Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Системный подход к оценке факторов онкологического риска на горнорудных и металлургических предприятиях

На правах рукописи

Серебряков Павел Валентинович

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА НА ГОРНОРУДНЫХ И МЕТАЛЛУРГИЧЕСКИХ ПРЕДПРИЯТИЯХ

14.00.50. - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007 оозобоббз

003060553

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные консультанты

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Потапов Анатолий Иванович

доктор медицинских наук,

профессор Березняк Ирина Владиславовна

Официальные оппоненты

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ракитский Валерий Николаевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Капцов Валерий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Любченко Полина Николаевна

Ведущая организация

Научно-исследовательский институт медицины труда РАМН

Защита состоится » 2007 года в 12 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 107 01 при Федеральном научном центре гигиены им ФФ Эрисмана по адресу 141000, Московская область, г Мытищи, ул Семашко, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им ФФ Эрисмана по адресу 141000, Московская область, г Мытищи, ул Семашко, д 2

Автореферат разослан » Л/2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Шушкова Т С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рост онкологической заболеваемости является одной из важнейших проблем медицины в настоящее время Интенсивная урбанизация становится причиной того, что большая часть населения во многих странах находится под мощным прессингом антропотехногенной нагрузки (А И Потапов, 1999-2004, ЮАРахманин и др, 2001, ГГОнищенко, 2002, 2003, Д Г Заридзе, 2004)

Помимо негативного влияния антропотехногенного загрязнения офужающей среды, одним из ведущих факторов, оказывающих кгнцерогенный эффект, является производственный Химические вещества, выделяющиеся при различных технологических процессах (бенз/а/пирен, никель, хром мышьяк, формальдегид, полициклические ароматические углеводороды и многие другие) обладают выраженным канцерогенным эсЬфектом По данным миоовой литературы доля злокачественных новообразований, развивающихся под воздействием профессиональных факторов, составляет от 4 до 28% случаев Исходя из минимальной оценки в 4%, число больных онкологическими заболеваниями обусловленными производственными вредностями за период с 1991-2000 гг, должно было составить по Российской Федерации около 120 тыс человек Фактически установленные за этот же период случаи профессионального рака, по данным В Б Смулевича (2004), составляют менее 0,3% от этого предполагаемого количества, что связано, в первую очередь, с недостаточным учетом этиологической значимости профессиональных факторов В свете вышеизложенного, оценка вклада факторов рабочей срэды в генез злокачественных новообразований сохраняет свою актуальность, являясь не только медицинской, но и социально-экономической проблемой

Значительная доля насепения подвергается комплексному неблагоприятному воздействию окружающей и производственной среды, в том числе, за счет присутствия канцерогениых веществ Подобная ситуация складывается в регионах, на территории которых находятся предприятия химической промышленности, цветной и черной металлургии Одним из та^х регионов является Норильский промышленный район (НПР), уникальность которого определяется не только высокой плотностью расположения горнорудных и металлургических предприятий, но также климатогеографической и демографической ситуацией

Применяемая в последние годы методология оценки и управления рисками позволяет дать вероятностный прогноз развития нарушений

здоровья с учетом тяжести последствий неблагоприятного влияния факторов окружающей и рабочей среды (Н Н Молодкина, 2001, НФИзмеров, Э И Денисов, 2003, И Л Абалкина, В Ф Демин и др, 2005, К В Балдин, С Н Воробьев, 2005, Г Г Онищенко, 2005) В то же время, исследований, направленных на комплексную оценку и анализ вклада отдельных факторов в формирование онкологической патологии не проводилось Необходимость разработки новых методических подходов для определения степени выраженности и потенциальной приоритетности профессионального канцерогенного риска, позволяющих осуществлять эффективное системное управление рисками, сохраняет свою актуальность

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования, выполненного в рамках отраслевых научно-исследовательских программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001-2005 гг)» и «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения (2006-2010 гг)», и определило его цели и задачи

Цель исследования

Разработка концептуальных подходов к системной оценке онкологического риска на горнорудных и металлургических предприятиях при воздействии факторов рабочей и окружающей среды

Задачи исследования

1 Дать дифференцированную гигиеническую оценку рабочей среды горнорудных и металлургических предприятий, определить вклад факторов рабочей среды в формирование канцерогенного риска и оценить степень их влияния на состояние онкологической заболеваемости

2 Оценить динамическую взаимосвязь показателей здоровья и онкологической заболеваемости с уровнями антропотехногенной нагрузки

3 Выявить специфику онкологической патологии и выделить региональные особенности распространенности нозологических форм и морфологических вариантов злокачественных новообразований

4 Определить влияние сопутствующих факторов риска (состояние окружающей среды, образ жизни) и провести сравнительный анализ их потенциальной канцерогенной опасности

5 Установить особенности структуры онкологической патологии у рабочих предприятий Норильского промышленного района с учетом комплекса канцерогенных факторов и определить стажевые зоны риска

6 Дать количественную оценку индивидуального канцерогенного риска при различных нозологических формах и морфологических вариантах злокачественных новообразований у работников горнорудных и металлургических предприятий

7 Выявить комплекс клинико-лабораторных предикторов индивидуального профессионального канцерогенного риска для разработки алгоритма его определения

8 Обосновать и разработать систему приоритетных санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение онкологического риска у работников горнорудных и металлургических предприятий

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые установлена степень долевого участия факторов рабочей и окружающей среды в формировании онкологической патологии на предприятиях по добыче и переработке медно-никелевых руд

Получены новые научные данные, характеризующие особенности онкологической заболеваемости населения в регионах, контрастных по уровню антропотехногенной нагрузки

Разработана методика расчета приемлемого стажа работы в контакте с веществами, обладающими канцерогенной активностью, на основе оценки индивидуального профессионального канцерогенного риска

Впервые разработан алгоритм расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска, на базе максимально детерминированного его уровнем комплекса клинико-лабораторных показателей,

- Обоснованы концептуальные подходы к комплексной оценке канцерогенного риска для определения приоритетных направлений медико-профилактических мероприятий по снижению онкологической заболеваемости у рабочих горнорудных и металлургических предприятий с прогнозированием эффективности

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Разработанные предложения по системной оценке факторов онкологического риска на предприятиях по добыче и переработке медно-ни (елевых руд внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «ГМК «Норильский никель» (Справка о внедрении № 3787 от 20 12 2006) Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей гигиены и экологии Саратовского государственного медицинского

университета (Акт о внедрении от 15 05 2006 г), кафедре гигиены Красноярской государственной медицинской академии (Акт о внедрении от 15 01 2007 г)

Поданы заявления о выдаче патента РФ на изобретения - «Способ расчета индивидуального канцерогенного риска у работников предприятий по добыче и переработке никельсодержащих руд», регистрационный №2007107712 от 01 03 2007 г

«Способ расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска», регистрационный №2007107713 от 01 03 2007 г

По материалам исследований разработан комплекс инструктивно-методических и информационно-аналитических документов

• Информационно-аналитический обзор «Условия труда и клинико-функциональные критерии ранней диагностики профессиональных заболеваний у рабочих в ведущих отраслях промышленности при проведении медико-гигиенического мониторинга» - М, 2001 (утв секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, Протокол № 10 от 10 10 2001),

• Пособие для врачей «Особенности организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров у рабочих пылевых профессий металлургической и горнодобывающей промышленности» - М, 2002 (утв секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, Протокол № 5 от 30 10 2002),

• Пособие для врачей «Галотерапия в профилактике и лечении профессиональных пылевых заболеваний органов дыхания» Екатеринбург, 2002 (утв секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, Протокол № 5 от 30 10 2002),

• Пособие для врачей «Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий» - М, 2004 (утв секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России, Протокол №5 от 10 11 2004),

• Методические рекомендации по изучению причинно-следственных связей факторов риска и заболеваемости населения на примере злокачественных новообразований - М , 2007

Положения, выносимые на защиту

^ Формирование структуры онкологической патологии, обусловленное воздействием факторов рабочей среды, эколого-гигиенического неблагополучия, образа жизни

^ Различия приоритетных факторов канцерогенного риска в условиях контрастной антропотехногенной нагрузки

^ Методология расчета приемлемого стажа для рабочих, подвергающихся воздействию веществ с канцерогенной активностью, на основе оценки индивидуального профессионального риска

^ Использование комплекса информативных клинико-лабораторных показателей для определения уровней индивидуального профессионального риска у работников канцерогенноопасных производств

^ Научно обоснованная система мероприятий по снижению профессионального канцерогенного риска, разработанная с учетом комплексного воздействия факторов рабочей и окружающей среды

Апробация материалов исследования

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены на 19 научно-практических конференциях, съездах, конгрессах, форумах (2002-2006 гг), в том числе на 12-м и 15-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, (Москва, 2002, 2005), Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работников» (Москва, 2003), Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006), 2-ом Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2006), 2-ом Всероссийском съезде профпатологов (Ростов на Дону, 2006)

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора 13 февраля 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 43 работы в центральной печати, сборниках научных трудов, в том числе 1 монография в соавторстве

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, 6 приложений Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 100 таблиц Список литературы включает 428 работ, из них 296 отечественных и 132 зарубежных авторов

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования были Норильский промышленный район (НПР), горнорудные и металлургические предприятия ОАО «ГМК

«Норильский никель», рабочие этих предприятий, жители НПР, а также онкологические больные, проживавшие в Норильском промышленном районе и Новгородской области Новгородская область и город Великий Новгород были выбраны в качестве региона сравнения

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, методы и объемы исследований

Гигиеническая характеристика особенностей среды обитания в НПР и Новгородской области Исследования атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы (2372 исследования)

Гигиеническая характеристика рабочей среды на горнодобывающих и металлургических предприятиях НПР Промышленные аэрозоли их состав, концентрации веществ (3120 исследований)

Анализ структуры онкологической патологии в Норильском промышленном районе и Новгородской области Данные онкологического диспансера г Норильска 507 больных онкологическими заболеваниями (16224 показателя)

Данные канцерорегистра Новгородского областного онкологического диспансера 18438 больных онкологическими заболеваниями (590016 показателей)

Изучение факторов образа жизни онкологических больных Анкетирование 108 больных (2700 показателей) на базе Новгородского областного онкологического диспансера

Изучение взаимосвязи показателей онкологической заболеваемости и факторов окружающей и рабочей среды предприятий НПР Определение динамической взаимосвязи уровней антропотехногенной нагрузки, ЗВУТ и показателей онкологической заболеваемости

Расчет показателей относительного риска

Оценка индивидуального канцерогенного профессионального риска для рабочих горнорудных и металлургических предприятий НПР Определение уровней канцерогенных рисков при различных нозологических формах и морфологических вариантах ЗНО у рабочих горнорудных и металлургических предприятий НПР (278 больных, 5838 показателей)

Определение показателей неспецифической резистентности, акселерации старения, клеточного иммунитета, содержания никеля в моче, уровней онкомаркеров у 100 рабочих изучаемых предприятий (2900 исследований) Выявление клинико-лабораторных предикторов канцерогенного риска, построение регрессионных моделей

При гигиенической оценке состояния окружающей среды основной акцент был сделан на рассмотрение наиболее информативных показателей Проанализированы материалы ЦГСЭН г Норильска, стационарных постов Таймырского регионального центра по гидрометеорологии, ЦГСЭН и гидрометеорологической службы в Новгородской области, характеризующих состояние атмосферного воздуха, питьевого водоснабжения и почвы в регионах наблюдения за 10 лет и более Состояние атмосферного воздуха оценено по объему валовых выбросов за 1991-2003 гг, кратности превышения гигиенических нормативов вредных химических веществ (диоксид серы, формальдегид, фенол) и металлов (никель, медь, кобальт) Санитарно-гигиеническая оценка почв обследованных регионов дана по анализу концентраций металлов в почве и снеге с учетом направлений гозподствующих ветров и степени удаления от основных источников вредных выбросов в атмосферу

Для оценки уровня загрязнения атмосферного воздуха использовались следующие показатели валовой выброс вредных веществ в атмосферу, среднегодовые показатели загрязнения атмосферного воздуха селитебной зоны химическими веществами (в т ч , способными оказывать канцерогенное действие)

Анализ качества питьевой воды предусматривал учет основных показателей, нормируемых по органолептическому, санитарно-химическому и эпидемиологическому признакам вредного воздействия

Гигиеническая оценка производственных факторов предприятий ОАО «ГМК «Норильский никель» проведена на основе анализа и обобщения результатов многолетних производственно-гигиенических исследований сотрудников отдела медицины труда ФНЦГ имФФЭрисмана и данных санитарно-гигиенических характеристик, составленных ЦГСЭН г Норильска

Особое внимание уделено характеристике факторов, играющих основную или вспомогательную роль в развитии онкологической патологии содержание в воздухе рабочей зоны пыли, токсических газов, вредных веществ, преимущественно канцерогенного действия

Характеристика пылевого фактора проведена с использованием современных методов контроля за содержанием в воздухе рабочей зоны промышленных аэрозолей Контроль концентрации пыли проводили в соответствии с МУ «Измерение концентраций аэрозолей преимущественно фиброгенного действия», №4436-87, МЗ СССР, ГОСТ 12 1 005-88 ССБТ «Еоздух рабочей зоны Общие гигиенические требования», с определением срэднесменных концентраций по общей массе пыли Отбор проб проводился на фильтры АФА-ВП-20 прибором АЭР-а или

электроаспиратором (общая масса пыли), а также индивидуальным пробонаборником «Симпедс-70 МК-2» и ПИ-0 00 НПО «Респиратор» (респирабельная или тонкодисперсная фракция пыли)

Определение вредных газов в воздухе рабочей зоны (оксида углерода, оксидов азота, диоксида серы, ароматических углеводородов и формальдегида) проводили экспрессным методом по ГОСТ 12 1 014-84 «ССБТ Воздух рабочей зоны Метод измерения концентраций вредных веществ индикаторными трубками» с использованием универсального переносного газоанализатора УГ-2 и газоопределителя ГХ-4

Результаты измерения пыли и газов сопоставляли с ПДК согласно ГН 2 2 5 1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»

Классы условий труда по пылевому и химическому факторам на обследованных предприятиях оценивали согласно Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда (Р 2 2 2006-05)

Анализ медицинских данных онкологических больных проводился по амбулаторным картам (ф №025/у-87) на базе онкологического диспансера г Норильска, и по данным канцерорегистра Новгородского областного онкологического диспансера

Оценка влияния факторов образа жизни на темпы развития онкологической патологии проводилась путем анализа данных анкетирования онкологических больных на базе Новгородского областного онкологического диспансера

Клинико-функциональные и лабораторные методы С целью выявления клинико-лабораторных предикторов индивидуального профессионального канцерогенного риска в экспедиционных условиях проведено обследование 100 рабочих горнорудных и металлургических предприятий ОАО «ГМК «Норильский никель»

Для оценки биологического возраста (БВ) применялся вариант расчета по «Методике определения биологического возраста человека» (1984) Расчет должного биологического возраста (ДБВ), или так называемого популяционного стандарта, осуществлялся по формуле, предложенной В П Войтенко (1984) Дополнительно проводился анализ расчетных показателей соответствующих разнице между БВ и календарным возрастом (КВ) и между БВ и ДБВ (БВ-КВ и БВ-ДБВ)

Для определения типа адаптационной реакции у обследуемых по методике, разработанной АХ Гаркави и соавт (1979), проводился анализ

лейкоцитарной формулы с учетом процентного содержания сегменто-ядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов Показатели периферической крови (лейкоцитарная формула), оценивались методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100

Идентификация и подсчет субпопуляций лимфоцитов осуществлялись флюоресцентным методом с помощью моноклональных антител

Уровни опухолеассоциированных антигенов (онкомаркеров) РЭА, CA 125, CA 19-9, СА72,4 и CA 15-3 определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) на спектрофотометре LAB Systems, {Roche, Франция) на базе НПФ «Литех» НИИ физико-химической медицины МЗ РФ Использованы опухолеассоциированные антигены, широко применяющиеся в клинической практике с целью дифференциальной диагностики, оценки эффективности лечения онкологических заболеваний, скрининга возможных рецидивов

Определение содержания никеля в моче проводилось методом инверсионной вольтамперметрии на отечественном приборе СВА-1БМ

Расчет и оценка величин канцерогенного риска проведены в соответствии с Р 2 1 10 1920-04 «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих о<ружающую среду» и «Временными методическими рекомендациями по расчету показателей профессионального риска» (Москва, 2005) При оценке зависимости «доза-ответ» для канцерогенных веществ использовалась линеаризированная многоступенчатая модель (linearized multistage model) Ссновной параметр для вычисления риска воздействия - фактор наклона SF (slope factor) или фактор канцерогенного потенциала, являющийся мерой риска, возникающего на единицу дозы канцерогена В качестве SF используется 95% верхний доверительный предел наклона кривой «доза-ответ»

Относительный риск, этиологическая доля факторов рабочей и окружающей среды в развитии онкологической патологии, степень их обусловленности определялись в соответствии с «Руководством по оценке профессионального риска для здоровья работников Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки» (Р 2 2 1766-03) и Руководством «Профессиональный риск для здоровья работников» под ред Н Ф Измерова и Э И Денисова, 2003

Статистическая обработка исходных данных осуществлялась методами, рекомендованными МЗ СССР (1990) для онкологов и специалистов, изучающих динамику и региональные особенности распространения хронических неинфекционных заболеваний, а также

другими распространенными методами математической статистики (И В Поляков, H С Соколова, 1975) При работе с базой данных проведено определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения, оценки значимости различий двух средних арифметических по критерию Стьюдента (t) Для оценки степени связи между изучаемыми показателями использованы методы корреляционного и регрессионного анализа

Оценка запаздывающей зависимости уровней онкологической заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности от объемов атмосферных выбросов проводилась методом распределенных лагов (Fomby Т В , Hill R С , Johnson S R , 1984)

При математической обработке материалов использован пакет анализа Microsoft Excel 2003 и Advanced Grapher 2 08 (Copyright © 1998-2003 Alentum Software, Inc ) в операционной системе WindowsXP SP2

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 85%, в обобщении и анализе материалов -100%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Состояние окружающей среды, и в первую очередь, атмосферного воздуха в Норильском промрайоне, определяют, выбросы металлургических предприятий - их доля составляет почти 99% Вклад г Норильска в валовой выброс в атмосферу всеми предприятиями Российской Федерации составляет 20,4% В состав промышленных выбросов предприятий НПР входят диоксид серы, оксиды азота и углерода, медь, никель, кобальт, фенол, формальдегид и многие другие вещества Селитебная зона г Норильска в силу расположения предприятий практически всегда находится под факелом одного из заводов В городе около 350 дней в году фиксируется повышенный уровень загрязнения атмосферы вредными веществами, из них около 80% - с уровнем до 5 ПДК, и около 20% - с уровнем 10 ПДК и более (В А Савченко, M А Новицкий, 2003), что позволяет в течение большей части года оценить уровень загрязнения как «сильный» и «очень сильный»

Наиболее высокое содержание в атмосферном воздухе характерно для никеля, концентрации которого достигали уровней, превышающих максимально разовые ПДК до 20 раз (табл 2) Концентрации меди превышали ПДК в 17,7 раз, диоксида серы до 17,5 раз, формальдегида до 13,3 и фенола до 9,2 Кратность превышения среднесуточных предельно допустимых концентраций (ПДК с с ) составила по диоксиду серы - 4,2 раза, по формальдегиду до 9,5 раз, по фенолу до 2 раз Среднегодовые

концентрации содержания никеля в атмосферном воздухе селитебной зоны Норильска достигали значений, превышающих в 7,5 ПДК с.с.

Таблица 2

Среднегодовые показатели загрязнения атмосферного воздуха селитебной зоны

г,Норильска {по данным Таймырского центра по гидрометеорологии и _____мониторингу окружающей среды) _

Ингредиенты класс опмнвсти] ПДК.М.Р. [МТ/М3] КШВДИТРЕЦИЯ макс гид Гмг/м1] Крашость превышения ... ПДК ПДК св., 1МГ/М3] Концентрация сдгод риг/м3] Кратность превышения ПДК

Формальдегид [У 0,035 0,47 13,3 0,003 0,029 9,5

Фенол [21 0,01 0,092 9,2 0,003 0,006 1 2

Диоксид азота Ш 0,085 0,4 5,2 0,04 0,05 1,3

Оксид азота [3] 0,4 0,73 1,8 0,06 0,08 1,3

Циоксид серы [3] 0,5 1 8,75 17,5 0,05 0,21 4,2

)икельш 0,002 0,04 20 0.001 0,0075 7,5

Ледь [2] 0,003 0,053 17,7 0,001 0,004 4

(йальт 12) 0,001 0,0058 5,8 0,0004 0,0012 3

ПДК м.р. и ПДК сх. - максимально разовые и среднесуточные предельно допустимые концентрации (по ГН 2.1.6.1338-03, Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест}

Расчет индивидуальных канцерогенных рисков для населения Норильского промрайона, по данным о среднегодичных концентрациях канцерогенных веществ в атмосферном воздухе (рис.1), показал, что при продолжительности проживания в НИР в течение одного года: риск развития дополнительных случаев онкологических заболеваний составляет около 9,9 случаев на 100000 населения, что практически достигает верхнего предела допустимого риска для населенных мест (10 4).

Рисунок 1, Вклад различных веществ в уровни индивидуальных канцерогенных рисков для населения НПР с учетом продолжительности проживания (по оси ординат - уровни канцерогенного риска, логарифмическая шкала)

Вклад соединений никеля, присутствующих в атмосферном воздухе, в суммарный канцерогенный риск превышает вклад кобальта в 1,3 раза Присутствие формальдегида в атмосферном воздухе селитебной зоны г Норильска опосредует превышение допустимых значений индивидуального канцерогенного риска по этому веществу через 20 лет постоянного проживания в НПР (1,09 104)

Уровень рассчитанного годового популяционного риска (количества дополнительных случаев ЗНО) составил около 9-10% от среднегодового фактического числа впервые выявленных случаев ЗНО по НПР Вышеизложенное позволило сделать вывод о том, что уменьшение на 1020% концентраций канцерогенных веществ в воздухе селитебной зоны НПР, а следовательно и канцерогенного риска, позволит снизить уровни онкологической заболеваемости на 1-2% Минимальный уровень канцерогенного риска (105) для населения НПР может быть достигнут при 10-кратном снижении объемов атмосферных выбросов

Подземные рудники ОАО «ГМК «Норильский никель» осуществляют добычу сульфидных медно-никелевых руд Талнахского и Октябрьского месторождений На рудниках применяется буровзрывной способ ведения проходческих и очистных работ Выполнение технологических операций сопровождается пылеобразованием При влажном пылеподавлении, концентрации пыли составляют при процессах бурения и проходческих работах - 4,3 мг/м3, при отгрузке горной массы - 6,75 мг/м3 (машинисты погрузочно-доставочных машин (ПДМ) и горнорабочие очистных забоев (ГРОЗ)) ПДК пыли сульфидной медно-никелевой руды, нормируемой по фиброгенному и токсическому эффектам, составляет 4,0 мг/м3

Никель, один из наиболее важных компонентов добываемых руд, присутствует в их составе в виде сложных сульфидов Содержание никеля варьирует в зависимости от разновидности руд от 0,5% во вкрапленных рудах до 3,9% в богатых рудах Наиболее высокие уровни никеля в составе витающей пыли (до 7,8 ПДК) отмечены в воздухе рабочей зоны у горнорабочих, контактирующих преимущественно с рудной пылью, машинистов ПДМ и ГРОЗ Это позволило отнести условия их труда по уровню никеля в воздухе рабочей зоны к 3 3 классу вредности Условия труда бурильщиков и проходчиков, имеющих контакт с рудной и рудно-породной пылью, по уровню никеля в воздухе рабочей зоны схожи и условно могут быть оценены, как соответствующие 3 2 классу вредности (превышение ПДК никеля составило соответственно 3,04 и 4,0 раза) (табл

Таблица 3

Оценка условий труда по пылевому фактору {среднесменные концентрации) на горнорудных предприятиях ОАО «ГМК «Норильский никель»_

профессии Компоненты Пыль Никель Бенз/а/пирен

I пдк (4,0 мг/м3) (0,05 мг/м3) (0,15 мкг/м3)

Машинисты ПДМ кратность ПДК 1,7 7,8 0,8

Класс услозий труда Г 31 3.3 г

Пгшрайочив очистных кратность ПДК 1,7 7,8 -

ззЕспз [ГРОЗ] Класс условий труда 31 3.3 -

ТТроходчихи кратность ПДК 1,1 4,0 -

Класс условий труда 31 3.1 -

Бурильщики краткость ПДК и 1'1 3,04 1,3

Класс условий труда 31 3.2 31

Работа дизельных двигателей ПДМ и самоходных бурильных установок сопровождается выделением выхлопных газов, в составе которых присутствует 3,4-бенз/а/пирен, обладающий канцерогенным действием Концентрации этого вещества в пределах до 0,8 ПДК отмечены в воздухе рабочей зоны у машинистов ПДМ Более высокие концентрации (до 1,3 ПДК) бенз/а/пирена определялись в воздухе рабочей зоны бурильщиков (31 класс вредности)

Таким образом, компонентом, определяющим преимущественную канцерогенную опасность, у подземных горнорабочих является никель, присутствующий в воздухе рабочей зоны в виде сульфидных соединений

Сульфидные медно-никелевые руды, добываемые при разработке Талнахского и Октябрьского месторождений, являются основным исходным сырьем для металлургических предприятий Норильского региона -Никелевого, Медного и Надеждинского заводов

В плавильном цехе (ПЦ) Никелевого завода применяемое сырье является источником загрязнения воздушной среды фиброгенной пылью (14 ПДК), металлическим никелем (28 ПДК), гидроаэрозолем никеля (12 ПДК), сернистым ангидридом (5 ПДК) и свинцом (6 ПДК) В цехе разделения файнштейна основные ингредиенты, содержащиеся в воздухе производственных помещений - фиброгенная пыль (до 4 ПДК) металлический никель (более 11 ПДК), гидроаэрозоль никеля (до 3 ПДК) и сернистый ангидрид (до 2,5 ПДК) В обжиговом цехе определяются повышенные концентрации металлургической пыли (более 13 ПДК), металлического никеля (свыше 30 ПДК), сернистого ангидрида (до 2,6 ПДК) свинца (до 4 ПДК) В цехе электролиза никеля воздух рабочей зоны загрязнен гидроаэрозолем никеля, концентрации которого превышают ПДК в десятки раз В производственных помещениях хлорно-кобальтового цеха определяются повышенные уровни

гидроаэрозоля никеля (свыше 16 ПДК), никеля металлического (свыше 4 ПДК), кобальта (до 2,5 ПДК) и металлургической пыли (до 2 ПДК) Полученные данные позволяют отнести условия труда во всех подразделениях Никелевого завода по содержанию канцерогенных веществ к 3 4 классу вредности (табл 4) В плавильном цехе Медного завода отмечаются повышенные концентрации металлургической пыли (до 17 ПДК), металлического никеля (до 12 ПДК), сернистого ангидрида (до 17,3 ПДК), свинца (8 ПДК), меди до (2,3 ПДК), мышьяковистого ангидрида (более 2 ПДК) В воздухе сушильного цеха содержание фиброгенной пыли, металлического никеля, меди и свинца несколько ниже (8,4, 5,4, 3,4 и 1,6 ПДК соответственно), однако в силу технологических особенностей отмечаются значительные концентрации сернистого ангидрида (свыше 90 ПДК) В цехе электролиза меди рабочие подвергаются воздействию гидроаэрозоля никеля (до 14 ПДК), сернистого ангидрида (до 12,5 ПДК) и свинца (до 3 ПДК) Таким образом, условия труда в цехах Медного завода по содержанию канцерогенных веществ относятся к 3 23 4 классам вредности

В цехе производства элементарной серы Надеждинского металлургического завода (НМЗ) неблагоприятные условия труда по содержанию в воздухе канцерогенных веществ, за счет присутствия гидроаэрозоля никеля (до 13,4 ПДК), металлического никеля (7 ПДК) В цехе подготовки сырья и шихты и плавильных цехах концентрации металлического никеля достигают 8,6 и 8,8 ПДК соответственно Сернистый ангидрид, в концентрациях, превышающих предельно допустимые, отмечается в цехе производства элементарной серы (до 2,6 ПДК) и плавильных цехах (4,9 ПДК) В цехе подготовки сырья и шихты и плавильных цехах определяются повышенные концентрации металлургической пыли (5,1 и 2,3 ПДК соответственно) и свинца (1,1 ПДК) Наименее вредные условия труда по содержанию аэрозолей канцерогенного, раздражающего и аллергизирующего действия отмечаются в цехе обезвоживания и складирования концентратов, где определяются гидроаэрозоль никеля, сернистый ангидрид и мышьяковистый ангидрид в концентрациях, не превышающих предельно допустимые Полученные данные позволяют отнести условия труда по содержанию канцерогенных веществ в цехах Надеждинского завода к 33 классу вредности, за исключением цеха обезвоживания и складирования концентратов, где условия труда по содержанию в воздушной среде канцерогенов могут быть отнесены к 31 классу вредности (за счет присутствия гидроаэрозоля никеля и мышьяковистого ангидрида)

Таблица 4

ЗЗБОДЫ

НЗ

мз

нмз

цеха Компоненты 1 Пыль фиброгстая ПДК (мг/мЗ) I 2,0 Мшвшич. 0,05 Г! г/азрззоль 0,005 10,0 РЬ 0,01 си 1,0 Й80 0,04 СО 0,04 10,0 Н2$0« 1,0

ПЦ кратность ТТДХ I 14 28 12 5 6 1,4 I

Класс условий труда 3 4 3 4 Г 34 33 33 31

ОЦ кратность ПДК 13,4 34,4 2,6 4 1,4 0,5

Класс условий труда 34 34 32 32 31 2

ЦРФ кратность ПДК 4 11,4 I 3 2,5

Класс условий труда 3 1 34 32 32

ЦЭН кратность ПДК 3,2 74

Класс условий труда 32 34

ХКЦ СЦ кратность ПДК 2,1 4,4 16,4 2,5

Класс условий труда_ кратность ПДК 31 8,4 32 5,4 34 31 1,4

94 1,6 3,4

Класс условий труда 33 32 34 31 32 31

ПЦ кратность ПДК | 17,1 12,1 173 8 4 2,3

КЛ2СЕ условий труда | 3 4 3 4 34 33 32 32

ЦЭМ кратность ПДК | , 14 125 3 0,2

Класс условий труда I 34 34 32 2 2

ЦПСШ ПЦ кратность ПДК 5 1 8,6 1,1 0,5

Класс условий труда 33 33 31 2

кратность ПДК 2,3 8,8 4,9 1,1 2,1

Класс условий труда 31 33 32 31 31

ЦПЭС кратность ПДК 7 13,4 2,6 0,04

Класс условий труда 33 34 32 2

ЦОСК кратность ПДК 1 0,4 1

Класс условий труда 2 2 2

НЗ - никелевый завод, МЗ - медный завод, НМЗ - Надеждинский металлургический завод, цех, ЦРФ - цех разделения файнштейна, ПЦ - плавильный цех, ОЦ - обжиговый цех, СЦ -

ЦЭН - цех электролиза никеля, ХКЦ - хлорно-кобальтовый сушильный цех ЦЭМ - цех электролиза меди, ЦПЭС - цех

производства элементарной серы, ЦПСШ - цех подготовки сырья и шихты, ЦОСК - цех обезвоживания и складирования концентратов

Принимая во внимание существенные различия по аэрогенной нагрузке канцерогенными веществами, выявляемыми в воздухе рабочей зоны на горнорудных и металлургических предприятиях, нами проведен расчет индивидуальных канцерогенных рисков При расчете использованы формулы (1) и (2)

Rind=flo3a SF-a (1)

где,

Rmd - индивидуальный или пожизненный риск

SF - фактор канцерогенного потенциала или фактор наклона (slope factor) а - время воздействия канцерогенного вещества

R,nd=URC (2)

Где,

UR - единичный риск (unit risk), характеризующий значение риска для одной единицы концентрации вещества в окружающей среде С- концентрация канцерогенного вещества

Учитывая, что поступление канцерогенных веществ происходит преимущественно ингаляционным путем, для расчета единичного риска (UR) использована формула

UR,= SF,• -jq- кг 20 м3/день = 0,2857 SF,(кг м3/день) (3)

где,

UR, - единичный риск при ингаляционном поступлении канцерогенов (м3/мг) SF, - фактор канцерогенного потенциала (slope factor) при ингаляционном поступления ((мг/кг/день)-1),

20 м3/день - усредненное кол-во воздуха прошедшее через легкие за сутки, 70 кг - усредненная масса тела человека

Для расчета профессионального единичного риска при ингаляционном поступлении канцерогенов использована формула

HP -MR 8часов ЧРД стаж Юм3

иКпроизв-URi 24часа 365дней 7()лет 20м3 (4)

Где,

1ЖПроизв-единичный риск, обусловленный воздействием производственных канцерогенов,

10 м3- средняя величина объема воздуха, проходящего через легкие за смену,

20 м3- средняя величина объема воздуха, проходящего через легкие за сутки,

8 часов - продолжительность рабочей смены, чрд - число рабочих дней в году,

стаж - продолжительность рабочего стажа (в годах), 70 лет - средняя продолжительность жизни Отсюда производственный единичный риск составляет

.,„ _1Ю 8 часов чрд стаж 10 м3

1Жпроизв-иК| "Г-; гт^ : "гг —г -

24 часа 365 дней 70 лет 20 м3

1Ш| чрд стаж 11П . ...

= -щ^о-=иР, чрд стаж6,523 106

или

1ЖПрои3в= 1Ж, чрд стаж«,523 10б (5)

Из формулы (3) следует, что единичный производственный риск (1Жпрои3в) будет равен

и1?ПроИзв= (0,2857 БР,} чрд стаж6,523 10«= БЯ, чрд стаж 1,8636 10® (6)

При этом, Кшс1, обусловленный воздействием производственных канцерогенов составляет

йпсР 1Жпромв ССК=ССК БЯ, чрд стаж 1,8636 106 (7)

где,

ССК-среднесменная концентрация канцерогенного вещества на рабочем месте (мг/м3)

При 5-дневной рабочей неделе и средней продолжительности ежегодного отпуска 90 дней'(у норильчан) - число рабочих дней (чрд) в году составляет -196

Отсюда индивидуальный риск (Яга) будет равен

Рпи1=ССК БЯ, 196 стаж 1,8636 10 6= ССК ЭЯ, -стаж 3,66 10" (8)

При этом Я,™! за 1 год составляет

Яте! (за год)= ССК БЯ, 3,66 104 (9)

При наличии нескольких канцерогенных веществ суммарный индивидуальный риск за 1 год работы будет соответственно равен

Рсуммарный шс1 (за год)= Г? шс1 (за год) 1+Р шс) (за год) 2+ тс) (за год) п (10)

где,

Я тс!(за год) 1 — риск, опосредованный воздействием 1-го вещества при 1-летнем стаже,

I? 1го)(загод)2- риск, опосредованный воздействием 2-го вещества при 1-летнем стаже,

тс! (за год) п — риск, опосредованный воздействием п-го вещества при 1-летнем стаже

Соответственно из формулы (7) суммарный стажевой риск составляет

п

Суммарный тс*- (иЯпроизвп ССКп) (И) 0

где,

1Жпроизвп - единичный риск для п-ных веществ ССКп - среднесменные концентрации л-ных веществ, или

п

Ксуммарный ,пй=чрд-стаж 1,8636 106 Е (ССКП ЗР1П) (12)

о

где

ЭР, п - факторы канцерогенного потенциала для л-ных веществ

Полученная формула позволила провести расчет индивидуальных канцерогенных рисков, получаемых при 1-летнем стаже Расчет рисков произведен для различных цехов металлургических заводов НПР, а также для различных профессиональных групп подземных горнорабочих НПР При этом учитывалось влияние отдельных канцерогенных веществ и риск, опосредованный их одновременным присутствием Полученные данные приведены в таблицах 5 и 6

Учитывая, что верхняя граница значения индивидуального риска, приемлемого для профессиональных групп составляет 103, нами проведен расчет стажа, при котором достигается указанное значение индивидуального канцерогенного риска

Расчет продолжительности приемлемого стажа для конкретного рабочего проводился следующим образом

ю3

Стаж приемлемый Чрд 1,8636 106 I (ССК ЗР,) = <чрд 1863'6 1 (ССК 5р|)) 1 (13)

Используя данные о числе рабочих дней рабочих НПР (196 дней), формула расчета, с учетом формулы (8), предельно допустимой продолжительности стажа в контакте с канцерогенными веществами принимает вид

103

Стаж приемлемый= £ 3 66 1()4 = (0,366 1(ССК БЯ,) )"1 (14)

Вышеприведенные формулы (9, 12 и 14) позволили провести расчет индивидуальных канцерогенных одногодичных рисков и продолжительности максимально приемлемого стажа на металлургических и горнорудных предприятиях ОАО «ГМК «Норильский никель»

Таблица 5

Расчетные значения индивидуальных канцерогенных одногодичных рисков и продолжительности максимально _______приемлемого стажа для рабочих металлургических предприятий ___

Одногодичный риск ' ■ ...... '"

Канцерогенные вещества (ЭР, (мг/кг/день)1) Приемлемый стаж (годы)

заводы цеха Ммвталлач. [ОВД] ГЗ г/азроэоль П681 Рй 10.0/12] АБО (15,0] СО [9,81 Суммарный

РИВХ По цехам Средний по заводу Средний

ПЦ 4.23Е-04 3.63Е-05 9.07Е-07 4,61 Е-04 2,17

ОЦ 5.20Е-04 6.05Е-07 1.08Е-04 6.29Е-04 1,59

НЗ ЦРФ 1.72Е-04 9.07Е-06 1,81 Е-04 5,51 3,9±1,7

ЦЭН 4.84Е-05 2.24Е-04 2.72Е-04 3,67

ХКЦ 6.65Е-05 4.96Е-05 3.53Е-05 1,51 Е-04 6,60

СЦ 8.16Е-05 2.42Е-07 8,19Е-05 12,21 6 9±3 9

МЗ ПЦ 1.83Е-04 1.21Е-06 4.97Е-04 6,81 Е-04 1,47 12,4+5,2

ЦЭМ 4.23Е-05 4.54Е-07 4.28Е-05 23,37

ЦПСШ 1.30Е-04 1.66Е-07 1.30Е-04 7,68

НМЗ ПЦ 1,ЗЗЕ-04 1.66Е-07 1.33Е-04 7,51 6,5±1,04

ЦПЭС 1.06Е-04 4.05Е-05 1.47Е-04 6,83

ЦОСК 3.02Е-06 2.16Е-04 2,19Е-04 4,57

НЗ - никелевый завод, МЗ - медный завод, НМЗ - Надеждинский завод, ЦЭН - цех электролиза никеля, ХКЦ - хлорно-кобальтовый цех, ЦРФ - цех разделения файнштейна, ПЦ - плавильный цех, ОЦ - обжиговый цех, СЦ - сушильный цех, ЦЭМ - цех электролиза меди, ЦПЭС - цех производства элементарной серы, ЦПСШ - цех подготовки сырья и шихты, ЦОСК - цех обезвоживания и складирования концентратов, ЭР - фактор канцерогенного потенциала

Анализ условий труда на металлургических предприятиях свидетельствует, что максимальный вклад (от 76,9 до 99,6%) в значения рассчитанного одногодичного индивидуального профессионального канцерогенного риска, опосредован присутствием никеля и его соединений, практически во всех цехах (от 8,16 10-5 до 5,2 10-4)

С учетом значений одногодичного канцерогенного риска проведен расчет продолжительности приемлемого стажа работы, при котором достигается верхний предел допустимого профессионального риска (103) Средний приемлемый стаж составил на металлургических предприятиях 6,9±3,9 года При этом минимальный средний стаж (3,9+1,7 года) отмечен на Никелевом заводе, наиболее старом предприятии, не подвергавшемся существенной реконструкции с момента ввода в эксплуатацию Несколько больший приемлемый стаж отмечен на Медном и Надеждинском заводах (12,4±5,2 и 6,5±1,04 лет соответственно) Эти предприятия были введены в эксплуатацию в более поздние сроки и неоднократно подвергались реконструкции и усовершенствованию технологических процессов (табл 5)

Расчет одногодичного индивидуального канцерогенного риска для рабочих подземных рудников свидетельствует о том, что наибольший вклад в его показатели также вносят соединения никеля, присутствующие в рудной пыли в виде сложных сульфидов Присутствие в воздухе рабочей зоны бенз/а/пирена за счет работы двигателей внутреннего сгорания (на рабочих местах машинистов ПДМ и бурильщиков) не оказывает существенного влияния на значения суммарного канцерогенного риска (табл 6) Расчет приемлемого стажа позволил установить минимальные его значения (8,5 лет) для горнорабочих, контактирующих преимущественно с рудной пылью и, соответственно, подвергающихся большей аэрогенной нагрузке соединениями никеля (машинисты ПДМ и ГРОЗ) Приемлемый стаж для проходчиков и бурильщиков составил 16,5 и 21,9 лет соответственно Средняя продолжительность приемлемого стажа для горнорабочих составила 13,9±3,3 года

Таблица 6

Расчетные значения индивидуальных канцерогенных одногодичных рисков и продолжительности максимально приемлемого стажа для рабочих горнорудных __предприятий____

одногодичный риск

Профессиональные Канцерогенные вещества, (5Р, (мг/кг/день)1) Суммарный Приемлемый стаж [годы) Средний стаж

группы Никель, (0,84) Бенз/а/пирен, (3,9) риск

Машинисты ПДМ 1.20Е-04 1,71 Е 07 1.20Е 04 8,5

ГРОЗ 1.20Е-04 - 1,20Е-04 8,5 13,9+3,3

Проходчики 6.15Е-05 ■ 6.15Е-05 16,5

Бурильщики 4,61Е-05 2.71Е-07 4.64Е-05 21,9

Фактические уровни профессиональных индивидуальных рисков: опосредованные присутствием в воздухе рабочей зоны веществ, обладающих канцерогенным эффектом, таковы, что приемлемый риск (105) может быть достигнут в том случае, если уровни запыленности и загазованности будут ниже существующих в 15,1-62,9 раз на металлургических предприятиях и в 4,6-12 раз - на горнорудных предприятиях.

Полученные данные также свидетельствуют о том, что уровни канцерогенного профессионального риска у рабочих большинства цехов металлургических заводов, а также у ряда профессий горнорабочих {машинисты ИДИ и ГРОЗ) существенно превышают уровни канцерогенного риска, опосредованного загрязнением окружающей среды НПР.

В Новгородской области основным источником загрязнения атмосферного воздуха е большинстве городских населенных пунктов является автотранспорт. Суммарный среднегодовой выброс в атмосферу загрязняющих веществ по всей Новгородской области в 20 раз меньше, чем выбросы металлургических предприятий Норильского промрайона. Основными загрязняющими атмосферный воздух веществами являются: пыль, окислы азота, формальдегид, фтор, мышьяк, окислы углерода. На стационарных постах Новгородской области число проб атмосферного воздуха с превышением ПДК составляет не более 1,5%, За последние годы не зафиксировано проб атмосферного воздуха превышающих 5 ПДК, как в областном центре - Великом Новгороде, так и в городских посепениях области. Анализ состояния окружающей среды Новгородской области по интенсивности антропотехногенной нагрузки, позволяет охарактеризовать её как относительно благополучную.

Рисунок 2. Динамика онкологической заболеваемости в Российской Федерации, Новгородской области и Норильском промышленном районе 8 1991-2003 гг, (нестандартзоеанные показатели, °/0000),

Новгородская область в течение многих лет характеризуется высокими уровнями онкологической заболеваемости, превышающими среднероссийские Данные об онкологической заболеваемости в Норильском промрайоне, свидетельствуют, что эти показатели стабильно значительно ниже, чем по Российской Федерации (рис 2) В то же время, существующие тенденции свидетельствуют о неуклонном росте уровней онкологической заболеваемости

Сопоставление данных отчетных форм, приводимых органами Роспотребнадзора, свидетельствует о наличии региональных особенностей онкологической патологии (табл 7) В структуре онкологической патологии населения Новгородской области первые ранговые места занимают ЗНО желудка (14,7%) и легких (15,2%) У жителей НПР первые три ранговые занимают ЗНО молочной железы (15,8%), легких (12,8%) и желудка (10,8%) Нельзя не отметить, что как по Новгородской области, так и по НПР, в структуре онкологической патологии сопоставимы доли ЗНО пищевода (2,4 и 2,0% соответственно), прямой кишки (5,0 и 4,5% соответственно) и шейки матки (2,9 и 3,2% соответственно)

Таблица 7

Нестандартизованные показатели онкологической заболеваемости населения Норильского промышленного района и Новгородской области в 1991-2003 ГГ , °/ооо о

(данные органов Роспотребнадзора по Новгородской области и г Норильску)

Нозологические формы Новгородская область Норильский промрайон

М±т %000 медиана с/оооо % М±т, °/оооо медиана °/сосо %

ЗНО пищевода 8,5*0,4 8.6 2М 2,4*0,3 2.3 2,0%

ЗНО желудка 53,5*1,4 52,7 14,7 % 12,6*0,7 12,2 10.8%

ЗНО ободочной кишки 20,б±0,9 19,4 5,4'/. 4,9*0,6 5.0 4,4%

ЗНО прямой кишки 18.0*0,8 17,7 5,0'/! 7,1*1,4 5.1 4,5%

ЗНО трахеи, легкого 54,7*1,2 54,4 15,2% 15,2*0,7 14,5 12,8%

ЗНО молочной железы 31,4*1,4 30,3 8,57. 17,8*1,0 17,9 15,8%

ЗНО шейки матки 10,4*0,6 10,4 2.9% 4,6*0,7 3.6 3,2%

Всего ЗНО 302.5*6,6 357,5 100,0% 118,8*5.5 Ш.1 100,0%

Несоответствие нестандартизованных показателей онкологической заболеваемости по Новгородской области и Норильскому промышленному району, характеризующихся существенными различиями по антропотехногенной нагрузке, может быть объяснимо с учетом роста частоты опухолей по мере увеличения возраста (БАлбертс, 1995, Н И Симонова, 2002) Новгородская область входит в число субъектов РФ, где популяционные процессы характеризуются достаточно интенсивным «старением» населения Доля жителей в возрасте 50 лет и старше стабильно составляет 31,5-33,9%%, а доля жителей в возрасте до 20 лет - 22,624,0%, что позволяет охарактеризовать тип возрастной структуры области как «регрессивный» (В А Медик, МСТокмачев, 2006) Подобная демографическая ситуация не может не отражаться на состоянии онкологической заболеваемости

Миграционные потоки в Новгородской области характеризуются низкой интенсивностью По данным Всероссийской переписи населения 2002 г, более 87% жителей Новгородской области родились и проживают постоянно либо на ее территории, либо на территории прилегающих областей В свою очередь, возрастная структура населения Норильского промрайона характеризуется дэмографической молодостью, тк основная масса его является пришлым, что исторически обусловлено социально-экономическими особенностями Кроме того, большинство жителей Норильского региона, достигнув пенсионного возраста, выезжает за его пределы Эти демографические особенности позволяют объяснить существенно более низкие уровни онкологической заболеваемости в Норильском регионе, по сравнению с показателями по Новгородской области и по РФ

С использованием данных ракового регистра Новгородского областного диспансера методом прямой стандартизации проведен расчет стандартизованных показателей онкологической заболеваемости населения Новгородской области и г Великий Новгород за период с 2001-2004 гг За стандарт принята ежегодная численность населения области и областного центра по десятилетним возрастным группам

Таблица 8

Стандартизованные показатели онкологической заболеваемости населения

Новгородской области и г В Новгород, средние значения за период _2001-2004 гг (на 100 тыс мужского и женского населения)_

Нозологические формы Новгородская область г Великий Новгород

мужчины женщины мужчины женщины

°/оооо %ооо % ООО %000

ЗНО полости рта и глотки 22,01 4,89 19,65 4,5

ЗНО желудка 55,31 37,86 44,01 33,84

ЗНО ободочной кишки 17,74 25,77 23,59 33,25

ЗНО трахеи, бронхов и легких 91,07 11,33 79,77 15,71

ЗНО кожи 32,26 | 51,98 36,67 58,93

ЗНО молочной железы - ^ 65,71 - 78,7

ЗНО шейки матки - 22,72 - 14,61

ЗНО тела матки - 23,94 ■ 27,85

ЗНО почки 14,77 9,65 16,42 12,51

ЗНО мочевого пузыря 12,63 4,51 12,06 6,82

Í емобластозы 17,59 | 18,31 19,37 19,54

[lee локализации 378,6 , 367,8 363,5 410,2

Выявлено, что стандартизованные показатели онкологической заболеваемости женского населения г В Новгород существенно превышали показатели у мужского населения (410,2 и 363,5 %ош соответственно) и областные показатели (367,8 °/оооо) (табл 8) Обращали на себя внимание также более высокие уровни заболеваемости в г Великий Новгород ЗНО ободочной кишки

(23,6°/оооо у мужчин и 33,25°/оооо у женщин), ЗНО молочной железы (78,7°/0ооо) В то время как заболеваемость ЗНО желудка как у мужчин, так и женщин (44,01 %ооо и 33,25°/оооо соответственно) в г Великий Новгород была ниже среднеобластных показателей (55,31 и 37,86%ооо соответственно)

С целью изучения особенностей развития и формирования онкологической патологии у населения НПР проведено изучение медицинских документов 507 онкологических больных на базе Норильского онкологического диспансера Распределение числа случаев с учетом места работы и проживания представленное в таблице 9, свидетельствовало о большей частоте ЗНО полости рта и глотки у рабочих металлургов по сравнению с горнорабочими (11,1±3,5 и 6,1±1,6% соответственно) и достоверном преобладании числа случаев ЗНО кожи у горнорабочих (9,1 ±2,1 и 2,5±1,7% соответственно) (1= 2,44, р<0,01)

Таблица 9

Распределение больных онкологическими заболеваниями по месту работы и

проживания(%%)

Место работы Место жительства

Нозологические Рудники Заводы Норильск Талнах Кайеркан

формы муж №97) муж (п-81) муж (п=173) жен (п=107) муж (п=160) жен (п=32) муж (п-14) жен М1)

ЗНО полости рта и глотки 51*16 низ 5 58*18 1 - 63*13 - 7,1*6,9 48±1,6

ЗНО желудка 20 8±2.9 13 В±4 173*2,3 47*20 225*33 91*52 217*11 В

3110 оВодочной кишки 46*15 37*21 23*1) 56*22 50*17 14 ЗАД

ЗНЗректосигмоидного соединения - 12*12 - 08*03 13*09 - 71*68 -

ЗНО прямой кишки а ид - 28*13 2,9*16 25*12 - 85*64

ЗНО дахеи, бронхов и легких 284*32 333*52 260*33 1.3*13, 281*36 . 214*116 -

ЗНО кожи 91*21* 2.5*17* 88*23 В,4*2Г 88*22 31*31 -

ЗНО мол.желеэы - 336*46 106*87 333*103

Рак шейки матки - 37*18 81*52 95*64

Рак тела матки - - 131*33 31*31 - 143*7,6

ЗНОпочки 51*16 6,2*27 58*18 23*18 56*18 63*13 71*68

ЗНО моч пузыря 36*13 2,5*17 58*18 08*08 31*11 - 71*68

Гемойпастоэы 20*10 13*21 23*11 37*18 31*14 81*52 -

Остальные локализации 203*29 14,8*3,3 243*33 177*37 168*30 188*68 И 3*9 4 286*99

Всего ПО ПО 100 100 100 100 100 100

Сравнение долевого распределения онкологических заболеваний в различных производственно-территориальных группах онкологических больных НПР позволило провести расчет стандартизованных показателей онкологической заболеваемости в Норильском промышленном районе нивелирующий влияние миграционных процессов методом обратной стандартизации Для определения ориентировочной ожидаемой численности возрастных групп населения НПР с целью нивелировать влияние миграции были использованы данные о численности возрастных групп населения в г В Новгород, который, сопоставим по численности населения с г Норильском и, в то же время, характеризуется низкой интенсивностью миграционных потоков После чего, используя среднегодовые показатели заболеваемости по различным

нозологическим формам ЗНО, данные о фактической среднегодовой численности населения в НПР и численности работников горнорудных и металлургических предприятий ОАО «ГМК «Норильский никель», проведен расчет соответствующих стандартизованных по возрасту показателей заболеваемости ЗНО

Полученные данные позволили в свою очередь рассчитать значения относительного риска (КИ) и вклада антропотехногенной нагрузки (этиологической доли, ЕР) в показатели онкологической заболеваемости населения НПР, а также суммарного вклада антропотехногенной нагрузки и производственных факторов в показатели заболеваемости рабочих горнорудных и металлургических предприятий НПР Полученные данные существенным образом отличались от данных официальной статистики Так расчетные показатели онкологической згболеваемости, нивелирующие миграционные процессы, в целом по НПР достигали значений 522,7%ооо у мужчин и 525,7°/00оо у женщин В свою очередь, уровни заболеваемости по Норильску превышали уровни по НПР (780°/ООоо у женщин и 907,5°/оооо у мужчин) (табл 10)

Таблица 10

Расчетные стандартизованные по возрасту показатели онкологической заболеваемости

населения Норильского промышленного района и по г Норильску (°/оооо)

Нозологические формы НПР Норильск

°/осос РР ЕР °/0000 РР &

ЗНО полости рта и глотки 15,4 0,78 70,2 3,57 72,0%

ЗНО желудка 98,3 2,23 55,2% 169,8 3,86 74,1%

ЗНО ободочной кишки 36,6 1,55 35,5% 32,2 1,36 26,7%

-0 X от ЗНО трахеи, бронхов и легких 131,2 1,64 39,2% 251,4 3,15 68,3%

ЗНО кожи 97,3 2,65 62,3% 111,2 3,03 67,0%

ЗНО почки 21,1 1 29 22,2% 26,2 1,60 37,3%

ЗНО мочевого пузыря 55,3 4,59 78,2% 84,9 7,04 85,8%

Гемобластозы 15,4 0,80 26,8 1,38 27,7%

Все локализации 522,7 1,44 30,5% 907,5 2,50 59,9%

ЗНО желудка 190,4 5,63 82,2% 269,3 7,96 87,4%

ЗНО ободочной кишки 55,7 1,68 40,3% 115,1 3,46 71,1%

ЗНО трахеи, бронхов и легких 8,5 0,54 20,8 1,32 24,5%

ЗНО кожи 25,4 0,43 52,9 0,90

л: ЗНО молочной железы 95,7 1,22 17,8% 153,6 1,95 48,8% |

3" ЗНО шейки матки 13,5 0,92 19,4 1,33 24,7%

0) £ ЗНО тела матки 41,1 1,48 32,2% 65,2 2,34 57,3%

ЗНО почки 12,3 ГО,98 18,2 1,45 31,3%

ЗНО мочевого пузыря 3,4 0,50 7,9 1,16 13,7% I

Гемобластозы 8,9 0,46 15,8 0,81

Все локализации 525,1 1,28 21,9% 780 1,90 47,4%

Были рассчитаны значения относительного риска (РР) и этиологической доли (ЕР) антропотехногенного воздействия по отдельным нозологическим формам ЗНО У мужчин, проживающих в Норильске, высокие значения

относительного риска развития выявлены для ЗНО полости рта (Р^-3 57, ЕР-72,0%), желудка (И^3,86, ЕР-74,1%), легких ^-3,15, ЕР-68,3%), кожи ^-3,03, ЕР-67,0%) и мочевого пузыря (ЯР-7,04, ЕР-85,8%) (табл 10)

Для женщин, проживающих в Норильске, высокие уровни относительного риска развития получены для рака желудка (ЯИ - 7,96, ЕР - 87,4%), ободочной кишки (ЯЯ - 3,46, ЕР - 71,1 %) и тела матки (ИЯ - 2,34, ЕР - 57,3%)

Расчет показателей онкологической заболеваемости у металлургов и горнорабочих выявил более высокие показатели у рабочих заводов (1424,3 и 1240,2°/оооо соответственно) Относительный риск (ЯИ) развития онкологической патологии у рабочих заводов был выше (3,92 и 3,41 соответственно) Полученные данные позволили охарактеризовать этиологическую обусловленность комплекса производственных и антропотехногенных факторов на рудниках и заводах как почти полную для ЗНО полости рта (ЕР - 82,2 и 85,9% соответственно), желудка (ЕР - 84,8 и 83,4% соответственно) и мочевого пузыря (ЕР - 87,7 и 90,1% соответственно) Очень высокой степенью обусловленности характеризовались ЗНО легких (ЕР - 72,1 и 79,0% соответственно), кожи (ЕР - 74,2 и 76,6% соответственно) и почки (ЕР - 81,6 и 80,0% соответственно) Также обращало на себя внимание некоторое превышение у горнорабочих уровней относительного риска для рака желудка и почки (табл 11)

Таблица 11

Расчетные стандартизованные по возрасту показатели онкологической заболеваемости рабочих металлургических и горнорудных предприятий НПР

_______ (°/оооо ) ___

Нозологические формы рудники заводы

°/осэо ИИ ЕР 82,2% °/оооо I ЕР

ЗНО полости рта и глотки 110,5 5 62 135,2 6,88 85,5%

ЗНО желудка 290,4 6,60 84,8% 265,1 6,02 83,4%

ЗНО трахеи, бронхов и легких I 286,2 3,59 72,1% 380,6 4,77 79,0%

ЗНО кожи | 142,1 3,88 74,2% 156,8 4,28 76,6%

ЗНО почки 89,3 ^ 5,44 81,6% 82,1 5,00 80,0%

ЗНО мочевого пузыря 98,4 8,16 87,7% 121,4 10,07 90,1%

Гемобластозы 42,1 2,17 54,0% 56,2 2,90 65,5%

Все локализации 1240,2 3,41 70,7% | 1424,3 3,92 74,5%

С использованием метода распределенных лагов проведено сопоставление данных об объемах выбросов в атмосферу предприятиями НПР за период с 1991 по 2002 гг сданными онкологической заболеваемости населения региона за тот же период Результаты дали основание сделать вывод о том, что злокачественные новообразования проявляют различную «чувствительность», носящую преимущественно отсроченный характер к отдельным ингредиентам атмосферных выбросов (табл 12)

Таблица 12

Отсроченная взаимосвязь показателей онкологической заболеваемости с данными об объемах атмосферных выбросов по НПР

Валовой выброс Пыль неопг Б02 Окислы азота СО № СО Си

Все Год [лаг] - - - ■ 2 I 4 - -

нозологии г - - - - 0,8 0,74 - -

ЗНО легких Год [лаг] 6 ! - - I 5 б 6 6

г 0,34 - - - 0,67 0,42 0,31 0,18

ЗНО ГодГлаг)^ 6 6 Б 6 - 6 6 6

желудка г 0,34 0,95 0,97 0,72 - 0,75 0,98 0,95

ЗНО молоч Год [лаг] 4 - 2 5 4 4 -

железы г 0,54 " 0 43 - 0,73 0,67 0,42 - |

ЗНО гортани Год [лаг] 3 3 з - 5 4 3 3

г 0,86 0,55 0,71 - 0,8 0,58 0,88 0,41

ЗНО полости Год [лаг] 5 4 4 - 3 5 -

рта и глотки г 0,9 0,53 0,74 - 0,36 0,89 0,81 -

ЗНО Год [лаг] 2 2 2 3 5 2 2 2

пищевода г 0,58 0,72 0,54 0,40 0,35 0,58 0,73 0,51

ЗНОободоч ' Год [лаг] 3 3 2 2 5 6 6 6

кишки г 0,42 0,35 0,37 0,47 0,32 0,29 0,31 0,26

ЗНО кожи Год [лаг] 3 3 3 - 5 4 3 3

г 0,83 0,6 0,79 - 0,74 0,68 0,89 0,43

ЗНО моч Год [лаг] 6 6 6 6 4 6 6 6

пузыря г 0,81 0,75 0,78 0,51 0,55 0,68 0,81 0,74

ЗНО щит Год [лаг! 4 • - - 6 4 4

железы г 0,59 | - - - 0,9 0,88 0,47

ЗНО тела Год [лаг] 4 1 - - - 6 | 4 4

матки г 0,47 - - - 0,87 0,81 ! 0,28 -

ЗНО яичника Год [лаг] 5 ! 5 5 - 6 I 5 5 5

г 0,89 1 0,33 0,48 0,48 I 0,86 0,82 0,28

Г-коэффициент корреляции

Выявлена корреляция показателей онкологической заболеваемости с данными по валовому объему выбросов (ЗНО гортани (г=0,86), ЗНО кожи (г=0,83), ЗНО пищевода (г=0,58)) и ингредиентами, входящими в состав выбросов - диоксидом серы (ЗНО желудка (г=0,97), ЗНО кожи {(-0,78), ЗНО мочевого пузыря (г=0,78), ЗНО полости рта и глотки (г=0,74), ЗНО пищевода (г=0,72), ЗНО гортани (г=0,71)), окислами азота (ЗНО желудка (г=0,72), ЗНО мочевого пузыря (г=0,51), ЗНО пищевода (г=0,4)), оксидом углерода (ЗНО щитовидной железы (г=0,9), все нозологии (г=0,8), ЗНО гортани (г=0,8), ЗНО молочной железы (г=0,73), ЗНО кожи (г=0,74), никелем (все нозологии (г=0,74) ЗНО полости рта (г=0,89), ЗНО щитовидной железы г=0,88), ЗНО яичников (г=0,86), ЗНО желудка (г=0,75)),

кобальтом (ЗНО желудка (г=0,98), ЗНО кожи (г=0,89), ЗНО гортани (г=0,88), ЗНО мочевого пузыря (г=0,81), ЗНО яичников (г=0,82)), медью (ЗНО желудка (г=0,95), ЗНО мочевого пузыря (г=0,74)) (табл 12) Полученные данные позволяют прогнозировать снижение уровней онкологической заболеваемости через 4-6 лет при условии уменьшения объемов атмосферных выбросов

Сопоставление данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) с объемами выбросов атмосферу выявило, что органы и системы, непосредственно контактирующие с экзогенными факторами в наибольшей степени подвержены их негативному влиянию

Наиболее отчетливая, носящая непосредственный и отсроченный характер, корреляция между интенсивностью антропотехногенной нагрузки и показателями ЗВУТ по классу болезней органов дыхания (пыль неорганическая (г до 0,95), диоксид серы (г до 0,43), окислы азота (г до 0,98), оксид углерода (г до 0,97), никель (г до 0,98) кобальт (г до 0,77)), ЗВУТ по классу болезней желудочно-кишечного тракта (валовой выброс (г до 0,48), оксид углерода (г до 0,64), кобальт (г до 0,32), медь (г до 042)), ЗВУТ по классу болезней кожи и подкожной клетчатки (пыль неорганическая (г до 0,99), окислы азота (г до 0,97), оксид углерода (г до 0,87), никель (г до 0,97), кобальт (г до 0,98), медь (г до 0,96)) (табл 13)

Таблица 13

Отсроченная взаимосвязь показателей ЗВУТ с данными об объемах

атмосферных выбросов по Норильскому промрайону (г)

Валовой выброс Пыль неорг $0, Окислы аэотэ СО № Со Си

ЗВУТ по классу болезней органов дыхания ГОД в год 0,8 0,57 -0,82 0,85 -0,18 0,57 0,6 0,56

на 1 год -0,93 0,69 -0,88 0,75 0,97 0,78 0,59 0,31

на 2 года 0,35 0,95 0,43 0,98 0,56 0,98 0,97 0,94

ЗВУТ по классу болезней органов ЖКТ год в год 0,48 0,26 -0,25 0,39 ! -0,32 0,21 0,32 0,42

на 1 год 0,29 0,05 0,3 0,02 -0,14 0 0,09 0,18

на 2 года -0,95 -0,27 -0,97 -0,65 -0,18 0,64 -0,11 -0,4 -0,6

ЗВУТ по классу болезней кожи и год в год 0,59 0,99 0,79 0,31 0,97 0,98 0,96

на 1 год -0,42 0,94 -0,32 0,97 0,87 0,96 0,98 0,88

п/к клетчатки на 2 года 0,34 0,94 0,42 0,93 0,57 0,93 0,94 0,93

Анализ взаимосвязи между онкологической заболеваемостью и ЗВУТ выявил, что повышение ЗВУТ по классу болезней органов дыхания предшествует росту уровня заболеваемости ЗНО легких (г до 0,38) и ЗНО гортани (г до 0,96) Рост ЗВУТ по классу болезней желудочно-кишечного тракта опережает на 2 года рост показателей заболеваемости ЗНО желудка (г=0,77), полости рта и глотки (г= 0,6) и ободочной кишки (г=0,67) (табл 14)

Таблица 14

Отсроченная взаимосвязь показателей ЗВУТ с показателями онкологической _ заболеваемости по Норильскому промрайону (г)_

ЗНО гортани ЗНО легких

ЗВУТ по классу ГОД в год -0,68 -0,87

Полезней органов на 1 год -0,71 0,38

дыхания на 2 года 0,96 0,31

ЗНО полости рта и глотки ЗНО желудка ЗНО ободочной кишки

ЗВУТ по классу Полезней органов ¡ЭТ год в год -0,26 -0,29 0,66

на 1 год -0,08 0 -0,97

на 2 года 0,6 0,77 0,67

Отсроченная взаимосвязь между данными ЗВУТ и онкологической заболеваемости по различным нозологическим формам также косвенным образом свидетельствует о наличии фоновых соматических заболеваний, предшествующих развитию ЗНО Кроме того, первые клинические симптомы злокачественных новообразований зачастую неспецифичны и имитируют клиническую картину соматических неонкологических заболеваний, что также не может не отражаться на показателях ЗВУТ

В связи с тем, что в Новгородской области отмечались достаточно низкие уровни антропотехногенной нагрузки, нами проведена оценка влияния факторов образа жизни на сроки формирования ряда злокачественных новообразований путем анкетного опроса 108 онкологических больных в Новгородском онкодиспансере

Результаты анкетных данных были преобразованы в цифровой формат по степени выраженности изучаемых факторов В качестве вэдущего параметра выбран возраст, в котором выявлялось онкологическое заболевание Путем построения корреляционных матриц и расчета показателей достоверности корреляции прослежена взаимосвязь факторов образа жизни на темпы развития рака желудка (у мужчин и женщин), рака легкого у мужчин, рака молочной железы и яичников Отрицательные значения коэффициентов корреляции свидетельствовали о том, что возраст развития заболевания снижался по мере усиления выраженности изучаемого фактора, т е заболевание развивалось в более ранние сроки Положительные значения коэффициентов корреляции расценивались как свидетельство того, что по мере усиления выраженности фактора заболевание развивалось в более поздние сроки Принимались во внимание коэффициенты корреляции со значением по модулю не менее 0,3 (табл 15)

Отмечено, что онкологическая патология формируется в более поздние сроки при большей степени социальной активности

(продолжительность трудового стажа) (г от 0,39 до 0,87), благополучии семейного положения (г от 0,38 до 0,65), более регулярном употреблении молочной пищи (г от 0,43 до 0,68), рыбопродуктов (г=0,32) (табл 15)

Таблица 15

Взаимосвязь факторов образа жизни и возраста выявления онкологических

заболеваний (г)

факторы зна легких ЗНО желудка ЗНО молочной железы ш яичяихов

муж муж жен оба пола жен жен

Общий трудовой стаж 0,84 0,85 0,39 0,79 0,7 0,87

Благополучие семейного положения - 0,65 - 0,38 0,39 -

Полимерные материалы в квартире -0,83 -0,36 - -0,34 -0,34 ■

Работа в ночные смены - -0,58 -0,68 -0,56 -

Кол-во выкуриваемых сигарет ■0,55 ■0,43 - - ■0,4

Стаж курения ■ -0,31 - - -0,4

Регулярность употребления продуктов питания молоко - 0,68 - 0,43 -

рыбопродукты 0,32 - - - -

копчености ■0,51 - - - -

жареная пища ■0,54 ■ -0,9 • -

острые приправы и специи ■0,55 -0,76 -0,81 -0,75 -0,39

продукты крепкой засолки -0,56 -0,5 - -

мясопродукты ■ -0,68 - -0,35 -

консервы (мясо, рыба) • -0,42 - - ■ ■

Негативное влияние на темпы формирования онкологической патологии оказывали такие факторы, как частая работа в ночные смены (г от -0,56 до -0,68), обилие полимерных материалов в квартире (г от -0,34 до -0,83), курение (г от -0,31 до -0,55), регулярность употребления продуктов питания, не относящихся к диетическим - копченостей, консервов, острой, пряной и соленой пищи, мясопродуктов, (гот -0,35 до -0,9)

Анализ медицинских документов онкологических больных НИР выявил, что у рабочих металлургических предприятий онкологические заболевания выявлялись при более высоких средних значениях индивидуального профессионального канцерогенного риска по сравнению с горнорабочими (4,98 10"3 и 8,7 Ю-4 соответственно), что обусловлено более высокими концентрациями канцерогенных веществ, отмечающихся на металлургических предприятиях Наиболее высокие средние уровни индивидуального канцерогенного риска у рабочих заводов выявлены при ЗНО ободочной кишки (7,7 103) и желудка (5,9 103) У горнорабочих наиболее высокие значения рисков отмечались при ЗНО легких (1,07 103),

толстой кишки (106 Ю3) и желудка (9.13-10-4). Минимальные значения индивидуальных канцерогенных рисков отмечались при ЗНО мочевого пузыря, причем как у металлургов (1.06-Ю-3) так и горнорабочих (3.94Ю4) (рис.3).

Рисунок 3 , Средние значения индивидуального профессионального канцерогенного риска при различных формах ЗНО (по оси ординат - средние уровни канцерогенного риска, логарифмическая шкала)

Проведенный анализ выявил существенные различия в распределении морфологических вариантов рака легких и желудка, ео многом обусловленные экспозицией факторов рабочей среды. Глоскоклеточный рак легких характеризовался наименьшими значениями индивидуального канцерогенного риска, как у металлургов (3,41 -Ю-3) так и у горнорабочих (9:13-10'4). Уровни индивидуальных канцерогенных рисков при аденокарциноме (5,62-Ю"3), мелкоклеточном (5,67-Ю3) и недифференцированных формах (5,37 10-рака легких у рабочих металлургических предприятий были существенно выше и практически сопоставимы. В то время, как у рабочих подземных рудников, минимальные, и практически сопоставимые значения канцерогенных рисков, отмечены при ппоскоклеточном (9,13-Ю"3) и мелкоклеточном (9,79-10'4) раке легких, а наибольшие значения - при недифференцированных формах (2,23х10-3) (рис. 4).

Минимальными значениями средних профессиональных канцерогенных рисков характеризовалась перстневидноклеточный рак желудка, при этом у металлургов уровни риска были меньше, нежели у горнорабочих (4,Щ-1СИ и 6,62-Ю-4 соответственно). Наиболее высокие сэедние значения индивидуальных канцерогенных рисков отмечены при а ценокарциномах и недифференцированных формах рака желудка у металлургов (6,35-10-3 и 6,47'10"3соответственно) и горнорабочих (9,14-10'4 и 1,34-10-Зсоответственно).

1.0Е-02

-■ ■ Рак желудка

аденокарцинома п ер ел невидноклеточ н ы й недифференцированный

□ заводы 6,35Е-03 4.96Е-04 6,47 Е-ОЭ

□ рудники Э.14Е-04 6,62Е-04 1.34Е.03

Рисунок 4. Средние значения индивидуального профессионального канцерогенного риска при различных морфологических вариантах рака легких и желудка (по оси ординат - средние уровни канцерогенного риска, логарифмическая шкала)

В экспедиционных условиях проведено обследование 100 рабочих горнорудных и металлургических предприятий ИПР не состоящих на учете у онколога ни на момент обследования, ни в течение последующего года. Обследование включало изучение анамнеза, профессионального маршрута; условий труда, расчет уровней индивидуального канцерогенного профессионального риска, определение ряда клинико-лабораторных показателей.

При анализе анамнестических сведений выявлено, что средние уровни индивидуального профессионального канцерогенного риска при наличии патологии желудочно-кишечного тракта (хр.гастрит, панкреатит, желчекаменная болезнь и т.д.) были выше, нежели при отсутствии подобной патологии, причем как у горнорабочих (1,57 -103 и 1,23 -103 соответственно), так и металлургов (8,0 103 и 6,65 Ю-3 соответственно). Схожая тенденция отмечалась и у рабочих с наличием обращаемости по поводу патологии органов дыхания (ОД) (табп. 16).

При изучении уровней адаптационных реакций выявлено, что наиболее низкие средние значения индивидуального профессионального канцерогенного риска отмечены у лиц с «реакцией спокойной активации» (1,02-К)3 у горнорабочих и 2,74'Ю-3 у металлургов). Наибольшие значения индивидуального канцерогенного риска отмечены у обследованных с

«реакциями повышенной активации и хроническим стрессом», те свидетельствующими о напряжении и срыве адаптационных резервов (1,68 103 у горнорабочих и 1,0 10'2 у металлургов) (табл 16)

Таблица 16

Средние значения индивидуальных профессиональных канцерогенных рисков с учетом данных анамнеза и при различных типах адаптационных __________________________реакций _

Рабочие заводов Рабочие рудников

Данные анамнеза Без патологии ЖКТ 6.65Е-03 1.23Е-03

Без патологии ОД 7,15Е-03 1.23Е-03

С патологией ЖКТ 8.00Е-03 1.57Е-03

С патологией ОД 7.67Е-03 1.52Е-03

Адаптационные Реакция тренировки 4.50Е-03 1.25Е-03

Реакция спокойной активации 2,74Е-03 1.02Е-03

реакции Реакция повышенной активации -хронический стресс 1.00Е-02 1.68Е-03

Исследование у этих же рабочих комплекса клинико-лабораторных данных, включавших определение темпов акселерации старения, показателей клеточного иммунитета, уровней никеля в моче, уровней опухолеассоциированных антигенов, позволило выделить ряд показателей, которые с высокой степенью достоверности проявляли линейную зависимость от уровней индивидуального профессионального канцерогенного риска (рис 5)

Выявленные показатели демонстрировали снижение Т-хелперного звена клеточного иммунитета (по содержанию клеток, экспрессирующих С04+маркеры) по мере увеличения риска, рост в пределах нормальных величин уровней ракового эмбрионального антигена при увеличении канцерогенного риска, увеличение темпов акселерации старения при повышении канцерогенного риска, задержку в организме никеля в виде снижения его экскреции с мочой по мере увеличения риска (что совпадает с литературными данными о токсикокинетике этого металла, свидетельствующими о постепенном увеличении его периода полувыведения (Артюнина Г П , 1996))

уровнями индивидуального профессионального канцерогенного риска (по осям абсцисс - значения исследуемых показателей, по осям ординат - уровни канцерогенного риска, логарифмическая шкала,)

Использование вышеперечисленных показателей дало возможность разработать ряд моделей множественной линейной регрессии, позволяющих проводить расчет индивидуального канцерогенного риска путем определения клинико-лабораторных показателей (табл 17)

Таблица 17

Варианты математических моделей расчета индивидуального канцерогенного

риска (13) с использованием клинико-лабораторных показателей

1 модель К = 2,54 105 Х1 — 104 Хг + 2,0 10" Х3 + 3,47 103 где Х1 - БВ-ДБВ (в годах), Хг-Т-хелперы (С04+) (%), Хз - РЭА (нг/мл)

II модель 11=1,91 105X1-8,5 10 5 Х2 - 7,5 10 5 Хз +1,5 10-" -Х4+ 3,58103 где Х1 - БВ-ДВБ (в годах), Хг - никель в моче (мкмоль/л), Хз - Т-хелперы (С04+) (%), Х4-РЭА (нг/мл)

Расчет эффективности предложенных моделей проведен путем сопоставления фактических и расчетных (модельных) значений индивидуальных канцерогенных рисков (рис 6)

Расче-тые (модельные) уровни рисков

Рисунок 6 Эффективность предлагаемых моделей расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска

Проведенные исследования позволили разработать и обосновать концепцию системного подхода к оценке риска развития онкологической патологии на горнорудных и металлургических предприятиях Норильского промышленного района Системность заключается в определении приоритетных факторов канцерогенного риска, обусловленных воздействием окружающей и рабочей среды, выявлении особенностей формирования нозологических форм злокачественных новообразований и их морфологических вариантов, учете факторов образа жизни, влияющих на темпы развития злокачественных новообразований, использовании методологии определения индивидуального профессионального канцерогенного риска с целью расчета продолжительности приемлемого стажа работы, применение предложенной методики расчета индивидуального канцерогенного риска с использованием комплекса клинико-лабораторных показателей

Рисунок 7 Система мероприятий по снижению канцерогенным риском в условиях современного

производства

Системный подход к оценке факторов онкологического риска позволил разработать систему мероприятий, направленных на снижение канцерогенного риска для работающих в условиях современного производства (рис 7) Внедрение предлагаемой комплексной системы на основе интегрированной системы мониторинга за заболеваемостью злокачественными новообразованиями и факторами канцерогенного риска, усовершенствования профотбора рабочих и повышения информативности периодических медосмотров на канцерогенноопасных предприятиях, прогнозирования онкологической ситуации и формировании групп высокого риска развития ЗНО, при условии совершенствования технологических процессов и соблюдения гигиенических регламентов позволит добиться значимого эффекта, заключающегося в снижении уровней онкологической заболеваемости

ВЫВОДЫ

1 Высокий канцерогенный риск у рабочих горнорудных и металлургических предприятий Норильского промышленного района (НПР) определяется воздействием комплекса вредных факторов рабочей среды, в первую очередь за счет никельсодержащих соединений, и неблагополучием окружающей среды, огосредованным атмосферными выбросами металлургических предприятий Канцерогенный риск, обусловленный воздействием профессиональных факторов, превышает риск, привносимый влиянием окружающей среды, у ргбочих металлургов в 1,3-6,9 раз, у подземных горнорабочих - в 1,2 раза Средний стаж работы, при котором достигается верхний предел допустимого индивидуального канцерогенного риска для профессиональных групп (Ю-3) на металлургических предприятиях составляет 6,9±3,9 лет, на горнорудных предприятиях - 13,9±3,3 лет Расчет стандартизованных показателей заболеваемости иллюстрирует высокий риск развития онкологической патологии как у рабочих заводов (1424,30/оооо), так и у горнорабочих (1240,2%ооо)

2 Показатели онкологической заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) населения НПР связаны с отсроченным влиянием антропотехногенной нагрузки и коррелируют с динамикой валового объема выбросов (г до 0,65) и ингредиентами, входящими в их состав - диоксидом серы (г до 0,63), окислами азота (г до 0,68), никелем (г до 0,6), кобальтом (г до 0,49) Повышение ЗВУТ по поводу болезней органов дыхания предшествует росту уровня заболеваемости злокачественными нсвообразованиями (ЗНО) легких и гортани (г от 0,38 до 0,96) Увеличение ЗВУТ по поводу патологии органов желудочно-кишечного тракта опережает рост

показателей заболеваемости ЗНО полости рта и глотки (г=0,6), желудка (г=0,77) и ободочной кишки (г=0,67)

3 Формирование онкологической патологии в условиях низкой антропотехногенной нагрузки у населения Новгородской области, выбранной в качестве региона сравнения, в большей степени связано с негативными демографическими тенденциями (регрессивный тип возрастной структуры населения), социальным неблагополучием (г от 0,34 до 0,87) и факторами образа жизни (г от 0,31 до 0,9) Показатели онкологической заболеваемости по Новгородской области составляют 367,8-378,6%ооо, по г Великий Новгород -363,5-410,2 °/оооо

4 Показатели онкологической заболеваемости в Норильском промышленном районе (118,9%ооо) существенно более низкие по сравнению со среднероссийскими (316%ооо), обусловлены «демографической молодостью» населения и интенсивными миграционными потоками, исторически характерными для региона Расчет стандартизованных по возрасту показателей онкологической заболеваемости, нивелирующий влияние миграции, выявил значительное их повышение в целом по Норильскому промышленному району -522,7°/оооо для мужского и 525,7%ооо - для женского населения, по г Норильску -907,5%ооо для мужского и 780%ооо для женского населения

5 Установлены формы онкологической патологии у населения НПР, детерминированные неблагополучием окружающей среды ЗНО полости рта и глотки (этиологическая доля (ЕЯ) до 72,0%), желудка (ЕР от 55,2 до 87,4%), легких (ЕР от 26,7 до 68,3%), ободочной кишки (ЕР от 26,7 до 71,1%), молочной железы (ЕР от 17,8 до 48,8%), мочевого пузыря (ЕР от 13,7 до 85,8%) Комплексное влияние факторов окружающей и рабочей среды обусловливает у работников горнорудных и металлургических предприятий ОАО «ГМК «Норильский никель» высокий относительный риск развития ЗНО полости рта и глотки (ЕР 82,2-85,5%%), ЗНО желудка (ЕР 83,4-84,8%%), легких (ЕР 72,1-79,0%%), кожи (ЕР 74,2-76,6%), мочевого пузыря (ЕР 87,7-90,1%%)

6 Выявлены нозологические формы злокачественных новообразований, характеризующиеся наиболее высокими средними уровнями индивидуального профессионального канцерогенного риска у рабочих металлургических предприятий НПР - ЗНО ободочной кишки (7,7 10"3) и желудка (5,9 Ю-3), у горнорабочих - ЗНО легких (1,07 103), ободочной кишки (1,06 103) и желудка (9,13104) Формирование морфологических вариантов ЗНО у работников металлургических и горнорудных предприятий НПР характеризуется особенностями, определяемыми уровнями индивидуального профессионального канцерогенного риска У рабочих металлургов уровни риска выше при аденокарциноме и мелкоклеточном раке легких (5,62 10"3 и 5,67 103

соответственно), у горнорабочих - при аденокарциноме и недифференцированных формах рака легких (1,31 10'3 и 2,23103 соответственно) При аденокарциноме желудка у горнорабочих и металлургов отмечены более высокие уровни канцерогенного риска (9,14 104 и 6,35 103 соответственно) и более низкие - при перстневидноклеточном раке желудка (6,62 10^ и 4,98 Ю-4 соответственно)

7 Установлена зависимость ряда кпинико-лабораторных показателей от уровней индивидуального профессионального канцерогенного риска, характеризующаяся умеренной и высокой достоверностью линейной аппроксимации содержание никеля в моче (Я2=0,88), содержание клеток, экспрессирующих С04+-маркеры (Я2=0,85), уровень ракового эмбрионального антигена (К2=0,65), показатель акселерации старения (Я2=0,93), на основании которых выведен алгоритм расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска путем построения модели множественной линейной регрессии

8 Приемлемый канцерогенный риск может быть достигнут при обеспечении снижения уровней запыленности и загазованности на металлургических предприятиях НПР в 15,1-62,9 раз, на горнорудных предприятиях - в 4,6-12 раз При снижении на 10-20% объемов валовых выбросов в атмосферу металлургическими предприятиями может быть достигнуто уменьшение онкологической заболеваемости населения НПР на 1-2% через 4-6 лет Минимальный уровень канцерогенного риска (105) для населения НПР будет достигнут при 10-кратном уменьшении объемов атмосферных выбросов

9 Концептуальный подход к оценке риска развития онкологической патологии, учитывающий вклад факторов рабочей и окружающей среды, повышение информативности предварительных и периодических медицинских осмотров, прогноз онкологической ситуации, и включающий совершенствование те<нологических процессов, соблюдение гигиенических регламентов, представляет собой комплексную систему и позволит обеспечить снижение онкологической заболеваемости при функциональной взаимосвязи всех элементов, формирующих данную систему

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание и внедрение на базе Норильского онкологического диспансера популяционного ракового регистра Интеграция данных ракового регистра с данными территориального управления Роспотребнадзора с целью создания единого информационного пространства для обеспечения мониторинга

онкологической ситуации и дальнейшего совершенствования ее управлением на региональном уровне

2. Регулярное проведение органами Роспотребнадзора контроля уровней содержания вредных (канцерогенных) веществ в подразделениях предприятий и в окружающей среде

3. Совершенствование технологических процессов, применяемых средств индивидуальной и коллективной защиты, позволяющих свести к минимуму контакт работников с канцерогенными веществами

4. Внедрение в практику работы отделов по работе с персоналом подразделений ОАО «ГМК «Норильский никель» программной методики определения индивидуальных канцерогенных рисков, основанных на данных о содержании канцерогенных веществ и фактическом контакте с ними

5 Введение шкалы учета работников с различными уровнями достигнутого индивидуального профессионального канцерогенного риска Информирование работника о достигнутом уровне канцерогенного риска Создание условий, обеспечивающих работнику добровольную альтернативу с правом выбора более безопасных условий труда без материальных потерь

6. Формирование групп риска из числа работников, достигших предельных уровней индивидуального профессионального канцерогенного риска, часто болеющих и/или с наличием вредных привычек

7. Использование методики определения индивидуального канцерогенного риска с применением комплекса клинико-лабораторных показателей при проведении первичных медицинских осмотров, а также при проведении периодических медосмотров у работников, достигших высоких градаций уровней профессионального канцерогенного риска (более 1СН), работников с дискретным профессиональным маршрутом и/или отнесенных к группе риска

8 Проведение дополнительных лечебно-оздоровительных программ, снижающих уровни канцерогенных рисков

9 Формирование у населения и, в первую очередь, у рабочих горнорудных и металлургических предприятий мотивации к здоровому образу жизни с использованием средств массовой информации, а также материальной стимуляции

70. Информирование населения о существующей неблагоприятной экологической ситуации, проведение регулярных, в тч и организованных, выездов за пределы региона детей в каникулярное время, работников при очередном отпуске

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Борисенкова Р В , Рушкевич О П , Луценко Л А , Гвоздева Л Л , Серебряков П В Пылевой фактор и профзаболевания на подземных рудниках Заполярья //Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях / Материалы Международной научно-практической конференции - М , 2001 - С 34

2 Рушкевич О П , Луценко Л А , Серебряков П В Онкологические заболевания у рабочих при добыче сульфидных медно-никелевых руд и их профилактика // Гигиена прошлое, настоящее, будущее/ Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана -Вып 1 - М , 2001 - С 386

3 Еюрисенкова Р В , Пылев Л Н , Луценко Л А , Рушкевич О П , Серебряков П В , Гвоздева Л Л, Васильева Л А Об онкогенном действии пыли сульфидных медно-никелевых руд II Медицина труда и промышленная экология - 2002 - №1-С 7-11

4 Серебряков П В, Рушкевич О П, Луценко Л А, Гвоздева Л Л Рак легких у подземных горнорабочих I112 Национальный конгресс по болезням органов дыхания -М , 11-15 ноября 2002 (XXXII-010), С 190

5 Серебряков П В, Рушкевич О П, Луценко Л А Клинико-морфологические особенности рака легких у подземных горнорабочих Норильского региона II Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 3 -Липецк, 2002 - С 227-230

6 Рушкевич О П , Серебряков П В , Луценко Л А Клинико-гигиенические особенности раса легких у подземных горнорабочих II Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания Госсанэпидслужбы России -М.2002 -С 156-159

7 Serebryakov Р V , Rushkevich О Р , Borisenkova R V , Lutsenko L А, Gvozdeva L L, Fedina IN, Vavilova VA Clinical and hygienic aspects of lung cáncer shared by underground miners // New technologies in medicine National and International medical serurity issues International Medical Congress - Slovenia, March 28-April 4, 2003 - P 35

8 Fushkevich O P , Serebryakov P V, Fedina I N Ecoiogical and hygienic aspects of the oncological pathology in underground miners of Norilsk región II Environment and human health / Problems of risks management in the system «Environment - human health» Veision 4b March 15,2003 b131t1a131

9 Рушкевич О П , Серебряков П В , Луценко Л А Онкологические заболевания у подземных горнорабочих Норильского региона II Социальная ответственность работодателя за здоровье работника I Тезисы международной конференции - М, 2526 июня 2003 - С 86

10 Луценко Л А Рушкевич ОП, Борисенкова РВ, Гвоздева ЛЛ, Серебряков ПВ, Свиридова С А Оценка пылевого воздействия по риску профессиональной патологии у шахтеров угольной промышленности II Социальная ответственность работодателя за здоровье работника / Тезисы международной конференции - М , 25-26 июня 2003 -С 57

11 Серебряков П В , Рушкевич О П Влияние пыли никельсодержащих руд на развитие рака легких у горнорабочих // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - С -Пб , 10-14 ноября 2003 (XXXI019)

12 Федина И Н, Спавнова О А, Серебряков П В, Акинина М В Комплексная терапия заболеваний органов дыхания пылевой этиологии // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - С -Пб , 10-14 ноября 2003 (ХИ 027)

13 Кирьяков ВА, Данилова Н И , Сухова А В , Серебряков П В , Сааркоппель Л М Разработка и использование новых технологий в диагностике и лечении профессиональных заболеваний //Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана- Вып10-Старый Оскол, 2004 - С 315-319

14 Серебряков П В Гигиенические аспекты онкологической патологии у подземных горнорабочих //Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 10 - Старый Оскол, 2004 -С 396-399

15 Серебряков П В Клинико-гигиенические особенности рака желудка у подземных горнорабочих II Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 11 -Н Новгород, 2004 - С 223-225

16 Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий Пособие для врачей / ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана Сост Кирьяков В А , Рушкевич О П , Серебряков П В и др - М , 2004 -54 с

17 Серебряков П В , Рушкевич О П , Луценко Л А Роль пылевого фактора в развитии онкологической патологии у подземных горнорабочих Норильского региона II Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды/ Материалы Всероссийской научно-практической конференции, поев 60-летию образования АМН СССР-РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А Н Сысина - М , 20-22 октября 2004 - С 326-328

18 Сааркоппель ЛМ, Федина ИН, Серебряков ПВ Влияние факторов производственной среды на формирование адаптационных реакций у горнорабочих II Факторы риска и здоровье населения в регионах России / Научные труды ФНЦГ им ФФ Эрисмана - Вып 13-Липецк,2004-С 326-329

19 Федина И Н , Синева Е Л , Серебряков П В Изменения верхних дыхательных путей при патологии бронхолегочного аппарата у подземных горнорабочих //Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения/ Научные труды ФНЦГ им ФФ Эрисмана - Вып 14 - Н Новгород, 2004 - С 303-305

20 Серебряков П В , Рушкевич О П , Федина И Н , Сааркоппель Л М Эколого-гигиенические аспекты состояния здоровья горнорабочих Норильского промышленного района II Вестник Российского государственного медицинского университета -2004 -№7(38) - С 81-83

21 Сааркоппель Л М, Серебряков П В , Федина И Н Эколого-гигиенические проблемы здоровья горнорабочих Норильского региона /Под ред акад РАМН А И Потапова -М, МодернАрт, 2005 -224 с

22 Серебряков ПВО возможности применения новых компьютерных технологий в гигиене II Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 15 -Липецк, 2005 - С 250-252

23 Рушкевич О П Серебряков П В , Луценко Л А , Борисенкова Р В , Гвоздева Л Л , Федина И Н Промышленные аэрозоли - фактор риска развития онкологической патологии у подземных горнорабочих// Вестник РАМН - 2005 -№3 - С 30-32

24 Серебряков П В Иммунологические маркеры потенциального канцерогенного риска у подземных горнорабочих //Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых I Материалы научно-практической конференции - М , 2005 - С 116-118

25 Серебряков П В , Луценко Л А, Рушкевич О П Клинико-гигиенические особенности основных форм онкологической патологии у подземных горнорабочих Норильского региона // Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности/ Материалы Всероссийского симпозиума - Екатеринбург, 6-7 декабря 2005 - С 42-45

26 Серебряков П В Совершенствование методологии оценки потенциального канцерогенного риска у подземных горнорабочих II Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности / Материалы Всероссийского симпозиума -Е<атеринбург, 6-7 декабря 2005 - С 67-71

27 Серебряков П В Гистологические варианты рака легких у подземных горнорабочих// 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - М , 29 ноября-2 декабря 2005 - С 71

28 Серебряков П В Опухолеассоциированные антигены у рабочих онкоопасных профессий II 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания- М, 29 ноября-2 декабря 2005 - С 72

29 Серебряков П В Оценка потенциального канцерогенного риска у подземных горнорабочих // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии/ Материалы российской научной конференции с международным участием - Курск, 2527 января 2006 - Т 1 - С 205-208

30 Федина И Н , Серебряков П В Определение опухолеассоциированных антигенов у горнорабочих II Здоровье нации - основа процветания России / Материалы Второго Всероссийского форума - М , 29 мая-3 июня 2006 -С 101-102

31 Серебряков П В Оценка профессионально обусловленного канцерогенного риска// Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья нгселения/ Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып 17 -Самара, 2006 - С 251255

32 Серебряков П В Оценка канцерогенного риска у рабочих горнодобывающих и металлургических производств Заполярья II Бюллетень Научного Совета «Медико-экэлогические проблемы работающих» - 2006 - № 3 -С 28-33

33 Серебряков П В Показатели акселерации старения как маркеры производственного канцерогенного риска I Материалы 2 Всероссийского съезда профпатопогов - Ростов-на-Дону, 2006 -С231-232

34 Серебряков П В Показатели биологического возраста у рабочих горнорудных и металлургических предприятий Заполярья II Роль государства и бизнеса в охране

здоровья населения промышленных городов / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Екатеринбург, 26-27 октября 2005 - С 153-154

35 Серебряков il В Динамика показателей онкологической забспеваемости в условиях интенсивной антропотехногенной нагрузки h Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов / Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Екатеринбург, 26-27 октября 2006 - С 154-155

36 Серебряков П В, Федина И H, Жеглова А В Исследование опухолеассоциированных антигенов у рабочих предприятий цветной металлургии II Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов I Материалы Всероссийской научно-прэктичесюй конференции - Екатеринбург, 26-27 октябоя 2006-С 155-156

37 Серебряков П В Взаимосвязь онкологической заболеваемости и интенсивности антропотехногенной нагрузки (на примеое Норильского промышленного района) // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения / Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Зрисмана - Вып 18 - Саратов, 2006 - С 244-247

38 Севебряков П В Влияние факторов образа жизни на сроки развития онкологической патологии 1! Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сепьского населения / Научные труды ФНЦГ им ФФ Эрисмаьа- Вып 18- Саратов 2006-С 247-250

39 Серебряков П В , Федина И H , Рушкевич О П , Медик В А, Локтионова M А , Черенков В Г, Чистякова Т В Морфогенез рака пегких у населения Новгородской области и его связь с факторами неблагополучия окружающей среды II 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания - С -Пб , 28 ноября-1 декабря 2006-С 111

40 Серебряков П В Разработка модели расчета индивидуального канцерогенного риска на основе клинико-лабораторных показателей // Здоровье нации - основа процветания России / Материалы Третьего Всероссийского форума - M 2007 -С 123-125

41 Серебряков П В Влияние профессионального канцерогенного риска на формирование онкологической патологии у рабочих горнорудных и металлургических предприятий// Здоровье наиии - основа процветания России I Материалы Третьего Всероссийского форума - M , 2007 -С 126-127

42 Серебряков П В Динамическая взаимосвязь онкопогической заболеваемости с интенсивностью антропотехногенной нагрузки // Здоровье нации - основа процветания России / Материалы Третьего Всероссийского форума - M , 2007 -С 182184

43 Серебряков П В Роль никельсодержащих аэрозолей в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта// Российским журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2007 - №3 С 25-31

Отпечатано в полном соответствии с качеством

представленного оригинал-макета Подписано в печать 22 03 2007 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография Уел печ л 3,0 Тираж 100 экз Заказ № 197

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл , 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail izdat@mail ас m

Повсеместный рост онкологической заболеваемости остается приоритетной проблемой медицины во всем мире. Однако достигнутые успехи в диагностике и лечении онкологической патологии не приводят к существенному снижению заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Несомненно, приоритетным фактором, определяющим рост онкологической заболеваемости населения является эколого-гигиеническое неблагополучие. Повсеместная урбанизация становиться причиной того, что большая часть населения во многих странах находится под мощным прессингом аптропотехногенной нагрузки (А.И.Потапов, 1999-2004; Ю.П.Тихомиров, А.В.Истомин, 2001, В.А.Капцов, В.Б.Панкова, 2001; Ю.А.Рахманин и др., 2001; Д.Г.Заридзе, Т.Х.Мень, 2001, 2004; Б.Т.Величковский, 2004; Г.Г.Онищенко, 2002, 2003; Н.Ф.Измеров, 2003, 2005; М.Е. Николаев, 2003).

Помимо негативного влияния эколого-гигиенического неблагополучия, одним из ведущих факторов, оказывающих канцерогенный эффект являются производственные вредности, среди которых лидирующими остаются химические канцерогены, выделяющиеся при различных технологических процессах: бенз/а/пирен, никель, хром, мышьяк, формальдегид, полициклические ароматические углеводороды. По данным мировой литературы доля профессиональных злокачественных новообразований составляет от 4 до 28% по отношению ко всем умершим от онкологических заболеваний. За период с 1991-2000 гг. по данным Федерального ЦГСЭН в Российской Федерации выявлено 335 случаев профессионального рака. Тогда как, исходя из минимальной оценки в 4%, число больных за этот же период, составило бы около 1 18 338 человек (из 2 958 447 умерших от рака за этот же период) (В.Б.Смулевич, 2000, 2004). В свете вышеизложенного, недооценка влияния производственных факторов в генезе злокачественных новообразований сохраняет свою актуальность не только как медицинская, но и социально-экономическая проблема.

Наиболее неблагоприятная ситуация складывается в регионах, на территориях которых находятся предприятия химической промышленности, цветной и черной металлургии. Одним из таких регионов в нашей стране является Норильский промышленный район (НПР), уникальность которого определяется не только высокой плотностью расположения предприятий цветной металлургии, но также и климатогеографической, экологической и демографической ситуацией.

Более чем полувековой период работы Норильского горнометаллургического комбината (ОАО «ГМК «Норильский никель») привел к формированию значительного по площади ареала с выраженным эколого-гигиеническим неблагополучием.

Интенсивные миграционные потоки являются одной из причин того, что выявляемые показатели онкологической заболеваемости в НПР ниже, нежели -среднероссийские. Тем не менее, ориентировочный расчет стандартизованных показателей заболеваемости, а также сведения о высокой онкологической заболеваемости среди норильчан-реэмигрантов свидетельствуют о весомости длительной экспозиции к неблагоприятным факторам окружающей и рабочей среды (Л.Ф.Писарева, 1997).

Анализ мировых тенденций в решении методологических проблем оценки канцерогенного риска свидетельствует о необходимости применения системного подхода к оценке и прогнозу опасности воздействия вредных факторов на здоровье населения с использованием современных баз данных и прогнозирующих комплексов (С.М.Новиков, Г.И.Румяпцев с соавт., 1998). Развиваемая в последние годы в России методология оценки и управления рисками, позволяет дать вероятностную оценку развития нарушений здоровья с учетом тяжести последствий в результате неблагоприятного влияния факторов окружающей и рабочей среды (Н.Н.Молодкина, 2001; Н.Ф.Измеров,

Э.И.Денисов, 2003; И.Л.Абалкина, В.Ф.Демин и др., 2005; К.В.Балдин, С.Н.Воробьев, 2005; Г.Г.Онищенко, 2005). Очевидна необходимость использования новых методических подходов для, определения степени и приоритетности профессионального канцерогенного риска, которое позволило бы осуществлять более эффективное системное управление рисками. (В.Л.Лежнин, Е.В.Ползик, 2003; В.И.Покровский, 2003; Л.М. Хурнова, Д.Х.Мамина, 2003). В то же время исследований, имеющих своей целью дать комплексный анализ вклада отдельных факторов (производственных, антропо-техногенных, особенностей образа жизни, условий проживания) не проводилось.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования, выполненного в рамках Федеральных отраслевых программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России (2001-2005 гг.)» и «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006-2010 гг.)» и определило его цели и задачи.

Цель работы: Разработка концептуальных подходов к системной оценке онкологического риска на горнорудных и металлургических предприятиях при воздействии факторов рабочей и окружающей среды.

Для достижения поставленной цели необходимо решение следующих задач:

1. Дать дифференцированную гигиеническую оценку рабочей среды горнорудных и металлургических предприятий, определить вклад факторов рабочей среды в формирование канцерогенного риска и оценить степень их влияния на состояние онкологической заболеваемости.

2. Оценить динамическую взаимосвязь показателей здоровья и онкологической заболеваемости с уровнями антропотехногенной нагрузки.

3. Выявить специфику онкологической патологии и выделить региональные особенности распространенности нозологических форм и морфологических вариантов злокачественных новообразований.

4. Определить влияние сопутствующих факторов риска (состояние окружающей среды, образ жизни) и провести сравнительный анализ их потенциальной канцерогенной опасности.

5. Установить особенности структуры онкологической патологии у рабочих предприятий Норильского промышленного района с учетом комплекса канцерогенных факторов и определить стажевые зоны риска.

6. Дать количественную оценку индивидуального канцерогенного риска при различных нозологических формах и морфологических вариантах злокачественных новообразований у работников горнорудных и металлургических предприятий.

7. Выявить комплекс клинико-лабораторных предикторов индивидуального профессионального канцерогенного риска для разработки алгоритма его определения.

8. Обосновать и разработать систему приоритетных санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на снижение онкологического риска у работников горнорудных и металлургических предприятий. I

Научная новизна и теоретическая значимость:

- Впервые установлена степень долевого участия факторов рабочей и окружающей среды в формировании онкологической патологии на предприятиях по добыче и переработке медно-никелевых руд.

- Получены новые научные данные, характеризующие особенности онкологической заболеваемости населения в регионах, контрастных по уровню антропотехногенной нагрузки.

- Разработана методика расчета приемлемого стажа работы в контакте с веществами, обладающими канцерогенной активностью, на основе оценки индивидуального профессионального канцерогенного риска.

- Впервые разработан алгоритм расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска, на базе максимально детерминированного его уровнем комплекса клинико-лабораторных показателей,

- Обоснованы концептуальные подходы к комплексной оценке канцерогенного риска для определения приоритетных направлений медико-профилактических мероприятий по снижению онкологической заболеваемости у рабочих горнорудных и металлургических предприятий с прогнозированием эффективности.

Практическая значимость работы:

Разработанные предложения по системной оценке факторов онкологического риска на предприятиях по добыче и переработке медно-никелевых руд внедрены в практику работы медико-санитарной части ОАО «ГМК «Норильский никель» (Справка о внедрении № 3787 от 20.12.2006). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей гигиены и экологии Саратовского государственного медицинского университета (Акт о внедрении от 15.05.2006 г.), кафедре гигиены Красноярской государственной медицинской академии (Акт о внедрении от 15.01.2007 г.).

Поданы заявления о выдаче патента РФ на изобретения:

- «Способ расчета индивидуального канцерогенного риска у работников предприятий по добыче и переработке пикельсодержащих руд», регистрационный №2007107712 от 01.03.2007 г.

- «Способ расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска», регистрационный №2007107713 от 01.03.2007 г.

По материалам исследований разработан комплекс инструктивно-методических и информационно-аналитических документов:

• Информационно-аналитический обзор «Условия труда и клинико-функциональные критерии ранней диагностики профессиональных заболеваний у рабочих в ведущих отраслях промышленности при проведении медикогигиенического мониторинга». - М., 2001 (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России; Протокол № 10 от 10.10.2001);

• Пособие для врачей «Особенности организации и проведения предварительных и периодических медицинских осмотров у рабочих пылевых профессий металлургической и горнодобывающей промышленности». - М., 2002 (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России; Протокол № 5 от 30.10.2002);

• Пособие для врачей «Галотерапия в профилактике и лечении профессиональных пылевых заболеваний органов дыхания». - Екатеринбург, 2002 (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России; Протокол № 5 от 30.10.2002);

• Пособие для врачей «Лечение и профилактика профессиональных заболеваний у подземных рабочих горнодобывающих предприятий». - М., 2004 (утв. секцией «Гигиена» Ученого совета Минздрава России; Протокол № 5 от 10.11.2004);

• Методические рекомендации по изучению причинно-следственных связей факторов риска и заболеваемости населения на примере злокачественных новообразований. -М., 2007.

Основные положения, выносимые на защиту: Формирование структуры онкологической патологии, обусловленное воздействием факторов рабочей среды, эколого-гигиенического неблагополучия, образа жизни. Различия приоритетных факторов канцерогенного риска в условиях контрастной антропотехногенной нагрузки. Методология расчета приемлемого стажа для рабочих, подвергающихся воздействию веществ с канцерогенной активностью, на основе оценки индивидуального профессионального риска. Использование комплекса информативных клинико-лабораторных показателей для определения уровней индивидуального профессионального риска у работников канцерогенноопасных производств. Научно обоснованная система мероприятий по снижению профессионального канцерогенного риска, разработанная с учетом комплексного воздействия факторов рабочей и окружающей среды.

Апробация материалов исследования:

Результаты исследований, отражающие основные положения диссертации, доложены и опубликованы в материалах научно-практических конференций: «Гигиена: прошлое, настоящее, будущее», (Москва, 2001), «Охрана окружающей среды и здоровья населения Центральной России на основе интеграции гигиенической науки и практики» (Липецк, 2002), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию создания Госсанэпидслужбы России (Москва, 2002), «Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения» (Старый Оскол, 2004), «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.-Новгород, 2004), «Факторы риска и здоровье населения в регионах России» (Липецк, 2004), «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения» (Н.-Новгород, 2004), Всероссийской научно-практической конференции, поев. 60-летию образования АМН СССР-РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина «Проблемы риска здоровью населения России от воздействия факторов окружающей среды», (Москва, 2004), «Научные подходы к решению региональных гигиенических проблем сохранения здоровья человека» (Липецк, 2005), «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (Москва, 2005), «Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения» (Самара, 2006), «Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения» (Саратов, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Роль государства и бизиеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), съездов, конгрессов, симпозиумов и международных конференций: Российской научной конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2006), Международной конференции «Социальная ответственность работодателя за здоровье работника», (Москва, 2003), Международной научно-практической конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях» (Москва, 2001), 12 Национального конгресса по болезням органов дыхания, (Москва, 2002). 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания, (Санкт-Петеребург., 2003), 15 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- (Москва., 2005), 16 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- (Санкт-Петеребург, 2006), Международного медицинского конгресса «New technologies in medicine» National and international medical security issues: International Medical Congress, (Slovenia, 2003), Международного конгресса «Problems of risks management in the system «Environment - human health» (Санкт-Петеребург, 2003), Всероссийском симпозиуме «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности» (Екатеринбург, 2005), 2 Всероссийском съезде профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006), Втором и Третьем Всероссийских форумах «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2006, 2007)

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора 13 февраля 2007 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 43 работы в центральной печати, сборниках научных трудов, в том числе 1 монография в соавторстве.

302 ВЫВОДЫ

1. Высокий канцерогенный риск у рабочих горнорудных и металлургических предприятий Норильского промышленного района (НПР) определяется воздействием комплекса вредных факторов рабочей среды, в первую очередь за счет никельсодержащих соединений, и неблагополучием окружающей среды, опосредованным атмосферными выбросами металлургических предприятий. Канцерогенный риск, обусловленный воздействием профессиональных факторов, превышает риск, привносимый влиянием окружающей среды, у рабочих металлургов в 1,3-6,9 раз, у подземных горнорабочих - в 1,2 раза. Средний стаж работы, при котором достигается верхний предел допустимого индивидуального канцерогенного риска для профессиональных групп (10~3) па металлургических предприятиях составляет 6,9±3,9 лет, на горнорудных предприятиях - 13,9±3,3 лет. Расчет стандартизованных показателей заболеваемости иллюстрирует высокий риск развития онкологической патологии как у рабочих заводов (1424,3°/0000), так и у горнорабочих (1240,2°/оооо).

2. Показатели онкологической заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) населения НПР связаны с отсроченным влиянием антропотехногенной нагрузки и коррелируют с динамикой валового объема выбросов (г до 0,65) и ингредиентами, входящими в их состав - диоксидом серы (г до 0,63), окислами азота (г до

0,68), никелем (г до 0,6), кобальтом (г до 0,49). Повышение ЗВУТ по поводу болезней органов дыхания предшествует росту уровня заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) легких и гортани (г от 0,38 до 0,96). Увеличение ЗВУТ по поводу патологии органов желудочно-кишечного тракта опережает рост показателей заболеваемости ЗНО полости рта и глотки (i=0,6), желудка (г=0,77) и ободочной кишки (г=0,67).

3. Формирование онкологической патологии в условиях низкой антропотехногенной нагрузки у населения Новгородской области, выбранной в качестве региона сравнения, в большей степени связано с негативными демографическими тенденциями (регрессивный тип возрастной структуры населения), социальным неблагополучием (г от 0,34 до 0,87) и факторами образа жизни (г от 0,31 до 0,9). Показатели онкологической заболеваемости по Новгородской области составляют 367,8-378,6°/0000, по г. Великий Новгород ~ 363,5-410,20/оооо.

4. Показатели онкологической заболеваемости в Норильском промышленном районе (118,9°/00оо) существенно более низкие по сравнению со среднероссийскими (31б7000о), обусловлены «демографической молодостью» населения и интенсивными миграционными потоками, исторически характерными для региона. Расчет стандартизованных по возрасту показателей онкологической заболеваемости, нивелирующий влияние миграции, выявил значительное их повышение в целом по Норильскому промышленному району - 522,7700оо Для мужского и 525,770000 -для женского населения, по г.Норильску - 907,57ОООо для мужского и 7807ОООо для женского населения.

5. Установлены формы онкологической патологии у населения НИР, детерминированные неблагополучием окружающей среды: ЗНО полости рта и глотки (этиологическая доля (ЕР) до 72,0%), желудка (ЕР от 55,2 до'87<4%), легких (ЕР от 26,7 до 68,3%), ободочной кишки (ЕР от 26,7 до 71,1%), молочной железы (ЕР от 17,8 до 48,8%), мочевого пузыря (ЕР от 13,7 до 85,8%). Комплексное влияние факторов окружающей и рабочей среды обусловливает у работников горнорудных и металлургических предприятий ОАО «ГМК «Норильский никель» высокий относительный риск развития ЗНО полости рта и глотки (ЕБ 82,2-85,5%%), ЗНО желудка (ЕР 83,4-84,8%%), легких (ЕБ 72,1-79,0%%), кожи (ЕР 74,2-76,6%), мочевого пузыря (ЕР 87,7-90,1%%).

6. Выявлены нозологические формы злокачественных новообразований, характеризующиеся наиболее высокими средними уровнями индивидуального профессионального канцерогенного риска: у рабочих металлургических предприятий НПР - ЗНО ободочной кишки (7,7-10"3) и желудка (5,9-10'3), у горнорабочих - ЗНО легких (1,07-10"3), ободочной кишки

3 -4

1,06-10°) и желудка (9,13-10 ). Формирование морфологических вариантов ЗНО у работников металлургических и горнорудных предприятий НПР характеризуется особенностями, определяемыми уровнями индивидуального профессионального канцерогенного риска. У рабочих металлургов уровни риска выше при аденокарциноме и мелкоклеточном раке легких (5,62-10~3 и 5,67-10" соответственно), у горнорабочих - при аденокарциноме и недифференцированных формах рака легких (1,3 МО"3 и 2,23-10"3 соответственно). При аденокарциноме желудка у горнорабочих и металлургов отмечены более высокие уровни канцерогенного риска (9,14-10"4 и 6,35-10"3 соответственно) и более низкие - при перстпевидноклеточном раке желудка (6,62-10"4 и 4,98-10"*1 соответственно).

7. Установлена зависимость ряда клинико-лабораторных показателей от уровней индивидуального профессионального канцерогенного риска, характеризующаяся умеренной и высокой достоверностью линейной аппроксимации: содержание никеля в моче (Я =0,88), содержание клеток, 2 экспрессирующих СБ4+-маркеры (Я =0,85), уровень ракового 2 эмбрионального антигена

Я -0,65), показатель акселерации старения (Я2=0,93), на основании которых выведен алгоритм расчета индивидуального профессионального канцерогенного риска путем построения модели множественной линейной регрессии.

8. Приемлемый канцерогенный риск может быть достигнут при обеспечении снижения уровней запыленности и загазованности на металлургических предприятиях НПР в 15,1-62,9 раз, на горнорудных предприятиях - в 4,6-12 раз. При снижении на 10-20% объемов валовых выбросов в атмосферу металлургическими предприятиями может быть достигнуто уменьшение онкологической заболеваемости населения НПР на 1

2% через 4-6 лет. Минимальный уровень канцерогенного риска (10"5) для населения НПР будет достигнут при 10-кратном уменьшении объемов атмосферных выбросов.

9. Концептуальный подход к оценке риска развития онкологической патологии, учитывающий вклад факторов рабочей и окружающей среды, повышение информативности предварительных и периодических медицинских осмотров, прогноз онкологической ситуации, и включающий совершенствование технологических процессов, соблюдение гигиенических регламентов, представляет собой комплексную систему и позволит обеспечить снижение онкологической заболеваемости при функциональной взаимосвязи всех элементов, формирующих данную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание и внедрение на базе Норильского онкологического диспансера популяционного ракового регистра. Интеграция данных ракового регистра с данными территориального управления Роспотребнадзора с целью создания единого информационного пространства для обеспечения мониторинга онкологической ситуации и дальнейшего совершенствования её управлением на региональном уровне.

2. Регулярное проведение органами Роспотребнадзора контроля уровней содержания вредных (канцерогенных) веществ в подразделениях предприятий и в окружающей среде.

3. Совершенствование технологических процессов, применяемых средств индивидуальной и коллективной защиты, позволяющих свести к минимуму контакт работников с канцерогенными веществами.

4. Внедрение в практику работы отделов по работе с персоналом подразделений ОАО «ГМК «Норильский никель» программной методики определения индивидуальных канцерогенных рисков, основанных на данных о содержании канцерогенных веществ и фактическом контакте с ними.

5. Введение шкалы учета работников с различными уровнями достигнутого индивидуального профессионального канцерогенного риска. Информирование работника о достигнутом уровне канцерогенного риска. Создание условий, обеспечивающих работнику добровольную альтернативу с правом выбора более безопасных условий труда без материальных потерь.

6. Формирование групп риска из числа работников, достигших предельных уровней индивидуального профессионального канцерогенного риска, часто болеющих и/или с наличием вредных привычек.

7. Использование методики определения индивидуального канцерогенного риска с применением комплекса клинико-лабораторных показателей при проведении первичных медицинских осмотров, а также при проведении периодических медосмотров у работников, достигших высоких градаций уровней профессионального канцерогенного риска (более 10"4), работников с дискретным профессиональным маршрутом и/или отнесенных к группе риска.

8. Проведение дополнительных лечебно-оздоровительных программ, снижающих уровни канцерогенных рисков.

9. Формирование у населения и, в первую очередь, у рабочих горнорудных и металлургических предприятий мотивации к здоровому образу жизни с использованием средств массовой информации, а также материальной стимуляции.

10. Информирование населения о существующей неблагоприятной экологической ситуации, проведение регулярных, в т.ч. и организованных, выездов за пределы региона детей в каникулярное время, работников при очередном отпуске.