Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста и их динамика в процессе лечения скученного положения зубов во фронтальном отделе

На правах рукописи

Гилева Евгения Сергеевна

СИС ТЕМНЫЙ АНАЛИЗ ПАРАМЕТРОВ МАКРО- И МИКРОЭСТЕТИКИ УЛЫБКИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА И ЕГО ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ СКУЧЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ ВО ФРОНТАЛЬНОМ

ОТДЕЛЕ

14 00 21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2007

003173962

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Данилова Марина Анатольевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Жолудев Сергей Егорович

доктор медицинских наук,

профессор Маннанова Флора Фатыховна

Ведущая организация ГОУ ВПО Московский государственный медико-

стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2007 г в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, д 26 и с авторефератом на сайте www psma ru

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Современная стоматология ориентирована на решение триединой задачи -достижение структурною, функционального и эстетического оптимума в челюстно-лицевой области (ЧЛО) пациентов любого возраста Во многом это относится к молодежи - динамично формирующейся возрастной и особой социальной группе, обеспечивающей интеллектуальный и трудовой потенциал РФ В среде молодежи стремительно нарастают мотивации к улучшению эстетики лица и улыбки, как к важнейшему инструменту достижения социально-экономического благополучия и высоких показателей качества жизни (Максимовская JIН и соавт, 2003, Бимбас Е С , 2005, Klages U et al, 2004)

Полноценность достижения эстетического результата стоматологического лечения оценивается только в процессе экспрессивного функционирования всех компонентов ЧЛО, что определяет актуальность междисциплинарных исследований в особой структурно-функциональной и эстетически значимой области лица - «зоне улыбки» (Персии Л С, Косырева ТФ, 1996, Лебеденко ИЮ и соавт, 2003, Перегудов А Б , Мастерова И В , 2003, Ломиашвили Л М, 2006, Польма Л В и соавт, 2006, 2007, Garber D , Salama М, 2000, Kokich V G et al, 1996-2005 и др )

Отечественные исследования по проблеме эстетических нарушений в зоне улыбки (ЗУ) у лиц молодого возраста не всегда основаны на системном анализе всего комплекса лицевых, губных, зубных и десневых параметров микро- и макроэстетики улыбки Отсутствуют методики метрической оценки эстетики улыбки (ЭУ), позволяющие объективизировать и представить количественно степень нарушений всех этих параметров Эстетический стоматологический индекс DAI (Cons N С et al, 1986), рекомендуемый ВОЗ для оценки степени и социальной приемлемости эстетических нарушений в ЗУ, а также нуждаемости в ортодонтическом лечении, находит применение в отечественной стоматологии, однако отражает ЭУ односторонне, без учета и ранжирования ее непреложных параметров

Разработка новых объективных критериев эстетики улыбки позволит улучшить диагностику и оптимизировать лечение эстетических нарушений в ЗУ Проблема их объективизации может быть решена на основе методов экспертных оценок, основанных на интуитивно-логическом анализе сложноформализуемых задач с количественной оценкой суждений и формализованной обработкой результатов (Бешмелев С Д, Гурвич Ф Г , 1980) Экспертный отбор оптимальных критериев ЭУ должен также базироваться на анализе субъективных представлений молодежи о гармонии лица и улыбки (Klages U et al, 2004-2006)

В последние годы отмечен рост распространенности такой эстетически значимой аномалии, как скученное положение фронтальных зубов (СПФЗ) Данные о частоте СПФЗ у лиц молодого возраста весьма разноречивы, нуждаются в уточнении применительно к конкретным популяционным группам Роль СПФЗ в утрате общей гармоний «молодого» лица широко обсуждается, однако чаще скученность зубов рассматривается как автономный признак дисгармонии, без учета всех патогенетически связанных с нею губных, десневых и зубных нарушений во фронтальном отделе Отсутствуют четкие объективные данные о степени утраты ЭУ при различных формах СПФЗ, в тч - в динамике ортодонтического лечения

Вышеизложенное предопределило цель и задачи настоящего исследования Цель исследования - повысить качество диагностики нарушений ЭУ и эффективность комплексного лечения пациентов молодого возраста со скученным положением зубов во фронтальном отделе Задачи работы

1 Дать интегральную оценку эстетически значимых лицевых, губных, десневых и зубных параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста с учетом полового диморфизма

2 Изучить распространенность, структуру и степень эстетических нарушений при зубочелюстных аномалиях по индексу DAI, выявить доминирующие и наиболее эстетически значимые формы аномалий у лиц молодого возраста, проживающих в Пермском крае

3 Провести многофакторный анализ параметров ЭУ у лиц со скученным положением фронтальных зубов и выделить доминирующие клинические симптомокомплексы эстетических нарушений при различной степени скученности

4 Проанализировать результаты самооценки эстетики улыбки отцами молодого возраста по данным социологического исследования

5 На основе теории экспертных систем разработать и апробировать комплексную методику объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста

6 Обосновать выбор методов эстетической коррекции и оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов со скученным положением фронтальных зубов

Научная новизна исследования.

Впервые проведен системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста - жителей Пермского края Установлено доминирование молодых

лиц с гармоничной улыбкой, с позиций полового диморфизма обозначены наиболее распространенные признаки утраты ЭУ в молодом возрасте

На основании многофакторного анализа параметров ЭУ и стоматологического эстетического индекса DAI у лиц молодого возраста выявлены высокая нуждаемость в эстетическом лечении и ведущие симптомокомплексы нарушений ЭУ при различных степенях скученности фронтальных зубов

Впервые по результатам социологических исследований установлен умеренно критический уровень самооценки ЭУ, выборочно нарушающий социальное функционирование и психоэмоциональное состояние молодых респондентов

Разработана, экспертно и клинически обоснована комплексная методика объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста, позволяющая количественно отразить степень совокупной утраты эстетики улыбки и ее восстановление после проведенного лечения

Впервые предложен алгоритм экспертного анализа ЭУ и инструменты экспертного опроса формализованная шкала эталонных параметров эстетики молодой улыбки, иллюстративные ряды отклонений, формализованные индивидуальные и согласованные шкалы признаков и критериев утраты ЭУ

Эффективность комплексного лечения пациентов со СПФЗ впервые подтверждена динамикой индекса DAI и нового показателя совокупной утраты эстетики улыбки

Практическая значимость работы Результаты клинико-социологических исследований отражают высокую нуждаемость и мотивацию лиц молодого возраста к эстетическому лечению, создают предпосылки к планированию необходимых объемов ортодонтической, терапевтической и хирургической стоматологической помощи

Использование новой методики объективной оценки ЭУ (РП № 2417 от 11 09 07) позволяет улучшить качество диагностики и лечения эстетических нарушений в зоне улыбки Результаты оценки ЭУ с расчетом ее совокупной утраты по губным, зубным, десневым и окклюзионным признакам могут служить критерием выбора методов эстетической коррекции при планировании комплексного лечения и критериями его эффективности в динамике

Стандартный индекс DAI не учитывает степень тяжести скученности зубов и всей совокупности, связанных с нею эстетических нарушений в зубном, г убном и десневом сегментах, поэтому у пациентов с СПФЗ целесообразнее оценивать эффективность лечения комплексно, с расчетом совокупного показателя утраты ЭУ (РП № 2417 от 11 09 07) Лечение СПФЗ должно проводиться на междисциплинарной основе, с

динамической оценкой совокупного показателя эстетики на этапах лечения с использованием эджуайс-техники

При комплексной оценке ЭУ следует учитывать состояние губного сегмента, балльно оценивая цветотекстурные, контурно-топографические, объемные характеристики тканевого комплекса губ по разработанной методике (РП № 2418 от 11 09 07), в том числе - в динамике комплексного лечения СПФЗ у лиц молодого возраста

Предложена (свидетельство на ИП № 7320070053 от 13 06 07) «Карта параметрического анализа эстетики улыбки», отражающая алгоритм и результаты эстетического обследования в динамике ортодонтического лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога

При выборе метода эстетической коррекции, оценке эффективности и качества стоматологического лечения в зоне улыбки следует учитывать субъективное мнение пациента по разработанной нами методике (РП № 2414 от 14 06 07) с использованием анкеты-опросника Социологические исследования по проблеме эстетики лица и улыбки, проводимые по авторской методике (РП № 2404 от 15 03 07), позволяют определить «эстетические предпочтения» молодых пациентов, учитываемые при выборе оптимальных критериев эстетичной улыбки, выявить мотивации к эстетическому лечению и информированность молодежи о новых технологиях эстетической коррекции, расширить общий культурный диапазон, оценить влияние эстетических дефектов на показатели качества жизни и их изменение в процессе комплексного лечения пациентов молодого возраста

Основные положения, выносимые на защиту

1 Лицевые, губные, десневые и зубные параметры эстетики находятся в диапазоне стандартной нормы и обеспечивают гармоничную улыбку у большинства лиц молодого возраста Дисгармония «молодой» улыбки достоверно чаще проявляется отклонениями в зубных и десневых параметрах микроэстетики, типологии улыбки, имеет тендерные различия

2 Высокий уровень распространенности, различная степень стуктурно-функциональных и эстетических нарушений при аномалиях окклюзии и положения фронтальных зубов (ФЗ) у лиц молодого возраста обосновывают необходимость системного подхода к диагностике, избирательного выбора методов лечения и объективной оценки его эффективности

3 Результаты клинико-социологических исследований указывают на целесообразность применения методики объективной оценки ЭУ с балльным расчетом совокупной степени ее \ траты по формализованной номинальной шкале губных, зубных,

дешевых и окклюзионных параметров у лиц молодого возраста Алгоритм проведения, показания, преимущества и клиническая эффективность методики установлены в процессе экспертной оценки и подтверждены результатами клинической апробации в динамике лечения пациентов со скученностью зубов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения

Личный вклад автора в исследование.

Анализ специальной литературы, набор клинического материала, морфометрические и социологические исследования проведены автором самостоятельно Лично автором осуществлен анализ и статистическая обработка клинических, морфометрических и социологических данных Лечение и динамическое наблюдение пациентов с СПФЗ осуществлено лично диссертантом

Разработка методики объективной оценки ЭУ проведена на основе экспертного анализа, проводимого с участием группы высококвалифицированных экспертов Автором проанализирована научная литература по теории экспертных систем, избрана оптимальная модель экспертизы, осуществлялось взаимодействие с группой экспертов, подготовлены инструменты экспертного опроса, обработаны приоритетные листы, организованы циклы уточнений и согласовании, создана согласованная балльная шкала, проведена клиническая апробация методики в процессе обследования и лечения пациентов с СПФЗ, проанализированы результаты всех экспертных исследований Реализация резулы атов работы.

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (ректор — заслуженный деятель науки РФ, д м н, профессор И П Корюкина) на базах кафедры детской стоматологии и ортодонтии (зав кафедрой - д-р мед наук, профессор М А Данилова), стоматологической клиники ПГМА (гл врач - О В Поздеева), СК «Линия Улыбки» (гл врач — канд мед наук С В Коротан), ООО «Центр семейной стоматологии» (гл врач — канд мед наук И Г Назукина) МК «Медлайф»

Основные результаты исследования внедрены в практику стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава, Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники, СК «Линия Улыбки», ООО «Центр семейной стоматологии» МК «Медлайф» (г Пермь) и учебный процесс профильных стоматологических кафедр ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава

Основные положения работы доложены и обсуждены на

- областной научной конференции молодых ученых, студентов, аспирантов «Молодежная наука Прикамья - 2000» (Пермь, 2000),

- IV научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению - 2002» (Пермь, 2002),

- XII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Экология проблемы и пути решения» (Пермь, 2005),

- Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала Новейшие технологии в стоматологии» (Пермь, 2007),

- научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной академии имени академика Е А Вагнера (Пермь, 2007),

- Северно-Балтийской конференции по актуальным проблемам патологии полости рта (Мальмё, Швеция, 2007)

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры детской стоматологии и ортодонтии ПГМА (2006, 2007), совета по аспирантуре ПГМА (2006, 2007) апробация диссертация проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ПГМА 26 09 07 (протокол №41) Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из которых 2 в рецензируемых ВАК изданиях получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения и свидетельство на интеллектуальный продукт Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 179 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 121 работу отечественных и 115 публикаций зарубежных авторов Работа иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами обследовано 178 лиц молодого возраста (77 мужчин и 101 женщина в возрасте от 18 до 25 лет) - студентов вузов г Перми Проверка репрезентативности выборочной совокупности проведена по форме AM Меркова (1962) для известного обьема генеральной совокупности

Обследование пациентов проведено с использованием основных и дополнительных методов антропометрических (анализ 112 контрольно-диагностических моделей челюстей, 23 биопрепаратов зубов) и фотометрических (168 фронтальных фотографий пациентов с расслабленными губами и с полной улыбкой, в том числе - в динамике лечения СПФЗ)

Клиническое обследование проведено по стандартной методике ВОЗ, с выяснением анамнеза жизни, возможных нарушений здоровья, типов дыхания, глотания и жевания, наличия вровденных пороков, других факторов риска возникновения зубочелюстных аномалий (ЗЧА) Соблюдали ряд условий целевого эстетически ориентированного осмотра естественное и искусственное освещение, фиксируемое положение головы, интерактивный контакт с пациентом и др

Системный анализ эсгешки улыбки (47 параметров) проведен по 12-значному алгоритму оценка лицевых параметров ЭУ (высота, соразмерность, форма лица по индексу Izard, 1930), оценка параметров макроэстетики улыбки (тип и стиль по Tjan и Miller, 1984, высотно-широтные, линейные параметры губ, симметрия улыбки, индекс улыбки, интегральный индекс губного сегмента в соответствии с РП № 2418 от 11 09 07), оценка десневых (индекс гигиены по Федорову-Володкиной, 1971, индекс РМА по Парма, 1960, индекс PI по Rüssel, 1956, индекс кровоточивости десен PBI, индекс рецессии десны по Miller, 1985, контурно-топографические и цветотекстурные параметры десневого комплекса, степень визуализации десны при полной улыбке) и зубных параметров микроэстетики улыбки (форма и размеры ФЗ и их соответствие пропорциям лица, высотно-широтные, мезио-дистальные, соотносительные размеры ФЗ с расчетом индекса Топе, модуль коронки, индекс К1ТУ(з) и цветной тест Clinpro-CarioL-Pop, цвет ФЗ по шкале Vita Shade Guide и люминесценция эмали по тест-системе ViziLite, состояние реставраций на ФЗ по критериям Ryge, 1998)

У 21 пациета со СПФЗ определяли тип лица и тип его профиля, величину назо-лабиального угла по Burstone, положение губ относительно эстетической плоскости Ricketts, мезиодистальные размеры коронок ФЗ, размеры апикальных базисов челюстей по методу Хауса в модификации H Г Снагиной, трансверзальные размеры зубных дуг по Pout (1909) и Korkhaus (1952)

В соответствии рекомендациями ВОЗ, степень выраженности эстетических нарушений лица и улыбки, нуждаемость в ортодонтическом лечении определяли по стоматологическому эстетическому индексу DAI (Cons NC et al, 1986) с расчетом 10 стандартных показателей и критериев социальной приемлемости эстетических дефектов по Jenny et al (1992)

Результаты анализа ЭУ заносили в «Карту параметрического анализа улыбки» (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700053 от 13 06 07), фиксирующую степень утраты основных параметров ЭУ и ее восстановление в динамике лечения, дополняющую документацию врача-ортодонта

Группу динамического наблюдения составили 59 пациентов (25 мужчин и 34 женщины в возрасте 18-24 лет) с СПФЗ Анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у этих обследованных (основная группа) проведен в сравнении с данными 64 пациентов (33 женщины и 21 мужчина в возрасте 20-25 лет) с нейтральным прикусом нормальными положением зубов и состоянием зубных рядов (группа сравнения) На ортодонтическое лечение по поводу СПФЗ был принят 21 пациент, в тч с I степенью скученности (Херцберг Ш 3, 1954, Рыбакова Т А и соавт, 1982) - 19,0%, со П - 42,9% и с Ш - 38,0% Пациентам с СПФЗ проводили аппаратурное лечение с использованием эджуайс-техники В 76% случаев осуществляли безэкстракционное ортодонтическое лечение, в 24% - комбинированные ортохирургические вмешательства В лечебный комплекс включали мероприятия по профилактике ятрогенных эстетико-функциональных нарушений в зубных, десневых и губных сегментах улыбки В качестве объективных критериев эффективности лечения использовали стандартный индекс 1)А1 и показатель совокупной утраты ЭУ, рассчитываемый по нашей методике (РП № 2417 от 11 09 07) Критерии парно оценивали на 4 этапах исходно, до лечения, в ближаиший период лечения — в середине инициальной фазы, на 8-9-м месяце после фиксации брекетов и в фазе стабилизации - после их снятия, через 12-16 месяцев от начала лечения В отдаленный период - через 1Л года после снятия брекетов оценены результаты у 33,3% пациентов

В блоке социологических исследований использован метод анкетирования (с учетом выбраковки материала в 6,7% случаев статобработке подлежало 165 анкет), в ходе которого по разработанной нами по РП № 2404 от 15 03 07 анкете проанализированы представления молодежи об эстетике улыбки как клинически и социально значимой категории, информированность о технологиях эстетического лечения, мотивированность к посещению стоматолога, степень самоудовлетворенности лицом и улыбкой, а также качеством стоматологического лечения зубов ФЗ (РП № 2419 от 11 09 07)

Экспертная оценка ЭУ у лиц молодого возраста проведена по методу «Дельфи» с обратной связью 11 экспертами с индексом компетентности 0,87±0,13 ед Процедура экспертизы 1-й этап — опрос экспертов - получение неаргументированного экспертного заключения - обработка результатов заключений экспертов - выбор наиболее веских суждений - формирование коллективного мнения, 2-й этап - информация экспертов о

коллективном мнении - пересмотр позиций - получение аргументированного экспертного заключения; 3-й этап - повторение процедуры с учетом новых данных, вплоть до принятия решения. В ходе экспертизы осуществлено 3 цикла уточнений и стабилизации экспертных позиций.

Статистическая обработка материала проведена с использованием пакета прикладных программ "Biostat»" и "Microsoft Exel". Проведены: расчет интенсивных показателей, относительных (Р) и средних величин (М) с определением ошибок (т), обоснование достоверности различий по критерию Стыодента (i), выявление связей между признаками с определением критерия согласия 2) и коэффициента корреляции (г). Точную значимость различий долей (процентов) вычисляли по методу ip (Фишера).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По результатам мультифакгорного анализа параметров макроэстетики улыбки у молодых пациентов чаще (73,0% при р<0,001) выявлялись пропорциональные лица средних размеров (IFM=100,22±1,38%). Диспропорции в размерах лица в 70,8% случаев возникали за счет увеличения (до 1,46 ± 0,04 см при р<0, 001) высоты его средней трети и чаще (в 29.7%) выявлялись у лиц женского пола.

В структуре нормотипов улыбки (рис. 1) у молодых лиц доминировали (34,3% и 33,3% соответственно) высокий и средний типы улыбки с вариантами отклонений по типу «десневой» и «закрытой» (12,3% и 2,3%). «Десневая» улыбка проявляется достоверным (в среднем до 3,90 ± 0,17 мм) увеличением зоны визуализации десны, выявлена преимущественно у лиц с физиологической (54,6%) и дистальной (27,3%) окклюзией, а так же при диспропорциях вертикальных размеров лица (в 27,0%) и гипермобильности ВГ (13,6%).

"Закрытая" урь:б.<а

и частота (%) типов и стилей улыбок у лиц молодого возраста

Рис. 1. Структура

Признаки полового диморфизма проявляются представительством «женского» типа улыбки с максимальной визуализацией десны (68,3%) и «мужского» типа с минимальным обнажением коронок верхних фронтальных зубов (ВФЗ) (25,0%). Лицам молодого возраста присущ (61,8%) комиссуральный стиль улыбки (рис. 2).

Г .']■■,. ;

61,8

63,4

64,9

□ Комиссуральный В Клыковым Й Смешанный

Рис. 2. Структура и частота стилей улыбок у обследованных лиц молодого возраста (%)

При морфометрическом анализе широтных параметров губ установлено, что полная улыбка с визуализацией моляров обеспечивала высокие показатели макроэстетики у 50,0% пациентов. В 33,1% случаев утрата ЭУ в молодом возрасте была связана с формированием щечных «коридоров» при уменьшении трансверзальных размеров верхней челюсти у лиц с физиологической (51,1 %) и дистальной (40,0%) окклюзией.

Гармоничная линия улыбки, при которой режущий край верхних ФЗ (ВФЗ) параллелен нижней губе и не касается ее, выявлена у подавляющего большинства (79,8%) лиц молодого возраста (рис. 3). Прямая лиши улыбки у женщин выявлена в 3 раза чаще, чем у мужчин. Дисгармония линейных параметров улыбки: отсутствие параллельности между режущим краем ВФЗ и нижней губой и их касание отмечены чаще у лиц с дистальной и глубокой окклюзией (45,9% и 54,1%), что существенно дополнило симптомокомплексы их морфофункциональных нарушений.

Рис. 3. Характеристика типов соотношений изгибов резцовой плоскости и нижней губы у лиц молодого возраста (%)

Эстетический оптимум в оценке симметричности улыбки (симметричная улыбка или допустимо девиантная асимметрия вертикальных и горизонтальных линий) установлен у 77,0% молодых пациентов. Гармоничное соотношение межкомиссурального размера и высоты губ (индекс улыбки 5:1) выявлено 89,9% молодых лиц.

Наличие отклонений в линейных, высотно-широтных параметрах губ у пациентов с нарушениями окклюзии неизбежно отражалось на значениях индекса губного сегмента, количественно отражающего эстетико-функциональный и морфоструктурный статус губ. Идеальное состояние «здоровья губ» (ИГС=5 баллов) выявлено только у 23,6% пациентов. Критерий «удовлетворительное состояние губ» (ИГС=4,21±0,10 баллов) установлен у 64,6% пациентов, эстетичность улыбки которых была нарушена за счет изменения цвета и сухости губ, образования элементов поражения при отсутствии отклонений в объемных и плоскостных размерах губ.

Разработан паттерн нарушений десневых параметров ЭУ у лиц молодого возраста (рис.4) и в соответствии со степенью утраты «десневой эстетики» выделены 4 группы пациентов: первая (26,6%) — с гармоничным десневым дизайном; вторая (10,9%) — с отклонениями по 2-3 контурно-гопографическим параметрам десны — у лиц с нейтральным прикусом, хорошей гигиеной полости рта, но при наличии локальной рецессии десны при аномалиях положения ФЗ и неудовлетворительном качестве реставраций по 1У-У классам; третья (55,7%) — со снижением ЭУ по 8-10 контурно-топографическим и цветотекстурным параметрам десны — при наличии хронического катарального гингивита легкой и средней тяжести (РМА=32,44±3,98 баллов), неудовлетворительной гигиене полости рта (ИГ=2,30±0,21 баллов), скученности зубов (48,4%), диастемах и тремах (8,9%); четвертая (6,8%) - с утратой ЭУ по всем десневым параметрам - у пациентов с глубокой (11,2%) и дистальной (10,2%) окклюзией, выраженной скученностью ФЗ (51,6%). Избыточная визуализация десны выявлена у 12,3% молодых, преимущественно у лиц с физиологической окклюзией. Признаки «скелетной» десневой улыбки установлены преимущественно при диспропорциях вертикальных размеров лица (40,9%), при дистальной (27,3%) и глубокой (18,2%) окклюзии. «Мягкотканная» десневая улыбка выявлена в 13,6% случаев при клиническом укорочении коронок ВФЗ. на фоне гипермобильности ВГ.

га В пределах нормы га Отклонения от нормы _!

Рис. 4. Паттерн десневых параметров эстетики улыбки у лиц молодого возраста

При анализе зубных параметров микроэстегики улыбки установлено, что коронки ВФЗ у подавляющего большинства лиц молодого возраста имели гармоничную форму, соразмерную с контурами лица. Отклонения от нормы проявлялись преимущественно в виде квадратной и треугольной форм верхних центральных резцов (ВЦР), нарушений положения проксимальных контактов между верхними центральными резцами. При морфометрическом анализе ФЗ у 25,9% пациентов выявлены достоверные эстетически значимые отклонения в микроэстетике улыбки по параметрам: высотным - снижение длины коронок верхних клыков; поперечным - увеличение мезиодистальных размеров ВЦР, уменьшение ширины верхних латеральных резцов (ВЛР) и соотношения их ширины к длине 70,6 °/о, нарушение пропорциональности мезиодистальных размеров ВЦР и ВЛР (1: 0,70); вестибулоязычным - снижение толщины и модуля коронки ВЛР, увеличение толщины и модуля коронок верхних клыков.

Внутриструктурный анализ дефектов поверхности зубов в ЗУ (рис. 5) обозначил наиболее значимые факторы снижения микроэстетики зубов: кариес с преимущественным поражением контактных и вестибулярных поверхностей ВЦР (55,0%), некариозные поражения (45,0%) в форме местной и системной гипоплазии (16.2%), травматических дефектов коронок (13,7%), стойкого генерализованного дисколорита различной степени тяжести (11,7%).

а Неосложненный кариес ФЗ

В Осложненный кариес с явлениями локального дисколорита а Гипоплазия

С] Травма коронок ФЗ

□ Стойкий генерализованный дисколорит ФЗ

□ Патологическая

стираемость ФЗ и Флюороз

Рис.5. Структура и внутриструктурпое представительство эстетических дефектов поверхности зубов у лиц молодого возраста (%)

Установлено, что качество 367 реставраций ФЗ явилось важнейшим фактором ЭУ как по количеству единиц реставраций (11,51±0,32 единиц на группу ФЗ), так и по их эстетико-функциональным параметрам, неприемлемым по критериям цвета и поверхности, краевой целостности и анатомической формы в 16,6 - 24.5% случаев.

1.10%,

Результаты клинической экспертизы в 60,2% случаев коррелировали с субъективной оценкой качества реставраций, свидетельствующей о высоком уровне удовлетворенности пациентов эстетикой восстановленных зубов (20,82±1,34 балла).

Цветовая гамма ВФЗ у обследованных в основном соответствовала эталонным значениям европеоидов (рис. 6). В качестве эстетических дефектов объективно и субъективно оценивались случаи цветового диссонанса (6,1%) и стойкого генерализованного дисколорита ФЗ средней степени тяжести (5,5%).

Рис. 6. Цветовые тона фронтальных зубов у лиц молодого возраста

При клиническом обследовании у 34.8% лиц молодого возраста выявлены нарушения прикуса: глубокая (11,2%) и дистальная (10,1%) окклюзия, открытый и прямой прикус (по 5,6%).

Объективизация известной совокупности эстетических и структурно-функциональных нарушений в ЗУ проведена по 10 критериям индекса DAI: отсутствие ВФЗ (4,5%), СПФЗ (33,1%), тремы между ВФЗ (14,6%), диастемы (7,3%), отклонения в переднем отделе верхней (20,8%) и нижней челюсти (19,7%), глубокое переднее верхнечелюстное (11,2%) и переднее ннжнечелюстное перекрытие (1,3%), передняя вертикальная щель (5,6%). мезиодисталъное соотношение моляров (отклонения в 34,8% случаев). Внутриструктурный анализ эстетического индекса DAI (среднегрушювой показатель 23,48±1,25 баллов) свидетельствовал о высокой (73,5%) распространенности аномалий положения зубов и окклюзии зубных рядов у лиц молодого возраста. В структуре аномалий доминировали нозологические формы (аномалии окклюзии - в 34,8% и СПФЗ — в 33,1% случаев) с незначительными эстетическими нарушениями (DAI < 25 баллов). Эстетически значимые формы нарушения окклюзии (DAI от 26-36 и > баллов) диагностированы у 28,1% молодых пациентов. Тяжелые степени ЗЧА (DAI 31-35 баллов) выявлены у 10,1% пациентов. Социально-неприемлемые формы аномалии, сочетающиеся с максимальной утратой ЭУ (DAI > 36 баллов), выявлены чаще у мужчин (5,2%) и требовали междисциплинарной диагностики, комбинированного лечения. Комплексная

оценка ЗЧА по индексу DAI с учетом полового диморфизма резуш,тировала лучшие показатели у женщин как по большому числу минимальных отклонений (у 79,2% значения DAI < 25), так и по меньшей выявляемости тяжелых форм ЗЧА (у 1,0% женщин против 6,2% у мужчин - DAI>36 баллов)

У пациентов со СПФЗ чаще выявляли I степень (47,5%), II и Ш - соответственно в 25,4% и 27,1% случаев Чаще СПФЗ определяли при нейтральной и глубокой окклюзии (соответственно 36,2% и 35,0%)

В процессе многофакгорного корреляционного анализа между основными параметрами ЭУ и степенью тяжести СПФЗ выявили наличие прямых корреляционных связей средней силы между показателями тяжести СПФЗ и показателями симметрии улыбки, полноты улыбки по величине «щечных коридоров», мезиодистальными размерами верхних и нижних центральных резцов, индексом Тона, качеством фронтальных реставраций по анатомической форме и краевой целостности, контурно-топографическими и цветотекстурными параметрами деснево1 о комплекса в ЗУ

У пациентов основной группы DAI составил, в среднем, 28,93±3,34 балла, что отражало наличие социально-приемлемых эстетако-функциональных нарушений Однако стандартные значения DAI не отражали степени выраженности утраты ЭУ при различной степени СПФЗ, что свидетельствовало о необходимости модификации стандартной методики на основе учета и анализа совокупности наиболее значимых лицевых, губных, зубных и десневых составляющих ЭУ

Степень значимости дефектов ЭУ определяли на основе профессиональной экспертной оценки с учетом субъективных предпочтений молодых пациентов Последние определены по результатам социологических исследований (рис 7), свидетельствующих об умеренно критическом уровне самооценки ЭУ у 26-50% респондентов, преимущественно по зубным, десневым и губным параметрам, что, по мнению молодежи, ограничивает их социальное функционирование, нарушает психоэмоциональное состояние с частичной сменой ролевою функционирования Результаты соцанализа учтены в процессе разработки методики интегральной оценки улыбки, позволяющей объективизировать степень совокупной утраты ее гармонии при различных ЗЧА

Э1,50%

5,60%

Лице вые

Цвет ®з Зубные

Качество реставраций

, размеры губ Текстурник губ

Рас. 7. Результаты самооценки ЭУлицами молодого возраста: процент негативных и позитивных ответов

Экспертные исследования осуществлены методом анкетного опроса специалистов без обратной связи и по методике «Дельфи» с обратной связью в соответствии с алгоритмом: I) разработка формализованной шкалы «эталонных» параметров гармоничной улыбки для лиц молодого возраста; 2) создание видеоряда отклонений от эталона; З.Создание индивидуальных приоритетных листов экспертов; 4) создание индивидуальных экспертных шкал баллирования параметров утраты ЭУ; 5) согласование и уточнение экспертных позиций; 6) утверждение согласованной формализованной шкалы параметров утраты ЭУ; 7)Разработка методики количественной оценки ЭУ и формализованных критериев тяжести эстетических нарушений; 8) тестирование методики в ходе клинического обследования и лечения пациентов с СПФЗ; 9) оценка эффективности методики по результатам заочной экспертизы.

Экспергно установлены 16 наиболее значимых параметров ЭУ: зубных (отсутствие, скученность, аномалии положения, формы и размеров ФЗ: некачественные реставрации, дисколорит и дефекты коронок ФЗ), дееневых (избыточная визуализация десны, гингивит), губных (отклонения в размерах, форме и текстуре губ), окюпозионных (перекрытие во фронтальном отделе по вертикали > 3 мм, обратное резцовое перекрытие, сагиттальная щель). Максимальная степень утраты ЭУ экспертно определена при: отсутствии 1-2 верхних ФЗ, скученности II-III ст., отломе > 1/3 коронки ФЗ и наличии обратного резцового перекрытия.

По итогам клинического обследования врачам предлагалось заполнить баллированную шкалу и рассчитать совокупный показатель утраты ЭУ. IIa основе экспертных заключений формализованы мультифакторные критерии утраты ЭУ: малозначительные (до 8 баллов), значительные (9-30 баллов), тяжелые отклонения -

71,НОУ.

66,70%

6а,зо%

утрата ЭУ (> 30 баллоЕ). Так как признаки утраты ЭУ не являлись равнозначными, экспертно был введен поправочный коэффициент: 1,0 - для значимых, 0,9 - для умеренных и 0,7-0,8 - для малозначительных признаков. Тяжесть утраты ЭУ (X) в каждом отдельном случае равнялась сумме баллов признаков, его образующих: т

Х = £Я, 1=1

где X - тяжесть утраты ЭУ у конкретного лица, 1 = 1,2,3,4,....

т; 7л - значение каждого из коэффициентов.

Достоверность новой методики оценки утраты ЭУ у лиц молодого возраста доказана в процессе очной клинической экспертизы, 83,5% результатов которой совпали с таковыми при заочной (по видеоряду) оценке, осуществленной другой группой экспертов (рис.8). Клиническая эффективность методики объективной оценки ЭУ по совокупному показателю подтверждена результатами клинической апробации у лиц со СПФЗ (рис. 9).

и Совпадение ■ Несовпадение

100,00% — 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50.00% 40.00% 30,00% 20.00% 10.00% Q,0Q%

у

у**

Рис. 8. Результаты оценки ЭУ, проведенной независимыми экспертами (%)

DAI (норма - < 25 баллов)

Совокупный показатель ЭУ ____(норма - О баллов)

Рис. 9. Динамика показателей ЭУ (баллы) у пациентов с СПФЗ на этапах комплексного обследования и лечения

Исходно эстетические нарушения у пациентов с СПФЗ проявлялись в отклонениях значений индекса DAI (22,10±1,84 балла — критерий «Незначительные отклонения от

нормы») и совокупного показателя ЭУ (26Д4±1,80 баллов - критерий «Значительные отклонения в ЭУ») Значения DAI определены преимущественно скученностью и асимметрией улыбки, по совокупному показателю — степенью скученности, наличием кариеса и незстетичных реставраций ФЗ, катарального гингивита и асимметрии улыбки В ближайшем периоде лечения DAI достоверно уменьшается до 15,70±2,00, совокупный показатель - до 5,07±1,23 Регресс значений DAI связан с уменьшением баллов по критерию скученности, совокупный показатель снижается за счет замены реставраций, лечения кариеса и дисколорита, на фоне появления новых признаков утраты десневой и губной эстетики При анализе отдаленных результатов лечения стабильные эстетико-функциональные результаты по зубным и десневым признакам отмечены у 85,7% пациентов

Таким образом, исходно по индексу DAI лишь констатировали наличие скученности, без учета ее степени и сопутствующих ей эстетических нарушений в ЗУ Совокупный показатель дифференцировал степень утраты ЭУ по степени тяжести скученности, количественно отражая каждый из параметров дисгармонии и их суммарное значение На заключительных этапах лечения DAI достоверно снижался в связи с купированием основного симптома, тогда как совокупный показатель достоверно снижался, не доходя до нормы, и отражал наличие и необходимость коррекции остаточных эстетически значимых десневых, губных или зубных признаков дисгармонии

ВЫВОДЫ

1 Системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки свидетельствует об оптимальном балансе ее лицевых, губных, десневых и зубных составляющих у 67,7% лиц молодого возраста Установлены наиболее распространенные признаки утраты эсгетики «молодой» улыбки диспропорция вертикальных размеров лица, потеря полноты улыбки с формированием «щечных коридоров», асимметрия и нарушение линии улыбки, отклонения в контурно-топографических и цветотекстурных параметрах и избыточная визуализация десны, скученное положение ВФЗ, относительная макродентия ВЦР и микродентия BJIP, некачественные реставрации и кариес ФЗ У женщин чаще выявляется высокий, вплоть до десневого, с направлением изгиба вниз тип улыбки, у мужчин -низкий, вплоть до закрытого, с прямым или реверсионным изгибом тип улыбки

2 Результаты клинического обследования, объективизированные по индексу DAI (23,48±1,25 баллов), указывают на высокий уровень распространенности ЗЧА у лиц молодою возраста при доминировании аномалий окклюзии (34,8%) и СПФЗ (33,1%) Чаще выявлены незначительные легко корригируемые эстетические нарушения (81,9%),

тяжелые социально-неприемлемые формы ЗЧА (DAI > 36 баллов) диагностированы у 2,8% лиц, они требуют многофакторного анализа и комбинированного лечения

3 Мультифакгорный анализ параметров ЭУ позволяет выделить клинические особенности СПФЗ у лиц молодого возраста высокий уровень распространенности (33,1%), доминирование легких форм (47,5%), преимущественное поражение нижних сегментов (49,2%), частое сочетание с нарушениями окклюзии (63,8%), нарастание основных признаков утраты ЭУ по мере утяжеления процесса

Средние значения индекса DAI при СПФЗ превышают значения нормы, однако стандартный DAI не отражает степени совокупной утраты эстетики при различных степенях скученности ФЗ

4 В ходе социологических исследований установлен умеренно критический уровень самооценки ЭУ у 26,6-50,3% молодых респондентов по зубным, десневым и губным параметрам, что ограничивает социальное функционирование, нарушает психоэмоциональное состояние с частой сменой ролевого функционирования

5 Комплексная методика объективной оценки ЭУ, разработанная на основе экспертного отбора и формализации основных параметров, с учетом результатов самооценки ЭУ лицами молодого возраста, объективизирует степень утраты гармонии улыбки, оптимизирует диагностику эстетически значимых ЗЧА и служит объективным критерием эффективности их лечения

6 Положительные ближайшие и отдаленные результаты комплексною течения пациентов со СПФЗ объективно подтверждены динамикой индекса DAI и нового показателя совокупной утраты эстетики улыбки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В процессе комплексного стоматологического обследования лиц молодого возраста целесообразно комплексно оценивать степень утраты ЭУ по разработанной нами методике (РП № 2417 от И 09 07) с расчетом совокупного показателя, отражающего в баллах степень и тяжесть губных, зубных, десневых и окклюзионных нарушений в ЗУ Достоверность методики основана на выборе оптимальных 1фитериев ЭУ по результатам экспертных и субъективных оценок Преимущества методики - в возможности метрической оценки отдельных нарушений параметров эстетики и их совокупной утраты при различных эстетических дефектах в зоне улыбки Методика проста, основана на использовании доступных метрических приемов, воспроизводима на поликлиническом приеме врачами-стоматологами различного профиля, без специальной калибровки

Объективная оценка ЭУ с расчетом степени ее утраты может служить критерием выбора метода лечения на этапах его планирования и критерием эффективности терапии эстетически значимых аномалий зубов и зубных рядов

2 Выявленные в процессе комплексного, эстетически ориентированно стоматологического обследования признаки полового диморфизма целесообразно учитывать при планировании и проведении лечебных (реставрационных, гигиенических и пародонтологических и др ) мероприятий у лиц молодого возраста

3 При оценке эстетики улыбки следует учитывать состояние губного сегмента по разработанной нами методике (РП№ 2418 от 11 09 07), количественно (в баллах) оценивая отличное, удовлетворительное, неудовлетворительное, плохое и критическое состояние тканевого комплекса губ

4 Комплексная оценка качества стоматологического лечения должна проводиться с учесом мнения пациента Предлагаем методику субъективной оценки качества реставрации фронтальных зубов по критериям эстетичности, отраженным в анкете-опроснике (РП № 2419 от 11 09 07)

5 Карта параметрического анализа эстетики улыбки (свидетельство на ИП № 73200700053) наглядно отражает основные критерии макро- и микроэстетики улыбки в процессе лечения, дополняет документацию врача-стоматолога

6 Для оценки влияния стомаюлогического лечения на показатели качества жизни молодежи (социальной адаптации, психологического комфорта, ролевого функционирования и тд) рекомендуем проводить социологические исследования по проблеме эстетики улыбки по разработанной методике (РП№ 2404 от 15 03 07)

Список опубликованных статей

1 Гшева, Е С Тип контуров верхних резцов и их взаимосвязь с шириной зубной дуги [Текст]/ Е С Гилева, ТВ Лросолупова, HB ГущинаИ Молодежная наука Прикамья - 2000 Тезисы докладов обл науч конф молодых ученых, студентов, аспирантов -Пермь, 2000 -ТЗ -С 69-70

2 Гилева, Е С Эстетическая реставрация твердых тканей зубов композиционным материалом ЗМ Filtek Z 250 [Текст]/ ЕС Гилева, ИГ Шабунина, О А ДудинаН Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению - 2002 тезисы докладов IV науч-практ конф молодых ученых - Пермь, 2002 - С 131-132

3 Применение системы Clinpro Carlo L-Pop в стоматологии [Текст] / ОС Гилева, ЖС Бякова, НСБелева ИГ Шабунина, ЕС Гилева и др // Институт стоматологии -2005 - № 4 - С 62-65

4 Данилова, MA Морфотипологическая характеристика зубов в зоне улыбки [Текст] / МА Данилова, ЕС ГилеваН Образование и наука на стоматологических факультетах ВУЗов России Новые технологии в стоматологии мат Всероссийского конгресса - Екатеринбург, 2006 - С 91-93

5 Использование эстетической диагностики на терапевтическом и ортодонтическом приеме [Текст] ! СБ Коротин, Е С Гшева, ГР Имайкина, Е А Затер!I Пермский медицинский журнал —2006 -Т23 —№1 -С 48-50

6 Гшева, Е С Анкетирование как метод субъективной оценки эстетики улыбки [Текст] / ЕС Гшева!I Материалы научно-практической конференции молодых ученых Г ОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава - Пермь, 2007 - С 86-87

7 Гшева, Е С Комплексный подход к оценке эстетики улыбки [Текст]/ Е С Гшева!7 Пермский медицинский журнал - 2007 - Т24 - № 3 - С 99-102 (Принято к печати 28 12 2006)

8 Гшева, Е С Дисколорит зуба как параметр нарушения эстетики улыбки [Текст]/ Е С Гшева!! Материалы научной сессии 2007 года. - Пермь, 2007 - С 75-77

9 A comparison of two lumenoscopic techniques for visualizing oral aesthetic lesions [Text]/ О Gileva, N Beleva, E Gileva, T Libik // Nordic-Baltic Oral Medicine meeting Abstracts - Sweden, Ма1тц, 2007 - P 22

Удостоверения на рационализаторские предложения, свидетельства на интеллектуальный продукт

1 № 2165 от 23 01 2001 под наименованием «Методика подготовки биопрепаратов удаленных зубов»

2 № 2404 от 15 03 2007 под наименованием «Методика субъективной оценки эстетики улыбки»

3 № 2417 от 1109 2007 под наименованием «Методика количественной оценки параметров макро- и микроэстетики улыбки»

4 № 2418 от 11 09 2007 под наименованием «Методика объективной оценки губнот о сегмента улыбки»

5 № 2419 от 11 09 2007 под наименованием «Методика оценки качества реставрации дефектов зубов фронтальной группы»

6 Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700053 от 13 06 2007 «Карта параметрического анализа улыбки»

Подписано в печать 05 10 2007 г Формат 60x84 1/16 Бумага ВХИ 80 г/м Уч -изд л 1,0 Печать - ризография _Тираж 100 экз Заказ № 79_

Отпечатано в типографии ООО «Полиграф Сити» 614990, г. Пермь, ул. Ленина, 66, оф. 222

Актуальность проблемы

Современная стоматология ориентирована на решение триединой задачи - достижение структурного, функционального и эстетического оптимума в челюстно-лицевой области (4JIO), причем не только для обеспечения стоматологического, но и психофизиологического и соматического здоровья пациентов любого возраста. Во многом это относится к молодежи — динамично формирующейся возрастной и особой социальной группе, обеспечивающей интеллектуальный и трудовой потенциал РФ (Куценко Г.И. и соавт., 2001; Розенфельд Л.Г. и соавт., 2002).

Клинико-эпидемиологические исследования последних лет убедительно свидетельствуют о высокой (от 30,0% до 82,0% в популяции) распространенности эстетических нарушений ЧЛО у молодого населения различных регионов страны (Петрикас О.А., Петрикас И.В„ 1999; Болдырев Ю.А., 2001; Зарипова Н.Р. и соавт., 2004; Бимбас Е.С., 2005). Вместе с тем, в среде молодежи стремительно нарастают мотивации к улучшению эстетики лица и улыбки, как к важнейшему инструменту достижения социально-экономического благополучия и высоких показателей качества жизни (Леонтьев В.К. и соавт., 2001; Макашовская Л.Н. и соавт., 2003; Klages U. et al., 2004). Исходя нз этого, закономерен профессиональный интерес к эстетически ориентированному обследованию и лечению пациентов ортодонтическо-го, терапевтического, ортопедического, хирургического приема.

Полноценность достижения эстетического результата лечения оценивается только в процессе экспрессивного функционирования всех компонентов ЧЛО, что во многом определяет актуальность междисциплинарных исследований в особой структурно-функциональной и эстетически значимой области лица - «зоне улыбки» (Персии Л.С., Косырева Т.Ф., 1996; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Перегудов А.Б., Мастерова И.В., 2003; Ломиашвили Л.М., 2006; Польма Л.В. и соавт., 2006, 2007; Tjan A. et al., 1984; Garber D., Salama M., 2000; Kokich V.G. et al., 1996-2002; Ceppel-lini F. et al., 2003).

Многочисленные отечественные исследования no проблеме эстетических нарушений в зоне улыбки у лиц молодого возраста, за редким исключением (Мастерова И.В., 2005; Польма JI.B. и соавт., 2007), носят фрагментарный, узкоспециализированный характер, не подвергнуты системному анализу с учетом всего комплекса лицевых, губных, зубных и десневых параметров микро- и макроэстетики улыбки, обеспечивающих ее гармоничность.

Мультифакторный анализ улыбки и ее последовательный дизайн-ключевые этапы диагностики и планирования лечения любого эстетически значимого дефекта в 4JIO. Диагностика нарушений эстетики улыбки (ЭУ) должна проводиться на междисциплинарной основе, с учетом эталонов гармоничной улыбки, профессионально устанавливаемых для различных воз-растно-половых и этнических групп (Переверзев В.А., 1987; Мастерова И.В., 2005). Вместе с тем, выбор оптимальных критериев ЭУ возможен только на основе согласования объективных экспертных заключений с субъективными представлениями пациента. Не случайно, последние обозначены в качестве важнейших критериев качества жизни в большинстве профильных зарубежных опросников (Klages U. et al., 2004-2006). Эстетические результаты лечения способны повысить самооценку пациента и являются облигатными маркерами социального благополучия.

Отечественные клинико-социологические исследования этого направления пока малочисленны, но актуальны, т.к. их диагностическое и прогностическое значение сомнения не вызывает. Кроме того, социологические исследования по проблемам ЭУ способны привнести в среду молодежи столь необходимую сегодня эстетическую информацию, познание которой поможет расширить ее кругозор и повысить мотивацию к стоматологическому лечению.

Проблема диагностики совокупных эстетических нарушений в ЗУ далека от разрешения, требует всестороннего анализа и систематизации.

Важнейшее направление улучшения диагностики нарушений ЭУ - это поиск и разработка способов объективизации выявляемых при обследовании данных, их количественное и интегральное выражение. В отечественной стоматологической практике отсутствуют методики индексной оценки ЭУ, позволяющие объективизировать и представить количественно степень нарушений всех ее эстетически значимых составляющих: губ й периоральной области, десневого и зубного комплексов.

Без объективной метрической оценки ЭУ, степени ее сохранности или утраты, невозможно планирование лечебных мероприятий в зоне улыбки (ЗУ). За рубежом с этой целью используется ряд индексов (ITP -1951, TPI - 1967, 01 - 1971, EEI - 1981, DAI - 1986), количественно оценивающих ЭУ в диагностическом, эпидемиологическом и лечебном планах. Их применение, однако, ограничено неточностью интерпретации данных, неполным отражением всех компонентов ЭУ, сложностью воспроизводимости стоматологами различного профиля. В отечественной стоматологии наибольшее практическое применение нашел эстетический стоматологический индекс DAI (Cons N.C. et al., 1986), рекомендуемый ВОЗ (1997) как межкультурный индекс оценки степени эстетических нарушений в зоне улыбки и их социальной приемлемости, а так же нуждаемости в ортодон-тическом лечении (Ельцова З.С. и соавт. 2004; Зарипова Н.Р. и соавт. 2004, Гуненкова И.В. и соавт. 2007). Однако, DAI отражает ЭУ односторонне, без учета и ранжирования многих непреложных ее параметров (десневого, губного, зубного).

В связи с этим возрастает значимость разработки методик комплексной, интегральной оценки ЭУ по объективным параметрам, ранжированным и количественно выраженным с учетом субъективных и профессиональных оценок.

Задачи работы:

1. Дать интегральную оценку эстетически значимых лицевых, губных, десневых и зубных параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста с учетом полового диморфизма.

2. Изучить распространенность, структуру и степень эстетических нарушений при зубо-челюстных аномалиях по индексу DAI, выявить доминирующие и наиболее эстетически значимые формы аномалий у лиц молодого возраста, проживающих в Пермском крае.

3. Провести многофакторный анализ параметров ЭУ у лиц со скученным положением фронтальных зубов и выделить доминирующие клинические симптомокомплексы эстетических нарушений при различной степени скученности.

4. Проанализировать результаты самооценки эстетики улыбки лицами молодого возраста по данным социологического исследования.

5. На основе теории экспертных систем разработать и апробировать методику комплексной объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста.

6. Обосновать выбор методов эстетической коррекции и оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов со скученным положением фронтальных зубов.

Научная новизна исследования

Впервые проведен системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки у лиц молодого возраста - жителей Пермского края. Установлено доминирование молодых лиц с гармоничной улыбкой; с позиций полового диморфизма обозначены наиболее распространенные признаки утраты ЭУ в молодом возрасте.

На основании многофакторного анализа параметров ЭУ и стоматологического эстетического индекса DAI у лиц молодого возраста выявлены:

На основании многофакторного анализа параметров ЭУ и стоматологического эстетического индекса DAI у лиц молодого возраста выявлены: высокая нуждаемость в эстетическом лечении и ведущие симптомаком-плексы нарушений ЭУ при различных степенях скученности фронтальных зубов.

Впервые по результатам социологических исследований установлен умеренно-критический уровень самооценки ЭУ, выборочно нарушающий социальное функционирование и психоэмоциональное состояние молодых респондентов.

Разработана, экспертно и клинически обоснована комплексная методика объективной оценки ЭУ у лиц молодого возраста, позволяющая количественно представить степень совокупной утраты эстетики улыбки и ее восстановление после проведенного лечения.

Впервые предложен алгоритм экспертного анализа ЭУ и инструменты экспертного опроса: формализованная шкала эталонных параметров эстетики молодой улыбки, иллюстративные ряды отклонений, формализованные индивидуальные и согласованные шкалы признаков и критериев утраты ЭУ.

Эффективность комплексного лечения пациентов со СПФЗ впервые подтверждена динамикой индекса DAI и нового показателя совокупной утраты эстетики улыбки.

Практическая значимость работы

Результаты клинико-социологических исследований отражают высокую нуждаемость и мотивацию лиц молодого возраста к эстетическому лечению, создают предпосылки к планированию необходимых объемов ор-тодонтической, терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

Использование новой методики объективной оценки ЭУ (РП №2417 от 11.09.07) позволяет улучшить качество диагностики и лечения эстетических нарушений в зоне улыбки. Результаты оценки ЭУ с расчетом ее совокупной утраты по губным, зубным, десневым и окклюзионным признакам могут служить критерием выбора методов эстетической коррекции при планировании комплексного лечения и критериями его эффективности в динамике.

Стандартный индекс DAI не учитывает степень тяжести скученности зубов и всю совокупность связанных с нею эстетических нарушений в зубном, губном и десневом сегментах, поэтому у пациентов с СПФЗ целесообразно оценивать эффективность лечения комплексно, с расчетом совокупного показателя утраты ЭУ (РП №2417 от 11.09.07). Лечение СПФЗ должно проводиться на междисциплинарной основе, с динамической оценкой совокупного показателя эстетики на этапах лечения с использованием эджуайс-техники.

При комплексной оценке ЭУ следует учитывать состояние губного сегмента, балльно оценивая цвето-текстурные, контурно-топографические, объемные характеристики тканевого комплекса губ по разработанной методике (РП № 2418 от 11.09.07), в том числе - в динамике комплексного лечения СПФЗ у лиц молодого возраста.

Предложена (Свидетельство на ИП № 7320070053 от 13.06.07) «Карта параметрического анализа эстетики улыбки», отражающая алгоритм и результаты эстетического обследования в динамике ортодонтического лечения, дополняющая документацию врача-стоматолога.

При выборе метода эстетической коррекции, оценке эффективности и качества стоматологического лечения в зоне улыбки следует учитывать субъективное мнение пациента по разработанной нами методике (РП № 2414 от 14.06.07) с использованием анкеты-опросника.

Социологические исследования по проблеме эстетики лица и улыбки, проводимые по авторской методике (РП № 2404 от 15.03.07), позволяют: определить «эстетические предпочтения» молодых пациентов, учитываемые при выборе оптимальных критериев эстетичной улыбки; выявить мотивации к эстетическому лечению и информированность молодежи о новых технологиях эстетической коррекции; расширить общий культурный диапазон; оценить влияние эстетических дефектов на показатели качества жизни и их изменение в процессе комплексного лечения пациентов молодого возраста.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Лицевые, губные, десневые и зубные параметры эстетики находятся в диапазоне стандартной нормы и обеспечивают гармоничную улыбку у большинства лиц молодого возраста. Дисгармония «молодой» улыбки достоверно чаще проявляется отклонениями в зубных и десневых параметрах микроэстетики, типологии улыбки; имеет тендерные различия.

2. Высокий уровень распространенности, различная степень стуктурно-функциональных и эстетических нарушений при аномалиях окклюзии и положения ФЗ у лиц молодого возраста обосновывают необходимость системного подхода к диагностике, избирательного выбора методов лечения и объективной оценки его эффективности.

3. Результаты клинико-социологических исследований указывают на целесообразность применения методики объективной оценки ЭУ с балльным расчетом совокупной степени ее утраты по формализованной номинальной шкале губных, зубных, десневых и окклюзионных параметров у лиц молодого возраста. Алгоритм проведения, показания, преимущества и клиническая эффективность методики установлены в процессе экспертной оценки и подтверждены результатами клинической апробации в динамике лечения пациентов со скученным положением ФЗ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники, СК «Линия Улыбки», ООО «Центр семейной стоматологии» МК «Медлайф» (г. Пермь); включены в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ПГМА.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- областной научной конференции молодых ученых, студентов, аспирантов «Молодежная наука Прикамья - 2000» (Пермь, 2000)

- IV научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала - здравоохранению - 2002» (Пермь, 2002)

- XII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых, студентов и аспирантов «Экология: проблемы и пути решения» (Пермь, 2005)

- Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Новейшие технологии в стоматологии» (Пермь, 2007)

- научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной академии имени академика Е.А. Вагнера (Пермь, 2007)

- Северно-Балтийской конференции по проблемам патологии слизистой полости рта (Мальме, Швеция, 2007).

Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры детской стоматологии и ортодонтии ПГМА (2006, 2007), совета по аспирантуре ПГМА (2006; 2007); апробация диссертации проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ПГМА 26.09.07 (протокол №41).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения и свидетельство на интеллектуальный продукт.

Личный вклад автора в исследование

Анализ специальной литературы, набор клинического материала, морфометрические и социологические исследования проведены автором самостоятельно. Лечение и динамическое наблюдение пациентов со СПФЗ осуществлено лично диссертантом. Лично автором осуществлен анализ и статистическая обработка клинических, морфометрических и социологических данных.

Разработка методики объективной оценки ЭУ проведена на основе экспертного анализа, проводимого с участием группы высококвалифицированных экспертов. Автором проведен анализ литературы по теории экспертных систем, избрана оптимальная модель экспертизы, осуществлялось взаимодействие с группой экспертов, подготовлены инструменты экспертного опроса, обработана приоритетные листы, организованы циклы уточнений и согласований. Создана согласованная балльная шкала, проведена клиническая апробация методики в процессе обследования и лечения пациентов с СПФЗ, статистически проанализированы результаты всех экспертных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 179 страниц машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 121 работу отечественных и 115 публикаций зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками.

153 ВЫВОДЫ

1. Системный анализ параметров макро- и микроэстетики улыбки свидетельствует об оптимальном балансе ее лицевых, губных, десневых и зубных составляющих у 67,7% лиц молодого возраста. Установлены наиболее распространенные признаки утраты эстетики «молодой» улыбки: диспропорция вертикальных размеров лица, потеря полноты улыбки с формированием «щечных коридоров», асимметрия и нарушение линии улыбки, отклонения в контурно-топографических и цветотекстурных параметрах и избыточная визуализация десны, скученное положение ВФЗ, относительная макродентия ВЦР и микродентия BJ1P, некачественные реставрации и кариес ФЗ. У женщин чаще выявляется высокий, вплоть до десневого, с направлением изгиба вниз тип улыбки, у мужчин - низкий, вплоть до закрытого, с прямым или ре-версионным изгибом тип улыбки.

2. Результаты клинического обследования, объективизированные по индексу DAI (23,48±1,25 баллов), указывают на высокий уровень распространенности ЗЧА у лиц молодого возраста при доминировании аномалий окклюзии (34,8%) и СПФЗ (33,1%). Чаще выявлены незначительные легко корригируемые эстетические нарушения (81,9%), тяжелые социально-неприемлемые формы ЗЧА (DAI > 36 баллов) диагностированы у 2,8% лиц, они требуют многофакторного анализа и комбинированного лечения.

3. Мультифакторный анализ параметров ЭУ позволяет выделить клинические особенности СПФЗ у лиц молодого возраста: высокий уровень распространенности (33,1%), доминирование легких форм (47,5%), преимущественное поражение нижних сегментов (49,2%), частое сочетание с нарушениями окклюзии (63,8%), нарастание основных признаков утраты ЭУ по мере утяжеления процесса.

Средние значения индекса DAI при СПФЗ превышают значения нормы, однако стандартный DAI не отражает степени совокупной утраты эстетики при различных степенях скученности ФЗ.

4. В ходе социологических исследований установлен умеренно критический уровень самооценки ЭУ у 26,6-50,3% молодых респондентов по зубным, десневым и губным параметрам, что ограничивает социальное функционирование, нарушает психоэмоциональное состояние с частой сменой ролевого функционирования.

5. Комплексная методика объективной оценки ЭУ, разработанная на основе экспертного отбора и формализации основных параметров, с учетом результатов самооценки ЭУ лицами молодого возраста, объективизирует степень утраты гармонии улыбки, оптимизирует диагностику эстетически значимых ЗЧА и служит объективным критерием эффективности их лечения.

6. Положительные ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения пациентов со СПФЗ объективно подтверждены динамикой индекса DAI и нового показателя совокупной утраты эстетики улыбки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе комплексного стоматологического обследования лиц молодого возраста целесообразно комплексно оценивать степень утраты ЭУ по разработанной нами методике (РП №2417 от 11.09. 07) с расчетом совокупного показателя, отражающего в баллах степень и тяжесть губных, зубных, десневых и окклюзионных нарушений в ЗУ. Достоверность методики основана на выборе оптимальных критериев ЭУ по результатам экспертных и субъективных оценок. Преимущества методики - в возможности метрической оценки отдельных нарушений параметров эстетики и их совокупной утраты при различных эстетических дефектах в зоне улыбки. Методика проста, основана на использовании доступных метрических приемов, воспроизводима на поликлиническом приеме врачами-стоматологами различного профиля, без специальной калибровки.

Объективная оценка ЭУ с расчетом степени ее утраты может служить критерием выбора метода лечения на этапах его планирования и критерием эффективности терапии эстетически значимых аномалий зубов и зубных рядов.

2. Выявленные в процессе комплексного, эстетически ориентированного стоматологического обследования признаки полового диморфизма целесообразно учитывать при планировании и проведении лечебных (реставрационных, гигиенических и пародонтологических и др.) мероприятий у лиц молодого возраста.

3. При оценке эстетики улыбки следует учитывать состояние губного сегмента ио разработанной нами методике (РП№ 2418 от 11.09. 07), количественно (в баллах) оценивая отличное, удовлетворительное, неудовлетворительное, плохое и критическое состояние тканевого комплекса губ.

4. Комплексная оценка качества стоматологического лечения должна проводиться с учетом мнения пациента. Предлагаем методику субъективной оценки качества реставрации фронтальных зубов по критериям эстетичности, отраженным в анкете-опроснике (РП № 2419 от 11.09.07).

5. Карта параметрического анализа эстетики улыбки (свидетельство на ИП № 73200700053) наглядно отражает основные критерии макро- и микроэстетики улыбки в процессе лечения, дополняет документацию врача-стоматолога.

6. Для оценки влияния стоматологического лечения на показатели качества жизни молодежи (социальной адаптации, психологического комфорта, ролевого функционирования и т.д.) рекомендуем проводить социологические исследования по проблеме эстетики улыбки по разработанной методике (РП № 2404 от 15.03.07).

157