Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Системная, внутрисердечная гемодинамика, регионарный кровоток и вентиляция в различные периоды первичных пневмоний

На прапах рукописи

од

СЕРГЕЕВА Любовь Ильинична

СИСТЕМНАЯ, ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА, РЕГИОНАРНЫЙ КРОВОТОК И ВЕНТИЛЯЦИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ПЕРВИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск — 1996

Работа выполнена в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

профессор, доктор медицинских наук И. И. Клепиков

Научные консультанты:

академик РАЕН, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. К. Стрелис кандидат медицинских наук, доцент Н. Н. Соловьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Кулаков

заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор М. В. Зеневич

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет Мшвдравмедпрома Российской Федерации (г. Барнаул).

в часов на заседании диссертационного Совета

Д 084.28.01 Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке мед-университета (проспект Ленина, 107).

Лвюреферат разослан » ^¿¿Ь&С^_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Э. И. Белобородова

.защита состоится

1996 г.

ЩйЯ ХАРЙКТЕРШШ ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность тени. Пневмония-самое частое локальное заболевание легких, вносящее очень существенную лепту в смертность от бронохо-легочной патологии.Характерно возрастание частоты тяжело протекавших форм.количества ос-, ложнений.у каждого 4-5-го больного заболевание приникает затяжное течение (Сильвестров В.ПЛ98?.Бухаловский И.НД989.Сидорова Л.Д.1930, Чучалин Л.Г 1995,Яковлев А.П.1995).Более чей у 702 лечивжихся по поводу пневмонии,несмотря на отсутствие жалоб; и клинико-рентгенологическое виздоровление,имеются разной степени функциональные нарушения аппарата кровообращения и дыхания,не выявлявшиеся при стандартном исследовании и сохранявшиеся длительнбе время,что во многом определяет исходы заболевания.Отсутствие возможности диагностировать эти изменения ведет к преждевременному прекращении лечения и ранней выписке из.стационара,снижает качество жизни.физическую трудоспособность.а в ряде случаев могут приводить к развитии сердечной и дыхательной недостаточности (Баранов А.С. 1982,Бусарова Г.А. 1989,Воробьев Л.ПЛ987,Иаев И.В.1991.Гав-рисвк В.К.1987).Причины неблагоприятных исходов малоизучен«. Все зто заставляет искать новые методы диагностики н наиболее информативные показатели для оценки степени и качества выздоровления. В больжинстве работ,посвященных изучению гер-дечно-сосудистой системы у больных первичной пневмонией,исследуемые показатели сравниваются со среднестатистическими данными контрольных групп без учета гемодннамической неоднородности.Многие параметры гемодинамики имеют широкий диапазон индивидуальных колебаний,что требует поиска новых подходов в их оценке.В то ве время,анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том,что работ,посвященных этой проблеме в области пульмонологии неоправдано мало.

Цель исследовани я.На основе комплексного клиника-инструментального изучения системной.внутрисердечной и легочной гемодинамики установить особенности и характер геиодинамических реакций на очаг воспаления в легочной ткани и их зависимость от типа кровообращения для оценки степени восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

(.Определить особенности гемодинамических сдвигов,а так же

корреляционное взаимосвязь показателей системной,внутри-сердечной и легочной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения и обьема поражения легочной ткани.

2.На основании данных зональной реографии легких определить характер изменений.степень наруиения регионарного легочного кровотока,вентиляции и вентиляционно-перфузионных отно-юений в очаге воспаления,смежных с ним зонах и здоровых участках легких.

3.Установить взаимосвязь между изменениями регионарного легочного кровотока,результатами термографии поверхности' грудной клетки и локализацией рентгенологически определяемой пневмонической инфильтрации.

4.Оценить диагностическуп значимость дистанционной термографии для обьективизации наруиений -регионарного легочного кровотока и контроля за регрессом воспаления и внедрить его в клиническую практику. 5,На основании полученных/результатов практически изучить и обосновать диагностическцв значимость и необходимость внедрения предлагаемого обьема инструментальных исследова-' ний на всех этапах лечения пневмонии.

Научная новизна иссле до в а н и я зак-лочается в новом подходе к изучении растройств гемодинамики в ходе острой пневмонии, позволяющей определить особенности гемодинамических реакций в зависимости от типа кровообраце-ния.а так ве в установлении взаимосвязи изменений регионарного легочного кровотока в очаге воспаления,смежных с ним зонах и здоровых участках легких с особенностями теплового . излучения поверхности грудной клетки,что позволяет уточнить генез образования т<ф*оасимметрии.

П р а к т и ч е с к а я цен ноет ь полученных результатов состоит в диагностике и определении с . использованием общедоступных неинвазивных методов йсследования оптимального информативного' обьеиа клинико-инструментальных показателей, характеризупцих .степень восстановления функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных; пневмонией на всех уровнях кровообрацения:центральн6м,внут-рисердечном и периферическом. Внедрение тепловиэионного метода позволяет сократить показания к выполнении рентгеноло-; гических исследований на промежуточных этапах наблюдения,тем самим снизить опасность лучевой нагрузки,а так же выявить остаточные нарушения регионарного кровотока в период' выздо-,

- з -

ровления даже после клинико-рентгенологической нормализа-ци.Использование результатов комплексного исследования системы кровообрацения позволяет наметить конкретные патогенетически обоснованные терапевтические мероприятия.что приводит к ускорении физической реабилитации больных,перенесших пневмонию.

На зациту выносятся следующие положения диссертации: 1.Особенности гемодинамических реакций сердечно-сосудистой системы определяются не только обьемом поражения легочной ткани и степеньп тяжести пневмонии.но и типом кровообраче-ния.

2.Использование дистанционной термографии и зональной реог-рафии легких позволяет уточнить генеэ образования зон гипертермии на поверхности грудной клетки.

Йпробацияработы. Основные положения работы доложены на международной конференции "Перспективные методы Функциональной диагностики"/ Барнаул,19Э4 /.на заседании проблемной комиссии по кардиологии Новокузнецкого ГИДУВа.

Публика и и и. По теме диссертаци опубликовано 0 работ. В соавторстве зарегистрировано в БРИЗ Новокузнецкого ГИДУВа' 3 рационализаторских предложения.Изданы методические рекомендации по применении дистанционной термографии и зональной реографии легких у больных острой пневмонией для врачей кабинетов и отделений функциональной диагностики и врачей пульмонологов.

Реализация работ ы.Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения и отделения функциональной диагностики муниципальной городской клинической больницы N1 г.Новокузнецка, Информация о результатах работы вклпчена в программу лекционного курса и практических занятий с врачами-курсантами на кафедре функциональной диагностики Новокузнецкого ГИДУВа.

О б ь е м работы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописи,вклвчает введение.обзор литературы,две главы собственных наблодений.заклвчеиие,выводы, практические рекомендации и указатель литературы.Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисунками.В указателе литературы содержится 165 отечественных и 68 иностранных источника.

С0ДЕР1АНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.В соответствии с поставленной цельв и задачами обследована 16В больных первичной

- 4 - .

пневмонией.находившихся на стационарном лечении.Диагноз устанавливался на основании клинических.лабораторных и рентгенологических данных.В исследование включались больные.не имевшие сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем,средний возраст которых составлял 33,5 года.

В зависимости от колличества пораженных сегментов больные были разделены на гриппы:

1 группа - 98 больных /59,Ш пневмония с локализацией в одном сегменте с легкой и средней степенью тяжести заболевания, ■ '.■.."'.'

2 группа - 70 больных /40,9%/ с полисегментарной пневмонией /поражение 2-х и более сегментов легких /со средней степенью тяжести заболевания,у 17 больных из этой группы пневмония приобретала затяжное течение.

При рентгенологической исследовании односторонняя локализация пневонии наблюдалась у 162 человек,при этом правосторонняя у 95 /55,52/, из них - в Еерхней доле правого легкого у 12-ти человек, в средней доле у 49, в нижней у 34 . Левосторонняя локализация имела место у 63 человек /37,5%/,при этом в верхней доле левого легкого у 6 человек, в язычковых, сегментах у 23, в нижней доле у 23. Двусторонняя пневмония • была у Б человек. : 7

Больные получаля комплексное лечение:анткбиотикотера-пию,противовоспалительные средства,антигистаминные препараты, отхаркивающие и аналептические средства.ингаляции,физио-тератевтические процедуры. .

Среднее время пребывания в стационаре для больных с пневмонией в одном сегменте составляло 18,64+0,38 днёй.для больных с полисегментарной - 21,29+0,54 дней.для больных с затяжным течением пневмонии-35.18+1.46 дней.

Определялось функциональное состояние системы кровообращения на центральном,внутрисердечном уровнях,атак же и регионарного легочного кровотока.Изучение центральной гемодинамики осуществлялось методом эхокардографии /ЭХОКГ/н производилось на отечественном поликардиоаналиэаторв ПКй-1 по, стандартной методике. При этом расчитывались конечно-систолический объем /КСО^мл/,конечно-диастряйческйй о(5ьем /КДО.мл/ Фракция выброса /<РВ,%/ и определялись показателисердечного выброса- ударный /ЙИ.мл/м2'/ и сердечный / СИ,л/с-м^/индексн, а так же обчеепериферическое сопротивлениеУ0ПСлин,с.с1#. Состояние лёгочной гемодинамики изучали методом Гперщ^дьмрно-!'--

Г 5 -

графии по методике ВКНЦ (Ю.Т.Пувкарь с соавт.) Всего оценивалось 14 показателей центральной,внутрисердечной и легочной гемодинамики.Исследование регионарных функций легких осуществляли методом зональной реографии легких /ЗРГ/ по классической методике Л.И.Ваковского и Е.Й.Оринермана(1978),что позволило изучать отдельно зональный кровоток и вентиляцию,а так яе вентиляционно-перфузионные отноиения /ВПО/ с расчетом вентиляционно-перфузионного коэффициента /ВПК/ по всем отделам легких:в очаге воспаления,смежных с ним зонах и в здоровых участках легких,а так не суммарно для каядого легкого.

Больные обследовались в три этапа: при поступлении,на 10-15 день заболевания и при-выписке из стационара. При исследовании внутрисердечной.системной и легочной гемодинамики каадая группа была разбита еще на три подгруппы в зависимости от типа кровообращения у каадого больного.

Термография поверхности грудной клетки проводилась на отечественном тепловизоре "Радуга-Ш".работающем в решиме сканирования и радиометрии в диапазоне 10 /от 30'до 4(/ С / с чувствительностью 0,2*. Функция виеинего дыхания /ФВД/оцени-вали методом спирографии на спирографе "СГ-1М". Результаты обрабатывались на ЗВН по специальной программе,разработанной на кафедре функциональной диагностике Новокузнецкого ГИДНВа совместно с клинико-диагностическим центром,Все полученные показатели сравнивались с таковыми в контрольной группе здоровых лиц /38 человек/,близких к основной по возрасту.

Статистическая обработка данных производилась на персональных компьютерах типа 1ВН РС с использованием пакета прикладных программ Адан,разработанного на кафедре медицинской кибернетики и информатики Новокузнецкого ГИДУВа.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ 0БСУ1ДЕНИЕ РЕГИОНЙРИНЕ КРОВОТОК,ВЕНТИЛЯЦИЯ И ВЕНТИЛЯЦИОИНО-ПЕРФУЗИОННЫЕ ОТНОВЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ В ХОДЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В острый период рестриктивный тип нарувения вентиляции по данным ОВД отмечался у 30,2% больных,обструктивный - у 22,9%,смешанный - у 42,4%.В группе больных с затяяным течением ОП преобладал скеванный тип нарувения вентиляции /56%/.Характерно,что у 27,8% больных НЕЛ,а у 32,3% - ОФВ в острый период при наличии инфильтрации легочной ткани не отличались от среднестатистических нормальных величин. По данным зональной реографии легких нарувенив регионарной функции

- б -

вентиляции выявлено у веек больных,вклпчая случаи с нормаль. ной Функцией внеинего дыхания.

Кроме локальных нарушений вентиляции в зоне пневмонического очага изменялась вентиляция суыыарная, Более значительные нарувения вентиляции имелись у больных с полисегментарной пневмонией.При левосторонней локализации процесса участие левого легкого в обцей функции вентиляции было сниненс до 40,8'А /р<0,01/ за счет гиповентиляции всех зон легкого. При правосторонней полисегыентарной пневмонии вентиляция правого легкого составила от обцей 40.2% /р<0.001/ со сниае-' ниеи вентиляции преимущественно в средне-нииних отделах.

Изучение регионарного легочного кровотока по данным ЗРГ выявило его нарушение у всех обследованных больных.Вклад • правого легкого в обчий легочной кровоток при сегментарной правосторонней пневнонии составил 42,23% от обцего /р<0,001/, при полисегментарной - 43,727. / р<0,01 /.Кроме того,определялось снивение >кровенаполнения ка«дой из зон правого легкого. В контрлатеральном легком при этом возрас-. тал процентный вклад в об^ий кровоток верхней и нижней зон при сегментарной,, верхней и средней зон - при палисегментар-ной пневмонии.При левосторонней локализации воспалительного процесса в легких вклад левого легного в . ебций капиллярный кровоток составлялпри сегментарной пневмонии 45,43%,и достоверно не отличался от такового в контрольной группе;при полисегментарной был снияен до 41,§'/. /р<0,01/.Наиболее выраженное снивение кровотока отмечалось в нижней,зоне и составляло почти половину от величины нормального кровотока,Компенсаторное усиление кровотока при левосторонней сегментарной пневмонии наблюдалось и в верхней зоне левого легкого.Б. контрлатеральном легком при этом компенсаторно возрастал кровоток в средней зоне,при полисегментарной -.в средней и нианей. '■••'..■ ,;■','

Изучение соотновения вентиляции.й кровотока в острый период воспалительного процесса выявило разнонаправленный характер изменений¡увеличение,уменьвение иля в пределах нормаль-, ных значений.Б группе больных с. левосторонней сегментарной пневмонией среднее значение вентиляционно-перфузионноп» коэффициента /ВПК/ составляло 0,6,при этом для правого легкого ВПК равен 1,13 /компенсаторная гипервентиляция/,для левого > 0,54 /пшовентиляция/.Ы больных с правосторонней сегментарной пневмонией ВПК для правого легкого составил 1,0,'для >8-:

зого - 0,78.суммарно для обоих легких - 0,68.В средней зоне правого и верхней зоне левого ВПК имел самые низкие величины /гиповентиляция/.В верхней зоне правого легкого и нижней левого ВПК был увеличен за счет гипервентиляции.

При правосторонней полисегментарной пневмонии в среднем ВПК находился в пределах нормы /для правого легкого -0,93,для левого - 1,07/.При левосторонней полисегментарной пневмонии ВПК для левого легкого составил 1.1 /гипервентиляция/.для правого - 0.8.

ВПК для легких в целом у больных при поступлении в стационар оставался в пределах нормы у 13,62,был повывен в 35,362 и снижен в 50.0ÎZ случаях.В.каждой из этих вариантов регионарные отновениа вентиляции и перфузии были разнообразны- • ми,т.е.имели неодинаковое значение в разных зонах.В очаге воспаления в 62,52 была отпечена гипервентиляция,в 25% случаев - гиповентилация.а у 12,5У. ВПК находились в пределах нормы.

Показатели ФЗД у больных при выписке во всех группах достигали среднестатистических нормальных величин,хотя достоверно были меньве по сравенно с контрольной группой.особенно в группе' болыщх с затяжным течением пневмонии.

• Исследование регионарной вентиляции выявило остающиеся зентиляционные наруаения у 23,ТА больных во всей массиве обследованных.Зональное распределение вентиляции при этом оставалось наруженним.-

Восстановление легочного кровотока до значений контрольной группы отмечено ливь у 43,8% обследованных.У оставвихса больных к моменту выписки отмечалось лижь частичное увеличение кровотока в зоне бавжей инфильтрации, его полного восстановления не наступало.

Наиболее выраженное снижение кровенаполнения правого легкого сохранялось у больных правосторонней сегментарной и полисегментарной пневмонией н достигало лижь у 42,42 /Р<0,01/ и 9 43.82 /Р<0,01/ соответственно.Снижение кровотока наблюдалось.главным образом,в верхней зоне,а у больных с полисегментарной - еде и в нижней зоне правого легкого.При левосторонней сегментарной пневмонии показатели кровообращения так же оставались сниженных,но не достоверно и составляли 46,12 от общего кровотока для левого легкого.при полисегментарной - 46,73%.При этом выявлено снижение кровенаполнения главным образом,средней и нижней зон левого легкого.

ВПК при выписке нормализовались только у 16.7%.оставались сниженными у 66.92,увеличенными у 16,3% больных ОП.Общее отношение вентиляции к кровотоку в легких в группе больных сегментарной и полисегментарной левосторонней и полисегментарной правосторонней становилось нормальным /0,85, 0,82. 0,99 соответственно/.

ТЕРМОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

ПРАВОСТОРОННЯЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВМОНИЯ. 9 больных этой группы при поступлении на задней поверхности грудной клетки регистрировались зоны гипертермии раз-' личной плоцади и локализации:с .обеих сторон они были зарегистрированы у больвей части больных /70% случаев/,только на стороне поражения справа-у 20% больных.При этом,очаги справа*с повышенной локальной температурой всегда соответствовали зоне пневмонической инфильтрации,установленной кли-нико-рентгенологичесни.то есть проекционно располагались над ней.У большей части больных очаги гипертермии были зарегистрированы.кроме того,и слева.

При сопоставлении данных термографии с данными зонального . распределения легочного кровотока в этой группе было установлено, что зоны гипертермии слева располагались над облас- ' тяаи легких,где компенсаторно возрастал кровоток и,соответственно.возрастало процентное участие данной зоны в обцеы легочном кровотоке.Так.при локализации пневмонического очага в правой средней доле,наибольший процент при распределении легочного кровотока приходится в половине случаев на; среднюв зону слева,где регистрировались очаги гипертермии.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ СЕГМЕНТАРНАЯ ПНЕВИОНИЯ. . < Термографическая картина задней поверхности грудной клетки у больных этой группа так ае была разнообразной.!) 57,1% имелись зоны гипертермии как слева ¿гак и справа,располагались они асиыыметрично и имели разнув форму и площадь.

и 28,5% больных термоасимметрий не регистрировлось.но имел место симметричный "разогрев"в области проекции верхушек легких с обеих сторон.В эту группу вошли больные с локализацией пневмонического очага,главным образом.вЭ и 10-м : сегментах слева. ■'?.••.'-■'-.-";"."•■'¿- •:'";■"'• ..'" '•

Если пневмонический очаг располагался слева выше - в язич-ковых сегмёнтах.то ; в 70% случаев приданиойлокализации пневмонии имелись зоны гипертермии как ^справалак; .и • ;сяек ; ва.Слева : .всегда над, .зоной ! 1^вй0ниче,с^

цик,справа - иногда симметрично в средней зоне,иногда в проекции верхувек легких.

При сопоставлении данных термографии с показателями зонального распределения легочного ' кровотока я этих больных было установлено,что правосторонние области гипертермии, находились, как правило, над зонами легких,участие которых в общем кровотоке было значительно увеличенным /по сравнении со средники цифрами для этих зон в контрольной группе/ Вследствие отмеченного компенсаторного перераспределения легочного кровотока у этой группы больных максимум процентного участия в больвинствё случаев приходился именно на средний зону,в кеньаем числе случаев - на верхувечные области,где и были зарегистрированы зоны гипертермии.

териограоия а больных полисегиентарнои пневмонией.

Сопоставление данных термографии и, зональной реографии еыявило в этой группе те же закономерности.что имели место у больных очаговыми пневмониями. В группе больных с правосторонней полисегментарной пневмонией в 8.12 случаев инфильтрация локализовалась в верхней доле,в 20.3% - в средней,в 62,6% - в ннаней.Очаги гипертермии с двух сторон-были зарегистрирована более,чем у половины поступивзих /52%/,только на стороне пораяения - у 28%,в 12,5% были другой локализация.Итого.у 30% больных полисегыентарной пнвмонией были выявлены тенпературные аномалии.В остальных случаях термоасиа-иетрии не наблюдалось.однако в более поздние сроки наблюдения.как и при сегментарной пневмонии,в больвинствё случаев она имела место.

В группе больных с левосторонней полисегментарной пневмонией очаги гипертермин регистрировались с двух сторон у 00%.Слева всегда над областьп пневмонической инфильтрации, локализованной клинико-рентгенологически,справа - над зонами,имевшими иаибольвий процент участия я общем легочном кровотоке. " ■

Обобщая данные термографического исследования больных пневмонией при поступлении ножно заключить,что в 91,% случаев на задней поверхности грудной клетки регистрировались очаги гипертермии,в остальных случаях термоасимыетрии не выявлялось в иокент поступления,однако в подавляющем больвинствё этих случаев она появлялась в более поздние сроки заболеваний при повторном исследовани и на 10-15 день от начала заболевания. ' , \

- iO -

При сопоставлени данных термографии с результатами реог-рафического исследования легочного кровотока удалось установить.что в 58,87. случаев очаги гипертермии регистрировались не только над зоной инсильтрйции.но. и на противоположной стороне грудной клетки над зонами легких с усиленным кровотоком. где имел место максимальный вклад данной зоны в обчий суммарная кровоток. •

В 17,БХ случаев зоны гипертернии обнаруживались только на 'стороне поравения /над пневмоническим очагом,установленный клинико-рентгенологически/,иногда больней . площади,что по данным зональной реографии связано с усилением кровотока в областях.прилегавших к воспалительному очагу.

Б 14,7£ случаев при поступлении зоны термоасимметрии не регистрировались над очагами воспалительной инфильтрации,а • имели другую локализацию,в некоторых случаях на противоположной стороне.По данным ЗРГ икйнно у этой группы больных в первую очередь регистрировать области с локально увеличенным кровотоков,.чаевяие максимальный вклад этой зоны в обций легочный кровоток.

ТЕРНОГРШШ БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ ЛРИ ВЫПИСКЕ. У больных при выписке из стационара клинико-рентгенологи- . ческая нормализация наблюдалась в.752 случаев.Термоасиммет- • ■ рия на задней поверхности грудной клетки регистрировалась в 78,2* случаев асех выписавшихся из стационара.В группе больных с Нормальными рентгенологическими данными в 70,8'/ так же регистрировались очаги гипертермии.Одностороняя локализация очагов наблюдалась.у 34,^.двусторонняя^- у 43.6Z обследованных.

У 73,32 больных с очагами термоасимметрии при выписке имелись регионарные нарувения кровотока в малом круге кровообращения; . . ' , , v •• ,

В 20% случаев отсутствие очагов гипертермии сочеталось с измененный региочарныи кровотоков.

В 6.4% наблюдалось полное восстановление кровотока и отсутствие очагов гипертермии. V.-. •'•' •..''." ■

Данные навегъ исследования свидетельргвэвт о том,что сп'е-: пень нарувений регионарных функций,легких зависит,тлавнви , „образок, от тяжести заболевания и нормализация этих отклонений значительно, отстает от клинико-рентгенрлогического выздоровления. По мере разревения. пизвнонического, очага . зоны ; ■ гипертермии уменьшались по плоцади и сшшалса градиент тер-

- И -

моасимметрин.В случаях,когда течение заболевания осложнялось эксудатизннм плевритом или абсцедированием,очаги гипертермии локализовались преимущественно над местом поранения,имели более четкие границы и болъиий градиент перепада температуры по сравнении с другими участками легких.Сохранение к моменту выписки очагов, гипертермии,даже у больных с полной клини-ка-рентгенолагической нормализацией имеет,на паз взгляд, диагностическое значение,подтверждая наличие остаточных функциональных нарцаенкй кровотока в зоне бывшего воспаления.

Сопоставление клинико-рентгенологических данных и результатов, полученными с поморья предлагаемого нами комплекса инструментальных методов показало цвлесообразность такого подхода в обследовании больных пневмонией. Сохраняющиеся остаточные наруп»ния регионарных функции легких, свидетельсво-вуизие о неполной завсраенности воспалительного процесса говорят о необходимости диспансэрного наблюдения за такими больными.Термографическое исследование ч сочетании с реогра-фией легких значительно дополняет и расширяет клинико-рент-. генологическуз картину, позволяет 'более точно и достоверно оценить функциональное состояние легкйх и,что особенно важно, динамику регресса воспалительных изменений и их последствий у больных пневмонией на зтапах лечения.

В связи с онгеизложенным,сравнительная характеристика данных клинико-рентгенологичэсксго.реографического и термографического исследований легких позволяет выделить различные варианты реабилитации больных .

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СЙСТЕ-. на ПО ДАННЫМ ЗХОШДИОГРАШ И РЕОПУЛЬНОДОГРЙФЙИ.

Воспалительный процесс в легочной ткани приводил к перестройке гамодикааики больного круга кровообращения,что вызывало изменение соотношения типов гемодинамики СРис.1). В результате иааих исследований удалось установить,что на характер и особенности гемодинакических реакций влияет стадия заболевания и тип гемодинамики,

- Самая многочисленная из всех 3-х гемодинамических вариантов группа больных с гипокинетическим типом .гемодинамики в лихорадочный период характеризовалась и самым больвим приростом размеров.левого желудочка в конце систолы и диастолы, сочетаясь ;с резко сниженной фракцией выброса,что. свидетельствовало о снияении сократительной способности левого желу-

пневмония с локализацией б одной сегменте

Полисегментарная пневмония

Пневмония с затяжным течением

Контрольная группа

- »цхкитнивс»* ' КЗ - гйперкилетж-вти; •гипокиквгичвокяй

Рис.1 Соотношение типов гемодинамики в обследуемых группах б острый период пневмонии.

I - 13 -

дочка 'Ольбинская Л.И.138б).В группе больных с полисегмен-I тарной и пневмонией с затявным течением было более выражено по сравнении с сегментарной увеличение размеров сердца /КС0,Р<0,05/,более высокие значения ЧСС/Р<0.05/ н 0ПС/Р<0,05/.Увеличение ЧСС можно обьяснить активацией симпа-то-адреналовой системы,направленной на поддержание сердечного выброса,компенсаторное увеличение ОПС, при этом,способствовало поддержании среднего артериального давления.Поэтому СИ находился в достоверной обратной,но невысокой корреляционной связи с ОПС (г=-0,56),возможно это происходило за счет гипотонии сосудов больного круга. По мере разрешения воспалительного процесса,нормализации температуры тела и ближе к выписке было установлено,что размеры левого желудочка оставались увеличенными и даже в несколько больней степени,в то время как четко и достоверно возрастали по сравнению с острым периодом/в отличие от других типов гемодинамики/ УИ и СИ на' фоне снижения ОПС.Исследуемые податели не выходили за рамки гипокинетического типа.Нказаннуп динамику в ходе заболевания можно обьяснить исходя из литературных данных теп,что, у лиц с гипо-,а так яе и эукине'тическим типом больше резерв' сократимости миокарда левого желудочка,то есть при возросвих требованиях к организму процент прироста СМ при THnoKüHéTHwecKOM варианте гемодинамики самый больиой (Соколов Е.И 1989).Возможно,этим можно обьяснить тот факт,что ц данной группа обследованных СИ не уаеньиался.а даже возрастал по мере разрёиения пневмонии,несмотря на увеличение размеров сердца и сохраняющееся снижение фракции выброса,что свидетельствует о достаточной компенсации,но с большим напряжением компенсаторных ыеханизыов.тем самым выявляется нес. > колько отличное от других типов направление компенсации сни-• вения сократительной способности левого желудочка.В группе больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики,на наи ! взгляд, наиболее ярко проявился один из механизмов интракар-. диальной компенсаций - увеличение КДО и КСО,направленный на поддержание сердечного выброса и являвшийся адаптационной ■ реакцией, ,V.''

; - В группах .больных*сегмёнтарной^и полисегментарной пневмонией с эукинетическим типои гемодинамики в, лихорадочный период при поступлекиин исследуемые показатели существенно не различались меада группами, к д^же более выраженное сни-¿Ч^дмюф^ЗР, й ; ОПС у больна* с прлисег'ментарной и пневмонии с

затяжным течением по сравнений с сегментарной било не достоверным.В то ве вреня.по сравнения с контрольной группой у них были достоверно ниае УИ /Р<0,01/,особенйо при полисег-ыентарной и пневамонии с затяжным течением,а так ке бил значительно увеличен КСО /Р<0,01/и резко снижена ©В /Р<0,001/,как и в группе болышх с гипокинетическим типом,что так яе свидетельствует о снивении сократительной способности ыиокарда,а ОПС и СИ не отличались от контрольных значений.то есть сердечный выброс.несмотря на снижение УИ и ФВ,компенсаторно поддервивался увеличением ЧСС и КДО,последний хотя и не отличался от КДО. контрольной группы,по мере разрешения пневмонии достоверно уменьшался.

В группе больных с сегментарной пневмонией была установ- . лена достоверная прямая корреляционная связь кевду УИ и КДО (г=0.85),прн обратной связи между СИ и ОПС (г=-0,55),в то время как КСО не коррелировал ни с УИ.ни с ФВ.У больных с полисегментарной и пневмонией с затявкай течением так не была установлена достоверная прямая корреляционная связь Уй и КДО (г=0,58), КДО с ФВ (г-0,79),но в отличие от сегментарной пневмонии суцествововада прямая корреляция ыевду ФВ и КСО (г=0,66),то есть при более значительном обьеае поражения легочной паренхимы снивение сократительной способности сердца компенсировалось.главным образом,за счет увеличения КСО.Достоверной корреляционной связи между СИ и ОПС у больных с полисегментарной и ОП с затявниы течением не обнаружено,что мовет быть связано,на нав взгляд, с более выраженной гипотонией сосудов и обусловленное* этим снивение ОПС.

Таким образом.в острый период у больных ссгиентарной пневмонией с эукинетическии типом сердечный выброс компенсаторно поддерживался нарастанием ЧСС,увеличением КДО с вклв-чением механизм <Рранка-Старлинга,а в группе больных с псли-сегиентрной пневмонией и пневмонией с эатягным течением еце и дополнительный увеличение КСО.В период после нормализации температура тела для исходного эукинетическс-о типа при сегментарной пневмонии характерный» признаками было уменьвение ударного и сердечного индексов/ УИ и СИ/.а так ве ФВ в сочетании с нарастанием ОПС и некоторым уменьвенкеи ЧСС.В группах больных с полисегменарной пневмонией и особенно с затяв-ным течением ее.несиотра на нарастание ЧСС,происходило снивение сердечнногои ударного индексов в сочетании с увеличением ОПС,то есть уровень Функционирования сердечно-сосудис-

тоЛ системы после лихорадочного перида изненялся и в результате -компенсаторных гемодинамических сдвигов даный тип приобретал черти гипокинетического,отсюда снижение СИ и НИ на данном этапе тзкаэ носили.по видимому, компенсаторная характер,направленный на стабилизации гемодинамики и функционирование в .более экономной резине.Наин данные могут бить подт- . верждением выводов других исследователей,изучавших энергетический обмен миокарда и потребление кислорода при различных гемодинамических вариантах кровообращения (Богдан Л.Н.,1993), свидетельствующих о том о том, что при зукинетическом типе сердечно-сосудистая система функционирует в оптимальном резине, что не противоречит нашим наблюдениям: колебания СИ при выписке относительно поступления были минимальными и составляли не более' 5-62 в обеих обследуемых группах.

У больных с гнперкинетическим типом в лихорадочный период во всех группах существенного различия изучаемых показателей не' выявлено.Но по сравнении с контрольной группой здоровых лиц этот тип характеризовался заметным снижением ФВ /Р<0,01/и увеличением КСО /Р<0,01/.При этом обнаружена достоверная прямая корреляционная связь мезду НИ и ИДО (г=0,51),и высокая степень . обратной свези между СИ и ОПС (г=0,9).Указанная взаимосвязь показателей позволяет предпо-лоаить.что снижение сократительной способности в данной группе компенсировалось,главным образен, узеличениеы ИДО с включении механизма Франка-Старлинга и это приводило к тому,что показатели насосной функции сердца не отличались от контрольных.После нормализации- температуры тела у больных очаговой пневмонией уменьиались систолические и диастоличес-кие -размеры сердца, снижались показатели сердечного выброса,нарастало ОПС.ФВ так же сохранялась сниженной,что являлось свидетельством снижения сократительной способности ле-, вего желудочка.

Ч больных с полисегмвнтарной пневмонией кроме достоверной положительной корреляционной связи менду 'ЛИ и КДО (г=0,75), обнаруживалась прямая зависимость'между НИ и КСО (г=0,5й), высокая обратная связь меиду СИ и ОПС С г=-0,88), то есть в : группе больных с больвим обьемом поразения легочной паренхй-.•иа недостаток ииокардиальной функции компенсировался увеличением не ; только КДО,но и.КСО,что более неблагоприятно в Клиническом отномении и требует коррекции; 1. X . После снижения температура тела, „ до нормальных значений

- 16 - ; . происходило уменьвение КДО,снижались показатели сердечного выброса,компенсаторно возрастало ОПС,что может свидетельствовать об изменении уровня функционирования сердечно-сосудистой системы.9 больнах с пслисеГментарной пневмонией помимо выиеописанных изменений сохранялось увеличенным КСО как проявление больней степени поражения миокарда,

К моменту выписки у больных сегментарной пневмонией с гн-перкинетическим типом КСО, КДО и ОПС нормализовались и не отличались от контрольных значений.а СИ,НИ,а так же ®В оставались достоверно сниженными,кроме того,сохранялось и ком-? пенсаторное увеличение ЧСС.но оно не обеспечивало должных значений СИ.У больных с.полисегментарной пневмонией сохранялось не только достоверное увеличение КСО /Р<0.05/при сниженных цифрах УИ и СИ.а так жз ОБ /Р<0,01/,но и отмечено более выраженное нарастание ОПС /Р<0.05/,Таким образом, скорость нормализации показателей у данной группы была замедленной,это свидетельствует о том.что при полисегментарной пневмонии имеет место более выраженное нарувение сократительной способности сердца на момент стиханиа воспалительных явлений в легких,и это необходимо учитывать в плане реабили-тационых мероприятий.

Из литературных источников известно,что гиперккнетический тип гемодинамики характеризуется достоверно больней косностью сокращения левого желудочка (Соколов Е.И,1939.Коряков А.В.,1992). Это подтверждается и наеими результатами:было установлено.что исходный гиперкинетический тип при пневмонии характеризовался яаибольвимн показателями сократительной способности и диапазоном изменений их в различные сроки заболевания, а так же наиболее быстрым восстановлением данных параметров до уровня контрольной группи по сравнения с другими типами.Так изменение СИ у данного типа к моменту выписки по сравнение с таковым при поступлении происходило на 35% при'полисегментарной пневмонии и на 25% - при сегментарной'.в то время как при исходном эукинетическом типе колебания СИ не превышали 5-6% в обеих группах /сегментарной и полисегментарной/. 9 больных с эатявкым течением пневмонии гиперкинетический тип отмечен не был.

Изучение гемодинамики малого круга и сократительной способности правого желудочка в нажих наблюдениях позволило выделить определенные особенности ответных реакций для каждого исходного типа гемодинамики в зависимости к от периода эабо-

- 17 -

левания и от объема поражения легочной ткани.

Среднее давление в легочной артерии у больных с сегментарной пневмонией не различалось мемду гемодинамическими типами и к моменту выписки нарастало в одинаковой степени в группах с эу- и гиперкинетическим типами.но находилось все ме в пределах нормальных величин.!! больных с полисегментарной пневмонией для всех трех типов гемодинамики было характерно увеличение среднего давления в легочной артерии,сохраняющееся на всех этапах и к моменту выписки на тон ве уровне. Остановлено так ве.что компенсаторная гиперфункция правого велу-дочка,особенно выравенная у больных с исходным гиперкинетическим типом кровообращения является адаптационной реакци-. ей,направлена на преодоление возрастающего сопротивления сердечному выбросу для правого велудочка,вследствие повышения среднего давления в легочной артерии.Следовательно,на показатели реопульмонографии оказывает влияние не только степень тявести пневмонии.что подтверждается многими иссле-- дователями.но и тип гемодинамики.

Таким образом,с учетом результатов исследований внутри-сердечной, центральной и легочной гемодинамики у больных 'пневмонией на' этапах лечения можно заключить,что в острый . период пневмонии сердце находится в состоянии компенсаторной : гиперфункции для поддержание и /или/ увеличения сердечного выброса,о чей говорит снижение соответствующих показателей в , период после снижения температуры тела.особенно у больных с гиперкинатическим типом.Поддержание величины СИ и УИ происходит,видимо, за счет активации симпато-адреналовой системы с возрастанием ЧСС.увеличения конечно-систолического и ко-нечно-диастолического размеров' сердца,активации механизма Оранка-Старлинга в ответ на увеличение конечно-диастоличес-• кого ойьена.После нормализации температуры при снивении сердечного выброса для поддержания среднего артериального давления компенсаторно повыжается тонус артериол большого круга с возрастанием ОПС, что в свою очередь.вызывает увеличение постнагрузки на левыйжелудочек.так как размеры его сохраняются 'Увеличенными при снивенной ФВ.Данные изменения особенно неблагоприятны при сохраеняюцемся повышенном среднем артери-:•'. альном давлении в легочной артерии,что имеет место преимущественно ; у больных с полисегментарной пневмонией.Поэто-^ му.снивение СИ и возрастание ОПС по мере разрешения воспалительного процесса на.фоне увеличенного среднего давления в

- IB - .

легочной артерии следует расценивать как неблагоприятный ге-модинамический сдвиг.требупций своевременной коррекции во избежании дальнейшего снижения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, в ряде случаев приводящее к ле-гочно-сердечной недостаточности.

Таким образом,комплексное исследование различных звеньев сердечно-сосудистой системы у больных пневмонией на этапах лечения с учетом гемодинамической неоднородности позволяет не только выявлять, контролировать возникновение и длительность гемодинамических растройств.но и корректировать их своевременным назначением патогенетически обоснованной терапии.

ВЫВОДИ

1.В острый период пневыонии самой распространенной реакцией сердечно-сосудистой системы во всех группах был гипокинетический тип гемодинамики,который при сегментарной пневмонии составлял 69,ТА,полисегментарной - 69,52.пневмонии с затяжным течением - 602 случаев.Гипокинетический тип ха-г рактеризуется наибольшей спепенью увеличения систолического и диастолического размеров сердца,снижением фракции выброса,особенно при полисегментарной пневмонии и пневмонии с затяжным течением,сохранявшихся даже к моменту выписки из стационара в той ае степени выраженности.

2.Гиперкинетический тип составил 6,22 случаев при сегментарной пневмонии и 8.2'А - при полисегментарной. Б период выздоровления характеризуется наибольжим снижением /на 25 -352 по сравнение с острым периодом/ ударного и сердечного индексов л трансформацией в гипокинетический тип.Показатели внутрисердечной гемодинамики для данного типа имеет наибольшую скорость нормализации,особенно в группе с сегментарной пневмонией.

З.Эукинетический тип в группе болышх сегментарной пневмонией был отмечен в 22,42 случаев, г.олисегментарной 22,32,пневмонии с затяжным течением - 402.Характеризуется минимальными сдвигами сердечного и ударного идексов ( снижение на 5-62 в период реконвалесценции по сравнения с. острым периодом/. 4.Уровень среднего давления в легочной артерии не зависит от типа гемодинамики.имеет тенденция к нарастания на 10-15 день заболевания,особенно при полисегментарной пневмонии и сохраняется таким ке к моменту выписки,хотя не выходит за

- 19 -

границы нормальных значений.

5.Очаги гипертермии и терыоасииметрия на задней поверхности грудной клетки обнаруживаются при всех формах пневмонии в подавляющем большинстве случаев и проекционно определяются как над областью пневмонической инфильтрации,так и над зонами легких.где коыпенсаторно возрастает кровоток по данным зональной реографии.

6.При локальном воспалительном процессе в легочной ткани происходит системная перестройка регионарного легочного кровотока,вентиляции не только в зоне воспаления,но и здоровых участках легких.сохраняющихся и после рентгенологического разрежения пневмонии.

7.Термография значительно дополняет кликико-рентгенологичес-кие данные и позволяет выявлять сохранявшиеся изменения регионарного кровотока,в том числе и в группе больных с полным рассасыванием инфильтрации и обьективно контролировать регресс воспаления в легочной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.К комплексу клинико-инструыентального обследования больных пневмонией следует рекомендовать термографии во все сроки

- наблюдения.Термография-девевый,безвредный и доступный метод контроля за состоянием регионарного кровотока,хорово коррелирующий с результатами других методов исследования.

2.Применение термографии позволяет выделять варианты обследования больных в период реабилитациях и использовать данный метод в ряде случаев вместо рентген-контроля.

3.Для оценки нарунений внутрисердечной гемодинамики у больных пневмонией рекомендуется ЭХОКГ- исследование с расче-

; том конечно-систолического и конечнодиастолического размеров,фракции выброса, сердечного и ударного индексов.

, -СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ • ДИССЕРТАЦИИ .

1,Тепловйзионное исследование-как важный элемент в комплексной обследовании больных первичйой - пневмонией. //Обцая и профессиональная патология;Тез.докладов научной конферен- • ции-Новокузнецк,1994.-е.35(соавт.Сергеев Е.Г..Утижева Л.С., Соловьева НЛ1.,Снркин А.П.).

- 2.Состояние центральной генодинааикй по данным ЭХОКГ у больные, пневмонией на фоне инфузионной терапии. //Там же,с,-36

(ссавт.Сергеев Е.Г.,9тювева Л^С..Клепиков И.И,.Соловьева

3.К оценке соотновения обц'ей вентиляции и кровотока у больных острой пневмонией в различные сроки заболевания.//Там ■е,с.-37.(соавт.Сергеев Е.Г.,Утп«ева Л.С..Клепиков И.И..Соловьева К.Н..Сыркин А.Н.).

4.К вопросу о состоянии центральной и периферической гемодинамики по данным комплексного обследования больных острой пневмонией.//Там «е.с.-33.(соавт.Сергеев Е.Г, .Нтввева Л.С.).

5.Функциональное состояние легких у больных первичной острой пневмонией по данным зональной реографии и тепловидения на этапах лечения.//Перспективные методы функциональной диаг-ностики:Тез.докладов научной конференции-Барнаул,1994.,с,-37-38.(соавт.Соловьева Н.Н.,Сергеев Е.Г.,9тю«ева Л.С).

6.Диагностика нарушений регионарных функций легких у больных первичной острой пневмонией в различные сроки заболевания, //Экология человека и медицина труда:Теэ.докладов-Ношкуэ-нецк,1995,-с.-35.(соавт.Соловьева Н.Н.,Сергеев г г 4

Н.Н).

г. Новокузнецк, ЛОТ КМК, ШЗ г. З сР/^Л? тир.