Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Системная санаторная реабилитация больных с мужским бесплодием

На правах рукописи

Целухин Иван Иванович

Системная санаторная реабилитация больных с мужским бесплодием.

Специальность 14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Сочи - 2008

ооз

003173067

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и в военном санатории «Чемитоквадже» МО РФ (г Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14 00 51) Баранцев Федор Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ибадова Гули Джураевна

кандидат медицинских наук (14 00 51) Шевченко Алексей Николаевич

Ведущая организация

Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины МО РФ (г Москва)

Защита состоится «C&fíвgfej-tV-**—2008 г в часов на заседании диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом автореферата на сайте www niz-kir com

Автореферат разослан « Pf^^s^oS)^ 2008.Г

Ученый секретарь Утехина

диссертационного совета Д 208 013 01 (1/Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность выбранной темы исследования определяется анализом открытых литературных (отечественных и зарубежных) источников, который позволяет констатировать, что по сведениям официальной медицинской статистики (H А Лопаткин, В Г Горюнов, 2002, А А Камалов, С Д Дорофеев, Е А Ефремов, 2003, О Б Лоран, 2004, Е Б Мазо, С И Гамидов, В В Иремашвили, 2005, С Ю Калиниченко, 2006, H В Демин, 2007, S Uckert, A Küthe, С G Stief, U Jonas, 2001, G Brock, 2002, U Thadam, A Mazzu, 2003, F Sommer, M Mathers, T Klotz, H van Ahken, 2005, F Guihano, Z Vara-nese, 2006, W J Hellstrom, 2007, et al ) в структуре болезней мужских половых органов бесплодие (N 46 по МКБ-Х) занимает третье место (29,7%) после гиперплазии (30,1%) и других воспалительных неспецифических болезней предстательной железы (30,5%), выявленных при обращаемости населения как ведущих стран Европы, так и РФ за последние 5 лет в учреждения здравоохранения При этом по свидетельству J Р Heaton, A Morales, J Owen (2002) термином «бесплодие» обозначают отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции По статистике (И И Горпинченко, Я О Мирошников, 2003) каждая пятая супружеская пара оказывается бесплодной, а примерно 45% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% - на женское, еще 15% - на смешанное (I A Ayta, J В McKinlay, R J Krane, 2003) Различными формами мужского бесплодия во всем мире страдают более 150 млн мужчин, через 20 лет их число может достичь 322 млн (I Aytac и соавт, 1999) В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией (С Т Агарков, 2007), причем эта патология по свидетельству A R Kaiser (2005) в большинстве случаев развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин с ведущим компонентом мужского бесплодия - эрекгильной дисфункцией (ЭД) старше 30 лет Как указывает M Mitka (2003) в рамках дифференциации различных клинических вариантов течения мужского бесплодия органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогепную, анатомическую и эндокринную Однако не исключают и психогенную форму этой патологии, которая может быть генерализованной и ситуационно зависимой (H Р Lizza, RA Rosen, 2004) Психологический фактор в той или иной степени присутствует в подавляющем большинстве случаев ЭД, вызванной органическими причинами (F H Mumtaz, 2002) Примером тому является депрессивный моноидеизм, пограничное состояние, обусловленное мыслями о мужской неполноценности, неизлечимости недуга и неизбежности распада семьи, а также уверенностью в бесперспективности своего существования и потере чувства собственной социальной значимости (S A Ballard, 2007) Вместе с тем, обилие существующих медикаментозных схем лечения мужского бесплодия (О Л Тиюгинский, 1998, МП Нехорошее, AB Самохин, 2000, АП Кобзарев, 2002, ЗИ Ламокова, 2004, К Ю Мутчаев, 2007, I Goldsein, J Young, W Fisher, 2001, S H Soderlmg, JA Beavo, 2003, M Boolell, M J Allen, 2005, H Post et al, 2007) не гарантирует достаточного эффекта восстановительного лечения названной патологии Поэтому ряд российских бальнеологов, физиотерапевтов и климатологов (Б Л Винокуров, 2001, И В Карпухин, А А Ли, 2002, А В Криничанский, 2003, А И Неймарк, 2003, Б Л Гущин, А Г Мартов, 2003, Ф Ф Эксузян, 2006) достаточно эффективно использовали в прак-

тике санаторного лечения мужчин с бесплодием отдельные приемы аэро- и гелиотерапии, сопряженные с аппаратной физиотерапией Однако, по свидетельству А II Шевченко (2006) до настоящего времени в литературе нет научных доказательств системного (комплексного) использования физических природных факторов Сочи (так же, как и ряда других черноморских курортов Краснодарского края) для медико-социальной реабилитации больных, страдающих мужским бесплодием

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование эффективных схем взаимосочетания талассотерапии, пелоидо- и бальнеопроцедур, оптимальных методов физиотерапевтического воздействия в восстановительном лечении и профилактике в здравницах российского Причерноморья мужского бесплодия (И 46 по МКБ-Х) Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач

- в рамках профильного обзора отечественных и зарубежных источников по поднятой проблеме представить собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию, больных с мужским бесплодием,

- основываясь на статистически достоверных экспериментальных данных, выделить постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат утсЬсаЬо - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, включая особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии,

- дать научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы,

- разработать оригинальную методологию сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, тапассопроцедур, пелоидо- и бальнеолечения в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием,

- представить сравнительную динамику показателей эректильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения,

- сформировать критерии и описать результаты коррекции показателей здоровья ин-фертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по вновь предложенным и внедренным в рамках исследования методикам в здравницах Сочи

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Научной новизной данного исследования являются следующие наработки, полученные лично автором за минувший пятилетний период эксперимента (2003-2007 годы включительно)

1 Впервые в рамках эксперимента, осуществленного на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений дано научное толкование сущностного содержания постоянных и переменным составляющих технологий санаторной виндикации (от лат утсЬсаЬо — защищать) репродуктивного здоровья мужчин

2 Впервые разработаны научные принципы взаимосочетающегося задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для

коррекции астено- и олигозооспермии

3 Впервые представлено целостное научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертилыюсти спермы

Теоретической значимостью представленной научной работы для специальности 14 00 51 является то, что до настоящего исследования в публикациях не представлялись теоретические схемы сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, та-лассопроцедур, пелоидо- и бальнеолечения в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Магистральной составляющей практической значимости представленного исследования для специальности 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия являлась полученная в рамках данной работы научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах Сочи, обусловленная а) позитивной сравнительной динамикой исчезновения симптомов эректильной дисфункции, нормализации характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием (более продуктивно на санаторном этапе их восстановительного лечения, чем на поликлиническом), б) отдаленными результатами коррекции показателей инфертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов в военном санатории МО РФ «Чемитоквадже» (354212, Россия, Краснодарский край, пос Чемитоквадже, Батумское шоссе, д 192, акт внедрения №14 от 15 04 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения №62 от 21 04 2008), в санатории МВД РФ «Салют» (354014, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Санаторная, д 49, акт внедрения №10 от 22 04 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №505 от 23 04 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, I Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №280 от 22 04 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых

больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 145 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в тч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию, больных с мужским бесплодием Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Виндикативные технологии восстановительного лечения больных с различными клиническими проявлениями мужского бесплодия» подробно представлены а) постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат уикксаио - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, б) особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии, в) научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фер-тильности спермы, г) методология сопряженности КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнеолечения в здравницах Кубани больных, страдающих мужским бесплодием В четвертой главе приводится сравнительная динамика показателей эрек-тильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения В пятой главе исследования отражены критерии и результаты коррекции показателей здоровья инфертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи В заключении излагаются основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Сочи

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант, как начальник урологического кабинета отделения медицинской реабилитации загородного реабилитационного Центра (с дислокацией в сочинском санатории «Салют» г Сочи) Главного клинического госпиталя МВД России и постоянный врач-консультант санатория МО РФ «Чемитоквадже», проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов с мужским бесплодием, проводил для каждого из них научное обоснование алгоритма индивидуальных врачебных назначений природных ингредиентов восстановительной терапии при санаторной реабилитации в названной рекреационной зоне Краснодарского края Одновременно автор лично разра-

батывал оригииальные схемы задеиствования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астсно- и олшозооспер-мии Диссертант лично, как начальник урологического кабинета и консультант вышеназванных военных и гражданских здравниц рекреационной зоны Сочи (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлял контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов процедур при восстановительном лечении отобранных им групп больных Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п л) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздра-ва Результаты исследования докладывались на II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003), на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи 2005, 2006), на международном медицинском Форуме «Здравница-2008» (Москва, 2008) Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию, больных с мужским бесплодием

2 Постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, включая особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии

3 Научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров pH, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы

4 Методология сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пе-лоидо- и бальнеолечения в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием

5 Сравнительная динамика показателей эректильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения

6 Критерии и результаты коррекции показателей здоровья инфертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи Материалы и методы исследования.

В рамках представленной научной работы предмет исследования составила кон-цептуальность взглядов ведущих терапевтических школ России и Европы на проблему поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения больных с мужским бесплодием Одновременно объектом исследования служил алгоритм врачебных назначений физических курортных факторов рекреационной зоны Сочи (в сопряженности с прогрессивными методами аппаратной физиотерапии) в качестве постоянных и переменных составляющих технологий санаторной виндикации (от лат vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин В качестве баз исследования в 2003-2007 годах выступали ведущие здравницы Центрального (санаторий «Салют» МВД РФ, санаторий «Ставрополье») и Лазаревского (военный санаторий «Че-митоквадже» МО РФ) районов курорта Сочи Альтернативный (поликлинический) этап восстановительного лечения больных с мужским бесплодием включал авторское аналитическое исследование результатов задействования традиционных (стандарт-

Таблица 1. Качественный и количественный состав единиц наблюдения.

Нозология Возраст, длительность заболевания, социальный состав

N 46 по МКБ-Х Мужское бесплодие 1 Основная группа Побш=280, р<0,05, в том числе (симптом-превалент) 1 1 Олигоспермия п=68 или 24,28% 1 2 Олигозооспермия и астенозооспермия п=99 или 35,36% 1 3 Лейкоцито- или гемоспермия п=50 или 17,86% 1 4 Тератозооспермия п=63 или 22,5% Цвухэтапный алгоритм восстановительного лечения а) на поликлиническом этапе - обследование бесплодной пары (при отсутствии эеременности партнерши в течение 1 года половой жизни без кон-грацепции) Исключение аспектов аутоиммунного мужского бесплодия (варикоцеле, обтурация семявыносящего тракта, урогени-тальные инфекции и т д) Анализ возможного наличия секреторных (необсгруктивных) форм мужского бесплодия гормональные нарушения, генные или хромосомные поражения, отягощенный анамнез (токсические влияния профессиональных факторов, высокий уровень радиации и т д) Выявление сопутствующих заболеваний, провоцирующих мужское бесплодие (сахарный диабет, нарушение липидно-го обмена, артериальная гипертензия и др) Назначение ординарных форм аппаратной физиотерапии и схем медикаментозного лечения, эекомендованных действующим федеральным стандартом поликлинического лечения больных с мужским бесплодием, б) отбор на санаторное лечение рандомизированных по возрасту (до 40 лет - 38,57% или п=108, до 60 лет - 34,29% или п=96, свыше 60 лет - 27,14% или п=76), социальному составу (военнослужащие и работники МВД -31,4% или п=88, рабочие и механизаторы сельского хозяйства -20,36% или п=57, муниципальные и государственные служащие -13,58% или п=38, работники и владельцы коммерческих структур -34,66% или п=97) и назначение им на саиаторном этапе авторского комплекса восстановительных процедур, отраженных на схеме 1

2 Контрольная группа (п=278, р<0,05) пациентов с аналогичной патологией, идентичная с основной группой по социальному и возрастному признакам Одцоэтаппый (без санаторной реабилитации) принцип восстановительного лечения, базирующийся на стандартизированной (по действующим инструкциям и методическим рекомендациям Росздрава) фармакотерапии различных клинических проявлений мужского бесплодия, включая коррекцию фертильности спермы и санацию вариабельных форм эректильной (артериогенной, веноокклюзивной, психогенной и т д ) дисфункции указанного контингента больных

ных) схем медикаментозной терапии, осуществлявшейся в аналогичный период больным с этой же патологиеи на базе поликлиники МВД г Сочи, где диссертант являлся также урологом-консультантом, и в МУЗ Сочи «Городская поликлиника №1» Единицами наблюдения являлись сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных (таблица 1), страдающих мужским бесплодием (И 46 по МКБ-Х) с превалированием таких клинических проявлений, как олигоснер-мия (недостаточный объем эякулята), астенозооспермия (слабая подвижность сперматозоидов), олигозооспермия (концентрация нормальных сперматозоидов менее 20 млн в эякуляте), лейкоцито- или гемоспермия (повышенное содержание лейкоцитов или присутствие эритроцитов в эякуляте), тератозооспермия (содержание аномальных сперматозоидов) и др Объективизация хода эксперимента обеспечивалась изначальным сбором анамнеза по специализированному опроснику (}оЦ позволяющему (по визуально-аналоговой шкале) идентифицировать качество жизни больных с мужским бесплодием (до и после восстановительного лечения на базах исследования) в следующей градации, предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации андрологов России (П А Щеплев и соавт, 2003) а) выраженный положительный эффект (повышение суммарного С^оЬ-показателя на 20% и более), б) улучшение (статистически достоверное повышение С}оЬ-показателя на 10-19%), в) незначительное улучшение (рост (^оЬ-показателя менее 10%), г) без улучшения Подобное оценивание в рамках исследования соотносилось с индексом мужской копу-лятивной функции (МКФ) по Г С Васильченко в модификации С Т Агаркова (2003), что позволяло идентифицировать (до и после санаторного или поликлинического этапов реабилитации) динамику нейрогуморальной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющей копулятивного цикла Параллельно по методике А А Камалова и соавт (2003) у больных с мужским бесплодием оценивался гормональный профиль плазмы крови общий и свободный тестостерон, фолликулостимули-рующий и лютеинизирующий гормон, пролактин и т д Учитывая прямую корреляционную зависимость различных клинических симптомов проявления мужского бесплодия и абдоминального (висцерального) типа ожирения, всем больным основной и контрольной группы наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования для оценки степени ожирения и его характера определяли индекс массы тела (ИМТ) и индекс талия - бедро Изучали также динамику показателей массы тела, ИМТ, отношение ОТ/ОБ Исследование липидного спектра плазмы крови у больных проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» (Россия), для чего кровь брали из локтевой вены натощак При этом определяли следующие фракции липидов общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифициро-ванные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ) лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ) При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопро-теидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике АН Климова и КГ Никульчевой (2001)

Ультразвуковое исследование пенильного кровотока проводили на аппарате Logiq 700 Expert с датчиками 5-14 МГц с использованием В-режима, триплексного режима и B-flow Использовали «серошкальный» В-режим, триплексное сканирование, включающее в себя, кроме В, два допплеровских режима - цветовой энергетический и спектральный, программу панорамного сканирования, методику трехмерной реконструкции, а также метод B-flow Мониторинг исследования записывали на магнитно-оптический диск или видеокассету Для оценки кровотока определялись следующие показатели пиковая систолическая скорость кровотока Vmaxs - максимальная скорость кровотока в систолу, максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vendd - максимальная скорость кровотока в диастолу, усредненная по времени максимальная скорость кровотока-ТАМХ-усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл, индекс периферического сопротивления RI=( Vmaxs-Vendd)/Vmaxs, индекс пульсации PI=(Vmaxs-Vendd)/ ТАМХ Дополнительно для оценки гемодинамических факторов эрекции использовали прирост эректильной площади кавернозных тел в стадию тумесценции, определение градиентов пиковой систолической скорости кровотока, коэффициентов индекса пульсации KPI и периферического сопротивления KRI Градиентные изменения линейных показателей кровотока, такие как коэффициенты максимальной скорости кровотока KVmaxs, KRI, KPI, определялись по методике В А Ковалева и соавт (2000), как дробное отношение данного критерия в стадии тумесценции к значению в состоянии релаксации Параметры кровотока в двух указанных группах были подвергнуты сравнению при ультразвуковом исследовании до и после исследования Линейные показатели артериального кровотока были оценены в стадии тумесценции, данные венозной составляющей пенильной гемодинамики в стадии ригидной эрекции или максимального фармакологического ответа Поскольку мужское бесплодие в 31,6% случаев сопряженно диагностируется с сахарным диабетом (С Ю Калиничен-ко, Г И Козлов, ГА Мельниченко, ИИ Дедов, 2001) для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тирео-тропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (СвТ4) Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция) При аутоиммунном поражении тирео-идной ткани исследовали антитела к тиреоглобулину (АТкТГ), антитела к тиреопе-роксидазе (ТПО), для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost» В рамках исследования диагностика иммунологического фактора бесплодия была основана на проведении тестов наличия антиспермальных антител в сперме и сыворотке крови пациента и его партнерши При этом диагностическими методами являлись MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспер-мальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами), и ИФА - титр (количество) антиспермальных антител в сыворотке крови пациента и его половой партнерши (методика А Грегуара и Д Прайора, 2000) При положительных результатах указанных тестов (на фоне отсутствия другой патологии) устанавливался диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков Результаты исследования обрабатывали при помощи пакета статистических программ Microsoft Excel-98, при этом соблюдали общие рекоменда-

ции для медицинских и биологических исследований Рассчитывали средние арифметические величины (М) и их ошибки (т) С целью определения значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента. При этом разница средних величин считалась достоверной при р<0,05

Методы лечения.

Авторские приемы взаимосочетания физических курортных факторов изучаемой рекреационной зоны в рамках комплексного восстановительного лечения пациентов, страдающих мужским бесплодием, представлены на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует подчеркнуть, что указанные на ней аэро-, гелио-, морские процедуры, а также схемы пелоидо- и бальнеолечения применялись сочетание (в основной группе наблюдения) с КВЧ-терапией, для чего использовалась установка «Явь-10» с рабочей длиной волны 5,6 - 7,1 мм при плотности потока 10 мВт/см2, с режимом частотной модуляции около фиксированной рабочей частоты в полосе ±50 МГц При этом КВЧ-терапия при мужском бесплодии несколько отличается от таковой при хроническом простатите Положение больного во время процедуры на спине, затем на животе Рупор установки плотно прикладывается на соответствующий участок тела (грудину, лобковую кость, крестец) Продолжительность процедуры в пределах 30 мин Курс лечения 10—12 процедур (при хроническом простатите до 15) Последовательность мест приложения облучателя указана в таблице 2 Подобное поэтапное распределение места воздействия ЭМИ КВЧ обусловлено целесообразностью повышения иммунных свойств организма, что осуществляется воздействием на зону активации иммунной защиты организма — на рукоятку грудины на 1-м (2 процедуры) и IV-ом этапах Область лобка считается рефлексогенной зоной предстательной железы, поэтому на П-м этапе на эту область назначаются в среднем 4 процедуры по 30 мин Область IV и V позвонков соответствует зоне Захарьина-Геда, имеющей нервно-рефлекторные связи с промежностью и предстательной железой Поскольку в рамках исследования был выявлен факт сопряженности олигоспермии, астено- и тератозоос-пермии с наличием у 36,8% этих же больных проявлений диффузного эндемического зоба, связанного с йодной недостаточностью, всем пациентам основной группы наблюдения методом экспериментального отбора природных минеральных вод Сочинского курорта (с повышенным содержанием йода) была избрана для включения в индивидуальные схемы восстановительного лечения питьевая минеральная вода "Сочинская" (таблица 3) скважины № 2-РМ Сергей Поле минеральная вода средней минерализации, гидрокарбонатно- хлоридная натриевая, щелочная, йодная, борная с повышенным содержанием фтора, ХХШ-а группа, тип "Сочинский" питьевых лечебно-столовых минеральных вод При этом названная минеральная вода назначалась 6 раз в день, т е 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C (подогретой на водяной бане) за 30 мин до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице Питьевая бальнеотерапия комбинировалась с методикой использования ректальных Н23-микроклизм (150 мг/л, 40-42°С, ч/день, N 10) в чередовании с ректальными тампонами из адлерской лечебной грязи Имеретинской низменности (200350 г лечебной грязи на один тампон, t°=40-42°C, продолжительность процедуры 2530 мин , ч/день, N 10 на курс лечения) Курс персоналистической психотерапии по

Таблица Z Авторская модификация отпуска процедур КБ Ч-терапии при мужском бесплодии.

Последовательность этапов I II III IV

Количество сеансов 2-3 3-5 3-5 2-3

(в среднем) 2 4 4 2

Место приложения рукоятка лобковая крестец рукоятка гру-

облучателя грудины кость Б IV-V дины

Таблица 3 Ионный состав природной минеральной питьевой лечебной воды «Сочинская»

№ скв товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут использование

№2-РМ Сергей Поле "Сочинская" м сто;+со1-)4б Ыа 99 15,9 Н3В0341,4 Р 6,2 10 завод розлива

Б Д Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал как для больных основной, так и контрольной групп наблюдения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа Исчисление продолжительности воздушных ванн предусматривало, в частности, режим №1 (слабое воздействие), который использовался на начальных этапах восстановительного лечения Кроме этого режим слабого воздействия для приема воздушных ванн рекомендовался тем пациентам, у которых наличествовали признаки снижения иммунного статуса В случае хорошей клинической эффективности и переносимости назначенных процедур указанные пациенты постепенно переводились на режим №2 (умеренно-интенсивного воздействия), а при выписке из базы исследования (в случае позитивной динамики клинико-морфо-логических и функциональных характеристик, включая гормональный, иммунный и психофизиологический статус) подобные пациенты переводились на режим №3 (интенсивного воздействия) аэротерапевтических процедур В рамках исследования для больных с мужским бесплодием гелиотерапия использовалась в виде одномоментных и прерывистых, общих и местных естественных солнечных ванн в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза -1,0, максимальная - 2,0, при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25) В прохладный период по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально, по 2 режиму с 1,25 биодозы начально до 2,5 биодозы максимально, по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 биодозы Все морские процедуры начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин ) при 1° морской воды 20-22 0 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые, т е при 10 24° и выше) до 15-20 мин , умеренно-теплые (т е при 1° 21-23°) - до 10-12 мин, прохладные (т е не ниже 17") - 1-2 мин суммарно Для больных контрольной группы наблюдения (не проходивших санаторную реабилитацию) использовали стандартизированную (по действующим инструкциям и методическим рекомендациям Росздрава) фармакотерапию различных клинических проявлений мужского бесплодия, включая коррекцию фертильности спермы и санацию вариабельных форм эректильной (артериогенной, веноокклюзивной, психогенной и т д )

Схема 1. Постоянные и переменные лечебно-профилактические компоненты восстановительного лечения в здравницах Сочи пациентов, страдающих мужским бесплодием.

О

Модифицированная авторская схема назначения аэро-, гелио-, морских процедур и ЛФК.

Курс персонали-стической психотерапии по Б.Д. Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) продолжительностью занятий от 30 мин до 1 часа, N 12 на курс лечения.

Ректальные тампоны из Адлерской лечебной грязи Имеретинского месторождения (200-350 г лечебной грязи на один тампон, 1°=40-42°С, продолжительность 1 процедуры 25-30 мин., ч/день, N 10 на курс лечения

Для основной группы:

авторская модификация КВЧ-терапии на установках «Явь-10» с рабочей длиной волны 5,6-7,1 мм, при плотности потока 10мВт/см2 и режимом частотной модуля ции в полосе ±50МГц

Jmn

о

Постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio — защищать) репродуктивного здоровья мужчин (N 46 по МКБ-Х).

ВВНННИМПЩМШШГ

НзБ-микроклизмы (150 мг/л, 40-42°С, через день, до 10 микроклизм на курс лечения)с использованием природных минеральных вод Мацестинского месторождения

О

А

или

(чередовать через день)

mm

ГГ

О

1-Вг-электрофорез по Вермелю (для пациентов контрольной

группы наблюдения)

Пероральные препараты ингибиторов фосфатидиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) и инъекционное применение препаратов эфира тестостерона для стандартного медикаментозного лечения больных контрольной группы

Авторская модификация питьевых режимов гидрокар-бонатно-хлоридной

натриевой щелочной, борной,

йодной с повышенным содержанием фтора

природной минеральной воды «Сочинская».

ПЕЛОИДО- И БАЛЬНЕОПРОЦЕДУРЫ

янмнвмннк **>

дисфункции указанного контингента больных. В названные схемы медикаментозной терапии включались стандартные дозировки пероральных препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5), таких, каксилденафил , тадалафил и варденафил . Механизм действия всех трех препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности изоформы фермента ФДЭ5, доминирующей в кавернозной ткани, что ведет к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) вследствие угнетения его распада в гладкомышечных клетках артерий поло-

вого члена и кавернозной ткани и облегчению их расслабления Для коррекции анд-рогенной активности, особенно у больных с мужским бесплодием, анамнестически отягощенным сахарным диабетом типа 2, в порядке заместительной андрогенной терапии использовался тестостерона ундеканоат, который является единственным отечественным препаратом на основе немодифицированной (естественной) молекулы тестостерона, эффективным при приеме внутрь Недостатком препарата является его короткий период полувыведения из плазмы, который составляет 3-4 ч В связи с этим тестостерона ундеканоат назначался 2-3 раза в течение суток Доза препарата подбиралась индивидуально и составляла 80-120-160 мг в сутки (2-4 капсулы по 40 мг) Для инъекционного применения применяли эфиры тестостерона - тестостерона энантат и тестостерона ципионат В течение первых 2-3 дней после введения уровень тестостерона повышался до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижался на протяжении последующих 2 нед до субнормальных значений Основные результаты исследования.

Сформированный и внедренный автором на базах исследования за пятилетний период 2003-2007 годов алгоритм врачебных назначений природных ингредиентов реабилитационной терапии при санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин в рекреационной зоне Сочи Краснодарского края больных с мужским бесплодием, позволил добиться у наблюдаемого контингента пациентов, страдающих вышеуказанной патологией, позитивной динамики ряда клини-ко-функциональных показателей, что представлено в таблице 4 Комментируя данные этой таблицы следует указать, что включение в систему восстановительного лечения талассопроцедур по вышепредставленным методикам позволило получить хороший терапевтический эффект у больных с мужским бесплодием основной группы наблю-Таблица 4. Санационный эффект использования разработанной схемы

восстановительного лечения пациентов с мужским бесплодием в здравницах Сочи.

Показатели (р<0,05) Норма До лечения После лечения Спустя 1 год после лечения

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) >30 15,5±1,2 15,6±1,3 26,7±1,1 31,7±0,9 27,2±0,6 32,4±0,5

Подвижность общая, % >50 22,7±1,1 22,6±1,0 40.4±0,2 51,2±0,3 39,9±0Л 51,8±0,2

Подвижность активная, % >25 9,2±1.4 9,4±1,2 19.8±0.4 26,7±0,2 19,9±0,2 27,2±0,3

Показатели нормальной рН и вязкости эякулята (%) >50 27,7±1,8 27,2±1,6 33,9±0.1 53,2±0,3 42,6±0,6 54,0±0,5

Лимонная кислота (ммоль/мл) биохимическое исследование 35,535,8 38,4±1,6 38,3=Ы,3 37,3±0,2 35,9±0,1 37,8±0,1 35,7±0,1

Объем предстательной железы (см3) УЗИ-исследование 15-20 26,4±0.8 26,3±0,9 23.8±0.2 20,7±0,1 23,5±0.2 19,6±0,3

В числителе: пациенты контрольной группы, проходившие лечение по стандартным медикаментозным методикам на поликлиническом этапе наблюдения, в знаменателе: больные основной группы наблюдения, лечившиеся по авторским методикам, включая КВЧ и талас-сопроцедуры, пелоидо- и бальнеотерапию

дсния на санаторно-курортном этапе их реабилитации При этом подвижность сперматозоидов (при нормализации их концентрации в 1 мл эякулята) оказалась более 25% (активные формы) лишь у пациентов, проходивших дополнительно талассолече-ние, пелоидо- и бальнеопроцедуры по авторским методикам Названное подтверждается также данными УЗИ-обследования, позволяющего идентифицировать нормализацию объема предстательной железы (особенно, спустя 1 год после лечения наблюдаемых пациентов с мужским бесплодием в здравницах - базах исследования) Одновременно с этим, предложенные нами схемы восстановительного лечения выступали в качестве фактора интенсивной оптимизации показателей гормонального профиля изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 5 Комментируя данные таблицы 5 следует подчеркнуть прямую корреляционную зависимость таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как фолликулостимулирующей и лютеинизирующий гормоны, пролактин, тестостерон, с клиническими проявлениями абдоминального типа ожирения у наблюдаемых больных с мужским бесплодием Так, например, в рамках представленного исследования нормализация уровня ЛГ и ФСГ у больных основной группы наблюдения проходила параллельно со снижением массы тела (МТ), кг у этих же больных при выписке из здравниц - баз исследования на 15,3%, а спустя 1 год посте санаторного этапа восстановительного лечения - на 20,2% от изначальной массы тела Вышеуказанный процесс протекал у основной группы наблюдения на фоне повышения уровня тестостерона в 2,5 раза (катамнести-чески, т е спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани) и в 1,43 раза непосредственно при выписке из санаториев, тогда как поликлинический этап лечения больных с мужским бесплодием смог обеспе-

Таблица 5. Корреляция (р<0,05) гормонального профиля плазмы крови и характеристик абдоминального (висцерального) типа ожирения у наблюдаемых больных* (14 46 по МКБ-Х)

Клинико-биохимические характеристики До лечения После лечения Спустя 1 год

1 Масса тела 124.7±9,4 П8.5±3,3 113.8±6.5

(МТ), кг 124,1±8,2 105,4±1,6 98,9±1,2

2 Индекс массы тела 43.8±1,3 41,6±0,9 39,2±0,8

(ИМТ), кг/м2 43,7±1,1 39,5±0,7 36,0±0,5

3 Объем талии (ОТ), см 123.6±2,2 123,8±2,3 119.2±0.3 108,6±0,5 П4.6±0.4 100,1±0,2

4 Объем бедер (ОБ), см 117.2±2.4 117,6±2,0 113,4±0.5 107,1±0,1 109,9±0.2 99,6±0,1

5 ОТ/ОБ 1,05±0,01 1,05±0,02 1,04 ±0,01

(N=1,00-1,02) 1,05±0,02 1,01 ±0,01 1,00±0,01

6 ЛГ, МЕ/л 15.59±0,21 13.37±0,09 12,84±0.05

(N=2,58-12,1) 15,61±0,25 12,24±0 02 11,92±0,04

7 ФСГ, МЕ/л 1.03±0,09 1,61 ±0,12 1.84±0.01

(N=1,98-11,6) 1,05±0,11 2,06±0,07 3,15±0,06

8 Тестостерон, нмоль/л 1.38±0,06 1,55±0,04 1,92±0,02

(N=1,95-11,38) 1,39±0,08 1,99±0,02 3,48±0,05

9 Пролактин, МЕ/л 1.29±0.03 1,62±0,02 1.66±0.04

(N=1,61-18,77) 1,31±0,01 2,35±0,02 5,91 ±0,1

*' в числителе - данные контрольной группы, в знаменателе - результаты восстановительного лечения больных основной группы наблюдения

Таблица 6. Коррекция липидного спектра плазмы крови у больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения (М±т).

Показатели липидного спектра плазмы крови (р<0,05) Основная группа, п=280 Контрольная группа, п=278

до лечения после до лечения после

1 ОХС, мг/дл (N=195-198) 225,3±1,3 196,2±0,8 226,4± 1,2 207,4±0,6

2 ТГ, мг/дл (N=173-176) 192,4±0,2 175,3±0,2 193,1±1,0 181,9±0,4

3 ХС ЛПВП, мг/дл (N=29-30) 24,3±0,5 29,1±0,1 24,5±0,3 26,9±0,8

4 ХСЛПНП, мг/дл (N=131-133) 162,3±0,4 132,5±0,4 161,7±1,1 142,2±1,3

5 ЛФХ (N=3,6-3,8) 6,99±0,01 3,73±0,1 6,50±0,02 4,16±0,01

6 СФМ (N=9-11) 19,25±0,02 10,32±0,03 18,72±1,18 12,44±0,09

7 ФХ (N=64-66) 69,42±0,02 65,07±0,01 69,23±0,54 67,91 ±0,32

8 ФЭА (N=8-10) 15,94±0,01 8,92±0,03 15,77±0,11 12,06±0,15

чить повышение уровня тестостерона (с изначального 1,38±0,6 до 1,55±0,04 нмоль/л) лишь в 1,12 раза, что в результате оказалось ниже порога нормы для этого гормона (N=1,95-11,38 нмоль/л) Указанные данные соотносились с коррекционными характеристиками липидного спектра плазмы крови изучаемого контингента пациентов, что представлено в таблице 6 Комментируя данные этой таблицы следует указать, что предложенная на санаторном этапе больным с мужским бесплодием комплексная восстановительная терапия обеспечивала нормализацию исходно повышенного уровня общего холестерина, сфингомиелина, липопротеидов низкой и высокой плотности и других характеристик липидного спектра крови В частности, существенно повышенный при поступлении в здравницы - базы исследования уровень фосфатидилхолина (ФХ) 69,42±0,02 при выписке достиг параметров 65,07±0,01 у 68,4% пациентов (при N=64-66 мг/дл) Одновременно уровень триглицеридов, составляющий у здоровых людей 173-176 мг/дл, диагностировался у изучаемых больных в пределах 192,4±0,2 мг/дл, тогда как после санаторной реабилитации этот клинический параметр уже составлял 175,3±0,2 мг/дл, т е достиг нормальных значений Аналогично устойчивую позитивную тенденцию после проведенной восстановительной терапии в здравницах Сочи имел показатель фосфатидилэтаноламина (ФА) и лизофатидилхолина (ЛФХ) В частности, последний показатель у 87,3% пациентов до лечения был существенно повышен, составляя 6,49±0,01 мг/дл при N=3,6-3,8 мг/дл Предложенная восстановительная терапия, несущая в себе мощную гиполипидемическую составляющую, позволила нормализовать указанные лабораторные показатели, когда уровень ЛФХ по завершению полного курса санаторной реабилитации составил 3,73±0,1 мг/дл Одновременно стандартизированные формы медикаментозной терапии, применяемые на поликлиническом этапе восстановительного лечения контрольной группы больных с изучаемыми клиническими проявлениями мужского бесплодия позволили оптимизировать показатели липидного спектра плазмы крови у 42,4% наблюдаемых пациентов Схожие результаты были достигнуты в рамках исследования при допплер-обследовании (до и после реализации предложенных схем восстановительного лечения) больных с мужским бесплодием, что представлено в таблице 7 Комментируя данные этой таблицы следует указать, что нарушения эректильной составляющей при мужском бесплодии у изучаемого контингента больных встречались (как синдром-

Таблица 7 Допплер-диагпостика изменений пенильного кровотока в рамках предложенной восстановительной терапии больных с васкулогенным алгоритмом зректильной _дисфункции как превалент-синдромом мужского бесплодия (М±т). _

Допплер-характеристика р<0,05 Основная группа (п=280) Контрольная группа (п=278)

до лечения после до лечения после

1 Признаки артериальной недостаточно- п=202 п=43 п=197 п=91

сти пенильной гемодинамики в стадии или или или или

эрекции при скорости кровотока 72,1% 15,3% 70,9% 32,7%

- пиковой систолической (N=12-14 см/с) 8,44±0,51 13,08±0,47 8,49±0,23 10,85±0,31

- конечной диастолической (N=3^1- см/с) 1,91±0,14 3,29±0,08 1,94±0,12 2,26±0,15

- усредненной линейной (N=7-8 см/с) 5,63±0,22 7,52±0,16 5,69±0,09 6,21±0,06

2 Признаки патологии венозного дренажа п=208 п=48 п=201 п=96

- снижение скорости кровотока в глубокой или или или или

дорсальной вене 74,3% 17,1% 72,3% 34,5%

А стадия релаксации (N=5-6 см/с) 4,05±0,05 5,25±0,03 4,08±0,04 4,52±0,02

Б стадия эрекции (N=10-12 см/с) 8,77±0,16 11,31±0,08 8,79±0,10 9,21 ±0,03

превалент) в 70-74% случаев При этом более выраженными (72,3-74,3%) оказывались признаки патологии венозного дренажа, которые конкретизировались при допплер-обследовании снижением скорости кровотока в глубокой дорсальной вене, что свидетельствовало о превалировании венокорпоральной составляющей в общем механизме эректильной дисфункции у больных с мужским бесплодием Предложенные схемы восстановительной терапии на поликлиническом этапе (т е у больных контрольной группы) не позволяли добиться восстановления пенильной гемодинамики в венозном русле ни на стадии эрекции, в т ч под влиянием специфической фармакотерапии, в частности, перорального селективного ингибитора 5-фосфодиэстеразы (5ФДЭ)-силденафила цитрата, ни на стадии релаксации Одновременно включение в авторские схемы санаторной восстановительной терапии вышеприведенной методологии сопряженности КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнеолечения позволяло уменьшить на 50-60% патологию венозного дренажа у больных основной группы наблюдения на фоне компенсации признаков артериальной недостаточности пенильной гемодинамики у 57-58% пациентов, проходивших этап санаторной виндикации репродуктивного здоровья мужчин Особенно ярко подобные линейные характеристики кровотока проявлялись на фоне компенсации признаков эректильной дисфункции у пациентов с симптомокомплексом недостаточности гипофизарно-тиреоидной системы, что представлено в таблице 8 Комментируя данные этой таблицы надлежит подчеркнуть, что у больных с мужским бесплодием, обусловленным различными клиническими вариантами течения сахарного диабета 1 типа (в основной и контрольной группе наблюдаемых больных это количество составило 31,4-31,6% от общего числа наблюдений), снижался синтез и секреция как тироксина (Т4), так и трийодтиронина (ТЗ) Вместе с тем предложенная схема восстановительного лечения на этапе санаторной виндикации (т е защиты) репродуктивного здоровья мужчин обеспечивала у пациентов основной 1руппы эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,21±0,15 (до лечения) до нормальных значений (2,21±0,04) при N=0,27-2,71 мЮ/мл Одновременно у пациентов контрольной группы наблюдения не удавалось под влия-

Таблица 8 Компенсация исходных нарушений секреции тиреотропныхгормонов и аутоиммунного поражения тиреоидной ткани в ходе поликлинической и санаторной реабилитации больных, сопряженно страдающих мужским бесплодием и сахарным диабетом 1 типа.

Показатель в основной группе (п=88, р<0,05) в контрольной группе (п=88, р<0,05)

до лечения после до лечения после

1 Оценка функционального состояния гипофи-зарно-тиреоидной системы по наличию в крови - тиреотропного гормона (ТТГ) N=0,27-2,71 мЮ/мл - свободного тироксина (СвТ4) N=10-25 рто1/л - трийодтиронина (ТЗ) N=0,6-2,0 кг/мл 4,21 ±0,15 8,12±0,12 0,50±0,01 2,21 ±0,04 14,97±0,35 0,82±0,02 4,20±0,14 8,17±0,13 0,51±0,02 2,98±0,02 9,01 ±0,03 0,56±0,01

2 Уровень антител к тиреоглобулину (при использовании стандартных диагностических наборов «Эритрогносг», Россия) N=110-120 мЕ/мл 147,37±1,56 115,14±0,1( 148,27±1,24 128,72±0,18

3 Уровень антител к тиреопероксидазе (при использовании набора «ША^ш^», Франция) N=60-70 мЕ/мл 90,69±1,05 67,15±0,09 90,26±1,08 82,85±0,11

нием традиционных схем фармакотерапии на поликлиническом этапе реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т ч свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ) При этом у больных основной группы наблюдения изначально повышенный уровень антител к тиреоглобулину (147,37±1,56 мЕ/мл) и уровень антител к тиреопероксидазе (90,69±1,05 мЕ/мл) при выписке из здравниц - баз исследования был близок к нормальным значениям (115,14±0,10 и 67,15±0,09 мЕ/мл соответственно) на фоне того, что в контрольной группе наблюдения аналогичные показатели аутоагрессии к концу лечения по традиционным методикам фармакотерапии уменьшились незначительно (128,72±1,18 и 82,85±0,11 мЕ/мл) Последнее состояло в прямой корреляционной зависимости с показателями иммунного бесплодия, что представлено в таблице 9

Таблица 9 Коррекция показателей изолированного иммунного бесплодия у наблюдаемого _контингента пациентов на базах исследования в 2003-2007 годах._

Тесты по методике А Грегуара и Д Прайора (2000) Основная группа п=280, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после до лечения после

1 МАК-тест (% сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами) N=50% подвижных сперматозоидов в эякуляте (млн/ мл) у 81,4% (п=228) данная патология у 16,8% (п=47) данная патология у 79,1% (п=220) данная патология у 34,2% (п=95) данная патология

2 ИФА-титр, те насыщенность антиспермальными антителами 1 мл сыворотки крови пациента (числитель) или его половой партнерши (знаменатель) тест N=+-1- у мужчин и + у женщин у 68,2% на +++ -н- у 19,3% супруже личие патолс ±± + у 67,3% ских пар згии по схе( +++ ++ у 32,4% ле +± ++

Комментируя данные таблицы 9 следует указать, что тесты на наличие антиспермаль-ных антител позволяют выделить так называемое изолированное иммунное бесплодие как одно из магистральных составляющих нарушений репродуктивного здоровья супружеской пары При этом если до начала восстановительного лечения МАЯ-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антитела-

ми, встречался в эякуляте у 79-81% наблюдаемых пациентов с мужским бесплодием, то у больных основной группы наблюдения после санаторной реабилитации сократился до 16,8% (т е в 4,8 раза), а в контрольной группе остался на уровне 34,2%, те сократился чуть более, чем в 2 раза При этом следует учитывать, что МАЯ-тест является одним из основных показателей фертилыюсти эякулята, поскольку наличие в нем более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, делает проблематичным нормальное зачатие Одновременно эти же самые антиспер-мальные антитела присутствуют в сыворотке крови не только мужчины, но и женщины, формируя достаточно специфичный диагностический тест (ИФА-титр), когда гиперпродукция указанных антител свидетельствует о высокой вероятности супружеского бесплодия При этом пункт 2 таблицы 9 является подтверждением того, что предложенные нами методы задействования аэро-, гелио и морских процедур, пелои-до- и бальнеотерапии в здравницах черноморского побережья России более перспективны для коррекции показателей прогностической беременности, чем традиционные формы медикаментозной терапии Последнее подтверждается итоговыми результатами нашего исследования, что (в совокупности с критериями диагностики мужского бесплодия) представлено в таблице 10 Как свидетельствуют данные таблицы 10, уровень качества жизни больных с мужским бесплодием согласно предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации Андрологов России градации суммарного ОоЬ-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье) возрос в течение 1 года после завершения этапа санаторного лечения по нашим технологиям у 2/3 наблюдаемых пациентов (п=187) из основной группы наблюдения Одновременно аналогичный показатель у пациентов контроль-

Таблица 10. Критерии и результаты коррекции показателей здоровья инфертильных

пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам _в поликлиниках и здравницах Сочи. _

Характеристики репродуктивного здоровья мужчин Основная группа п=280, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после до лечения после

1 Индекс мужской копулятивной функции (качество ее составляющих) Тест-порма: 4-5 уел ед {+) -нейрогуморальной - психической -эрекционной -эякуляторной снижен у 100% (п=280) 3 уел ед (+) 2 уел ед (+) 2 уел ед (+) 2 уел ед (+) снижен у 13,9% (п=39) 5 уел ед (+) 5 уел ед (+) 4 уел ед (+) 4 уел ед (+) снижен у 100% (п=278) 3 уел ед (+) 2 уел ед (+) 2 уел ед (+) 2 уел ед (+) снижен у 35,2% (п=101) 4 уел ед (+) 3 уел ед (+) 4 уел ед (+) 3 уел ед (+)

2 Уровень качества жизви больных с мужским бесплодием (согласно предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации Андрологов России градации суммарного ОоЬ-показателя, достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье и т д) Суммарное повышение более, чем на 20% показателя (т.е выраженный положительный эффект) у 2/3 наблюдаемых пациентов (п=187) в течении 1 года после завершения этапа санаторного лечения по авторским технологиям Итоги поликлинического этапа 1) выраженный положительный эффект у 25,9% (п=72), 2) улучшение суммарного показателя С>оЬ- у 39,5% (п-110), 3) незначительное улучшение - 9,4% (л=26), 4) без улучшения - 25,2% (п=70)

ной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение (без санаторной реабилитации) по традиционным схемам фармакотерапии, был достоверно зарегистрирован у 25,9% пациентов с мужским бесплодием Вместе с тем из этой же группы наблюдения без улучшения уровня качества жизни было выписано примерно такое же количество больных (п=70 или 25,2% от числа наблюдений) Это коррелировало с динамикой такой значимой характеристики репродуктивного здоровья пациентов, как индекс мужской копулятивной функции, который, будучи деформированным в 100% случаях при поступлении изучаемых больных на базы исследования, оказался при выписке сниженным лишь у 13,9% (п=39) пациентов из основной группы наблюдения и практически не изменился после традиционного медикаментозного лечения у 35,2% (п=101, р<0,05) от числа больных контрольной группы наблюдения

Выводы.

1 Собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность санаторных методик восстановительного лечения больных с аутоиммунными, секреторными и иными формами течения мужского бесплодия, позволил констатировать, что обилие существующих схем медикаментозной терапии указанной патологии, охватывающей каждую пятую супружескую пару, не гарантирует излечиваемое™ этого заболевания, поскольку по своим фармакокинетическим свойствам обладает лишь временным андрогензаместительным или дезэректильным эффектом

2 Инициативный научный поиск прогрессивных методик восстановительного лечения названного контингента больных обусловил разработку постоянных и переменных составляющих технологий санаторной виндикации (от лат утсЬсаио - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, что в ходе эксперимента диктовалось реализацией особых режимов аэро- и гелиопроцедур, которые отпускались в виде одномоментных и прерывистых естественных солнечных ванн в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5, при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0, при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25) В прохладный период по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0, по 2 режиму с 1,25 биодозы до 2,5 биодозы максимально, по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально — 3,25 биодозы

3 Системная коррекция астено- и олигозооспермии (т е концентрации активных сперматозоидов менее 20 млн/мл на фоне их недостаточной подвижности в эякуляте <25%) обеспечивалась у 72-74% наблюдаемых пациентов инновацией авторских схем талассолечения, где особая роль отводилась морским процедурам, которые начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин ) при I.0 морской воды 20-22 0 1-2-3 мин по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсивного воздействия (теплые, т е при 1° 24° и выше) до 15-20 мин , умеренно-теплые (т е при 1° 21-23°) - до 10-12 мин , прохладные (т е не ниже 17°) - 1-2 мин суммарно

4 В рамках исследования для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы было дано научное обоснование использования местной питьевой минеральной воды "Сочинская" скважины № 2-

РМ Сергей Поле, средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора (6 раз в день, т е 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C подогретой на водяной бане за 30 мин до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице), сочетая указанную питьевую бальнеопроцедуру с ректальными микроклизмами из природных сероводородных вод Мацестинского месторождения (150 мг/л, 40-42°С, ч/день, N 10) в чередовании с ректальными тампонами из адлерской лечебной грязи Имеретинской низменности (200-350 г лечебной грязи на один тампон, t°=40-42°C, продолжительность процедуры 25-30 мин, ч/день, N 10 на курс лечения)

5 Представленная новая методология сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнеолечения в здравницах черноморского побережья Кубани позволила в 2,1 раза продуктивнее, чем при использовании традиционной медикаментозной терапии, достигать (по срокам и критериям терапевтического эффекта) у наблюдаемых на санаторном этапе больных нормализации исходно сниженной концентрации сперматозоидов и их подвижности в эякуляте

6 Сравнительная динамика показателей эректильной дисфункции, объективизированной результатами ультразвукового исследования пенильного кровотока, базировалась на том, что стандартные медикаментозные схемы, применяемые на поликлиническом этапе у больных контрольной группы позволяли добиться восстановления пе-нильной гемодинамики в венозном русле лишь в 30-35%, тогда как авторские технологии позволяли уменьшить на 50-60% патологию венозного дренажа у больных основной группы наблюдения на фоне компенсации признаков артериальной недостаточности пенильной гемодинамики у 57-58% пациентов, проходивших этап санаторной виндикации репродуктивного здоровья мужчин

7 Полученные в ходе эксперимента ведущие характеристики биохимического статуса больных с мужским бесплодием медленнее нормализовались на поликлиническом, чем на санаторном этапе их восстановительного лечения, поскольку вышеуказанный процесс протекал у основной группы наблюдения на фоне повышения уровня тестостерона в 2,5 раза (катамнестически, т е спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани) ив 1,43 раза непосредственно при выписке из санаториев, тогда как поликлинический этап лечения больных с мужским бесплодием смог обеспечить повышение уровня тестостерона (с изначального 1,38±0,6 до 1,55±0,04 нмоль/л) лишь в 1,12 раза, что в результате оказалось ниже порога нормы для этого гормона (N=1,95-11,38 нмоль/л)

8 Коррекция психологического статуса изучаемых пациентов базировалась на том, что предложенные схемы санаторного лечения оказались перспективными для оптимизации показателей прогностической деторождаемости, т е позволяли преодолеть изолированное иммунное бесплодие (как одно из магистральных составляющих нарушений репродуктивного здоровья супружеской пары), поскольку, если до начала восстановительного лечения MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, встречался в эякуляте у 79-81% наблюдаемых пациентов с мужским бесплодием, то у больных основной группы наблюдения

после санаторной реабилитации этот показатель сократился до 16,8% (т е в 4,8 раза), а в контрольной группе остался на уровне 34,2%

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ - санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с мужским бесплодием (N 46 по МКБ-Х) рекомендуются к реализации не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия оптимизируют уровень качества жизни указанных больных, обеспечивая суммарное повышение более, чем на 20% QoL-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье и т д ) у 2/3 пациентов с названной патологией в течении 1 года после завершения ими этапа санаторного лечения по авторским технологиям Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Целухин И И Особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспер-мии [Текст] /И И Целухин// Новое в восстановительном лечении Материалы II еже-годн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научи Центр РАМН» -Сочи, 2003 -С 64-65

2 Целухин И И Научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы [Текст] /И И Целухин// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы»-Сочи, 2005 -С 101-102

3 Целухин И И Критерии и результаты коррекции показателей здоровья инфертиль-ных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи [Текст] /И И Целухин// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 80-81

4 Целухин И И Виндикативные технологии восстановительного лечения больных с различными клиническими проявлениями мужского бесплодия -Сочи Изд-во Соч государств университета, 2007 -97 с (моно)

5 Целухин И И Сопряженность КВЧ-терапии и талассопроцедур в санаторном лечении больных с мужским бесплодием [Текст] /И И Целухин// Акт пробл восст медицины, курортологии и физиотерапии Материалы междунар медиц Форума «Здрав-ница-2008» -Москва, 2008 -С 197

6 Целухин И И Роль системной талассотерапии в лечении и профилактике мужского бесплодия [Текст] /И И Целухин// Вестник новых медицинских технологий - рецен-зир научн -практ журн , утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецен-зир журн , выпускаемых в РФ -2008 -№2 - С 83-84

Цел ухи н Иван Иванович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности* 14.00.51.

Подписано в печать 30 Об 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 29) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность выбранной темы исследования определяется анализом открытых литературных (отечественных и зарубежных) источников, который позволяет констатировать, что по сведениям официальной медицинской статистики (Н.А. Лопаткин, В.Г. Горюнов, 2002; А.А. Камалов, Д. Дорофеев, Е.А. Ефремов, 2003; О.Б. Лоран, 2004; Е.Б. Мазо, С И .Гамидов, В.В. Иремашвили, 2005; СЮ. Калиниченко, 2006; Н'.В. Дёмин, 2007; S. Uckert, A. Kuthe, CG. Stief, U. Jonas, 2001; G. Brock, 2002; U. Thadani, A. Mazzu, 2003; F. Sommer, M. Mathers, T. Klotz, H. van Ahken, 2005; F. Guiliano, Z. Varanese, 2006; WJ. Hellstrom, 2007; et al.) в структуре болезней мужских половых органов бесплодие (N 46 по МКБ-Х) занимает третье место (29,7%) после гиперплазии (30,1%) и других воспалительных неспецифических болезней предстательной железы (30,5%), выявленных при обращаемости населения как ведущих стран Европы, так и РФ за последние 5 лет в учреждения здравоохранения.При этом по свидетельству J.P. Heaton, A. Morales, J. Owen (2002) термином «бесплодие» обозначают отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. По статистике (И.И. Гор-пинченко, Я.О. Мирошников, 2003) каждая пятая супружеская пара оказывается бесплодной, а примерно 45% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% - на женское, еще 15% - на смешанное (I.A. Ayta, J.B.McKinlay, RJ.Krane, 2003). Различными формами мужского бесплодия во всем мире страдают более 150 млн мужчин, через 20 лет их число может достичь 322 млн (I. Aytac и соавт., 1999). В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией (СТ. Агарков, 2007), причем эта патология по свидетельству A.R. Kaiser (2005) в большинстве случаев развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин с ведущим компонентом мужского бесплодия - эректильной дисфункцией (ЭД) старше 30 лет. Как указыва-ет М. Mitka (2003) в рамках дифференциации различных клинических вариантов течения мужского бесплодия органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Однако не исключают и психогенную форму этой патологии, которая может быть генерализованной и ситуационно зависимой (Н.Р. Lizza, R.A. Rosen, 2004). Психологический фактор в той или иной степени присутствует в подавляющем большинстве случаев ЭД, вызванной органическими причинами (F.H. Mumtaz, 2002). Примером тому является депрессивный моноидеизм, пограничное состояние, обусловленное мыслями о мужской неполноценности, неизлечимости недуга и неизбежности распада семьи, а также уверенностью в бесперспективности своего существования и потере чувства собственной социальной значимости (S.A. Ballard, 2007). Вместе с тем, обилие существующих медикаментозных схем лечения-мужского бесплодия-(О.Л. Тиктинский, 1998; М.П. Нехорошев, А.В. Самохин, 2000; А.П. Кобзарев, 2002; З.И. Ламокова, 2004; К.Ю. Мутчаев, 2007; I. Goldsein, J. Young, W. Fisher, 2001; S.H. Soderling, J.A. Beavo, 2003; M. Boolell, MJ. Allen, 2005; H. Post et al., 2007) не гарантирует достаточного эффекта восстановительного лечения названной патологии. Поэтому ряд российских бальнеологов, физиотерапевтов и климатологов (Б.Л. Винокуров, 2001; И.В. Карпухин, А.А. Ли, 2002; А.В. Криничанский, 2003; А.И. Неймарк, 2003; Б.Л. Гущин, А.Г. Мартов, 2003; Ф.Ф. Эксузян, 2006) достаточно эффективно использовали в практике санаторного лечения мужчин с бесплодием отдельные приемы аэ-ро- и гелиотерапии, сопряженные с аппаратной физиотерапией; Однако, по свидетельству А.Н. Шевченко (2006) до настоящего времени в литературе нет научных доказательств системного (комплексного) использования физических природных факторов Сочи (так же, как и ряда других черноморских курортов Краснодарского края) для медико-социальной реабилитации больных, страдающих мужским бесплодием.Целью настоящего исследования являлось научное обоснование эффективных схем взаимосочетания талассотерапии, пелоидо- и бальне-опроцедур, оптимальных методов физиотерапевтического воздействия- в восстановительном лечении и профилактике в здравницах российского Причерноморья мужского бесплодия (N 46 по МКБ-Х). Указанная цель обусловила необходимость решения следующих задач: - в рамках профильного обзора отечественных и зарубежных источников по поднятой проблеме представить собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию, больных с мужским бесплодием; - основываясь на статистически достоверных экспериментальных данных, выделить постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, включая особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии; - дать научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы; - разработать оригинальную методологию сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнеолече-ния- в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием; - представить сравнительную динамику показателей эректильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения; - сформировать критерии и описать результаты коррекции показателей инфертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по вновь предложенным и внедренным в рамках исследования методикам в здравницах Сочи.Научная новизна и теоретическая значимость исследования.Научной новизной данного исследования являются следующие наработки, полученные лично автором за минувший пятилетний период эксперимента (2003-2007 годы включительно): 1. Впервые в рамках эксперимента, осуществленного на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений дано научное толкование сущностного содержания постоянных и переменным составляющих технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин.2. Впервые разработаны научные- принципы взаимосочетающегося задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии.3. Впервые представлено целостное научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертиль-ности спермы.Теоретической значимостью представленной научной работы * для специальности 14.00.51 является то, что до настоящего исследования в публикациях не представлялись теоретические схемы сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и< последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пе-лоидо- и бальнеолечения в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Магистральной составляющей практической значимости представленного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия являлась полученная в рамках данной работы научно-прикладная эффективность внедрения авторских технологий восстановительной терапии в здравницах Сочи, обусловленная: а) позитивной сравнительной динамикой исчезновения симптомов эректильной дисфункции, нормализации характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием (более продуктивно на санаторном этапе их восстановительного лечения, чем на поликлиническом); б) отдаленными результатами коррекции показателей инфертиль-ных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 -Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2007 годов: в военном санатории МО РФ «Чемитоквад-же» (354212, Россия, Краснодарский край, пос. Чемитоквадже, Батум-ское шоссе, д. 192; акт внедрения №14 от 15.04.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №62 от 21.04.2008); в санатории МВД РФ «Салют» (354014, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Санаторная, д. 49; акт внедрения №10 от 22.04.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Рос-сия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №505 от 23.04.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. 110; акт внедрения №280 от 22.04.2008).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 145 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки).В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлен собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность прогрессивных методик восстановительного лечения, включая санаторную реабилитацию, больных с мужским бесплодием. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статисти-ческие материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Виндикативные технологии восстановительного лечения больных с различными клиническими проявлениями мужского бесплодия» подробно представлены: а) постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин; б) особенно-сти задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспер-мии; в) научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы; г) методология сопряженности КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнео-лечения в здравницах Кубани больных, страдающих мужским бесплодием. В четвертой главе приводится сравнительная динамика показателей эректильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения. В пятой главе исследования отражены критерии и результаты коррекции показателей инфертильных пациентов с мужским бесплодием после реабилитации по авторским методикам в здравницах Сочи. В заключении излагаются основные положения исследования, приводятся выводы, реко-сендации, список литературных источников и типовые акты внедрения зультатов исследования в практику деятельности муниципальных уч-сдений здравоохранения и здравниц Сочи.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализатопериментальной части исследования заключается в том, что дис-г, как начальник урологического кабинета отделения медицин-гбилитации загородного реабилитационного Центра (с дислока-">чинском санатории «Салют» г. Сочи) Главного клинического МВД России и постоянный врач-консультант санатория МО эквадже», проводил целевой отбор на восстановительное ле-шные здравницы пациентов с мужским бесплодием, прово-эго из них научное обоснование алгоритма индивидуаль-назначений природных ингредиентов восстановительной аторной реабилитации в названной рекреационной зоне Краснодарского края. Одновременно автор лично разрабатывал оригинальные схемы задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии. Диссертант лично, как начальник урологического кабинета и консультант вышеназванных военных и гражданских здравниц рекреационной зоны Сочи (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) осуществлял контроль за прохождением в санаториях - базах исследования различных видов процедур при восстановительном лечении отобранных им групп больных. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования докладывались на: II научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2003); на VIII и IX научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); на международном медицинском Форуме «Здравни-ца-2008» (Москва, 2008).Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

Выводы.

1. Собственный кластерный и ранговый анализ причин, формирующих социальную востребованность санаторных методик восстановительного лечения больных с аутоиммунными, секреторными и иными формами течения мужского бесплодия, позволил констатировать, что обилие существующих схем медикаментозной терапии указанной патологии, охватывающей каждую пятую супружескую пару, не гарантирует излечи-ваемости этого заболевания, поскольку по своим фармакокинетическим свойствам обладает лишь временным андрогензаместительным или де-зэректильным эффектом.

2. Инициативный научный поиск прогрессивных методик восстановительного лечения названного контингента больных обусловил разработку постоянных и переменных составляющих технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, что в ходе эксперимента диктовалось реализацией особых режимов аэро- и гелиопроцедур, которые отпускались в виде одномоментных и прерывистых естественных солнечных ванн: в теплый период (май-сентябрь) при режиме №1 (слабого воздействия) начальная биодоза 0,5 и максимальная - 1,5; при режиме №2 (умеренно интенсивный) начальная биодоза - 1,0, максимальная - 2,0; при режиме №3 (интенсивный) начальная доза 1,5, максимальная - 2,5 биодозы (учитывая ежедневный рост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период: по режиму №1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0; по 2 режиму с 1,25 биодозы до 2,5 биодозы максимально; по режиму №3 - начальная доза 1,75, максимально - 3,25 1 биодозы.

3. Системная коррекция астено- и олигозооспермии (т.е. концентрации активных сперматозоидов менее 20 млн/мл на фоне их недостаточной подвижности в эякуляте <25%) обеспечивалась у 72-74% наблюдаемых пациентов инновацией авторских схем талассолечения, где особая роль отводилась морским процедурам, которые начинали с обтираний и обливаний (1-3 дня ежедневно), а затем переходили к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при t° морской воды 20-22 ° 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия, а в последующие дни - по режиму умеренно-интенсив-ного воздействия (тёплые, т.е. при t° 24° и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при t° 21-23°) - до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°) — 1-2 мин. суммарно.

4. В рамках исследования для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы было дано научное обоснование использования местной питьевой минеральной воды "Сочинская" скважины № 2-РМ Сергей Поле, средней минерализации, гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, йодной, борной с повышенным содержанием фтора (6 раз в день, т.е. 3 раза по 300 мл при t°=23-25°C подогретой на водяной бане за 30 мин. до еды и 3 раза по 150-180 мл через 2-3 часа после еды в течение 21 дня пребывания в здравнице), сочетая указанную питьевую бальнеопроцедуру с ректальными микроклизмами из природных сероводородных вод Маце-стинского месторождения (150 мг/л, 40-42°С, ч/день, N 10) в чередовании с ректальными тампонами из адлерской лечебной грязи Имеретинской низменности (200-350 г лечебной грязи на один тампон, t°=40-42°C, продолжительность процедуры 25-30 мин., ч/день, N 10 на курс лечения).

5. Представленная новая методология сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальнеолече-ния в здравницах черноморского побережья Кубани позволила в 2,1 раза продуктивнее, чем при использовании традиционной медикаментозной терапии, достигать (по срокам и критериям терапевтического эффекта) у наблюдаемых на санаторном этапе больных нормализации исходно сниженной концентрации сперматозоидов и их подвижности в эякуляте.

6. Сравнительная динамика показателей эректильной дисфункции, объективизированной результатами ультразвукового исследования пе-нильного кровотока, базировалась на том, что стандартные медикаментозные схемы, применяемые на поликлиническом этапе у больных контрольной группы позволяли добиться восстановления пенильной гемодинамики в венозном русле лишь в 30-35%, тогда как авторские технологии позволяли уменьшить на 50-60% патологию венозного дренажа у больных основной группы наблюдения на фоне компенсации признаков артериальной недостаточности пенильной гемодинамики у 57-58% пациентов, проходивших этап санаторной виндикации репродуктивного здоровья мужчин.

7. Полученные в ходе эксперимента ведущие характеристики биохимического статуса больных с мужским бесплодием медленнее нормализовались на поликлиническом, чем на санаторном этапе их восстановительного лечения, поскольку вышеуказанный процесс протекал у основной группы наблюдения на фоне повышения уровня тестостерона в 2,5 раза (катамнестически, т.е. спустя 1 год после восстановительного лечения в здравницах черноморского побережья Кубани) ив 1,43 раза непосредственно при выписке из санаториев, тогда как поликлинический этап лечения больных с мужским бесплодием смог обеспечить повышение уровня тестостерона (с изначального 1,38±0,6 до 1,55±0,04 нмоль/л) лишь в 1,12 раза, что в результате оказалось ниже порога нормы для этого гормона (N=1,95-11,38 нмоль/л).

8. Коррекция психологического статуса изучаемых пациентов базировалась на том, что предложенные схемы санаторного лечения оказались перспективными для оптимизации показателей прогностической дето-рождаемости, т.е. позволяли преодолеть изолированное иммунное бесплодие (как одно из магистральных составляющих нарушений репродуктивного здоровья супружеской пары), поскольку, если до начала восстановительного лечения МАЯ-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, встречался в эякуляте у 79-81% наблюдаемых пациентов с мужским бесплодием, то у больных основной группы наблюдения после санаторной реабилитации этот показатель сократился до 16,8% (т.е. в 4,8 раза), а в контрольной группе остался на уровне 34,2%.

Рекомендации.

Разработанные в рамках представленного научного исследования медицинские технологии взаимодополнения системных врачебных назначений на этапе «ЛПУ — санаторий» (с учетом задействования природных и преформированных физических курортных факторов) в индивидуальных схемах восстановительного лечения больных с мужским бесплодием (ТМ 46 по МКБ-Х) рекомендуются к реализации не только на федеральном курорте Сочи, но и в других курортных местностях Российской Федерации, поскольку указанные реабилитационные мероприятия оптимизируют уровень качества жизни указанных больных, обеспечивая суммарное повышение более, чем на 20% (^оЬ-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье и т.д.) у 2/3 пациентов с названной патологией в течении 1 года после завершения ими этапа санаторного лечения по авторским технологиям.

Заключение.

Актуальность выбранной темы исследования определяется анализом открытых литературных (отечественных и зарубежных) источников, который позволяет констатировать, что по сведениям официальной медицинской статистики в структуре болезней мужских половых органов бесплодие (N 46 по МКБ-Х) занимает третье место (29,7%) после гиперплазии (30,1%>) и других воспалительных неспецифических болезней предстательной железы (30,5%), выявленных при обращаемости населения как ведущих стран Европы, так и РФ за последние 5 лет в учреждения здравоохранения. При этом по свидетельству J.P. Heaton, A. Morales, J. Owen (2002) термином «бесплодие» обозначают отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. По статистике каждая пятая супружеская пара оказывается бесплодной, а примерно 45% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% — на женское, еще 15%о - на смешанное. Различными формами мужского бесплодия во всем мире страдают более 150 млн мужчин, через 20 лет их число может достичь 322 млн. В России каждый третий мужчина после 40 лет периодически испытывает проблемы с потенцией, причем эта патология в большинстве случаев развивается в результате органических причин, по крайней мере, у мужчин с ведущим компонентом мужского бесплодия - эректильной дисфункцией (ЭД) старше 30 лет. В рамках дифференциации различных клинических вариантов течения мужского бесплодия органическую ЭД разделяют на сосудистую, нейрогенную, анатомическую и эндокринную. Однако не исключают и психогенную форму этой патологии, которая может быть генерализованной и ситуационно зависимой. Психологический фактор в той или иной степени присутствует в подавляющем большинстве случаев ЭД, вызванной органическими причинами. Примером тому является депрессивный моно-идеизм, пограничное состояние, обусловленное мыслями о мужской неполноценности, неизлечимости недуга и неизбежности распада семьи, а также уверенностью в бесперспективности своего существования и потере чувства собственной социальной значимости. Вместе с тем, обилие существующих медикаментозных схем лечения мужского бесплодия не гарантирует достаточного эффекта восстановительного лечения названной патологии. Поэтому ряд российских бальнеологов, физиотерапевтов и климатологов достаточно эффективно использовали в практике санаторного лечения мужчин с бесплодием отдельные приемы аэро- и гелиотерапии, сопряженные с аппаратной физиотерапией. Однако, до настоящего времени в литературе нет научных доказательств системного (комплексного) использования физических природных факторов Сочи (так же, как и ряда других черноморских курортов Краснодарского края) для медико-социальной реабилитации больных, страдающих мужским бесплодием.

Целью настоящего исследования являлось научное обоснование эффективных схем взаимосочетания талассотерапии, пелоидо- и бальне-опроцедур, оптимальных методов физиотерапевтического воздействия в восстановительном лечении и профилактике в здравницах российского Причерноморья мужского бесплодия (N 46 по МКБ-Х). Указанная цель обусловила необходимость решения следующих основных задач: - основываясь на статистически достоверных экспериментальных данных, выделить постоянные и переменные составляющие технологий санаторной виндикации (от лат. vindicatio - защищать) репродуктивного здоровья мужчин, включая особенности задействования аэро-, гелио- и морских процедур в здравницах черноморского побережья России для коррекции астено- и олигозооспермии;

- дать научное обоснование использования природных минеральных вод курорта Сочи для нормализации аномальных параметров рН, вязкости эякулята и иных характеристик фертильности спермы;

- разработать оригинальную методологию сопряженности (по периодичности, продолжительности, кратности, сезонности и последовательности в назначении) КВЧ-терапии, талассопроцедур, пелоидо- и бальне-олечения в здравницах черноморского побережья Кубани для больных, страдающих мужским бесплодием;

- представить сравнительную динамику показателей эректильной дисфункции, характеристик биохимического и психоэмоционального статуса больных с мужским бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их восстановительного лечения.

В качестве баз исследования в 2003-2007 годах выступали ведущие здравницы Центрального (санаторий «Салют» МВД РФ; санаторий «Ставрополье») и Лазаревского (военный санаторий «Чемитоквадже» МО РФ) районов курорта Сочи. Альтернативный (поликлинический) этап восстановительного лечения больных с мужским бесплодием включал авторское аналитическое исследование результатов задействования традиционных (стандартных) схем медикаментозной терапии, осуществлявшейся в аналогичный период больным с этой же патологией на базе поликлиники МВД г. Сочи, где диссертант являлся также урологом-консультантом, и в МУЗ Сочи «Городская поликлиника №1». Единицами наблюдения являлись сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных (таблица 13), страдающих мужским бесплодием (И 46 по МКБ-Х) с превалированием таких клинических проявлений, как олигоспермия (недостаточный объем эякулята), астенозооспермия (слабая подвижность сперматозоидов), олигозооспермия (концентрация нормальных сперматозоидов менее 20 млн в эякуляте), лейкоцито- или гемоспермия (повышенное содержание лейкоцитов или присутствие эритроцитов в эякуляте), тератозооспермия (содержание аномальных сперматозоидов) и др. Объективизация хода эксперимента обеспечивалась изначальным сбором анамнеза по специализированному опроснику QoL, позволяющему (по визуально-аналоговой шкале) идентифицировать качество жизни больных с мужским бесплодием (до и после восстановительного лечения на базах исследования) в следующей градации, предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации андрологов России (П.А. Щеплев и со-авт., 2003): а) выраженный положительный эффект (повышение суммарного QoL-показателя на 20% и более); б) улучшение (статистически достоверное повышение QoL-показателя на 10-19%); в) незначительное улучшение (рост QoL-показателя менее 10%); г) без улучшения. Подобное оценивание в рамках исследования соотносилось с индексом мужской копулятивной функции по Г.С. Васильченко в модификации С.Т. Агаркова (2003), что позволяло идентифицировать (до и после санаторного или поликлинического этапов реабилитации) динамику нейрогумо-ральной, психической, эрекционной и эякуляторной составляющей,.ко-пулятивного цикла. Параллельно по методике A.A. Камалова и соавт. (2003) у больных с мужским бесплодием оценивался гормональный профиль плазмы крови: общий и свободный тестостерон, фолликуло-стимулирующий и лютеинизирующий гормон, пролактин и т.д. Учитывая прямую корреляционную зависимость различных клинических симптомов проявления мужского бесплодия и абдоминального (висцерального) типа ожирения, всем больным основной и контрольной группы наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования для оценки степени ожирения и его характера определяли индекс массы тела (ИМТ) и индекс талия - бедро. Изучали также динамику показателей массы тела, ИМТ, отношение ОТ/ОБ. Исследование липидного спектра плазмы крови у больных проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» (Россия), для чего кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды, свободный холестерин, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, эфиры холестерина и спектр фосфолипидов: лизофосфатидилхолин, сфингомиелин, фосфатидилхолин, фосфатидилэ-таноламин, кардиолипин. При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности и ХС липопротеидов высокой плотности, расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатеро-генным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (2001). Ультразвуковое исследование пенильного кровотока проводили на аппарате Logiq 700 Expert с датчиками 5-14 МГц с использованием: В-режима, триплексного режима и B-flow. Использовали «серошкаль-ный» В-режим, триплексное сканирование, включающее в себя, кроме В, два допплеровских режима - цветовой энергетический и спектральный, программу панорамного сканирования, методику трехмерной реконструкции, а также метод B-flow. Мониторинг исследования записывали на магнитно-оптический диск или видеокассету. Для оценки кровотока определялись следующие показатели: пиковая систолическая скорость кровотока Vmaxs — максимальная скорость кровотока в систолу; максимальная конечная диастолическая скорость кровотока Vendd — максимальная скорость кровотока в диастолу; усредненная по времени максимальная скорость кровотока-ТАМХ-усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл; индекс периферического сопротивления RI=(Vmaxs-Vendd)/ Vmaxs; индекс пульсации PI=(Vmaxs-Vendd)/ ТАМХ. Дополнительно для оценки гемодинамических факторов эрекции использовали: прирост эректильной площади кавернозных тел в стадию тумесценции, определение градиентов пиковой систолической скорости кровотока, коэффициентов индекса пульсации KPI и периферического сопротивления KRL Градиентные изменения линейных показателей кровотока, такие как коэффициенты максимальной скорости кровотока KVmaxs, KRI, KPI, определялись по методике В.А. Ковалева и соавт. (2000), как дробное отношение данного критерия в стадии тумесценции к значению в состоянии релаксации. Параметры кровотока в двух указанных группах были подвергнуты сравнению при ультразвуковом исследовании до и после исследования. Линейные показатели артериального кровотока были оценены в стадии тумесценции, данные венозной составляющей пе-нильной гемодинамики в стадии ригидной эрекции или максимального фармакологического ответа. Поскольку мужское бесплодие в 31,6% случаев сопряженно диагностируется с сахарным диабетом для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы определяли содержание в крови тиреотропного гормона и свободного тироксина. Использовали наборы «RIA-gnost» (фирмы CIS bio international, Франция). При аутоиммунном поражении тиреоидной ткани исследовали: антитела к тиреоглобулину, антитела к тиреопероксидазе, для чего использовали наборы «Эритрогност» (Россия) и «RIA-gnost». В рамках исследования диагностика иммунологического фактора бесплодия была основана на проведении тестов наличия антиспермальных антител в сперме и сыворотке крови пациента и его партнерши. При этом диагностическими методами являлись: MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами), и ИФА - титр (количество) антиспермальных антител в сыворотке крови пациента и его половой партнерши (методика А. Грегуара и Д. Прайора, 2000). При положительных результатах указанных тестов (на фоне отсутствия другой патологии) устанавливался диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.