Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Системные изменения гемодинамики у больных хроническими заболеваниями печени с проявлениями портальной гипертензии

На правах рукописи

КУЛИКОВ Владимир Евгеньевич

СИСТЕМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ177765

Великий Новгород - 2008

003177765

Работа выполнена в Новгородском государственном университете им Ярослава Мудрого и в областной клинической больнице г Ульяновска

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ФИШМАН Борис Борисович Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор ВЕБЕР Виктор Робертович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МИНЕЕВ Валерий Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ВАСЮК Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор РАТНИКОВ Вячеслав Альбертович

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И И Мечникова

Защита диссертации состоится "12" марта 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д212168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан «12» декабря 2007 г

Ученый секретарь \

диссертационного совета \

кандидат медицинских наук, доцент

МН КОПИНА

Список основных сокращений

АлАТ аланинаминотрансфераза

АсАТ аспартатаминотрансфераза

иАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ВРВП варикозно расширенные вены пищевода

ВВ воротная вена

ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза

глж гипертрофия левого желудочка

д диаметр

зслж задняя стенка левого желудочка

иКДР индекс конечного диастолического размера

иММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

кдо конечный диастолический объем

КВР косой вертикальный размер правой доли печени

КДР конечный диастолический размер

КР концентрическое ремоделирование

ксо конечный систолический объем

КСР конечный систолический размер

лж левый желудочек

лп левое предсердие

лд левая доля печени

лек линейная скорость кровотока

мжп межжелудочковая перегородка

ммлж масса миокарда левого желудочка

ОПА общая печеночная артерия

оск объемная скорость кровотока

отс относительная толщина стенки

отмжп относительная толщина межжелудочковой перегородки

отслж относительная толщина стенки левого желудочка

пг портальная гипертензия

пд правая доля печени

СБ селезеночная вена

СМА средняя мозговая артерия

тзелж толщина задней стенки левого желудочка

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

ФВ фракция выброса

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

хен хроническая сердечная недостаточность

хг хронический гепатит

ХД хвостатая доля печени

хзп хронические заболевания печени

ЦП цирроз печени

ЩФ щелочная фосфатаза

А максимальная скорость кровотока в систолу предсердия

AT время ускорения кровотока из правого желудочка

AT/ET отношения АТ/ЕТ

DT время замедления потока раннего диастолического наполнения

IVRT время изоволюмического расслабления

ET продолжительность изгнания крови из правого желудочка

E максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения

E/A отношение Е/А

S площадь

PI пульсационный индекс

RI индекс резистентности

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов Это является одной из важных проблем здравоохранения как в России, так и в других странах мира (Павлов А И., 2007) Так, гепатит В хронизируется в течение первого года у 15-22,7% больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9% больных (Андреев Г Н, 2007) На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Апросина 3 Г, 2006, Вегпас1ез Р, 2006)

Одним из важных и наиболее частым синдромом при циррозах печени является портальная гипертензия, которая выявляется у 80% больных С ее возникновением связано варикозное расширение вен пищевода и желудка, развитие асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Хазанов А И, 2006)

Проблема лечения гепаторенального синдрома остается актуальной и далеко не решенной (Додонова Л В , 2007, Ьещщ N, ег а1, 2006)

Не менее важным из осложнений портальной гипертензии считается наличие порто-системной энцефалопатии До настоящего времени плохо изучены факторы, связанные с ее развитием, особенности течения данной патологии на фоне хронической недостаточности мозгового кровотока и прогноз (8Ьег1ок Э , 2000, В1йпег 1, 2006)

Нарушения гепатопорТальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипе-ченочного кровотока, замыкая тем самым порочный круг (Серов В В , 2006, Вегпагск V, е1 а1, 2006) При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (БЬейок 8 ,2006) До последнего времени остаются неясными

особенности нарушения функции миокарда при хронических заболеваниях печени (Прибылов С А, 2006) Учитывая тот факт, что число больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается (ежегодный прирост до 1,5%), диагностика дисфункции миокарда является наиболее актуальной (Der-mott М М, et al, 2006)

Необходимо с новых позиций взглянуть на портальную гипертензию, расширить представление о ней как о системном многоуровневом процессе, изменяющем не только течение хронических заболеваний печени, но и влияющем на другие органы и системы (Апросина 3 Г, 2006, Mullen К, 2006)

Цель исследования Определить особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени для ранней диагностики ее патогенетического влияния

Задачи исследования

1 Изучить взаимосвязь между параметрами гепатопортальной гемодинамики и степенью активности у больных хроническими гепатитами

2 Оценить состояние почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности на фоне гипербилирубинемии

3 Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности

4 Оценить морфо-гемодинамические изменения церебрального кровообращения у больных хроническими гепатитами различной степени активности

5. Определить структурно-функциональное состояние сердца у больных циррозами печени различной стадии компенсации 6 Уточнить роль хронической цереброваскулярной недостаточности в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени

7 Обосновать применение лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и параметров гепатопортальной гемодинамики в комплексной терапии хронических заболеваний печени

Научная новизна

Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимосвязь гепатопортального кровотока и уровня аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени

Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности и циррозами печени в зависимости от стадии компенсации Оценена роль изменений параметров церебральной гемодинамики в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии Проведен мониторинг изменений параметров почечной гемодинамики и разработаны современные методы их коррекции у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией

Впервые изучены параметры гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональные изменения сердца на фоне применения лизиноприла в комплексной терапии портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени

Практическая значимость

Разработан алгоритм комплексного ультразвукового обследования и показана его роль в своевременной диагностике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных хроническими заболеваниями печени с наличием портальной гипертензии Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценить синтетическую функцию печени,

клиническое течение, эффективность терапии и исход хронических заболеваний печени

Доказана целесообразность применения лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и портальной гипертензии в комплексной терапии хронических заболеваний печени

Разработан метод коррекции дисфункции ренального кровотока у больных хроническими заболеваниями печени

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Процесс ремоделирования сердца у больных хроническими заболевания печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных изменений - собственное ремоделирование и нарушение диасто-лической функции сердца Структурно-функциональные изменения сердца наблюдаются преимущественно на фоне выраженных изменений параметров гемодинамики в воротной вене и общей печеночной артерии с развитием ишемии печени Метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики сердечно-сосудистой системы на фоне портальной гипертензии

2 У больных хроническими гепатитами выраженной степени активности отмечается бессимптомное течение хронической цереброваскулярной недостаточности и дисфункции почечной гемодинамики на фоне гипербилирубинемии

3 При циррозах печени печеночная энцефалопатия протекает на фоне цереброваскулярной недостаточности с морфологическими изменениями головного мозга от минимальных до необратимых

4 Курсовой прием лизиноприла в комплексной терапии хронических заболеваний печени может быть использован для улучшения параметров гепатопор-тальной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва (2004), научно-практических межрегиональных конференциях врачей, Ульяновск, (2004, 2005, 2006, 2007);

конференции «XIV научные чтения памяти академика НН Бурденко, актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза (2004), Общероссийской конференции с международным участием «Паллиативная медицина-качество жизни пациентов», Ульяновск (2005), на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону (2003); 1-ом гепатологическом конгрессе Северо-Западной Школы гастроэнтеролога и гепатолога, Санкт-Петербург (2007); научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2006,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ (из них в изданиях ВАК - 9), в т ч 3 монографии

Внедрение результатов исследования Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений ГУЗ «Областная клиническая больница» г Ульяновска, МУЗ «Центральная медико-санитарная часть» г Ульяновска, МУЗ «Городская поликлиника №1 им С М. Кирова» г Ульяновска, МУЗ «Городская больница №3» г Ульяновска, МУЗ «Городская больница» г Пскова Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов 6 курса, клинических ординаторов и врачей-интернов Новгородского и Ульяновского государственных университетов

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 105 рисунками и 61 таблицей Библиография включает 340 источников, из них - 214 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 638 больных ХЗП Диагнозы заболеваний ставились в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1996) Перечень обязательных исследований был в полном соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту

Все больные ХЗП были разделены на 2 группы В первую группу вошли 324 больных ХГ В и С, во вторую - 314 больных ЦП вирусной этиологии Согласно классификации хронических гепатитов все больные ХГ были разделены на три подгруппы Первую подгруппу составили 112 больных с минимальной степенью активности, вторую подгруппу - 109 больных с умеренной степенью активности, в третью подгруппу были включены 103 больных с выраженной степенью активности Средний возраст всех больных ХГ составил 42,7±2,5 лет

На основе классификации Child-Pugh (1996) все больные ЦП были разделены на три подгруппы Первую подгруппу (Child А) составили 108, вторую подгруппу (Child В) - 105 больных, в третью подгруппу (Child С) вошел 101 больной Средний возраст всех больных ЦП составил 48,3±4,2 лет

Всем больным ХЗП проводилось исследование на маркеры вирусных гепатитов В и С Определялись антигены гепатита В (HBsAg, HBeAg), антитела к гепатиту В (AntiHBs, AntiHBe, AntiHBcor суммарные) и классов М (IgM) и G (IgG), антитела к гепатиту С (AntiHCV) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с помощью тест-систем «Рош-Москва», а также полиме-разной цепной реакции HCV RNA и HBV DNA с использованием наборов фирмы «Литех» (Москва) Маркеры HBV в фазе репликации были выявлены у 108 (33,3%), в фазе интеграции - у 75 (23,1%) больных Маркеры HCV в фазе репликации были выявлены у 79 (24,4%), в фазе интеграции - у 62 (19,2%) больных

Для гисто-морфологической верификации диагноза проводилась пунк-ционная биопсия печени по методу Мингини под контролем проведения ульт-

развукового сканирования При гистологическом исследовании гепатобиопта-тов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по Y J Desmet et al (1994) Кроме того, объектом исследований печени, почек, головного мозга и сердца служил аутопсий-ный материал

Лабораторные исследования включали общие анализы крови (с подсчетом числа тромбоцитов по Фонио) и мочи Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгиро-ванной и неконьюгированной фракций), активности АлАТ, АсАТ, ГТТП, ЩФ, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, ß-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины, остаточный азот Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия) Показатели системы гемостаза состояли из определения про-тромбинового индекса, толерантности плазмы к гепарину, концентрации фибриногена, фибриназной активности и фибринолитической активности Изучались показатели реологии крови - кажущаяся динамическая вязкость, предельное напряжение сдвига и коэффициент агрегации эритроцитов, гематокрит

Для выявления ВРВП проводилась ФГДС на аппарате «Olympus» (Япония), 6,1% больных была выполнена лапароскопия аппаратом диагностической системы «К Storz» (Германия) Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи, калий-натриевый баланс, проводилась проба Ре-берга - Тареева Для оценки прогрессирования и стадии хронической ПЭ проводились тест Рейтана и электроэнцефалография

Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости, за-брюшинного пространства, центральной, церебральной и периферической ге-модинамик проводилась на ультразвуковом аппарате «Aloka SSD - 5000» (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5-3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветового картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора

и

У всех больных проводились УЗИ печени и селезенки с одновременным определением параметров кровотока в них по методу В В Митькова (2002) Определялись размеры печени (косой вертикальный размер правой доли по среднеключичной линии, переднезадний размер (толщина) левой доли в сагиттальной плоскости по среднеключичной линии и переднезадний размер (толщина) хвостатой доли) и селезенки Кроме того, изучались качественные характеристики печени (контур, края, структура паренхимы, эхогенность ткани, звукопроводимость). Истинные линейные размеры селезенки и ее площадь определялись в положении больного на спине при продольном (по межреберным промежуткам) сканировании При эхографическом исследовании селезенки определялись также контур и эхогенность ткани

Диаметр, площадь поперечного сечения ВВ и параметры кровотока определялись во внепеченочном отделе при спокойном дыхании Определялись максимальная JICK и ОСК При этом угол наклона допплеровского пучка к оси ВВ составлял 55° Параметры кровотока в СВ изучались из поперечной плоскости сканирования в эпигастральной области Измерялись диаметр и площадь поперечного сечения Максимальная JICK и ОСК изучались при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35°

У всех больных ХЗП изучались параметры гемодинамики (диаметр, площадь поперечного сечения, максимальная и минимальная линейные скорости кровотока, индексы резистентности и пульсативности) в ОПА

Ультразвуковая диагностика церебрального кровотока проводилась по методике, предложенной В Г Лелюк и С Э Лелюк (2003) Во ВСА и ПА экстракраниального отдела измерялись диаметр, максимальная ЛСК и ее контра-латеральная асимметрия, ОСК, PI, RI В СМА первого порядка обеих гемисфер изучались максимальная ЛСК и ее контралатеральная асимметрия Также определялся функциональный резерв ПСА и ЗСА системы Виллизиева круга

Для определения размеров почек, изучения их строения, а также для исследования их гемодинамики применялся ультразвуковой метод Параметры

артериального кровотока (максимальная и минимальная ЛСК, PI, RI) изучались в сегментарных и междолевых артериях

Эхокардиография проводилась в М-модальном и двумерном режимах по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (Фейген-баум X, 1999, Sahn D J, et al, 1978) Допплер-эхокардиография проводилась в 1-2 день при поступлении в стационар и повторно перед выпиской Исследования были проведены 232 больным ЦП различной стадии компенсации и 243 больным ХГ различной степени активности без пороков (врожденных и приобретенных) сердца, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронических обструктивных заболеваний легких и статистически достоверно не отличавшихся по возрасту и полу (по подгруппам) Средний возраст больных составил 47,3+3,8 лет, лиц контрольной группы - 45,7+4,1 лет

Из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ в М-режиме определялись, согласно Penn Convention, ТМЖП и ТЗСЛЖ в систолу/диастолу, КСР и КДР ЛЖ, а также размер ЛП КДО и КСО ЛЖ, УО вычислялись по формулам L Teichholz (1996) Рассчитывались УО, ФВ, ФУ ЛЖ Рассчитывались также иКДР ЛЖ как отношение КДР (в см) к площади поверхности тела (в м2) Масса миокарда левого желудочка и его гипертрофия определялись на

основании расчета ММЛЖ по формуле «Пенн-куб» ММЛЖ=1,04 • ((ТМЖПд + ТЗСЛЖд + КДР)3 - (КДР)3) - 13,6 (Devereux RB , Reichek N, 1977) и ее индексированной площади поверхности тела величины - иММЛЖ Согласно Фрамингемскому исследованию за уровень ГЛЖ был принят критерий иММЛЖ, превышающей 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м2 у женщин Среди больных с нормальной величиной ММЛЖ в соответствии с рекомендациями Р Verdecchia et al (1994) выделялись следующие варианты ремоделирования

ЛЖ нормальная геометрия ЛЖ (I тип), когда ОТМЖП=2-ТМЖПд/КДР, где

КДР ЛЖ и ОТЗСЛЖ=2 ТЗСЛЖ д/КДР были меньше 0,45, концентрическое ремоделирование левого желудочка (II тип), когда ОТМЖП и ОТЗСЛЖ больше 0,45, изолированная гипертрофия МЖП (III тип), когда ОТМЖП больше

0,45, а ОТЗСЛЖ меньше 0,45, изолированная гипертрофия ЗСЛЖ (IV тип), когда ОТМЖП меньше 0,45, а ОТЗСЛЖ больше 0,45

В соответствии с классификацией A Ganau et al (1992) на основании критерия ОТС миокарда, рассчитанная по формуле ОТС=(ТМЖПд + ТЗСЛЖд) / КДР, выделялись следующие типы геометрической модели ГЛЖ концентрическая ГЛЖ (V тип), если ОТС больше 0,45 и эксцентрическая ГЛЖ, если ОТС меньше 0,45 В соответствии с рекомендациями D Savage et al (1987) и данными, приведенными Е В Шляхто и соавт (1999), геометрия концентрического типа ГЛЖ была разделена на две подгруппы концентрическая ГЛЖ с дила-тацией ЛЖ (VI тип) и концентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ (VII тип) Разделение проводилось на основании индекса КДР ЛЖ (КДР/S, где S - площадь поверхности тела) Если эта величина была больше 3,2 см/м2 у женщин и 3,1 см/м2 у мужчин, в этом случае признавалась дилатация ЛЖ и VI тип ремоде-лирования, при значении данных параметров ниже указанного уровня - VII тип ремоделирования без ГЛЖ

По аналогии с левыми отделами оценивалась систолическая функция правых отделов сердца Проводились измерения переднезаднего размера желудочка и предсердия, толщины правой стенки желудочка в диастолу, ударного и минутного объемов желудочка, фракции выброса Кроме того, измерялся диаметр основного ствола легочной артерии с определением среднего давления по A Kitabatake et al (1983), а также давление в предсердии методом, предложенным В Kirsbiretal (1988)

Оценка степени нарушения диастолической функции левого и правого желудочков проводилась согласно рекомендациям Thomas JD et al (1991) Основными параметрами диастолической функции левого желудочка служили максимальная скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердия (пик А), их отношение (Е/А), время замедления потока раннего диастолического наполнения (DT), время изоволюмического расслабления (IVRT) Оценка диастолической функции правого желудочка осуществлялась по параметрам трикуспидального кро-

вотока Измерялись показатели максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения ПЖ (пик Е) и в фазу систолы предсердия (пик А), рассчитывалось соотношение между пиками E/A, время ускорения кровотока из желудочка (AT), продолжительность изгнания крови из желудочка (ET), отношение АТ/ЕТ Выделялись три модели диастолической дисфункции желудочков (аномальной релаксации, псевдонормализации и рестриктивное нарушение расслабления)

Была проведена корреляционная зависимость между параметрами ге-патопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца, а также параметрами церебрального кровотока

Для дифференциальной диагностики ХЗП проводились KT (аппарат «Somatom ARS» фирмы «Siemens» (Германия)) и МРТ (аппарат «Ment» (США))

Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 6 О А, серийный номер axxr 107b218402fa

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Характеристика печени, селезенки и гепатопортальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности

У всех трех подгрупп больных ХГ изучались количественные и качественные параметры печени и селезенки

При обработке статистического материала было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечалось статистически достоверного увеличения печени и селезенки Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепа-томегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что при повышении уровня аминотрансфераз в первую очередь увеличивалась правая доля печени Пределы колебаний косого вертикального размера правой доли печени от 128,0 до 149,0 мм с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 71,9 до 86,6 ед/л и АлАТ от 88,9 до 107,6 ед/л

У больных ХГII подгруппы отмечалось статистически достоверное увеличение косого вертикального размера правой (до 152,31±3,91 мм) и толщины левой (до 74,12±5,73 мм) долей печени Однако не было выявлено статистически достоверного увеличения размера хвостатой доли печени и селезенки Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что на увеличение уровня аминотрансфе-раз в первую очередь «реагировал» косой вертикальный размер правой доли печени с наибольшим количеством наблюдений при уровнях АсАТ от 189,3 до 203,8 ед/л и АлАТ от 214,1 до 228,5 ед/л

У больных ХГ III подгруппы отмечалась сплено- и гепатомегалия Так статистически достоверное увеличение печени в сравнении с контрольной группой наблюдалось за счет всех долей печени правой - до 186,13±7,45 мм, левой - до 90,61±6,81 мм и хвостатой - до 24,36±1,43 мм При этом площадь селезенки у данной группы больных составляла до 40,93±1,99 см2 Кроме того, при изучении взаимосвязи между степенью гепатомегалии и уровнями АсАТ и АлАТ было выявлено, что повышение уровня АсАТ от 344,3 до 450,5 ед/л и АлАТ от 319,4 до 441,2 ед/л сочеталось с увеличением преимущественно правой доли печени При дальнейшем увеличении аминотрансфераз (более 450 ед/л) отмечалось увеличение левой доли печени

У всех трех подгрупп больных ХГ были изучены параметры гемодинамики в гепатопортальном русле и их взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз Было выявлено, что у больных I подгруппы не отмечается статистически достоверного расширения диаметра и площади поперечного сечения ВВ и СВ в сравнении с контрольной группой Не отмечено также статистически достоверных изменений максимальной ЛСК, ОСК по ВВ и СВ Методом тернарной зависимости была изучена взаимосвязь между уровнями АсАТ, АлАТ и параметрами максимальной ЛСК, ОСК в гепатопортальном русле Было выявлено, что при уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л па-раметрымаксимальной ЛСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 18,2 до 25,0 см/с и от 17,0 до 22,0 см/с соответственно), что ука-

зывало на низкую взаимосвязь с уровнями аминотрансфераз Так коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли -0,15 и -0,19 соответственно При уровнях АсАТ от 122,4 до 134,4 ед/л и АлАТ от 116,4 до 134,4 ед/л параметры ОСК по ВВ, СВ также наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,3 до 1910,3 мл/мин и от 274,3 до 539,6 мл/мин соответственно) Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминострансфераз и изменялись преимущественно в ВВ Так коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли+0,93,+0,91 соответственно

У больных II подгруппы определялось статистически достоверное расширение диаметра ВВ (до 12,81+1,11 мм) и соответственно увеличение площади ее поперечного сечения (до 1,29+0,04 см2) В тоже время не отмечалось статистически достоверного увеличения внутреннего диаметра и площади поперечного сечения СВ, хотя у 37,8% больных наблюдалось изменение того и другого признаков Но при допплерографическом исследовании кровотока по ВВ, СВ не отмечалось статистически достоверных изменений параметров максимальной ЛСК и ОСК Методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры максимальной ЛСК по ВВ, СВ наблюдались в узком скоростном диапазоне (от 16,1 до 23,2 см/с и от 15,2 до 20,1 см/с соответственно) с преимущественными изменениями в ВВ Данный факт объясняется повышением взаимосвязи между параметрами кровотока и уровнями аминотрансфераз При этом коэффициенты корреляции между параметрами максимальной ЛСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,32 и+0,31 соответственно При уровнях АсАт от 153,9 до 178,5 ед/л и АлАТ от 153,9 до 178,5 ед/л параметры ОСК по ВВ и СВ наблюдались в широком скоростном диапазоне (от 686,7 до 1898,1 мл/мин и от 282 до 608,3 мл/мин соответственно) Но наряду с этим, параметры ОСК по вышеперечисленным венам были взаимосвязаны с уровнями аминотрансфераз, а их изменения отмечались, прежде всего, в ВВ Коэффициенты

корреляции между параметрами ОСК по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,89 и +0,88 соответственно

У больных III подгруппы наблюдаются существенные нарушения печеночной гемодинамики, проявляющиеся стабильной дилатацией ВВ и СВ, но без статистически достоверных изменений скоростных показателей кровотока в них Кроме того, методом тернарной зависимости было выявлено, что при уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л отмечалось расширение диапазона параметров максимальной JICK по ВВ и СВ Наибольшая взаимосвязь между параметрами гепатопортального кровотока и степенью активности наблюдалась по ВВ В данном случае коэффициенты корреляции между параметрами максимальной JICK по ВВ и уровнями АсАТ, АлАТ составляли +0,23 и +0,21 соответственно При уровнях АсАТ от 189,4 до 205,1 ед/л и АлАТ от 185,5 до 201,5 ед/л коэффициенты корреляции между параметрами ОСК по ВВ и вышеперечисленными аминотрансферазами составляли +0,89 и + 0,92 соответственно

Кроме того, было выявлено, что для больных ХГ умеренной степени активности было характерно наличие трех типов изменения максимальной ЛСК по воротной вене эукинетический, гипокинетический и гиперкинетический, а у больных ХГ выраженной степени активности - двух типов кровотока эукинетический и гипокинетический

Характеристика структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности У больных ХГ статистически достоверных изменений структурно-функциональных параметров левых отделов сердца не отмечалось (табл 1)

В тоже время у 34,9% больных ХГ выраженной степени активности отмечалось нарушение геометрии ЛЖ с нормальной массой миокарда и с сохраненной фракцией выброса Так, концентрическое ремоделирование ЛЖ было выявлено у 21,4%, относительная гипертрофия межжелудочковой перегородки - у 4,9%, относительная гипертрофия задней стенки левого желудочка - у 2,9%,

концентрическая гипертрофия левого желудочка - у 3,9%, эксцентрическая гипертрофия левого желудочка без дилатации ЛЖ - у 1,9% больных

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца

у больных хроническими гепатитами (M±s)

Параметры Диагноз Контроль (п=50)

I подгруппа (п=83) II подгруппа (п=79) III подгруппа (п=81)

ТМЖП (д), мм 9,1+1,1 9,2±1,2 10,1±1,3 9,0±1,1

ТЗСЛЖ, мм 9,0+1,1 9,3±1,3 10,9+1,4 9,1+1,0

КДР, мм 48,8±2,8 49,9±3,6 51,9±4,2 48,5+2,9

КСР, мм 26,6±2,7 27,4+3,8 28,9+4,6 26,7+2,5

КДО, мл 119,4±4,9 120,4±5,1 125,6±6,1 120,6±4,4

Переднезадний размер предсердия, мм 33,8+2,1 33,9±3,6 36,1±3,6 33,7±1,9

Масса миокарда, г 195,4+19,4 198,8+20,4 201,1+19,9 193,4+21,6

Фракция выброса, % 67,4±2,5 68,4±3,1 69,5+3,1 66,4+2,7

Vmax Е, см/с 75,3+14,3 72,2±13,3 66,7±14,1 76,1±15,6

Vmax А, см/с 56,6+8,9 57,1+10,8 68,9±19,4 57,2±9,8

Vmax E/A, уел ед 1,33+1,5 1,26±0,5 0,96±0,6 1,36±0,4

DT, мс 191,8+26,6 183,7±28,5 173,1+31,4 191,3+24,7

IVRT.mc 77,8+13,6 78,3±14,2 78,8±19,6 77,9+12,3

Нарушение диастолической дисфункции ЛЖ было выявлено у 45,6% больных ХГ выраженной степени активности Из них на фоне нарушения геометрии ЛЖ у 27,2%, изолированная - у 18,4% больных Структура диастолической дисфункции ЛЖ распределилась следующим образом модель аномальной релаксации наблюдалась у 31,1%, псевдонормальная модель - у (10,7%) и рестриктивная модель нарушения расслабления - у 3,9% больных

У больных ХГ статистически достоверных изменений структурно-функциональных параметров правых отделов сердца также не отмечалось (см табл 2) В тоже время у 15,5% больных ХГ выраженной степени активности отмечалось изменение показателей правых отделов сердца Так у 8,8% боль-

ных отмечалась гипертрофия передней стенки желудочка до 5,1+0,4 мм, у 6,7% больных - дилатация ствола легочной артерии до 28,9±1,2 мм с умеренной (до 30,2±2,9 мм вод ст ) гипертензии в ней

Таблица 2

Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца

у больных хроническими гепатитами (M±s)

Параметры Диагноз Контроль (п=50)

I подгруппа (п=83) II подгруппа (п=79) III подгруппа (п=81)

Переднезадний размер предсердия, мм 34,5±3,5 34,7±3,8 35,1±3,9 34,4±3,4

Переднезадний размер желудочка, мм 28,4±1,9 29,1 ±2,1 29,9±2,9 28,1±1,7

Толщина передней стенки желудочка, мм 3,2±0,8 3,4+0,9 3,6+1,1 3,1 ±0,6

Легочная артерия, мм 24,9±1,5 25,4±2,3 26,1 ±2,5 24,8±2,4

Среднее давление в ЛА, ммртст 17,1+3,3 18,2±3,5 19,5±3,4 16,8±2,1

Vmax Егк, см/с 61,4±10,5 60,1+9,1 55,3±13,4 62,2±10,6

Vmax Атк, см/с 43,5±10,3 44,1±13,8 59,4±12,9 43,3±11,1

Vmax Е/А, уел ед 1,69±3,9 1,36+0,7 0,93±0,8 1,43 ±0,4

AT, мс 138,8±23,7 132,3+22,4 126,6±29,4 139,8±21,4

ET, мс 271,8±32,4 274,6+33,3 291,1±36,4 272,9±29,3

АТ/ЕТ, уел ед 0,51+0,06 0,48±0,07 0,46±0,09 0,51 ±0,03

У 22,3% больных отмечалось нарушение диастолической функции правого желудочка Из них у 14,6% больных была выявлена модель аномальной релаксации, в остальных случаях - модель «псевдонормализации» Также у больных ХГ выраженной степени активности была выявлена тенденция к укорочению времени ускорения кровотока, увеличению времени продолжительности изгнания крови из желудочка и снижению отношения АТ/ЕТ, что указывало на динамику увеличения легочного сопротивления

У больных ХГ выраженной степени активности со структурно-функциональными нарушениями сердца результаты эхографических расчетов были подтверждены морфометрическими исследованиями при аутопсии в 18,4% случаях

У всех больных ХГ была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца Было выявлено, что наибольшая зависимость между максимальной ЛСК по ВВ, максимальной ЛСК по ОПА и параметрами центральной гемодинамики отмечалась у больных ХГ с гипокинетическим типом кровотока Так коэффициенты корреляции между максимальной ЛСК по ВВ и отношением E/A ЛЖ, ПЖ составляли 0,79 и 0,68, между максимальной ЛСК по ОПА и E/A ЛЖ, ПЖ - 0,63 и 0,58 соответственно

Таким образом, наибольшие структурно-функциональные изменения сердца наблюдались у больных ХГ выраженной степени активности и с наличием гипокинетического типа кровотока Наличие портальной гипертензии и ишемия печени у данной категории больных протекают на фоне диастоличе-ской дисфункции левого и правого желудочков с наличием диастолической ХСН I - II функциональных классов Следует отметить, что полученные данные не могут быть полностью экстраполированы на популяцию всех больных ХГ выраженной степени активности, ибо на специализированный прием обращаются только те больные, у которых отмечаются нарушения функции печени с соответствующей симптоматикой Тем не менее, выявление ранних признаков ХСН у данной категории больных является существенным этапом диагностики в целом и позволяет наметить пути к снижению частоты диастолической ХСН в будущем

Церебральная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности Из результатов исследований церебральной гемодинамики у больных ХГ различной степени активности (табл 3) видно, что статистически достоверных

изменений параметров церебральной гемодинамики у больных ХГ различной степени активности и лицами контрольной группы не отмечалось

Таблица 3

Параметры церебральной гемодинамики у больных

хроническими гепатитами (M±s)

Параметры I подгруппа II подгруппа III подгруппа Норма

M±s M±s M±s M±s

Внутренние сонные артерии+

D, мм 4,9+0,8 4,9±0,9 4,9+0,9 4,8±0,7

ЛСКмах,, см/с 54,2±14,6 54,8±15,8 55,9+16,7 53,3±12,4

JICKmm, см/с 18,9+9,6 19,1 ±9,8 19,9±10,8 18,3±6,6

ОСК, мл/мин 339,3±27,6 354,4±28,9 363,7±30,8 324,5123,9

Асимметрия ЛСКмах, % 19,8±8,5 20,8±11,6 24,9±15,7 19,5±5,3

RI, уел ед 0,65±0,09 0,65±0,14 0,63±0,29 0,66±0,08

PI, уел ед 1,87±0,94 1,87±1,17 1,81+1,39 1,89±0,75

Позвоночные артерии"1"

D, мм 4,1±0,8 4,1±0,9 4,2+0,9 3,9+0,8

ЛСКмах, см/с 33,9+13,8 34,8±11,4 35,6+14,5 32,7+11,3

ЛСКтт, см/с 12,6±6,9 13,1+8,7 14,2±9,7 11,2±4,8

ОСК, мл/мин 143,7±20,9 158,5±21,6 179,2±22,5 132,2±19,8

Асимметрия ЛСКмах, % 23,6±9,8 23,9±0,1 27,9+13,1 22,3±7,8

RI, уел ед 0,63±0,09 0,62±0,11 0,60+0,21 0,69+0,08

PI, уел ед. 1,79±0,72 1,66±0,87 1,51±0,94 1,93±0,56

Средние мозговые артерии"1"

ЛСКмах, см/с 107,8+14,2 108,9±14,1 109,9±15,0 106,7±13,4

ЛСКщщ, см/с 45,8±11,9 46,3±12,1 47,4+13,0 44,6±10,8

Асимметрия ЛСКмах, % 18,2+4,6 19,6±4,7 21,6+6,7 16,4+2,3

RI, уел ед 0,58+0,08 0,57±0,08 0,55±0,09 0,58±0,09

PI, уел ед 1,42±0,56 1,39±0,59 1,34±0,66 1,48±0,36

Примечание + - суммарные значения в парных сосудах

Между тем наблюдалась тенденция к изменению параметров церебральной гемодинамики в эктра- и интракраниальных отделах В первую очередь это касалось контралатеральной асимметрии и снижения сосудистого сопротивления Так у 60,2% больных III подгруппы констатировалась контралате-ральная гемисферная асимметрия (более 30%) максимальной Л CK по СМА на

фоне снижения индексов резистентности и пульсативности до 0,55±0,09 и 1,34±0,66 соответственно, что указывало на системное снижение артериального сосудистого сопротивления микроциркуляторного русла Из них у 38,8% больных эти изменения носили бессимптомный характер и только у 21,4% больных подтверждались лучевыми признаками, характерными для дисцирку-ляторной энцефалопатии

Характеристика почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией

У больных ХГ различной степени активности без гипербилирубинемии размеры почек и их гемодинамика статистически достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе (табл 4)

В то же время у больных ХГ выраженной степени активности на фоне гипербилирубинемии отмечалось изменение параметров кровотока в сегментарных и междолевых артериях в виде повышения значений индексов резистентности и пульсативности При этом различия максимальной и минимальной ЛСК в вышеперечисленных артериях были не достоверны

Таблица 4

Размеры почек и показатели их гемодинамики у больных

хроническими гепатитами (М±в)

Параметры 1подг руппа II подгруппа III подг руппа

Без гипербилирубинемии На фоне гипербилирубинемии Без гипербилирубинемии На фоне гипербилирубинемии Без гипербилирубинемии На фоне гипербилирубинемии

Показатели кровотока

Сегментарные артерии+

ЛСКшах, см/с 68,7+12,8 70,2+13,6 74,4+14,1 75,9±13,9 79,1+2,1 80,2+4,1

лсктш, см/с 21,6± 7,7 21,1± 7,2 22,3± 8,9 24,2± 8,8 19,4± 6,1 18,3± 5,9

Ы, уел ед 0,72± 0,07 0,73+ 0,08 0,76+ 0,07 0,73+ 0,09 0,80+ 0,05 0,86±0,03 *

Р1, уел ед 0,98± 0,08 0,99± 0,07 1,09± 0,06 1,01+0,08 1,09+ 0,05 1,13±0,04 *

Междолевые артерии+

ЛСКщах, см/с 52,7± 9,4 54,8+ 9,1 54,1± 8,4 55,8± 9,5 57,4± 10,1 62,2+ 9,6

ЛСКщш* см /с 16,8± 4,4 16,9± 4,1 16,4±6,1 16,3± 5,9 15,1+ 7,7 13,1± 6,9

М, уел ед 0,72± 0,08 0,72± 0,09 0,74± 0,06 0,71± 0,09 0,81+ 0,06 0,88+0,05 *

Р1, уел ед 0,96± 0,08 0,97+0,08 1,06±0,08 1,02±0,09 1,1510,09 1,24±0,08 *

Примечание + - средние показатели кровотока в обеих почках, * -р<0,05 между подгруппами больных и контролем

Наибольшее повышение значения индексов резистентности и пульса-тивности отмечалось в сегментарных артериях и составляло 0,88±0,05 и 1,24±0,07 соответственно

Возможность применения лизиноприла в комплексной терапии коррекции портальной гипертензии и структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими заболеваниями печени

Исследования проведены у 60 больных хроническими заболеваниями печени Суточная доза препарата составляла 5 мг в 2 приема в течении 24 недель Было выявлено, что у больных ХГ под влиянием лизиноприла отмечается повышение максимальной ЛСК в воротной вене на 26,2 %, у больных циррозами печени - на 18,3% У больных ЦП улучшение структурно-функциональных показателей сердца было получено за счет уменьшения массы миокарда левого желудочка на 22,4+1,9 г/м, увеличения максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения на 12,6%, снижения максимальной скорости кровотока в систолу предсердия на 4,5% и коррекции отношения Е/Ана 15,6%

Структурно-функциональные показатели сердца у больных циррозами печени

Как показало наше исследование, у больных ЦП происходят изменения структурно-функциональных показателей сердца, их динамика зависит от стадии компенсации заболевания (табл 5)

Таблица 5

Структурно-функциональные показатели левого отдела сердца у больных

циррозами печени (М+в)

Параметры Гоуппы наблюдения Контроль (п=50)

ЦП Child А (п=85) ЦП Child В (п=78) ЦП Child С (п=69)

ТМЖП (д), мм 9,89±1,4 12,3±1,5 12,9±1,3* 9,0±1,1

ЗСЛЖ, мм 9,92±1,9 11,9±1,7 13,5±1,4* 9,1+1,0

КДР, мм 49,9±2,4 50,9+4,8 53,9+7,1 48,5±2,9

КСР, мм 32,4±3,3 33.1+3,9 34,9+1,4 26,7±2,5

КДО, мл 128,1±3,9 131,4±5,9 134,1+6,9 120,6±4,4

Переднезадний размер предсердия, мм 38,6±3,5 40,9±4,8 43,1±4,7* 33,7±1,9

ММЛЖ, г 202,3±31,4 238,8±29,4 267,3+33,9* 193,4±21,6

ФВ, % 69,9±7,8 70,8±8,8 74,1±11,1 66,4+2,7

Vmax Е, см/с 74,8±13,4 69,8±16,5 70,1±15,4 76,1±15,6

Vmax А, см/с 67,1+15,3 70,9±16,1 71,9+13,1 57,2+9,8

Vmax Е/А, уел ед 1,26±0,9 1,15±1,3 1,46+1,6 1,36±0,4

DT, мс 168,1±23,3 158,2±29,4 153,8+15,3 191,3+24,7

IVRT,mc 76,9± 13,4 78,5±15,3 79,3±19,8 77,9±12,3

Примечание *- р<0,05 при сравнении средних значений между подгруппами больных и контролем

Так, если у больных ЦП в подгруппах Child А, В статистически достоверных структурно-функциональных изменений не было выявлено, то у больных ЦП в подгруппе Child С отмечалось статистически достоверное изменение левых отделов сердца за счет увеличения ТМЖП, ЗСЛЖ до 12,9±1,3 и 13,5±1,4 мм соответственно, дилатации предсердия до 43,1+4,7 мм и увеличения ММЛЖ до 267,3+33,9 г Фракция выброса статистически достоверно не менялась, но имела тенденцию к повышению до 74,1 ±11,1% Также отмеча-

лась тенденция к уменьшению времени изоволюмического расслабления до 153,8±15,3 мс и повышению времени замедления потока раннего диастоличе-ского наполнения до 79,3+19,8 мс, что было характерно преимущественно для больных ЦП в подгруппе Child С

В данной выборке больных ЦП Child А, В преобладали лица с вариантами ремоделирования ЛЖ с нормальной величиной ММЛЖ, которые в общем составляли 57,8% В группе больных ЦП Child С в большей степени (68,3%) преобладала ГЛЖ (с концентрической и эксцентрической типами геометрии) с увеличением ММЛЖ Вариант эксцентрической ГЛЖ с дилатацией ЛЖ довольно редко (до 1,9%) встречался среди больных ЦП Child Айв несколько раз чаще (22,3%) среди больных ЦП Child С

У больных ЦП встречались все типы геометрии ЛЖ Как правило, их динамика зависела от стадии компенсации портальной гипертензии и прослеживалась по ступеням нормальная геометрия ЛЖ - ремоделирование ЛЖ -изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки (или задней стенки ЛЖ) - концентрическое ремоделирование ЛЖ — эксцентрическая ГЛЖ (без дилатации полости и с дилатацией полости ЛЖ) - концентрическая ГЛЖ В случае эксцентрической ГЛЖ как при отсутствии, так и при наличии дилатации полости ЛЖ в отличие от концентрической ГЛЖ одним из определяющих факторов развития ГЛЖ являлся размер полости ЛЖ, а не гипертрофия ее стенок Причиной дилатации ЛЖ при эксцентрическом варианте ГЛЖ служили факторы объемной нагрузки, снижения периферического сопротивления, увеличения объема циркулирующей крови и фракции выброса Процесс ремоделирования сердца охватывал не только его «геометрическую форму», но и массу, причем иММЛЖ во всех вариантах ремоделирования ЛЖ (даже при условиях, когда он не выходил за границы нормы) превосходил аналогичную величину от группы контроля более чем на 5-7 г/м2 Также процесс ремоделирования охватывал не только ЛЖ, но и левое предсердие, что в большей степени проявлялось у больных ЦП Child С Увеличение переднезаднего размера левого предсердия до 43,1±4,7 мм у данной категории больных было наиболее вы-

раженным при концентрическом ремоделировании ЛЖ и концентрической ГЛЖ.

Нарушение диастолической функции ЛЖ при портальной гипертензии наблюдалось даже при отсутствии его гипертрофии Так было выявлено, что диастолическая дисфункция ЛЖ развиваясь у 87,3% больных ЦП, не всегда являлась результатом его гипертрофии В 12,7% случаях диастолическая дисфункция ЛЖ наблюдалась у больных ЦП без признаков гипертрофии миокарда

У больных ЦП прослеживается зависимость нарушения диастолической функции ЛЖ от фазы компенсации заболевания Так у больных ЦП Child С уменьшается доля нормальной модели релаксации ЛЖ и одновременно увеличиваются показатели глубины и распространенности моделей нарушения релаксации, что подтверждается наличием рестриктивного типа нарушения релаксации ЛЖ Анализ диастолической функции ЛЖ у больных ЦП показал, что при вариантах его ремоделирования без гипертрофии диастолическое наполнение ЛЖ наиболее страдает при изолированной гипертрофии межжелудочковой перегородки и/или концентрическом ремоделировании ЛЖ, а в случае развития ГЛЖ - при концентрическом ее варианте и в меньшей степени при эксцентрической ГЛЖ с дилатацией полости ЛЖ Так при гипертрофии миокарда и без нее отношение скоростей трансмитрального кровотока Е/А составило в среднем 0,76 и 1,1 соответственно При этом у больных с гипертрофией ЛЖ толщина перегородки коррешровала с отношением трансмитральных скоростей г=-0,68 и р=0,03

У всех больных ЦП была проведена корреляционная зависимость между параметрами гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональными показателями сердца Было выявлено, что наибольшая зависимость между максимальной ЛСК по ВВ, максимальной ЛСК по ОПА и параметрами центральной гемодинамики отмечалась у больных ЦП с наименьшими скоростными показателями кровотока в ВВ и ОПА, указывающие на ишемию печени Так коэффициенты корреляции между максимальной ЛСК

по ВВ и отношением E/A ЛЖ, ПЖ составляли 0,81 и 0,72, между максимальной ЛСК по ОПА и E/A ЛЖ, ПЖ - 0,59 и 0,55 соответственно

Изменения структурно-функциональных параметров правого отдела сердца представлены в табл 6

Таблица 6

Структурно-функциональные показатели правого отдела сердца

у больных ЦП (M±s)

Группы наблюдения Контроль

Параметры ЦПСЫНА (п=85) ЦП Child В (п=78) ЦП Child С (п=69) (п=50)

Переднезадний размер 36,5±4,1 40,2±3,9 48,9±15* 34 4±3,4

предсердия, мм

Переднезадний размер желудочка, мм 30,3±3,4 31,9±4,2 33,9±4,1 28,1+1,7

Толщина передней стен- 3,3±0,9 3,7±0,8 3,9+1,2 3,1+0,6

ки желудочка, мм

Легочная артерия, мм 26,7±2,7 27,9±2,9 28,4±3,1 24,8+2,4

Среднее давление в ЛА, мм рт ст 19,4±5,1 23,9+4,8 29,4±2,8* 14,1+3,1

"Ушах Б™, см/с 61,4±10,5 60,1±9,1 55,3±13,4 62,2±10,6

Ушах Атк, см/с 43,5+10,3 44,1+13,8 49,4±12,9 43,3±11,1

Ушах Е/А, уел ед 1,69±3,9 1,36+1,7 1,12+1,8 1,43±0,4

АТ, мс 126,1±28,1 125,1±21,4 121,6±29,4 139,8±21,4

ЕТ, мс 284,1±28,5 292,1±28,8 295,1+30,4 272,9±29,3

АТ/ЕТ, уел ед 0,44±0,09 0,42±0,08 0,40±0,09 0,51±0,03

Примечание *- р<0,05 между подгруппами больных и контролем

Как видно из данных, представленных в табл 6, у больных ЦП на фоне снижения компенсации заболевания отмечается изменение показателей гемодинамики правых отделов сердца за счет дилатации предсердия до 48,9±1,5 мм и повышения давления в легочной артерии до 29,4±2,8 мм рт ст Тенденция к гипертрофии желудочка сочеталась с нарушением его диастолической функцией Модель аномальной релаксации была выявлена у 26,3%, псевдонормализации - у 21,8% и рестриктивного нарушения расслабления - у 15,1% больных Кроме того, была выявлена общая тенденция к уменьшению времени ус-

корения кровотока, к увеличению времени продолжительности изгнания крови из желудочка и снижению отношения АТ/ЕТ (р<0,05), что указывало на увеличение легочного сопротивления и наличие легочной гипертензии

У больных ЦП со структурно-функциональными нарушениями сердца результаты эхографических расчетов были подтверждены морфометрически-ми исследованиями при аутопсии в 23,8% случаях При данном сравнении расхождений между двумя методами выявлено не было При исследовании правых отделов сердца основным морфологическим 1фитерием, подтверждающим наличие гипертрофии ПЖ, было увеличение желудочкового индекса более 0,6 ед, определяемое при раздельном взвешивании сердца Также на основании параметров желудочкового индекса выделялись две степени гипертрофии правого желудочка низкая степень гипертрофии ПЖ при индексе 0,61-0,85, при индексе выше 0,86 - высокая степень гипертрофии ПЖ Дополнительными макроморфометрическими критериями являлись утолщение стенки правого желудочка более 0,4 см и чистая масса правого желудочка более 80г При гипертрофии ПЖ доля пораженных крупных и мелких ветвей легочной артерии составляла 15,5-13,5% Индекс Фултона составлял менее 2 При ГЛЖ общий вес свободной стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки превышал 215-225 г, общий вес желудочков превышал более 250 г, а общий вес свободной стенки правого желудочка составлял более 65 г

Таким образом, процесс ремоделирования сердца у больных циррозами печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных нарушений - собственное ремоделирование и нарушение диасто-лической функции сердца Развитие систоло-диастолической дисфункции миокарда с развитием ХСН преимущественно наблюдается у больных ЦП в подгруппе Child С с наличием выраженных изменений параметров гепатопор-тальной гемодинамики в воротной вене и в общей печеночной артерии Также данную патологию в формировании ХСН у больных ЦП можно объяснить нарушением «периферической» гемодинамики Так возникающее вследствие неэффективности системной гемодинамики снижение перфузии тканей сопро-

вождалось развитием гипоксии, а также нарушением микроциркуляции, приводящие к активации нейрогормонов, включая норадреналин, АН и альдосте-рон Нейрогуморальная дисре1уляция подтверждена применением ß-адреноблока-тором (атенололом) После его применения у больных ЦП диа-столическая дисфункция ЛЖ была нивелирована в 47% случаях

Подтверждением влияния фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) при ишемии печени на развитие ХСН у больных ЦП является применение лизино-прила При приеме лизиноприла (10-20 мг/сут) в течении 24 недель у больных ЦП отмечалось не только улучшение параметров гепатопортальной гемодинамики, но и структурно-функциональных показателей сердца за счет уменьшения массы миокарда ЛЖ на 14,2%, увеличения скорости (пик Е) трансмитрального диастолического потока на 12,6%, снижения скорости кровотока в систолу предсердия (пик А) на 4,5% и коррекции отношения E/A на 15,6% Терапия лизинорйлом приводит не только к предотвращению ишемического повреждения печени за счет улучшения параметров гепатопортальной гемодинамики, но и к торможению прогрессирования ХСН за счет воздействия на ФНО-а Применение специфических антагонистов ФНО-а, таких как лизино-прил, является перспективным в лечении ХСН на фоне ПГ у больных ЦП

Динамика кровообращения в сосудах головного мозга у больных ЦП на фоне хронической печеночной энцефалопатии

Артериальное кровообращение головного мозга у 210 больных ЦП с наличием и отсутствием ВРВП было изучено по ВСА и СМА Из представленных в табл 7 данных видно, что у больных ЦП, протекающие с ВРВП и без них, статистически достоверных изменений параметров гемодинамики в бассейнах ВСА не наблюдалось

Таблица 7

Параметры кровотока по экстра-и интракраниальным артериям у больных циррозами печени (M±s)

Параметры гемодинамики ЦП с ВРВП (п=113) ЦП без ВРВП (п=97)

Внутренняя сонная артерия"1"

Максимальная ЛСК, см/с 54,5±7,6 60,5±6,1

Минимальная ЛСК, см/с 33,9±11,8 35,6±8,8

Асимметрия максимальной ЛСК, % 30,1±5,3 28,1±2,6

Значение индекса резистентности, ед 0,69±0,09 0,70±0,08

Средняя мозговая артерия"1"

Максимальная ЛСК, см/с 86,2+6,4 106,1+6,9*

Минимальная ЛСК, см/с 41,4±5,6 63,1+7,1*

Асимметрия максимальной ЛСК,% 37,4±4,8 25,3±3,2*

Значение индекса резистентности, ед 0,45±0,05 0,6 6±0,04*

Примечание + - параметры левой и правой артерий; *- р<0,05 между группами

Однако между первой и второй группами больных ЦП в бассейнах СМА первого порядка обеих гемисфер выявлены статистически достоверные нарушения гемодинамики в виде контралатеральной гемисферной асимметрии до (37,7+4,8%) максимальной ЛСК, снижения максимальной (до 86,2±6,4 см/с), минимальной (до 41,4±5,6 см/с) ЛСК и Ш (до 0,45±0,05)

Данные изменения указывали на снижение сосудистого сопротивления, венозный застой и на развитие хронической цереброваскулярной недостаточности Подтверждением служат морфологические изменения от минимальных до необратимых, выявленные у 18,6% больных ЦП с ВРВП при аутопсии При морфологическом исследовании наибольшее значение уделялось мелким ин-трацеребральным артериям и венам, структурно-функциональным уровням (белому веществу лобной доли, наружной капсуле, зоне внутренней капсулы и хвостатому ядру). Со стороны артериального русла отмечались изменения деструктивного характера, которые проявлялись в утолщении внутренней оболочки, набухании эндотелиальных клеток В связи с этим выявлялись плаз-

моррагии, разрыхления и отек эндотелиального слоя, истончение средней мышечной оболочки вплоть до ее полного исчезновения, деструкция мышечных клеток, наличие периваскулярного отека и макрофагальной инфильтрации Картина изменения сосудов венозного русла носила пестрый характер и проявлялась полнокровием, сужением и склерозированием В расширенных венах и венулах отмечались признаки полнокровия и стаза Здесь же наблюдались лакунарные малые глубинные инфаркты, а также каскадные и пучковые арте-риоло-венулярные анастомозы В нервной ткани вокруг и вблизи сосудов отмечались выраженный отек и признаки, характерные для гипоксии (лизис клеток с образованием «теней», разрыхление волокон и выпадение нервных клеток) Астроциты в данном случае сохранялись или погибали в незначительной степени

Кроме того, больным ЦП с ВРВП была проведена КТ головного мозга, на основании которой выявлялись признаки, характерные для дисциркулятор-ной энцефалопатии

Учитывая тот факт, что нарушения гемодинамических параметров в головном мозге проявлялись преимущественно гемисферной асимметрией параметров максимальной JICK по СМА, была изучена динамика асимметрии параметров максимальной JICK на фоне изменения параметров гепатопорталь-ной гемодинамики и проведена их корреляционная зависимость у больных ЦП в подгруппах Child А, В и С

При изучении динамики асимметрии параметров максимальной ЛСК по СМА на фоне изменения параметров ЛСК по ВВ и СВ у больных ЦП в подгруппах Child А, В, С было выявлено, что у больных ЦП подгруппы Child А асимметрия параметров максимальной ЛСК по СМА была минимальной и сопровождалась на фоне одинаковых количественных изменений параметров ЛСК по ВВ, СВ, что подтверждается корреляционной матричной зависимостью факторов Так коэффициенты корреляции между асимметрией параметров максимальной ЛСК по СМА и параметрами максимальной ЛСК по ВВ, СВ составляли г=-0,83 и г=-0,86 соответственно У больных ЦП подгруппы Child

В с повышением уровня портального давления увеличивалась гемисферная асимметрия параметров максимальной ЛСК по СМА и сопровождалась изменениями параметров максимальной ЛСК в гепатопортальном русле преимущественно по ВВ В данном случае коэффициенты корреляции между асимметрией параметров максимальной ЛСК по СМА и параметрами максимальной ЛСК по ВВ и СВ составляли г=-0,85 и г=-075 соответственно У больных ЦП подгруппы Child С с дальнейшим повышением уровня давления в v portae наблюдалась гемисферная асимметрия параметров максимальной ЛСК по СМА и сопровождалась на фоне изменений параметров максимальной ЛСК в портальном русле преимущественно по ВВ Так коэффициенты корреляции между асимметрией параметров максимальной ЛСК по СМА и параметрами максимальной ЛСК по ВВ и СВ отмечались в пределах г=-0,91 и г=-0,81 соответственно

При изучении динамики гемисферной асимметрии параметров максимальной ЛСК по СМА на фоне изменения параметров ОСК по ВВ и СВ у больных ЦП в подгруппах Child А, В, С было выявлено, что у больных ЦП в подгруппах Child А, В, С наибольшая гемисферная асимметрия параметров максимальной ЛСК по СМА отмечалась на фоне нарушения параметров ОСК преимущественно по ВВ у больных в подгруппе Child С Этот факт подтверждается проведением корреляционной зависимости между асимметрией параметров ЛСК по СМА и ОСК по ВВ, СВ Была выявлена следующая закономерность наибольшая корреляционная зависимость между асимметрией параметров ЛСК по СМА и параметрами ОСК отмечалась по ВВ, наименьшая -по СВ Кроме того, вышеперечисленные факторы зависели от стадии компенсации заболевания Так у больных ЦП подгруппы Child А коэффициент корреляционной зависимости между асимметрией параметров максимальной ЛСК по СМА и параметрами ОСК по ВВ, СВ составляли г=0,85 и г=0,74 соответственно У больных ЦП подгруппы Child С коэффициенты корреляционной зависимости между вышеперечисленными факторами наблюдались в пределах г=0,92 и г=0,83 соответственно

Проведенный анализ церебральной гемодинамики у больных ЦП с наличием ВРВП между гемисферной асимметрией параметров максимальной ЛСК

Асимметрия ЛСК шах по СМА 5С>ООООвООЧ» —1 • — —

г л \1 л д

/ • V А \ к/ f

д 1 г V

У 1

у 1 г Sft t

/ \

V V

00 О -о ® © о «О Время» сек (тест Рейтана)

Рис.1. Характеристика взаимосвязи асимметрии максимальной ЛСК по СМА и стадиями печеночной энцефалопатии

по СМА и стадиями ПЭ отмечается достаточно четкая взаимосвязь, хотя без наличия прямолинейной зависимости (рис 1) В данном случае отмечается следующая тенденция при увеличении стадии ПЭ увеличивается гемисферная асимметрия параметров максимальной ЛСК по СМА Так наименьшая гемисферная асимметрия кровотока по СМА наблюдается у больных ЦП с клиническими проявлениями ПЭ 1-П стадий, наибольшая - при наличии ПЭ Ш-1У стадий

При проведении корреляции между стадиями печеночной энцефалопатии и параметрами артериального кровотока по СМА также было выявлено, что наличие гемисферной асимметрии параметров максимальной ЛСК более 37%, снижение параметров максимальной (до 88 см/с) и минимальной (до 42 см/с) ЛСК, а также индекса резистентности (более 0,44) указывали на неблагоприятный прогноз хронической печеночной энцефалопатии

Выводы

1 У больных хроническими заболеваниями печени отмечаются структурные изменения сердца, печени, селезенки, головного мозга, почек и нарушения параметров центральной, церебральной и гепатопортальной гемодина-мик Глубина и распространенность структурных изменений органов и их системных гемодинамик взаимосвязаны со степенью лабораторной активности аминотрансфераз и стадиями компенсации портальной гипертензии

2 У больных хроническими гепатитами изменения параметров гепатопортальной гемодинамики возрастают с учетом повышения уровней аминотрансфераз С увеличением степени активности параметры гепатопортальной гемодинамики изменяются за счет снижения максимальной линейной скорости кровотока и повышения объемной скорости кровотока по воротной вене Наибольшая взаимосвязь между параметрами объемной скорости кровотока по воротной вене и уровнями аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансфе-разы выявляется у больных хроническими гепатитами выраженной степени активности с коэффициентами корреляции +0,59 и +0,46 соответственно

3 Изменения почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами зависят от степени лабораторной активности аминотрансфераз, уровня билирубина и проявляются на уровне микроциркуляторного русла Наибольшие изменения дисфункции почечной гемодинамики прослеживаются у больных хроническими гепатитами выраженной степени активности с наличием гипербилирубинемии в сегментарных артериях и развиваются за счет повышения сосудистого сопротивления с индексами резистентности 0,88±0,05 и пуль-сативности 1,24±0,07 Применение комплексной терапии, включающей мем-бранотропные и антиоксидантные средства, гепатопротекторы, свежезамороженную плазму и иммуностимулирующие препараты, полиэлектролитные растворы, поляризующие глюкозо-инсулино-калиевые смеси, дезинтоксикацион-ную, дезагрегатную и поливитаминную терапию, приводит к улучшению микроциркуляции с нормализацией индексов сосудистого сопротивления за счет повышения предела напряжения сдвига эритроцитов, снижения уровней ка-

лий-натриевого дисбаланса, остаточного азота, билирубина и улучшения суточного диуреза

4 Изменения структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими гепатитами взаимосвязаны с нарушением параметров гемодинамики в печени Основные структурно-функциональные изменения сердца проявляютсмя ремоделированием левого желудочка с сохранением фракции выброса, гипертрофией передней стенки правого желудочка, повышением сосудистого сопротивления в легочной артерии и нарушением диастолической дисфункции левого и правого желудочков по типу модели аномальной релаксации

5 У 40% больных хроническими гепатитами выраженной степени активности развивается бессимптомное течение хронической цереброваскуляр-ной недостаточности Дисциркуляторные нарушения гемодинамики в интра-краниальном отделе протекают на фоне морфологических изменений в головном мозге от минимальных до необратимых Критериями ранних изменений в головном мозге являются снижение индекса резистентности до 0,55±0,09 и ге-мисферная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока более 30% в бассейнах средних мозговых артерий

6 Структурные изменения левых отделов сердца у больных циррозами печени зависят от стадии компенсации портальной гипертензии и проявляются изменением массы миокарда желудочка, геометрией его полости и стенок, а также перегрузкой левого предсердия Наиболее неблагоприятными вариантами ремоделирования желудочка являются концентрическое его моделирование, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и концентрическая гипертрофия Формирование этих вариантов геометрии желудочка сопровождалось развитием наиболее тяжелых нарушений его диастолической функции - псевдонормализацией и рестриктивностью

7 У больных циррозами печени на фоне развития легочной гипертензии происходит структурно-функциональная перестройка правых отделов сердца за счет гипертрофии желудочка, дилатации предсердия, ствола легочной арте-

рии и изменения диастолической функции желудочка по типам нарушения релаксации и псевдонормализации. Признаками легочной гипертензии на ранней стадии развития являются уменьшение времени ускорения кровотока до 126,6±29,4 мс и увеличение времени продолжительности изгнания крови из желудочка до 291,1 ±36,4 мс

8 У больных циррозами печени с наличием коллатерального кровообращения печеночная энцефалопатия протекает на фоне хронической церебро-васкулярной недостаточности с развитием дисциркуляторных нарушений мик-роциркуляторного артериоло-венулярного русла и поражением вещества головного мозга Морфологические изменения в головном мозге со стороны артериального русла имеют деструктивный характер и проявляются утолщением внутренней оболочки, разрыхлением и отеком эндотелиального слоя, истончением средней мышечной оболочки вплоть до ее полного исчезновения, деструкцией мышечных клеток, наличием перивенулярного отека и макрофагаль-ной инфильтрацией Изменения сосудов венозного русла проявляются склерозированием, сужением и полнокровием вплоть до стаза, лакунарными глубинными инфарктами, каскадно-пучковыми артериоло-венулярными анастомозами В нервной ткани отмечаются выраженный отек, лизис клеток и гибель аст-роцитов

9 У больных циррозами печени нарушения параметров церебральной гемодинамики усугубляют течение печеночной энцефалопатии Наименьшие дисциркуляторные нарушения в бассейнах средних мозговых артерий наблюдаются у больных циррозами печени с клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии 1-П стадий, наибольшие - при наличии печеночной энцефалопатии Ш-1У стадий Наличие гемисферной асимметрии максимальной линейной скорости кровотока более 37,5±3,5%, снижение максимальной (до 88,4±4,5 см/с) и минимальной (более 42,4±3,6 см/с) линейных параметров кровотока, а также снижение индекса резистентности (до 0,44±0,03) указывают на неблагоприятный прогноз хронической печеночной энцефалопатии

10 При курсовом приеме лизиноприла у больных хроническими заболеваниями печени отмечается улучшение гепатопортальной гемодинамики за счет повышения линейной скорости кровотока в воротной вене, снижения портального давления и регрессия структурно-функциональных изменений сердца за счет снижения массы миокарда левого желудочка, увеличения скорости раннего диастолического наполнения, снижения скорости наполнения в систолу предсердия

11 Метод ультразвуковой диагностики у больных хроническими заболеваниями печени позволяет выявить ранние структурно-функциональные изменения сердца, головного мозга, дисфункцию ренального и гепатопортально-го кровообращения и проводить проспективное наблюдение за их развитием

Практические рекомендации

1 Диагностика степени портальной гипертензии должна базироваться на комплексной клинико-инструментальной оценке, включающей данные ультразвуковых исследований состояния сердечно-сосудистой системы

2 Для ранней диагностики влияния портальной гипертензии на темпы прогрессирования нарушений функции почек, стадийности печеночной энцефалопатии рекомендовано проводить мониторинг почечной и церебральной гемодинамик

3 Для контроля эффективности терапии и прогноза хронической печеночной энцефалопатии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени может быть использован метод транскраниальной допплерографии с определением параметров кровотока в средних мозговых артериях

4 Применение лизиноприла (в дозировке 10-20 мг/сут в два приема в течении 24 недель) в комплексной терапии хронических заболеваний печени показано прежде всего больным со структурно-функциональными изменениями сердца и с нормо - и гипокинетическими типами кровотока по воротной вене

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Куликов В Е Ранняя диагностика портальной гипертензии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой доп-плеросонографии // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова СПб , -2005 № 4 (6) - С 72-75

2 Куликов В Е Периферический венозный кровоток у больных циррозами печени / Г Н Андреев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И Мечникова СПб , -2005 № 4 (6) - С 177-178

3 Куликов В Е Особенности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией / Б Б Фишман, JIА Фоменко, ТН Хайбуллин, Г И Шварцман, НВ Иванова, ПЕ Куприн, ИВ Шепотько // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ. Мечникова СПб,-2005 №4(6) - С. 156-158

4 Куликов ВЕ Особенности распространенности тревожно-депрессивного синдрома и поведенческих факторов риска у больных артериальной гипертензией / В Р Вебер, Б Б Фишман, Н В Иванова, М Н Копина, С В Жмайлова, Л А Фоменко, Г И Шварцман, Т Н Хайбуллин, И В Шепотько // Российский медицинский журнал -2006 № 6 - С 40—43

5 Куликов В Е Возможности динамического контроля за уровнем портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / Пащенко И Г, Визе-Хрипунова М А, Пащенко Н Н // Клиническая медицина -2006 № 1 - С 38-41

6 Куликов В Е Церебральная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности активного процесса // Известия высших учебных заведений Поволжский регион, секции «Медицинские науки», 2007 №1 -С 87-93

7 Куликов В Е Почечная гемодинамика у больных хроническими гепатитами различной степени активности с наличием гипербилирубинемии Вестник

Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова -2006 №4.-С 115-119

8 Куликов ВЕ Особенности гепатопортальной гемодинамики у больных хроническими вирусными гепатитами различной степени активности Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им И И Мечникова -2007 № 1 - С 167-171

9. Куликов В Е , Фишман Б Б , Волков А В , Малютин Г С , Шварцман Г И Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, -2007 -№4, - С 55-57

10 Куликов В.Е Диагностика синдрома портальной гипертензии у больных хроническими вирусными заболеваниями печени ультразвуковой допплеросо-нографией Ульяновск 2003 - С 142 .

11 Куликов В Е Современные подходы к использованию ультразвуковой доп-плеросонографии у больных хроническим вирусным гепатитом В // Эхография Прил №2. Материалы IX - й Российской - гастроэнтерологической недели М, 2003 -С 22

12 Куликов В Е Портальная гемодинамика при диффузных заболеваниях печени и ее коррекция ингибиторами АПФ / M А Визе-Хрипунова, Л H Киселева, О В Нагаева, В Е Куликов, H С Загоранская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели M, 2004 - С 74

13 Куликов В Е Количественные параметры серошкальной эхографии печени и селезенки у больных циррозами печени различной степени компенсации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели. М., 2004 -С 151

14 Куликов В Е Возможность диагностики портальной гипертензии ультразвуковой допплеросонографией у больных хроническими вирусными гепатитами высокой степени активности воспалительного процесса // Российский

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели М,2004 - С 154

15 Куликов ВЕ Особенности гепатопортальной гемодинамики и эффективность ее коррекции атенололом у больных хроническими гепатитами / В Е Куликов, И Г Пащенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил. № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели. М, 2004 -С 131-132

16 Куликов В Е Диагностика синдрома портальной гипертензии у больных хроническими вирусными заболеваниями печени ультразвуковой допплеросо-нографией / В Е Куликов, И Г Пащенко, М А Визе-Хрипунова, Н Н Пащенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели М, 2004 - С 132-134

17 Куликов В Е Центральная гемодинамика у больных хроническими гепатитами и циррозами печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Прил № 23 Материалы Х-й Российской гастроэнтерологической недели М , -2004 - С 127-129

18. Куликов В Е Гемодинамика в воротной и селезеночной венах у больных хроническими гепатитами минимальной степени активности воспалительного процесса в печени // 14-е научные чтения академика памяти НН Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» Пенза -2004 -С 25-26

19 Куликов В Е Особенности гепатопортального кровотока на фоне воспалительного процесса в печени и нарушения углеводного обмена Ульяновск -2004 - С 150

20. Куликов В.Е Возможности динамического контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / В Р Вебер, И Г Пащенко // Актуальные проблемы современной медицины Материалы XII науч конф НовГУ им Ярослава Мудрого Великий Новгород, 2005 Вып 7 - С 72-79

21 Куликов В Е Возможности допплеровской сонографии в диагностике синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени / В Р Вебер // Актуальные проблемы современной медицины Материалы XII науч конф Нов-ГУ им Ярослава Мудрого Великий Новгород, - 2005 Вып 7 - С 79-86 22. Куликов В Е Коморбидности клинической картины тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с артериальной гипертензией / ТН Хайбуллин, Л А Фоменко, Г И Шварцман, Н В Иванова, П Е Куприн, И В Шепотько // Актуальные проблемы современной медицины Материалы ХП науч конф ИМО НовГУ им Ярослава Мудрого Великий Новгород, 2005 Вып 7 - С 151-154

23 Куликов В Е Гепатопортальная гемодинамика у больных циррозами печени различной степени компенсации // Материалы 40-й науч.-практ межрег конф врачей г Ульяновска 2005 - С 557-559

24 Куликов В Е Диагностика портального давления у больных циррозом печени неинвазивным методом // Материалы 40-й науч-практ межрег конф врачей г Ульяновска 2005 - С 559-561

25 Куликов В Е Медикаментозная коррекция параметров ремоделирования миокарда у больных хроническими гепатитами и циррозами печени // Материалы 40-й науч.-практ. межрег конф врачей г Ульяновска 2005 - С 46-48

26 Куликов В Е Особенности периферической венозной гемодинамики у больных циррозами печени // Материалы 40-й науч -практ. межрег конф врачей г Ульяновска 2005 - С 416-418

27 Куликов В Е Возможность ультразвукового метода диагностики в оптимизации отбора больных для проведения медикаментозной коррекции портальной гипертензии и оценки ее эффективности // Материалы 40-й науч -практ межрег конф врачей г Ульяновска 2005.-С 418-420

28 Куликов В Е Особенности гепатопортального кровотока на фоне нарушения углеводного обмена // Материалы 41-й науч -практ конф врачей г Ульяновска 2006 - С 421-423

29 Куликов В Е Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / А В Волков // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород - Алматы, 2006 Т 13 - С 57-66

30 Куликов В Е Особенности диагностики портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой допплеросонографии / О Л Алексов, В Н Мамчур, Г С Малютин, А В Волков // Актуальные проблемы современной медицины Великий Новгород, 2006 Т. 8. Часть 2 - С 365-371

31 Куликов В Е Особенности ранней диагностики диастолической дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / А В Волков // Клиническая медицина. Великий Новгород - Алматы, 2006 Т 13 - С 52-57

32 Куликов В Е. Периферический венозный кровоток у больных циррозами печени / О Л Алексов, А В Волков, Г С Малютин, В Н Мамчур // Актуальные проблемы современной медицины Великий Новгород, 2006 Т 8 Часть 2 - С 363-365.

33 Куликов В Е Портальная гемодинамика у больных циррозами печени в зависимости от степени выраженности коллатеральной циркуляции кровотока / Г С Малютин, А В Волков // Актуальные проблемы современной медицины Великий Новгород 2006 Т 8 - С 115-120

34 Куликов В Е Применение математических методов расчета для оценки результатов ультразвуковых исследований у больных хроническими гепатитами различной степени активности / Б Б Фишман, В Н. Мамчур, А В Волков, О Л Алексов, Л.Г Кадошникова // Клиническая медицина Новгород - Алматы, 2006 Т. 12 - С 173-179

35. Куликов В.Е Факторы риска артериальной гипертензии / В Р. Вебер, Б Б Фишман // Изд-во Новгородского Государственного университета им Ярослава Мудрого 2005 - С, 208

36 Куликов В Б Диастолическая дисфункция у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени / А В Волков // Клиническая медицина. Великий Новгород - Алматы, 2007 Т 14. - С 86-91

37 Куликов В.Е Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / Б Б Фишман, А.В Волков // Клиническая медицина Великий Новгород - Алматы, 2007 Т 14 - С 92-103.

38 Куликов В.Е Ремоделирование позвоночных артерий у больных диффузными заболеваниями печени Актуальные проблемы медицинской науки и образования Пенза, 2007 - С 46-47

39 Куликов В Е Ремоделирование крупных сосудов при ишемической болезни сердца с наличием артериальной гипертензии у больных диффузными заболеваниями печени Актуальные проблемы медицинской науки и образования Пенза, 2007 - С 50-52

40 Куликов В.Е Почечная гемодинамика у больных хроническими диффузными заболеваниями печени на фоне гипербилирубинемии Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск 2007 - С 214-216

41 Куликов В Е Параметры гемодинамики периферического венозного кровотока у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск, 2007 -С 250-251

42 Куликов В Е Особенности мозгового кровотока у больных с диффузными заболеваниями печени. Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновск, 2007 - С 241-243

43 Куликов В Е Динамика кровообращения в сосудах головного мозга у больных циррозами печени на фоне энцефалопатии // Материалы У-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М,2007 - С 90

44 Куликов В Е Взаимосвязь церебральной и гепатопортальной гемодинамики у больных циррозами печени // Материалы У-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М, 2007 - С 91.

45. Куликов В Е Особенности ремоделирования сосудов головного мозга у больных хроническими вирусными гепатитами // Материалы У-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М, 2007 - С 91

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 05 12 2007 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ № 62,

Отпечатано в ИПЦ НовГУ им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения, как в России, так и в других странах мира (Павлов А.И., 2007). Так гепатит В хронизируется в течение первого года у 1520% больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9% больных (Андреев Г.Н., 2007). На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Апросина З.Г., 2006; Bernades Р., 2006).

Одним из важных и наиболее частым синдромом при циррозах печени является портальная гипертензия, которая выявляется у 80% больных. С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Хазанов А.И., 2006).

Проблема лечения гепаторенального синдрома остается актуальной и далеко не решенной (Додонова Л.В., 2007; Leung N., et al., 2006).

Не менее важным из осложнений портальной гипертензии считается наличие порто-системной энцефалопатии. До настоящего времени плохо изучены факторы, связанные с ее развитием, особенности течения данной патологии на фоне хронической недостаточности мозгового кровотока и прогноз (Sherlok S., 2000; Bittner J., 2006).

Нарушения гепатопортальной гемодинамики запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обуславливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипече-ночного кровотока, замыкая тем самым порочный круг (Серов В.В., 2006; Bernardi V., et al., 2006). При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гнпертензии (Sherlok S., 2006). До последнего времени остаются неясными особенности нарушения функции миокарда при хронических заболеваниях печени (Прибылов С.А., 2006). Учитывая тот факт, что число больных с хронической сердечной недостаточностью увеличивается (ежегодный прирост до 1,5%), диагностика дисфункции миокарда является наиболее актуальной (Dermott М.М., et al., 2006).

Необходимо с новых позиций взглянуть на портальную гипертензию, расширить представление о ней как о системном многоуровневом процессе, изменяющем не только течение хронических заболеваний печени, но и влияние его на другие органы и системы (Апросина З.Г., 2006; Mullen К., 2006).

Цель исследования

Определить особенности структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы при портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени для ранней диагностики ее патогенетического влияния.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь между параметрами гепатопортальной гемодинамики и степенью активности у больных хроническими гепатитами.

2. Оценить состояние почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами различной степени активности на фоне гипербилирубинемии.

3. Оценить структурно-функциональное состояние сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности.

4. Оценить морфо-гемодинамические изменения церебрального кровообращения у больных хроническими гепатитами различной степени активности.

5. Определить структурно-функциональное состояние сердца у больных циррозами печени различной стадии компенсации.

6. Уточнить роль хронической цереброваскулярной недостаточности в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии у больных циррозами печени.

7. Обосновать применение лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и параметров гепатопортальной гемодинамики в комплексной терапии хронических заболеваний печени.

Положения, выносимые на защиту

1. Процесс ремоделирования сердца у больных хроническими заболевания печени охватывает левые и правые отделы сердца, включает целый комплекс структурных изменений — собственное ремоделирование и нарушение диасто-лической функции сердца. Структурно-функциональные изменения сердца наблюдаются преимущественно на фоне выраженных изменений параметров гемодинамики в воротной вене и общей печеночной артерии с развитием ишемии печени. Метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить ранние нарушения гемодинамики сердечно-сосудистой системы на фоне портальной гипертензии.

2. У больных хроническими гепатитами выраженной степени активности отмечается бессимптомное течение хронической цереброваскулярной недостаточности и дисфункции почечной гемодинамики на фоне гипербилирубинемии.

3. При циррозах печени печеночная энцефалопатия протекает на фоне цереброваскулярной недостаточности с морфологическими изменениями головного мозга от минимальных до необратимых.

4. Применение лизиноприла в комплексной терапии хронических заболеваний печени может быть использован для улучшения параметров гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональных показателей сердца.

Научная новизна

Впервые на основании использования высокоразрешающей цифровой ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимосвязь между параметрами гепатопортального кровотока и уровнями аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.

Впервые установлено влияние портальной гипертензии в формировании особенностей гемодинамики сердечно-сосудистой системы. Оценены особенности ранних структурно-функциональных изменений сердца у больных хроническими гепатитами различной степени активности и циррозами печени в зависимости от стадии компенсации. Оценена роль изменений параметров церебральной гемодинамики в течении и прогнозе хронической печеночной энцефалопатии. Проведен мониторинг изменений параметров почечной гемодинамики и разработаны современные методы их коррекции у больных хроническими гепатитами различной степени активности с гипербилирубинемией.

Впервые изучены параметры гепатопортальной гемодинамики и структурно-функциональные изменения сердца на фоне применения лизиноприла в комплексной терапии портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени.

Практическая значимость

Разработан алгоритм комплексного ультразвукового обследования и показана его роль в своевременной диагностике структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных хроническими заболеваниями печени с наличием портальной гипертензии. Мониторинг гепатопортальной гемодинамики позволяет оценить синтетическую функцию печени, клиническое течение, эффективность терапии и исход хронических заболеваний печени.

Доказана целесообразность применения лизиноприла для коррекции структурно-функциональных изменений сердца и портальной гипертензии в комплексной терапии хронических заболеваний печени.

Разработан метод коррекции дисфункции ренального кровотока у больных хроническими заболеваниями печени.

Личный вклад автора

Автор лично проводил все ультразвуковые исследования, клинические обследования и динамические наблюдения. Им проанализированы данные морфологического обследования в сопоставлении с ультразвуковыми параметрами, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Апробация и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 10-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва (2004); научно-практических межрегиональных конференциях врачей, Ульяновск, (2004, 2005, 2006, 2007); конференции «XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко, актуальные вопросы современной клинической медицины», Пенза (2004); Общероссийской конференции с международным участием «Паллиативная медицина-качество жизни пациентов», Ульяновск (2005); на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону (2003); 1-ом гепатологическом конгрессе Северо-Западной Школы гастроэнтеролога и гепа-толога, Санкт-Петербург (2007); научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2006, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ (из них в изданиях ВАК - 9), в т.ч. 3 монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 98 рисунками и 62 таблицами. Библиография включает 340 источника, из них - 214 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническими заболеваниями печени отмечаются структурные изменения сердца, печени, селезенки, головного мозга, почек и нарушения параметров центральной, церебральной и гепатопортальной гемодинамик. Глубина и распространенность структурных изменений органов и их системных гемодинамик взаимосвязаны со степенью лабораторной активности ами-нотрансфераз и стадиями компенсации портальной гипертензии.

2. У больных хроническими гепатитами изменения параметров гепатопортальной гемодинамики возрастают с учетом повышения уровней ами-нотрансфераз. С увеличением степени активности параметры гепатопортальной гемодинамики изменяются за счет снижения максимальной линейной скорости кровотока и повышения объемной скорости кровотока по воротной вене. Наибольшая взаимосвязь между параметрами объемной скорости кровотока по воротной вене и уровнями аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы выявляется у больных хроническими гепатитами выраженной степени активности с коэффициентами корреляции +0,59 и +0,46 соответственно.

3. Изменения почечной гемодинамики у больных хроническими гепатитами зависят от степени лабораторной активности аминотрансфераз, уровня билирубина и проявляются на уровне микроциркуляторного русла. Наибольшие изменения дисфункции почечной гемодинамики прослеживаются у больных хроническими гепатитами выраженной степени активности с наличием гипербилирубинемии в сегментарных артериях и развиваются за счет повышения сосудистого сопротивления с индексами резистентности 0,88±0,05 и пульсативности 1,24±0,07 соответственно. Применение комплексной терапии, включающей мембранотропные и антиоксидантные средства, гепатопротекторы, свежезамороженную плазму и иммуностимулирующие препараты, полиэлектролитные растворы, поляризующие глюкозо-инсулино-калиевые смеси, дезинтоксикаци-онную, дезагрегатную и поливитаминную терапии, приводит к улучшению микроциркуляции с нормализацией индексов сосудистого сопротивления за счет повышения предела напряжения сдвига эритроцитов, снижения уровней калий-натриевого дисбаланса, остаточного азота, билирубина и улучшения суточного диуреза.

4. Изменения структурно-функциональных показателей сердца у больных хроническими гепатитами взаимосвязаны с нарушением параметров гемодинамики в печени. Основные структурно-функциональные изменения сердца проявляются ремоделированием левого желудочка с сохранением фракции выброса, гипертрофией передней стенки правого желудочка, повышением сосудистого сопротивления в легочной артерии и нарушением диастолической дисфункции левого и правого желудочков по типу модели аномальной релаксации.

5. У 40% больных хроническими гепатитами выраженной степени активности развивается бессимптомное течение хронической цереброваскулярной недостаточности. Дисциркуляторные нарушения гемодинамики в интракрани-альном отделе протекают на фоне морфологических изменений в головном мозге от минимальных до необратимых. Критериями ранних изменений в головном мозге являются снижение индекса резистентности ниже 0,55±0,09 и гемисфер-ная асимметрия максимальной линейной скорости кровотока более 30% в бассейнах средних мозговых артерий.

6. Структурные изменения левых отделов сердца у больных циррозами печени зависят от стадии компенсации портальной гипертензии и проявляются изменением массы миокарда желудочка, геометрией его полости и стенок, а также перегрузкой левого предсердия. Наиболее неблагоприятными вариантами ремоделирования желудочка являются концентрическое его моделирование, изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки и концентрическая гипертрофия. Формирование этих вариантов геометрии желудочка сопровождается развитием наиболее тяжелых нарушений его диастолической функции -псевдонормализацией и рестриктивностью.

7. У больных циррозами печени на фоне развития легочной гипертензии происходит структурно-функциональная перестройка правых отделов сердца за счет гипертрофии желудочка, дилатации предсердия, ствола легочной артерии и изменения диастолической функции желудочка по типам нарушения релаксации и псевдонормализации. Признаками легочной гипертензии на ранней стадии развития являются уменьшение времени ускорения кровотока до 126,6±29,4 мс и увеличение времени продолжительности изгнания крови из желудочка до 291,1+36,4 мс.

8. У больных циррозами печени с наличием коллатерального кровообращения печеночная энцефалопатия протекает на фоне хронической цереброва-скулярной недостаточности с развитием дисциркуляторных нарушений микро-циркуляторного артериоло-венулярного русла и поражением вещества головного мозга. Морфологические изменения в головном мозге со стороны артериального русла имеют деструктивный характер и проявляются утолщением внутренней оболочки, разрыхлением и отеком эндотелиального слоя, истончением средней мышечной оболочки вплоть до ее полного исчезновения, деструкцией мышечных клеток, наличием перивенулярного отека и макрофагальной инфильтрацией. Изменения сосудов венозного русла проявляются склерозированием, сужением и полнокровием вплоть до стаза, лакунарными глубинными инфарктами, каскадно-пучковыми артериоло-венулярными анастомозами. В нервной ткани отмечаются выраженный отек, лизис клеток и гибель астроци-тов.

9. У больных циррозами печени нарушения параметров церебральной гемодинамики усугубляют течение печеночной энцефалопатии. Наименьшие дис-циркуляторные нарушения в бассейнах средних мозговых артерий наблюдаются у больных циррозами печени с клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии I-II стадий, наибольшие — при наличии печеночной энцефалопатии III-IV стадий. Наличие гемисферной асимметрии максимальной линейной скорости кровотока более 37,5±3,5%, снижение максимальной (ниже 88,4±4,5 см/с) и минимальной (ниже 42,4±3,6 ем/с) линейных параметров кровотока, а также снижение индекса резистентности (ниже 0,44±0,03) указывают на неблагоприятный прогноз хронической печеночной энцефалопатии.

10. При курсовом приеме лизиноприла у больных хроническими заболеваниями печени отмечаются улучшение гепатопортальной гемодинамики за счет повышения линейной скорости кровотока в воротной вене, снижения портального давления и регрессия структурно-функциональных изменений сердца за счет снижения массы миокарда левого желудочка, увеличения скорости раннего диастолического наполнения, снижения скорости наполнения в систолу предсердия.

11. Метод ультразвуковой диагностики у больных хроническими заболеваниями печени позволяет выявить ранние структурно-функциональные изменения сердца, головного мозга, дисфункцию ренального и гепатопортального кровообращения и проводить проспективное наблюдение за их развитием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика степени портальной гипертензии должна базироваться на комплексной клинико-инструментальной оценке, включающей данные ультразвуковых исследований и состояние сердечно-сосудистой системы.

2. Для ранней диагностики влияния портальной гипертензии на темпы прогрессирования нарушений функции почек, стадийности печеночной энцефалопатии рекомендуется проводить мониторинг почечной и церебральной гемо-динамик.

3. Для контроля эффективности терапии и прогноза хронической печеночной энцефалопатии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени может быть использован метод транскраниальной допплерографии с определением параметров кровотока в средних мозговых артериях.

4. Применение лизиноприла в комплексной терапии хронических заболеваний печени показано больным со структурно-функциональными изменениями сердца и с нормо- и гиперкинетическим типами кровотока по воротной вене.