Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Скрытые факторы риска острой кардиальной патологии у спортсменов

На правах рукописи

Юрьев Сергей Юрьевич

СКРЫТЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У СПОРТСМЕНОВ (на примере футбола)

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г МАР №1

Москва-2012 г.

005012462

Диссертация выполнена в ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гигиены и спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет физической культуры, спорта и туризма»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма, директор НИИ спортивной медицины Российского государственного университета физической культуры, спорта, молодежи и туризма

Макарова Галина Александровна

Лобов Андрей Николаевич

Смоленский Андрей Вадимович

Ведущее учреждение:

ФГУ «Государственный научный исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ»

Защита состоится 26 марта 2012 года в 14 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В. Полунина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В последние десятилетия проблема профилактики случаев внезапной смерти в спорте привлекает к себе особое внимание не только узких специалистов (В.А. Якобашвили, Г.А. Макарова, 1989; А.В. Смоленский, Б.Г. Любина, 2002; Е.А. Гаврилова, О.А. Чурганов, 2010; R.J. Northcote et al., 1986; B.J. Marón et al., 2002, 2005; D. Corrado et al„ 2003; A. Pelliccia et al„ 2010 и др.), но и общественности в целом. Однако констатация чрезвычайной актуальности проблемы является только первым шагом в ее решении, за которым, к сожалению, далеко не всегда следуют алгоритмы необходимых профилактических мероприятий.

С целью обоснования последних необходимо учитывать несколько групп факторов риска, из числа которых на сегодняшний день достаточно полно проанализированы только две:

- заболевания, удельный вес которых наиболее высок в числе причин внезапной сердечной смерти спортсменов (Э.В. Земцовский, 1995; А.В. Смоленский, 2006; J.L. Neimann, 1985; B.J. Marón et al., 1987; D.T. Pedoe, 2000; D. Corrado et al., 2006 и др.);

- отдельные дополнительные факторы риска, которые могут провоцировать летальные аритмии как на фоне патологических и пограничных состояний, так и у здоровых лиц (Г.А. Макарова, 2008; З.Г. Орджоникидзе с соавт., 2008; Ф. Фурланелло с соавт., 1998; B.J. Marón et al., 1986, 1996; D.T. Pedoe, 2000 и ДР-)-

В зарубежной литературе рассмотрение данной проблемы в целом сведено к статистике не выявленных своевременно заболеваний и, как следствие, расширению протоколов обследования с целью их диагностики. Однако подобный подход, на наш взгляд, может считаться обоснованным только в качестве первого шага в решении этих вопросов, причем применительно к странам, где эхокардиографическое обследование спортсменов не включено в систему обязательного кардиологического контроля за ними.

В рамках отечественной спортивной медицины скрининговое кардиологическое обследование квалифицированных спортсменов уже с 90-х годов прошлого века включает в качестве обязательных диагностических процедур как 12-ти канальную электрокардиографию, так и эхокардиографию. Несмотря на это, мы являемся свидетелями роста числа случаев внезапной сердечной смерти среди российских спортсменов, и ведущее место среди спортивных специализаций занимает в этом плане футбол.

Цель исследования: определить у высококвалифицированных футболистов скрытые факторы риска острой кардиальной патологии, не связанные с тяжелыми врожденными и приобретенными заболеваниями сердца.

В качестве основных задач исследования были избраны следующие:

- провести сравнительный анализ базовых гемодинамических, электрокардиографических и эхокардиографических параметров у спортсменов высокой квалификации, специализирующихся в видах спорта, значимо отличающихся по частоте случаев внезапной сердечной смерти (футбол и гребля на байдарках и каноэ);

- установить частоту выявления у спортсменов, специализирующихся в футболе и других видах спорта, пограничных и патологических состояний сердца, не диагностированных или недооцененных при допуске к занятиям спортом;

- определить удельный вес нарушений электрокардиографического паттерна реполяризации у высококвалифицированных футболистов;

- оптимизировать протоколы основных методов кардиологического контроля за спортсменами.

Научная новизна настоящей работы заключается в том, что в ней использован новый подход к оценке возможных факторов риска острой кардиальной патологии у спортсменов, предусматривающий:

- особенности адаптивных морфофункциональных изменений сердца у представителей различных спортивных специализаций;

- частоту допуска к занятиям спортом лиц с пограничными состояниями и заболеваниями сердца, не диагностированными или недооцененными при ежегодном углубленном медицинском обследовании;

- сложившиеся подходы к оценке пограничных нарушений электрокардиографического паттерна реполяризации у высококвалифицированных спортсменов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Скрытым фактором риска повышенной аритмогенности сердца у высококвалифицированных футболистов является формирующееся в процессе многолетних тренировок увеличение размеров полостей предсердий, прежде всего правого.

При наличии малых аномалий развития сердца частота обнаружения ди-латации полостей правого и левого предсердий значительно выше, чем при отсутствии таковых.

Дополнительным фактором риска является заключение контрактов с высококвалифицированными футболистами, у которых присутствуют стабильные электрокардиографические нарушения, требующие для уточнения причин их возникновения и степени риска углубленного кардиологического обследования.

Особым фактором риска, определяемым с высокой частотой, является продолжение тренировочного процесса на фоне стабильных нарушений электрокардиографического паттерна реполяризации.

2. Существующая на сегодняшний день система медицинского допуска к занятиям спортом позволяет вовремя отстранять лиц, имеющих заболевания и патологические состояния, которые традиционно принято считать причинами внезапной сердечной смерти, однако единичные случаи выявления у спортсменов, в том числе высококвалифицированных футболистов, врожденных пороков сердца все же имеют место.

Использование профессионально неадаптированных протоколов кардиологического обследования спортсменов повышает вероятность допуска к занятиям спортом лиц, требующих экспертного заключения.

Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что ее результаты позволяют повысить эффективность системы профилактики случаев внезапной смерти в спорте путем реализации следующих обоснованных в работе подходов:

- формирования среди высококвалифицированных спортсменов, не имеющих абсолютных противопоказаний к занятиям спортом, групп разной степени риска с учетом выделенных в работе факторов;

- внедрения протокола электрокардиографического обследования спортсменов с учетом полного набора критериев хронического физического перенапряжения сердца, включая цифровое выражение соотношений амплитуд зубцов Я и Б в грудных отведениях;

- изменения принципов оценки пограничных нарушений электрокардиографического паттерна реполяризации;

- внедрения многосуточного холтеровского мониторирования ЭКГ с целью повышения надежности диагностики нарушений ритма сердца и проводимости у спортсменов;

- увеличения кратности и глубины кардиологического обследования групп высокой степени риска с учетом алгоритмов дифференциально-диагностического поиска в случаях, требующих экспертной оценки.

Апробация и внедрение полученных результатов. Основные положения исследования докладывались на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «На пути к XXII Олимпийским и XI Па-ралимпийским зимним играм» (Краснодар, 29-30 октября 2008 г.), юбилейной научной и научно-методической конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 40-летию Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (Краснодар, 25-27 мая 2009 г.), научной и научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (Краснодар, 20 апреля - 12 мая 2010 г.), международной научно-практической конференции «Современные аспекты под-

готовки кадров для Олимпийских и Паралимпийских игр Ванкувер-Лондон-Сочи» (Краснодар, 14-18 октября 2010 г.) и I итоговой научной конференции сотрудников НИИ проблем физической культуры и спорта Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (Краснодар, 9 февраля 2011 г.).

Материалы диссертационного исследования внедрены в систему углубленного кардиологического контроля за спортсменами высокой квалификации - членами сборных команд Краснодарского края в рамках Краснодарской поликлиники Федерального государственного учреждения «Южный окружной медицинский центр Федерального медико-биологического агентства РФ (КП ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России», г. Краснодар) и медико-санитарной части Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма (МСЧ КГУФКСТ). Акты внедрения прилагаются.

По теме диссертации опубликованы 18 научных трудов, в том числе 3 статьи в научно-практическом журнале «Лечебная физкультура и спортивная медицина», входящем в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 13 рисунками. Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и 8 приложений. Библиографический указатель включает 161 источник, в том числе 69 отечественных и 92 зарубежных автора.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплекс использованных в работе методов исследования включал:

- антропометрические измерения;

- определение базовых гемодинамических критериев;

- регистрацию электрокардиограммы в 12 отведениях;

- регистрацию эхокардиограммы;

- суточное и многосуточное холтеровское мониторирование ЭКГ;

- анализ результатов электрофизиологического исследования сердца;

- статистические методы.

С целью решения поставленных задач были обследованы 160 футболистов, из них 84 высококвалифицированных, 20 высококвалифицированных гребцов на байдарках и каноэ и 422 спортсмена, специализирующихся в других видах спорта [акробатика, гимнастика, легкая атлетика, велосипедные шоссейные гонки, плавание, пятиборье, стрельба пулевая, футбол (женский)].

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Первый этап исследования был посвящен анализу скрытых факторов риска неотложных состояний кардиального профиля, связанных с основной направленностью тренировочных нагрузок в отдельных видах спорта, что формирует специфические адаптивные морфофункциональные изменения сердца.

Для решения поставленной задачи был проведен сравнительный анализ базовых гемодинамических, электрокардиографических и эхокардиографиче-ских параметров у спортсменов высокой квалификации, специализирующихся в видах спорта, значимо отличающихся по частоте случаев внезапной сердечной смерти (футбол и гребля на байдарках и каноэ).

Его результаты показали следующее.

Частота сердечных сокращений в состоянии покоя у высококвалифицированных футболистов и гребцов на байдарках и каноэ практически не отличались.

При сравнении полученных диапазонов систолического артериального давления у футболистов и гребцов на байдарках и каноэ с градациями артериального давления для лиц взрослого возраста, принятыми ВОЗ/МОГ в 1999 г., было установлено, что у игроков в футбол 75-й центиль соответствует оптимальному артериальному давлению, а у гребцов - повышенному нормальному артериальному давлению.

Амплитудно-временные характеристики ЭКГ у высококвалифицированных игроков в футбол полностью укладывались в диапазон нормальных величин. Различия при сравнительном анализе футболистов с гребцами на байдарках и каноэ идентичной квалификации касались только диапазона 50-90 центи-лей ЮТУ4, ЮТУ5, И/ГУб (футбол - 1.73-3.00; 2.50-4.00; 2.50-4.70; гребля на байдарках и каноэ - 2.50-4.90; 3.15-7.40; 3.30-7.75 соответственно).

При сравнительном анализе эхокардиографических параметров у обследуемых групп спортсменов было установлено, что у футболистов структурно-функциональная адаптация сердца к физическим нагрузкам сопровождается в основном увеличением размеров полостей правого предсердия (регистрируется у 76.6 % игроков) и в меньшей степени правого желудочка (33.9 %). Лиц со значениями толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки более 13 мм среди футболистов обнаружено не было.

В гребле на байдарках и каноэ частота выхода эхокардиографических параметров за критические величины выглядела следующим образом: полость правого предсердия - 80.0 % случаев, полость правого желудочка - 70.0 %, полость левого предсердия - 75.0 %, полость левого желудочка - 90.0%. Лица со значениями толщины задней стенки левого желудочка более 13 мм среди гребцов на байдарках и каноэ составили 5.5 %; увеличение толщины межжелудочковой перегородки более 13 мм обнаружено не было.

Средние значения основных эхокардиографических характеристик у высококвалифицированных футболистов и гребцов на байдарках и каноэ приведены в таблице 1.

Таблица 1. Средние значения основных эхокардиографических характеристик у высококвалифицированных футболистов и гребцов на байдарках и каноэ

Х + ш

Параметры ЭхоКГ а Критерий Стьюдента

футбол (п = 84) гребля на байдарках и каноэ(п = 20)

Диаметр корня аорты, 32.92+0.33 35.00+0.68 2.77

мм 2.76 2.87 р < 0.05

Полость левого предсердия, мм 35.90+0.31 2.85 39.55±0.49 2.21 6.29 р < 0.05

Полость левого желудочка, мм 53.29+0.45 4.06 59.10±0.60 2.67 7.74 р < 0.05

Полость правого предсердия, мм 44.21+0.79 5.41 43.5+0.39 1.76 0.81 р > 0.05

Полость правого желудочка, мм 27.95+0.30 2.27 30.25+0.72 3.23 2.95 р < 0.05

Толщина межжелудочковой перегородки, мм 9.74+0.10 0.89 11.16+0.22 1.11 5.92 р < 0.05

Толщина задней стенки левого желудочка, мм 9.71+0.11 0.96 11.04+0.25 1.27 3.09 р < 0.05

Исходя из представленных данных, гребля на байдарках и каноэ должна представлять большую опасность в плане частоты случаев внезапной сердечной смерти, чем футбол. Однако истинная картина диаметрально противоположна.

При этом нельзя не признать, что определенный фактор риска, связанный с адаптивным ремоделированием сердца, присутствует и у высококвалифицированных футболистов. Речь идет об увеличении размеров правого предсердия, что может являться одним из факторов риска острых нарушений ритма в связи с возникновением электрической нестабильности миокарда.

Следующий этап исследования был посвящен определению частоты выявления у футболистов и представителей других спортивных специализаций не диагностированных ранее заболеваний и пограничных состояний кардиального профиля, которые могут являться проблемными в плане возможности и целесообразности допуска к занятиям спортом.

Структурные изменения сердца у взрослых и юных квалифицированных спортсменов различных специализаций, обнаруженные при эхокардиографии, приведены в таблице 2.

Согласно полученным данным, существующая на сегодняшний день система медицинского допуска к занятиям спортом, в принципе, позволяет вовремя отстранять лиц, имеющих заболевания и патологические состояния, которые традиционно принято считать причинами внезапной сердечной смерти, однако

единичные случаи допуска к занятиям спортом лиц с врожденными пороками сердца все же имеют место.

Таблица 2. Частота выявления (в %) структурных изменений сердца у взрослых и юных квалифицированных спортсменов по данным эхокардиогра-

фического обследования

Патологические и пограничные состояния сердца Взрослые спортсмены (п = 163) Юные спортсмены (п = 439)

Врожденный порок сердца (мышечный дефект межжелудочковой перегородки) 0 0.23

Двустворчатый аортальный клапан (включая случаи с минимальным стенозом и регургита-цией) 2.4 0.9

Фиброз створок артального клапана с регурги-тацией на артальном клапане 0.6 0.23

Пролапс митрального клапана I ст. 12.86 13.53

Пролапс митрального клапана II ст. на фоне миксоматозной дегенерации створок 0 0.23

Аномалия подклапанных структур митрального клапана 0 0.23

Открытый артериальный проток 0 0.46

Открытое овальное окно 2.45 1.13

Стеноз легочной артерии 0 0.23

Стеноз правой ветви легочной артерии 0 0.23

Добавочная левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус 0 0.23

Аневризма межпредсердной перегородки 0 0.46

Более значимую опасность, наш взгляд, представляет определенный процент спортсменов, имеющих малые аномалии развития сердца, которые не являются абсолютным противопоказанием к занятиям спортом, но каждая из которых может быть расценена как проявление нарушений эмбриогенеза и, соответственно, фактор риска снижения функциональных возможностей сердца. Согласно полученным нами данным, среди высококвалифицированных футболистов, имеющих малые аномалии развития сердца, частота обнаружения дила-тации полостей правого и левого предсердий значительно выше, чем при отсутствии таковых (таблица 3).

Таблица 3. Частота выхода (в %) эхокардиографических параметров за границы диапазона нормальных величин у футболистов высокой квалификации с малыми аномалиями развития сердца

Группа спортсменов Диаметр корня аорты >38 мм Полость левого предсердия >38 мм Полость левого желудочка >55 мм Толщина межжелудочковой перегородки >13 мммм Толщина задней стенки левого желудочка >13 мм Полость правого предсердия >40 мм Полость правого желудочка >28 мм

С малыми аномалиями развития сердца (п = 16) 0 43.75 6.25 0 0 75.0 25.0

Без малых аномалий развития сердца (п = 68) 4.41 8.82 26.47 0 0 35.29 26.47

Следующая серия раздела исследования была посвящена определению частоты выявления среди высококвалифицированных футболистов, с которыми после углубленного медицинского обследования были заключены контракты, лиц со стабильными электрокардиографическими нарушениями, требующими для уточнения причины их возникновения и степени риска углубленного кардиологического обследования.

Исходя из полученных данных, феномен укороченного Р<3 обнаружен в 2.50 % случаев; резкое отклонение электрической оси сердца влево (блокада левой передней ветви пучка Гиса) - 3.75 %; полная блокада правой ножки пучка Гиса - 1.25 %; феномен - 1.25 %.

Следующая серия исследования была посвящена определению по результатам суточного мониторирования ЭКГ частоты выявления у футболистов нарушений ритма и проводимости сердца.

Согласно полученным данным, среди футболистов высокой квалификации при современной организации медицинского контроля за ними случаи нарушений ритма и проводимости, требующие повторной экспертной оценки,

12

встречаются по данным суточного мониторирования достаточно редко: супра-вентрикулярная экстрасистолия <1:10 - 1.72%; АУ-блокада II степени -6.90 %; асистолия >3 сек в состоянии сна - 1.72 %; редкие желудочковые экстрасистолы Ш-1У группы по Ьо\уп - 3.45 %; пробежки пароксизмальной супра-вентрикулярной тахикардии с ЧСС >100 уд./мин. - 3.45 %; единичные эпизоды аллоритмии -1.72 %.

Однако мы не считаем, что при этом варианте мониторирования ЭКГ можно быть абсолютно уверенным в отсутствии у избранного контингента обследуемых нарушений ритма и проводимости, тем более что спортсмены при проведении данного исследования, как правило, исключают физические нагрузки или существенно снижают их объем и интенсивность. Вероятно, в случаях, требующих врачебной экспертизы, целесообразно переходить на многосуточное мониторирование ЭКГ на фоне физических нагрузок, идентичных по пульсовой стоимости тренировкам.

Подобный вариант мониторирования ЭКГ с длительностью записи до 7 суток был апробирован нами на базе отделения функциональной диагностики Краснодарской краевой клинической больницы № 1. Приводим в качестве примера результаты одного обследования с использованием многосуточного мониторирования ЭКГ.

Обследуемая Р. предъявляла жалобы на эпизоды потери сознания и сильных головокружений, повторявшиеся 2-3 раза в месяц. В ходе проведенного ей 24-часового мониторирования ЭКГ значимых тахи- или брадиаритмий зарегистрировано не было. Характерные жалобы в период проведения исследования также отсутствовали.

В дальнейшем обследуемой было проведено 7-суточное мониторирование (длительность исследования составила 170 час. 38 мин.). При анализе записи обнаружено наличие пароксизмов фибрилляции предсердий с «гигантскими» паузами как в момент собственно пароксизмов, так и в момент их прекращения. Найдено множество эпизодов асистолии длительностью более 2,5 с (до 15 с). Наиболее длительные (более 10 с) эпизоды асистолии наблюдались в период 313

6 суток мониторирования. На 6-е сутки исследования зарегистрированы эпизоды различных взаимотрансформирующихся видов АУ-блокады: II степени I типа, в том числе устойчивое проведение 2:1; II степени далеко зашедшая 5:1 (с замещающими комплексами); кратковременная III степени (с выскальзывающими комплексами).

Следующая серия исследования была посвящена анализу частоты выявления у избранной группы высококвалифицированных футболистов критериев хронического физического перенапряжения сердца при многократном электрокардиографическом обследовании.

Как показали полученные данные, наиболее высокой оказалась частота обнаружения следующих нарушений реполяризации: уменьшение амплитуды, изменение формы и направления зубца Т в отведениях II, III, ауБ - 28,75 %; уменьшение амплитуды зубца Т во всех грудных отведениях - 16.25 %; уменьшение амплитуды вогнутости изгиба БТ к изолинии в отведениях II, III, ауИ -11.25 %; уменьшение амплитуды вогнутости изгиба БТ к изолинии в грудных отведениях - 25.0 %; выпуклый кнаружи сегмент БТ в грудных отведениях -8.75 %; инверсия зубца Т на фоне куполообразного подъема сегмента 5Т в грудных отведениях и увеличение амплитуды зубца Р больше 2.5 мм в отведениях П, Ш, ауБ - 5 % случаев. Причем при повторной (до 20 раз) регистрации ЭКГ было установлено, что в 50.0% случаев нарушения реполяризации были стабильными.

Следует отметить, что в последние годы специалисты в области спортивной медицины стали очень серьезно относиться к подобным нарушениям. Их точка зрения по данному вопросу выглядит следующим образом (А. РеШсаа е! а1., 2005, 2008; Б. Согтас1о е1 а1„ 2005, 2010):

- обнаружение на ЭКГ в состоянии покоя депрессии сегмента 8Т, как изолированного, так и связанного с инверсией зубца Т, должно подтолкнуть к дальнейшему исследованию с целью исключения заболеваний сердца;

- инверсия зубцов Т может представлять собой единственный признак наследственного сердечно-мышечного заболевания даже при отсутствии любых

других характерных особенностей или до того, как органические изменения могут быть обнаружены;

- инверсия зубца Т в задних (L2, L3, aVF) и/или латеральных отведениях (LI, aVL, V5 и V6) должна служить основанием для дальнейшего исследования в целях исключения лежащего в ее основе сердечного заболевания;

- аномальная реполяризация на 12-ти канальной ЭКГ может быть начальным и единственным проявлением кардиомиопатии, которая способна выявиться спустя много лет и быть причиной неблагоприятного исхода;

- улучшение во время физической нагрузки аномального паттерна репо-ляризации на ЭКГ в 12-ти отведениях не исключает наличия серьезной карди-альной патологии.

Исходя из этого, отсутствие углубленного кардиологического обследования спортсменов со стабильными изменениями конечной части желудочкового комплекса, выявляемыми на электрокардиограмме, может служить серьезным фактором риска неотложных состояний кардиального профиля у футболистов высокой квалификации.

Убедительным подтверждением диагностической значимости любых нарушений паттерна реполяризации является случай из нашей собственной практики, касающийся результатов томосцинтиграфического исследования сердца (ОФЭКТ миокарда в покое и в сочетании с ВЭМ-пробой; РФП, активность 99тТс-МИБИ, 295 МБк; эффективная доза: 2.3 м3в) у мастера спорта по академической гребле (A.C. Б-ай, 21 год) с длительными нарушениями реполяризации в отведениях П, III, avF, V4-V6. Заключение томосцинтиграфического исследования сердца: признаки очагово-рубцового, ишемического поражения миокарда не выявлены; признаки начальной недостаточности кровоснабжения (диффузные изменения миокарда?) передних, нижних, нижнеперегородочных отделов левого желудочка, усугубляющиеся при физической нагрузке.

Следующая серия исследования была посвящена определению диагностической значимости пограничных нарушений реполяризации в системе факторов, влияющих на уровень функциональных возможностей спортсменов и, в

частности, на их спортивную результативность (многократно до 20 раз обследованы 10 высококвалифицированных гребцов на байдарках и каноэ).

Все спортсмены были разбиты на три группы: показавшие в течение анализируемого годичного тренировочного цикла результат выше ожидаемого, соответствующий ожидаемому или значительно ниже ожидаемого (под результатом понимается уровень спортивных достижений и их стабильность по сравнению с прошлым сезоном). Далее осуществлялась математическая обработка полученных результатов с позиции вероятностного и ROC- анализов.

Согласно полученным результатам (рис. 1), даже минимальные нарушения реполяризации в левых грудных отведениях могут служить критериями снижения функциональных возможностей организма спортсмена и, как следствие, его спортивной результативности.

Рисунок 1. Результаты визуального этапа вероятностного анализа параметров электрокардиограммы у гребцов на байдарках и каноэ Исходя из полученных данных, протокол электрокардиографического обследования спортсменов дополнительно должен предусматривать анализ полного объема электрокардиографических критериев синдрома хронического физического перенапряжения сердца, включая цифровое выражение соотношений амплитуд зубцов К и Б в грудных отведениях.

В целях оптимизации дифференциально-диагностического поиска при нарушениях, выявленных при скрининговом обследовании спортсменов, в работе проанализирована эффективность:

- анкетирования родителей при допуске детей к занятиям спортом и взрослых атлетов;

- различных наборов маркеров дисплазии соединительной ткани при формировании групп риска;

- протоколов эхокардиографического обследования спортсменов;

- стандартного варианта электрофизиологического исследования сердца при определении степени вероятности пароксизмальной тахикардии на фоне электрокардиографического феномена предвозбуждения желудочков (\VPW-феномена).

Согласно полученным данным, достоверные сведения о семейном анамнезе могут быть получены только при анкетировании родителей (матерей) в период допуска детей к занятиям спортом.

С целью формирования среди спортсменов групп риска острой кардиаль-ной патологии наиболее обоснованно использование ограниченного набора маркеров дисплазии соединительной ткани.

Определение истинной частоты нарушений ритма и проводимости у спортсменов возможно только при многосуточном варианте холтеровского мо-ниторирования ЭКГ на фоне продолжающихся тренировочных нагрузок.

Частота индуцирования (9.76 %) пароксизмальной тахикардии при традиционном протоколе чрезпищеводной стимуляции предсердий не позволяет полностью исключать возможность ее развития в условиях напряженной мышечной деятельности у лиц, включенных в группу риска (феномен укороченного Р(2, феномен \VP\V).

Согласно результатам проведенных исследований, повышение эффективности системы профилактики случаев внезапной смерти в спорте требует соблюдения достаточно объемного комплекса диагностических процедур, а также использования особых профессионально ориентированных протоколов каждого из рекомендуемых методов обследования и соответствующих принципов оценки полученных результатов.

Оптимизированные протоколы электро- и эхокардиографического обследования спортсменов, а также принципы интерпретации полученных результатов приведены в работе.

выводы

1. Различия между базовыми гемодинамическими и электрокардиографическими параметрами у спортсменов высокой квалификации, специализирующихся в видах спорта, значимо отличающихся по частоте случаев внезапной сердечной смерти (футболе и гребле на байдарках и каноэ), отсутствуют.

Частота выявления увеличенных размеров полости левого предсердия и левого желудочка у высококвалифицированных гребцов на байдарках и каноэ, где случаи внезапной сердечной смерти крайне редки, значительно выше, чем у высококвалифицированных футболистов (75.0% и 90.0% в гребле на байдарках и каноэ и 14.29% и 0 % в футболе соответственно).

2. У высококвалифицированных футболистов потенциальным структурным фактором риска острых нарушений ритма из числа формирующихся в процессе тренировок является увеличение размеров полости правого предсердия, которое регистрируется в 76.6 % случаев.

При наличии малых аномалий развития сердца частота обнаружения ди-латации полостей правого и левого предсердий у футболистов значительно выше, чем при отсутствии таковых (соответственно 43.75 % и 8.82 % для левого и 75.0% и 35.29 % для правого предсердий).

3. Существующая система медицинского допуска к занятиям спортом не исключает единичных случаев выявления у высококвалифицированных футболистов актуальной кардиальной патологии, которая недооценивается спортивными врачами (двустворчатый аортальный клапан) и требует дополнительной функциональной диагностики с целью уточнения степени риска (открытое овальное окно, феномен укороченного Р(3, блокада левой передней ветви пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, парасистолия, феномен \VP\V).

4. При современной организации медицинского обеспечения высококвалифицированных футболистов случаи нарушений у них сердечного ритма и проводимости носят единичный характер, однако определение истинной частоты подобных случаев возможно только при многосуточном варианте холтеров-ского мониторирования ЭКГ.

5. Особым фактором риска острой кардиальной патологии у высококвалифицированных футболистов является продолжение тренировок на фоне нарушений электрокардиографического паттерна реполяризации, которые в 50.0 % случаев носят стабильный характер. Наиболее часто регистрируются уменьшение амплитуды, изменение формы и направления зубца Т в отведениях II, III, ауБ (28.75 % случаев), снижение амплитуды вогнутости изгиба БТ к изолинии в грудных отведениях (25.0 %) и уменьшение амплитуды зубца Т во всех грудных отведениях (16.0 %).

6. Протокол электрокардиографического обследования спортсменов дополнительно должен предусматривать анализ полного объема электрокардиографических критериев синдрома хронического физического перенапряжения сердца, включая цифровое выражение соотношений амплитуд зубцов Я и 5 в грудных отведениях.

7. В случаях, требующих экспертной оценки, установление скрытой кардиальной патологии у спортсменов возможно только при соблюдении полного алгоритма дифференциально-диагностического поиска и использовании профессионально ориентированных протоколов параклинических методов обследования сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях профилактики случаев острой кардиальной патологии в спорте необходимо формирование среди спортсменов, не имеющих абсолютных противопоказаний к занятиям спортом, групп повышенной степени риска с учетом:

- семейного анамнеза;

- количества маркеров дисплазии соединительной ткани;

- наличия (или отсутствия) малых аномалий развития сердца;

- выраженности структурного ремоделирования сердца в условиях тренировочного процесса;

- текущих изменений результатов электрокардиографического обследования.

Лица со стабильными изменениями на электрокардиограмме (феномен укороченного Р<3, резкое отклонение электрической оси сердца влево, полная блокада правой ножки пучка Гиса, феномен \VP\V и др.) не должны допускаться к занятиям спортом без углубленного кардиологического обследования, позволяющего определить истинную степень риска.

При допуске к занятиям спортом лиц с малыми аномалиями развития сердца необходимо учитывать, что в условиях напряженной мышечной деятельности у них в большом проценте случаев происходит отчетливое увеличение размеров полостей предсердий, что является фактором риска повышенной аритмогенности сердца. В связи с этим допуск к занятиям спортом подобных лиц должен быть очень дифференцированным.

Спортсменам с малыми аномалиями развития сердца, отчетливым увеличением размеров полостей предсердий необходимо с определенной периодичностью проводить холтеровское многосуточное мониторирование ЭКГ на фоне продолжающегося тренировочного процесса.

При эхокардиогафическом обследовании спортсменов необходимо соблюдать полный протокол с обязательной оценкой традиционно пропускаемых при скрининговом анализе характеристик: восходящий отдел аорты, дуга аорты, нисходящий отдел до возможного уровня локации, брюшной отдел аорты, диаметр ветвей легочной артерии, диаметр приточного и выводного отделов правого желудочка, диаметр правой и левой ветвей легочной артерии, скорость систолического потока в стволе легочной артерии, диаметр верхней и нижней полой вены, расположение устьев коронарных артерий.

Следует изменить отношение к диагностике и интерпретации нарушений (включая пограничные) электрокардиографического паттерна реполяризации. Необходимо рекомендовать электрокардиографическое обследование спортсменам с периодичностью не реже двух раз в месяц с использованием в работе обоснованного протокола, предусматривающего не только визуальный анализ реполяризационных процессов, но и расчет соотношений амплитуд зубцов Я и Т в грудных отведениях.

У лиц с феноменом WPW при наличии групповых экстрасистол, пробежек пароксизмальной тахикардии с высокой частотой по результатам многосуточного мониторирования ЭКГ в условиях специализированных учреждений целесообразно решение вопроса об использования чрезпищеводной стимуляции предсердий на фоне атропинизации.

Следует рекомендовать более широкое использование в случаях, требующих экспертной оценки, МРТ и томосцинтиграфии сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Юрьев С.Ю. Кумулятивные и текущие постнагрузочные изменения физиологических критериев функционального состояния сердечно-сосудистой системы у высококвалифицированных спортсменов, специализирующихся в гребле на байдарках и каноэ / О.И. Харенкова, С.Ю. Юрьев // Физическая культура, спорт - наука и практика. - Краснодар, 2007. - № 1-4. - С. 85-89.

2. Юрьев С.Ю. Внезапная смерть в спорте: алгоритмы профилактики и неотложной помощи / Г.А. Макарова, С.Ю. Юрьев, Э.В. Полохин // На пути к XXII Олимпийским и XI Паралимпийским зимним играм: материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. -Краснодар, 2008. - 29-30 октября. - С. 279-284.

3. Юрьев С.Ю. Кардиологические параметры у высококвалифицированных спортсменов: кумулятивные особенности и оценка текущих изменений (на примере гребли на байдарках и каноэ) / О.И. Харенкова, С.Ю. Юрьев // Физическая культура в профилактике, лечении и реабилитации. - Москва, 2008. - № 4 (27). - С.23-28.

4. Юрьев С.Ю. Структурно-функциональная адаптация сердечнососудистой системы к тренировочным нагрузкам у футболистов высокой квалификации / С.Ю. Юрьев, Гхет Фатхи Ахмад // Материалы юбилейной научной и научно-методической конференции профессорско-преподавательского состава, посвященной 40-летию Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2009. - 25-27 мая. - С. 310-314.

5. Юрьев С.Ю. Факторы риска неотложных состояний кардиологического профиля у высококвалифицированных футболистов / С.Ю. Юрьев // Материалы научной и научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2010. - 20 апреля - 12 мая. -С. 284-287.

6. Юрьев С.Ю. Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД в системе дополнительного медицинского обследования спортсменов / С.Ю. Юрьев, Ю.Н. Горожанцев, Гхет Фатхи Ахмад // Материалы научной и научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма. - Краснодар, 2010. - 20 апреля - 12 мая. - С. 287-288.

7. Юрьев С.Ю. Основные направления совершенствования углубленного медицинского обследования спортсменов высшей квалификации / Г.А. Макарова, С.Ю. Юрьев, Г.В. Кабанова // Современные аспекты подготовки кадров для Олимпийских и Паралимпийских игр Ванкувер-Лондон-Сочи: материалы международной научно-практической конференции. - Краснодар, 2010. - 4—18 октября.-С. 195-196.

8. Юрьев С.Ю. К обоснованию структуры и содержания деятельности современных спортивных реабилитационно-восстановительных центров / Г.А. Макарова, Ю.А. Холявко, С.Ю. Юрьев [и др.] // Актуальные вопросы физической культуры и спорта: труды НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ. - Краснодар, 2010. - Т. 12. - С. 172-179.

9. Юрьев С.Ю. Физиологические и психологические критерии в системе диагностики синдрома хронического снижения физической работоспособности у спортсменов / С.А. Онищук, Г.А. Макарова, С.Ю. Юрьев [и др.] // Материалы I итоговой научной конференции сотрудников НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ. - Краснодар, 2011. - 9 февраля. - С. 114-120.

10 Юрьев С.Ю. Показатели текущего функционального состояния сердечно-сосудистой системы у высококвалифицированных спортсменов / С.Ю. Юрьев // Материалы 1 итоговой научной конференции сотрудников НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ. - Краснодар, 2011. - 9 февраля.-С. 135-141.

11. Юрьев С.Ю. Физиологическая оценка и мониторинг состояния здоровья спортсменов высшей квалификации / С.Ю. Юрьев, Г.В. Кабанова, H.A. Грищенко // Материалы I итоговой научной конференции сотрудников НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ. - Краснодар, 2011. - 9 февраля. - С. 141-149.

12. Юрьев С.Ю. Эндогенные факторы риска в современном спорте / Г.А. Макарова, Ю.А. Холявко, С.Ю. Юрьев [и др.] // Актуальные вопросы физической культуры и спорта: труды НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ. - Краснодар, 2011. - Т. 3. - С. 213-217.

13. Юрьев С.Ю. Информативность базовых гемодинамических и электрокардиографических критериев в системе текущего контроля за высококвалифицированными спортсменами (на примере гребли на байдарках и каноэ) / С.Ю. Юрьев, О.И. Харенкова, Т.В. Бушуева [и др.] // Актуальные вопросы физической культуры и спорта: труды НИИ проблем физической культуры и спорта КГУФКСТ.-Краснодар, 2011.-Т. 13.-С. 193-197.

14. Юрьев С.Ю. Актуальные вопросы спортивной медицины: зарубежный опыт / Б.А. Поляев, Г.А. Макарова, С.Ю. Юрьев // Ежеквартальный реферативный сборник аннотированных переводов. - Москва, 2011. - 98 с.

15. Юрьев С.Ю. Эхокардиографические параметры у футболистов высокой квалификации: степень риска неотложных состояний / С.Ю. Юрьев, Г.А. Макарова // Лечебная физкультура и спортивная медицина. -Москва, 2011. - № 12 (96). - С. 29-33.

16. Юрьев С.Ю. Углубленное кардиологическое обследование / Т.С. Гу-ревич, С.Ю. Юрьев // Спортивная медицина: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - С. 209-280.

17. Юрьев С.Ю. Пограничные состояния сердца у футболистов / С.Ю. Юрьев, Т.С. Гуревич // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - Москва, 2012. - № 1 (97). - С. 15-18.

18. Юрьев С.Ю. Электрокардиографические параметры у футболистов высокой квалификации / С.Ю. Юрьев // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - Москва, 2012. - № 2 (98). - С. 11-14.

Юрьев Сергей Юрьевич

СКРЫТЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ОСТРОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У СПОРТСМЕНОВ (на примере футбола)

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.02.2012 г. Набор компьютерный. Гарнитура Times. Усл.п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 22/02/01. Отпечатано методом ризографии.

Издательство «MD-production». г. Краснодар, ул. Красноармейская, 90, оф. 5. Тел. (861)299-97-35.