Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака легкого

1ГБ ОД

-2 ЯНВ ^ШиШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

УДК 616.24-006.6-073.756.8

На правах рукописи

ПЕТРОВА Галина Александровна

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЕГКОГО.

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (директор - профессор, д.м.н. Г.А.Оноприенко).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. ПОРТНОЙ

доктор медицинских наук, профессор В.И. ШУМСКИЙ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. ГУРЕВйЧ

доктор медицинских наук профессор А.П. КУЗМИЧЕВ

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский Университет им. Н.И. Пирогова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1995 г. в_

часов на заседании специализированного Совета при научно-исследовательском институте диагностики и хирургии по адресу: 117837, Москва, Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "__"__19Э4 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук Е.М. ПОЛИТОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Рентгеновская компьютерная томография ( РКТ ) в настоящее время заняла достаточно прочные позиции в практическом здравоохранении. Имеется уже большое количество работ, посвященных диагностике различных заболеваний легких ( Колесникова Е.К. 1989, Лепихин Н.М. 1984, Линденбратен Л.Д. 1992, Терновой С.К. 1984, Харченко В.П. с соавт. 1990, Юдин A.I.. с еоавт. 1993, Сопсег D.J. 1989 , Eddy R.J. 1989, Gasta М. 1991 и дрЛ. При этом, наибольшее значение получило РКТ в выявлении рака легкого, лечение которого по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной онкологии. Однако, при детальном анализе этих работ становится очевидным, что основное внимание в них уделяется получению с помошью РКТ сведений о распространенности патологического процесса на близлежащие анатомические структуры - лимфатические узлы средостения, корней легких, плевру и др.( Гальченко A.A. 1993, Лешшга Н.М., 1986, Соколов Н.В., Перельман М.И. 1986, Eddy R.J. 1989, Swensen S.J. et al. 1990 и др.). Значительно меньие внимания уделяется непосредственно диагностике и дифференциальной диагностике двух основных разновидностей рака легкого. При этом, не рассматриваются подробно возможности РКТ при наиболее трудно выявляемых формах рака легкого, таких как центральный рак с преимущественным перибронхиальным распространением, бронхиоло-альвеолярная форма периферического рака и др.. По существу отсутствуют работы, в которых бы роль РКТ в диагностике рака легких рассматривалась бы в сравнительном аспекте с уже существующими классическими методами исследования и прежде всего продольной томографией. Не ясна роль РКТ в скрининговых

программах выявления рака легкого.

После появления в практическом здравоохранении группы новых дорогостоящих технологий, в том числе и РКТ. обозначилась такая новая проблема как " медицинская экономика ". определившая первостепенное внимание к изучению показаний к их применению.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью настоящей работы явилось изучение роли РКТ в диагностике рака легкого и некоторых других легочных заболеваний. требующих проведения с ним дифференциальной диагностики. С этой целью для конкретного решения были определены следующие задачи:

1.Выяснить эффективность РКТ в выявлении центрального и периферического рака легкого.

2.Определить место РКТ при наиболее труднодиагностируемых формах центрального и периферического рака легкого.

3.Провести сравнительную оценку продольной томографии и РКТ в диагностике различных форы рака легкого.

4.Установить роль РКТ в дифференциальной диагностике различных форм рака легкого с ЖЗЛ. туберкулезом и некоторыми другими заболеваниями.

5.Уточнить место РКТ в скрининговой диагностике рака легкого.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На материале' 556 комплексных исследований изучена эффективность РКТ в диагностике различных анатомических форм рака легкого. в том числе и таких трудных для дифференциальной диагностики как центральный рак с преимущественным перибронхиальным ростом опухоли, бронхиоло-альвеолярный рак. Показана основная РКТ симптоматика. характеризующая эти формы рака легкого.

На основании сопоставления диагностической ценности классических рентгенологических методов исследования ( рентгенография, продольная томография) и РКТ всесторонне определены их диагностические возможности при выявлении различных форм рака легкого.

Впервые рассмотрены перспективы использования метода РКТ в скрининговых программах выявления рака легкого.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Использование в практике полученных результатов позволяет повысить эффективность выявления рака легкого, особенно наиболее трудных для диагностики его проявлений: перибронхиальный рост опухоли, бронхиоло-альвеолярный рак и др. Способствует более раннему и точному распознаванию большинства заболеваний легких, облегчает их дифференциальную диагностику. Проведение в работе сравнения продольной томографии и РКТ позволяют в значительной мере уменьшить существующий в практическом здравоохранении " дефицит" на такое высокоинформативное и вместе с тем дорогостоящее исследование как РКТ и дает рекомендации о сегодняшнем месте продольной томографии в диагностике рака легкого. В то же время, за счет упорядочивания показаний к их применению, повышается диагностическая эффективность этих методов, что позволяет уменьшить экономические затраты и время обследования.

Важным с практической точки зрения является возможность и методика использования РКТ в скрининговых программах диагностики рака легкого.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1.Заседаниях Московской областной научно-практической ассоциации врачей рентгенологов и радиологов 2 января 1990 г. и 1 февраля 1994 г.

З.Мекотделенчеекой проблемно-плановой комиссии N 6 МОНИМ им. М.Ф.Владимирского 18 ноября 1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано V научных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВМНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное обследование больных с подозрением на рак легкого должно проводиться поэтапно, последовательно и целенаправленно.

2. Методы классической рентгенологии ( рентгенография и обычная томография ) сохраняют свое значение в качестве первичного метода диагностики рака легкого. Включение РКТ при обследовании таких больных позволяет проводить уточненную дифференциальную диагностику характера выявленных■патологических изменений.

3. Выделенные особенности центрального рака легкого с преимущественным перибронхиальным ростом опухоли и бронхиоло-альвеолярного рака легкого повышают точность их диагностики.

4. Необходимость включения РКТ в комплекс методов, применяемых в специальных скрининговых программах по выявлению рака легкого, с обязательной четкой регламентацией конкретных показаний к ее екрикинговому использованию.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 158 страницах-машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований ( 4 глав ), заключения, выводов й практических рекомендаций. Содержит 6 таблиц и 78 рисунков. Библиографический указатель включает 67 отечественных и 8D зарубежных источников.

ТАБЛИЦА 1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНО« РАКЕ ЛЕГКОГО.

I i ( ЛОКАЛИЗАЦИЯ | КОЛИЧЕСТВО ................... ! ВСЕГО !

абс. Z абс. i 7с j

! п 1 ] л ¡верхняя доля | 121 34.3 i !

! Р е ¡средняя доля | 35 9,9 223 [ 63Л1

! а г ¡нижняя доля | 49 13,1 i 1

! в к ¡главный и 1 ! i

i 0 о ¡промежуточный) i !

i е i е ¡бронхи | I : 18 5,1 1 1 i i

i л 1 I Л ( | ! 1 i i

1 е е ¡верхняя доля | 71 20 Д 1 1

! в г ! | 1 1

! о к [нижняя доля 1 44 12,5 128 1 36,3)

1 е О I ! [ 1

i i i е ¡главный бронх[ 1 | 13 3,7 1 i i t

1 1 1 1 Трахея ) | 2 0,6 i i 2 ! 0,8| i i

ТАБЛИЦА 2

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛИ ПРИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОМ РАКЕ ЛЕГКОГО.

1 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ . | 1. КОЛИЧЕСТВО | ВСЕГО |

г абс. 1 I ч 1 1 1 1 | абс.| % ] 1 1 1

! п I 1 Л | | 1 1 1 1 1 1

1 Р е ¡верхняя доля| 30 | 30,9 1 1 !

1 а г 1 1 1 ! !

1 в к ¡средняя доля| б 1 6,2 | 53 | 54,6|

! о о 1 [ ! 1 1

! в е ¡нижняя доля 1 1 | 17 1 17,7 I ! 1 1 1 1

| Л 1 1 Л I I 1 ! 1 1 1 1

! е е (верхняя доля| 25 | 25,7 1 1 1

! в г 1 1 1 44 1 45,41

1 о к ¡нижняя доля | 19 1 19,6 1 1 1

! е о | | 1 1 1

1 е 1 ! | 1 1 1 1 ! 1 1 1

- 9 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Детальному изучению с обязательным применением РКТ грудной клетки подвергнуты результаты исследований 556 больных с различными заболеваниями легких, находившихся на обследовании и лечении в МОНИКИ. Среди них 450 пациентов раком легкого ( центральной формой - 353, при этом в 116 наблюдениях имело место периб-ронхиальное распространение-, периферической - 97 пациентов, из них с бронхиоло-альвеолярной формой рака легкого - 5 наблюдений). 106 пациентов - с заболеваниями легких, требовавшими проведения дифференциальной диагностики с раком легкого. У большинства из этих 106 больных в конечном итоге оказались различные Форш хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).

Возрастной состав больных раком легкого соответствовал существующим данным и наиболее часто рак легкого имел место у больных в группе от 51 до 60 лет ( 197 наблюдений -43,81). Мужчин было 356 (79,1%), женщин 94 (20,9%). Соотношение лиц мужского и женского пола составило 3,8:1,0.

Локализация центрального и периферического рака легкого представлена в таблицах 1 и 2:

Из таблиц следует, что в изученных группах прослеживается преобладание опухолевого поражения верхних долей легких, преимущественно правого ( при центральном раке: верхняя доля справа - 34,3%, слева - 20,1% и соответственно при периферическом раке 30,9% и 25,7%). В целом правое легкое поражалось опухолевым процессом чаще левого: при центральном раке в 63,1% правое легкое, в 36,3% - левое; при периферическом - соответственно 54,6% и 45,4%.

У больных с центральным раком легкого наиболее часто пора-

жались долевые и сегментарные бронхи - 72% наблюдений и главные - 9,4%.

Гистологически диагноз верифицирован у большинства больных с центральным поражением бронхов 347 ( 98,3%) и у 72 (74,2%.) при периферическом раке.

Оперировано 234 больных е центральным раком легкого (66,ЗХ) и 65 (67,0%) с периферическим. Гистологическое строение опухоли ( по результатам оперативного вмешательства) у 138 пациентов обнаружен плоскоклеточный рак, у 105 - аденокарцинома, в 17 наблюдениях - мелкоклеточный, в 26 - недифференцированные формы и у 8 - злокачественный кардиноид, в 5 случаях найден бронхиоло-альвеолярный рак.

В комплекс рентгенологических методик обследования включались двухпроекционная рентгенография и РКТ (всем больным), обычная томография в 340 случаях ( 96,3 %). В 32 (27,5%) трудных для дифференциальной диагностики перибронхиальных формах центрального рака легкого и XH3JÍ выполнена бронхография.

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах KLIN03RAF, EDR-750B, РУМ 20М.

РКТ осуществлялась с помощью стационарного и мобильного аппаратов "CT Max" фирмы "General Electric", III поколения.

Методика внутривенного " контрастного усиления" с ручным введением в локтевую вену 40 мл 60 - 76% водорастворимого контрастного вещества применялась для получения четкого изображения ветвей легочной артерии при выявлении увеличенных лимфатических узлов корня легкого, а также в случаях проведения дифференциальной диагностики между сосудистыми и неопластическими заболеваниями в легких и средостении. Это позволяло более четко устанавливать структуру патологического образования. Сканирование

начиналось сразу же после окончания введения йодсодержащэго раствора, без предварительного смещения стола, на уровне зоны наибольшего интереса, которая была предварительно выбрана врачом-исследователем.

Весь полученный материал для последующей обработки фиксировался на рентгеновскую пленку и флоппи диски.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

Возможности РКТ в диагностике центрального рака легких.

С помощью РКТ центральный рак легкого установлен впервые у 25 ( 7,1% ) больных и у 328 (92,9%) предполагаемый диагноз подтвержден, причем в 228 случаях (64,5%) значительно дополнен ( в основном за счет распространенности процесса). У 85 (15,3%) пациентов предварительный диагноз центрального рака легкого после проведения РКТ отвергнут. Ошибочные заключения при РКТ допущены в 32 случаях ( 12 ложно-отрицательных и 20 ложно-положительных результатов). Среди 85 больных с отвергнутым диагнозом рака легкого у 64 обнаружены воспалительные заболевания (подострая и хроническая пневмония - 43, плевропневмония - 5, средне-долевой синдром - 16 ), инфарктная пневмония - 2, туберкулезное поражение - 15, лимфогранулематоз ( легочно - средостенная форма )- 3, расширение главной ветви легочной артерии - 1.

Как показали наши наблюдения при исходной локализации опухоли в крупных бронхах и области бифуркации трахеи, что встретилось в 9,4% случаев, результаты обычной томографии и РКТ в выявлении субстрата опухоли практически равнозначны. Безусловные преимущества РКТ приобретает в выявлении опухолевого узла на уровне устьев сегментарных бронхов - наиболее часто встречаемой локализации центрального рака легкого (72Х) и что особенно важно

* п - ~

при перибронхиальном росте опухоли независимо от ее исходной локализации.

В-353 наблюдениях центрального рака легкого определить при РКТ опухолевый узел в сегментарных бронхах удалось у 48 больных ( 10,8%).

При этом опухолевый узел, как правило, при РКТ имел бугристые контуры, нечеткие очертания, что зависело от формы его роста и фазы развития процесса. Чаще всего при РКТ опухолевый узел при центральном раке сливался в единый конгломерат с увеличенными лимфатическими узлами корня легкого, средостения и ателектазом соответствующей часта легкого. В связи с этим, в силу одинаковых денситометричееких показателей плотности как непосредственно самого опухолевого узла, так и лимфатических узлов и ателектаза (показатели плотности 20-32 Н по шкале Хаусфилда), отличить на таком фоне сам опухолевый узел в бронхе практически невозможно. В наших наблюдениях показатели плотности конгломерата равнялись в среднем 24 Н. Структура его в 38% случаев была неоднородной за счет наличия участков некроза с показателями плотности (-46) -(-4) Н или наличия в толще его мельчайших включений высокой плотности.

Характеристика изменений, обусловленных нарушением бронхиальной проходимости, при РКТ такая же, как и при обычном рентгенологическом исследовании. Денситомегрические показатели ткани легкого изменчивы при нарушении бронхиальной проходимости и зависели. от степени выраженности бронхостеноэа. Бронхостенозы первой и третьей степени характеризуются повышением плотности легочной ткани до (-650)- (~620)Н , а второй степени ее понижением до (-840)-(-860)Н.

Сопоставление данных классического рентгенологического исс-

ледования и PKТ позволили сделать вывод о преимуществе последней в определении состояния легочной ткани. Так, если на рентгенограмме определяется I степень бронхоетеноза, то по данным РКТ удается выявить как зоны гиповентиляции, так и вентильного вздутия в разных сегментах легкого и эти данные позволяют охарактеризовать распространенность опухоли по бронхиальному дереву.

Таким образом, высокая чувствительность РКТ, возможность проведения денситометрических измерений, аксиальное расположение плоскости среза и в связи с этим отсутствие " скрытых зон" дают этому методу ряд преимуществ в определении начального роста опухолевого поражения бронха.

Так, в наших наблюдениях, с помощью РКТ гиповентиляция была выявлена у 121 (34%) пациентов, тогда как при обычном рентгенологическом исследовании только у 67 (21%). Вздутие части легкого обнаружено при РКТ у 17 (5%) больных, а при рентгенографии - у 7 (2%). Ателектаз легочной ткани определен как при РКТ. так и при классическом рентгенологическом исследовании в 215 ( 61%) случаев, причем у 69 (32%) - в спавшейся доле легкого выявлялась зона распада в результате вторичных воспалительных осложнений.

В результате анализа нашего материала можно с уверенностью констатировать , что РКГ в сегодняшней диагностике центрального рака легкого существенно восполняет данные широко применяемого обычного рентгенологического исследования, ориентированные на поиск признаков нарушения бронхиальной проходимости. При атом мы хотим подчеркнуть, что речь идет не об отрицании использования в этих целях методов классической рентгенологии, а лишь о своеобразном дополнении , с помощью РКТ, всестороннего выявления такого важного признака, как нарушение бронхиальной проходимости.

Одна из главных проблем центрального рака легкого, требую-

щая своего решения, связана с трудностями его дифференциальной диагностики с самыми различными проявлениями ХНЗЛ, особенно при перибронхиальной форме рака легкого.

Мы умышленно выделяем этот аспект центрального рака легкого, поскольку считаем его наименее освещенным с позиций тех задач, которые нами взяты в работе для изучения.

Проанализировано 116 наблюдений центрального рака легкого с преимущественным перибронхиалькым распространением опухолевой инфильтрации. При продольной томографии этот диагноз был установлен в 78 ( 67,?Х) случаях, а при РКТ в 93 (80,11). В 23 (13,8%) наблюдениях при РКТ был неправильно устанозлен диагноз ХНЗЛ, что подтверждено данными оперативного лечения.

Как оказалось, при перибронхиальном раке легкого РКТ более отчетливо, по сравнению с обычной томографией, выявляет утолщение стенок пораженного опухолью бронха с соответствующим сужением на этом уровне его просвета. Однако, мы отнюдь не хотим, чтобы это было воспринято как отрицание обычной томографии. И она при соблюдении существующих методических установок в каждой конкретной ситуации может внести вклад в правильную расшифровку характера патологии.

Таким образом, полученные данные о роди РКТ в диагностике центрального рака легкого показали, что возможности этого метода весьма существенно превосходят по информативности результаты т.н. классических методов рентгенологического исследования в том числе и обычной томографии.

В целом, чувствительность, специфичность и точность обычных методов рентгенологического исследования (рентгенография, томография) в диагностике центрального рака легких составили соответ-

сшеппи /О,/ У1 ъи а ти г\сич ПрИ гш- ~

30 ,9% и у о. 2%.

Преимущества РКТ в пространственном и структурном разрешении позволяют диагностировать рентгенонегативные признаки рака легкого, выявлять их на более раннем этапе.

Наш опыт применения РКТ у больных раком легкого показал целесообразность выполнения этого исследования у всех больных, как с подозрением, так и с установленным диагнозом рака легкого. С введением в практику диагностики центрального рака легкого РКТ, значительно сократился период обследования больных.

Особенности РКТ в диагностике периферического рака.

Периферический рак легкого впервые по данным РКТ установлен лишь у 4 пациентов. В 78 (80,4%) наблюдениях с помощью РКТ в диагностику периферического рака легкого, основанную на применении классических рентгенологических методов исследования. РКТ внесла ряд существенных дополнений . позволивших окончательно утвердиться в этом диагнозе. Б 15 ( 15.4%) случаях никаких дополнительных сведений РКТ к обычному рентгенологическому исследованию не внесла.Предположительный диагноз периферического рака легкого. диагностированный после проведения классического исследования. снят по данным РКТ у 21 больного. Ошибочные заключения допущены в 4 случаях ( 2 ложно-положительных и 2 ложно-отрицательных ). Среди 21 пациента, которым после РКТ установлен другой диагноз, обнаружены следующие заболевания: воспалительные - 6, доброкачественные опухоли - Э, метастазы - 3, локальный пневмо-фиброз - 1.

Наш опыт применения РКТ в диагностике периферического рака легкого говорит о том. что для получения сведений о форме фокуса инфильтрации, состоянии его контуров, размеров и наличия или отсутствия полости распада в нем, т.е. давно известных симптомов.

с помощью которых и проводится дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных образований, по существу идентичны данным, получаемым с помощью классической рентгенологии. Как показали наши исследования профессионально и грамотно выполненная обычная томография значительно уменьшает объем необходимых дополнительных сведений, получаемых с помощью РКТ.

В 9? РКТ наблюдениях периферического рака легкого опухоль размером до 2 см была у 12 больных (12,3 %) , от 3 до 4 см у 46 больных (47,4 %.), больше 5 ем У 39 (40,2 %).

Форма опухолевого узла размерами до 2 см была неправильно полигональной или округлой, а у образований больше 3 см - неправильной с бугристыми и нечеткими контурами. Тенденция к нарушению преимущественно округлых очертаний периферической опухоли на РКТ сканах чаще всего отмечалась при ее субплевральном расположении.

Небольшие опухолевые узлы при РКТ, как правило, имели однородную структуру. Плотность при проведении тонких срезов ( 5- 2 мм) до 18-24 ед.Н. Следует отметить, что при небольших образованиях, за счет " эффекта усреднения" плотность фокуса чаще всего недостоверна.

Одним из главных признаков злокачественности процесса при общей оценке результата РКТ является регионарный лимфангоит. . По нашим данным РКТ эффективнее продольной томографии в выявлении таких признаков лимфангоита, как " злокачественная корона" и лимфогенная дорожка. Важным симптомом, определяемым при РКТ, в пользу периферического рака является конвергенция сосудов к опухоли. Кроме того, на РКТ лучше дифференцируется и структура самой " отводящей дорожки" к корню легкого или плевре.

"Контактирование" периферической опухоли с плеврой е по-

мощью РКТ отмечено нами у 57 больных ( 59£). Визуально связь с плеврой осуществлялась с помощью дорожек - симптоматики» аналогичной " лимфогенной дороже" от фокуса инфильтрации легкого к его корню. Направление этих дорожек не отличалось закономерностью. При аденокарциноме фокус в легком чаше связан с плеврой одной или несколькими короткими "полосками" с последующим их внедрением в плевру. При низкодифференцированном раке связь самой опухоли с плеврой представлена на РКТ в виде широкой площадки с соответствующим утолщением прилежащих отделов плевры, что обусловлено, быстрым ростом этой опухоли. Важно отметить, что имеющий при этом место плевральный выпот при РКТ виден значительно чаще, чем при обычном исследовании. В наших наблюдениях обычное рентгенологическое исследование установило наличие связи с висцеральной плеврой только в 12 случаях (21 %) , тогда как на РКТ указанные изменения отмечены практически во всех случаях субплеврально расположенной опухоли. Плевральный выпот диагностирован соответственно в 2 случаях при обычном исследовании и в 17 при РКТ. Прорастание опухоли в прилежащие структуры грудной стенки было заподозрено у 3 больных при классическом рентгенологическом исследовании и достоверно определено у б по данным РКТ. Диагноз инвазии устанавливали по утолщению и зазубренности контуров плевры, отсутствию тонкой жировой прослойки между опухолью и грудной стенкой и наличию образования в толще стенки.

Среди случаев периферического рака легкого встретились несколько наблюдений, когда из-за наличия значительных плевральных изменений с помощью обычной томографии не удавалось выявить имеющийся фокус инфильтрации, который и'оказывался в конечном итоге периферической опухолью. С помощью РКТ в таких случаях достаточно легко определялась истиная природа заболевания. На компьютер-

ных томограммах отчетливо выявлялся сам фокус инфильтрации легкого с присущими для периферического рака РКТ симптомами и детальная информация об изменениях самой плевры. В связи с этим, отдавая должное обычной томографии и подтверждая необходимость ее использования, считаем нужным подчеркнуть, что РКТ является тем методом, который вносит много новой, ценной диагностической информации о периферическом раке легкого.

Кроме того, при анализе нашего материала удалось установить, что РКТ играет большую роль и в определении состояния грудной стенки после ранее проведенной резекции доли легкого по поводу периферического, субплеврально располагающегося рака легкого.

Таким образом, на нашем материале мы получили достаточно веские данные о том, что РКТ при периферическом раке легкого является наиболее надежным методом исследования, позволяющим уточнить глубину опухолевой инвазии и степень внелегочного распространения опухоли, в то время как обычные рентгенологические методы в целом обладают низкой специфичностью при диагностики пристеночных образований. В то же время известно, что именно степень вовлечения в патологический процесс плевры при периферическом раке является одним из наиболее важных признаков, определяющих целый ряд моментов связанных, как с выбором тактики лечения, так и с его результатами.

Касаясь бронхиоло-альвеолярной формы рака легкого, мы должны отметить, что с помощью РКТ удается получить достаточно " специфическую " информацию об этой форме рака. При РКТ сканировании таких фокусов, если это проявление БАР, выявляется весьма характерная картина: в области инфильтрации легочной ткани, характеризующейся лишь ее неоднородностью, отчетливо определяются

участки различной величины от й до 8 мм, при этом их форма, четкость контуров укладываются в их " альвеолярное происхождение ". Каждый из них как бы повторяет " анатомию" отдельных, но при этом измененных альвеол. Иногда эти мелкие очаги инфильтрации имеют тенденцию к слиянию друг с другом или выглядят, как мяг-котканные изолированные небольшие образования. При этом хорошо видны неизмененные бронхи, в том числе и их мелкие разветвления.

Сравнение результатов обычной и рентгеновской компьютерной томографии в аналогичных ситуациях позволяет констатировать явные преимущества последней.

Все эти достоинства РКТ в выявлении важных дифференциально - диагностических признаков основаны на высокой разрешающей способности метода. Использование денситометрии легочных образований сдерживается ранее отмеченным эффектом усреднения, однако, искажения их результатов не препятствует обнаружению тканевой разнородности, выявлению некроза, распада, включений кальция. По этим признакам диагностика таких образований как гамаргома, ту-беркулома, киста, липома осуществляется значительно уверенней, чем обычными рентгенологическими методами. Однако, следует отметить, что обнаружение кальция в структуре опухоли не всегда служит признаком доброкачественности, этот симптом имеет значение только в комплексе с другими.

Из осложнений периферического рака легкого чаще всего наблюдался распад опухолевого узла. Ни в одном из наблюдений установить наличие дренирующего бронха не удалось. Этот факт может быть дифференциально-диагностическим признаком, т.к. при абсцессах. распадающихся туберкуломах, санированных кавернах этот симптом находит отображение.

В целом, чувствительность, специфичность и точность обычных

рентгенологических методов исследования ( рентгенография.томография ) в диагностике периферического рака легкого составили соответственно 87.ЭХ. 84.6%, 93,1%, в то время как при РКТ -97,6%. 91,3% и 96,2%.

РОЛЬ ИСТ В СКРИНИНГОВЫХ ПРОГРАММАХ ВЫЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО.

Первым этапом этого раздела нашей работы явилось проведение РКТ лицам из групп риска по раку легкого, проходившим обследование по действующей в МОНИКИ скрининговой программе. Поэтому вначале из этих групп для РКТ отбирались пациенты, которым в плане их обследования по данной диагностической программе наряду с флюорографией возникала необходимость в проведении и обычной томографии .

По такой схеме обследовано 78 пациентов. Б результате отмечалось, что в ряде отрицательных и трудно определяемых случаях рака легкого РКТ оказалась методом, позволяющим придти к окончательному диагнозу. Прежде всего это относилось к перибронхиаль-ному распространению опухолевой инфильтрации и отдельным наблюдениям бронхиоло-альвеолярного рака легкого.

Таким образом, наш небольшой опыт применения РКТ в скрининговой диагностике рака легкого позволяет высказать свою точку зрения о месте РКТ в легочном скрининге на ближайшую перспективу. Мы считаем, что этот метод должен использоваться в специальных скрининговых диагностических программах по выявлению рака легкого. Подходы же к его применению должны быть основаны на тех же принципах, что и обычная томография: это отклонение от флюорографической нормы или явное несоответствие получаемой " нормы " при стандартизованном рентгенологическом обследовании и клиническими признаками патологии, а также широкое применение РКТ во всех трудных ситуациях, чаще всего связанных о дифференциальной

диагностикой ХйЗЛ и перибронхиальной формы рака легкого.

Конкретизируя роль РКТ при выявлении рака легкого, следует отметить, что необходимость проведения РКТ должна быть обусловлена результатами обычного рентгенологического исследования и , в первую очередь, томографического, причем РКТ должна применяться целенаправленно с конкретным определением поставленных перед ней задач. К ним относятся вопросы топографии патологического процесса, его злокачественности или доброкачественности, а также распространенности.

В пелом. чувствительность, специфичность и точность обычных рентгенологических методов исследования < рентгенография,томография ) в диагностике злокачественных опухолей легких составили соответственно 88,6%, 80.61, 91,6%, в то время как при РКТ -97,6%, 86/1% и 95,7%.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ показал, что РКТ следует применять в качестве одного из основных способов диагностики рака легкого. Б нелом чувствительность, специфичность и точность РКТ при центральном раке легкого составляют соответственно 36.7%, 80.9% и 95,2%, а при периферическом - 97.6%, 91,3% и 96,2%.

2. При перибронхиальной форме рака легкого основная ценность РКТ состоит в возможности визуализации даже незначительных проявлений инфильтративного роста опухоли в виде небольшого сужения просвета бронха с соответствующим на этом уровне утолщением его стенок.

При бронхиолоальвеолярной форме - определение с помощью РКТ четких округлых образований, по форме напоминающих резко увеличенные альвеолы с сохранением просветов бронхов, позволяет установить окончательный диагн'оз.

~

3. Сравнительная оценка обычной томографии и РКТ при центральном раке легкого показала, что РКТ существенно дополняет ее данные в определении признаков опухолевого роста.

По сравнению с обычной томографией, в характеристике самого опухолеього узла также удается получить дополнительную информацию о наличии мелких обызвествлений или участков распада в его структуре.

4. РКТ следует считать одним ив эффективных методов дифференциальной диагностики ХНЗЛ, туберкулеза и различных форм центрального рака легкого. С ее помощью удается достаточно четко детализировать характер опухолевого поражения бронха, его анатомическую Форму, а при зкзофктном росте выявить непосредственно сам опухолевый увел.

При периферическом раке легкого РКТ позволяет достаточно четко определить взаимоотношение фокуса инфильтрации с плеврой и соседними анатомическими структурами.

5. РКТ целесообразно использовать в специальных екрининго-вых программах по выявлению рака легкого на тех же принципах, что и обычную томографию. Необходимо лишь, учитывая экономические трудности применения этого метода, очень четко регламентировать конкретные показания к его скрининговому использованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение РКТ необходимо для повышения эффективности диагностики и выбора оптимального метода лечения у больных раком легкого.

2. РКТ позволяет дать дифференцированную симптоматику о различных вариантах роста опухоли легкого ( перибронхиальный рак, бронхиоло-альвеолярная форма рака и др.).

3. Результаты работы позволяют лучие ориентироваться во

взаимоотношениях обычной томографии и РКТ в диагностике рака легкого и таких часто встречавшихся заболеваний как лНЗЛ.

4. РКГ целесообразно вводить в программы обследования больных по скрининговым методикам.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

6

1.Роль компьютерной томографии"уточненной диагностике заболеваний легких. Материалы XII Всесоюзного съезда рентгенологов и радиологов. Ленинград, 1990, С. 49-50

2.Роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике рака легкого//Вопросы онкологии - 1991. - N3. - С. 330-335 ( в соавт. с Л.М.Портным, A.B.Араблинским. В.О.Нефедовой)

3.Родь рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких. Материалы 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Челябинск. 1991. С. 210 ( в соавт. с Л.М.Портным и A.B.Араблинским)

4.Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого. Материалы YI Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, Самара. 1992. С. 23 ( в соавт. с В.О.Нефедовой и Л.А.Шлено-вой)

5.Роль компьютерной томографии в диагностике рака легкого //Вестник рентгенологии и радиологии - 1994.- N1.- С. 10-15 ('в соавт. с Л.М.Портным. В.И.Шумским и др.)

6.Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака легкого. Материалы IY Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 1994, N 905 ( в соавт. с Л.М. Портным, В.И.Шумским, И.И.Жаковой)

7.Место рентгеновской компьютерной томографии в выявлении рака легких//Трудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1994 - N5 - С. 66-71 ( в соавт. с Портным Л.М. и Шумеким В.И.)