Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Природные физические лечебные факторы курорта Сочи как системообразующей компонент преемственного восстановительного лечения больных с патологией гепатобилиарной системы

004608888

На правах рукописи.

Алыпрафн Абдалсатар

Природные физические лечебные факторы курорта Сочи как системообразующий компонент преемственного восстановительного лечения больных с патологией гепатобилиарной системы.

Специальность: 14.03.11- Восстановительная медицина,

спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сочи-2010

2 2 ИЮЛ ?0Ю

004608888

Работа выполнена в клиническом отделе по изучению влияния природных и преформированных лечебных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гордон Кирилл Владиславович. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ермаков Борис Анатольевич - руководитель отдела анализа эффективности восстановительного лечения медицинской компании «Гарант-Мед» (г. Сочи); кандидат медицинских наук

Грачев Андрей Геннадьевич - заместитель генерального директора по медицинской части «Санаторно-курортного комплекса «Знание».

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».

Защита состоится «_» _ 2010 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи) Федерального медико-биологического Агентства России (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дорога на Большой Ахун, 14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г.Сочи), а с текстом автореферата на сайте www.niz-kir.com.

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.013. Утехина

Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается крайне часто: у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко H.A., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et al., 1987). В среднем по различным регионам России заболеваемость данной патологией составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность - 2985 человек на 100 000 населения (Бурков С.Г., Гребенев A.J1., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005). Ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России - более 110 тысяч операций, а в США -около 600 тысяч. (Галимов О.В. с соавт.,1995; Репин В.Н. с соавт.,1995; Суздальцев И.В., 2003). В тоже время послеоперационной медицинской реабилитации этих больных зачастую уделяется недостаточное внимание, что обусловливает высокую частоту постхо-лецитэктомического синдрома (ПХЭ), различных обменно-метаболических нарушений, развитие или прогрессирование сочетанной соматической патологии, что в целом приводит к прогрессивному снижению качества жизни среди вышеназванного контингента пациентов.

В настоящее время основным видом операции при ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений (Несте-ренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2004; Маслагин A.C. с соавт., 2005; Луцевич O.E. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy K.J. et al., 1994). Однако хирургическое вмешательство не всегда обеспечивает полное излечение: у 15-40% пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином "постхолецистэктомический синдром", который является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции. Патологические изменения, происходящие в организме после операции, разнообразны и далеко не всегда ограничиваются билиарным трактом. Больных беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии и правом подреберье, ранние и поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления (тошнота, метеоризм, запор, неустойчивый стул и т.д.). Однако последствия холецистэктомии, обусловленные выпадением основной функции желчного пузыря, наблюдаются лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания гепатодуоде-нопанкреатической зоны (Нурмаков А.Ж. с соавт., 1993; Нечай А.И., 2006; Henry M.L. et al., 1983; Cavallaro V., 1986). Несмотря на широкое распространение холецистэктомий, к настоящему времени практически не разработана лечебно-диагностическая тактика при ПХЭС, не уточнены методологические особенности послеоперационных видов медицинской реабилитации, недостаточно информации о возможностях научно обоснованного применения природных и современных преформированных физических лечебных

факторов в ранний и отсроченный периоды послеоперационного восстановительного лечения данного контингента больных (Бабаев А.А., 1999; Гильмутдинова Ф. Г., 2001).

Степень разработанности проблемы. Отечественные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001,2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведунова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов курорта Сочи (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды, пелоидотерапия) в целом при восстановительном лечении заболеваний органов пищеварения, и в частности в индивидуальных схемах послеоперационной медицинской реабилитации постоянных жителей городов-курортов, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, (при наличии у них хронических болезней органов гепатодуоденопанкреатической зоны) на внегоспитальном этапе диспансеризации. Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированное™ к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных физических лечебных факторов курорта Сочи в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии в период диспансерного наблюдения постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Поставленная цель определила решение следующих задач:

- на основании критического анализа современных отечественных и зарубежных научных данных уточнить аспекты этиопатогенеза и клинического течения желчнокаменной болезни и сопутствующей патологии органов гепатодуоденопанкреатической зоны, особенности и недостатки различных методов их консервативного и хирургического лечения, определяющих степень риска развития и клинику постхолецистэктомического синдрома;

изучить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц курорта Сочи по использованию различных схем восстановительного лечения, основанных на применении природных и преформированных лечебных физических факторов, в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни;

- дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (талассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (транскраниальная электроней-ростимуляция, озоно- и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы

амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ;

разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц) основные составляющие комплекса этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны;

исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных под влиянием разработанного комплекса восстановительного лечения;

оценить уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэетомическо-го синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Предмет исследования составили современные научно-практические подходы к организации и проведению послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, с целью профилактики постхолецистэктоми-ческого синдрома, включая традиционные схемы диспансеризации, обычно используемые в ЛПУ, а также модифицированные формы активного диспансерного наблюдения, предусматривающие проведение вышеназванной группе больных (вне госпитального этапа) этапного преемственного восстановительного лечения как на базах учреждений здравоохранения, так и местных здравниц.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения активного диспансерного наблюдения за амбулаторным лечением постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, включавшим этапное преемственное применение пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопро-цедур, дифференцированных видов физиотерапии, природных минеральных питьевых вод, и других немедикаментозных составляющих эффективной восстановительной терапии изучаемого контингента больных (вне госпитального этапа).

Методологическая, теоретическая и эмпирическая база исследования.

Цель и задачи настоящего исследования определили комплекс методических и методологических подходов в настоящей работе, основными из которых стали следующие научные приемы: традиционные клинические методы исследования пациентов в ЛПУ и здравницах; методы диагностики психо-вегетативного статуса; инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервалография, дуоденальное зондирование электрокардиография, рентгенография легких и пр.); лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования; аналитический метод; метод монографического описания; библиографический метод.

Теоретической базой исследования явились многочисленные научные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных как этиопатогенезу патологии органов гастродуоденопанкреатической зоны, так и методологии послеоперационной реабилитации после ряда хирургических вмешательств (Бурков С.Г., Гребенев А.Л., 1994;; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов A.C. с соавт., 2004; Маслагин A.C. с со-авт., 2005; Ветшев П.С., Ноггев П.В., 2005; Луцевич O.E. с соавт., 2007; Ивашкин В.Т., 2005 и пр.). Результаты многолетних наблюдений и научно-прикладных исследователей как ведущих отечественных курортологов (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; и др.), так и сотрудников Сочинского НИЦ КиР (С.Н. Мамишев и соавт., 2003; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и соавт., 2003;и др.) явились основанием для формирования нижеследующей гипотезы исследования:

- пролонгированное, преемственное, этапное применение природных физических лечебных факторов (аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод), а также современных методов аппаратной физиотерапии может явиться эффективным путем демедикализации комплексного восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с патологией органов гастродуоденопанкреатической зоны, которые постоянно проживают в регионах России, обладающих мощным курортным потенциалом. Данная гипотеза базируется на факте адаптированное™ этого контингента больных к местным курортным факторам, широком спектре, высокой лечебно-профилактической эффективности и круглогодичной доступности к дифференцированному применению природных и преформированных физических лечебных факторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Научно обоснована и апробирована методология (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (тапассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (озонотерапия и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ.

2. Доказано на статистически достоверном уровне наблюдений, что местные минеральные воды Чвижепсинского нарзана, обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи, комплексная талассотерапия, в связи с их физико-химическими свойствами и особенностями механизма лечебного воздействия, могут выступать в качестве системообразующего ядра этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.

3. Установлено, что на фоне этапного преемственного применения природных и преформированных лечебных факторов отмечается благоприятная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и пси-хо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных, что заключается в том, что у

80,4% пациентов отмечается нормализация субъективных оценок самочувствия, активности и настроения, у 38,3% оптимизируются показатели кардиоинтервалографии, снижается концентрация первичных и окончательных продуктов ПОЛ , отмечается нормализация уровня лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров.

4. Выявлен высокий уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэкто-мического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, что было доказано фактом сокращения сроков стабилизации клинического состояния в 2,7 раза и снижением частоты обострений заболевания в 3,7 раза, что в целом обеспечило стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ, после хирургического лечения ЖКБ, разработана система немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, включающая использование местных лечебных минеральных вод и обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения. В ходе разработки методологии и апробации этапного преемственного применения авторской комбинации природных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии были научно обоснованы их дозирование, кратность, продолжительность, последовательность применения и совместимость в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных.

2. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 280, р< 0,05) доказан более высокий уровень лечебно-профилактической эффективности (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) преемственного этапного применения модифицированных режимов климатотерапии, питьевых режимов применения местных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, а также транскраниальной элек-тронейростимуляции, лазеро- и озонотерапии в ходе реализации системы профилактики постхолецистэктомического синдрома у изучаемого контингента диспансерных больных, после хирургического лечения ЖКБ.

Существенность отличительных признаков полученных результатов от разработанных другими авторами методик заключается в более выраженной лечебно-профилактической эффективности разработанной и апробированной схемы послеоперационной медицинской реабилитации, что подтверждается нижеследующими фактами:

- применение разработанной лечебной схемы позволило достоверно снизить уровень фармакологической нагрузки в период послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных;

- в связи с присущими им особенностями механизма лечебного воздействия природные физические факторы оказывали системное благоприятное воздействие на широкий спектр гомеостатических показателей, в отличие от медикаментозных средств, обладающих четким органоориентированным действием и рядом противопоказаний или побочных эффектов

- за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, что более чем в 2 раза превосходит результаты, достигнутые при стандартном послеоперационном лечении у больных контрольной группы наблюдения.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2004-2009) автор исследования лично осуществлял: непосредственное восстановительное лечение постоперационных больных в стационаре, клиническое ведение и консультирование диспансерных больных с вышеназванной патологией в поликлинике; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по комбинированному использованию природных питьевых минеральных вод, пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопроце-дур, дифференцированных видов физиотерапии (на базе местных здравниц) и традиционных видов восстановительного лечения на базе районных ЛПУ с целью профилактики постхолецитэктомического синдрома у изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе послеоперационной диспансеризации жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление диаграмм и схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса профилактического восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретически значимым является убедительное доказательство возможности успешного применения местных минеральных вод Чвижепсинского нарзана, обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей, комплексной талассотерапии в качестве системообразующих компонентов восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.

Внедрение в практическую деятельность баз исследования (двух ЛПУ Центрального района и ряда здравниц курорта Сочи) разработанной автором системы профилактики постхолецитэктомического синдрома (климатопроцедуры, питьевые минеральные воды, пелоидотерапия, транскраниальная электронейростимуляция, лазеро- и озонотерапия, традиционная диетотерапия), реализованного в 2004-2009 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов гепатодуоденопанкреатической зоны, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=280, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с традиционно

применяющимися в ЛПУ схемами послеоперационного наблюдения на диспансерном этапе у аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психовегетативного статуса. Практически значимым также являлось то, что у изучаемых больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным автором методикам, были существенно сужены спектр применявшихся медикаментозных средств, длительность их приема, что позитивно сказалось на стоимости лечения и позволило предотвратить случаи полифармакопрогнозии, а также отмечался более низкий процент случаев временной нетрудоспособности, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ - базе исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Вышеназванные результаты и положения данного диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности 14.03.11, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, то есть лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Апробация и реализация результатов диссертации. Результаты исследования докладывались и обсуждались на всероссийских научных форумах и конференциях: Международном медицинском конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2009» (Москва, 2009); IV Международном Форуме «Интегративная медицина-2009» (Москва, 2009); VII Международном Конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009); Научно-практическая конференция «Санаторию Чемитоквадже 50 лет» (Сочи, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России».

Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений и муниципальных учреждений здравоохранения г. Сочи: ОАО «Мацеста-Холдинг» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Аллея Челтенхема, д.24; акт № 2 от 5.02.2010г.); ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского» (354010, Россия, г.Сочи, ул. Виноградная, д.35; акт Кч 7 от 19.03.2010г.); МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Виноградная, д.43/2; акт № 3 от 17.02.2010г.); МУЗ г.Сочи «Центральная поликлиниках» 1» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Конституции, д.24; акт №4 от 16.03.2010г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научном журнале («Кубанский научный медицинский вестник»), утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (151 отечественных и 68 за-

рубежных источников), приложений, а также документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику. Первая глава диссертации представляет критический научный обзор, посвященный современным научно-методологическим подходам к проблеме послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью. Вторая глава содержит описание организации работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. Глава 3 посвящена научному обоснованию дифференцированного применения ряда постоянных и переменных составляющих послеоперационной медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное лечение при желчнокаменной болезни. Глава 4 содержит описание показателей лечебно-профилактическая эффективности применения природных и преформированных физических лечебных факторов при послеоперационной медицинской реабилитации больных после холецистэктомии. Заключение включает в себя обсуждение результатов диссертационного исследования, обусловливающих представленные выводы и практические рекомендации. Текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций, в т.ч. 34 таблицы.

Материалы и методы исследования.

Базами лселедования были определены муниципальные учреждения здравоохранения г.Сочи «Городская больница № 2» и «Центральная поликлиника № 1».

Единицами наблюдения в рамках настоящей работы с использованием метода непреднамеренного отбора больных (п=557), находившихся под диспансерным наблюдением в ЛПУ Центрального района курорта Сочи в 2003-2009 годах по поводу хронических болезней органов гепатодуоденопанкреатической зоны, были определены: - группа диспансерных больных, составивших основную группу исследования (п=280), постоянно проживающих в Центральном и Хостинском районах курорта Сочи, получавших в послеоперационном периоде после холецистэктомии авторский комплекс этапного преемственного восстановительного лечения, основанный на комбинированном использовании природных и преформированных физических лечебных факторов (климатотерапия, питьевые режимы приема лечебных минеральных вод, пелоидотерапия на основе применения обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, КВЧ- и озонотерапия), целью которого являлась профилактика постхолецитэктомического синдрома;

пациенты, постоянные жители г. Сочи (п=277), состоящие под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ и получающие традиционные формы послеоперационной медицинской реабилитации (медикаментозное лечение, дието- и фитотерапия), которые составили контрольную группу исследования.

В ходе исследования были применены клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Всем больным перед операцией проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), исследование желудочного и дуоденального содержимого, рН-метрия. У части больных были выполнены электромиография, компьютерная томография гепатопанкреатодуоденаль-

ной зоны. УЗИ выполняли на аппарате SSD- 500 «Алока» (Япония) в режиме реального масштаба времени конвексным датчиком с частотой 3,5 мГц. ЭРХПГ производилось в условиях рентгеновского кабинета по стандартной методике. Использовались фибро-дуоденоскопы с боковой оптикой фирмы «Olympus» (Япония) и рентгеновский аппарат фирмы «Siemens» (Германия). Канюлирование выполнялось катетерами фирм «Olympus» и «Willson-Cook». Кроме этого для оценки функционального состояния гепа-тобилиарной системы использовали фракционное минутированное дуоденальное зондирование (ФМДЗ) с последующим микроскопическим и биохимическим исследованием пузырной порции желчи. Лабораторные методы исследования включали изучение концентраций ACT, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина и спектра липо-протеидов. У обследованных больных до и после лечения определялся белковый спектр сыворотки крови, путем электрофореза на бумаге, учитывая при этом содержание общего белка, процентное содержание альбуминов и глобулинов и основных фракций (альфа, бета и гамма) глобулинов. Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и B-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М по Manchini методом моноклональных антител и вычислением количества В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с хелперной [Тх] и Т-лимфоцитов с супрессорной функцией [Тс], а также индекса Тх/Тс. Функциональную активность моноцитов определяли при помощи интегрального теста с нитросиним тетразолием (HCT), позволяющего оценить как фагоцитарную, так и метаболическую активность мононуклеарных фагоцитов периферической крови по восстановленному HCT в гранулах формазана.

Оценку состояния ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) проводили, исходя из концентрации общих липидов; уровня малонового диальде-гвда; показателей диеновых конъюгатов, церулоплазмина; а также уровня каталазы и среднемолекулярных пептидов. В начале курса реабилитации и по окончании восстановительного лечения у обследованных исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000).

Определение динамики психоэмоционального статуса (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение), оценка функциональной активности ВНС производилась путем проведения кардиоин-тервалографии с применением компьютеризированного аппаратного комплекса «Вален-та» (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997)

Результаты восстановительного лечения оценивались как путем непосредственного клинического и лабораторного обследования, так и путем динамического наблюдения в период плановой послеоперационной диспансеризации, в период до 3 лет после проведения холецистэктомии. При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента.

Дифференцированные варианты этапного восстановительного послеоперационного лечения в период диспансерного наблюдения вышеназванных пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Составляющие компоненты диспансерного наблюдения изучаемых групп больных постоянно проживающих в г. Сочи, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

Составляющие компоненты диспансерного наблюдения Основная группа исследования (п=280) Контрольная группа наблюдения (п=277)

Диетотерапия (диета № 5) + +

Медикаментозная терапия Короткими курсами, одновременно не более 2-3 препаратов(гепатопро-текторы, ферменты, витамины) без использования антибактериальных средств Плановыми продолжительными курсами, 4-6 препаратов (гепатопротекторы, ферменты, спазмолитики, иммуномодуля-торы, успокаивающие средства, витамины), с повторяющимися эпизодами применения различных антибиотиков

Фитотерапия В виде сборов трав и/или БАДов В виде готовых лекарственных форм

Климатотерапия Модифицированные режимы аэро-, гелио- и талассотерапии с учетом сезонности В произвольной форме

Лечебная физкультура + -

Прием питьевых лечебных минеральных вод Модифицированные режимы приема местных минеральных вод Традиционно используемые минеральные воды без учета требований дифференцированного применения

Транскраниальная электро-нейростимуляция + -

Пелоидотерапия + -

Лазеротерапия + -

Озонотерапия + -

Методы лечения.

Основными векторами лечебно-профилактического воздействия в период диспансерного наблюдения для данной группы пациентов являлись: компенсация послеоперационных морфо-функциональных изменений органов гепатодуоденопанкреатической зоны (восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам и тонуса сфинктерного аппарата и продукции желчи, коррекция дисхолии и литогенности желчи, дисбиотических нарушений, воспалительных изменений, нормализация интрадуоденального давления и др.), стимуляция иммунитета, детоксикация организма, коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания, восстановление физиологических параметров психо-вегетативного статуса, что в целом должно было

привести к оптимизации показателей качества жизни больных, перенесших оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Для пациентов основной группы наблюдения восстановительное лечение проводилось в два этапа: ранний послеоперационный (до 3 месяцев после оперативного вмешательства) и отсроченный (до 1 года после холецистэктомии) (схема 1).

1 этап послеоперационного восстановительного лечения включал: стандартную медикаментозную терапию, рекомендуемую в раннем послеоперационном периоде, комплексную озонотерапию, диетотерапию и ЛФК.

2 этап заключался в проведении на фоне модифицированных вариантов климатотерапии, дифференцированных питьевых режимов приема местной лечебной минеральной воды, фито- и диетотерапии занятий ЛФК, 5 процедур транскраниальной электронейрос-тимуляции с последующими 10 сеансами лазеро- и пелоидотерапии (на базе здравниц -баз исследования).

Пациенты контрольной группы в ходе диспансерного наблюдения получали традиционное лечение, включавшее диетотерапию, комбинированное медикаментозное лечение и фитотерапию, часть же из них в произвольном режиме использовали различные виды минеральных вод и элементы климатотерапии.

Лечебный комплекс у больных основной группы проводился на 2 этапе послеоперационной реабилитации на фоне умеренно-интенсивного (щадяще-тренирующего) режима физической активности, лечебной гимнастики и климатотерапии в виде: морских купаний (при Т морской воды не ниже 18-20С -3-4 мин.; 21-23С -4-6 мин; 24-26С- 15-25 мин.), воздушных ванн (при ЭЭТ не ниже 17 до 20 мин.; при ЭЭТ 19-20 до 30 мин.; при ЭЭТ 21-22 до 60 мин.; при ЭЭТ выше 23 - не ограничиваются), солнечных ванн (суммарной радиации от 1\4 до 2 биодоз с постепенным достижением пигментации кожи), которые зимой заменялись общими ультрафиолетовым облучением в зимнем аэрофотарии и плаванием в бассейне.

Лечебная физкультура рекомендовалась, начиная с раннего послеоперационного периода (10-14 день после холецистэктомии) в соответствии с методическими рекомендациями Куршина М.А. и соавт. (2000) в щадящем режиме с целью восстановления моторики желчных протоков, достижения тонизирующего эффекта на центральную нервную систему, повышения газообмена в легких, улучшения клеточного метаболизма, стимуляции перистальтику кишечника. В дальнейшем при позитивной динамике клинических и лабораторных показателей режимы ЛФК индивидуально интенсифицировалась.

Всем больным на протяжении курса диспансерного наблюдения назначалась диетотерапия (диета № 5 по Певзнеру).

Медикаментозная терапня в раннем послеоперационном периоде проводилась по стандартным методикам, в отсроченном периоде применялась у части пациентов основной группы в виде приема гепатопротекторов, витаминов и полиферментных препаратов. В контрольной группе использовались цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед., эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, маалокс или ремагель, или гастерин-гель, или фосфалюгель по

15 мл 4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед. При наличии показаний антибактериальная терапия у них могла проводить неоднократно, применялись полиферментные препаратыв (креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.).

Транскраниальная злектронейростимуляция (ТЭС) головного мозга осуществлялась при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Трансаир-01», силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс 10 процедур.

Озоиотерапия проводилась на раннем этапе послеоперационной реабилитации в виде внутривенных инфузий, малой аутогемотерапии. Стерильный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 или 400 мл. предварительно озонировался, путем пропускания через него озоно-кислородной смеси до достижения концентрации озона в жидкости 2,4 мкг/мл, после чего его медленно вводят внутривенно капельно.

Лазеротерапию назначали дифференцированно по модифицированным методикам Н.М. Бурдули, Л.Г. Ранюк (2007). При продолжительности заболевания менее 7 лет на отсроченном этапе послеоперационной медицинской реабилитации ежедневно проводили лазерорефлексотерапию контактно, курсом 10 процедур. Длина волны 1,3 мкм, мощность излучения 1 мВт, частота модуляции 2,4 Гц. На точки V19, F14, VC12, VB24 воздействовали ежедневно. Воздействие на точки G14, Е36, Е25 симметрично чередовали через день с воздействием на точки МС6 и RP6 симметрично. При продолжительности заболевания более 7 лет проводили внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце световода 1,5-2,0 мВт. Продолжительность процедуры - 20 минут. Курс лечения 7 процедур.

У пациентов основной группы в комплексной послеоперационной реабилитации использовалась природная минеральная питьевая вода месторождения Чвижепсе, которая относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным природным минеральным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья (ГОСТ 13273-73). Методика ее применения в подогретом виде до 35-40°С индивидуально дифференцировалась в зависимости от вариантов секреторной функции желудка.

Пелоидотерапию проводили в дифференцированном режиме в виде двух вариантов лечения с использованием местных обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей Имеретинского месторождения (Адлерский район г.Сочи):

- при преобладании гипермоторных расстройств назначают аппликации пелоида на область "широкого пояса", включающего правое, левое подреберья, эпигастрий, спину на уровне Д4-Д12 при температуре 36-37°С, экспозиции 20-25 минут, чередуя через день с аппликациями при температуре 40-42°С и той же экспозиции, на курс 10-11 процедур,

- при преобладании гипомоторных растройств аппликации пелоида, используя чередования температур пелоида и положений больного: 1,4,7 и 10 процедуры грязевых аппликаций проводят в положении больного "на правом боку" при Т40-42°С с предварительным приемом внутрь 40 мл 25% раствора сернокислой магнезии и последующим проведением чистки кишечника в виде кишечных орошении, а 2,3,5,6,8 и 9 процедуры пелоидотерапии проводят в положении больного "на спине" при температуре пелоида 36-37°С,

всего на курс 10-11 процедур. Эффективность лечения изучали по непосредственным, полученным после 1 и 2 этапов реабилитации, и отдаленным результатам.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В предоперационном периоде все пациенты прошли обследование по установленному МЗ и СР РФ стандарту, результаты которого не имели статистически значимых отличий в основной и контрольной группах. В ходе оперативного вмешательства значимых интраоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты основной группы переносили послеоперационное лечение хорошо. В период раннего послеоперационного периода на фоне включения в спектр медицинских реабилитационных мероприятий процедур озонотерапии, ЛФК и дифференцированных в зависимости от исходной секреторной активности желудка режимов приема Чвижепсинского нарзана 75,4% пациентов ощущали выраженный обезболивающий эффект, улучшение общего самочувствия, повышение физической активности, быструю ликвидацию специфических симптомов дис-кинезии желчевыводящих путей. По сравнению с больными контрольной группы отмечалась более выраженная позитивная динамика показателей психоэмоционального статуса (таблица 2), показатели кардиоинтервалографии в 34,7% указывали на преобладание симпатической активности ВНС, в 45,7% случаев - на усиление парасимпатических влияний (таблица 3).

Примененный, для повышения точности ультразвуковой диагностики заболеваний гепатикохоледоха, ультразвуковой способ диагностики основных типов желчевыделения у больных с удалённым желчным пузырём позволил констатировать, что через 10-14 суток после лапароскопической холецистэктомии желчевыделение было нормальным у 9,4% пациентов, а гипокинетический, гипертонический и гиперкинетический варианты дискинезий желчевыведения были диагностированы в 43,6%, 26,2%, 13,7% случаях соответственно.

Таблица 2. Динамика показателей псто-вегетативиого статуса.

Показатели Контрольная груп- Основная группа

па После 1 этапа После 2 этапа

Интегративная оценка по тесту САН (баллы) 122.3±2.5 146,8+3,8 121,2±1.7 187,3+2,6 121,2±1,7 194,3+2,9

Компевсированвое психоэмоциональное состояние 4,5% 24,6% 4,9% 76,5% 4.9% 79,5%

Астепо-вевротический синдром 60% 67,4% 58,5% 14,3% 58,5% 17,2%

Ипохондрический синдром 35,5% 8,0% 36,6% 9,2% 36,6% 3,3%

Тест Вейва (баллы) 23,6+0,45 26,9+1,78 19,6+0,56 16,1+1,23 19.6+0.56 ¡0,6+0,74

Таблица 3. Показатели кардиоинтервалографии на фоне послеоперационных

Показатели Контрольная Основная группа

группа После 1 этапа После 2 этапа

TP 1586.5+112,4 1490.7+124.1 1490.7+124.1

1586,5+112,4 1490.7Ц24, 1740,7+124,

HF 694.1 + 12.5 658.5+9.6 658.5+9.6

454,1 + 17,3 394,1+9,5 494,1+2,5

LF 214.9+15.6 232.2+1 1.3 232.2+11.3

194,1 + 11,5 201,1 + 10,7 351,1 + 10,7

VLF 478.5+21.4 510.4+13.5 510.4+13.5

394,1 + 10,5 694,1 + 12,5 554,1 + 17,5

Amo 50.4+1.56 44.3+1.26 44.3+1.26

46,7+0,78 37,8+1,67 39,8+1,07

SI 184.3+5.8 149.5+5.7 149.5+5.7

134,7+3,8 98,7+4,8 108,7+4,9

LF/HF 0.346+0.04 0.350+0.02 0.350+0.02

0,316+0,04 0,314+0,03 0,294+0,03

VLF/HF 1.135+0.02 1.075+0.03 1.075+0.03

1,144+0,02 1,035+0,01 1,045+0,01

Примечание: В числителе - результаты до лечения, в знаменателе - после лечения.

Через 1 год после оперативного лечения гипокинетический и гипертонический типы желчевыделения выявлялись соответственно в 35,6% и 32,4% случаев.

Клиническое исследование указывало, что у большинства больных в послеоперационном периоде наблюдались морфо-функциональные нарушения органов гепатопанкреа-тодуоденальрой зоны. При гипокинетической (51,4%) и гиперкинетической (47,8%) дис-кинезиями отмечались ультразвуковые признаки нарушения скиалогической характеристики желчи в ОЖП. У больных с гипертоническим типом желчевыделения чаще встречались эхографические признаки увеличения печени - 38,7% случаев.

Ультразвуковые изменения эхогенности паренхимы поджелудочной железы были выявлены у пациентов с гипокинетическим (45,0%), гипертоническим (36,0%), гиперкинетическим (39,0%) и нормальным (38,0%) типами желчевыделения. Диспепсический синдром отмечался у 71,6% больных с гипокинетической дискинезией, а у 48,9% больных с гипертоническим типом желчевыделения наблюдалось сочетание абдоминального и диспепсического синдромов. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов формировались условия для последующего развития постхоле-цистэктомического синдрома. В тоже время анализ лабораторных данных, полученных после 1 этапа медицинской реабилитации у больных основной группы и через 1 месяц после холецистэктомии в контрольной группе указывал на статистически достоверные различия в уровнях AJIT, ACT, щелочной фосфатазы, фракций билирубина, холестерина и фракций липопротеидов, активности процессов перекисного окисления липидов, иммунном статусе (таблицы 4 и 5).

Таблица 4. Динамика основных биохимических показателей на фоне послеопера-

ционной реабилитации у больны! основной и контрольной групп.

Показатели и их нормальные значения Контрольная группа (п=277) Основная группа (п=280)

1 2 3 4

ЛПНП-хол 2,60-4,32 ммоль/л 5,23+0,34 5,03+0,13 4,89+0,56 4,09+0,43

Холестерол 3,10-5,70 ммоль/л 7,67+0,54 6,34+0,35 7,67+0,54 5,67+0,84

ЛПВП-хол 1,16-1,68 ммоль/л 1,45+0,07 1,43+0,35 1,49+0,17 1,65+0,29

Триглицериды 0,40-1,71 ммоль/л 2,09+0,13 2,01+0,94 2,19+0,13 1,49+0,39

Общий Билирубин 2,0-21,0 мкмоль/л 26,7+2,45 17,7+0,35 23,7+1,45 12,7+2,45

ACT 5,0-31,0 Ед\л 35,9+3,56 32,9+1,46 36,2+2,56 22,1+1,46

АЛТ 5,0-31,0 Ед\л 41,7+2,67 31,7+1,57 39,7+2,07 23,7+1,07

ЛПОНП-хол 0,26-1,04 ммоль/л 0,98+0,01 1,38+0,24 1,08+0,01 0,57+0,01

АСТ/АЛТ 0,90-1,70 0,85+0,01 0,82+0,01 0,92+0,02 0,94+0,01

Щелочная фосфатаза 32,0-92,0 Ед\л 67,9+3,78 47,4+2,74 56,9+3,08 34,9+1,42

Примечание: В графах 1 и 3 - результаты до хирургического лечения, в фас iax 2 и 4 - по-

еле отсроченного курса восстановительного лечения.

Таблица 5. Динамика иммунологических показателей на фоне послеоперационной реабилитации у больных основной и контрольной групп.

Показатели Контрольная группа (п=277) Основная группа (п=280)

Лейкоциты, х109/л 12,49+0,60 9,46±0,30 13,16+0,67 6,09+0,44

Лимфоциты 19,38+1.55' 24,20±3,55 18.21+1.49" 27,38+1,97

СОЗ+-лимфоциты ( Т-лимфоциты) 25.0+1,2%' 29,0+1,4% 24.9+1,4%" 35,0+1,2%

CD20+-лимфоциты (В-лимфоциты) 7,7±0,6% 9,0±1,8% 7,6+0,4%" 11,0+1,4%

С04+-лимфоциты (Т-хелперы) 15,0+1,2%' 19,0+1,7% 15,4+0,7%" 23,5+1,2%

CD8+ -лимфоциты (Т-супрессоры) 12,5+0,6%' 15,0+1,3% 12.1+0.3%" 17,0+1,2%

Примечание: В числителе - результаты до хирургического лечения, в знаменателе - после отсроченного курса восстановительного лечения; при * - р<0,01, при ** - р<0,001.

Изучение характера литогенности желчи, проведенное у части больных в этот период также указывало на преимущественную позитивную динамику данных показателей в основной группе исследования. В целом, полученные данные убедительно доказывают, что раннее комплексное применение природных и преформированных физических факторов после холецистэктомии улучшает объективные и субъективные характеристики самочувствия больных, оптимизирует динамику основных гомеостатиче-ских показателей, частично компенсирует неблагоприятные физико-химические процессы, играющие существенную роль в патогенезе ПХЭС.

Непосредственные результаты проведенного по авторской схеме этапного преемственного курса послеоперационной реабилитации убедительно доказали, что по сравнению с пациентами основной группы у больных, получавших на этапе послеоперационного диспансерного наблюдения в поликлинических условиях традиционные виды лечения в стандартном объеме, через 3 месяца после оперативного лечения желчекамеиной болезни в 60,4% случаев наблюдался абдоминальный синдром, в 68,4% случаев различные дис-пептические расстройства, Патологические изменения у этих больных в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание имели место в 21,3% случаев, изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание было выявлено у 25,4% пациентов, что указывало а развитие у этих пациентов постхолецистэктомического синдрома. В это же время у пациентов, пролеченных по авторской схеме абдоминальный синдром отмечался только в 14,7% случаев, а диспептические расстройства - в 20,6% случаев. Результаты проведенного анкетирования больных показало, что 67,4% пациентов, прошедших послеоперационную медицинскую реабилитацию по авторским схемам, в течение следующих 2-3 лет отмечали улучшение показателей здоровья и качества жизни.

Таблица б. Лечебно-профилактическая эффективность предложенного комплекса восстановительного лечения в послеоперационном периоде.

Группы наблюдении Динамика клинического состояния после курса восстановительного лечения у постоянных жителей курорта Сочи, состоявшие под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ после оперативного лечения ЖКБ, р<0,05.

Снятые диспансерного учета Значительное улучшение Улучшение Без положительной динамики.

Основная группа 37,4% 25,2% 42,2% 32,3%

Контрольна!! группа 12,5% 7,9% 35,8% 56,3%

В отдаленном периоде в связи с достижением стойкой ремиссии заболевания было снято с диспансерного учета 37,4% больных из основной группы наблюдения, тогда как в контрольной группе наблюдения, где диспансеризация проводилась по традиционным схемам, включающим только симптоматическую фармакотерапию и ординарные физиотерапевтические методики аналогичный показатель снятия с диспансерного учета в связи со стойкой ремиссией составил только 12,5% случаев. Медико-экономическая эффективность разработанной системы послеоперационной реабилитации вышеназванного контин-

гента больных и профилактики постхолецистэктомического синдрома основана на том, что количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных сократилось на 67,8%, а средняя продолжительность 1 случая нетрудоспособности (в днях) на 21,4+1,34 дня.

Таким образом, в результате проведенного дифференцированного санаторного лечения у больных происходит компенсаторная перестройка моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, обеспечивается безопасный уровень секреции желчи, корректируется работа гепатопанкреатодуоденального комплекса, что обеспечивает высокую клиническую эффективность и в дальнейшем при диспансерном наблюдении наступает стабилизация объективного состояния, снижается частота обострений заболевания, достигается стойкая ремиссия и повышается качество жизни данной категории больных. Следовательно, санаторный этап реабилитации, повышающий общую эффективность восстановительного лечения, является важнейшим у больных после удаления желчного пузыря и должен проводиться в ранние сроки вне зависимости от вида оперативного вмешательства.

Выводы.

1. По данным Управления здравоохранения Администрации г.Сочи в среднем ежегодно производится около 800 операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, преимущественно лапароскопическим способом, на фоне острого холецистита 67,4+1,34%, в плановом порядке - 32,6+1,75% случаев, при этом количество лиц, своевременно становящихся на диспансерный учет составляет только 54,3%. Утвержденные стандарты послеоперационного наблюдения данной группы пациентов не предусматривают этапной преемственной послеоперационной реабилитации вышеназванных пациентов, дифференцированных режимов применения природных и преформированных физических факторов, а используемые практические рекомендации не включают санаторно-курортный этап лечения в спектр медицинских мероприятий при диспансерном наблюдении больных, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

2. По своим физико-химическим показателям местные минеральные воды Чви-жепсинского нарзана и обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи соответствуют аналогичным по своей лечебно-профилактической направленности и клинической эффективности при практическом применении природным физическим лечебным факторам других рекреационных зон России, которые рекомендованы к применению при комплексном лечении и послеоперационной медицинской реабилитации больных заболеваниями органов гепатодуоденопанкреатической зоны и перенесших операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. При этом имеющиеся результаты научно-практических исследований указывают на их хорошую совместимость и синергетическое влияние при применении в комплексе как с другими природными физическими факторами курорта Сочи (аэро-, гелио- и талассотерапия), так и современными методами аппаратной физиотерапии, что научно обосновывает медико-социальную востребованность их применения у постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ.

3. К преимуществам разработанной и внедренной в ЛПУ и здравницах курорта Сочи - базах исследования системы этапной преемственной медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни (ранее не применявшейся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) основанной на комбинированном применении климатотерапии, ЛФК, диетотерапии, местных лечебных грязей Имеретинского месторождения и природной минеральной питьевой воды «Чвижепсе» курорта Сочи, а также таких современных префор-мированных физических факторов, как лазеро- и озонотерапия, по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) следует отнести высокий уровень лечебно-профилактической эффективности, обусловленной тем, что за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, из оставшихся на учете 144 больных (51,4%) с хроническими заболеваниями органов гепатодуоденопанкреатической зоны постхолецистэкто-мический синдром развился только в 41 случае (14,6%), и при этом отмечались легкие формы его клинического течения.

4. Под воздействием дифференцированного, в зависимости от варианта послеоперационной дискинезии желчевыводящих протоков и уровня желудочной секреции, применения вышеуказанных компонентов при комплексной этапной преемственной послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, отмечалась позитивная динамика основных клинико-лабораторных показателей: на фоне редукции объективных жалоб на различные диспепсические расстройства и боли, количество случаев с компенсированным психоэмоциональным состоянием при проведении тестов по методике САН было отмечено у 80,4% пациентов основной группы наблюдения при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 28,0% больных). Данные кардиоинтервалографии указывали на снижение количества пациентов с преобладанием парасимпатической активности ВНС с исходных 82,5% до 44,2% к завершению отсроченного этапа восстановительного лечения.

5. По завершению отсроченного этапа послеоперационной реабилитации пациентов основной группы наблюдения наблюдалась существенная позитивная динамика об-менно-метаболических показателей, что выражалось в снижении концентрации первичных и окончательных продуктов ПОЛ (уровни диеновых конъюгатов снизились с 4,46±0,15 отн. ед. до 2,25±0,47 отн. ед., МДА эритроцитов - с 66,3±3,4 нмоль/л до 44,2±1,1 нмоль/л. Также отмечались благоприятные изменения иммунного статуса: на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней 1дА, 1дМ на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. При этом традиционная схема диспансеризации обеспечила позитивную тенденцию вышеназванных показателей у 64,3% больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05).

6. В результате реализации разработанной системы этапной преемственной послеоперационной реабилитации у вышеназванного контингента больных происходит компенсаторная перестройка моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, обеспечивается безопасный уровень секреции желчи, корректируется работа гепатопанкреато-дуоденального комплекса, что обеспечивает более чем в 2,4 раза высокую лечебно-профилактическую эффективность по сравнению с традиционными схемами послеоперационного наблюдения. При диспансерном наблюдении сроки стабилизации объективного состояния сокращаются в 2,7 раза, при этом в 3,7 раза снижается частота обострений заболевания, что обеспечивает стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепа-топанкреатодуоденальной зоны, надежную профилактику развития постхолецистэктоми-ческого синдрома.

7. Высокая лечебно-профилактическая эффективность комбинированного этапного преемственного применения составляющих системы послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, основанной на применении аэро-, гелио-, морских процедур, дифференцированных режимов ЛФК, местных природных лечебных грязей и минеральных вод, озоно- и лазеротерапии, апробированного в период диспансерного наблюдения изучаемого контингента больных - постоянных жителей курорта Сочи, определяется не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=46 (16,4% от общего числа наблюдений; улучшение: п=197 или 70,4% от общего числа наблюдений, р<0,05-0,01), но и медико-экономической эффективностью внедренного комплекса восстановительного лечения, которые позволяли почти в 3,7 раза сократить (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и в среднем на 30,6+2,1% снизить у них среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Рекомендации.

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, данные о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и апробированного комплекса послеоперационного восстановительного лечения диспансерных больных, перенесших оперативное лечение желчнокаменной болезни, включающего применение талассотерапии, лечебной минеральной воды «Чвижеп-се» в дифференцированных в зависимости от вариантов секреторной функции желудка режимах, пелоидотерапии с применением обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей, с учетом особенностей вида дискинезии желчевыводящих путей, в комбинации, а также современные методы аппаратной физиотерапии (транскраниальная элек-тронейростимуляция, лазеро- и озонотерапия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Альшрафи А. Эффективность лечения патологии гепатобилиарной системы на курорте Сочи. [Текст] / А. Альшрафи, КВ. Гордон // Кубанский научный медицинский вестник. - рецензир. научн.-практ. жури., утв. в Перечне ВАК Минобрнауки РФ.- 2009.- № 3 (108).- С. 44-46.

2. Альшрафи А. Медико-профилактическая эффективность преемственной послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезнью. [Текст] / А. Альшрафи, К.В. Гордон // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации: Материалы Всеросс. Форума «Здравница 2009»,- М., 2009.- С. 29.

3. Альшрафи А. Дифференцированные методы аппаратной физиотерапии и природные лечебные факторы курорта Сочи при послеоперационном восстановительном лечении больных желчнокаменной болезнью. [Текст] / А. Альшрафи, К.В. Гордон // Здоровье. Медицинская экология. Наука,- Владивосток, 2009. - № 4-5 (39-40).-С. 17-20.

4. Альшрафи А. Эффективность применения природных и преформированных физических факторов в комплексе послеоперационной реабилитации больных желчнокаменной болезни. [Текст] / А. Альшрафи, К.В. Гордон // Интегративная медицина: Материалы IV Международного Форума. - М., 2009.- С. 213-215.

5. Альшрафи А. Инновационные технологии восстановительной медицины в лечении больных желчнокаменной болезнью в послеоперационном периоде. [Текст] / А. Альшрафи, К.В. Гордон // Традиционная медицина: Материалы VII Международного конгресса,- М., 2009,- С. 162-163.

6. Альшрафи А. Применение транскраниальной электронейростнмуляции и питьевых минеральных вод курорта Сочи прн восстановительном лечении женщин, страдающих хроническими холециститами и сопутствующей патологией репродуктивной системы. [Текст] / В.Д. Остапишин, А. Альшрафи, К.В. Гордон II Кубанский научный медицинский вестник. - рецензир. научн.-практ. журн., утв. в Перечне ВАК Минобрнауки РФ.- 2009.- № 8. - С. 105-107.

7. Альшрафи А. Применение питьевых минеральных вод курорта Сочи при профилактике постхолецистэктомического синдрома у больных, перенесших холецистэктомию. [Текст] / К.А. Георгиади-Авдиенко, А. Альшрафи, К.В. Гордон II Санаторию Чемиток-вадже 50 лет: Материалы научн.-практ. конф,- Сочи, 2009.- С. 45-46.

8. Альшрафи А. Клиническая эффективность сочетанного применения лечебной физкультуры, озонотерапии и питьевых минеральных вод курорта Сочи на раннем этапе послеоперационной реабилитации у больных, перенесших холецистэктомию. [Текст] / А. Альшрафи, К.В. Гордон // Санаторию Чемитоквадже 50 лет: Материалы научн.-практ. конф. - Сочи, 2009,- С. 24-25.

9. Альшрафи А. Технологии восстановительной медицины в реабилитации больных, перенесших операции на желчевыводящих путях. Монография - Сочи: Изд-во Соч. государств. Университета, 2009,- 108 с.

Алыирафи Абдалсатар

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.03.11

Подписано в печать 19.05.2010г. Формат 60 x 84/16 Усл. печ.л. - 1, 0. Тираж -100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России», г.Сочи) (заказ М582-К)

354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дорога на Большой Ахун, 14

Актуальность проблемы. Среди болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается крайне часто: у четверти населения старше 60 лет и трети старше 70 лет определяется холелитиаз (Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н.,1997; Майстренко Н.А., Нечай А.И., 1999; Ивашкин В.Т., 2005; Gutman Н. et al., 1987). В среднем по различным регионам России заболеваемость данной патологией составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность - 2985 человек на 100 000 населения (Бурков С.Г., Гре-бенев А.Л., 1994; Ветшев П.С., Ногтев П.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2005). Ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, и уступают лишь числу аппендэктомий. Ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн. холецистэктомий, в России -более 110 тысяч операций, а в США - около 600 тысяч. (Галимов О.В. с со-авт.,1995; Репин В.Н. с соавт.,1995; Суздальцев И.В., 2003).

В настоящее время основным видом операции при ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия, что позволяет значительно снизить частоту осложнений (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Мас-лагин А.С. с соавт., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Soper N.J. et al., 1992; Hardy К J. et al., 1994). Однако хирургическое вмешательство не всегда обеспечивает полное излечение: у 15^40% пациентов сохраняются клинические симптомы, развиваются различного рода изменения органов пищеварения, объединяемые термином "постхолецистэктомический синдром", который является собирательным понятием, подразумевающим заболевания, связанные прямо или косвенно с самой операцией, а также заболевания, прогрессирующие в результате операции.

Степень разработанности проблемы. Отечественные курортологи (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; Л. Н. Шведунова, 2003) указывают на отсутствие до настоящего времени сколько-нибудь полных сведений об использовании физических природных факторов курорта Сочи (талассопроцедуры, бальнеолечение, включая питьевые минеральные воды, пелоидотерапия) в целом при восстановительном лечении заболеваний органов пищеварения, и в частности в индивидуальных схемах послеоперационной медицинской реабилитации постоянных жителей городов-курортов, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, (при наличии у них хронических болезней органов гепатодуоденопанкреатической зоны) на внегоспитальном этапе диспансеризации. Между тем, именно эта категория больных (вследствие их адаптированности к климатическим особенностям курортных регионов, как к среде постоянного проживания) требует изучения совместимости, продолжительности, сезонности, последовательности, дозирования, кратности при назначении аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод одновременно с традиционными медико-реабилитационными мероприятиями в ходе планового диспансерного наблюдения, что обусловило актуальность проведения дополнительных научных разработок по избранной проблеме.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось научное обоснование, разработка и внедрение мероприятий по комплексному использованию природных физических лечебных факторов курорта Сочи в сочетании с современными методами аппаратной физиотерапии в период диспансерного наблюдения постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Поставленная цель определила решение следующих задач: на основании критического анализа современных отечественных и зарубежных научных данных уточнить аспекты этиопатогенеза и клинического течения желчнокаменной болезни и сопутствующей патологии органов гепатодуоденопанкреатической зоны, особенности и недостатки различных методов их консервативного и хирургического лечения, определяющих степень риска развития и клинику постхолецистэктомического синдрома; изучить опыт совместной деятельности ЛПУ и здравниц курорта Сочи по использованию различных схем восстановительного лечения, основанных на применении природных и преформированных лечебных физических факторов, в ходе плановой диспансеризации постоянных жителей названного региона, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни; дать научное обоснование методологии (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (та-лассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (транскраниальная электронейростимуляция, озоно- и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ; разработать и внедрить в практику баз исследования (ЛПУ и здравниц) основные составляющие комплекса этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреати-ческой зоны; исследовать динамику клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных под влиянием разработанного комплекса восстановительного лечения; оценить уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхо-лецистэктомического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ.

Методологическая, теоретическая и эмпирическая база исследования.

Цель и задачи настоящего исследования определили комплекс методических и методологических подходов в настоящей работе, основными из которых стали следующие научные приемы: традиционные клинические методы исследования пациентов в ЛПУ и здравницах; методы диагностики психовегетативного статуса; инструментальные методы исследования, в том числе ультразвуковое исследование органов брюшной полости, кардиоинтервало-графия, дуоденальное зондирование электрокардиография, рентгенография легких и пр.); лабораторные (клинические, биохимические и иммунологические) методы исследования; аналитический метод; метод монографического описания; библиографический метод.

Теоретической базой исследования явились многочисленные научные исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященных как этиопато-генезу патологии органов гастродуоденопанкреатической зоны, так и методологии послеоперационной реабилитации после ряда хирургических вмешательств (Бурков С.Г., Гребенев A.JL, 1994;; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Ермолов А.С. с соавт., 2004; Маслагин А.С. с соавт., 2005; Ветшев П.С., Ног-тев П.В., 2005; Луцевич О.Е. с соавт., 2007; Ивашкин В.Т., 2005 и пр.). Результаты многолетних наблюдений и научно-прикладных исследователей как ведущих отечественных курортологов (В. М. Боголюбов, 1998; А. Н. Разумов и др., 2001, 2003; Г. Н. Пономаренко, 2001; и др.), так и сотрудников Сочинского НИЦ КиР (С.Н. Мамишев и соавт., 2003; О.Ш. Куртаев, В.П. Утехина и соавт., 2003 ;и др.) явились основанием для формирования нижеследующей гипотезы исследования:

- пролонгированное, преемственное, этапное применение природных физических лечебных факторов (аэро-, гелио-, морских процедур, пелоидотерапии, природных минеральных питьевых вод), а также современных методов аппаратной физиотерапии может явиться эффективным путем демедикализа-ции комплексного восстановительного лечения в послеоперационном периоде у больных с патологией органов гастродуоденопанкреатической зоны, которые постоянно проживают в регионах России, обладающих мощным курортным потенциалом. Данная гипотеза базируется на факте адаптированности этого контингента больных к местным курортным факторам, широком спектре, высокой лечебно-профилактической эффективности и круглогодичной доступности к дифференцированному применению природных и преформиро-ванных физических лечебных факторов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Научно обоснована и апробирована методология (продолжительность, последовательность, дозирование, сезонность, кратность, совместимость) этапного применения природных лечебных физических факторов сочинского курорта (талассо-, бальнео- и пелоидотерапии), современных методов аппаратной физиотерапии (озонотерапия и лазеротерапия), а также традиционных составляющих системы амбулаторного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после1, хирургического лечения ЖКБ.

2. Доказано на статистически достоверном уровне наблюдений, что мест-, ные минеральные воды Чвижепсинского нарзана, обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи, комплексная талассотерапия, в связи с их физико-химическими свойствами и особенностями механизма лечебного воздействия, могут выступать в качестве системообразующего ядра этапного преемственного восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепатодуоденопанкреатической зоны.

3. Установлено, что на фоне этапного преемственного применения природных и преформированных лечебных факторов отмечается благоприятная динамика клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психо-вегетативного статусов изучаемого контингента больных, что заключается в том, что у 80,4% пациентов отмечается нормализация субъективных оценок самочувствия, активности и настроения, у 38,3% оптимизируются показатели кардиоинтервалографии, снижается концентрация первичных и окончательных продуктов ПОЛ , отмечается нормализация уровня лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. 4. Выявлен высокий уровень лечебно-профилактической эффективности предложенной системы послеоперационной немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, основанной на комбинированном этапном применении природных лечебных физических факторов сочинского курорта и других составляющих амбулаторного восстановительного лечения при плановой диспансеризации постоянных жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ, что было доказано фактом сокращения сроков стабилизации клинического состояния в 2,7 раза и снижением частоты обострений заболевания в 3,7 раза, что в целом обеспечило стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые для постоянных жителей Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением в местных ЛПУ, после хирургического лечения ЖКБ, разработана система немедикаментозной профилактики постхолецистэктомического синдрома, включающая использование местных лечебных минеральных вод и обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения. В ходе разработки методологии и апробации этапного преемственного применения авторской комбинации природных физических лечебных факторов и современных методов аппаратной физиотерапии были научно обоснованы их дозирование, кратность, продолжительность, последовательность применения и совместимость в индивидуальных схемах восстановительного лечения указанных диспансерных больных.

2. Впервые на статистически достоверном уровне наблюдений (п= 280, р< 0,05) доказан более высокий уровень лечебно-профилактической эффективности (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) преемственного этапного применения модифицированных режимов климатотерапии, питьевых режимов применения местных лечебных минеральных вод, пелоидотерапии, а также транскраниальной электронейростимуляции, лазеро- и озонотерапии в ходе реализации системы профилактики постхолецистэктоми-ческого синдрома у изучаемого контингента диспансерных больных, после хирургического лечения ЖКБ.

Существенность отличительных признаков полученных результатов от разработанных другими авторами методик заключается в более выраженной лечебно-профилактической эффективности разработанной и апробированной схемы послеоперационной медицинской реабилитации, что подтверждается нижеследующими фактами:

- применение разработанной лечебной схемы позволило достоверно снизить уровень фармакологической нагрузки в период послеоперационной реабилитации вышеназванного контингента больных;

- в связи с присущими им особенностями механизма лечебного воздействия природные физические факторы оказывали системное благоприятное воздействие на широкий спектр гомеостатических показателей, в отличие от медикаментозных средств, обладающих четким органоориентированным действием и рядом противопоказаний или побочных эффектов

- за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, что более чем в 2 раза превосходит результаты, достигнутые при стандартном послеоперационном лечении у больных контрольной группы наблюдения.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (20042009) автор исследования лично осуществлял: непосредственное восстановительное лечение постоперационных больных в стационаре, клиническое ведение и консультирование диспансерных больных с вышеназванной патологией в поликлинике; разработку, моделирование и реализацию системных мероприятий по комбинированному использованию природных питьевых минеральных вод, пелоидотерапии на основе обогащенных сероводородом Адлерских лечебных грязей Имеретинского месторождения, климатопроцедур, дифференцированных видов физиотерапии (на базе местных здравниц) и традиционных видов восстановительного лечения на базе районных ЛПУ с целью профилактики постхолецитэктомического синдрома у изучаемого диспансерного контингента пациентов; расчет критериев лечебно-профилактической эффективности предложенной модификации схем восстановительного лечения в ходе послеоперационной диспансеризации жителей курорта Сочи, перенесших хирургическое лечение ЖКБ. При этом автором производилась разработка простых и сложных таблиц, составление диаграмм и схем, а также моделировались и реализовывались на практике основные составляющие комплекса профилактического восстановительного лечения указанного контингента диспансерных больных.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Теоретически значимым является убедительное доказательство возможности успешного применения местных минеральных вод Чвижепсинского нарзана, обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей, комплексной талассотерапии в качестве системообразующих компонентов восстановительного лечения постоянных жителей курорта Сочи в ходе их диспансеризации в связи с наличием хронических заболеваний органов гепа-тодуоденопанкреатической зоны. Внедрение в практическую деятельность баз исследования (двух ЛПУ Центрального района и ряда здравниц курорта Сочи) разработанной автором системы профилактики постхолецитэктомического синдрома (климатопроцедуры, питьевые минеральные воды, пелоидотерапия, транскраниальная электронейростимуляция, лазеро- и озонотерапия, традиционная диетотерапия), реализованного в 2004-2009 годах в ходе диспансерного наблюдения постоянных жителей Сочи, страдающих хроническими болезнями органов гепатодуоденопанкреатической зоны, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (п=280, р<0,05) добиться более выраженной (по сравнению с традиционно применяющимися в ЛПУ схемами послеоперационного наблюдения на диспансерном этапе у аналогичного контингента больных) позитивной динамики ряда клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного, психо-вегетативного статуса. Практически значимым также являлось то, что у изучаемых больных, принимавших восстановительное лечение в период диспансеризации по разработанным автором методикам, были существенно сужены спектр применявшихся медикаментозных средств, длительность их приема, что позитивно сказалось на стоимости лечения и позволило предотвратить случаи полифармакопрогно-зии, а также отмечался более низкий процент случаев временной нетрудоспособности, чем у больных из контрольных групп наблюдения, проходивших в этот же период диспансеризацию по традиционным схемам в том же ЛПУ -базе исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Вышеназванные результаты и положения данного диссертационного исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной специальности 14.03.11, а именно: разработке новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, то есть лечебных физических факторов, средств лечебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды.

Апробация и реализация результатов диссертации. Результаты исследования докладывались и обсуждались на всероссийских научных форумах и конференциях: Международном медицинском конгрессе «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здрав-ница-2009» (Москва, 2009); IV Международном Форуме «Интегративная ме-дицина-2009» (Москва, 2009); VII Международном Конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009); Научно-практическая конференция «Санаторию Чемитоквадже 50 лет» (Сочи, 2009). Работа прошла апробацию на заседании клинического отдела и научно-методической комиссии ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России».

Результаты работы внедрены в практику санаторно-курортных учреждений и муниципальных учреждений здравоохранения г. Сочи: ОАО «Мацеста-Холдинг» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Аллея Челтенхема, д.24; акт № 2 от 5.02.2010г.); ФГУ «Центральный клинический санаторий им. Ф.Э.Дзержинского» (354010, Россия, г.Сочи, ул. Виноградная, д.35; акт № 7 от 19.03.2010г.); МУЗ «Городская больница № 2» (354008, Россия, Краснодарский край, г.Сочи, ул. Виноградная, д.43/2; акт № 3 от 17.02.2010г.); МУЗ г.Сочи «Центральная поликлиника № 1» (354000, Россия, г.Сочи, ул. Конституции, д.24; акт № 4 от 16.03.2010г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 9 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и 2 статьи в научном журнале («Вестник Кубанского медицинского университета»), утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 35 иллюстраций, в т.ч. 34 таблицы, указатель литературы включает 151 отечественный и 68 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. По данным Управления здравоохранения Администрации г.Сочи в среднем ежегодно производится около 800 операций на желчном пузыре и желчевыводящих протоках, преимущественно лапароскопическим способом, на фоне острого холецистита 67,4+1,34%, в плановом порядке - 32,6+1,75% случаев, при этом количество лиц, своевременно становящихся на диспансерный учет составляет только 54,3%. Утвержденные стандарты послеоперационного наблюдения данной группы пациентов не предусматривают этапной преемственной послеоперационной реабилитации вышеназванных пациентов, дифференцированных режимов применения природных и преформи-рованных физических факторов, а используемые практические рекомендации не включают санаторно-курортный этап лечения в спектр медицинских мероприятий при диспансерном наблюдении больных, перенесших хирургическое лечение желчнокаменной болезни.

2. По своим физико-хмическим показателям местные минеральные воды Чвижепсинского нарзана и обогащенные сероводородом адлерские иловые лечебные грязи соответствуют аналогичным по своей лечебно-профилактической направленности и клинической эффективности при практическом применении природным физическим лечебным факторам других рекреационных зон России, которые рекомендованы к применению при комплексном лечении и послеоперационной медицинской реабилитации больных заболеваниями органов гепатодуоденопанкреатической зоны и перенесших операции на желчном пузыре и желчевыводящих протоках. При этом имеющиеся результаты научно-практических исследований указывают на их хорошую совместимость и синергетическое влияние при применении в комплексе как с другими природными физическими факторами курорта Сочи (аэро-, гелио- и талассотерапия), так и современными методами аппаратной физиотерапии, что научно обосновывает медико-социальную востребованность их применения у постоянных жителей курорта Сочи, состоящих под диспансерным наблюдением после хирургического лечения ЖКБ.

3. К преимуществам разработанной и внедренной в ЛПУ и здравницах курорта Сочи - базах исследования системы этапной преемственной медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни (ранее не применявшейся в плановой диспансеризации названного контингента больных - постоянных жителей Сочи) основанной на комбинированном применении климатотерапии, ЛФК, диетотерапии, местных лечебных грязей Имеретинского месторождения и природной минеральной питьевой воды «Чвижепсе» курорта Сочи, а также таких современных преформированных физических факторов, как лазеро- и озоно-терапия, по сравнению с традиционными схемами диспансеризации (симптоматическая фармакотерапия, ординарные физиопроцедуры) следует отнести высокий уровень лечебно-профилактической эффективности, обусловленной тем, что за трехлетний срок наблюдения было снято с диспансерного учета 48,6% от общего количества больных (п=280), получавших авторский вариант послеоперационной реабилитации, из оставшихся на учете 144 больных (51,4%) с хроническими заболеваниями органов гепатодуоденопанкреа-тической зоны постхолецистэктомический синдром развился только в 41 случае (14,6%), и при этом отмечались легкие формы его клинического течения.

4. Под воздействием дифференцированного, в зависимости от варианта послеоперационной дискинезии желчевыводящих протоков и уровня желудочной секреции, применения вышеуказанных компонентов при комплексной этапной преемственной послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, отмечалась позитивная динамика основных клинико-лабораторных показателей: на фоне редукции объективных жалоб на различные диспепсические расстройства и боли, количество случаев с компенсированным психоэмоциональным состоянием при проведении тестов по методике САН было отмечено у 80,4% пациентов основной группы наблюдения при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 28,0% больных). Данные кардиоинтервалографии указывали на снижение количества пациентов с преобладанием парасимпатической активности ВНС с исходных 82,5% до 44,2% к завершению отсроченного этапавосстановительного лечения.

5. По завершению отсроченного этапа послеоперационной реабилитации наблюдалась существенная позитивная динамика показателей интенсивности ПОЛ и ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, включая нормализацию измененных до лечения диеновых конъюгатов (с 4,46±0,15 отн. ед. до лечения; 2,25±0,47 отн. ед. после лечения), МДА эритроцитов (с 66,3±3,4 нмоль/л до лечения; 44,2±1,1 нмоль/л после лечения), а также их иммунологического статуса, в т.ч. на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение (при р<0,05) ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров. Одновременно традиционная схема диспансеризации обеспечила позитивную тенденцию вышеназванных показателей у 64,3% больных контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05).

6. В результате реализации разработанной системы этапной преемственной послеоперационной реабилитации у вышеназванного контингента больных происходит компенсаторная перестройка моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, обеспечивается безопасный уровень секреции желчи, корректируется работа гепатопанкреатодуоденального комплекса, что обеспечивает более чем в 2,4 раза высокую лечебно-профилактическую эффективность по сравнению с традиционными схемами послеоперационного наблюдения. При диспансерном наблюдении сроки стабилизации объективного состояния сокращаются в 2,7 раза, при этом в 3,7 раза снижается частота обострений заболевания, что обеспечивает стойкую ремиссию хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, надежную профилактику развития постхолецистэктомического синдрома.

7. Высокая лечебно-профилактическая эффективность комбинированного этапного преемственного применения составляющих системы послеоперационной реабилитации больных, перенесших оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни, основанной на применении аэро-, гелио-, морских процедур, дифференцированных режимов ЛФК, местных природных лечебных грязей и минеральных вод, озоно- и лазеротерапии, апробированного в период диспансерного наблюдения изучаемого контингента больных - постоянных жителей курорта Сочи, определяется не только позитивной корреляцией объективных показателей состояния здоровья и качества жизни после лечения (значительное улучшение: п=46 (16,4% от общего числа наблюдений; улучшение: п=197 или 70,4% от общего числа наблюдений, р<0,05-0,01), но и медико-экономической эффективностью внедренного комплекса восстановительного лечения, которые позволяли почти в 3,7 раза сократить (по сравнению с традиционными схемами диспансеризации) не только количество случаев временной нетрудоспособности у основной группы наблюдения диспансерных больных, но и в среднем на 30,6+2,1% снизить у них среднюю продолжительность (в днях) 1 случая нетрудоспособности при обострении изучаемых хронических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется довести до сведения главных врачей ЛПУ и руководителей органов управления здравоохранением администраций субъектов РФ, имеющих на подведомственных территориях как федеральные, так и местные курорты, данные о высокой лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности научно обоснованного, разработанного и апробированного комплекса послеоперационного восстановительного лечения диспансерных больных, перенесших оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Целесообразно усиления медицинского контроля за прооперированными больными с целью повышения процента их постановки на диспансерный учет в поликлиники по месту жительства.

Особое значение разработанная система послеоперационной реабилитации больных после холецистэктомии и профилактики постхолецистэктомического синдрома у контингента диспансерных больных с хроническим заболеваниями органов пищеварительной системы имеет для постоянных жителей курортных местностей, располагающих спектром природных лечебных физических факторов, так как использование местных курортных ресурсов расширяет объем оказываемой медико-профилактической помощи на этапе диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде и обусловливает существенный медико-экономический эффект послеоперационной медицинской реабилитации.

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют рекомендовать нижеследующий алгоритм проведения этапной преемственной медицинской реабилитации больных, перенесших хирургической лечение желчнокаменной болезни.

1 этап восстановительного лечения. Комплекс ранней послеоперационной реабилитации включал нижеследующие составляющие. Лечебная физкультура рекомендовалась, начиная с раннего послеоперационного периода (10-14 день после холецистэктомии) в соответствии с методическими рекомендациями Куршина М.А. и соавт. (2000) в щадящем режиме с целью восстановления моторики желчных протоков, достижения тонизирующего эффекта на центральную нервную систему, повышения газообмена в легких, улучшения клеточного метаболизма, стимуляции перистальтику кишечника. Методика ЛФК включала 4 комплекса упражнений: 1 - лежа на спине (поднятие выпрямленной ноги, поочередное подтягивание колен к животу, отведение ноги в сторону, поднятие вперед обеих ног, сгибание обеих ног с подтягиванием колен к животу, движение ног, воспроизводящее езду на велосипеде, диафрагмальное дыхание); 2 - лежа на боку (поднятие ноги в сторону, отведение ноги назад - сгибание вперед, с подтягиванием колена к животу, встречные маховые движения рукой и ногой); 3 - сидя на стуле (повороты туловища в стороны, наклоны туловища в стороны, поочередное сгибание и подтягивание ноги к животу, подтягивание обеих ног к животу, полное и диафрагмальное дыхание, наклоны вперед на выдохе с предварительным отведением локтей назад на вдохе); 4 - стоя (обычная шаговая ходьба с последующим переходом на ходьбу с поднятием колен, маховые движения ногами вперед, назад и в стороны у опоры).

Всем больным на протяжении курса диспансерного наблюдения назначалась диетотерапия (диета № 5 по Певзнеру).

Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде проводилась по стандартным методикам, в отсроченном периоде применялась у части пациентов основной группы в виде приема гепатопротекторов, витаминов и полиферментных препаратов. В контрольной группе использовались цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 нед., эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней, маалокс или ремагель, или гастерин-гель, или фосфалюгель по 15 мл 4 раза в день через 1,5—2 часа после еды в течение 4 нед. При наличии показаний антибактериальная терапия у них могла проводить неоднократно, применялись полиферментные препаратыв (креон, панцитрат, фестал, диге-стал и др.).

Озонотерапии проводилась на раннем этапе послеоперационной реабилитации в виде внутривенных инфузий, малой аутогемотерапии. Стерильный физиологический раствор в стандартных флаконах объемом 200 или 400 мл. предварительно озонировался, путем пропускания через него озоно-кислородной смеси до достижения концентрации озона в жидкости 2,4 мкг/мл, после чего его медленно вводят внутривенно капельно.

Бальнеотерапия проводится в виде питьевых режимов приема местных минеральных вод, начиная с максимально раннего времени после операции, то есть уже в стационаре. Возможно использование природной минеральной питьевой воды «Чвижепсе», которая относится к углекислым, мышьяковистым, фтористым слабокислым холодным природным минеральным водам, применение которых разрешено как для ванн, так и лечебного питья (ГОСТ 13273-73), или аналогичных по физико-химическим параметрам других минеральных вод. Методика ее применения в подогретом виде до 35-40°С индивидуально дифференцировалась в зависимости от вариантов секреторной функции желудка:

- при пониженной секреторной функции желудка рекомендовался прием названной минеральной воды по 150 мл. 3 раза в день за 15 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при нормальной секреции желудка - по 200 мл. 3 раза в день за 40 минут до еды в течение 20-дневного курса лечения;

- при повышенной секреторной функции желудка - по 250 мл. 3 раза в день за 1,5 часа до приема пищи в течение 20-дневного курса лечения.

При пониженной секреции желудочного сока чвижепсинский нарзан рекомендовалось пить медленно, небольшими глотками; при повышенной секретной функции желудка рекомендовалось пить его быстро, чтобы обеспечить быстрый переход указанной лечебной природной минеральной воды в кишечник.

Учитывая что в данный период времени пациенты уже могут активно передвигаться, заниматься лечебной физкультурой, то в этот период времени уже целесообразно начинать климатотерапию, сначала по I, а затем по II режиму, в виде процедур талассотерапии, аэро- и гелиотерапии.

2 этап восстановительного лечения. Отсроченная послеоперационная медицинская реабилитация больным с хроническими заболеваниями гепато-дуоденопанкреатической зоны может проводиться уже с 3-4 месяца после холецистэктомии, на фоне продолжающихся соблюдений требований лечебной диеты № 5з питьевого приема минеральной воды в дифференцированном режиме и индивидуальных занятий ЛФК. Организация комплекса системных медико-реабилитационных мероприятий возможна на базе местных здравниц, что в периоды межсезонья может повысить их коечную загрузку, тем самым привнося дополнительные факторы медико-экономической эффективности предлагаемой системы реабилитации вышеназванного контингента диспансерных больных.

Составляющие 2 этапа реабилитации представлены ниже.

Климатотерапия проводится всем больным по II - III режиму (с учетом сопутствующей соматической патологии, в особенности состояния показателей сердечно-сосудистой системы у лиц старшего и пожилого возраста) в виде дифференцированных вариантов морских процедур, аэро- и гелиотерапии.

Транскраниальная электроиейростимуляция (ТЭС) головного мозга проводится при помощи электростимулятора транскраниального импульсного биполярного «Трансаир-01», силой тока до 2мА, по 30 мин. на сеанс, на курс 5 вводных процедур, после которых назначается комплекс процедур ла-зеро- и пелоидотерапии.

Лазеротерапию назначают дифференцированно: при продолжительности хронических заболеваний гепатодуодено-панкреатической зоны менее 7 лет на отсроченном этапе послеоперационной медицинской реабилитации i возможно ежедневное проведение лазерорефлексотерапии контактно, курсом 10 процедур. Длина волны 1,3 мкм, мощность излучения 1 мВт, частота модуляции 2,4 Гц. На точки V19, F14, VC12, VB24 воздействовали ежедневно. Воздействие на точки G14, Е36, Е25 симметрично чередовали через день с воздействием на точки МС6 и RP6 симметрично. При продолжительности вышеназванных заболеваний пищеварительной системы более 7 лет проводится внутривенное лазерное облучение крови длиной волны 0,63 мкм, мощностью излучения на торце световода 1,5-2,0 мВт. Продолжительность процедуры - 20 минут. Курс лечения 7 процедур.

Пелоидотерапия проводится в дифференцированном режиме в виде двух вариантов лечения с использованием местных обогащенных сероводородом адлерских иловых лечебных грязей Имеретинского месторождения (Адлерский район г.Сочи) или других лечебных грязей, близких к ним по физико-химическим параметрам:

- при преобладании гипермоторных расстройств назначают аппликации пелоида на область "широкого пояса", включающего правое, левое подреберья, эпигастрий, спину на уровне Д4-Д12 при температуре 36-37°С, экспозиции 20-25 минут, чередуя через день с аппликациями при температуре 40-42°С и той же экспозиции, на курс 10-11 процедур;

- при преобладании гипомоторных растройств аппликации пелоида, используя чередования температур пелоида и положений больного: 1,4,7 и 10 процедуры грязевых аппликаций проводят в положении больного "на правом боку" при Т40-42°С с предварительным приемом внутрь 40 мл 25% раствора сернокислой магнезии и последующим проведением чистки кишечника в виде кишечных орошении, а 2,3,5,6,8 и 9 процедуры пелоидотерапии проводят в положении больного "на спине" при температуре пелоида 36-37°С, всего на курс 10-11 процедур.

При прохождении 2 этапа реабилитации в местных санаторно-курортных учреждениях в режиме стационарного пребывания в них (минимальный срок пребывания - 21 день) дополнительно могут назначаться и другие бальнео- и физиопроцедуры, в соответствии с сопутствующей соматической патологией.