Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Системная гемодинамика и кровообращение кистей при ревматоидном артрите

Г Г 5 ОД

■. !.. и

На правах рукописи

БОРИСЕНКО Елена Афанасьевна

СИСТЕМНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КРОВООБРАЩЕНИЕ КИСТЕЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 1996

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент Осколкова A.B.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Татаркина Н.Д. кандидат медицинских наук, доцент Убранцев В.А. доктор медицинских наук, профессор Суханова Г.И.

Защита состоится " ф^^'ЪС^^Л 1996 г. в " " часов

на заседании диссертационного совета К 084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском университете (690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ЛИ&СЦ'Ь^ 1996 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

профессор Холошина Г.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Ревматоидный артрит (РА) - одно из самых распространенных ревматических заболеваний: частота ого о общей популяции составляет 0,8-1% (Астапенко М. Г., ПихлакЭ. Г., 1966). Являясь хроническим системным воспалительным заболеванием соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструк-тивного полиартрита. РА приводит к значительной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и ранней инвалиди-зации пациентов трудоспособного возраста (Насонова В.к., 1978).

РА отличается большим клиническим полиморфизмом, выражающимся в разнообразии форм и вариантов течения болезни. При этом симметричный артрит суставов кистей является одним из ранних (встречается у 75-80% больных уже в дебюте РА) и почти обязательным'клиническим проявлением заболевания, имеющим большое диагностическое и прогностическое значение.

В настоящее время доказано, что важным патогенетическим звеном развития и прогрессирования ревматоидного синовита является аутоиммунное поражение микроциркуляторного русла синовиальной оболочки (Копьева Т.Н., Веникова М.С., 1992, РавзЬепбег Н.С., 1984). Очевидно, что процессы воспаления, формирование паннуса тесно связаны с сосудистыми реакциями, изменением кровотока в суставах, что, вероятно, определяет отложение иммунных комплексов в тканевых структурах.

Вместе с тем. жизненный прогноз при РА определяется, главным образом, поражением внутренних органов. В значительной мере он зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы (Сперанская И. Е., 1982).

Следует учесть, что гемоциркуляторные изменения не развиваются изолированно от нарушений регулирующих гомеостаз организма

систем, в первую очередь, симпатико-адреналопой (САС) и ренин-ангиотензинной (РАС).

Исследование системного и регионарного кровообращения при РА проводилось рядом ' авторов (Кудрявцев Ю. Н., 1971, Савчук Г.И.,1978), также изучалось состояние вазоактивных систем (Росин И.В., 1971, Саморядова И. С. и др. 1991). Несмотря на это. *Лногие моменты патогенеза гемодинамических нарушений фи РА мало изучены. В частности, недостаточно освещены вопросы участия системной гемодинамики в регуляции кровообращения кистей, влияния гормональных нарушений на системный и регионарный кровоток, воздействия традиционных нестероидных противовоспалительных препаратов (НЛВП) на параметры геыоциркуляторных расстройств, активность САС и РАС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - охарактеризовать состояние системной гемодинамики и кровообращения кистей, регулирующих гомеостаз симпа-тико-адреналовой и ренин-ангиотензинной систем при ревматоидном артрите, сопоставить происходящие изменения с влиянием нестероидных противовоспалительных препаратов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Изучить состояние системной гемодинамики у больных РА в зависимости от рентгенологической стадии заболевания, наличия или отсутствия ревматоидного синовита.

2) Исследовать состояние кровообращения кистей в тех же группах пациентов и сопоставить его параметры с показателями системной гемодинамики.

3) Установить характер и направленность изменений симпати-ко-адреналовой и ренин-ангиотензинной систем при различных стадиях РА.

4) Сопоставить параметры системной и регионарной гемодинамики

у больных РА с показателями активности САС и РАС.

5) Оценить влияние НПВП на системную гемодинамику и кровообращение кистей при РА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование системной гемодинамики и кровообращения кистей в сочетании с сим-патико-адреналовой и ренин-ангиотензинной системами у больных РА с зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного синовита и рентгенологической стадии заболевания.

Впервые показано, что изменения системной гемодинамики имеют место у всех пациентов с РА, они зависят от рентгенологической стадии заболевания. Впервые определена стадийность изменений кровотока кистей при РА. Показано преимущественное поражение □окулярного отдела сосудистого русла. Установлено наличие гемоцирку-ляторных расстройств в кистях при отсутствии клинических признаков синовита (в так называемых "интактных" суставах). Прослежены рснтгсногемодинамичсские параллели нарушения кровообращения кистей при РА.

Впервые уточнено регулирующее влияние системной гемодинамики при РА на кровоток в кистях. Установлена возможность автономиза-ции кровообращения кистей у больных РА.

Впервые гагодинамические изменения при РА сопоставлены с параметрами. характеризующими состояние САС и РАС. Установлено преимущественное повышение активности периферического звена САС, коррелирующее с рентгенологической стадией заболевания.

Определено влияние традиционных НПВП на насосную и сократительную способность миокарда левого желудочка, на показатели кровообращения кистей у пациентов с РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обосновано использование метода ре-ографии с целью мониторинга за системной гемодинамикой и кровооб-

3

ращением кистей при' РА. Рекомендовано дифференцированное назначение НПВП в зависимости от состояния системной гемодинамики у больных РА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) У всех больных РА имеются нарушения системной гемодинамики, коррелирующие с рентгенологической стадийностью заболевания и независящие от наличия или отсутствия клинических признаков сино-вита кистей.

2) При РА имеет место нарушение кровообращения кистей, наиболее выраженное у пациентов с ревматоидным синовитом. Наблюдаются выраженные изменения регионарного кровотока в зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Преобладает поражение венозного отдела сосудистого русла.

3) Системная гемодинамика оказывает определенное регулирующее слияние на кровоток с кистях при I и II рентгенологических стадиях РА. III и IV стадии заболевания характеризуются автономизацией кровообращения кистей.

4) Активность САС меняется в зависимости от рентгенологической стадии РА. Превалирует повышение активности медиаторного звена. Очевидно, это объясняет повышенное периферическое сосудистое сопротивление у всех больных РА.

5) Активность РАС повышается только при II рентгенологической стадии заболевания и снижается во всех клинических группах после лечения.

6) НПВП оказывают разнонаправленное влияние на системную гемодинамику и кровообращение кистей при РА: реопирин обладает кар-диодепрессивным эффектом, не изменяет параметры кровообращения кистей; индометацин улучшает насосную и сократительную функции миокарда, оказывает позитивное влияние на кровоток в кистях; бу-4

тадион и ортофен не оказывают достоверного влияния на системную гемодинамику и улучшают показатели кровообращения кистей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на заседаниях Приморских краевых обществ ревматологов (1990) и кардиологов (1991); на научно-практической конференции молодых ученых ВГМИ

(1994); на заседании Приморской краевой ассоциации терапевтов

(1995); на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням Владивостокского государственного медицинского университета (1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками, содержит 10 таблиц. Указатель литературы включает ссылки на 335 источников - 207 отечественных и 128 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведено наблюдение и обследование 145 больных РА в ревматологическом отделении городской клинической больницы N 2. При постановке диагноза РА пользовались критериями Американской ревматологической ассоциации (1987).

Большинство пациентов (64,1%) было трудоспособного возраста (30-59 лет). Женщины составили 84,8%, мужчины - 15,2%. Длительность заболевания у большинства из них (58,6%) не превышала 10 лет. Преобладали пациенты с суставной формой РА (77,2%). Суставы кистей (проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые) были вовлечены в процесс у 135 пациентов (93,1%). Чаще наблюдались больные с III. IV ренгенологическими стадиями РА (56,6%), I-II ст. активности процесса (38,6% и 48,3%, соответственно), медленно

5

прогрессирующим течением (89%).

Среди наблюдаемых больных было выделено несколько клинических групп. Группа с клиническими признаками синовита кистей составила 116 человек, без синовита - 29. Четыре группы сформированы соответственно рентгенологической стадийности заболевания. Признаки I рентгенологической стадии определены у 25 человек, II ст. - у 38, III ст. - у 40, IV ст. - у 42. Еще четыре клинические группы составили пациенты в зависимости от проводимого лечения различными НПВП: бутадионом - 22 человека, реопирином - 20, ортофеном - 32, индометацином - 36.

Все больные РА получали комплексное лечение, включавшее базисные средства, НПВП, физиотерапевтические методы, лечебную физкультуру. Более быстрое клиническое улучшение было достигнуто при применении ортофена и индометацина, менее выраженное - у лиц. получавших бутадион и реопирин.

Использовались следующие методы исследования. Для оценки состояния системной гемодинамики применяли метод тетраполярной трансторакальной реографии по КиМсек еЬ а1. (1966) в модификации Ю. Т. Пушкаря с соавт. (1981). Исследование кровообращения кистей проводили методом реографии на полиграфе П4Ч - 02. Об активности САС судили по суточной экскреции адреналина (А) и норадреналина (НА) с мочой, используя флуорометрический метод по Эйлеру и Ли-шайко в модификации Э.Ш.Матлиной с соавт. (1965). Состояние РАС оценивали по уровню активного ренина плазмы (АРП), который определяли биологическим методом по Ю.А.Серебровской и И. А.Учитель (1970). Показатели общего ренина плазмы (ОРП) и неактивного ренина плазмы (НРП) измеряли после криоактивации плазмы по методу И.А.Учитель (1982).

Все исследования проводились дважды: при поступлении больных

п стационар и с динашко на фоне проводимого лечения и клинического улучшения.

Контрольную группу составили 32 человека, с возрастном составе соотоетствующие группе наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У больных РА с синовитом кистей и без признаков такового имел место однотипный характер изменений основных параметров системной гемодинамики, проявлявшийся достоверным снижением УОС (50,22±2,00 мл, р<0,001 и 50.57t2. 00 мл, р<0, 001 соответственно; контроль 64,01*3, 12). МОК (3,58t0,16 л/мин, р<0,05 и 3,46*0,15 л/мин, р<0,01 соответственно; контроль 4. И±0,20). УИ (29,33*0,86 мл/м2. р<0,001 и 31,48*1,04 мл/м2, р<0,05 соответственно; контроль 35, 36*1,73) при адекватном повышении УПСС (53,59*1,45 усл.ед., р<0,01 и 54, 04*1, 84 усл. ед., р<0,001 соответственно; контроль 44,12*2,64). Изменения системной гемоциркуляции носили стойкий характер в обеих группах и в динамике на фоне лечения не имели тенденции к нормализации.

Развитие.синовита кистей характеризовалось снижением артериального и преимущественно венозного тонуса, увеличением скорости венозного оттока (V0 1,48*0,05 отн.ед./с; контроль 1,19*0,07, р<0,01), интенсивности кровоснабжения тканей (Рг 0,76*0,04 °/00; контроль 0,66*0,04, р<0,01) и увеличением объемного кровотока (V10o 2,74*0,10 мл/мин, контроль 2,11*0,14, р<0.001). Повышение активности САС в группе больных с синовитом кистей выражалось в увеличении А (36,08*2,13 нмоль/сут; контроль 24,94*1,64, р<0,001), но еще более - НА (160, 40*4,48 нмоль/сут; контроль 82,62*3,78, р<0,001). Изменений параметров РАС в этой группе не отмечено.

В группе больных РА без синовита кистей также отмечено снике-

7

ние артериального и венозного тонуса, увеличение скорости венозного оттока (1,45-0,08 отн.ед./с; р<0,01), интенсивности кровоснабжения тканей (0,70*0,03 °/00. р<0.01), менее значительное повышение объемного кровотока (2,51±0,15 мл/мин, р<0,05). Об активности САС в этой группе свидетельствовало повышение НА (115,73±3,78 нмоль/сут, р<0,001). Уровень А. показатели РАС не отличались от контроля.

После купирования клинических признаков синовита кистей параметры локального кровотока, САС и РАС менялись следующим образом. Снижение активности АРП (0,898±0,027 нг/мл/час; контроль 1.349+0,047, р<0, 001), угнетающе подействовало на катехоламины: А снизился до нормы, НА уменьшился, но не нормализовался (р<0,001). Снижение НА сопровождалось повышением венозного тонуса (р<0,05), увеличением скорости венозного оттока (НА-У0 г--0,46, р<0,05), что приводило к некоторому уменьшению объемного кровотока (р<0,05), между У100 и НА выявлена прямая корреляционная зависимость (г=+0,43, р<0, 05). Полной нормализации показателя объемного кровотока не происходило, но в абсолютных значениях У}00 приблизился к таковому в группе больных без синовита кистей (2,56*0,07 мл/мин).

Системная гемодинамика -оказывала определенное регулирующее влияние на кровообращение кистей при купировании явлений ревматоидного синовита. Это подтверждалось наличием корреляционных зависимостей между параметрами системной гемодинамики и кровотока в кистях в данной группе больных РА (УОС-У10о г=+0,40, р<0,05 и СИ-Л/юо г=+0,58. р<0,05). УПСС имело прямую корреляционную связь с показателями, характеризующими сосудистый тонус (УПСС-й г=+0,36, р<0,05 и УПСС-ДИ г=+0,38, р<0,05) и обратную корреляционную связь с величиной объемного кровотока (УПСС-У10о г=-0,41, 8

р<0,05). После купирования синовита указанные корреляционные зависимости ослабевали или исчезали.

Изменения гемодинамики кистей без клинических признаков синовита после проведенного лечения выражались только в умеренном снижении венозного тонуса (р<0,05), увеличении скорости венозного оттока (р<0,05), приводивших к повышению интенсивности кровоснабжения тканей (р<0,05), в результате чего, вероятно, улучшались обменные процессы в кистях. Снижение активности РАС в этой группе было аналогичным тому, что и в группе больных с синовитом кистей. Показатели САС в динамике не менялись.

Выявленные изменения показателей кровообращения кистей в группе больных РА без клинических признаков синовита свидетельствовали о возможности бессимптомного течения ревматоидного синовита, что согласуется с данными авторов, которые обнаруживали морфологические проявления РА в клинически интактных суставах (Ращупкина 3.П.. Щехтер A.B., Крель A.A. и соавт., 1986; Копьева Т.Н.. Веникова М.С.. 1992).

Изменения параметров системной гемодинамики, кровообращения кистей, САС и РАС зависели от рентгенологической стадии РА.

При I рентгенологической стадии у больных РА выявлены наименьшие изменения системной гемодинамики по сравнению с группой контроля: некоторое снижение УОС (52,53±2,98 мл, р<0,01), МОК (3,44-0,18 л/мин, р<0,05), умеренное повышение УПСС (55,98*3,98 усл.ед., р<0,01). Достоверного отличия показателей УИ и СИ от нормы не отмечено. На фоне лечения все параметры насосной функции сердца в этой группе больных нормализовались. Вероятно, это обусловлено хорошим функциональным состоянием центрального аппарата кровообращения в начальной стадии РА.

Более выраженные изменения показателей системной гемодинамики

9

отмечены у больных со II и III рентгенологическими стадиями РА, причем они имели однотипный характер. Снижение УОС (49.90±2,66 мл. р<0.001 и 45,68±1,86 мл, р<0,001 соответственно), МОК (3, 43±0,20 л/мин, р<0,001 и 3,15*0,16 л/мин, р<0,001 соответственно), УИ (28,80±1,54 мл/м2, р<0. 01 и 26.11*0,94 мл/мг, р<0,001 соответственно) сочеталось с адекватным повышением УПСС (56, 38-2,80 усл. ед., р<0,05 и 62,77*3,03 усл.ед., р<0,001 соответственно). Увеличение ИСМ (11,41*0,47. р<0,01 и 12,10*0,50, . р<0, 001 соответственно; контроль 9,70*0.32) позволяло думать о большом напряжении инотропных механизмов миокарда левого желудочка. После проведенного лечения заметной динамики показателей системного кровотока у больных РА со II и III рентгенологическими стадиями не отмечено.

Своеобразные изменения центральной гемодинамики (ЦГД) получены у пациентов с IV рентгенологической стадией РА. УОС был досто-верно'снижен по сравнению с контролем (52,69*2,63 мл, р<0,01), но выше, чем при III стадии (р<0,05). При этом СИ не отличался от физиологического и достоверно превышал таковой у больных III ст. (р<0,001). УПСС не отличалось от контроля и было ниже, чем у больных III ст. (р<0.001). Однако, в отличие от I ст., у больных IV ст. на фоне проводимого лечения не происходило нормализации сердечного выброса: УОС, МОК снижались (р<0,05), в динамике уменьшались УИ, СИ (р<0,01), что свидетельствовало об истощении резервных возможностей центрального аппарата кровообращения.

. Кровообращение кистей характеризовалось умеренным снижением 'тонуса артериальных сосудов у больных с I и IV рентгенологическими стадиями (р<0,05 и р<0,001 соответственно). Венозный тонус оказался значительно сниженным у всех больных (р<0,001) независимо от рентгенологической стадии РА, причем изменения тонуса вен 10

характеризовались стойкостью и не имели тенденции к нормализации на фоне проводимой терапии. Скорость венозного оттока достоверно возрастала только у лиц с III и IV ст. заболевания, однако в абсолютных значениях прослеживалась определенная тенденция к увеличению скорости венозного оттока пропорционально стадии рентгенологических изменений (от 1,11-0.05 отн.ед./с при I ст. до 1,67*0.06 отн.ед./с при IV ст. РА). Показатель интенсивности кровоснабжения тканей практически не менялся.

Своеобразные изменения претерпевал объемный кровоток к 100 см3 ткани. У больных с I рентгенологической стадией заболевания он был достоверно снижен (l.TOiO,10 мл/мин, р<0,05) и сочетался с уменьшением артериального и венозного тонуса сосудов, что, вероятно, обусловлено развитием воспаления в синовии, отеком ее из-за повышения сосудисто-тканевой проницаемости. В начальной стадии РА эти изменения были обратимыми. На фоне проводимой терапии у больных с I стадией РА объемный кровоток полностью восстанавливался и не отличался от контроля.

У больных со II рентгенологической стадией РА показатель объемного кровотока резко возрастал (2, 5^0,10 мл/мин, р<0.01), причем изменения носили стойкий характер и после проведенной терапии оставались достоверно выше контроля. Возможно, резкое увеличение объемного кровотока у больных со II стадион РА обусловлено последующей (по сравнению с I ст.) фазой ревматоидного воспаления, характеризующейся разрастанием в субинтиме синовиальной оболочки грануляционной ткани, богатой новообразованными сосудами.

У пациентов с III рентгенологической стадией РА объемный кровоток в кистях не отличался от контроля. "Нормализация" регионарного кровотока, вероятно, являлась мнимой. Она была связана с увеличением венозного оттока, который достоверно возрастал именно

11

у больных этой группы (1,37*0,09 отн. ед./с, р<0,05). .

У больных с IV рентгенологической стадией РА отмечалось резкое возрастание объемного кровотока (2,7810,12 мл/мШ, p<Ö,0i), которое не поддавалось влиянйо проводимой терапии й сочеталось do снижением артериального' и венозного тонуса, увеличением скорости венозного оттока (р<0,001). Вероятно, это обусловлено открытие*! , артёрио-венозных шунтов с патологический сбросов крови в венозную сеть.

Активность параметров САС менялась в зависимости от рентгеда-логической стадии РА в период обострения заболевания. Суточная уроэкскреция А достоверно превышала контрольные показатели лишь при III ст. РА - в 1,44 раза, однако в абсолютных значёнйях прослеживалась определенная тенденция к увеличению адреналийуреза от

I ст. к III. При этом после проведенного лечения повышенный уровень адреналинуреза сохранялся, а при II ст. даже достоверно возрастал, превышая в 1,56 раза контроль. В IV ст. уросекреция А не менялась, что, вероятно, обусловлено истощением Центрального звена САС.

Изменения периферического звена САС были более выражены: дос- : товерно при всех рентгенологических стадиях заболевания ■ отмечалось повышение норадреналинуреза в 1,33 - 1,60 раза, причем увеличение суточной уроэкскреции НА происходило прямо пропорционально прогрессировали» рентгенологических изменений в суставах. Оно было минимальным при I ст. и максимальным при III - IV ст. РА. Активность медиаторного звена САС отличалась стойкостью, й после проведенного лечения уровень норадреналинуреза оставался увеличенным. превышая в 1,29 - 1,54 раза контрольные показател'й. При

II рентгенологической стадии отмечено еще большее повышение уро- • экскреции НА по сравнению с исходными параметрами (до лечения).

12

Показатели активности РАС менялись в зависимости от рентгенологической стадии заболевания. Достоверное возрастание ОРП (2.404 ¿0,064 нг/мл/час, контроль 2, 230*0,051, р<0,05) и АРП (1.501 ±0,053 нг/мл/час, р<0,05) отмечено только при II ст. РА, при этом уровень НРП не отличался от контроля. Показатели активности РАС при I. III, IV рентгенологических стадиях заболевания достоверно не отличались от нормы, хотя в абсолктмх значения* все' же прй I ст. ОРП и АРП были йиЖе контроля, а при III, IV ст. практически не отличались от нормативного уровня. Проводимая терапия приводила к достоверному угнетению Функциональной активности РАС по всем параметрам при всех четырех рентгенологических стадиях РА (р<0,001).

Характер взаимоотношений системной гемодинамики'и кровообращения кистей, состояния САС и РАС менялся в зависимости от стадии рентгенологического процесса.

При I рентгенологической стадий РА показатели насосной и сократительной функций миокарда левого желудочка Имелй прямую корреляционную связь с параметрами кровотока кистей (УОС-У100 г=+0,42, р<0,05; ИСМ-РГ г=+0,86, pCO.OI), а величина УПСС была связана отрицательно с показателями регионарного кровотока (УПСС-РГ г=-0,63, р<0,05; УПСС-Vo г=-0,66, р<0,05). Взаимоотношения ЦГД и САС в этой стадии соответствовали физиологическим: повышение УГТСС было обусловлено активацией периферического звена САС (УПСС-НА г=+0,60. р<0,01), умеренное повышение А на фоне проведенного лечения приводило к нормализации насосной функции левого желудочка (УОС-А г=+0,51, р<0,05). ДаЖе нормальный уровень РАС поддерживал повышенную активность периферического звена САС до лечения (АРП-НА г=+0,54, р<0.05) и отрицательно влиял на насосную функцию левого желудочка (УОС-АРП г=-0,50, р<0,01). В восстановлений нор-

13

мального кровотока ь кистях сказывалось влияние не только ЦГД (между ними отмечена прямая корреляционная связь), но и местных компенсаторных механизмов при участии САС и РАС. При этом снижение АРП сопровождалось увеличением У0 (АРП-У0 г=-0, 67, р<0,05), повышение уровня А приводило к нормализации артериального тонуса, восстановлению объемного кровотока и интенсивности кровоснабжения тканей, пожду этими показателями выявлены прямые корреляционные связи (А-г< г=+0,41. р<0,01; А-У100 г=+0,41, р<0,01; А-Рг г=+0,65, р<0.01).

Во II рентгенологической стадии РА сохранялось положительное влияние сократительной способности миокарда левого желудочка на показатели артериального и венозного тонуса (ИСМ-й г=+0,59, р<0,05; ИСМ-ДИ г=+0,46, р<0,05) и скорость венозного оттока (ИСМ-Уо г=+0,39, р<0,05), но не прослеживалась связь между насосной функцией левого желудочка и объемным кровотоком в кистях. Сохранялось прямое влияние САС на основные параметры ЦГД: повышение уровня НА обусловливало еще большее возрастание УПСС (г=+0,47, р<0,05). которое в этой стадии было стабильным и после лечения не менялось. Насосная и сократительная функции левого желудочка регулировались активностью центрального звена САС: повышение А. особенно после проведенного лечения, привело к увеличению сердечного выброса и сократимости миокарда (А-У0С г=+0, 57, р<0,05; А-ИСМ г=+0,42, р<0,05), однако У0С и УИ были ниже таковых при I рентгенологической стадии (р<0,01). РАС оказывала негативное влияние на насосную функцию левого желудочка (У0С-АРП г=-0,44. р<0, 05).

Основное регулирующее влияние на кровоток в кистях во II ст. РА оказывала САС: нормальный артериальный тонус поддерживался повышенным уровнем А (г=+0,48, р<0,05). Сохранялся низкий венозный 14

'й)ус, что, вероятно, связано с отложением депозитов иммунных со'мплексов в стенку сосудов, преимущественно венулярного отдела [Мач Э.С., Насонова В.А. и соавт, 1994). Снижение венозного тонула активизировало периферическое звено САС (ДИ-НА г=+0,48, КО,05). Повышенный уровень НА, сохранявшийся и после лечения, обеспечивал нормальные показатели интенсивности кровоснабжения ^каней (НА-РГ г=+0,42, р<0,05).

., Взаимное влияние САС и РАС максимально проявлялось во II стадии РА, что подтверждалось прямыми корреляционными связями ОРП-А 1 ОРП-НА (г=+0,34, р<0,05 и г=+0.45. р<0,05 соответственно). \РП-А и АРП-НА (г=+0,40, р<0,05 и г=+0, 43. р<0,05 соответствен-ю), которые в динамике на фоне проводимого лечения и повышения 1ктивнссти центрального звена САС усиливались (ОРП-А г=+0,75. КО,05; АРП-А г=+0,54, р<0,05).

Таким образом, во II стадии РА сохранялось влияние централь-гого аппарата кровообращения на кровоток в кистях.

III рентгенологическая стадия РА характеризовалась сохраняющимся напряжением центрального звена САС. однако, характер связей менялся: между У0С и А выявлена обратная корреляционная связь [г=-0,57, р<0,05), что свидетельствовало о патологическом характере указанных сдвигов, сохранявшихся и после проведенного лече--¡ия (г=-0, 47. р<0, 05). Повышенный уровень НА обеспечивал высокий юказатель УПСС (г=+-0,46, р<0,05), вызывал напряжение сократительной способности миокарда левого желудочка (ИСМ-НА г=+0,46, КО, 01). Вазопрессорный эффект норадреналина усиливался под влия-1ием АРП (между ними выявлена положительная корреляционная связь -+0.51. р<0,05). Обратная корреляционная связь между АРП и У0С (г=-0,46, р<0,05) указывала на отрицательное влияние РАС на на-:осную функцию миокарда левого желудочка. Однако, корреляционная

15

связь, свидетельствоваввая о взаимном влиянии САС и РАС, в III стадии РА ослабевала (АРП-НА г=+0, 34, р<0-, 05).

В III рентгенологической стадии РА активация гормонального звена САС обеспечивала достаточный артериальный тонус в тканях кистей (г=+0, 38, р<0,05). Скорость венозного оттока достоверно возрастала именно в эту стадию РА (р<0,05), и, возможно, это "нормализовало" объемный кровоток и поддерживало уровень интенсивности кровоснабжения тканей в кистях.

III рентгенологическая стадия РА характеризовалась практически полным исчезновением корреляционных связей между параметрами ЦГД и кровотока кистей. Вместе с тем, отмечается появление тесных корреляционных зависимостей между показателями локального кровотока (V100-Pr г=+0.77, р<0,Ol; V0-Pr Г=+0,56, р<0,05; V100-Vn г=+0,42, р<0,05), что было обусловлено включением местных компенсаторных механизмов регуляции кровообращения кистей. Несмотря на выраженное снижение насосной функции сердца в этой стадии РА, показатели регионарной гемоциркуляции (Viоо, Рг) "нормализовались".

В IV рентгенологической стадии РА терялось регулирующее влияние ЦГД на кровоток в кистях (корреляционные связи между ними исчезали). Уменьшение активности центрального звена САС приводило к снижению артериального тонуса в кистях, корреляционная связь между « и А исчезала. Резкое возрастание венозного оттока по шунтам приводило к увеличению объемного кровотока в кистях (р<0,01) и возрастанию интенсивности кровоснабжения тканей (р<0,05). Исчезновение корреляционных зависимостей между САС и РАС, а также утрата корреляционных связей между показателями регионарного кровотока и параметрами САС в IV рентгенологической стадии РА свидетельствовали, с одной стороны, об истощении резервных возможностей обеих вазоактивных систем, играющих в организме роль мощных 16

регуляторов гемодинамики, а с другой стороны - о включении механизма ауторегуляции локальной гемодинамики, который, однако, не являлся эффективным, так как увеличение и Рг происходило неадекватно развивающимся преимущественно фиброзно-склеротическим изменениям в кистях.

Таким образом, IV рентгенологическая стадия РА характеризовалась автономизацией кровотока кистей, утратой корреляционных зависимостей между центральной и регионарной гемодинамикой. И. хотя в этой стадии отмечалось достоверное улучшение показателей ЦГД и положительная динамика кровотока в кистях (возрастали V100. V0, Рг). вероятно, эти изменения, развивавшиеся параллельно, скорее всего, независимы друг от друга.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание раз-нонаправленность влияния НПВП на параметры системной гемодинамики, кровообращения кистей, активности САС и РАС при РА.

В группе больных, получавших бутадион, отмечена нормализация

о

УПСС. При лечении реопирином уменьшался СИ (1,83*0,07 л/мин/м против 2,11*0,13 до лечения, р<0,05), что указывало на кардиодеп-рессивный эффект препарата. Ортофен не изменял основные параметры системной гемодинамики. Позитивное влияние на центральное кровообращение достоверно оказывал индометацин: повышались УОС (62,25*2,55 мл, р<0,01 - с данными до лечения), МОК (3,88*0,19 л/мин, р<0,01), УИ (35,57*1,82 ил/и2. р<0,05) и СИ (2,24*0,08 л/мин/м2, р<0,01), снижалось УПСС (45,06*3.07 усл. ед., р<0,05). В динамике на фоне лечения индометацином все показатели ЦГД нормализовались. Положительное влияние оказывал препарат на сократительную способность миокарда, о чем свидетельствовало возрастание ИСМ (17,97*0,85, р<0.01).

На тонус артериальных сосудов кистей НПВП не оказывали замет-

17

ного воздействия. Индометацин достоверно влиял на тонус вен. снижая его (р<0,05). Скорость венозного оттока возрастала в результате терапии ортофеном (р<0,05). Другие НПВП на венозный отток достоверного влияния не оказывали.

Увеличение объемного кровотока в кистях наблюдалось при использовании ортофена (2,49*0,12 мл/мин против 1,78*0,09 до лечения. р<0,001) и индсметацина (2,35*0.13 мл/мин против 2,08*0,18, р<0,05). Оба препарата также вызывали достоверное возрастание показателя интенсивности кровоснабжения тканей (р<0,05).

Влияние используемых при лечении РА различных НПВП на активность САС было неодинаковым. На центральное звено САС достоверно оказывал влияние только индомстацин, повышая суточную уроэкскре-цию А (35.59*3,66 нмоль/сут против 24,89*1,69 до лечения; р<0,01). Активность периферического звена САС менялась иным образом: под влиянием бутадиона снижалась уроэкскреция НА (108.33*6,26 нмоль/сут против 148,34*8,59, р<0,01), под действием реопирина она достоверно возрастала (108,20*3,25 нмоль/сут против 89,60*2,72, р<0,001), а ортофен и индометацин не оказывали существенного влияния на уровень норадреналинуреза. Все четыре препарата из группы НПВП достоверно понижали уровень АРП (р<0,001). Бутадион, ортофен и индометацин однонаправленно влияли на 0РП и НРП, уменьшая их параметры; реопирин же не оказывал заметного действия на уровни 0РП и НРП.

Характер взаимоотношений системной гемодинамики и кровообращения кистей, регулирующих вазоактивных систем менялся под влиянием различных НПВП.

Бутадион, подавляя активность РАС, уменьшал уровень периферического звена САС, что приводило к нормализации периферического сосудистого сопротивления (0РП-УПСС г=+0,53. р<0,01; НА-УПСС 18

г=+0,70, р<0,01). Нормализация УОС и УПСС при леча™* бутадионом сопровождалась увеличением интенсивности кровоснабжения тканей и увеличением объемного кровотока в кистях (только в абсолютных значениях).

.Реопирин повышал активность медиаторного звена САС, вследствие чего возрастал тонус периферических сосудов (НА-УПСС г=+0,56, р<0,01), снижался уровень сократимости миокарда (НА-ИСМ г=-0,58, р<0,05). Снижение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка, повышение общего периферического сосудистого сопротивления под влиянием реопирина сочетались с уменьшением в абсолютных значениях показателей интенсивности кровоснабжения тканей и объемного кровотока в кистях.

Под влиянием ортофена не выявлено корреляционных зависимостей между параметрами ЦГД и регионарной гемодинамики. Наблюдавшиеся изменения кровообращения кистей были обусловлены, вероятно, включением местных механизмов регуляции локальной гемоциркуляции. Восстановление артериального тонуса и возрастание скорости венозного оттока приводили к увеличению объемного кровотока (р<0,001), нормализации показателя интенсивности кровоснабжения тканей (р<0,05), что подтверждалось прямой корреляционной связью между У0 и Рг (г=+0, 53, р<0, 05).

Наиболее выраженный гемодинамический эффект отмечен у индоме-тацина. Снижение уровня АРП оказывало положительное влияние на сократительную способность миокарда (АРП-ИСМ г=-0, 36, р<0,05), сопровождалось уменьшением тонуса периферических сосудов (АРП-УПСС г=+0,35, р<0,05). Повышение активности гормонального звена САС сочеталось с нормализацией УОС, МОК, УИ. СИ. Между А и УОС, А и ИСМ выявлены положительные корреляционные связи (г=+0,68, р<0,01 и г=+0,63, р<0,01 соответственно). Под влиянием

19

индометацина ЦГД оказывало регулирующее влияние на параметры кровотока в кистях. Выявлена обратная корреляционная связь между показателями сосудистого тонуса и сократительной функции миокарда (ДИ-ИСМ г=-0,41. р<0,05), прямые корреляционные зависимости между СИ, ИСМ и У100 (г=+0,'49, р<0,05 и г=+0,51, р<0,05 соответственно).

Таким образом, индометацин улучшал насосную и сократительную функции миокарда, повышал объемный кровоток и интенсивность кровоснабжения тканей в кистях.

Проведенное наблюдение за состоянием системной гемодинамики и кровообращением кистей у больных РА выявило определенные изменения параметров, которые находятся в полном параллелизме с рентгенологическими стадиями процесса. Нарушения углубляются по мере нарастания тяжести заболевания. Они зависят от наличия или отсутствия синовита кистей. На ранних стадиях РА отчетливо прослеживается влияние ЦГД на кровообращение кистей, в позднем периоде отмечается феномен автономизации регионарного кровотока. Учитывая разнонаправленное влияние' НПВП на системную гемодинамику, следует назначать их больным РА дифференцированно в зависимости от выявленных изменений.

ВЫВОДЫ

1) Системное кровообращение при РА характеризуется снижением насосной функции сердца и повышением периферического сосудистого сопротивления. Изменения центральной гемодинамики находятся в параллелизме с рентгенологической стадийностью заболевания, отличаются стойкостью, практически не меняются в ходе лечения.

2) У больных РА наблюдаются изменения кровообращения кистей, коррелирующие с рентгенологической стадией заболевания: при I 20

стадии - снижение объемного кровотока, при II ст. - его возрастание, при III ст. - "нормализация", при IV ст. - резкое возрастание объемного кровотока.

3) При РА имеет место преимущественное поражение венозного отдела сосудистого русла кистей, характеризующееся снижением венозного тонуса и нарастанием скорости венозного оттока от I к IV рентгенологической стадии. Гемоциркуляторные расстройства наблюдаются в клинически "интактн'ых" суставах (без признаков синови-

. та).

4) Системная гемодинамика оказывает регулирующее влияние на кровообращение кистей при наличии ревматоидного синовита и на ранних этапах PA (I и II рентгенологические стадии). В позднем периоде заболевания выявлен феномен "автономизации" регионарного кровотока.

5) Состояние симпатико-адреналовой системы при РА характеризуется преимущественным повышением активности медиаторного звена, что обусловливает повышение периферического сосудистого сопротивления у всех больных. Нарастание активности САС происходит параллельно прогрессированию рентгенологических изменений в суставах кистей. Активация гормонального звена САС отмечена у больных РА с синовитом кистей и при III рентгенологической стадии заболевания.

6) Функциональная активность РАС при РА повышена только у больных со II рентгенологической стадией заболевания. На фоне проводимого лечения отмечено угнетение РАС.

7) Влияние различных НПВП на центральную гемодинамику и кровообращение кистей при РА неоднозначно. Назначение НПВП должно быть дифференцированным в зависимости от исходного состояния системной гемоциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается проведение исследования центральной гемодинамики и кровообращения кистей у больных РА неинвазивным высокоинформативным методом реографии с целью определения исходного состояния системной гемоциркуляции перед назначением НПВП, а также уточнения степени прогрессирования заболевания и определения прогноза.

2. Рекомендуется дифференцированное назначение НПВП больным РА с учетом предварительно полученных данных об исходном состоянии системной гемодинамики.

Принимая во внимание кардиодепрессивный эффект реопирина, нецелесообразно его назначение больным РА, имеющим исходно патологию сердечно-сосудистой системы любого генеза, включая и ревматоидное поражение сердца.

Позитивное влияние индомотацина на насосную и сократительную функции миокарда левого желудочка обосновывает его применение пациентам со сниженными показателями центральной гемодинамики. Учитывая гиперкинетический гемодинамический эффект индометацина и его стимулирующее влияние на центральное звено САС, следует соблюдать осторожность при использовании данного препарата у лиц с артериальной гипертензией. Больным РА с сопутствующим повышением артериального давления оправдано назначение ортофена или бута-диона, поскольку первый абсолютно нейтрален по отношению к системному кровотоку, а при использовании второго выявлено достоверное снижение общего периферического сосудистого сопротивления.

3. Рекомендуется включить материалы диссертации в раздел патогенеза и лечения РА курса внутренних болезней медицинского вуза по разделу "Ревматология".

22

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Регуляция кровотока в суставах больных ревматоидным артритом (клинико-инструментальные сопоставления) (Дубиков А.И., Лю-¡арская 0. А., Алешина И. Н. и др.). - // Актуальные вопросы здра-юохранения (ревматология): Тезисы научно-практич. конф. - Влади-юсток, 1988. С. 48-50.

2. Реография - метод исследования кровотока в суставах (Дуби-¡ов А.И., Любарская O.A., Носенко Л.Л. и др.). - // Актуальные юпросы терапии: Тезисы научно-практич. конф. - Владивосток, 990. С. 59-60.

3. Клинические проявления ревматоидного артрита // Актуальные юпросы терапии: Тезисы научно-практич. конф. - Владивосток, 990. С. 62-64.

4. Симпатико-адреналовая и ренин-ангиотензинная системы при 'евматоидном артрите. - // Актуальные вопросы терапии: Тезисы нач.- практич. конф. - Владивосток. 1990. С. 65-66.

5. Способ изучения кровообращения суставов (Дубиков А.И., Лю-¡арская O.A.). - // Рац. предложение N 1/2 от 15.01.90 г., БРИЗ КБ СМП г. Владивосток.

6. Центральная гемодинамика у больных ревматоидным артритом Сиренко И.В., Жучкова В.Г.). -II Актуальные аспекты терапии. -¡ладивосток., 1991. С. 101-104.

7. Hepatic and systemic haemodynamics In patients with rheu-iatoid arthritis (Tatarkina N.D., Tamm L.P.). - // XII-th Europe-л Congress of Piieumatology, 1991. P. 320.

8. Сравнительная- оценка влияния нестероидных противовоспали-ельных препаратов на функциональное состояние миокарда у больных евматоидным артритом (Татаркина Н.Д.). - // Вопросы клинической едицины: Сб. статей к 100-летию Прим. краевой клинической боль-

23

ницы (часть I). - Владивосток, 1993. С. 57-59.

9. Гемодинамика суставов при ревматоидном артрите (Татаркина Н. Д.). - // Медицина для рыбаков. - Владивосток, 1993. С. 49-52.

10. Результата использования локальной внутрисуставной терапии при ревматоидном артрите (Татаркина Н. Д.). - // Медицина для рыбаков. - Владивосток, 1993. С. 151-152.

11. Индивидуальный подход к назначению нестероидных противовоспалительных препаратоз (НПВП) больным ревматоидным артритом и остеоартрозом (Татаркина Н.Д., Дубиков А.И., Любарская O.A.). -// Съезд ревматологов России, 1-й: Тезисы докладов. - Оренбург, 1993. С. 347-348.

12. Кровообращение суставов у больных ревматоидньйл артритом (Татаркина Н.Д.). - // II Международный симпозиум Фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии. - Владивосток, 1994. С. 221-222.

13. Рентгеногемодинамическио сопоставления при ревматоидном артрите (Татаркина Н. Д. ). - // ICO лет открытия рентгеновских лучей. -Владивосток, 1995. С. 67-68.

14. Клинические варианты течения ревматоидного артрита (Алешина A.B.). - // Теоретические и прикладные аспекты физиологии и психологии в психиатрии. - Томск-Владивосток, 1995. С. 106-112.

15. Особенности регионарного кровообращения суставов кистей у больных ревматоидном артритом.- // Тезисы научно-практич. конф., 36-й. - Владивосток, 1995. С. 51.

16. Состояние симпатико-адреналовой системы при ревматоидном артрите // Сб. статей к 5-летию медико-санитарной части работников строительной отрасли края.- Владивосток, 1995. С. 66-69.