Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в комплексной терапии тяжелых дыхательных нарушений у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран и врожденной пневмонией

На правах рукописи _ г- г" /"Л Н

Ионов Олег Вадимович 1 9 ФЕВ 200'}

Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в комплексной терапии тяжелых дыхательных нарушений у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран и врожденной пневмонией

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных выхаживания маловесных ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолоп РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Антонов А.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Острейков И.Ф

доктор медицинских наук, профессор Кудашвв Н.И.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт педиатрии детской хирургии.

Защита диссертации состоится «_» _ 2004г в_ часов 1

заседании диссертационного совета К001.053.01 при ГУ Научный центр акущерств гинекологии и перинатологии: РАМН (117997, г. Москва, ул Академика Опарина, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр акушерств гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Калинина К.Л

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БГМ - болезнь гиалиновых мембран

БЛД- бронхолегочная дисплазия

ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние

вчов- высокочастотная осцилляторная вентиляция

дш- дуктальный шунт

ивл- искусственная вентиляция легких

кос- кислотно-основное состояние

ЛАД- давление в легочной артерии

МАР (Раж) - среднее давление в дыхательных путях

ПВЛ- перивентрикулярная лейкомаляция

ПМА - передняя мозговая артерия

ПСП- показатель страдания плода

САД- среднее артериальное давление

СВл.ж. - сердечный выброс левого желудочка

СМА- средняя мозговая артерия

СФМ- сократительная функция миокарда

чсс- частота сердечных сокращений

А-а002 - альвеолярно-артериадьный градиент по кислороду

АР- амплитуда осцшмяторных колебаний

фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

Рг- частота дыхательных циклов

рС02- напряжение углекислого газа в капиллярной крови

Реер - остаточное давление на выдохе

рН- кислотность

Р1р- давление на вдохе

р02- напряжение кислорода в капиллярной крови

ш- индекс резистентности сосудов

ЭаЮ2 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

ТАМХ - усредненная по времени средняя скорость кровотока

Уср- средняя скорость кровотока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени респираторная патология у новорожденных остается наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Антонов А.Г., 2001; Дементьева Г.М., 1997).

Широкое внедрение ИВЛ в практику неонатальной интенсивной терапии значительно повысило выживаемость новорожденных, находящихся в критическом состоянии (Гребенников В.А., 1996; Berhman R.E., 1998). Однако, использование жестких режимов ИВЛ, часто необходимых для поддержания дыхательной функции, может являться причиной таких осложнений, как синдром утечки воздуха, бронхолегочная дисплазия (Frose 1998). При этом значительное колебание внутригрудного давления, асинхронное сердечным сокращениям, затрудняет венозный возврат, что отрицательно сказывается на центральной и регионарной гемодинамике у новорожденных в критическом состоянии и является существенным фактором риска развития структурно-сосудистых повреждений головного мозга различной степени тяжести.(Ьага Shekerdeman, 1997).

Одной из современных разработок в области респираторной терапии новорожденных явилась высокочастотная осцилляторная вентиляция легких (ВЧОВ). В отличие от традиционной ИВЛ, при которой частота дыхательных циклов обычно не превышает 60 в минуту, при ВЧОВ создаются осцилляторные колебания с частотой вплоть до ЗООО в минуту. При этом вентиляция осуществляется крайне малыми дыхательными объемами, а механизм газораспределения и газообмена в легких принципиально отличается от такового на традиционной ИВЛ (Stoddart, 1996). Экспериментальные исследования на животных показали существенное преимущество ВЧОВ перед традиционной ИВЛ, однако более поздние исследования на новорожденных демонстрировали противоречивые результаты. (Alan J., 1999)

Несмотря на почти десятилетнюю историю изучения этого метода, остаются не до конца решенными ряд вопросов, касающихся эффективности применения и осложнений ВЧОВ при различных нозологических формах респираторной патологии, влияния ВЧОВ на центральную и регионарную гемодинамику, совместного применения сурфактантной терапии и ВЧОВ. Мы не нашли в литературе исследований, где бы проводилось

сравнение эффективности применения ВЧОВ при БГМ и при врожденной пневмонии. Кроме того, дискуссионным остается вопрос оптимизации режимов ВЧОВ.

Цель исследования: оценка эффективности применения ВЧОВ при тяжелых дыхательных нарушениях, обусловленных врожденной пневмонией и БГМ у новорожденных в критическом состоянии.

Задачи исследования:

1. Определить влияние ВЧОВ на сроки достижения нетоксических концентраций О2 и на динамику А-аООг у детей с врожденной пневмонией и БГМ.

2. Оценить центральную и регионарную гемодинамику при переводе детей с традиционной вентиляции на ВЧОВ и вновь на традиционную ИВЛ.

3. Установить частоту осложнений и исходов при ВЧОВ в сравнении с традиционной ИВЛ у детей с врожденной пневмонией и БГМ.

4. Оценить эффективность совместного использования отечественного сурфактанта ВЬ и ВЧОВ у новорожденных с БГМ.

5. На основании объективных критериев разработать оптимальные режимы при назначении и отмене ВЧОВ у новорожденных в критическом состоянии.

Научная новизна

В результате сравнительного анализа эффективности ВЧОВ при врожденной пневмонии и БГМ были раскрыты новые особенности проведения ВЧОВ у новорожденных в критическом состоянии в зависимости от нозологической формы легочной патологии. Впервые установлено, что у детей с врожденной пневмонией амплитуда осцилляторных колебаний не меняется за период проведения ВЧОВ, а у пациентов с БГМ этот параметр прогрессивно снижается. Впервые разработаны и научно обоснованы объективные критерии подбора параметров при назначении и отмене ВЧОВ у новорожденных при БГМ и врожденной пневмонии. Раскрыта прямая зависимость между оптимальным стартовым уровнем амплитуды осцилляторных колебаний и массой тела пациента.

Практическая значимость.

Впервые была разработана формула расчета стартового уровня амплитуды осцилляторных колебаний при применении ВЧОВ. Использование этой формулы при проведении ВЧОВ позволяет снизить факторы риска возникновения ишемически-геморрагических поражений головного мозга у новорожденных в критическом состоянии с БГМ и врожденной пневмонией. Разработан дополнительный диагностический признак БГМ при проведении дифференциальной диагностики с врожденной пневмонией у детей, находящихся на ВЧОВ. Определены максимально допустимые значения среднего давления в дыхательных путях (MAP) при которых возможна отмена ВЧОВ, что является профилактикой ужесточения режимов при переводе с ВЧОВ на традиционную ИВЛ. В работе продемонстрировано, что совместное применение отечественного сурфактанта БЛ и метода ВЧОВ является наиболее эффективным способом респираторной терапии у детей с БГМ в критическом состоянии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты проведенных исследований и основные рекомендации внедрены в клиническую практику отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинагологии РАМН, используются в лекциях и семинарах для практикующих врачей.

Апробация диссертационного материала

Материалы диссертации доложены на 5-ом Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка", конференции "Критические состояния в акушерстве, гинекологии и неонатологии" межотделенческой конференции и апробационной комиссии ГУ НЦАГиП РАМН 04.07.2003г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких является эффективным методом коррекции тяжелых дыхательных нарушений у новорожденных и имеет свои особенности при болезни гиалиновых мембран и врожденной пневмонии

2. Эффективность коррекции тяжелых дыхательных нарушений у новорожденных с БГМ повышается при совместном применении отечественного сурфактанта BL и метода ВЧОВ.

3. Оптимизация основных режимов ВЧОВ - ДР и MAP - повышает эффект метода ВЧОВ у новорожденных. Объективный расчет начатьного ДР является профилактикой сосудистых внутричерепных повреждений, а значения MAP при отмене ВЧОВ, не превышающие 11 смЮО предупреждают ужесточение режимов при переводе на традиционную ИВЛ

Структура и объем диссертации

Диссертация написана традиционно и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах компьютерного текста, содержит 38 таблиц и 17 рисунков. Библиография включает 127 литературных источников, в том числе 115 иностранных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами были проведены клинико-лабораторные комплексные исследования у 58 новорожденных с БГМ и врожденной пневмонией, имевших тяжелые дыхательные нарушения с первых суток жизни, без пороков развития, с массой тела при рождении более ЮООг и сроком гестации более 30 недель. Все дети с 1х суток находились в критическом состоянии, на ИВЛ. Набор материала проводился на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных ГУ Научный центр акушерства гинекологии и перинатологии РАМН.

В зависимости от метода искусственной вентиляции легких, применяемого в комплексной терапии дыхательных нарушений, дети были разделены на две группы.

В I группу (основную) было включено 32 новорожденных. Из них с врожденной пневмонией - 12 детей (подгруппа IA), с БГМ - 20 детей (подгруппа 1Б). Все пациенты этой группы получали респираторную поддержку с использованием метода высокочастотной осцилляторной вентиляции аппаратом Sensor Medics ЗЮОА наряду с традиционной ИВЛ. Критериями для применения этого метода являлись:

• Fi02 >0,6

• Pip 2 25 см Н20 и выше у детей с массой более 2500 г,

• Pip 2 22см Н20 и выше у детей с массой 1000 - 2500 г,

• MAP > 13см Н20 и выше у детей с массой более 2500 г

• MAP > 10 см Н20 и выше у детей с массой 1000 - 2500 гр

Набор материала в основную группу проводился в период с 2000 по 2002 годы.

Для проведения сравнительного анализа, с целью определения эффективности высокочастотной вентиляции, ретроспективно нами были проанализированы 26 историй новорожденных с тяжелыми дыхательными нарушениями в критическом состоянии с первых суток жизни. Из них с врожденной пневмонией - 12 детей (подгруппа На), с БГМ - 14 детей (подгруппа ИБ), находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных нашего Центра в период с 1997 по 1999 годы. Все дети группы сравнения (II труппы) имели показания к применению высокочастотной вентиляции, однако до 2000г этот метод респираторной поддержки нами не применялся.

По итогам анализа общего материала установлено, что группы достоверно не различались по анамнестическим данным, гестационному сроку и массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар, возрасту к началу ИВЛ (таблица 1).

Таблица 1.

Общая характеристика обследованных новорожденных основной группы (I) и группы сравнения (II) с врожденной пневмонией (подгруппа А) и с БГМ

(подгруппаБ)

IA (п = 12) IIА (п -12) Р 1Б (п = 20) ЦБ (п = 14) Р

Гестационный срок (недели) 35,8+ 0,8 (31-39) 35,4 ± 0,7 (31-38) >0,05 33,0 ± 0,37 (30- 36) 32,7+ 0,52 (30 -36) >0,05

Масса тела при рождении (граммы) 2597,0 ± 199,8 (1335 -3735) 2521,0 ± 145,0 (1628-3286) >0,05 1994,2 ±97,0 (1554-2715) 1891,0 ±128,1 (1410-2470) >0,05

Опенка по шкале А пгяр на 1ой минуте 6,5 ± 0,52 6,1 + 0,39 >0,05 5,7 ± 0,33 5,2 + 0,46 >0,05

на 5ой минуте 7,3 ± 0,39 7,2+ 0,32 >0,05 7,2 ± 0,25 7,0 ± 0,31 >0,05

Возраст к началу ИВЛ (часы) 2,75 + 0,57 2,63 ± 0,49 >0,05 1,87 ±0,38 1,93 ±0,51 >0,05

Доля детей, получивших сурфактантную терапию <%) — — — 50 58 >0,05

В настоящей работе использовались следующие методы исследования:

• Анализ анамнестических сведений, клинический метод;

• Цветная, импульсная допплеровская, одно- (М-метод) и- двумерная (В-метод) эхокардиография, а так же цветная, импульсная допплеросонография сосудов головного мозга и почек проводилась на приборе ультразвукового сканирования фирмы "Hewlett Packard" модель 77020А (США) стандартным секторальным датчиком 5МГц. Для получения необходимых гемодинамических показателей использовались стандартные допплерографические, М- и 2D- эхокардиографические методики. Оценка гемодинамического статуса пациентам проводилась: непосредственно перед переводом ребенка с традиционной ИВЛ на ВЧОВ, через час проведения ВЧОВ, непосредственно перед переводом с ВЧОВ на традиционную ИВЛ и через час

проведения традиционной ИВЛ. Показатели центральной и регионарной гемодинамики за время проведения ВЧОВ оценивались по показаниям.

• Ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов с целью выявления структурной патологии проводилось сотрудниками отделения функциональной диагностики ГУ НЦАГиП к.м.н. O.E. Озеровой, к.м.н. С.М. Воеводиным на вышеуказанном приборе.

• Кардиореспираторный мониторинг с регистрацией ЧСС, Sat02, среднего, систолического и диастолического артериального давления осуществлялся с помощью полифункционального прибора "Athena" (Дания).

• Рентгенография органов грудной клетки.

• Газовый состав и кислотно-основное состояние крови определялось на приборе "AVL - 995" (Австрия).

• Для оценки степени нарушения вентиляционно-перфузионных отношений рассчитывался альвеолярно-артериальный градиент по кислороду с использованием следующей формулы:

DA-a02 = [(Pb - РН20) х Fi02 - РаС02 х ((Fi02 - (1 - Fi02)/Rq)] - Ра02, где РЪ - атмосферное давление в мм Hg столба,

РН20 - давление водяных паров, равное в стандартных условиях 47 MMHg Rq - дыхательный коэффициент, равный 0,8.

• Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких проводилась аппаратом Sensor Medies 3100А (США). Респираторная поддержка традиционным методом вентиляции осуществлялась апаратами "VIP Bird" "Newport Breez" (США)

• Все новорожденные находились в микроклимате инкубатора и получали комплексную инфузионную, медикаментозную терапию, адекватную тяжести состояния.

• Проводился математический анализ полученных данных с помощью программы BIOSTAT версия 4.03 и пакета статистических программ в Microsoft Exel 97.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Сравнительный анализ полученных данных показал, что у детей I группы, респираторная поддержка которым проводилась с использованием ВЧОВ, достоверно сокращались сроки пребывания на токсических концентрациях кислорода (FiC>2 > 0,6) по сравнению со II группой: в 2,3 раза (34,4 ± 4,9 и 79,5 ±3,4 часов, соответственно) (р<0,05) у детей с врожденной пневмонией (подгруппа А) и в 3 раза (29,5 ± 5,2 и 88,5 ± 5,1 часов, соответственно) (р<0,05) у пациентов с БГМ (подгруппа Б).

Достижение нетоксических концентраций кислорода (Fi02 S 0,4) в основной группе происходило достоверно быстрее, чем у детей группы сравнения: в 2,1 раза (57,5 ± 9,0 и 124,3 ± 8,3 часа, соответственно) (р<0,05) в подгруппе А и в 3,7 раза (35,5 ± 4,2 и 130,8 ±7,4 часов, соответственно) (р<0,05) в подгруппе Б. При этом у новорожденных I группы достижение нетоксических концентраций кислорода происходило у пациентов с БГМ в 1,8 раз (35,5 + 4,2 и 57,5 ± 9,0 часов, соответственно) (р<0,05) быстрее, чем у детей с врожденной пневмонией. Во II группе, где высокочастотная вентиляция не применялась, такой закономерности не отмечалось.

Снижение БЮг при проведении ВЧОВ у детей с БГМ происходило быстрее, чем у пациентов с врожденной пневмонией, и уже к шестому часу проведения высокочастотной вентиляции эта разница была достоверной (0,41 ± 0,02 и 0,53 ± 0,02, соответственно) (р<0,05). Анализ динамики вентиляционно-перфузионнмх отношений показал, что в основной гр}тше снижение A-aDO? происходило в 2,8 и в 4 раза быстрее (в подгруппах А и Б соответственно) в сравнении с детьми II группы (р<0,05). Однако среди детей, у которых использовался метод ВЧОВ, у пациентов с БГМ снижение А-аЛОг происходило быстрее, чем у детей с врожденной пневмонией, и уже к б часу проведения ВЧОВ А-аБОг был достоверно ниже у пациентов с БГМ (154,6 ± 15,5 и 251,7 ± 34,9 mmHg, соответсвенно) (р<0,05).

По нашему мнению, более быстрый эффект от ВЧОВ у детей с БГМ связан с тем, что создаваемое аппаратом постоянное положительное давление в дыхательных путях приводит прежде всего к расправлению диффузных ателектазов, вызванных первичным дефицитом сурфактантной системы. В отличие от БГМ, при врожденной пневмонии наиболее важной причиной в патогенезе дыхательных нарушений является тяжелое инфекционное повреждение легочной альвеолярной мембраны, а дефицит сурфактантной

системы носит вторичный характер (Эммануилидис, 1994). Поэтому достижение нетоксических концентраций кислорода (РЮг < 0,4) и снижение А-аБОг происходит быстрее у детей с БГМ.

Как показали наши исследования, у детей с врожденной пневмонией сроки проведения аппаратной вентиляции не зависели от метода вентиляции. А у пациентов с БГМ, хотя и не отмечалось статистически достоверной разницы, однако, имелась тенденция к снижению сроков аппаратного дыхания почти на сутки у новорожденных основной группы (рис. 1).

12 10 8

Дни 64 2 0

Врожденная пневмония

(А подгруппа)

БГМ

(Б подгруппа)

□ Основная группа (I) В Группа сравнения (II)

Рис. 1. Продолжительность аппаратного дыхания у выживших.

Проведенные нами исследования основных показателей центрального, мозгового и почечного кровотока непосредственно перед переводом на высокочастотную вентиляцию и через час проведения высокочастотной вентиляции продемонстрировали отсутствие достоверных изменений в гемодинамическом статусе как у детей с врожденной пневмонией, так и у пациентов с БГМ (рис.2). Причем, перевод на ВЧОВ не влиял ни на нормальные гемодинамические показатели, ни на сниженные.

Лишь у тех детей, которым во время перевода с одного метода вентиляции на другой проводилась коррекция гемодинамических нарушений (коллоидными растворами и/или допамином), выявлялись увеличение СВл.ж. и СФМ (рис. 3). Поэтому мы считаем,

что изменения в гемодинамическом статусе пациента не могут являться причиной задержки перевода ребенка на ВЧОВ.

□ Через 1 час на ВЧОВ

Рис. 2. Показатели гемодинамики у детей с врожденной пневмонией и ЕГМ, которым при переводе с ИВЛ на ВЧОВ не проводилась коррекция гемодинамических

нарушений

* р < 0,05 □ Через 1 час на ВЧОВ

Рис. 3. Показатели гемодинамики у детей с вроо/сденной пневмонией и БГМ, которым при переводе с ИВЛ на ВЧОВ проводилась коррекция гемодинамических

нарушений

Сравнительный анализ полученных нами данных показал, что у детей с врожденной пневмонией частота осложнений и исходов, показатель летальности в основной и сравнительной группах достоверно не различались. У новорожденных с БГМ основной группы частота тяжелых структурно-сосудистых повреждений головного мозга (ВЖК II-III степени) была в 5 раз меньше, чем в группе сравнения, и все дети этой подгруппы выжили. Летальность пациентов с БГМ сравнительной группы составила 21,4 %.

Кроме того, отмечалась тенденция к снижению частоты развития с-ма "утечки воздуха" (пневмоторакса) у детей с БГМ основной группы (таблица 2). Мы считаем, что снижение частоты ВЖК происходит за счет использования при ВЧОВ значительно меньших дыхательных объемов, чем при традиционной ИВЛ, и при этом отсутствуют колебания внутригрудного давления, затрудняющие венозный возврат. Аналогичного мнения придерживаются ряд исследователей, занимающихся этой проблемой (Perhnan J., 1990, ToddM, 1994)

Таблица 2

Осложнения и исходы у детей основной группы I и группы сравнения (II) с врожденной пневмонией (А подгруппа) и БГМ (Б подгруппа)

IA (п-12) IIA (п=12) iE (п=20) ПБ (п~14)

Пневмоторакс 1 2 - 2

Всего ВЖК 2 3 3 6*

ВЖК II-III 1 1 1 4*

ПВЛ - 1 - -

ЕЛД - 1 - -

Умерло 1 2 - 3»

* р < 0,05

Таким образом, использование ВЧОВ у детей с врожденной пневмонией не влияло на частоту осложнений и летальных исходов, а у детей с БГМ оказывало профилактическое влияние на возникновение тяжелых церебральных структурно-сосудистых осложнений (ВЖК П-Ш) и неблагоприятных исходов. Кроме того, использование метода ВЧОВ, в целом, позволило снизить летальность на 16%.

Применение отечественного сурфактанта ВЬ наряду с методом ВЧОВ

Среди 20 пациентов с БГМ основной группы у 10 проводилась заместительная терапия сурфактантом ВЬ наряду с методом ВЧОВ. У других 10 новорожденных сурфактантная терапия не проводилась. Подгруппы были однородны по массе тела, сроку гестации, оценкам по шкале Апгар на 1ой и 5ой минутах, длительности ИВЛ до начала ВЧОВ (таблица 3).

Проведенный анализ полученных данных показал, что применение сурфактанта ВЬ наряду с методом ВЧОВ является высокоэффективным способом коррекции тяжелой дыхательной недостаточности при БГМ. Доказательством этого являлось сокращение в 2 раза сроков пребывания пациентов на токсических концентрациях кислорода и возможность в 1,9 раза ускорить нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений, (таблица 4). При этом не наблюдалось увеличения частоты ВЖК, ПВЛ.

Таблица 3

Сранительиая характеристика детей по сроку гестации, массе тела при рождении, оценки по шкале Апгар, возрасту к началу ИВЛ, сроку начала ВЧОВ у детей с БГМ, получавших наряду с ВЧОВ заместительную терапию сурфактантом ВЬ и не получавших сурфактант

Показатель ВЧОВ + ВС ВЧОВ Р

п= 10 п<= 10

32,5 ± 0,57 (30-36) 33,4 ± 0,39 (32-35) >0,05

Гестационный срок (недели)

Масса тела (граммы) 1956,5 ± 143,2 (1566-2715) 2095,6 + 127,4 (1554-2648) >0,05

Оценка по шкале Апгар

на 1ой минуте 5,9 ± 0,4 5,6 + 0,65 >0,05

на 5ой минуте 7,5 ± 0,26 7,0 ± 0,5 >0,05

Возраст к началу ИВЛ (часы) 1,9 ±0,55 2,3 ± 0,62 >0,05

Длительность ИВЛ до применения 24,0 ± 5,5 17,9 ± 1,9 >0,05

ВЧОВ (часы)

Таблица 4

Показатели эффективности совместного использования метода ВЧОВ и сурфактанта BL

Показатель ВЧОВ + BL л= 10 ВЧОВ п = 10 Р

Общая продолжительность аппаратного 275,8 ±35, 7 273,8 + 42,6 >0,05

дыхания (часы)

Fi02 > 0,6 за весь период аппаратного 20,5 ±3,55 40,0 + 10,25 0,046

дыхания (часы)

Сроки достижения Fi02 < 0,4 относительно 34,6 + 6,51 35,5 ±6,08 >0,05

начала аппаратного дыхания (часы)

Максимальный A-aD(>2 (мм Hg) 552,7 ± 24,7 53 6,3 ±33,9 >0,05

Сроки снижения A-aDO¡ вдвое от 16,0 ±3,67 29,7 ± 5,48 0,03

максимального(часы)

Оптимизация режимов и уточнение критериев отмены ВЧОВ

Во всех инструкциях по применению высокочастотной осцилляторной вентиляции рекомендуется устанавливать стартовые значения амплитуды осцилляторных колебаний (ДР) таким образом, чтобы дрожание грудной клетхи, оцениваемое визуально, было удовлетворительным (Любименко В.А. с соавт., 2002, Greenough А., 1996 и др.). При таком подходе этот параметр варьирует в очень широких пределах из-за крайне индивидуальных представлений практикующих врачей об "удовлетворительной степени дрожания грудной клетки". Это приводит к тому, что при контроле газового состава крови через 30 минут после начала ВЧОВ у пациента часто выявляется гипо- или гиперкарбия, требующая существенной коррекции ДР и повторных исследований уровня напряжения двуокиси углерода в крови каждые 30 минут, до получения удовлетворительных показателей. Частое исследование газового состава крови, являясь инвазивной процедурой, неблагоприятно сказывается на состоянии пациентов. Установление неадекватно высокого уровня ДР приводит к гипокарбии, что является фактором риска развития ишемических повреждений головного мозга. Неадекватно низкий уровень ДР ведет к возникновению гиперкарбии, что может явиться причиной развития геморрагических церебральных осложнений (Levene, 1987; Volpe, 2001).

В процессе нашей исследовательской работы мы обратили внимание, что стартовые значения, необходимые для удовлетворительной вентиляции пациента, тесно коррелируют с его массой тела. Регрессионно-корреляционный анализ показал, что

зависимость между оптимальными стартовыми параметрами ЛР, и массой тела пациентов при рождении имеет линейную форму (рис. 4). Эта зависимость прямая и обладает высокой, статистически достоверной силой связи (т = 0,86; р < 0,001). Математическое уравнение регрессии выглядит так: у = 0,004х + 29.

Для объективного расчета оптимального стартового уровня ДР нами предложено уравнение регрессии в виде формулы: АР = 4т + 29, где

ДР - стартовое значение амплитуды оцилляторных колебаний, обеспечивающее удовлетворительную вентиляцию;

ш - масса тела пациента при рождении (в килограммах);

4 и 29 - коэффициенты уравнения.

Формула применима при частоте осциллятора 15 Нг.

27 -25 Т | | I | I м I I I I I I I | I м I I I I I I м I I I 1 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000

Масса тела при рождении (граммы)

• Оптимальные стартовые значения Дельта Р

— Линия регрессии

г = 0,86 р < 0,001

Рис. 4. Зависимость оптимального стартового уровня ЛР от массы тела пациента

при рождении.

В тех же руководствах указывается, что в качестве дополнительного критерия к началу ухода от ВЧОВ является снижение уровня ЛР. Нами же установлено, что у детей с врожденной пневмонией этот показатель не менялся в процессе проведения ВЧОВ и перед переводом на ИВЛ достоверно не отличался от стартовых значений. А у пациентов с БГМ уровень ДР прогрессивно снижался и уже к 24 часу проведения ВЧОВ достоверно отличался от стартового на 5 см Н20 (рис. 5).

—4—1 А

а

о

25

* р < 0,05

0

3

6

12 24 Перед ИВЛ

Часы

Рис. 5. Динамика АР у детей с врожденной пневмонией (подгруппа А) и БГк (подгруппа Б) за период проведения ВЧОВ

По нашему мнению, такое различие в динамике амплитуды осцилляторны? колебаний (ДР) при этих двух заболеваниях объясняется тем, что, во-первых, при БП/ быстрее восстанавливается эластичность легочной ткани из-за отсутствия вьграженногс воспалительного компонента, и, как следствие, быстрее снижается необходимое дл; адекватной вентиляции осцилляторное давление (ДР). У детей с врожденной пневмониег к тому времени, когда начинает восстанавливаться легочная эластичность, возникает обильная экссудация (в фазу разрешения заболевания), существенно затрудняющая альвеолярную вентиляцию при проведении ВЧОВ. Это приводит к тому, что, несмотря не улучшение легочной механики, уровень амплитуды осцилляторных колебаний (ДР), необходимый для адекватной вентиляции, не меняется за весь период ВЧОВ.

Таким образом, уровень ДР у детей с врожденной пневмонией не может являться одним из критериев начала ухода от ВЧОВ. А снижение его на 5 смНгО относительнс исходного может являться дополнительным диагностическим признаком БГМ при проведении дифференциальной диагностики с врожденной пневмонией у детей, находящихся на ВЧОВ.

В тех же руководствах указано, что перевод пациентов с ВЧОВ на традиционную ИВЛ может осуществляться при достижении уровня MAP 5-8 смН20. Однако i клинической практике часто бывают ситуации, когда требуется перевод на традиционнук ИВЛ при более высоких значениях MAP. Например, проведение осцилляторнон вентиляции у пациентов с врожденной пневмонией может осложняться тем, что, как указано выше, в фазу разрешения заболевания возникает обильная экссудация. Этс

приводит к частичной обтурации интубационной трубки и\или дыхательных путей, что, в :вою очередь, ведет к редукции амплитуды осцилляторных колебаний и нарушению альвеолярной вентиляции. Как следствие, быстро нарастает гиперкарбия, и возникает необходимость в частой санации трахеи, что является фактором риска контаминации дыхательных путей. Кроме того, частое размыкание дыхательного контура неблагоприятно сказывается на состоянии новорожденных при проведении ВЧОВ. В этой ситуации возникает вопрос о целесообразности перевода ребенка на традиционную ИВЛ, гак как частичная обтурация интубационной трубки и\или дыхательных путей на традиционной ИВЛ реже приводит к нарушению альвеолярной вентиляции, поскольку поставляемые дыхательные объемы значительно превосходят таковые при ВЧОВ.

В имеющихся руководствах не указаны максимально допустимые значения среднего давления в дыхательных путях, при которых возможен перевод с ВЧОВ на ИВЛ. Возникает вопрос, с какого уровня MAP можно при необходимости переводить ребенка на традиционную ИВЛ, чтобы при этом не пришлось ужесточать параметры ИВЛ. Для решения этой задачи нами проведены регрессионно - корреляционный анализ зависимости значений MAP при переводе на ИВЛ от уровня MAP, с которого осуществлялась отмена ВЧОВ и сравнительный анализ режимов традиционной ИВЛ сразу после перевода при различном уровне MAP, с которого осуществлялась отмена ВЧОВ (рис. 6).

MAP на ВЧОВ (см Н20)

Рис. 6. Зависимость уровня MAP на традиционной ИВЛ от значений MAP на ВЧОВ при переводе с ВЧОВ на традиционную ИВЛ

Установлено, что чем меньше показатель среднего давления в дыхательных путях (MAP) был при переводе с ВЧОВ, тем мягче требовались режимы традиционной ИВЛ сразу после перевода. Во-вторых, детям, перевод которых с ВЧОВ на ИВЛ осуществлялся при значениях MAP не выше 11 см НгО, уровень MAP на ИВЛ требовался в среднем 6,4 ± 0,28 см Н20 (4,3 - 8,4), что соответствовало мягким режимам ИВЛ. У 56% этого контингента детей использовалась триггерная ИВЛ сразу после перевода. При этом пациенты, отмена ВЧОВ которым происходила при значениях MAP от 12 смН^О и выше, нуждались в существенно более жестких параметрах ИВЛ: уровень MAP на ИВЛ требовался, в среднем, 13,0 ± 0,8 (10,3 - 17). Кроме того, последним приходилось увеличивать Fi02 вплоть до токсических концентраций.

Таким образом, уровень MAP, с которого осуществляется перевод на традиционную ИВЛ, не должен превышать 11 смН20.

ВЫВОДЫ

1. Высокочастотная осцилшггорная вентиляция легких (ВЧОВ) является эффективным методом коррекции тяжелых дыхательных нарушений у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран и врожденной пневмонией.

2. Включение в респираторную терапию метода ВЧОВ позволяет ускорить нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений более чем в 3 раза, сокращает сроки пребывания на токсических концентрациях кислорода (БЮг S 0,6) более чем в 2 раза. Достижение нетоксических концентраций кислорода (FiOi ^ 0,4) при БГМ происходит в 1,8 раза быстрее, чем при врожденной пневмонии.

3. Использование ВЧОВ у детей с врожденной пневмонией не влияет на частоту осложнений и летальных исходов, а у детей с БГМ снижает риск развития церебральных сосудистых осложнений и способствует снижению летальности.

4. Перевод на высокочастотную осцилляторную вентиляцию не сопровождается изменениями гемодинамического статуса у новорожденных с БГМ и врожденной пневмонией. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики не являются противопоказанием к применению ВЧОВ.

5. Применение отечественного сурфактанта DL в сочетании с методом ВЧОВ является высокоэффективным способом коррекции тяжелой дыхательной недостаточности при БГМ, позволяющим в 2 раза сократить пребывание новорожденных на токсических концентрациях кислорода и в 1,9 раза ускорить нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений.

6. У детей с БГМ и врожденной пневмонией установлена прямая зависимость оптимального стартового уровня амплитуды осцилляторных колебаний (ДР) от массы тела при рождении, что составляет основу объективного расчета стартовых режимов ДР при переводе с традиционной ИВЛ на ВЧОВ.

7. Уровень ДР у детей с врожденной пневмонией не снижается за весь период проведения ВЧОВ и не может являться одним из критериев начала ухода от ВЧОВ.

В. Среднее давление в дыхательных путях (MAP) при отмене ВЧОВ не должно превышать 11 смНгО, что является профилактикой ужесточения режимов при переводе на традиционную ИВЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению ВЧОВ являются:

• Fi02 > 0,6

• Pip 2:25 смНгО у детей с массой тела более 2500г

• Pip > 22 смН20 у детей с массой тела 1 ООО - 2500г

• MAP > 13 смНгО у детей с массой тела более 2500г

• MAP > 10 смН20 у детей с массой тела 1 ООО - 2500г

2. Нарушения центральной и регионарной гемодинамики не являются противопоказанием к применению ВЧОВ.

3. Детям с БГМ, находящимся на ВЧОВ показано проводить терапию отечественным сурфактантом BL с целью повышения эффективности комплексной терапии.

4. Для объективного расчета оптимального стартового уровня ДР целесообразно использовать формулу:

ДР = 4т + 29

где ДР - оптимальное стартовое значение амплитуды осцилляторных колебаний, m - масса тела пациента при рождении (в килограммах) 4 и 29 - коэффициенты уравнения формула применима при частоте осциллятора 15 Hz

5. Уровень ДР у детей с врожденной пневмонией не может являться одним из критериев начала ухода от ВЧОВ.

6. Снижение амплитуды осцилляторных колебаний на 5 см Н20 относительно исходного уровня может являться дополнительным диагностическим признаком болезни гиалиновых мембран при дифференциальной диагностике с врожденной пневмонией у детей, находящихся на ВЧОВ.

7. Среднее давление в дыхательных путях (MAP) при отмене ВЧОВ не должно превышать 11 см Н20.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонов А.Г., Рындиным А.Ю., Ионов О.В. Некоторые аспекты применения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких у новорожденных с дыхательными нарушениями // Материалы III Российского Форума "Мать и дитя" /-М., 2001- с. 557-558

2. Володин H.H., Антонов А.Г., Байбарина E.H., Дегтярев Д.Н., Ионов О.В. и др. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации,- М., 2003, издание 2ое, переработанное и дополненное.

3. Рындин А.Ю. Ионов О.В., Антонов А.Г.,. Современные технологии респираторной поддержки у новорожденных детей /У Материалы 5-го Российского научного форума "Охрана здоровья матери и ребенка 2003" /-М. 2003, -с. 392-395.,

4. Ионов О.В., Антонов А.Г., Буркова A.C. Особенности проведения высокочастотной осцилляторной вентиляции легких у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран и врожденной пневмонией //Материалы 5-го Российского Форума "Мать и дитя" / -М., 2003 е.. 525-526

5. Ионов О.В. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких у новорожденных с болезнью гиалиновых мембран и врожденной пневмонией //Материалы коференции "Критические состояния в акушерстве, гинекологии, и неонатологии'7 - М., 2003- с. 69-70.