Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Изучение функционального состояния периферического отдела слухового анализатора в постнатальном онтогенезе (клинико–экспериментальное исследование)

На правах рукописи

005053246

ИШАНОВА ЮЛИЯ СЕРГЕЕВНА

ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ОТДЕЛА СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ОНТОГЕНЕЗЕ (клинико-экспериментальное исследование)

14.03.03-патологическая физиология 14.01.03-болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2012

1 1 ОКТ 2012

005053246

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Дьяконова Ирина Николаевна Доктор медицинских наук Рахманова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Савчук Вера Игоревна

Главный научный сотрудник отдела экспериментальной хирургии НИИ фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Доктор медицинских наук, профессор Таварткиладзе Георгий Абелович

Директор ФГБУН «Российский Научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования Федерального медико-биологического агентства»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский университет дружбы народов

диссертационного совета Д 208.072.05 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу. 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Т.Е.

Защита состоится

2012 года в 14 часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Считается, что на каждые 1000 родов приходится рождение 1 глухого ребенка (Таварткиладзе Г.А. 1996, 1998; Володин H.H., 2000). В частности, частота поражений органа слуха у недоношенных детей колеблется по разным источникам от 0,8 до 3% и не имеет тенденции к снижению (Hack М., 1995; Pereira Р.К., 2007; Korvenranta Е. 2009; Sahlberg Н., 2011; Berard А., 2012). Раннее выявление тугоухости и глухоты у новорожденных и детей раннего возраста продолжает оставаться актуальным, поскольку нарушение работы слухового анализатора неизменно приводит к нарушению формирования второй сигнальной системы и задержке психического развития (Волохов A.A., 1934; Гершуни Г.В., 1937; Орбели JI.A., 1955 и др.). Несвоевременная диагностика нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты, и, как следствие, - к их инвалидизации (Таварткиладзе Г.А., Загорянская М.Е., 1997, 1999, 2003, 2008; Карелина И.Б., 2011).

Частота преждевременных родов весьма вариабельна. В большинстве промышленно развитых стран в последние два десятилетия она достаточно стабильна и составляет 5 - 10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петербурге - 6,7-7,4% (1999-2002 гг.). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8% — дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1,1% - родившиеся ранее 32 недели и с массой тела менее 1250 г (Шабалов Н.П., 2006). В России доля детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, составляет примерно 2,2% от всех новорожденных (Гарбарук Е.С., Калмыкова И.В., 2007). По данным Карповой АЛ. (2011), частота преждевременных родов в центральном регионе России-Ярославской области составляет 5,5 - 5,7%. В связи с этим, наряду со скрининговыми программами по выявлению фунилкетонурии, врожденного гипотиреоза и других заболеваний, введена программа «По выполнению аудиологаческого скрининга новорожденных детей». Такая программа предусмотрена в том числе и для недоношенных детей с помощью метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) (Приказ №369 ДЗ г. Москвы от 25.04.2011г.).

Исследованию слуха недоношенных детей посвящено значительное количество клинических исследований, основанных на анализе амплитуды ответа вызванной

отоакусгаческой эмиссии (В ОАЭ) недоношенных детей во время аудиологического скрининга (Гуненков A.B., 1998; Гарбарук Е.С., 2007; Семина Е.Ю., 2007; Bonfils et al 1992; Bergman DM., 1995; Eshraghi et al. 1996; Smiechura M., 2002; Urbanice N.. 2004, Gkoritsa E, 2005; 2006; Tognola G., 2005; Prieve B.A., 2009) и на частотном анализе показателей DP-граммы (Smurzynski J., 1993, 1994; Brown D.K. et al., 2000; Zhang H. et al., 2004; Abdala C. et al., 2008). Одновременно обсуждаются сроки начала аудиологического обследования недоношенных детей (Лазаревич A.A., 2009).

Но, несмотря на это, сведения о слуховой функции у недоношенных детей, полученные методом ВОАЭ на первом году жизни, пока не достаточно полны. Анализ соответствующей литературы не позволяет ответить на ряд вопросов: как долго сроки гестации оказывают влияние на показатели вызванного ответа, какова динамика формирования акустического ответа в течение первого года жизни у недоношенных детей, и как зависит она от сроков гестации; какой из классов ВОАЭ является наиболее информативным, и поэтому оптимальным, при обследовании недоношенных детей разных гесгационных групп в течение первого года жизни.

Остается также не ясным, как влияют современные, широко используемые в клинической практике антибиотики аминогликозидного ряда на несозревший слуховой анализатор недоношенных детей.

Цель исследования: проследить изменения слуховой функции в течение первого года жизни у недоношенных детей в зависимости от сроков гестации и экспериментально оценить степень влияния амикацина и нетромицина на несозревший слуховой анализатор неполовозрелых животных. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести динамическое аудиологическое обследование методом ВОАЭ у недоношенных детей различных гесгационных групп на первом году жизни и проанализировать полученные результаты в зависимости от сроков гестации.

2. Проследить формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни в зависимости от сроков гестации по данным регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

3. Провести сравнительный анализ результатов исследований, полученных двумя классами ВОАЭ, с целью выявления зависимости времени созревания от сроков гестации и определения класса, обладающего большей информативностью.

4. Исследовать динамику созревания слуховой функции у неполовозрелых животных по данным записи коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) с целью возможности дальнейшего изучения влияний ототоксических препаратов на незрелый слуховой анализатор.

5. Провести экспериментальную оценку влияний амикацина и нетромицина на слуховую функцию неполовозрелых животных в постнатальном онтогенезе.

Научная новизна работы

Выявлена зависимость формирования акустического ответа от сроков гестации у недоношенных детей в течение первых шести месяцев жизни. У детей, рожденных в фок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни.

Выявлено, что на ОР-грамме доминантный пик у всех недоношенных детей в течение первого года жизни всегда регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальный-на частоте 1кГц.

Обоснована необходимость обращать внимание на ОР-грамме на наличие «высокоуровневых» значений амплитуд у недоношенных детей в течение первого года жизни.

Предложен и рассчитан коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни как показатель темпа формирования акустического ответа.

Продемонстрирована более высокая чувствительность ПИОАЭ по сравнению с задержанной вызванной отоакустической эмиссией (ЗВОАЭ) при обследовании одного и того же контингента недоношенных детей двумя классами ВОАЭ.

Прослежена динамика созревания слуховой функции у кроликов с помощью двух объективных методов исследования (КСВП, ПИОАЭ). Выявлена неоднородность и неравномерность созревания функциональной активности наружных волосковых клеток (НВК) по данным ПИОАЭ.

Выявлен повреждающий эффект терапевтических доз амикацина и нетромицина на слуховую функцию кроликов с незрелым слуховым анализатором, проявляющийся в стойком повышении порогов I пика КСВП, и снижении на БР-грамме амплитуды ответа для 2 кГц и 4 кГц.

Практическая значимость работы

Выявленный значительный процент непрохождения теста при первичном обследовании (в установленные сроки) недоношенных детей и его прохождение при последующих обследованиях свидетельствует о вероятной незрелости слухового анализатора во время первичного обследования.

Правильность выбора необходимого класса ВОАЭ в зависимости от сроков гестации для обследования недоношенных детей в 6 месяцев и 1 год жизни увеличит эффективность проведения аудиологического обследования.

Рассчитанный коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ необходим в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора недоношенных детей в течение первого года жизни.

Экспериментально обоснована необходимость проведения обязательного контрольного аудиологического обследования недоношенным детям с незрелым слуховым анализатором с помощью КСВП и ВОАЭ после применения ототоксических антибиотиков. Это повысит вероятность выявления нарушения слуховой функции и обеспечит своевременную постановку диагноза.

Положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ результатов исследований, полученных двумя классами ВОАЭ у недоношенных детей на первом году жизни, свидетельствует о большей информативности ПИОАЭ по сравнению с ЗВОАЭ.

2. Формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни и его зависимость от возраста гестации.

3. Динамика созревания слуховой функции у неполовозрелых интактных кроликов.

4. Ототоксическое влияние терапевтических доз амикацина и нетромицина на слуховую функцию животных с незрелым слуховым анализатором.

5. Необходимость проведения объективного контроля состояния слуха методами регистрации слуховых вызванных потенциалов и вызванной отоакустической эмиссии недоношенным детям после применения терапевтических доз амикацина и нетромицина.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику консультативно -диагностической поликлиники в кабинете аудиометрии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; в отделении патологии новорожденных №1 и №2 ГБУЗ «ГБ №8 ДЗМ»; в

6

учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. На основании полученных результатов опубликована медицинская технология «Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии» (под редакцией Богомильского М.Р., Володина H.H., 2010), разработаны Методические рекомендации №10 по Организации аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений, утвержденные Правительством Москвы Департаментом здравоохранения от 12.04.2012 г.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010), на XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), на 5 th Europaediatrcs (Vienna, Austria, 2011), на XXII Biennial Symposium of the International Evoked Response Audiometry Study Group (Moscow, 2011), на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 статей в журналах из списка ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 183 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 34 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из клинических и экспериментальных исследований и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список цитируемой литературы, который содержит 281 источников: 115 отечественных и 166 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Настоящая работа состоит из двух разделов: клинического и экспериментального. Клинический раздел выполнен на базе кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой-чл. кор. РАМН, засл. деятель науки, д.м.н., проф. Богомильский М.Р.), в консультативно-диагностической поликлинике ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (гл. врач-проф., д.м.н. Колтунов И.Е., зав. КДП-к.м.н. Зинкер Г.М.); на базе детских отделений №1 и №2 ГБ №8 ГБУЗ «ГКБ№8 ДЗМ» (гл. врач-к.м.н. Дуленков А.Б., зав. ДО №1-к.м.н. Потапова О.В., зав. ДО №2-Миронюк О.В.). Экспериментальный раздел выполнен на базе НИИ ФПБИ РНИМУ им. НИ. Пирогова МЗ РФ (директор-д.м.н., проф. Эттингер АЛ.) в лаборатории НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии (зав.-д.м.н. Рахманова И.В); в виварии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ (зав.-к.б.н. Сергеева Е.Г.). Научная клинико-экспериментальная работа проводилась с 2010 по 2012 гг.

Клинический раздел

Под наблюдением находилось 185 недоношенных детей (370 ушей) различного гестационного возраста, у которых проведено более 6000 исследований слуховой функции. Все обследуемые дети были распределены на 3 группы в зависимости от гестационного возраста: I группа - дети, рожденные в срок от 25 до 28 недели гестации (36 детей); II группа - дети, рожденные в срок от 29 до 32 недели гестации (69 детей); Ш группа - дети, рожденные в срок от 33 до 37 недели беременности (80 детей).

Все недоношенные дети родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и перенесли различный объем реанимационных мероприятий. После стабилизации общего состояния дети переводились на второй этап выхаживания в отделение патологии новорожденных, где проводилось первичное скрининговое аудиологическое исследование. При анализе данных анамнеза недоношенных детей учитывались следующие факторы: гестационный возраст, масса тела ребенка на момент родов, оценка по шкале Апгар, длительность респираторной поддержки (ИВЛ, СРАР-терапия), длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), применение ототоксических препаратов (антибиотиков, диуретиков) и длительность курса.

Первичное аудиологическое обследование методом ВОАЭ проводилось в установленные сроки (УС), предложенные Лазаревич А.А. (2009): у детей I группы - в 2 месяца жизни, у детей II группы - в 1 месяц жизни, у детей Ш группы - в 2 недели жизни. В дальнейшем оценка слуховой функции осуществлялась в 3 и 6 месяцев и 1 год жизни.

Для изучения характера и темпа формирования акустического ответа, регистрируемого на ЭР-грамме, и выявления его зависимости от сроков гестации ретроспективно в обработку были взяты результаты, полученные при аудиологическом обследовании 177 недоношенных детей, которые в 1 год жизни показали результат «Тест пройден» на оба уха.

Экспериментальный раздел

В экспериментальном исследовании были использованы кролики, породы шиншилла (из ФГУП ОПХ «Манихино», Московская область, 250 №0164517). У всех животных во время эксперимента был стандартный рацион (К-122 №1555). Корм и вода находились в свободном доступе. Экспериментальное исследование, а также содержание и все манипуляции на экспериментальных животных проведены в соответствии с требованиями к работе с экспериментальными животными («Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приказ МЗ СССР №775 от 12.08.1987 г.), Федеральный закон «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997 г., Приказ МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики»), одобренными локальным этическим комитетом.

Всего в эксперименте находилось 67 кроликов (134 уха). В ходе работы сравнение результатов по тендерному признаку не проводилось. Объективная оценка слуховой функции осуществлялась в 12, 26, 35 и 45 дней, а затем в 2 и 3 месяца жизни (до состояния половозрелости). Проведено более 1500 исследований слуха у животных. Все животные были распределены в зависимости от поставленных задач на 2 группы:

контрольная группа включала 20 интакгных животных (40 ушей) с 12 дней до 3-х месяцев жизни; опытная группа включала 47 кроликов (94 уха), которым вводили, начиная с 12 дня жизни ототоксические антибиотики: амикацин и нетромицин. В зависимости от вводимого антибиотика опытная группа подразделялась на 2 подгруппы: подгруппа А включала 23 животных (46 ушей), которым вводился амикацин п/к из расчета 15 мг/кг/1 раз в сут., начиная с 12 дня жизни в течение 7 дней;

9

подгруппа Б включала 24 животных (48 ушей), которым осуществляли введение нетромицина п/к из расчета 5 мг/кг/1 раз в сут., начиная с 12 дня жизни в течение 7 дней.

Методы исследования

В клиническом разделе работы использовались следующие методы: анамнестический, оториноларингологический осмотр, метод регистрации ВОАЭ. Аудиологическое обследование экспериментальных животных проводилось методом регистрации КСВП и ПИОАЭ.

Все результаты подверглись статистической обработке с использованием методов вариационной статистики с применением программы «Statgraphics Centurion XV».

Метод регистрации ВОАЭ

Оценка слуховой функции проводилась с помощью прибора для регистрации ВОАЭ «Eclipse» фирмы Interacoustics (Дания) (регистрационное удостоверение ФС № 2005/431), совмещенным с персональным компьютером. Обследование осуществлялось после оториноларингологического осмотра в специальном, приспособленном для аудиологических обследований помещении в состоянии естественного сна ребенка. Исследование слуха проводилось двумя классами ВОАЭ на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) и задержанной (ЗВОАЭ).

Регистрация вызванной отоаку стамеской эмиссии на частоте продукта искажения, равной 2 frf2_ выполнялась на скрининговых речевых частотах 1,2,4,6 кГц при интенсивности 65/55 дБ уровня звукового давления (УЗД), соотношение f2/fi было равным 1,22. Общее максимальное время тестирования составляло 60 секунд. Использовался быстрый тест построения DP-граммы (график зависимости амплитуды ПИОАЭ от частоты тона). В протоколе DP-тестов для получения результата «Тест пройден» учитывались следующие условия: соотношение сигнал/шум (signal/noise, S/N) должно быть более 7 дБ УЗД на трех из четырех тестируемых частотах при разрешенной толерантности стимула 3 дБ УЗД. Для прохождения теста каждый единичный ответ ПИОАЭ должен был быть стабильным в течение определенного временного промежутка в соотношении сигнал/шум на тестируемых частотах.

Исследование ЗВОАЭ проводилось при использовании нелинейного стимула частотой от 500 до 5500 Гц, интенсивностью 83 дБ УЗД. Визуально широкополосные щелчки представлялись на экране 5 частотными полосами: 0,5-1,5 кГц; 1,5-2,5 кГц; 2,53,5 кГц; 3,5-4,5 кГц; 4,5-5,5 кГц. Тест считался пройденным при регистрации

10

соотношения S/N, равного не менее 3 дБ УЗД на трех из пяти предлагаемых частотных полос-интервалов.

Качество установки акустического зонда в наружном слуховом проходе оценивалось предварительно по специальному графику на экране прибора. После проведения регистрации слуховой функции одним классом ВОАЭ положение зонда не менялось и проводилось исследование другим классом ВОАЭ.

Ответ ВОАЭ оценивался по результату прохождения теста: «Тест пройден» или «Тест не пройден» и амплитудной характеристике ответа на DP-грамме.

Метод регистрации КСВП

В экспериментальном разделе работы регистрацию КСВП проводили в экранированном помещении, защищенном от звуковых и электрических помех, на приборе для регистрации вызванных потенциалов фирмы «Biomedica» (Италия) с помощью подкожно введенных игольчатых электродов по методике, описанной Jewett D. (1972). При записи использовали фильтры с полосой пропускания от 53 до 3000 Гц. Выполняли до 2000 усреднений, время анализа составляло 10 мс. В качестве акустического излучателя использовался телефон GE-5-05 (США), подающий широкополосные щелчки длительностью 0,1 мс с частотой 10 Гц в диапазоне от 100 до 10 дБ с нисходящим шагом в 10 дБ.

Объективная оценка слуховой функции методом КСВП включала следующие показатели: определение порогов регистрации I пика, определение латентных периодов (мс) от момента раздражения до появления ответных электрических волн, соответствующих I, П и IV пикам, построение функциональных кривых зависимости времени латентного периода I пика от интенсивности раздражителя, определение времени смещения латентного периода I пика в интервале от 30 до 100 дБ (мс), расчет центрального времени проведения (мс) (разность времени латентных периодов между IV и П пиками при интенсивности 60 дБ).

Для оценки функциональной активности наружных волосковых клеток (НВК) у кроликов использовали регистрацию ПИОАЭ, где обращали внимание на результат прохождения теста и оценивали амплитудные величины тестируемых частот на DP-грамме. Регистрацию ПИОАЭ возможно было проводить только, начиная с 19 дня жизни, что обусловлено анатомической узостью наружного слухового прохода в раннем возрасте кроликов.

Запись КСВП и регистрацию ПИОАЭ производили после в/м введения 0,1 мл/кг «рометара» 2% (Xylazinum hydrochloridum 20 мг в 1 мл).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Средний гестационный возраст у детей I группы составил 27,1±0,8 недель, масса тела при рождении - 974±72,8 г, рост - 33,8±0,7 см, оценка по шкале Апгар на 1 мин. -4,3±0,3, на 5 мин. - 5,4±0,3. Средний гестационный возраст у детей II группы был равен 30,8±0,3 недель, масса - 1540±76,7 г, рост - 39,7±0,7 см, оценка по шкале Апгар на 1 мин. составляла - 6,3±0,3, на 5 мин. - 6,4±0,2. В III группе средний гестационный возраст равнялся 33,4±0,6 недель, масса - 2116±136 г, рост - 43,32±1,2 см, оценка по шкале Апгар на 1 мин. - 6,6±0,3, на 5 мин. - 7,5±0,2 баллов.

Из патологических состояний перинатального периода у детей I группы наблюдались следующие: внутриутробная пневмония у 66,7%, некротизирующий энтероколит (НЭК) - у 33,3%, омфалит - у 2,8%, инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - у 16,7%, менингит - у 5,6%, состояние гипербилирубинемии диагностировалось у 72,2%. У детей II группы отмечалась следующая перенесенная патология перинатального периода: внутриутробная пневмония у 43,5% , НЭК - у 13%, омфалит - у 2,9%, ИМВП - у 17,4%, гипербилирубинемия диагностирована у - 68,1% детей. В III группе у детей в перинатальном периоде выявлена внутриутробная пневмония у 40%, ИМВП - у 13,8%; гипербилирубинемия диагностирована в 60% случаев. Диагноз церебральная ишемия различной степени при поступлении в отделение реанимации родильного дома имели 100% детей всех наблюдавшихся групп.

Таким образом, данные анамнестического обследования, позволяют заключить, что недоношенные дети, включенные в исследование, имели напряженный ранний неонатальный период. И, следовательно, требовали всестороннего врачебного контроля после выписки из стационара.

Отсутствие ответа на оба уха в результате первичного аудиологического обследования в УС методом ПИОАЭ среди всех обследованных 185 недоношенных детей диагностировалось в 37,3% случаев не зависимо от гестационного возраста: из них в 14,6% -у детей I группы, в 14,1% - у детей II группы, в 8,6% - у детей III группы. При обследовании в 6 месяцев жизни отсутствие слухового ответа на оба уха зарегистрировано уже в 5,3% случаев не зависимо от гестационной группы: из них по

1,6% случаев для детей I и П1 групп, в 2,1% случае для детей II группы. В 1 год жизни из 185 обследованных детей отсутствие ответа выявлено в 4,3% случаев: из них у 2,2% - у детей I группы, в 0,5% - у детей II группы, в 1,6% - у детей Ш группы. Дети с выявленными нарушениями снижения слуха направлены в специализированные учреждения для постановки на учет и начала абилитационных мероприятий. Конкретно — это три ребенка из I группы, один ребенок из II группы, два ребенка из 1П группы, у которых была диагностирована сенсоневральная-тугоухость IV степени (глухота). Кроме этого, двум детям (по одному ребенку из I и III групп) поставлен диагноз двусторонняя сенсоневральная тугоухость П-1П степени. Всем детям диагноз сенсоневральной тугоухости подтвержден слуховыми вызванными потенциалами.

Таким образом, ВОАЭ в I год зарегистрирована у 177 недоношенных детей различных гестационно-возрастных групп.

Одна из задач исследования заключалась в выявлении оптимального, с точки зрения информативности, класса ВОАЭ. Для решения этой задачи в 6 месяцев жизни было обследовано 95 одних и тех же недоношенных детей двумя классами ВОАЭ. В результате «Тест пройден» в большем проценте случаев был получен при регистрации ПИОАЭ, чем при ЗВОАЭ. Расхождение данных было существенным для детей I группы, а именно: при проведении ПИОАЭ «Тест пройден» отмечен в 87% случаев (ушей), а при проведении ЗВОАЭ - в 79%. Для детей II группы прохождение теста при ПИОАЭ и ЗВОАЭ было зарегистрировано в 94,7% и 90,8% случаев, для детей III группы в 98% и в 96,2% случаях, соответственно.

Таким образом, совпадение результатов тестирования ПИОАЭ и ЗВОАЭ в 6 месяцев жизни для детей I группы составило 82,2%, для детей II группы - 90%, для детей III группы 96,2%. Следовательно, исследование слуховой функции у недоношенных детей I группы в 6 месяцев жизни предпочтительнее проводить вызванной отоакустической эмиссией на частоте продукта искажения, а у детей II и III группы можно использовать любой класс ВОАЭ.

Анализ амплитудно-частотных кривых, зарегистрированных при ПИОАЭ в 6 месяцев жизни (рис. 1 а), показывает, что у детей всех групп доминантное значение амплитуды регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальное значение - на частоте 1 кГц. У детей III группы, по сравнению с другими группами, амплитуда ответа в этом возрасте на частотах 2 кГц и 4 кГц достоверно выше (р<0,05).

13

Несколько иными оказались ответы, полученные при ЗВОАЭ. Как видно из рис. 1. б), достоверно отличные значения амплитуды ответа (р<0,05), выявлены у детей III группы на частотной полосе 0,5-2,5 кГц. Именно здесь была зарегистрирована доминантная амплитуда ответа для детей всех групп. Расхождения в полученных данных, по-видимому, могут быть объяснены различием подаваемого тестируемого стимула: для ПИОАЭ - пара тональных стимулов, для ЗВОАЭ - серия широкополосных щелчков.

*р<0,05

а) б)

Рис. 1. Показатели амплитуды ответа ПИОАЭ (а) и ЗВОАЭ (б) у недоношенных детей в 6 мес. жизни.

Аналогичные сравнительные исследования, проведенные в 1 год жизни у 82

детей разных гестационных групп двумя классами ВОАЭ, продемонстрировали совпадение ответов в 100% для детей II и III групп, для детей I группы - в 92,9% случаев.

Данные амплитуд ответов ПИОАЭ и ЗВОАЭ представлены на рис. 2 а), б).

11

»12

3 10

4 4

в I группа

чатча (кГц) ■ П группа ■ Ш группа

Ш 1Шд

0.5-1.5 1.5-2.5 2.5-3.5 3.5-4.5 4.5-5.5 частота (кГц)

■ 1группа ■ II группа ■ III группа

*р<0,05

а) б)

Рис. 2. Показатели амплитуды ответа ПИОАЭ (а) и ЗВОАЭ (б) у недоношенных детей в 1 год жизни.

Как видно из рис. 2 а), средние значения амплитуды ответов на всех частотах для

I и II гестационно-возрастных групп практически одинаковы за исключением частоты

2 кГц. В Ш группе детей амплитуда ответа значимо выше групп на частотах 1, 4 и б кГц по сравнению с зарегистрированным ответом у детей I, II. На рис. 2 б) видно значимое различие величин амплитуды ответов ЗВОАЭ у детей I группы по сравнению с теми же показателями в других возрастных группах на частотах от 0,5 до 3,5 кГц. На остальных частотах подобного результата не обнаружено. Сравнение амплитудных характеристик ответов в 6 месяцев и 1 год жизни, полученных двумя классами ВОАЭ, свидетельствует о том, что величины амплитуд ЗВОАЭ претерпевают меньшие изменения по сравнению с амплитудными величинами ПИОАЭ.

Следующим этапом работы было исследование структуры и темпа формирования акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни в зависимости от сроков гестации. В обработку были отобраны данные 177 недоношенных детей, у которых в год жизни был «Тест пройден» на оба уха, т.е. зарегистрирован акустический вызванный ответ при проведении ВОАЭ. Обследование проводилось в УС, 3, 6 мес. и 1 год жизни. При обработке проводили анализ внутри каждой группы, поэтому за 100% брали количество детей в каждой группе.

Анализ данных в приведенной табл. 1, свидетельствует о наличии зависимости результатов прохождения теста от сроков гестации. Особенно наглядно это может быть продемонстрировано в графе «Тест не пройден на оба уха», где видно, что при каждом обследовании процент детей не прошедших тест уменьшается с возрастом гестации. Одновременно обращает внимание, что внутри каждой группы количество детей прошедших тест на оба уха возрастает по мере роста ребенка. Следовательно, отсутствие слухового ответа при первичном обследовании может быть обусловлено незрелостью рецепторного аппарата улитки, а не его повреждением.

Таблица 1

Результаты тестирования ПИОАЭ у недоношенных детей в течение первого года

Тест п ройден на оба уха Тест пройден на одно ухо Тест не пройден на оба уха

Срок исследования I группа II группа III группа I группа II группа III группа I группа II группа III группа

УС 4,2% 52,9% 63,2% 12,5% 26,5% 18,4% 83,3% 20,6% 18,4%

3 мес. 43,3% 69,1% 88,8% 10% 21,8% 3,7% 46,7% 9,1% 7,5%

6 мес. 76,3% 93,5% 95,4% 13,2% 1,6% 2,3% 10,5% 4,8% 2,3%

1 год 100% 100% 100% - - - - - -

В качестве интегральной характеристики акустического ответа использовался показатель мощности Мощность акустического ответа-это усредненное значение амплитуд ответов на всех частотах рГвелесиани Т.Г., 2003]. В течение всего срока

наблюдения был зарегистрирован стабильный прирост мощности ответа для всех групп (рис. 3). В первом полугодии жизни наиболее выраженное его нарастание отмечалось у детей I группы. В двух других возрастных группах прирост мощности ответа практически был одинаков (кривые на рис. 3 располагаются почти параллельно друг другу). Во втором полугодии жизни зависимости темпов прироста от возраста гестации не выявлено (кривые располагаются однотипно друг другу).

Рис. 3. Мощность ответа ПИОАЭ у детей трех гестационно-возрастных групп в течение 1 года жизни (М±о).

Для количественной оценки темпов прироста амплитуды ответа рассчитывался

коэффициент прироста мощности для каждой группы детей, как за 1 месяц, так и за

интервал времени между сроками наблюдения (табл. 3):

К = (Аср2 - Аср,) : Т2. ь где

К - коэффициент прироста мощности ответа,

Аср, - среднее значение мощности ответа предыдущего обследования,

Аср2 - среднее значение мощности ответа последующего обследования,

Т2.| - интервал времени между предыдущим и последующим обследованиями (в

месяцах).

Рассчитанные коэффициенты представлены в табл. 2, из которой видно, что максимальный коэффициент прироста мощности ответа наблюдался у детей I группы между первым и вторым обследованием, т.е. на третьем месяце жизни. Между 3 и 6 месяцами жизни более высокий темп прироста мощности ответа также был зарегистрирован в 1-ой возрастной группе, но вычисленный показатель на этом этапе за 1 месяц уже был значительно ниже (0,72±0,2 дБ/мес).

Большие значения стандартного отклонения (а) для коэффициента прироста мощности говорят о том, что нарастание мощности ответа за одинаковый период времени происходит у каждого недоношенного ребенка с разной скоростью, зависящей от исходного фона. Малый коэффициент прироста мощности ответа за 1 месяц показывает, что обследовать ребенка каждый месяц нет необходимости, поэтому приведены одновременно результаты прироста мощности ответа между предыдущим и последующими обследованиями для трех возрастных групп.

Таблица 2

Коэффициент прироста мощности ответа (дБ) недоношенных детей на первом

^Грутша^^^ Интервал наблюдения

Первичное обследование (УС)-3 мес. 3-6 мес. 6-12 мес.

За 1 мес. За весь период За 1 мес. За весь период За 1 мес. За весь период

I группа 2,15±1,6 2,15±1,6 0,72±0,2 2,16±0,6 0,26±0,06 1,56±0,36

II группа 0,41±0,3 0,82±0,6 0,31±0,2 0,93±0,6 0,15±0,1 0,9±0,6

III группа 0,43±0.3 1,075±0,75 0,29±0,26 0,87±0,78 0,28±0,1 1,68±0,6

С целью оценки функциональной активности НВК отдельных участков улитки были статистически обработаны данные зарегистрированных амплитуд для каждой тестируемой частоты. Все показатели амплитуды ответа, согласно Гвелесиани Т.Г. (2003), были условно разделены на «низкоуровневые» (<6 дБ УЗД) и «высокоуровневые» (>11,5 дБ УЗД), помимо этого выделены доминантные (наибольшие) и минимальные показатели на ОР-грамме.

У детей I группы «высокоуровневые» показатели ПИОАЭ регистрировались только на частоте 2 кГц, начиная с 6 месяцев жизни. У детей II группы «высокоуровневые» показатели регистрировались с 3 месяцев жизни на частоте 2 кГц и с 6 месяцев жизни на частоте 4 кГц. У детей Ш группы «высокоуровневые» ответы зарегистрированы в 2 недели жизни на частоте 2 кГц и на частоте 4 кГц - в 3 месяца жизни. Итак, наличие «высокоуровневых» ответов зависело от срока гестации и сроков проведения обследования. «Низкоуровневые» ответы были характерны для частоты 1 кГц в течение всего времени наблюдения у детей всех трех гестационно-возрастных групп. Доминантные показатели БР-граммы фиксировались на частоте 2 кГц, минимальные - на частоте 1 кГц независимо от срока обследования и гестационной группы.

Большинство обследуемых нами недоношенных детей получали антибиотики

аминогликозидного ряда. В I группе ототоксические антибиотики получили 35 детей (97,2%); во П группе - 66 детей (95,6%); в Ш группе - 74 ребенка (92,5%).

В связи с этим было решено провести экспериментальное исследование на неполовозрелых животных с несозревшим слуховым анализатором для выяснения вопроса о степени ототоксического влияния антибиотиков, широко используемых в современной неонатологической практике.

В контрольной группе животных была прослежена динамика созревания слуховой функции по данным КСВП и ПИОАЭ с целью получения нормативных данных для дальнейшего изучения влияния ототоксических препаратов на незрелый слуховой анализатор. Для оценки слуховой функции по данным КСВП были построены аппроксимирующие кривые зависимости латентного периода I пика от интенсивности раздражителя в сроки 12, 19 и 26 дней. Анализ кривых показал их достоверное смещение влево до 26 дня жизни, что свидетельствует об укорочении латентного периода I пика КСВП с возрастом (р<0,02). В то же время, значимого различия между кривыми аппроксимации в 26, 35 и 45 дней нет, что совпадает с результатами, выявленными при определении порогов слуховосприятия. К 26 дню жизни периферический отдел слухового анализатора кролика функционально по данным КСВП уже не претерпевает существенных изменений. Очевидно, что созревание периферического отдела слухового анализатора у животных в основном происходит в первые недели после рождения. Об этом же свидетельствуют и расчетные данные времени смещения латентного периода I пика в интервале от 30 до 100 дБ. Этот показатель значимо (р<0,05) отличался только в 12 дней по сравнению с более поздними сроками обследования.

Мощность ответа ПИОАЭ статистически достоверно возрастала между 19-26 днями, 26-35 днями жизни (р<0,05), а затем уже не претерпевала статистически значимых изменений. Необходимо отметить, что показатель мощности ответа, зафиксированный в 26 дней жизни, уже соответствовал таковому у половозрелых животных (3 мес. жизни) (р>0,05). Максимальный прирост мощности ответа был зарегистрирован между 19 и 26 днями, что отражалось в получении наибольшего коэффициента прироста. После 35 дня жизни коэффициент прироста мощности ответа оказался не отличен от нуля для всех сроков наблюдения.

В ходе регистрации амплитуды ПИОАЭ на тестируемых частотах, наименьшая амплитуда ответа выявлена на частоте 1 кГц, наибольшая - на частоте 6 кГц. Амплитуда ответа на частоте 4 кГц статистически значимо не отлична от ответа на частоте 6 кГц (р>0,05), но в абсолютных значениях была меньше. Рост амплитуды ответов на тестируемых частотах происходил неравномерно: для частот 4 кГц и 6 кГц он прекращался к 26 дню жизни, для частоты 2 кГц - к 35 дню, для частоты 1 кГц стабилизация амплитуды ответа наблюдалась к 45 дню жизни. Итак, проведенный анализ частотной структуры вызванного акустического ответа свидетельствует о неоднородности амплитудных величин.

Влияние ототоксических антибиотиков. Введение нетромицина сопровождалось общетоксическим действием на растущий организм кролика, которое выражалось в снижении интенсивности прироста массы тела в течение 3-х месяцев жизни по сравнению с контрольной группой. Проведение курса амикацина подобного эффекта не вызывало.

Аудиологическая оценка. Введение терапевтических доз ототоксических антибиотиков животным с несозревшим слуховым анализатором, в первые 14 дней замедляло, как видно из рис. 4, естественное снижение величины порогов регистрации I пика по сравнению с контрольной группой.

*р<0,05

Рис. 4. Пороги появления I пика КСВП у животных контрольной и опытной групп в течение всего срока наблюдения (М±т).

Начиная с 26 дня жизни (рис. 4), реакция на введение препаратов была

различной. В подгруппе Б введение нетромицина сопровождалось отсутствием дальнейшего снижения величины порогов I пика. Они оставались статистически

достоверно повышенными (р<0,05) в течение всего периода наблюдения и к 3-м месяцам жизни составили 28,6±2 дБ. Что касается подгруппы А, введение амикацина в меньшей степени влияло на снижение порогов регистрации I пика. Эффект повреждающего действия проявился позднее, после 45 дня жизни, и оказался более выражен. К окончанию наблюдения порог регистрации I пика у кроликов, получавших амикацин, составил 40±2 дБ.

Таким образом, полученные данные, свидетельствуют об ототоксическом действии вводимых антибиотиков на периферический отдел несозревшего слухового анализатора.

Изучение центрального времени проведения, у кроликов опытной и контрольной групп не выявило статистически достоверно значимых различий (р>0,05). Это позволило предположить, что используемые терапевтические дозы нетромицина и амикацина не оказывали существенного влияния на созревание центральных структур слухового пути.

При записи ПИОАЭ у кроликов опытных групп на всех этапах обследования был получен результат «Тест пройден», что в целом свидетельствовало о достаточной функциональной активности НВК.

*р<0,05

Рис. 5. Мощность ответа ПИОАЭ у кроликов контрольной и опытной групп в течение всего срока наблюдения (М±ш)

В опытной А подгруппе через 16 дней после окончания введения амикацина (35

день жизни) было зарегистрировано статистически достоверное снижение мощности

ответа ПИОАЭ (р<0,05) за счет снижения амплитуды зарегистрированного ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц.

Расчет мощности ответа ПИОАЭ у кроликов, получавших нетромицин (опытная Б подгруппа), показал статистически достоверное снижение этого показателя в интервале с 26 до 45 дня жизни (р<0,05), т.е. уже через 7 дней после окончания введения препарата (рис. 5).

Рассчитанный коэффициент прироста мощности ответа в интервале от 26 дня до 3 месяцев жизни статистически значимо не отличался в опытной и контрольной группах (р>0,05). Этот факт позволяет сделать предположение, что амикацин и нетромицин, хотя и снижают активность НВК, но, по-видимому, не затрагивают скорость созревания. Для выявления влияния антибиотиков на состояние различных участков базилярной мембраны незрелого рецепторного отдела необходимо было сравнить величины амплитуд БР-граммы на разных частотах у животных группы контроля и у животных, получавших ототоксические антибиотики

Анализ величин амплитуд ответов ПИОАЭ на отдельных частотах у кроликов опытной группы выявил стойкое статистически достоверное (р<0,05) снижение амплитуды ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц, независимо от применяемого препарата.

Таким образом, полученные экспериментальные данные свидетельствуют о необратимом ототоксическом действии терапевтических доз амикацина и нетромицина на незрелый периферический отдел слухового анализатора неполовозрелых животных, что выражается в повышении порогов регистрации I пика КСВП, во временном снижении мощности ответа улитки по данным ПИОАЭ и в стойком нарушении функциональной акгавности участка базилярной мембраны, ответственного за частоты 2 кГц и 4 кГц.

Выводы

1. Динамическое наблюдение за слуховой функцией недоношенных детей в течение первого года жизни показало, что непрохождение теста при первичном скрининговом обследовании методом ВОАЭ может быть объяснено незрелостью слуховой функции, а не ее отсутствием.

2. Вызванный акустический ответ улитки у недоношенных детей формируется в зависимости от сроков гестации. Наибольший прирост мощности акустического

ответа по данным ПИОАЭ наблюдается у детей, рожденных в срок гестации менее 28 недель, в течение первых 6 месяцев фактической жизни. Неоднородная динамика формирования амплитудных показателей на ОР-грамме свидетельствует о неравномерном созревании рецепторного отдела улитки.

3. По данным амплитудных показателей ВОАЭ у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни. У детей, рожденных в срок гестации 33-37 недель, акустический ответ окончательно сформирован к 6 месяцам жизни.

4. Анализ ЮР-грамм в 6 и 12 месяцев жизни у недоношенных детей показал, что независимо от возраста гестации доминантный пик, с амплитудой превышающей 11,5 дБ, регистрируется на частоте 2 кГц. Амплитуда ответа в области низких частот (1 кГц) в течение первого года жизни никогда не достигает высокоуровневых значений.

5. Одновременное обследование детей двумя классами ВОАЭ обнаружило больший процент зарегистрированных ответов при проведении ПИОАЭ, чем при ЗВОАЭ, что свидетельствует о более высокой чувствительности метода ПИОАЭ по сравнению с методом ЗВОАЭ.

6. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы отчетливо регистрируются у кроликов на 12 день после рождения. Созревание периферического отдела слухового анализатора по данным КСВП у кроликов происходит к 26 дню жизни, о чем свидетельствует стабилизация значений пороговых величин I пика, отсутствие статистически значимых различий аппроксимирующих кривых зависимости латентных периодов I пика от интенсивности раздражителя между указанным периодом и последующими обследованиями. Центральные отделы слухового анализатора созревают после 35 дня жизни, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий в центральном времени проведения на кривой КСВП после 35-го дня жизни животных.

7. Регистрация ПИОАЭ возможна у кроликов к 19 дню жизни. К 26 дню мощность вызванного акустического ответа у кролика в целом сформирована и соответствует амплитудам половозрелых животных. Максимальный прирост мощности ответа зарегистрирован между 19 и 26 днем жизни. Наименьшая амплитуда ответа характерна для частоты 1 кГц, наибольшая — для частоты 6 кГц,

меньшая статистически достоверно не отличная от 6 кГц амплитуда ответа — для 4 кГц. Рост амплитуды ответов на тестируемых частотах происходит неравномерно: для частоты 4 и 6 кГц он прекращается к 26 дню жизни, для частоты 2 кГц — к 35 дню, на частоте 1 кГц-к 45 дню жизни.

8. Введение терапевтических доз амикацина кроликам с незрелым слуховым анализатором по данным КСВП приводит к постепенному и стойкому повышению порогов регистрации I пика (40±3 дБ) без изменения центрального времени проведения. На БР-грамме ПИОАЭ отмечается снижение амплитуды ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц без изменения общей мощности ответа улитки.

9. Введение терапевтических доз нетромицина кроликам с незрелым слуховым анализатором сопровождается временным общетоксическим эффектом. На записи КСВП регистрируется повышение порогов I пика (28,6±2 дБ). На БР-грамме ПИОАЭ зарегистрировано временное снижение мощности ответа улитки и стойкое снижение амплитуды ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц.

Практические рекомендации

1. Исследование слуховой функции у детей, рожденных в срок гестации менее 28 недель, до шести месяцев фактической жизни следует проводить преимущественно методом ПИОАЭ.

2. Исследование функционирования периферического отдела слухового анализатора у недоношенных детей, рожденных в срок гестации более 29 недель, начиная с шести месяцев жизни можно проводить с использованием любого класса ВОАЭ.

3. В связи с тем, что у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни, сроки аудиологического мониторинга для данного контингента детей необходимо расширять.

4. Полученные коэффициенты прироста мощности акустического ответа в течение первого года жизни необходимы в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора, отражающих активность функционирования наружных волосковых клеток.

5. Малые коэффициенты прироста мощности ответа за один месяц доказывают, что нет необходимости обследовать недоношенных детей каждый месяц.

6. В экспериментах на кроликах после введения амикацина и нетромицина на DP-грамме было выявлено статистически значимое устойчивое снижение амплитуды ответа на 2 кГц и 4 кГц с одновременным повышением пороговых величин I пика КСВП. В связи с этим всем недоношенным детям, получавшим в неонатальном периоде амикацин или нетромицин, следует рекомендовать длительный контроль врача оториноларинголога-аудиолога с проведением расширенного аудиологического обследования (КСВП, ПИОАЭ, ЗВОАЭ).

Список, опубликованных работ по теме диссертации

1. Ишанова, Ю.С. Опыт аудиологического мониторинга у недоношенных детей различного гестационного возраста / М.Р. Богомильский, И.В. Рахманова, Ю.С. Ишанова и др. // Российская оториноларингология. Приложение №1. - 2010. -С.78—84.

2. Ишанова, Ю.С. Ототоксический эффект амикацина у неполовозрелых животных / Ю.С. Ишанова, И.Н. Дьяконова, A.M. Тихомиров и др. // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва,-2010.-С.631.

3. Ишанова, Ю.С. Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии / под редакцией член-корреспондента РАМН, профессора М.Р.Богомильского, академика РАМН Н.Н.Володина / И.В. Рахманова, Я.М. Сапожников, Ю.С. Ишанова и др. // Медицинская технология. - Москва, -2010.-32 с.

4. Ишанова, Ю.С. Функциональное созревание слухового анализатора у недоношенных новорожденных с различным возрастом гестации по результатам динамической регистрации вызванной отоакустической эмиссии / Я.М. Сапожников, И.В. Рахманова, Ю.С. Ишанова // Российская оториноларингология. Приложение №1. -2010. - С. 190-195.

5. Ишанова, Ю.С. Влияние амикацина на созревание слухового анализатора у кроликов / И.Н. Дьяконова, И.В. Рахманова, Ю.С. Ишанова и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2011. №5(151). - С. 536—539.

6. Ишанова, Ю.С. Влияние нетилмицина на слуховой анализатор (экспериментальное исследование) / И.Н. Дьяконова, Ю.С. Ишанова, И.В. Рахманова и др. // Педиатрическая фармакология. - 2011. -№5(8). - С. 70-75.

7. Ишанова, Ю.С. Этап аудиологического мониторинга: Функциональное состояние слухового анализатора у недоношенных детей в 1 год жизни / Ю.С. Ишанова, И.В. Рахманова, И.Н. Дьяконова // Российская оториноларингология. Приложение №1. - 2011. - С. 237—239.

8. Ишанова, Ю.С. Функциональное состояние улитки у недоношенных детей со сроком гестации менее 28 недель в 6 месяцев жизни / И.В. Рахманова,

И.Н. Дьяконова, Ю.С. Ишанова и др. // Вестник оториноларингологии. - 2011. -№2. -С. 26-29.

9. Ишанова, Ю.С. Функциональное состояние слуховой функции у недоношенных детей в 6 месяцев жизни, рожденных со сроком гестации более 29 недель / И.В. Рахманова, И.Н. Дьяконова, Ю.С. Ишанова и др. // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №3. - С. 28-30.

10. Ишанова, Ю.С. Слуховая функция недоношенных детей первого года жизни в зависимости от сроков гестации по данным регистрации вызванной отоакустической эмиссии / И.В. Рахманова, И.Н. Дьяконова, Ю.С. Ишанова // Вестник оториноларингологии. - 2011. - №6. - С. 20—24.

11. Ишанова, Ю.С. Формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей / И.Н. Дьяконова, И.В. Рахманова, Ю.С. Ишанова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2012. - №1. -С. 61-65.

12. Ишанова, Ю.С. Организация аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений / Утверждено Правительством Москвы Департаментом здравоохранения 12 апреля 2012 года / A.A. Корсунский, М.Р. Богомильский, Ю.С. Ишанова и др. // Методические рекомендации №10. - Москва. - 2012. - С.19.

Список сокращений:

НВК — наружные волосковые клетки

ВОАЭ - вызванная отоакустическая эмиссия

ЗВОАЭ - задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

ПИОАЭ - отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения

КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

НЭК - некротизирующий энтероколит

ИМВП - инфекция мочевыводящих путей

В течение последних лет в связи с ухудшением демографической ситуации в России значительное внимание стало уделяться выживаемости недоношенных детей. Внедрение перинатальных технологий, улучшение материально- технической базы родильных учреждений и создание централизованной помощи новорожденным в многопрофильных детских больницах всех регионов страны направлено также на снижение детской и материнской заболеваемости.

В частности медико-организационные мероприятия, проводимые Департаментом Здравоохранения г. Москвы, привели к заметному снижению показателей смертности всех категорий недоношенных детей, в том числе родившихся с экстремально низкой массой тела. Результатами реализации данных мероприятий явились: снижение неонатальной и младенческой смертности недоношенных и маловесных детей в 1,3-1,5 раза, уменьшение ранней инвалидности с детства на 20-30% и более.

Недоношенные новорожденные - это дети, родившиеся до окончания нормального срока беременности и, зачастую, уже имеющие какую-либо патологию. Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 37 нед., и, как правило, имеющий массу менее 2500 г и рост менее 45 см.

Частота рождения недоношенных детей остается стабильной в течение длительного времени и составляет примерно 5-10% от числа родившихся детей. Частота преждевременных родов в Санкт-Петебурге -7,4-6,7% (19992002). В США из 3,7 млн. ежегодно рождающихся младенцев 10,8% - дети, родившиеся с массой тела менее 2500 г, и 1,1% - родившихся ранее 32 нед и с массой менее 1250 г [104] В связи с этим в практику внедряются многочисленные неонатальные скрининговое программы (выявление фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза, муковисцидоза, адреногенитального синдрома, галактоземии, УЗИ головного мозга в раннем неонатальном периоде, мониторинг сердечно-сосудистых заболеваний, выявление ретинопатии).

Обязательным стал аудиологический скрининг новорожденных, которому посвящено в последнее время значительное количество исследований. Раннее выявление снижения слуха, с последующей своевременной коррекцией позволяет существенно улучшить речевое развитие, адаптировать ребенка в социальную среду. Первый год жизни является во многих отношениях самым важным для развития речи, познавательных и эмоциональных навыков. Слуховая функция имеет ведущее значение при формировании второй сигнальной системы, т.е. речи, для развития которой решающее значение имеет полноценный слух, что было показано еще в работах Волохова А.А.(1934), Гершуни Г.В. (1937), Орбели Л.А. (1955). Именно в этот период лишение ребенка нормальной слухоречевой обстановки может оказать необратимое воздействие на последующую способность использовать потенциальные возможности своего остаточного слуха. Ребенок не слыша речь взрослых, не имеет возможности подражать, самостоятельно ее воспроизводить и в конечном итоге говорить. Стойкие поражения слуха у детей, независимо от их причин и уровня поражения слухового анализатора, влекут за собой те или иные нарушения речи.

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушениями слуха.

Данные о частоте и характере нарушений слуха у новорожденных и детей грудного возраста разноречивы.

Предполагается, что у недоношенных детей к моменту рождения анатомически все отделы слухового анализатора сформированы, но функционально незрелы. В связи с чем, необходимо помнить, что эти структуры внутреннего уха очень чувствительны к разного рода воздействиям.

Исследование слуховой функции у новорожденных по приказу МЗ РФ должно проводиться в родильном доме на 4 сутки жизни [87,88]. Однако провести аудиологическое обследование у детей, рожденных раньше срока, не представляется возможным, поскольку большинство детей рождается в критическом состоянии, и требуют проведения комплекса сердечно-легочных реанимационных мероприятий уже в родильном зале [73].

Однако в последнем Приказе № 369 ДЗ г. Москвы от 25.04.2011 г. по выполнению аудиологического скрининга новорожденных детей, введена такая категория новорожденных как недоношенные, где уже учтено, что недоношенные дети рождаются с функционально незрелым периферическим отделом слухового анализатора. В нем говорится о возможности проведения скринингового аудиологического обследования у недоношенных в возрасте 14 дней - 1 месяц.

Но, несмотря на это, сведения о слуховой функции у недоношенных детей, полученные методом ВОАЭ на первом году жизни, пока не достаточно полны. Анализ соответствующей литературы не позволяет ответить на ряд вопросов: как долго сроки гестации оказывают влияние на показатели вызванного ответа, какова динамика формирования акустического ответа в течение первого года жизни у недоношенных детей, и как зависит она от сроков гестации; какой из классов ВОАЭ является наиболее информативным, и поэтому оптимальным, при обследовании недоношенных детей разных гестационных групп в течение первого года жизни.

Остается также не ясным, как влияют современные, широко используемые в клинической практике антибиотики аминогликозидного ряда на несозревший слуховой анализатор недоношенных детей.

Цель исследования: проследить изменения слуховой функции в течение первого года жизни у недоношенных детей в зависимости от сроков гестации и экспериментально оценить степень влияния амикацина и нетромицина на несозревший слуховой анализатор неполовозрелых животных.

Задачи исследования:

1. Провести динамическое аудиологическое обследование методом ВОАЭ у недоношенных детей различных гестационных групп на первом году жизни и проанализировать полученные результаты в зависимости от сроков гестации.

2. Проследить формирование вызванного акустического ответа у недоношенных детей в течение первого года жизни в зависимости от сроков гестации по данным регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения.

3. Провести сравнительный анализ результатов исследований, полученных двумя классами ВОАЭ, с целью выявления зависимости времени созревания от сроков гестации и определения класса, обладающего большей информативностью.

4. Исследовать динамику созревания слуховой функции у неполовозрелых животных по данным записи коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) с целью возможности дальнейшего изучения влияний ототоксических препаратов на незрелый слуховой анализатор.

5. Провести экспериментальную оценку влияний амикацина и нетромицина на слуховую функцию неполовозрелых животных в постнатальном онтогенезе.

Новизна исследования

1. Выявлена зависимость формирования акустического ответа от сроков гестации у недоношенных детей в течение первых шести месяцев жизни. У детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни.

2. Выявлено, что на ОР-грамме доминантный пик у всех недоношенных детей в течение первого года жизни всегда регистрируется на частоте 2 кГц, а минимальный-на частоте 1кГц.

3. Обоснована необходимость обращать внимание на ОР-грамме на наличие «высокоуровневых» значений амплитуд у недоношенных детей в течение первого года жизни.

4. Предложен и рассчитан коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ у недоношенных детей различного гестационного возраста на первом году жизни как показатель темпа формирования акустического ответа.

5. Продемонстрирована более высокая чувствительность ПИОАЭ по сравнению с задержанной вызванной отоакустической эмиссией (ЗВОАЭ) при обследовании одного и того же контингента недоношенных детей двумя классами ВОАЭ.

6. Прослежена динамика созревания слуховой функции у кроликов с помощью двух объективных методов исследования (КСВП, ПИОАЭ). Выявлена неоднородность и неравномерность созревания функциональной активности наружных волосковых клеток (НВК) по данным ПИОАЭ.

7. Выявлен повреждающий эффект терапевтических доз амикацина и нетром ицина на слуховую функцию кроликов с незрелым слуховым анализатором, проявляющийся в стойком повышении порогов I пика КСВП, и снижении на БР-грамме амплитуды ответа для 2 кГц и 4 кГц.

Практическая значимость работы 1. Выявленный значительный процент непрохождения теста при первичном обследовании (в установленные сроки) недоношенных детей и его прохождение при последующих обследованиях свидетельствует о вероятной незрелости слухового анализатора во время первичного обследования.

2. Правильность выбора необходимого класса ВОАЭ в зависимости от сроков гестации для обследования недоношенных детей в 6 месяцев и 1 год жизни увеличит эффективность проведения аудиологического обследования.

3. Рассчитанный коэффициент прироста амплитуды ответа ПИОАЭ необходим в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора недоношенных детей в течение первого года жизни.

4. Экспериментально обоснована необходимость проведения обязательного контрольного аудиологического обследования недоношенным детям с незрелым слуховым анализатором с помощью КСВП и ВОАЭ после применения ототоксических антибиотиков. Это повысит вероятность выявления нарушения слуховой функции и обеспечит своевременную постановку диагноза.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику консультативно - диагностической поликлиники в кабинете аудиометрии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»; в отделении патологии новорожденных №1 и №2 ГБУЗ «ГБ №8 ДЗМ»; в учебный процесс кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. На основании полученных результатов опубликована медицинская технология «Методика аудиологического обследования недоношенных детей различного гестационного возраста методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии» (под редакцией Богомильского М.Р., Володина H.H., 2010), разработаны Методические рекомендации №10 по Организации аудиологической помощи недоношенным детям различного гестационного возраста в условиях поликлинических отделений, утвержденные Департаментом здравоохранения г. Москвы от 12.04.2012 г.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2010), на IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2010), на XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), на XVIII Съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), на 5 th Europaediatrcs (Vienna, Austria, 2011), на XXII Biennial Symposium of the International Evoked Response Audiometry Study Group (Moscow, 2011), на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011).

Объем и структура диссертации.

Выводы

1. Динамическое наблюдение за слуховой функцией недоношенных детей в течение первого года жизни показало, что непрохождение теста при первичном скрининговом обследовании методом ВОАЭ может быть объяснено незрелостью слуховой функции, а не ее отсутствием.

2. Вызванный акустический ответ улитки у недоношенных детей формируется в зависимости от сроков гестации. Наибольший прирост мощности акустического ответа по данным ПИОАЭ наблюдается у детей, рожденных в срок гестации менее 28 недель, в течение первых 6 месяцев фактической жизни. Неоднородная динамика формирования амплитудных показателей на ОР-грамме свидетельствует о неравномерном созревании рецепторного отдела улитки.

3. По данным амплитудных показателей ВОАЭ у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни. У детей, рожденных в срок гестации 33-37 недель, акустический ответ окончательно сформирован к 6 месяцам жизни.

4. Анализ БР-грамм в 6 и 12 месяцев жизни у недоношенных детей показал, что независимо от возраста гестации доминантный пик, с амплитудой превышающей 11,5 дБ, регистрируется на частоте 2 кГц. Амплитуда ответа в области низких частот (1 кГц) в течение первого года жизни никогда не достигает высокоуровневых значений.

5. Одновременное обследование детей двумя классами ВОАЭ обнаружило больший процент зарегистрированных ответов при проведении ПИОАЭ, чем при ЗВОАЭ, что свидетельствует о более высокой чувствительности метода ПИОАЭ по сравнению с методом ЗВОАЭ.

6. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы отчетливо регистрируются у кроликов на 12 день после рождения. Созревание периферического отдела слухового анализатора по данным КСВП у кроликов происходит к 26 дню жизни, о чем свидетельствует стабилизация значений пороговых величин I пика, отсутствие статистически значимых различий аппроксимирующих кривых зависимости латентных периодов I пика от интенсивности раздражителя между указанным периодом и последующими обследованиями. Центральные отделы слухового анализатора созревают после 35 дня жизни, о чем свидетельствует отсутствие статистически значимых различий в центральном времени проведения на кривой КСВП после 35-го дня жизни животных.

7. Регистрация ПИОАЭ возможна у кроликов к 19 дню жизни. К 26 дню мощность вызванного акустического ответа у кролика в целом сформирована и соответствует амплитудам половозрелых животных. Максимальный прирост мощности ответа зарегистрирован между 19 и 26 днем жизни. Наименьшая амплитуда ответа характерна для частоты 1 кГц, наибольшая - для частоты 6 кГц, меньшая статистически достоверно не отличная от 6 кГц амплитуда ответа - для 4 кГц. Рост амплитуды ответов на тестируемых частотах происходит неравномерно: для частоты 4 и 6 кГц он прекращается к 26 дню жизни, для частоты 2 кГц - к 35 дню, на частоте 1 кГц-к 45 дню жизни.

8. Введение терапевтических доз амикацина кроликам с незрелым слуховым анализатором по данным КСВП приводит к постепенному и стойкому повышению порогов регистрации I пика (40±3 дБ) без изменения центрального времени проведения. На БР-грамме ПИОАЭ отмечается снижение амплитуды ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц без изменения общей мощности ответа улитки.

9. Введение терапевтических доз нетромицина кроликам с незрелым слуховым анализатором сопровождается временным общетоксическим эффектом. На записи КСВП регистрируется повышение порогов I пика (28,6±2 дБ). На БР-грамме ПИОАЭ зарегистрировано временное снижение мощности ответа улитки и стойкое снижение амплитуды ответа на частотах 2 кГц и 4 кГц.

Практические рекомендации

1. Исследование слуховой функции у детей, рожденных в срок гестации менее 28 недель, до шести месяцев фактической жизни следует проводить преимущественно методом ПИОАЭ.

2. Исследование функционирования периферического отдела слухового анализатора у недоношенных детей, рожденных в срок гестации более 29 недель, начиная с шести месяцев жизни можно проводить с использованием любого класса ВОАЭ.

3. В связи с тем, что у детей, рожденных в срок гестации менее 32 недель, созревание периферического отдела слухового анализатора не завершено к первому году жизни, сроки аудиологического мониторинга для данного контингента детей необходимо расширять.

4. Полученные коэффициенты прироста мощности акустического ответа в течение первого года жизни необходимы в клинической практике для контроля темпов созревания периферического отдела слухового анализатора, отражающих активность функционирования наружных волосковых клеток.

5. Малые коэффициенты прироста мощности ответа за один месяц доказывают, что нет необходимости обследовать недоношенных детей каждый месяц.

6. В экспериментах на кроликах после введения амикацина и нетромицина на БР-грамме было выявлено статистически значимое устойчивое снижение амплитуды ответа на 2 кГц и 4 кГц с одновременным повышением пороговых величин I пика КСВП. В связи с этим всем недоношенным детям, получавшим в неонатальном периоде амикацин или нетромицин, следует рекомендовать длительный контроль врача оториноларинголога-аудиолога с проведением расширенного аудиологического обследования (КСВП, ПИОАЭ, ЗВОАЭ).