Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций

/СП ДвФрИИСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК • ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. академика Н.Н.БЛОХИНА

1

2 ОЕ0 На правах рукописи

УДК 616-006.04-07

НИКОЛАЕВ Александр Петрович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.00.14 онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор биологических наук

И.В. Подцубная В.В. Старинский Л.Е. Комарова

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт диагностики и хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Специализированного Ученого совета Д.001.17.01 при Онкологическом научном центре им. академика Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного цешра им. академика Н.Н.Блохина

Защита состоится «

« . 1997 г на заседании

Автореферат разослан «

РАМН.

:< г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. академика Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи УДК 616-006.04-07

НИКОЛАЕВ Александр Петрович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОСНОВНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14.00.14 онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики злокачественных овообразований и сегодня во всем мире является одной из важнейших едицинских и социально-экономических.

В последние годы, в нашей стране происходит ухудшение большинства оказателей состояния онкологической помощи, особенно связанных с социально-кономическими факторами, таких как, ранняя диагностика, выявляемость на рофилактических осмотрах, доля наблюдавшихся 5 и более лет, летальность на ервом году с момента установления диагноза. Увеличивается доля больных с тушенным процессом практически при всех формах опухолей и, как следствие того, уменьшается разрыв между заболеваемостью и смертностью от токачественных новообразований.

В то же время число больных с впервые в жизни установленным диагнозом юкачественного новообразования увеличилось в России за период с 1980 по Э95 г.г. на 28,5% и достигло в 1995 году 412,5 тысяч человек, а умерших - на 4,7% и составило 295,7 тысяч. Средняя продолжительность жизни заболевших юкачественными новообразованиями в несколько раз ниже, чем в зответствующих возрастах населения. Так, например, средняя родолжительность предстоящей жизни 40-летнего мужчины, больного юкачественным новообразованием, составляет 6,4 года, женщины - 14,8 против 1,9 и 34,9 года соответствующего населения России. Смертность от юкачественных новообразований сокращает среднюю продолжительность жизни аселения России на 2 года. (В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, H.H. Трапезников, 595,1996).

В сложившейся ситуации успех борьбы со злокачественными эвообразованиями определяется наличием и возможностью реализации научно эоснованной национальной противораковой программы, направленной на щжение заболеваемости, смертности и повышение продолжительности и

качества жизни больных. Основные направления противораковой программы первичная профилактика и скрининг. На сегодня скрининг является одним и основных путей снижения смертности от злокачественных новообразований ] увеличения продолжительности жизни. (H.H. Трапезников, 1996; В.В. Двойрин Е.М. Аксель, H.H. Трапезников, 1995,1996; В.В. Двойрин, В.В. Старинский, Н.Н Трапезников,1992;).

Успех скрининговых программ, направленных на раннее выявление рака ] предопухолевых заболеваний, зависит от многих факторов. К ним относятс. биологические и клинические особенности опухолевого процесса, методик] скрининга, их чувствительность и специфичность, выбор критериев оценю эффективности скрининга. Мероприятия по ранней диагностике рака могут быт эффективны только в том случае, если они носят массовый характер, охватываю значительную или большую часть населения, основываются на доступных дл массового применения методах, обладающих достаточной разрешающее способностью. (Л.Е. Комарова, 1993).

Осуществление комплекса противораковых мероприятий находится прямой зависимости от социальных условий и политики государства в отношени охраны здоровья населения.

Широкомасштабные исследования по эффективности скрининговы: программ развернуты в странах Европы, Америки, Японии - всюду, где имеютс экономические условия для их проведения. В тоже время, несмотря н многочисленные научные исследования, проводимые практически повсемесгас на сегодня доказана эффективность только маммографического скрининга женщин старше $0 лет и рака шейки матки у женщин 35-64 лет. При о сталь ны локализациях злокачественных новообразований вопрос остается до конца н решенным (Faivre J., 1994; Louis D.,Gerald M., Schroder F.,1995; Holzel D.,199: Pezzella M., 1993; Resnick M.,1993; Samet J., 1994).

Известно, что скрининг рака приводит не к снижению заболеваемости, а

'перераспределению" злокачественных опухолей в сторону увеличения ранних £орм рака и относительному увеличению выявляемости в течение некоторого фемени в тех возрастных группах, которые подлежали более тщательному )бследованию. Вместе с тем, в процессе скрининга выявляются многие фонические и предопухолевые заболевания, лечение которых снижает риск юзникновения злокачественных новообразований. Наиболее результативным 1утем достижения противораковых задач, является активная ранняя диагностика шокачественных опухолей в условиях использования оптимальных форм диспансеризации населения (JI.E. Денисов, В.Д. Володин, C.B. Одинцов, 1982,1983,1984,1988; Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, 1990).

На модели группы населения, которое в течение многих лет находится в условиях диспансеризации, разрабатываются оптимальные формы ее проведения ; целью активного раннего выявления злокачественных новообразований. Разработанные схемы обследования, внедренные в повседневную практику щагностики и лечения, представляют не только практический, но и значительный тучный интерес.

Иными словами, Медицинский Центр (МЦ) является "моделью", где )рганизована централизованная система профилактики, ранней диагностики, юследующего лечения и реабилитации больных злокачественными ювообразованиями на базе поликлиник, многопрофильной больницы, юабилитационного центра и санаториев.

Цель исследования:

совершенствование организационных форм раннего выявления, оценка юзможностей своевременной диагностики и эффективности применения крининговых программ для основных локализаций злокачественных ювообразований.

Задачи исследования.

1.Обеспечить организацию скрининга в МЦ с целью ранней диагностам опухолей основных локализаций.

2.Провести анализ возможностей ранней и своевременной диагностик] злокачественных новообразований за период с 1980 по 1995 г.г. на основани информационной базы данных канцер-регистра.

3. Провести анализ возможностей ранней диагностики рака желудка в условия: длительного скрининга.

4. Провести анализ возможностей ранней диагностики рака ободочной и прямо] кишки в условиях длительного скрининга.

5. Изучить возможности диагностики рака легкого в условиях длительноп скрининга.

6. Изучить возможность диагностики рака молочной железы в условия: длительного скрининга.

7. Провести анализ своевременной диагностики рака почки в условия: длительного скрининга.

8. Изучить особенности диагностики рака предстательной железы в условия: длительного скрининга.

9. Проанализировать причины смерти онкологических больных и оценит показатели выживаемости, смертности, одногодичной летальности с их учетом.

Научная новизна.

Впервые на большом количестве клинических наблюдена

проанализированы и обобщены возможности диагностики злокачественны

новообразований в условиях длительного скрининга.

Впервые в практике отечественного здравоохранения подроби*

проанализированы данные заболеваемости, выживаемости и смертности о

юновных локализаций рака, оцениваемые как критерии эффективности скрининга щспансеризируемого контингента за длительный период времени (1980-1995 г.г.).

Впервые в отечественной практике изучены в динамике тенденции гоказателей состояния онкологической помощи при использовании традиционных [ оригинальных методических разработок.

Впервые в России изучена динамика скорректированной выживаемости юльных основными локализациями рака, как одного из наиболее трудно юлучаемых критериев эффективности скрининга.

Научно-практическая значимость.

Для практического здравоохранения намечены реальные направления по [спользованию скрининговых программ с целью раннего выявления основных юкализаций рака.

Показаны возможности и пределы диагностики злокачественных опухолей ютовных локализаций в настоящее время, намечены пути практической еализации развития скрининговых программ.

Ежегодные результаты исследования включены в статистические правочники Онкологического Научного Центра им. академика Н.Н.Блохина 'АМН.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность учреждений Медицинского Центра: Центральную клиническую больницу, Центральную линическую больницу N 3, Объединенную больницу с поликлиникой, оликлинику МЦ, поликлиники N 1, N 2, N 220, поликлинику при ЦКБ; в етодику преподавания врачам последипломного обучения Учебно-Научного (ентра МЦ УД Президента РФ; студентам факультета фундаментальной :едицины МГУ и лечебных факультетов Московской Медицинской Академии им. [.М.Сеченова.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научш» конференции врачей Центральной клинической больницы и Учебно-Научногс Центра МЦ 29 января 1997 г. Основные положения диссертации доложены н; Первом съезде онкологов стран СНГ (декабрь, 1996 г.); Юбилейно! конференции, посвященной 20-летию Объединенной Спецбольницы < поликлиникой (сентябрь, 1996 г.); на П-ом Всероссийском Конгрессе "Человек I лекарство" (март, 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзор; литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, указател) литературы, включающего 193 отечественных и 190 зарубежных источнико] литературы.

Работа изложена на 251 странице машинописного текста, иллюстрирован; 123 таблицами и 17 рисунками.

Исследование выполнялось в соответствии с планом научно исследовательских работ Медицинского Центра Управления Делами Президент; РФ (номер Государственной регистрации 01890067857).

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось в Учреждениях Медицинского Центр; Управления Делами Президента РФ, в состав которых входит Центральна; клиническая больница с 6-ю поликлиниками. Численность обслуживаемоп населения составила к 1995 г. более 87 тыс. человек. Возрастная структур! представлена, в основном, взрослым населением (98% лиц старше 18 лет), окол< 15% составляет группа старше 70 лет. Индекс отношения мужчин к женщинам 0,80. Начиная с 1991 г. произошли значительные изменения в численности ] возрастной структуре контингента за счет его "омоложения".

В основе диспансерного метода наблюдения была преемственность в работ поликлиник и стационара с максимально полным обменом информации <

Зольном. Диспансеризацией охвачен весь контингент. Диспансерное )бследование организовано по двум группам:

1.Первичное диспансерное обследование (ДО-1) - обследование лиц, ¡первые прикрепленных к поликлиникам.

2.Повторное диспансерное обследование (ДО-2) - периодическое, с )пределенной частотой обследование лиц, уже состоявших на медицинском )бслуживании в поликлиниках.

Первичное и повторные диспансерные обследования заключались во ¡сестороннем и углубленном исследовании состояния здоровья пациентов с 1спользованием комплекса современных и наиболее эффективных методов слинической, инструментальной и лабораторной диагностики. ДО-1 и ДО-2 юуществлялись по раздельным, дифференцированным по полу и возрасту трограммам, включавшим перечень обязательных лабораторно-шструментальных и врачебных обследований. ДО-2 также проводилось в условиях стационара, если сроки госпитализации и проведения обследований ювпадали.

Обязательное требование завершающего этапа диспансеризации - взятие на исгавное наблюдение лиц, у которых в процессе обследования были выявлены аболевания и факторы риска развития болезней, подлежащих динамическому габлюдению.

Активная диагностика злокачественных новообразований проводилась не ■олько на амбулаторном уровне, но и при углубленном стационарном (бследовании, что значительно повышало ее эффективность. Это привело к тому, [то около 22% больных с впервые установленным диагнозом злокачественной щухоли ежегодно выявлялось в стационаре. В многопрофильную больницу гоступало значительное число пациентов со скрыто протекающими локачественными и доброкачественными опухолями, а также лица с неясным (иагнозом. В стационар также госпитализировались больные, которым не был

выполнен необходимый объем исследований в поликлинике ввиду тяжести состояния, либо возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

В стационаре диспансерное обследование проводили больным, не прошедшим его в текущем году в поликлинике. Каждый госпитализированный больной, вне зависимости от профиля отделения, проходил исследования, предусмотренные программой диспансеризации. Таким образом, была организована централизованная система профилактики, ранней диагностики, последующего лечения и реабилитации больных злокачественными новообразованиями на базе поликлиник, многопрофильной больницы и реабилитационного центра.

Значительную часть в комплексе мероприятий противораковой борьбы занимали выявление и лечение хронических и предопухолевых заболеваний.

Изучение вопроса своевременной диагностики злокачественных новообразований в условиях проведения диспансеризации и активного наблюдения лиц, входивших в группу повышенного онкологического риска, показало настоятельную необходимость разработки специальных целевых программ скрининга обслуживаемого контингента.

Начиная с 1983 года они внедрены в практику обследования прикрепленного населения и активного наблюдения лиц, имеющих факторы онкологического риска по основным локализациям злокачественных новообразований: легкое, молочная железа, желудок, ободочная и прямая кишка, почка и предстательная железа.

В МЦ были созданы реальные возможности решения ряда конкретных задач по оценке эффективности применения скрининговых программ с целью ранней диагностики опухолей. С 1980 года функционирует канцер-регистр; разработана централизованная система сбора, хранения и обработки информации о всех случаях злокачественных новообразований, выявляемых в наблюдаемой группе населения, с их последующим динамическим наблюдением и анализом. Создана

информационно-статистическая программа канцер-регистра (АИСС) на персональной электронно-вычислительной машине (Н.Н. Виноградова, 1995; Т.И. Ушакова, 1994; Л.Е. Денисов, Т.Н. Ушакова, В.Д. Володин, 1995).

В основу настоящей работы положен анализ возможностей диагностики и результатов лечения основных форм злокачественных новообразований, выявленных среди обслуживаемого населения за период с 1980 по 1995 год, а также изучение влияния организации обследования на отдаленные результаты лечения. Материалом является сплошная выборка всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований за указанный период и всех умерших больных, в анамнезе которых было злокачественное новообразование.

Анализ динамики всех изученных показателей проводился нами за 3 временных периода: с 1980 по 1984 г.г. (I), 1985 по 1989 г.г. (И), и с 1990 по 1995 годы (Ш). За 1980-1995 гг. было выявлено 9038 заболеваний злокачественными новообразованиями, из которых 4428 (49,0%) у мужчин и 4610 (51,0%) у женщин. Индекс соотношения мужчин к женщинам составил в целом за весь период 0,96. Из этого материала были отобраны наиболее часто встречавшиеся локализации злокачественных опухолей и изучено влияние организационных факторов на раннее выявление и отдаленные результаты лечения:

• рака желудка - 896 случаев;

• рака ободочной (644 случая) и прямой кишки (198 случаев);

• рака легкого - 739 случаев;

• рака молочной железы - 1038 случаев;

• рака почки - 544 случаев;

• рака предстательной железы - 393 случая;

• Всего изучено 4452 случая заболевания.

На рис.1 представлена структура заболеваемости злокачественными новообразованиями за 1980-1995 гг. Среди прочих локализаций около 20% приходится на злокачественные новообразования кожи.

Рис 1.

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ В МЦЗА 1980-1995 ГОДЫ

МУЖЧИНЫ

И Желудок

□ Легкое

□ Предстательная железа В Ободочная кита

■ Почка

□ Прямая кишка

□ Прочие

ЖЕНЩИНЫ

52%

23%

В Молочная железа □Желудок

□ Ободочная кишка 8 Почка

В Легкое

□ Прямая кишка

□ Прочие__

2% 4%

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями за период 1980-1995 г.г. происходили изменения, хотя первые три ранговых места у мужчин постоянно занимали злокачественные новообразования кожи (от 18% дс

23%), желудка (12% - 16%), легкого (10%-

Отметим значительное

увеличение доли рака предстательной железы (с 5%-6% до 12%), и выход это® локализации сначала на третье, а с 1992 г. - на второе место. Доля рака почки > мужчин также увеличилась с 5% до 10%.

о.

В условиях полного учета всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований заболеваемость отражала истинные масштабы проблемы, являясь ориентиром при планировании и оценке противораковых мероприятий.

В нашем исследовании заболеваемость мужчин в 1,2 раза выше, чем женщин, составляя 960,4 на 100 тыс. населения. У женщин - 790,1. Средний возраст заболевших мужчин выше, чем женщин: 68,9 и 64,8 лет соответственно.

Основным критерием достоверности диагноза и данных о вновь выявленных больных является морфологическая верификация заболевания: она получена у 90,6%.

Благодаря хорошему оснащению поликлиник, злокачественные новообразования выявлены амбулаторно у 78% больных. Для остальных - (22%) потребовалось углубленное стационарное обследование.

Активное выявление злокачественных опухолей превышало 58% от общего числа вновь выявленных больных. Диагноз установлен при самостоятельном эбращении в 35%, на секции - в 4% случаев.

Диагностика заболеваний в I-II стадиях процесса в целом при скрининге доставила 85%. Несмотря на это, проблемы запущенности рака весьма актуальны. Доля больных с IV стадией - 8,0% (11,9% у мужчин и 4,7% у женщин). При визуальных локализациях рака (IÜ+IVct.) процент запущенных случаев увеличился до 12,5%.

Летальность на 1-ом году после установления диагноза составила 22,8%. На 1-ом году умерло 27,4% мужчин и 18,5% женщин.

За 1980-1995 годы зарегистрировано 3166 умерших от злокачественных ювообразований, из которых 1758 (55,5%) мужчин и 1408 (44,5%) женщин; щдекс соотношения мужчин к женщинам 1,2.

Смертность мужчин от злокачественных новообразований в 1,6 раза выше, чем женщин, она составила 388,1 на 100.000 населения, женщин - 247,9. Средний возраст умерших мужчин выше, чем женщин (68 и 66 лет соответственно).

Точная регистрация причин смерти онкологических больных по данным патологоанатомических вскрытий, позволяет определить долю умерших от другго причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса. Около 30°Л больных, страдающих злокачественными опухолями погибало от другой причины.

Наиболее корректным способом расчета показателей выживаемости I настоящее время считается актуариальный метод, главным достоинством которого является возможность максимального использования информации накопленной исследователем (В.В. Двойрин, 1985). Более адекватным отражающим сущность явления, надо считать выживаемость, рассчитанную нг основе данных о всех больных, зарегистрированных в постоянно наблюдаемо! группе населения или живущих на одной территории (Т.П. Аарелейд, 1987).

Для расчета показателей выживаемости больных раком основные локализаций использовалась информационная база данных канцер-регистра Ж за 1980-1995 гг.. Анализ выживаемости был проведен методом построения таблш дожития (Рго^сЯцпй-теЙюф, при сравнении кривых выживаемосп использовался тест Мап1е1-Наепзге1.

Анализ проводился по многим критериям, включая локализацию, пол возраст, стадию процесса, обстоятельства выявления, временной перио; диагностики. Надежная информация о причинах смерти позволила рассчитан наблюдаемую и скорректированную 5-летнюю и 10-летнюю кумулятивнук выживаемость.

На показатель общей выживаемости (без учета стадии) значительно влияние оказывали особенности распределения по стадиям впервые выявлении: больных злокачественными новообразованиями: чем больше доля больных с 1+1 стадиями, тем выше выживаемость.

У женщин 5-летняя выживаемость выше, чем у мужчин и в целом составила 58,9% - наблюдаемая и 63,3% - скорректированная. У мужчин соответственно 54,4% и 57,2%.

Обработка данных проводилась средствами АИСС, пакета Microsoft EXCEL, статистического пакета программ CSS и графического редактора Harvard graphics.

Содержание работы.

Рак желудка относится к немногим формам опухолей с устойчивой тенденцией снижения заболеваемости. Продолжает снижаться заболеваемость в России и на территории стран СНГ, в США и в большинстве экономически развитых европейских странах. По критериям "масштабности" проблемы онкологических заболеваний и социально-экономического ущерба рак желудка находится на II месте после рака легкого (В.В. Двойрин, В.В. Старинский, H.H.Трапезников, 1992; В.В. Двойрин, Е.М. Аксель, H.H. Трапезников, 1995,1996).

С 1980 по 1995 г.г. выявлено 896 случаев рака желудка. У мужчин он был диагностирован в 543 случаях (60,6%) и занимал 2-е ранговое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями после злокачественных опухолей кожи. У женщин рак желудка был выявлен в 353 случаях (39,4%) и находился на 3-ем ранговом месте после злокачественных новообразований молочной железы и кожи.

Исследования показали, что чаще всего ранние формы рака желудка выявлялись при профилактических рентгенологических или эндоскопических обследованиях и динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенного онкологического риска. В связи с этим всем лицам 40-49 лет проводилось профилактическое рентгенологическое исследование желудка один раз в 2 года, а старше 50 лет - ежегодно, чередуясь с эзофагогастродуоденоскопией. В процессе обследования формировалась группа повышенного онкологического риска. Обследование больных, состоявших в этой

группе, проводилось 2 раза в год - 1 раз рентгенологическое, 1 раз -эндоскопическое, чередуясь через 6 месяцев.

Установлено, что эти мероприятия позволили выявить активно 62% рака желудка, из них 41% в 1-ой стадии и 27% во П-ой. Программа скрининга позволила диагностировать его в поликлинике в 77% случаев (из них в 51% активно) и лишь в 20% потребовалось углубленное стационарное обследование. Морфологическая верификация получена в 93% случаев.

Наилучший показатель своевременной диагностики (1+П стадии) при скрининге рака желудка был достигнут во II периоде (1985-1989 г.г.), он составил 68%. Особое внимание при исследовании рака желудка в I стадии мы уделяли раннему раку желудка. Под ранним раком желудка мы подразумевали опухоль, ограниченную пределами слизистой оболочки желудка, без прорастания в подслизистый слой и без регионарных метастазов (Т^ЪТоМо, .). Проведенный анализ больных, диагностированных в 1-ой стадии заболевания, позволил установить долю в них раннего рака желудка, которая составила около половины больных с 1-ой стадией.

Обстоятельства выявления рака желудка статистически достоверно оказывали влияние на раннюю диагностику. При проведении скрининга рака желудка I стадия диагностировалась у 38% больных, при обращении - у 9%. Отметим, что из числа больных, обратившихся с жалобами, очень велика доля с Ш-ей и 1У-ой стадией (27% и 47%), когда эффективное лечение уже не может быть проведено.

Анализ причин запущенности показал, что на I месте - скрытое течение рака (32%). Около 20% причин связано с нарушением сроков проведения диспансеризации и объема скрининговых обследований, врачебные (чаще рентгенологические) ошибки - 12%, трудность диагностики - 10%. Половина случаев поздней диагностики (IV стадия) приходится на группу больных старше 70 лет. Вместе с тем показано, что имеется реальная возможность ранней

диагностики рака желудка у лиц старше 70 лет в условиях диспансеризации и активного наблюдения за группами повышенного онкологического риска. Ее доля составляет 42%-45%. Данная возрастная группа людей обычно "ускользает" от постоянного врачебного обследования и динамического наблюдения.

На 1-ом году с момента установления диагноза от рака желудка погибало 32% заболевших мужчин и 29% женщин.

При оценке показателей заболеваемости раком желудка в динамике выявлена тенденция к снижению, ставшая наиболее выраженной к Ш-у периоду у мужчин (1990-1995 гг.) и ко П-у - у женщин (1984-1989 гг.).

За 1980-1995 гг. от рака желудка умерло 427 человек. Число умерших больных, имевших в анамнезе рак желудка за аналогичный период наблюдения, значительно больше - 664. Таким образом, каждый третий больной раком желудка погибал от причин, не связанных с прогрессированием опухолевого заболевания.

Анализ динамики обычных и возрастных показателей смертности от рака желудка выявил тенденцию к стабилизации и даже некоторому их росту у мужчин и снижению - у женщин.

5-летняя выживаемость больных раком желудка с активно выявленным заболеванием, составила 67%. Среди выявленных при обращении - 31%. 10-летняя соответственно составила 59% и 26%. Анализ динамики выживаемости больных раком желудка не выявил тенденции к ее увеличению.

Выживаемость при раке желудка мало зависела от пола (табл.1): в целом 54% больных переживали 5 лет и 48% - 10 лет (скорректированная выживаемость). У больных, диагностированных в I стадии заболевания, результаты 10-летней безрецидивной скорректированной выживаемости приближались к 85%, а при раннем раке желудка - к 100%.

Приведенные данные позволяют заключить, что:

• скрининговая программа с целью ранней диагностики рака желудка не претерпела значительных изменений на протяжении изученного периода;

длительное ее применение не привело к значительному улучшению отдаленных результатов лечения;

Таблица 1

СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СТАДИИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

% ±ш % ±ш

5-летняя

I 93,0 3,8 92,2 3,9

II 70,3 4,1 66,9 4,4

III 37,6 4,0 50,6 4,1

IV 4,2 4,9 10,2 3,8

Всего 52,0 2,3 56,5 2,9

10-летняя

I 87,6 3,9 82,5 5,2

II 62,5 4,4 62,1 5,0

III 30,3 4,3 41,3 4,9

IV - - - -

Всего 46,5 2,5 50,2 3,2

•организация скрининга рака желудка в МЦ не позволила избежать запущенных форм рака, что связано, в основном, со скрытым течением заболевания, нарушением сроков проведения диспансеризации и невыполнения необходимого объема скрининговых обследований.

• только ранняя диагностика рака желудка способствует высокой скорректированной 5-летней (92%-93%) и 10-летней (83%-88%) выживаемости. Выживаемость больных раком желудка II стадии достоверно ниже: 70% -5-летняя и 62% 10-летняя (р<0.05).

Рак ободочной и прямой кишки Проблема ранней диагностики рака ободочной и прямой кишки всегда была актуальной. Для этого всем пациентам при диспансерном обследовании проводили пальцевое исследование прямой кишки и анализ кала на скрытую кровь, а всем лицам старше 50 лет -

сигмоскопию или колоноскопию один раз в 3 года. В процессе обследований формировалась группа повышенного онкологического риска, в которой пациентам проводилось эндоскопическое исследование 1 раз в год.

Удаление полипов и небольших опухолей толстой кишки с последующим гистологическим исследованием, по возможности, производилось в поликлинике.

Наш анализ основывается на 644 случаях рака ободочной (53% у мужчин и 47% у женщин) и 198 случаях рака прямой кишки (51% у мужчин и 49% у женщин). Средний возраст заболевших раком ободочной кишки - 67 лет, прямой -65. Морфологическая верификация получена в 97% случаев. Рак ободочной кишки у мужчин в разные периоды времени занимал 4-6 ранговые места. При анализе структурных показателей в динамике отмечалось некоторое снижение его доли с 9% до 7% и более значительное снижение доли рака прямой кишки с 5% до 2%.

Рак ободочной кишки у жешцин имел меньший удельный вес, чем у мужчин, занимая 7-8 ранговые места в структуре, но тем не менее имел тенденцию к некоторому росту (с 4% до 5%). Доля рака прямой кишки у женщин снизилась с 4% до 2% к настоящему времени.

Программа обследования позволила активно выявить 50% рака ободочной и 57% прямой кишки. В поликлинике диагностировано 69% рака ободочной и 83% рака прямой кишки. Из них активно в поликлинике рак прямой кишки выявлялся достоверно чаще (53%), чем рак ободочной кишки (38%), (р<0.05).

Рак указанной локализации, относится к опухолям с наибольшим снижением риска заболеть, что может быть связано с активным выявлением в процессе диспансеризации и последующим лечением предопухолевых и хронических заболеваний кишечника.

Отмечена статистически достоверная разница в структуре стадированных эпухолей в зависимости от обстоятельств выявления. Активная диагностика тболеваний в 1-П стадиях процесса составила 59% при раке ободочной кишки и

75% при раке прямой кишки; при обращении - соответственно 24% и 49%. Таким образом, для рака прямой кишки более характерно появление жалоб в ранних стадиях заболевания. У мужчин рак ободочной кишки достоверно чаще, чем у женщин, диагностировался в I стадии (29% и 16% соответственно) и практически не зависел от пола при раке прямой кишки.

В IV стадии опухоли выявлялись в 12% случаев при раке прямой кишки у лиц обоего пола и ободочной кишки у мужчин; в 20% случаев при раке ободочной кишки у женщин.

Несмотря на проводимые мероприятия по ранней диагностике, при скрининге выявлялось также значительное число больных с IV стадией заболевания. При раке ободочной кишки у 7,6%, при раке прямой у 5,5%, что связано со скрытым течением опухоли и трудностями диагностики.

На 1-ом году от основного заболевания умерло 17,2% заболевших раком ободочной и 16,2% прямой кишки.

Из всех диагностированных случаев в I стадии рак в полипе был выявлен в 36% при раке ободочной кишки и в 28% - при раке прямой кишки.

За период исследования от рака ободочной кишки умерло 230 человек и 74 -от рака прямой кишки. Число умерших с диагнозом рак толстой кишки за аналогичный период наблюдения значительно больше - 407 при раке ободочной кишки и 131 при раке прямой. От других причин, не связанных с прогрессированием опухолевого процесса, умерло около 44% больных.

Анализ интенсивных и стандартизованных показателей смертности позволил выявить тенденцию к снижению, наиболее выраженную во П-ом периоде.

У больных, диагностированных в I стадии заболевания, результаты 10-летней безрецидивной выживаемости приближались к 100% (табл.2). Особенно высокие результаты получены для случаев роста рака в полипе. Для II стадии она достоверно выше у женщин (93% 5-летняя и 83% 10-летняя, у мужчин

79% как 5-летняя, так и 10-летняя). Значительно снижало выживаемость диагностика рака в III стадии - 60% у мужчин и 65% у женщин - 5-летняя и, соответственно, 47% и 58% 10-летняя.

Таблица 2

СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)

СТАДИИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

ободочная прямая ободочная прямая

5-летняя

I 100,0 100,0 100,0 92,9

II 82,6 82,6 93,4 75,9

III 61,3 61,3 65,3 70,6

IV 24,0 24,0 4,0 14,0

Всего 67,7 67,7 61,5 69,1

10-летняя

I 100,0 100,0 100,0 88,5

II 66,9 66,9 83,0 62,4

III 47,0 47,0 58,3 70,6

IV - - - -

Всего 60,8 60,8 56,5 61,1

5-летняя выживаемость больных раком ободочной кишки, выявленным при ;крининге 79% и 53% у обратившихся с жалобами; 10-летняя - соответственно ?5% и 48%. При раке прямой кишки показатели близки по своим значениям к 'казанным.

Приведенные данные позволяют сделать выводы о том, что:

• скрининговую программу с целью ранней диагностики рака толстой :ишки можно оценить как достаточно эффективную;

• при использовании современных диагностических возможностей в тстоящее время имеются значительные резервы в выявлении ранних форм рака водочной и прямой кишки;

•организация скрининга не позволяет избежать запущенных форм рака ободочной и прямой кишки.

Рак легкого. По критериям "масштабности" проблемы онкологической заболеваемости и социально-экономического ущерба рак легкого находится на I месте. Трудоспособное население России несет наибольшие потери в связи со смертностью от рака легкого. Он оказывает максимальное влияние на сокращение средней продолжительности жизни мужчин трудоспособного возраста. Кроме того, актуальность проблемы рака легкого обусловлена отсутствием эффективных способов борьбы с данным заболеванием, связанных, главным образом, с поздним выявлением опухоли у большинства пациентов.

Исследования показали, что чаще всего ранние формы периферического рака легкого выявляются при профилактических рентгенологических исследованиях грудной клетки, а также при динамическом наблюден™ за пациентами из групп повышенного онкологического риска. Все лица ежегодно проходили профилактическое флюорографическое или рентгенологическое исследование грудной клетки. В процессе диспансеризации и в результате обследования пациентов, обратившихся к врачу с жалобами, формировалась группа повышенного онкологического риска рака легкого, рентгенологическое обследование в которой осуществляли через 6 месяцев.

Усилиями рентгенологов, пульмонологов, терапевтов и эндоскопистов выявлено 739 случаев рака легкого: 549 случаев (74,3%) у мужчин и 190 случаев -у женщин (25,7%). В целом возрастное распределение заболевших следующее: до 70 лет - 45%; 70-79 лет - 37%; 80 лег и старше - 18%. Морфологическая верификация получена в 84% случаев. Центральный рак составил 47%, периферический - 53%.

Программа позволила выявить активно 50% рака легкого, из них 37% как в I так и во II стадии. При активном выявлении чаще диагностировался периферический рак легкого, при обращении - центральный и, к сожалению, в

большинстве случаев в Ш и IV стадиях (31% и 44%). Запущенность (IV стадия) рака легкого в целом составила 20%. Более половины случаев поздней диагностики (IV стадия) приходилось на группу больных старше 70 лет. Анализ причин запущенности показал, что на I месте - скрытое течение рака (35%), на II -трудность диагностики (29%); около 12% причин связано с нарушением сроков проведения диспансеризации и отсутствие выполнения объема скрининговых обследований.

В поликлинике диагностировано около 70% случаев (из них в 43,2% активно), в 19% потребовалось углубленное стационарное обследование.

Наилучший показатель своевременной диагностики (1+П стадии) при скрининге рака легкого был достигнут во II периоде (1985-1989 гг.), он составил 35%. К настоящему времени (III период) отмечается достоверное снижение доли Зольных, диагностированных с 1-П стадиями заболевания по отношению ко II изучаемому периоду (р<0.05). Полученные данные, видимо, можно объяснить снижением качества выполнения программы обследования здорового населения. Аналогичная тенденция отмечена в России и большинстве стран СНГ.

Рак легкого, по нашим данным, относится к тем локализациям ¡локачественных новообразований, которые имеют тенденцию к снижению риска ¡аболеть только у мужчин.

На 1-ом году с момента установления диагноза от основного заболевания югибал 41% мужчин и 35% женщин.

За период с 1980 по 1995 гг. от рака легкого умерло 476 человек; число ^мерших больных, имевших в анамнезе диагноз рак легкого за аналогичный гериод наблюдения, значительно больше - 603. Доля умерших больных раком гегкого от других причин, не связанных с прогрессированием процесса, составила '.1%.

В нашем исследовании выявлена тенденция к стабилизации и даже гекоторому снижению показателей смертности от рака легкого у лиц обоего пола.

При оценке эффективности противораковых мероприятий и адекватносп последующего лечения основным критерием принято считать показател! выживаемости. Длительный период прослеженности больных с установленныь диагнозом рака легкого позволил рассчитать показатели 5-летней и 10-летне1 популяционной выживаемости. Отмечено, что выживаемость у женщин выше, че» у мужчин (различия статистически достоверны, р<0.05). 5-летня; скорректированная выживаемость больных раком легкого женщин составляв: 41%, мужчин - 30%. 10-летняя выживаемость также выше у женщин: 37% и 24"> (табл.3).

Таблица 3

СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)

СТАДИИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

% ± т % ±т

5-летняя

I 59,2 2,1 74,0 4,0

II 39,9 2,4 56,3 4,2

III 17,3 2,2 25,9 4.1

IV 0 - 0 -

Всего 29,6 2,2 41,1 4,1

10-летняя

I 44,7 2,4 64,7 4,4

II 31,0 2,3 47,9 4,3

III 15,6 2.2 25,9 4,1

IV 0 - 0 -

Всего 23,6 2,3 37,1 4,2

Только ранняя диагностика рака легкого (1-я стадия) позволяет получит высокий процент скорректированной 5-летней выживаемости - 60% у мужчин ] 74% у женщин. Диагностика опухоли во П стадии значительно снижае выживаемость больных и составляет 40% у мужчин и 55% (5-летняя) ] соответственно 30% и 47% (10-летняя).

На протяжении всего периода исследования скрининговая программа щагностики рака легкого выполнялась наиболее четко во П периоде (1985-1989 .г.), вследствие чего нами получены статистически значимые различия ¡ыживаемости по периодам исследования (р<0.05).

Для подтверждения эффективности скрининга рака легкого, нами выявлены татистически достоверные различия выживаемости больных в зависимости от натомической формы опухоли. 5-летняя скорректированная выживаемость для ¡ериферического рака составила 34%, для центрального - 17%. 10-летняя -^ответственно 26% и 12%.

> Таким образом, показатели выживаемости при раке легкого свидетельствуют об эффективности скрининговых программ, и о наличии резервов в возможностях ранней выявляемости центрального рака легкого.

Проблема рака молочной железы сегодня является одной из основных :реди злокачественных опухолей у женщин. Рак молочной железы оказывает 1аксимальное влияние на сокращение средней продолжительности жизни кенщин.

За весь период исследования было диагностировано 1038 случаев рака (анной локализации. Морфологическая верификация диагноза составила 97%. )сновным методом скрининга остается в настоящее время маммограф™, которая доводится женщинам старше 35 лет один раз в 3 года, а после 50 лет - один раз в од. Ультразвуковое исследование молочных желез назначается хирургом или «кологом - при необходимости женщинам до 35 лет и как уточняющее гсследование после маммографии - женщинам более старших возрастов. В группе ювышенного риска рака молочной железы женщинам до 45 лет маммография доводится 1 раз в 2 года, старше 45 лет -1 раз в год, УЗИ - ежегодно.

Возрастное распределение больных раком молочной железы следующее: до 0 лет - 50%, у женщин 60 лет и старше - 50%. Средний возраст заболевших - 60,1 . В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского

J

контингента отмечается довольно стабильная доля рака молочной железы (21% 24%), который занимает I ранговое место.

Программа обследования позволяет выявлять активно 77% рака молочно] железы, из них 54% в I стадии и 35% во II. Таким образом, доля своевременно] диагностики составила 89%. Диагноз установлен в поликлинике у 95°/ заболевших, у остальных 5% больных потребовалось углубленное стационарно обследование. Наилучший показатель своевременной диагностики (I+H стадии при скрининге рака молочной железы был достигнут во П периоде (1985-1989 г.г. и составил 94%. К настоящему времени (Ш период) отмечается достоверно снижение доли больных, диагностированных в I-II стадиях заболевания m отношению ко П изучаемому периоду: 82,4% к 92,7% (р<0.05).

Запущенность (Ш-IV стадии) рака молочной железы составила 12,6%. Пр] анализе причин поздней диагностики установлено, что в 44% несвоевременна диагностика произошла из-за нарушений сроков и порядка проведения программ! скрининга.

Рак молочной железы, по нашим данным, относится также к локализация! злокачественных новообразований, которые имеют тенденцию к снижению риск заболеть.

На 1-ом году с момента установления диагноза от основного заболевали погибало 2,3% женщин.

В структуре смертности женского контингента рак молочной желез! стабильно занимал I ранговое место и составлял около 17%. За исследуемы] период зарегистрировано 416 умерших больных с диагнозом рак молочно] железы. От рака молочной железы за этот же период умерло 188 женщин, npi этом каждая вторая женщина погибала от другой причины, не связанной прогрессированием основного заболевания.

Нами выявлена тенденция к стабилизации показателей смертности от рак молочной железы.

Скорректированная пятилетняя выживаемость данной группы больных ¡оставила 88%. При I стадии - 97%, П - 89%, Ш - 69% и IV - 29% (табл. 4).

Таблица 4

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)

СТАДИИ Наблюдаемая выживаемость Скорректированная выживаемость

% ± ш % ± ш

5-летняя

I 90,1 1,0 96,8 1,0

II 81,8 1,1 88,6 1,0

III 61,6 1,1 69,2 1,1

IV 19,6 1,2 29,1 1,2

Всего 80,8 1,3 87,7 1Д

10-летняя

I 76,4 1,5 93,0 1,2

II 71,3 1,6 78,5 1,3

III 46,9 1,9 59,1 1,5

IV 0 - 0 -

Всего 68,9 1,7 82,0 1,4

10-летние результаты также весьма высоки: для I и П стадий они составили >3% и 79% соответственно. Представленные показатели косвенно :видетельствуют о высокой эффективности проводимого первичного лечения и юследующих лечебно-профилактических мероприятий для своевременно шагностированных опухолей.

Приведенные данные позволяют констатировать:

•маммография является высокоэффективным скрининговым методом, юзволяющим достичь высоких показателей ранней диагностики рака молочной келезы.

> выявлены достоверные различия в выживаемости больных раком молочной железы в зависимости от обстоятельств выявления. Так, 90% активно

выявленных больных переживает 5 лет и 85% - 10-лет, а из обратившихся I жалобами - 75% и 70% соответственно (р<0.05). • не получено увеличения показателей выживаемости в динамике по изучаемы« периодам, что подтверждает мысль о том, что в условиях мало меняющейс скрининговой программы диагностики рака молочной железы невозможю добиться дальнейшего увеличения выживаемости женщин.

Рак почки. Среди злокачественных новообразований рак почки на сегодня является не достаточно изученной локализацией. Отметим, что до 1989 год полностью отсутствовали данные о заболеваемости и до настоящего времени ( смертности от рака почки в России. В отечественной литературе такж отсутствуют данные о качестве онкологической помощи при раке данно) локализации. Эти обстоятельства привели к необходимости изучения вопроса I возможностях своевременной диагностики рака почки в условиях ежегощга диспансеризации населения и активного наблюдения лиц, входящих в групп повышенного онкологического риска.

При диспансеризации все пациенты старше 40 лет осматривались уролого! не реже одного раза в 2 года, старше 50 лет - ежегодно, по показания? проводилось УЗИ почек и мочевого пузыря. Во П периоде активно применялас ультразвуковая диагностика.

За весь период исследования было выявлено 544 случая рака почки. Ра почки у мужчин был диагностирован в 348 случаях (64%), что составило около 8? от всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований, ] занимал 5-е ранговое место в структуре заболеваемости. У женщин рак почки бы выявлен в 196 случаях (36%), что составило около 5% в структуре заболеваемости Возрастное распределение заболевших следующее: до 60 лет - 30%; 60-79 лет 57%; 80 лет и старше -13 %. Средний возраст заболевших-66 лет. Индек соотношения мужчин к женщинам составил 1,8. Морфологически диагно подтвержден у 85% заболевших.

Целенаправленные усилия привели к тому, что рак почки активно иагностировался в 66% случаев, из них у 71% отмечена своевременная иагностика (1+И ст.).

Программа скрининга позволила выявлять его в поликлинике в 69% случаев 13 них в 54% активно), в 18% потребовалось углубленное стационарное бследование, на секции рак почки диагностирован у 10% больных.

При оценке показателей заболеваемости раком почки в динамике выявлена гнденция к росту во всех возрастных группах, особенно во Н-ом периоде (1985989 г.г.).

При проведении скрининга доля диагностированных опухолей I стадии эставила 29% и лишь 16% - при обращении больных с жалобами, для II стадии эответственно 41% и 15%.

Высоким показатель своевременной диагностики (1+П стадии) при крининге рака почки был во II и III периодах (1985-1989 гг. и 1990-1995 гг.), он эставил 80%-82%. Полученные данные можно объяснить широким внедрением пьтразвуковой диагностики в программу скрининга рака почки (особенно в 1985-Э89 г.г.).

Доля больных, выявленных в IV стадии заболевания по сравнению с 1980-Э84 гг., снизилась с 25% до 7%-9% к настоящему времени. Запущенность (IV гадия) рака почки составила 12%. Анализ причин поздней диагностики при раке очки показал, что около 50% приходится на трудности диагностики, скрытое ;чение - 20%, не полное обследование - 9%, врачебные ошибки - 6%. Около оловины случаев поздней диагностики отмечается в группе больных старше 70

2Т.

На 1-ом году с момента установления диагноза от рака почки погибло 10% болевших мужчин и 9% женщин.

За период с 1980 по 1995 годы от рака почки умерло 112 человек. Число мерших больных, имевших в анамнезе диагноз рак почки за аналогичный

период наблюдения, значительно больше - 265. Таким образом, практичеи каждый второй больной раком почки погибал от другой причины, не связанной прогрессированием основного заболевания.

Нами выявлена тенденция к стабилизации и даже некоторому снижени показателей смертности от рака почки как у мужчин, так и у женщин к Ш-л периоду (1990-1995), особенно для возрастной группы 60-69 лет.

5-летняя выживаемость в зависимости от обстоятельств выявлен] представляет значительный контраст: 87% у больных, выявленных активно и лии 55% у обратившихся с жалобами. При наличии характерных жалоб рак поч! диагностируется, как правило, в III и IV стадиях (табл.5).

Только ранняя диагностика рака (I и II стадии) позволила получить высою процент скорректированной 5-летней и 10-летней выживаемости, особенно женщин (100%). Диагностика опухоли во II стадии незначительно снижа выживаемость больных раком почки.

Таблица 5

СКОРРЕКТИРОВАННАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)

СТАДИИ МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

% ±т % ± т

5-летняя

I 92,4 2,3 100 2,0

II 91,4 2,4 94,2 2,1

III 80,1 2,0 79,8 2,2

IV 14,2 2,1 15,4 2,3

Всего 78,2 2,2 81,7 2,1

10-летняя

I 88,6 2,6 98,9 2,0

II 88,5 2,5 92,2 2,2

III 72,1 2,4 66,3 2,4

IV 14,2 2,7 15,4 2,7

Всего 72,7 2,5 76,7 2,5

На протяжении всего периода исследования скрининговая программа иагностики рака почки выполнялась наиболее четко во II периоде (1985-1989 гг.), следствие чего нами получено статистически значимые различия выживаемости о периодам исследования (р<0.05). В целом 79% больных раком почки ереживают 5 лет и 75% 10 лет (скорректированная выживаемость). Нами олучено увеличение показателей 5-летней скорректированной выживаемости ольных раком почки с 71% в 1980-84г.г. до 79% в 1990-95 г.г., что зидетельствует об эффективности программы скрининга.

Рак предстательной железы - одно из наиболее часто встречающихся токачественных новообразований у мужчин пожилого возраста.

В настоящее время, согласно программе по ранней диагностике рака редстательной железы, скрининговыми методами исследования считаются: альцевое исследование простаты урологом у всех мужчин 50 лет и старше с 1ьтразвуковым исследованием предстательной железы; уточняющими -ункционная биопсия предстательной железы с цитологическим исследованием элученного материала и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

последние годы возросла диагностическая значимость биохимических эказателей: определение концентрации простатического специфического ггагена и его свободной фракции (PSA и PSAf).

При обследовании контингента формировалась группа повышенного геологического риска, пациенты из которой осматривались урологом 2 раза в >д. Объем исследований определялся совместно урологом и участковым :рапевтом.

За весь период исследования было диагностировано 393 случая рака эедстательной железы (45% больных раком предстательной железы были в >зрасте 70-79 лет). Морфологическая верификация получена в 96% случаев.

Программа обследования с целью ранней диагностики рака предстательной глезы позволила выявлять его в поликлинике в 73% случаев (из них 58%

активно), у остальных (23%) потребовалось углубленное стационарно! обследование. На секции рак предстательной железы диагностирован в 4°/ случаев. Средний возраст заболевших раком предстательной железы - 74 г.

В целом при скрининге удалось выявить 72% рака предстательной железы из них 80% своевременно (1+П ст.). При появлении жалоб у пациентов около 50°/ рака предстательной железы диагностируется уже в 1У-ой стадии. В связи с этш значительны различия в результатах выживаемости: 5-летняя выживаемост составила 78% у больных, выявленных активно и лишь 44% у обратившихся I жалобами, 10-летняя - соответственно 57% и 28%.

При анализе показателей заболеваемости раком предстательной железы : динамике выявлена постоянная тенденция к росту, ставшая наиболее выражешкн к III периоду (1990-1995 г.г.).

За весь период исследования разработка методов раннего выявления рак предстательной железы позволила значительно улучшить как своевременную диагностику, так и соответственно отдаленные результаты лечения. В Ш период отмечается достоверное увеличение доли больных, диагностированных с 1-0] стадией заболевания по отношению к I изучаемому периоду.

К настоящему времени значительно улучшилась своевременная диагностик рака предстательной железы: I стадия выявлена у 47% больных, II - у 28%; Ш -2%. Вместе с тем диагностика рака предстательной железы в IV стадии остаетс довольно стабильной (у 27% больных). Последнее связано с биологическим: особенностями течения этой формы рака. Основной причиной запущенност явилась трудность диагностики опухолей (40,0%). Скрытое течение болезни был у 22%, отказ от обследований - у 9%, клинические ошибки - 7%. У 7% больны запущенные формы выявлены при первичном осмотре в поликлинике.

На 1-ом году с момента установления диагноза от рака предстательно железы погибло 20% больных, что практически соответствует доле больных с Г стадией.

За 1980-1995 г.г. зарегистрировано 214 умерших больных с диагнозом рака редстательной железы, от него умерло 127 человек. От других причин, не вязанных с прогрессированием рака - 87 больных (41%).

Анализ динамики обычных и возрастных показателей смертности позволил ыявить тенденции к снижению показателей смертности от рака предстательной селезы. Они особенно выражены в Ш-м периоде (1990-1995) для возрастных рупп 50-59 и 70 лет и старше.

За весь период исследования разработка методов раннего выявления рака редстательной железы позволила значительно улучшить своевременную иагностику и отдаленные результаты лечения рака предстательной железы. Скорректированная 5-летняя выживаемость возросла на 20% и в целом составила 2% (табл.6).

Таблица 6

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)

СТАДИИ Наблюдаемая выживаемость Скорректированная выживаемость

% ± ш % ±ш

5-летняя

I 74,8 4,8 92,9 4,0

II 68,2 4Д 87,2 3,8

III 46,2 4,9 55,0 3,9

IV 21,2 5,2 24,2 4,1

Всего 60,6 2,8 72,0 2,7

10-летняя

I 47,7 6,0 72,0 5,1

II 38,1 5,4 66,1 5,0

III 17,3 5,8 20,6 5,8

IV 9,1 7,0 17,3 7,0

Всего 32,1 4,0 50,0 4,9

Раннее выявление рака повлияло на уменьшение смертности наблюдаемой контингента населения от рака предстательной железы.

Приведенные данные позволяют констатировать:

• представленную скрининговую программу с целью ранней диагностик! рака предстательной железы можно оценить как эффективную;

• использование современных диагностических возможностей приводит : увеличению показатели выживаемости больных раком предстательной железы ] снижению показателей смертности;

•организация скрининга рака предстательной железы не позволяе избежать выявления запущенных форм рака предстательной железы, что связан! с биологическими особенностями опухоли.

Следует отметить, что изучив эффективность скрининговых программ целью ранней диагностики опухолей основных локализаций, на сегодня мт пришли к заключению о том, что наиболее эффективной оказалась программа разработанная для ранней диагностики рака почки, предстательной и молочяо: желез. При остальных локализациях требуется дальнейшее совершенствовани программ скрининга (табл.7).

Таблица 7

Основные показатели возможностей своевременной диагностики при

скрининге основных локализаций опухолей (%)

Локализация Доля выявлен, активно Доля больных с Выживаемость*

I ст. Пет. 5- летняя 10- летняя

Желудок 61 41 27 67 59

Ободочная кишка 49 35 23 79 75

Прямая кишка 57 44 31 76 70

Легкое 50 37 37 40 29

Молочная железа 77 57 34 90 85

Почка 66 32 46 87 82

Предстательная железа 72 50 30 78 57

жорректированная выживаемость

ВЫВОДЫ:

1. В Медицинском Центре (МЦ) организована система ранней диагностик опухолей (скрининг) основных локализаций, позволяющая активно выявлят 58% всех впервые выявленных больных злокачественными новообразованиям! Доля своевременной диагностики рака (1+П стадии) при скрининге составил 85%.

2. Анализ предложенных скрининговых программ способствовал ранней (I стадш диагностике рака желудка в 41% случаев, ободочной в 35% и прямой кишки 44%, рака легкого в 37%, молочной железы в 57%, почки в 32% предстательной железы в 50%.

3. Разработанные организационные мероприятия с целью ранней диагностик рака желудка (РЖ) привели к активному выявлению заболеваний у 62" больных. При этом своевременная диагностика рака (1+П стадии) составил 68%. Организация скрининга РЖ в МЦ не позволила избежать выявлени запущенных форм рака (IV стадия - 24%), что было связано со скрыты: течением опухоли и нарушением сроков проведения диагностических процеду] Ранняя диагностика рака способствовала повышению скорректированной ? летней - 93% и 10-летней - 86% выживаемости. При раннем РЖ она составил 100%.

4. Программа скрининга рака ободочной и прямой кишки привела к активном выявлению заболевания у 50% больных раком ободочной и у 57% рако прямой кишки. Своевременная диагностика рака ободочной кишки составил 59%, прямой - 75%. Раннее выявление способствовало снижению смертности приблизило результаты 10-летней безрецидивной выживаемости к 100°/ Вместе с тем несвоевременное выявление отмечалось у 17% заболевших рако ободочной и 12% прямой кишки.

5. Активное выявление рака легкого (РЛ) было в 50% случаев. При это своевременная диагностика составила 85%. Вместе с тем клиническое течеш-

РЛ не привело к значительному увеличению выживаемости и снижению смертности. Предложенная программа скрининга не привела к преимущественно своевременной диагностике центрального РЛ. Скрытое течение и трудность диагностики центрального РЛ явились ведущими причинами запущенности. Ранняя диагностика РЛ (I стадия) способствовала повышению скорректированной 5-летней выживаемости до 70% и 10-летней -до 65%. 5-летняя выживаемости больных II стадии составила 55%, 10-летняя -47%. В связи с этим необходимы поиски новых методов раннего выявления центрального РЛ.

До сегодняшнего дня маммография остается основным методом скрининга рака молочной железы (РМЖ). Она позволила активно выявить 77% рака. При этом своевременная диагностика составила 94%. 12% больных выявлялось в ПНУ стадиях. Несвоевременная диагностика РМЖ в половине случаев произошла из-за нарушений сроков проведения скрининговых программ. Выявлены достоверные различия в выживаемости больных РМЖ в зависимости от обстоятельств выявления: 90% активно выявленных больных РМЖ переживают 5 лет и 85% - 10-лет. Среди обратившихся с жалобами - 75% и 70% соответственно. Скорректированная 5-летняя выживаемость у данной группы больных составила 88%. При I стадии - 97%, II - 89%, П1 - 69%, и IV - 29%. Ультразвуковое исследование является перспективным методом ранней диагностики рака почки (РП): 66% случаев выявлены активно. Скрининг значительно улучшил своевременную диагностику (82% - 1+П стадии) и привел к снижению доли больных, выявленных с IV стадией до 7%. 5-летняя выживаемость в значительной мере зависела от обстоятельств выявления РП. При активном выявлении она составила 87%, при обращении - 55%. Ультразвуковые методы диагностики и анализ крови на простатический специфический антиген привели к активной диагностике рака предстательной железы (РПЖ) у 80% больных. Вместе с тем, выявляемость РПЖ в IV стадии

оставалась на уровне 23%. Использование современных диагностически возможностей привело к снижению показателей смертности и увеличенш результатов 5-летней выживаемости больных РПЖ на 20%. В целом он составила 78%.

9. Доля умерших онкологических больных от других причин имеет большо значение в определении результатов выявления и лечения злокачественны новообразований. При раке желудка от других причин умерло 30% больны; при раке толстой кишки - 44%, раке легкого - 21%, раке молочной железы почки - 50%, предстательной железы - 41%. Изучение этого показателя определенной мере позволяет судить об эффективности скрининга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Канцер-регистр - необходимое звено в системе организации онкологическо службы //Материалы I Съезда онкологов стран СНГ, М.,-1996. С.10-11 (соав-Виноградова H.H., Денисов Л.Е., Ушакова Т.И.).

2. Оценка эффективности скрининга в Медицинском Центре (МЦ) // там же. С.1 (соавт. Денисов JI.E., Виноградова H.H.).

3. Возможности диагностики злокачественных новообразований при скрининг постоянно наблюдаемой группы населения //там же. С.18 (соавт. Денисов JI.E Одинцов C.B.).

4. Организация диспансеризации для выявления ранних форм злокачественны новообразований // там же. С.18 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H.).

5. Изучение заболеваемости злокачественных новообразований с помощи метода компонентного анализа //там же. С.28-29 (соавт. Денисов Л.Е Виноградова H.H.).

6. Значение скрининга в изучении отдаленных результатов лечения опухоле основных локализаций // там же. С.51-52 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградо! H.H., Ушакова Т.И.)

Результата диагностики и лечения рака легкого в условиях диспансеризации населения // там же. С.386 (соавт. Перельман М.И., Одинцов C.B., Денисов Л.Е.).

Современные возможности диагностики рака предстательной железы в Медицинском Центре (МЦ) // там же. С.425-426 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H., Малофиевская Е.В., Хотченкова Н.В.) Возможности повышения качества онкологической помощи в условиях сплошной диспансеризации прикрепленного населения // Сб. РАМН ОНЦ им. H.H. Блохина. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1995 г.- М., 1996, с.126-136 (соавт. Виноградова H.H., Денисов Л.Е., Ушакова Т.Н.). ). Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований диспансеризируемого контингента населения // Сб. РАМН ОНЦ им. H.H. Блохина. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1995 г.- М., 1996, с.207-218 (соавт. Виноградова H.H., Денисов Л.Е., Ушакова Т.И.).

. Заболеваемость раком толстой кишки, выявленного в условиях диспансеризации у постоянно наблюдаемой группы населения// Сб. Трудов III Российского конгресса "Человек и лекарство", М., 1996, с.91. !. Организация выявления ранних форм злокачественных новообразований // Сб. Трудов Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Объединенной Спецбольнице с поликлиникой, "Актуальные вопросы клической медицины", М., 1996, с.37-38 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H.). . Отдаленные результаты лечения опухолей, выявленных активно// Сб. Трудов Юбилейной конференции, посвященной 20-летию Объединенной Спецбольнице с поликлиникой, "Актуальные вопросы клинической медицины", М., 1996, с.70 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H.).

14. Комплексное лечение локализованного рака предстательной железы (Т1-Т2) Материалы VII Всероссийского конгресса рентгенологов и радиологов, N 4, M

1996, с. 164 (соавт. Денисов JI.E., Матякин Г.Г., Малофиевская Е.В.).

15. Возможности диагностики рака предстательной железы у постоянн наблюдаемой группы населения. //Клинический вестник МЦ, N 1, 1997, с.45-4 (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H., Ушакова Т.Н.)

16. Современное состояние заболеваемости колоректальным ракол //Клинический вестник МЦ, N 1, 1997, с.48-52 (соавт. Денисов JI.E Виноградова H.H., Ушакова Т.И.)

17. Современное состояние заболеваемости раком желудка. //Хирургия, N ■ 1997г. (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H., Ушакова Т.И.)

18. Современное состояние диагностики рака легкого у постоянно наблюдаемо группы населения в условиях диспансеризации. //Терапевтический архив., N !

1997, (соавт. Денисов Л.Е., Виноградова H.H., Одинцов C.B., Ушакова Т.И.)