16 л , в 1999г - 87,77 л (те по сравнению с существующим он мог бы соответственно увеличиться на 20,72. 20,28. 20,17 л ) Таким образом, на уровень СПЖ за анализируемые годы в максимальной степени сказываюсь влияние болезней системы кровообращения

Указанная причина смерти в большей степени оказывала влияние на продолжительность жизни женщин Так среди них прирост СПЖ при ликвидации данной причины смерти мог бы составить более 24 лет (причем в

динамике данная тенденция усиливается), в то время как среди мужчин он составляет около 14 лет (наибольшим - 14,01 -данный показатель оказался для 1995г.) При ликвидации данной причины смерти прирост СПЖ в 1999г среди мужчин мог бы превысить 13 лет для лиц до 25-летнего возраста, 14 лет - в группе 25-54 лет, 15 лет - в возрасте 55 лет и старше. Среди женщин также значимо влияние этой причины смерти во всех возрастных группах Так, при ее ликвидации прирост СПЖ мог бы составить свыше 24 лет в возрасте до 25 лет, свыше 25 лет в возрасте 25-54 лет, свыше 26 лет в возрасте 55-69 лет и 29.08 лет в возрасте старше 85 лет.

Второй по значимости причиной смерти, весьма существенно сокращающей уровень СПЖ, являются злокачественные новообразования. В 1989г. уровень СПЖ при условии исключения данной причины смерти составил бы 72,8 лет; в 1995г. он был бы несколько меньше (68,4 л.) и вновь увеличился в 1999г. (до 70,27 л.), оставшись, однако, ниже уровня 1989 г. То есть, в 1989г. прирост СПЖ (по сравнению с существовавшим тогда уровнем) составил бы 3,3 лет; в 1995 - 2,5 лет; в 1999 - 2,67 лет. С увеличением возраста пациентов «выигрыш» в уровне СПЖ снижается. Если в возрасте до 50 лет (в каждой возрастной группе) он составил почти 2,7 лет, в 50-54 года - 2,5 лет, в 55-59 лет - 2,3 лет; в 60-64 года -чуть более двух лет, то в 65-74 года - более года, а в возрасте старше 75 лет - менее года. Если в возрасте до 35 лет больший прирост СПЖ при ликвидации смертности от новообразований имеет место среди ^женщин), то в последующих возрастных группах ситуация противоположна- больший прирост СПЖ имеет место среди мужчин (наиболее значительная разница - около 0,6 лет - в возрасте 55-69 лет).

Если болезни системы кровообращения и новообразования в какой-то степени являются естественными причинами смерти и их ликвидация невозможна, теоретический расчет позволяет лишь оценить значимость (вклад) данной патологии в уровень СПЖ мужчин и женщин различных возрастных групп, то совершенно иная роль травм, которых в принципе быть не должно -тем более в качестве причин смерти. Вместе с тем, смертность от данного класса патологии сокращает СПЖ более чем на 3 юда (2,09 в 1989г, 3,54 - в 1995; 3,53 - в 1999г.). При условии их ликвидации СПЖ могла бы составить в 1989г. 71,58 лет, в 1995г. - 69,43 лет, в 1999г. - 71,13 лет Особенно значительным был бы прирост СПЖ среди мужчин. Так, в 1999г. - на 4,84 года, в то время как среди женщин данный прирост мог бы составить 1,73 года.

Во всех возрастных группах различия в приросте СПЖ мужчин и женщин почти троекратны. С возрастом и среди мужчин, и среди женщин влияние данной причикы смерти ослабевает. Так, среди мужчин (в 1999г) в возрасте до 25 лет увеличение СПЖ превышает 4 года; в группе 25-34 года - 3 года; в группе 35-44 года составляет более 2-х лет; в группе 45-54 года - более одного года; после 55 лет менее года (для группы 80-84 года - 0,12 года). Среди женщин различия более года наблюдаются в возрасте до 35 лет; в остальных возрастных группах - они менее года (0,09 в группе 80-84 года).

Для более точного выявления влияния различных причин смерти на уровень СПЖ мужчин и женщин разных возрастных групп нами были также

рассчитаны гипотетическая продолжительность предстоящей жизни отдельно при исключении ведущих, а также вообще всех причин смерти в изолированных возрастных группах, и превышение гипотетической СПЖ над реальной в 1989г, 1995г и 1999г При исключении всех анализируемых причин смерти в возрасте до года в 1999г СПЖ могла бы составить 68,31 лет (62,46 лет среди мужчин и 74,03 лет среди женщин, те увеличиться соответственно на 0,71, 0,75, и 0,65 лет) В возрасте до года СПЖ увеличилась бы на 0,71 года (преимущественно за счет ликвидации смертности от перинатальных причин) В возрасте от года до 15 лет увеличение СПЖ могло бы составить до 0,1 г (преимущественно за счет ликвидации смертности от травм и - в некоторой степени - от новообразований) От 0,3 лет до одного I ода увеличилась бы СПЖ в возрасте от 15 до 44 лет Наибольшим же (более года) был бы прирост СПЖ в возрасте 45-79 лет Ведущую роль в увеличении СПЖ до 44 лет играют травмы, однако с 45 лет - болезни системы кровообращения (с 55 лет на втором месте - новообразования, травмы же передвигаются на третье место, после 70 лет роль травм почти сравнивается с таковой болезней органов пищеварения)

Среди мужчин максимальный прирост СПЖ (1,2-1,7 лет) при условии ликвидации анализируемых причин смерти отмечался бы в возрасте 40-74 года До возрастной группы 40-74 года ведущую роль в сокращении СПЖ играют травмы (особенно - на 0,8 лет - в группе 20-24 года) Начиная с 40-49 лет, лидирующая роль принадлежит болезням системы кровообращения (наибольший прирост СПЖ при их ликвидации отмечается в 60-69 лет) На втором месте в возрастной группе 45-54 года - травмы, а, начиная с 55 лет, на второе место выходят злокачественные новообразования (сокращая СПЖ в возрасте 50-74 лет почти на 0,3 г) Роль травм с возрастом существенно сокращается Роль болезней органов пищеварения в сокращении СПЖ наиболее значима в 35-74 года

Среди женщин прирост СПЖ был бы ниже, чем у мужчин Это касается большинства возрастных групп (за исключением лиц 70 лет и старше и некоторых других, где различия несущественны) Наибольшее же превышение прироста СПЖ у мужчин по сравнению с женщинами отмечается в возрастных группах 25-29 лет и 45-64 года До 44 лет основной прирост СПЖ мог бы быть достигнут за счет исключения травм как причины смерти в возрасте 45-59 лет почти равную с ними роль играют злокачественные новообразования и болезни системы кровообращения, после 60 лет лидирующую роль играют болезни системы кровообращения, на втором месте - злокачественные новообразования, с 60 лет примерно одинакова роль болезней органов пищеварения и травм

Одной из проблем, специфичных для России, является более раннее (на 10-15 лет) наступление смерти вследствие хронических заболеваний Нами были рассчитаны таблицы смертности при условии сдвига повозрастных показателей смертности на пять лет позже При этом условии прирост уровня СПЖ мог бы составить 1.94 г в 1989г , 2,48 г в 1995г и 2.47 л в 1999г За все сравниваемые годы большим является прирост СПЖ среди женщин (по сравнению с мужчинами).

При исключении всех причин смерти максимальный прирост СПЖ был бы возможен в 1989г в возрасте 60-79 л.; в 1995г. - в 40-79 лет; в 1999г - в 4579 лет Те., в динамике происходит смещение акцентов в более молодые возрастные группы, что доказывает необходимость более раннего начала профилактики смертности. В первую очередь, это актуально для мужчин, где соответствующие интервалы составили 49-79, 35-69 и 40-69 лет (среди женщин наибольшие элиминационные резервы имеют место в возрасте старше 60 лет) В целом в динамике увеличивается значимость таких возрастных интервалов, как 15-34 г.г.; 35-64г.г. («пик» приходится на 1995г., в 1999г. значения прироста уровня СПЖ несколько снизились, но оставались выше уровня 1989г). Относительно стабильны значения в возрасте 65-69 лет и имеют тенденцию к снижению в возрасте 70 лет и старше.

ВЫВОДЫ

1. При некоторых колебаниях в динамике тенденция смертности населения Санкт-Петербурга неблагоприятна. С 1959г. по 2002г. показатель увеличился более чем вдвое (с 7%о до 16,3%о). За редкими исключениями в течение последнего десятилетия уровень смертности в СПб был выше, чем в РФ в целом. По уровню общего показателя смертности СПб занимает 26-е место, а стандартизированного показателя - 67-е место среди субъектов РФ.

2 Увеличение показателя смертности связано как с постарением населения, так и с другими факторами объективного и субъективного характера. За период с 1989 по 2001 г наиболее неблагоприятной была динамика смертности в 1989-94г.г. Особенно высоки темпы прироста смертности среди лиц трудоспособного возраста (в 1997-2001г.г. показатель составил 47% среди мужчин и 30% среди женщин). Увеличение уровня смертности отмечается по всем ведущим классам патологии, особенно выражено оно при насильственных причинах смерти.

3. Начиная с 1991г., уровень смертности мужчин превышает смертность женщин Наиболее высок индекс сверхсмертности мужчин (три и более в 2001 г) в возрастных фуппах 15-29 лет и 35-54г.г.

4. Ведущими причинами смерти населения являются болезни системы кровообращения (974,8 на 100 тыс. населения в 2001г.), новообразования (280,1%соо), насильственные причины (188,7%о00). Среди указанных классов патологии наиболее неблагоприятна ситуация и тенденции при: остром инфаркте миокарда (уровень смертности от него в СПб максимален - 95,3%о00 - среди всех субъектов РФ); новообразованиях предстательной железы и других мужских половых органов (темп прироста с 1991г. по 2001г. - 44-57%), шейки матки (40,0%), мочевых органов (26%), молочной железы (22,0%), таких насильственных причинах смерти, как механические удушения, убийства, утопления, отравления алкоголем (увеличение - в 1,6-2,1 раза).

5 Средняя продолжительность предстоящей жизни (СПЖ) населения СПб в целом имеет тенденцию к снижению Ее уровень (67,2 г в 2001 г ; 60,5 лет - у мужчин и 72,9 лет - у женщин) сопоставим с таковым для большинства развитых стран мира в 1950-1955гг и на 8,6-9.2 г ниже, чем в указанных странах в 1995-2000г г Разница в уровнях СПЖ мужчин и женщин (12.4г) максимальна по сравнению со всеми развитыми странами и в динамике увеличивается

6 Прирост СПЖ при исключении ведущих причин смерти составляет болезней системы кровообращения - 20,2г; новообразований - 2,7 лет, травм и отравлений - 3,5 лет В динамике значимость указанных причин смерти для большинства возрастных групп увеличивается При сдвиге повозрастных показателей смертности на пять лет позже прирост СПЖ мог бы составить 2,47г При исключении всех причин в 1989г максимальный прирост СПЖ был бы возможен в возрасте 60-79 лет, в 1999г - в 45-79 лет, что свидетельствует о смещении пиковых значений смертности в более молодые возрастные периоды В 1999г максимальным был элиминационный резерв в возрастных группах 20-49 лет среди мужчин и 20-54г г среди женщин

7 Из общего числа умерших почти половину (43,2%) составляют умершие на дому Основными причинами смерти при этом являются болезни системы кровообращения - 69,8% (в структуре которых наибольшую долю - 73,4% - составляют хронические формы ишемической болезни сердца), новообразования (17,7%), болезни органов дыхания (4,2%) и пищеварения (3,7%) В структуре больничной летальности на долю болезней системы кровообращения приходится 52,7% (при этом ведущими заболеваниями данного класса являются хронические формы ИБС - 46,3%, острое нарушение мозгового кровообращения - 33,4%, острый инфаркт миокарда - 18,7%), новообразований - 16,4%, несчастных случаев, отравлений, травм - 10,2%

8 Важная роль в верификации и объективизации диагноза принадлежит патологоанатомическим вскрытиям, что подтверждается достоверными различиями структуры клинических и патологоанатомических диагнозов Вместе с тем, доля подвергшихся вскрытию составляет 45,5% среди умерших на дому и 62,3% среди умерших в стационаре Процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов составляет 24% среди умерших на дому и 9,7% среди умерших в стационаре

9 Имеются дефекты в качестве прижизненною ведения больных в поликлинике Из общего числа умерших на дом\ не наблюдались в течение шести месяцев до смерги 40,8% больных (причем в динамике показатель имеет тенденцию к росту) Средний балл уровня лабораторного и инструментального обследования больных в поликлинике (в пятибалльной системе опенок) составил 3,1 ±0,1, консультативной помощи - 3,2*0.1, медикаментозной терапии - 3.8±0,2 Выявлены дефекты ведения всех разделов медицинской документации

10 Отсутствие и не всегда адекватное наблюдение больных на амбулаторно-поликлиническом этапе влияет на тактику и качество ведения больных в стационаре Так, из общего числа умерших в стационаре 20,2% в 2000г и 25,3% в 2002г. умерли в первые сутки от поступления, подавляющее большинство (91,1%) умерших было госпитализировано в экстренном порядке. Процент полных совпадений диагнозов направления и поступления невысок (50,0%). Из числа диагностических ошибок менее 1% (при разных классах заболеваний) составляют ошибки Ш-ей категории. Вместе с тем, имеются недостатки ведения больных и на госпитальном этапе Согласно экспертным оценкам качество клинической диагностики в стационаре среди умерших больных было признано неудовлетворительным в 7,6% случаев, лабораторной диагностики - в 5,7%, инструментальной диагностики - в 5,7%", медикаментозной терапии - в 9,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении комплексных программ социально-экономического развития регионов целесообразно в качестве конечной цели их реализации указывать показатели общественного здоровья (в частности, средней продолжительности предстоящей жизни) с их четкой количественной оценкой, что сделает необходимым осуществление постоянного контроля за уровнем указанных показателей со стороны органов управления.

2. Среди направлений данных программ следует предусмотреть мероприятия, направленные на возможность проведения первичной и вторичной профилактики, включая:

получение полной достоверной информации о нуждаемости населения в различных видах профилактической помощи (на основе «паспортов здоровья», заполняемых в отделениях профилактики поликлиники);

обеспечение адекватного финансирования (мероприятий первичной профилактики - преимущественно из бюджета, вюричной, включая противорецидивное лечение, - из средств обязательного медицинского страхования и пенсионного фонда);

расширение базы для проведения профилактических мероприятий (в поликлиниках, на предприятиях, в офисах общеврачебной практики)

3. Целесообразно в официальные отчетные формы о деятельности лечебно-профилактических учреждений включить данные, позволяющие рассчитывать и осуществлять постоянный мониторинг за динамикой следующих статистических показателей: процент патологоанатомических вскрытий, процент расхождений клинических и патолоюанатомических диагнозов (в т.ч. по категориям диагностических ошибок), процент не наблюдавшихся поликлиниками в течение 6 мес. до смерти.

При проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи могут быть использованы разработанные нами карты экспертных оценок, позволяющие осуществлять квалиметрию качества

Органам управления здравоохранения следует разработать механизм рассмотрения диагностических ошибок 1-ой категории совместно стационарами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, отделениями скорой медицинской помощи, страховыми медицинскими организациями, что позволит разработать конкретные мероприятия по улучшению преемственности медицинского наблюдения за пациентами всех лечебно-профилактических учреждений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Мурзабекова. М М Анализ смертности населения Санкт-Петербурга/ Петрова Н Г, Сивашинский С В, Мурзабекова ММ// Актуальные проблемы здравоохранения Сб научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф С Я Фрейдлина - СПб, 2003 -с 118-124

2 Мурзабекова, М М Уровень и структура больничной летальности в Санкт-Петербурге/ Петрова Н Г . Рыбакова М Г , Ковальский Г Б , Коломейцева Н В, Мурзабекова ММ" Актуальные проблемы здравоохранения Сб научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф С Я Фрейдлина - СПб, 2003 - с 124-128

3 Мурзабекова, М М Профилактика и реабилитация как важные направления в снижении смертности населения/ Петрова Н Г, Сивашинский С В//Материалы 1-ой международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003г ) СПб, 2003 с 90-93

4 Мурзабекова, М М Динамика уровня смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга/Петрова Н Г . Сивашинский С В , Мурзабекова М М , Макушенко ЕВ// Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов под ред проф Н И Вишнякова Выпуск 8 - СПб, 2003 - с 305312

5 Мурзабекова, М М К вопросу анализа смертности на дому и качества прижизненного наблюдения больных в поликлинике/Мурзабекова ММ// Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов под ред проф НИ Вишнякова Выпуск 9 - СПб, 2005' с 105-108

6 Мурзабекова, М М Экспертная оценка качества прижизненного наблюдения больных в стационаре/Железняк Е С , Петрова Н Г , Жидков КП, Ракова ГМ, Клечиков ВЗ. М>рзабекова ММ// Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов под ред проф Н И Вишнякова Выпуск 9 - СПб. 200^ - с 325-329

I

I

(

5

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 23.09.2004. Формат 60х84'/|4 Бумага офсетная Объем 1 печ л Тираж 100 экз. Заказ № 66

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д 2 Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА

РНБ Русский фонд

2006-4 3831

\

. г

Актуальность исследования. В комплексе показателей здоровья населения особая роль принадлежит смертности и ее динамике как наиболее объективному, информативному, поддающемуся количественному измерению показателю, отражающему изменения здоровья в разных районах в разное время (Войцехович Б.А., 1981; Петрова Н.Г., 2000). Такое исторически сложившееся представление не утратило своего значения и в настоящее время, несмотря на значительное развитие и большие достижения в статистике других показателей здоровья. Более того, реализация системного подхода к анализу здоровья приводит к необходимости рассматривать смертность как показатель, непосредственно характеризующий здоровье, который также может быть полезен - для оценки эффективности функционирования системы здравоохранения (Щенин В.О., 1996; Водяненко И.М., Кудрявцев А.А., Поляков И.В., 2000).

Современные тенденции здоровья населения, нашедшие отражение в показателях смертности, делают необходимым расширение и углубление медико - социальных и демографических исследований (Комаров Ю.М., 1998; VageroD., 1999).

При этом, несмотря на некоторую общность тенденций и динамики показателей здоровья вообще и смертности в частности, имеющих место в России в целом и в отдельных ее регионах, существуют определенные региональные различия, которые требуют не только тщательного изучения и анализа, но и принятия конкретных управленческих решений (Щепин О.П., 1995; Хальфин Р.А., 1998; Мелянченко Н.Б., 2001).

В полной мере указанное актуально для такого специфического субъекта Российской Федерации, как Санкт-Петербург, где за последние годы резко ухудшилась демографическая ситуациям, в частности, показатели смертности и средней продолжительности предстоящей жизни (Вишняков Н.И., Калыгип А.Б., 2000; Красильников И.А., Мусийчук Ю.И., 2003).

Цель исследования. На основании комплексного изучения возрастно-половых особенностей смертности населения Санкт-Петербурга, их динамики, анализа средней продолжительности предстоящей жизни населения и ее тенденций, изучения качества медицинского наблюдения за больными на последних этапах их жизни разработать предложения, направленные на снижение смертности и увеличение средней продолжительности предстоящей жизни.

Основные задачи исследования:

• провести изучение причин смертности с учетом возрастно - половых особенностей;

• проанализировать динамику смертности с 1989г. по 2002г.; о построить и детально проанализировать таблицы смертности населения Санкт-Петербурга (реальные и гипотетические с учетом ликвидации смертности от отдельных причин в разных возрастных интервалах);

• изучить объем и качество амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи умершим больным на этапе, предшествующем развитию летального исхода;

• разработать предложения " по снижению смертности и совершенствованию качества медицинского наблюдения за больными с тяжелой хронической патологией.

Научная новнзна исследования заключается в том, что с использованием специально разработанной комплексной методики проанализированы современные особенности и тенденции смертности и средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга, определено в динамике влияние различных причин смерти у лиц разного пола и возраста на среднюю продолжительность предстоящей жизни, выявлены основные дефекты качества прижизненного медицинского наблюдения за больными с тяжелой хронической патологией, предложена система мероприятий, направленных на предупреждение преждевременной смертности, совершенствование медицинской помощи больным с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Научно-практическая значимость работы. Полученные материалы, характеризующие региональные особенности, динамику и тенденции смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин и средней продолжительности предстоящей жизни необходимы для комплексной оценки состояния здоровья населения. Наряду с данными об организации и качестве медицинского наблюдения за наиболее тяжелым контингентом больных они являются основополагающими при разработке целевых комплексных программ, направленных на улучшение общественного здоровья, совершенствование качества медицинской помощи больным с хронической патологией.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты используются в работе городской многопрофильной больницы №26, ГУЗ ГП №51, в работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Основные результаты исследования были доложены на:

- Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, декабрь 2003г.);

- II съезде главных врачей Северо - Запада (Санкт-Петербург, ноябрь 2003г.);

- Конгресс европейской ассоциации частно-практикующих и семейных врачей (г. Гатчина Ленинградской области, май 2004г.);

- Республиканской конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, январь 2004г.);

- Первой международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, декабрь 2003г.);

- Заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (май 2004г.).

Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основные современные закономерности смертности мужчин и женщин разного возраста от различных причин в Санкт-Петербурге.

2. Уровень и динамика средней продолжительности предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга и влияние на них различных причин смерти.

3. Оценка качества прижизненного медицинского наблюдения за больными с тяжелыми хроническими заболеваниями.

4. Предложения по снижению смертности и совершенствованию качества медицинской помощи больным с хронической патологией.

ВЫВОДЫ

1. При некоторых колебаниях в динамике тенденция смертности населения Санкт-Петербурга неблагоприятна. С 1959г. по 2002г. показатель увеличился более чем вдвое (с 7%о до 16,3%о). За редкими исключениями в течение последнего десятилетия уровень смертности в СПб был выше, чем в РФ в целом. По уровню общего показателя смертности СПб занимает 26-е место, а стандартизированного показателя - 67-е место среди субъектов РФ.

2. Увеличение показателя смертности связано как с постарением населения, так и с другими факторами объективного и субъективного характера. За период с 1989 по 2001г. наиболее неблагоприятной была динамика смертности в 1989-94г.г. Особенно высоки темпы прироста смертности среди лиц трудоспособного возраста (в 1997-2001 г г. показатель составил 47% среди мужчин и 30% среди женщин). Увеличение уровня смертности отмечается по всем ведущим классам патологии, особенно выражено оно при насильственных причинах смерти.

3. Начиная с 1991г., уровень смертности мужчин превышает смертность женщин. Наиболее высок индекс сверхсмертности мужчин (три и более в 2001г.) в возрастных группах 15-29 лет и 35-54г.г.

4. Ведущими причинами смерти населения являются болезни системы кровообращения (974,8 на 100 тыс. населения в 2001г.), новообразования (280,1 %о00), насильственные причины (188,7%о00). Среди указанных классов патологии наиболее неблагоприятна ситуация и тенденции при: остром инфаркте миокарда (уровень смертности от него в СПб максимален - 95,3%о00 - среди всех субъектов РФ); новообразованиях предстательной железы и других мужских половых органов (темп прироста с 1991г. по 2001г. - 44-57%), шейки матки (40,0%), мочевых органов (26%), молочной железы (22,0%), таких насильственных причинах смерти, как механические удушения, убийства, утопления, отравления алкоголем (увеличение - в 1,6-2,1 раза).

5. Средняя продолжительность предстоящей жизни (СПЖ) населения СПб в целом имеет тенденцию к снижению. Ее уровень (67,2 г. в 2001г.; 60,5 лет - у мужчин и 72,9 лет - у женщин) сопоставим с таковым для большинства развитых стран мира в 1950-1955г.г. и на 8,6-9,2 г. ниже, чем в указанных странах в 1995-2000г.г. Разница в уровнях СПЖ мужчин и женщин (12,4г.) максимальна по сравнению со всеми развитыми странами и в динамике увеличивается.

6. Прирост СПЖ при исключении ведущих причин смерти составляет: болезней системы кровообращения - 20,2г.; новообразований - 2,7 лет; травм и отравлений - 3,5 лет. В динамике значимость указанных причин смерти для большинства возрастных групп увеличивается. При сдвиге повозрастных показателей смертности на пять лет позже прирост СПЖ мог бы составить 2,47г. При исключении всех причин в 1989г. максимальный прирост СПЖ был бы возможен в возрасте 60-79 лет; в 1999г. - в 45-79 лет, что свидетельствует о смещении пиковых значений смертности в более молодые возрастные периоды. В 1999г. максимальным был элиминационный резерв в возрастных группах 20-49 лет среди мужчин и 20-54г.г. среди женщин.

7. Из общего числа умерших почти,половину (43,2%) составляют умершие па дому. Основными причинами смерти при этом являются болезни системы кровообращения - 69,8% (в структуре которых наибольшую долю - 73,4% - составляют хронические формы ишемической болезни сердца), новообразования (17,7%), болезни органов дыхания (4,2%) и пищеварения (3,7%). В структуре больничной летальности на долю болезней системы кровообращения приходится 52,7% (при этом ведущими заболеваниями данного класса являются хронические формы ИБС - 46,3%; острое нарушение мозгового кровообращения , - 33,4%; острый инфаркт миокарда - . 18,7%), новообразований - 16,4%; несчастных случаев, отравлений, травм - 10,2%.

8. Важная роль в верификации и объективизации диагноза принадлежит патологоанатомичееким вскрытиям, что подтверждается достоверными различиями структуры клинических и патологоанатомических диагнозов. Вместе с тем, доля подвергшихся вскрытию составляет 45,5% среди умерших на дому и 62,3% среди умерших в стационаре. Процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов составляет 24% среди умерших па дому и 9,7% среди умерших в стационаре.

9. Имеются дефекты в качестве прижизненного ведения больных в поликлинике. Из общего числа -умерших на дому не наблюдались в течение шести месяцев до смерти 40,8% больных (причем в динамике показатель имеет тенденцию к росту). Средний балл уровня лабораторного и инструментального обследования больных в поликлинике (в пятибалльной системе оценок) составил 3,1±0,1; консультативной помощи - 3,2±0,1; медикаментозной терапии - 3,8±0,2. Выявлены дефекты ведения всех разделов медицинской документации.

10 Отсутствие и не всегда адекватное наблюдение больных на амбулаторно-поликлшшческом этапе влияет на тактику и качество ведения больных в стационаре. Так, из общего числа-умерших в стационаре 20,2% в 2000г. и 25,3% в 2002г. умерли в первые сутки от поступления, подавляющее большинство (91,1%) умерших было госпитализировано в экстренном порядке. Процент полных совпадений диагнозов направления и поступления невысок (50,0%). Из числа диагностических ошибок менее 1% (при разных классах заболеваний) составляют ошибки Ш-ей категории. Вместе с тем, имеются недостатки ведения больных и на госпитальном этапе. Согласно экспертным оценкам качество клинической диагностики в стационаре среди умерших больных было признано неудовлетворительным в 7,6% случаев, лабораторной диагностики - в 5,7%, инструментальной диагностики - в 5,7%, медикаментозной терапии - в 9,4%.

172 , 1

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении комплексных программ социально-экономического развития регионов целесообразно в качестве конечной цели их реализации указывать показатели общественного здоровья (в частности, средней продолжительности предстоящей жизни) с их четкой количественной оценкой, что сделает необходимым осуществление постоянного контроля за уровнем указанных показателей со стороны органов управления.

2. Среди направлений данных программ следует предусмотреть мероприятия, направленные на возможность проведения первичной и вторичной профилактики, включая:

- получение полной достоверной информации о нуждаемости населения в различных видах профилактической помощи (на основе «паспортов здоровья», заполняемых в отделениях профилактики поликлиники);

- обеспечение адекватного финансирования (мероприятий первичной профилактики - преимущественно из бюджета, вторичной, включая противорецидивное лечение, - из средств обязательного медицинского страхования и пенсионного фонда);

- расширение базы для проведения профилактических мероприятий (в поликлиниках, на предприятиях, в офисах общеврачебной практики).

3. Целесообразно в официальные отчетные формы о деятельности лечебно-профилактических учреждений включить данные, позволяющие рассчитывать и осуществлять постоянный мониторинг за динамикой следующих статистических показателей: процент патологоанатомических вскрытий, процент расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов (в т.ч. по категориям "диагностических ошибок), процент не наблюдавшихся поликлиниками в течение 6 мес. до смерти.

4. При проведении ведомственной и-вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи могут быть использованы разработанные нами карты экспертных оценок, позволяющие осуществлять квалиметрию качества.

5. Органам управления здравоохранения следует разработать механизм рассмотрения диагностических ошибок 1-ой категории совместно стационарами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, отделениями скорой медицинской помощи, страховыми медицинскими организациями, что позволит разработать конкретные мероприятия по улучшению преемственности медицинского наблюдения за пациентами всех лечебно-профилактических учреждений.

174