Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Биопокрытие роговицы в лечении больных тяжёлыми формами кератитов

На правах рукописи

003468252

Масауд Юсеф

БИОПОКРЫТИЕ РОГОВИЦЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ КЕРАТИТОВ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

На правах рукописи

Масауд Юсеф

БИОПОКРЫТИЕ РОГОВИЦЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ КЕРАТИТОВ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Самара 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

Степанов

Валерий Константинович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Петухов

Валерий Матвеевич

доктор медицинских наук

Милюдин Евгений Сергеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан

Защита диссертации состоится « 21 » мая 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу: 443079, г.Самара, пр.К.Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава» по адресу:443001, г.Самара, улица Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного с< доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По обращаемости населения в лечебно-профилактические учреждения первое место занимают больные с воспалительными заболеваниями органа зрения, из которых 20% приходятся на пациентов с кератитами различной этиологии (А.М.Южаков с соавт., 2000). Воспалительные заболевания роговицы относятся к тяжёлой корнеальной патологии, так как ммуг приводить к значительному снижению зрения, вплоть до слепоты, а в отдельных случах и к гибели глаза (А.А.Каспаров, 1994, 2005; Ю.И.Кудряшова, 1998; В.А.Шаимова, 1999; В.М.Малов с соавт., 2003; В.К.Степанов с соавт., 2004; Л.Н.Тарасова, Ю.И.Кудряшова, 2004; в-МагсЫт й а1., 1995; Я.У.Кт а а1., 1996; Ш.Бсой е1 а1., 1996).

Существующая консервативная терапия воспалительных процессов в роговице не всегда оказывается эффективной. В связи с чем используются и хирургические методы лечения, в частности лечебное покрытие поражённой роговицы или кератопластика (Т.И.Ерошевский, 1961; Н.А.Пучковская, 1971; Н.А.Полозова, 1979; С.Н.Фёдоров с соавт., 1988; С.С.Сапоровский, 1996; В.А.Шаимова, 1999; Ю.Б.Слонимский, 2004; В.К.Степанов с соавт. 2005; 1С.НШ, 1986; S M.Crisi.ol ег а1., 1996; .^ВЛопав е! а1., 2001).

В последние годы в качестве лечебного покрытия поражённой роговицы наибольшее распространение получила амниотическая оболочка человека, обладающая свойствами ускорять регенераторные процессы в тканях (Ю.Е.Батманов с соавт., 1990; Н.К.Полянская, 2007; Е.А.Фёдорова, 2004; А. Агиаго-В1апсо е1 а1„ 1999; А.Мотоке е1 а!., 2001; 5. ВЫттига е1 а1., 2001; Е. Огйик е1 а1., 2006; Н.ТакаЬаБЫ е1 а1., 2007). Однако её лечебное воздействие на поражённую ткань напрямую зависит от длительности нахождения на глазном яблоке. Что касается кератопластики, то результаты её зависят от качества приживления трансплантата, на которое оказывают влияние многие факторы, в том числе и скорость эпителизации передней поверхности. Для ускорения эпителизации роговицы донора при кератопластике у больных бельмами и дистрофиями роговицы

в последние годы стало применяться биопокрытие её амниотической оболочкой (В.К.Степанов, Д. Абу Траби,2006; О.В.Иванова, 2008).

Однако, к настоящему времени для достижения необходимого лечебного эффекта не решена проблема длительного удержания амниотической оболочки на поверхности поражённой роговицы, не изучено положительное воздействие амниотической оболочки на качество приживления роговичного трансплантата после кератопластики у больных тяжёлыми воспалительными процессами в роговице, не разработаны надёжные способы фиксации её на поверхности трансплантата.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных тяжёлыми формами кератитов на основе биопокрытия амниотической оболочкой поражённой роговицы и роговичного трансплантата при лечебной кератопластике с фиксацией аллогенными роговично-склеральными лоскутами.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ результатов традиционного хирургического лечения больных тяжёлыми формами кератитов.

2. Разработать методы кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата у пациентов с тяжёлой воспалительной патологией роговицы.

3. Изучить результаты кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата по разработанным технологиям.

4. Провести анализ результатов хирургического лечения больных тяжёлыми воспалительными процессами роговицы с применением разработанных технологий кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата в сравнении с традиционными хирургическими методами лечения.

Научная новизна

• Впервые у больных тяжёлыми формами кератитов разработаны и применены технологии длительного удержания амниотической оболочки на поверхности

поражённой роговицы и роговичного трансплантата с помощью аллогенных роговично-склеральных лоскутов.

• Впервые у больных поверхностными кератитами с длительно незаживающей эрозией роговицы изучены результаты биопокрытия поражённой роговицы амниотической оболочкой с фиксацией кольцевидным аллогенным роговично-склеральным лоскутом.

• Впервые у больных язвенными кератитами изучены результаты кератоамнионпокрытия роговичного трансплантата при лечебной кератопластике.

• Впервые у больных чистыми язвами роговицы разработана технология хирургического лечения, позволяющая проводить послеоперационную терапию в амбулаторных условиях и изучены её результаты.

Практическая значимость

• Разработанные технологии биопокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата амниотической оболочкой с фиксацией аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных тяжёлой воспалительной корнеальной патологией являются простыми, не требующими значительных материальных затрат и могут быть рекомендованы для широкого применения в офтальмологической практике.

• Благодаря биопокрытию, у больных герпетическими и гнойными кератитами в стадии очищения роговицы от гнойного детрита в послеоперационном периоде после лечебной кератопластики рекомендуется раннее применение кортикостероидов, что в значительной степени уменьшает воспалительную реакцию глаза, не оказывая существенного влияния на скорость эпителизации трансплантата, улучшает как биологические, так и оптические результаты операции.

• Разработанная технология хирургического лечения больных чистыми язвами роговицы позволяет проводить послеоперационную терапию амбулаторно, что положительно воспринимается больными и экономически выгодно для лечебного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

• Технология хирургического лечения больных поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией биопокрытием поражённой роговицы амниотической оболочкой с фиксацией кольцевидным аллогенным роговично-склеральными лоскутом.

• Технологии биопокрытия трансплантата амниотической оболочкой при лечебной послойной и сквозной кератопластике с фиксацией аллогенными круглыми и кольцевидными роговично-склеральными лоскутами у больных инфекционным язвенным кератитом.

• Технология хирургического лечения больных чистой язвой роговицы с применением кератопластики, кератоамнионпокрытия роговичного трансплантата и частичной блефароррафии.

• Особенности послеоперационного течения у больных тяжёлыми воспалительными заболеваниями роговицы после кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения общества офтальмологов России, научно-практических конференциях Самарской клинической офтальмологической больницы им.Т.И.Ерошевского, первой Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2006), VI Всероссийской школы офтальмологов (Москва, 2007), второй Всероссийской научной конференции молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция 2008», посвященной 45-летию Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Брошевского и 15-летию центра коррекции зрения «Октопус» (Самара, 2008), межрегиональной научно-практической

конференции, посвященной 25-летию Института последипломного образования СамГМУ (Самара 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней ИПО СамГМУ, Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского (Протокол № 8, от 17 марта 2009 г.).

Публикации

Материалы диссертации представлены в 10 печатных работах, в том числе в двух, опубликованных в издании рекомендуемом ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 3 патентами РФ на изобретения.

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Номер государственной регистрации 01970004251.

Внедрение результатов исследования Результаты научного исследования используются в программах обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии и слушателей кафедры глазных болезней ИПО Сам ГМУ, включены в работу травматологического отделения Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И.Ерошевского.

Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 129 страницах компъютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 249 источников, из которых 144 отечественных и 105 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета и в Самарской клинической офтальмологической больнице им. Т.И.Брошевского. В анализ клинических исследований включены 145 больных тяжёлыми воспалительными поражениями роговицы за период 2005-2008 годы. В основную группу вошли 77 пациентов, лечение у которых проводилось с кератоамнионпокрытием пораженной роговицы или роговичного трансплантата при лечебной кератопластике по собственным технологиям. Группу контроля составили 68 больных, пролеченных амниопокрытисм поражённой роговицы и лечебной кератопластикой без биопокрытия трансплантата.

Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии поражения роговицы. Мужчин в основной группе было 32 (41,6%) со средним возрастом 42,7±5,3 лет, женщин - 45 (58,4%), средний возраст которых составил 45,3±5,2 лет; в контрольной группе соответственно мужчин - 27 (39,7%) в возрасте 41,4±5,1 лет и женщин - 41 (60,3%) в возрасте 44,1+5,5 лет. В каждой группе преобладали пациенты работоспособного возраста, от 20 до 60 лет: в основной группе - 65 человек (84,4%), в контрольной - 59 (86,8 %).

По нозологическим формам поражения роговицы больные распределялись следующим образом: с герпетическим кератитом - 48 (33,1%), гнойным кератитом в стадии очищения роговицы от гнойного детрита - 40 (27,6%), чистой язвой роговицы, связанной с системным заболеванием организма - 28 (19,3%) и поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией роговицы - 29 (20,0%).

Распределение больных основной и контрольной групп по патологии роговицы представлено в таблице 1. В обеих группах превалировали пациенты с герпетическими и гнойными кератитами, больных поверхностными кератитами и чистыми язвами роговицы было практически в два раза меньше.

Таблица 1

Распределение больных по патологии роговицы

Патология роговицы Основная группа Контрольная группа

Число больных % Число больных %

Герпетический кератит 25 32,5 23 33,8

Гнойный кератит 21 27,2 19 27,9

Чистая язва роговицы 19 24,7 9 13,2

Поверхностный кератит 12 15,6 17 25,1

Всего 77 100,0 68 100,0

Обследование больных проводилось по общепринятой офтальмологической методике, включающей определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, авторефрактометрию, ультразвуковое исследование. Фоторегистрацию переднего отрезка глаза осуществляли с помощью цифрового фотоаппарата с трансформацией на персональный компьютер.

Всем больным проводилось хирургическое лечение: 1) биопокрытие поражённой роговицы (29); 2) кератопластика без биопокрытия трансплантата (51); 3) кератопластика с биопокрытием донорской роговицы (65). У больных поверхностным поражением роговицы производилось лечебное покрытие амниотической оболочкой с фиксацией узловыми швами к конъюнктиве (контрольная группа) или донорским роговично-склеральным лоскутом (основная группа). Пациентам с герпетическим и гнойным кератитом, чистой язвой роговицы выполнялась послойная (88) или сквозная (28) кератопластика. В контрольной группе кератопластика выполнялась без биопокрытия трансплантата, в основной группе - с биопокрытием амниотической оболочкой и роговично-склеральным лоскутом, взятым из того же донорского глаза, из которого приготовлен трансплантат. Характер хирургических вмешательств в основной и контрольной группах представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характер хирургического лечения больных в зависимости от клинических форм

поражения роговицы

Патология роговицы Основная группа Контрольная группа

Покрытие АО ПКП скп Покрытие АО ПКП скп

Герпетический кератит - 25 - - 23 -

Гнойный кератит - 17 4 - 10 9

Чистая язва роговицы - 10 9 - 3 6

Поверхностный кератит 12 - - 17 - -

Всего 12 52 13 17 36 15

Перед биопокрытием передняя поверхность поражённой роговицы скарифицировалась. После этого в контрольной группе она покрывалась 1-4 слоями консервированного амниона, который фиксировался узловыми швами к конъюнктиве. В основной группе после скарификации на роговицу укладывалась амниотическая оболочка, сложенная вдвое или вчетверо, затем поверх неё размещался донорский кольцевидный роговично-склеральный лоскут, который вместе с амнионом пришивался к эписклере (Патент РФ на изобретение № 2332970 от 10.09.2008 г.)

При выполнении кератопластики иссечение поражённой роговицы производилось трепанами от 7 до 8 мм в диаметре. Пересадка роговицы в контрольной группе завершалась фиксацией трансплантата непрерывным швом к роговице реципиента. В основной группе после фиксации трансплантата в операционном ложе производилось его биопокрытие 2-4 слоями амниотической оболочки, которая при послойной кератопластике фиксировалась круглым послойным роговично-склеральным лоскутом (Патент № 2332972 от 10.09.2008 г.), при сквозной - кольцевидным полнослойным роговично-склеральным лоскутом (Патент № 2332969 от 10.09.2008 г.). Обе ткани, роговица и амнион, подшивались

узловыми швами к эписклере. У больных чистой язвой роговицы в основной группе после завершения операции производилась частичная блефароррафия.

Для сквозной операции использовалась роговица, консервированная одни сутки по В.П.Филатову при температуре +2°,+4°С, при послойной -силиковысушенная или сохранённая в растворе с хондроитин-сульфатом. Фиксация сквозного трансплантата осуществлялась непрерывным швом 10-00, послойного - узловыми швами 10-00. Биопокрытие поражённой роговицы и роговичного трансплантата осуществлялось пластифицированной силиковысушенной амниотической оболочкой. Донорские ткани для трансплантации заготавливались «Банком аллотканей» СКОБ им Т.И.Ерошевского (Заведующий - доктор медицинских наук Е.С.Милюдин). Операции производились с использованием микрохирургических инструментов Казанского завода «Микрон» и фирмы ALCON (США) под офтальмологическими операционными микроскопами Opton Opmi-8 и Leica М 690 Muller Hi-R 900.

Эффективность лечения определялась методом вариационной статистики, рекомендуемой для малой выборки, с использованием персонального компьютера на базе процессора Pentium IV с программным обеспечением Microsoft Excell ХР, Statsoft Statistic.

Традиционные методы хирургического лечения больных тяжёлыми кератитами (амнионпокрытие поражённой роговицы и кератопластика без биопокрытия трансплантата)

Для оценки результатов лечения больных тяжёлыми поражениями роговицы в контрольной группе проведено клиническое исследование 68 пациентов: 27 мужчин и 41 женщина в возрасте от 12 до 70 лет. С герпетическим кератитом было 23 пациента, гнойным кератитом - 19, поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией роговицы - 17, чистой язвой роговицы - 9.

Больным поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией роговицы различного генеза производилось амнионпокрытие, пациентам с герпетическим кератитом выполнялась послойная кератопластика, с гнойным

кератитом и чистой язвой роговицы - послойная или сквозная пересадка роговицы без биопокрытия трансплантата.

У пациентов с поверхностным кератитом перед операцией был резко выражен роговичный скмптомокомплекс. Объективно, на фоне смешанной инъекции глазного яблока, снижения прозрачности роговицы за счёт отёка и инфильтрации, определялся дефект эпителиального покрова от 4 до 6 мм в диаметре, выявлялись новообразованные поверхностные сосуды. Зрительные функции были низкими, в среднем 0,024±0,005.

После биопокрытия поражённой роговицы в послеоперационном периоде трансплантат амниотической оболочки независимо от количества слоёв удерживался на глазном яблоке не более 2-3 суток, в результате прорезывания швов со стороны амниона, что было недостаточно для достижения полного лечебного эффекта. Дефект эпителия за этот период времени не исчезал, но всё же он уменьшался практически вдвое. Тем не менее для полной эпителизации требовалось дальнейшее проведение консервативной терапии. Оптические результаты после лечения улучшены незначительно. Средняя острота зрения стала равной 0,036+0,004, прирост остроты зрения составил 0,012+0,003. Различие оказалось статистически недостоверным (коэффициент 1=2,09, р<0,05). Продолжительность пребывания больных в стационаре достигала в среднем 19,7+2,3дней.

Пациентам с инфекционными язвенными кератитами выполнялась лечебная кератопластика в традиционном исполнении без биопокрытия трансплантата. Послойная операция производилась всем больным герпетическим кератитом, пациентам с гнойным кератитом - послойная (10) или сквозная (9). До операции все пациенты в течение длительного периода времени получали интенсивную терапию, которая оказалась безуспешной. У 13 больных герпетическим поражением роговицы сформировалась поверхностная, а у 10 - глубокая язва. У больных гнойным кератитом в результате антибактериальной терапии произошло очищение роговицы от гнойного детрита, но у 12 из них обнажилась десцеметова мембрана, а у 7 произошла перфорация роговицы. Зрительные функции перед операцией у всех пациентов были низкими, в среднем - 0,014±0,003.

В первый же день после кератопластики больные отмечали улучшение за счёт уменьшения болей в глазу и светобоязни. Приживление трансплантата происходило с медленной эпителизацией его передней поверхности (9-12 дней), что приводило к отёку и снижению прозрачности. После наступления эпителизации трансплантата добавлялись инсталляции дексаметазона 2-3 раза в день под прикрытием кератопластических средств, что ускоряло процесс купирования послеоперационного воспаления.

Купирование воспалительного процесса удалось достичь с прозрачным и почти прозрачным приживлением трансплантата у 26 пациентов (61,9%), полупрозрачным - у 11 больных (26,2 %) и мутным - у 5 (11,9%). У большинства больных улучшились и оптические результаты: острота зрения 0,1-0,3 отмечалась у 16 пациентов (38,1%), у 10 больных (23,8%) - 0,06-0,09. Средняя острота зрения после операции стала равной 0,086+0,005, прирост остроты зрения составил 0,072+0,01. Различие статистически достоверно, критерий I равен 2,55 (р<0,05).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после кератопластики у пациентов с герпетическим кератитом равнялась 18,5+2,1 дням, с гнойным кератитом - 19,4±1,5 дням.

Наиболее тяжёлую группу составили 9 больных с чистой язвой роговицы центральной (4) и периферической (5) локализации, с десцеметоцеле (3) и перфорацией роговицы (6). Острота зрения была низкой и в среднем равнялась 0,026±0,002. В связи с тяжёлым состоянием глаз все больные на следующий день после поступления в стационар прооперированы: при десцеметоцеле выполнялась послойная кератопластика, при перфорации - сквозная.

Характерной особенностью послеоперационного периода у этих больных была слабая воспалительная реакция прооперированного глаза и крайне вялый процесс приживления трансплантата с медленной эпителизацией его передней поверхности (10-14 дней). У трёх пациентов после СКП произошёл лизис края трансплантата, в связи с чем была проведена ретрансплантация, которая оказалась успешной.

В конечном итоге, лечебный эффект достигнут у всех больных, трансплантат прижил прозрачно и почти прозрачно у четырёх (44,4%), у пяти - полупрозрачно

13

(55,6%). Однако оптический результат оказался невысоким. Средняя острота зрения после кератопластики стала равняться 0,043±0,004, прирост остроты зрения составил '0,017±0,002. Различие статистически недостоверно, доверительный коэффициент 1=2,25 (р<0,05). Послеоперационное лечение в этой группе больных продолжалось значительно дольше, чем в предыдущих группах, и составило в среднем 22,5 ±2,4 дней.

В основную группу исследования вошли 77 больных, мужчин - 32 и женщин -45 в возрасте от 17 до 69 лет. С герпетическим кератитом наблюдалось 25 больных, гнойным кератитом - 21, чистой язвой роговицы - 19 и поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией роговицы и роговичного трансплантата - 12 пациентов.

Лицам с поверхностным кератитом производилось кератоамнионпокрытие поражённой роговицы по разработанной нами технологии. К этому моменту у всех пациентов был выражен роговичный симптомокомлекс. Объективно определялись смешанная инъекция, снижение прозрачности роговицы из-за отёка и инфильтрации, эрозия роговицы 4,5-6,5 мм в диаметре, выявлялись новообразованные поверхностные сосуды. Глубжележащие структуры глаза определялись с трудом или были не доступны осмотру. Зрительные функции, как и в контрольной группе, были низкими и равнялись в среднем 0,02210,002.

В послеоперационном периоде кератоамниопокрытие оставалось на роговице больного в течение 10 дней, затем удалялось. К этому времени у 10 пациентов роговица оказалась полностью покрыта эпителием, у одного больного отмечалось лёгкое пропитывание эпителия флюоресцеином, ещё у одного оставался дефект размерами до 1,5 мм, который в последующие два дня полностью закрылся.

Результаты полученные после кератоамнионпокрытия поражённой роговицы свидетельствовали о возможности длительного удержания амниотической оболочки на поверхности роговицы, что позволило получить высокий лечебный эффект с быстрым купированием воспалительного процесса и заметным её просветлением. Вместе с лечебным эффектом улучшены и оптические результаты: острота зрения в среднем стала равняться 0,106±0,003, прирост составил 0,084+0,001.Различие

14

атистически достоверно, критерий I равен 2,31 (р<0,05). Средняя фодолжительность времени пребывания больных в стационаре составила 12,5±1,2 щей.

Кератопластика с лечебной целью с кератоамнионпокрытием трансплантата выполнена 46 пациентам с инфекционными язвенными кератитами, из них 25 с герпетическим и 21 с гнойным кератитом. Всем больным герпетическим кератитом произведена послойная кератопластика. Больным гнойным поражением роговицы произведена послойная (17) и сквозная трансплантация (4).

Как и в контрольной группе, все пациенты на протяжении длительного периода времени получали интенсивную консервативную терапию, которая оказалась безуспешной. У 14 больных герпетическим поражением роговицы сформировалась поверхностная, а у 11 пациентов - глубокая язва. У пациентов с гнойным кератитом после очищения роговицы от гнойных некротических масс у 13 больных появилось десцеметоцеле, у 8 пациентов роговица перфорировалась. Изменения происходящие в роговице в обеих группах сопровождались выраженным иридоциклитом. Острота зрения в среднем равнялась 0,016±0,002. Тяжесть воспалительного процесса в роговице, его длительность, угроза гибели глаза, отсутствие эффекта от проводимой терапии послужили показанием к выполнению лечебной пересадки роговицы.

При выполнении послойной кератопластики у больных с поверхностной герпетической язвой роговицы поражённые слои удалялись до прозрачных слоев, а с метагерпетической глубокой язвой иссечение стромы производилось на максимально возможную глубину, тем не менее в оставшихся слоях сохранялась воспалительная инфильтрация. У больных гнойным кератитом удаление поражённых слоев при наличии десцеметоцеле значительно затруднялось из-за опасности вскрытия передней камеры. В связи с этим дойти до прозрачных слоев не удавалось, оставшиеся слои были слегка инфильтрированы. При значительном истончении роговицы для восстановления нормальной толщины по краю операционной раны производилось расслоение роговицы на глубину 1-2 мм с формированием кольцевидного кармана, после чего в подготовленное ложе укладывался послойный трансплантат в форме положительной менисковой линзы

(В.К.Степановым,2005). В случае перфорации роговицы отверстие предварительно блокировалось свободным или на ножке аутолоскутом, выкроенном из глубоких слоев, и только затем в ложе помещался послойный трансплантат (В.К.Степанов, 2002). В конце операции трансплантат покрывался амниотической оболочкой сложенной в 2-4 слоя, затем донорским послойным круглым роговично-склеральным лоскутом, который вместе с амнионом подшивался к эписклере.

Сквозная пересадка роговицы выполнена четырём больным гнойным кератитом с перфорацией роговицы и набуханием мутного хрусталика. Для профилактики выпадения в рану радужки и стекловидного тела удаление хрусталика и размещение трансплантата в роговичной ране производилось под прикрытием иссечённого диска роговицы реципиента. После фиксации трансплантата в трепанационном отверстии укладывалась амниотическая оболочка, сложенная в несколько слоев, поверх которой размещался кольцевидный полнослойный роговично-склеральный лоскут, который вместе с амнионом пришивался узловыми швами к эписклере.

Больные после операции отмечали улучшение за счёт уменьшения болей в глазу и светобоязни. При первой перевязке определялось положение биопокрытия, состояние трансплантата, швов, структур переднего отрезка глаза. Кератоамнионпокрытие на глазу реципиента оставалось в течение 7 дней, затем удалялось. К этому времени у большинства пациентов (41) произошла полная эпителизация донорской роговицы, у 5 больных наблюдалось лёгкое пропитывание эпителиального покрова флюоресцеином, которое исчезло через два дня. Особенностью послеоперационной терапии, в отличие от контрольной группы, было назначение с первого дня кортикостероидов в инсталляциях и инъекциях под конъюнктиву. Биопокрытие трансплантата и раннее назначение кортикостероидов приводило к значительному снижению воспалительной реакции со стороны прооперированного глаза. Быстрая эпителизация трансплантата предупреждала его отёк и сохраняла прозрачность.

Приживление трансплантата в основной группе происходило намного спокойнее, чем в контрольной. Роговичный трансплантат прижил прозрачно и почти

прозрачно у 33 пациентов (71,7%), полупрозрачно - у 12 больных (26,1 %) и мутно

- у одного (2,2%). Оптические результаты после операции улучшены у большинства больных: острота зрения 0,1-0,3 отмечалась у 22 пациентов (47,8%), у 9 больных (19,6%) - 0,06-0,09. Средняя острота зрения после операции стала равной 0,104±0,004, прирост остроты зрения составил 0,088±0,002. Различие статистически достоверно, критерий 1 равен 2,36 (р<0,05). Время среднего пребывания в стационаре после операции у пациентов с герпетическим кератитом, в сравнении с контрольной группой, снизилось до 11,4±1,7 дней, а у больных гнойным кератитом -до 13,5±1,4 дней.

Как и в контрольной группе, наиболее тяжёлую группу составили 19 больных чистой язвой роговицы центральной (8) и периферической локализации (11), с десцеметоцеле (10) и перфорацией (9). Острота зрения при поступлении определялась на низких уровнях и равнялась в среднем 0,031±0,003. На следующий день после госпитализации всем пациентам выполнена лечебная кератопластика с биопокрытием трансплантата по собственным технологиям: послойная при десцеметоцеле и сквозная при перфорации роговицы.

Послойная кератопластика у 7 больных носила периферический характер, у трёх

- центральный. Трудности при выполнении операции были схожими с контрольной группой. Трансплантат после фиксации в операционной ране покрывался сложенной в несколько слоев амниотической оболочкой, поверх которой размещался донорский послойный круглый роговично-склеральный лоскут, затем обе ткани подшивались к эписклере. В завершение проводилась частичная блефароррафия с оставлением свободным внутреннего угла глазной щели для возможности проведения местной терапии.

Сквозная кератопластика произведена 9 пациентам, пяти из них - в центре роговицы, четырём - эксцентрично кверху. Трансплантат после фиксации покрывался несколькими слоями амниотической оболочки и кольцевидным полнослойным роговично-склеральным лоскутом. Обе ткани фиксировались узловыми швами к эписклере, затем матрацными швами сшивались веки.

На следующий день после осмотра и оценки общего состояния больного и оперированного глаза, в конъюнктивальный мешок через внутренний угол закапывались 20% раствор сульфацила-натрия, 4% раствор тауфона, закладывался корнерегель, швы на веках обрабатывались 1% раствором бриллиантового зеленого, на глаз накладывалась бинтовая повязка. Часть больных (8) выписывалась на амбулаторное лечение в первый день после операции, другая часть (11) - на следующий день. Один раз в неделю больные осматривались в глазной клинике. Биопокрытие на глазу оставалось в течение 2-3 недель, после чего снималось, при этом веки оставались сшитыми. К этому времени трансплантат у всех больных был полностью покрыт эпителием. Глазная щель раскрывалась ещё через 2-3 недели. Лечебный эффект достигнут у всех больных с сохранением прозрачности у 11 больных (57,9%), у 8 пациентов (42,1%) трансплантат прижил полупрозрачно. Лизиса донорской роговицы не произошло ни у одного больного

Благодаря кератопластике с кератоамнионпокрытием трансплантата и частичной блефароррафией, достигнут не только высокий лечебный эффект, но и улучшены зрительные функции, средняя острота зрения стала равняться 0,057±0,005, прирост составил 0,026±0,002. Различие статистически достоверно, коэффициент I равен 2,12 (р<0,05). Длительность пребывания в стационаре этой, наиболее тяжёлой группы больных, благодаря разработанной технологии хирургического лечения, оказалась самой короткой (1-2 дня) в среднем 1,6 ±0,2 дней. Основное лечение проводилось амбулаторно, с еженедельным контрольным осмотром в глазной клинике.

В отдалённые сроки от 6 месяцев до 1,5 лет прослежены 18 больных поверхностным кератитом с длительно незаживающей эрозией роговицы (9 пациентов основной группы и 9 больных контрольной) и в сроки от одного года до двух лет - 65 пациентов с язвенным кератитом (35 пациентов основной группы и 30 больных контрольной). Достигнутые терапевтические результаты оказались более стабильными в основной группе больных, у которых применялось хирургическое лечение с кератоамнионпокрытием поражённой роговицы и роговичного трансплантата при кератопластике.

Таким образом, хирургическое лечение больных тяжёлыми формами кератитов с применением кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и трансплантата при лечебной кератопластике оказалось более эффективным, чем в контрольной группе, у которых применялись традиционные хирургические методы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные технологии кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата при кератопластике у больных тяжёлой корнеальной патологией позволили добиться выздоровления у всех пациентов с сокращением сроков пребывания в стационаре вдвое. Частота прозрачного приживления трансплантата у больных инфекционным язвенным кератитом возросла в среднем на 9%, у пациентов с чистой язвой роговицы - на 13,5%, на 10% увеличилось число больных с остротой зрения 0,1-0,3.

2. Традиционные хирургические методы лечения больных тяжёлыми кератитами оказались недостаточно эффективными. Амниотическая оболочка с шовной фиксацией к конъюнктиве удерживалась на поверхности поражённой роговицы не более трёх суток, полной эпителизации роговицы за этот период времени не происходило и дальнейшее лечение больных в стационаре продолжалось в среднем в течение 19,7±2,3 дней. При кератопластике без биопокрытия трансплантата купирование воспалительного процесса в роговице достигалось, однако отмечалась медленная эпителизация трансплантата (9-14 дней), что приводило к отёку и потери прозрачности, увеличению времени приживления. Сроки пребывания в стационаре пациентов с герпетическом кератитом достигали в среднем 18,5±2,1 дней, с гнойным кератитом - 19,4±1,5 дней, чистой язвой роговицы - 22,5±2,4 дней.

3. Разработаны три технологии кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата при кератопластике с фиксацией амниотической оболочки донорскими роговично-склеральными лоскутами круглой и кольцевидной формы. У больных чистой язвой роговицы лечебная

кератопластика с биопокрытием трансплантата дополнялась частичной блефароррафией.

4. Кератоамнионпокрытие поражённой роговицы позволило добиться выздоровления больных в среднем за 11,5±1,2 дней с полной эпителизацией роговицы и улучшением остроты зрения в среднем на 0,084+0,001. Кератоамнионпокрытие трансплантата при пересадке роговицы привело к достижению высокого лечебного эффекта у всех больных язвенными кератитами. При инфекционных язвенных кератитах эпителизация трансплантата происходила в течение 7 суток, у 71,7% больных достигнуто прозрачное приживление транспалантата, у 47,8% повысилась острота зрения до 0,1-0,3. После операции больные герпетическим кератитом находились в стационаре в среднем 11,4±1,7 дней, гнойным кератитом - 13,5±1,4 дней. Лечебная кератопластика с кератоамнионпокрытием трансплантата и частичной блефароррафией у больных чистой язвой роговицы позволила выписывать их из стационара в среднем через 1,6±0,2 дней и послеоперационную терапию проводить амбулаторно. Лечебный эффект с сохранением глазного яблока достигнут у всех больных, с прозрачным приживлением трансплантата у 57,9% пациентов, с повышением остроты зрения в среднем на 0,026±0,002.

5. Сравнительный анализ результатов кератоамнионпокрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата при кератопластике у больных тяжёлыми формами кератитов с результатами традиционных хирургических методов их лечения продемонстрировал в основной группе более спокойное послеоперационное течение, ускорение эпителизации роговицы и трансплантата, сокращение сроков выздоровления, уменьшения количества рецидивов в отдалённые сроки наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные технологии биологического покрытия поражённой роговицы и роговичного трансплантата при кератопластике амниотической оболочкой с фиксацией аллогенными роговично-склеральными лоскутами у больных тяжёлой

воспалительной корнеальной патологией легко выполнимы, не требуют значительных материальных затрат и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

2. При биопокрытии поражённой роговицы амниотическую оболочку следует фиксировать донорским кольцевидным роговично-склеральным лоскутом с подшиванием его узловыми швами к эписклере.

3. При послойной лечебной пересадке роговицы рекомендуется покрывать трансплантат амниотической оболочкой вместе с роговицей реципиента и фиксировать послойным роговично-склеральным лоскутом круглой формы, взятым из того же донорского глаза, из которого выкроен трансплантат.

4. При сквозной кератопластике следует амниотическую оболочку на трансплантате фиксировать донорским кольцевидным роговично-склеральным лоскутом, выкроенным из донорского глаза, из которого взят трансплантат.

5. Разработанные технологии биопокрытия трансплантата при кератопластике у больных инфекционными язвенными кератитами позволяют примененять кортикостероиды с первого дня операции.

6. У больных чистой язвой роговицы после выполнения кератопластики с кератоамнионпокрытием трансплантата рекомендуется частичная блефаррорафия.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Терапия больных тяжёлыми формами кератитов методом биопокрытия роговицы / В.К.Степанов, В.М.Малов, О.В.Иванова, Ю. Масауд //. - VI Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. - Москва, 2007. - С.356-361.

2. Масауд,Ю. Лечебная послойная кератопластика с биопокрытием в лечении больных чистыми язвами роговицы /Ю.Масауд, О.В.Иванова//.- II Всероссийская научная конференция молодых учёных с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии».-Москва,2007. - С.33-35.

3. Эффективность амнионкератопокрытия в лечении больных тяжёлыми формами кератитов / В.К.Степанов, В.М.Малов, О.В.Иванова, Ю.Масауд //. - Фёдоровские чтения, юбилейная научно-практическая конференция. - Москва, 2007. - С.199.

4. Лечение больных тяжёлыми формами кератитов методом покрытия роговицы / В.К.Степанов, В.М.Малов, О.В.Иванова, Ю.Масауд//. - Ерошевские чтения. -Самара, 2007. - С.300-303.

5. Результаты применения биопокрытия с помощью амниотической оболочки. Сообщение 1 .«Кератопластика с биопокрытием трансплантата» /О.В.Иванова, В.К.Степанов, И.В.Малов, Ю.Масауд //. - Вестник офтальмологии. - 2008. - №6. -С. 13-15.

6. Результаты применения биопокрытия с помощью амниотической оболочки. Сообщение 2. «Биопокрытие для лечения кератитов»/ О.В.Иванова, В.К.Степанов, И.В.Малов, Ю.Масауд //. - Вестник офтальмологии. - 2008. - №6. -С. 15-17.

7. МасаудДО. Биопокрытие роговицы при тяжёлых формах кератитов /Ю.Масауд, В.К.Степанов//.-Рефракция 2008. - Самара, 2008. - С.206-207.

8. Послойная кератопластика у больных тяжёлыми язвенными кератитами на фоне общесоматических заболеваний /О.В.Иванова, И.В.Малов, В.К.Степанов, Ю.Масауд//.-Актуальные вопросы последипломного образованиия и здравоохранения. - Самара, 2008 г. - С.219-221.

9. Лечебное биопокрытие роговицы у больных с длительно текущими кератитами /И.В.Малов, В.К.Степанов, О.В.Иванова, Ю.Масауд//.- Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. - Самара, 2008. - С.223-225.

10.Пересадка роговицы с защитой трансплантата биопокрытием амниотической оболочкой / В.К.Степанов, В.М.Малов, И.В.Малов, О.В.Иванова, Ю.Масауд//. - Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. -Самара, 2008,-С.237-239.

Изобретения по теме диссертации

1. Способ биопокрытия поражённой роговицы / В.К.Степанов, О.В. Иванова, Ю.Масауд //. - Патент РФ на изобретение № 2332970 от 10.09.2008 г.

2. Способ кератопластики с биопокрытием трансплантата / В.К.Степанов, О.В.Иванова, Ю.Масауд, Д.абу Траби //. - Патент РФ на изобретение № 2332969 от 10.09.2008 г.

3. Способ лечения язвенных кератитов /В.К.Степанов, В.М.Малов, О.В.Иванова, Ю.Масауд.//. - Патент РФ на изобретение № 2332972 от 10.09.2008г.

Подписано в печать 14.04.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Уел печ.л. 1 .Тираж 120 экз. Заказ 351. Отпечатано в типографии ООО «Ракс-С». 443017, г. Самара, ул.Бр.Коростелёвых,47.