Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Комова Анна Геннадьевна

ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ИАР 2015

Москва - 2015 005560362

005560362

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Маевская Марнна Викторовна

Официальные опноненты:

Бакулин Игорь Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, главный гастроэнтеролог департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий научно-исследовательским отделом гепатологии ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения г. Москвы»

Плюснин Сергей Вениаминович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий 16-м гастроэнтерологическим отделением ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «^Р»__2015 г. в » часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова по адресу:

119991, г.Москва, ул.Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке Первого Московского государственного университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49 и на сайте www.mrna.ru

Автореферат разослан «.Л^ »__2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хронических диффузных заболеваний печени - одна из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Эта патология становится все более распространенной, особенно среди лиц трудоспособного возраста.

К основным формам хронических диффузных заболеваний печени как в российской популяции, так и во всем мире, относятся хронические вирусные гепатиты С и В, алкогольная болезнь печени, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунные и холестатические заболевания печени, лекарственные реакции. Все они могут прогрессировать с развитием выраженного фиброза и цирроза печени, что неизбежно приводит к инвалидизации. Число пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В и С достаточно высоко в российской популяции и не имеет тенденции к снижению - распространенность гепатита С около 7%, гепатита В - 5,3%. По данным специализированных медицинских центров хроническая алкогольная интоксикация стоит на первом месте среди причин развития цирроза, неалкогольная жировая болезнь печени встречается у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3% больных, стеатоз - у 79,9%, стеатогепатит — у 17,1% российской популяции (Б1ЮЮ).

Раннее выявление хронических диффузных заболеваний печени и правильная лечебная тактика способствуют предотвращению возможных необратимых последствий. При этом в России единого учета пациентов с заболеваниями печени все еще нет. Только определённые группы лиц профилактически обследуются на вирусные гепатиты, что включает в себя определение антител к вирусу гепатита С и НВ5А§: это беременные женщины, обращающиеся за медицинской помощью или подлежащие диспансеризации лица (например, медицинские работники, военнослужащие и т.д.). Отсутствует скрининг на употребление алкоголя, высокие дозы которого могут приводить к вредным соматическим последствиям, при том что эта проблема чрезвычайно актуальна для нашей популяции. Данные о распространенности заболеваний

з

печени среди населения России отсутствуют. Соответственно, важной задачей общей врачебной практики является выявление пациентов с диффузными заболеваниями печени на ранних стадиях патологического процесса и скрининг групп риска, что даст возможность назначить им своевременное лечение, проводить активное систематическое наблюдение за течением заболевания, предупредить его прогрессирование и уменьшить в перспективе экономический ущерб государству.

Цель научного исследования

Изучить распространенность диффузных заболеваний печени в Российской Федерации на примере крупного промышленного города Москвы с использованием скрининговых тестов.

Задачи научной работы

1. Выявить частоту отклонений в печеночных функциональных тестах у жителей крупных промышленных городов России на примере Москвы

2. Сформулировать предварительный диагноз заболевания печени лицам с выявленными отклонениями в функциональных печеночных лабораторных показателях с использованием скрининговых тестов

3. Выявить факторы риска развития заболеваний печени у жителей промышленного города

4. Определить удельный вес нуждающихся в лечении после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, кто исходно считал себя здоровым

Научная новизна

Впервые исследована распространенность диффузных заболеваний печени в Российской федерации на примере крупного промышленного города Москва, а именно: неалкогольная жировая болезнь печени, алкогольная болезнь печени, вирусные гепатиты В и С, аутоиммунный гепатит, лекарственный гепатит, холестатические заболевания печени, другие. Выявлена частота отклонений в печеночных функциональных тестах в популяционной выборке жителей Москвы. Определены факторы риска развития заболеваний печени и выделены наиболее важные из них. Внесены предложения по профилактике и ранней диагностике заболеваний печени в России на основании полученных

4

результатов исследования, разработан набор скрининговых тестов, позволяющий на амбулаторном этапе выявить заболевания печени.

Практическая значимость работы

1. На основании использования простых и общедоступных лабораторных скрининговых тестов (AJIT, ACT, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, гамма-глобулины, общий холестерин, HCVAb, HBsAg), анализа данных медицинского, лекарственного и алкогольного анамнезов у лиц с наличием или отсутствием каких-либо жалоб или симптомов возможно выявление диффузного заболевания печени уже на амбулаторном этапе.

2. Ранняя диагностика диффузных заболеваний печени позволит своевременно начинать патогенетическую и этиотропную терапию, что приведет к улучшению прогноза пациента и качества его жизни в дальнейшем, а в некоторых случаях достижению полной ремиссии заболевания.

3. Диагностический поиск у пациента с предполагаемым заболеванием печени в первую очередь должен быть направлен на поиск наиболее частых причин, вызывающих отклонения в печеночных показателях крови: НАЖБП, АБП и гепатит С, менее частыми причинами отклонений в биохимических тестах являются гепатит В, лекарственное поражение печени, аутоиммунная патология печени и холестатическое заболевание печени.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Более чем у каждого четвертого жителя крупного промышленного города Москвы встречаются отклонения в печеночных функциональных тестах.

2. Распространенность диффузных заболеваний печени в исследованной выборке жителей города Москвы (п=4768) была следующей: неалкогольная жировая болезнь печени 7,4%, алкогольная болезнь печени 6,9%, хронический гепатит С 6,7%, хронический гепатит В 1,9%, лекарственное поражение печени 0,82%, холестатические заболевания печени 0,69%, аутоиммунный гепатит 0,78%, другие 5,4%.

3. Факторами риска развития болезней печени, являются: мужской пол, возраст от 30 до 59 лет, употребление алкогольных напитков в дозе, несущей

вред здоровью (более 16 баллов в опроснике AUDIT), избыточная масса тела и ожирение, гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия. 4. Удельный вес нуждающихся в этиотропной и патогенетической терапии после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, у кого выявлены отклонения в скрининговых тестах, составил 80,3%.

Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автор принимала непосредственное участие в физикальном и лабораторно-инструментальном обследовании пациентов, самостоятельно проводила осмотр, выяснение лекарственного, алкогольного анамнезов (заполнение опросников CAGE, AUDIT). Осуществляла наблюдение и ведение лиц, госпитализированных для дообследования и лечения в отделение гепатологии. Проанализировала результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования всех включенных в исследование лиц.

Апробация диссертации Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации 03 октября 2014 года.

Материалы диссертации доложены на 19-ой Всероссийской конференции «Гепатология сегодня» (март 2014г., г. Москва). Тезисы проведенной работы представлены на 49-м ежегодном конгрессе Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) в апреле 2014г. в г. Лондон.

Внедрение результатов в практику Полученные результаты исследования используются в педагогическом и научно-исследовательском процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, в лечебно-диагностической работе в УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в учебном процессе профессиональной переподготовки врачей по

специальности «гастроэнтерология» на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, две из них в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.28 — гастроэнтерология и формуле специальности. Гастроэнтерология — область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, диагностике и профилактике заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Диссертационная работа соответствует области исследования, согласно: пунктам 1, 8, 12.

Объём II структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, 4 главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 137 источников литературы (30 отечественных и 107 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 3 диаграммами и 16 рисунками.

Работа выполнена в университетской клинической больнице №2 - база кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В проспективное популяционное исследование были включены 5000 жителей города Москвы в возрасте от 18 до 75 лет, выбранные случайным образом (обратились для медицинского обследования в рамках проекта «Проверь свою печень»). Социальный проект «Проверь свою печень» был организован Российским Обществом по изучению болезней печени (РОПИП) для привлечения внимания людей к своему здоровью и, в частности, исключению патологии печени. Жители города Москвы получали информацию

/

о проекте из наружной рекламы, буклетов и баннеров на специализированных интернет-сайтах Российских медицинских организаций (rsls.ru, gastro.ru, gastrohep.ru). Далее они записывались в лабораторию на исследование определенных показателей крови по многоканальному телефону.

Обследование пациентов проводилось по единому плану, который включал:

1) сбор демографических данных: иол, рост и вес с последующим расчетом индекса массы тела (ИМТ — отношение веса в килограммах к росту в метрах в квадрате)

2) сбор информации о профессиональной занятости (рабочие, служащие, пенсионеры, инвалиды, домохозяйки, учащиеся, работники здравоохранения, деятели науки или культуры, предприниматели, работники образования, военные или прочие)

3) привычки (курение, алкоголь, в том числе заполнение опросников CAGE, AUDIT, пищевое поведение - заполнение пищевого дневника, с помощью которого выяснялись особенности рациона пациентов)

4) лекарственный анамнез (прием каких-либо лекарственных препаратов, фитопрепаратов, биологически активных добавок за последние 3 месяца)

5) лабораторное обследование с применением скрининговых тестов для исключения наиболее часто встречающихся заболеваний печени, что включало клинический анализ крови, биохимический анализ крови (AJIT, ACT, общий билирубин, прямой билирубин, ГТТП, ЩФ, триглицериды, холестерин, глюкоза), электрофорез белков сыворотки крови (альбумин, альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бета-глобулины, гамма-глобулины), Anti-HCV, HBsAg.

Все обследованные по указанному выше плану лица были осмотрены врачом, также им выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой размеров печени, селезенки, диаметра общего желчного протока, воротной и селезеночной вен. Следующим этапом на основании полученных результатов 4768 человек (232 лица были исключены в связи с неполными данными) были разделены на две группы (группа А с наличием отклонений в печеночных тестах и группа В - все остальные лица) и проведена

8

статистическая обработка данных с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics, Ver. 21. Для расчета значимости по точному критерию Фишера использовалась программа Fisher Exact Test (Dr. Haseeb Ahmad Khan). Расчет мощности критериев производился в статистической системе R модулем pwr. Применялись методы описательной статистики (частотное описание, средние значения, а так же медиана и процентили). Для сравнения частотных характеристик использовались критерий Хи-Квадрат Пирсона и точный критерий Фишера в зависимости от критериев применимости методов. Для сравнения количественных параметров использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для проведения многофакторного анализа использовалась бинарная логистическая регрессия. За уровень значимости принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В проспективное популяционное исследование были включены 5000 жителей Москвы в возрасте от 18 до 75 лет, выбранные случайным образом (обратились для медицинского обследования, предполагавшего скрининг заболеваний печени) в рамках проекта «Проверь свою печень».

Из 5000 человек, включенных в исследование (мужчины 33,4% (п=1671), женщины — 66,6% (п=3329)), наибольшее число пациентов относились к группе молодого возраста (классификация ВОЗ, 2012) (18-44 лет) 47,5 %, к группе среднего возраста (45-59 лет) - 33,4%, к группе пожилого возраста (60-75 лет) -19,1%.

Перед началом анализа с целью определения вероятности ошибки при заданном уровне значимости (0,05) на генеральной совокупности мы рассчитали мощность критерия у2 для объема выборки N=4768, он составил 90,6% (величина эффекта w=0,25, уровень значимости р=0,05).

В связи с частичным отсутствием данных (лабораторные тесты, осмотр гастроэнтеролога, незаполненные опросники и пищевые дневники) из анализа были исключены 232 человека.

Таким образом, в дальнейший анализ включено 4768 человек (мужчины 32,9% (п=1570), женщины 67,1% (п=3198)), которые в зависимости от результатов скринингового обследования были разделены на 2 группы (рис. 1):

• группа А - пациенты, у которых были зарегистрированы изменения лабораторных печеночных тестов крови относительно референсных значений 30,6% (п=1461).

• группа В - пациенты, у которых не обнаружено лабораторных признаков заболевания печени 69,4% (п=3307).

_ Группа

£я ^ -Л : Группа ^^ А 69,40% \ В ^ _ ч \_30,60%

Рисунок 1. Распространенность отклонений в лабораторных печеночных тестах (п=4768)

Средний возраст в группе А составил 44,58±13,45, медиана 45; [Мт;Мах] [18;75], в группе В - 45,81± 14,63, медиана 46, [Мт;Мах] [18;75]. Полученные данные представлены в таблице 1.

Показатель Группа А(п=1461) Группа В(п=3307) Р*

Средний ± ББ 44,58 ± 13,45 45,81 ± 14,63

Медиана 45 46 р=0,009

[Мт;Мах] [18;75] [18;75]

10/90 процентили 27/62 26/65

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп по возрасту (*критерий

%2 Пирсона)

Медиана возраста в обеих группах близка к 45, но в группе А распределение больше сконцентрировано в средних значениях, а в группе В

значения более равномерно распределены по всем возрастам, в связи с чем значимость этого показателя оказалась достаточно высокой (р=0,009 по критерию у2 Пирсона, р<0,001 по критерию Шапиро-Уилкса), поэтому мы использовали и-критерий Манна-Уитни и рассмотрели это распределение по возрастным группам (классификация ВОЗ, 2012). В обеих группах большая часть пациентов относилась к зрелому и среднему возрасту: их доля в группе А составила — 84,9% , в группе В - 79%. В группе А достоверно меньше пациентов пожилого возраста: 15,1% против 21,0% (р<0,001) и значимо больше среднего возраста. В группе А людей среднего возраста оказалось 35,6% против 32,4% в группе В (р=0,003) (Таб. 2, рис. 2).

Возрастная категория (ВОЗ, 2012) Группа А (п=1461) Группа В (п=3307) Р*

Молодой (18-44 лет) 721 (49,3%) 1542 (46,6%) 0,084

Средний (45-59 лет) 520 (35,6%) 1072 (32,4%) 0,033

Пожилой (60-75 лет) 220(15,1%) 693 (21,0%) <0,001

Таблица 2. Сравнительная характеристика возрастных категорий в группах (*точный критерий Фишера)

Группа А Группа В

1Е31

ЙШВ

Молодой Средний Пожилой

Возраст

Рисунок 2. Сравнительная характеристика возрастных категорий в группах (ДИ 95%)

При анализе распределения полов в группах получены следующие результаты: в группе А мужчин 49,7 % (п=726), женщин — 50,3 % (п=735), в группе В мужчин 25,5% (п=844), женщин 74,5 % (п=2463).

Группы достоверно различались по соотношению количества мужчин и женщин: в группе А достоверно большее количество мужчин - 49,7 % (п=726), тогда как в группе В количество мужчин составляло 25,5% (п=844) (р<0,001). При этом интересно отметить, что исходно в исследовании количество женщин превышало количество мужчин - 67,1% (Таб.3).

Пол Группа А(п=1461) Группа В(п=3307) Р*

Мужской 726 (49,7%) 844 (25,5%) <0,001

Женский 735 (50,3%) 2463 (74,5%)

Таблица 3. Сравнительная характеристика количества мужчин и женщин в группах А и В (*критерий у2 Пирсона)

Значимых различий между группами по признаку курения выявлено не было. В обеих группах курят около 8% человек: в группе А 8,7%, в группе В -7,3% (р=0,101) (Таб. 4), что значительно ниже показателя в России, опубликованного ВОЗ в 2011г - 37 % курящих среди взрослого населения, Россия в ряду из 153 стран занимает 33-е место.

Группа А(п=1461) Группа В(п=3307) Р

Нет 1334 (91,3%) 3065 (92,7%) 0,101

Да 127 (8,7%) 242 (7,3%)

Таблица 4. Количество курящих лиц в группе А и В (критерий у2 Пирсона)

Употребление алкогольных напитков в нашем исследовании мы изучали на основе анализа результатов опросников CAGE и AUDIT, имеющих высокую чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность

опросника CAGE 71% и 90% соответственно, опросника AUDIT 51-97% и 7896% соответственно.

При анализе опросника AUDIT набранное количество баллов интерпретируется следующим образом: 8-15 баллов - пациенту следует уменьшить количество спиртного в его рационе; 16-19 баллов - употребление алкоголя несет вред, целесообразно немедленно изменить стиль приема и количество спиртного; 20 и более баллов - вероятная алкогольная зависимость.

Из всех включенных в исследование лиц 74,64% (п=3534) употребляют алкогольные напитки в средних и высоких дозах (результат опросника AUDIT более 8 баллов).

Для сравнения групп А и В в зависимости от результатов опросников CAGE и AUDIT мы зашифровали ответы опросника CAGE следующим образом: ответ да — 1 балл, ответ нет — 2 балла, таким образом, в случае полного отрицания употребления алкогольных напитков человек набирает максимальное количество баллов - 8, и наоборот, при злоупотреблении алкогольными напитками количество баллов будет равно шести и менее.

При оценке результатов вышеуказанных опросников были выявлены значимые различия между группами. По результатам опросника CAGE в группе А злоупотребляют алкогольными напитками 22,5% (п=329) человек, что достоверно больше, чем в группе В - 15,7% (п=518), р<0,001. Анализ результатов опросника AUDIT в группе А показал, что более 16 баллов набрали 18,1% (п=264), из них 9,8% (п=143) людей злоупотребляют алкогольными напитками, а 8,3% (п=121) уже имеют алкогольную зависимость (более 16 баллов по опроснику AUDIT). В группе В более 16 баллов набрали 10% (п=332), из них злоупотребляют алкоголем 6,5% (п=215) людей, а имеют алкогольную зависимость 3,5% (п=117), что достоверно ниже показателей в группе А (р<0,001) (таб. 5). Таким образом, злоупотребление алкогольными напитками и алкогольная зависимость согласно результатам опросников CAGE и AUDIT в группе А было достоверно выше (р<0,001).

В общей выборке (п=4768) злоупотребление алкогольными напитками составило 12,5% (п=596). Полученные нами данные о распространенности

13

алкогольной зависимости в анализируемой выборке (8,3% и 3,5% в группах А и В) соответствуют данным официальной статистики в России: страдают от злоупотребления алкогольными напитками 8,9% населения старше 14 лет (расчеты экспертов ВОЗ, 2011г.).

Показатель Группа А (п=1461) Группа В (п=3307) Р

CAGE

Медиана 8 8 <0,001*

10/90 процентили 5/8 6/8

Злоупотребление > 2 баллов п (%) 329 (22,5%) 518(15,7%) <0,001**

AUDIT

Медиана 10 10 <0,001*

10/90 процентили 7/18 7/16

Злоупотребление 16-19 баллов п(%) 143 (9,8%) 215(6,5%) <0,001**

Алкогольная зависимость >20 баллов П(%) 121 (8,3%) 117(3,5%)

Таблица 5. Сравнительная характеристика данных об употреблении алкогольных напитков согласно результатам опросников CAGE и AUDIT (*U-критерий Манна-Уитни, **критсрий у2 Пирсона)

С целью выявления социальных групп, наиболее часто злоупотребляющих алкогольными напитками, мы проанализировали всю выборку (п=4768) по полученному результату опросника AUDIT, выделив людей с результатом 8-16 баллов и более 16 баллов, т.е. употребляющих алкогольные напитки умеренно и тех, кому следует уменьшить дозу принимаемого алкоголя. Среди лиц умеренно употребляющих алкогольные напитки пенсионеры, инвалиды, служащие, домохозяйки, учащиеся, работники здравоохранения, работники образования. К лицам, наиболее часто

злоупотребляющим алкогольными напитками, относились деятели науки и культуры, рабочие, предприниматели, военные и прочие (Таб. 6).

Медиана AUDIT 8-16 AUDIT > 16

Рабочие (п=861) 11 692 (80,4%) 130(15,1%)

Служащие (п=1643) 10 1314(80%) 190(11,6%)

Пенсионеры (п=989) 9 596 (60,3%) 28 (2,8%)

Инвалиды (п=67) 9 37 (55,2%) 3 (4,5%)

Домохозяйки (и=345) 9 245 (71%) 13 (3,8%)

Учащиеся (п=153) 10 116(75,6%) 9 (5,9%)

Работники здравоохранения (п=139) 10 109 (78,4%) 1 (0,7%)

Деятели науки или культуры (п=69) 11 56 (81,2%) 8(11,6%)

Предприниматели (п=109) 12 96 (88,1%) 25 (22,9%)

Прочее (п=306) 11 239 (78,1%) 58(19%)

Работники образования (п=61) 9 36 (59%) 0

Военные (п=26) 12 22 (84,6%) 4(15,4%)

Таблица 6. Сравнительная характеристика выборки в зависимости от результата опросника AUDIT и профессиональной занятости

Сравнительная характеристика индекса массы тела в группах.

Средний ИМТ в группе А составил 26,84±4,99 кг/м2, медиана 26,4, а в группе В - 25,63±5,02 кг/м2, медиана 24,98. ИМТ в группе А был достоверно выше этого показателя в группе В (р<0,001, и-критерий Манна-Уитни) Лиц с недостаточным питанием и нормальной массой тела в группе В было достоверно больше - 2,7% и 47,4% соответственно (р<0,001). Лиц по избыточной массой тела, ожирением 1 и 2 степени было достоверно больше в группе А (р=0,007, р<0,001, р=0,004 соответственно) (Таб. 7).

Распределение лиц среди всей анализируемой выборки согласно ИМТ следующее: недостаточное питание 2,2% (п=105), норма 44,23% (п=2109), избыточная масса тела 34,0% (п=1621), ожирение 1 степени 13,84% (п=660), ожирение 2 степени 4,05% (п=193), ожирение 3 степени 1,24% (п=59).

ИМТ Группа А(п=1461) Группа В(н=3307) Р*

Средний ± ББ 26,84±4,99 25,63±5,02 <0,001

Медиана 26,4 24,98

[Мт;Мах] [14,37;57,47] [13,75;59,1]

10/90 процентили 20,62/33,60 19,75/32,22

ИМТ Группа А(п=1461) Группа В(и=3307) р**

Недостаточное питание 17(1,2%) 88 (2,7%) <0,001

Норма 547 (37,6%) 1562 (47,4%) <0,001

Избыточная масса тела 537 (37%) 1084 (32,9%) 0,007

Ожирение 1 степени 255 (17,5%) 405 (12,3%) <0,001

Ожирение 2 степени 82 (5,6%) 111 (3,4%) 0,004

Ожирение 3 степени 15 (1%) 44(1,3%) 0,477

Таблица 7. Сравнительная характеристика ИМТ в группе А и группе В (* и-критерий Манна-Уитни, ** точный критерий Фишера).

На рисунке 5 в виде гистограммы изображено распределение массы тела (по ИМТ) в группах А и В. Количество людей с нормальным ИМТ (18-25 кг/м2) значительно больше в группе В (группа с отсутствием отклонений в биохимических печеночных тестах).

3« 1 Группа А

а* \ 11) П"Т1-р>~<-. ., Группа В

5€» СО ИМТ

Рисунок 5. Гистограмма распределения массы тела между группами

На рисунке 6 в виде столбчатой диаграммы с помощью доверительных интервалов изображена достоверная разница между распространенностью нормальной массы тела, избыточной массы тела и ожирения разной степени между группой А и В.

Ш-

£

Группа А Группа В

I

:

-Щ1

Рисунок 6. Сравнительная характеристика групп по ИМТ (ДИ 95%)

Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух

группах.

Повышение уровней прямого билирубина, гамма-глобулинов, глюкозы, триглицеридов выше верхнего лимита нормы, принятого в исследовании, было достоверно чаще выявлено в группе с предполагаемой болезнью печени группе А (р<0,001 для всех показателей) (Таб.8).

Лабораторные показатели Группа А Группа В Р*

Прямой билирубин 193 (15,3%) 2 (0,1%) <0,001

Гамма-глобулины 53 (3,8%) 25 (0,8%) <0,001

Глюкоза 231 (18,2%) 286 (11%) <0,001

Триглицериды 334 (25,8%) 426 (15,3%) <0,001

Холестерин общий 589 (46,1%) 1230 (47,5%) 0,431

Таблица 8. Сравнительная характеристика лабораторных показателей в двух группах (*точный критерий Фишера)

Многофакторный анализ

Метод бинарной логистической регрессии позволил выявить независимые факторы риска, влияющие на развитие болезни печени. В анализ были включены следующие показатели: возраст, пол, данные опросника AUDIT, курение, основные показатели биохимического анализа крови. В анализ включено 3705 больных (лица, у которых определены все участвующие в построении модели факторы). Модель строилась прямым методом Вальда. Полученные результаты анализа представлены в таблице 11.

Фактор В Стд. ошибка Wald Р Ехр (В)

Возраст (30-59 лет) 0,019 0,005 16,41 <0,001 1,019

AUDIT 0,31 0,015 4,197 0,04 1,032

Билирубин общий -0,243 0,011 449,829 <0,001 0,784

Гамма-глобулины -0,075 0,022 11,756 0,001 0,928

ггтп -0,06 0,003 301,216 <0,001 0,942

Холестерин общий 0,125 0,052 5,849 0,016 1,133

АЛТ -0,065 0,007 93,447 <0,001 0,937

ACT -0,075 0,011 49,612 <0,001 0,928

Коэффициент R2 Нэйджелкерка 0,706 (данной моделью описывается 70% дисперсии)

2

Наблюдаемые Прогнозируемые % корректных

«Болен» «Здоров»

«Болен» 948 284 76,9%

«Здоров» 138 2335 94,4%

Общий процент 88,6%

Таблица 11. Многофакторный анализ факторов риска, влияющих на развитие заболевания печени *'2

В связи с недостоверным значением коэффициента значимости из конечной модели были исключены переменные, представленные в таблице 12.

Фактор Значение Р

имт 2,478 0,115

Пол 1,357 0,244

Билирубин прямой 0,008 0,929

Триглицериды 2,335 0,126

Глюкоза 1,493 0,222

Щелочная фосфатаза 0,001 0,973

Курение 1,447 0,229

Таблица 12. Переменные, исключенные из модели логистической регрессии

Как видно из таблицы 11, независимыми факторами риска, влияющими на развитие заболевания печени можно признать возраст от 30 до 59 лет (зрелый и средний) (р<0,001), употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью (более 16 баллов в опроснике AUDIT), р=0,04), гиперхолестеринемия (р=0,016).

На основании алгоритма, разработанного профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Маевской Мариной Викторовной и академиком РАН, профессором Ивашкиным Владимиром Трофимовичем (патент № 2523661, «Способ скрининга заболеваний печени и система для реализации способа») были сформулированы предварительные диагнозы: гепатит С, гепатит В, НАЖБП, алкогольная болезнь печени (АБП), аутоиммунный гепатит, холестатическое заболевание печени, лекарственное поражение печени, другое заболевание.

Таким образом, на основании проведенного анализа, в группе А (лица с

предполагаемым заболеванием печени, п=1461), были выделены следующие

заболевания печени: НАЖБП 24,1%, АБП 18,1%, гепатит С (ГС) 22,0%, гепатит

В (ГВ) 6,23%, лекарственная болезнь печени 2,67%, АИГ 2,53%,

19

холестатические заболевания печени 2,26%, другие 22,1%. На диаграмме 1 представлена структура диффузных заболеваний печени в группе А (п=1461) согласно поставленному с помощью скрининговых тестов предварительному диагнозу.

Лекарственное поражение печени 2,67% Холестатические___ заболевания \__ Другие 22,1% НАЖБП 24,10%

печеии 2,26% АИГ 4

2,53% Г

гвУ 6,23% 1С 22,00% \АБП 18,10%

Диаграмма I. Диффузные заболевания печени в группе А (п=1461) согласно предварительному диагнозу

На диаграмме 2 представлены данные о распространенности диффузных заболеваний печени в общей популяционной выборке (п=4768): АБП 6,9% (п=329), НАЖБП 7,4% (п=352), ГС 6,7% (п=322), ГВ 1,9% (п=91), лекарственное поражение печени 0,82% (п=39), АИГ 0,78% (п=37), холестатическое заболевание печени 0,69% (33), другие 5,4% (п=258).

& 6 с

а 5

¡4

о. 2

НАЖБП 7,4

АБП

ГС 6,7

Другие

Лекарственное

ГН

1 0 поражение 1,9 печени

Холестатическое заболевание

0.82

печени

АИГ 0,69

Диаграмма 2. Распространенность диффузных заболеваний печени в общей популяционной выборке согласно предварительному диагнозу

Все лица группы А были приглашены для дообследования и лечения в условиях гепатологического отделения УКБ №2 Первого МГМУ им.И.М.Сеченова. Обратились для дообследования 216 человек.

Средний возраст этой группы составил 47,5±5,3, мужчины 34,26% (и=74), женщины 65,74% (п=142).

На основании данных жалоб, анамнеза, осмотра, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования был сформулирован заключительный клинический диагноз и даны рекомендации по лечению. Распределение клинических диагнозов представлено на диаграмме 3.

Диаграмма 3. Клинические диагнозы пациентов, прошедших обследование в отделении гепатологии УКБ №2.

Из 216 пациентов в назначении патогенетической и этиотропной терапии нуждались 80,1% (п=175), из них: 43 пациента с ХГС (89,5% из 48 пациентов), 4 пациента с ХГВ (22,2% из 18 пациентов), 23 пациента с холестатическим заболеванием печени (вторичный билиарный гепатит после холецистэктомии, первичный билиарный цирроз — 100%), 9 пациентов с лекарственным гепатитом (100%), 16 пациентов с АИГ (100%), 40 пациентов с АБП (81,6% из 49 пациентов), 21 пациент с НАЖБП (67,7% из 31) и 17 пациентов с другими заболеваниями печени (77,3% из 22), куда вошли криптогенный гепатит; синдром Жильбера; нарушение функции печени на фоне гипотиреоза; гепатит у пациента с раком сигмовидной кишки и метастазами в печень; гемохроматоз.

выводы

1. У жителей крупного промышленного города Москвы отклонения в печеночных функциональных тестах (AJIT>40 ед/л и/или ЛСТ>40 ед/л и/или ГГТП>60 ед/л и/или ЩФ>170 ед/л и/или общий билирубин >20 мкмоль/л и/или положительные HCVAb и/или положительный HBsAg) встречаются в 30,6% (п=1461 из 4768); при этом достоверно чаще у мужчин в сравнении с женщинами — 49,7% и 25,5% соответственно (р<0,001).

2. Распространенность диффузных заболеваний печени в исследованной выборке жителей города Москвы (и=4768) была следующей: НАЖБП 7,4% (п=352), АБП 6,9% (п=329), гепатит С 6,7% (п=322), гепатит В 1,9% (п=91), лекарственное поражение печени 0,82% (п=39), аутоиммунный гепатит 0,78% (п=37), холестатические заболевания печени 0,69% (33), другие 5,4% (п=258).

3. Факторами риска развития болезней печени, выделенными с помощью однофакторного анализа, являются: мужской пол (р<0,001), избыточная масса тела и ожирение (индекс массы тела >25 кг/м2 (р<0,001)), гипергликемия (р<0,001), гипертриглицеридемия (р<0,001). Более строгая оценка с помощью многофакторного анализа выделила основные факторы риска, а именно: возраст от 30 до 59 лет (р<0,001), употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью (более 16 баллов в опроснике AUDIT, р=0,04), гиперхолестеринемия (р=0,016).

4. Удельный вес нуждающихся в этиотропной и патогенетической терапии после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, у кого выявлены отклонения в скрининговых тестах, составил 80,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. На амбулаторном этапе рекомендуем всем пациентам с факторами риска (возраст от 30 до 59 лет (зрелый и средний), мужской пол, употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью (более 2 баллов в опроснике CAGE, более 16 баллов в опроснике AUDIT), гиперхолестеринемия, избыточная масса тела и ожирение - индекс массы тела >25 кг/м2, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) проводить скрининговое исследование функциональных печеночных тестов в крови для

22

выявления возможных отклонений на ранних этапах развития заболевания печени и дальнейшего направления к специалистам для проведения уточняющих лабораторных, инструментальных исследований и своевременного начала терапии.

2. При наличии вышеуказанных факторов риска провести скрининговое обследование с использованием следующих лабораторных показателей: AJIT, ACT, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, общий холестерин, гамма-глобулины, HCVAb, HBsAg.

3. При обнаружении отклонений в скрининговых лабораторных тестах рекомендуем наиболее тщательно выяснить анамнез жизни: алкогольный (применение опросников CAGE, AUDIT), лекарственный, выяснение стереотипа питания пациента и его ежедневной физической нагрузки, трансфузиологический анамнез, что имеет большое значение для дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени.

4. Рекомендовать внедрить в широкую практику применение опросников CAGE, AUDIT для выявления алкогольной зависимости.

Список работ, опубликованных по теме диссертационной работы

1. Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Распространенность диффузных заболеваний печени в Москве // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2014. — №5. — с. 3-8.

2. Комова А.Г., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы эффективной диагностики диффузных заболеваний печени на амбулаторном этапе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2014. — Т.24,- №5. — с. 36-41.

3. Komova A., Maevskaya М., Ivashkin V. Prevalence of liver disease in Russia's largest city: a population-based study // American Journal of Clinical Medical Research. - 2014. - Vol.2. - №. 5. - P. 99-102.

Список сокращений

AJIT — аланиновая аминотрансфераза АБП — алкогольная болезнь печени ACT — аспарагиновая аминотрансфераза АИГ — аутоиммунный гепатит ГГТП — гаммаглютамил-транспептидаза ГС — гепатит С ГВ — гепатит В

ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ИМТ — индекс массы тела

НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ — неалкогольный стеатогепатит

ПБЦ— первичный билиарный цирроз

ПСХ — первичный склерозирующий холангит

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ТТГ — тиреотропный гормон

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦП - цирроз печени

ЩФ — щелочная фосфатаза

ХГС - хронический гепатит С

Подписано в печать 11.02.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 1994-2-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39