Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Диагностика патологии среднего уха у недоношенных детей различного гестационного возраста

На правах рукописи Матроскин Александр Геннадьевич

Диагностика патологии среднего уха у недоношенных детей различного

гестационного возраста

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005558591

5 СсВ 2015

Москва-2015

005558591

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Научные руководители:

Рахманова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лабораторией клинической и экспериментальной детской оториноларингологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ.

Древаль Анатолий Александрович - кандидат биологических наук, доцент, старший научный сотрудник отделения токсикологии и гигиены окружающей среды ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспо-требнадзора.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларин- Карпова Елена Петровна гологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования»

доктор медицинских наук, профессор, директор клиники, заведующий кафедрой

болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Свистушкин Валерий Михайлович

«Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Ведущая организация - ФГБУН «Российский научно-практический центр аудио-логии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится «19» марта 2015 г. в 13.00 на заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Научно - исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ.

Автореферат разослан «АЦ » ¡Яоб^6-^2015

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

[учшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние десятилетия в нашей стране наблюдаются стремительные изменения в работе неонатологической службы. Повсеместная организация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных, современное техническое оснащение перинатальных центров и родильных домов позволяют в настоящее время выхаживать новорожденных детей с низкой и экстремально низкой массой тела, что в значительной мере снижает неонаталь-ную смертность. Так, по данным ВОЗ за 2012 год, на детей, рожденных на сроке 32 - 37 нед беременности, приходится 84% всех случаев преждевременных родов, или 12,5 млн случаев. Большинство таких детей выживает при необходимом уходе. Процент выживаемости детей, рожденных на сроке до 28 нед беременности, в развитых странах составляет 90%, но они могут страдать от пожизненных форм физической и неврологической инвалидности и испытывать трудности в обучении. В странах с низким уровнем дохода выживает лишь 10% таких детей.

У детей, рожденных раньше срока физиологических родов, имеет место множество особенностей, приводящих к более тяжелому течению любых патологических процессов. Учитывая, что преждевременное рождение для недоношенного ребенка — это не адаптация к внешним условиям, а стресс, то даже любые физиологические особенности могут для этой группы детей обернуться тяжелыми патологическими состояниями (ретинопатия различной степени, слепота, бронхо-легочная дисплазия и т.д.) [Rojas 1995].

Длительное применение ИВЛ, CPАР-терапии и назогастрального зонда, обусловленное тяжелым и крайне тяжелым состоянием недоношенных детей, приводит к патологическим изменениям полости носа и носоглотки: воспалению слизистой оболочки полости носа, синехиям, атрофии перепончатой части перегородки носа, язвенным и некротическим изменениям слизистой полости носа [Раш В.В.,2011, Рахманова И.В., Котов Р.В., 2012, Nascimento

2009, Günlemez А.,2010, Jatan KR, Oplatek А.,2010], зиянию глоточных устьев

3

слуховых труб, что в дальнейшем может привести к экссудативному среднему отиту (ЭСО), тубоотиту и острому воспалению среднего уха [Berman А., Balkany T.J., Simmons М.А., 1978, Gravel J.S.,1988].

Массивная антибактериальная терапия, обусловленная лечением инфекций или их профилактикой, а также гормональная терапия приводят к еще большему подавлению иммунной системы, что отражается в латентном течении острых воспалительных процессов, в том числе и JIOP-органов [Большакова A.M., Ревенко Н.П.,1982, Bland R.D.,1972],

Все факты, приведенные выше, делают затруднительной диагностику и лечение острых заболеваний ЛОР-органов у недоношенных новорожденных детей. В связи с этим повышается риск развития хронического процесса в среднем ухе и, как следствие, снижения слуховой функции, требующее впоследствии оперативного лечения.

Особенности течения воспалительного процесса, а также немногочисленные данные по клинической анатомии среднего уха у недоношенных новорожденных детей, отсутствие аудиологического алгоритма исследования среднего уха, отсутствие интерпретации аудиологических данных у недоношенных детей увеличивают ответственность ЛОР-врача и подчас могут поставить его в затруднительное положение при выборе правильной тактики лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики патологии среднего уха у недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста в течение первого года жизни.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Выявить частоту встречаемости и структуру патологии среднего уха у недоношенных детей различного гестационного возраста по данным тимпанометрии.

2. Провести сравнительный анализ видов и параметров характеристик тимпанограмм, полученных на частоте 226 Гц и 1 кГц, у недоношенных детей в течение первого года жизни.

3. Определить наиболее эффективную частоту зондирующего тона, используемую при тимпанометрии у недоношенных детей различного ге-стационного возраста.

4. Выявить на основании диссекции костных макропрепаратов и их морфологического анализа особенности строения среднего уха у недоношенных детей различного гестационного возраста.

5. Оценить влияние возрастных анатомо-морфологических особенностей строения среднего уха на формирование патологии среднего уха.

Научная новизна

Впервые получены данные по распространенности патологии среднего уха у недоношенных детей, рожденных в различные сроки гестации.

Впервые изучены характеристики тимпанограмм (ширины тимпано-граммы, статического комплеанса, интратимпанального давления, индекса акустической податливости барабанной перепонки) у недоношенных детей и определена корреляционная связь между отдельными показателями тимпанограмм и возрастом гестации.

Проведена систематизация клинико-анатомических особенностей среднего уха относительно сроков гестационного возраста недоношенных детей, принятых врачами-неонатологами.

Разработан алгоритм аудиологического исследования функционального состояния среднего уха у недоношенных детей.

Практическая значимость работы Данная работа указывает на возможные причины развития патологии среднего уха у недоношенных детей, а разработанный алгоритм аудиологического исследования состояния среднего уха методом тимпанометрии позволит врачу-оториноларингологу в поликлинике, стационаре и оторинола-

рингологу - сурдологу диагностировать на ранних сроках заболевания среднего уха.

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости учитывать возраст гестации при оценке тимпанограмм в течение первого полугодия жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Патология среднего уха у недоношенных детей на первом году жизни представлена: экссудативным средним отитом, острым средним отитом, причем до 6 мес лидирующим заболеванием является экссудативный средний отит, а после 6 мес — тубоотит.

2. При исследовании состояния среднего уха у недоношенных детей методом тимпанометрии с частотами зондирующего тона 226 Гц и 1 кГц при первичном обследовании выявляется большой процент трансформации (20 — 40%), т.е. изменения типа тимпанограммы при изменении частоты зондирующего тона, что связано с недостаточной зрелостью оссикуло-тимпаналыюй системы среднего уха недоношенных детей вплоть до 1 года жизни.

3. Среднее ухо недоношенных детей, как звукопроводящий аппарат, по данным анатомического исследования, сформировано в период 35 - 37 нед.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического центра и отделения неонатологии, неврологии и микрохирургии для детей грудного возраста ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; в отделении патологии новорожденных № 1 и № 2 «ГБ № 24 (2) ДЗМ»; в учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены на XI и XIII Российских конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, 2012, 2014), XI Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва, 2013), на III Петербургском международном форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 2014).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии, кафедры физиологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников ЛОР-отделения и консультативно-диагностического центра ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 07.11.2014 № 108/123.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 статьи в журналах из списка ВАК и атлас клинической рентгеноанатомии височной кости новорожденных, детей грудного и раннего возраста.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 181 странице машинописного текста, проиллюстрирована 38 таблицами, 66 рисунками. Работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы, который содержит 194 источника: 88 отечественных и 106 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Настоящая работа состоит из двух разделов: первый раздел посвящен изучению заболеваемости и диагностике патологии среднего уха у недоношенных детей различного гестационного возраста, а второй - выявлению клинико-анатомических особенностей среднего уха.

Изучение клинико - анатомических и морфофункциональных особенностей среднего уха недоношенных проводили в патолого-анатомическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» и в бюро медико-судебной экспертизы ДЗ города Москвы.

Клинический раздел работы выполняли в консультативно-диагностическом центре и отделении неонатологии, неврологии и микрохирургии для детей грудного возраста ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», а так же базе ГБУЗ ГКБ № 24 (2).

В соответствии с целями и задачами исследования в клиническом разделе было обследовано 177 детей (353 уха) различного гестационного возраста. Все дети были разделены на две группы: основную (128 детей - 255 ушей), в которую включены недоношенные дети различного гестационного возраста, и контрольную - доношенные дети (49 детей - 98 ушей). Дети основной группы были распределены на подгруппы в зависимости от гестационного возраста: I подгруппа - дети, рожденные в срок до 28 нед гестации; II подгруппа - дети, рожденные в срок от 29 до 32 нед гестации; 1П подгруппа -дети, рожденные в срок от 33 до 37 нед гестации (табл.1).

Таблица 1

Распределение новорожденных детей по срокам гестационного возраста

и пола на момент рождения (п=177)

Группы Подгруппы Мальчики Девочки Итого

N % N % N %

Основная группа I (до 28 нед) 14 37 24 63 38 100

II (29-32 нед) 23 46 27 54 50 100

III (33 -37 нед) 23 57 17 43 40 100

Контрольная группа 23 47 26 53 49 100

Всего 83 94 177

Критериями включения в исследования являлись: дети различного гестационного возраста (недоношенные и доношенные), дети прошедшие динамическое клинико - диагностическое обследование в течение первого года жизни включительно.

Критериями исключения были: дети с врожденными аномалиями развития наружного слухового прохода, дети с врожденными аномалиями среднего уха и родовой травмой головы (перелом костей черепа), наличием расщелины твердого и мягкого неба, а также дети не прошедшие в полном объеме клинико - диагностические обследования (первично, в 3 мес, 6 мес и 1 год).

В анатомическом разделе в связи с поставленными задачами нами было изучено 400 височных костей новорожденных детей, умерших вследствие различных соматических заболеваний, не связанных с патологией среднего уха. Из общей массы новорожденных 163 были мертворожденными (326 височных костей) и 37 живорожденными (74 височные кости), но умершими в срок от нескольких часов до 3 месяцев в результате тяжелых соматических заболеваний и пороков развития, не связанных с органом слуха.

Методы исследования

Всем недоношенным детям после предварительного JIOP-осмотра и при отсутствии противопоказаний первичное обследование среднего уха методом тимпанометрии выполняли на втором этапе в отделении «выхаживания недоношенных», а доношенным - в родильном доме на 4 день жизни.

После выписки домой всех детей приглашали для дальнейшего наблюдения в консультативно-диагностический центр ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», где после сбора необходимого анамнеза и ЛОР-осмотра, заключающегося в отоскопии (отоскоп «Welch Allen», США), риноскопии и фарингоскопии, всем пациентам проводили тимпанометрию с частотами зондирующего тона 226 Гц и 1кГц.

Тимпанометрия - это регистрация значения акустического сопротивления и акустической податливости при изменении давления в наружном слуховом проходе (от +200 до -400 мм вод. ст.).

Тимпанометрию выполняли импедансным аудиометром - анализатором среднего уха «Тутр Star version И» фирмы GSI (США) на зондирующих частотах 226 Гц и 1 кГц со скоростью 400 daPa/c.

Обследование проводили всем детям лонгитюдно (в исследовании принимали участие одни и те же дети): первично (в срок предполагаемых родов), а далее в 3 мес, 6 мес и 1 год жизни (табл. 2).

Таблица 2

Сроки обследования доношенных и недоношенных детей в зависимости от возраста гестации в течение первого года жизни

Группы Подгруппы Срок обследования

Основная группа I подгруппа 3 мес 6 мес 1 год

II подгруппа 2 мес 3 мес 6 мес 1 год

III подгруппа 3 нед 3 мес 6 мес 1 год

Контрольная группа 4-5 день 3 мес 6 мес I год

Все тимпанограммы подвергали качественному анализу: визуальной оценке вида (А, В, С, Е) и параметров (интратимпанальное давление, статический комплеанс, ширина тимпанограммы, индекс акустической податливости). Визуальную оценку тимпанограмм осуществляли на основании классификации 1.1ег§ег (1970).

Для определения особенностей характеристик тимпанограмм недоношенных детей в различные сроки гестационного возраста нами были проанализированы 4620 тимпанограмм из общего количества (154 ребенка), укладывающихся в критерии отбора исследования.

При сохранении более 3 нед симптомов ЭСО и тубоотита всем недоношенным и доношенным детям проводили эндоскопическое

10

обследование полости носа и носоглотки фиброэндоскопом «Karl Storz» диаметром 2,2 - 2,4 мм.

Метод диссекции и морфологического изучения строения среднего

уха

Все височные кости, подобранные для изучения, были лишены разрушений, деформаций и представляли однородный объект исследования.

Забор материала проводили всегда только после патологоанатомиче-ского вскрытия черепной коробки, поэттагу в большинстве случаев использовали разрез вдоль заушной области, сделанный патологоанатомом. После соблюдения всех критериев проводили измерения размеров барабанной полости (глубины, поперечного и продольного размеров), структур среднего уха (барабанной перепонки, слуховых косточек, барабанного кольца, антрума) и их морфологическое исследование.

Жидкостное содержимое, находящееся в барабанной полости височных костей новорожденных различного гестационного возраста аспирировали с помощью специального объемного шприца и сразу же изготовляли мазки (окраска гематоксилин-эозин и по методу Романовского - Гимзе). Отдельно в Бюро СМЭ ДЗ Москвы был проведен качественный анализ жидкости, находящейся в барабанной полости (pH, плотность жидкости, наличие ß-хорионального гонадотропина человека).

Статистическая обработка результатов

Полученные данные подвергали статистической обработке при помощи программы «Microsoft Exel 2010» и «SPSS» (IBM, США). Количественные показатели представляли в виде: М ± Sd, где М - среднее значение, a Sd — дисперсия признака. Проверку достоверности различий производили с использованием непараметрических критериев, поскольку распределение изучаемых показателей отличалось от нормального. Нормальность законов распределения числовых показателей проверяли при помощи критерия Колмогорова - Смирнова.

Достоверность различий количественных признаков проверяли при помощи и-критерия Манна - Уитни (сравнения попарно независимых групп данных) и критерия Уилкоксона. Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий у2 (сравнения частотных характеристик качественных признаков). Различия считали достоверными при р < 0,05. Рассчитывали коэффициент непараметрической корреляции Гамма для количественных и качественных признаков. Корреляции считали значимыми при р < 0,05.

Использовали методы нелинейного оценивания при построении логит-регрессионных моделей ассоциации показателей тимпанографического исследования с различными степенями зрелости среднего уха в зависимости от сроков гестации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе проведенного исследования недоношенных детей (основная группа) установлено колебание процента выявленной патологии в подгруппах в зависимости от срока обследования. Так, у детей в подгруппе до 28 нед при первичном обследовании в 3 мес жизни патология среднего уха встречалась в 45% случаев, в 6 мес — в 26%, а в 12 мес - 50%.

В подгруппе 29 — 32 нед при первичном обследовании заболеваемость среднего уха была самая большая (50%), а в подгруппе 33 - 37 нед она была меньше и составляла 30%. Затем, при увеличении срока жизни, т.е. в 3 мес жизни, процент заболеваемости в этих подгруппах снижался до 34 и 28%, соответственно, а в 6 мес — в 30 и 18%, соответственно. В 1 год жизни происходило повышение процента патологических изменений до 32% и 39%, соответственно.

Таким образом, в группе недоношенных, детей (до 28 -37 нед) общий процент выявленной патологии составил 42% от общего числа детей (128 детей). В 3 мес жизни процент заболеваний уменьшился практически в 1,4 раза, по сравнению с первичным осмотром и составил 31 % от общего числа

детей (90 человек). В 6 мес жизни процент патологии снизился до 25% (128 детей), что в 1,7 раза меньше по сравнению с первичным обследованием.

В один год жизни в группе недоношенных детей, рожденных в срок до 28 - 37 нед, уровень патологических изменений среднего уха вырос до 40% от общего числа детей (126 человек) и в основном за счет острых воспалительных процессов, возникающих в среднем ухе на фоне инфекционно — воспалительного процесса (рис. 1).

1 год НйМ1ИИ1МНЯвШ11Ж!И>ИН1динич

] 40% 39%

■>0%

8 6 мес ШШЯВЛшшштишяюш»

1

8 Змее

30%

?8%

■ 34%

18%

перв.обслед —

30%

____

□ 50%

АЪ%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Процент детей с выявленной патологией

138 40 мед □ 33 37 нед О 29 32 нед Одо28иед

Рис. 1. Динамика распространенности патологии среднего уха у недоношенных детей, рожденных в различные сроки гестации при лонгитюдном обследовании в течение

первого года жизни. В группе контроля (доношенные дети) процент выявляемой патологии при первичном обследовании был меньше, чем в группе недоношенных, - 18%. По мере роста детей этот процент оставался практически стабильным, колеблясь от 24% в 3 мес и до 20% в 6 мес. Затем в 1 год жизни, как и у недоношенных., происходило увеличение процента выявляемой патологии до 40%, что в 2 раза выше, чем при предыдущем исследовании.

Следовательно, процент выявленных заболеваний среднего уха

зависит от сроков обследования детей.

13

Из всей выявленной патологии среднего уха у недоношенных детей различного срока гестации (114 детей) в период до 6 мес жизни ЭСО составил 59% случаев (67 детей), тубоотит - 26% (30 детей), а острый средний отит - 15% (17 детей). В 1 год жизни на долю ЭСО приходилось 26% (13 детей), тубоотита - 52% (26 детей), а острого среднего отита - 22% (11 детей) от общего числа выявленных патологических изменений среднего уха у 50 детей.

При первичном исследовании у детей основной и контрольной групп диагноз «экссудативный средний отит» и «тубоотит», в связи с невыраженностью отоскопической картины этих заболеваний, ставился лишь на основании тимпанометрии в 87% и 89% случаев, соответственно, от общего числа выявленной патологии. В 3 мес жизни при постановке этих заболеваний тимпанометрия была определяющей в 60% случаев, а начиная с 6 мес диагноз ставился как на основании отоскопической картины, так и при тимпанометрии.

Число случаев выявляемой патологии среднего уха в популяции недоношенных детей различного гестационного возраста в течение 1 года жизни представлено в таблице (табл.3).

Таблица 3

Число случаев выявляемой патологии среднего уха в популяции недоношенных детей в течение 1-го года жизни

Нозологические формы (число случаев) Срок гестации (нед)

до 28 (п = 73) 29-32 (п = 80) 33-37 (п = 74) Итого

Экссудативный средний отит 26 33 21 80

Тубоотит 13 27 16 56

Острое воспаление среднего уха 7 13 8 28

Всего 46 73 45 164

Всем недоношенным детям с вновь выявленными патологическими изменениями среднего уха, учитывая длительность применения ИВЛ, СРАР-терапии, а так же пролонгированное зондовое питание, проводили эндоскопическое обследование полости носа и носоглотки, выявившее искривление перегородки носа, тубарный рефлюкс слизи, гипертрофию аденоидных вегетаций различной степени выраженности, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Эндоскопия носоглотки у доношенных детей, проводимая при отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 2 нед, выявила такие же изменения в полости носа и носоглотки, как и у недоношенных: искривление перегородки носа, тубарный рефлюкс слизи, гипертрофию аденоидных вегетаций различной степени.

12-ти пациентам (9 недоношенным и 3 доношенным детям), учитывая нахождение экссудата за барабанной перепонкой, подтвержденного данными тимпанометрии, более 8 нед был поставлен диагноз хронический ЭСО (классификация по Преображенскому H.A., Гольдману И.И.,1987 г.).

После проведенного этим детям эндоскопического обследования носоглотки, выполнено шунтирование барабанной перепонки или тимпанопунк-ция.

У всех детей после проведенного оперативного лечения отмечена нормализация или улучшение слуховой функции и отоскопической картины.

Несмотря на очевидную целесообразность и значимость проведения тимпанометрии, до настоящего времени отсутствуют данные по динамическому лонгитюдному обследованию недоношенных детей в течение первого года жизни, а также исследования зависимости типов и характеристик тимпанограмм от сроков гестации. Остаются спорными вопросы методики проведения тимпанометрии, а также ее интерпретация у недоношенных детей.

В нашем исследовании на протяжении первого года жизни у недоношенных детей независимо от их гестационного возраста превалирующим видом являлась тимпанограмма тип «А» как при обследовании на частоте зондирующего тона 226 Гц, так и 1 кГц.

При первичном обследовании общий процент зарегистрированных тимпанограмм тип «А» в группе недоношенных детей (до 28 - 37 нед) при обследовании на частоте зондирующего тона 226 Гц составил 68% от числа всех обследованных ушей (227 ушей), а на 1 кГц - 73%.

В 3 мес жизни в группе недоношенных детей (29 - 37 нед) из 154 ушей (подгруппа до 28 нед не включалась, т.к. в 3 мес проводилось их первичное обследование) процент зарегистрированных тимпанограмм тип «А» составил при частоте 226 Гц - 91%, а 1 кГц - 81%.

При обследовании в 6 мес жизни процент тимпанограмм «А» от общего числа ушей (227 ушей) в группе недоношенных составил при обследовании на 226 Гц 95% и на 1 кГц - 90%, а в 1 год из 223 ушей (двое детей не пришли) - 83% и 82% соответственно.

Тимпанограмму тип «Е» в подгруппах недоношенных детей и группе контроля регистрировали в основном при тимпанометрии с частотой зондирующего тона 226 Гц, при этом в подгруппе до 28 нед и 29 - 32 нед - до 6 мес, в подгруппе 33 — 37 нед - до 3 мес жизни, а в группе контроля только при первичном обследовании.

Процент зарегистрированных тимпанограмм «Е» в основной группе (до 28 — 37 нед) составил 21% от общего числа ушей (227) при первичном обследовании, 6% — в 3 мес и 1% - в 6 мес жизни. При частоте тона 1 кГц тип «Е» зарегистрирован в 2% случаев при первичном исследовании.

В 1 год жизни этот тип тимпанограмм не был выявлен при использовании обеих частот зондирующего тона.

Патологические тимпаиограммы «В» и «С» на протяжении первого года жизни в группе недоношенных регистрировались в большем проценте случаев на 1 кГц.

При первичном обследовании процент регистрации тимпанограмм «В» и «С» от общего числа ушей (227 ушей) при тимпанометрии с частотой тона 226 Гц составил 9% и 2%, а при частоте 1 кГц 20% и 5% соответственно.

В 3 мес жизни на частоте 226 Гц процент тимпанограмма тип «В» составила уже 3%, а на 1 кГц — 13%. Тип «С» был зарегистрирован только при тимпанометрии 1 кГц и ее процент от общего числа ушей (154 уха) составил 6%.

В 6 мес жизни при использовании частоты тона 226 Гц процент тимпанограмм тип «В» от общего числа ушей (227 ушей) составил 1%, а тип «С» -3%. А при исследовании с частотой 1кГц было выявлено 6% тимпанограмм тип «В» и 4% тип - «С».

В год жизни процент зарегистрированных тимпанограмм «В» и «С» в группе недоношенных детей при тимпанометрии на 226 Гц составил 4% и 13% соответственно, а на 1 кГц — 5% и 13% от общего числа ушей, соответственно.

Таким образом, распределение типа зарегистрированных тимпанограмм на частоте 226 Гц при первичном обследовании и в три месяца четко зависит от срока гестации: чем меньше срок гестации, тем больше патологических типов (возрастающая лестница). К шести месяцам эта тенденция исчезает. Кроме того в эти же сроки наблюдается большее число трансформаций при замене одного зондирующего тона другим. Эти факты позволяют предположить зависимость типа тимпанограмм от морфофункционального состояния среднего уха, с одной стороны, и наличие процессов созревания звукопроводящего аппарата после рождения, с другой стороны.

При тимпанометрии нами была выявлена трансформация тимпанограмм.

Трансформация - это изменение типа тимпанограмм при смене частоты зондирующего тона.

При первичном обследовании в группе недоношенных детей (до 28 нед - 37 нед) из 227 ушей было выявлено 35% трансформаций и 65% стабильных тимпанограмм.

В 3 мес жизни в группе недоношенных детей (29 - 37 нед) число трансформаций от общего числа ушей (154 уха) составило 22%, а стабильных тимпанограмм зафиксировано 78%.

В 6 мес жизни в группе недоношенных детей (до 28 - 37 нед) число трансформаций от общего количества ушей (227 ушей) еще больше уменьшилось и составило 9%, а стабильных тимпанограмм зафиксировано 91% (рис.2).

первичное 3 месяца 6 месяцев 1 год

Срок обследования □ до 28 □ 29 - 32 0 33 - 37 Ш8-40

Рис. 2. Стабилизация тимпанограмм недоношенных детей различного гестационного возраста в течение 1 года жизни В 1 год жизни трансформация в подгруппах недоношенных детей, рожденных в срок 29 — 32 нед и 33 — 37 нед гестации, а также в группе контроля отсутствовала, и сохранилась только в подгруппе до 28 нед на уровне 6% при 94% стабильных тимпанограмм от общего числа обследованных ушей подгруппы (69 ушей).

Вышеуказанные факты позволили предпринять поиск специфических признаков, указывающих на наличие трансформации, позволяющих объяснить возможные причины ее появления. В связи, с чем были выделены группы недоношенных и доношенных детей с трансформацией и без трансформации, и проведен сравнительный анализ их характеристик при первичном обследовании.

Тимпанограммы оценивали относительно таких характеристических показателей, как интратимпанальное давление, ширина тимпанограммы, статический комплеанс, объем наружного слухового прохода.

Сравнительный анализ данных в группе недоношенных с трансформацией и без нее достоверно значимых различий в характеристиках не выявил.

Далее для выявления особенностей тимпанограмм недоношенных детей в зависимости от различных сроков гестации нами были проанализированы только тимпанограммы, относящиеся к норме (тип «А») по классификации .Ге^ег I. (1970), полученные при тимпанометрии на частоте зондирующего тона 226 Гц и 1 кГц.

Проведенный анализ тимпанограмм продемонстрировал отсутствие различий в значениях параметров при сравнении между подгруппами недоношенных детей, рожденных в различные сроки гестации, и группой доношенных детей.

Динамические изменения показателей ширины тимпанограммы, интра-тимпанального давления и статического комплеанса выявляли в основном при сравнении подгрупп недоношенных и доношенных детей в зависимости от срока обследования (первичное, в 3 мес, 6 мес и 1 год).

Значение ширины тимпанограммы при обследовании в 3 мес жизни достоверно уменьшалось, по сравнению с первичным обследованием, в подгруппе 33 - 37 нед (р = 0,00) и группе контроля как при обследовании на 226 Гц, так и 1 кГц. При обследовании в 6 мес было выявлено достоверное уменьшение значений показателей по отношению к обследованию в 3 мес:

ширины тимпанограммы в подгруппе 33 - 37 нед (р = 0,02) и 38 - 40 нед (р = 0,009) при частоте тона 226 Гц и в подгруппе 38 - 40 нед на 1 кГц (р = 0,01). В 1 год жизни значение ширины тимпанограммы уменьшалось в подгруппе до 28 нед (р = 0,007), 29 - 32 нед (р = 0,01) по отношению к 6 мес.

Интратимпанальное давление к 3 мес жизни достоверно уменьшалось, по отношению к первичному обследованию, в подгруппе 33 - 37 нед при тимпанометрии с частотой тона 226 Гц, а также в подгруппе 33 - 37 нед и группе контроля на - 1 кГц. В 6 мес жизни при тимпанометрии с частотой 226 Гц этот показатель уменьшался, по отношению к 3 мес в подгруппах до

28 нед и 33 - 37 нед гестации, а при частоте 1 кГц — в подгруппах до 28 нед и

29 - 32 нед. При использовании частоты зондирующего тона 1кГц в один год жизни выявили увеличение значения интратимпанального давления по отношению к 6 мес в подгруппе недоношенных 29 - 32 нед (р = 0,02).

Значение статического комплеанса увеличивалось со срока 3 мес жизни достоверно во всех подгруппах недоношенных и доношенных детей различного гестационного возраста на протяжении всего первого года жизни при обследовании с частотой зондирующего тона 1 кГц.

Таким образом, данное исследование продемонстрировало динамическое изменение основных параметров тимпанограмм в зависимости от срока обследования, что может свидетельствовать о возрастных изменениях в работе структуры среднего уха и определять увеличение процента стабильных тимпанограмм и уменьшение трансформаций.

Изучение сопряженности значений ширины тимпанограммы, статического комплеанса, интратимпанального давления и частоты выявления патологических тимпанограмм у недоношенных детей (с помощью расчета коэффициента корреляции Гамма) показало, что трансформация тимпанограмм и наличие дополнительных типов кривых у данного контингента детей обусловлены созреванием звукопроводящего аппарата среднего уха в зависимости от гестационного возраста.

Логит-регрессионное моделирование ширины тимпанограммы и статического комплеанса у недоношенных детей различного гестационного возраста и доношенных детей при тимпанометрии с частотой зондирующего тона 1 кГц показало, что изменение показателей ширины тимпанограммы и статического комплеанса зависит от возраста гестации, а следовательно, обусловлено степенью зрелости среднего уха.

Анализ данных индекса акустической податливости барабанной перепонки у недоношенных детей различного гестационного возраста и доношенных детей выявил достоверное уменьшение значения индекса акустической податливости во всех подгруппах по мере увеличения возраста ребенка при использовании частоты зондирующего тона 226 Гц, и увеличение этого значения к одному году жизни при использовании 1 кГц.

Проведенное анатомо - морфологическое исследование показало, что барабанная полость доношенных и недоношенных новорожденных во все сроки гестации была заполнена в 84% процентах случаев околоплодными водами, о чем свидетельствовал найденный в жидкостном содержимом р-хориональный гонадотропин и нейтральный рН жидкости (7,0), и рыхлой неоформленной соединительной тканью.

Барабанная полость до периода 38 нед равномерно увеличивалась во всех направлениях, но особенно интенсивно вглубь пирамиды, что связано с постоянным наиболее интенсивным ростом мозгового отдела черепа ребенка.

Формирование задней стенки барабанной полости заканчивалось окончательно к сроку 35 - 37 нед, так как к этому периоду хрящевая ткань полностью замещалась костной, а аШтит тавкнсЫе имел практически размеры антрума доношенных.

До 30 нед гестации нижняя стенка барабанной полости отсутствовала, мыс резко вдавался кпереди, не было гипотимпанума.

В работе был установлен интенсивный рост барабанной перепонки в вертикальном размере от 7,6 ± 0,1 мм (в срок до 28 нед) до 9,0 ± 0,1 мм (в 38

— 40 нед) и практическое отсутствие роста в поперечном, начиная со срока 29 нед гестации.

Морфологически барабанная перепонка до срока 33 — 37 нед гестации проходила ярко выраженную трансформацию за счет дифференцирования имеющихся слоев (появления к 33 - 37-й нед блестящего слоя, а также более упорядоченного направления коллагеновых, эластиновых волокон и клеточных структур барабанной перепонки).

Барабанное кольцо в срок 21 нед имело костную структуру, представленную тонковолокнистой костной тканью. Оно функционально еще не было совершенно в плане обеспечения стабильности структур барабанной полости, так как до срока 33 нед было подвижно, баллотировало. После 33 нед барабанное кольцо уже плотно прикреплялось к височной кости, а ее костная структура была представлена грубоволокнистой костной тканью.

Слуховые косточки недоношенных новорожденных в различные сроки гестации, начиная со срока 22 нед имели, как и у доношенных новорожденных, все анатомические элементы, присущие данным структурам.

Молоточек с увеличением срока гестации интенсивно рос вплоть до срока 38 — 40 нед, и в основном за счет увеличения вертикального размера головки молоточка и его рукоятки.

Размеры наковальни у недоношенных уменьшались до 37 нед гестации включительно за счет уменьшения размера длинного отростка наковальни. В срок до 28 нед длина этого отростка составляла 4,40 ± 0,05 мм, в срок 29 — 32 нед - 3,90 ± 0,04 мм, в подгруппе 33 - 37 нед - 3,40 ± 0,05 мм, а в 38 - 40 нед - 2,90 ± 0,04 мм.

При обследовании выявлено, что стремя до срока 25 нед включительно имело круглую форму, за счет идентичного размера передней и задней ножек. После чего, начиная с периода 25 - 26 нед включительно, высота стремени увеличивалась, и оно становилось по форме похоже на стремечко

доношенного новорожденного. Размеры стремени значительно изменялись только в период между 25 - 28 нед, после чего изменений размеров практически не происходило. Так значительно увеличивалась высота стремени и его ширина с 2,4 ± 0,4 мм и 2,3 ± 0,2 мм (в срок 25 нед) до 3,2 ± 0,2 мм и 2,9 ± 0,1 мм соответственно в срок 26 — 28 нед.

При исследовании гистоархитектоники слуховых косточек было выявлено, что молоточек, наковальня и стремя имеют зрелую морфологическую структуру, начиная с 33 - 34 нед гестации, но окончательное формирование к периоду 38 - 40 нед с учетом гестационного возраста.

Таким образом, для определения состояния среднего уха у недоношенных грудных детей, учитывая данные, полученные при тимпанометрии и результаты статистического анализа характеристик тимпанограмм (логит-регрессионное моделирование, корелляционный анализ по Гамму), а также анатомические особенности формирования барабанной полости, необходимо использовать высокочастотную тимпанометрию с частотой зондирующего тона 1 кГц в подгруппах 29 — 32 нед, 33 - 37 нед и 38 - 40 нед до 6 мес возраста, а в подгруппе до 28 нед до 1 года включительно.

Полученные результаты позволят обеспечить своевременную диагностику заболеваний среднего уха (ЭСО, тубоотита и острого среднего отита), их лечение, тем самым улучшат показатели аудиологического скрининга. Данные работы показывают, что ранняя диагностика патологии среднего уха предотвратит развитие хронического процесса в среднем ухе, а, следовательно, нарушение слуховой функции и задержку развития речевой функции у недоношенных детей.

Выводы

1. Ведущее место в патологии среднего уха у недоношенных детей первого полугодия жизни занимает экссудативный средний отит (59%), а во

втором — тубоотит (52%). Распространенность патологии среднего уха у недоношенных детей зависит от срока гестационного возраста ребенка, срока обследования и составляет до бмес в подгруппе до 28 нед - 24%, 29 -32 нед - 50%, 33 - 37 нед - 26%, а 12 мес жизни - 50%, 32% и 39%, соответственно.

2. В функциональном плане среднее ухо недоношенных детей созревает к 1 году жизни включительно, о чем свидетельствуют данные тимпанометрии, полученные при обследовании на 1 кГц: увеличение индекса акустической податливости (с 1,26 ± 0,01 - в 29 - 32 нед; 0,97 ± 0,37 - в 33 - 37 нед с 6 мес; до 1,96 ± 0,40 - в 29 - 32 нед; 1,68 ± 1,27 - в 33 - 37 нед в 1 год), возрастные изменения статического комплеанса (увеличение показателя с 1,3 - 1,4 ттЬо

- при первичном обследовании до 1,8 — 2,3 тт1ю - в 1 год), уменьшение значения интратимпанальнош давления (с 21,7 в подгруппе до 28 нед, с 28,8

- в 29 - 32 нед, с 42,8 (1аРа — в 33 — 37 нед — при первичном исследовании, до 17,6 в подгруппах менее 28 нед и 33 - 37 нед и до 21,2 с1аРа в 29 - 32 нед в 1 год жизни) и исчезновение трансформации тимпанограмм (процент стабильных тимпанограмм достигает 100%).

3. Использование тимпанометрии с частотой зондирующего тона 1 кГц имеет ключевое значение для заключения о зрелости звукопроводящего аппарата среднего уха (у2 = 86,0 — 98,0; р < 0,05).

4. Анатомическая и морфофункциональная организация среднего уха зависит от гестационного возраста ребенка. У недоношенного ребенка, рожденного в срок до 28 нед, среднее ухо представляет собой анатомический каркас с незрелыми его структурами.

5. Формирование барабанной полости, ее рост и морфологическое созревание структур среднего уха заканчивается к периоду 35 — 37 нед гестации, а окончательное созревание слуховых косточек позже — к 38 нед, что влияет как на особенности регистрации тимпанограмм при тимпанометрии, так и на особенности течения патологии среднего уха.

Практические рекомендации

1. Всем недоношенным детям различного гестационного возраста необходимо проводить тимпанометрию как при первичном обследовании (до 28 нед — в 3 мес, 29 — 32 нед - в 2 мес, 33 - 37 — в 3 нед), так и в 3 мес, 6 мес и 12 мес жизни.

2. Недоношенным детям, рожденным в срок до 28 нед гестации тимпанометрию необходимо проводить на частоте зондирующего тона 1 кГц до 1 года включительно.

3. Недоношенным детям, рожденным в срок 29 — 32 нед и 33 — 37 нед, тимпанометрию с частотой зондирующего тона 1кГц необходимо проводить до 6 мес жизни включительно, а в 1 год жизни может быть использована как частота зондирующего тона 226 Гц, так и 1 кГц.

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. Рахманова И.В., Полунин М.М., Матроскин А.Г. Хирургические особенности строения барабанной полости у детей от рождения до 3 лет. //Вестник оториноларингологии. 2012; 3:24 - 25.

2. Рахманова И.В., Древаль A.A., Мамченко С.И., Асташкина О.Г., Столярова Е.П., Матроскин А.Г. Клинико - анатомические особенности среднего уха недоношенных новорожденных в различные сроки геста-ции.//Вестник оториноларингологии. 2012;5:27-30.

3. Рахманова И.В., Матроскин А.Г. Тимпанометрия недоношенных детей различного срока гестации. Материалы 9-го Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 14—16 мая 2013 года. С. 193- 195.

4. Рахманова И.В., Полунин М.М., Матроскин А.Г. Особенности развития антрума у недоношенных новорожденных детей. //Вестник оториноларингологии. 2013;6:60 - 61.

5. Рахманова И.В., Дьяконова И.Н., Донин И.М., Матроскин А.Г. Тимпанометрия недоношенных детей различного гестационного возраста при первичном обследовании. //Вестник оториноларингологии. 2014; 1:29-32.

6. Богомильский М.Р., Рахманова И.В., Зеликович Е.И., Полунин М.М., Матроскин А.Г. Атлас клинической рентгеноанатомии височной кости новорожденных, детей грудного и раннего возраста - М: Ритм, 2014. 84 с.

Подписано в печать 20.01.2015 г. Формат 60x90/16 Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 10

Отпечатано ООО «Гном-Пресс» 107076, г. Москва, ул. Стромынка, д. 18. Тел.: 8 (495) 989-74-29