Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Артериальная гипертензия и миокардиальная дисфункция у спортсменов, тренирующих качество силы

На правах рукописи

Ронжина Ольга Александровна

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И МИОКАРДИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У СПОРТСМЕНОВ, ТРЕНИРУЮЩИХ КАЧЕСТВО СИЛЫ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учСной степени кандидата медицинских паук

Кемерово - 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Фомина Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

Чумакова Галина Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии

Макаров Сергей Александрович - доктор медицинских наук, МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», главный врач; ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» заведующий лабораторией моделирования управленческих технологий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «__»___________ 2014 г. в___часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМЛ Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КсмГМА Минздрава России и на сайте www.kcmsma.ru

Автореферат разослан «____»_______ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Разумов Александр Сергеевич

ur 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных заболеваний, как в России, так и за рубежом. Осложнения АГ могут носить ипвалидизирующий и даже фатальный характер. Особенно актуальна ранняя диагностика АГ у молодых, ведущих активный образ жизни людей, в том числе у спортсменов. Несмотря па большое количество научных исследований в области спортивной кардиологии, в структуре летальности патология сердечно-сосудистой системы у спортсменов занимает лидирующие позиции (Thiene G., Carturan Е„ 2010; Гаврилова Е. А., 2011).

Доказано, что среди молодых спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта (тяжелая атлетика, пауэрлифтинг), частота встречаемости АГ выше, чем среди лиц, имеющих динамические нагрузки (Wei Т., Zeng С., 2005). В связи с этим требуется не только установить диагноз АГ, но и своевременно выявить миокарднальную дисфункцию (структурные и функциональные изменения миокарда), возникающую на фоне повышения АД. До сих нор отсутствует алгоритм, позволяющий определить у спортсменов с АГ являются ли структурные изменения миокарда физиологическими, сформировавшимися на фоне регулярных спортивных нагрузок или патологическими, связанными с повышением АД (Yilmaz D. С. el al„ 2013; Fagard R. Н„ 2007).

В связи с этим возникает необходимость поиска доклинических маркеров миокардиалыюй дисфункции миокарда. Одними из таких маркеров можно рассматривать натрийурстичсские пептиды (Hildebrandt Р., 2004; Андреев Д. А., 2004). Данные но изучению натрийуретических пептидов у спортсменов достаточно противоречивы: от нормальных до значительно повышенных значений, однако исследования данных лабораторных показателей были выполнены сразу после физических нагрузок (Plinm В. М. et al., 2000; Niece, К. L„ 2007). Изучение уровня натрийуретических пептидов вне физических натрузок у спортсменов со структурными изменениями сердца, а также на фоне артериальной ги-пертензии, представляется актуальным направлением в целях ранней диагно-езики хронической сердечной недостаточности.

Медикаментозная терапия АГ у лиц, профессионально занимающихся спортом, имеет некоторые особенности. С учетом центрального места ренин-ангиотсизии-альдостсроновой системы (РААС) в патогенезе АГ, процессах ре-модслирования миокарда левого желудочка (ЛЖ) терапия сартанами представ-

ляется наиболее рациональной. Сохраняет актуальность изучение влияния сар-танов на миокардиальную дисфункцию у спортсменов силовых видов спорта с АГ.

Степень разработанности темы исследования

Исследования, посвящсниыс изучению артериальной гипертензии у спортсменов, исмногочислспы (Nicdfcldt М. W., 2002; Fagard R. Н., 2007). В данных работах указывается на то, что критерии оценки структурных и функциональных нарушений миокарда у спортсменов такие же, как и у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Авторы считают, что наличие структурных изменений, например, гипертрофии миокарда левого желудочка у спортсмена с АГ позволяет отнести его к группе высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и назначить гипотензивную терапию. В доступных литературных источниках практически отсутствуют данные о вкладе АГ в формирование или прогрсссированни миокардиальной дисфункции у спортсменов, тренирующих качество силы.

Цель исследовании: оценить особенности артериальной гипертензии, се вклад в формирование миокардиальной дисфункции левою желудочка у спортсменов, тренирующих качество силы, и установить клиническую эффективность терапии валсартапом.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска, распространенность и особенности артериальной гипертепзии у спортсменов, тренирующих качество силы и мужчин молодого возраста, не имеющих регулярных физических нагрузок. 2. Определить маркеры миокардиальной дисфункции у спортсменов, тренирующих качество силы: патологические варианты ремоделирования миокарда левого желудочка, диастолическую дисфункцию левого желудочка, концентрацию альдосгерона и N-концевого предшественника мозгового натрийуретичеекого гормона в сыворотке крови.

3. Оценить связь артериальной гипертензии и маркеров миокардиальной дисфункции у спортсменов, тренирующих качество силы.

4. Оценить клиническую эффективность терапии валсартапом у спортсменов с артериальной гипертепзией.

Научная новизна исследования

Впервые показано, что наиболее часто встречающимися факторами риска развития артериальной гипертензии у спортсменов, тренирующих качество

силы, являются гиперхолсстеринемия и повышенный индекс массы тела. Систолическая артериальная гипертензия, в том числе диагностируемая только но суточному мониторированию артериального давления, у спортсменов регистрируется чаще, в сравнении с молодыми мужчинами, пс имеющими регулярных физических нагрузок силового характера. Особенностью показателей суточного мопиторировапия артериального давления у спортсменом является повышение среднесуточных, среднедневных и срсдиспочпых значений систолического артериального давления, индекса времени систолического артериального давления в дневное и ночное время суток, а также высокое значение пульсового давления.

Впервые установлено, что патологические варианты рсмоделирования миокарда левого желудочка значимо чаще выявляются у спортсменов с артериальной гипертензией.

Впервые показано, что диастоличсская дисфункция левого желудочка выявляется только у спортсменов со стабильной артериальной гипертензией. Установлено, что у спортсменов, тренирующих качество силы, вне тренировок определяется нормальный уровень Ы-концсвого предшественника мозгового натрийуретического гормона в сыворотке крови. Выявлено, что у спортсменов, значимо чаще, в сравнении с молодыми мужчинами, не имеющими регулярных физических нагрузок силового характера, определяется повышенный уровень альдостеропа крови.

Впервые установлено, что весомый вклад в формирование гипертрофии миокарда левого желудочка у спортсменов вносит уровень систолического артериального давления. Доказано, что индекс времени и уровень систолического артериального давления у спортсменов связаны с развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Выявлено отсутствие связи между уровнем офисного давления, показателями суточного мониторирования артериального давления и концентрацией ><1-концевого предшественника мозгового натрийуретического гормона в сыворотке крови спортсменов.

Впервые доказано, что па фоне приема валсартана у спортсменов, тренирующих качество силы, нормализуется артериальное давление и диастоличсская функция левого желудочка.

Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения рекомендации по диагностике

миокардиальной дисфункции левого желудочка у спортсменов-гипертоников, тренирующих качество силы на основании показателей тканевой импульено-волновой допплерографии. Установлена антигнпертензивная >ффектинносгь валсартана у спортсменов, тренирующих качество силы. На фоне приема валсартана нормализуется нарушенная функция диастолы левого желудочка.

Методология и методы исследования

По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Для решения задач исследования 80 спортсменам, тренирующим качество силы, проведено клинико-инструментапьное и лабораторное исследования. Спортсменам, имеющим показания к началу интигипсртензивной терапии, спустя 6 месяцев после лечения повторно выполнено суточное мониторированис артериального давления (СМАД) и эхокардиография (ЭХОКГ).

Положения, выносимые на защиту:

1. Более чем у половины спортсменов, тренирующих качество силы, выявляется изолированная систолическая артериальная гипертензия. У 25% спортсменов гинергензия регистрируется только по данным суточного мониторирования артериального давления. Характерно превышение усредненных значений индекса времени и уровня систолического артериального давления в течение суток, дневных и ночных часов. У 52% спортсменов регистрируется патологические варианты суточного профиля артериального давления.

2. Миокардиальпая дисфункции левого желудочка у спортсменов, тренирующих качество силы, диагностируется на основании наличия диастолической дисфункции левого желудочка. На развитие диастоличсской дисфункции левого желудочка у спортсменов влияет уровень среднесуточного, среднедневного артериального давления.

3. Терапия валсартаном в дозах 80-160 мг в сутки в течение 6-ти месяцев приводит к нормализации уровня артериального давления, индекса массы миокарда левого желудочка, диастолической функции левого желудочка у спортсменов, тренирующих качество силы.

Степень достоверности и апробации результатов

Результаты исследования можно счита1ъ достоверными, с учетом достаточной выборки обследованных (80 спортсменов и 61 человек группы сраннения) и использованием корректных методов статистической обработки

полученных данных.

Апробация диссертации состоялась 17 декабря 2013 года на заседании кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокринологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы развития физической культуры и спорта в новом тысячелетии» (Кемерово, 2013); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Методы оценки и повышения работоспособности у спортсменов» (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста н состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, главы материал и методы исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 271 источник, из них 186 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 5 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка дизайна исследования, анализ данных литературы по теме диссертации, клиническое и инструментальное обследование пациентов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику лечебно-диагностического отделения ГБУЗ КО «Кемеровский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

С 2010 по 2012 годы в Кемеровском областном клиническом центре спортивной медицины и лечебной физкультуры в исследование было включено

80 спортсменов, тренирующих качество силы. Кри терии включения: 1) спортсмены мужского пола, регулярно занимающиеся 3-4 раза в неделю по 2-2,5 часа в секции тяжелой атлетики более 2-х лет и имеющие высокий спортивный разряд (1 взрослый, кандидат мастера спорта, мастер спорта и мастер спорта международного класса); 2) возраст от 18 до 30 лет; 3) подписанное информированное согласие па участие в исследовании. Критерии исключения: 1) возраст менее 18 и более 30 лет; 2) наличие ранее диагностированной и документально подтвержденной артериальной гипертензии; 3) наличие структурных изменений сердца в виде его дилатации и гипертрофии по данным ЭХОКГ на этапе спортивного отбора, признаков систолической и диастоличсской дисфункции ЛЖ; 4) отказ спортсмена от участия в исследовании. Группу сравнения составили мужчины молодого возраста - 66 студентов 3-го курса Кем ГМА, не имеющие регулярных физических нагрузок, не занимающиеся в спортивных секциях, не имеющих в анамнезе АГ. Средний возраст спортсменов составил 21,5 (18,5-25) лет, в группе сравнении средний возраст - 21,0 (19,0-21,0) лет.

Дизайн исследования: 1) сбор анамнеза, оценка факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии; 2) клинико-инструмснтальнос, лабораторное обследование спустя 3-е сучок после силовых тренировок; 3) антигипертензив-ная терапия валсартапом (вальсакор компании «КГ1КА», Словения), в стартовой дозе 80 мг 1 раз в сутки, при неэффективности 160 мг, в течение 6-ти месяцев; 4) проведение СМАД и ЭХОКГ с тканевой импульспо-волповой допплсро-графией через 6 месяцев от начала терапии. Оценка клинической эффективности и переносимости препарата проводилась ежемесячно при продолжающихся силовых тренировках.

При первичном осмотре обследуемых учитывали следующие показатели: спортивный стаж, количество и продолжительность тренировок, возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), АД и ЧСС в покое (3-х кратное измерение). Оценивали наследственную отягощенность артериальной гипертензией, наличие факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующую патологию. Три спортсмена и два человека из группы сравнения не были включены в исследование, т.к. у них наблюдалась документально подтвержденная артериальная г ипертспзия.

Всем включенным в исследование было выполнено СМАД, ЭХОКГ с тканевой импульсно-волповой допплсрографисй, определено содержание уровня общего холестерина крови, уровня глюкозы крови натощак.

альдостерона и N-коицепого предшественника мозгового натрийурешческого гормона (NT-proBNP).

СМАД выполнялось с использованием амбулаторного портативного регистратора АД (BPLab МнСДП-2, ООО «Петр Телегин», Россия). Измерение АД и ЧСС осуществлялось с помощью осциллометрического метода в фазу декомпрессии.

ЭХОКГ с допплеровским исследованием осуществлялась на аппарате «ACUSON X - 300» (SIEMENS, Германия). С помощью секторного датчика с частотой звуковой волны 1-5 МГц, трансторакальным доступом в стандартных позициях проводилось исследование сердца в М-модальном, двухмерном, допплсровском и тканевом импульспо-волновом допплеровском режимах.

Альдостсроп, NT-proBNP в сыворотке оценивались с помощью иммупофермепгного метода на плашечпом ридерс «Мультискап» (Финляндия) с использованием набора реактивов «Biomedica» (Австрия). Общий холестерин, глюкоза крови натощак определялись с использованием набора реагентов «Холестерин ДиаС». «Вектор-Бсст» па автоматизированном клиническом анализаторе «SAPPHIRE-400», версия 1.80 (Россия).

Диагностика АГ основывалась на рекомендациях ВНОК по диагностике и лечению артериальной гинертензии (2010). По результатам СМАД все спортсмены были разделены на группы с повышенным (п=42) и нормальным (п=38) АД. Спортсменам-гипертоникам, имеющим показания к началу аптигипертен-зивной терапии назначался валсартан в дозе 80-160 мг/сут.

Для статистической обработки результатов исследования использовали программу STAT1ST1CA версии 8.0.360.0 компании StatSoft, lnc (США, серийный номер STA862D175437Q). Качественные показатели представлены в виде частот, а количественные в виде медианы, 25-го и 75-го процептилей. Оценка различий количественных показателей в двух независимых группах сравнения проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Различия качественных показателей оценивались с помощью критерия х2 Пирсона. Для исследования зависимостей между количественными переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Оценка достоверности различий между повторными количественными показателями вну три одной группы проводилась с использованием критерия Вилкоксопа. Для оценки зависимости одной переменной от нескольких других неременных применялся множественный регрессионный анализ. Критическим уровнем статистической значимости принимался 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, что частота встречаемости курения, повышенного уровня глюкозы натощак, семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний среди спортсменов сопоставима с лицами группы сравнения. В группе спортсменов достоверно чаще выявлялось повышение общего холестерина крови: у 24 (30%) человек, в группе сравнения у 10 (16,3%), р=0,027. Среди других факторов риска развития АГ, в группе атлетов повышенный индекс массы тела (ИМТ) определялся у 66 (82%) человек и только у 10 (16%) лиц группы сравнения, р<0,001. Такие различия связаны с тем, что физические упражнения у спортсменов силовых видов спорта направлены на тренировку качества силы за счет наращивания мышечной массы. По данным офисного АД (3-х кратное измерение) в группе сравнения АГ не выявлялась. Среди спортсменов у 28 (35%) регистрировалось повышение офисного систолического артериального давления (САД) и у 17 (21,2%) повышение диастоличсского артериального давления (ДАД). Уровень АД не превышал 1-ю степень гипертонии (159/99 мм рт. ст.).

У 28 спортсменов с повышенными значениями клинического АД, АГ подтвердилась по результатам СМАД у 23 (82,2%), у 5 (17,8%) атлетов выявлена изолированная клиническая А Г (гипертония белого халата). У 19 (36,5%) тяжелоатлетов с нормальными значениями клинического АД, по данным СМАД была диагностирована изолированная амбулаторная АГ (скрытая гипертония). Таким образом, у 42 спортсменов (52,5%) была диагностирована АГ.

По данным СМАД в группе мужчин, не занимающихся спортом, диагностировалась лабильная изолированная амбулаторная гипертензия у 5 (8,1%) человек, что исключило их дальнейшее участие в исследовании. Группу сравнения составили 61 молодой человек без артериальной гипертензии.

Таким образом, сопоставляя результаты, полученные по СМАД, частота встречаемости АГ среди спортсменов значительно выше и составляет 52,5%, против 8,1% (р=0,0001) среди лиц сопоставимого возраста, не имеющих регулярных физических нагрузок силового характера.

Анализ данных СМАД в группе спортсменов выявил следующие особенности: превышение нормативных усредненных значений САД за все временные отрезки, повышенные значения вариабельности САД и ДАД в дневное время, дневных и ночных значений индекса времени (ИВ) САД. Повышенные значения пульсового давления были выявлены у 67 (84%) спортсменов, что увеличи-

и

вает риск развития поражения органов-мишеней - сердца, головного мозга, сосудов, ночек. Были определены следующие особенности суточного профиля АД: у 29 (36%) спортсменов выявлялись признаки недостаточного ночного снижения САД, у 6 (7,5%) признаки чрезмерного ночного снижения АД, 7 (8,7%) были отнесены к найт-пиксрам, дипперов было 38 (47,5%) (таблица 1).

Таблица 1 Показатели суточного мониторирования артериального давления у спортсменов, тренирующих качество силы, и в фунне сравнения

Показатели Спортсмены Группа сравнения

(п=80) (п=61) Р

САД су т., мм рт. ст. 131,0(124,5-137,5) 121,0(116,0-126,0) < 0,001

ДАД сут., мм рт. ст. 69,5 (64,5-76,0) 68,0 (65,0-70,0) 0,20

САД день, мм рт. ст. 133,5 (127,0-142,0) 123,0(117,0-128,0) <0,001

ДАД день, мм рт. ст. 72,0 (66,0-79,0) 70,0 (66,0-73,0) 0,061

ИВ САД день, % 30,0(10,0-49,0) 7,0(1,0-12,0) <0,001

ИВ ДАД день, % 10,0 (0,0-23,0) 3,0 (0-8,0) <0,001

Вар САД день 14,0(11,0-17,0) 12,0(10,0-14,0) 0,002

Вар ДАД день 13,0(10,5-15,0) 10,0 (9,0-12,0) <0,001

САД ночь, мм рт. ст. 118,0(110,0-128,0) 114,0(109,0-118,0) 0,003

ДАД ночь, мм рт. ст. 60,5 (57,0-67,0) 63,0 (56,0-66,0) 0,72

ИВ САД ночь, % 31,5(15,0-54,0) 15,0 (4,0-28,0) <0,001

ИВ ДАД ночь, % 6,0 (0-31,5) 8,0 (0-20,0) <; 0,001

Вар САД ночь 12,0(10,0-14,0) 11,0 (9,0-14,0) 0,162

Вар ДАД ночь 9,0 (7,0-13,0) 9,0 (7,0-13,0) 0,99

Пульс. АД, мм рт. ст. 63,0 (55,5-66,0) 51,0 (50,0-56,0) <0,001

СИ САД, % 11,0 (6,0-15,5) 13,0(10,0-16,0) 0,012

СИ ДАД, % 14,0 (9,0-20,0) 12,0(7,0-17,0) 0,12

ВУП САД, мм рт. ст. 36,5 (26,5-52,0) 35,0 (25,0-48,0) 0,62

ВУП ДАД, мм рт. ст. 28,5 (23,0-43,0) 25,0 (20,0-39,0) 0,6

СУП САД, мм рт. ст. 11,5 (3,0-18,0) 7,0 (4,0-23,0) 0,943

СУП ДАД, мм рт. ст. 10,0 (5,5-21,0) 9,0(4,0-21,0) 0,85

В группе сравнения дипперов оказалось 46 (75,4%) человек, нон-дипперов - 12 (19,6%), найт-пикеров не было, овер-дипперов - 3 (4,9%). Значи-

мых различим значении суточного индекса (СИ) ДАД в группах сравнения не было получено.

Таким образом, в группе спортсменов в 2,5 раза чаще выявляется недостаточное ночное снижение САД (ноп-дипперы), по данному показателю получена статистически значимая разница (р=0,03) с группой сравнения, овер-дипнеры и найт-пикеры встречаются в 2 раза чаще.

Спортсмены с АГ и без АГ оказались сопоставимы по возрасту, спортивному стажу, уровню общего холестерина, глюкозы крови натощак, курению. Повышенный ИМТ имели 38 (90,4%) спортсмспов-гипсртопиков, тогда как в группе с нормальным АД избыточная масса тела диагностирована у 28 (73,8 %) человек (р=0,04). Значение ИМТ у гипертоников составило 30,5 (27,0-33,0) кг/м2, у нормотоников - 27,0 (25,0-30,0) кг/м2, различия достоверны, р=0,0001.

У спортсменов с АГ была получена положительная средней силы связь показателя САД день и спортивного стажа (г=0,38, р-0,01), однако более сильная корреляция выявлялась между данными показателями у спортсменов с лабильной АГ (г=0,46, р=0,039). Кроме того, среди лиц с лабильной А Г, обнаружены значимые связи между спор тивным стажем и значением САД су т. н САД ночь (1=0,45, р=0,045; г =0,48, р=0,033).

Были получены статистически достоверные различия показателей ЭХОКГ у спортсменов в сравнении с группой мужчин, не занимающихся спортом (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели эхокардиографии у спортсменов и группы сравнения

Показатель Спортсмены (п = 80) Группа сравнения(п = 61) Р

ИММЛЖ, г/м2 96,6 (87,2-109,7) 72,8 (67,4-83,7) <0,001

ОТСЛЖ 0,40 (0,36-0,44) 0,32 (0,30-0,39) <0,001

ЛП, см 3,5(3,3-3,8) 3,2 (2,9-3,4) <0,001

Аорта, см 3,2 (3,0-3,4) 3,0 (2,7-3,2) <0,001

КСР, см 3,0 (2,8-3,4) 3,0 (2,7-3,0) 0,003

КДР, см 5,2(5,0-5,3) 4,9 (4,8-5,1) <0,001

ТМЖ11, см 1,1 (1,0-1,2) 0,8 (0,8-0,8) <0,001

ТЗСЛЖ, см 1,0 (0,9-1,0) 0,8 (0,8-0,8) <0,001

ФВ, % 69 (65-72) 69 (68-72) 0,75

Утолщение стенок МЖП (>1,2 см) выявлено у 20 (47,6%) спортсменов-гипертоников, против 7 (18,4%) нормотоников, р=0,007; утолщение ЗСЛЖ (>1,2 см) у 10 (23,8%) лиц с АГ и у 2 (5,2%) лиц без АГ, р=0,019. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), превышающий 115 г/м2, диагностирован у 13 (16,2%) спортсменов и составил 122,6 (120,1-129,3) г/м2. Относительная толщина стенок ЛЖ более 0,42 определена у 25 (31,2%) спортсменов.

Повышенный ИММЛЖ диагностирован у 8 (19,0%) спортсменов-гипертоников и у 5 (13,1%) нормотоников, р=0,46. У спортсменов-гипертоников ИММЛЖ, размеры левых отделов сердца и толщина стенок ЛЖ оказались статистически значимо выше, чем у спортсменов с нормальным АД (таблица 3).

У 49 (61,2%) спортсменов определялась нормальная геометрия ЛЖ, концентрическое рсмодслированис у 14 (17,5%), концентрическая гипертрофия у 10 (12,5%) и эксцентрическая гипертрофия у 7 (8,7%). В группе мужчин, не занимающихся спортом, отсутствовали нарушения гсомсгрии левого желудочка.

Таблица 3 - Показатели эхокардиографии у спортсменов с артериальной гипер-тепзией и без артериальной гипертензии________________

Показатель Группа А (с АГ) Группа Б (без АГ)

(п=42) (п=38) Р

Возраст, лет 21,5 (19,0-25,0) 20,0(18,0-23,0) 0,07

Спортивный стаж, лет 5,0 (3,0-8,0) 5,0 (4,0-8,0) 0,70

КСР, см 3,2 (2,8-3,5) 3,0 (2,8-3,3) 0,11

КДР, см 5,2 (5,0-5,4) 5,1 (4,9-5,2) 0,03

Аорта, см 3,2 (3,0-3,5) 3,2 (3,0-3,3) 0,28

ИММЛЖ, г/м2 101,2(92,3-111,0) 93,2 (83,5-99,9) 0,007

ОТСЛЖ 0,40 (0,38-0,44) 0,38 (0,35-0,43) 0,079

ЛП, см 3,7 (3,5-4,0) 3,4 (3,2-3,6) <0,001

ТМЖП, см U (1,0-1,2) 1,0 (0,9-1,1) 0,003

Т'ЗСЛЖ, см 1,0(1,0-1,1) 0,9 (0,9-1,0) <0,001

ПЖ, см 2,8 (2,3-2,6) 2,4 (2,3-2,6) <0,001

ФВ, % 69 (63-72) 70 (67-75) 0,09

У спортсменов с АГ, в сравнении со спортсменами без АГ, достоверно чаще выявлялись патологические варианты ремоделирования миокарда ЛЖ (рисунок 1).

У спортсменов с АГ и без АГ была получена статистически значимая корреляция средней силы между значениями толщины стенок ЛЖ, размерами левою предсердия (ЛП) и усредненными значениями САД и ДАД как за су тки, так и за дневное и ночное время.

нормальная концентрическое концентрическая эксцентрическая

геометрия, р=0,02 ремоделирование. гипертрофия, р=0,03 гипертрофия. р~0,02 р=0,16

Рисунок 1 - Частота встречаемости разных вариантов ремоделирования ЛЖ в группах спортсменов с артериальной гипертензией и без гипсртспзии

У спортсменов-гипертоников выявлена положительная средней силы корреляция между значениями пульсового давления и размером ЛП (г-0,47, р=0,0()01), а у спортсменов-нормотоников связи между данными показателями не выявлено (г=0,11, р=0,5). У спортсменов с АГ получена слабой силы корреляционная связь между пульсовым давлением и значением ИММЛЖ (г-0,32, р^0,03), у нормотоников корреляция отсутствовала (г =-0,19, р=0,23). По данным регрессионного анализа (пошаговая с исключением) ИММЛЖ оказался наиболее связан с уровнем САД сут. и пульсовым АД.

Нарушения диастолической функции ЛЖ выявлены у 12 (15%) спортсменов. У 11 (13,7%) атлетов по тину нарушения релаксации (ДДЛЖ 1 типа), у 1 (1,25%) признаки псевдонормальпого кровотока (ДДЛЖ II типа). По данным настоящего исследования, нарушение функции диастолы определялось только у спортсмснов-гипсртоников, при этом диагностически информативными ока-

зались только показатели тканевого импульсно-волнового допплсра (таблица 4).

Анализ корреляционных связей показателей диастоличсской функции ЛЖ и показателей СМАД у спортсменов, выявил достаточно сильную отрицательную связь между среднесуточным, среднедневным значением САД и скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) как с ла теральной, так и с медиальной стороны. Установлено, что снижение показателя Е/А ассоциируется с повышением САД сут. (г=-0,460, р=0,0001) и САД день (г=-0,48, р=0,0001), индексом времени (ИВ) САД день (г=-0,43, р=0,()001).

Таблица 4 Показатели диастолической функции ЛЖ в подфуппах спортсменов с повышенным и нормальным АД._____________

Показатель Спортсмены с АГ (п=42) Спортсмены без АГ (п=38) Р

ЛП/ ППТ, мл/м2 31,0(28,5-34,0) 31,0 (29,0-34,0) 0,91

Laierai Е', см/сек 11,0 (9.0-15,0) 16,0(15,0-17,0) 0,0001

Septal Е\ см/сек 9,0(7,0-12,0) 13,0(10,0-14,0) 0,0001

Е/Е' 7,6 (7,0-9,6) 7,0 (6,6-7,1) 0,0001

Val ДЕ/А 0,4 (0,3-0,58) 0,34 (0.3-0,4) 0,001

E/A 1,5 (0,8-1,7) 1,5 (1,3-1,6) 0,025

DT, мс 210(183-222) 205,5 (199-222) 0,83

IVRT, мс 73 (62-84) 72 (71-78) 0,007

По данным регрессионного анализа, такие важные показатели диастоличсской функции ЛЖ, как скорость Lateral Е' и Septal Е', а также Е/Е' оказались чувствительными к значению ИВ САД день.

Концентрация альдостерона у спортсменов (п=80) составила 306,4 (169,8425,0) пг/мл, среди лиц, не занимающихся спортом - 176,0 (100,0-209,0) мг/мл, различия достоверны, р=0,01. У 36 (45%) спортсменов выявлено повышение уровня альдостсрона, в группе сравнения данный гормон находился в пределах нормы. У спортсменов-гипертоников альдостсроп составил 254,3 (136,4-400,0) пг/мл, у пормотопиков 363,9 (200,0-429,2) пг/мл, различия пс достоверны (р=0,06). У 22 (57%) спортсменов без АГ был выявлен повышенный уровень альдостерона, против 14 (33%) среди гипертоников, р=0,03.

У спортсменов с АГ и без АГ не было получено связи между уровнем альдостерона и возрастом, а также спортивным стажем. Связь уровня альдосте-

рона с показателями СМАД и ЭХОКГ выявлялись только у спортсменов-гипертоннков. Установлена средней силы положительная корреляция уровня альдостерона с САД сут. (г=0,47, р=0,03), с толщиной МЖП (г=0,57, р=~0,0001). У спортсменов со стабильной АГ (п=20) корреляция между толщиной МЖП и уровнем альдостерона оказалась сильнее (г=0,78, р=0,004). Связи между концентрацией альдостерона с другими параметрами ЭХОКГ, в т. ч. показателями диастол и ческой функции ЛЖ не выявлено.

Уровень NT-proBNP у спортсменов (п=80) составил 31,0 (18,4-49,7) фмоль/мл, в группе сравнения 23 (6,0-43,0) фмоль/мл, различия достоверны, р=0,03. Забор крови у спортсменов выполнялся спустя трос суток после интенсивных тренировок для исключения влияния острого физического перенапряжения па выработку NT-proBNP. По результатам настоящего исследования у спортсменов отсутствовали статистически значимые корреляционные связи между уровнем NT-proBNP и значениями офисного АД (i~-0,10; р=0,34 для САД; г=-0,07; р=0,52 для ДАД), показателями СМАД (г-=0,32; р-0,09 для САД; г=0,14; р=0,08 для ДАД) и стажем занятий тяжелой атлетикой (г=-0.08; р^-0,47). Выявлена отрицательная корреляция средней силы NT-proBNP со значением Lateral Е1 (г=-0,38; р=0,0001). Установлено, что толщина стенок ЛЖ, размеры ЛП, ЛЖ, Е/Е' и показатели трансмитрального кровотока не связаны с концентрацией NT-proBNP. Только между размером ЛГ1 и уровнем пептида существует положительная средней силы корреляция (г=0,38; р=0,02). У спортсменов с АГ уровень NT-proBNP составил 34,5 (21,0-52,0) фмоль/мл, у нормоюников -27,5 (17,0-46,0) фмоль/мл, различия статистически пс значимы (р0,23). Спортсмены с признаками диастоличсской дисфункции (п~12) по данным ЭХОКГ' пс отличались or спортсменов без нарушения функции диастолы (п=68) по уровню NT-proBNP (р=0,18).

У 20 спортсменов были выявлены показания для начала антигипсртсн-зивной терапии, а именно высокий дополнительный риск. Все имели признаки стабильной АГ по СМАД. Спортсменам был назначен валсартан в стартовой дозе 80 мг/сутки. Первая оценка переносимости и эффективности препарата была проведена через 4 педели от начала терапии при продолжающихся силовых тренировках, побочных эффектов не было отмечено ни одним спортсменом, лишь пяти атлетам требовалось увеличение дозы препарата до 160 мг/сут., что вероятно было обусловлено большой массой зела спортсменов. На фоне приема валсартана отмечалось статистически значимое уменьшение ИММЛЖ, толщины МЖП и ЗСЛЖ, полости ЛП (таблица 5). Через 6 месяцев от начала

терапии по данным СМАД было установлено достоверное снижение до уровня нормальных значений не только усредненных значение САД в течение суток, но и таких показателей, как ИВ САД, ИВ ДАД, вариабельность АД в дневные часы и пульсовое АД. Нормализация вышспсрсчислснных показателей предупреждает поражение органов-мишеней и улучшает прогноз у пациентов с АГ.

Таблица 5 - Показатели эхокардиографии у спортсменов с артериальной гипер-тепзиеп (п^20) до и после 6-ти месячного приема валсартана.

Показатель До приема валсартана Через 6 месяцев терапии Р

КСР, см 3,2 (2,8-3,5) 3,15(2,8-3,35) 0,16

КДР, см 5,2 (5,1-5,5) 5,1 (4,8-5,3) 0,057

Аорта, см 3,1 (2,9-3,4) 3,1 (3,0-3,3) 0,19

ИММЛЖ, г/м2 117,2(100-121,0) 109 (83,5-99,9) 0,007

ОТСЛЖ 0,39 (0,38-0,43) 0,38 (0,38-0,43) 0,39

Л11, см 3.7 (3,3-3,9) 3,4 (3,1-3,7) 0,001

ТМЖП, см 1,2 (1,1-1,3) 1,1 (0,9-1,15) 0,002

ТЗСЛЖ, см 1,05(1,0-1,15) 1,0 (0,8-1,0) 0,01

ПЖ, см 2,4 (2,3-2,5) 2,4 (2,3-2,6) 0,26

ФВ, % 68 (62-72) 69 (65-72) 0,09

Lateral Е\ см/сек 10,0(8,5-12,5,) 12,0(10,0-16,0) 0,001

Septal IE', см/сек 8,0 (7,0-9,0) 10,0 (0,9-13,0) 0,001

и/!-:' 10,5(8,0-12,0) 8,0 (7,1-9,0) 0,01

Е/А 1,6(1,5-1,7) 1,5(1,3-1,6) 0,03

DT, мс 189(182-221) 200,0(199-222) 0,09

IVRT, мс 71 (62-78) 72 (71-78) 0,007

Наблюдалось и достоверное увеличение скорости движения ФК МК с обеих сторон, что означает нормализацию функции диастолы, улучшение релаксационных свойств ЛЖ (таблица 5). Спортсмены продолжали тренироваться в привычном для них режиме. Побочные эффекты препарата не наблюдались.

Таким образом, результаты данного исследования позволяют рекомендовать валсартаи для лечения АГ у спортсменов, тренирующих качество силы. Препарат способствует нормализации диастоличсской дисфункции ЛЖ, что важно для профилактики развития ХСН и улучшения прогноза у спортсменов с АГ.

ВЫВОДЫ

1. У спортсменов, тренирующих качество силы, наиболее значимыми факторами риска развития артериальной гнпертензии являются повышенная масса тела и гиперхолестеринемия. Частота встречаемости артериальной гипертензии составляет 52,5%. У 36,5% спортсменов с нормальными значениями офисного артериального давления, гипертензия диагностируется только по данным суточного мониторирования артериального давления и характеризуется изолированной систолической артериальной гипертспзисй в течение суток и высоким пульсовым давлением. У 29 (36%) спортсменов регистрируется суточный профиль «пон-диппер».

2. Нормальная геометрия левого желудочка выявляется у 78,9% спортсменов без гипертензии и только у 45,2% спортсменов с гипертспзисй. Концентрическая и эксцентрическая гипертрофии миокарда левого желудочка значимо чаще встречаются у спортсменов-гипертоников.

3. Диастол и чес кая дисфункция миокарда левого желудочка в виде нарушения релаксации определяется у 60% спортсменов, имеющих признаки стабильной артериальной гипертензии по суточному мониторированню артериального давления.

4. Уровень предшественника мозгового натрийурстичсского пептида вне тренировок у спортсменов, тренирующих качество силы, находится в диапазоне нормальных значений, не различается у гипертоников и нормого-ников. Спортсмены с диастолической дисфункцией и без диастолической дисфункции миокарда левого желудочка имеют сопоставимый уровень предшественника мозгового натрийурстичсского пептида. Концентрация альдостсрона в крови выше у спортсменов, тренирующих качество силы, в сравнении с молодыми мужчинами, не занимающимися спортом. Спортсмены с артериальной гипертспзисй и без артериальной гипертензии не различаются но уровню альдостерона.

5. У спортсменов систолическое артериальное давление в течение суток и пульсовое давление связаны с толщиной стенок левого желудочка и индексом массы миокарда левого желудочка. Индекс времени систолическою артериального давления в дневное время, а также усредненные значения систолического артериального давления в течение суток связаны с развитием диастолической дисфункции левого желудочка. Уровень [М-концсвого предшественника мозгового натрийуретичсского гормона вне тренировок не связан с показателями суточного мониторирования артериального дав-

лсния. У спортсменов-гипертоников выявлена связь концентрации альдо-стсрона с толщиной стенок левого желудочка и среднесуточными значениями систолического артериального давления. 6. Валсартап в дозе 80-160 мг в сутки нормализует уровень артериального давления у емортсменов-гинертоникон, индекс массы миокарда и толщину стенок левого желудочка, а также диастоличсскую функцию левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики артериальной гипертензии у спортсменов, тренирующих качество силы, рекомендуется ежегодное выполнение суточного мониторирования артериального давления, что повышает на 25% диагностику скрытой артериальной гипертензии.

2. Для диагностики миокардиальной дисфункции левого желудочка у спортсменов, тренирующих качество силы, рекомендуется в оценке диа-столичсской дисфункции использовать тканевую импульсно-волновую до-пплсрографию.

3. В качестве антигипертензивного препарата рекомендуется валсартан дозе 80-160 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК

1 Ронжипа, О. А. Рсмодслировапис сердца и физическая работоспособность спортсменов / О. А. Ропжипа, Н. В. Фомина Н Медицина в Кузбассе. 2012. - Т. И, №2.-С. 14-17 (0,38 п. л.).

2. Роижина, О. А. Опыт лечения артериальной гипертензии препаратом вальсакор у спортсменов-тяжелоатлетов / О. А. Роижина, И. В. Фомина // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2013. - № 6 (114). - С. 15-22 (0,75 п. л.).

Материалы конференций

3. Роижина, О. А. Артериальная гипертензия и процессы ремоделнрования сердца у спортсменов-тяжелоатлетов / О. А. Ронжина, Н. В. Фомина // Сборник материалов Всероссийской научно-нрактической конференции, посвященной 70-летию образования Кемеровской области «Проблемы развития физической культуры и спорта в новом тысячелетии». — Кемерово, 2013.-С. 344-345.

4. Ронжина, О. А. Опыт применения препарата вальсакор у спортсменов-тяжелоатлетов с артериальной гипертензией / О. А. Ронжина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Методы оценки и повышения работоспособности у спортсменов». - СПб., 2013.-С. 90-93.

5. Ронжина, О. А. Функция эндотелия у спортсменов / О. А. Ронжина, Н. В. Фомина // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 25-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера и 10-летию Алтайского краевого общества кардиологов «Кардиологическая наука и практика Сибири» - Барнаул, 2013. - С. 141-142.

6. Фомина, Н. В. Суточный профиль артериального давления у спортсменов / Н. В. Фомина, О. А. Ронжина // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 561-562.

7. Ронжина, О. А. Ремодслированис миокарда у спортсменов, тренирующих качество силы / О. А. Ронжина, Н. В. Фомина // Сборник тезисов докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» - Тюмень, 2011. С. 276-277.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Вар ДАД - вариабельность диастоличсского артериального давления

Вар САД вариабельность систолического артериального давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИОТЛЖ - индекс относительной толщины левого желудочка

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ОТ - время замедления раннего диастоличсского наполнения левою желудочка

1УКТ - время изоволюмстричсского расслабления ЛЖ

Е/А - отношение скоростей раннего и позднего наполнения желудочков

Е/Е' - соотношение максимальной скорости раннего пика трансмитрального кровотока и скорости движения ФК МК в

раннюю диастолу в режиме ТД

скорость раннего диасголичсского движения латерального отдела ФКМК

скорость раннего диастоличсского движения ссптальпого отдела ФК МК

Подписано в печать 29.09.14 Формат 60x84 1/16. Бумага книжно-журнальная Усл. псч. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 2737

Оперативная полиграфия "От А до Я", г. Кемерово, ул. Кирова 45

M 892

2014156774