Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Ситуационно обусловленные психогенные психические расстройства у военнослужащих внутренних войск министерства внутренних дел Российской Федерации в условиях воинской службы вне боевых действий и их лечение



На правах рукописи

Дудник Дмитрий Вячеславович

СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ВОИНСКОЙ СЛУЖБЫ ВНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииЛ73881

Оренбург - 2007

003173881

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Трифонов Борис Афанасьевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дереча Виктор Андреевич Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Доктор медицинских наук, доцент Рычкова Лидия Сергеевна Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «у?/_2007г в часов на заседании

диссертационного совета К 208 066 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г Оренбург, ул Советская, д 6), в зале заседания Ученых Советов.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «

_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В современной психиатрии отмечается увеличение удельного веса и абсолютной численности больных с психогенными пограничными психическими расстройствами, психосоматической патологией, реактивными состояниями и психозами (Казаковцев Б А , 1998, Положий Б С , 2001, Чуркин А А , 2001) В этой связи возрастает роль и значение т н «малой» психиатрии, изучающей, в частности, расстройства адаптации

Ситуационно обусловленные расстройства, как разновидность психогенных психических нарушений, являются важной медицинской и социальной проблемой современности, так как могут развиваться не только у отдельных (ранимых и малотолерантных) индивидуумов, но и влиять в целом на общественное психическое здоровье (Краснов В Н , 1991, Семке В .Я , 1992, Chiompi L , 1995, Haselbeck Н , 1995) Рост психогенных расстройств связан с быстрым изменением условий жизни, учащением добровольных и недобровольных миграций, с развитием промышленности, увеличением плотности населения и т п Особенно влияют на рост психогений участившиеся локальные военные конфликты Кроме того, практически все государства в последние годы оказались под угрозой совершения все более масштабных террористических актов, влекущих за собой тяжелые психологические последствия В этих условиях изучение психогенных расстройств и факторов, влияющих на выраженность их развития, поиск новых методов их лечения являются весьма актуальной проблемой

Военнослужащие различных силовых структур представляют собою одну из наиболее многочисленных групп населения, в котором вероятность развития психогенных расстройств весьма велика

Исследованиями психогений военнослужащих в мирное и военное время занимался ряд отечественных и зарубежных ученых Бумке JI, Шильдер П , 1928, Краснушкин ЕК, 1928, 1948, Тимофеев НН, 1942, 1962, Умаров МБ,

1962, Спивак Л И, 1983, Смирнов В К , 1983, 1988, Нечипоренко В В , 1995, Снедков Е В , 1997, 2000, Литвинцев С В , 2000, Шамрей В К, 2000, Kardiner А , Spiegel H , 1947, Sawyer J В , 1969, Gabriel R A 1985, Belenky G L , 1987, Barrais С , 1988, Gal R , 1991, Milgram N A , 1993, Kelly W E , 1993 Все авторы отмечали, что эти расстройства чаще проявляют себя симптоматикой субклинического и невротического уровня в сочетании с девиантным поведением При этом многие авторы рассматривают саму военную службу как «пролонгированную психическую травму» (Шамрей В К , 1992, Кузнецев О H , Льгткин В M , 1997) - за счет того, что высокая интенсивность и напряженность военной службы придает ей экстремальный характер (Борисенко HB , 1997, Требухов С H, Трифонов Б А , 2002)

Трудности самой военной службы, психологическая неподготовленность к ней, наличие личностных аномалий, а также ранее перенесенных заболеваний у части военнослужащих приводят к срыву их адаптации, в том числе с развитием различных психогенных расстройств, что в свою очередь влечет увольнение из армии и требует затрат на переподготовку уволенных из армии Недостаточность средств, направляемых на реабилитацию уже уволенных из армии, также оборачивается для государства огромными трудопотерями, так как неспособность адаптироваться к гражданской жизни влечет снижение социальной активности (вплоть до асоциальных форм) бывших военнослужащих

Опыт проведения психопрофилактических мероприятий в отношении лиц с психогенными расстройствами донозологического и невротического уровня требует поиска новых организационных форм психокоррекционной и психотерапевтической помощи как на догоспитальном, так и на госпитальном уровнях Однако данные проблемы пока далеки от своего решения

Цель диссертационной работы - установить патопсихологические и психопатологические закономерности возникновения и развития психогенных психических расстройств у военнослужащих ВВ МВД России в условиях воинской службы вне боевых действий и разработать принципы лечения и реабили-

тации для данного контингента больных Задачи исследования

1 Оценить заболеваемость и определить типологию психогенных расстройств у военнослужащих внутренних войск в условиях воинской службы вне боевых действий

2 Изучить проявления психогенных расстройств в зависимости от особенностей личности, микросоциальных и ситуационных факторов у военнослужащих внутренних войск в условиях воинской службы вне боевых действий

3 Изучить патопсихологические закономерности развития расстройств адаптации у военнослужащих в условиях воинской службы вне боевых действий

4 Разработать принципы лечения и реабилитации военнослужащих с нарушениями адаптации

5 Оценить эффективность терапии психогенных расстройств с использованием предложенных подходов

Положения, выносимые на защиту*

1 В структуре психической патологии у военнослужащих Уральского Округа внутренних войск МВД России преобладают психогенные расстройства, связанные с ситуационными факторами, ведущим из которых является фактор неуставных отношений

2 Клинико-психопатологически ситуационно обусловленные психогенные психические расстройства представлены нарушениями адаптации (рубрика 43 2 - расстройство приспособительных реакций по МКБ-10), из которых преобладают варианты смешанных нарушений эмоций и поведения, зачастую в сочетании с агрессивными и аутоагрессивными тенденциями и действиями

3 В патопсихологических механизмах ситуационно обусловленных психогенных психических расстройств у военнослужащих по призыву ведущее место занимает пониженная преморбидная стрессоустойчивость личности, которая

связана с определенными особенностями воспитания в родительской семье, и клинически манифестирует в психотравмирующей ситуации неуставных отношений

4 Клинико-психопатологическое и экспериментально-психологическое исследование показывает, что эффективность предложенного метода видеоартте-рапии для лечения и реабилитации военнослужащих с психогенными расстройствами обусловлена блокированием деструктивных и формированием конструктивных стратегий выхода личности из кризисного состояния

Научная новизна

Получены новые данные о характере психогенных расстройств у военнослужащих внутренних войск, что позволило разработать и применить дифференцированные подходы с акцентом на социально-психологический, медико-психологический и индивидуально-личностный аспекты лечения, реабилитации и психопрофилактики

1) Установлены новые научные данные об особенностях патогенеза, клинических проявлений и динамики психогенных психических расстройств у военнослужащих ВВ МВД РФ в условиях воинской службы вне боевых действий, этиологически связанных с феноменом неуставных отношений

2) На основе анализа клинико-психопатологических и медико-психологических данных о психогенных расстройствах мирного времени впервые разработаны принципы профилактики, лечения и реабилитации пограничных психических расстройств для пациентов, не мотивированных на получение помощи

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы в практической работе психиатров и психотерапевтов с диагностической, профилактической и лечебно-реабилитационной целью Выявление механизма сочетанного взаимодействия внутриличностных и межличностных факторов в формировании психогенных расстройств в невоюющей армии способствует их своевременной диагностике у военнослужащих по призыву, предупреждению и профилактике агрес-

сивного и аутоагрессивного поведения Полученные данные важны также для военных психологов, клинических психологов и психотерапевтов, офицеров войскового звена

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные в результате исследования, в частности - данные о клинических особенностях и лечении психогенных психических расстройств, этиологически связанных с неуставными отношениями, внедрены в работу психиатрического стационара Госпиталя Уральского Округа внутренних войск России в г Екатеринбурге, а также используются в учебной работе на кафедре психиатрии ГОУ ВПО УГМА Росздрава Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Региональных научно-практических конференциях психиатров (г Екатеринбург, 2003, 2007), на 36-й областной научно-практической конференции врачей (г Курган, 2004 год) Список публикаций

По материалам диссертации опубликовано 17 статей, 1 монография, получен 1 патент на изобретение Список работ приводится в конце автореферата Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из пяти глав, библиографического указателя, приложения, иллюстрирована 13 таблицами, 10 диаграммами, 24 фотографиями, содержит описание 5 клинических наблюдений Работа изложена на 200 страницах машинописного текста Библиографический указатель содержит список 92 работ отечественных и 100 работ зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Изучено 168 больных с расстройствами адаптации — военнослужащих по призыву 140 из них составили основную группу, 28 - контрольную

Исследование проводилось в психиатрическом отделении Госпиталя Ураль-

ского округа внутренних войск МВД России в Екатеринбурге Пациенты отбирались по мере поступления из войсковых частей и подразделений в психиатрическое отделения госпиталя Диагноз «расстройство адаптации» или «ситуационно обусловленное психогенное психическое расстройство» устанавливался по следующим признакам

- наличие стрессовых событий и ситуаций в обстоятельствах службы,

- наличие у военнослужащего перед возникновением заболевания состояния субъективного дистресса, то есть таких состояний как напряжение, фрустрация, чувства одиночества, униженности, отчаянья и т п,

- выраженное снижение продуктивности в сочетании с эмоциональными расстройствами,

- наличие данных анамнеза исключающих психические расстройства другой природы

Критерии отбора больных:

1 Соответствие клинических проявлений болезни диагностическим признакам МКБ-10 (рубрика Р 43 2 — расстройство приспособительных реакций)

2 Наличие у больных полного этапа развития расстройств адаптации.

3 Однородность выборки по полу, возрасту и условиям службы

В основную группу (140 чел ) вошли больные, нуждавшиеся в комплексном медикаментозно-психотерапевтическом лечении в условиях стационара, где одновременно решались вопросы о годности к дальнейшей службе

В контрольную группу (28 чел ) отнесены те пациенты, которым за время пребывания в стационаре проводились только медикаментозная терапия и традиционная разъяснительная психотерапия, но они не участвовали в лечении по разработанной программе

Больные основной группы - военнослужащие по призыву, мужчины, возрастные границы 18-20 лет, проходили обследование и лечение в рамках психиатрической стационарной экспертизы В целом, пациентов можно характери-

зовать как «слабо мотивированных», так как никто из них не высказывал желания вернуться к службе Распределение лиц основной группы по возрасту 92,14% из них (129 человек) имели возраст до 20 лет (средний возраст - 19,1 + 0,3 лет), тогда как 7,86% (11 человек) - более 20 лет (средний возраст - 20,6+ 0,4 лет)

41,42% (58 человек) военнослужащих имели срок службы менее 6 месяцев (средний срок - 3,2 + 1,2 месяца), тогда как у 56,42% (79 человек) военнослужащих срок службы был более 6 месяцев (средний срок - 9,6+2,6 месяцев), более года прослужили всего 3 военнослужащих (2,16%). При этом, до призыва на военную службу 136 (97,14 %) человек считались психически здоровыми и в поле зрения психиатров не попадали, 3 военнослужащих (2,85 %) состояли на учете у психиатра по месту жительства (в связи с социально-педагогической запущенностью - 1 чел , последствиями закрытых черепно-мозговых травм и нейроинфекций - 2 чел)

Больные контрольной группы имели аналогичное распределение по возрасту 89,29% (25 человек) из них имели возраст до 20 лет (средний возраст -19,1 + 0,4 лет), тогда как 10,71% (3 человека) - более 20 лет (средний возраст -20,3 + 0,5 лет) В группу были включены пациенты со сходным с основной группой сроком службы в армии

Все обследуемые перед призывом прошли медицинское освидетельствование в военных комиссариатах (с участием психиатра) и были признаны здоровыми, годными к военной службе

Распределение больных по видам расстройств адаптации в основной и в контрольной группах представлено в Таблице 1

В работе использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования Кроме того, анализировалось состояние больных в процессе индивидуальной и групповой психотерапии У каждого больного изучалась медицинская книжка, служебная и медицинская характеристики из части, где прохо-

дила служба, по запросу через военкомат в 92 случаях имелись характеристики с мест учебы или работы, медицинские карты призывника, в 45 случаях использовались дополнительные анамнестические сведения, полученные от родителей, и из амбулаторные карт допризывного периода

Таблица 1

Структура расстройств адаптации в основной и контрольной группах выборки

Виды расстройств адаптации Основная группа Контрольная группа

Кратковременная депрессивная реакция Р43 20 34 (24,28%) 8 (28,57%)

Смешанная тревожная и депрессивная реакция Р43 22 20 (14,28%) 6 (21,42%)

Смешанное расстройство эмоций и поведения Р43 25 54 (38,57%) 8 (28,57%)

Расстройство адаптации с преобладанием нарушения поведения Р43 24 30 (21,42%) 6(21,42%)

Расстройство адашгации с преобладанием нарушения других эмоций Р43 23 2(1,45%) 0

Итого 140 (100%) 28(100%)

С помощью клинико-психологического подхода и психотерапевтического (в психодинамическом ключе) интервьюирования в процессе исследования и психотерапии уточнялась структура внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, стереотипные сопротивления личности и характер психологических защит. Методы экспериментально-психологических исследований подбирались соответственно задачам работы все пациенты на «входе» и на «выходе» из группы проходили тест MMPI, всем пациентам осуществлялся мониторинг состояния при помощи проективного теста JI Сонди, выборочно и при необходимости использовалась шкала реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера и Ю JI. Ханина, проективные тесты Розенцвейга, TAT, Хенд-тест Оценка уровня интеллекта осуществлялось при помощи методов Векслера и Равена, а также методом классификации и исключения предметов Степень выраженности психоорганических проявлений - при помощи исследования внимания (корректурная проба), памяти (запоминание 10 слов), мышления (простые и сложные аналогии, классификация предметов)

Мониторинг с использованием проективного теста JI Сонди дал значительный массив информации (всего 1866 профилей) Обработка этой информации проводилась специально созданной компьютерной программой, которая сопоставляла вариативные группы по 2112 переменным, выделяя значимые различия со средней и высокой степенью достоверности

В ходе обследования больных каждому пациенту проводилось всестороннее клиническое исследование соматического и неврологического статуса, изучались лабораторные данные

Полученные данные, в зависимости от этапа работы и анализируемого материала, были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Visual Fox-Pro 5 Оа, Statistika 6 0 При анализе результатов обследования достоверность различий между полученными данными оценивалась при помощи многофункционального статистического критерия Фишера При уровне значимости более 0,05 гипотеза о статистической зависимости признаков отклонялась

Результаты клинического исследования

Общая заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами в различных частях Уральского Округа внутренних войск МВД РФ в условиях воинской службы вне боевых действий составляет 1,36%-1,51% от числа военнослужащих по призыву При этом заболеваемость ситуационно обусловленными психогенными психическими расстройствами колеблется в пределах 1,19%-1,23% от общего числа военнослужащих по призыву, что составляет 81,45%-87,5% от общего числа заболевших психическими расстройствами Из них 52,94%-62,6% признаются негодными к дальнейшей службе, что составляет 0,63-0,77% от общего числа военнослужащих по призыву

Анализ клинической картины нарушений, относящихся к рубрике «расстройство адаптации», свидетельствует не только о неоднородности обнаруженных психопатологических образований и смешанном их характере, но и о многочисленных девиациях поведения Наиболее частым видом девиантного

поведения у данной группы пациентов были самовольное оставление части (51,68%), демонстративно-шантажное аутоагрессивное поведение (42,56%), истинные суицидальные попытки (4,18%) Поведенческие расстройства были психогенно обусловлены и их основным личностным смыслом было желание уйти из конфликтной ситуации

Кратковременные депрессивные реакции (Р43 20) в подавляющем большинстве случаев (61,74%) возникали в адаптационном периоде военной службы (первые шесть месяцев) Они были связаны с индивидуально значимыми психотравмирующими событиями преимущественно служебного характера - непривычными для новобранцев психическими и физическими нагрузками, трудностями в овладении воинской профессией, проблемами, связанными с установлением адекватных уставных и неуставных отношений с сослуживцами

Смешанные тревожные и депрессивные реакции (Р43 22) развивались на фоне действия комплекса длительных психотравмирующих переживаний, связанных с затяжными конфликтными ситуациями служебного и личного характера, проявлялись эмоционально-волевыми и вегетативно-висцеральными нарушениями При этом, как правило, выявлялись сложные синдромальные структуры с нерезкой очерченностью клинических форм

Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения (Р43 24) в подавляющем большинстве случаев (76,59%) манифестировались на 1-3 месяце службы Чаще всего имело место нарушение адаптации со смешанным расстройством эмоций и поведения (Р43 25) В большинстве случаев (85,1%) оно возникало в течение первого года службы, с отчетливым преобладанием в первом полугодии — 72,15 % Особую роль в возникновении данной формы патологии играли конфликты с сослуживцами и командирами, которые часто сопровождались неуставными формами взаимоотношений Причиной направления в стационар наиболее часто являлись такие нарушения поведения, как самовольные оставления части - 75,8 %, демонстративно-шантажное аутоагрессивное поведение - 70,2 %, конфликтность - 64,3%, открытый отказ про-

должать службу - 52,4 %, попытки самоубийства — 21,8 %

На развитие психогенных психических расстройств у военнослужащих внутренних войск в условиях воинской службы вне боевых действий оказывает влияние ряд микросоциальных и личностных психотравмирующих факторов, среди которых первое место занимает фактор «дедовщины»

Данные по структуре факторов служебного характера, явившихся непосредственной причиной возникновения психогенных расстройств, представлены в Таблице 2

Таблица 2

Структура психотравмирующих факторов, связанных с особенностями

военной службы

№ Психотравмирующие факторы, связанные с особенностями военной службы Абс %

1 Негативные явления военной службы в виде неуставных взаимоотношений 131 93,6

2 Физические и психические перенагрузки 86 61,4

3 Ограничение личностно значимой информации, неудовлетворенная потребность военнослужащего в общении с близкими, родственниками 56 39,9

4 Недовольство казарменным бытом, качеством питания 48 34,3

5 Относительная групповая изоляция 42 30,0

6 Неудовлетворенность духовных потребностей 29 20,7

Подавляющее число военнослужащих - 93,6% - основной причиной возникших у них психогенных расстройств назвали конфликтные ситуации, связанные с неуставными взаимоотношениями, царящими в подразделениях

Результаты экспериментально-психологических исследований показывают, что между отдельными нозологическими единицами в рамках расстройств адаптации существует целый ряд тестовых совпадений по существенным признакам Среди них, демонстративность, направленная на самоутверждение в собственных глазах, импульсивность, фобийность, нестабильность при построении отношений, неспособность доверять партнерам, ригидность личностных установок, депрессивность и тревожность; выраженная сенситив-ность Всего обнаружено 158 маркеров невротических и поведенческих признаков, равновесно встречающихся при всех психогенных расстройствах

Анализ данных теста Л. Сонди, проведенного на исследованной выборке пациентов с психогенными расстройствами, выявил то, что основной удельный вес психодинамики в наиболее глубоких слоях психики принадлежит вектору Я-инстанции Получены статистически достоверные подтверждения того, что регрессия относится к менее зрелым способам реагирования Я-инстанции и делает ее неспособной противостоять напору сложившихся объективных обстоятельств, а значит и неспособной к выполнению своей функции - решению возникших проблем

Выявлено, что патологическая регрессия к незрелым формам психического реагирования у данной категории пациентов запускается в ответ на возникновение ситуации, имеющей ролевую специфику отношений в армейской среде, то есть на «дедовщину», и обусловлена типичным дефектом, сформированным родительской семьей во взаимоотношениях отец-мать-сын еще в возрасте 4-6 лет

Факт призыва, напряжение, обусловленное относительной несостоятельностью большинства стереотипов поведения в новой, армейской, обстановке, двойная иерархия отношений, физические перегрузки, неуставные традиции и многие другие трудности создают предпосылки для психотравматической регрессии к незрелым формам психического реагирования.

Психоаналитическое изучение данного вопроса показало, что у части молодых людей имеет место неблагополучное прохождение ранних этапов психосексуального развития И в этом случае возможны два варианта его последствий во время службы в армии

Первый в ходе ритуалов «дедовщины» мобилизуются адаптационные ресурсы личности, что приводит к усвоению новых стандартов межличностного взаимодействия и «перезаписи» дефектных этапов индивидуального развития

Второй адаптационного ресурса оказывается недостаточно, происходит «застревание» на одной из ранних фаз развития с соответствующим набором

характерных защит и паттернов поведения, что приобретает форму клинического выражения, так как является неадекватным способом адаптации

Предпринятое исследование показало, что использование специальным образом увязанных между собой кинематографических видеообразов создает в пространстве представлений зрителя комплексы символов с устойчивыми связями, которые пациент может использовать как протосхемы выхода из кризисных состояний При этом жанровые предпочтения определяют символический инструментарий для создания по разработанной нами методике лечебных видеофильмов

Такой лечебный видеофильм представляет собой аудиовизуальное произведение особой конструкции, при повторных просмотрах которого исчезает патологическая регрессия к незрелым формам психического реагирования (подтверждено экспериментально-психологическими исследованиями) и, как следствие, редуцируется клиническая картина (подтверждено клинико-динамическими наблюдениями)

Видеоарттерапия как средство лечения и метод его проведения клинически эффективны при лечении депрессивных реакций — улучшение в 69,23%, смешанных тревожных и депрессивных реакций - улучшение в 71,42%, смешанных расстройств эмоций и поведения - улучшение в 89,13%, расстройств адаптации с преобладанием нарушения поведения - незначительное улучшение в 75%

В результате проведенного лечения были получены результаты представленные в Таблице 3, из которой видно, что процент возврата к месту продолжения службы после терапии среди пациентов с депрессивными реакциями составил 69,23%, в контрольной группе - 25,0%

Среди пациентов со смешанными расстройствами эмоций и поведения улучшение составило 89,13%, что статистически достоверно выше, чем в контрольной группе, где этот показатель равнялся 11,11% (р=0,005 по критерию Фишера)

Таблица 3

Клиническая оценка степени улучшения состояния пациентов в основной и контрольной группах

Основная группа Выздоровление Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Итого

Р-43 20 18 (69,23%) 6 (23,07%) 2 (7,69%) 0 26 (100%)

р-43 22 2 (14,28%) 10 (71,42%) 2 (14,28%) 0 14 (100%)

Р-43 25 0 41 (89,13%) 5 (10,86%) 0 46 (100%)

Р-43 24 0 0 18(75,0%) 6 (25,0%) 24 (100%)

Р-43 23 0 0 0 2(100%) 2 (100%)

Контрольная группа

р-43 20 2(25,0%) 2 (25,0%) 4 (50,0%) 0 8 (100%)

р-43 22 0 1 (16,6%) 3 (83,4%) 0 4 (100%)

р-43 25 0 1 (11,11%) 4 (44,44%) 4 (44,44%) 9 (100%)

Р-43 24 0 0 3 (42,85%) 4 (57,14%) 7 (100%)

Р-43 23 0 0 0 0 0

Кроме того, в той же группе не наблюдалось терапии «без эффекта», в то время как в контрольной группе число случаев «без динамики» составило 44,44% Это говорит о том, что для депрессивных реакций сам факт ухода из психотравмирующей ситуации является терапевтичным

В случае же пациентов со смешанными расстройствами эмоций и поведения степень психотравматического регресса глубже и времени, отводимого для принятия экспертного решения в стационаре (не более двух месяцев), не достаточно для спонтанного самоизлечения Предложенная нами методика позволила ускорить положительную динамику

В группе пациентов со смешанными тревожными и депрессивными реакциями и в группе с расстройством адаптации с преобладанием нарушения поведения улучшения наблюдались в обеих группах. Так, например, в группе со смешанными тревожными и депрессивными реакциями улучшение наблюдалось в 71,42%, что статистически достоверно выше, чем в контрольной группе, где этот показатель составил 16,6% (р=0,01 по критерию Фишера)

Из анализа динамики незрелых психических защит видно, что их количество значимо уменьшилось после терапии аудиовизуальными произведениями со степенью достоверности %г,р =0,001 в группе с депрессивными реакциями

Патопсихологическое исследование динамики психологических защит личности в ходе видеоарттерапии выявило в группе со смешанными тревожными и депрессивными реакциями достоверное снижение частоты встречаемости незрелых психических защит «идеализации» со степенью достоверности Х,г,р =0,0018, «проекции» со степенью достоверности /2,р =0,027 и «соматиза-ции» со степенью достоверности х2>Р = 0,0018

В группе со смешанным расстройством эмоций и поведения результаты видеотерапии оказались еще более выраженными Выявилось значимое снижение частоты встречаемости большинства незрелых психических защит В случаях защиты механизмами расщепления, идеализации (перекладыванием ответственности на более могущественного), проекцией (наделение другого теми качествами, которые не признаются в себе), девальвацией (обесценивание значимого объекта или отношений), соматизацией - со степенью достоверности <р, р =0,00001, в случаях защиты всемогуществом - со степенью достоверности <р, р =0,0219 В целом после терапии частота встречаемости всех незрелых защит снизилась со степенью достоверности %2, р =0,00001 Эти данные представлены в Таблице 4

В то же время в группе с расстройством адаптации с преобладанием нарушений поведения отсутствовала позитивная терапевтическая динамика почти по всем незрелым психическим защитам в основной группе. Только соматиза-

ция значимо снизилась со степенью достоверности ф, р =0,0056 Тем не менее, имеющиеся тенденции проявились при сопоставлении с контрольной группой В результате выявилось значимое снижение расщепления со степенью достоверности ф, р =0,0203, идеализации - со степенью достоверности ф, р =0,0191, всемогущества - со степенью достоверности <р, р =0,019, соматизации - со степенью достоверности ф, р =0,00001

Таблица 4

Динамика незрелых механизмов психологической защиты в основной и контрольной группах у пациентов со смешанным нарушением эмоций и поведения

Типы защитных механизмов Р-43 25 в основной группе п - 54 Р-43 25 в контрольной группе п - 8 Достов отличий с контроль ( ерность сновной и ной групп Р)

До терапии После терапии Достоверность (Р) 1 До терапии После терапии Достоверность (Р) До терапии(р) После терапии (Р)

Расщепление 77,7% (42) 33,3% (18) 9=0,00001 100% (8) 87,5% (7) Ф=1,0 9=0,335 9=0,0056

Идеализация 68,5% (37) 24,0% (13) <р=0,00001 75,0% (6) 62,5% (5) Ф=1,0 Ф=1,0 9=0,0392

Проекция 59,2% (32) 9,3% (5) <(>=0,00001 100% (8) 87,5% (7) Ф=1,0 9=0,042 9=0,00001

Девальвация 61,0% (33) 20,4% (П) 9=0,00001 75,0% (6) 75,0% (6) Ф=1,0 9=0,698 9=0,0039

Всемогущество 79,6% (43) 57,4% (31) 9-0,0219 87,5% (7) 75,0% (6) Ф=1,0 Ф=1,0 9=0,456

Отрицание 35,2% (19) 22,2% (12) 9=0,2 50,0% (4) 37,5% (3) Ф=1,0 9=0,454 9=0,387

Соматизация 46,3% (25) 7,4% (4) 9-0,00001 75,0% (6) 75,0% (6) Ф=1,0 9=0,255 9=0,0001

Из анализа динамики зрелых механизмов психологической защиты видно, что в группе с депрессивными реакциями значимо возросла интеллектуализация со степенью достоверности ф, р =0,00001, вытеснение - со степенью достоверности ф, р =0,0002, сублимация - со степенью достоверности ф, р =0,00001, идентификация с агрессором - со степенью достоверности ф, р =0,0008 Регрессия значимо уменьшилась со степенью достоверности ф, р =0,00001

Таблица 5

Динамика зрелых механизмов психологической защиты в основной и контрольной группах у пациентов со смешанным нарушение эмоций и поведения

Типы защитных механизмов Б-43 25 в основной группе п - 54 Р-43 25 в контрольной группе п-8 Достоверность отличий основной и контрольной групп (р)

1 До терапии После терапии \ ! Достоверность (р) | До терапии После терапии Достоверность (р) До терапии (р) После терапии (Р)

Интеллектуализация 68,5% (37) 90,7% (49) ф=0,0076 62,5% (5) 62,5% (5) 9=1,0 9=0,657 9=0,484

Изоляция аффекта 55,5% (30) 53,7% (29) Ф=1,0 50,0% (4) 50,0% (4) 9=1,0 9^0,689 9=0,681

Вытеснение 57,4% (31) 55,5% (30) Ф=1,0 50,0% (4) 50,0% (4) 9=1,0 9=1,0 9=1,0

Подавление 64,8% (35) 57,4% (31) Ф=1,0 50,0% (4) 50,0% (4) 9=1,0 9=1,0 9=1,0

Сублимация 9,3% (5) 81,4% (44) <(>=0,00001 12 5% (1) 12 5% (1) 9=1,0 9=0,484 <р=0,0003

Аскетизм 66,6% (36) 59,2% (32) 9-0,55 75,0% (6) 62,5% (5) 9=1,0 9=1,0 9=1,0

Регрессия 100% (54) 24,0% (13) 9=0,00001 100% (8) 75,0% (6) 9=0,466 - 9=0,007

Перемещение (отыгрывание) 11,1% (6) 12,9% (7) Ф=1,0 12 5% (1) 12 5% 0) 9=1,0 9=1,0 9=1,0

Идентификация с агрессором 9,3% (5) 27,8% (15) 9=0,024 12 5% (1) 12 5% О) 9=1,0 9=0,579 9=0,667

В основной группе пациентов со смешанными тревожными и депрессивными реакциями значимо возросла после лечения частота встречаемости интеллектуализации со степенью достоверности ф, р =0,0057, вытеснения со степенью достоверности ф, р =0,0536, сублимации со степенью достоверности ф, р =0,00001, регрессия снизилась со степенью достоверности ф, р =0,00001

Среди пациентов со смешанным нарушением эмоций и поведения так же, как и в группе со смешанными тревожными и депрессивными реакциями, имело место значимое увеличение частоты встречаемости интеллектуализации со степенью достоверности ф, р=0,0076, сублимации со степенью достоверности Ф, р=0,00001, идентификациис агрессором со степенью достоверности ф,

р=0,028, при значимом снижении частоты встречаемости регрессии со степенью достоверности <р, р=0,00001 Данные представлены в Таблице 5

Согласно полученным данным, в основной группе пациентов с расстройством адаптации с преобладанием нарушения поведения значимо возросла частота встречаемости психологической защиты путем вытеснения и сублимации со степенью достоверности ф, р=0,037 и <р, р=0,039 соответственно

Анализ личностных свойств, измеряемых тестом ММР1, показал, что в результате видеоарттерапии достоверно меняется профиль личности в нижеследующих направлениях выявлена позитивная динамика по шкалам «Ь», «К», «1», «2», «4», «6», «0» в группе с депрессивными реакциями, в группе со смешанной тревожной и депрессивной реакциями - по шкалам «Б», «2», в группе со смешанным расстройством эмоций и поведения - по шкалам «Ь», «Р», «К», «1», «2», «4», «5», «8», «0», в группе с преобладанием нарушений поведения - по шкалам «Ь», «4»

Кроме того, видеоарттерапия как средство лечения достоверно меняет психодинамическую картину личности, измеряемую тестом Сонди, в нижеследующих направлениях выявляется динамика на всех уровнях психического функционирования, включающих как «социальную маску», так и «ядро личности» Были получены значимые, с высокой степенью достоверности, данные, подтверждающие положительные изменения в эмоциональной сфере, сфере контактов и Я-инстанции при всех клинических формах расстройств адаптации

Найдено, что при использовании видеоарттерапии изменение жанровых предпочтений у изученных больных связано с изменением степени психотравматической регрессии Смена предпочтений в направлении от фильмов «ужасов» или «космической фантастики» к жанру «фэнтези», далее к «боевику» и, в конечном счете, к «мелодраме» или «комедии», является положительной динамикой в психическом состоянии и свидетельствует о формировании психической стабильности

Согласно проведенным экспериментально-психологическим исследованиям, при использовании видеоарттерапии лечение пациентов с любым видом психогении необходимо начинать с жанра «фильм ужасов», продолжать жанром «фэнтези», затем - «боевик» и заканчивать жанром «комедия»

ВЫВОДЫ

1 Общая заболеваемость психическими и поведенческими расстройствами в различных частях Уральского Округа внутренних войск МВД РФ в условиях воинской службы вне боевых действий составляет 1,36%-1,51% от числа военнослужащих по призыву При этом заболеваемость ситуационно обусловленными психо1енными психическими расстройствами колеблется в пределах 1,19%-1,23% от общего числа военнослужащих по призыву, что составляет 81,45%-87,5% от общего числа заболевших психическими расстройствами Из них 52,94%-62,6% признаются негодными к дальнейшей службе, что составляет 0,63-0,77% от общего числа военнослужащих по призыву Этиологической особенностью ситуационно обусловленных психогенных психических расстройств у военнослужащих срочной службы вне боевых действий является доминирующая их обусловленность неуставными отношениями в форме «дедовщины»

2 Существенное влияние на развитие ситуационно обусловленных психогенных расстройств вне боевых действий оказывают три группы факторов Ведущее место принадлежит микросоциальным факторам, среди которых неуставные отношения составляют - 93,6% всех обследованных военнослужащих, разлука с близкими и родственниками - 39,9%, относительная групповая изоляция в рамках подразделения или части - 30,0%

3 Среди сопутствующих факторов выделялись физические и психические нагрузки, связанные с выполнением уставных обязанностей - 61,4%, систематические нарушения режима труда и отдыха - 58,7%, недовольство казарменным бытом и качеством питания - 34,3% Среди патогенетических механизмов основным в развитии психогенной патологии явилась патологическая регрес-

сия личности к незрелым формам психического функционирования, встречающаяся во всех группах в 100% случаев, защитный неадаптивный механизм психической девальвации - в 50,1%-97,2%, механизм идеализации - в 45,6%-97,1%

3 1 Выявлено, что патологическая регрессия личности к незрелым формам психического функционирования у данной категории пациентов запускается не в ответ на запредельные дистрессовые обстоятельства, а в ответ на возникновение специфической ситуации отношений в армейской среде, то есть на «дедовщину»

3 2 Потенциальная возможность патологической регрессии к незрелым формам психического функционирования у молодых людей, призванных в армию, преморбидно обусловлена типичным эмоционально значимым, но неосознаваемым противоречием, сформированным ими в возрасте 4-6 лет во взаимоотношениях с родителями

3 3 Целенаправленное разрешение выявленного противоречия приводит к исчезновению патологической регрессии и редукции клинической симптоматики

4 Видеоарттерапия представляет собою новое средство лечения и способ его применения у военнослужащих с ситуационно обусловленными психогенными психическими расстройствами основывается на данных психоанализа глубинных поведенческих стратегий личности

5 Применение предложенной методики видеоарттерапии эффективно показало себя в лечении психогенных расстройств, возникших у военнослужащих внутренних войск в условиях воинской службы вне боевых действий Улучшение клинического состояния пациентов с различными психопатологическими формами нарушений адаптации выявляется в 71,42%-89,13% случаев по сравнению с 11,11%-16,6% в контрольной группе

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Психоанализ символических форм в кино // Программа и методические материалы — Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 1998 - С 14

2 Психоанализ сказочной символики // Программа и методические материалы - Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 1999 -С 17

3 Эдипов комплекс в неполной семье- клинические и социальные следствия // Кризисные состояния возникновение, проявление, пути выхода Материалы научной конференции — Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 1999 - С 24-29

4 Методическое пособие о порядке оказания психиатрической помощи военнослужащим УрО ВВ МВД России В помощь войсковой медицинской службе - Екатеринбург Изд-во УрО ВВ МВД РФ, 2000 - С 23 (в Соавт с Требуховым С Н , Задворочным С Г, Мартысюком А А , Трифоновым Б А, Пономаревым В.И )

5 Тренинговая форма преподавания прикладного психоанализа как способ освоения студентами интерпретирвания символики сказок и кинофильмов // Гуманитарное знание и образование на рубеже тысячелетия Материалы научной конференции - Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 2000 - С 203-205

6 Медико-психологические аспекты диагностики, лечения и реабилитации раненых, доставленных из районов выполнения служебно-боевых задач Северокавказского региона в окружной военный госпиталь УрО ВВ МВД России // Гуманитарное знание и образование на рубеже тысячелетия Материалы научной конференции — Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 2000 — С 166-172 (в соавт с Требуховым С Н , Левченко А А )

7 Психотерапевтическая и психологическая помощь раненым с проявлением

боевой психической травмы // Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России Материалы научной конференции. - Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 2001 - С 305-310 (в соавт с Требуховым С Н , Трифоновым Б А , Ворошилиным СИ)

8 Жанр кинобоевика как стимульный материал для работы в психотерапевтических группах с дезадаптированными военнослужащими // Гуманитарное знание и образование в контексте модернизации России Материалы научной конференции - Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 2001 - С 297-301 (в соавт с Требуховым С Н )

9 Использование кинотерапии в лечении пограничных психических расстройств // Сборник Материалы 36-й областной научно-практической конференции врачей Курганской области Курган, Издательство «ДЕКА», 2004 - С 161-163. (в соавт с Трифоновым Б А )

10 Кинотерапия - методология и техника // Материалы региональной научно-практической конференции Сборник «Практическая психология 2004» Ежегодник, том 7 Издательство УрГПУ, 2004 - С 86-99

11 Жанровая психодиагностика в кинотерапии // Материалы региональной научно-практической конференции Сборник «Практическая психология 2004» Ежегодник, том 7 Издательство УрГПУ, 2004 - С 99-108

12 Психогенные расстройства у военнослужащих, развивающиеся вследствие внеуставных отношений в условиях воинской службы и психотерапии этих расстройств // Тюменский медицинский журнал - № 2 - 2006 - С 20-22 (в соавт. с Ворошилиным С И, Трифоновым Б А )

13 Психогенные психические расстройства у военнослужащих ВВ МВД РФ в условиях воинской службы вне боевых действий и их терапия //Академический журнал Западной Сибири - №3 - 2006 С 7-9 (в соавт с Ворошилиным С И , Трифоновым Б А )

14 Преморбидные особенности подросткового и юношеского периода военнослужащих, обнаруживших психогенную декомпенсацию при прохождении

воинской службы в ВВ МВД // Современные проблемы поведенческих и эмоциональных расстройств в психиатрии и наркологии (Клинико-терапевтические и социально-психологические аспекты) Материалы научно-практической конференции (19 мая 2006 г, г Челябинск) / Под ред проф H Т Буториной - Челябинск Изд-во АТОКСО, 2006 - С. 19-23 (в соавт с Ворошилиным С И , Трифоновым Б А )

15 Медико-психологические особенности психогенных расстройств у военнослужащих // Реализация гуманистических идей в Российской психологии Материалы научной конференции - Екатеринбург Изд-во Уральского гуманитарного института, 2002 - С 136-140 (в соавт с Требуховым С H , Трифоновым Б А , Ворошилиным С И , Буньковой О А )

16 Дедовщина, психические расстройства, психодинамическая видеоарттера-пия (монография) // Екатеринбург Изд Гуманитарного института, - 2007, 220 с (в соавт с Ворошилиным С И , Трифоновым Б А )

17 Средство и способ лечения психических расстройств Патент на изобретение №2289434 Российская Федерация МПК А61М/21/00 Автор и патентообладатель Дудник Д В Заявка 2004131435/14, 27 10 2004 Опубликовано 20 12 2006 Бюл № 35

18 Новый метод психотерапии - «психоаналитическая видеоарттерапия» и лечение психогенных психических расстройств у военнослужащих срочной службы // Уральский медицинский журнал Тематический сборник «Психиатрия», № 4, 2007г - С 21-26 (в соавт с Ворошилин С И , Трифонов Б А )

19 Лечение депрессивных расстройств методом видеоарттерапии у военнослужащих Уральского округа ВВ МВД РФ// Тюменский медицинский журнал - №1 - 2007 - С 11-12 (в соавт с Трифонов Б А, Ворошилин СИ)

Дудник Дмитрий Вячеславович

СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ ВОИНСКОЙ СЛУЖБЫ ВНЕ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росз драва от 02 10 2007г

Подписано в печать 02 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,9 ТиражПОэкз Заказ№42 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д 3