Скрининг хронических заболеваний печени у молодых мужчин

Бацких, Сергей Николаевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Скрининг хронических заболеваний печени у молодых мужчин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бацких, Сергей Николаевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Скрининг хронических заболеваний печени у молодых мужчин

На правах рукописи

БАЦКИХ Сергей Николаевич

СКРИНИНГ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бурков Сергей Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич

Ведущая организация - Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет» (Москва, Вучетича, 10а)

Автореферат разослан

Защита

2004г. в

часов на

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Балуда М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Молодые люди, в особенности мужчины, являются одной из наиболее социально значимых частей любого общества. Именно в этой группе населения последнее десятилетие наблюдается бурный рост острых и хронических заболеваний печени (ХЗП). К исходу XX века в России вследствие негативных социальных тенденций заболеваемость вирусными гепатитами приобрела серьезные масштабы, представляя реальную угрозу здоровью нации и нанося ощутимый ущерб экономике страны (Шахгильдян И.В., 2003).

Особенностями ХЗП вирусной этиологии является отсутствие в течение длительного времени клинических проявлений. Скрытый характер течения вирусных гепатитов нередко приводит к их запоздалой диагностике. К тому же, симптоматика ХЗП неспецифична и очень сходна у основных нозологических форм (Жданов К.В., 2000; Шерлок Ш., 2002).

В связи с этим основную роль в диагностике ХЗП играют методы лабораторного и инструментального обследования. Однако отсутствие у врачей четких представлений о ценности различных методов в диагностике ХЗП и сложившиеся стереотипы нередко являются причиной ошибочной тактики ведения больного. Как следствие, значительные материальные средства расходуются нерационально, а причина болезни зачастую так и остается неустановленной.

Еще одной важной особенностью ХЗП в настоящее время является рост числа пациентов, страдающих гепатитом поливирусной этиологии. Наиболее актуальным является микст-гепатит, обусловленный коинфекцисй вирусов гепатита В (НВ"У) и С (НСУ). С течением времени при сочетанной HBV+HCV-инфекции вирус гепатита С может ингибировать репликацию вируса гепатита В, приводя к снижению уровня виремии HBV и клиренсу не

только HBeAg, но и HBsAg. Т;

рМЩ1№екцм У больных

БИБЛИОТЕКА

гепатитом С нередко принимает скрытый (латентный) характер и своевременно не диагностируется (Cacciola L, 1999; Tsuji H., 1998).

К важным особенностям ХЗП следует отнести и рост числа пациентов, имеющих гепатопатию, обусловленную сразу несколькими факторами. Прежде всего, это сочетанное алкогольно-вирусное поражение печени. Синергизм этих факторов приводит к более быстрому прогрессированию заболевания, раннему формированию цирроза печени (ЦП), а при развившемся циррозе благоприятствует возникновению гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Donato F., 1997; Mendenhall C.L., 1991). К тому же, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко встречается HBsAg-негативный вариант гепатита В.

Изучение особенностей течения ХЗП у молодых мужчин и создание новых диагностических алгоритмов может существенно повысить эффективность диагностики хронических заболеваний печени, что и определяет актуальность изучаемого вопроса.

Цель работы: оптимизация скрининга хронических заболеваний печени на основе анализа его результатов у мужчин молодого возраста.

Задачи исследования

1. Изучить структуру хронических заболеваний печени у мужчин молодого возраста и выявить особенности их течения.

2. Оценить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость скрининговых методов диагностики хронических заболеваний печени у молодых мужчин.

3. Изучить спектр повреждения печени у молодых мужчин с хроническими заболеваниями печени различной этиологии на морфологическом уровне.

4. Определить значимость дополнительных методов диагностики хронических заболеваний печени различной этиологии у молодых мужчин в повышении достоверности диагноза.

5. На основе полученных данных разработать оптимальный алгоритм обследования пациента молодого возраста, с подозрением на наличие хронического заболевания печени.

Научная новизна.

Впервые произведена оценка чувствительности, специфичности и прогностической-значимости различных лабораторных тестов в диагностике хронических заболеваний печени у мужчин молодого возраста.

Спектр поражения печени у мужчин молодого возраста с хроническими гепатитами вирусной этиологии впервые в России подробно изучен на морфологическом уровне.

Предложен новый, отличающийся высокой эффективностью алгоритм обследования пациентов молодого возраста с подозрением на наличие у них хронического заболевания печени.

Практическая значимость работы.

Подтверждена ведущая, роль вирусных гепатитов в структуре хронических заболеваний печени у лиц молодого возраста. Показано, что скрининговые тесты (HBsAg, anti-HCV, сывороточные трансаминазы) играют ограниченную роль в установлении диагноза хронического заболевания печени. Доказано, что отсутствие HBsAg и HBV ДНК в сыворотке крови у пациентов с нормальными показателями сывороточных трансаминаз не исключает наличия у них хронической HBV-инфекции. Предложен оптимальный алгоритм диагностики хронических заболеваний печени у лиц молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре хронических заболеваний печени у молодых мужчин доминируют хронические гепатиты вирусной этиологии, проявляющиеся скудной и неспецифичной клинической картиной или протекающие бессимптомно.

2. Определение активности АЛТ в сыворотке крови у мужчин молодого возраста, имеющих серологические маркеры вирусов гепатита, в качестве скринингового теста обладает низкой чувствительностью и специфичностью, так как морфологические изменения в печени у них независимо от этиологического агента в подавляющем большинстве случаев соответствуют гепатиту низкой или умеренной активности с минимально выраженным фиброзом.

3. У части пациентов с наличием в крови anti-HBc может выявляться латентная HBV-инфекция с детекцией HBV ДНК в биоптате печени, при отсутствии HBsAg и HBV ДНК в сыворотке крови.

Реализация результатов исследования, апробация работы и публикации

Основные положения диссертационного исследования доложены и одобрены на совместном заседании отделений гастроэнтерологии, патологической анатомии и клинико-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2004).

Разработанные рекомендации внедрены в клиническую практику специализированных отделений Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

По теме диссертации опубликовано 5 научных печатных работ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 109 страницах- машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 149 источников, из которых 30 отечественных и 119 зарубежных. Работа содержит 13 таблиц, 37 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы и объект исследования Материал диссертации составили результаты клинических, биохимических, вирусологических, морфологических и инструментальных исследований 123 пациентов, впервые направленных в гастроэнтерологическое отделение Главного военного- клинического госпиталя внутренних войск МВД России с подозрением на наличие у них хронического заболевания печени. Поводом, для обследования служили имевшиеся клинические признаки печеночноклеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестаза, а также обнаружение при амбулаторном обследовании маркеров вирусов гепатита (методом ИФА) и/или повышения уровня гепатоспецифичных ферментов в биохимическом анализе крови. Срок наблюдения после амбулаторного обследования (за исключением пациентов, имевших клинические признаки заболевания печени) составлял, как правило, 6 месяцев. Сбор данных начат в ноябре 2001г., окончен - в ноябре 2003г.

Все пациенты были мужчинами, военнослужащими в возрасте от 18 до 44 лет. Большинство (81,3%) составляли военнослужащие срочной службы. Среди обследованных преобладали лица молодого возраста: медиана (Ме) составила 20 лет.

Жалобы на состояние здоровья предъявлял 61 человек (49,6%). Острый вирусный гепатит в анамнезе имели 16 пациентов (13%). Предполагаемая длительность заболевания, определяемая периодом времени с момента появления одного или нескольких

факторов риска, либо указанием на перенесенный острый парентеральный вирусный гепатит, составляла от 1 года до 15 лет (без учета пациентов с синдромом Жильбера). Сроки заболевания, в основном, были небольшими: Ме = 2,5 годам, интерквартильный размах (Ьр; Ир) составил от 1,5 до 4 лет.

Пациенты, имевшие клинические признаки ХЗП, а также лица, с наличием серологических маркеров вирусов гепатита (HBsAg, айьНСУ) в крови и/или повышенным уровнем сывороточных трансаминаз, перенесшие острый вирусный гепатит 6 и более месяцев назад направлялись на стационарное обследование сразу.

В - случае отсутствия клинических проявлений заболевания печени и указаний на гепатит в анамнезе госпитализация г для стационарного обследования проводилась после шестимесячного наблюдения за пациентом.

Протокол исследования и образец информированного согласия больного одобрены независимым этическим комитетом МОНИКИ.

В исследование не включались женщины. и лица, отказавшиеся от проведения пункционной биопсии печени.

Помимо клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови (с определением уровня гепатоспецифичных ферментов), исследования крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) и проведения реакции Вассермана, определяли серологические маркеры вируса гепатита В (HBsAg, anti-HBs, HBeAg, аШ-НВе, аШ-НВс, аШ-НВс ^М), вируса гепатита С (аП:ьНСУ, ап^-НСУсог, апй-НСУ Ш3/Ш4/Ш5) и вируса гепатита Б (anti-HDV), выполняли УЗИ органов брюшной полости и пункционную биопсию печени, а также вирусологическое исследование крови и ткани печени методом ПЦР с идентификацией HBV-DNA, НСУ-Я^, HDV-RNA, HGV-RNA.

Для биохимического исследования крови использовали анализатор «EXPRESS-PLUS» фирмы «CIBA-CORNING».

Иммуноферментный анализ (ИФА) проводили с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест»: «Вектогеп В - HBs-антиген» (чувствительность 0,1 нг/мл); «BeKToHBsAg - антитела-стрип»; «ВектоНВе-антиген-стрип»; «ВектоНВе - IgG - стрип»; «BeKToHBcAg-антитела-стрип»; «ГепаБест анти-HBc-IgG - стрип»; «BeKToHBcAg-IgM - стрип»; «РекомбиБест анти-ВГС»; «РекомбиБест анти-ВГС подтверждающий тест»; «Вектогеп Д-антитела-стрип».

Вирусологические исследования- проводили ПЦР-тест-системами: «АмплиСенс HBV - 470s/BKO-770»- (аналитическая чувствительность - 103 ГЭ/мл), «АмплиСенс HCV - 240/ВКО-440» (аналитическая чувствительность - 103 копий/мл), «АмплиСенс HDV - 255» (аналитическая- чувствительность - 5х103 ГЭ/мл), «АмплиСенс HGV - 340» (аналитическая чувствительность - 103 копий/мл).

Ультразвуковое исследование проводили.на-аппарате «SONO DIAGN0ST-800» фирмы «PHILIPS».

Для чрезкожной биопсии печени использовали одноразовые наборы «Гепафикс».фирмы «B.BRAUN» с диаметром иглы 1,4-1,6 мм.

Пункционная биопсия печени выполнена всем 115 пациентам (93,5%), имевшим маркеры вирусного поражения печени при ИФА сыворотки крови.

Образцы ткани печени длиной не менее 2 см фиксировались в 10% растворе формалина, а затем заливались в парафин. Полученные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону (на эластические волокна).

При морфологическом исследовании биоптатов печени степень активности- процесса- определяли в соответствии с полуколичественным индексом- гистологической активности по Knodell с оценкой в баллах разных компонентов повреждения.

Для статистической обработки:данных использовался.пакет.программ "Statistica for Windows 6.0" (StatSoft, Inc., 2000, USA)..С его помощью проводили мультивариантный анализ показателей. Анализ, связи (ассоциации, корреляции) признаков в зависимости от типа данных и вида их распределений осуществлялся с помощью методов Пирсона и Спирмена. Для сравнения групп по количественным' признакам применялся.U-критерий Манна-Уитни, по качественным признакам — %2 и точный критерий Фишера. Различия между несколькими группами показателей изучались с помощью методов дисперсионного- анализа- (ANOVA/MANOVA). Полученные различия считали достоверными при значениях а при использовании

методов непараметрической статистики, в ряде случаев - при

Результаты собственных исследований В структуре хронических заболеваний печени у обследованных нами молодых мужчин доминирующее положение занимали хронические гепатиты вирусной этиологии, составлявшие 93,5% от общего числа случаев.

Инфицирование вирусами гепатита у наших пациентов наиболее часто происходило- при внутривенном употреблении наркотиков. Среди лиц, имевших маркеры сразу двух вирусов гепатита (В и С), обнаруженных при ИФА сыворотки крови, на употребление наркотиков в анамнезе указывали 76% пациентов, в группе обследованных, имевших только anti-HCV - 56%, а у лиц с маркерами только вируса гепатита В - 13%.

Среди пациентов с известным путем заражения вирусами гепатита лица, имевшие при ИФА маркеры двух вирусов гепатита (В и С), достоверно чаще (р<0,001) указывали на употребление наркотиков в анамнезе по сравнению с обследованными, имевшими только маркеры HBV, а также по сравнению с

anti-HCV-позитивными пациентами (р=0,048). Лица, у которых.при ИФА обнаружены, только anti-HCV достоверно чаще (р=0,027) указывали на употребление наркотиков в прошлом, нежели обследованные, имевшие лишь маркеры HBV.

Наиболее яркой клинической картиной отличались пациенты с алкогольной болезнью печени. У большинства лиц с маркерами вирусного поражения печени заболевание проявлялось крайне скудной и неспецифичной клинической картиной или протекало бессимптомно. Лишь 49% обследованных, имевших маркеры вирусов гепатита при ИФА сыворотки крови, предъявляли жалобы на состояние здоровья (таблица 1).

Таблица 1. Клинические проявления у пациентов с маркерами вирусов гепатита.

Клинические проявления Количество пациентов, п % от общего числа пациентов данной категории

Эпизодические боли в правом подреберье 42 36

Астенический синдром 9

Артралгии 3 3

Геморрагические высыпания на коже 2 2

Нет проявлений 59 51

Основную массу пациентов с лабораторными синдромами цитолиза и холестаза составили лица с маркерами вирусного поражения печени. Из 115 человек с наличием маркеров вирусов гепатита (обнаруженных при ИФА сыворотки крови) 58 имели повышенный уровень-АЛТ в биохимическом анализе крови, 35 - ферментов экскреции, 26 - неконъюгированную гипербилирубинемию.

В целом, биохимические признаки поражения печени обнаружены у 73 из 115 пациентов (63%) с маркерами вирусов гепатита: у 38 человек (33%) -изолированно синдром цитолиза, у 15 (13%) - повышение уровня одного или

нескольких маркеров холестаза (ЩФ, ГГТП, прямой билирубин), у 20 (17%) - содружественное повышение уровня сывороточных трансаминаз и ферментов экскреции. 42 обследованных (37%) изменений в изученных показателях биохимии крови не имели.

Как видно из рисунка 1, среди 123 обследованных военнослужащих маркеры вирусов гепатита при ИФА сыворотки крови обнаружены у 115. Маркеры только вируса гепатита В (в различных комбинациях) выявлены у 30 пациентов, антитела к вирусу гепатита С - у 48, маркеры вируса гепатита В в сочетании с anti-HCV - у 37 человек.

Относительная частота выявления методом ИФА маркеров вируса гепатита В у пациентов с anti-HCV равнялась 0,435 при 95% ДИ [0,316; 0,554].

В результате изучения уровня АЛТ в указанных группах было обнаружено, что повышение уровня АЛТ было достоверно менее выражено у пациентов с маркерами НВ^ чем у обследованных, имевших маркеры вируса гепатита В в сочетании с anti-HCV (р<0,001), лиц с anti-HCV (р<0,001), а также пациентов с АБП (р=0,042). При

других парных сравнениях групп статистически значимых различий в уровне АЛТ не выявлено.

Повышение уровня ферментов экскреции (ЩФ, Mill, конъюгированного билирубина) отмечено у большинства пациентов с АБП, а среди обследованных с маркерами вирусного поражения печени чаще встречалось у лиц, имевших маркеры вируса гепатита В в сочетании с anti-HCV.

Среди лиц, имевших при ИФА сыворотки крови маркеры вирусов гепатита, неконъюгированная гипербилирубинемия у anti-HCV-позитивных пациентов с маркерами HBV выявлялась достоверно чаще чем у лиц, имевших только маркеры вируса гепатита В (р=0,009) и anti-HCV-позитивных пациентов, не имевших маркеров HBV (р=0,049).

В группе лиц, имевших при ИФА сыворотки крови маркеры только вируса гепатита позитивные лица оказались носителями

вируса гепатита В. HBsAg-негативная (скрытая, латентная) HBV-инфекция выявлена в 8 случаях из 11.

Относительная частота выявления HBV ДНК у HBsAg-негативных пациентов с anti-HBc составила 0,727 при 95% ДИ [0,390; 0,940].

Высокоинформативным оказался диагностический подход с исследованием методом ПНР на наличие HBV ДНК не только сыворотки крови, но и ткани печени. Детекция HBV ДНК в биоптате печени у лиц, не имевших anti-HCV, позволила значительно повысить точность . диагностики HBV-инфекции. Более чем у трети HBsAg-позитивных пациентов (37%) HBV ДНК была обнаружена только при исследовании ткани печени. Среди HBsAg-негативных лиц частота выявления HBV ДНК в биоптате печени составила 88%.

Несмотря на 100% специфичность определения HBsAg в сыворотке крови (как маркера HBV-инфекции), рассчитанная на основании полученных данных чувствительность этого теста составила лишь 70,4%. Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (anti-HBc) обнаружены у всех пациентов, имевших HBV ДНК, т.е. чувствительность данного маркера HBV была абсолютной.

При проведении корреляционного анализа по Пирсону обнаружена умеренная сопряженность HBsAg с HBV ДНК (г=0,44; р=0,015). Выявлена также отрицательная корреляция наличия HBsAg с длительностью заболевания (г= - 0,43; р=0,047).

HBeAg обнаружен всего у 2 человек, имевших при ИФА сыворотки крови маркеры только вируса гепатита В. У обоих методом ПЦР идентифицирована ДНК вируса гепатита В (в сыворотке крови и биоптате печени). В целом, из 27 обследованных с вирусной репликацией у 25 HBeAg отсутствовал. Таким образом, ценность данного суррогатного маркера репликации HBV при скрининговом обследовании оказалась крайне низкой.

Нормальный уровень АЛТ, даже в совокупности с отсутствием HBsAg в сыворотке крови не исключал наличия вируса гепатита В в организме обследуемого. Несмотря на нормальные показатели биохимического анализа крови, HBV ДНК была обнаружена в биоптате печени у 7 HBsAg-негативных пациентов.

Самую многочисленную группу по результатам ИФА сыворотки крови (п=48) составили лица с антителами к вирусу гепатита С. У большинства пациентов (62%) с наличием цитолиза (по данным биохимического анализа крови) идентифицирована РНК вируса гепатита С (как правило, и в крови, и в ткани печени).

Еще одну крупную группу (п=37) составили лица, у которых при ИФА были обнаружены маркеры вируса гепатита В в сочетании с anti-HCV.

HBsAg-позитивными из них были всего пятеро, а антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (апй-НВс) (как и в группе пациентов.без апй-НСУ) являлись наиболее часто встречающимся маркером HBV.

У 18 обследованных данной группы (49%) методом ПЦР идентифицирована только РНК вируса гепатита С, у 7 (19%) - только ДНК вируса гепатита В, у 9 пациентов (24%) РНК вируса гепатита С выявлялась одновременно с ДНК вируса гепатита В, а у 3 (8%) HBV ДНК и НСУ РНК не обнаружены. В целом; у пациентов, имевших при при ИФА сыворотки крови маркеры вируса"гепатита В в сочетании с апй-НСУ (п=37) РНК вируса гепатита С обнаруживалась достоверно чаще (р=0,01) чем ДНК НВ V.

Из 22 обследованных данной группы с наличием цитолиза (по данным биохимического анализа крови) у 21 методом ПЦР идентифицирована РНК вируса гепатита С.

Детекция HBV ДНК в биоптате печени у аМьНСУ-позитивных пациентов с маркерами HBV позволила значительно повысить точность диагностики НВ^инфекции. В 13 случаях из 16 НВУ ДНК была обнаружена только при исследовании ткани печени. Латентная НВ^ инфекция (HBV ДНК у HBsAg-негативных лиц) выявлена у 13 обследованных.

У лиц, имевших апй-НСУ в сочетании с маркерами HBV, чувствительность определения HBsAg в сыворотке крови (как маркера HBV-инфекции) оказалась крайне низкой (19%). Рассчитанная на основании полученных данных специфичность этого теста равнялась 90,5%. Anti-HBc обнаружены, у всех пациентов, имевших HBV ДНК, т.е. чувствительность данного маркера HBV составила 100%.

При проведении корреляционного анализа по Пирсону в. группе пациентов, имевших апй-НСУ в сочетании с маркерами HBV, выявлена отрицательная ассоциация наличия РНК вируса

гепатита С с выявлением маркеров вируса гепатита В: HBeAg и anti-HBc ^ (г= - 0,39; р=0,016), а также ДНК HBV (г= - 0,33; р=0,047). В результате изучения данных всех обследованных, имевших маркеры вирусов гепатита при ИФА указанным статистическим методом также обнаружена отрицательная сопряженность маркеров HBV и HCV. В частности, для ассоциации HBsAg с anti-HCV г= - 0,62 прир<0,001.

У пациентов, имевших маркеры вирусов гепатита при ИФА сыворотки крови, изменения в печени, оцененные в соответствии с индексом KnodeИ, в большинстве случаев были выражены слабо (рисунок 2).

22 20 18 16

г м

1 12 | ю

I " 5 6 4 2 0

0 2 4 6 8 10 12 14

Индекс КпойеП

Рис.2. Значения индекса Knodell у пациентов, имевших маркеры вирусов гепатита при ИФА сыворотки крови.

Медиана индекса равнялась 5, интерквартильный размах (LQ; UQ) составил от 3 до 8 баллов.

У лиц с маркерами вирусного поражения печени независимо от этиологического агента преобладали компоненты воспаления внутри

печеночных долек и портальных трактов, что может свидетельствовать о незначительной давности патологического процесса, а возможно (у части пациентов) о формировании толерантности к возбудителю.

Сопряженность значений уровня АЛТ и индекса Knodell, определенная с помощью ранговой корреляции по Спирмену оказалась средней (R=0,57 при р<0,001).

При анализе связи показателей АЛТ и значений индекса Knodell в группах обследованных, имевших при ИФА сыворотки крови различные наборы маркеров вирусов гепатита, установлено, что наименьшее значение коэффициента корреляции было в группе пациентов, имевших при ИФА сыворотки крови только маркеры вируса гепатита В (R=0,42; p=0,022). У лиц, имевших anti-HCV изолированно или в сочетании с маркерами HBV, корреляция между уровнем АЛТ и индексом Knodell была несколько выше (R=0,57; p<0,001 и R=0,48; p=0,004 соответственно).

Изучение взаимосвязи значений уровня АЛТ и отдельных компонентов индекса Knodell показало, что у пациентов с маркерами вирусов гепатита, выявленными при ИФА сыворотки крови, умеренная сопряженность показателей АЛТ наблюдается только с I и III (перипортальным и портальным) компонентами индекса Knodell (R=0,52; p<0,001 и R=0,49; р<0,001 соответственно). Корреляции значений АЛТ с внутридольковыми изменениями и фиброзом не обнаружено.

При сопоставлении индекса гистологической активности у пациентов с нормальными и повышенными показателями сывороточных трансаминаз оказалось, что значения индекса Knodell у лиц с повышенным уровнем АЛТ (Me = 8; интерквартильный размах (LQ; UQ) - от 5 до 8.) были достоверно выше (р<0,001) чем у пациентов с нормальными показателями активности этого фермента (Me = 4; интерквартильный размах (LQ; UQ) - от 2 до 5.).

Однако, несмотря на то, что у 54 наших больных (48,6%) морфологически верифицированный гепатит сопровождался повышением АЛТ, 39 пациентов (35,1%) имели патологические изменения в печени на фоне нормального уровня указанного фермента. В 3 случаях признаки гепатита отсутствовали у лиц с повышенной АЛТ, еще в 15 - с нормальной. Рассчитанная на основании полученных данных чувствительность АЛТ, как критерия хронического воспалительного заболевания печени, составила 58,1%, специфичность - 83,3%, а прогностичность положительного и отрицательного результатов (повышенного и нормального значений) - 94,7% и 27,8% соответственно.

Как видно из таблицы 2, в результате анализа прогностической значимости уровня АЛТ по отношению к индексу гистологической активности в зависимости от этиологии заболевания печени установлено, что среди обследованных нами пациентов наличие anti-HCV отдельно или в сочетании с маркерами вируса гепатита В и повышение АЛТ во всех случаях сопровождалось изменениями в печени, характерными для гепатита. У лиц с нормальным значением АЛТ изменения в печени, соответствующие гепатиту, имели 19% пациентов с тй-ЖУ и 15,4% пациентов, имевших 8дй-ЖУ в комбинации с маркерами вируса гепатита В.

Среди- пациентов с маркерами только вируса гепатита В наличие поверхностного антигена в комбинации с повышением АЛТ имело достаточно высокую прогностическую значимость (75%), однако, лишь 36,4% пациентов с нормальным значением АЛТ и поверхностным антигеном не имели изменений в биоптате печени. Отсутствие же поверхностного антигена при наличии других маркеров вируса гепатита В делало прогностическую значимость как повышенного, так и нормального уровней АЛТ близкой к вероятностной.

Таблица 2. Прогностическая значимость АЛТ в отношении наличия морфологических изменений в печени у пациентов с различными серологическими маркерами вирусов гепатитов.

Группы пациентов(наборы маркеров при ИФА сыворотки крови) Прогностичность повышенного уровня АЛТ, % Прогностичность нормального уровня АЛТ, %

апИ-НСУ 100 19

апй-НСУ в сочетании с маркерами НВУ 100- 15,4

НВзА§ 75 36,4

апй-НВс (без НВэАд) 50 55,6

Анализируя прогностическую значимость самих маркеров вирусов гепатита и их комбинаций независимо от уровня АЛТ в определении изменений в печени, выявляемых при биопсии установили, что обнаружение у пациента апй-НСУ совпадало с наличием существенных морфологических изменений в печени в 91,3% случаев, айьНСУ в комбинации с маркерами вируса гепатита В - в 94,3%, выявление HBsAg - в 68,4%, апй-НВс (без HBsAg) - в 45,5%. Наибольшую прогностическую значимость из всех серологических маркеров вирусов гепатита имели ДНК (РНК) вирусов, идентифицируемые методом ПНР. Для РНК НСУ она равнялась 97,3%, а для ДНК НВУ - 76,4% (таблица 3).

Таблица 3. Прогностическая значимость серологических маркеров вирусов гепатита в отношении наличия морфологических изменений в печени.

Маркеры вирусов гепатита (в сыворотке крови) Прогностичность положительного результата, % Прогностичность отрицательного результата; %

anti-HCV 91,3 -

anti-HCV в сочетании с маркерами HBV 94,3

HBsAg 68,4 -•

anti-HBc (без HBsAg) 45,5

PHKHCV 97,3 33,3

ДНК HBV 76,4 52,9

С целью уточнения влияния этиологического агента на характер и выраженность гистологических изменений провели парное сравнение групп обследованных (имевших при ИФА сыворотки крови различные наборы маркеров вирусов гепатита). В результате было установлено, что изменения в печени достоверно менее выражены у пациентов с маркерами ИБУ по сравнению с обследованными, имевшими маркеры вируса гепатита В в сочетании с апй-ИСУ (р<0,001) и лицами, имевшими только апй-ИСУ (р<0,001). При сравнении двух последних групп между собой статистически значимых различий не выявлено. Описанная закономерность обнаружена и при сравнении индекса КпоёеИ у пациентов указанных групп, имевших соответствующие этиологические агенты, идентифицированные методом ПЦР. У обследованных, имевших только ИБУ ДНК, значения индекса КпоёеИ были достоверно ниже, чем у лиц с наличием ИСУ РНК

изолированно (р<0,001) или в сочетании с HBV ДНК (р=0,008). Активность гепатита, вызванного HCV, значимо не отличалась от таковой при коинфекции HCV с HBV.

В группе обследованных, имевших при ИФА сыворотки крови только маркеры вируса гепатита В, активность процесса в печени не зависела от наличия HBsAg: При сравнении значений индекса КлсдеЦ.у HBsAg-позитивных (п=19) и HBsAg-негативных (п=8) пациентов (все с HBV ДНК) статистически значимых различий не обнаружено (р=0,119).

При сравнении значений компонентов индекса КпсёеИ в различных группах установлено, что портальное воспаление было достоверно менее выражено у лиц с маркерами только HBV, чем у пациентов, имевших маркеры вируса гепатита В в сочетании с anti-HCV и лиц, имевших только anti-HCV (р<0,05).

Изучив окончательные результаты проведенного исследования, мы оценили эффективность различных диагностических подходов у молодых мужчин с подозрением. на наличие хронического заболевания печени. Оказалось, что при обычном подходе к диагностике гепатита В (определении в крови HBsAg и HBV ДНК) HBV-инфекцию удалось бы выявить только у 22 пациентов (из 24 HBsAg-позитивных). Однако, исследуя кровь методом ИФА не только на HBsAg, но и на anti-HBc, а также проводя детекцию методом ПНР на ДНК HBV не только в сыворотке крови, но и в биоптате печени мы обнаружили HBV-инфекцию у 43 человек, повысив таким образом точность ее диагностики на 18,3% (р=0,003).

Опираясь на результаты проведенных исследований, мы разработали алгоритм (рисунок 3), который считаем целесообразным использовать как основу для диагностики хронического заболевания печени у пациентов молодого возраста.

Рис.3 Алгоритм обследования пациентов с подозрением на наличие у них хронического заболевания печени.

ВЫВОДЫ

1. В структуре хронических заболеваний печени у молодых мужчин доминирующее положение занимают хронические гепатиты вирусной этиологии, составляющие до 93,5% от общего числа случаев и проявляющиеся крайне скудной и неспецифичной клинической картиной или протекающие бессимптомно.

2. У пациентов с наличием в сыворотке крови серологических маркеров вирусов гепатита повышенный уровень АЛТ указывает на наличие

заболевания печени, однако нормальные показатели АЛТ у таких пациентов не гарантируют отсутствия изменений в печени (чувствительность - 58,1 %, специфичность - 83,3 %).

3. Мужчины молодого возраста с хроническим' заболеванием печени независимо от этиологического агента в подавляющем большинстве случаев (97%) имеют морфологические изменения, соответствующие гепатиту низкой или умеренной активности с минимально выраженным фиброзом или без него/

4. У 16% молодых пациентов с хроническим гепатитом С выявляется латентная HBV-инфекция, при отсутствии в сыворотке крови HBsAg и HBV ДНК и наличии HBV ДНК в биоптате печени.

5. Разработанный на основе полученных данных диагностический алгоритм, позволяет повысить точность диагностики хронических заболеваний печени у молодых мужчин на 18,3% за счет выявления латентной HBV-инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики HBV-инфекции, выявления латентных ее вариантов (в том числе у больных хроническим гепатитом С) целесообразно расширение спектра определяемых сывороточных маркеров вируса гепатита В при рутинном обследовании на HBV-инфекцию: определение не только HBsAg, но и anti-HBc.

2. Лиц с наличием anti-HBc в сыворотке необходимо исключать из числа доноров крови и органов в связи с возможностью наличия у них латентной HBV-инфекции.

3. С целью выявления латентной HBV-инфекции anti-HBc-позитивным пациентам целесообразно проводить вирусологическое исследование методом ПЦР на наличие HBV ДНК не только сыворотки крови, но и ткани печени.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сапожников А.С., Бацких С.Н. Особенности диагностики хронического вирусного гепатита В: В сб. мат. науч.- практ. конф. «Актуальные вопросы клинической медицины». - М.: ГКГ МВД РФ, 2002г. - с.98.

2. Сапожников А.С., Бацких С.Н. Лабораторные и морфологические параллели при HCV-моноинфекции и сочетанной (HCV+HGV) инфекции: там же. - с.98-99.

3. Сапожников А.С., Бацких С.Н. Вирусные гепатиты: современное состояние вопроса // Войсковой вестник. - 2003- №2. - с.91-96.

4. Бацких С.Н., Хвостункова И.Н., Павлова Т.В., Исаков В.А. Латентная ^^инфекция у больных хроническим гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., Приложение №22 - 2004. - №1. -с.4.

5. Бацких С.Н., Хвостункова И.Н., Павлова Т.В., Исаков В.А. Особенности диагностики HBsAg-негативного гепатита В // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., Приложение №22 - 2004. - №1. -с.5.

Заказ №675. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

#15 915

Оглавление диссертации Бацких, Сергей Николаевич :: 2004 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Краткая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Общая характеристика и клинические данные обследованных

3.2. Сравнительная оценка результатов лабораторно-инструментального обследования пациентов с подозрением на хроническое заболевание печени

3.3. Анализ данных морфологического исследования биоптатов печени лиц с серологическими маркерами вирусов гепатита

3.4. Латентная НВУ-инфекция 70 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 79 ВЫВОДЫ 89 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 90 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АБП - алкогольная болезнь печени; АИГ - аутоиммунный гепатит; АИЗП - аутоиммунные заболевания печени; AJIT - аланинаминотрансфераза; ACT - аспартатаминотрансфераза; ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома; ДИ - доверительный интервал; ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота; ИФА - иммуноферментный анализ; ПБЦ - первичный билиарный цирроз; ПСХ - первичный склерозирующий холангит; ПЦР - полимеразная цепная реакция; РНК - рибонуклеиновая кислота; ХГ - хронический гепатит; ХЗП - хронические заболевания печени; ЦП - цирроз печени; anti-HBc - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В; anti-HBe - антитела к антигену «е» вируса гепатита В; anti-HBs - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В anti-HCV - антитела к вирусу гепатита С;

HBV - вирус гепатита В;

HCV - вирус гепатита С;

HBcAg - ядерный (сердцевинный) антиген вируса гепатита В;

HBeAg - антиген «е» вируса гепатита В;

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В;

IgG - иммуноглобулин класса G;

LQ - нижний квартиль (25-й процентиль);

Me - медиана;

UQ - верхний квартиль (75-й процентиль)

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Бацких, Сергей Николаевич, автореферат

Еще одной важной особенностью ХЗП в настоящее время является рост числа пациентов, страдающих гепатитом поливирусной этиологии. Наиболее актуальным является микст-гепатит, обусловленный коинфекцией вирусов гепатита В (НВУ) и С (НСУ). С течением времени при сочетанной НВУ+НСУ-инфекции вирус гепатита С может ингибировать репликацию вируса гепатита В, приводя к снижению уровня виремии НВУ и клиренсу не только НВеАд, но и HBsAg. Таким образом, НВУ-инфекция у больных гепатитом С нередко принимает скрытый (латентный) характер и своевременно не диагностируется [48, 136].

К важным особенностям ХЗП следует отнести и рост числа пациентов, имеющих гепатопатию, обусловленную сразу несколькими факторами. Прежде всего, это сочетанное алкогольно-вирусное поражение печени. Синергизм этих факторов приводит к более быстрому прогрессированию заболевания, раннему формированию цирроза печени (ЦП), а при развившемся циррозе благоприятствует возникновению гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [64, 106]. К тому же, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко встречается HBsAg-нeгaтивный вариант гепатита В.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы являлась оптимизация скрининга хронических заболеваний печени на основе анализа его результатов у мужчин молодого возраста.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. изучить структуру хронических заболеваний печени у мужчин молодого возраста и выявить особенности их течения;

2. оценить чувствительность, специфичность и прогностическую значимость скрининговых методов диагностики хронических заболеваний печени у молодых мужчин;

3. изучить спектр повреждения печени у молодых мужчин с хроническими заболеваниями печени различной этиологии на морфологическом уровне;

4. определить значимость дополнительных методов диагностики хронических заболеваний печени различной этиологии у молодых мужчин в повышении достоверности диагноза;

5 на основе полученных данных разработать оптимальный алгоритм обследования пациента молодого возраста, с подозрением на наличие хронического заболевания печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые произведена оценка чувствительности, специфичности и прогностической значимости различных лабораторных тестов в диагностике хронических заболеваний печени у мужчин молодого возраста.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Подтверждена ведущая роль вирусных гепатитов в структуре хронических заболеваний печени у лиц молодого возраста. Показано, что скрининговые тесты (HBsAg, апй-НСУ, сывороточные трансаминазы) играют ограниченную роль в установлении диагноза хронического заболевания печени. Доказано, что отсутствие НВбА£ и НВУ ДНК в сыворотке крови у пациентов с нормальными показателями сывороточных трансаминаз не исключает наличия у них хронической НВУ-инфекции. Предложен оптимальный алгоритм диагностики хронических заболеваний печени у лиц молодого возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Из всех хронических заболеваний печени для молодых мужчин наиболее актуальными являются хронические гепатиты вирусной этиологии, проявляющиеся скудной и неспецифичной клинической картиной или протекающие бессимптомно.

2. У пациентов, имеющих серологические маркеры вирусов гепатита в сыворотке крови, повышенный уровень AJIT указывает на наличие заболевания печени, однако нормальные показатели AJ1T не гарантируют отсутствия изменений в печени.

3. Морфологические изменения в печени у мужчин молодого возраста с хроническим заболеванием печени независимо от этиологического агента обычно соответствуют гепатиту низкой или умеренной активности с минимально выраженным фиброзом.

4. У части пациентов с наличием в крови anti-HBc может выявляться латентная HBV-инфекция с детекцией HBV ДНК в биоптате печени, при отсутствии HBsAg и HBV ДНК в сыворотке крови.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и одобрены на совместном заседании отделений, гастроэнтерологии, патологической анатомии и клинико-диагностического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2004).

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ

1. На научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 200-летию МВД и 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России, октябрь, 2002г., г. Москва.

2. На Девятой Российской конференции «Гепатология сегодня», март 2004г., г. Москва.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 149 источников, из которых 30 отечественных и 119 зарубежных. Работа содержит 13 таблиц и 37 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Скрининг хронических заболеваний печени у молодых мужчин"

ВЫВОДЫ

2. У пациентов с наличием в сыворотке крови серологических маркеров вирусов гепатита повышенный уровень АЛТ указывает на наличие заболевания печени, однако нормальные показатели АЛТ у таких пациентов не гарантируют отсутствия изменений в печени (чувствительность - 58,1 %, специфичность - 83,3 %).

3. Мужчины молодого возраста с хроническим заболеванием печени независимо от этиологического агента в подавляющем большинстве случаев (97%) имеют морфологические изменения, соответствующие гепатиту низкой или умеренной активности с минимально выраженным фиброзом или без него.

4. У 16% молодых пациентов с хроническим гепатитом С выявляется латентная НВУ-инфекция, при отсутствии в сыворотке крови HBsAg и НВУ ДНК и наличии НВУ ДНК в биоптате печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики НВУ-инфекции, выявления латентных ее вариантов (в том числе у больных хроническим гепатитом С) целесообразно расширение спектра определяемых сывороточных маркеров вируса гепатита В при рутинном обследовании на НВУ-инфекцию (определение не только HBsAg, но и апй-НВс),

2. Лиц с наличием апй-НВс в сыворотке необходимо исключать из числа доноров крови и органов в связи с возможностью наличия у них латентной НВУ-инфекции.

3. С целью выявления латентной НВУ-инфекции апЦ-НВс-позитивным пациентам целесообразно проводить вирусологическое исследование методом ПЦР на наличие НВУ ДНК не только сыворотки крови, но и ткани печени.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бацких, Сергей Николаевич

1. Апросина З.Г., Абдурахманов Д.Т., Филатова А.Л., Крель П.Е. Латентная инфекция вируса гепатита В при аутоиммунном гепатите: вариантная форма аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. - №2. - С.70-73.

2. Горбаков В.В., Хазанов А.И., Блохина Н.П. и др. Естественное течение сочетанных вирусных гепатитов // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. 2001. - №3. - С.209-214.

3. Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Автореф. дис. док. мед. наук. Спб., 2000. - 45 с.

4. Иванников И.О., Сюткин В.Е. Общая гепатол огия. М.: Мед практика - М, 2003. - 160 с.

5. Иванов А.Г. Некоторые аспекты употребления алкогольных напитков подростками и молодежью // Рос. мед. журн. 2004. - №2. -С.12-14.

6. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунный гепатит // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - №2. - С.24-29.

7. Лакина Е.И., Масалова О.В., Абдулмеджидова A.A., Кущ A.A. Вирусная нагрузка и тяжесть заболевания гепатитом С: есть ли связь // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 2001. - №3. -С.11-16.

8. Маевская М.В. Алкогольная болезнь печени // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - №1. - С.4-10.

9. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-424 с.

10. МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. Спб.: Невский Диалект, 2001.- 1023 с.

11. Манне М. Диагностика и лечение аутоиммунных заболеваний печени. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. -№4.-С.49-51.

12. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - №3. - С.7-11.

13. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2002. №3. - С.4-8.

14. Северов М., Наместников Е., Рамеев В. Биопсия печени: целесообразность, противопоказания и осложнения // Врач. 2002. -№10.-С.36-38.

15. Сюткин В.Е., Лопаткина Т.Н., Попова И.В. Оценка степени морфологической активности и стадии процесса у больных хроническими заболеваниями печени, обусловленными коинфекцией вирусов гепатитов В, С и/или D // Архив патологии. 2004. - №6. -С.37-40.

16. Танащук E.JL, Серов В.В. Патогенез HBV и HCV-инфекций при алкогольной болезни печени // Клиническая медицина. 2002. - №1. -С.5-9.

17. Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV и HBV-циррозов печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - №4. - С.8-12.

18. Хазанов А.И. Алкогольная болезнь печени // Врач. 2002. - №10. -С.5-6.

19. Шаханина И.Л. Эпидемиологический анализ: настоящее и будущее // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2003. - №5. - С.7-10.

20. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). -М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

21. Шерлок III., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 864 с.

22. Шляхтенко Л.И. Системный подход к изучению эпидемического процесса гепатитов В и С // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2003. - №4. - С.15-19.

23. Европейская база данных "Здоровье для всех" (HFA-DB). 2004.

24. Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами. Санитарно-эпидемиологические правила. М.: 2000. 22 с.

25. Adachi H., Kaneko S., Matsushita E. and et al. Clearance of HBsAg in seven patients with chronic hepatitis В // Hepatology. 1992. - Vol.16. -P.l 334-1338.

26. Alberti A., Morsica G., Chemello L. et al. Hepatitis С viraemia and liver disease in symptom-free individuals with anti-HCV // Lancet. 1992. -Vol.340. - P.697-698.

27. Ayata G., Gordon F. D., Lewis, W. D. et al. Cryptogenic cirrhosis: clinicopathologic findings at and after liver transplantation // Hum. Pathol. 2002. - Vol.33. - P.1098-1104.

28. Ballardini G., Manzin A., Giostra F. et al. Quantitative liver parameters of HCV infection: relation to HCV genotypes, viremia and response to interferon treatment // J.Hepatol. 1997. - Vol.26. - P.779-786.

29. Bambha K., Kim W. R., Talwalkar J. et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community // Gastroenterology. 2003. - Vol.125. - P.1364-1369.

30. Barasain C., Betes M., Panizo A. and et al. Pathological and virological findings in patients with persistent hypertransaminasemia of unknown aetiology// Gut. 2000. - Vol.47. - P.429-435.

31. Batts, K. P., Ludwig, J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting//Am. J. Surg. Pathol. 1995. - Vol.19. - P.1409-1417.

32. Befrits R., Hedman M., Blomquist L. et al. Chronic hepatitis C in alcoholic patients: prevalence, genotypes, and correlation to liver disease // Scand. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.30. - P.l 113-1118.

33. Berdal J. E., Ebbesen J., Rydning A. Incidence and prevalence of autoimmune liver diseases // Tidsskr. Nor Laegeforen. 1998. - Vol.118. -P.4517-4519.

34. Blackberg J., Kidd-Ljunggren K. Occult hepatitis B virus after acute self-limited infection persisting for 30 years without sequence variation // J. Hepatol. 2000. - Vol.33. - P.992-997.

35. Boberg K.M. Prevalence and epidemiology of autoimmune hepatitis // Clin. Liver Dis. 2002. - Vol.6. - P.347-359.

36. Bouffard P., Lamelin J.P., Zoulim F. et al. Different forms of hepatitis B virus DNA and expression of HBV antigens in peripheral blood mononuclear cells in chronic hepatitis B // J. Med. Virol. 1990. - Vol.31. -P.312-317.

37. Brechot C., Jaffredo F., Lagorce D. et al. Impact of HBV, HCV and GB-CHGV on hepatocellular carcinoma in Europe: results of a European concerted action // J. Hepatology. 1998. - Vol.29. - P. 173-183.

38. Brechot C., Thiers V., Kremsdorf D. et al. Persistent hepatitis B virus: clinically significant or purely occult // Hepatology. 2001. - Vol.34. -P. 194-203.

39. Brunt E.M. Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond // Hepatology. -2000.-Vol.31. -P.241-246.

40. Cabrerizo M., Bartolome J., Caramelo C. et al. Molecular analysis of hepatitis B virus DNA in serum and peripheral blood mononuclear cells from hepatitis B surface antigen-negative cases // Hepatology. 2000. -Vol.32.-P.l 16-123.

41. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. et al. Quantification of intrahepatic hepatitis B virus (HBV) DNA in patients with chronic H BV infection // Hepatology. 2000. - Vol.31. - P.507-512.

42. Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - P.22-26.

43. Castillo I., Pardo M., Bartolome J. et al. Occult hepatitis C virus infection in patients in whom the etiology of persistently abnormal results of liver-function tests is unknown // J. infect. Dis. 2004. - Vol.189. - P.7-14.

44. Chandra R., Kapoor D., Agarwal S. R. et al. Profile of asymptomatic chronic HBV infection in India // Indian J. Med Res. 2002. - Vol.116. -P.50-57.

45. Chang K.M., Chisari F.V. Immunopathogenesis of hepatitis B virus infection // Clin. Liver Dis. 1999. - Vol.3. - P.221-239.

46. Chaudhuri V., Saxena A., Hazari S. et al. Hepatitis B virus in seronegative samples // Antiviral. Ther. 2000. - Vol.5. - P.21.

47. Chazouilleres O., , Mamish D., Kim M. et al. "Occult" hepatitis B virus as source of infection in liver transplant recipients // Lancet. 1994. -Vol.343.-P. 142-146.

48. Chemin I., Zoulim F., Merle P. et al. High incidence of hepatitis B infection among chronic hepatitis cases of unknown aetiology // J. Hepatology. 2001. - Vol.34. - P.447-454.

49. Chiaramonte M., Stroffolini T., Vian A. et al. Rate of incidence of hepatocellular carcinoma in patients with compensated viral cirrhosis // Cancer. 1999. - Vol.85. - P.2132-2137.

50. Chu C.M., Yeh C.T., Liaw Y.F. Low-Level Viremia and Intracellular Expression of Hepatitis B Surface Antigen (HBsAg) in HBsAg Carriers with Concurrent Hepatitis C Virus Infection // J. Clin. Microbiol. 1998. -Vol.36. - P.2084-2086.

51. Cohen J. A., Kaplan, M. M. The SGOT/SGPT ratio an indicator of alcoholic liver disease // Dig. Dis. Sci. - 1979. - Vol.24. - P.835-838.

52. Conjeevaram H.S., Lok A.S. Occult hepatitis B virus infection: A hidden menace // Hepatology. 2001. - Vol.34. - P.204-207.

53. Crespo J., Lozano J.L., Carte B. et al. Viral replication in patients with concomitant hepatitis B and C virus infections // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997. - Vol.16. - P.445-451.

54. Crespo J., Lozano J.L., de la Cruz F. et al. Prevalence and significance of hepatitis C viremia in chronic active hepatitis B // Am. J. Gastroenterol. -1994. Vol.89.-P.l 147-1151.

55. Davidson F., Alexander G.J., Anastassakos C. et al. Leukocyte hepatitis B virus DNA in acute and chronic hepatitis B virus infection // J. Med. Virol. 1987. - Vol.22. - P.379-385.

56. Davis G.L., Wong J.B., McHutchison J.G. et al. Early virologic response to treatment with peginterferon alfa-2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. 2003. - Vol.38. - P.645-652.

57. Donato F., Tagger A., Chiesa R. et al. Hepatitis B and C virus infection, alcohol drinking, and hepatocellular carcinoma: a case-control study in Italy. Brescia HCC Study// Hepatology. 1997. - Vol.26. - P.579-584.

58. Dries V., von Both I, Muller M. et al. Detection of hepatitis C virus in paraffin-embedded liver biopsies of patients negative for viral RNA in serum //Hepatology. 1999. - Vol.29. - P.223-229.

59. Fan C.L., Wei L., Jiang D. et al. Spontaneous viral clearance after 6-21 years of hepatitis B and C viruses coinfection in high HBV endemic area // World J. Gastroenterol. 2003. - Vol.9. - P.2012-2016.

60. Fischer H. P., Willsch E., Bierhoff E., Pfeifer U. Histopathologic findings in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 1996. - Vol.24. - P.35-42.

61. Fisher N.C., Hanson J., Phillips A. et al. Mortality from liver disease in the West Midlands, 1993-2000: observational study // BMJ. 2002. -Vol.325. -P.312-313.

62. Fong T.L., Di Bisceglie A.M., Gerber M.A. et al. Persistence of hepatitis B virus DNA in the liver after loss of HBsAg in chronic hepatitis B // Hepatology. 1993. - Vol.18. - P.1313-1318.

63. Friedman L. S. Controversies in liver biopsy: who, where, when, how, why // Curr. Gastroenterol. Rep. 2004. - Vol.6. - P.30-36.

64. Fukuda R., Ishimura N., Niigaki M. et al. Serologically silent hepatitis B virus coinfection in patients with hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance // J. Med. Virol. 1999. -Vol.58.-P.201-207.

65. Funk M.L., Rosenberg D.M., Lok A.S. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants. // J. Viral Hepatitis. 2002. - Vol.9. - P.52-61.

66. Ghany M. G., Kleiner D. E., Alter H. et al. Progression of fibrosis in chronic hepatitis C // Gastroenterology. 2003. - Vol.124. - P.97-104.

67. Gregorio G. V., Choudhuri K., Ma Y., et al. Mimicry between the hepatitis B virus DNA polymerase and the antigenic targets of nuclear and smooth muscle antibodies in chronic hepatitis B virus infection // J. Immunol. 1999. - Vol. 162. - P. 1802-1810.

68. Gretch D., Corey L., Wilson J. et al. Assessment of hepatitis C virus RNA levels by quantitative competitive RNA polymerase chain reaction:high-titer viremia correlates with advanced stage of disease // J. infect. Dis. 1994. - Vol.169. - P.1219-1225.

69. Healey C. J., Chapman R. W., Fleming, K. A. Liver histology in hepatitis C infection: a comparison between patients with persistently normal or abnormal transaminases // Gut. 1995. - Vol.37. - P.274-278.

70. Hoofnagle J.H., Di Bisceglie S. Serologic diagnosis of acute and chronic hepatitis // Semin. Liver. Dis. 1991. - Vol.11. - P.73-83.

71. Hoofnagle J.H., Dusheiko G.M., Schafer D.F. et al. Reactivation of chronic hepatitis B virus infection by cancer chemotherapy // Ann. Int. Med. 1982. - Vol.96. - P.447-449.

72. Hoofnagle J.H., Seeff L.B., Bales Z.B., Zimmerman H.J. Type B hepatitis after transfusion with blood containing antibody to hepatitis B core antigen // New Engl. J. Med. 1978. - Vol.298. - P.1379-1383.

73. Horie Y., Yamagishi Y., Ishii Hf Alcoholic liver diseases in Japan and modification by hepatitis virus // Nihon Arukoru Yakubutsu Igakkai Zasshi. 2003. - Vol.38. - P.403-414.

74. Hou J., Karayiannis P., Walters J. et al. A unique insertion in the S gene of surface antigen-negative hepatitis B virus Chinese carriers // Hepatology. 1995. - Vol.21. - P.273-278.

75. Hu K.Q., Vierling J.M. Molecular diagnosis for the viral hepatitis infection// Gastroenterol. Clin. N. Am. 1994. - Vol.23. - P.479-498.

76. Huo T.I., Wu J.C., Lee P.C. et al. Sero-elearanee of hepatitis B surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good prognosis // Hepatology. 1998. - Vol.28. - P.231-236.

77. Hurlburt K.J., McMahon B.J., Deubner H. et al. Prevalence of autoimmune liver disease in Alaska Natives // Am. J. Gastroenterol. -2002. Vol.97. - P.2402-2407.

78. Ishikawa K., Koyama T., Masuda T. Prevalence of HBV genotypes in asymptomatic carrier residents and their clinical characteristics during long-term follow-up: the relevance to changes in the HBeAg/anti-HBe system // Hepatol. Res. 2002. - Vol.24. - P.l.

79. Jeantet D., Chemin I., Mandrand B. et al. Characterization of two hepatitis B virus populations isolated from a hepatitis B surface antigen-negative patient // Hepatology. 2002. - Vol.35. - P. 1215-1224.

80. Kao J. H. Hepatitis B virus genotypes and hepatocellular carcinoma in Taiwan // Intervirology. 2003. - Vol.46. - P.400-407.

81. Kazemi-Shirazi L., Petermann D., Muller C. Hepatitis B virus DNA in sera and liver tissue of HBsAg negative patients with chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2000. - Vol.33. - P.785-790.

82. Khan M.H., Farrell G.C., Byth K. et al. Which patients with hepatitis C develop liver complication // Hepatology. 2000. - Vol.31. - P.513-520.

83. Kim W.R., Lindor K.D., Locke G.R. Ill et al. Epidemiology and natural history of primary biliary cirrhosis in a US community // Gastroenterology.- 2000. Vol. 119. - P. 1631-1636.

84. Kim K. H., Na I. H., Cha J. M. et al. Serum ALT and HBV DNA Levels in Patients with HBeAg-Negative Chronic Hepatitis B // Taehan Kan Hakhoe. Chi. 2003. - Vol.9. - P.284-292.

85. Knodell R. G., Ishak K. G., Black W. C. et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology. 1981. -Vol.1.-P.431-435.

86. Koike K., Nakamura Y., Kobayashi M. et al. Hepatitis B virus DNA integration frequently observed in the hepatocellular carcinoma DNA of hepatitis C virus-infected patients // Int. J. Oncol. 1996. - Vol.8. - P.781-784.

87. Lai M.Y., Chen P.J., Yang P.M. et al. Identification and characterization of intrahepatic hepatitis B virus DNA in HBsAg-seronegative patients with chronic liver disease and hepatocellular carcinoma in Taiwan // Hepatology. 1990. - Vol.12. - P.575-581.

88. Lauer G.M., Walker B.D. Hepatitis C Virus Infection // New Engl. J. Med. 2001. - Vol.345. - P.41-52.

89. Lee W. Hepatits B virus infection // New Engl. J. Med. 1997. - Vol.337.- P.1733-1745.

90. Lee C. M., Chen C. H., Lu S. N. et al. Prevalence and clinical implications of hepatitis B virus genotypes in southern Taiwan // Scand. J. Gastroenterol. 2003. - Vol.38. - P.95-101.

91. Liaw Y.F., Chien R.N., Lin S.M. et al. Response of patients with dual hepatitis B virus and C virus infection to interferon therapy // J. Interferon Cytokine Res. 1997. - Vol.17. - P.449-452.

92. Lok A.S., Liang R.H., Chiu E.K. et al. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxic therapy. Report of a prospective study// Gastroenterology. 1991. - Vol.100. - P. 182-188.

93. Martinot-Peignoux M., Boyer N., Colombat M. et al. Serum hepatitis B virus DNA levels and liver histology in inactive HBsAg carriers // J. Hepatol. 2002. - Vol.36. - P.543-546.

94. Matsuzaki Y., Chiba T., Hadama T. et al. HBV genome integration and genetic instability in HBsAg-negative and anti-HCV-positive hepatocellular carcinoma in Japan // Cancer Lett. 1997. - Vol.119. - P.53-61.

95. Mendez-Sanchez N., Aguilar-Ramirez J. R., Reyes A. et al. Etiology of liver cirrhosis in Mexico // Ann. Hepatol. 2004. - Vol.3. - P.30-33.

96. Nalpas B., Berthelot P., Thiers V. et al. Hepatitis B virus multiplication in the absence of usual serological markers. A study of 146 chronic alcoholics // J. Hepatology. 1985. - Vol.1. - P.89-97.

97. Nalpas B., Pol S., Thepot V. et al. ESBRA 1997 Award lecture: relationship between excessive alcohol drinking and viral infections // Alcohol Alcohol. 1998. - Vol.33. - P.202-206.

98. Negro F., Giostra E., Krawczynski K. et al. Detection of intrahepatic hepatitis C virus replication by strand-specific semi-quantitative RT-PCR: preliminary application to the liver transplantation model // J. Hepatol. -1998.-Vol.29.-P.l-11.

99. NizarN. Zein Clinical Significance of Hepatitis C Virus Genotypes // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - Vol.13. - P.223-235.

100. Olveira A., Serrano C., Erdozain J. C. et al. Interferon, ribavirin and amantadine in prior nonresponders to interferon and ribavirin therapy with chronic hepatitis C (genotype 1) // Gastroenterol. Hepatol. 2003. -Vol.26. - P.465-468.

101. Papatheodoridis G.V., Hadziyannis S.J. Diagnosis and management of pre-core mutant chronic hepatitis B. // J.Viral Hepatitis. 2001. - Vol.8. -P.311-321.

102. Pares A., Barrera J.M., Caballería J. et al. Hepatitis C virus antibodies in chronic alcoholic patients: association with severity of liver injury // Hepatology. 1990. - Vol.12. - P. 1295-1299.

103. Pasquale G., Sagnelli E., Coppola N. et al. Uselessness of liver biopsy in patients with hepatitis C virus chronic infection and persistently normal aminotransferase levels // Infez. Med. 2003. - Vol.11. - P. 11-17.

104. Perrillo R.P. Acute flares in chronic hepatitis B: the natural and unnatural history of an immunologically mediated liver disease // Gastroenterology. -2001. Vol. 120. - P. 1009-1022.

105. Pontisso P., Ruvoletto M. G., Tiribelli C. et al. The preSl domain of hepatitis B virus and IgA cross-react in their binding to the hepatocyte surface//J.Gen.Virol. 1992. - Vol.73 (Pt 8). - P.2041-2045.

106. Pradat P., Alberti A., Poynard T. et al. Predictive value of ALT levels for histologic findings in chronic hepatitis C: a European collaborative study // Hepatology. 2002. - Vol.36. - P.973-977.

107. Ramstedt M. Alcohol consumption and liver cirrhosis mortality with and without mention of alcohol—the case of Canada // Addiction. 2003. -Vol.98. - P. 1267-1276.

108. Renou C., Halfon P., Pol S. et al. Histological features and HLA class II alleles in hepatitis C virus chronically infected patients with persistentlynormal alanine aminotransferase levels // Gut. 2002. - Vol.51. - P.585-590.

109. Ryder S.D., Beckingham I.J. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Other causes of parenchymal liver disease // BMJ. 2001. -Vol.322. - P.290-292.

110. Sakugawa H., Nakasone H., Nakayoshi T. et al. Correlation between serum transaminase activity and virus load among patients with chronic liver disease type B // Hepatol. Res. 2001. - Vol.21. - P. 159-168.

111. Scheuer P., Lefkowitch J. Liver biopsy interpretation. London: Saunders, 2000.-381 p.

112. Schiodt F. V., Atillasoy E., Shakil A. O. et al. Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States // Liver Transpl.Surg. 1999. - Vol.5. - P.29-34.

113. Sheen I.S., Liaw Y.F., Chu C.M., Pao C.C. Role of hepatitis C virus infection in spontaneous hepatitis B surface clearance during chronic hepatitis B virus infection // J. infect. Dis. 1992. - Vol.165. - P.831-834.

114. Shih C.M., Lo S.J., Miyamura T. et al. Suppression of hepatitis B virus expression and replication by hepatitis C virus core protein in HuH-7 cells // J. Virol. 1993. - Vol.67. - P.5823-5832.

115. Sorensen T. I., Orholm M., Bentsen K. D. et al. Prospective evaluation of alcohol abuse and alcoholic liver injury in men as predictors of development of cirrhosis // Lancet. 1984. - Vol.2. - P.241-244.

116. Stanley A. J., Haydon G. H., Pins J. et al. Assessment of liver histology in patients with hepatitis C and normal transaminase levels // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol.8. - P.869-872.

117. Tanaka Y., Esumi M., Shikata T. Persistence of hepatitis B virus DNA after serological clearance of hepatitis B virus // Liver. 1990. - Vol.10. -P.6-10.

118. Tsuji H., Shimomura H., Fujio K. et al. Relationship of serum markers of hepatitis B and C virus replication in coinfected patients // Acta Med Okayama. 1998. - Vol.52. - P.l 13-118.

119. Uemoto S., Sugiyama K., Marusawa H. et al. Transmission of hepatitis B virus from hepatitis B core antibody-positive donors in living related liver transplants // Transplantation. 1998. - Vol.65. - P.494-499.

120. Wachs M.E., Amend W.J., Ascher N. L. et al. The risk of transmission of hepatitis B from HBsAg(-), HBcAb(+), HBIgM(-) organ donors // Transplantation. 1995. - Vol.59. - P.230-234.

121. Wai C. T., Chu C. J., Hussain M., Lok, A. S. HBV genotype B is associated with better response to interferon therapy in HBeAg(+) chronic hepatitis than genotype C // Hepatology. 2002. - Vol.36. - P. 1425-1430.

122. Witt-Sullivan H., Heathcote J., Cauch K. et al. The demography of primary biliary cirrhosis in Ontario, Canada // Hepatology. 1990. -Vol.12.-P.98-105.

123. Wong, F. The role of liver biopsy in the m anagement of patients with liver disease // Can. J. Gastroenterol. 2003. - Vol.17. - P.651-654.

124. Yeo A. E., Ghany M., Conry-Cantilena C. et al. Stability of HCV-RNA level and its lack of correlation with disease severity in asymptomatic chronic hepatitis C virus carriers // J. Viral Hepat. 2001. - Vol.8. - P.256-263.

125. Yotsuyanagi H., Yasuda K., lino S. et al. Persistent viremia after recovery from self-limited acute hepatitis B // Hepatology. 1998. -Vol.27.-P.1377-1382.

126. Yuki N., Nagaoka T., Yamashiro M. et al. Long-term histologic and virologic outcomes of acute self-limited hepatitis B // Hepatology. 2003. -Vol.37.-P.l 172-1179.

127. Zhang Y.Y., Hansson B.G., Kuo L.S. et al. Hepatitis B virus DNA in serum and liver is commonly found in Chinese patients with chronic liver disease despite the presence of antibodies to HBsAg // Hepatology. 1993. - Vol.17.-P.538-544.

128. Zignego A.L., Fontana R!^HPriTiti S. et al. Impaired response to alpha interferon in patients with an inapparent hepatitis and hepatitis C virus confection // Arch. Virol. 1997. - Vol.142. - P.535-544.

129. Zignego A.L., Foschi M., Laffi G. et al. "Inapparent" hepatitis B virus infection and hepatitis C virus replication in alcoholic subjects with and without liver disease // Hepatology. 1994. - Vol.19. - P.577-582.