Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной отечной дистрофией роговицы

На правах рукописи

□030587" 14

Лбу Траби Диаа

СКВОЗНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА С БИОПОКРЫТИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА У БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНОЙ ОТЕЧНОЙ ДИСТРОФИЕЙ РОГОВИЦЫ

14 00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

003058714

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, доцент Степанов

Валерий Константинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Брошевская

Елена Брониславовна

кандидат медицинских наук Складчикова

Неонилла Ивановна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан

Защита диссертации состоится 24 мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 443079, г Самара, пр К Маркса, 165 Б

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г Самара, улица Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан апреля 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л Н Аськова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Число слепых и слабовидящих в Российской федерации, зарегестрированных Всероссийским обществом слепых в 2003 г, составило 224 тысячи человек, уровень слепоты и слабовидения - 15,2 на 10 ООО населения (ЕС Либман, Е В Шахова, 2005) Одной из причин корнеальной слепоты и инвалидности в последние десятилетия все чаще становится вторичная отечная дистрофия роговицы (ВОДР), распространенность которой составляет от 0,2 до 13% (Н А Пучковская,1971, С Н Федоров, 1977, В Г Копаева, 1982, А А Каспаров, Л Т Горгиладзе, 1987, С А Якименко, 1987, К R Kenyen et al, 1978, CCKok-van Alphen, H J M Vulker-Dilben, 1979, DM Taylor et al, 1983, EG Olsen, SlEriksen, 1984, EI Cohen et al., 1988) В основе вторичной дистрофии роговицы стоит стойкое снижение популяции клеток заднего эпителия, сопровождающееся нарушением обменных и дыхательных процессов в роговичной ткани (Г ГЗиангирова с соавт,1990, Э В Егорова с соавт, 2002, Б Э Малюгин, 2002, А А Каспаров, 2005, Т J Liesegang et al, 1984, R L Rice et al, 1985, R О Schultz et al, 1986) Наиболее часто дистрофия роговицы возникает у больных, перенесших экстракцию катаракты на стадии освоения новых технологий Нередко причиной ВОДР являются и другие хирургические вмешательства на глазном яблоке со вскрытием передней камеры, а также травма (В В Волков, М М Дронов, 1978, Р А Гундорова с соавт ,1990, С Н Федоров, Э В Егорова, 1992, Е В Ченцова с соавт, 2000, А А Каспаров с соавт, 2001, В М Малов, Е Б Брошевская, 2002, NM Bourne, НЕ Kaufman, 1976, MC Kraff, 1982, F M Polak, 1988) Как правило, дистрофический процесс в роговице приобретает хроническое прогрессирующее течение с выраженным роговичным симптомокомплексом и в своей терминальной стадии заканчивается формированием сосудистого бельма, снижающего зрение вплоть до слепоты

Лечение больных вторичной отечной дистрофией роговицы представляет собой крайне сложную задачу и включает консервативные и хирургические методы

Консервативная терапия направлена на улучшение обменных процессов в роговице для чего применяют антиоксиданты антигипоксанты, витамины, биогенные стимуляторы, микроэлементы (В В Волков, ММДронов, 1978, М М Дронов, 1978, С А Якименко, 1992) Однако результаты ее нестабильны, поскольку не устраняется причина заболевания (С Н Федоров с соавт, 1979, М М Краснов с соавт, 1982, JIВ Сумская, 1985, Е В Ковшун с соавт, 1986, П И Чечин, 1992, Э В Муравьева, 2005)

Более эффективным методом лечения является пересадка роговицы в ее различных модификациях (Н А Пучковская, 1971, В В Волков, М М Дронов, 1978, ММДронов, 1978, В Г Копаева, 1982, Р А Гундорова с соавт, 1983, А А Каспаров с соавт , 1999, 2000, С Н Федоров с соавт, 2000, М F Polack , 1978, R Е Smith et al, 1980, J J Aretsen et al, 1987; M G Speaker et al, 1988)

Однако и после кератопластики возникают рецидивы дистрофии роговицы (В Г Копаева, 1982, 3 И Мороз с соавт, 1990, А А Каспаров, Ю Магден, 2001), для профилактики которых предложены различные технологии проведения операции (В В Волков, ММДронов, 1978, ММДронов, 1978, 1997, НИ Панфилов, ВНДолженко, 1979, А А Каспаров, Л Т Горгиладзе, 1987, Т У Горгиладзе, 1990, 3 И Мороз с соавт, 1990, 1992 Е В Ивановская с соавт , 1992, О Г Оганесян с соавт , 2006, М A Terry et al, 2003, В V Dooren et al, 2004, P J, Ousley et al, 2005) Широкому распространению этих технологий в офтальмологическую практику препятствует сложность выполнения, риск операционных и послеоперационных осложнений

Настоящая работа посвящена повышению эффективности лечения больных вторичной отечной дистрофией роговицы на базе доступной технологии сквозной кератопластики с биологическим покрытием роговичного трансплантата

Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных вторичной отечной дистрофией роговицы на базе сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата

Задачи-

1 Провести анализ результатов традиционного консервативного лечения больных вторичной отечной дистрофией роговицы и определить показания к ней

2 Изучить результаты традиционного хирургического лечения у больных вторичной отечной дистрофией роговицы

3 Разработать методы биопокрытия сквозного роговичного трансплантата силиковысушенной амниотической оболочкой и малотравматичную технологию удаления роговичного шва

4 Выявить особенности послеоперационного течения и выработать тактику лечения больных после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата, определить результаты операции

5 Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов сквозной пересадки роговицы у больных с биопокрытием трансплантата и без него

Научная новизна

Впервые, у больных вторичной отечной дистрофией роговицы, разработаны методы защиты трансплантата после сквозной кератопластики от избыточной гидратации слезной жидкостью и отрицательного воздействия конъюнктивы век с помощью пластифицированной силиковысушенной амниотической оболочки с фиксацией ее аутологичной или аллогенной роговицей Изучено послеоперационное течение у больных после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата и разработана методика их послеоперационного лечения Для уменьшения травматического воздействия на роговицу в момент снятия непрерывного шва разработано специальное устройство, облегчающее эту манипуляцию Проведен сравнительный анализ

ближайших и отдаленных результатов сквозной пересадки роговицы с биологическим покрытием трансплантата и без него у больных вторичной отечной дистрофией роговицы

Практическая значимость Разработанная технология биопокрытия роговичного трансплантата при сквозной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией аутологичной или аллогенной роговицей является простой, не требующей значительных материальных затрат и может быть рекомендована для широкого применения в офтальмологической практике Биопокрытие роговичного трансплантата в значительной мере повысило эффективность сквозной кератопластики у больных вторичной отечной дистрофией роговицы, снизило процент рецидивов заболевания Разработанное устройство для снятия непрерывного шва с роговицы облегчило этот процесс и снизило его травматичность

Основные положения, выносимые на защиту

1 Методы биопокрытия роговичного трансплантата при сквозной кератопластике у больных вторичной отечной дистрофией роговицы силиковысушенной амниотической оболочкой с фиксацией ее аутологичным или аллогенным роговичным лоскутом

2 Особенности послеоперационного течения и лечения больных ВОДР после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата

3 Малотравматичная технология удаления роговичного шва

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им Т И Ерошевского, Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, 2005), аспирантских чтениях Сам ГМУ (Самара, 2005), Первой Всероссийской научной конференции молодых

ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), IV ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященной 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2006)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им 1 И Ерошевского ( Протокол № 10, от 27 марта 2007 г)

Публикации

Материалы диссертации представлены в 5 печатных работах, в том числе одной в издании, рекомендуемом ВАК, трех в материалах научных конференций с международным участием Новизна разработанных предложений подтверждена положительным решением о выдаче патента на изобретение, патентом на полезную модель Получены приоритетные справки на две заявки на изобретение

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета Номер государственной регистрации 01970004251

Внедрение результатов исследований Результаты научных исследований используются в программах обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, включены в работу травматологического отделения Самарской клинической офтальмологической больницы им Т И Ерошевского

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 131 странице компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 268 источников, из них 187 отечественных и 81 зарубежных Работа иллюстрирована 19 таблицами и 39 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Работа базируется на анализе лечения 159 больных (161 глаз) вторичной отечной дистрофией роговицы за период 2003 - 2006 годы Мужчин было 81 (50,9%), женщин - 78 (49,1%) в возрасте от 21 года до 87 лет (средний возраст 68,1±5,3)

Причиной отечной дистрофии роговицы у 13 больных была травма с последующей экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ, у 12 пациентов -интракапсулярная экстракция катаракты без ИОЛ, у 35 - с имплантацией ИКЛ и у одного - ПКЛ, у 73 - экстракапсулярная экстракция катаракты с ЗКЛ, у 12 - факоэмульсификация катаракты без ИОЛ (1), с имплантацией интракапсулярной ИОЛ (8) и ПКЛ (3), у 15 больных - антиглаукоматозная операция с последующей экстракцией катаракты и имплантацией ИОЛ Давность заболевания у больных составляла от одного года до 15 лет

В зависимости от примененного метода лечения все пациенты распределены на три основные группы 1 группа - 53 больных, получившие консервативную терапию, II группа - 51 пациент, перенесшие сквозную кератопластику по традиционной технологии (группа контроля), III группа -55 больных, которым произведена сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата по собственной технологии (группа наблюдения)

Больным проводилась комплексная современная диагностика, включающая определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, авторефрактометрию,

ультразвуковое исследование Использовали фоторегистрацию состояния переднего отрезка глаза

Операции производились микрохирургическими инструментами производства Казанского завода «Микрон» и фирмы ALCON (США) с использованием офтальмологических операционных микроскопов Opton Opmi-8 и Leica М 690 Muller Wedel Hi-R 900

Для выявления эффективности лечения применяли методы вариационной статистики Материалы исследования статистически обрабатывали на персональном компьютере на базе процессора Pentium IV с использованием программного обеспечения Microsoft Excell ХР, Statsoff Statistic Расчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±т), Сопоставляли значимости различий величин в исследуемых группах вычислением критерия t (Стьюдента) при р<0,05 Результаты традиционной консервативной терапии Консервативная терапия была проведена 16 больным с I стадией дистрофии роговицы, 25 пациентам - с II стадией, 8 - с III и 4 больным - с IV стадией заболевания по классификации В В Волкова, М М Дронова (1978) При I стадии местно назначались инсггилляции 0,1% раствора дексаметазона, 4% раствора тауфона, под конъюнктиву вводился 0,4% раствор дексаметазона и 4% раствор тауфона При II стадии к этому лечению добавлялись противоотечные препараты (баларпан, капли с глицерином или 20% раствором глюкозы, ванночки с 40% раствором глюкозы, подконъюнктивальные инъекциии 10% раствора глюкозы, гемодеза), антиоксиданты (капли эмоксипина, масляный раствор аевита, инъекции под конъюнктиву 5% раствора аскорбиновой кислоты, 1% раствора рибофлавина-мононуклеотида) В III стадии, сопровождающейся слущиванием эпителия и появлением эрозий роговицы наряду с перечисленным лечением, обязательным было назначение инсталляций антибактериальных препаратов (20% раствора сульфацила-натрия, 0,02% раствора пливасепта, 0,3% раствора нормакса, тобрекса или ципрофлоксацина) Вместо кортикостероидов, до

наступления эпителизации роговицы, назначались капли наклофа, внутримышечно вводился диклофенак После наступления эпителизации переходили на инсталляции и подконъюнктивальные инъекции дексаметазона При этой стадии проводилось также физиотерапевтическое лечение (магнитофорез с противовоспалительной смесью, облучение гелий-неоновым лазером)

Общая терапия, в зависимости от выраженности отека роговицы, заключалась во внутривенном введении 40% раствора глюкозы с 5% раствором аскорбиновой кислоты, 10% раствора хлорида или глюконата кальция, 10% раствора хлорида натрия, назначении мочегоных препаратов (диакарб-внутрь, лазикс-внутримышечно), инъекций диклофенака внутримышечно

Пяти пациентам с III стадией и четырем больным с IV стадией дистрофии наряду с медикаментозной терапией после предварительной скарификации произведено биопокрытие роговицы амниотической оболочкой

В результате консервативной терапии у всех больных воспалительный процесс был купирован, уменьшился отек всех слоев роговицы, частично восстановилась ее прозрачность У пациентов с III-IV стадиями заболевания произошло восстановление эпителиального покрова роговицы Следует отметить, что после биопокрытия роговицы амниотической оболочкой лечебный эффект у пациентов достигался быстрее На стационарном лечении больные находились от 7 до 20 дней, в среднем - 11,3 ± 0,8

Зрительные функции после лечения улучшились прежде всего у больных с начальными стадиями дистрофии, с более тяжелыми стадиями повышение остроты зрения было незначительным Острота зрения менее 0,1 осталась у 21 больного (39,6%), более 0,1 стала у 32 пациентов (60,4%) Средняя величина остроты зрения после лечения стала равняться 0,17±0,05 Если сравнить ее со средней остротой зрения до лечения (0,15±0,06), то разница между ними (прирост остроты зрения 0,02±0,01) статистически оказалась не достоверной (t=2,03, р< 0,05), что свидетельствовало о хорошем лечебном

эффекте консервативной терапии, включая и биопокрытие роговицы амниотической оболочкой, но при незначительном улучшении зрительных функций(Таблица 1)

Таблица 1

Острота зрения у больных вторичной отечной дистрофией роговицы до и после консервативного лечения

Острота зрения 0,010,03 0,040,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 Всего

Количество больнык до лечения 9 19 5 8 3 5 4 - - 53

% 17,0 35,8 9,4 15,1 5,7 9,4 7,6 - ■ 100,0

Количество больных после лечения 7 14 6 9 4 6 4 2 1 53

% 13,2 26,4 11,3 17,0 7,6 11,3 7,6 3,7 1,9 100,0

В отдаленные сроки от одного года до трех лет после консервативной терапии прослежено 31 больной В ходе диспансерного наблюдения в роговице отмечено дальнейшее прогрессирование дистрофического процесса Периодически у пациентов возникали рецидивы роговичного симптомокоплекса, в период которых проводилось амбулаторное или, в более тяжелых случаях, стационарное лечение Из 13 больных с I стадией дистрофии у 9 пациентов процесс перешел во II стадию, II стадия заболевания из 15 больных осталась только у трёх, у остальных усилилась до III стадии, у всех трех пациентов с III стадией дистрофия стала классифицироваться как IV стадия Соответственно этим изменениям в роговице происходило уменьшение зрительных функций Средняя острота зрения в отдаленные сроки составила у обследованных больных 0,13±0,04, что оказалось значительно ниже, чем после первого курса лечения (0,17±0,05) и даже меньше, чем при первичном обследовании до начала лечения (0,15±0,0б) Разница статистически достоверна (р<0,05) В связи со значительным уменьшением остроты зрения 3 больным с III стадией и

п

5 пациентам с IV стадией была выполнена сквозная кератопластика, после которой острота зрения у них восстановилась до 0,1-0,3

Результаты хирургического лечения Хирургическое лечение больных вторичной отечной дистрофией роговицы заключалось в проведении сквозной кератопластики, которая была выполнена по традиционной технологии 51 пациенту (группа контроля) и с биопокрытием роговичного трансплантата амниотической оболочкой по собственной технологии 55 больным -57 глаз (группа наблюдения) Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, длительности, причине и тяжести заболевания, а также зрительным функциям

Мужчин и женщин в каждой группе было практически поровну с средним возрастом в контрольной группе 67,9+5,1 лет и в основной группе 68,8+4,8 лет Причины дистрофии роговицы в обеих группах также были сопоставимы По тяжести патологичческого процесса больные распределялись следующим образом в контрольной группе с III стадией дистрофии было 24 больных, с IV -19 пациентов и V стадией ~8, в основной группе соответственно - 27, 21 и 7 больных Учитывая тяжесть заболевания, острота зрения до операции у всех больных была крайне низкой и равнялась в группе наблюдения в среднем 0,006+0,001, в контрольной - 0,007 ± 0,001

Для повышения эффективности кератопластики у больных вторичной дистрофией роговицы нами применено биопокрытие сквозного трансплантата пластифицированной сштиковысушенной амниотической оболочкой, которая обладает способностью стимулировать регенераторные процессы в тканях, подавляя при этом воспаление, васкуляризацию и ичунную реакцию (ЮЕ Батманов с соавт, 1990, 2004, А А Каспаров, С В Труфанов, 2001, Е А Федорова, 2004, J Shimazaki, 1998, A Momose et al, 2001) Кроме того, амниотическая оболочка защищала трансплантат со стороны передней деэпитализированной поверхности от избыточной гидратации слезной жидкостью и отрицательного воздействия слизистой оболочки век Положительным было и то, что биопокрытие позволяло с

первых дней после операции, не дожидаясь полной эпителизации трансплантата, активно применять кортикостероиды на фоне кератопластических препаратов

В начале исследования амниотическая оболочка на глазном яблоке реципиента фиксировалась узловыми швами к конъюнктиве Однако она удерживалась на месте не более 2-3 дней, что конечно положительно сказывалось на приживлении трансплантата, но оказалось недостаточным для достижения полной эпителизаци Для более прочного и длительного контакта амниотической оболочки с поверхностью трансплантата нами разработы несколько способов ее фиксации с помощью полнослойного или послойного аутологичного диска роговицы или аллогенного кольцевидного роговичного-склерального лоскута, на которые получены одно положительное решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2005118216/14 от 14 06 2005 и две приоритетные справки по заявкам на изобретение №2006146918 и № 2006146318 от 25 12 2006 При такой фиксации амниотичесхая оболочка оставалась на глазном яблоке реципиента более длительное время и удалялась не ранее, чем через 5-6 дней после операции

При проведении кератопластики диаметр иссекаемой роговицы реципиента у 14 больных равнялся 7 мм, у81-8ммиу11 пациентов- 9 мм В качестве донорского материала использовалась аллогенная роговица, консервированная в течение одних суток по В П Филатову Для достижения хорошей адаптации трансплантата в операционной ране диаметр его был на 0,25 мм больше трепанационного отверстия в глазу реципиента Кроме тою, плотная адаптация достигалась наложением непрерывного шва по предварительно нанесенным на трансплантат и роговицу реципиента радиальных и кольцевидных меток с шагом между петлями 2 мм, с вколом и выколом иглы в 1 мм от края трансплантата и края операционной раны Более чем у половины больных на базе сквозной пересадки роговицы

производились дополнительные операции в переднем отрезке глаза (Таблица 2)

Таблица 2

Объем хирургического вмешательства у больных вторичной отечной дистрофией роговицы при выполнении сквозной кератопластики по традиционной технологии (группа контроля) и с биопокрытием трансплантата (группа наблюдения)

Операции в переднем отрезке глаза СКП без дополнительных операций СКП с дополнительными операциями

Имплантация ПКЛ Коррекция и фиксация ИКЛ к радужке Замена ИКЛ на ПКЛ Пластика радужки Синехио точия Передняя витрэкто-мня

Кол-во больных (группа кошроля) 25 4 5 12 9 11 16

% 49,0 7,8 9,8 23,5 17,6 21,6 31,4

Кол-во больных (группа наблюдения) 26 7 4 8 10 12 15

% 47,3 12,7 7,3 14,6 18,2 21,8 27,3

Осложнения во время операции в обеих группах были практически в равных соотношениях и характеризовались кровотечением из сосудов роговицы при ее васкуляризации (группа контроля - 19, группа наблюдения -18) и радужки при рассечении передних и задних синехий (11 и 8), выпадением стекловидного тела в переднюю камеру в случае замены ИОЛ на новую и имплантации ИОЛ при афакии (16 и 15) Кровотечение останавливалось инсталляциями раствора дицинона и введением его внутривенно, выпавшее стекловидное тело иссекалось в передней камере ультразвуковым витреотомом Коссовского

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось заметное различие в наблюдавшихся осложнениях в группе контроля отмечалась замедленная эпителизация (12), избыточный отек трансплантата (9), мелкая передняя

камера (4), гифема (5), отслойка сосудистой оболочки (2), передние синехии (3), гипертензия глаза (2), в группе наблюдения - гифема (3), отслойка сосудистой оболочки (1), передние синехии (2), гипертензия глазного яблока (1)

Для ускорения эпителизации трансплантата, которая в группе контроля происходила в течение 7-10 дней, применялись кератопластические средства В течение этого срока кортикостероиды не назначались, они заменялись инсталляциями наклофа 3 раза в день и внутримышечными инъекциями диклофенака по 3,0 мл 1 раз в день, №5 После наступления эпителизации трансплантата подключались кортикостероиды, благодаря которым быстрее купировался послеоперационный воспалительный процесс, снимался отек трансплантата При замедленной эпителизации донорской роговицы, что наблюдалось у 12 пациентов, кератопластические препараты применялись более длительное время, и намного позднее в процесс лечения включались кортикостероиды, что отрицательно сказывалось на характере приживления трансплантата В конечном итоге, эпителизация трансплантата у них была достигнута через 11-14 дней При избыточном отёке трансплантата назначалась дегидратационная терапия в виде диакарба 0,5 внутрь в течение 2-3 дней или лазикса внутримышечно 1,0 мл № 2-3, а также внутривенных инъекций гипертонических растворов хлорида натрия или кальция по 10,0 мл №5, глюкозы 20,0 мл № 5 В группе наблюдения кератопластические препараты и кортикостероиды применялись одновременно, что стало возможным, благодаря покрытию трансплантата амниотической оболочкой Эпителизация трансплантата после удаления биопокрытия через 5-6 дней у всех больных практически была полной Для борьбы с гифемой использовались гемостатические препараты (дицинон, 10% раствор хлорида кальция или глюконата кальция, аскорутин), в последующем проводилось рассасывающее лечение (3% раствор йодида калия внутримышечно по схеме, магнитофорез с химотрипсиноч) Мелкая передняя камера объяснялась гипотонией глазного яблока, после

восстановления тонуса глаза камера углублялась Больным с отслойкой сосудистой оболочки производилась задняя склерэктомия, после чего она прилегла на место Для нормализации внутриглазного давления при гипертензии назначились инсталляции фотила, мочегонные препараты. Передние синехии устранялись при парацентезе роговицы отсепаровкой радужки от пограничного кольца

При выполнении СКП в традиционном исполнении (группа контроля) прозрачное приживление трансплантата достигнуто у 82,4% больных с восстановлением остроты зрения до 0,1-0,4 у 43,1% пациентов Средний прирост остроты зрения составил 0,083+0,03 (Таблица 3) У 9,8% пациентов трансплантат прижил полупрозрачно, а у 7,8 % - мутно, в связи с чем функции глаз у них остались прежними Неблагоприятное приживление трансплантата связывалось с замедленной его эпителизацией в послеоперационном периоде (7-14 суток после операции) и поздним включением в лечение кортикостероидов

Таблица 3

Острота зрения у больных вторичной отечной дистрофией роговицы до и после сквозной кератопластики по традиционной технологии (группа контроля)

Ос фота зрения Свето-ощущение Счет пальцев 0,010,03 0,040,06 0,1 0,2 0,3 0,4 Всего

Количество больных до СКП 23 15 10 3 - - - - 51

% 45,1 29,4 19,6 5,9 - - - - 100,0

Количество больных после СКП 7 9 8 5 11 6 4 1 51

% 13,7 17,6 15,7 9,8 21,6 11,8 7,8 2,0 100,0

Послеоперационный период у больных с биопокрытием трансплантата (группа наблюдения) протекал более спокойно, чем у пациентов без биопокрытия Роговичный трансплантат в этой группе прижил прозрачно и почти прозрачно у 92,9% больных, полупрозрачно - у 7,1%, мутного

приживления не отмечено ни у одного пациента Острота зрения 0,1-0,5 получена у 63,2% больных Средний прирост остроты зрения равнялся 0,157+0,02, что намного выше, чем в группе контроля (Таблица 4) Различие статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 4

Острота зрения у больных вторичной отечной дистрофией роговицы до и после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата (группа наблюдения)

Острота зрения Свето-ощущение Счет пальцев 0,010,03 0,040,06 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Всего

Количество больных до СКП 25 17 12 1 - - - - - 55

% 45,5 30,9 21,8 1,8 - — - - 100,0

Количество больных посте СКП 3 5 4 7 10 12 8 4 2 55

% 5,4 9,1 7,3 12,7 18,2 21,8 14,6 7,3 3,6 100,0

Продолжительность пребывания в стационаре больных контрольной группы была в среднем 19,4+1,2 дней, в группе наблюдения - 16,4+0,8 дней, различие статистически достоверно (р<0,05)

Сравнительная оценка результатов сквозной кератопластики у больных вторичной отечной дистрофией роговицы в группах наблюдения и контроля по основным критериям представлена в таблице 5

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов сквозной кератопластики с биопокрытием и без биопокрытия трансплантата по основным показателям

Основные показатели Группа наблюдения Группа контроля

Прозрачное приживление трансплантата 92,9 % 82,4%

Прирост остроты зрения 0,157+0,02 0,083±0,03

Средний койко-день 16,4±0,8 19,4+1,2

(р<0,05)

Из таблицы видно, что частота прозрачного приживления в группе наблюдения увеличелась на 10%, прирост остроты зрения - вдвое, средняя продолжительность пребывания больных в стационаре уменьшилась в среднем на три дня в сравнении с группой контроля

В отдаленные сроки от одного года до трех лет с прозрачным приживлением трансплантата прослежено 27 пациентов после сквозной кератопластики по традиционной технологии (группа контроля) и 32 больных после сквозной пересадки роговицы с биопокрытием трансплантата (группа наблюдения) В сроки от 6 до 8 месяцев после операции удаляли непрерывный шов с роговицы Удаление шва с помощью лезвия или разовой инъекционной иглы оказалось травматичным для трансплантата, в связи с чем было разработано простое устройство (Патент № 56163), в значительной мере снизившее травматичность процедуры

В ходе диспансерного наблюдения из 27 больных группы контроля с прозрачным приживлением трансплантата хороший биологический результат сохранился у 19 из них (70,4%) После кератопластики с биопокрытием (группа наблюдения) прозрачным трансплантат оставался у 29 пациентов (90,6%) Следует отметить, что острота зрения, в отдаленные сроки в случае сохранения прозрачности донорской роговицы, у большинства больных обеих групп повышалась на 0,1-0,2 (43 пациента) У 11 больных с помутневшим трансплантатом через один год после первой операции была произведена реоперация с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой Прозрачное приживление достигнуто у восьми из них с повышением остроты зрения до 0,1-0,3

Таким образом, пересадка роговицы у больных вторичной отечной дистрофией роговицы с биопокрытием трансплатата оказалась более эффективной, чем кератопластика в традиционном исполнении без биопокрытия

выводы

1 Разработана технология сквозной кератопластики с биологическим покрытием трансплантата амниотической оболочкой, значительно повысившая эффективность лечения больных вторичной отечной дистрофией роговицы частота прозрачного приживления трансплантата возросла на 10%, на 20% увеличилось число больных с остротой зрения 0,1-0,5 при одновременном сокращении времени пребывания в стационаре в среднем на три койко-дня

2 Традиционная консервативная терапия позволяла временно купировать проявления роговичного симптомокомплекса, не предупреждая его рецидивы и не стабилизируя дистрофический процесс Она наиболее эффективна у больных с 1-Н стадиями вторичной отечной дистрофии роговицы

3 Сквозная кератопластика по традиционной технологии у больных вторичной отечной дистрофией роговицы вместе с лечебным эффектом позволила получить прозрачное приживление трансплантата у 82,4% пациентов с повышением остроты зрения до 0,1-0,4 у 43,1% больных

4 Разработаны методы биопокрытия сквозного роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией ее роговицей реципиента или донора и устройство для малотравматичного удаления роговичного шва

5 Биопокрытие трансплантата при сквозной кератопластике у больных вторичной отечной дистрофией роговицы позволило назначать кортикостероиды с первого дня после операции, что способствовало спокойному течению послеоперационного периода, и достичь эпителизации донорской роговицы в течение 5-6 дней Прозрачное приживление трансплантата получено у 92,9% больных с повышением остроты зрения до 0,1-0,5 у 63,2% пациентов

6 Сквозная кератопластика с биопокрытием по разработанной методике позволила в ближайшие сроки повысить частоту прозрачного

приживления трансплантата с 82,4% до 92,9% больных, увеличить число пациентов с остротой зрения 0,1-0,5 после операции с 43,1% до 63,2% В отдаленном периоде наблюдения прозрачность трансплантата сохранена у 90,6% больных в сравнении с 70,4% пациентов, перенесших кератопластику по традиционной технологии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Консервативная терапия показана больным начальными стадиями вторичной отечной дистрофии роговицы и направлена на купирование роговичного симптомокомплекса, не оказывая при этом существенного влияния на функции глаз и не стабилизируя дистрофический процесс

2 При тяжелых стадиях дистрофии роговицы, сопровождающихся значительной потерей зрения, лучшие результаты, как лечебные, так и оптические, позволяет достичь сквозная пересадка роговицы

3 Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аутологичным или аллогенным роговичным лоскутом не требуют больших материальных затрат, легко выполнимы и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению

4 Применение биопокрытия трансплантата при кератопластике в значительной мере повышает ее эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения

5 Разработанное устройство для снятия непрерывного шва в значительной мере облегчает процесс его удаления и существенно снижает травматнзашио трансплантата и тканей реципиента

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации 1 Абу Траби Диаа. К вопросу об эффективности медикаментозного и

хирургического лечения вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии

роговицы /Д Абу Траби // Аспирантский вестник Поволжья Самара, 2005 -№ 1 (9) - С 79-80

2 Сквозная кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы /В К Степанов, Д Абу Траби // Вестник Оренбургского государственного университета, 2005 - сентябрь - С 112-114

3 Абу Траби Диаа. Сквозная кератопластика с биологической защитой трансплантата при вторичной отечной дистрофии роговицы/ Д Абу Траби, О В Иванова // Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» Москва, 2006 - С 28-30

4 Сквозная пересадка роговицы при вторичной отечной дистрофии роговицы с защитой трансплантата биопокрытием / В К Степанов, Д Абу Траби, О В Иванова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии Екатеринбург - 2006 - С 23-24

5 Современное состояние терапии дистрофических заболеваний роговицы / В К Степанов, Д Абу Траби, О В Иванова // Проблемы современной офтальмологии Уфа, 2006 - С 36-37

6 Способ сквозной кератопластики при вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы /В К Степанов, В М Малов, Д Абу Траби // Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 200511821/14 от 14 06 2005

7 Устройство для снятия швов с роговицы глаза / В К Степанов, Д Абу Траби, О В Иванова // Патент на полезную модель № 56163 от 10 09 2006

Актуальность проблемы

По данным Е.С.Либман и Е.В.Шаховой (2005) в Российской федерации число слепых и слабовидящих, зарегестрированных Всероссийским обществом слепых в 2003 г., составило 224 тысячи человек, а уровень слепоты и слабовидения - 15,2 на 10 000 населения. Среди причин корнеальной слепоты и инвалидности в последние десятилетия вторичная отёчная дистрофия роговицы (ВОДР) стала занимать значимое место. Распространённость её составляет от 0,2 до 13% (Н.А.Пучковская, 1971; С.Н.Фёдоров, 1977; В.Г.Копаева,1982; А.А.Каспаров, Л.Т.Горгиладзе, 1987; С.А.Якименко, 1987; K.R. Kenyen et al., 1978; C.C.Kok-van Alphen, HJ.M.Vulker-Dilben, 1979; D.M.Taylor et al., 1983; E.G.Olsen, S.I.Eriksen, 1984; E.I.Cohen et al., 1988). В основе ВОДР стоит стойкое снижение популяции клеток заднего эпителия, сопровождающееся нарушением важнейших его функций - обменных и дыхательных процессов (Г.Г.Зиангирова с соавт.,1990; Э.В.Егорова с соавт., 2002; Б.Э.Малюгин, 2002;

A.А.Каспаров, 2005; T.J.Liesegang et al., 1984; R.L.Rice et al., 1985; R.O.Schultz et al., 1986). Как правило, дистрофия роговицы возникает у больных после травмы глазного яблока или хирургического вмешательства со вскрытием передней камеры. Наиболее часто это заболевание проявляется у больных, перенесших экстракцию катаракты на стадии освоения новых технологий (В.В.Волков, М.М.Дронов, 1978; Р.А.Гундорова с соавт.,1990; С.Н.Фёдоров, Э.В.Егорова, 1992; Е.В.Ченцова с соавт., 2000; А.А.Каспаров с соавт., 2001;

B.М.Малов, Е.Б.Ерошевская, 2002; N.S.Jaffe, 1972; N.M.Bourne, H.E.Kaufman, 1976). Появившись, дистрофический процесс в роговице приобретает хроническое, прогрессирующее течение с выраженным роговичным симптомокомплексом и, в конечном итоге, приводит к необратимым изменениям в роговице, снижению зрения, вплоть до практической слепоты.

Лечение больных вторичной отёчной дистрофией роговицы представляет собой крайне сложную задачу, чем и объясняется многообразие предлагаемых методов терапии данной офтальмопатологии. В настоящее время существует комплексный подход, включающий консервативные и хирургические методы.

При консервативной терапии усилия направлены на улучшение обменных процессов в роговице, для чего применяют антиоксиданты, антигипоксанты, витамины, биогенные стимуляторы, микроэлементы (В.В.Волков, М.М.Дронов, 1978; М.М.Дронов, 1978; С.А.Якименко, 1992). Однако результаты её не стабильны, поскольку не устраняются причины заболевания, дистрофия продолжает медленно прогрессировать, сопровождаясь рецидивами роговичного симптомокомплекса. (С.Н.Фёдоров с соавт., 1979; М.М.Краснов с соавт., 1982; Л.В.Сумская, 1985; Е.В.Ковшун с соавт., 1986; П.И.Чечин, 1992; Э.В.Муравьёва, 2005).

Более эффективным методом лечения считается хирургический, а именно пересадка роговицы в её различных видах (Н.А.Пучковская, 1971; В.В.Волков, М.М.Дронов, 1978; М.М.Дронов, 1978; В.Г.Копаева, 1982; Р.А.Гундорова с соавт., 1983; А.А.Каспаров с соавт., 1999, 2000; С.Н.Фёдоров с соавт., 2000; M.F.Polack , 1978; R.E.Smith et al., 1980; J.J.Aretsen et al., 1987; M.G.Speaker et al., 1988).

Тем не менее и после кератопластики возникают рецидивы отёчной дистрофии роговицы (В.Г.Копаева, 1982; З.И.Мороз с соавт., 1990; А.А.Каспаров, Ю.Магден, 2001), для профилактики которых предложены различные технологии проведения операции: послойно-сквозная или «грибовидная» (Н.А.Юшко, 1971; Т.У.Горгиладзе, 1990; A.Franceshetti, 1955), задняя послойная (Н.И.Панфилов, В.Н.Долженко, 1979; О.Г.Оганесян с соавт., 2006; M.A.Terry et al., 2003; B.V.Dooren et al., 2004; P.J.; Ousley et al., 2005); послойно-сквозная или «обратный гриб» (В.В.Волков, М.М.Дронов, 1978; М.М.Дронов, 1997; Е.В.Ивановская с соавт., 1992); ступенчатая сквозная (З.И.Мороз с соавт., 1990, 1992), криокератопластика (А.А.Каспаров,

Л.Т.Горгиладзе, 1987). Недостатками перечисленных технологий являются большая сложность их выполнения и значительный риск тяжёлых операционных и послеоперационных осложнений, в связи с чем они не получили широкого распространения в офтальмологической практике.

Настоящая работа посвящена повышению эффективности лечения больных вторичной отёчной дистрофией роговицы на базе доступной технологии сквозной кератопластики с биологическим покрытием роговичного трансплантата.

Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности лечения больных вторичной отёчной дистрофией роговицы на базе сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата.

Задачи:

1. Провести анализ результатов традиционного консервативного лечения больных вторичной отёчной дистрофией роговицы и определить показания к ней.

2. Изучить результаты традиционного хирургического лечения у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы.

3. Разработать методы биопокрытия сквозного роговичного трансплантата пластифицированной силиковысушенной амниотической оболочкой, для защиты его от отрицательного воздействия окружающих факторов. Снизить травматичность и упростить методику удаления роговичного шва.

4. Выявить особенности послеоперационного течения и выработать лечение больных, перенесших сквозную кератопластику с биопокрытием трансплантата, проанализировать результаты операции.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов сквозной пересадки роговицы с биопокрытием трансплантата и без него.

Научная новизна

Впервые у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы разработаны методы защиты трансплантата после сквозной кератопластики от избыточной гидратации слёзной жидкостью и отрицательного воздействия конъюнктивы век с помощью пластифицированной силиковысушенной амниотической оболочки с фиксацией её аутологичной или аллогенной роговицей. Изучено послеоперационное течение у больных после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата и разработана методика послеоперационного лечения. Для уменьшения травматического воздействия на роговицу в момент снятия непрерывного шва разработано специальное устройство, облегчающее эту манипуляцию. Проведён сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов сквозной пересадки роговицы с биологическим покрытием трансплантата и без него у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы.

Практическая значимость

Разработанная технология биопокрытия роговичного трансплантата при сквозной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичной или аллогенной роговицей является простой, не требующей значительных материальных затрат и может быть рекомендована для широкого применения в офтальмологической практике. Биопокрытие роговичного трансплантата в значительной мере повысило эффективность сквозной кератопластики у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы, снизило процент рецидивов заболевания. Разработанное устройство для снятия непрерывного шва с роговицы облегчило этот процесс и снизило его травматичноссть.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Методы биопокрытия роговичного трансплантата при сквозной кератопластике у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы силиковысушенной амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичным или аллогенным роговичным лоскутом.

2. Особенности послеоперационного течения и лечения больных ВОДР после сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата.

3. Малотравматичная технология удаления роговичного шва.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, Российской научной конференции с международным участием «Новое в экспериментально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, 2005), аспирантских чтениях Сам ГМУ (Самара, 2005), Первой Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвящённой 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2006).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней ИПО Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 10, от 27 марта 2007 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 5 печатных работах, в том числе одной в издании, рекомендуемом ВАК, трёх в материалах научных конференций с международным участием. Новизна разработанных предложений подтверждена патентом на изобретение и патентом на полезную модель. Получены приоритетные справки на две заявки на изобретение.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Самарского государственного медицинского университета.

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследований

Результаты научных исследований используются в программах обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии Самарского государственного медицинского университета, включены в работу травматологического отделения Самарской клинической офтальмологической больницы (СКОБ) им. Т.И.Ерошевского.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 128 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 268 источников, из них 187 отечественных и 81 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 36 рисунками.

выводы

1. Разработана технология сквозной кератопластики с биологическим покрытием трансплантата амниотической оболочкой, значительно повысившая эффективность лечения больных вторичной отёчной дистрофией роговицы: частота прозрачного приживления трансплантата возросла на 10%, на 20% увеличилось число больных с остротой зрения 0,10,5 при одновременном сокращении времени пребывания в стационаре в среднем на три койко-дня.

2. Традиционная консервативная терапия позволяла временно купировать проявления роговичного симптомокомплекса, не предупреждая его рецидивы и не стабилизируя дистрофический процесс. Она наиболее эффективна у больных с I-II стадиями вторичной отёчной дистрофии роговицы.

3. Сквозная кератопластика по традиционной технологии у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы вместе с лечебным эффектом позволила получить прозрачное приживление трансплантата у 82,4% пациентов с повышением остроты зрения до 0,1-0,4 у 43,1% больных.

4. Разработаны методы биопокрытия сквозного роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией её роговицей реципиента или донора и устройство для малотравматичного удаления роговичного шва.

5. Биопокрытие трансплантата при сквозной кератопластике у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы позволило назначать кортикостероиды с первого дня после операции, что способствовало спокойному течению послеоперационного периода, и достичь эпителизации донорской роговицы в течение 5-6 дней. Прозрачное приживление трансплантата получено у 92,9% больных с повышением остроты зрения до 0,1-0,5 у 63,2% пациентов.

6. Сквозная кератопластика с биопокрытием по разработанной методике позволила в ближайшие сроки повысить частоту прозрачного приживления трансплантата с 82,4% до 92,9% больных, увеличить число пациентов с остротой зрения 0,1-0,5 после операции с 43,1% до 63,2%. В отдалённом периоде наблюдения прозрачность трансплантата сохранена у 90,6% больных в сравнении с 70,4% пациентов, перенесших кератопластику по традиционной технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным начальными стадиями вторичной отёчной дистрофии роговицы показана консервативная терапия, которая направлена на купирование роговичного симптомокомплекса, не оказывая существенного влияния на функции глаз и не стабилизируя дистрофический процесс.

2. При тяжёлых стадиях дистрофии роговицы, сопровождающихся значительной потерей зрения, лучшие результаты, как лечебные, так и оптические, позволяет достичь сквозная пересадка роговицы.

3. Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аутологичным или аллогенным роговичным лоскутом не требуют больших материальных затрат, легко выполнимы и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

4. Применение биопокрытия трансплантата при кератопластике в значительной мере повышает её эффективность как в ближайшие, так и в отдалённые сроки наблюдения.

5. Разработанное устройство для снятия непрерывного шва в значительной мере облегчает процесс его удаления и существенно снижает травматизацию трансплантата и тканей реципиента.