Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Пограничные кардиологические состояния у спортсменов высоких спортивных квалификаций

На правах рукописи

Гуревич Татьяна Станиславовна

ПОГРАНИЧНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У СПОРТСМЕНОВ ВЫСОКИХ СПОРТИВНЫХ КВАЛИФИКАЦИЙ

14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 8 СЕН 2014

Санкт-Петербург 2014

005552649

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ

Научный консультант: Дидур Михаил Дмитриевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой физических методов лечения и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава РФ, профессор

Официальные оппоненты:

Смоленский Андрей Вадимович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой спортивной медицины ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодёжи и туризма». Директор НИИ спортивной медицины, профессор, академик РАЕН Суслова Галина Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой реабилиталогии ГБОУ ВПО « Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, профессор

Кирьянова Вера Васильевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации ГБОУ ВПО «Санкт Петербургский Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, профессор

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита состоится «_»_2014 г. В_

на заседании Диссертационного Совета (Д.208.090.04) при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 68, тел. 8(812)4997104, e-mail) в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова» МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru. Автореферат разослан «_»_2014г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Матвеев Сергей Владимирович

Актуальность исследования

Современный этап развития спорта характеризуется неуклонным нарастанием коммерционализации. Установка на максимальное количество побед, предсоревновательных стартов, использование фармакологической поддержки, дополнительных факторов адаптации и т. п. способствуют прогрессирующему росту физических и психоэмоциональных нагрузок. Однако происходит это в условиях, когда каждое последующее поколение спортсменов имеет всё более низкий уровень здоровья и является носителем всё большего числа эндогенных факторов риска (С.Б Тихвинский, С.В.Хрущев, 1991,2008; Г.А.Макарова, 1992, 2000, 2003, 2008; А.В.Смоленский,2009). Негативные тенденции в состоянии здоровья детей за последнее десятилетие приобрели устойчивый характер и стали ещё более очевидными. В настоящее время всё чаще дети страдают болезнями, которые раньше были только «достоянием» взрослых (А.Баранов, 2009). В стране за последние пять лет заболеваемость учащихся возросла на 16 %, а распространённость заболеваний сердечнососудистой системы у школьников возросла в три раза и выявляется у каждого второго подростка. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Артериальная гипертония, сердечные аритмии, кардиомиопатии и даже атеросклероз прогрессируют и часто становятся причиной инвалидности. Увеличился удельный вес нарушений сердечного ритма, артериальной гипертен-зии, кардиомиопатий, нейроциркуляторных дистоний (Земцовский Э.В., 1998, 2009; М.А.Школьникова,2003., Кадурина Т.И., 2007; Шилова М.А. и соавт., 2007; Robertson W.C., 2006).

Следовательно, в спорт приходят дети и подростки, уже имеющие скрытые патологические состояния и заболевания, или представляющие группы риска по их возникновению. В связи с этим, в последние десятилетия возросло число случаев внезапной сердечной смерти при занятиях физической культурой и спортом (Northcote R.J.,Ballantyne D.,1985; Marón BJ. et al. 1998; D.T.Pedoe.,1999; А.В.Смоленский ,2002; Marón BJ. et al 2004).

Степень разработанности темы исследования

Высокая в материальном выражении цена спортивных побед нередко заставляет родителей юных атлетов, тренеров и спортсменов пренебрегать заключением врачей при допуске к занятиям спортом, этапном и срочном контроле. При этом следует отметить патологическую наследственную предрасположенность, аномалии развития, последствия перенесенных заболеваний и травм, которые протекают у спортсменов на фоне отсутствия жалоб и с нетипичной клинической картиной. При правильной тренировке и здоровом образе жизни спортсмены могут длительное время сохранять здоровье и высокие функциональные возможности организма, поэтому бытует точка зрения о хорошем здоровье лиц, занимающихся спортом. Нас интересовал вопрос выявления недиагностируемой ранее патологии сердца среди продолжающих тре-

нироваться спортсменов, которые могут стать причиной внезапной сердечной смерти в условиях напряженной мышечной деятельности. MAC в популяции выявляются достаточно часто и у многих людей вообще могут не проявляться клиническими отклонениями поэтому, некоторыми авторами оцениваются как вариант нормы. По происхождению они обусловлены различными врождёнными дефектами, но их гемодинамические и клиническая манифестация может проявляться через много лет, часто на фоне приобретенных заболеваний или чрезмерных физических нагрузок. Поэтому следующим разделом нашего работы было определение в условиях напряжённой мышечной деятельности степени риска малых аномалий сердца, их кардиодинами-ческую значимость при различных вариантах клапанно-миокардиальных дисфункций. В большей степени это относится к ПМК, поскольку он занимает ведущее место в структуре ССЗ. Частота выявления ПМК у спортсменов колеблется от 0,52-8% до 23-37,7% и выше (Андреев Э.Ф. и др., 1991, Zeppillini P. et al., 1980; Guerrini F. et al., 1986), что, вероятно, связано с различным отбором и численностью обследуемого контингента спортсменов. Выяснение частоты встречаемости у высококвалифицированных спортсменов ПМК, определение групп «риска» в зависимости от степени пролаби-рования и возможных осложнений, анализ показателей физической работоспособности в результате длительных наблюдений определило необходимость нашего исследования.

Одной из важных причин внезапной сердечной смерти является ГКМП. Гипертрофия миокарда на физическую нагрузку - физиологическая или ГКПМ патологическая, которая может привести к жизнеугрожающим нарушениям ритма сердца и к внезапной сердечной смерти. Выяснение «грани» -между нормой и патологией явилось важным этапом нашей работы, поскольку в настоящее время существуют разноречивые данные пограничных размеров сердца. Особенно это относительно детей и подростков-спортсменов, тренирующихся при разной направленности и этапах тренировочного процесса. Метод ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ широко используется в спортивной медицине при исследовании в покое, и недостаточно исследований - при физической нагрузке и с учетом периода тренировок. Максимальное расширение диагностических возможностей ЭКГ и ЭхоКГ методов диагностики приобретает особую значимость не только в плане допуска к занятиям спортом и ежегодного углублённого медицинского обследования спортсменов, но и при организации текущего контроля для диагностики патологических и, особенно, пограничных состояний. Поэтому целью исследования стала разработка комплекса клинико-инструментальных критериев медицинского контроля над спортсменами и обоснование путей совершенствования оказания медицинской помощи с позиции факторов риска и ранней диагностики пограничных кардиологических состояний.

Задачи исследования:

1. Установить частоту выявления ранее ^диагностированных пороков и малых аномалий развития сердца у спортсменов высоких спортивных квалификаций.

2. Оценить кардиодинамическую значимость различных вариантов кла-панно-миокардиальных дисфункций у спортсменов высоких спортивных квалификаций.

3. Разработать дифференциально-диагностические эхокардиографиче-ские (ЭхоКГ) критерии пограничного увеличения размеров камер и стенок сердца у представителей различных спортивных специализаций, оценить их прогностическую значимость.

4. Обосновать подходы к ранней диагностике хронического физического перенапряжения сердца у спортсменов на основании динамики эхокардио-графических и электрокардиографических показателей.

5. Обосновать основные пути совершенствования медицинского обеспечения спортивной деятельности с позиции прогнозирования, раннего выявления и профилактики патологии сердца у спортсменов.

Научная новизна исследования

Создана концептуальная основа формирования среди спортсменов групп риска с пограничными и патологическими состояниями кардиологического профиля с различной степенью вероятности их возникновения в условиях напряжённой мышечной деятельности. Установлена частота выявления среди атлетов высокой квалификации - лиц с пороками и значимыми аномалиями сердца. Определена степень риска малых аномалий сердца и кардиодинами-ческая значимость различных вариантов клапанно-миокардиальных дисфункций в условиях напряжённой мышечной деятельности. Обоснован комплекс эхокардиографических критериев дифференциальной диагностики пограничного увеличения размеров камер и стенок сердца у представителей различных спортивных квалификаций. Обоснованы индивидуально-значимые отдельные элементы ЭКГ в системе отставленных, постнагрузочных изменений. Определены возможности эхокардиологического исследования в системе ранней диагностики хронического физического перенапряжения сердца. Обоснованы основные направления совершенствования службы спортивной кардиологии с позиции прогнозирования, раннего выявления и профилактики патологии сердца у спортсменов высоких квалификаций.

Практическая значимость

Разработаны 2 варианта карт-опросников для юных и взрослых спортсменов с целью выявления факторов риска кардиологической патологии. Обоснованы методические принципы проведения эхокардиографического обследования у спортсменов. Разработаны варианты эхокардиограмм с перечнем обязательных параметров и их оценкой для спортсменов с различной

направленностью тренировочного процесса до - и после 18 лет. Обоснованы принципы врачебной тактики при выявлении пролапса митрального клапана (ПМК) и малых аномалий сердца (MAC) у высококвалифицированных спортсменов. Выделены индивидуально значимые отдельные элементы ЭКГ с позиции ранних признаков метаболических нарушений. Выявлены особенности эхокардиограмм, определяющие степень выраженности перенапряжения сердечно-сосудистой системы в зависимости от периода тренировочного процесса. Разработаны ЭКГ и ЭхоКГ центильные таблицы для спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса до - и после 18 лет, имеющих пограничные значения размеров сердца. Определены критерии гипертрофии стенок левого желудочка (по данным ЭхоКГ) спортсменов 14-18лет и 18-36лет. Обоснован перечень необходимых мероприятий профессионального и организационного плана, способствующих улучшению качества спортивной кардиологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. В целях профилактики случаев внезапной смерти в спорте и возникновения патологических состояний кардиологического профиля, необходимо учитывать не только стандартные противопоказания к занятиям спортом, но и эндо - и экзогенные факторы риска.

2.Служба спортивной кардиологии не обеспечивает в диагностическом плане качества эхокардиографического обследования при обследовании лиц с клинически стёртой картиной пороков и аномалий развития сердца.

3. ЭхоКГ обследование высококвалифицированных спортсменов необходимо проводить с учётом периода тренировочного процесса, в покое и при физической нагрузке. Физическая нагрузка выполняется в зависимости от направленности тренировочного процесса, возраста и уровня спортивного мастерства атлета.

4. Врачебно-экспертная оценка спортсменов с ПМК должна базироваться на клинических, ЭКГ, ЭхоКГ критериях и периода тренировок.

5. Учитывая достоверно более низкие показатели физической работоспособности лиц с ПМК, необходим дифференцированный подбор тренировочных нагрузок.

6. Врачебно-экспертная оценка высококвалифицированных спортсменов с MAC, должна учитывать данные ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ.

7. В оценке ЭКГ спортсменов кроме традиционно анализируемых параметров необходимо предусматривать дополнительный комплекс ЭКГ критериев.

8. Оценка пограничного увеличения сердца спортсменов должна базироваться по результатам показателей ЭКГ и эхокардиограмм - центильными таблицами, учитывая возраст и направленность тренировочного процесса.

9. Сроки возобновления занятий спортсменам после перенесённых заболеваний и травм должны определяться с учётом клинической картины, дан-

ных ЭКГ, ЭхоКГ с ДопплерЭхоКГ анализом в покое и при физической нагрузке.

10. В целях усовершенствования службы спортивной медицины, необходимо внести изменения в организацию службы и систему подготовки спортивных врачей.

Личный вклад автора

Автором разработаны варианты анкет и проанкетированы юные и взрослые спортсмены с позиции факторов риска кардиальной патологии.

Автором проводилось на протяжении более 20 лет обследование высококвалифицированных спортсменов разного возраста (14-36лет), спортивного стажа и направленности тренировочного процесса, которое включало: клиническое обследование, ЭКГ в покое и при физической нагрузке, ЭхоКГ с ДопплерЭхоКГ - анализом в покое и при физической нагрузке, велоэргомет-рию. Разработаны варианты эхокардиограмм с перечнем обязательных параметров для спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса до - и после 18 лет. Определены критерии врачебно-экспертной оценки степени риска малых аномалий сердца и кардиодинамической значимости различных вариантов клапанно-миокардиальных дисфункций в условиях напряжённой мышечной деятельности. Разработаны ЭКГ и ЭхоКГ центиль-ные таблицы для спортсменов с различной направленностью тренировочного процесса до - и после 18 лет, имеющие пограничные значения размеров сердца. Автором проведена вся обработка и анализ полученной информации, изложены полученные данные, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация и автореферат.

Внедрения в практику

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры физических методов лечения и спортивной медицины «Первого Санкт-Петербургского государственного университета имени академика И.П.Павлова» Минздрава РФ, кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины с курсом остеопатии и кафедры педиатрии №1 Северо-Западного Государственного Медицинского Университета им. И.И. Мечникова Минздрава РФ. Результаты исследования внедрены в практику работы врачебно-физкультурных диспансеров, Колледжей Олимпийского резерва, спортивных школ, фитнес-клубов г. Санкт-Петербурга; врачебно-физкультурных диспансеров России.

По теме диссертации опубликовано работ 114, из них - в журналах, рецензируемых ВАК-18. Соискатель является автором 6 глав в монографиях: 2 главы в «Справочнике детского спортивного» врача, 4-х глав в Национальном руководстве по «Спортивной медицине»; практического руководства для врачей, статьи в зарубежном журнале British Journal of Sports Medicine.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на 38 конгрессах, симпозиумах, конференциях, в том числе на международных, из них: Международный симпозиум «Актуальные вопросы клинической эхокардиогра-фии» ГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб,1999); «Атеросклероз и артериальная гипертензия у подростков и молодых людей. Современное состояние проблемы». Всероссийская конференция (СПб,2000); 3 Конгресс с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении"-Средиземноморье. Анталия, (20СЮ); «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге XXI века» -1 Московский Международный форум (Москва,2000); 3th International Baltic Congres sports medicine Riga, Latvia,

(2001); Congress of the European College of Sport Science - Greece, Athens

(2002); Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (СПб, 2003); Международный Конгресс «Здравница»(СПб,2004); 4th International Baltic Congreess on Sports Medicine. Riga, Latvia, (2005); Международный Конгресс «Психосоматическая медицина» (СПб,2006); Международная научная конференция «Состояние и перспективы развития медицины в спорте высших достижений «Спорт-Мед» (Москва,2006). Международные семинары по спортивной медицине - Нарва, Эстония, (2006);5th International Baltic Congress of Sports Medicine {BASM} Vilnius, Lithuania, (2007); Международные Конгрессы «Спорт и здоровье» (СПб, 2003;2005;2007;2009); X Международная конференция «Медико-социальная реабилитация и эрготерапия» (медико-социальные аспект) (СПб, 2012); Международные Конгрессы по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца //КАРДИОСТИМ// (СПб, 2002, 2004, 2008, 2010, 2012). Материалы Всероссийской с международным участием научно-практической конференции, посвященные 135-летнему юбилею профилактической медицины и физической культуре России (СПб,2013); Международная балтийская конференция «Спорт. Биология. Медицина. Обновление методологии» (Эстония, Нарва-Йыэсуу, 2013); IV Всероссийский конгресс с международным участием «Медицина для спорта - 2014» (Казань, 2014).

Объём работы Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, раздела о материалах, методах, 6-и глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 рисунками, содержит 47 таблиц. Указатель литературы включает 415 источников, из них: отечественных 245 и 170 иностранных источника.

Содержание работы Материалы и методы исследования

1. С целью выявления среди детей и подростков групп риска по высокой вероятности отдельных патологических состояний и скрытой патологии сердца, проведено анкетирование 215 юных спортсменов школы Олимпийской подготовки Калининского района г. Санкт-Петербурга. Виды спорта:

волейбол, баскетбол, стрельба из лука; спортивная гимнастика: (145 мальчиков и юношей и 70 девочек и девушек); возраст от 8 до 19 лет (ср. возраст -12,5 лет).

2. Для выявления ранее не диагностированных пороков и малых аномалий развития сердца у спортсменов высоких спортивных квалификаций, обследован 971 спортсмена от 1 взрослого разряда до мастера спорта международного класса; возраст - от 14 до 36 лет (ср. возраст-20,1лет); стаж спортивной деятельности - 5-24 лет (ср. - 9,4 года). После сбора жалоб, анамнестических данных и оценки объективного статуса, оценки аускультативной картины, проводилось эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с допплерэ-хокардиографией (ДопплерЭхоКГ).

3. Для оценки кардиодинамической значимости различных вариантов клапанно - миокардиальных дисфункций у спортсменов высоких спортивных квалификаций - исследованы 318 лиц с пролапсом митрального клапана (ПМК); из них - с пролапсом митрального клапана 1 степени (ПМК-1) - чел., пролапсом митрального клапана 2 степени (ПМК-2)- 131чел. Без ПМК -653чел. Оценивалась клинические проявления лиц с ПМК. Проводился анализ Эхокардиографической и ДопплерЭхоКГ картины степеней пролабиро-вания створок, их изменённости, сочетания ПМК с признаками соединительнотканной дисплазии (СТД), оценивалась гемодинамическая значимость ПМК. Был проведён анализ ЭКГ лиц с ПМК.

4. Сравнительная характеристика признаков соединительнотканной дисплазии сердца и ПМК (по данным ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ) у представителей 2-х сборных команд г. Санкт-Петербурга по баскетболу и академической гребле: 14 баскетболистов (МС и МСМК); возраст - от 22 до29 лет (ср. возраст - 26,2) лет; стаж спортивной деятельности - 10-16лет (ср.14,2); 11 спортсменов по академической гребле: (КМС-МСМК), в возрасте - от 18 до 27 лет (ср. возраст - 23,4). Стаж спортивной деятельности: 7-14лет (ср.11,5).

5. Проанализированы гемодинамические показатели и физическая работоспособность 94 спортсменов (обследование в течение 3-х и 10 лет): без ПМК - 48человек; спортсмены с ПМК-1 - 41 человек и с ПМК-2 - 5человек. Спортивный стаж-15-24года; Ср. возраст - 29,3 лет. Спортивная квалификация - КМС - МСМК.

6. С целью разработки дифференциально-диагностических ЭКГ и ЭхоКГ критерий пограничного увеличения размеров сердца у представителей различных спортивных специализаций исследован 229 спортсмен в возрасте от 14 до 36 лет. Атлеты игровых видов спорта, скоростно-силовых и на выносливость; от 1 взрослого разряда до мастера спорта международного класса. Каждая группа была разделена на атлетов до 18 лет и после 18 лет. Спортсмены игровых видов спорта представлены баскетболистами -33 спортсмена: 22 до 18 лет и Плиц - после 18лет. Баскетбол был выделен в отдельную группу, поскольку при первичном анализе данных, исследованные показатели в этом виде спорта значительно отличались от других спортивных игр.

Спортсмены видов спорта на выносливость — 99 человек: 58 — до 18 лет и 41 - после 18 лет. Со скоростно-силовой направленностью тренировочного процесса - 97 лиц, из них 46 человек до 18 лет и 51 - после 18 лет.

7. Для ранней диагностики хронического физического перенапряжения сердца у спортсменов, проанализированы ЭКГ 159 спортсменов Колледжа Олимпийского резерва №1 г. Санкт-Петербурга: возраст от 14 до 23 лет (ср. 18,4лет); квалификация — от 1взр. до МС, спортивный стаж - 4-14лет (ср. 7,2 лет). Спортсмены были представлены видами спорта: игровые - 65 человек; возраст от 14 до 18лет (ср. возраст-16,6 лет); выносливость: 51чело- век; возраст — 14 - 21 лет (ср. возраст-19,1) и скоростно-силовые — 43 атлета; возраст от 15 до 23 лет (ср. возраст-19,4).

С целью изучения нарушения процессов реполяризации (НПР), был проведён анализ параметров 22 юных футболистов (14-15 лет), полученных в ходе еженедельных обследований предсоревновательного периода тренировок. Проанализированы изменения ЭКГ с позиции вариабельности параметров: индекса Макруза, расхождения угла а по з.Я и з.Т, снижения амплитуды з.Т в отведениях УЗ-У6 (Я/ТУЗ, Я/ТУ4, К/ТУ5, Я/ТУ6), а также снижения амплитуды вогнутости восходящего колена зубца Т к изоэлектрической линии в отведениях УЗ-У6 (БТ изгиб УЗ, БТ изгиб У4, 8Т изгиб У5, БТ изгиб У6).

Клиническая часть включала тщательный расспрос спортсменов об их жалобах, ощущениях, характере занятий, периодах тренировок, интенсивности нагрузки, собирался семейный анамнез. Проводился осмотр для выявления хронических очагов инфекции, специальный осмотр отдельных частей тела и антропометрические измерения были направлены на выявление внешних фенотипических стигм развития, позволяющих диагностировать недифференцированные соединительнотканные дисплазии (СТД). В качестве маркеров дисплазии соединительной ткани были избраны рекомендуемые многими авторами показатели (А.И.Мартынов; О.В.Степура; О.Д. Остроумова; 1996,1998; Кадурина Т.И.2002,2008,2009; Г.А.Макарова, 2002; Э.В. Земцов-ский, 1998,2009; МЮкэЬу й а1., 1989). За критический уровень фенотипических признаков нарушения строения соединительной ткани, позволяющий отнести подростка к группе с СТД, было принято число 3. Проводилась аускультация сердца в положении лёжа и стоя, после физической нагрузки. Отмечали изменения аускультативной картины после проведения спортсменом проб: ортостатической, пробы Вальсальвы. После сбора жалоб, анамнестических данных и оценки объективного статуса, аускультативной картины, проводилось дополнительное индивидуальное обследование. Дополнительные диагностические обследования осуществлялись при выявлении симптомов, являющихся общепринятыми показаниями к их проведению (суточное мониторирование ритма и артериального давления, биохимическое исследование крови, определение концентрации гормонов в сыворотке крови, эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), консультации специалистов. Все спортсмены в момент обследования

и

находились в подготовительном периоде тренировочного цикла. Обследование спортсменов проводилось не менее чем через сутки после тренировочной нагрузки.

Электрокардиограмма записывалась в состоянии покоя и после физической нагрузки. При оценке электрокардиограммы особенное внимание обращали на изучение конечной части желудочкового комплекса, признаков синдрома ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), определяли удлинение интервала Q-T, судили о регулярности сердечного ритма в покое и после нагрузки.

Помимо традиционных критериев миокардиодистрофического синдрома хронического физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы, дополнительно анализировались: снижение амплитуды вогнутости восходящего колена з.Т к изоэлектрической линии в отведениях V3-V6 и смещение сегмента RS-T вверх от изолинии. Всем спортсменам выполнялось Эхокар-диографическое исследование на аппаратах Simens Sonoline Elegra ;Simens Sonoline G 60 S; Acusón X300 Premium Edition (Германия) в М- и 2Д-режимах) с использованием рекомендаций Американского Общества Эхо-кардиографии. Вычисляли показатели и их отношение к поверхности тела (м2). Для сравнительной характеристики полученных данных в течение длительного времени наблюдений за спортсменами, определяли размеры полостей сердца и толщины стенок ЛЖ с последующим расчётом фракции выброса и массы миокарда в М-модальном режиме (Teichholz L. 1976). При исследовании в В-режиме - с визуализацией по длинной и короткой осям ЛЖ судили об амплитудных характеристиках и состоянии створок митрального клапана, а также о наличии ложных хорд (ЛХ) в полости ЛЖ. ЭхоКГ критериями ПМК считали смешение створок (створки) клапана не менее чем на 3 мм от митрального кольца. Степень — оценивалась согласно существующим критериям (KJoseph et al.,1987; Земцовский Э.В.,1998 , рекомендациям Комитета экспертов научного общества кардиологов,2009). Визуально отмечали изменения в основании и теле створок митрального клапана, вовлечение ткани в миксоматозный процесс (истончение створок, фестончатость, утолщение, надрывы). Определяли длину створок в фазе систолы. Считали превышение длины створок: передней >22,0+0,4мм; задней >12,0+0,Змм; значительное удлинение створок считалось при длине передней > 30мм и 20мм > задней (Jiang L et al., 1987). Согласно рекомендациям В.М. Яковлева и соавт. (2003) проводилась количественная оценка фиброзного кольца митрального клапана (в систолу и диастолу), показатель прироста растяжения фиброзного кольца, индекс длины створок. Руководствуясь методическими рекомендациями Т.Ф. Перетолчи-ной (1995), Т. Ntshimura (1981), проводилась диагностика ложных хорд, их локализация и характер прикрепления. При выполнении допплерографии в импульсном и постоянноволновом режимах изучались особенности трансмитрального кровотока. Пролонгированная, инфузионная, контрастная эхокар-диография /ПИКЭ/ проводилась внутривенной капельной инфузией 0,3%

раствора перекиси водорода с использованием стресс-тестов: проб с инспи-раторным напряжением, Вальсальвы; кашлевая (согласно методике Е.Ф.Онищенко, 2001).

Физическая работоспособность спортсменов определялась велоэргомет-рическим методом — тестом PWC170 и PWC170\kt (велоэргометр Monark, Швеция).

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета программ STATISTICA 6.0. Полученные в результате исследования фактические материалы в виде качественных и количественных клинических и инструментальных признаков регистрировались и составили компьютерную базу данных. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±а (среднее ± стандартное отклонение).

Для оценки достоверности внутригрупповых различий зависимых переменных применялся непараметрический метод с использованием критерия Вилкоксона. Достоверность различия независимых переменных в двух группах определялась с использованием критерия Манна-Уитни.

Для ранговой корреляции использован критерий Спирмена, Кендалла. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

1. С целью выявления факторов риска по кардиальной патологии нами была разработана специальная анкета родителей и спортсменов. По результатам опроса юных спортсменов, допущенных к тренировкам и соревновании-ям, группу риска по гипертонической болезни и кардиологической патологии составили 13,9% лиц. Эти спортсмены, только зачисляясь в спортивные секции, уже нуждались в дополнительных обследованиях, позволяющих исключить врождённые пороки сердца и приобретённую патологию.

2. Для выявления врождённой и приобретённой патологии сердечнососудистой системы, морфологических особенностей сердца, возрастной динамики адаптации сердца к физическим нагрузкам, было проведено ЭхоКГ обследование 971 высококвалифицированных спортсменов.

Из 971 спортсмена, неоднократно проходивших обследование в врачебно-физкультурных диспансерах города и направленных спортивными врачами на обследование по поводу шума в области сердца, изменений на ЭКГ, появления жалоб на боли в области сердца было выявлено 8,8% кардиологической патологии; из них врождённая составила 6,3% и 2,5% - приобретённая.

3. Следующим разделом исследования явился анализ особенностей диагностики, течения и прогностической значимости, наиболее часто встречаемых малых аномалий развития сердца у спортсменов. Суммарная частота выявления наследственных нарушений соединительной ткани сердца у действующих спортсменов составила 65,7 %. В 46,9% случаев имело место соче-танное выявление малых аномалий развития сердца, чаще всего - это пролапс митрального клапана и дополнительные хорды левого желудочка. В за-

висимости от степени пролабирования створок МК частота выявления MAC распределилась следующим образом (таблица 1).

Таблица 1 - Частота выявления малых аномалий развития сердца у спортсменов при различной степени ПМК (%).

Признаки СТД сердца Без ПМК (653чел.) ПМК-1 ст. (187чел.) ПМК-2 ст. (131чел.)

Дополнительная хорда левого желудочка 7,0 43,3 57,3

Дополнительная хорда правого желудочка 2,7 7,6

Пролапс трёхстворчатого клапана 1,6 5,3 6,1

Пролапс пульмонапьного клапана 2,7 3,8

Пролапс аортального клапана 2,7 7,6

Удлинённый Евстахиев клапан 0,46 18,7 38,9

Аневризма межпредсердной перегородки 0,77 18,7 26,7

Расширение устья аорты 1,4 12,3 29,0

Открытое овальное окно 0,6 10,7 20,6

Функционально узкая аорта 0,15 1,1 -

Расширение лёгочной артерии 0,31 2,7 3,8

Проанализировав зависимость частоты малых аномалий сердца от степени пролабирования МК, выяснилось, что при увеличении степени пролапса, достоверно чаще выявляются MAC. Так, дополнительные хорды левого желудочка в 6 раз чаще регистрировали при ПМК-1 и в 8 раз чаще - при ПМК-2, по сравнению с лицами без ПМК. Достоверно чаще обнаруживался удлинённый Евстахиев клапан, расширенное устье аорты, аневризматическое выпячивание межпредсердной перегородки и открытое овальное окно (ООО).

4. Нами был проанализирован спектр фенотипических признаков соединительной ткани у спортсменов при различной степени ПМК; наиболее часто регистрируемые представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение признаков соединительнотканной дисплазии (СТД) у лиц с различной степенью ПМК ( %).

Признаки СТД Без ПМК ПМК-1 ПМК-2

(653чел.) (187чел.) (131чел.)

Нарушение осанки 38 48,7 53,4

Гипермобильность суставов: 3,9 13,4 22,9

Плоскостопие: 12,4 18,7 39,7

Повышенная растяжимость кожи 5,4 10,7 16,8

Миопия {с детства} 0,8 2,7 3,1

Нефроптоз 0,31 2,1 3,1

Индекс Варги 22,5 32,6 35,8

Высокое "готическое" нёбо 5,9 17,6 25,2

Варикозное расширение вен 1,2 2,6 3,8

нижних конечностей

Наблюдалась аналогичная картина - в зависимости от степени пролаби-рования, частота выявления признака СТД увеличивалась. Например, опущение почки наблюдалось в 7 раз чаще при ПМК-1 и в 10 -при ПМК-2; плоскостопие - в 3 раза чаще при ПМК-1 и в 6 раз - при ПМК-2степени.

Следует отметить, что тренерами при первичном отборе ведётся отбор лиц, имеющих признаки СТД, поскольку достижение высоких спортивных результатов в некоторых видах спорта возможны, обладая высоким ростом, хорошей гибкостью, гипермобильностью суставов или повышенной растяжимостью кожи. Мы проанализировали признаки СТД в двух сборных командах г. Санкт-Петербурга - по академической гребле и баскетболу. Выяснилось, что у спортсменов, занимающихся баскетболом, практически в 8 раз чаще, чем в академической гребле выявлялся астенический тип конституции; в 4 раза - гипермобильность суставов, повышенная растяжимость кожи, индекс Варги; в 2 раза чаще - нарушение осанки, плоскостопие, высокое готическое нёбо и множественные веснушки.

Клинический аспект нашего исследования был связан с выявлением у спортсменов с ПМК симпатикотонического синдрома, описываемого в общей популяции и лиц с ПМК. Мы проверили соответствие фактической длины интервала £>-Т должному интервалу (^-Т с учётом частоты синусового ритма. Удлинение интервала <3-Т мы наблюдали в 47,8% всех случаев ПМК. В дальнейшем, мы выделили подгруппу спортсменов с интервалом (З-Т на 0,04 с и больше, превышающих должные величины. Интервал (З-Т > 0,04 с встречался тем чаще, чем более был выражен ПМК, т.е. максимальная (З-Т (по сравнению с должной) возрастала по мере усиления ПМК. У лиц с удлинением интервала <3-Т чаще отмечались изменения конечной части желудочкового комплекса и электрокардиографические признаки СРРЖ.

Мы наблюдали частые и выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде:

1) сглаженности и инверсии зубца «Т» - в 28,5% наблюдений;

2) СРРЖ - в 32,1% случаев ПМК.

Нами были отмечены ещё ряд особенностей ЭКГ у лиц, имевших ПМК и дополнительные хорды левого желудочка, это:

- отсутствие нарастания зубца II от VI к V4 отведениям (11,2%);

- «провал» зубца И. в средних грудных отведениях (У2-У3-У4)- в 8,7%.

Это наблюдалось в тех случаях, когда выявлялись продольные или верхушечные дополнительные хорды левого желудочка. Поскольку данная особенность ЭКГ характерна для гипертрофии межжелудочковой перегородки, вероятно, данные особенности ЭКГ связаны с локальной гипертрофией миокарда межжелудочковой перегородки (в местах прикрепления дополнительных хорд).

Нас интересовали данные морфологических особенностях строения, конфигурации створок митрального клапана. В результате анализа полученных данных выяснилось, что умеренное удлинение чаще наблюдалось задней створки митрального клапана (в 2,6), выраженное - обеих створок, либо - передней. Для оценки функции митрального клапана М. Яковлевым и соавт., (2003) было рекомендовано учитывать не только показатели длины створок, но и характеристику фиброзного кольца митрального клапана. Это показатель прироста растяжения диаметров кольца в систолу и диастолу; индекс длины створок. В нашем исследовании диаметр кольца митрального клапана (в диастолу - свыше 30мм)- наблюдался в 51,3% случаев у лиц с ПМК; показатель прироста растяжения фиброзного кольца митрального клапана (свыше 5 мм) мы выявили в 63,5%; индекс длины створок свыше 10мм мы регистрировали у 60,4% лиц с ПМК. Миксоматозная дегенерация створок наблюдалась в 14,7% случаев, с захватом хорд МК -2,8%. Удлинение хорд МК у лиц с ПМК регистрировалось в 21,1%. Таким образом, пролабирование в большей степени было связано с удлинением створок клапана, а не с его миксоматоз-ным перерождением. Тяжесть же течения определяла степень ПМК, миксоматозная дегенерация створок (более 5мм) и наличие МР, которая увеличивалась при увеличении степени пролабирования (таблица 3).

Таблица 3- Митральная регургитация у спортсменов с ПМК ( %).

Степень митральной регургитации Без ПМК (653чел.) ПМК-1 ст. (187чел.) ПМК-2 (131 чел.)

Митральная регургитация I ст. (преходящая) 5,4 21,4 26,0

Митральная регургитация I ст. (постоянная) 1,1 9,6 16,0

Так, преходящая митральная регургитация практически в 4 раза чаще регистрировалась у спортсменов с ПМК-1 и в 5 раз - при ПМК-2. Постоянная митральная регургитация практически в 9 раз чаше наблюдалась при ПМК-1 и в 14,5 - при ПМК-2 (по сравнению с лицами без ПМК). Что касается мик-соматозной регургитации, то из 14,7%, имевших миксоматозную дегенацию, в 66% случаев была выявлена преходящая митральная регургитация; в 27,6 % - регистрировали постоянную регургитация 1 степени и 6,4% - митральная регургитация 2 степени.

Одним из важных разделов нашего исследования была проверка физических возможностей спортсменов с ПМК, т.е. выяснение ответа на вопрос: влияет ли ПМК на уровень соревновательной и тренировочной активности спортсменов?

Анализ длительного наблюдения (в течение 3-х и 10 лет) за лицами с ПМК показал, что при длительных занятиях спортом достоверно увеличились камеры сердца и стенки левого желудочка, возросли показатели физической работоспособности: на 123% - у лиц без ПМК; 119% -при ПМК-1 и

118%- при ПМК-2. Через 3 и 10 лет занятий спортом, размеры полостей левого предсердия и правых камер остались в пределах допустимых величин, но они достоверно больше у атлетов с ПМК. Физическая работоспособность по сравнению со спортсменами без ПМК, снижалась: через 3 года при ПМК-1 -на 8%, через 10 лет - на 12%; при ПМК-2 - через 3 года - на 17%, через 10 лет - на 21% (Рисунок!).

¡года Юлет

Рисунок 1 - Динамика показателей физической работоспособности (теста Р\УС 170 ) у спортсменов с различной степенью ПМК (результат длительного наблюдения)

Следующий раздел нашей работы был связан с проблемой экспертной оценки размеров сердца спортсменов. Учитывая специфическое влияние тренируемых физических качеств на развитие гипертрофического процесса у лиц, занимающихся спортом, в отдельных случаях дифференцировать физиологическое состояние лиц, занимающихся профессиональным спортом или патологическое, представлялось сложным, то есть решить вопрос, имеется ли у данного человека выраженная физиологическая гипертрофия или речь идёт о патологическом состоянии - гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). С целью разработки дифференциально-диагностических ЭКГ и ЭхоКГ критерий пограничного увеличения размеров сердца у представителей различных спортивных специализаций и оценки прогностической значимости, исследован 229 спортсмен. Возраст от 14 до 36 лет; атлеты игровых видов спорта, скоростно-силовых и на выносливость; от 1-го взрослого разряда до мастера спорта международного класса. Каждая группа была разделена на атлетов до 18 лет и после 18 лет. Сведения, касающиеся ЭхоКГ показателей у представителей трех групп видов спорта до 18 лет (14-18 лет) и с 18 лет (18-36), приведены в таблице 4.

Были разработаны центильные таблицы ЭКГ показателей для каждой группы (таблица 5 ) и центильные таблицы ЭхоКГ- показателей для каждой группы спортсменов (таблица 6).

Таблица 4 - ЭхоКГ показатели у представителей трех групп видов спорта до 18 и после 18 лет.

Среднее I | Среднее II 1 2 | р-1еуе1

I игровые (баскетбол) до 18 (п=22)

II игровые (баскетбол) после 18 (п=11)

ДА 32,33 32,85 1 -0,82 0,41

ЛП 34,20 35,69 1 -1.51 0,13

лж 56,58 58,30 1 -1,03 0,30

пп 42,91 42,57 I -0,76 0,44

пж 42,92 | 44,56 1 -1,24 0,21

тмжп 10,56 10,57 1 0,23 0,82

тзс 9,09 9,22 1 0,13 0,89

кдо 158,45 ! 171,64 1 -1,16 0,24

ксо 46,73 1 49,36 1 -1,05 0,29

УО 114,45 ' | 121,82 1 -0,78 0,43

ФВ 71,55 1 70,30 1 0,59 0,55

мм 150,30 155,40 1 -0,42 0,67

ММ/м2 72,14 75,23 1 -0,38 0,70

мм/кдо 1,23 0,91 1 1,34 0,18

кдо/мм 1,05 1,11 1 -1,15 0,25

I выносливость до 18 (п=58)

II выносливость после 18 (п=41)

ДА 30,75 1 32,66 1 -3,39. 0.00

ЛП 32,68 | 34,86 шш * 0,00

лж 53,86 5 56,20 1 -2,52 0,01

пп 37,50 39,70 | -2,69 0,01

пж 39,61 ! 41,38 | -2.18 0,03

тмжп 9,99 ; 10,75 | -2,72 0,01

тзс 8,62 ; 9,11 1 -1,88 0,06

кдо 141,29 1 153,17 1 -2,,1Р.... ИМИ

ксо 40,22 | 43,90 1 -1,20 0,23

УО 100,76 1 109,05 1 -1,91 0,06

ФВ 71,92 ! 72,11 | -0,28 0,78

мм 133,38 | 149,51 1 -2,88 0,00

ММ/м2 70,98 ! 77,22 1 -2,16 0,03

мм/кдо 2,44 5,04 I -1,46 0,14

кдо/мм 1,07 1,05 | 1,07 0,29

I скоростно-силовые до 18 (п=46)

II скоростно-силовые после 18 (п—51)

ДА 30,63 | 32,98 1 -4,26 0,00

| ЛП 32,79 ! 35,19 I -3,62 0,00

| лж 52,95 | 54,03 | -1,34 0,18

| ПП 36,15 38,27 | -3,10 0,00

| пж 39,00 1 40,42 | -2.21 0,03

[ тмжп 10,88 ! 11,67 1-2,73 - ; 0,01

| тзс 10,28 10,70 [-2,21 0,03

Среднее I Среднее II 2 1 р-1еуе1 |

1 КДО 136,04 141,63 -1,10 | 0,27 !

| ксо 39,17 36,88 0,84 | 0,40 ;

| УО 97,93 107,83 -1,80 | 0,07 |

| ФВ 71,68 74,73 -1,95 | 0,05 !

| мм 162,72 171,20 -1,72 | 0,08 |

| ММ/м2 83,95 85,05 -0,75 | 0,45 |

| мм/кдо 1,20 1,22 -0,01 | 0,99 |

| кдо/мм 0,85 0,84 0,01 | 0,99 |

Примечание: . ' различия достоверны при р < 0,05 (применён непараметрический критерий достоверности различий Манна-Уитни).

Таблица 5- Дентальные градации ЭКГпоказателей (объединённые виды)

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

я-я 0,72 0,75 0,85 0,98 1,14 1,29 1,44

р 0,07 0,09 0,09 0,10 0,10 0,11 0,12

РСЗ 0,13 0,13 0,14 0,16 0,17 0,19 0,21

Р/(Р(2-Р) 0,90 1,11 1,29 1,78 2,20 2,75 3,33

<31« 0,09 0,09 0,10 0,10 0,11 0,11 0,12

От 0,36 0,37 0,39 0,41 0,44 0,46 0,47

<ЗТ/ёаТ 0,27 0,27 0,29 0,31 0,33 0,35 0,37

Р(П) 0,50 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 2,50

Я (ауЯ) 0,50 0,50 0,50 1,50 2,00 3,50 4,50

Ы(У1) 2,50 3,50 5,50 8,00 11,50 16,50 19,00

Я(У5-У6) 12,00 14,25 17,50 22,50 27,50 32,75 36,00

8(У1-У2) 6,50 8,50 13,00 19,00 24,50 28,50 30,50

8(У5-У6) 1,00 1,50 3,00 4,50 6,50 9,00 11,50

5Т/Тп 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00

Ш+8(У5) 5,00 6,50 8,50 13,50 16,50 21,00 25,50

8(У1)+Я(У5) 22,50 26,00 33,50 41,00 47,00 55,75 61,50

где до 50% - нормальные значения, 50-75% - умеренное увеличение значений, 75-90% -выраженное увеличение значений, 90-95% - резко выраженное увеличение значений.

Таблица 6 - Градации показателей эхокардиограммы у спортсменов высокой квалификации, специализирующихся в игровых видах спорта (юноши).

5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%

ДА, мм 25,40 27,30 28,90 31,00 32,50 34,20 37,50

ЛП, мм 29,70 29,80 31,10 32,90 35,70 38,20 39,20

ЛЖ, мм 42,40 49,20 50,90 53,60 56,30 61,00 62,50

ПП, мм 31,50 32,80 36,40 39,00 40,50 44,00 48,00

ПЖ, мм 32,90 36,20 38,90 41,10 42,70 46,20 49,70

ТМЖП, мм 7,90 8,30 8,90 10,00 10,80 12,00 12,10

ТЗС, мл 6,70 7,40 7,80 8,50 9,50 10,00 10,50

КДО, мл 92,00 118,00 124,00 141,00 154,00 194,00 201,00

КСО, мл 27,00 30,00 35,00 44,00 47,00 58,00 74,00

УО, мл 62,00 77,00 86,00 97,00 111,00 135,00 146,00

ФВ, % 58,90 61,90 65,40 70,10 74,10 78,10 79,20

ММ, г 92,40 102,80 119,80 137,40 155,60 172,90 181,50

ММ/м2, г/м2 44,30 54,10 59,70 66,70 79,70 86,30 90,80

ММ/КДО, г/мл 0,72 0,77 0,85 0,94 1,05 1,16 1,19

КДО/ММ, мл/г 0,84 0,86 0,93 1,05 1,18 1,37 1,47

При сравнении полученных данных с общепринятыми представлениями ЭхоКГ показателей спортсменов различного возраста было установлено, что в процессе занятий игровыми видами происходит: 1) до 18 лет по сравнению с атлетами на выносливость - увеличение ДА, ЛЖ и отсутствие прироста размеров МЖП на фоне увеличения ЗС; 2) в старшей группе (18-36 лет) -увеличение правого желудочка и отсутствие увеличение МЖП и ЗС; 3) по сравнению со скоростно-силовыми видами - увеличение ДА, ЛЖ, правых камер сердца и только МЖП, без увеличения ЗС. Что же касается результатов сравнительного анализа ЭхоКГ показателей у представителей одной группы спорта, отличающихся по возрасту, то здесь нами было получено следующее: «игровики» после 18 лет превосходят, хотя и не достоверно, атлетов до 18 лет по ДА, ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ, ТЗС, ТМЖП, ММ, ММ/м2.; выносливость -достоверно увеличивается. ДА, ЛП, ЛЖ, ПП, ПЖ, ТМЖП, ММ, ММ/ м2; скоростно-силовые виды спорта - происходит достоверное увеличение ДА, ЛП, ПП, ПЖ, МЖП, ТЗС. Размер МЖП = 14,1мм, согласно центильным таблицам (> 95%), был у лиц старше 18 лет со скоростно-силовой направленностью тренировочного процесса; в игровых видах спорта и на выносливость -размер МЖП (> 95%), не превышал 13мм. Размер ЗС во всех видах спорта и возрастах не превышал 12мм.

Для выделения среди спортсменов, занимающихся спортом, лиц, имеющих пограничное увеличение полостей и стенок, нами были разработаны (согласно средних значений «25%-50%») - протоколы эхокардиографических обследований лиц мужского пола разного возраста 14-18 и 18-36лет - с различной направленностью тренировочного процесса.

Следующая серия исследования была посвящена взаимосвязи эхокар-диографических показателей с электрокаодиографическими критериями гипертрофии миокарда левых и правых камер сердца. Представленные данные характеризуют изменения количественных ЭКГ- показателей у представителей анализируемых видов спорта до и после 18 лет. Исходя из полученных данных, в видах спорта, направленных на развитие выносливости, достоверные различия различных по возрасту групп обнаружили: по продолжительности зубца "Р"~, амплитуде Г1у1, а также критериям гипертрофии правого и левого желудочка - соответственно по Яу1+8у5 и Бу1+Ку5. При сравнении ЭКГ-данных и ЭХОКГ критерий, можно сделать вывод, что электрокардиограмма отражает только увеличение полости левого предсердия.

Что же касается остальных групп спортсменов, то здесь были получены парадоксальные данные: увеличение ЭХОКГ показателей на фоне отсутствия увеличения ЭКГ показателей ( 11у1+Бу5 и 8у1+Яу5 ). Очевидно одно - принятые в практике спортивной медицины критерии гипертрофии миокарда, в частности 8у1 + Яу5 > 55, явно завышены. Однако, поскольку хоть и в очень небольшом диапазоне, но спортсмены высоких квалификаций после 18 лет превосходят атлетов до 18 лет; можно предположить взаимосвязь амплитудного характера с экстракардиальными факторами (уровень развития мышечного корсета, формы грудной клетки) или сочетанной слабовыраженной гипертрофией правых и левых камер сердца.

Для диагностики патологических и, особенно пограничных состояний сердечно-сосудистой системы лиц, занимающихся спортом, мы провели анализ заключений 159 электрокардиограмм спортсменов Колледжа Олимпийского резерва №1 г. Санкт-Петербурга. У спортсменов игровых видов спорта чаще регистрировался укороченный интервал РС2, отклонение электрической оси сердца вправо (в 2,2 раза), А/У блокада 2 степени, признаки гипертрофии правого и левого желудочков (почти в 2 раза чаще - по сравнению с выносливостью и скоростно-силовой направленностью). У спортсменов, тренирующих качество выносливости - чаще выявлялись: умеренная синусовая бра-диаритмия, нарушения процессов реполяризации (в 2,5раз) и синдром ранней реполяризации желудочков (в 4 раза - по сравнению с скоростно-силовой направленностью и в 2 раза чаще - по сравнению с «игровиками»). И, наконец, у спортсменов со скоростно-силовой направленностью тренировочного процесса чаще, чем в других группах лиц регистрировалась А/У блокада 1 степени (в 3 раза — в сравнении с выносливостью и в 1,9 раза — по сравнению с игровыми видами).

Для более детального изучения нарушения процессов реполяризации, был проведён анализ параметров текущего функционального состояния организма, полученных в ходе еженедельных (после суточного отдыха) обследований 22 юных футболистов (14-15 лет), в предсоревновательном периоде тренировок.

Было установлено, что наиболее часто регистрируется: снижение амплитуды вогнутости восходящего колена з.Т к изоэлектрической линии в отведении УЗ-У6 - 22,72%; затем - снижение амплитуды з.Т в отведениях У5 и У6 и расхождение угла а по зубцам Я и Т - по 15,15% соответственно; увеличение индекса Макруза - 10,61%.

Нами были выявлены особенности эхокардиограмм, которые отчётливо выявлялись в основном периоде тренировок или после его окончания. Мы отмечали появление участков более интенсивного свечения структур сердца (по плотности, превышающие плотность задней стенки левого желудочка). Чаще всего это была передняя створка митрального клапана, межжелудочковая перегородка и дополнительные («ложные») хорды левого желудочка (по пути «оттока»), модераторный пучок, альбиниевые узелки, появление различной степени регургитации в области митрального клапана или аортальных полулуний (в покое или при ЭхоКГ с физической нагрузкой). По данным лабораторных методов диагностики, признаков воспалительного процесса не было выявлено. Участки асептического воспаления структур и регургитация расценивалась как результат гиперфункции (перенапряжения) сердечнососудистой системы спортсменов, возникшие при длительной, напряжённой физической и психоэмоциональной нагрузке. Эти ранние ЭхоКГ признаки стрессорной кардиомиопатии (СКМП), в некоторых случаях ещё не сопровождались дилатацией камер сердца или гипертрофией стенок; лишь на ЭКГ выявлялись умеренные признаки НПР. Уменьшение тренировочных нагрузок (в течение 3-х- 4-х недель) с параллельным назначением метаболической терапии, в подавляющем большинстве случаев, приводило к положительной динамике ЭхоКГ картины, т.е. процесс носил обратимый характер. В том случае, когда у спортсменов отмечалось выраженное увеличение камер и стенок сердца, стойких НПР на ЭКГ - процесс реабилитации был длительным, а в некоторых случаях носил хронический характер, поэтому такие лица были вынуждены уйти из спорта. Гемодинамические показатели определялись сразу после выполнения пробы и на каждой минуте восстановительного периода - до полного восстановления. Оценивалась гемодинамические показатели, которые сравнивались с исходными данными, оценивалось время восстановления. Отмечалось появление срочной и постнагрузочной митральной регургитации в восстановительном периоде. Нами были выделены 3 типа вариантов МР на физическую нагрузку.

С нашей точки зрения, выполнение ЭхоКГ обследований с Допплер -анализом в покое и с физической нагрузкой в основном периоде тренировок или сразу после его окончания, позволяет оценить срочные изменения сердечно-сосудистой системы спортсмена, и своевременно провести реабилитационные мероприятия.

В связи с перечисленными полученными нами данными, проблема высокопрофессионального медицинского обеспечения спорта, обеспечение си-

стемы текущего медицинского контроля за спортсменами, с учётом общепрофессиональных и специфических для каждого вида спорта факторов

риска, приобретает особую значимость. С этой целью необходимо проводить организационные преобразования - усовершенствование многоуровневой службы спортивной медицины: внедрять медико-биологический отбор в различные виды спорта в соответствии с генетически и фенотипически обусловленными возможностями индивидуума. Проводить качественное медицинское обследование во время тренировок и соревнований и осуществлять допуск к соревнованиям на основании оценки состояния здоровья, включающий: а) исключение заболеваний и патологических состояний, отнесённых к общепринятым противопоказаниям к занятиям спортом; б) исключение заболеваний и патологических состояний, которые могут стать причиной внезапной смерти в условиях напряжённой мышечной деятельности; в) определение степеней риска при наличии пограничных состояний.

Спортивный врач должен обладать в настоящее время знаниями не только в области клинической медицины, но и иметь расширенную подготовку по спортивной кардиологии, функциональной диагностике. В программу подготовки должны быть включены разделы фармакологии, травматологии, психологии, физиологии, биохимии мышечной деятельности, теоретические и практические основы тренировочной и соревновательной деятельности.

Заключение

Приступая к освещению вопроса пограничных кардиологических состояний у спортсменов высоких спортивных квалификаций, мы исходили из частоты случаев внезапной сердечной смерти при занятиях спортом; более низкого уровня здоровья детей и подростков, являющихся носителями большого числа эндогенных факторов риска; учитывали существующие проблемы в медицинском обеспечении лиц, занимающихся физкультурой и спортом. Работа была направлена не только на выявление среди спортсменов пограничной кардиологической патологии, но и путей решения данных проблем.

Наше исследование выявило, что при зачислении детей и подростков в спортивные секции часть детей уже нуждались в дополнительных обследованиях. Что же касается высококвалифицированных спортсменов, то в результате обследования было выявлено 8,8% заболеваний; из них врождённая патология составила 6,3% и 2,5%- приобретённая.

Учитывая большое количество детей, имеющих малые аномалии развития сердца, прогнозирование негативных последствий которых, как правило, представляет серьёзные трудности, мы сочти необходимым более детальное обследование провести лицам с СТД и в частности, с ПМК. Были выделены особенности ЭКГ при ПМК, (удлинение электрической систолы, нарушения ритма сердца и др.), которые являются наиболее частыми причинами внезапной смерти. Была проанализирована ЭхоКГ картина различных вариантов ПМК; выделены среди спортсменов группы «риска» по кардиологической патологии. Тяжесть течения

определяла степень ПМК, изменённость створок (миксоматозная дегенерация) и МР, которая увеличивалась при увеличении степени пролабирования. Проведена оценка гемодинамических показателей и физическая работоспособность у лиц с ПМК в течение 3-х и 10 лет тренировок и соревнований. Было показано, что хотя показатели и увеличиваются у лиц с ПМК при длительных занятиях, но всё же, они достоверно ниже по сравнению с лицами без ПМК

Одной из основной причины внезапной сердечной смерти у лиц моложе 35 лет является ГКМП, поэтому следующая часть исследования была посвящена выяснению пограничных размеров сердца у спортсменов разных возрастов и направленности тренировочного процесса. На основании полученных ЭхоКГ и ЭКГ данных, были разработаны центильные ЭКГ и ЭхоКГ таблицы для каждой группы спортсменов при различной направленности тренировочного процесса и определена взаимосвязь ЭхоКГ показателей с ЭКГ критериями гипертрофии миокарда левых и правых камер сердца. Для выделения среди спортсменов, занимающихся спортом, лиц, имеющих пограничное увеличение полостей и стенок (согласно средних значений «25%-50%»), нами были разработаны протоколы ЭхоКГ обследований лиц мужского пола разного возраста с различной направленностью тренировочного процесса.

Кроме традиционных ЭКГ критериев хронического физического перенапряжения, были выделены дополнительные признаки ЭКГ критерии мио-кардиодистрофического варианта хронического физического перенапряжения сердца. Приведены данные особенностей ЭхоКГ в основном и соревновательном периодах тренировок.

Были отмечены изменения ЭхоКГ при проведении проб с физическими нагрузками; выделены 3 варианта МР на физическую нагрузку и дана оценка в целях своевременного проведения реабилитационных мероприятий.

Обоснованы основные пути совершенствования медицинского обеспечения спортивной деятельности с позиции прогнозирования, раннего выявления и профилактики патологии сердца у спортсменов.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Применение анкет-опросников родителей юных спортсменов и для взрослых спортсменов позволит выделять на этапе отбора в спортивные секции и при текущих обследованиях группы «риска» по кардиологической патологии, требующих дополнительных обследований. Анализ ЭхоКГ картины при ПМК и выделение групп «риска» расширит представление о этой патологии и предотвратит возникновение осложнений( нарушений сердечного ритма, МР). Проведение ЭхоКГ и Допплер ЭхоКГ с заполнением развернутого протокола обследования, учитывая период тренировок и данные при физической нагрузке, позволит оценивать срочные изменения сердечно - сосудистой системы спортсмена и своевременно проводить реабилитационные мероприятия. Протоколы ЭхоКГ обследований (средними значениями «25%-50%» показателями) улучшат результаты экспертной оценки размеров сердца

спортсменов. Внедрение метода ЭхоКГ с расширенной диагностикой и учётом общепрофессиональных, специфических для каждого вида спорта факторов риска, улучшит медицинский контроль за спортсменами врачебно-физкультурных диспансеров, Колледжей Олимпийского резерва, спортивных школ, фитнес-клубов; врачебно-физкультурных диспансеров г. Санкт-Петербурга, России.

Выводы

1. По результатам опроса юных спортсменов, допущенных к тренировкам и соревнованиям, 13,9% - составили группу риска по гипертонической болезни и заболеваниям сердца.

2. При ЭхоКГ обследовании 971 спортсмена - в 8,8 % случаях была выявлена патологии сердца; из них - врождённая составила 6,3%, приобретённая - 2,5%.

3. Открытое овальное окно было диагностировано у 5,2% лиц; в 7,7%случаях - аневризма МПП. У 42% из них после проведения ПИКЭ, выявлен право-левый шунт и готовность к парадоксальной эмболии.

4. Врачебно-экспертная оценка лиц с двухстворчатым аортальным клапаном включала: изменённость аортальных створок, кольца клапана, наличие аортальной недостаточности. Данная аномалия была выявлена у 0,41% лиц.

5. При ЭхоКГ 971 спортсмена, направленных на ЭхоКГ обследование, ПМК был выявлен у 32,8% (19,3%-ПМК-1; 13,5%-ПМК-2).

6.Суммарная частота выявления СТД сердца у спортсменов составила 65,7%; в 46,9% случаев сочетанное выявление МАС, чаще всего - ПМК и ДХ левого желудочка. Частота выявления СТД зависела от степени ПМК. Дополнительные хорды левого желудочка были выявлены у 20,8% спортсменов, из них - «балочного» типа - у 27,2 % спортсменов.

7. НПР, удлинение С?-Т корр. и СРРЖ регистрировались в 2 раза чаще при ПМК, чем у лиц без ПМК.

8. Показатели физической работоспособности лиц с ПМК при длительных занятиях ( через Згода и 10 лет) увеличились, но были достоверно ниже по сравнению с лицами без ПМК: через Згода - снижение составило на 8% у лиц с ПМК-1, через 10 лет - на 12%. Через 3 года при ПМК-2 степени - снижение уже составило 17%, а через 10 лет - на 21%.

9. «Группу риска» по возникновению митральной регургитации с ПМК составили 11,9%,спортсменов, имеющие диаметр ФК >30мм и показатель прироста его растяжения >5мм, индекс длины створок >10мм, миксоматоз-ную дегенерацию створок и подклапанных структур. Тяжесть МР зависела от степени ПМК и миксоматозной дегенерации створок. Преходящая МР в 4 раза чаще регистрировалась у спортсменов с ПМК по сравнению с лицами без ПМК. Постоянная МР практически в 9 раз чаще наблюдалась при ПМК-1 и в 15 - при ПМК-2ст.

10. Кроме традиционных ЭКГ критериев хронического физического перенапряжения, были отмечены признаки: снижение амплитуды вогнутости восходящего колена з.Т к изоэлектрической линии в отведении УЗ-У6 -22,72%; снижение амплитуды з.Т в отведениях У5 и У6 и расхождение угла а по зубцам Я и Т - по 15,15% соответственно; увеличение индекса Макруза -10,61%.

11. Оценка пограничного увеличения размеров камер и стенок сердца должна проводиться центильными таблицами, с учётом возраста и направленности тренировочного процесса.

12. В целях усовершенствования службы спортивной медицины, необходимо внести изменения в организацию службы и систему подготовки спортивных врачей.

Практические рекомендации

1. Родителям детей, занимающихся спортом, взрослым спортсменам необходимо проводить анкетирование с позиции факторов риска кардиальной патологии. Дети и спортсмены старшего возраста, имеющие подобные факторы, должны выделяться в группу «риска» по кардиологической патологии.

2. ЭхоКГ с Допплер ЭхоКГ должны быть включены в обязательный комплекс обследований - с заполнением развернутого протокола обследования. ЭхоКГ исследование необходимо проводить на высокоинформативной диагностической аппаратуре с учётом периода тренировок и с физической нагрузкой. Физическая нагрузка должна выполняться в зависимости от направленности тренировочного процесса, возраста и уровня спортивного мастерства атлета.

3. Лицам с ПМК 1 ст., в целях решения вопроса допуска к занятиям спортом; обязательным является проведение ЭхоКГ и ДопплерЭхоКГ в покое и при физической нагрузке. Экспертной оценке подлежат лица с сочетанны-ми малыми аномалиями сердца.

4. Лицам с дополнительными хордами "балочного" типа - рекомендован ЭКГ контроль 2 раза в год. При сочетании ПМК, дополнительных («ложных») хорд левого желудочка «балочного типа» и СРРЖ на ЭКГ - показано суточное мониторирование ЭКГ.

5. Спортсменам с ООО или аневризмой межпредсердной перегородки показано проведение пролонгированной инфузионной контрастной ЭхоКГ с стресс-тестами при увеличении полости правого предсердия, наличии сброса крови или её возникновение при пробе с физической нагрузкой.

6. Лицам с ПМК рекомендован дифференцированный подбор тренировочных нагрузок, учитывая достоверно более низкие показатели физической работоспособности.

7.Спортсмены с пролабированием створок более 5мм, индексом длины створок более 10мм, диаметром и показателем прироста растяжения ФК (свыше 30мм и более 5мм-соответственно), миксоматозной дегенерацией

створок свыше 5 мм - должны выделяться в «группу риска». Им рекомендованы обследования с учётом периода тренировок и соревнований не реже 1раза в 6 месяцев.

8. Наличие постоянной МР 1 степени у спортсменов с ПМК и отсутствие положительной динамики после лечебных и реабилитационных мероприятий, является показанием для отстранений от занятий спортом.

9. Спортсмены с двухстворчатым аортальным клапаном могут быть допущены к занятиям спортом при отсутствии аортальной недостаточности, изменённое™ аортальных полулуний и кольца клапана. Рекомендованы обследования с учётом периода тренировок и соревнований не реже 1раза в 6 месяцев.

10. При оценке ЭКГ критериев хронического физического перенапряжения, необходимо учитывать признаки: амплитуду вогнутости восходящего колена з.Т к изоэлектрической линии в отведении УЗ-, амплитуду з.Т в отведениях У5 и У6, расхождение угла а по зубцам Я и Т, индекс Макруза.

11. Оценку пограничного увеличения размеров камер и стенок сердца -необходимо проводить с учётом возраста и направленности тренировочного процесса центильными таблицами.

12. В целях усовершенствования службы спортивной медицины, необходимо внести изменения в организацию службы и систему подготовки спортивных врачей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ведерников В.В. Пролапс митрального клапана и физическая работоспособность спортсменов / В.В.Ведерников, М.С. Кушаковский, Т.С.Гуревич //Сб. матер. Всерос. Научн. конф.».- М, 1990.-С.131-132.

2. Гуревич Т.С. Синдром пролапса митрального клапана у спортсменов / Т.С.Гуревич//Сб. трудов молодых учёных 1 ЛМИ. «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры».-Л.,1990.-С.18.

3. Гуревич Т.С. Клинико-эхокардиографическая характеристика синдрома пролапса митрального клапана у спортсменов / Т.С.Гуревич //Сб. матер. научной конференции Академии физической культуры им.П.Ф.Лесгафта «Актуальные проблемы спортивной патологии» Л.,1991.-С.З.

4. Лутков В.Ф.Отношение спортсмена к болезни как условие внезапной смерти /В.Ф.Лутков, С.С.Абрамова, Т.С.Гуревич //Сб. матер, научно-практ. Конф. «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры»,- Л.,1991.-С.З.

5. Гуревич Т.С. Физическая работоспособность у спортсменов с пролапсом митрального клапана / Т.С.Гуревич, В.В.Ведерников //Сб. матер, научно-практ. конф. «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры»,- СПб., 1996.- С.8.

6. Гуревич Т.С. Физическая работоспособность у спортсменов с пролапсом митрального клапана и митральной регургитацией / Т.С.Гуревич,

B.В.Ведерников //Сб. матер, научно-практ. конф. «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры»,- СПб., 1996.-С. 10.

7. Гуревич Т.С. Синдром пролапса митрального клапана и соединительно- тканные дисплазии. / Т.С.Гуревич //Сб. матер. Научно-практ. конф.,поев. 50-летию службы спортивной медицины Ленинграда-Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - СПб.,-1997.-С.8.

8. Ведерников В.В. Биоэлектрическая активность сердца при разнонаправленной мышечной деятельности/ В.В.Ведерников, А.С.Иванова, Т.С.Гуревич //Сб. матер. Юбилейной научно-практ. конф. С-Пб Мед. Университета «Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физкультуры». - СПб.,-1998.-С.5.

9. Гуревич Т.С. Пролапс митрального клапана и синдром ранней репо-ляризации желудочков у спортсменов./ Т.С.Гуревич //Сб. научных работ 60-лет содружества С-Пб Мед. университет им. И.П.Павлова и больницы Св.Георгия. - СПб.,1998.-С.143.

10. Гуревич Т.С. Роль медикаментозной терапии в реабилитации спортсменов с дистрофией миокарда./ Т.С.Гуревич, А.Н.Фетисов //Сб. матер. Всерос.конф. с межд. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии»,- М., 1999.-С.147-148.

11. Лутков В.Ф. Функциональная оценка электрокардиограммы при кардиалгии у занимающихся физкультурой и спортом /В.Ф.Лутков, С.С. Абрамова, Т.С.Гуревич //Сб. матер. Всероссийской конференции с международ -ным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». -М.Д999.-С. 140-141.

12. Гуревич Т.С. Роль физических нагрузок в адаптации сердечно - сосудистой системы при пролапсе митрального клапана (ПМК) / Т.С.Гуревич //Сб. матер. Всерос. конф. с межд. участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - М,1999.-С.147.

13. Гуревич Т.С. Артериальная гипертензия у спортсменов / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, А.Н.Фетисов, Л.Н.Леонова //Сб. матер.научно-практ. конф. , поев. 106-летию больницы Св. Евгении «Актуальные проблемы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей».- СПб.,1999.-

C.14-15.

14. Ю.М.Губачев Медицинские вопросы физической культуры в практике семейного врача /учебно-методическое пособие/ В.М.Дорничев, Ю.М.Губачев, Т.С.Гуревич - Семейный врач и организация здорового образа жизни. «Папирус» СПб, -1999.- 63с.

15. Гуревич Т.С. Психологические характеристики юных спортсменов с пограничной артериальной гипертензией / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, А.Н. Фетисов, Т.А.Фролова //Сб. матер.научно-практ. конф., поев. 106-летию больницы Св. Евгении «Актуальные проблемы артериальной гипертензии у подростков и молодых людей».- СП6Д999.-С.15-16.

16. Гуревич Т.С. Прогностическое значение иролабирования створок митрального клапана у высококвалифицированных спортсменов / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, А.Н.Фетисов, Л.Д. Цветнова// «Артериальная гипертензия» - 1999. - № 5/1 - С.72-73.

17. Фетисов А.Н.Особенности психологических характеристик спортсменов с дистрофией миокарда./ А.Н.Фетисов, Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев //Сб. ма- тер. Всерос. Юбил. научно-практ. конф., посв.ЮО-летию со дня рождения ак.А.Л. Мясникова. - СПб., 1999,- С. 157.

18. Гуревич Т.С.Анализ нарушений ритма сердца у высококвалифицированных спортсменов / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, Л.Н.Леонова, А.Н.Фетисов //Сб. матер. Всерос. юбил. научно-практ. конф., поев. 100-летию со дня рождения ак.А.Л.Мясникова - СПб, 1999.- С. 117.

19.Гуревич Т.С.Нарушения ритма сердца у спортсменов с дистрофией миокарда/ Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, Л.Н.Леонова, А.Н.Фетисов, Н.М. По-тапенкова //Сб. матер. Всерос. юбил. научно-практ. конф., посв.ЮО-летию со дня рождения ак.А.Л.Мясникова. - СПб., 1999.- С. 116.

20. Гуревич Т.С. Влияние длительных физических нагрузок на гемоди-намические показатели спортсменов с пролапсом митрального клапана ПМК. / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев// Вестник спортивной медицины России - 1999.-№3(29).-С.18-19.

21. Гуревич Т.С. Реабилитация у высококвалифицированных спортсменов с дистрофией миокарда / Т.С.Гуревич, Н.М.Потапенкова, Т.К.Ковтун, Л.Д.Цветнова //Сб. матер, научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии». - СПб.,1999.-С.15.

22. Гуревич Т.С. Нарушения сердечного ритма у спортсменов с пролапсом митрального клапана (ПМК) / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев Л.Д.Цветнова, Н.М. Потапенкова //Сб. матер, научно - практ. конф. /в рамках «Недели здорового сердца и мозга»/ - «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - СПб, 1999.С.76-77.

23. Львов С.Н. Адаптационные изменения у детей и подростков при нагрузках / С.Н.Львов, Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев // Сб. научн. статей «Адаптация организма и среда обитания»,- СПб,2000.-С.14-16.

24. Львов С.Н. Динамика изменений функциональных и биохимических показателей у подростков при воздействии неблагоприятных факторов среды / С.Н.Львов, Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев // Сб . научн. статей «Адаптация организма и среда обитания» - СПб.,2000,- 2000 - С.16-19.

25. Гуревич Т.С. Реабилитация спортсменов с пролабированием створок митрального клапана. / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, С.НЛьвов// Паллиативная медицина и реабилитация.- 2000.- №1-2.-С.104-105.

26. Гуревич Т.С. Реабилитация студентов с первичной артериальной ги-пертензией./ Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, Н.М.Потапенкова, О.М.Концевая, Г.Н.Бойцова //Сб. научн. трудов Всерос. конф. «Атеросклероз и артериальная

гипертензия у подростков и молодых людей. Современное состояние проблемы»,- СПб., 2000.-С.7.

27. Гуревич Т.С. Артериальная гипертензия и диаметр устья аорты у высококвалифицированных спортсменов / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, С.И.Львов //Сб. научн.трудов Всерос. конф. «Атеросклероз и артериальная гипертензия у подростков и молодых людей. Современное состояние проблемы» - СПб.,2000.С.8.

28. Гуревич Т.С. Гипертрофия миокарда левого желудочка у спортсменов и больных (диагностика; прогностическое значение) / Т.С.Гуревич, Л.Н.Леонова, Т.К.Ковтун //Сб. научн. трудов научн.-практ. конф. , поев. 75-летию проф. В.П.Правосудова. «Актуальные проблемы спортивной медицины, лечебной физкультуры и физической терапии».- СПб.,2000.-С.22.

29.Гуревич Т.С. Пролапс митрального клапана: прогностическое значение, профилактика, реабилитации / Т.С.Гуревич, В.М. Дорничев //Сб. трудов 1 Московского Межд. форума «Спортивно-медицинская наука и практика на пороге XXI века»,- М., 2000.-С.49-50.

30. Львов С.Н Проблемы сохранения здоровья школьников в условиях интенсивных нагрузок / С.И.Львов, Н.В.Медведь, Е.В.Хорунжий, Т.С.Гуревич //Сб. научн. трудов конф., поев. 60-летию Н.Г.Веселова «Проблемы, поиски, решения». - СПб., 2000,- С.313-315

31.Гуревич Т.С. Реабилитация спортсменов с соединительнотканными дисплазиями (СТД) сердца / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, Е.В.Ломазова, И.В.Бубнова, И.В.Гижа,С.И.Львов //Сб. трудов конф. поев.55-летию основания санатория «Северная Ривьера». -СПб., 2001.-С.41-42.

32. Лутков В.Ф. Рекомендации тренеру баскетболистов при выявлении у спортсменов систолического шума сердца / В.Ф.Лутков, В.В.Ведерников, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич //Сб. научн. трудов «Проблемы повышения квалификации специалистов по физической культуре и спорту в современных условиях». Выпуск 2 Академия физической культуры им.П.Ф.Лесгафта. -СПб, 2001.-С.97-100.

33. Ломазова Е.В. Эффективность использования олифена в плавании»/ Е.В. Ломазова, Ю.В.Медведь, Т.С.Гуревич //Сб. научн. трудов Всероссийской научно-практической конференции «Плавание: исследование; тренировка; гидрореабилитация» Всерос. научно-практ. конференция. - СПб,2001.-С.84-86.

34. Лутков В.Ф. Альтернативные методы профилактики и лечения перенапряжения опорно-двигательного аппарата у спортсменов / В.Ф.Лутков, Т.С.Гуревич //Сб. научн . труд, научн. конф. «Актуальные вопросы формирования и диагностики здоровья»,- СПб., 2001.-С. 19-20. 35. Гуревич Т.С Влияние чрезмерных нагрузок на возникновение митральной регуляции у спортсменов с пролапсом митрального клапана / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, В.Ф.Лутков, Н.М. Потапенкова //Сб. научн. трудов межрегион, научно-практ. конф. «Актуальные проблемы спортивной медицины, ЛФК и физической терапии»,- СПб., 2001.-С.56.

36. Gurevich T. Syndrome of prolapse of mitral (MVF) for sportsmen: complication, preventive measures, aftertreatment / T. Gurevich, J.Golub, V.Lutkov, N.Potapenkova// 3th International Baltic Congres sports medicine.-Riga,Latvia.,2001.-p.11.

37. Лутков В.Ф. Оценка вегетососудистой дистонии у баскетболистов команды «Спартак» / В.Ф.Лутков, С.А.Махов, Т.С.Гуревич //Сб. научн. труд, итоговой научной конф. академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта «Актуальные вопросы формирования и диагностики здоровья».- СПб., 2001.-С.-21-22.

38. Гуревич Т.С. Влияние физических нагрузок на клапанный аппарат сердца спортсменов с пролапсом митрального клапана / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, С.Н.Львов, Н.М.Потапенкова, М.В.Виноградов // Вестник арит-мологии,- 2002,- № 25, прил.А,- С.136.

39. Голуб Я.В. Методы оптимизации режимов реабилитации больных сердечно-сосудистой системы / Я.В.Голуб, В.М. Дорничев, Т.С.Гуревич, Н.М. Потапенкова // Вестник аритмологии - 2002.- № 25, прил.А. -С.135.

40. Голуб Я.В. Прислушайтесь к своему сердцу /Я.В.Голуб, В.М. Дорничев, Т.С.Гуревич //Сб. научных трудов Юбилейной конференции, поев. 55-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации». -СПб., 2002. - С.Ю.

41. Голуб Я.В. Области применения тренажера мозга «МИРАЖ» в спортивной медицине./ Я.В.Голуб, В.М. Дорничев, Т.С.Гуревич //Сб. научн трудов Юбилейной конференции, поев.55-летию врачебно-физкультурной службы Санкт- Петербурга «Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации». - СПб., 2002.- С.11.

42. Гуревич Т.С. Соединительнотканные дисплазии сердца (СТД) у спортсменов различных видов спорта./ Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, В.М. Дорничев, В.Ф.Лутков, С.А.Махов //Сб. научн. трудов Юбил. конф, поев. 55-летию врачебно-физкультурной службы Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации». - СПб., 2002.- С. 12.

43. Лутков В.Ф Современные проблемы спортивной медицины и оздоровительной тренировки/ В.Ф.Лутков, В.В.Гуревич, C.B. Койпищ, Т.С.Гуревич //Сб. научн. трудов научн. конф, поев. 70-летию кафедры спортивной медицины Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта,- СПб., 2002.-С.54.

44. Голуб Я.В Модулированные тренировки - новый метод повышения адаптивных резервов системы кровообращения/ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич //Сб. научных трудов научн. конф. поев. 70-летию кафедры спортивной медицины Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта .- СПб., 2002.-С. 39.

45. Голуб Я.В. Возможности применения фото-аудиотактильной стимуляции / Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич //Сб. научных трудов научн.

конф, поев. 70 - летию кафедры спортивной медицины Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта,- СПб., 2002.-С.42.

46. Фетисов А.Н. Дистрофия миокарда при физическом перенапряжении / В.М.Дорннчев, А.Н.Фетисов, Т.С.Гуревич // Российский семейный врач.- 2002.- №3- С.53-55.

47. Gurevich Т. Syndrome of mitral gate prolapse for the sposmentsmen: analysisof long lived observation / T. Gurevich, J.Golub, V.Dornechtv // Congress of the European College of Sport Science .-Greece, Athens.2002.-P.205.

48. Goloub Y. Modulated aging Method Of rise of adaptive spares of the circulation system/ la. Goloub, V.Dornichev, T. Gurevich, N.Potapenkova// Congress of the European College of Sport Science. -Greece, Athens.2002.-P.206.

49. Гуревич T.C. Проблема соединительнотканной дисплазии в спортивной медицине / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, М.Ю.Лобанов II Кардиология.- 2003.- T.I.- С.72-73.

50. Голуб Я.В. Метод повышения адаптивных резервов системы кровообращения./ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, А.Т.Марьянович, Т.С.Гуревич// Сб. Первого межд. Конгресса «Спорт и здоровье». - СПб, 2003,- С.20-21.

51. Гуревич Т.С. Проблемы детского спорта/ Т.С.Гуревич// Сб. Первого международного Конгресса «Спорт и здоровье». - СПб, 2003.- С.9-11.

52. Голуб Я.В. Возможности применения фотоаудиотактильной стимуляции в спортивной медицине/ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич//Сб. научн. трудов Итоговой научно-практической конференции академии физкультуры им.П.Ф.Лесгафта, поев. 300-летию Санкт-Петербурга.- СПб.,2003.-С.9.

53. Гуревич Т.С. Опыт применения цитопротекторов у высококвалифицированных спортсменов/ Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, Е.В.Ломазова,

B.В.Болыпагин, И.В.Гижа, И.В.Бубнова// Сб. научн. трудов научн. конф. « Актуальные проблемы спортивной медицины и реабилитации»- СПб., 2003.-

C.22.

54. Голуб Я.В. Модулированная кинезотерапия в реабилитации больных гипертонической болезнью/ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич// Кардиология - 2003.- Т1.-С.63-64.

55. Гуревич Т.С. Велоэргометрический тест PWC170 - диагностический тест допуска к занятиям спортом лиц с ПМК / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, В.Ф. Лутков, Я.В.Голуб //Сб. Юбил. конф. Центрального научно-исследовательского института физической культуры - М., 2003.- С.84.

56. Гуревич Т.С. Особенности диаметра устья аорты у спортсменов с пограничной артериальной гипертензией / Т.С.Гуревич, Ф.В.Лутков,

B.В.Гуревич // Сб. Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта, поев, юбилею кафедры атлетизма. - СПб., 2003.- С.24.

57. Гуревич Т.С.Применение милдроната в спорте: результаты длительного применения / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб // Сб. Академии физической культуры им. П.Ф.Лесгафта, поев, юбилею кафедры атлетизма. - СПб., - 2003.-

C.28.

58. Голуб Я.В. Мезотерапия в реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы /Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич // Сб. научных трудов, посвященных 70-летию Тарховского военного санатория «Достижения и перспективы восстановительного лечения в условиях санаторных учреждений Северо-Запада» - СПб.,2003.-С.68-69.

59. Голуб Я.В. Методика повышения адаптивных резервов организма спортсмена / Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, А.Т.Марьянович, Т.С.Гуревич // Сб. итог, научн.-практ. конф. академии физкультуры им.П.Ф.Лесгафта, поев. 300-летию - СПб, 2003,- С.5.

60. Голуб Я.В. Способ исследования вариабельности сердечного ритма/ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич, Н.М.Потапенкова // Патент /приоритетная справка.- 2003. - №2002131035.

61. Голуб Я.В. Методы подбора оптимальных тренировочных нагрузок в реабилитации больных с заболеванием сердечно-сосудистой системы / Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич// Сб. международного конгресса «Здравница 2004»-СПб., 2004.-С.57-59.

62. Гуревич Т.С. Некоторые причины внезапной смерти спортсменов / Т.С. Гуревич, Я.В.Голуб, М.Ю.Лобанов // Вестник Аритмологии - 2004,- №35. Прил. №А,В - С.37.

63. Лутков В.Ф. Пограничная артериальная гипертензия у спортсменов при занятиях атлетизмом / Ф.В. Лутков, Т.С.Гуревич// Сб. научн.-метод. трудов Академии физической культуры им.П.Ф.Лесгафта. «Родина отечественного атлетизма». - СПб, 2004.-С.78- 81.

64. Гуревич Т.С. Реабилитация больных с соединительнотканными дис-плазиями / Т.С.Гуревич, В.М.Дорничев, Я.В.Голуб, Я.В.Гуревич //Сб.меж-дународной научн-практ. конф. СПГМА им. Мечникова. - СПб, 2004.-С.24-25.

65. Гуревич Т.С. Немедикаментозное лечение в реабилитации при по-гранич- ной артериальной гипертензии у студентов / Т.С.Гуревич, О.М.Концевая, Н.М.Потапенкова, Я.В.Голуб, Я.В.Гуревич // Сб.межд. науч-но-практ. конф. СПГМА им. Мечникова. - СПб., 2004.-С.25-26.

66. Голуб Я.В. Методология подбора индивидуальных физических нагрузок при реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы / Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич, Н.М.Потапенкова // Сб. международной научно практ. конф. СПГМА им. Мечникова - СПб, 2004.-С.14-16.

67. Гуревич Т.С. Служба лечебной физкультуры: организационно-правовые и нормативные аспекты: методические рекомендации /Т.С.Гуревич, В.И.Данилова - Перл ей, В.Н.Пуртов, Т.Н.Лабецкая - Комитет здравоохранения Санкт-Пе -тербург, 2004,- 39с.

68. Гуревич Т.С. Проблема соединительнотканной дисплазии у спортсменов / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, В.М.Дорничев// Сб.2 Межд. Конгресса «Спорт и Здоровье». - СПб, 2005.-С.77-78.

69. Голуб Я.В. Проблемы оптимизации тренировочного процесса /Я.В. Голуб, А.Т.Марьянович, А.М.Алексеев, Т.С.Гуревич // Сб. 2 Международного Конгресса «Спорт и Здоровье» - СПб, 2005.-С.79.

70. Gurevich Т. Problev of sudden intimate death in sports / T. Gurevich, Ia.Goloub, V.Dornichev// 4th International Baltic Congreess on SportsMedicine.-. Riga. Latvia.. 2005.-P.14-15.

71.Голуб Я.В. Аудиовизуальная стимуляции в комплексной терапии психосоматических расстройств/ Я.В.Голуб, В.М.Дорничев, Т.С.Гуревич // Сб. трудов 1 Международного конгресса «Психосоматическая медицина» СПб, 2006.-С.75-76.

72. Гуревич Т.С. Влияние направленности тренировочного процесса и повышенного артериального давления на устье аорты у спортсменов высокой спортивной квалификации / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, Б.И. Горнаев // Сб. Все-рос. научн. конф. «Безопасность в биологические, психологические и социальные аспекты » - М. .2006.- С.11-12.

73 .Гуревич Т.С. Пограничная артериальная гипертензия у лиц молодого возраста/ Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, Б.И.Горнаев, М.Э.Колпакова, Д.С.Ильин // Сб. 5 Межд. юбил. конф. «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе», поев. 100-летию СПб Гос.Мед.академии им. И.И.Мечннкова. - СПб., 2006.-С.25-26.

74. Гуревич Т.С. Заболевания повышенного риска в практике детской спортивной медицины / Т.С.Гуревич, Г.А.Макарова, Ю.В.Потапова// Сб. матер. межд. научн. конф. «Состояние и перспективы развития медицины в спорте высших достижений» Спорт-Мед -2006. - М., 2006.- С. 54-57.

75. Гуревич Т.С. Проблема соединительнотканной дисплазии сердца у спортсменов / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации,- 2006. - №1/16. -С.47 - 48.

76. Гуревич Т.С. Пролапс митрального клапана: прогностическое значение тяжести/ Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, Б.И.Горнаев, Н.М.Потапенкова // Сб. научно-практ. конф. с международным участием "Актуальные вопросы нейро-сосудистой реабилитации» - СПб.,-2007. -С.46-48.

77. Гуревич Т.С. Влияние повышенного артериального давления на диаметр устья аорты у спортсменов высоких спортивных квалификаций/ Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб, Б.И.Горнаев, Н.М. Потапенкова // Сб. 3 Межд. Конгресса «Человек, Спорт и здоровье»-СПб.-2007.- С. 50-51.

78. Гуревич Т.С. Актуальные проблемы детской спортивной медицины / Т.С. Гуревич// Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации - 2007.-№ 2,- С.27-30.

79. Гуревич Т.С. Современное состояние детской спортивной медицины/ Т.С. Гуревич// Сб. научн. трудов конф. «Актуальные вопросы современной физиотерапии»- СПб.,- 2007.-С.31-32.

80. Gurevich T. Open Fenestra of Vestibule Is an Actúan Problem in Sport" s Cardiologi / T. Gurevich, D.Ilin // 5th International Baltic Congress of Sports Medicine (BASM).-Vilnus, Lithuania. 2007,- p.l8-19.

81.Гуревич T.C. Открытое овальное окно у спортсменов - норма или патология?/ Т.С.Гуревич, Я.В. Голуб// Сб. трудов, поев. 60-летию службы ЛФК и спортивной медицины- СПб., 2007.-С.15-16.

82. Гуревич Т.С. Малые аномалии сердца у спортсменов высокой квалификации/ Т.С.Гуревич// Сб. матер, межд. научно-практ. конф. «Современные проблемы физической культуры и спорта». - СПб.,2008-.т.2.- С.269-271.

83.Гуревич Т.С. Безопасность жизнедеятельности спортсменов с открытым овальным окном / Т.С.Гуревич, О.Ю.Князева //Сб. трудов межд. научн. чтений «Белые ночи»- часть 2,- СПб.,- 2008. С.201-203.

84. Гуревич Т.С. Открытое овальное окно у спортсменов высоких спортивных квалификаций / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб // Вестник Аритмологии. -2008,- пр. А,- С. 150.

85. Макарова Г.А. Углубленное параклиническое кардиологическое обследование/ Г.А.Макарова, Т.С.Гуревич// В Справочнике детского спортивного врача / клинические аспекты/ Г.А.Макарова.- М.: Советский спорт, -2008.- С.112-159.

86. Макарова Г.А. Пограничные состояния здоровья при допуске к занятиям спортом / Г.А.Макарова, Т.С.Гуревич, О.О.Лагода// В Справочнике детского спортивного врача / клинические аспекты/ Г.А. Макарова.- М.: Советский спорт, -2008.- С.162-209.

87. Гуревич Т.С. Профессиональные риски в спорте высших достижений / М.Д.Дидур, Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб //Сб. матер. XXXXII научн. конф. с межд. участием ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы». - СПб,- 2009.- С.282-284.

88. Гуревич Т.С. Ранняя диагностика патологических состояний и скрытой патологии сердца у занимающихся физкультурой и спортом / Т.С.Гуревич, Я.В.Голуб //Сб. матер. 4 Межд. Конгресса «Человек. Спорт и здоровье - СПб., - 2009,- С. 14.

89.Гуревич Т.С. Прогностическое значение тяжести течения пролапса митрального клапана у спортсменов / Т.С.Гуревич //Сб. трудов конф. «Спортивная кардиология», поев, памяти Н.Д.Граевской - М. - 2009.- С. 19-21.

90. Гуревич Т.С. Факторы риска сердечно-сосудистой системы у спортсменов / Т.С.Гуревич, Л.Д.Цветнова, Я.В.Голуб // Вестник Санкт-Петербургского Университета Серия11: Медицина - 2009.- №2.- С.41-47.

91. Гуревич Т.С. Недиагностированные пороки сердца у спортсменов высоких спортивных квалификаций / Т.С.Гуревич // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- 2009.-№ 2 (29). - С.4-6.

92. Гуревич Т.С. Роль социальных и психологических факторов риска в формировании дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения у спортсменов/ Т.С.Гуревич, А.Н.Фетисов, К.А.Конова -

ленко, А.И.Имельбаев // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2009 - № 8.- С.14-19

93. Гуревич Т.С. Врачебно-экспертная оценка двустворчатого аортального клапана у спортсменов высоких спортивных квалификаций./ Т.С.Гуревич // Российский педиатрический журнал — 2009.- №- С.59-61.

94. Гуревич Т.С. Психологические факторы риска возникновения дистрофии миокарда у спортсменов./ Т.С.Гуревич, И.Н.Бабурип// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.В.М. Бехтерева.- 2010. -№1-С.76-77

95. Гуревич Т.С. Прогностическое значение гипертрофии миокарда у спортсменов высоких спортивных квалификаций./Т.С.Гуревич, М.Д. Дидур, C.B. Матвеев//Лечебная физкультура и спортивная медицина.- 2010.- №12.- С.25-33.

96. Гуревич Т.С. Гипертрофия миокарда у спортсменов высоких спортивных квалификаций /Т.С.Гуревич,С.В.Матвеев, Н.М.Потапенкова// Вестник Аритмологии -2010.- Прил. А.- С. 164.

97. Гуревич Т.С. Дисплазия соединительной ткани сердца у высококвалифицированных спортсменов /Т.С.Гуревич // Терапевт - 2010 -№12.-С.26-29.

98. Гуревич Т.С. Эхокардиографические показатели в процессе текущих наблюдений за спортсменами. /Т.С.Гуревич // Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации. - 2010.- №3-4(34-35), -С.24-27.

99. P.Mustafin. Systematic sports medical prophylactic evaluations in the countries of the former USSR /P.Mustafin,A Landyr , I Schybria , J Istomina , T Gurevich //British Journal of Sports Medicine 201 l.-№45.-p.548.

100. Гуревич Т.С. Пролапс митрального клапана у спортсменов высоких спортивных квалификаций. /Т.С.Гуревич // «Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова», Том Х1Х-№1-2012-С.48-50.

101. Гуревич Т.С. Врачебно-экспертная оценка открытого овального окна (ООО) и аневризмы межпредсердной перегородки (Ан.МПП) у спортсме-нов/Т.С.Гуревич // Вестник Аритмологии -2012.- пр.А-С. 112.

102. Гуревич Т.С Роль соединительнотканной дисплазии в возникновении митральной регургитации при пролапсе митрального клапана у спортсменов /Т.С.Гуревич // «Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова». Том Х1Х-№2-2012-С.27-29.

103. Гуревич Т.С Пограничные состояния сердца у футболистов/ С.Ю. Юрьев, Т.С.Гуревич // Лечебная физкультура и спортивная медицина- № 1-2012.-С.-15-18.

104. Гуревич Т.С Морфологические изменения створок и подкла-панных структур по данным эхокардиографии при пролапсе митрально-

го клапана (ПМК) у спортсменов. /Т.С.Гуревич // Лечебная физкультура и спортивная медицина- № 2 -2012.- С.27-30.

105. Гуревич Т.С Открытое овальное окно и аневризма межпред-сердной перегородки у высококвалифицированных спортсменов /Т.С.Гуревич // Лечебная физкультура и спортивная медицина- № 3 -2012.- С.-9-12.

106. Гуревич Т.С Ранние эхокардиографические признаки перепа-пряжепия сердечно-сосудистой системы у спортсменов (диагностика, реабилитация) /Т.С.Гуревич, C.B. Матвеев, Д.А. Кириллов // Лечебная физкультура и спортивная медицина- № 6-2012.-С.15-19.

107. Гуревич Т.С. Перенапряжение сердечно-сосудистой системы у спортсменов (эхокардиографические признаки, реабилитация)/ Т.С. Гуревич, C.B. Матвеев, Д.А. Кириллов// Матер. X межд. конф.«Медико-социальная реабилитация и эрготерапия» (медико-социальные аспекты образования, лечения, реабилитации и профилактики) Медико-социальный институт- 2012, 2012.-СП6.-С. 17-21.

108. Гуревич Т.С. Вопросы правового регулирования в профессиональном спорте/ М.Д. Дидур, С.В.Матвеев, Т.С. Гуревич// Матер.П Всерос.конгр. с межд. участием «Медицина для спорта -2012»,2012.-М.-С.62-63.

109. Гуревич Т.С. Пограничные состояния здоровья при допуске к занятиям спортом / Т.С.Гуревич // В Национальном руководстве «Спортивная медицина» под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, проф. Б.А.Поляева, проф. Г.А.Макаровой -М.:ГЭОТАР-Медиа, -2012,-С.58-96.

110. Гуревич Т;С. Углублённое кардиологическое обследование: Адаптация сердца к физическим нагрузкам / Т.С.Гуревич // В Национальном руководстве «Спортивная медицина» под ред.акад. РАН и РАМН С.П.Миронова, проф. Б.А.Поляева, проф. Г.А.Макаровой,-М.:ГЭОТАР-Медиа, -2012,-С.209-220.

111. Гуревич Т.С. Интерпретация кардиологических показателей у спортсменов/ Т.С.Гуревич, С.Ю.Юрьев// Т.С.Гуревич, С.Ю.Юрьев// В Национальном руководстве «Спортивная медицина» под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, проф. Б.А.Поляева, проф. Г.А.Макаровой -М. ГЭОТАР-Медиа, - 2012,-С.220-256.

112. Гуревич Т.С. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы / Т.С.Гуревич, С.Ю.Юрьев// В Национальном руководстве «Спортивная медицина» под ред.акад.РАН и РАМН С.П.Миронова, проф. Б.А.Поляева, проф. Г.А.Макаровой.-М.ГЭОТАР-Медиа -2012,-С.256-280.

113. Гуревич Т.С. Повреждения опорно-двигательного аппарата у спортсменов с дисплазией соединительной ткани/ Т.С.Гуревич, К.А.Коноваленко, Д.А.Кириллов// «Терапевт»-№ 9-2013.-С.35-39.

114. Гуревич Т.С. Соединотканнотканная дисплазия - фактор риска повреждений опорно-двигательного аппарата у спортсменов / М.Д.Дидур, С.В.Матвеев, Т.С. Гуревич, Д.А.Кириллов// Спортивная медицина: наука и

практика: Матер. IV Всерос. конгр. с межд. участием «Медицина для спорта - 2014».-2014.-Прил.-№ 1. С.64-65.

Список сокращений

ан.МПП - аневризма межпредсердной перегородки ГКМП-гипертрофическая кардиомиопатия ДА - диаметр устья аорты ДопплерЭхоКГ - Допплерэхокардиография ДХЛЖ - дополнительная хорда ЗС - задняя стенка ЛЖ ЗСмк - задняя створка митрального клапана ИМ - индекс миокарда

КДО — конечно-диастолический объём левого желудочка КДО/ММ - отношение конечно-диастолического объёма к массе миокарда левого желудочка

КДО/м2 — конечный диастолический объём левого желудочка / поверхность тела

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КСО — конечно-систолический объём левого желудочка ЛА - лёгочная артерия ЛИ - левое предсердие ЛЖ — левый желудочек ЛХ - «ложные»- дополнительные хорды М — режим - одномерная эхокардиография MAC - малые аномалии сердца ММ - масса миокарда MP - митральная регургитация; НИР - нарушение процессов реполяризации ООО- открытое овальное окно ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; ПМК - пролапс митрального клапана СРРЖ - синдром ранней реполяризации желудочков СТД - соединительнотканная дисплазия СКМП - стрессорная кардиомиопатия ФВ - фракция выброса левого желудочка в систолу ФК- фиброзное кольцо МК ЭхоКГ- Эхокардиография

Подписано в печать 23.06.14. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать цифровая. Печ. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ 77.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул. Проф. Попова, 5