Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Кератопластика с биопокрытием трансплантата у больных хирургической патологией роговицы

UUJ454 171

Иванова Ольга Валерьевна

КЕРАТОПЛАСТИКА С БИОПОКРЫТИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РОГОВИЦЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

0 5 ДЕК 2008

003454171

Иванова Ольга Валерьевна

КЕРАТОПЛАСТИКА С БИОПОКРЫТИЕМ ТРАНСПЛАНТАТА У БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ РОГОВИЦЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Малов

Игорь Владимирович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Канюков

Владимир Николаевич

доктор медицинских наук

Милюдин Евгений Сергеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан

Зашита диссертации состоится Ю08 года в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.0J при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443001, г.Самара, улица Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «7> »^^Ш^ат года.

Учёный секретарь диссертационного со! доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По данным Всероссийского общества слепых в нашей стране насчитывается более 220 тысяч человек слепых и слабовидящих (Е.С.Либман, Е.В.Шахова, 2005). Значительную долю в этой статистике составляют люди с патологией роговицы, удельный вес которых от 10 до 50% в зависимости от уровня экономического развития стран (А.А.Каспаров, 2005; Ю.В.Майчук, 2005).

Наиболее эффективной мерой борьбы с корнеалыюй слепотой остается пересадка роговицы (Т.И Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская с соавт., 1971; М.Л.Краснов, В.С.Беляев, 1976; С.Н.Фёдоров, В.Г.Копаева, 1981; Р.А.Гундорова с соавт, 1983; А.А.Каспаров, 1994; З.И.Мороз с соавт., 2004; S.Resnikof, 2003). Окончательные результаты ее зависят от характера приживления трансплантата, на который оказывают влияние различные факторы: тканевая несовместимость, патологический процесс в роговице, объём проводимой операции, качество адаптации краёв трансплантата в операционной ране, способ фиксации донорского лоскута, а также скорость его эпителизации. При замедленной эпителизации, вследствие гидратации влагой слёзной жидкости, может происходить избыточный отёк и набухание стромы трансплантата, что неизменно приводит к снижению его прозрачности и затяжному процессу приживления (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская, 1971; С.Р.Мучник, 1971). Отрицательное воздействие на деэпителизированную поверхность трансплантата может оказывать гак же контакт с патологически изменённой слизистой оболочкой век.

При заболеваниях роговицы, сопровождающихся замедленным восстановлением эпителиального покрова, широко применяется лечебное покрытие биологическими или искусственными материалами. Наибольшее распространение в последние годы в качестве лечебного покрытия получила амниотическая оболочка человека, которая обладает уникальными свойствами ускорять регенераторные процессы в поражённых тканях

(Ю.Е.Батманов с соавт., 1990; Н.К.Полянская, 2008; Е.А.Фёдорова, 2004; А. Агиаго-В1апсо й а!., 1999; А.Мошозе е1 а1., 2001; Б. БЫттига е! а!., 2001; Е. Ойигк еС а!., 2006; Н. ТакаЬаэЫ е1 а1., 2007). Приводятся сообщения об использовании амниотической оболочки в качестве биопокрытия у больных после фоторефракционной кератэктомии (А.Д Семёнов с соавт., 2002; Г.Ф.Качалина с соавт., 2002; Б.О.С.Тзе^ <Л а1„ 1998; У.Б.СЫм й а1., 1998). При сквозной кератопластике у пациентов с сосудистыми бельмами А.А.Каспаров с соавт. (2006) использовали амнион в качестве барьера, препятствующего васкуляризации трансплантата Покрытие непосредственно роговичного трансплантата амниотической оболочкой при сквозной кератопластике впервые применили В.К.Степанов и Диаа абу Траби (2006) у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы.

Однако, к настоящему времени не изучено положительное воздействие амниотической оболочки на характер приживления не только сквозного, но и послойного роговичных трансплантатов у больных другой кератопатологией (бельма различной этиологии, фистулы роговицы в неоперабельных бельмах, первичные дистрофии роговицы). Кроме того, не отработаны технологии биопокрытия амниотической оболочкой в зависимости от характера поражения роговицы и глубины проводимой операции.

Цель работы

Целью исследования является повышение эффективности сквозной и послойной кератопластики у больных хирургической патологией роговицы на основе биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склерапьными лоскутами.

Задачи

1. Провести анализ результатов пересадки роговицы без биопокрытия трансплантата у больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы.

2. Разработать методы биопокрытия роговичных трансплантатов при сквозной и послойной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склеральными лоскутами.

3. Изучить результаты сквозной и послойной кератопластики с биопокрьпгием трансплантата амниотической оболочкой по разработанным технологиям у больных хирургической патологией роговицы.

4. Провести сравнительный анализ результатов кератопластики с биопокрытием и без биопокрытия роговичного трансплантата амниотической оболочкой.

Научная новизна

• Впервые у больных бельмами, фистулами и первичными дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики применена технология защиты роговичного трансплантата амниотической оболочкой.

• Впервые для длительного удержания амниотической оболочки на поверхности трансплантата после кератопластики разработаны новые технологии её фиксации на глазном яблоке реципиента.

• Впервые изучены результаты кератопластики с биопокрытием роговичного трансплантата амниотической оболочкой у больных хирургической патологией роговицы и проведён сравнительный анализ с результатами операции без биопокрытия трансплантата.

Практическая значимость

• Разработанные технологии биопокрытия роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией ее аутологичной роговицей или аллогенным роговично-склеральным лоскутом у больных бельмами, фистулами и дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики являются простыми, не требующими значительных материальных затрат, и могут быть рекомендованы для широкого применения в офтальмологической практике.

• Благодаря биопокрытию, рекомендуется раннее включение в послеоперационное лечение кортикостероидов, что в значительной степени уменьшает послеоперационную воспалительную реакцию глаза, не оказывая существенного влияния на скорость эпителизации трансплантата, позволяет улучшить как биологические, так и оптические результаты операций.

Основные положения, выносимые на защиту

• Технологии биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике с фиксацией её к глазу реципиента аутологичными роговичными и аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных хирургической патологией роговицы.

• Особенности послеоперационного течения и лечения больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, первой Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,2006), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященной 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2006), VI Всероссийской школы офтальмологов (Москва, 2007), второй Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Ижевские родники»

(Ижевск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, кафедры офтальмологии СамГМУ, глазного отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Брошевского (Протокол № 1, от 10 сентября 2008 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 13 печатных работах, в том числе две в издании, рекомендуемом ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на изобретения.

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава».

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследований Результаты научных исследований используются в программах обучения клинических ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры глазных болезней ИПО Сам ГМУ, студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры офтальмологии Сам ГМУ, включены в работу травматологического отделения СКОБ им. Т.И.Брошевского.

Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 245 источников, из них 143 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В материал исследования включён анализ результатов пересадки роговицы у 178 больных бельмами, фистулами и дистрофиями роговицы за период 2004-2007 годы. Из них 95 пациентам кератопластика выполнялась с покрытием роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией к глазу реципиента по собственным технологиям (основная группа). Группу контроля составили 83 больных после кератопластики без биопокрытия трансплантата Обе группы больных по половому признаку, возрасту и нозологии были сопоставимы.

Обследование больных осуществлялось по общепринятой офтальмологической методике, включающей определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию и тонографию, авторефрактометрию, ультразвуковое исследование. Фоторегистрацию переднего отрезка глаза осуществляли с помощью цифрового фотоаппарата с трансформацией на компьютер.

Больным с глубокими формами бельм, отёчной первичной и вторичной дистрофиями роговицы производилась сквозная (126), а пациентам с поверхностными бельмами, фистулами неоперабельных бельм и поверхностными формами первичной дистрофии роговицы выполнялась послойная (52) кератопластика. Иссечение поражённой роговицы производилось трепанами от 7 до 9 мм. Для трансплантации при сквозной операции использовалась роговица, консервированная одни сутки по В.П.Филатову при температуре +2°,+4°С, при послойной кератопластике -сохранённая силиковысушиванием или в расгворе с хондроитин-сульфатом в течение 1-3 месяцев. Фиксация сквозного трансплантата осуществлялась непрерывным швом 10-00, послойного - узловыми швами 10-00.

Для защиты роговичного трансплантата у больных основной группы применялось биопокрытие его амниотической оболочкой с фиксацией по собственным технологиям:!.покрытие сквозного трансплантата диском

амниотической оболочки того же диаметра с фиксацией иссечённым из глаза реципиента послойным круглым роговичным лоскутом (Патент РФ на изобретение № 2332971). Способ показан больным с отёчными формами дистрофий роговицы; 2.покрытие сквозного трансплантата и оставшегося ободка роговицы реципиента с захватом лимбальной зоны амниотической оболочкой с фиксацией кольцевидным полнослойным или послойным роговично-склеральным лоскутом, иссечённым из донорского глаза, из которого взят трансплантат (патент РФ на изобретение №2332969). Этот метод наиболее применим у больных с глубокими формами бельм; З.покрытие послойного трансплантата и ободка роговицы реципиента с захватом лимбальной зоны амниотической оболочкой с фиксацией круглым послойным роговично-склеральным лоскутом, иссечённым из оставшихся глубоких слоев роговицы донорского глаза, из которого взят трансплантат (патент РФ на изобретение №2332972). Данный способ лучше всего применять у больных с поверхностными формами бельм и дистрофий роговицы, а гак же у пациентов с фистулами неоперабельных бельм.

Операции производились микрохирургическими инструментами Казанского завода «Микрон» и фирмы ALCON (США) под офтальмологическими операционными микроскопами Opton Opmi-8 и Leica M690MullerHi-R900.

Эффективность лечения определялась методом вариационной статистики с использованием персонального компьютера на базе процессора Pentium IV с использованием программного обеспечения Microsoft Excell ХР, Statsoft Statistic.

Результаты кератопластики без биопокрытия трансплантата

Пересадка роговицы без биопокрытия трансплантата (контрольная группа) проведена 83 пациентам, из них мужчин - 52 (62,5%) и женщин - 31 (37,5%) в возрасте от 10 до 76 лет, в среднем 48,3+4,5 лет. Пациентов бельмами наблюдалось 35, фистулой роговицы в неоперабельных бельмах -

10, вторичной отёчной дистрофией роговицы - 31 и первичной дистрофией -7 пациентов. ....

Больным бельмами выполнялись сквозная (28) и послойная (7) пересадка роговицы с оптической целью, с фистулой бельма - послойная тектоническая кератопластика (10), с дистрофией роговицы - сквозная (33) и послойная (5) лечебно-оптическая трансплантация.

Оптическая кератопластика произведена 35 пациентам с бельмами I категории (4), II (7), III (15) и IV категориями (9). Острота зрения у 24 пациентов (68,6%) определялась в пределах счёта пальцев у лица -светоощущение, у 11 больных (31,4%)- 0,01-0,05 (Таблица 1).

Иссечение мутной роговицы при сквозной кератопластике у пациентов с бельмами III и IV категориями сопровождалось различной степени кровотечением. У 8 больных обнаружились сращения бельма с радужкой, у 5 пациентов наряду с передними синехиями выявлены гониосинехии, ещё у 9 человек - сращение или заращение зрачка. Рассечение спаек так же нередко сопровождалось кровотечением У 9 -пациентов с задними синехиями наблюдалось и помутнение хрусталика. Только у 6 пациентов патологии за мутной роговицей не выявлено, и операция ограничилась пересадкой роговицы. У всех остальных больных в переднем отрезке глаза проводились дополнительные хирургические вмешательства: синехиотомия (13), пластика радужки (9), экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (9), передняя витрэктомия (3) Для остановки кровотечения в операционное поле наносился вискоэластик, инсталлировался раствор дицинона, вводился дицинон внутривенно.

При выполнении послойной кератопластики у 4 больных удаление мутных слоев сопровождалось кровотечением, которое так же останавливалось инсталляциями раствора дицинона.

Эпителизация трансплантата в послеоперационном периоде происходила в течение 8-10 дней, у некоторых больных (17) она затягивалась до 11-14 дней, что приводило к избыточному отёку донорского лоскута (13). После

СКП у 5 пациентов наблюдались остатки катарактальных масс, у 4 -гифема, у трех -мелкая передняя камера, ещё у трёх -передние синехии, у двух -гипертензия глазного яблока и ещё у одного - отслойка сосудистой оболочки; после ПКП у 3 пациентов произошло небольшое кровоизлияние под донорский лоскут.

Лечение в послеоперационном периоде состояло из инсталляций антибактериальных препаратов, наклофа, тауфона, эмоксипина, закладывание гелей актовегина, солкосерила, корнерегеля, внутримышечных инъекций диклофенака. Кортикостероиды (дексаметазон в каплях и инъекциях) дополнялись к лечению после наступления эпителизацин трансплантата. При избыточном отеке трансплантата, что часто наблюдалось при замедленной эпителизации, проводилась дегидратационная терапия (диакарб внутрь или лазикс внутримышечно, внутривенно гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия, глюконата или хлорида кальция). Мелкая передняя камера объяснялась гипотонией глазного яблока, после восстановления тонуса глаза камера углублялась. Для борьбы с гифемой и кровоизлиянием под трансплантат использовались гемостатические препараты (дицинон, хлорид кальция, глюконат кальция, аскоругин), в последующем проводилось рассасывающее лечение (3% раствор йодида калия внутримышечно по схеме, магнитофорез с химотрипсином), которое было эффективно и при наличии катарактальных масс. Больному с отслойкой сосудистой оболочки выполнена задняя склерэктомия, после чего она прилегла. Передние синехии устранялись через парацентез роговицы отсепаровкой радужки от пограничного кольца. Для нормализации внутриглазного давления при гипертензии назначились инсталляции арутимола, мочегонные препараты внутрь или внутримышечно.

Роговичный трансплантат после оптической кератопластики прижил прозрачно и почти прозрачно у 27 пациентов (77,2 %), полупрозрачно - у 6 больных (17,1 %) и мутно - у двух (5,7%). Оптические результаты после операции улучшены у большинства больных: острота зрения 0,1-0,5

отмечалась у 23 пациентов (65,7%), у 10 больных (28,6%) - 0,06-0,09. У двух больных (5,7 %) из-за мутного приживления трансплантата острота зрения осталась в пределах светоощущения (Таблица 1).

Таблица 1

Острота зрения у больных бельмами до и после оптической кератопластики без биопокрытия трансплантата

Острота зрения Свето-ощуще ние Счет пальцев у лица 0,01 0,05 0,06 0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 Всего

Кол-во больных до операции 13 11 11 35

% 37,2 31,4 31,4 11,4 - - - - - 100,0

Кол-во больных после операции 2 - - 10 4 7 6 4 2 35

% 5,7 - - 22,9 11,4 20,0 22,9 11,4 5,7 100,0

Средняя острота зрения после операции стала равной 0,199+0,08, до операции - 0,011±0,001, прирост остроты зрения составил 0,187±0,08. Различие статистически высоко достоверно, критерий I равен 3,21 (р<0,05). Среднее пребывание больных в стационаре составило 17,7+1,2 дней.

Тектоническая послойная кератопластика выполнена 10 больным с фистулами на старых неоперабельных бельмах после тяжёлых кератитов и ожогов роговицы. Острота зрения у 4 больных равнялась нулю, у 6 -светоощущению с неправильной проекцией Проведение операции в значительной степени затруднялось гипотонией глаза, в связи с чем трепаном делался очень поверхностный надрез или просто намечался контур его коронкой, смоченной в растворе бриллиантовой зелени. Мутные слои удалялись на глубину не менее 2/3 толщины роговицы.

В послеоперационном периоде назначались антибактериальные и кератопластические препараты в виде капель, гелей. Кортикостероиды не применялись! Серьёзным осложнением у половины больных было подтекание внутриглазной жидкости под трансплантат и формирование

полости под ним, так называемой «ложной передней камеры», что затрудняло процесс его приживления. В связи с этим больным назначалась дегидратационная терапия и давящая бинтовая повязка на оперированный глаз. У трёх больных наблюдалось повышение внутриглазного давления, которое у двух больных снижено до нормы инсталляциями аругимола, у одного пациента - антиглаукомной операцией. Эпителизация трансплантата происходила в сроки 8-12 дней. Приживление трансплантата у 5 пациентов было прозрачным, у трёх - полупрозрачным и у двух - мутным. У всех пациентов фистула закрыта и глаза сохранены. После операции больные находились на стационарном лечении в среднем 16,3+1,3 дней.

У 38 больных первичной (7) и вторичной (31) дистрофиями роговицы произведена лечебно-оптическая кератопластика. Острота зрения у 23 из них (60,5 %) равнялась счёту пальцев у лица - светоощущению, у 15 (39,5 %) -0,01-0,05 (Таблица 2) Наряду с низкой остротой зрения, больные предъявляли жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство засорённости в глазах.

Сквозная кератопластика у 18 больных (54,5%) произведена без дополнительных вмешательств в переднем отрезке глаза, у 15 пациентов (45,5%) выполнялись дополнительные операции: передняя витрэктомия и имплантация ПКЛ (3), коррекция положения ИКЛ и фиксация её узловыми швами к радужке (5), заменена ранее имплантированной ИКЛ на ПКЛ с передней витрэктомией (5), пластика радужки (7) и синехиотомия (10). Во время операции при васкуляризации роговицы (17) и рассечении передних и задних синехий (12) наблюдалось кровотечение, при замене ИОЛ на новую и имплантации ИОЛ при афакии в переднюю камеру выпадало стекловидное тело (11). Кровотечение останавливалось инсталляциями раствора дицинона и его внутривенным введением, нанесением в операционное поле вискоэластика, выпашее стекловидное тело иссекалось в передней камере ультразвуковым витреотомом Коссовского.

Удаление поражённых слоев при выполнении послойной кератопластики производилось на максимальную глубину роговицы, до практически прозрачных задних слоёв. Поскольку дистрофические изменения в роговице были бессосудистыми, операция протекала бескровно.

В послеоперационном периоде у 15 больных после СКП наблюдались замедленная эпителизация трансплантата, что приводило к его отёку, у трёх - мелкая передняя камера, у 6 - гифема, у двух -отслойка сосудистой оболочки, у 4 -передние синехии и ещё у двух -гипертензия глаза. Осложнений у больных после ПКП в этот период не наблюдалось.

Лечение и борьба с осложнениями после операции были идентичным, как и в группе больных бельмами.

Таблица 2

Острота зрения у больных дистрофиями роговицы до и после лечебно-оптической кератопластики без биопокрытия трансплантата

Острота зрения Свето-ощуще ние Счет пальцев у лица 0,01 0,05 0,06 0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,50,6 Всего

Кол-во больных до операции 9 14 15 - - - - - - 38

% 23,7 36,8 39,5 100,0

Кол-во больных после операции - - - 11 2 5 11 6 3 38

% - - - 28,9 5,3 13,2 28,9 15,8 7,9 100,0

Трансплантат прижил прозрачно и почти прозрачно у 31 больного (81,6%), полупрозрачно - у 7 пациентов (18,4%), оказав у всех больных лечебный эффект, купировав роговичный симптомокоплекс.

Кроме лечебного эффекта, улучшились и оптические результаты: острота |

зрения 0,1-0,6 отмечалась у 27 пациентов (71,1%), у 11 больных (28,9%) ;'

I

зрение оставалось в пределах 0,06-0,09 (Таблица 2).

Средняя острота зрения после операции стала равной 0,250±0,08, до операции - 0,015+0,001, прирост остроты зрения составил 0,23510,04.

I I

Различие статистически достоверно (р<0,05). Послеоперационное лечение продолжалось в среднем в течение 16,7 ±1,1 дней.

Результаты кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой

В основную группу исследования вошли 95 больных, которым выполнена

пересадка роговицы с биологическим покрытием трансплантата силиковысушенной пластифицированной амниотической оболочкой с фиксацией её к глазу реципиента по собственным технологиям. Мужчин было 57, женщин - 38, в возрасте от 12 до 80 лет, средний возраст - 49,9 ± 4,3 Как и в контрольной группе, превалировали пациенты с бельмами (50), из которых у 13 определялась фистула роговицы, с первичной дистрофией роговицы наблюдалось 11 больных, с вторичной отёчной дистрофией - 34 пациента.

Больным бельмами выполнялась сквозная (29) и послойная (8) пересадка роговицы с оптической целью, с фистулой бельма - послойная тектоническая кератопластика (13), с дистрофией роговицы - лечебно-оптическая сквозная (36) и послойная (9) трансплантация.

Оптическая пересадка роговицы в основной группе проведена 37 пациентам с бельмами I категории (3), 11(5), III (19) и IV (10). Зрительные функции у 23 больных (62,2%) определялись в пределах счёта пальцев у лица - светоощущение, у 14 (37,8%) - 0,01-0,05 (Таблица 3).

При сквозном иссечении васкуляризированного бельма и манипуляциях па радужке наблюдалось кровотечение. У 10 больных выявлены сращения бельма с радужкой, у 7 пациентов - гониосинехии, ещё у 11 - сращение или заращение зрачка с помутнением хрусталика. У 9 пациентов патологии за бельмом не обнаружено и операция ограничилась только трансплантацией роговицы. У остальных больных в переднем отрезке глаза выполнялись: синехиотомия (17), пластика радужки (11), экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ (11), передняя витрэктомия (4). Меры борьбы с операционными осложнениями были такими же, как и в контрольной группе. После завершения операции производилось биопокрытие трансплантата

амниотической оболочкой с фиксацией её к глазу реципиента донорским кольцевидным роговично-склеральным лоскутом.

При послойном иссечении бельма у 4 больных набюдалось кровотечение. Послойный трансплантат после завершения операции вместе с оставшимся ободком роговицы реципиента покрывался амниотической оболочкой, фиксация которой осуществлялась донорским послойным круглым роговично-склеральным лоскутом.

Биопокрытие на глазах пациентов оставалось в течение 5-7 дней, затем удалялось. К этому времени у 31 больного наступила полная эпителизация трансплантата, у четырёх наблюдалось лёгкое пропитывание эпителиального покрова флюоресцеином, ещё у двух сохранялись в оптической зоне участки непокрытые эпителием размерами 1,5-2мм, которые в последующие 2-3 дня исчезали. Послеоперационная воспалительная реакция со стороны оперированного глаза была слабой, чему способствовало биопокрытие и раннее применение дексаметазона в инсталляциях и подконъюнктивальных инъекциях. Быстрая эпителизация донорской роговицы практически исключала отёк трансплантата. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровоизлияние в переднюю камеру (3) и под трансплантат (3), остатки катарактальных масс (6), мелкая передняя камера (2), передние синехии (2) Терапия этих осложнений была идентичной с контрольной группой.

Таблица 3

Острота зрения у больных бельмами до и после оптической кератопластики с биопокрытием трансплантата

Острота зрения Свето-ошуще ние Счет пальцев у лица 0,01 0,05 0,06 0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,50,6 Всего

Кол-во больных до операции 15 8 14 37

% 40,6 21,6 37,8 100,0

Кол-во больных после операции 1 - - 7 5 3 9 8 4 37

% 2,7 - - 18,9 13,5 8,1 24,4 21,6 10,8 100,0

Роговичный трансплантат прижил прозрачно и почти прозрачно у 31 больного (83,8 %), полупрозрачно - у 5 больных (13,5 %) и мутно - у одного (2,7%). Острота зрения после операции повысилась до 0,1-0,6 у 29 пациентов (78,4%), у 7 больных (18,9%) - 0,06-0,09, у одного больного (2,7 %) с мутным приживлением трансплантата осталась в пределах светоощущения (Таблица 3).

Средняя острота зрения после операции стала равной 0,259±0,05, до операции - 0,017±0,002, прирост остроты зрения составил 0,242±0,06. Различие статистически достоверно (р<0,05). Средняя продолжительность лечения больных в стационаре равнялась 14,2±1,2 дней.

С тектонической целью послойная кератопластика с биопокрытием трансплантата выполнена 13 больным с бельмами осложнёнными фистулой. Острота зрения у 5 больных равнялась нулю, у 8 - светоощущеншо с неправильной проекцией. Трудности в выполнении операции были теми же, что и в контрольной группе. Для более надёжной тампонады фистулы и исключения подтекания влаги передней камеры под трансплантат нами у этой группы больных применялась технология блокирования отверстия в роговице аутологичным свободным или на ножке лоскутом по В.К.Степанову (2002). Дополнительные затруднения в выполнении послойной тектонической кератопластики возникли у 6 больных с истончёнными бельмами. У них, для восстановления толщины и сферичности роговицы, применялась технология, разработанная В.К.Степановым (2005). По этой технологии, после надреза роговицы на глубину не более 0,1 мм, удалялись поверхностные слои, затем по всему периметру производилось расщепление края операционного ложа на 1-3 мм в направлении к лимбу с формированием кольцевидного кармана, в операционное поле укладывался послойный трансплантат, имеющий в центре толщину 0,4-0,5 мм и по периферии - 0,2-0,3 мм, который подшивался к роговице реципиента множественными узловыми швами 10-00.

Следует отметить, что у всех пациентов бельма были сосудистыми, в связи с чем во время операции наблюдалось кровотечение. После гемостаза оставшиеся сгустки крови не стремились удалять, так как они играли роль биоклея, дополнительно фиксирующего трансплантат к раневой поверхности роговицы реципиента. По завершении операции трансплантат вместе с роговицей реципиента покрывался лоскутом амниотической оболочки, поверх которой размещался послойный круглый роговично-склеральный лоскут, выкроенный из глубоких слоев роговицы и склеры того же донорского глаза, из которого взят трансплантат. Обе покровные ткани фиксировались к эписклерс глаза реципиента 8 узловыми швами 8-00.

В послеоперационном периоде назначалось такое же лечение, как и в контрольной подобной группе. Подтекания внутриглазной жидкости под трансплантат и формирования полости не произошло ни у одного больного. У пациентов с истончёнными бельмами достигалось восстановление нормальной толщины и сферичности роговицы. У трёх больных повысилось внутриглазное давление, нормализация которого достигнута инсталляциями фотила или арутимола в сочетании с азоптом.

Биопокрытие удалялось через 5-7 дней после операции. У 10 пациентов к этому времени отмечалась полная эпителизация трансплантата, у трёх выявлялись точечные дефекты эпителия, которые исчезали в последующие два дня. У 7 пациентов трансплантат прижил прозрачно, у 4 - полупрозрачно и у двух - мутно. Желаемый эффект, а именно закрытие фистулы бельма и сохранение глазного яблока, достигнут у всех пациентов. Среднее пребывание больных в стационаре было в пределах 11,5+1,3 койко-дней.

Лечебно-оптическая кератопластика с биопокрытием трансплантата сделана 11 пациентам с первичной и 34 больным с вторичной отёчной дистрофией роговицы. Острота зрения у 28 пациентов (62,2 %) равнялась счету пальцев у лица - светоощущению, у 17 больных (37,8 %) - 0,01-0,05 (Таблица 4). Как и в контрольной группе, наряду с низкой остротой зрения,

больные жаловались на светобоязнь, слезотечение, чувство засорённости в глазах.

У 20 больных (55,6%) сквозная кератопластика произведена без дополнительных вмешательств в переднем отрезке глаза. У 16 пациентов (44,4%) на её базе выполнялись: передняя витрэктомия и имплантация ПКЛ (6 больных с афакией), коррекция положения ИКЛ (4), замена ИКЛ на ПКЛ с передней витрэктомией (6), пластика радужки (12), синехиотомия (11). Осложнения во время операции характеризовались кровотечением из сосудов роговицы (19 больных) и радужки (11 пациентов) при рассечении передних и задних синехий, выпадением стекловидного тела в переднюю камеру (12 больных) в случае замены ИОЛ на новую и имлантации ИОЛ при афакии. При операционных осложнениях применялись те же приемы, что и в группе контроля. Операция завершалась покрытием трансплантата диском амннотической оболочки того же диаметра и послойным круглым лоскутом, иссечённым из передних слоев роговицы реципиента, с фиксацией их узловыми швами к краям роговичной раны глаза больного.

При послойной кератопластике поражённые слои удалялись на максимальную глубину до прозрачных слоев. Кровотечения во время операции не наблюдалось, так как дистрофические изменения в роговице были бессосудистыми. Послойный трансплантат вместе с ободком роговицы реципиента покрывался амниотической оболочкой, коюрая фиксировалась круглым послойным роговично-склеральным лоскутом, выкроенным из донорской роговицы после взятия трансплантата

Биопокрытие сохранялось на поверхности трансплантата 5-7 дней. В этот период, наряду с антибактериальными и кератопластическими препаратами, назначался дексаметазон в инстилляциях и инъекциях под конъюнктиву, внутримышечно вводился диклофенак. После снятия биопокрытия поверхность трансплантата у 38 больных оказалась покрытой эпителием, у 5 пациентов отмечалось пропитывание эпителия флюоресцеином, ещё у двух -

небольшие, 1,5-2 мм, дефекты эпителия в оптической зоне, которые в последующие два дня закрылись.

В послеоперационном периоде у двух больных наблюдалась мелкая передняя камера, у 5 - небольшая гифема, у одного - отслойка сосудистой оболочки, у двух - передние синехии и ещё у одного больного - гипертензия глаза Борьба с осложнениями ничем не отличалась от таковой в контрольной группе.

Прозрачное и почти прозрачное приживление трансплантата дистигнуто у 41 больного (91,1%), полупрозрачное - у 4 пациентов (8,9%). Острота зрения повысилась до 0,1-0,6 у 37 пациентов (82,2%), у 8 больных (17,8%) -до 0,06-0,09 (Таблица 4).

Таблица 4

Острота зрения у больных дистрофиями роговицы до и после лечебно-

оптической кератопластики с биопокрытием трансплантата

Острота зрения Свето-ощуще ние Счет пальцев у лица 0,01 0,05 0,06 0,09 0,1 0,2 0,3 0,4 0,50,6 Всего

Кол-во больных до операции И 17 17 45

% 24,4 37,8 37,8 100,0

Кол-во больных после операции - - - 8 4 7 13 7 6 45

% - - - 17,8 8,9 15,5 28,9 15,5 13,4 100,0

Средняя острота зрения после операции стала равной 0,272±0,06, до операции - 0,013+0,001, прирост остроты зрения составил 0,259±0,05. Различие статистически достоверно (р<0,05) Послеоперационное лечение в стационаре продолжалось в среднем в течение 12,3+1,3 дней.

Сравнительная оценка результатов кератопластики с биопокрытием трансплантата (основная группа) и без биопокрытия (группа контроля) по основным показателям представлена в таблице 5

Следует отметить, что биопокрытие трансплантата амниотической оболочкой после кератопластики и раннее применение кортикостероидов в послеоперационном периоде в значительной мере снизили воспалительную реакцию оперированного глаза, почти на 3 дня ускорили эпителизацию трансплантата, которая завершалась к 5-7 дню у 83,2% пациентов, а у 16,8% - в последующие два дня после удаления амниона, что в свою очередь привело к сокращению сроков пребывания их в стационаре с 17,2±1,3 дней до 13,5+1,4 дней, в среднем на 3,7±1,1 дня.

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов кератопластики с биопокрытием (основная группа) и без биопокрытия трансплантата (группа контроля) по основным показателям

Основные показатели Основная группа Группа контроля

Сроки эпителизации трансплантата 6,5±0,5 дней 9,310,7 дней

Прозрачное приживление трансплантата у больных бельмами 83,8% 77,2%

Прозрачное приживление трансплантата у больных дистрофиями роговицы 91,1% 81,6%

Прирост остроты зрения у больных бельмами после кератопластики 0,24210,06 0,18710,08

Прирост остроты зрения у больных дистрофиями роговицы после кератопластики 0,25910,05 0,23510,04

Средний койко-день 13,5+1,4 дней 17,2+1,3 дней

(р< 0,05)

Прозрачное и почти прозрачное приживление трансплантата у больных бельмами при оптической кератопластике с биопокрытием получено у 83,8% из них с повышением остроты зрения до 0,1-0,5 у 78,4%, с приростом остроты зрения на 0,242±0,06, в контрольной группе эти показатели равнялись 77,2% и 65,7%, прирост остроты зрения составил 0,187+0,08. При лечебно-оптической пересадке роговицы у всех больных достигнут

терапевтический эффект с прозрачным приживлением трансплантата в основной группе у 91,1% пациентов с повышением остроты зрения до 0,1-0,6 у 82,2% и приростом остроты зрения на 0,259±0,05, в контрольной группе соответственно 81,6%, 71,1% и 0,23510,04. Закрытие фистулы бельма кератопластикой с биопокрытием и без биопокрытия трансплантата позволило сохранить глаза у всех прооперированных больных. Однако в основной группе ни у одного больного не наблюдалось подтекания влаги передней камеры под трансплантат, в отличие от пациентов контрольной группы, у которых по этой причине в половине случаев сформировалась полость за трансплантатом, так называемая «ложная передняя камера», что в значительной степени затрудняло у них процесс приживления донорской роговицы и удлиняло время пребывания в стационаре У пациентов основной группы с истончёнными бельмами восстановлены до нормы толщина и сферичность роговицы.

В отдаленные сроки от одного года до 2,5 лет с прозрачным приживлением трансплантата прослежено 54 больных: 29 пациентов после кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой (основная группа) и 25 больных, прооперированных без биопокрытия донорской роговицы (группа контроля)

В ходе диспансерного наблюдения за больными основной группы выявлено, что прозрачным трансплантат оставался у 24 (82,7%), в группе контроля - у 16 пациентов (64,0%). Необходимо отметить, что острота зрения в отдалённые сроки в случае сохранения прозрачности донорской роговицы у половины больных обеих групп повышалась на 0,1-0,2.

У 14 больных с помутневшим трансплантатом через один год после первой операции произведена повторная пересадка роговицы с биопокрытием трансплантата. Прозрачное приживление достигнуто у 9 из них с повышением остроты зрения до 0,1-0,3.

Таким образом, пересадка роговицы с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аутологичными роговичными или

аллогенными роговично-склеральными лоскутами по собственным технологиям у больных бельмами, фистулами и дистрофиями роговицы оказалась более эффективной, чем кератопластика без биопокрытия.

Выводы

1. Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике позволили повысить эффективность лечения больных хирургической патологией роговицы: частота прозрачного приживления трансплантата возросла в среднем на 8%, в отдалённые сроки наблюдения до 2,5 лет - на 18,6%, число больных с остротой зрения 0,1-0,6 увеличилось на 12%.

2. Кератопластика без биопокрытия трансплантата позволила получить прозрачное приживление трансплантата у 77,2% больных бельмами и у 81,6% пациентов с дистрофиями роговицы с повышением остроты зрения до 0,1-0,6 у 65,7% и 71,1% больных. Эпителизация трансплантата продолжалась в среднем 9,3±0,7 дней. Фистула роговицы в результате послойной кератопластики закрыта у всех больных, но у половины из них послеоперационный период осложнился формированием ложной передней камеры. Койко-день достигал в среднем 17,2±1,3 дней.

3. Разработаны три технологии биопокрытия роговичного трансплантата при кератопластике амнионом с фиксацией его аутологичной роговицей или аллогенным роговично-склеральным лоскутом. Определены показания к их применению.

4. Пересадка роговицы с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой по разработанным технологиям позволила получить прозрачное приживление трансплантата у 83,8% больных бельмами и у 91,1% пациентов с дистрофиями роговицы при одновременном повышении остроты зрения до 0,1-0,6 у 78,4%, и 82,2% больных. Технология создания плотного контакта трансплантата с роговицей препятствовала формированию ложной передней камеры у больных с фистулами бельма. Раннее применение кортикостероидов способствовало

спокойному течению послеоперационного периода. Эпителизация трансплантата происходила в среднем за 6,5±0,5 дней, больные находились в стационаре в среднем 13,5±1,4 дней.

5. Сравнительный анализ результатов кератопластики с биопокрытием трансплантата продемонстрировал более спокойное послеоперационное течение, увеличение частоты прозрачного приживления трансплантата на 6,6% у больных бельмами и на 9,5% у пациентов с дистрофиями роговицы, рост числа пациентов с остротой зрения 0,1-0,6 на 12,7% и 11,1%, сокращение сроков госпитализации на 3,7 дня.

Практические рекомендации

1. Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата при сквозной и послойной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией аутологичной роговицей или аллогенным роговично-склеральным лоскутом у больных бельмами и дистрофиями роговицы легко выполнимы, не требуют больших материальных затрат и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

2. При выполнении сквозной кератопластики у больных бельмами рекомендуется покрывать трансплантат амниотической оболочкой вместе с роговицей реципиента и фиксировать её кольцевидным роговично-склеральным лоскутом, выкроенным из донорского глаза, из которого был взят трансплантат.

3. При послойной пересадке роговицы у больных поверхностными бельмами, поверхностными формами первичных дистрофий роговицы и фистулами бельма рекомендуется покрывать трансплантат амниотической оболочкой вместе с роговицей реципиента и фиксировать её круглым послойным роговично-склеральным лоскутом, взятым из того же донорского глаза, из которого выкроен трансплантат.

4. У больных отёчными формами первичных и вторичных дистрофий роговицы показано биопокрытие сквозного трансплантата амниотической

оболочкой с фиксацией послойным аутологичным роговичным диском реципиента к краю операционного ложа.

5. Разработанные технологии биопокрытия трансплантата при кератопластике позволяют примененять кортикостероиды с первого дня операции, что, не влияя на скорость эпителизация донорской роговицы, в значительной степени уменьшает степень воспалительной реакции со стороны оперированного глаза и приводит к сокращению времени пребывания больных в стационаре.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сквозная пересадка роговицы при вторичной отёчной дистрофии роговицы с защитой трансплантата бииопокрытием /Степанов В.К., Абу Траби Диаа, Иванова О .В.//.- Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. - С. 23-24.

2. Современное состояние терапии дистрофических заболеваний роговицы /Степанов В.К., Абу Траби Диаа, Иванова О.В.//.-Проблемы современной офтальмологии. -Уфа, 2006. - С. 36-37.

3. Сквозная кератопластика с биологической защитой трансплантата при вторичной отёчной дистрофии роговицы /Абу Траби Диаа, Иванова О.В.//.-Всероссийская научная конференция молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2006. - С.28-30.

4. Терапия больных тяжёлыми формами кератитов методом биопокрытия роговицы /Степанов В.К., Малое В.М., Иванова О.В, Масауд Ю., Милюдин Е.С.//. - VI Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. - Москва, 2007. - С.356-361.

5. Лечебная послойная кератопластика с биопокрытием в лечении больных чистыми язвами роговицы /Ю.Масауд, О.В.Иванова//.-Н Всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных

специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии».-Москва,2007. -С.33-35.

6. Эффективность амнионкератопокрытия в лечении больных тяжёлыми формами кератитов /Степанов В.К., Малов В.М., Иванова О.В., Масауд Ю., Милюдин Е.СЛ. - Фёдоровские чтения, юбилейная научно-практическая конференция. - Москва, 2007. - С. 199.

7. Лечение больных тяжёлыми формами кератитов методом покрытия роговицы /Степанов В.К., Малов В.М., Иванова О В., Масауд Ю., Милюдин Е.СЛ. - Ерошевские чтения. - Самара, 2007. - С.ЗОО-ЗОЗ.

8. Иванова,О.В. Результаты применения биопокрытия с помощью амниотической оболочки. Сообщение 1 .«Кератопластика с биопокрытием трансплантата» /О.В. Иванова, Степанов В.К., Малов И.В., Масауд Ю //. -Вестник офтальмологии. - 2008. - №6. - С. 13-15.

9. Иванова,О.В. Результаты применения биопокрьгтия с помощью амниотической оболочки. Сообщение 2. «Биопокрытие для лечения кератитов» /О.В. Иванова, Степанов В.К., Малов И.В., Масауд ЮЛ. -Вестник офтальмологии. - 2008. - №6. - С. 15-17.

Ю.Кератопластика с защитой трансплантата биопокрытием амниотической оболочкой /В.К.Степанов, О.В.Иванова1!. - Российская научно-практическая конференция с международным участием «Ижевские родники-2008». - Ижевск, 2008 - С. 273-274.

П.Иванова,О.В. Послойная кератопластика у больных тяжёлыми язвенными кератитами на фоне общесоматических заболеваний /О В.Иванова, И.В Малов, В.К.Степанов, Ю.Масауд//.-Актуальные вопросы последипломного образованиия и здравоохранения. - Самара, 2008 г. -С.219-221.

12.Лечебное биопокрытие роговицы у больных с длительно текущими кератитами /И.В.Малов, В.М.Петухов, В.К.Степанов, О.В.Иванова,

Ю.Масауд//.- Актуальные вопросы последипломного образованиия и здравоохранения. Самара, 2008 г. - С.223-225.

13.Пересадка роговицы с защитой трансплантата биопокрыгием амниотической оболочкой /В.К.Степанов, В.М.Малов, И.В.Малов, О.В.Иванова, Ю.Масауд//. - Актуальные вопросы последипломного образованная и здравоохранения. Самара, 2008 г. - С.237-239.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ сквозной кератопластики с биопокрытием трансплантата /Степанов В.К., Иванова О.В., Масауд Ю., Абу Траби Диаа//. - Патент РФ на изобретение № 2332971 от 10.09 2008 г.

2. Способ кератопластики с биопокрыгием трансплантата /Степанов В.К., Иванова О.В., Масауд Ю., Абу Траби Диаа II. - Патент РФ на изобретение № 2332969 от 10.09.2008 г.

3. Способ лечения язвенных кератитов /В.К.Степанов, В.М.Малов, Иванова О.В., Ю.Масауд.//. - Патент РФ на изобретение № 2332972 от 10.09.2008 г.

Подписано в печать 15.11.2008. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л.1,1 .Тираж 120 экз Заказ 487. Отпечатано в типографии ООО «Ракс-С». 443017, г. Самара, ул. Бр. Коросгелевых, 47

Актуальность исследования

Число слепых и слабовидящих в Российской федерации зарегистрированных Всероссийским обществом слепых в 2003 г., составило 224 тысячи человек, а уровень слепоты и слабовидения - 15,2 на 10 ООО населения (Е.С.Либман, Е.В.Шахова, 2005). Значительную долю в этой статистике составляют люди с патологией роговицы, удельный вес которых от 10 до 50% в зависимости от уровня экономического развития страны (А.А.Каспаров, 2005; Ю.В.Майчук, 2005).

Эффективной мерой в борьбе с корнеальной слепотой остаётся пересадка роговицы (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская с соавт., 1971; М.Л.Краснов, В.С.Беляев, 1976; С.Н.Фёдоров, В.Г.Копаева, 1981; Р.А.Гундорова с соавт., 1983; А.А.Каспаров, 1994; S.Resnikof, 2003).

Окончательные результаты пересадки роговицы зависят прежде всего от характера приживления трансплантата, на который оказывают влияние различные факторы: тканевая несовместимость, характер патологического процесса в роговице, объём проводимой операции, качество адаптации краёв трансплантата в трепанационном отверстии роговицы реципиента, способ фиксации донорского лоскута, а также скорость его эпителизации. При замедленной эпителизации, вследствие гидратации влагой слёзной жидкости, может происходить избыточный отёк и набухание стромы трансплантата, что неизменно приводит к снижению его прозрачности (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская, 1971; С.Р.Мучник, 1971) и затяжному процессу приживления. Отрицательное воздействие на деэпителизированную поверхность трансплантата может оказывать так же контакт с неполноценной слизистой оболочкой век.

Известно, что при заболеваниях роговицы с длительно существующими дефектами эпителия, широко применяется лечебное покрытие биологическими тканями или искусственными материалами. Наибольшее распространение в последние годы в качестве лечебного покрытия получила амниотическая оболочка человека, которая обладает уникальными свойствами ускорять регенераторные процессы в поражённых тканях (Ю.Е.Батманов с соавт., 1990; Н.К.Полянская, 2005, 2008; Е.А.Фёдорова, 2004; A. Azuaro-Blanco et al., 1999; A.Momose et al., 2001; S. Shimmura et al., 2001; E. Ozturk et al., 2006; H. Takahashi et al., 2007). Имеются единичные сообщения об использовании амниотической оболочки в качестве биопокрытия у больных после фоторефракционной кератэктомии (А.Д.Семёнов с соавт., 2002; Г.Ф.Качалина с соавт. , 2002; S.G.G.Tseng et al., 1998; Y.S.Choi et al., 1998). В качестве периферического защитного барьера при сквозной кератопластике у больных с сосудистыми бельмами амниотическую оболочку использовал А.А.Каспаров с соавт. (2006). Покрытие сквозного роговичного трансплантата амниотической оболочкой сразу после сквозной кератопластики впервые было применено В.К.Степановым и Диаа абу Траби (2006) у больных вторичной отёчной дистрофией роговицы.

Однако, к настоящему времени не изучено положительное воздействие амниотической оболочки на характер приживления не только сквозного, но и послойного роговичного трансплантата у больных другой кератопатологией (бельма различной этиологии, фистулы роговицы на неоперабельных бельмах, первичные дистрофии роговицы). Кроме того, не отработаны способы фиксации амниотической оболочки на глазном яблоке реципиента, позволяющие сохранять её на поверхности трансплантата в течение необходимого срока. Шовная фиксация амниона к конъюнктиве, которая широко применяется, не позволяет удержать его на глазном яблоке достаточно долго, что ограничивает лечебный эффект биопокрытия.

Цель работы: повышение эффективности сквозной и послойной кератопластики у больных хирургической патологией роговицы на основе биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склеральными лоскутами.

Задачи:

1. Провести анализ результатов пересадки роговицы без биопокрытия трансплантата у больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы.

2. Разработать методы биопокрытия роговичных трансплантатов при сквозной и послойной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичными роговичными или аллогенными роговично-склеральными лоскутами.

3. Изучить результаты сквозной и послойной кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой по разработанным технологиям у больных хирургической патологией роговицы.

4. Провести сравнительный анализ результатов кератопластики с биопокрытием и без биопокрытия роговичного трансплантата амниотической оболочкой.

Научная новизна

• Впервые у больных бельмами, фистулами и первичными дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики применена технология защиты роговичного трансплантата амниотической оболочкой.

• Впервые для длительного удержания амниотической оболочки на поверхности трансплантата после кератопластики разработаны новые технологии её фиксации на глазном яблоке реципиента.

• Впервые изучены результаты кератопластики с биопокрытием роговичного трансплантата амниотической оболочкой у больных хирургической патологией роговицы и проведён сравнительный анализ с результатами операции без биопокрытия трансплантата.

Практическая значимость

• Разработанные технологии биопокрытия роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией её аутологичной роговицей или аллогенным роговично-склеральным лоскутом у больных бельмами, фистулами и дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики являются простыми, не требующими значительных материальных затрат, и могут быть рекомендованы для широкого применения в офтальмологической практике.

• Благодаря биопокрытию, возможно раннее включение в послеоперационное лечение кортикостероидов, что в значительной степени уменьшает послеоперационную воспалительную реакцию глаза, не оказывая существенного влияния на скорость эпителизации трансплантата, позволяет улучшить как биологические, так и оптические результаты операций.

Основные положения, выносимые на защиту

• Технологии биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике с фиксацией её к глазу реципиента аутологичными роговичными и аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных хирургической патологией роговицы.

• Особенности послеоперационного течения и лечения больных бельмами, фистулами, первичными и вторичными дистрофиями роговицы после сквозной и послойной кератопластики с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, первой Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург,2006), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты клинической офтальмологии», посвященной 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2006), VI Всероссийской школы офтальмологов (Москва, 2007), второй Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции, «Ижевские родники» (Ижевск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней ИПО и кафедры офтальмологии СамГМУ, глазного отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 1, от 10 сентября 2008 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 13 печатных работах, в том числе две в издании, рекомендуемом ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на изобретения.

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава».

Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследований Результаты научных исследований используются в программах обучения клинических ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, студентов, клинических ординаторов, интернов и аспирантов кафедры офтальмологии СамГМУ, включены в работу травматологического отделения СКОБ им. Т.И.Ерошевского.

Объём и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 245 источников, из них 143 отечественных и 102 зарубежных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 35 рисунками.

выводы

1. Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата амниотической оболочкой при сквозной и послойной кератопластике у позволили повысить эффективность лечения у больных хирургической патологией роговицы: частота прозрачного приживления трансплантата возросла в среднем на 8%, в отдалённые сроки наблюдения до 2,5 лет - на 18,6%, число больных с остротой зрения 0,1-0,6 увеличилось на 12%.

2. Кератопластика без биопокрытия трансплантата позволила получить его прозрачное приживление у 77,2% больных бельмами и у 81,6% пациентов с дистрофиями роговицы с повышением остроты зрения до 0,1-0,6 у 65,7% и 71,1% больных. Эпителизация трансплантата продолжалась в среднем 9,3±0,7 дней. Фистула роговицы в результате послойной кератопластики закрыта у всех больных, но у половины их них послеоперационный период осложнился формированием ложной передней камеры. Койко-день достигал в среднем 17,2±1,3 дней.

3. Разработаны три технологии биопокрытия роговичного трансплантата при кератопластике амнионом с фиксацией его аутологичной роговицей или аллогенным роговично-склеральным лоскутом. Определены показания к их применению.

4. Пересадка роговицы с биопокрытием трансплантата амниотической оболочкой по разработанным технологиям позволила получить прозрачное приживление трансплантата у 83,8% больных бельмами и у 91,1%) пациентов с дистрофиями роговицы при одновременном повышении остроты зрения до 0,1-0,6 у 78,4% и 82,2% больных. Технология создания плотного контакта трансплантата с роговицей препятствовала формированию ложной передней камеры у больных с фистулами бельма. Раннее применение кортикостероидов способстовало спокойному течению послеоперационного периода. Эпителизация трансплантата происходила в среднем за 6,5+0,5 дней, больные находились в стационаре в среднем 13,5+1,4 дней.

5. Сравнительный анализ результатов кератопластики с биопокрытием трансплантата продемонстрировал более спокойное послеоперационное течение, увеличение частоты прозрачного приживления трансплантата на 6,6 % у больных бельмами и на 9,5% у пациентов с дистрофиями роговицы, рост числа пациентов с остротой зрения 0,1-0,6 на 12,7% и 11,1%, сокращение сроков госпитализации на 3,7 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные технологии биологического покрытия трансплантата при сквозной и послойной кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией аутологичной роговицей или аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных бельмами и дистрофиями роговицы легко выполнимы, не требуют больших материальных затрат и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

2. При выполнени сквозной кератопластики у больных бельмами рекомендуется покрывать трансплантат амниотической оболочкой вместе с роговицей реципиента и фиксировать её кольцевидным роговично-склеральным лоскутом, выкроенным из донорского глаза, из которого был взят трансплантат.

3. При послойной пересадке роговицы у больных поверхностными бельмами, поверхностными формами первичных дистрофий роговицы и фистулами бельма рекомендуется покрывать трансплантат амниотической оболочкой вместе с роговицей реципиента и фиксировать её круглым послойным роговично-склеральным лоскутом, взятым из того же донорского глаза, из которого выкроен трансплантат.

4. У больных отёчными формами первичных и вторичных дистрофий роговицы показано биопокрытие сквозного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией послойным аутологичным роговичным диском реципиента к краю операционного ложа.

5. Разработанные технологии биопокрытия трансплантата при кератопластике позволяют примененять кортикостероиды с первого дня операции, что, не влияя на скорость эпителизация донорской роговицы, в значительной степени уменьшает степень воспалительной реакции со стороны оперированного глаза и приводит к сокращению времени пребывания больных в стационаре.