Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Случайно выявленные опухоли надпочечников: диагностика и хирургическая тактика
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Коваленко, Елена Игоревна :: 2006 :: Москва
Список принятых в работе сокращений
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования
2.1. Характеристика обследованных больных
2.2. Характеристика методов исследования
Глава 3. Результаты исследования и обсуждение
3.1. Результаты предоперационного обследования
3.2. Результаты хирургического лечения
3.3. Результаты динамического наблюдения 87 Заключение ^ ^
Выводы 1 ] |
Введение диссертации по теме "Хирургия", Коваленко, Елена Игоревна, автореферат
Актуальность исследования
Опухолевые поражения надпочечников длительное время считались относительно редко встречающимися заболеваниями. Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики (УЗИ, KT, MPT), и их совершенствование (появление УЗ-датчиков с высокой разрешающей способностью, цветного допплеровского картирования, спиральной и мультиспиральной KT и т.д.) значительно повысило частоту выявления заболеваний, которые ранее диагностировали на поздних стадиях или выявляли случайно на аутопсии. Наступление и расцвет эры лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом (Ветшев П.С., 1998, 1999; Калинин А.П., 2000, 2004; Майстренко H.A., 2001; Reinske М., 1992). Хорошо известно, что под «инциденталомой» (от лат. «incidens» или англ. «incident» - случай, случайность, побочное обстоятельство) понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно в основном при KT, а также при УЗИ или МРТ брюшной полости, проводимых в связи с другими заболеваниями (Ветшев П.С., 1998; Clark О.Н., 1997; Kloos R.T., 1995). По разным данным, при KT инциденталомы выявляют в 0,3-4,36% наблюдений (Clark О.Н., 1997; Glazer H.S., 1982; Kloos R.T., 1995; Linos D.A., 1996; Rothmund M., 2000; Siren J., 1993), а при аутопсии - в 1,4-8,7% (Abecassis М., 1985; Bondanelli М., 1997; Caplan R.H., 1994; Copeland P.M., 1984; Hedeland H., 1968; Herrera M.F., 1991). До 1974 года в мировой литературе было описано всего 178 наблюдений клинически «немых» адренокортикальных опухолей, диагностированных прижизненно. С начала 80-х годов XX века, по образному выражению некоторых авторов (Grifin G.T., 1994), в мире развертывается настоящая «эндокринная эпидемия», обусловленная указанными выше причинами.
Постоянно увеличивающееся число пациентов с инциденталомами надпочечников ставит перед клиницистами все новые и новые вопросы, многие из которых остаются нерешенными до сих пор.
Вместе с тем, для самих пациентов, которые нередко считают себя практически здоровыми людьми, случайно выявленная опухоль надпочечника коренным образом меняет весь образ жизни, зачастую превращаясь в «трагическую случайность», влекущую за собой ряд диагностических (в т.ч. инвазивных) и лечебных мероприятий.
Тактика ведения таких пациентов представляет собой актуальную проблему для врачей различных специальностей, широко обсуждаемую на страницах медицинской печати. Несмотря на обилие публикаций, по-прежнему отсутствует единый общепринятый алгоритм обследования пациентов с инциденталомами, не определено место различных инструментальных методов диагностики (УЗИ, KT, MPT, ангиографии, сцинтиграфии, ТАБ) в топической и дифференциальной диагностике инциденталом, определении характера опухоли. Кроме того, в литературе отсутствуют работы, содержащие комплексную сравнительную оценку сочетанного применения диагностических методов исследования. В связи с этим весьма важной является задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера поражения надпочечников.
До сих пор отсутствует единое мнение о подходах к лечению пациентов с инциденталомами, четко не определены показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению. Некоторые авторы (Barry М.К., 1998; Hensen J., 1999; Siren J., 2000 и др.) больше склоняются к динамическому наблюдению за пациентами, объясняя это незначительной частотой обнаружения злокачественных опухолей среди инциденталом, их низкой тенденцией к росту и к появлению гормональной активности. Другие же (Linos D.A., 1996; Майстренко H.A. и соавт., 2001; Щетинин В.В. и соавт., 2002 и др.) призывают к более активной хирургической тактике. Всплеск оперативной активности по отношению к инциденталомам в последние годы связан прежде всего с развитием видеоэндоскопической и миниинвазивной хирургии надпочечников.
В литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные отдаленным результатам хирургического лечения инциденталом, а также результатам длительного (более 3-х лет) динамического наблюдения. Отсутствуют работы, посвященные сравнительной оценке результатов хирургического лечения и динамического наблюдения, что представляется особенно важным, учитывая неоднозначные подходы к лечению этой категории пациентов.
Именно такие исследования, основанные на принципах доказательной медицины, могли бы пролить свет па правильную тактику ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.
Таким образом, отсутствие единых подходов к лечению пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников, число которых постоянно возрастает, наличие единичных работ, посвященных отдаленным результатам хирургического лечения или динамического наблюдения, отсутствие единого оптимального диагностического алгоритма для этой категории пациентов обусловливают актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования. На основании изучения информативности различных инструментальных методов исследования, отдаленных результатов хирургического лечения или динамического наблюдения больных с инциденталомами, выработать оптимальный диагностический алгоритм обследования и рациональную тактику лечения этой категории пациентов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) инциденталом.
2. Выработать рациональный диагностический алгоритм для пациентов с инциденталомами.
3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и динамического наблюдения пациентов с аденомами надпочечников.
4. Определить показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению этой категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе впервые произведена комплексная оценка информативности различных инструментальных методов (УЗИ, ЬСТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) в дифференциальной диагностике инциденталом, разработан оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм, способствующий максимально точному установлению клинического диагноза на дооперациониом этапе.
Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения гормонально-неактивных аденом надпочечников и длительного динамического наблюдения пациентов с этими опухолями. На основании этого уточнены и сформулированы показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению, что в целом позволило оптимизировать лечебно-диагностическую тактику у пациентов с инциденталомами.
ВНЕДРЕНИЕ
Дифференциально-диагностический алгоритм внедрен в практику клиники Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры Факультетской хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация работы состоялась на совместном заседании научной конференции кафедры Факультетской хирургии №1 и клиники Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова 3 февраля 2006 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 118 зарубежных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Случайно выявленные опухоли надпочечников: диагностика и хирургическая тактика"
выводы
1. В дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников наиболее информативна КТ, ее чувствительность и специфичность для различных типов опухолей составляют 85,7-100% и 92,9-100% соответственно. МРТ демонстрирует наибольшую чувствительность и специфичность (достигающую 100%) при «немых» феохромоцитомах. Чувствительность и специфичность других методов диагностики (УЗИ, сциитиграфии, ТАБ, ангиографии) уступают КТ и МРТ.
2. Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм позволяет на дооперационном этапе поставить диагноз, совпадающий с морфологическим в 93,8% наблюдений, и обоснованно формулировать показания и противопоказания к операции.
3. Оперативное лечение пациентов со светло клеточными аденомами надпочечников в большинстве наблюдений (97,4%) не приводит ни к клиническому улучшению течения артериальной гипертонии, сахарного диабета, ни к регрессу гормональных нарушений в отдаленные сроки после операции. Оперативное лечение пациентов с темно- и смешанноклеточными аденомами приводит к улучшению течения артериальной гипертонии, устранению гормональных нарушений, являясь патогенетически оправданным.
4. Хирургическое лечение показано при выявлении признаков злокачественного роста, подозрении на «немую» феохромоцитому, миелолипомах и кистах более 4 см в диаметре, автономной секреции гормонов опухолью; аденомах плотностью более 20 ед.Н. размером >3 см или <3 см, но при увеличении в размерах >1 см/год (0,5 см/полгода); при аденомах плотностью менее 20 ед.Н. диаметром >4,5 см и при росте >1 см/год. В остальных клинических ситуациях показано динамическое наблюдение.
5. Многолетнее динамическое наблюдение пациентов со светлоклеточными аденомами (плотностью менее 20 ед.Н.) безопасно, поскольку они характеризуются отсутствием либо низкой тенденцией к росту (примерно 1 мм/год) и не меняют своих характеристик при длительном существовании.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. КТ при первичном специализированном обследовании необходимо проводить с внутривенным контрастированием. При невозможности провести внутривенное усиление, для более полной оценки внутренней структуры опухоли КТ целесообразно сочетать с УЗИ, которое наиболее информативно при кистозных поражениях и наличии жидкостного компонента в опухоли. При подозрении на «немую» феохромоцитому целесообразно проведение МРТ, чувствительность и специфичность которой для этих опухолей превосходят все остальные методы, в т.ч. сцинтиграфию.
2. Ключевую роль при первичном специализированном или повторном обследовании пациентов играют КТ и УЗИ. При подозрении на инвазию опухоли в сосуды целесообразно проведение ангиографии, информативность которой превосходит МСКТ и МРТ. Показания к проведению ТАБ ограничены дифференциальной диагностикой между первичными и вторичными (метастатическими) новообразованиями надпочечников.
3. Сочетание признаков, позволяющих с достаточной степенью точности диагностировать темно- или смешанноклеточную аденому включает: короткий анамнез артериальной гипертонии (несколько лет), неоднородность структуры опухоли, плотность более 20 ед.Н. при КТ или высокое значение ОИС на МРТ, положительную дексаметазоповую пробу а также - относительно быстрое увеличение размера опухоли (более 1 см/год).
4. К признакам злокачественного роста относятся: неровные нечеткие контуры опухоли, неоднородная структура, наличие кальцинатов, неравномерное накопление контрастного препарата.
5. Динамическое наблюдение целесообразно осуществлять по следующей схеме. КТ проводят через 6 и 12 месяцев после первичного обследования, при этом внутривенное контрастирование не обязательно. В дальнейшем, при отсутствии динамики и хорошо определяемой при УЗИ опухоли, наблюдение осуществляют с помощью этого метода. Исследование проводят через год после очередного обследования, затем 1 раз в 2-3 года. При незначительной динамике или неопределяемой при УЗИ опухоли целесообразно использовать КТ, осуществляя контрольные исследования по той же схеме. Гормональное исследование целесообразно проводить только в первый год динамического наблюдения. В дальнейшем, при отсутствии динамики показателей и новых жалоб, исследование можно не проводить.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Коваленко, Елена Игоревна
1. Беличенко О.И., Дедов И.И., Марова Е.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний надпочечников.// Пробл. эндокринол. 1997. - Т.43. - № 2. - С. 25-28.
2. Бондаренко В.О., Горчаков В.К., Путилина O.A. и др. Образования надпочечников: возможности верификации с помощью пункции под контролем эхотомографии и компьютерной томографии// Актуал. вопр. клинич. железнодор. медицины. М. - 1997. -С. 120-121.
3. Бондаренко О.В., Ермолов A.C., Коваленко Т.И. и др. Хирургия опухолей надпочечников. //Хирургия. 2004. - №5. - С.61-64.
4. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лотов А.Н. и др. Инциденталомы надпочечников// Пробл. эндокринол. 1998. - Т.44. - № 5. - С. 20-26.
5. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Синатулина В.А. Инциденталомы надпочечников. // Пробл. эндокринол. 1998. - Т. 44. - № 2. - С. 42-46.
6. Ветшев П.С., Кондрашин С.А., Минибаев М.Т. Ангиологические методы в диагностике и хирургическом лечении заболеваний надпочечников. // Пробл. эндокринол. 1999. -Т. 46. - № 5.- С. 42-46.
7. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Копдрашин С.А. и др. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое лечение или динамическое наблюдение?// Хирургия. -1999.-№5. -С. 4-10.
8. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С. и др. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников. // Пробл. эндокринол. -1994. -№б. -С34-37.
9. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Гэотар-Мед. М., 2004, 240 С.
10. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Мельниченко Г.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. М.: Медицина 1997. 160 С.
11. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Кузнецов Н.С., Бельцсвич Д.Г. Феохромоцитома: патогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2003. - 36С.
12. Двойрин В.В., Климепков A.A. Методика контролируемых клинических испытаний. М.: Медицина. 1985, 126 С.
13. Журавлева Т.Б. О функционально-морфологических основах адаптационных реакций нейроэндокринной системы при некоторых патологических состояниях. // Морфологияэндокринной системы при некоторых патологических состояниях. Л.:Б.и., 1973. -С.44.
14. Калинин А.П., Белошицкий М.Е., Полякова Г.А. и др. Кисты надпочечников. Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. Ярославль 2004. С. 123-127
15. Коваленко Т.И. Автореферат дисс. д-ра мед. наук, М., 2004. 34С.
16. Котельникова Л.П., Черкасов В.А. Хирургическое лечение иициденталом.// Материалы Первого конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» М.: 2005. - С.351-352.
17. Кузнецов II.C., Бельченко JI.B., Юшков П.В. и др. Проблемы диагностики инциденталом надпочечников. //Пробл.эндокринол. 2003. -Т.49. - №1. - С.26-31.
18. Куликов JI.K., Калинин А., Привалов Ю.А. Доступы к надпочечникам./Под ред. Калинина А.П. М.: Медицина, 2003 - 176С.
19. Майстренко H.A., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф. и др. «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. СПб., ЭЛБИ - 2001. - 171 С.
20. Микляев Ю.И. Структурные изменения аденогипофиза и коры надпочечников у пожилых и старых людей при гипертонической болезни. // Морфология эндокринной системы при некоторых патологических состояниях. — Л.: Б.и., 1973. С.52.
21. Микроскопическая техника. Под ред. Саркисова Д.С., Перова ЮЛ. М.: Медицина, 1996.- 128С.
22. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Всероссийское общество кардиологов, секция артериальной гипертензии. //Артериальная гипертония. 2001. - Т.З. - №1,- С. 5-25.
23. Пальцев М.А., Ветшев П.С., Кузнецов Н.С. и др. Клинико-морфологический анализ аденом коры надпочечников. //Хирургия 1997 - №7. - С.22-28.
24. Савина Р.И. Состояние надпочечников при патологии сердечно-сосудистой системы.// Морфология эндокринной системы при некоторых патологических состояниях. — JL: Б.и., 1973.-С.53.
25. Соловьева Н.А. Автореферат дисс. канд. мед. Наук, М., 1995. -28С.
26. Трофимов В.М., Калинин А.П. Современные представления о тактике хирурга при гормонально-неактивных опухолях надпочечников. // Хирургия. 1994. - №7. - С.38-41 ю
27. Уильяме Е. Гистологическая классификация опухолей эндокринной системы. Перю с англ. — М.: Медицина, 1983ю 86С. - (Междунар. Гистол. Классификация опухолей/ВОЗ, №23).
28. Хирургия надпочечников. Под ред. Калинина А.П., Майстренко Н.А. М.: Медицина. -2000, 216 С.
29. Хирургическая эндокринология. Под ред. Калинина А.П., Майстренко М.А., Всииева П.С. СПб.: Питер, 2004. - 960 С.
30. Щетинин В.В., Колпипский Г.И., Зотов Е.А. Лучевая диагностика патологии надпочечников. М., ГЭОТАР-МЕД. - 2003. - 184 С.
31. Щетинин В.В., Майстренко М.А., Егиев В.Н. Новообразования надпочечников. М., Медпрактика-М. -2002 - 196 С.
32. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. СПб.: ЭЛБИ СПб. - 2001. - 239 С.
33. Abecassis М., McLoughlin M.J., Langer В. et al. Serendipitous adrenal mass: prevalence, significance and management.// Am J Surg. 1985. - 149:783-788.
34. Abrams H.L., Siegelman S.S., Adams P.F. et al. CT versus US of the adrenal gland: a prospective study // Radiology. 1982. - 143-121.
35. Andrews R., Herlihy O., Livingstone D. et al. Abnormal Cortisol metabolism and tissue sensitivity to Cortisol in patients with glucose intolerance.// J Clin Endocrinol Metab. 2002. - 87(l2):5587-5593.
36. Aucott L., Poobalan A., Smith W. et al. Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes.// Hypertension. 2005. - 45(6): 10351041.
37. Barry M., van Heerden J.,Farley D. el al. Can adrenal incidentalomas be safely observed?// World J Surg. 1998. - 22:599-604.
38. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al. Incidentally discovered adrenal tumours: endocrine and scintigrafic correlations. // J Clin Endocrinol Metab. 1998. - 83:55-62/
39. Barzon L., Scaroni C., Sonino N. et al. Risk factors and long-term follow-up of adrenal uncidentalomas.// J Clin Endocrinol Metab. 1999 - 84-2:520-526.
40. Belldegrun A., Hussain S., Seltzer S.E. et al. Incidentally discovered mass of the adrenal. // Surg Gynecol Obstet. 1986. - 163:203.
41. Boland G.W., Lee M.J., Gazelle G.S. et al. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT.// Am J Roentgenol. 1998. - 171:201-204.
42. Bonati L., Rubini P. Incidentaloma of the adrenal glands. // G Chir. 1998. - 19(8-9):341-346.
43. Bondanelli M., Campo M., Transforini G. et al. Evaluation of horvonal function in a series of incidentally discovered adrenal masses. // Metabolism. 1997. - 46,1:107-113.
44. Bulow B., Ähren B. et al. adrenal incidentaloma experience of a atandadized diagnostic programme in the Swedish prospective study. // J Intern Med- 2002. - 252(3): 239-246.
45. Cajraj H, Young A.E. Adrenal incidentaloma.// Br J Surg. 1993. - 80:422-426.
46. Caplan R.H., Scrutt P.J., Wickus G. Subclinical hormone secretion by incidentally discovered adrenal masses. // Arch Surg. 1994. - 129:291.
47. CerFolio R.D., Vaughan D.E., Brennan T.G. et al. Accuracy of CT in predicting adrenal tumour size. // Surg Gynecol Obstet. 1993. - 176:307.
48. Clark O.H., Duh Q. Y. Textbook of Endocrine Surgery. W.B. Saunders Company 1997.
49. Choyke P.L. From needles to numbers: can noninvasive imaging distinguish benign and malignant adrenal lesions? // World J Urol. 1998. - 16:29-34.
50. Copeland P.M. The incidentally discovered adrenal masses// Ann Intern Med/ 1983. -98:940-943.
51. Copeland P.M. The incidentally discovered adrenal masses// Ann Surg. 1984. - 199:116122.
52. Dedrick C. Adrenal arteriography and venography. //Urol Clin North Am. 1989. -16(3):515-526.
53. Dentali F., Sharma A., Doeketis J. Management of hypertension in overweight and obese patients: a practical guide for clinicians.//Curr hypertens Rep. 2005. - 7(5):330-336.
54. Ehrhart-Bornstein M., Lamounier-zepter v., Schraveri A. Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing factors. // Proc Natl Acad Sei USA. 2003. - 100(24): 14211-6.
55. Engeli S., Bohnke J.,Gorzelniak K. et al. Weight loss and the rennin-angiotensin-aldosterone system. // Hypertension. 2005. - 45(3):356-362.
56. Farahati J, Reiners C. Nuclear medicine diagnosis of pheochromocytoma. //Zentralbl Chir. -1997,- l22(6):443-446.
57. Favia G., Lumachi F., Basso S. Management of incidentally discovered adrenal masses and risk of malignancy. // Surgery. 2000. - 128(6):918-924.
58. Fruhbeck G. The adipose tissue as a sourse of vasoactive factors. Curr Med Chem Cardiovasc Hematol Agents. 2004. - 2(3): 197-208.
59. Glazer H.S, Weyman P.J., Sagel S.S. et al. Nonfunctioning adrenal masses: incidental discovery on computed tomography.// AJR Am J Roetgenol. 1982. - 139:81-86.
60. Goodfriend T., Calhoun D. Resistant hypertension, obesity, sleep apnoe, and aldosterone: theory and therapy. // Hypertension. 2004. - 34(3):518-524.
61. Gohring U., Ziegeir R., Buhr H. When should incidentalomas of the adrenal gland be surgically treated? // Chirurg. 1990. - 61(4): 304-307.
62. Gorg C., Schwerk W.B., Bittinger A. et al. Sonografically guided fine-needle puncture of adrenal tumours.// Dtsch Med Wochenschr. 1992.- 117:448-54.
63. Griffin G.T. Editorial: A-I-D-S: The new endocrine epidemic.// J.Clin. Endocrinology. — 1994.-Vol. 79, №6: 1530-1531.
64. Gross M., Shapiro, Francis I. Scintigraphic evaluation of clinically silent adrenal masses. // J Nucl Med.- 1994.-34(3): 1145-1149.
65. Grumbach M., Biller B., Braunstein G. Management of the clinically inapparent adrenal mass. // Ann Intern Med. 2004. - 140(5):401-402.
66. Harst E., Herder W., Bruining h. et al. 123-I-Metaiodobenzylguanidine and 111-In-Octreotide uptake in benign and malignant pheochromocytomas.// J Clin Endocrinol Metab. -2001.-86-2:685-693.
67. Hedeland H., Ostberg G., Hokfelt B. On the prevalence of adrenocortical adenomas in an autopsy material in relation to hypertension and diabetes // Acta Med Scand. 1968. -184:211-214.
68. Heinz-Peer G., Heongschnabl S., Schneider B. et al. Characterization of adrenal masses using MRI with histopathologic correlation. // Am J Roentgenol. 1999.- 173:15-22.
69. Henley D.J., van Heerden J.I., Grant C.S. et al. Adrenal cortical carcinoma a continuing challenge.// Surgery. - 1983. - 94:926-31.
70. Hensen J., Harsch I., Sachse R. et al. Ein Nebennierenzufallstumor ist keine "Zeitbombe" -Argumente fuer die Ferlaufskontrolle.// Zentralbl. Chir. 1997 - 122:487-493.
71. Herrera M.F., Grant C.S., van Herden J.A. et al. Incidentally discovered adrenal tumours: an institutional perspective.//Surgery 1991.-110:1014-1021.
72. Hofle G., Gasser r., Lhotta K. et al. Adrenocortical carcinoma evolving after diagnosis of preclinical Cushing's syndrome in an adrenal incidetaloma. Horm Res. - 1998. - 50(4):237-242.
73. Karstrup S., Torp-Pedersen S., Nolsbe C. et al. Ultrasonically guided fine-needle biopsies from adrenal tumours. // Scand J Urol Nephrol. 1991. - 137:31-34.
74. Kasperlik-Zaluska A.A., Migdalska B.M. Adrenocortical carcinoma. A clinical study and treatment results of 52 patients.// Cancer. 1995. - 75:2587-91
75. Katabami T, Obi R, Shirai N, et al. Discrepancies in results of low-and high-dose dexamethasone suppression tests for diagnosing preclinical Cushing's syndrome. //Endocr J. -2005. 52(4):463-469.
76. Kay S. Hyperplasia and neoplasia of the adrenal gland. // Pathol Ann. 1976. - 11:103.
77. Khan N., McAlister F., Lewanczuk R. The 2005 Canadian hypertension education program recommendations fpr the management of hypertension.// Can J Cardio. 2005. - 21(8):657-672.
78. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses. // Endocr Rev. 1995. - Vol.l6.-№4: 460-484.
79. Korobkin M., Giordano T., Brodeur F.J. et al. Adrenal adenomas: relationship between histologic lipid and CT and MRI findings. // Radiology. 1996. - 200:743-747.
80. Korobkin M., Brodeur F .J., Francis l.R. et al. Delayed enhanced CT for differentiation of benign from malignant adrenal masses// Radiology. 1996. - 200:737-742.
81. Korobkin M., Brodeur F.J., Yutzy G.G. et al. Differetiation of adrenal adenomas from nonadenomas using CT attenuation values.// Am J Roentgenol. 1996. - 166:531-536.
82. Korobkin M., Isaak R., Francis I.R. et al. Imaging of adrenal masses.// Uroradiology. 1997. - 24(3):603-622.
83. Korobkin M., Francis LR. Imaging of adrenal masses. // Urol Clin North Am. 1997. -24:603-22.
84. Korobkin M. CT characterization of adrenal masses: the time has come.// Radiology. 2000 - 217;629-632.
85. Krebs T.L., Wagner B.J. MRI of the adrenal gland: radiologie-pathologie correlation. // Radiographics . 1998. - 18:1425-40.
86. Kwagian J., Tabe C., xu S. et al. The impact of BMI on pulse pressure in obesity. // J Hypertens. 2005. - 23(3):619-624.
87. Lai T., Kaulback K., Bombonati A et al. Surgical management of adrenal cysts.//Am Surg. -2003. -69(9):812-814.
88. Lau H., Lo C.Y., Lam K.Y. Surgical implications of underestimation of adrenal tumour size by CT. // Br J Surg. 1999. -86(3):385-387.
89. Lee M., Hahn P., Papanicolaou N et al. Benign and malignant adrenal masses: CT distinction. // Radiology. 1991. - 179:415-418.
90. Lee M.J., Mayo-Smith W.W., Hahn P.F. et al. State-of-the art of MRI of the adrenal gland. // Radiographics. 1994. - 14:1015-1029.
91. Lehnert H., Schulz C., Mundshenk J. et al. Klinik und endokrine Diagnostik des Phaohromozytoms. //Zentralbl Chir. 1997. - 122:447-453.
92. Lencioni R., Bagnolesi P., Cilotti A. et al. Ultrasound-guided biopsy of small abdominal lesions. Methodology implications. // Radiol Med. 1992. - 84:410-5.
93. Libe R., Dall'Asta C., Barbetta L. et al. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. // Eur J Endocrinol. 2002. - 147:489-494.
94. Linos D.A., Stylopoulos N., Raptis S.A. Adrenaloma: a call for more aggressive management.// World J.Surg. 1996 - 20: 788-793.
95. Linos D.A., Stylopoulos N. How accurate is CT in predicting the real size of adrenal tumours?// Arch Surg. 1997. - 132:740-3.
96. Luton J.P., Martinez M., Coste J et al. Outcome in patients with adrenal incidentaloma selected for surgery; an analysis of 88 cases investigated in a single clinical center.// European J Endocrinol.-2000,- 143: 111-117.
97. Manelli M., Ianni I., Cilotti A. et al. Pheochromocytoma in Italy: a multycentric retrospective study. //European J Endocrinol. 1999/ - 141:619-624.
98. Mantero F., Masini A.,opocher G. et al. Adrenal incidentaloma: an overview of hormonal data from National Italian Study Group. //Horm Res. 1997. - 47:284-289.
99. Mathonnet M. Management of adrenal incidentaloma combined with high blood pressure.// Ann Chir. 2005. - 130(5):303-308.
100. Maurea S., Carac C., Castelli L. et al. // MRI in the study of suprarenal neoplasms.// Radiol Med. 1998.-95:199-207.
101. McCIellan M., Walther M., Keiser R. et al. Pheochromocytoma: evaluation, diagnosis and treatment.// World J Urol. 1999. - 17:35-39.
102. Moore L., Visioni A., Qureshi M. et al. Weight loss in overweight adults and the long-term risk of hypertension: the Framingham study.// Arch Intern Med. 2005. - 165(11): 1298-303.
103. Murai M., Baba S., Nakashima J. et al. Management of incidentally discovered adrenal masses. // World J Urol. 1999. - 17: 9-14.
104. Muraro G., Melone F., Dami A. et al. Mielolipoma of the adrenal gland presenting with dyspepsia and epigastric pain.// Urol Int. 1994. - 52(4):217-219.
105. Neumann K., Langer R. Bildgebende Verfahren zur Diagnostik des Phäochromozytoms.// Zentralbl Chir.- 1997.- 122:438-442.
106. Nishikawa T., Saito J., Omura M. Surgical indications for adrenal incidentaloma.//Biomcd Pharmacother. 2002. - 56:45-148.
107. Ou Y.S., Yang C.R., Chang C.L. et al. Comparison of modalities in localization of primary hyperaldosteronism. // Chung Hua I Hsueh Tsa Chin. 1994,- 53:7-12.
108. Outwater E., Siegelman E., Huang A. et al. Adrenal masses: correlation between CT attenuation value and chemical shift image ratio at MRI.// Radiology. 1996. - 200:749-752.
109. Pasqual E., Baccetti S.,Waclaw B. et al. Adrenal incidentalomas: indications for surgery. // Chir Ital. -2003 55(l):29-34.
110. Peppercorn P.D., Reznek R.H. State-of-the art of CT and MRI of the adrenal gland.// Eur Radiol. 1997.- 7:822-36.
111. Perello M., Moreno G., Camihort G. et al. Nature of changes in adrenocortical function in chronic hyperleptinemic rats. //Endocrine. -2004. -24(2): 167-175.
112. Prinz R.A., Brooks M.H., Churchill R. et al. Incidental asymptomatic adrenal mass detected by CT: is operation required? // JAMA. 1982. - 248:701
113. Reincke M., Fassnacht M., Vath S. et al. Adrenal incidentaloma: a manifeatation of the metabolic syndrome? // Endoer Res. 1996. - 22:757-761.
114. Reincke M., Nieke J.,Krestin G et al. Preclinical Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentalomas: comparison with adrenal Cushing's syndrome. // J Clin Endocrinol Metab.- 1992-75: 826-832
115. Reincke M, Allolio B. Molecular biology of incidentally diagnosed adrenal gland space-occupying lesion.// Zentralbl Chir. 1997. - 122(6):430-437.
116. Reinig J.W., Stutley J.E., Leonhardt C.M. et al. Differentiation of adrenal masses with MRI: comparison of techniques. // Radiology. 1994.- 192:41-46.
117. Rossi R., Tauchmanova L., Luciano A. et al. Subclinical Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentaloma; clinical and biochemical features// J Clin Endocrinol Metab. -2000.-85-4:1440-1448.
118. Rothmund M. Endokrine Chirurgie. 2000, Springer, 520 P.
119. Russel R., Mas A., Richter E. Adrenal cortical adenomas and hypertension. // Medicine. -1972.-51:211-255.
120. Salehi M., Ferenczi A., Zumoff B. Obesity and Cortisol status. // Horm Metab Res. 2005. -37(4): 193-197.
121. Schaffeldt J. Acute hemorrhage of mielolipom as a reason of acute abdomen.//Radiologe. -1992,-32(11):577-578.
122. Schulick R., Brennan M. Adrenocortical carcinoma.// World J Urol. 1999. - 17:26-34.
123. Schwarts L.H., Panicek D.M., Doyle M.V. Comparison of two algorythms when evaluating adrenal masses in patients with malignancies.// Am J Roentgenol. 1997. - 168:1575-1578.
124. Shen WT, Sturgeon C, Duh QY. From incidentaloma to adrenocortical carcinoma: the surgical management of adrenal tumors. Hi Surg Oncol. 2005. - 89(3): 186-192.
125. Siren J., Tervahartiala P., Sivula A. et al. Natural course of adrenal incudentaloma: seven-year follow-up study.// World J.Surg. -2000,- 24:579-582.
126. Siren J., Haapiainen R.K., Huikuri K.T. et al. Incidentalomas of the adrenal gland: 36 operated patients and review of literature. // World J Surg. 1993. - 17:634-638.
127. Shigematsu K. Dark-cell adrenal tumours: histochemical features.// Acta histochem cytochem. 1982. - 15:386-400.
128. Sippel R., Chen H. Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentalomas. // Surg Clin North Am. 2004. - 84(3):875-885.
129. Slapa R.Z., Jakubowski W., Dcabrowska E. et al. MR! differentiation of adrenal masses at 1,5T// MAGMA. 1996. - 4:163-79.
130. Sosa J.A., Udelsman R. Imaging of the adrenal gland.// Surg Oncol Clin N Am. -1999. -8:109-27.
131. Svetkey L., Erlinger T., Vollmer W. Effect of lifestyle modifications on blood pressure by race, sex, hypertension status and age. // J Hum Hypertens. 2005. - 19(l):21-31.
132. Szolar D.H., Kammerhuber F. Quantitative evaluation of adrenal gland masses; a step forward in the differentiation between adenomas and nonadenomas. // Radiology . 1997. -202:517-521.
133. Terzolo M., Osella G., Ali A. et al. Adrenal incidentaloma: a five-year cxpcrience.//Minerva Endocrinol. 1995. -20(l):69-78.
134. Terzolo M., Osella G., Ali A. et al. Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentaloma.//Clin Endocrinol. 1998. - 48(1):89-97.
135. Terzolo M. Adrenal incidentaloma a modern disease with old complications. // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. - 87(11):4869-4871.
136. Terzolo M., Pia A., Ali A. et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? //J Clin Endocrinol Metab.- 2002. 83 (3):998-1003.
137. Thompson N., Cheung P. Diagnosis and treatment of functioning and nonfunctioning adrenocortical neoplasms including incidentalomas.// Surg Clin North Am. 1987. - 67:423436.
138. Thompson G., Young W. Adrenal incidentaloma. //Curr Opin Oncol. 2003. - 15(1): 8490.
139. Tikkakoski T., Taavitsainen M., Paivansalo M. et al. Accuracy of adrenal biopsy guided by ultrasound and CT// Acta Radiol. 1991. - 32:371-4.
140. Varghese J.C., Halin P.F., Papanicolaou N. et al. MR differentiation of pheochromocytoma from other adrenal lesions. // Clin Radiol. 1997. - 52:603-6.
141. Waldner H., Wilker D., Eibl-Eibesfeldt B. Therapeutic procedures in incidentaloma of the adrenal gland. //Chirurg. -1986. 57(9):557-559.
142. Ward A., Syddal H.E., Wood P. Central hypothalamic-pituitary-adrenal activity and the metabolic syndrome.// Metabolism. 2004. - 53(6):720-726.
143. Whilliamson D., Stewart T. Behavior and lifestyle; approaches to treatment of obesity. // J la State Med Soc. 2005. - 157:50-55.
144. Wood D., Delbridge L., Reeve T. Surgery for adrenal tumours: is operation for the small uncidentaloma appropriate?// Aust N Z J Surg. 1987. - 57(10):739-743.
145. Zimmermann G.G., Debatin J.F., Krestin G.P. The differentiation of adrenal gland tumours. // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfar. 1997. - 167:153-9.