Комбинированное лечение хронического геморроя

Судаков, Владимир Петрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комбинированное лечение хронического геморроя

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Судаков, Владимир Петрович Иркутск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированное лечение хронического геморроя

На правах рукописи

ЦСУДАКОВ ладимир Петрович

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск— 2004

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН» на базе хирургического отделения городской больницы № 1 г. Ангарска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Благодарный Леонид Алексеевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук,

профессор Реут Анатолий Ануфриевич

кандидат медицинских наук,

доцент Пак Владислав Евгеньевич

Ведущее учреждение

Сибирский ордена Трудового Красного Знамени государственный медицинскийуниверситет

Защита состоится « 2004 года в часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете {664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, I).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, которым страдает до 10—15 % населения. Заболевание развивается в основном в трудоспособном возрасте и приводит к потере трудоспособности и нарушению качества жизни. Поэтому геморрой можно поставить в разряд общемедицинских и социально-экономических проблем (Рудин Э.П. с соавт., 1990).

В отечественной практике наибольшее распространение получила операция Миллигана—Моргана и ее модификации (Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И., 2001), и остается до настоящего времени широко распространенной как среди общих хирургов, так и среди колопроктологов (Nahas S. et al., 1980; Aigov S., 1999; Mehigan B.J. etal.,2000).

Многие авторы отмечают, что геморроидэктомия сопровождается рядом ранних и поздних осложнений. В раннем послеоперационном периоде выраженный болевой синдром развивается от 23 до 34 % (Каланов Р.Г., 1988; Seltzer F., 1992) и длительно сохраняющиеся боли после дефекации у 5,1—31 % больных (Ефремов А.В. с соавт., 1999; КечеруковА.И. с соавт., 1994; CaditelloA., 1994). Острая задержка мочеиспускания развивается у 6,8—27 % (HoffS.D. et al., 1994; Corno F. et al., 1995). Период послеоперационной реабилитации длится от 3 до 5 недель (Arbman G., Krook H., et al., 2000; Helmy M.A., 2000; Ho Y.H. et al., 2000). При этом число таких поздних осложнений, как анальная недостаточность, стриктура анального канала, рецидив заболевания, в настоящее время достигают 2—4% (Благодарный Л.А. 1999; CormannM., 1998).

В настоящее время зарубежные колопроктологи только у 20 % больных хроническим геморроем выполняют традиционную гемор-роидэктомию, в остальных случаях используют различные малоинва-зивные методы (Abcarion H. et al., 1994).

К наиболее часто применяемым методикам относятся лигиро-вание геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротера-пию, инфракрасную фотокоагуляцию и электрокоагуляцию (Шид-ловский И.И. с соавт., 1989; Соловьев О.Л., 1996; Ambrose U. et al., 1983). Преимущество этих методов в том, что они просты в исполнении, не требуют больших материальных затрат, проводятся в амбулаторных условиях без ограничения трудоспособности (Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 1999; Abcarion H. et al., 1994; PezzulloA. etal.,2000).

В последнее время рад современных авторов предлагают комбинировать малоинвазивные методы, что заметно улучшает результаты лечения (Воробьев Г.И. с соавт., 2002; Rudd W.W., 1980; Соре R., 1982; Morgado P., 1993; Gaj F. et al., 1994).

В то же время вопрос выбора метода комбинированного лечения остается недостаточно изученным. Окончательно не определены показания и противопоказания к комбинированному лечению. Полностью не отработаны показания и методика сочетанного применения малоинвазивных и хирургических методов. По нашему мнению, необходим дифференцированный подход к выбору метода лечения не только каждого больного, но и каждого геморроидального узла. Учитывая этапность выполнения, не определены интервалы сроков выполнения между малоинвазивными и хирургическими методами лечения. Остается открытым вопрос, где нужно проводить комбинированные методы — в стационаре или амбу-латорно.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения хронического геморроя путем комбинации малоинвазивных и хирургических методов.

' Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику объективной оценки выпадения различных внутренних геморроидальных узлов у одного больного.

Т. Изучить степень выраженности каждого геморроидального узла у больных хроническим геморроем.

3. Определить показания и противопоказания к применению комбинированного лечения геморроя, включая малоинвазив-ные и хирургические методы.

4. Оценить результаты комбинированного лечения хронического геморроя.

5. Определить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после комбинированного лечения.

Научная новизна

Разработан способ объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.

Установлены различия в выпадении геморроидальных узлов. Определены показания к выбору метода лечения для каждого из геморроидальных узлов на 3,7, 11 часах.

Установлены показания для комбинированного лечения с одновременным или последовательным применением малоинвазивных и хирургических методов.

Практическая значимость работы

В работе показана высокая эффективность комбинированного лечения при 3—4 стадиях геморроя. Предлагаемый метод является малотравматичным вмешательством, не требующим общего обезболивания, наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде. Сочетание малоинвазивных методов с удалением одного или двух геморроидальных узлов позволяет значительно уменьшить болевой синдром и сократить послеоперационные осложнения в 10 раз. Длительность стационарного лечения сокращается в 6 раз, а общий период реабилитации сокращается в три раза.

Учитывая малотравматичность комбинированного метода лечения, выполнение операции под местной анестезией, отсутствие тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, мы можем рекомендовать выполнение этого метода лечения как в амбулаторных условиях, так и в стационаре короткого пребывания.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику проктологичес-кого отделения Иркутской государственной областной клинической больницы, городской поликлиники и хирургического стационара 1-й городской больницы г. Ангарска.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Методика оценки выпадения геморроидальных узлов позволяет объективно выявить различия в стадии выпадения каждого геморроидального узла у одного больного. Степень выраженности каждого геморроидального узла может быть различной.

2. Выбор метода лечения зависит от стадии и степени выраженности каждого геморроидального узла. При геморроидальных узлах 1, 2 стадии и 3 стадии с четкими границами между наружными и внутренними узлами и размером внутреннего узла не более 2 см в диаметре показано применение малоинвазивных методов или их сочетание. При геморроидальных узлах 3 стадии без четких границ между наружными и внутренними и размером внутреннего узла более 2 см в диаметре и узлах 4 стадии показано удаление их хирургическим путем.

3. Комбинация малоинвазивных и хирургического методов улучшает результаты лечения больных с хроническим геморроем в сравнении с классической геморроидэктомией.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседании Иркутского научного общества хирургов (2004 г.), на заседании Ученого совета Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН в г. Иркутске (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В работе 20 таблиц и 14 рисунков. Библиография включает 196 источников, из них 81 отечественных и 115 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика-клинических наблюдений и методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 297 больных с 3—4 стадиями геморроя, находившихся на лечении за период с января 2000 г. по декабрь 2003 г. в хирургическом отделении (заведующий отделением Л.П. Сафьянников) городской больницы № 1 г.Ангарска (главный врач Б.Г. Басманов). Мужчин было 132 (44,4 %), женщин 165 (55,6 %). Большинство, составившее 230 (77,4 %) человек, находились в возрасте от 30 до 59 лет. У женщин по сравнению с мужчинами частота заболеваемости оказалась несколько выше и составила соотношение 1,25:1. Возраст пациентов колебался от 21 до 76 лет. Средний возраст пациентов составил 45 ± 13 лет.

Нами было проведено закрытое рандомизированное исследование, при помощи случайных конвертов. Больные составили две группы: основную и группу клинического сравнения. В основной группе 141 больным выполнена комбинация малоинвазивных методов с удалением одного или двух геморроидальных узлов традиционным способом. Группу клинического сравнения составили 156 больных, перенесших классическую геморроидэктомию.

Для включения пациентов в исследование мы использовали следующие критерии: пациенты со 3—4 стадией хронического геморроя, длительность заболевания от 1 года и более, возраст пациентов 20-80 лет.

Критериями исключения служили: пациенты, ранее перенесшие оперативные вмешательства на анальном канале, наличие сопутствующих воспалительных заболеваний анального канала и промежности, сопутствующие хронические заболевания в фазе декомпенсации.

Под комбинированным методом лечения хронического геморроя мы подразумевали применение сочетания малоинвазивных методов с традиционным удалением одного или двух узлов.

Под «экономной» геморроидэктомией мы понимаем удаление одного или двух узлов по классической методике.

Среди 141 пациентов, перенесших «экономную» геморроидэк-томию в сочетании с малоинвазивными методами, было 68 (48,2 %) мужчин и 73(51,8 %) женщины в возрасте от 20 до 80 лет. Соотношение женщин и мужчин составляло 1:1,07, средний возраст — 45 ± 13 года.

Из 156 пациентов, перенесших классическую геморроидэк-томию, было 64 (41,0 %) мужчины и 92 (59,0 %) женщины. Их соотношение составило 1:1,4, средний возраст в группе составил 44 ± 10 лет.

Как в основной, так и в группе клинического сравнения, у большинства больных длительность заболевания составила более 10 лет у 55,3 % и 64,1 % соответственно. Средняя длительность анамнеза заболевания составила 13 ± 6 года у больных, перенесших комбинированное лечение, и 14 ± 6 лет у больных, перенесших геморроидэктомию. Указанные группы статистически сопоставимы по полу, возрасту и длительности заболевания (Р> 0,05).

Мы использовали классификацию, предложенную Г.И. Воробьевым (2002), выделяющую 4 стадии геморроя, которая дает возможность в зависимости от стадии объективно определить показания как для малоинвазивных, так и для хирургических методов лечения. К первой стадии относят кровоточащий геморрой без выпадения узлов. Ко второй стадии — выпадение узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Особенностью третьей стадии является выпадение узлов с необходимостью ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). К четвертой стадии относят постоянное выпадение узлов (с кровотечением или без него).

Классическая геморроидэктомия показана при 3—4 стадии. Исходя из этого, в основную и группу клинического сравнения вошли пациенты только с 3—4 стадиями заболевания (табл. 1).

При сравнительном анализе по стадиям заболевания в сравниваемых группах достоверных различий не получено (Р> 0,05).

Таблица 1

Распределение пациентов сравниваемых групп по стадиям заболевания

Стадии заболевания Основная группа Группа клинического сравнения

абс. % абс. %

3 70 49,7 61 39,1

4 71 50,4 95 60,9

Всего 141 100 156 100

Учитывая то, что около 40 % пациентов обеих групп были в возрасте старше 50 лет, у 40 (25,8 %) больных основной группы и у 40 (25,6 %) пациентов группы клинического сравнения имелись различные сопутствующие заболевания (Р> 0,05).

В пред- и послеоперационном периоде нами использовались следующие методы обследования пациентов: аноскопия, ректороманос-копия, измерение внутренних геморроидальных узлов, колоноско-пия и ирригоскопия по показаниям, сфинктерометрия.

Обследование производили в раннем послеоперационном периоде в сроки 10, 20 и 30 дней, а в позднем — в сроки 6 и 12 месяцев после вмешательства.

В группе клинического сравнения 156 (100%) больным выполнена классическая геморроидэктомия.

Методика выявления различий в стадиях геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах заключалась в том, что при- и без натуживания определяли стадию выпадения каждого внутреннего геморроидального узла.

По описанной методике мы установили различия в выпадении отдельных геморроидальных узлов по стадиям (рис. 1).

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

ЕЗ основная группа (М = 141) В группа клинического сравнения (М = 156)

Рис. 1. Сравнительная частота выпадения отдельных геморроидальных узлов в основной и фуппеклинического сравнения.

Распределение геморроидальных узлов в анальном канале по стадиям представлено следующим образом. В основной и группе клинического сравнения наиболее часто 3-4 стадии заболевания соответствовали узлы, расположенные на 11 часах (74,5 и 87,2 % соответственно) (рис. 2). На 3 часах наиболее часто геморроидальные узлы соответствовали 1, 2 стадиям заболевания (73,1 % в основной, 73,7 % в группе клинического сравнения). Первой стадии заболевания чаще соответствовали узлы, расположенные на 3 часах (46,7 % в основной, 47,5 % в группе клинического сравнения), и в наименьшем количестве на 11 часах у больных основной и группы клинического сравнения (20,0 и 15,0 % соответственно). На 7 часах геморроидальные узлы по стадиям в основной и группе клинического сравнения распределились практически равным образом.

Основная группа Группа клинического

сравнения

Зчаса 7 часов 11 часов 3 часа 7 часов 11 часов

Рис. 2. Распределение геморроидальных узлов в анальном канале в основной фуппе и группе клинического сравнения

Важным моментом являлось определение границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами при комбинированном геморрое.

Размеры выпавших внутренних геморроидальных узлов определяли во время натуживания сконструированным нами устройством (рис. 3).

В процессе отработки методики мы пришли к выводу, что при диаметре выпавшего геморроидального узла более 2 см малоинвазив-ное лечение оказалось малоэффективным. Поэтому при подобной выраженности отдельных внутренних геморроидальных узлов следует проводить «экономную» геморроидэктомию, т. е. удалять наиболее увеличенные геморроидальные узлы по классической методике.

Важно заметить, что при выпадении узлов, соответствующих 2 стадии, размеры узлов никогда не превышали 2 см в диаметре.

Рис. 3. Устройство для измерения геморроидальных узлов.

После определения различий в стадиях выпадения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах и их размеров, определяли показания к применению малоинвазивных и хирургических методов для одного больного.

При кровоточащих внутренних геморроидальных узлах 1 стадии показана инфракрасная фотокоагуляция или склерозирование. При геморроидальных узлах, соответствующих 2—3—4 стадии с четкими границами между наружными и внутренними узлами и размерами, не превышающими 2 см в диаметре, показана комбинация лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами с инфракрасной фотокоагуляцией или со склерозируюшим лечением. Удаление отдельных геморроидальных узлов показано при выпадении геморроидальных узлов 3—4 стадии с отсутствием границ между внутренними и наружными или с размерами внутренних узлов более 2 см в диаметре.

Учитывая различные комбинации выпадения геморроидальных узлов по стадиям на 3, 7, 11 часах, мы применяли одномоментное или последовательное сочетание малоинвазивных методов с «экономной» геморроидэктомией.

Показаниями к одномоментному вмешательству было выпадение не более двух геморроидальных узлов 3, 4 стадии. Удаление двух геморроидальных узлов по типу «экономной» геморроидэктомии с одновременным проведением на одном узле малоинвазивных методов, выполнено у 22 (15,6 %) больных.

Показаниями к последовательному выполнению было выпадение трех геморроидальных узлов различной степени выраженности и размеров. Последовательное выполнение малоинвазивных методов и «экономной» геморроидэктомии выполнено у 119 (84,4 %) больных.

Важным условием было соблюдение строгой этапности лечения, сначала применяя малоинвазивные методы, а заключительным этапом проводить «экономную» геморроидэктомию.

Инфракрасная фотокоагуляция проводилась по стандартной методике. За один этап одновременно коагулировали до трех геморроидальных узлов. Наиболее частым осложнением инфракрасной фотокоагуляции явился тромбоз геморроидальных узлов, выявленный у 2 (1,9%) пациентов и некроз стенки узла с кровотечением, произошедший в 1 (0,9 %) наблюдении. Кровотечение остановлено прошиванием ножки геморроидального узла.

Методика склерозирующего лечения заключается в том, что через аноскоп с осветителем шприцем и длинной иглой с ограничителем в геморроидальный узел, ближе к его ножке, вводили 1,5—2,0 мл 3% этоксисклерола. Одновременно препарат вводили не более чем в два геморроидальных узла. Осложнения после склерозирующего лечения развились в 5 (14,3 %) наблюдениях. Из них тромбоз наружных геморроидальных узлов произошел в 4 (11,4 %) случаях, а в 1 (2,9 %) случае наблюдался сильный болевой синдром.

Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами проводили вакуумным лигатором. На месте отторжения геморроидального узла формируется культя, покрытая соединительной тканью. Одномоментно лигировали не более 2 геморроидальных узлов. В зависимости от размеров геморроидальных узлов мы проводили 1— 2 подобных сеанса с интервалом в 12—15 дней. В один этап пролечено 78 (55,3 %) пациентов, в два — 48 (34,0 %) больных, три и более этапов лечения проведены 15 (10,7 %) больным. Все процедуры проведены амбулаторно, без ограничения трудоспособности. Критерием правильности выполнения манипуляции служило отсутствие болевого синдрома, что достигалось наложением лигатуры выше зубчатой линии на 0,5 см.

У 11 (7,8 %) пациентов развился болевой синдром, сохранявшийся в течение 2—3 дней. Это осложнение связано с тем, что лигатура была наложена слишком близко к аноректальной линии, т.е. в области заднего прохода, снабженной болевыми рецепторами.

Тромбоз наружных геморроидальных узлов произошел в 8 (5,7 %) наблюдениях. Возникновение этого осложнения, скорее всего, связано с применением метода у больных с комбинированной формой геморроя при отсутствии границ между наружными и внутренними узлами.

В 2 (1,4 %) наблюдениях после лигирования произошло кровотечение, потребовавшее экстренных мероприятий. В одном случае кровотечение удалось остановить инфракрасной фотокоагуляцией, во втором случае консервативными мероприятиями.

Методика комбинированного лечения: лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами в сочетании с инфракрасной фото коагуляцией одного узла выполнено у 7 (5,0 %) больных, лигирование со склерозированием у 8 (5,7 %) больных, а два узла при наличии противопоказаний для малоинвазивных методов удалялись традиционным путем. Лигирование латексными кольцами двух узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией выполнено у 39 (27,7 %) пациентов, лигирование со склерозированием у 20 (14,2 %) больных, соответственно только один узел удаляли традиционным путем. Лигирование трех узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией выполнялось у 60 (42,6 %) больных, а в сочетании со склерозированием у 7 (5,0 %) больных. Условием для удаления всех трех узлов малоинвазивным способом было наличие четких границ между наружными и внутренними узлами и размерами узлов не более 2 см в диаметре, а традиционным путем удаляли только оставшиеся наружные узлы, склонные к частым тромбозам.

Комбинация лигирования геморроидальных узлов в сочетании с инфракрасной фотокоагуляцией проводилась у 106 (75,2 %) больных, а комбинация лигирования со склерозированием только у 35 (24,8 %) больных. Это мы объясняем тем, что при склерозировании трех узлов необходимо два этапа лечения, тогда как инфракрасную фотокоагуляцию можно проводить в один этап. Поэтому с целью уменьшения болевого синдрома и сокращения этапов лечения мы чаще использовали фотокоагуляцию в сочетании с лигированием.

Первым этапом у 88 (62,4 %) больных выполнено склерозирование или фотокоагуляция, а дальнейшим этапом проведено лигирова-ние геморроидальных узлов латексными кольцами. У 31 (22,0 %) больных первым этапом выполнено лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, а последующим этапом выполнена инфракрасная фотокоагуляция мелких дочерних кровоточащих узлов, оставшихся после лигирования.

Все малоинвазивные методы проводились амбулаторно, за исключением лиц с сопутствующей патологией. Средний срок нетрудоспособности составил 0,4 ± 0,1 дня. Отметим, что осложнения, возникшие после малоинвазивных методов, не повлияли на результаты окончательного этапа лечения, но при этих осложнениях увеличивались сроки проведения «экономной» геморроидэктомии.

Методика «экономной» геморроидэктомии, отличалась от традиционной геморроидэктомии лишь тем, что удалялся один или два внутренних геморроидальных узла. Операция проводилась под местным обезболиванием у 133 (94,3 %) больных. По времени она занимала 9,7 ± 3,6 минуты.

Методика классической геморровдэкгомии: в группе клинического сравнения выполнялась в большинстве, а именно в 79,2 %случа-ях, под сакрально-эпидуральной анестезией. После иссечения внутренних геморроидальных узлов в анальном канале оставались три перевязанных сосудистых ножки, от которых в радиальном направлении шли три линейных шва. Наружные геморроидальные узлы иссекали по типу лепестков отдельно от внутренних. Продолжительность операции в среднем составила 34 ±11 минут.

Непосредственные результаты оперативного лечения оценены у всех 297 (100,0 %), участвовавших в исследовании больных.

Статистическая обработка полученных данных

Результаты обследования каждого пациента формализованы и представлены в виде электронных таблиц.

Характер распределения оценивался с помощью теста на нормальность Колмогорова-Смирнова. В связи с тем, что характер распределения в большинстве случаев отличался от нормального, для оценки использовались непараметрические критерии (Манна-Уитни).

Результаты представлены в соответствии с требованиями CONSORT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного нами сравнительного исследования показали сокращение продолжительности оперативного вмешательства при «экономной» геморроидэктомии по сравнению с традиционной закрытой геморроидэктомией, что достигается за счет сокращения количества удаленных геморроидальных узлов, тогда как при традиционной геморроидэктомии удалялись всегда три наружных и внутренних узла (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная оценка *экономной» и традиционной геморроидэктомии и характера послеоперационного периода в основной группе

и группе клинического сравнения

Показатели Основная группа (N = 141) Группа клинического сравнения (N = 156)

Средняя продолжительность вмешательства, мин 9,7 ± 3,6 34 ± 11

Выраженность болевого синдрома, балл 1,6 ±0,6 2.9 ± 0,3

Средняя потребность в наркотических аналгетиках, мл 0,1 ± 0,01 3.1 ±0,5

Р<0,01

В послеоперационном периоде нами изучена частота и интенсивность болевого синдрома. В первый день частота выраженного болевого синдрома достоверно меньше отмечалась у пациентов после «экономной» геморроидэктомии по сравнению с традиционной геморроидэк-томией (у 10 (7,1 %) больных, у 136 (87,2 %) больных соответственно). Заметим, что в основной группе на второй день интенсивные боли не отмечены ни в одном случае. В то же время в группе клинического сравнения у 5 (3,2 %) больных еще на 5 день отмечены сильные боли, снимающиеся только наркотическими анальгетиками (рис. 4).

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1,

ЕЗ группа клинического сравнения ЕЭ основ ная группа

Рис. 4. Сравнительная характеристика больных в сравниваемых группах, требующих назначения наркотических анальгетиков, по дням.

Для оценки болевого синдрома нами применялась 4 бальная аналоговая шкала. Мы внесли в болевую картину количественные характеристики, выраженные в баллах: 0 — боли нет; 1 — слабая боль, не требующая обезболивания; 2 - сильная боль, снимающаяся ненаркотическими анальгетиками; 3 — нестерпимая боль, проходящая только после инъекций наркотических анальгетиков.

В первые сутки после операции у пациентов, перенесших «экономную» геморроидэктомию, выявлены достоверное снижение интенсивности уровня послеоперационного болевого синдрома по сравнению с традиционной на 55,2 % (Р< 0,05) (табл. 2).

При изучении потребности в наркотических обезболивающих выявлено, что у больных основной группы наблюдалась более низкая потребность в наркотических аналгетиках по сравнению с группой клинического сравнения (Р< 0,01) (табл. 2). К тому же общая продолжительность болевого синдрома в основной группе составила 3,0 ± 0,7, в группе клинического сравнения — 7,0 ± 1,2 дня (Р< 0,01).

Ранние послеоперационные осложнения после «экономной» ге-морроидэктомии зарегистрированы у 1 (0,7 %) больных, после традиционной — у 17 (10,9 %) человек.

Наиболее частым осложнением в основной группе явилась рефлекторная задержка мочи. Нами отмечено достоверное снижение числа дизурических расстройств в основной группе по сравнению с группой клинического сравнения (табл. 3).

Таблица 3

Частота осложнений в раннем послеоперационном периоде в основной и контрольной группах после "экономной" и классической геморроидэктомии

Особенности течения послеоперационного периода Основная группа (N = 141) Группа клинического сравнения (N = 156)

абс. % абс. %

Острая задержка мочи - - 13 8,3

Кровотечение 1 0,7 4 2,6

Итого 1 0,7 17 10,9■

Р < 0,05.

Одним из частых осложнений раннего послеоперационного периода остается кровотечение из ран анального канала. Снижение числа послеоперационных кровотечений в основной группе связано с уменьшением количества удаленных внутренних геморроидальных узлов.

Снижение относительного риска возникновения осложнений при «экономной» геморроидэктомии (СОР) составило 93,6 % (95 % ДИ 89,4—97,8), что свидетельствует о высокой эффективности метода.

Сроки заживления послеоперационных ран составляли в основной группе 20 ± 2 дней, а в группе клинического сравнения - 23 ± 4 дня. После «экономной» геморроидэктомии период заживления ран несколько ниже, но достоверной разницы мы не получили (Р> 0,05).

Сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре существенно отличались и составили в основной группе 1,7 ± 0,5 кой-ко-дня, в группе клинического сравнения 10 ± 2 койко-дня. Общий период реабилитации в основной группе длился 13 ± 3 дня, в группе клинического сравнения 38 ± 9 дней. Сравнительный анализ показал достоверное снижение сроков послеоперационной и общей реабилитации после «экономной» геморроидэктомии по сравнению с больными, перенесшими традиционную геморроидэктомию (Р< 0,05).

Спустя 12 месяцев с момента операции отдаленные результаты лечения прослежены у 125 (88,7%) пациентов основной и у 112 (71,8 %) пациентов группы клинического сравнения. Средний срок наблюдения в основной группе составил 12 ± 3 месяцев, в группе клинического сравнения 16 ± 7 месяцев.

Для оценки отдаленных результатов лечения нами определены следующие критерии — хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Критериями хороших результатов являлись прекращение кровотечений и выпадения узлов. Удовлетворительными результатами мы считали сохранение незначительного выделения крови из заднего прохода без выпадения узлов. Неудовлетворительными результатами мы считали развитие стриктуры, недостаточности анального жома и рецидива.

При оценке отдаленных результатов выявлено, что применение «экономной» геморроидэктомии в сочетании с малоинвазивными методами показало свою высокую эффективность (Р > 0,05) (табл. 4).

При этом ни у одного пациента основной группы не отмечено формирования стриктуры или недостаточности анального сфинктера, а в группе клинического сравнения в 2 (1,8 %) случаях отмечена стриктура анального канала, для ликвидации которой потребовалось дополнительное оперативное вмешательство. У 4 (3,2 %) пациентов основной группы отмечен рецидив, для ликвидации которого потребовалось применение комбинации малоинвазивных методов (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения геморроя в основной и группе клинического

сравнения

Результаты

Группы N Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные

абс. % абс. % абс. %

Основная 125 119 95,2 2 1.6 4 3.2

Группа клинического сравнения 112 109 97,3 1 0.9 2 1.8

всего 237 229 96,6 7 3,0 2 0,8

С целью объективной оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки после «экономной» и классической геморроидэк-томии были проведены физиологические исследования.

Для суммарной оценке сократительной способности мышц анального сфинктера проводили сфинктерометрию.

При сфинктерометрии в предоперационном периоде, выявлены изменения сократительной способности внутреннего сфинктера, которые выразились в понижении его тонического на 16 % у 24 (83,3 %) больных основной группы и на 18 % у 23 (76,6%) больных группы клинического сравнения.

В послеоперационном периоде уже через 3 месяца у 25 (89,2 %) пациентов основной группы и у 23 (85,1 %) больных группы клини-

ческого сравнения произошла нормализация тонуса внутреннего сфинктера (Р < 0,05).

Спустя 6 месяцев у 27 (96,4 %) человек основной группы и у 25 (92,5 %) пациентов группы клинического сравнения отмечено приближение функционального состояния анального сфинктера к норме.

Следовательно, после «экономной» геморроидэктомии происходила более быстрая нормализация тонуса внутреннего сфинктера, а также ни в одном случае не отмечено нарушений функции держания, что подтверждается полученными нами клиническими результатами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя в зависимости от различий в стадиях выпадения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах и их размеров, применение малоинвазивных методов в комбинации друг с другом и с «экономной» геморроидэктомией, позволяют достичь хороших результатов у 95,2 % пациентов.

Хорошие результаты в группе клинического сравнения получены у 97,3 % пациентов. Операция показана при 3—4 стадии заболевания при отсутствии четких границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами и при всех трех крупных выпадающих геморроидальных узлах.

Применение комбинированных методик лечения геморроя, выполняемых в хирургических и колопроктологических стационарах, а также в амбулаторных условиях, позволяет уменьшить количество пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сократить продолжительность их пребывания в стационаре, сроки реабилитации.

Предложенный метод последовательного или одномоментного сочетания малоинвазивных методов с «экономным» удалением геморроидальных узлов является малотравматичным с заметным снижением числа отдаленных осложнений, свойственных радикальным оперативным вмешательствам (стриктура и недостаточность анального сфинктера).

ВЫВОДЫ

1. Объективная оценка различий в стадиях выпадения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах показала, что их выпадение происходит в различной степени. При этом отмечено, что 11,6% узлов, соответствующих 1 стадии заболевания, второй стадии отмечено 25,5 % узлов, 3 стадии - 40,7 % узлов, 4 стадии - 22,2 % узлов.

2. По данным измерения внутренних геморроидальных узлов 2, 3, 4 стадии установлено, что при диаметре узла менее 2 см показано малоинвазивное лечение. При диаметре узла более 2 см, ввиду мало-эффективности малоинвазивного лечения, показано удаление их по классической методике.

3. Поэтапное или одномоментное сочетание малоинвазивных способов с удалением одного или двух геморроидальных узлов традиционным методом («экономная» геморроидэктомия) показано при 3-4 стадиях заболевания у больных с различиями в стадиях выпадения узлов на 3, 7 и 11 часах. Комбинированное лечение противопоказано при выпадении всех трех крупных геморроидальных узлов, не имеющих границ между наружными и внутренними.

4. «Экономная» геморрроидэктомия позволяет снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома в два раза, снизить количество послеоперационных осложнений в 10 раз, более чем в 6 раз сократить продолжительность их пребывания в стационаре и в 3 раза — сроки общей реабилитации. В три раза сокращена продолжительность оперативного вмешательства.

5. Применение «экономной» геморроидэктомии в сочетании с малоинвазивными методами, позволят достичь хороших результатов у 95,2 % пациентов, и у 97,3 % после традиционной геморроидэктомии.

6. По данным сфинктерометрии, сочетание малоинвазивных методов с «экономной» геморроидэктомией не оказывает влияния на функцию держания запирательного аппарата прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода оперативного лечения хронического геморроя 3—4 стадии необходимо проводить объективную оценку каждого выпадающего геморроидального узла на 3, 7, 11 часах условного циферблата, для выявления различий выпадения и их размеров.

2. Последовательное или одномоментное сочетание малоинва-зивных методов с традиционным удалением одного, реже двух, геморроидальных узлов — «экономная» геморроидэктомия, не требует специального обезболивания и может выполняться в амбулаторных условиях или стационаре одного дня под местной анестезией.

3. Для снижения риска послеоперационных осложнений необходимо соблюдать этапность лечения, применяя сначала малоинва-зивные методы, а завершающим этапом — «экономную» геморрои-дэктомию. При выпадении двух узлов 3-4 стадии возможно выполнение одномоментного проведения малоинвазивных методов с «экономной» геморроидэктомией.

4. С учетом неоднородности по степени выпадения геморроидальных узлов комбинацией малоинвазивных методов с хирургическими позволит добиться хороших результатов лечения у большинства больных с 3—4 стадиями заболевания

5. Показаниями к геморроидэктомии является выпадение у пациента всех трех крупных геморроидальных узлов 3—4 стадии одинаковой степени или не имеющие четких границ между наружными и внутренними узлами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Судаков В.П. Колопроктологическая помощь населению ангарского муниципального образования / В.П. Судаков //Актуальные вопросы колопроктологии: 1 съезд колопроктологов России: Тезисы докладов. — Самара, 2003. - С. 130-131.

2. Судаков В.П. Методы хирургического лечения хронического геморроя / В.П. Судаков // Актуальные вопросы колопроктологии: 1 съезд колопроктологов России: Тезисы докладов. — Самара, 2003. — С.131-132.

3. Благодарный Л.А. Выбор метода комбинированного лечения хронического геморроя / Л.А. Благодарный, И.В. Нестеров, В.П. Судаков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 19-22.

4. Благодарный Л.А. Показания, методика, результаты «экономной» геморроидэктомии /Л.А. Благодарный, И.В. Нестеров, В.П. Судаков // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2003. - № 5. - С. 23-25.

Подписано в печать 13.05.2004. Бумага офсетная. Формат 60x84'/,6.

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 0,9 _Тираж 100 экз. Заказ № 124-04._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37)

* 98 9t

Оглавление диссертации Судаков, Владимир Петрович :: 2004 :: Иркутск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики и лечения хронического геморроя (обзор литературы).

1.1. Распостраненность геморроя.

1.2. Патогенез геморроя.

1.3. Клиническая картина.

1.4. Классификация геморроя.

1.5. Консервативное лечение.

1.6 Малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя.

1.6.1. Инфракрасная фотокоагуляция.

1.6.2. Склерозирующее лечение геморроя.

1.6.3. Электрокоагуляция геморроидальных узлов.

1.6.4. Лигирован^е геморроидальных узлов латексными кольцами.

1.6.5. Лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.

1.6.6. Комбинация малоинвазивных методов лечения геморроя.

1.6.7. Сравнительная характеристика малоинвазивных методов лечения геморроя.

1.7. Хирургические методы лечения геморроя.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Сравнительная клиническая характеристика больных геморроем.

2.3. Клинические методы обследования больных.

Глава 3. Методики комбинированного и хирургического лечения больных с хроническим геморроем.

3.1. Выбор тактики у больных с хроническим геморроем.

3.1.1. Методика объективной оценки стадии заболевания.

3.1.2. Методика определения размеров геморроидальных узлов.

3.2. Показания к выбору тактики лечения у больных с хроническим геморроем.

3.3. Выбор метода анестезии у больных с хроническим геморроем.

3.4. Малоинвазивные методы лечения хронического геморроя.

3.4.1. Методика лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами.

3.4.2. Методика инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов.

3.4.3. Методика склерозирующего лечения хронического геморроя.

3.5. Хирургические методы лечения геморроя.

3.6. Методика комбинированного лечения.

Глава 4. Анализ непосредственных результатов малоинвазивных методов.

Глава 5. Сравнительные результаты хирургического лечения хронического геморроя 3-4 стадии.

5.1. Непосредственные результаты лечения хронического геморроя.

5.1.1. Оценка длительности «экономной» и классической геморроидэктомии.

5.1.2. Объективная оценка послеоперационного болевого синдрома.

5.1.3. Клиническая оценка непосредственных результатов.

5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения геморроя.

5.2.1. Клиническая оценка отдаленных результатов.

5.3. Функциональная оценка результатов хирургического лечения геморроя в основной и группе клинического сравнения.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Судаков, Владимир Петрович, автореферат

Актуальность проблемы: Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека, которым страдает до 10-15% населения. Заболевание развивается в основном в трудоспособном возрасте и приводит к потере трудоспособности и нарушению качества жизни. Поэтому геморрой можно поставить в разряд общемедицинских и социально- экономических проблем. (Рудин Э.П. с соавт. 1990).

В отечественной практике наибольшее распространение получила операция Миллигана - Моргана и ее модификации (Благодарный JI. А. 1999; Воробьев Г.И., 2001), и остается до настоящего времени широко распространенной как среди общих хирургов, так и среди колопроктологов (Nahas S. et al., 1980, Argov S. 1999, Mehigan B.J. et al., 2000). Ряд колопроктологов применяют закрытый метод геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки анального канала (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1994), другие открытый - без ушивания ран анального канала (Milligan Е., Morgan G., 1937). Реже в хирургической практике применяются модификации пластических операций, такие как подслизистая геморроидэктомия (Parks A.G., 1956).

F., 1992) и длительно сохраняющиеся боли после дефекации у 5,1-31% больных (Ефремов А.В. с соавт., 1999, Кечеруков А.И. с соавт., 1994; Caditello А., 1994). Острая задержка мочеиспускания развивается у 6,8-27% (Hoff S.D. et al., 1994, Corno F. et al., 1995). Число таких поздних осложнений, как анальная недостаточность, стриктура анального канала, рецидив заболевания, до настоящего времени достигают 2 - 4% (Благодарный JI.A. 1999, Cormann М. 1998). При этом период послеоперационной реабилитации длится от 3 до 5 недель (Arbman

G., Krook Н., et al., 2000, Helmy M.A., 2000, Ho Y.H. et al., 2000).

Большое число послеоперационных осложнений и длительный период реабилитации послужили поводом к дальнейшему поиску методов лечения хронического геморроя.

В настоящее время, зарубежные колопроктологи только у 20% больных хроническим геморроем выполняют традиционную геморроидэктомию, в остальных случаях используют различные малоинвазивные методы (Abcarion Н. etal. 1994).

К наиболее часто применяемым методикам относятся лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапию, инфракрасную фотокоагуляцию и электрокоагуляцию (Шидловский И.И. с соавт., 1989, Соловьев O.JL, 1996, Ambrose U. et al., 1983). Преимущество этих методов в том, что они просты в исполнении, не требуют больших материальных затрат, проводятся в амбулаторных условиях без ограничения трудоспособности (Благодарный Л.А., Воробьев Г.И., 1999, Abcarion Н. et al., 1994, Pezzullo A. et al., 2000). Однако, большинство колопроктологов отмечают хороший эффект при склеротерапии и инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов только при начальных стадиях заболевания (Шидловский И.И., 1989, Соловьев O.JI. с соавт., 1995, Русинович В.М. с соавт., 1999, Касумьян С.А. с соавт., 2003, Смирнов Н.Ф. с соавт., 2003, Pfenninger J. et al., 1995, Linares Santiago E. et al., 2001). Хорошие результаты после инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов обычно получают после проведения 3-4 этапов. (Минбаев Ш.Т., 1995, Благодарный Л.А., 1999; Farid М. et al., 1994). Следует отметить, что полное исчезновение симптомов достигается лишь после выполнения 5-6 этапов, что представляет значительное неудобство для пациентов.

Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами среди малоин-вазивных методов получило наиболее широкое распространение. По данным ряда авторов, хорошие результаты лечения получены у 81-87% пациентов (Роеп А.С., Felt-Bersma R.J., 2000; Perrulo A. et al., 2000). Тем не менее, при лигировании внутренних геморроидальных узлов болевой синдром выявляется у 2-4% больных, кровотечение в 1-4% наблюдений, тромбозы наружных геморроидальных узлов - 3 - 6%. Рецидив заболевания развивается у 15% больных, перенесших лигирование латексными кольцами (Bayer I., Myslovaty В., Picovsky В.М., 1989).

В последнее время ряд современных авторов предлагают комбинировать малоинвазивные методы, что заметно улучшает результаты лечения (Воробьев Г.И. с соавт., 2002, Rudd W.W., 1980, Соре R., 1982, Morgado Р., 1993, Gaj F. et al., 1994).

В то же время вопрос выбора метода комбинированного лечения остается недостаточно изученным. Окончательно не определены показания и противопоказания к комбинированному лечению. Полностью не отработаны показания и методика сочетанного применения малоинвазивных и хирургических методов. По нашему мнению, необходим дифференцированный подход к выбору метода лечения не только каждого больного, но и каждого геморроидального узла. Учитывая этапность выполнения, не определены интервалы сроков выполнения между малоинвазивными и хирургическими методами лечения. Остается открытым вопрос, где нужно проводить комбинированные методы - в стационаре или амбулаторно.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

2. Изучить степень выраженности каждого геморроидального узла у больных хроническим геморроем.

3. Определить показания и противопоказания к применению комбинированного лечения геморроя, включая малоинвазивные и хирургические методы.

4. Оценить результаты комбинированного лечения хронического геморроя.

Научная новизна:

Разработан способ объективной оценки размеров внутренних геморроидальных узлов.

Практическая значимость работы:

В работе показана высокая эффективность комбинированного лечения при 3-4 стадиях геморроя. Предлагаемый метод является малотравматичным вмешательством, не требующим общего обезболивания, наркотических аналгети-ков в послеоперационном периоде. Сочетание малоинвазивных методов с удалением одного или двух геморроидальных узлов позволяет значительно уменьшить болевой синдром и сократить послеоперационные осложнения в 10 раз. Длительность стационарного лечения сокращается в 6 раз, а общий период реабилитации сокращается в два раза и составляет 13 ± 3 дней.

Учитывая малотравматичность комбинированного метода лечения, выполнение операции под местной анестезией, отсутствие тяжелых интра - и послеоперационных осложнений, мы можем рекомендовать выполнение этого метода лечения как в амбулаторных условиях, так и в стационаре короткого пребывания.

На защиту выносятся следующие положения:

2. Выбор метода лечения зависит от стадии и степени выраженности каждого геморроидального узла. При геморроидальных узлах 1, 2 стадии и 3 стадии с четкими границами между наружными и внутренними узлами и размером внутреннего узла не более 2 см. в диаметре показано применение малоинвазивных методов или их сочетание. При геморроидальных узлах 3 стадии без четких границ между наружными и внутренними и размером внутреннего узла более 2 см. в диаметре1 и .узлах 4 стадии показано удаление их хирургическим путем.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в практику городской поликлиники и хирургического стационара 1-ой городской больницы г. Ангарска, отделения колопроктологии Иркутской государственной областной ордена Знака Почета клинической больницы.

Апробация основных положений работы.

Материалы диссертации доложены на заседании Иркутского научного общества хирургов (2004), на заседании Ученого совета Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН в г. Иркутске -2004г.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированное лечение хронического геморроя"

ВЫВОДЫ

1. Объективная оценка различий в стадиях выпадения геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах показала, что их выпадение происходит в различной степени. При этом отмечено, что 11,6% узлов, соответствующих 1 стадии заболевания, второй стадии отмечено 25,5% узлов, 3 стадии — 40,7 % узлов, 4 стадии - 22,2% узлов.

2. По данным измерения внутренних геморроидальных узлов 2, 3, 4 стадии установлено, что при диаметре узла менее 2 см. показано малоинвазивное лечение. При диаметре узла более 2 см., ввиду малоэффективности малоинвазив-ного лечения, показано удаление их по классической методике.

3. Поэтапное или одномоментное сочетание малоинвазивных способов с удалением одного или двух геморроидальных узлов традиционным методом («экономная» геморрроидэктомия) показано при 3-4 стадиях заболевания у больных с различиями в стадиях выпадения узлов на 3, 7 и 11 часах. Комбинированное лечение противопоказано при выпадении всех трех крупных геморроидальных узлов, не имеющих границ между наружными и внутренними.

4. «Экономная» геморрроидэктомия позволяет снизить выраженность послеоперационного болевого синдрома в два раза, снизить количество послеоперационных осложнений в 10 раз, более чем в 6 раз сократить продолжительность их пребывания в стационаре и в 3 раза - сроки общей реабилитации. В три раза сокращена продолжительность оперативного вмешательства.

5. Применение «экономной» геморроидэктомии в сочетании с малоинва-зивными методами, позволят достичь хороших результатов у 95,2% пациентов, и у 97,3% после традиционной геморроидэктомии.

6. По данным сфинктерометрин, сочетание малоинвазивных методов с «экономной» геморроидэктомией не оказывает влияния на функцию держания запирательного аппарата прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода оперативного лечения хронического геморроя 3-4 стадии необходимо проводить объективную оценку каждого выпадающего геморроидального узла на 3, 7, 11 часах условного циферблата, для выявления различий выпадения и их размеров.

2. Последовательное или одномоментное сочетание малоинвазивных методов с традиционным удалением одного, реже двух, геморроидальных узлов - «экономная» геморрроидэктомия, не требует специального обезболивания и может выполняться в амбулаторных условиях или стационаре одного дня под местной анестезией.

3. Для снижения риска послеоперационных осложнений необходимо соблюдать этапность лечения, применяя сначала малоинвазивные методы, а завершающим этапом - «экономную» геморроидэктомию. При выпадении двух узлов 3-4 стадии возможно выполнение одномоментного проведения малоинвазивных методов с «экономной» геморрои-* дэктомией.

5. Показаниями к геморроидэктомии является выпадение у пациента всех трех крупных геморроидальных узлов 3 — 4 стадии одинаковой степени или не имеющие четких границ между наружными и внутренними узлами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Судаков, Владимир Петрович

1. Абдуллаев И.А. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний анального канала и прямой кишки у лиц пожилого и старческого возраста: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М. , 2003.- 164 с.

2. Абрашитов P.P. Опыт лигирования геморроидальных узлов/ P.P. Абрашитов, В.И. Гневашев // Тезисы докладов 5 Всероссийской конференции «Актуальные проблемы колопроктологии», г. Ростов — на — Дону, 10-12 октября 2001.- Ростов-на-Дону, 2001,- С.З.

3. Азаров A.M. Инъекционный метод лечения геморроя / A.M. Азаров // Здравоохранение Казахстана.- 1971.- №10.- С.48-50.

4. Аминев A.M. Руководство по проктологии/ A.M. Аминев — Куйбышев: Книжное изд., 1971.- .Т.2.- 311с.

5. Ан В.К. Хирургическое лечение геморроя с профузным кровотечением / В.К. Ан, Е.М. Николина, А.А. Осминин // Анналы хирургии.- 1996.- №3.- С.71-73.

6. Бащинский С. Е. Как следует представлять данные рандомизированных контролируемых исследований / С. Е. Бащинский, 1997.-http://www.mediasphera.aha.ru/mnTip/mimp-rnn.htm (01 января 2004 г.)

7. Благодарный Л.А. «Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя», дис. . докт. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М.- 1999.-295 с.

8. Ю.Васильев С.В. Операция Лонго в лечении хронического геморроя / С.В. Васильев, Н.А. Яицкий, С.Н. Соболева и др. // Проблемы колопроктологии.2002.-Вып. 18-С.39-43.

9. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии Учебное пособие. / Г.И. Воробьев.-Ростов-на-Дону, 2001.- С. 78-98.

10. Воробьев Г. И. Выбор метода лечения геморроя / Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный // Хирургия.- 1999.- №8.- С. 54.

11. Н.Воробьев Г. И.Циркулярная резекция слизисто подслизистого слоя нижне-ампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя / Г.И. Воробьев, A.M. Кузьминов, Ю.Ю. Чубаров, Л.Л. Капуллер и др. // Проблемы колопроктологии. - 2002. - Вып. 18 - С. 52 - 54.

12. Воробьев Г.И. Геморрой / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный." М.: «Митра-Пресс», 2002.- 192 с.

13. Вышегородцев Д.В. Результаты амбулаторного лечения геморроя / Д.В. Вы-шегородцев, A.M. Богомазов // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды конгресса.- М.,2003.- С. 245.

14. Геллер А. Н. Об инъекционном методе лечения геморроя /А.Н. Геллер, И.М. Варшавский, М.Т. Шатуев // Тр. / Куйбышевский мед. институт.- 1971.-Т.71.-С. 153-196.

15. Генри М. Колопроктология и тазовое дно / М. Генри, М. Свош. М.: «Медицина», 1988.-С. 232-256.

16. Б. М. Даценко. Криохирургия в проктологии: контролируемое криовоздей-ствие в лечении проктологических заболеваний / Б.М. Даценко, И.А. Арсений, А.К. Арсений.- Кишенев, «Картя Молдовеняскэ».-1990,- 129 с.

17. Дацун И.Г. Аноректальные нейрогломусы в онтогенезе при геморрое: Автореферат^ дис. .д.м.н. 14.00.27 / Государственный Медицинский институт.-Киев, 1987.-30 с.

18. Дацун И. Г. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в , механизме развития геморроя / И.Г. Дацун, Е.П. Мельман // Архив патологш.- 1992.- Т.54, т.- С. 28-31.

19. Доброгаев О.И. Лечение геморроя аппаратом WD-2 / О.И. Доброгаев, Д.Н. * Курашвили // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины.- М., 1997.- С. 183-184.

20. Дуденко Ф.И. Лечение геморроя с помощью склерозирующих веществ / Ф.И. Дуденко, А.Н. Люлька, И.Н. Шидловский // Клиническая хирургия.-1991.-№2.- С. 27-28.

21. Дульцев Ю. В. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD-2 / Ю.В. Дульцев, Л.А. Борисова, Ю.Г. Куравлев, А.И. Ванин // Клинический вестник.- 1995.- №4.- С.60.

22. Дульцев Ю. В. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов / Ю.В. Дульцев, Ю.А. Титов, Р.Г. Каланов // Хирургия.- 1989.- №2.- С.115-118.

23. Игнатьев В.Ф. Оценка течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств у больных парапроктитом и геморроем: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / НИИ лазерной хирургии МЗ СССР.- М., 1988.-21 с.

24. Каланов Р.Г. Оценка методов геморроидэктомии без оставления культи сосудистой ножки: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М., 1988.- 21 с.

25. Камалов М.А. Радикальное хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М.,1988.- 21 с.

26. Капуллер JI. JI. Геморрой: патогенез, клиника, лечение / JI.JI. Капуллер, B.JI. Ривкин. М.: Медицина, 2000.- 276 с.

27. Капуллер Jl. Л. О патогенезе и консервативном лечении артериальных кровотечений при геморрое / Л.Л. Капуллер, В.Л. Ривкин, И.Д. Бакрадзе // Советская медицина.- 1974.-№1.- С. 125-153.

28. Касумьян С. А. Хирургическое лечение хронического геморроя / С.А. Ка-сумьян, А.А. Бескосный, Б.А. Куненков, А.Ю. Некрасов // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды конгресса.- М., 2003. -С. 248.

29. Кечеруков А. И. Хирургическое лечение геморроя в условиях поликлиники / А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганыпин, Ф.Ш. Алиев // Хирургия.- 1994.- №11.- С. 26-29.

30. Коровкина Е.А. Амбулаторное лечение хронического геморроя электронным аппаратом WD-2 / Е.А. Коровкина // Проблемы колопроктологии.- 1994.-Вып. 13.- С. 81-82.

31. Кузьминов А. М. Первый опыт применения операции Лонго в ГНЦ коло-проктологии МЗ РФ / A.M. Кузьминов, Ю.Ю. Чубаров, В.Ю. Королик // 5 Всероссийская конференция "Актуальные проблемы колопроктологии»: Тезисы докладов.- Ростов на - Дону, 2001 .-С. 39.

32. Куликовский В. Ф. Начальный опыт применения гармонического скальпеля при геморроидэктомии / В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник // Проблемы колопроктологии. -2002.- Вып. 18. С. 115 - 119.

33. Курбонов К. М. Осложнения при выполнении геморроидэктомии / К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов, Н.М. Даминова // Клиническая хирургия.-2000.- №12.- С. 33-35.

34. Лазарев Г. В. Опыт хирургического лечения геморроя по методу Лонго / Г.В. Лазарев, А.В. Китаев, В.В. Диденко, С.В. Леонов др. // Проблемы колопроктологии. -2002.- Вып. 18.- С. 124 125.

35. Минбаев Ш.Т. Выбор лечения геморроя у больных повышенного риска: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М., 1991.- 28 с.

36. Нацвилишвили Г.А. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения геморроя: Автореферат дис. . канд.мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии.- М., 1986.- 19 с.

37. Ненахов В. А. Опыт лечения геморроя / В.А. Ненахов, В.Е. Ветелкина, А.Е. Моисеева // 5 Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии»: Тезисы докладов.- Ростов на - Дону, 2001.- С.49-50.

38. Резник Б. Н. Лечение внутреннего геморроя неоперативным лигатурным методом в сочетании с проктогливенолом / Б.Н. Резник, Ю.В. Дульцев, A.M. Никитин // Вестник хирургии.- 1976.- №4.- с. 46-49.

39. Ривкин В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. М.: Медпрактика, 2001.- 300 с.

40. Ривкин В. Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Ю.В. Дульцев. М.: Медицина, 1994.- 240 с.

41. Ривкин В. Л. Геморрой. Запоры / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер. М.: Медицина, 2000.- 143 с.

42. Рудин Э. П. Выбор метода хирургического лечения осложненного геморроя / Э.П. Рудин, Н.Ш. Рагимов //Хирургия.- 1990.- № 7.-С. 86-90.

43. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки / А. Н. Рыжих.- М.: Медгиз, 1956.392 с.

44. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А. Н. Рыжих.-М.: Медицина, 1968.- с. 106.

45. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности / В. С. Савельев // Флеболимфология.-1996.-№1.- С. 5-7.

46. Сажин В. П. Оперативное лечение хронического геморроя / В.П. Сажин, П.А. Госткин, Д.А. Сяткин // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды конгресса.- М., 2003.- С. 244.

47. Сажин В. П. Первый опыт использования аппарата « LIGASURE» при геморроидэктомии / В.П. Сажин, А.В. Сажин, П.А. Госткин, Д.А. Сяткин // Проблемы колопроктологии. 2002.- Вып. 18. -С. 213-216.

48. Сенькина М. В. Сочетание малоинвазивных методов в лечении геморроя / М.В. Сенькина, А.В. Затачаев // 5 Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии» с международным участием: Тезисы докладов.-Ростов-на-Дону, 2001.- С. 62.

49. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях. / В. Е. Сергиенко, И. Б. Бондарева. -М.: ГОЭТАР- МЕД, 2001.-265 с.

50. Серопян Г. А. Опыт консервативного лечения геморроя / Г.А. Серопян, В.В. Ерышов, Р.П. Бичев // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы Всероссийской конференции.-Н.Новгород, 1995.- С. 284-285.

51. Смирнов В.Ф. Консервативное и хирургическое лечение геморроя: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ГНЦ колопроктологии М., 1973.- 21 с.

52. Смирнов Н. Ф. Опыт лечения геморроя малоинвазивными методами/ Н.Ф. Смирнов, О.Е. Тараканова, А.С. Мухин, В.Я. Абрамов // Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды конгресса,- М., 2003.- С. 244.

53. Соловьев O.JI. Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя: Автореферат дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / ВГМИ.- Волгоград, 1996.- 23 с.

54. Соловьев О. JI. Сравнительная оценка оперативного и консервативного методов лечения геморроя / O.JI. Соловьев, А.И. Наумов, А.Р. Коцеруба // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы Всероссийской конференции. Н.Новгород, 1995.- С. 28-31.

55. Тарасенко С. А. Фототермокоагуляция в амбулаторной проктологии / С.А. Тарасенко, Ю.М. Шептунов, И.Ю. Акимжанова // IV Всероссийская конференция «Актуальные проблемы колопроктологии» с международным участием: Тезисы докладов.- Иркутск 1999.- С. 61-62.

56. Федоров В. Д. Клиническая оперативная колопроктология / В.Д. Федоров, Г.И. Воробьев, B.JI Ривкин. -М.: Медицина, 1994.- 432 с.

57. Федоров В. Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев.- М.: Медицина, 1984.-384 с.

58. Шафик А. Геморроидальное венозное сплетение: анатомия и роль при геморрое / А. Шафик, М. Мохи-Эль-Дин // Актуальные проблемы колопроктологии: Материалы Всероссийской конференции.- Н.Новгород, 1995.- с.310-311.

59. Шелыгин Ю. А. Выбор способа геморроидэктомии при хроническом геморрое / Ю.А. Шелыгин, JI.A. Благодарный, JI.M. Хмылов // Колопроктология.-2003.- №1(3).- С. 3-9.

60. Шептунов Ю. М. Этапная санация анального канала в амбулаторных условиях / Ю.М. Шептунов, И.Ю Акимжанова // Международный хирургический конгресс « Актуальные проблемы современной хирургии»: Труды конгресса.-М., 2003.- С. 249.

61. Шидловский И.И. Инъекционно-склерозирующая терапия геморроя / И. И. Шидловский // Клиническая хирургия.- 1980.- №4.- С.77-79.

62. Шидловский И. И. Инъекционная терапия при осложненном геморрое / И.И. Шидловский, А.Н. Люлька, Ф.И. Дуденко // Всесоюзная конференция «Актуальные вопросы проктологии» в г. Киеве: Тезисы докладов.- М., 1989.- С. 113.

63. Шумихин В.П. Лечение геморроя аппаратом РЖ коагуляции / В. П. Шуми-хин.- Ижевск, 1997.- С. 178-180.

64. Яицкий Н. А. Возможности хирургического лечения геморроя / Н.А. Яицкий, С.В. Васильев, А.В. Седнев, С. В. Соболева, и др. // Проблемы колопроктологии. 2002. - Вып. 18. - С.270.

65. Abcarion Н. Benign anorectal disease definition characterition and analisis of treatment / H. Abcarion, J. Alexander-Williams, J. Christiansen // Amer-J-Gastroenterol.- v 89.-N8.- 1994.- P. 182 190.

66. Accarpio G. Outpatient treatment of hemorrhoids with a combined technique: results in 7850 cases / G. Accarpio, F. Ballari, R. Puglisi, S. Menoni et al. // Tech Coloproctol.- 2002.- Dec.-6(3).- P. 195-6.

67. Alemdaroglu K. Single session ligation treatment of bleeding hemorrhoids / K. Alemdaroglu, K.M. Ulualp // Surg Gynecol Obstet.-1993.- Jul.-177(1).- P. 62-4.

68. Amaral J.F. Laparoscopic cholecystectomy in 200 consecutive patiens using an ultrasonically activated scalpel / J. F. Aramal // Surg. Laparosc. Endosc.-1995.- 5.-P. 255-62.

69. Ambrose U. S. Prospecti randomised comparison of photocoagulation and rubber band ligation in treatment of haemorrhoids / U.S. Ambrose, M.M. Hares, J. Alexander-Williams, M. Keighey //Br-Med-J.-1983.-286.- P.1388-1391

70. Arbman G. Closed vs. open hemorrhoidectomy~is there any difference? / G. Arbman, H. Krook, S. Haapaniemi // Dis Colon Rectum.- 2000.- Jan.-43(1).- P. 31-4.

71. Argov S. Ambulatory radical hemorrhoidectomy: personal experience with 1,530 Milligan-Morgan operations with follow-up of 2-15 years / S. Argov // Dig Surg.-1999.-16(5).- P. 375-8.

72. Armstrong D. N. Harmonic scalpel vs.electrocauteryhemorrhoidectomy: a prospective evalution / D. N. Armstrong, W. L. Ambroze, M. E. Schertzer, G.R. Ora-nio // Dis. Colon Rectum.- 2001.-44.- P. 558-564.

73. Armstrong D. N. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: five hundred consecutive cases / D.N. Armstrong, W.I. Amdrose, M.E. // Scherizer Dis Colon Rectum.-2002.- Mar.-45(3).- P. 354-9.

74. Arnaud J. P. Treatment of hemorrhoids with circular stapler, a new alternative to conventional methods: a prospective study of 140 patients / J.P. Arnaud, P. Pes-saux, N. Huten, N. De Manzini et al. J // J Am Coll Surg.- 2001.- Aug.-193(2).- P. 161-5.

75. Ascarpio A. Outpatient treatment of haemorrhoids with a combined technique. Results and complications in 2850 cases / A. Ascarpio // Coloproctology.- 1992.-V.14.-N2.-P.

76. Bat L. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids / L. Bat, E. Melzer, M. Koler, Z. Dreznick et al. //Dis Colon Rectum.-1993.- Mar.-36(3).- P.287-90.

77. Battocehio F. Conservative therapy ligation of haemorrhoids / F. Battocehio, F.Giacchetto , M. Baldn // Ann-Ital-Chir.- 1995.- Nov-Dec.- 66(6), P. 761-767.

78. Bayer I. Rubber band ligation of haemorrhoids convenient and economic treatment / Bayer I., B. Myslovati, B.M. Pycovsky // J.Clin.Gastroenterol.- 1996.-23.-P. 50-52.

79. Bonner C. Fournier gangrene as a rare complication after stapler hemorrhoidectomy. Case report and review of the literature / C. Bonner, P. Prohm, S. Storkel // Chirurg.- 2001.- Dec.-72(12) P. 1464-6.

80. Bruhl W. Diagnosis and therapy of haemorrhoids. New knowledge in sclerotherapy / W. Bruhl // Fortschr-Med.- 1993.- Feb.- 10.- 111(4).- P. 39-42.

81. Budding J. Solo operated haemorrhoid ligator rectoscope. A report on 200 consecutive bandings / J. Buddin// Int-J-Colorect-Dis.- 1997.- 12(1). P. 42-44.

82. Carditello A. Ambulatory haemorrhoidectomy: results of 500 surgical operations / A. Carditello // Chir Ital.- 1994.-46.- P. 68-70.

83. Cermak J. Treatment of hemorrhoids with elastic ligature // J. Cermak, J. Hubik, M. Toberny, R. Gurlich // Rozhl Chir.- 1992.- Aug.-71(8). P. 429-32.

84. Chao D. N. Post-operative evoluation of lOOOconsecutive hemorrhoid cases / D.H. Chao, H.M. Hang, T.Y. Liu // Kao-Hsiung-I-Hsueh-Ko-Hsueh-Tsa-Chin.-1991,.- 0ct.-7(10).- P. 526-530.

85. Cohen Z. Simposium on outpatient anorectal procedures. Alternatives to surgical haemorrhoidectomy / Z. Cohen // Can-J-Surg.-1985.- May.- 28(3).- P. 230231.

86. Cope R. Atlas de la Maladie Hemorroidaire / R. Cope.-Editors Lonis: Pariente, 1984.- P.118.

87. Cope R. La Maladie hemorroidaire. Collection R.Cope. / R. Cope.- Paris, 1982.- France College de medicine des Hopitaux de Paris.- P. 87.

88. Cormann M. Anus & rectum surgery / M. Cormann.-USA, Philadelphia: Haemorrhoids, 1994.-p.54-115.

89. Cormann M. Colon and rectal-sugery M. Cormann.- New York: Lippincot-Raven, 1998.-p. 41-59.

90. Corno F. Complication of the surgical treatment of haemorrhoids and it's therapy / F. Corno, A. Muratore, M. Mistrangelo // Ann-Ital-Chir.- 1995.- Nov-Dec.-66(6).-P. 813-816.

91. Correa- Rovelo J. M. Stapled rectal mucosectomy vs. closed hemorrhoidectomy: a randomized, clinical trial / J.M. Correa -Rovelo, O. Tellez, L. Obregon, A. Miranda-Gomez et al. // Dis Colon Rectum.- 2002.- Oct-45(10) P. 1367-74.

92. Cospite M. Double-blind, placebo controled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute haemorrhoids / M. Cospite // Angiology.- 1994.- 45(6).- P. 566-573.

93. Czalbert H.J. Alternative therapeutic methods in the ambulatory treatment of haemorrhoids: observation with infrared coagulation / H. J. Czalbert // Orv-Hetil.-1994.-Apr.-17.- 135(16).- P. 859-860.

94. Daniel A. Direct current electrotherapy of internal hemorrhoids: an effective, safe and painless outpatient approach / A. Daniel, Norman M.D. , R. Newton // Amer.J.Gastroenterol.- 1989.-84.- №5.- P. 482-487.

95. Dennison A. A randomized comparison of infrared photocoagulation with bipolar diathermy for the outpatient treatment of hemorrhoids / A. Dennison, R.J. Whinston, S. Rooney // Dis.Colon.Rectum.- 1990.- 33(1).- P. 32-34.

96. Ebert К. H. Results two years after stapler hemorrhoidectomy versus Milligan-Morgan procedure / K.H. Ebert, H.J. Meyer // Zentralbl Chir.- 2002.- Jan.-127 (1).- P. 9-14.

97. Eitam A. Comparison of infrared coagulation and band ligation for treatment of hemorrhoids / A. Eitam, B. Bishara, D.S. Duck // Coloproctology.- 1990.-12.-№ 2.- P. 88-92.

98. Farid M. Diathermy haemorrhoidectomy «DH» (Assisted with infrared contact photocoagulation JCPC) / M. Farid, M.A. Elhoda, A. Attia // XV Bennial Congress 2-6. VII. 1994: Abstract book.- Singapoure, 1994.- P. 77.

99. Farinetti A. Surgical treatment of hemorrhoidal disease using circular mechanical stapler. Analysis of costs / A. Farinetti, M. Saviano // Minerva Chir.-2000.-Jun.- 55(6).-P. 401-7.

100. Filingeri V. Submucosal modified haemorrhoidectomy by the Park's technique / V. Filingeri, R. Rosati, F. Costese // Minerva-Chir.- 1993.- Dec.- 48(23-24).- P. 1407-1410.

101. Gaj F. New device for rubber band ligation of haemorrhoids / F. Gaj, A. Trecca, M. Carboni // Dis-Colon-Rect.- 1994.- May.- 37(15).- P. 494-495.

102. Gartell P.C. Outpatient treatment of haemorrhoids: a randomized clinical trial to compaire rubber band ligation with phenol injection / P.C. Gartell, R.J. Sheridan, F.P. McGinn //Br-J-Surg.- 1985.- Jun.- 72(6).- P. 478-479.

103. Godeberge P. Atlas of Hemorroids les Laboratories Series / P. Godebere, 1993.- P. 58.

104. Haas P. A. The pathogenesis of haemorrhoids / P. A. Haas, T.A. Fox, S.P. Haas // Dis-Col-Rect.- 1984.-27.-P. 442-450.

105. Helmy M. A. Stapling procedure for hemorrhoids versus conventional haemor-rhoidectomy / M. A. Helmy // J Egypt Soc Parasitol.- 2000.-Dec.-30(3).-P. 951-8.

106. Hetzer F. N. Prospective assessment of the learning curve and safety of stapler hemorrhoidectomy / F.H. Hetzer, M. Schafer, N. Demartines, P.A. Clavien // Swiss Surg.- 2002.- 8(1).- P. 31-6.

107. Hoff S. D. Ambulatory surgical haemorrhoidectomy and solution to postoperative urinary retention? / S.D. Hoff, H.R. Bailey, D.R. Butts // Dis-Col-Rect.-1994.-Dec.- 37(12).- P. 1242-1244.

108. Janssen L.W. Consensus hemorrhoids (Dutch Society for Surgery) / L. W. Janssen // Ned Tijdschr Geneeskd.-1994.- Oct 15.-138(42).- P. 2106-9.

109. Jaspersen D. Proctoscopic doppler ultrasound in diagnosis and therapy of simptomayic lst-degree haemorrhoids / D. Jaspersen, T. Korner, W. Schor // Z-Gastroenterol.- 1992.- Dec.- 30(12).- P. 854-856.

110. Johannsson H. O. Long-term results of haemorrhoidectomy / H.O. Johannsson, W. Graf, L.Pahlman // Eur J Surg.- 2002.-168(8-9). P. 485-9.

111. Khan S. Surgical treatment of gemorrhoids / S. Khan, S. E. Pawak, J.C. Eg-genberger, Lee C.S. et al. // Dis.Colon Rectum.- 2001.- 44.- P. 845-849.

112. Kirsch J. The Longo and Milligan-Morgan haemorrhoidectomy. A prospective comparative study of 300 patients / J. Kirsch, G. Staude, A. Herold //Chirurg.-2001.- 72(2).-P. 180-1851-742.

113. Kishi K. A cavernosis hemangioma of the rectum treated as haemorrhoid for 1 year prior to it's diagnosis / K. Kishi, S. Takahashi, T. Sawata // Surg-Today.-1994.- 24(9).- P. 833-836.

114. Knubchandani L. A randomized comparison on single and multiple rubber ligation / L. Knubchandani // Dis-Col-Rect.- 1989.- 26(11).- P. 705-708.

115. Komborozos V. A. Rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids: results of 500 cases / V.A. Komborozos, G.J. Skrekas, C.A. Pissiotis // Dig Surg.-2000.-17(1).-P. 71-6.

116. Kosorok P. Complications after rubber band ligations of internal hemorrhoids / P. Kosorok, Mlakar В. , T. Velikonja // 8 Biennial congress European council of coloproctology: Abstract book.- Prague, 2001.- p.28.

117. Konings M. Rubberband ligation of hemorrhoids: symptoms almost gone after 6 weeks, but many patients need retreatment in the long run / M. Konings, J. M. Debets, C.G. Baeten //Ned Tijdschr Geneeskd.-1999.- Jun.- 12.-143(24).-P. 12658.

118. Kusunonoki M. Current trends in restora scalpel / Kusunonoki M., Shoji Y., Yanagi H. et al. // Dis. Colon Rectum.- 1999.- 42.- P. 1349- 1352.

119. Lee H. H. Multiple haemorrhoidal banding in a single session / H.H. Lee, R.J. Spencer, R.W.Beart // J. Dis-Col-Rect.- 1994.- Jan.- 37(1).- P. 37-41.

120. Leicester R. J. Comparison of infrared coagulation with conventional method in the treatment of haemorrhoids / R.J. Leicester, R.J. Nichols, C.V. Ann // Coloproctology.-1981.- V.3.- N5.- P. 313-315.

121. Lierse V. Anatomic und Pathophysiologee des haemorrhoidalledens. / V. Lierse // Arch-Chir.- 1989.- Suppl II.-P. 769-772.

122. Lin L.K. Analmanometric stadies in haemorrhoids and anal fissures / L. K. Lin //J. Dis-Col-Rect.-1992.- 32(10).-P. 839-842.

123. Longo A. Hainless haemorrhoidectomy and mucousectomy for prolaps mucosae / A. Longo, J.I. Bergani.- Italy: Ethicon onco-surgery, A Johnson-Johnson company, 1997.- P. 3-27.

124. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with circular suturing device: a new procedure / A. Longo // 6 — th World Congress of Endoscopic Surgery: Abstract book.- Rome (Italy), 1998,- P. 777-784.

125. Lontini J. 25 years expirience with the high-friquency transistorized loop with special reference to haemorrhoidectomy without suture / J. Lontini, J. Leveroni, C. Taure // Coloproctology.- 1990.-12(4).- P. 239-249.

126. Mann С. V. The immediate response to injection therapy for lst-degree haemorrhoids/ C.V. Mann, R. Motson, M. Clifton // J. Ruy. Soc. Med.- 1986.- V.81.- P. 146-148.

127. Matura F. Use of the Harmonic Scalpel in open abdominoperineal surgery / F. Maruta, A. Sugiyama, K. Matsushita et al. //J. Dis. Colon Rectum.- 1999.- 42.- P. 540-542.

128. Mc. Carus S.D. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel / S. D. Mc. Carus // J. Am. Assoc. Gynecol.Laparosc.- 1996.- 3.- P. 601-8.

129. McRae H. M. Comparison of haemorrhoidal treatments: a meta-analysis / H.M. McRae, R.S. McLeod // J. Dis. Colon Rectum.-1995.- Jul.- 38(7).- P. 687-694.

130. Mehigan B. J. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial / B.J. Mehigan, J.R. Monson, J.E. Hartley // Lancet/- 2000.- Mar.- 4.-355(9206).- P. 782-5.

131. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching and bleeding / A. Metcalf.- Postgraduate Medicine Univ. Jova Hospital and Clinic, 1995.- P. 221-228.

132. Milligan E. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of haemorrhoids / E. Milligan, G. Morgan, L. Jones // Lancet.- 1937.- v.2.- P. 11191124.

133. Morgado P. J. Haemorrhoidectomy in the mineteus still a good operation / P. J. Morgado // Coloproctology.- 1993.- 15(6).- Р/ .330.

134. Morinaga K., Hasuda K., Ireda T. A novel therapy for internal haemorrhoids: ligation of the haemorrhoidal artery with a neewly devised instrument (Moricorn) in conjuction with a Doppler flowmeter. Am.J.Gastroenterol., 1995, 90(4), p.610-613.

135. Muller Ch.A. Early and late clinical results of ruber band haemorrhoidectomy. Coloproctology, 1989, 11(3), p. 169.

136. Nahas SC, Sobrado Junior CW, Araujo SE, Imperiale AR, Habr-Gama A, Pi-notti HW.,Neiger A. Pathogenese, klinik und konservative therapic des haemorrhoidal alleide ns. Schweir-Med-Wschr, 1980, 110(38), p.1387-1389.

137. Nevah E.I. The outpaient management of internal haemorrhoids by infrared photocoagulation. Rev-Med-Panama, 1993, Sep, 18(3), p.166-170.

138. Nieger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, p.29-74.

139. Novell F, Espert JJ, Trias M. Ambulatory treatment of hemorrhoids. Rev Esp Enferm Dig 1994 Feb;85(2):99-102.

140. Otto P., Otto J., Kishi K. Haemorroids: a clinical update. Med-J-Austria, 1997, 167, p.85-88.

141. Parikh SR, Molinelli B, Dailey TH. Liver abscess after hemorrhoidectomy. Report of two cases. : Dis Colon Rectum 1994 Feb;37(2): 185-9.

142. Parks A.G. The surgical treatment of haemorrhoids. Brit-J-Surg, 1956, 43, p.37-46

143. Pavlidis T, Papaziogas B, Souparis A, Patsas A, Koutelidakis I, Papaziogas T. Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis 2002 Jan;17(l):50-3.

144. Pezzullo A, Palladino E. Rubber band ligation of hemorrhoids. 5-year follow-up. Am J Gastroenterol 2000 Jul;95(7):1714-6.

145. Pfeifer J., Uramis S., Hauser H. Experience on 505 patients with the rubber band ligation treatment of haemorrhoids. XV Biennual Congress 2-6.VII.1994. Singapure, Abstract book, p.79.

146. Pfenninger JL, Surrell J. Nonsurgical treatment options for internal hemorrhoids. Am Fam Physician 1995 Sep l;52(3):821-34, 839-41. 1

147. Pilkington S.A., Baterman A.C. Wombwell S., Miller R. Anatomical basis for impotence following haemorrhoid sclerotherapy. Ann.R.Col.Surg.Engl., 2000, 82(5), p.303-306

148. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Cuesta M.A., Deville W., Meuwissen S.G. A randomized controlled trial of rubber band ligation versus infrared coagulation in the treatment of internal hemorrhoids. EurJ.Gastroenterol.Hepatol., 2000, 12(5), p.535-539.

149. Poong G.R., Chu K.W., Lau W.Y. Convectional as rubber band ligation treatment for haemorrhoids. Dis-Col-Rect, 1986, 29(5), p.836-839.

150. Prohm P. The Barron ligature and it's complication. Coloproctology, 1994, v. 16, N2, p.84.

151. Quilici F. Rubber band is it safe? XV Biennual Congress 2-6.VII.94. Sin-gapure, Abstract book, p.78.

152. Ramadan E, Vishne T, Dreznik Z. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy: preliminary results of a new alternative method. Tech Coloproctol 2002 Sep;6(2):89-92.

153. Ravo B, Amato A, Bianco V, Boccasanta P, Bottini C, Carriero A, Milito G, Dodi G, Mascagni D, Orsini S, Pietroletti R, Ripetti V, Tagariello GB.Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol 2002 Sep;6(2):83-8.

154. Rowsell M., Bello M., Hemingway D.M. Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy : randomizet controlled trial // The Lancet -2000 vol 355 - № 4 - p - 779 - 781. ч

155. Rudd W.W. Haemorrhoids modern trends in treatment. Proctology, 1980, 2, p.111-113.

156. Russel T.R., Donohue H. Haemorrhoidectomy banding. A warning. Dis-Col-Rect, 1985, May, 28(5), p.291-293.

157. Savioz D, Roche B, Glauser T, Dobrinov A, Ludwig C, Marti MC.5,.Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time. : Int J Colorectal Dis 1998;13(4):154-6.

158. Senagore A., Mazier W.P., Luchtefild M.A. Treatment of advenced haemor-rhoidal disease: aprospective randomized comparison of cold scalpel vs contact Nd YAG laser. Dis-Col-Rect, 1993, Nov, 36(11), p. 1042-1049.

159. Serdev N. The surgical treatment of haemorrhoids. Their suturing ligation without excision. Khirurgiia, Sofiia, 1990, 43(4), p.65-68.

160. Sielezneff I, Salle E, Lecuyer J, Brunet C, Sarles JC, Sastre B. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy using the Milligan-Morgan technic. A retrospective studies of 1,134 cases. J Chir (Paris) 1997 Nov;134(5-6):243-47.

161. Singer MA, Cintron JR, Fleshman JW, Chaudhry V, Birnbaum EH, Read ТЕ, Spitz JS, Abcarian H. Early experience with stapled hemorrhoidectomy in the United States. Dis Colon Rectum 2002 Mar;45(3):360-7; discussion 367-9.

162. Sheldon S., Sinberg D., Stern H. A personal experience three nonoperative techniques for treating internal haemorrhoids. Amer J.Gastroenterol., 1989, 84(5), p.488-492.

163. Slezad F.A., Thow G.B. Combined ligation-injection treatment of haemorrhoids. Dis-Col-Rect, 1987, v.30, №2, p.147-148.

164. Smith L.E. Haemorrhoidectomy, tips and vricks. UPS news, 1994, №1, p.33.

165. Sorf M, Krislo V, Skovajsova T, Lackovicova V. Ambulatory therapy of internal hemorrhoids using infrared photocoagulation and elastic ligature. Vnitr Lek 1993 Jan;39(l):38-42.

166. Stelzner F. Haemorrhoidectomy simple operation? Incontinence, stenosis, fistula, infection and fatalities. Chirurg, 1992, Apr, 63(4), р.316-326. ' >

167. Sutherland LM, Burchard AK, Matsuda K, Sweeney JL, Bokey EL, Childs PA,i

168. Roberts AK, Waxman BP, Maddern GJ. A systematic review of stapled hemorrhoidectomy. Arch Surg 2002 Dec; 137(12): 1395-406; discussion 1407.

169. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br-J-Surg, 1975, 62, p.542-552.

170. Trudel J.L. Ferguson's method of closed haemorrhoidectomy. Ann-Chir, 1994, 46(6), p.561-564.

171. Varma J.C., Chung S.C., Li A.K. Prospective of randomized comparison of corrent coagulation and injection sclerotherapy for the outpatient treatment of haemorrhoids. Int-J-Colorectal-Dis, 1991, Feb, 6(1), p.42-45.

172. Wienert V., Militz H. Atlas Kolo-proctologie. Ed Blackwell Wissenschaft-Verlag, 1997, 117 p.

173. Williams J.A., Grapp HR. Conservative management of haemorrhoids: injection, freezing and ligation. Clinic-Gastroenterol, 1975, 4(3), p.595-601.

174. Wilson MS, Pope V, Doran HE, Fearn SJ, Brough WA. Objective comparison of stapled anopexy and open hemorrhoidectomy: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum 2002 Nov;45(l 1): 1437-44.

175. Wong LY., Jian JK, Chang SC, Lin JK. Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case. Dis Colon Rectum 2003 Jan;46(l):116-7.

176. Wrobleski DE. Rubber band ligation of hemorrhoids. R I Med 1995 Jun;78(6): 172-3.