Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Коцнептуальность, методические принципы, преемственность инструментария поликлинического и санаторного этапов восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием

Актуальность поднятой проблемы по разработке эффективных мер повышения уровня женской фертильности по свидетельству ряда ведущих отечественных гинекологов и специалистов по восстановительной медицине (В.И. Кулаков, 2001; Г.М. Савельева, 2006; В.Н. Серов, 2009; Г.Т. Сухих, 2010; И.П. Бобровницкий, 2010; В.Е. Радзинский, 2011; и др.) традиционно является не только предметом активных научных дискуссий, но и одним из широко освещаемых в профессиональных изданиях разделов современных медицинских познаний. Подобный научный интерес объясняется ежегодным (в течение последних 5-8 лет) снижением уровня рождаемости по странам Европы в целом (Т.К. Esk.es, 2006; C.G. Lockwood, 2008; F.N. Schatz, 2010), а также высокой интенсивностью естественной убыли населения в России (Ю.С. Анциферова, 2011). По свидетельству О.Б. Фроловой (2010) одной из ведущих причин нарушения фертильности у женщин являются осложнения после абортов. Это подтверждается также исследованиями Ю.Б. Белохвостовой (2011), которая отмечает следующее: из 35 млн. абортов, производимых в мире ежегодно в XXI веке, почти 2,5 млн. из них производятся в России, где каждый десятый аборт приходится на женщин в возрасте 17-20 лет. Как отмечают А.Н. Стрижаков и В.И. Стародубов (2010), за последние 10 лет частота бесплодных браков на территории России охватывает от 19 до 26% населения (при статистической выборке семей, где женщины находятся в детородном возрасте, т.е. от 18 до 49 лет в отдельных субъектах РФ). Для сравнения: полномочными экспертами ВОЗ (L. Keith, A.J. Gennazini, U. Ulmsten, 2010) установлен условно-критический уровень бесплодных браков в пределах 15% от общей численности населения любой страны, выше которого бесплодие начинает проявлять себя как фактор, составляющий угрозу демографическим показателям на уровне государства. Исследованиями известных западноевропейских, американских и канадских ученых (D.Vernet, 2007; L. Cai, 2008; Н. Gar-ban, 2008; M.L. Babbitt, 2010, F.T. Murray, 2011) проблема фертильности, т.е. числа беременностей на 100 женщин детородного возраста, продолжает оставаться актуальной для нескольких десятков экономически развитых стран Старого и Нового Света. В частности, в Нидерландах и во Франции фертильность достигает уровня 10-12, в Швеции и Бельгии остается на уровне 9, а в США и Канаде в течение последних пяти лет колеблется на уровне 19-20. В России проблема фертильности в течение последних двухсот лет регулируется как конфессиональными условностями, так и государством, которое даже после массовых людских потерь в период Великой Отечественной войны 1941-45 годов пыталось восполнить дефицит населения путем абсолютного запрета на производство абортов. Вместе с тем, даже запретительные меры не смогли поднять традиционно низкий уровень фертильности в нашей стране, что побудило властные структуры России ввести в послеперестроечный период в рамках Национального Проекта «Здравоохранение» ряд законодательных мер, поощряющих материнство. В первую очередь, это было связано с тем, что до внедрения Закона РФ «О материнском капитале и иных формах выплат и материальных компенсаций женщинам, родившим двух и более детей», уровень фертильности был в нашей стране равен 8, а к 2010 году вырос уже до уровня 13, т.е. опередил ряд экономически развитых стран Центральной Европы. Одновременно, известные российские исследователи (В.И. Краснопольский, 2009; И.И. Соколова, 2010; и др.) далеко не беспочвенно, на наш взгляд, прогнозируют дальнейшее замедление темпов роста уровня фертильности в силу глубокого проникновения в российский социум различных причин, приводящих женщин к проблеме бесплодия (включая: ожирение в детородном возрасте при подверженности гиподинамии и массовом женском пристрастии к табакокурению и алкоголю; неблагоприятные последствия ранних или системных прерываний беременности; значительное число стрессовых ситуаций, переживаемых женщинами из-за нестабильности мировой и отечественной экономической системы; слабоконтролируе-мый бессистемный прием оральных контрацептивов; и т.д.). К тому же, по свидетельству К.В. Гордона (2011), у 32-34% респонденток, обратившихся за медицинской помощью в профильные муниципальные учреждения здравоохранения Центрального и Южного федеральных округов (в связи с собственной проблемой, заключающейся в невозможности забеременеть), отмечались системные нарушения менструальной функции в виде первичной или вторичной дисменореи, диспареунии и других аномальных состояний. Последнее называется В.И. Бычковым и соавт. (2010) одним из наиболее значимых негативных ингредиентов сложившейся в России модели недостаточного воспроизводства населения, характеризующейся не только низким суммарным коэффициентом рождаемости, но и относительно невысокой долей повторных или многократных рождений детей в рамках одной семьи. Эта доля многодетных брачных пар (несмотря на вышеприведенные государственные меры стимулирования рождаемости) не превышает в нашей стране 14% от общего числа семей, тогда как в Швеции, Италии и Финляндии число многодетных семей достигает 20%. Вышеизложенное объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных изысканий по обозначенной теме.

Степень разработанности проблемы. Основой концептуальных воззрений современной российской школы гинекологов, организаторов здравоохранения и специалистов по восстановительной коррекции репродуктивного здоровья населения являются системные исследования В.И. Кулакова (цикл работ 1997-2001 годов), где определяется сохранение генофонда России одной из основных государственных задач современности. Этими же исследованиями констатируются коренные изменения в структуре медицинской помощи женщинам репродуктивного возраста в связи с распространением внутри отечественного социума терпимого отношения к идее малодетности семей даже полного состава. Одновременно с этим, Г.Т. Сухих (в системных исследованиях 20002010 годов) указывает на тот факт, что в XX веке превалирующей проблемой репродуктивного периода женщины являлась задача, связанная с правильным вынашиванием беременности, а в начале XXI века перед супружеской парой подобная проблема представляет череду решений подчас взаимоисключающих задач: а) произвести на свет желанных детей; б) регулировать их количество, исходя из экономических реалий семьи, включая ее материальное благосостояние и жилищные условия; в) оставаться способными к регуляции оптимальных интервалов между беременностями; г) контролировать выбор времени рождения, исходя из возраста родителей, их профессиональной занятости и состояния здоровья. К тому же, надлежит признать приоритет ряда отечественных научных школ в постановке методологии медико-социологических исследований (Ю.П. Лисицын, 2000; О.П. Щепин, 2002; В.И. Стародубов, 2008; и др.), направленных на дифференциацию причин увеличения количества женщин с относительным бесплодием в различных имущественных группах населения РФ. В этой связи, надлежит констатировать иннова-ционность результатов, полученных ведущими отечественными психотерапевтами (Б.Д. Карвасарский, 2003; А.П. Ташлыков, 2005, и др.), которые достоверно доказали, что период относительного бесплодия, длящийся более 5 лет в условиях постоянного ожидания зачатия необходимого для семьи ребенка, вызывает у 93% женщин тяжелые явления психологического и социального дискомфорта, снижает их адаптацию в обществе, профессиональную активность и на 60,5% повышает число разводов. Другими словами, больше половины семей, не сумевших в период до пяти лет совместного проживания зачать ребенка, практически разводятся. Таким образом, наличие в различных слоях населения высокого процента женщин, подверженных относительному бесплодию, имеет значение не только для индивидуумов, но и оказывает негативное влияние на общество в целом. С подобным выводом солидаризируются ряд европейских и американских гинекологов и эндокринологов (М.Т. Raijmakers, 2005; P.L. Zusterzeel, 2008; Е.А.Steegers, 2010; et al.), посвятивших свои исследования расшифровке механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщин. Названные исследователи связывают полученные результаты с необходимостью поиска новых, в т.ч. немедикаментозных факторов, нормализующих секрецию половых и гонадотропных гормонов в течение менструального цикла, для совершенствования системы взаимосвязи нейро-гуморальных, биохимических, психофизиологических и иных составляющих циклической активности репродуктивной системы женщины. Поиск аналогичных немедикаментозных схем восстановления уровня фертильности женщин с временным бесплодием системно осуществлялся в нашей стране различными научными школами бальнеологов, климатологов и физиотерапевтов. В частности, известны научные труды представителей Пятигорского государственного НИИ курортологии (Н.И. Полушина, 2002; В.Д. Пасечников, 2004; и др.) по использованию кисловодского нарзана для восстановления утраченных репродуктивных функций, а также цикл публикаций сотрудников гинекологического отделения клинического отдела Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (Т.В. Мельникова, 2007; К.В. Гордон, 2010; и др.), разработавших систему реабилитации бесплодных женщин с помощью природных физических лечебных факторов российского Причерноморья (включая сероводородные источники Мацестинского месторождения и особые режимы талассопроцедур). Одновременно, надлежит отметить активность ведущих отечественных физиотерапевтов (Г.Н. Пономаренко, 2009; Д.В. Преображенский, 2010; О.В. Ярустовская, 2010; и др.), разработавших уникальные лечебные схемы задействования современных физиотерапевтических комплексов в профилактике расстройств цикличности менструального цикла. В этой связи, интересны наблюдения российских хронобиологов и хронотерапевтов из научной школы, возглавляемой академиком РАМН Ф.И. Комаровым, которые разработали особую технологию позитивного разрешения проблемы сезонных обострений заболеваний внутренних органов, включая осенне-зимние регуляторные методы, способствующие (путем правильного чередования режимов нагрузок в светлое и темное время суток или качественного изменения хроносочетаний времени отдыха и производственной деятельности) регулировать не только уровни работоспособности индивидуума, но и его качество жизни, в т.ч. обеспечивая синхронность сроков наступления регулярных месячных у женщин (С.И. Раппопорт, Н.И. Малиновская, 2000; И.Г. Шестакова, 2006; и др.). Кроме того, надлежит в обязательном порядке указать, что степень разработанности проблемы дополняется фундаментальными исследованиями Института питания РАМН (В.А. Тутельян и др., 2009), где определяется базовый алгоритм коррекции современных типов питания женщин, стремящихся преодолеть период относительного бесплодия.

Цель исследования: разработка магистральных направлений концептуальности и научное обоснование клинической перспективности инновационных методик преемственности врачебной тактики на поликлиническом и санаторном (с обязательным включением талассопроце-дур и природных минеральных вод российского Причерноморья) этапах восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием.

Гипотеза исследования: авторское моделирование методических и методологических подходов к обновленному алгоритму формирования и внедрения реабилитационных программ для женщин с относительным бесплодием может рассматриваться как более совершенный инструментарий (чем существующие лечебные технологии), если (в рамках здоровой метакритичности отойти от бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности) использовать: а) минеральную воду месторождения «Лазаревское» как природный им-муномодулятор и антиоксидант в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, больных сопутствующими хроническими интерстициальными циститами; б) другие природные имму-номодуляторы приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием; в) авторские методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ланд-шафтотерапии и морских процедур; г) инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием.

Цель и гипотеза исследования потребовали решения следующих задач: - провести научный анализ основных концептуальных отличий современных мировых и отечественных научных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения в амбулаторных или санаторно-курортных условиях женщин с относительным бесплодием, дав научное обоснование границам аллонжированности (т.е. максимально расширенному научному толкованию) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных клиниках;

- осуществить модификацию методических принципов проведения системно-структурного анализа комплексного взаимовлияния факторов социального неблагополучия (в т.ч. алкоголизма, токсикомании, табакокурения и болезней, передающихся половым путем) на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин, определив концептуаль-ность авторских методик обучения супружеских пар приемам немедикаментозной профилактики и психокоррекции десинхронизированных показателей фертильности при изолированном иммунном бесплодии;

- разработать научные принципы метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, опираясь на современные научные дискуссионные подходы к обучению супружеских пар целедостигающим принципам предгравидарной поведенческой тактики;

- идентифицировать и внедрить на базах исследования инновационные методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им в санаториях строго индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур;

- разработать эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фертилиза-ции и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием, дав научное обоснование использованию: а) минеральной воды месторождения «Лазаревское» как природному имму-номодулятору и антиоксиданту в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, страдающих сопутствующими хроническими интерстициальными циститами; б) других природных иммуномодуляторов приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием;

- представить достоверную существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции антиоксидантного, биохимического и психоэмоционального статуса женщин с нарушением фертильносте, включая особую методологию обучения пациенток с относительным бесплодием научно-прикладным приемам стабилизации показателей биохимического статуса при использовании природных минеральных вод Кубани;

- дать научное обоснование критериев выбора бальнеологических и физиотерапевтических инноваций при лечении ожирения, сопутствующего возникновению длительного периода относительного бесплодия у женщин, а также аналитику клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения для коррекции показателей психоэмоционального статуса у этих женщин;

- разработать инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильносте женщин с относительным бесплодием;

- выделить научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильносте, представив статистически достоверные доказательства клинической перспективности авторской методологии немедикаментозной коррекции показателей качества жизни и гормонального статуса у наблюдаемых пациенток;

- объективизировать эпикризные и катамнестические результаты предложенной схемы преемственности поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием.

Цель, гипотеза и задачи исследования обусловили следующие методические и методологические подходы, используемые в рамках настоящего исследования, основными из которых стали: метод концептуального клинического моделирования границ аллонжированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения; метод перманентного медико-социального тестирования различных групп россиянок с относительным бесплодием на предмет выявления факторов социального неблагополучия (в т.ч. алкоголизма, токсикомании, табакокурения и болезней, передающихся половым путем), провоцирующих у них высокий уровень нарушения фертильности; метод индивидуализации назначения процедур восстановительной терапии (включая аэро-, гелио-, морские и ландшафтные процедуры) в рамках задействования природных иммуномо-дуляторов в профилактике асинхронной фертилизации и нарушении иммунного статуса у этих пациенток; контент-анализ ретроспективных и современных публикаций гинекологов, бальнеологов, физиотерапевтов и специалистов по восстановительной медицине по изучаемой проблеме; метод независимых экспертиз, включая оценку территориальной асимметрии разнородных рекреационных характеристик реабилитационной деятельности субъектов рынка поликлинических и санаторно-курортных услуг; параметрические и непараметрические методы медицинской статистики.

Структура и объем работы. Цель работы, достигнутая путем решения (с помощью вышеописанного инструментария) совокупности поставленных задач, обусловила следующую структуру исследования: введение, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и рекомендации, список литературы (215 отечественных и 105 зарубежных источников), приложения. Текст диссертации изложен на 296 страницах стандартного машинописного текста, включающих 58 иллюстраций, в т.ч. таблицы, схемы, диаграммы, рисунки. Во введении представлены разделы, обосновывающие актуализацию проблемы исследования, его цель, задачи, гипотезу, научную новизну, теоретическую и практическую значимость работы, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, существенность отличий полученных результатов от положений, изложенных другими исследователями, ранее выполнявшими свои научные изыскания по сходной тематике; сведения об авторских публикациях, в т.ч. в рецензируемых научных журналах из Перечня ВАК; сведения по внедрению результатов исследования; положения, выносимые на защиту, и т.д. В первой главе исследования «Основные концептуальные отличия современных мировых и отечественных научных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения в амбулаторных или санаторно-курортных условиях женщин с относительным бесплодием» представлены следующие самостоятельные структурные компоненты: подраздел 1.1. «Границы аллонжированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения»; подраздел 1.2. «Модификация методических принципов проведения системно-структурного анализа комплексного взаимовлияния факторов социального неблагополучия (в т.ч. алкоголизма, токсикомании, табакокурения и болезней, передающихся половым путем) на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин»; подраздел 1.3. «Концептуальность авторских методик обучения супружеских пар приемам немедикаментозной профилактики и психокоррекции десинхронизированных показателей фертильности при изолированном иммунном бесплодии». Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико - статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. Глава 3 исследования «Метакритичность исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности» логически объединяет в себе два взаимосвязанных единым смысловым алгоритмом направления реабилитационной функции медицинских фирм на рынке поликлинических и санаторно-курортных услуг, что представлено в виде следующих самостоятельных структурных описаний по теме: а) научные дискуссионные подходы к обучению принципам немедикаментозной предгравидарной подготовки женщин с относительным бесплодием (подраздел 3.1.); б) методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур (подраздел З.2.). В главе 4 исследования «Эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фер-тилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием» последовательно раскрываются следующие авторские технологии: а) использование минеральной воды месторождения «Лазаревское» как природного иммуномодулятора и антиокси-данта в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, страдающих сопутствующими хроническими интерстици-альными циститами (подраздел 4.1.); б) задействование других природных иммуномодуляторов приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием (подраздел 4.2.). В главе 5 «Существенность отличий (от результатов, полученных другими исследователями) авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции антиоксидантного, биохимического и психоэмоционального статуса женщин с нарушением фертильности» подробно описаны: а) методология обучения пациенток с относительным бесплодием научно-прикладным приемам стабилизации показателей биохимического статуса при использовании природных минеральных вод Кубани (подраздел 5.1.); б) научное обоснование критериев выбора бальнеологических и физиотерапевтических инноваций при лечении ожирения, сопутствующего возникновению длительного периода относительного бесплодия у женщин (подраздел 5.2.); в) теория и практика клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения для коррекции показателей психоэмоционального статуса у женщин с относительным бесплодием (подраздел 5.З.); г) инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием (подраздел 5.4.). Глава 6 выступает в качестве самостоятельного итогового подраздела представленного диссертационного исследования, где излагаются научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности. Подобная проблема позитивно разрешается автором в двух структурных образованиях названной главы, где описаны: а) доказательства клинической перспективности авторской методологии немедикаментозной коррекции показателей качества жизни и гормонального статуса у женщин с существенно нарушенным уровнем фертильности (подраздел 6.1.); б) объективизация эпикризных и катамнестических результатов предложенной схемы преемственности поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием (подраздел 6.2.). В заключении резюмируются основные результаты исследования, приводится собственный анализ исполнения основных положений исследования, а также отдельной структурой исследования представляются выводы, рекомендации, список использованных литературных источников.

Организация, базы и этапы исследования. Основными базами исследования (в рамках проводившейся в 2005-2011 годах данной научной работы) являлись: а) отделение гинекологии клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14); б) кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки студентов Кубанского государственного медицинского университета (350063, Россия, г. Краснодар, ул. Седина, 4), где докторант работает доцентом названной кафедры. Единицы наблюдения подробно отражены в подразделе «Материалы и методы исследования». Ежегодная этапность наблюдения осуществлялась на статистически достоверном уровне (р<0,05).

Теоретической и методологической основой исследования являются существующие концептуальные научные подходы, используемые ведущими исследовательскими учреждениями РФ (Российским Научным Центром реабилитации и курортологии Минздравсоцразвития РФ, Сочинским НИЦ курортологии и реабилитации, Пятигорским государственным научно-исследовательским институтом курортологии, Томским НИИ курортологии и физиотерапии) для научного анализа эффективности этапов поликлинической и санаторно-курортной реабилитации женщин с относительным бесплодием. Использовались научные подходы, сформированные в этом ключе трудами (2000-2010 г.г.) российских специалистов по гинекологии, курортологии и восстановительной медицине: К.В. Гордоном, И.А. Балабановой, В.М. Боголюбовым, Е.И. Сорокиной, С.Н. Мамишевым, И.П. Бобровницким, М.В. Никитиным, В.Д. Остапишиным, О.Ш. Куртаевым, В.П. Утехиной, Т.Д. Ибадо-вой, Т.В. Мельниковой, Ю.Г. Фетисовой, Г.В. Кабаком и др.

Информационной базой исследования служили: законодательные и нормативные акты, регулирующие деятельность муниципальных учреждений здравоохранения, в т.ч. женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров; материалы профильных Комитетов Государственной Думы РФ; данные Минздравсоцразвития РФ, Росстата и государственных региональных органов медицинской статистики; документы Правительства РФ (постановления, распоряжения, и др.), регламентирующие деятельность санаторно-курортных предприятий различной организационно-правовой формы собственности. При написании работы использовались (в объеме, не превышающем рекомендации ВАК Минобрнауки РФ) ссылки на научно-практические публикации в периодических профильных медицинских изданиях и в сети Интернет, а также экспертные мнения гинекологов и специалистов по восстановительной медицине из крупных отечественных и зарубежных медицинских фирм и ведущих российских санаториев.

Научной новизной представленного исследования являются следующие результаты, полученные лично автором за период эксперимента (2005-2011 годы):

1. Впервые дано авторское определение понятийных характеристик, так называемых, границ терапевтической аллонжированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения.

2. Впервые сформированы эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов приморских зон России (включая пелоидотерапию) в профилактике асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием.

3. Впервые разработаны критерии выбора бальнеологических и физиотерапевтических инноваций в рамках научного конструирования магистральных принципов верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности.

Существенность отличий в новизне этих положений от результатов, полученных другими учеными, заключается в авторских (ранее не встречавшихся в публикациях) режимах врачебных назначений общих и питьевых бальнеопроцедур с задействованием гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора и йода) природной минеральной воды «Лазаревская», как есплодго ингредиента реабилитации на курорте Сочи женщин с изначально низким уровнем фертильности по причине относительного бесплодия.

Теоретически значимым для специальности 14.03.11 является впервые предложенная автором технология осуществления конструктивной метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей

ВАК (по медицинским наукам).

Практическая значимость исследования для специальности 14.03.11 базируется на полученных за период 2005-2011 годов (после внедрения разработанных нами этапов моделирования системы достижения позитивного клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения для коррекции показателей психоэмоционального статуса у женщин с относительным бесплодием, а также методических принципов коррекции ауто- и алло-иммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур. Практически значимым являются также впервые разработанные и внедренные нами на базах исследования инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием. Эти положения исследования соответствуют пункту 3 Паспорта указанной есплоальности, а именно: «разработка новых диагностических, профилактических и лечебно-восстановительных технологий, т.е. лечебных физических факторов в целях активного сохранения и восстановления здоровья при действии факторов внешней среды».

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2005-2011 годов: в клиническом отделе НИИ нейроорто-педии и восстановительной медицины (354200, Россия, г. Сочи, ул. Лазарева, д.11; акт внедрения № 60 от 28.12.2011); в санатории «Морская звезда» (354200, Россия, г. Сочи, ул. Победы, д. 15; акт внедрения № 71 от 27.12.2011); в санаторно-курортном комплексе «Знание» (354341, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Просвещения, д. 139, акт внедрения № 22 от 26.12.2011); в Сочинском центральном военном санатории (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 98; акт внедрения № 75 от 20.12.2011), в санатории «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 101; акт внедрения № 89 от 21.12.2011); в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница № 9 - перинатальный центр» (354057, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Дагомысская, 42; акт внедрения № 41 от 23.12.2011); в женской консультации (консультативно-диагностическом отделении) № 1 г. Сочи (354000, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Чайковского, 4/2; акт внедрения № 12 от 24.12.2011); в женской консультации № 2 (354004, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Абрикосовая, 30; акт внедрения № 15 от 27.12.2011); в женской консультации № 3 (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Революции, д.28; акт внедрения № 19 от 26.12.2011). Результаты исследования используются на циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА России (354024, Краснодарский край, г. Сочи, Дорога на Большой Ахун, 14; акт внедрения № 192 от 26.12.2011) и на базе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки студентов Кубанского государственного медицинского университета (350063, Россия, г. Краснодар, ул. Федина, 4; акт внедрения № 102 от 27.12.2011).

Достоверность научных результатов обеспечивается: репрезентативностью объема выборки; обоснованностью методологии исследования, ее соответствием цели, гипотезе и задачам работы; алгоритмом реализации авторских технологий задействования немедикаментозного методического инструментария коррекции антиоксидантного, биохимического и психоэмоционального статуса женщин с нарушением фер-тильности на теоретическом и эмпирическом уровнях исследования; возможностью повторения экспериментальной части работы на всех базах исследования; применением методологического инструментария, адекватного предмету исследования.

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что докторант (как доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатоло-гии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки студентов Кубанского государственного медицинского университета) лично проводил контент-анализ профильных публикаций по ретроспективе и прогнозированию терапевтической успешности методов и форм управления процессом преемственности инструментария на поликлиническом и санаторном этапах восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием; по документам открытой базы историй болезни и амбулаторных карт лично определял эффективность медико-профилактической деятельности санаториев и муниципальных учреждений здравоохранения, использовавших в 2005-2012 годах следующие авторские технологии: а) обучения супружеских пар приемам немедикаментозной профилактики и психокоррекции десинхронизированных показателей фертильности при изолированном иммунном бесплодии; б) коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур; в) задействования природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием. Диссертант лично дал научное обоснование основным концептуальным отличиям современных мировых и отечественных научных воззрений на инновации в преемственной восстановительной врачебной тактике лечения в амбулаторных или санаторно-курортных условиях женщин с относительным бесплодием и (в рамках обзора официальных и литературных источников) лично определил границы аллон-жированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения. На основании полученных результатов автором лично разрабатывались и компьютеризировались простые и сложные таблицы, схемы, диаграммы и другой иллюстративный материал, представленный в диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 40 работ, включая 2 монографии (тиражом по 1000 экз. каждая) и 15 статей в научных журналах, утвержденных ВАК в Перечне рецензируемых журналов и изданий («Кубанский научный медицинский вестник», «Вестник новых медицинских технологий», «Гуманизация образования»); 5 публикаций произведены в материалах международных научных форумов и медицинских конгрессов по проблеме восстановления уровня фертиль-ности у женщин, а 16 публикаций сделано в сборниках трудов профильных НИИ, ВУЗов и в материалах всероссийских или региональных научно-практических медицинских конференций; 2 публикации являются методическими рекомендациями, утвержденными Учеными Советами: а) ФГБУ «Научно-исследовательский Центр курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического агентства (г. Сочи,

2010); б) государственного учреждения Российской Академии образования «Институт образовательных технологий» (г. Сочи, 2011).

Апробация работы. Результаты исследования докладывались и обсуждались в рамках международных, всероссийских и региональных научных медицинских симпозиумов и конгрессов, в т.ч. на: IV Международном научном конгрессе «Физиоаппаратура нового поколения (Новосибирск, 2006); IX Международной медицинской конференции «Проблемы женского бесплодия» (Томск, 2007); IV Международном медицинском форуме «Здоровье женщины» (Санкт-Петербург, 2009); VIII ежегодной Международной конференции научного центра РАМН Краснодарского края «Медицинские перспективы курортов Кубани» (Сочи, 2010); III традиционной Международной медицинской конференции «Актуальные вопросы супружества и здоровья семьи» (Сочи, 2011); и др. Работа прошла апробацию на заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки студентов ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» (Краснодар, декабрь, 2011). Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1. Проведенный нами обзор тематических литературных и официальных источников позволил выявить магистральные концептуальные отличия существующих научных представлений о возможной совместной деятельности поликлинических учреждений здравоохранения и санаториев при реабилитации женщин с относительным бесплодием.

2. Осуществленная нами модификация методических принципов проведения системно-структурного анализа позволила достоверно зарегистрировать комплексное взаимовлияние факторов социального неблагополучия на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин, имеющих семьи полного состава, т.е. состоящих замужем, имеющих одного ребенка и желающих иметь большее количество детей.

3. Разработанные в рамках представленного исследования собственные научные принципы здоровой метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидар-ной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, позволили выделить основные направления современных научных дискуссионных подходов к обучению супружеских пар целедостигающим принципам предгравидарной поведенческой тактики.

4. Предложенные нами индивидуальные схемы назначения аэро-, ге-лио-, ландшафтотерапии и морских процедур, подробно изложенные в подразделе «Методы лечения» настоящей научной работы, выступали в качестве инновационных методических принципов санаторной коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин.

5. Разработанные нами эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов и антиоксидантов (включая природную минеральную гал ore нсо держащую гидрокарбонатно-хлоридную натриевую, щелочную, борную с повышенным содержанием Mg и фтора воду «Лазаревская» и адлерскую лечебную грязь Имеретинской низменности курорта Сочи) следует рассматривать в качестве ведущих ингредиентов профилактики асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием.

6. Представленная на достоверном статистическом уровне наблюдений существенность отличий авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции биохимического статуса женщин с нарушением фертильности опирается на несхожесть результатов, полученных другими исследователями, проводившими свои научные изыскания по сходной тематике, поскольку включает особую методологию обучения пациенток с относительным бесплодием научно-прикладным приемам стабилизации показателей биохимического статуса при использовании природных галогенсодержащих минеральных вод Кубани.

7. Осуществленная нами аналитика клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения (в частности, отечественного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», производитель: ЗАО «Янивест», Россия) позволяет утверждать, что данные научные схемы исключительно эффективны как на поликлиническом, так и на санаторном этапе коррекции показателей психоэмоционального статуса женщин с относительным бесплодием.

8. Разработанные нами инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии женщинам с относительным бесплодием являются эффективным клиническим инструментарием коррекции у этих пациенток изначально деформированного внутриклеточного синтеза цитокинов, содержания антикардиолипиновых и антифосфатидилсериновых антител классов lgG и lgM, а также уровня перекисного окисления липидов на фоне сопутствующих хронических заболеваний мочеполовой системы.

9. Выделенные в рамках исследования научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) позволяют идентифицировать клиническую значимость авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности. поскольку названная система позволяет достоверно определить динамику: а) показателей гормонального профиля плазмы крови; б) показателей качества жизни (по шкале опросника MOS-SF-Item Short Form Health Survey); в) функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с нарушением нормального уровня фертильности.

10. Разработанная нами инновационная технология объективизации эпикризных и катамнестических результатов предложенной схемы реабилитации супружеских пар с деформированным уровнем фертильности позволяет констатировать высокий уровень социальной востребованности и лечебно-профилактической эффективности в организации преемственности используемого немедикаментозного инструментария на поликлиническом и санаторно-курортном этапах восстановительного лечения женщин с затянувшимся (от 3 до 5 лет) периодом относительного бесплодия.

Выводы.

1. Концептуальные отличия современных научных воззрений на инновации в процессе преемственности использования немедикаментозного инструментария восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием на поликлиническом и санаторном этапах их реабилитации заключаются в явном терапевтическом эффекте клинического превосходства авторских схем взаимосочетания процедур аэро-, гелиотерапии (общих теплых и прохладных воздушных и солнечных ванн при режимах умеренно - интенсивного воздействия) и морских купаний по эксклюзивным режимам назначения с учетом динамичности скорости ветра, относительной влажности воздуха и варьирования гелиобиодозами над существующими сегодня схемами медикаментозной коррекции ауто-и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия. При этом, научное обоснование границ аллонжированности термина «относительное бесплодие у женщин» существенно расширяло (в авторской трактовке) его ординарный уровень оценки только лишь как привычного выкидыша, поскольку сущностное наполнение этого термина целесообразно рассматривать в рамках преемственности этапов «поликлиника — санаторное учреждение», в т.ч. при задействовании природных лечебных факторов для оказания предгравидарной медицинской помощи.

2. При проведении системно-структурного анализа (по авторским методикам) комплексного взаимовлияния факторов социального неблагополучия на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин, достоверно установлено, что купирование инфекционного агента (Тг. vaginalis + herpes simplex, Neisseria gonorrheal, хламидийной инфекции, микоуреаплазмы) микрофлоры влагалища у этих пациенток, а также психотерапевтическая система мероприятий (играющих важную роль в предупреждении пьянства, токсикомании, табакокурения) позволяют существенно повысить вероятность наступления желательной беременности у названного контингента пациенток. Результирующей составляющей авторских методик обучения супругов приемам психологической коррекции десинхронизированного копулятивного цикла явилась стабилизация их условно-физиологического ритма регулярных половых сношений, что оптимизировало частоту и сроки наступления беременности на фоне повышения значений ИФА-титра сыворотки крови, т.е. её насыщенности антиспермальными иммуноизоляторными антителами как у пациентки, так и у ее супруга.

3. Метакритичность исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, кроется в следующей мотивации востребованности научного поиска немедикаментозных инноваций: а) в экспериментально подтвержденных авторских данных о высокой эффективности наружных проточных Н^-орошений аногенитальной сферы и тампоно-влагалищной пелоидотерапии в инновационном механизме купирования неполной лю-теиновой фазы (НЛФ) у пациенток с относительным бесплодием на фоне хронического эндометрита; б) в авторских свидетельствах позитивного воздействия современных аппаратно-программных физиотерапевтических комплексов на повышение иммунных свойств организма женщин с относительным бесплодием, что подтверждается нормализацией в сыворотке крови этих пациенток уровня трофобластического бета-1-гликопротеина.

4. Идентифицированные и внедренные нами на базах исследования обновленные методические принципы коррекции ауто- и алло иммунных механизмов относительного бесплодия у женщин объективизировались авторской достоверной (р<0,05) научно-прикладной информацией о возможностях предложенных в рамках исследования инновационных схем талассотерапии существенно уменьшать синтез цитокинов Т-хелперов

Thl), чем обеспечивать высокую вероятность нормального исхода беременности на фоне подавления избыточной активности естественных киллеров (ЕК).

5. Антиоксидантная активность природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84 Волконского месторождения способствует позитивной динамике таких показателей, как каталаза сыворотки крови, СОД (супероксиддисмутаза), ГП (глутатионпероксидаза) и концентрация а-глутадион-5-аминотрансферазы в моче. Последний показатель, будучи изначально повышенным (как в основной, так и в контрольной группах) до уровня 2,76-2,78 усл.ед. при N=1,16-1,19 усл.ед., к концу санаторного этапа реабилитации нормализовался до уровня 1,17±0,01 усл.ед., а в контрольной группе остался повышенным на уровне 1,91 ±0,12 усл.ед. Контроль иммунологического статуса наблюдаемых женщин с относительным бесплодием достоверно (р<0,05) констатировал существенную позитивную динамику соотношения CD4/ CD8, когда пелоидотерапия позволила нормализовать у пациенток санаторной группы наблюдения не только уровень маркёров зрелых Т-клеток , зрелых (медуллярных) тимо-цитов (CD3) и маркёров активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), но и естественных киллеров (CD16), а также маркёров Т-хелперных индукторных клеток (CD4).

6. Существенность отличий (от сведений других авторов) в полученных результатах нашего исследования констатируется комплексными показателями липидного спектра плазмы крови, когда (на фоне авторских методик использования природных галогенсодержащих вод Кубани) существенно повышенный при поступлении в здравницы - базы исследования уровень фосфатидилхолина (ФХ) 69,44±0,06 при выписке достиг параметров 65,05±0,01 у 69,2% пациенток (при N=64-66 мг/дл). Одновременно, уровень триглицеридов, составляющий у здоровых людей 173-176 мг/дл, диагностировался у изучаемых больных в начале лечения в пределах 193,1 ±1,0 мг/дл, тогда как после санаторной реабилитации этот клинический параметр уже составлял 175,5±0,4 мг/дл, т.е. достиг нормальных значений. Аналогично устойчивую позитивную тенденцию после проведенной восстановительной терапии в здравницах Сочи имели показатели фосфатидилэтаноламина (ФЭА) и лизофосфатидилхолина (ЛФХ).

7. Представленная нами технология научного обоснования критериев выбора бальнеологических и физиотерапевтических инноваций при лечении ожирения, сопутствующего возникновению длительного периода относительного бесплодия у женщин, позволяла констатировать, что у больных, проходивших лечение в здравницах - базах исследования по авторским методикам, более выражено (чем у пациенток из контрольной группы) изменялся индекс массы тела (ИМТ). Это сочеталось у больных из основной группы наблюдения с уменьшением объёма талии (ОТ, см) с исходных 122,4±3,0 до 100,5±0,2 после лечения. Кроме этого, по завершению предложенного нами курса физиотерапевтической коррекг(ии уровня преморбида личности лишь у 12,18% женщин из основной группы наблюдения сохранялись (изначально диагностированные у 81,72% при поступлении в здравницу) признаки деформации этого показателя, что выражалось в немотивированной раздражительности, плаксивости и во внезапных приступах меланхолии на фоне зависти к окружающим, имеющим детей.

8. Разработанные нами инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии ж'енщинам с относительным бесплодием достаточно эффективны в плане снижения у них излишней активации иммунных агентов, т.е. при профилактике повышения содержания у-интреферона (ИФН-у) и гиперсинтеза интерлейкина-4 (ИЛ-4) как продуцента С04"-лимфоцитов крови. К тому же, влияние внутримышечных инъекций озо-нокислородной 03/02 смеси (при концентрации 10-40 мг/л в объеме 10-20 мл, №20 через день) существенно сказывается на динамике уровня продуктов перекисного окисления липидов. когда (при завершении курса этих инъекций озонокислородной смеси) по данным спектрофотометрии фракций крови наблюдаемых пациенток основной группы наблюдения у 76,7% (п=214, р<0,05) из них нормализовался процесс липопероксидации, т.е. уровни Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных ке-тотриенов и Е 400/220-шиффовых оснований (изначально деформированных до уровня соответственно: 0,734±0,012; 0,449±0,014; 0,028±0,003 относ, ед. экстинкции) нормализовались в гептановой фазе, а у 68,4% (п=191, р<0,05) пациенток контрольной группы эти же показатели практически не претерпели существенных изменений.

9. Выделенные нами верифицированные (подтвержденные опытным путем) принципы клинической приоритетности авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности базируются на полученных в рамках исследования результатах терапевтической перспективности активного влияния природной минеральной галогенсодержащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием и фтора) воды «Лазаревская» скважины № 84-М Волконского месторождения рекреационной зоны Сочи на коррекцию таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75%) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14% пациенток (п=201, р<0,5) основной группы наблюдения. Последнее сочеталось с оптимизацией показателей качества жизни наблюдаемых пациенток, поскольку тестирование показателей психологического здоровья по шкале опросника БР-36 выявило у пациенток основной группы позитивную динамику характеристик социального функционирования, жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования.

10. Объективизация эпикризных и катамнестических результатов использования предложенной нами схемы преемственности поликлинического и санаторно-курортного восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием позволила констатировать, что более, чем у 80% женщин из санаторной группы наблюдения, отмечалось (по завершению лечения) улучшение объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия. Это подразумевало полную реабилитацию пациенток, т.е. не только наступление беременности, но и ее вынашивание, завершающееся благополучным родоразрешением в срок. К тому же, уровень качества жизни, расцениваемый у женщин с имевшимся ранее относительным бесплодием согласно градации суммарного С)оЬ-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, их удовлетворенность качеством копуляции, уровень дето-рождаемосты в конкретной семье), возрос в течение 1 года после завершения этапа санаторного лечения по нашим технологиям у 2/3 наблюдаемых пациенток.

Рекомендации.

Система авторских технологий, базирующаяся на принципах преемственности использования немедикаментозного инструментария коррекции показателей иммунного, биохимического, клинико-функционального и психофизиологического статуса женщин с относительным бесплодием ^ 96 по МКБ-Х) на этапах их поликлинической и санаторной реабилитации, может быть рекомендована к расширенному внедрению в большинстве субъектов РФ, располагающих федеральными и местными курортами. При рекомендации повсеместного внедрения этих технологий следует использовать (в разработанных автором режимах кратности, продолжительности, совместимости, дозирования лечебных курортных факторов): а) минеральную воду месторождения «Лазаревское» как природный иммуномодулятор и антиоксидант в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием на фоне сопутствующих хронических интерсгициальных циститов; б) другие природные иммуномодуляторы российских приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием; в) авторские методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур: г) инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии для коррекции изначально низкого уровня фертильности женщин с относительным бесплодием.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы по разработке эффективных мер повышения уровня женской фертильности по свидетельству ряда ведущих отечественных гинекологов и специалистов по восстановительной медицине (В.И. Кулаков, 2001; Г.М. Савельева, 2006; В.Н. Серов, 2009; Г.Т. Сухих, 2010; И.П. Бобровницкий, 2010; В.Е. Радзинский, 2011; и др.) традиционно является не только предметом активных научных дискуссий, но и одним из широко освещаемых в профессиональных изданиях разделов современных медицинских познаний. Подобный научный интерес объясняется ежегодным (в течение последних 5-8 лет) снижением уровня рождаемости по странам Европы в целом (Т.К. Eskes, 2006; C.G. Lockwood, 2008; F.N. Schatz, 2010), а также высокой интенсивностью естественной убыли населения в России (Ю.С. Анциферова, 2011). По свидетельству О.Б. Фроловой (2010) одной из ведущих причин нарушения фертильности у женщин являются осложнения после абортов. Это подтверждается также исследованиями Ю.Б. Белохвостовой (201 1), которая отмечает следующее: из 35 млн. абортов, производимых в мире ежегодно в XXI веке, почти 2,5 млн. из них производятся в России, где каждый десятый аборт приходится на женщин в возрасте 17-20 лет. Как отмечают А.Н. Стрижаков и В.И. Стародубов (2010), за последние 10 лет частота бесплодных браков на территории России охватывает от 19 до 26% населения (при статистической выборке семей, где женщины находятся в детородном возрасте, т.е. от 18 до 49 лет в отдельных субъектах РФ). Для сравнения: полномочными экспертами ВОЗ (L. Keith, A.J. Gennazini, U. Ulmsten, 2010) установлен условно-критический уровень бесплодных браков в пределах 15% от общей численности населения любой страны, выше которого бесплодие начинает проявлять себя как фактор, составляющий угрозу демографическим показателям на уровне государства. Исследованиями известных западноевропейских, американских и канадских ученых (D.Vernet, 2007; L. Cai, 2008: H. Garban, 2008; M.L. Babbitt, 2010, F.T. Murray, 2011) проблема фертильности, т.е. числа беременностей на 100 женщин детородного возраста, продолжает оставаться актуальной для нескольких десятков экономически развитых стран Старого и Нового Света. Последнее называется В.И. Бычковым и соавт. (2010) одним из наиболее значимых негативных ингредиентов сложившейся модели недостаточного воспроизводства населения, характеризующейся не только низким суммарным коэффициентом рождаемости, но и относительно невысокой долей повторных или многократных рождений детей в рамках одной семьи. Эта доля многодетных брачных пар (несмотря на вышеприведенные государственные меры стимулирования рождаемости) не превышает в нашей стране 14% от общего числа семей, тогда как в Швеции, Италии и Финляндии число многодетных семей достигает 20%. Вышеизложенное объясняет побудительные мотивы проведения дополнительных научных изысканий по обозначенной теме.

Цель исследования: разработка магистральных направлений кон-цептуальности и научное обоснование клинической перспективности инновационных методик преемственности врачебной тактики на поликлиническом и санаторном (с обязательным включением талассопроцедур и природных минеральных вод российского Причерноморья) этапах восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием. Цель исследования потребовала решения следующих основных задач:

- разработать научные принципы метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидар-ной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, опираясь на современные научные дискуссионные подходы к обучению супружеских пар целедостигающим принципам предгравидарной поведенческой тактики;

- идентифицировать и внедрить на базах исследования инновационные методические принципы коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин при назначении им в санаториях строго индивидуальных схем аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур;

- разработать эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов в профилактике асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием, дав научное обоснование использованию: а) минеральной воды месторождения «Лазаревское» как природному иммуномодулятору и антиоксиданту в восстановлении показателей здоровья женщин с относительным бесплодием, страдающих сопутствующими хроническими интерсти-циальными циститами; б) других природных иммуномодуляторов приморских зон (включая пелоидотерапию) в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у пациенток с относительным бесплодием;

- выделить научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности, представив статистически достоверные доказательства клинической перспективности авторской методологии немедикаментозной коррекции показателей качества жизни и гормонального статуса у наблюдаемых пациенток.

Системность эмпирических данных определялась научным приемом непреднамеренного отбора при формировании двух рандомизированных групп пациенток, страдающих относительным бесплодием. При этом, рандомизация единиц наблюдения предусматривала статистическое выравнивание непреднамеренного отбора больных с названной нозологической формой дисрегуляторных нарушений месячного цикла в рамках относительного бесплодия у женщин (К 96 по МКБ-Х). Данная выборка проводилась по методике Б.Л. Винокурова и соавт. (2001) с обязательным включением в процесс рандомизации сведений о возрасте, поле, профессиональной принадлежности, длительности основного и сопутствующих заболеваний, а также о сроках давности изучаемой хронической патологии женской половой сферы и кратности ранее проведенного (поликлинического или санаторно-курортного) восстановительного лечения. Основная группа единиц наблюдения (п=279, р<0,05) получала на базах исследования ( преимущественно, в санаторных учреждениях курорта Сочи) восстановительную немедикаментозную терапию по авторским технологиям, изложенным далее в подразделе «Методы лечения». Контрольная группа единиц наблюдения (также п=279, р<0,05) получала на поликлинических базах исследования, т.е. в женских консультациях, ординарный набор восстановительных процедур и различных схем медикаментозной терапии, рекомендованных действующим Стандартом лечения изучаемой патологии женской половой сферы. В обеих названных группах наблюдения женщины находились в детородном периоде (18-49 лет), имели преимущественно высшее и среднее специальное образование (п=378 или 67,9% при р<0,05), а длительность их пребывания в фазе относительного бесплодия составляла 5-7 лет с периодичностью обострений 1-2 раза в год (до нашего восстановительного лечения) таких сопутствующих заболеваний, как герпесвирусная и банальная вагинальная инфекции, а также связанные с ними хронические интерстици-альные циститы. Для конкретизации результатов исследования пациенткам обеих групп наблюдения (в рамках визуального осмотра) объективизировались следующие клинические проявления генитальной инфекции: наличие Рубцовых и пигментных следов от ранее имевших место высыпаний генитального герпеса, включая гиперпигментацию кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, промежности, а также остаточной болезненности или зуда (с сохранившимся чувством жжения) на месте этих локальных проявлений, симптомов герпетических и банальных вульвовагинитов, в т.ч. умеренных серозных уретральных и вагинальных выделений, слабой дизурии, чувства тяжести внизу живота и в крестце, неяркой эритемы и остаточной отечности на коже больших и малых половых губ, слизистой влагалища, на шейке матки. Для объективизации интенсивности течения различных периодов относительного бесплодия и констатации динамики показателей иммунного статуса (особенно, при изолированном иммунном бесплодии) у наблюдаемых пациенток определяли методом непрямой иммунофлюоресценции содержание в крови основных субпопуляций лимфоцитов, используя следующую панель моноклональных антител: CD71, CD25, CD38, CD3, CD8. CD4. CD 16, CD22, CD95, HLA-DR. Среди маркёров клеточной дифференци-ровки, характеризующих степень участия лимфоцитарных субпопуляций в иммунном ответе, использовались: CD3 - маркёр зрелых Т-клеток и зрелых (медуллярных) тимоцитов; CD8 - маркёр активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов; CD4 — маркёр Т-хелперных (индукторных) клеток; CD 16 - маркёр NK-лимфоцитов; CD22 - маркер зрелых В-лимфоцитов. Активность антиоксибантных ферментов (каталазы, су-пероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы и др.) определяли при поступлении на базы исследования (по методике Б.В. Калининой и соавт., 2001) до назначения процедур поликлинической или санаторно-курортной реабилитации, а также черев 21 день после начала нашего курса восстановительного лечения. Объективизация хода эксперимента обеспечивалась изначальным сбором анамнеза по специализированному опроснику QoL, позволяющему (по визуально-аналоговой шкале) идентифицировать качество жизни больных с относительным женским бесплодием (до и после восстановительного лечения на базах исследования) в следующей градации, предложенной Методической комиссией Профессиональной Ассоциации семейных врачей России (П.А. Щеплев и соавт., 2003): а) выраженный положительный эффект (повышение суммарного QoL-показателя на 20% и более); б) улучшение (статистически достоверное повышение QoL-показателя на 10-19%); в) незначительное улучшение (рост QoL-показателя менее 10%); г) без улучшения. Параллельно по методике A.A. Камалова и соавт. (2003) у больных с относительным женским бесплодием оценивался гормональный профиль плазмы крови: общий и свободный тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизи-рующий гормоны, пролактин и т.д. Исследование липидного спектра плазмы крови у женщин с относительным бесплодием проводилось при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» (Россия), для чего кровь брали из локтевой вены натощак. Исследование ХС липопро-теидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатеро-генным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (2003). Для объективизации динамики клинико-функциональных показателей здоровья пациенток с относительным бесплодием в обеих (основной и контрольной) группах наблюдения проводилось измерение базальной температуры в течение 3-х менструальных циклов, а также исследование системы гомеостаза, что включало: а) определение концентрации фибриногена по Рудбергу: б) анализ показателей тромбоэластограммы крови и агрегации тромбоцитов с адреналином и АДФ по методике G.Bom-J. O'Brien, в т.ч. исчисление фибринолитической активности крови по методике Е. Bidwell. Кроме того, угроза прерывания беременности у женщин с такой нозологической формой относительного бесплодия, как привычный выкидыш, идентифицировалась (уже в ходе её наступления или начального течения) определением концентрации в сыворотке крови этих пациенток трофобластического бета-1-гликопротеина по методике Р.Н. Богданович и соавт. (2004) с помощью отечественного набора реагентов

ТБГ-ИФА-Бест-стрип». Антифосфолипидные антитела определяли в сыворотке периферической крови методом иммуноферментного анализа, используя тест-системы "IgG anti-cardiolipin ELISA KIT" производства GENESIS Diagnostics (British medlab Technology) и "IgG anti-phosphatidil Serin with human b-2 Glycoprotein I as cofactor" производства ORGenTec Diagnostika GmbH (Germany). При этом проводилось определение уровня волчаночного антикоагулянта, относящегося к иммуноглобулинам класса IgG и представляющего собой гетерогенную группу антител против отрицательно заряженных фосфолипидов (норма в плазме крови = 0,8-1,2 усл.ед.), а также определение антикардиолипиновых и антифосфатидил-сериновых антител классов IgG и lgM. Иммунологическое обследование пациенток проводили путем определения внутриклеточного синтеза ци-токинов. Оценивали процентное содержание в крови, синтезирующих интерлейкин-4 (ИЛ-4) и у-интерферон (ИФН-у), после чего определяли соотношение Т-хелперов I и II типов (Thl/Th2). В слизи цервикального канала определяли концентрации ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6 (по методике В.Е. Радзинского и соавт.). Кроме этого, в рамках исследования пациенток с относительным бесплодием на фоне хронических интерстициальных циститов применялись современные методы визуализации, т.е. оптическая когерентная томография (ОКТ) и её вариант кросс-поляризационная ОКТ по модифицированной методике О.С. Стрельцовой и В.Н. Крупина (2003) с использованием компактного переносного оптического томографа КПОТ-02 производства ИПФ РАН (Нижний Новгород), оснащенного съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа с торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводился через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимался под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполнялось последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения— 1-2 секунды. Визуально измененные зоны изучались прицельно. С помощью дистанционно управляемого урофлоуметра UFM 27 «Transonic Systems» (США) автором исследования лично оценивались (до направления в здравницы - базы исследования и после возвращения из них) следующие показатели: а) время мочеиспускания (TNOldma); б) объем (V) выделенной мочи; в) максимальная скорость мочеиспускания (QmJ\); г) время достижения Qmax (TQma\). Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия) использовался нами в комплексе с отечественным компьютерным анализатором (по программе J.M. Johnson в модификации Б.А. Неймарка, 2004), что предусматривало сравнительный авторский анализ накожных и эндовезикальных измерений при идентификации ведущих показателей микроциркуляции слизистой мочевого пузыря у женщин с относительным бесплодием на фоне хронических интерстици-альных циститов (ИМ, о в перф.ед.; К, в %; соотношений AmaxCF/AmaxLF; AniaxHF/AmaxLF; индекса эффективности микроциркуляции, исчисляемого по формуле AmaxLF/AmaxHF+ AmaxCF). Для исследования концентрации продуктов ПОЛ в их гептановой и изопропанольной фазе (Е232/220 -диеновые конъюгаты; Е278/220 - сопряженные кетотриены; Е400/220 -шиффовы основания) использовали комплексный спектрофотометриче-ский метод определения интенсивности свободнорадикальных процессов по Р.И.Лифшицу в модификации А.В.Соколова (2003). Для идентификации процесса восстановления функции мочевого пузыря у женщин с относительным бесплодием изучалась концентрация а-глутатион-S-аминотрансферазы, как высокоинформативного и специфичного деток-сикационного фермента, являющегося ранним маркёром альтерации и начала воспалительного процесса (Н.К. Дзеранов, Д.А. Бешлиев и др., 2003). УЗИ-обследование исполняли по трансабдоминальной методике

Т.А. Квятковской и соавт. (2003) на аппарате ESCAOTE (Италия) модификация CARIS-plus с мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 мГц, что соотносилось с данными жидкостной цистометрии, полученными по методике И.В. Баженова и соавт. (2002) с помощью аппарата «Рельеф-01». Определение динамики показателей психоэмоционального статуса женщин с относительным бесплодием (до и после восстановительного лечения) проводили по методике САН (самочувствие, активность, настроение). Изучение динамики показателей адекватного уровня ответных психоэмоциональных реакций у наблюдаемых пациенток при межличностном общении анализировали по методу определения типологии пре-морбидной личности (О. А. Голдобина и др., 2003). Для оценки качества жизни у больных применяли российскую версию - опросника MOS-SF-36 (MOS-SF-Item Short Form Health Survey), который содержит следующие шкалы: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (МН). В ходе статистической обработки данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, критерий Стьюдента при р<0,05.

Методы лечения. Схема назначения конкретных форм талассотерапии для женщин с относительным бесплодием корректировалась такими немедикаментозными приемами как выбор оптимальной границы, так называемой, эквивалентно-эффективной температуры (ЭЭТ). При этом, авторские схемы отпуска климатопроцедур предусматривали следующие врачебные назначения, в т.ч. аэротерапии (тёплые воздушные ванны при ЭЭТ от 23° и выше: среднединамичные (при скорости ветра 1-4 м/сек.), которые следовало начинать с 10 мин., прибавляя ежедневно по 15 мин. до суммарного достижения 3 часов при относительной влажности 55% сухие) или 56-70% (умеренно сухие). В случае повышения влажности воздуха более 85% (сырые воздушные ванны) суммарная продолжительность теплых воздушных ванн должна была сокращаться до 1-1,5 часа в день. Особого (поэтапного) использования для восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием требовал режим врачебных назначений морских купаний, которые в прохладное время года при I:0 воды не менее 18°С рекомендовалось начинать с обтираний и обливаний (13 дня ежедневно), а затем переходить к дозированному плаванию (не более 20 гребков в мин.) при 1:° морской воды 20-22°С 1-2-3 мин. по режиму слабого воздействия. В последующие дни санаторно-курортного этапа восстановительного лечения наблюдаемых пациенток морские купания назначались по режиму умеренно-интенсивного воздействия (тёплые, т.е. при г° 24°С и выше) до 15-20 мин., умеренно-тёплые (т.е. при 21-23°С) -до 10-12 мин., прохладные (т.е. не ниже 17°С)- 1-2 мин суммарно). Эксклюзивный режим солнечных ванн (в тёплый период, т.е. с середины мая до середины сентября) рекомендовапся при режиме № 1 (слабого воздействия) от начальной биодозы 0,5 до максимальной - 1,5. При следующем режиме № 2 (т.е. умеренно интенсивном) начальная биодоза была равна - 1,0, а максимальная доводилась до 2,0 биодоз. Следующий этап назначения гелиопроцедур на лечебном пляже при режиме №3 был интенсивным, когда начальная биодоза рекомендовалась в пределах 1,5, а максимальная составляла уже 2,5 биодозы (учитывая ежедневный прирост биодозы не более, чем на 0,25). В прохладный период времени года наблюдаемымпациенткам, страдающим относительным бесплодием, солнечные ванны на лечебных пляжах рекомендовались: по режиму № 1 с 1,0 (начальная доза) до 2,0 максимально биодоз; по режиму № 2 рекомендовалось начинать эти климатопроцедуры с 1,25 биодозы изначально, а завершать в пределах 2,5 биодозы максимально. Одновременно, при режиме врачебных назначений гелиопроцедур на самом высоком по интенсивности уровне № 3 начальная биодоза рекомендовалась в объеме 1,75, а максимальная не должна была превышать 3,25 биодозы. Авторская модификация питьевых режимов природной минеральной галогенсодер-жащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием и фтора) воды «Лазаревская» скважины № 84-М Волконского месторождения (химическая формула по Курлову: спынсо: +СО:")23 Н.ВО, Л'/4.2-------:--рН 8.7

Ас/99 + (274.4 Г3.5) при ^20-210°) заключалась в том, что в установочный период (3-5 дней) названному контингенту пациенток назначалась указанная минеральная вода по 200-250 мл. 1;°=23-25°С за 30 минут до еды, а затем (при хорошей переносимости) переходили к шестикратному приему в сутки по 300 мл за 30 минут до еды и через 2-3 часа после еды. Для поддержания диуреза на постоянно высоком уровне в течение суток температуру употребляемой лечебной минеральной воды поднимали до субтермальной (28-36°С). Питьевая бальнеотерапия комбинировалась с ректальными тампонами из адлерской лечебной грязи Имеретинской низменности (200-350 г лечебной грязи на один тампон, Ю=40-42°С, продолжительность процедуры 25-30 мин., ч/день, N 10 на курс лечения). При этом, имелась возможность использования (в любых регионах РФ) стандартизированных пакетов «Голпелоид» (общероссийский классификатор продукции СЖ-005-93) расфасованной в БФО «Мацеста» названной лечебной грязи, с формулой химического состава:

С193 80,20

М30.48----рН 8.4

Ка + К) 75 Вг 0,055 I 0.0010 Ддя сероводородной бальнеотерапии (т.е. для отпуска процедур пациенткам из основной группы наблюдения) использовались природные воды высокой минерализации (Мацестинская скважина № 2Т-2000), которые по формуле ионного состава и её специфике являлись: слабо кислыми хлоридными натриевыми, йодобромными, борными, очень крепкими сульфидными (гидросульфидно-сероводородными) водами. Эти природные минеральные воды обеспечивали иммунокоррекцию у пациенток основной группы наблюдения (п=279, р<0,05) при назначении сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуномодулятора) в виде общих H2S ванн (50-100150 мг/л) 36-37°С, 8-10-12-15 мин (по нарастающей, № 8-10 ч/день) и наружных проточных НзБ-орошений аногенитальной сферы (150 мг/л, t° =42°С, 3-5-10 мин. по нарастающей, № 8-10, ч/день). С целью усиления стимулирующего действия на уродинамику верхних мочевых путей у женщин с относительным бесплодием (на фоне имеющегося у них хронического интерстициального цистита) пользовались либо динамической амплипульс-терапией по методике А.А.Ли (2005), либо процедурами информационно-волнового воздействия, реализуемыми по стандартизированным методикам В.Б.Симоненко и соавт. (2003) на разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздрав-соцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторах электромагнитного излучения (ЭМИ), т.е. аппаратах «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), "Хроно-КВЧ" (длина волны 2 мм) и "Азор-ИК" (длина волны 0,86 мкм). На базах исследования, где отсутствовали подобные генераторы ЭМИ, использовалась установка «Явь-10» с рабочей длиной волны 5,6 -7,1 мм при плотности потока 10 мВт/см2, с режимом частотной модуляции около фиксированной рабочей частоты в полосе ±50 МГц. Положение пациентки во время процедуры менялось дважды: вначале процедуры отпускались со стороны спины, а затем со стороны живота. Рупор установки «Явь-10» плотно прикладывался на соответствующий участок тела (лобковую кость, крестец). Продолжительность одной процедуры рекомендовалась в пределах 30 мин. Курс лечения составлял 10-12 процедур. Подобное поэтапное распределение места воздействия ЭМИ КВЧ обусловлено целесообразностью повышения иммунных свойств организма, что осуществляется воздействием на зону активации иммунной защиты организма - на рукоятку грудины на первом этапе (2 процедуры). Область лобка считается рефлексогенной зоной, тесно связанной с сократительной способностью матки, поэтому на втором этапе именно на область лобка назначали в среднем 4 процедуры КВЧ по 30 мин. Отдельной темой использования физиотерапевтических инновационных методов лечения женщин с относительным бесплодием являлась технология муль-тифакторного одномоментного воздействия лазерным излучением на органы малого таза. В рамках настоящего исследования (в том случае. если не использовалась другая физиотерапевтическая аппаратура) осуществлялось лечение пациенток из основной группы наблюдения инфракрасным (длина волны 0,89 мкв, плотность мощности на выходе световода 4,5 мВт, экспозиция 2 мин., частота следования импульсов 80Гц и 1500 Гц последовательно), и красным (длина волны 0,632 мкм, плотность мощности на выходе световода 1,5 мВт, непрерывная экспозиция до 20 мин.) спектром лазерного излучения через кожные покровы. При этом, первый терапевтический лазерный излучатель аппаратно-программного физиотерапевтического комплекса нового поколения КАП-ЭЛМ-01 «Ан-дро-Гин» (производитель: ЗАО «Янивест», Россия) применялся с электростимулятором при амплитуде тока в импульсе от 0 до 100 мА на нагр. 640 Ом, а также магнитной накожной индукции не менее 40 мТл. Второй излучатель: внутриполостной магнито-лазерный с электростимулятором при чередовании импульсов и пауз с 1 до 10 секунд с интервалом 1 сек. при частотной модуляции импульсов от 10 Гц до 120Гц и магнитной индукции не менее 15 мТл использовался через влагалище. Одновременно, наружные излучатели этого же лечебного аппарата могли задействовать-ся (в визуальном моргающем режиме) для оптимизации показателей психоэмоционального статуса изучаемых пациенток при отпуске на нем процедур цветоритмотерапии при последовательном использовании цветовых модуляций (красных, желтых, зеленых, синих, оранжевых) с частотой излучения на светодиодах от 10 до 32 Гц и экспозицией от 10 до 15 мин. Курс персоналистической психотерапии по Б.Д. Карвасарскому (индивидуальные беседы, разъяснения, внушения) включал как для больных основной, так и контрольной групп наблюдения 10-12 занятий продолжительностью от 30 мин до 1 часа. Для внутримышечных инъекций использовали (в качестве иммуностимулятора) озонокислородную О3/О2 смесь при концентрации 10-40 мг/л в объеме 10-20 мл. Газовая смесь вводилась медленно, процедуры проводились ежедневно или через день. Для достижения лимфодренирующего воздействия на ткани матки активно за-действовались авторские схемы регулируемой энергозатратной ланд-шафтотерапии, включая дозированные маршруты терренкуров с индивидуально рассчитанными для каждой пациентки: радиусами пешеходной доступности конкретного маршрута; индексами комфортности биоклиматических показателей (влажность воздуха, затененность аллей, скорость ветра и т.д.) пешеходной зоны; величиной уклона ландшафта местности; эквивалента энергозатрат (в калориях на 1 километр пути) и т.д. Следует подчеркнуть, что пациенткам как основной, так и контрольной групп наблюдения в ходе предгравидарной подготовки по результатам бактериологического посева из цервикального канала назначалась антимикробная противовоспалительная терапия (с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам и последующим использованием эубиоти-ков до нормализации микрофлоры влагалища). При снижении фертиль-ности применяли низкодозовое (25 мл через 1-2 дня N 5 на курс лечения) внутривенное капельное введение высокоочищенного человеческого иммуноглобулина с предварительным (за 20-30 мин. до капельницы) приёмом антигистаминных препаратов в стандартных дозировках. Одновременно, (в рамках авторского научного обоснования пропорциональности включения морепродуктов в схемы лечебного питания женщин с относительным бесплодием) пациенткам предписывалось иметь (не реже 3-4 раз в неделю) в своём рационе блюда: а) из растительных морских продуктов (например, овощные салаты из морской капусты в пропорции выхода массы-нетто на один приём: консервированная морская капуста - 100 г; огурцы, свежие яблоки, помидоры, лук зелёный, капуста белокочанная суммарно 75г; масло растительное - 20 г); б) из животных морских продуктов - моллюски (мидии, морской гребешок, кальмар), раковые (крабы, креветки, лангусты и др.) по рецептуре Института питания РАМН (В.А. Тутельян, М.А. Самсонов, Р.И. Чанышева, А.Н. Сычева и др.). Немедикаментозное лечение застойных явлений в органах малого таза (в т.ч. профилактирующее избыточную миогенную активность компонентов микроциркуляторного русла матки), проводилось с помощью процедур ЛФК по методикам P.A. Дмуховского, A.M. Щеголькова, Ф.Г. Баран-цева (цикл публикаций в 2000-2005 годах), а также с помощью гирудоте-рапии, что диктовало выбор следующих зон приставки лечебных пиявок: а) по передней поверхности брюшной стенки (на два и четыре поперечных пальца вправо и влево от «белой линии» живота); б) на два поперечных пальца выше лонного сочленения; в) в точке Кундалини (в проекции последнего копчикового позвонка). Первые 2-3 процедуры проводились по 1 зоне. Далее зоны последовательно чередовались. В зависимости от интенсивности болевого синдрома и его характера у женщин с относительным бесплодием в необходимых случаях количество пиявок возрастало до 10 на сеанс (обычно 4-6 пиявок). Курс гирудотерапии обычно составлял 10 процедур (ч/день).

1. Проведенный нами обзор тематических литературных и официальных источников позволил выявить магистральные концептуальные отличия существующих научных представлений о возможной совместной деятельности поликлинических учреждений здравоохранения и санаториев при реабилитации женщин с относительным бесплодием. При этом, существующие принципы реализации ранее распространенных теорий рассматриваются представителями ведущих европейских и американских гинекологов, эндокринологов и реабилитологов как система целостных научных взглядов, направленных на принятие взвешенного решения по идентификации причин нарушения репродуктивной функции у женщин, исходя из теории клинической превалентносты антифосфолипидного синдрома (авторы теории - L. Keith, 2002; L. Sargent, 2003) при относительном бесплодии, обусловленном привычным выкидышем (не менее 1 раза ежегодно). Названная теория легла в основу пропагандируемой западными гинекологическими клиниками полирежимного (одновременного и взаимосочетаемого) использования гормональных препаратов (по типу комбинаций: эстрадиол - дидрогестерон; этинилэстрадиол - лево-норгестрел; и т.д.), антиагрегантов и ангиопротекторов для оптимизации процесса сократительной активности миометрия на фоне приема препаратов, стимулирующих кровообращение в матке (по типу схемы: гексо-бендин + этамиван + этофиллин). В этой связи нами были разработаны следующие собственные рекомендации, направленные на использование природных физических факторов в схемах восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием: не исключая медикаментозного вмешательства при коррекции влагалищной микрофлоры с задействованием эубиотиков, а также регенерации фертильности при внутривенном капельном введении высокоочищенного иммуноглобулина, использовать как природный иммуномодулятор и антиоксидант минеральные воды Причерноморья. Кроме этого, предложенная нами немедикаментозная конструкция обновленных методик на санаторном этапе восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием предусматривала взаимосочетание процедур аэро-, гелиотерапии (общих теплых и прохладных воздушных и солнечных ванн при режимах умеренно-интенсивного воздействия) и морских купаний по эксклюзивным режимам назначения с учетом динамичности скорости ветра, относительной влажности воздуха и варьирования гелиобиодозами при коррекции ауто -и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия. Последнее заставило впервые объективизировать в рамках исследования границы ал-лонжированности (т.е. максимально расширенного научного толкования) термина «относительное бесплодие у женщин» в контексте сложившейся консервативной практики лечения этого контингента пациенток в российских и зарубежных учреждениях здравоохранения. Эта потребность обретения нового смыслового значения клинико-физиологических составляющих процесса относительного женского бесплодия возникла из-за исключительно популярного в кругах медицинской общественности научного приема переноса медико - тактического акцента на фармакологические схемы (включая низкомолек\лярные гепарины, антикоагулянты непрямого действия и препараты магния) профилактики периода удлинения фосфолипидзависимой фазы свертывания плазмы в рамках предупреждения клинических эпизодов микротромбоза на уровне мельчайших звеньев капиллярной сети матки при ранних сроках беременности (теория О. Агпоих, В. ВоШлеге, М 8аптагсо, 2004). В противовес названной теории был разработан следующий собственный алгоритм научного аллонжа, который предрасполагал к расширению ординарного уровня оценки понятия «относительное бесплодие» только лишь как привычного выкидыша, поскольку сущностное наполнение этого термина целесообразно рассматривать в рамках преемственности этапов «поликлиника -санаторное учреждение», в т.ч. при задействовании природных лечебных факторов для оказания предгравидарной медицинской помощи и обследования вне периода беременности. Вышеизложенное явилось базовой основой идентификации наиболее клинически успешных схем проведения системно-структурного анализа причин относительного бесплодия у женщин, что подробно рассматривается во втором Положении диссертации, выносимом на защиту.

2. Осуществленная нами модификация методических принципов проведения системно-структурного анализа позволила достоверно зарегистрировать комплексное взаимовлияние факторов социального неблагополучия на диссеминацию случаев относительного бесплодия у женщин, имеющих семьи полного состава, т.е. состоящих замужем, имеющих одного ребенка и желающих иметь большее количество детей. В этой связи надлежит акцентировать внимание на тот факт, что желание супругов родить повторно здорового ребенка (при наличии в анамнезе женщины достаточно длительного периода относительного бесплодия) зачастую протекает в условиях десинхронизированного супружеского (СКФ) копулятивного цикла, который в норме оценивается пороговым значением в 4-5 усл.ед. (+) и позволяет достоверно прогнозировать рождение здорового потомства (в т.ч. у женщин, пребывавших ранее в периоде относительного бесплодия) при обязательной синхронизации четырех составляющих СКФ: нейрогуморальной; психической; эрекцион-ной; эякуляторной. Причем, наличие глубины десинхронизации копулятивного супружеского цикла на уровне (+++++) практически означает наивысшую готовность супругов к расторжению брака, а уровень копу-лятивной дисфункции (++++) чаще всего имеют кризисные семьи, которым настоятельно требуется помощь врачей трех специальностей: гинеколога, андролога и психотерапевта. С этой концептуальной позиции санаторно-курортный этап реабилитации супружеских пар является идеальным для обучения этих пациентов принципам немедикаментозной профилактики и психокоррекции десинхронизированных показателей фертильности. При этом, наблюдаемым супругам в рамках нашего исследования разъяснялось следующее: десинхронизация копулятивного супружеского цикла в 70-71% могла объясняться высоким уровнем насыщенности крови обоих супругов антиспермальными иммуноизоляторны-ми антителами, что успешно профилактируется при правильном приеме талассопроцедур по режимам, описанным в подразделе «Методы лечения» данного исследования. Разъяснение супругам (в первую очередь, женщинам с относительным бесплодием) инновационности немедикаментозных схем купирования десинхронизированных показателей фер-тыльности при изолированном иммунном бесплодии сопоставляло основное сущностное содержание предлагаемых авторских методик обучения дисгармоничных супружеских пар. Одновременно, эти же обучающие методики предусматривали системное обучение супружеских пар профилактике негативного влияния факторов социального неблагополучия на уровень относительного бесплодия у женщин. Подобными усилиями удалось существенно снизить (методами аппаратной и контактной психокоррекции) в основной группе наблюдения количество пациенток, ранее подверженных пьянству и токсикомании (с 31,8% изначально до 7,9% по завершении полного цикла предложенных нами восстановительных процедур), а также почти вдвое сократить у наблюдаемых женщин пристрастие к табакокурению. В вышеуказанных технологиях превалирующая роль отводилась инновационным физиотерапевтическим приемам лечения подобных негативных пристрастий с использованием наружных излучателей (в визуальном моргающем режиме) лечебного лазера нового поколения «Андро-Гин», применявшегося в рамках нашего исследования для оптимизации показателей психоэмоционального статуса (по программам цветоритмотерапии) женщин, страдающих относительным бесплодием. Следует подчеркнуть, что предложенная нами схема рационального взаимосочетания медикаментозных и немедикаментозных приемов восстановительного лечения женщин с относительным бесплодием приводила к стойкой коррекции показателей ПЦР - диагностики, когда найденные во влагалищных выделениях у 37,6% наблюдаемых пациенток инфекционные агенты (Tr. vaginalis + herpes simplex, Neisseria gonorrheal, хламидийная инфекция и микоуреаплазма) после предложенного лечения выявлялись повторно (по завершению полного курса процедур) лишь у 2,8% больных из первой группы наблюдения и у 23,4% пациенток из контрольной группы, где естественные природные иммуно-модуляторы не применялись, а проводилось лишь только стандартное медикаментозное лечение. Последнее явилось предметом разработки собственных метакритичных позиций по существующей излишней, на наш взгляд, приверженности ряда научных школ только к фармакологическим методам предгравидарной подготовки супружеских пар, что подробно описано в третьем Положении диссертации, выносимом на защиту.

3. Разработанные в рамках представленного исследования собственные научные принципы здоровой метакритичности бытующей сегодня исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, позволили выделить основные направления современных научных дискуссионных подходов к обучению супружеских пар целедостигающим принципам предгравидарной поведенческой тактики. Подобные принципы обязательности использования в схемах медикаментозной предгравидарной подготовки встречаются в современных литературных источниках как выдержки из авторских теорий C.L. Parsons, S.J. Mulholland (2001), R.E. Hurst (2006), Г.Т. Сухих (2009), где пропагандируются клинические преимущества следующих отечественных и зарубежных препаратов: а) применяемых для метаболической терапии, в т.ч. тканей матки; б) активизирующих обмен веществ в клетках или улучшающих кровообращение в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре. В противовес существующим теориям, надлежит акцентировать внимание на высокую эффективность (в рамках предгравидарной подготовки женщин с относительным бесплодием) предложенных нами схем немедикаментозного лечения застойных явлений в органах малого таза (в т.ч. профилактирующего избыточную миогенную активность компонентов микроциркуля-торного русла матки с помощью процедур ЛФК), а также гирудотерапии: а) по передней поверхности брюшной стенки (на четыре поперечных пальца вправо и влево от «белой линии» живота); б) на два поперечных пальца выше лонного сочленения; в) в точке Кундалини (в проекции последнего копчикового позвонка). Подобные научные дискуссионные подходы к обучению принципам немедикаментозной предгравидарной подготовки женщин с относительным бесплодием легализовались нами на уровне системной позитивной динамики показателей гормонального профиля плазмы крови женщин с относительным бесплодием на фоне включения в схему их предгравидарной подготовки специальных питьевых режимов назначения природной минеральной галогенсодержащей гидрокарбонатно-хлоридной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием Mg и фтора) воды «Лазаревская» скв. № 84-М Волконского месторождения курорта Сочи. Последнее выступало, как научный антипод традиционному позиционированию (J.L. Henderson, S.P. Weinr, 2005) научной схемы фармакологического воздействия на изменение деятельности десинхронизированных звеньев гормональной системы «гипоталамус-гипофиз- яичники-надпочечники» для нормализации содержания пролактина у женщин, имеющих в своем анамнезе неоднократное повторное самопроизвольное прерывание беременности. Одновременно с этим, метакритичность исключительной приверженности ряда научных школ к медикаментозной направленности традиционной врачебной тактики предгравидарной подготовки женщин, страдающих нарушениями фертильности, определялась существующей доныне теорией медикаментозного подавления (Б. Айзеле, Германия, 2004) агрессивного иммуноот-вета на отцовские антигены зародыша при помощи фармпрепаратов типа дюфастона (являющегося аналогом натурального прогестерона), способного оптимизировать схему «медиаторный белок - прогестерон - индуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ)» в лимфоцитах беременных женщин. Антиподом подобного методологического подхода являлась идентифицированная нами мотивация востребованности научного поиска немедикаментозных инноваций, примером чего служила объективизация авторской достоверной (р<0,05) научно-прикладной информации о возможностях предложенных в рамках исследования инновационных схем талассотерапии существенно уменьшать синтез цитокинов Т-хелперов (ТЫ), чем обеспечивать высокую вероятность нормального исхода беременности на фоне подавления избыточной активности естественных киллеров (ЕК). Вместе с тем, нельзя не остановиться на востребованной сегодня теории приоритетной медикаментозной направленности (версия В.Н. Сидельниковой, 2005) на стимуляцию рецепторного аппарата эндометрия у пациенток с бесплодием, инициированным неполной лютеино-вой фазой (НЛФ) на фоне не столько нарушения стероидогенеза, сколько наличия у этих больных форм хронического эндометрита. Немедикаментозным антиподом этой теории могут служить экспериментально подтвержденные авторские данные о высокой эффективности наружных проточных HjS-орошений аногенитальной сферы и тампоно-влагалищной пелоидотерапии в инновационном механизме купирования неполной лю-теиновой фазы (НЛФ) у пациенток с относительным бесплодием на фоне хронического эндометрита. Следует также отметить существующую теорию медикаментозной коррекции (R.H. Deigi, H.S. Wiesnfeld, 2006) спонтанно возникающей локальной иммунной реакции, когда индукция клеточного иммунного ответа, регулируемого цитокинами ТН1 клеток — INF-гамма и TNF, приводит к прекращению развития эмбриона, а также роста и функционирования самого трофобласта. Однако, выполненный нами научный поиск немедикаментозных инноваций профилактики подобной локальной иммунной реакции, сделал возможным появление авторских научных свидетельств (на достоверном уровне наблюдений) позитивного воздействия современных аппаратно-программных физиотерапевтических комплексов на повышение иммунных свойств организма женщин с относительным бесплодием, что подтверждается экспериментально полученной нами нормализацией в сыворотке крови этих пациенток уровня трофобластического бета-1 -гликопротеина. Последнее сделало актуальным формирование новых методических подходов к формам немедикаментозной коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов женского относительного бесплодия, что излагается в четвертом Положении диссертации, выносимом на защиту.

4. Предложенные нами индивидуальные схемы назначения аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур, подробно изложенные в подразделе «Методы лечения» настоящей научной работы, выступали в качестве инновационных методических принципов санаторной коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия у женщин. Последнее подтверждается данными таблицы 27, где на статистически достоверном уровне наблюдений подробно представлена результирующая составляющая влияния авторских методик назначения та-лассопроцедур на оптимизацию клинико-лабораторных характеристик, лежащих в основе диагностики степени проявления у изучаемых пациенток антифосфолипидного синдрома (АФС), а также индекса антифосфо-липидных антител (аФЛ). В этой связи надлежит констатировать тот факт, что по существующим теориям развития этих синдромов, ассоциированных с волчаночным антикоагулянтом и антикардиолипиновыми антителами (J. Balasch, М. Crews, F. Fabreques, et al., 2005), превышение объема циркуляции в крови женщин с относительным бесплодием антител к фосфолипидам является одним из ведущих признаков заболевания, обозначаемого терминов «антифосфолипидный синдром» (АФС). Подобный симптомокомплекс является достаточно распространенной формой акушерской патологии, определяющей негативное прогностное привычное невынашивание беременности, включая плацентарную недостаточность, задержку внутриутробного развития плода, развития гестоза. Наличие другого синдрома, обозначаемого не практике в виде симптомо-комплекса избыточного наличия антифосфолипидных антител (аФЛ) является одним из маркёров патологических акушерских состояний, провоцирующих венозные или артериальные тромбозы, тромбоцитопению и т.д. К тому же и аФЛ и АФС характеризуются наличием (особенно, у женщин с относительным бесплодием, затянувшимся на период более пяти лет) высокого титра антител к фосфолипидам, представляющим собой гетерогенную популяцию, реагирующую с отрицательно заряженными (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и фосфатид-ные кислоты), реже нейтральными (фосфатидилэтаноламин) фосфолипи-дами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками ((3-2-гликопротеин 1, аннексии V, протромбин). В этой связи надлежит детально остановиться на результирующей составляющей внедрения авторских методических принципов коррекции ауто- и аллоиммунных механизмов относительного бесплодия (таблица 27), когда под влиянием эксклюзивных схем талассолечения у больных из основной группы наблюдения на санаторном этапе происходила следующая позитивизация показателей агрегации тромбоцитов как в пробе с адреналином, так и в пробе с АДФ. Если до предписанного климатолечения у пациенток обеих групп наблюдения показатель агрегации тромбоцитов с адреналином составлял 44,7-44,8%, то у пациенток из основной группы наблюдения этот показатель после завершения ими индивидуальных схем аэро-, гелио-, ланд-шафтотерапии и морских процедур опустился до значений 40,3±0,1 (при N=40-41%). Одновременно этот же тест агрегации тромбоцитов в контрольной группе наблюдения приблизился лишь к пороговым значениям нормы (42,1 ±0,5) после завершения полного курса медикаментозной терапии на ординарном поликлиническом этапе наблюдения. Аналогично складывалась картина лабораторного обследования сыворотки крови женщин с относительным бесплодием при изучении агрегации тромбоцитов в тесте с АДФ. При этом, если до лечения в обеих группах наблюдения заданный тест был повышен до значений 45,3-45,5% (при N=42-43%), то после проведенного этим пациенткам курса санаторных процедур аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских купаний по эксклюзивным авторским схемам названный показатель достиг значений 42,8±0,1, а среди больных контрольной группы наблюдения так и не опустился ниже уровня 43,2+0,2, т.е. остался повышенным. Аналогичная картина лабораторной диагностики симптомокомплексов АФС и аФЛ наблюдалась у больных из основной и контрольной групп наблюдения при изучении фактора ХПа-зависимого фибринолиза и уровня антитромбина III (в контексте сравнения этих значений с показателями протромбинового индекса и Т лизиса эугл. сгустков). Названная коррекция показателей АФС и аФЛ определялась позитивным влиянием предложенных схем талассоле-чения на ауто- и аллоиммунные механизмы развития относительного бесплодия у женщин, что подтверждается данными таблицы 27 о динамике процентного соотношения (в основной и контрольной группах наблюдения) пациенток с нормальными значениями отрицательно заряженных, нейтральных и фосфолипидсвязывающих сывороточных белков. В этой связи, надлежит подчеркнуть, что названные сывороточные белки ((3-2-гликопротеин 1 и аннексии V), будучи изначально сниженными до 50-51%, сумели восстановиться до уровня 67% в основной группе и остаться на стагнирующем уровне в контрольной группе наблюдения. Одновременно. процент нормальных значений гетерогенных популяций, реагирующих (в виде основного лабораторного проявления синдрома АФС) с отрицательно заряженными фосфолипидами (кардиолипин, фос-фатидилсерин, фосфатидилинозитол), нормализовался у 81,3-81,7% больных основной группы, оставшись в контрольной группе женщин с относительным бесплодием лишь на уровне 60-70% нормальных значений. Кроме этого, предложенные схемы профилактики асинхронной фер-тилизации и иммунных нарушений позитивизировали объективные показатели состояния здоровья наблюдаемых женщин при использовании природных иммуномодуляторов и антиоксидантов рекреационных зон российского Причерноморья, что отражено в пятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

5. Разработанные нами эксклюзивные научные подходы к задействованию природных иммуномодуляторов и антиоксидантов (включая природную минеральную гало гене о держащую гидрокарбонатно-хлоридную натриевую, щелочную, борную с повышенным содержанием М§ и фтора воду «Лазаревская» и адлерскую лечебную грязь Имеретинской низменности курорта Сочи) следует рассматривать в качестве ведущих ингредиентов профилактики асинхронной фертилизации и нарушений иммунного статуса у женщин, страдающих относительным бесплодием. В этой связи надлежит акцентировать внимание на том, что антиоксидантная активность природной минеральной воды «Лазаревская» скважины №84 Волконского месторождения способствует (при строгом исполнении авторских научных подходов, представленных в подразделе «Методы лечения» настоящего исследования) позитивной динамике таких показателей, как каталаза сыворотки крови, СОД (супероксиддисму-таза), ГП (глутатионпероксидаза) и концентрация а-глутадион-8-аминотрансферазы в моче. В частности, последний показатель, будучи изначально повышенным (как в основной, так и в контрольной группах наблюдения) до уровня 2,76-2,78 усл.ед. при N=1,16-1,19 усл.ед., к концу санаторно-курортного этапа реабилитации нормализовался до уровня 1,17±0.01 усл.ед., а в контрольной группе остался повышенным на уровне 1,91±0,12 усл.ед. Это объяснялось тем фактом, что 26% наблюдаемых бесплодных женщин изначально страдали сопутствующими хроническими интерстициальными циститами. При этом, рекомендуемые нами питьевые режимы природной минеральной воды «Лазаревская» позитивно меняли индекс эффективности микроциркуляции крови в слизистой мочевого пузыря, когда при кожных и эндовизикальных измерениях показателей ЛДФ-грамм достоверно регистрировали их рост до нормальных значений у больных основной группы наблюдения, тогда как пациенты контрольной группы наблюдения (которым предписывались на поликлиническом этапе только стандартные медикаментозные схемы лечения) не достигли даже верхних пороговых значений вышеназванного индекса эффективности микроциркуляции крови в слизистой мочевого пузыря. Одновременно с этим, контроль иммунологического статуса наблюдаемых женщин с относительным бесплодием позволил достоверно (р<0,05) констатировать существенную позитивную динамику соотношения CD4/ CD8, когда пелоидотерапия (применяемая в общем комплексе восстановительного лечения сопутствующих заболеваний герпесвирусной и банальной микробной этиологии у наблюдаемых пациенток) позволила нормализовать не только уровень маркёров зрелых Т-клеток и зрелых (медуллярных) тимоцитов (CD3) и маркёров активации супрессорно-цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8), но и естественных киллеров (CD16). а также маркёров Т-хелперных индукторных клеток (CD4). Последнее позволило выявить существенные отличия авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции показателей здоровья женщин с относительным бесплодием (на преемственном этапе их реабилитации «поликлиника-санаторий») от результатов, полученных другими исследователями, что представлено в шестом Положении диссертации, выносимом на защиту.

6. Представленная на достоверном статистическом уровне наблюдений существенность отличий авторского немедикаментозного методического инструментария коррекции биохимического статуса женщин с нарушением фертильности опирается на несхожесть результатов, полученных другими исследователями, проводившими свои научные изыскания по сходной тематике, поскольку включает особую методологию обучения пациенток с относительным бесплодием научно-прикладным приемам стабилизации показателей биохимического статуса при использовании природных галогенсодержащих минеральных вод Кубани. В первую очередь, эта существенность отличий в полученных результатах нашего исследования констатируется комплексными показателями ли-пидного спектра плазмы крови, когда при помощи полуавтоматического анализатора «Тарго Б-2000» (Россия) идентифицировали следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ), эфи-ры холестерина (ЭХС), лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА). Комментируя данные таблицы 52, надлежит указать, что предложенная на санаторном этапе женщинам с относительным бесплодием авторская комплексная восстановительная терапия обеспечивала нормализация исходно деформированных уровней общего холестерина, сфингомиелина, ли-попротеидов низкой и высокой плотности и других характеристик ли-пидного спектра крови. В частности, существенно повышенный при поступлении в здравницы - базы исследования уровень фосфатидилхолина (ФХ) 69,44±0,06 при выписке достиг параметров 65,05±0,01 у 69,2% пациенток (при N=64-66 мг/дл). Одновременно уровень триглицеридов, составляющий у здоровых людей 173-176 мг/дл, диагностировался у изучаемых больных в пределах 193,1 ±1,0 мг/дл, тогда как после санаторной реабилитации этот клинический параметр уже составлял 175,5±0,4 мг/дл, т.е. достиг нормальных значений. Аналогично устойчивую позитивную тенденцию после проведенной восстановительной терапии в здравницах Сочи имел показатель фосфатидилэтаноламина (ФЭА) и лизофосфати-дилхолина (ЛФХ). В частности, последний показатель у 84,6%> пациенток до лечения был существенно повышен, составляя 6,98±0,02 мг/дл при N=3,6-3.8 мг/дл. Предложенная восстановительная терапия, несущая в себе мощную гиполипидемическую составляющую, позволила нормализовать указанные лабораторные показатели, когда уровень ЛФХ по завершению полного курса санаторной реабилитации составил 3,74±0,01 мг/дл. Одновременно, стандартизированные формы медикаментозной терапии, применяемые на поликлиническом этапе восстановительного лечения контрольной группы больных с изучаемыми клиническими проявлениями женского относительного бесплодия позволили оптимизировать показатели липидного спектра плазмы крови у 69,6% наблюдаемых пациенток. Рассматривая данные таблицы 52, следует подчеркнуть, что у больных, проходивших лечение в здравницах — базах исследования по авторским методикам, более выражено (чем у пациенток из контрольной группы) изменялся индекс массы тела (ИМТ). Это сочеталось у больных из основной группы наблюдения с уменьшением объёма талии (ОТ, см) с исходных 122,4±3,0 до 100,5±0,2 после лечения. К тому же, у больных основной группы наблюдения отмечалось также уменьшение объёма бёдер (ОБ, см) с исходных 118,1±2,6 до 101,4±0,8 см после лечения. В контрольной группе наблюдения при прохождении вышеописанного медикаментозного курса лечения на поликлиническом этапе реабилитации результирующее соотношение (по завершению полного курса лечения) ОТ/ОБ было существенно выше, чем у пациенток из основной группы наблюдения, т.к. объем талии у этих пациенток снизился лишь до 117,1±0,3 см, а объем бедер составил 112,5±1,7 см. Приведенные ингредиенты биохимического статуса подтверждают выдвинутую нами гипотезу о высокой клинической перспективности авторской методологии обучения пациенток с относительным бесплодием различным питьевым режимам употребления природных галогенсодержащих минеральных вод Кубани. Вышеизложенный санационный эффект авторских технологий коррекции показателей биохимического статуса сочетался с физиотерапевтическими инновациями в части коррекции показателей психоэмоциональной сферы у изучаемого контингента пациенток, что подробно рассматривается в тезисах седьмого Положения диссертации, выносимого на защиту.

7. Осуществленная нами аналитика клинического эффекта научных схем использования физиотерапевтических аппаратов нового поколения (в частности, отечественного комплекса КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин», производитель: ЗАО «Янивест», Россия) позволяет утверждать, что данные научные схемы исключительно эффективны как на поликлиническом, так и на санаторном этапе коррекции показателей психоэмоционального статуса женщин с относительным бесплодием. Последнее подтверждается экспериментально реализованным в рамках настоящего исследования этапом практического задействования названного отечественного аппаратно-программного физиотерапевтического комплекса «Андро-Гин», когда оба его наружных излучателя в режиме цветоритмо-терапии использовались для последовательных цветовых модуляций (красных, желтых, зеленых, синих, оранжевых) с частотой излучения на светодиодах от 10 до 32 Гц и экспозицией от 10 до 15 мин. Подобная методика позволяла оптимизировать имевшуюся ранее деформацию уровня преморбида личности у женщин с затянувшимся до 5-ти лет периодом относительного бесплодия, что подтверждается следующим: до завершения процедур названного курса физиотерапевтического лечения этот показатель психоэмоционального статуса у пациенток основной группы наблюдения обнаруживался деформированным при межличностном общении у 81,72% подобных больных. По завершению предложенного нами курса физиотерапевтической коррекции уровня преморбида личности лишь у 12,18% женщин из основной группы наблюдения сохранялись признаки деформации этого показателя, что выражалось в немотивированной раздражительности, плаксивости, вспыльчивости по незначительным поводам, а также во внезапных приступах меланхолии на фоне зависти к окружающим, имеющим здоровых детей. Одновременно, в контрольной группе наблюдения, где осуществлялись попытки медикаментозного купирования выраженного уровня преморбида личности (например, с помощью препарата афобазол), количество лиц, испытывающих чувство тревоги, напряженности, неспособности уйти от своих личных переживаний по поводу женского бесплодия, продолжало фиксироваться (даже после лечения) на уровне 38,71%. При этом, тестирование всех наблюдаемых пациенток по методике САН (самочувствие, активность, настроение) выявило следующее: до лечения с использованием инновационных методик физиотерапевтической коррекции показателей психоэмоционального статуса женщин с относительным бесплодием позитивные оценки в ходе этого тестирования были достоверно (р<0,05) зафиксированы у 18-19% пациенток в обеих группах наблюдения. Однако, после лечения в основной группе наблюдения таких лиц, т.е. женщин, показавших тесты хорошего самочувствия, активности и устойчивого (оптимистичного) настроения, оказалось 87,81%, хотя в контрольной группе их было на 26,5% меньше. Особо показателен (для идентификации уровня клинической успешности обновленных физиотерапевтических методик при коррекции психоэмоционального статуса женщин с относительным бесплодием) такой тест, как уровень реактивной тревожности по шкале Спилберга. В этой связи, надлежит констатировать, что реактивная тревожность отмечалась у 61% пациенток при поступлении, как на поликлинический, так и на санаторный этап их реабилитации. По завершению лечения в здравницах реактивная тревожность была, практически, полностью купирована у пациенток основной группы наблюдения, тогда как медикаментозное лечение больных контрольной группы наблюдения позволило снизить этот показатель лишь до верхних пороговых значений нормы, что составило 29,99±0,15 усл.ед. (при N=26-28 усл.ед.). Одновременно, инновационность предложенного немедикаментозного инструментария реабилитации женщин с относительным бесплодием не ограничивалась только физиотерапевтическими приемами или описанными ранее новыми формами талассолечения, но и опиралась на эксклюзивные схемы озонотерапии для коррекции уровня фертильности у наблюдаемых пациенток, что рассматривается в восьмом Положении диссертации, выносимом на защиту.

8. Разработанные нами инновационные приемы отпуска процедур озонотерапии женщинам с относительным бесплодием являются эффективным клиническим инструментарием коррекции у этих пациенток изначально деформированного внутриклеточного синтеза цитокинов, содержания антикардиолипиновых и антифосфатидилсериновых антител классов ^С и 1§М, а также уровня перекисного окисления липидов на фоне сопутствующих хронических заболеваний мочеполовой системы. В этой связи, необходимо обратиться к данным таблицы 54, где представлено влияние внутримышечных инъекций озонокислородной О3/О2 смеси (при концентрации 10-40 мг/л в объеме 10-20 мл, №20 через день) на продуцентность цитокинов. Нашими исследованиями установлено, что активация иммунных агентов, а именно повышение содержания у-интреферона (ИФН-у) и гиперсинтез интерлейкина-4 (ИЛ-4) как продуцента СЭ4"-лимфоцитов крови, достаточно успешно корректируются (до нормальных значений) при внутримышечных инъекциях озонокислородной О3/О2 смеси по нашим методикам. При этом, изначальное повышение (до лечения на базах исследования) процентного соотношения Т-хелперов I и II типов (ТЫ/ТЬ2) свидетельствовало о том, что иммунный ответ у женщин с относительным бесплодием сдвигался в рамках процедур озонотерапии в сторону оптимизации местной иммуносупрессии, которая необходима для нормального течения потенциальной беременности. Вместе с тем, в контрольной группе наблюдения не удалось стандартными медикаментозными методами компенсировать избыточное количество противовоспалительных цитокинов как в крови, так и в слизи цервикального канала изучаемых пациенток. Что касается пациенток основной группы наблюдения, то изначально повышенный уровень цитокинов крови (ИФН-у и ИЛ-4) удалось нормализовать в ходе авторских мероприятий предгравидарной подготовки. Аналогичная картина наблюдалась по завершению полного курса внутримышечных инъекций озонокислородной смеси в динамике уровня продуктов перекисного окисления липидов, когда по данным спектрофотометрии фракций крови наблюдаемых пациенток основной группы наблюдения у 76,7% (п=214, р<0,05) из них нормализовался процесс липопероксидации, т.е. уровни Е 232/220-диеновых конъюгатов, Е 278/220-сопряженных кетотриенов и Е 400/220-шиффовых оснований (изначально деформированных до уровня соответственно: 0,734±0,012; 0,449±0,014; 0,028±0,003 относ.ед. экстинкции) нормализовались в гептановой фазе, а у 68,4% (п=191, р<0,05) пациентов контрольной группы эти же показатели практически не претерпели существенных изменений. Аналогичная ситуация возникла с вышеназванными показателями ПОЛ в изопропанольной фазе, когда Е 232/220-диеновые конъюгаты, составляющие в норме 0,445-0,448 относ, ед. экстинкции, снизились в результате санаторного лечения у больных основной группы наблюдения с уровня 0,720±0,022 до 0,446±0,001 относ, ед. экстинкции, а Е 400/220-шиффовы основания минимизировались при выписке из здравниц до уровня 0,048±0,001 (N=0,047-0,049 относ.ед. экстинкции). Одновременно, в основной группе наблюдения у 72,4-73,4% нормализовался в сыворотке крови (при использовании тест-систем «IgG anti-cardiolipin ELISA KIT», «IgM anti-phosphatidil Serin», Germany) уровень антикардиолипиновых и антифосфатидилсериновых антител классов IgG и IgM, тогда как в контрольной группе аналогичные показатели остались на уровне 60,260,9%. Приведенные в табл. 54 данные кросс-поляризационной оптической когерентной томографии мочевого пузыря свидетельствуют о том, что отёк и гиперемия под устьем мочевого пузыря (изначально отмечавшиеся у пациенток с относительным бесплодием на фоне хронических циститов) оказались на уровне 2,9% из них, проходивших лечение в основной группе наблюдения. В контрольной группе наблюдения подобные клинико-функциональные проявления названной патологии оказались в 2,2 раза хуже по завершению поликлинического этапа реабилитации. Аналогичная статистика была выявлена при жидкостной цистометрии индекса тонуса мочевого пузыря и при УЗИ -обследовании, позволяющем идентифицировать (до и после рекомендуемого нами курса озонотерапии) динамику объемов выброса мочи у пациенток с относительным бесплодием на фоне хронических циститов. Последнее являлось одним из доказательств авторской методологии позитивной коррекции показателей качества жизни женщин с относительным бесплодием, что описывается в тезисах девятого Положения диссертации, выносимого на защиту.

9. Выделенные в рамках исследования научные принципы верификации (статистически достоверного подтверждения опытным путем истинности выдвинутых теоретических предположений) позволяют идентифицировать клиническую значимость авторской системы немедикаментозной реабилитации женщин с нарушением нормального уровня фертильности, поскольку названная система позволяет достоверно определить динамику: а) показателей гормонального профиля плазмы крови; б) показателей качества жизни (по шкале опросника MOS-SF-Item Short

Form Health Survey); в) функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с нарушением нормального уровня фер-тильности. В этой связи надлежит адресоваться к результатам исследования, отраженным в таблице 55. Как свидетельствуют данные этой таблицы, предложенная схема восстановительного лечения на этапе санаторной реабилитации показателей репродуктивного здоровья женщин с относительным бесплодием обеспечивала у пациенток основной группы эффект нормализации ТТГ с исходно повышенного 4,24±0,16 (до лечения) до нормальных значений (2,26±0,03) при N=0,27-2,71 мЮ/мл. Одновременно, у пациенток контрольной группы наблюдения не удавалось под влиянием традиционных схем фармакотерапии на поликлиническом этапе реабилитации провести существенную коррекцию нарушенного механизма секреции тиреотропных гормонов, в т.ч. свободного тироксина (СвТ4) и трийодтиронина (ТЗ). При этом, достоверно подтверждается опытным путем истинность ранее выдвинутых нами теоретических предположений о том, что галогенсодержащие природные минеральные воды Краснодарского края (в т.ч. питьевая минеральная вода «Лазаревская») активно способствуют коррекции таких показателей гормонального профиля плазмы крови, как тестостерон, фолликулостимулирующий и лю-теинизирующий гормоны. В частности, у больных основной группы наблюдения, ФСГ и тестостерон (будучи изначально сниженными до уровня 74-75%) при выписке из здравниц нормализовались, а ЛГ (резко повышенный при поступлении в санатории) опустился до нормальных значений у 72,14% пациенток (п=201, р<0,5) основной группы наблюдения. Особо надлежит подчеркнуть тот факт, что физическое функционирование у пациенток основной группы наблюдения (при их тестировании по шкале опросника SF-36) составляло после лечения в здравницах показатель в 1,2 раза больший (51,38±1,07), чем до лечения (41,19± 1,02), тогда как аналогичный показатель у больных контрольной группы наблюдения, проходивших в муниципальных учреждениях здравоохранения обычные диспансерные процедуры (симптоматическое медикаментозное лечение), практически не изменился. Одновременно, тестирование показателей психологического здоровья по шкале опросника ББ-Зб выявило у пациенток основной группы позитивную динамику характеристик социального функционирования, жизнеспособности и ролевого эмоционального функционирования. Названные показатели (по завершению курса предложенного нами немедикаментозного лечения) улучшились на санаторно-курортном этапе реабилитации в 1,6 раза, тогда как в контрольной группе аналогичные показатели выросли всего лишь в 1,06 раза. Это коррелировало с итоговой оценкой характеристик здоровья анализируемого контингента больных на эпикризном и катамнестическом этапах их наблюдения, что изложено в десятом Положении диссертации, выносимом на защиту.

10. Разработанная нами инновационная технология объективизации эпикризных и катамнестических результатов предложенной схемы реабилитации супружеских пар с деформированным уровнем фертильности позволяет констатировать высокий уровень социальной востребованности и лечебно-профилактической эффективности в организации преемственности используемого немедикаментозного инструментария на поликлиническом и санаторно-курортном этапах восстановительного лечения женщин с затянувшимся (от 3 до 5 лет) периодом относительного бесплодия. Доказательства этого Положения диссертационного исследования сконцентрированы в статистических данных таблицы 56. Комментируя эти данные, следует подчеркнуть, что критериями выписки из здравниц и профильных поликлинических учреждений здравоохранения являлись четыре классических эпикризовых оценки качества восстановительного лечения. В частности, примером высшего эпикризового критерия являлось понятие «значительное улучшение объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия», что подразумевало полную реабилитацию пациенток, т.е. не только наступление беременности, но и ее вынашивание, завершающееся благополучным родоразрешением в срок. Подобных пациенток оказалось в основной группе наблюдения при выписке из здравниц 25,09%, причем, катамнестически (т.е. в течение 1 года по завершению реабилитации в санатории) их число почти не сократилось. Исключение составили пациентки, которые продолжали глубоко переживать все обстоятельства, связанные с ненаступлением беременности в течение года после этапа санаторной реабилитации, однако в целом наши методики восстановления репродуктивной функции этих женщин прошли, на наш взгляд, достаточно успешно, поскольку не было зарегистрировано в основной группе наблюдения случаев ухудшений состояния здоровья пациенток ни при выписке из баз исследования, ни при анализе их катамнестических данных. К тому же (как свидетельствуют данные таблицы 56), уровень качества жизни, расцениваемый у женщин с имевшимся ранее относительным бесплодием согласно градации суммарного С)оЬ-показателя (достоверно идентифицирующего межличностные отношения супругов, их удовлетворенность качеством копуляции, уровень деторождаемости в конкретной семье), возрос в течение 1 года после завершения этапа санаторного лечения по нашим технологиям у 2/3 наблюдаемых пациенток (п=186) из основной группы наблюдения. Одновременно, аналогичный показатель у пациенток контрольной группы наблюдения, проходивших восстановительное лечение (без этапа санаторной реабилитации) по традиционным схемам фармакотерапии, был достоверно зарегистрирован лишь у 26,16% пациенток, страдающих относительным бесплодием. Вместе с тем, из этой же группы наблюдения без улучшения уровня качества жизни было выписано примерно такое же количество пациенток (п=69 или 24,73% от числа наблюдений).