Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Системная энзимотерапия хронического гепатита C у ВИЧ-инфицированных

005002147

На правах рукописи

Онищукова Елена Андреевна

СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005002147

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Сундуков Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Еровиченков Александр Анатольевич Ермак Татьяна Никифоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобразования РФ

Защита диссертации состоится « » 20 года в часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.114.01 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: г. Москва, 111123, ул. Новогиреевская, ЗА.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии».

Автореферат разослан « » 20 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы

За прошедшие 30 лет эпидемия ВИЧ-инфекции переросла в пандемию и стала представлять большую социальную, медицинскую и экономическую проблему (Покровский В.В., 2001 и Покровский В.И., 2004). Более чем у 20% ВИЧ-инфицированных больных диагностируется ХГС. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции и ХГС в России остается сложной, в следствии неуклонного их увеличения (Ющук Н. Д., 2008). В группе ВИЧ-инфицированных больных, потребляющих инъекционные наркотики, маркеры ХГС определяется более чем у 50% больных (Кожевникова Г.М., 2006).

Наличие ВИЧ-инфекции у больных ХГС приводит к быстрому прогрессированию гепатита и возрастанию риска развития цирроза печени (Кравченко A.B., 2004).

Внедрение в инфекционную практику ВААРТ с 1995 г. привело к значительному увеличению продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией. При этом, если до 2000 г. случаев летальных исходов от декомпенсированного цирроза печени не наблюдалось, то в 2002 г. цирроз печени, как причина летальности, составлял 7,1%, а к настоящему времени возросла более чем в 4,5 раза.

Лечение ХГС у ВИЧ-инфицированных больных имеет свои особенности: реже наблюдается стойкая ремиссия и чаще, из-за побочных эффектов, приходится отменять терапию (Kuehne F., 2002, Sulkowski M.S., 2008).

Этиотропная терапия ХГС включает в себя рекомбинантные интерфероны в сочетании с рибавирином. Существует множество противопоказаний для назначения противовирусной терапии ХГС: тяжелые заболевания сердца, печени, почек, депрессия, употребление наркотиков, низкий уровень CD 4 клеток (менее 200 клеток/мл) и другие.

На фоне этой терапии часто развиваются побочные эффекты: тромбоцитопения, нейтропения, гриппоподобный синдром, депрессия,

-з-

бессонница, снижение массы тела, диспепсические явления и другие. Все это заставляет прекратить или не назначать традиционную терапию. При этом формируется большая группа ВИЧ-инфицированных пациентов (по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД - более 70 %), которые не могут получать терапию по поводу ХГС.

В связи с этим ведется активный поиск препаратов других фармакологических групп. Одним из средств данного направления являются препараты СЭТ. Данные препараты оказывают противоотечное, анальгезирующее действие, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают противовирусной активностью (Стернин Ю.Г., 2008).

В многочисленных работах показана эффективность и дано клинико-патогенетическое обоснование СЭТ при различных заболеваниях печени: при аутоиммунных гепатитах (Василенко A.M., 1996), при остром и хроническом гепатите В (Шабулина Е.И., 1999) и при хроническом гепатите С (Ющук Н.Д., 2000, Сундуков A.B., 2004, Малеев В.В., 2006). Между тем, анализ литературы показал, что в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных препараты СЭТ ранее не использовались.

Нет данных о влиянии препаратов СЭТ на течение ВИЧ-инфекции. Все это обуславливает актуальность изучения этой проблемы и, несомненно, является важнейшей задачей здравоохранения.

Цель исследования

Обосновать применение препаратов системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных больных.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

2. Изучить влияние системной энзимотерапии на клиническое течение хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

3. Оценить влияние системной энзимотерапии на биохимический статус и вирусную нагрузку РНК НСУ у пациентов получающих системную энзимотерапию по сравнению с патогенетической терапией хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

4. Провести анализ влияния системной энзимотерапии на иммунный статус и вирусную нагрузку РНК ВИЧ в сравнении с патогенетической и этиотропной терапией.

5. Разработать оптимальные дозы, схемы, показания и противопоказания системной энзимотерапии при хроническом гепатите С у ВИЧ-инфицированных.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности течения ХГС у ВИЧ-инфицированных больных, не получающих противовирусную терапию (пегелированный интерферон и рибавирин).

Впервые дана клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ у больных ХГС и ВИЧ-инфекцией, не получающих противовирусную терапию. Проведенный клинико-лабораторный анализ течения ХГС у ВИЧ-инфицированных на фоне применения препарата СЭТ позволил оптимизировать терапию ХГС. Впервые показано, что препараты СЭТ не оказывают отрицательного влияния на иммунный статус и вирусную нагрузку ВИЧ-инфицированных больных. Впервые выяснено, что на фоне приема СЭТ по сравнению с применением только патогенетической терапии отмечается нормализация со стороны биохимического анализа крови. На основании сопоставления клинических и лабораторных

-5-

показателей в динамике заболевания определены показания и противопоказания для проведения СЭТ у больных ВИЧ/ХГС.

Практическая значимость

На основе анализа клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования определены оптимальные дозы и схемы терапии Вобэнзимом, определены группы пациентов, которым показано назначение данного препарата и которым назначение Вобэнзима не показано. Доказано, что использование СЭТ приводит к достоверной клинико-лабораторной ремиссии, что способствует значительному повышению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов хроническим гепатитом С (патент на изобретение № 2412699). Полученные результаты позволяют улучшить течение заболевания и снизить экономические затраты.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу отделения для лечения больных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом ИКБ № 2. Сведения о клиническом и патогенетическом влиянии системной энзимотерапии хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных используются при подготовке лекций и практических занятий на тему «Вирусные гепатиты» и «ВИЧ-инфекция» на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета, в учебном процессе, так и на постдипломном уровне.

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ 22 июня 2011 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва 2-3 октября 2008, стр. 53);

I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 30 марта-1 апреля 2009 стр. 181-182);

IV научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием (Анапа 28-29 апреля 2009, стр. 181-182);

V научно-практической конференции южного федерального округа (Сочи, 2010, стр. 189-190);

IX Научно-практической конференции «Инфекционные болезни антимикробные средства» (Москва, 6-7 октября 2011г, стр.70-71).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, 3-х глав частей собственных исследований, обсуждений результатов, выводов. Библиографический указатель включает 228 источников, из них 154 отечественные авторы и 74 зарубежные. Иллюстративный материал представлен 25 таблицами, 31 рисунком и 3 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась с 2008 по 2011 гг. на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ, на базе Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы и Московского Городского Центра по борьбе с ВИЧ/СПИД.

ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании

эпидемиологических и клинических данных, подтверждалась обнаружением методом ИФА и иммунного блотинга (Diagnostics Pasteur) к белкам вируса иммунодефицита человека.

Диагноз гепатита С подтверждался определением в сыворотке крови больных a-HCV класса Ig G методом ИФА с использованием тест-систем „Abbot North Chicago", с последующем обнаружением РНК HCV в плазме методом полимеразной цепной реакции.

Для оценки безопасности проводимой терапии применяли общеклинические методы исследования, которые включали в себя: сбор анамнеза, осмотр пациента, общеклинические анализы крови и мочи и, по показаниям, инструментальные методы исследования (УЗИ брюшной полости, гастроскопия, электрокардиография и другие).

Системная энзимотерапия.

Базисным препаратом являлся Вобэнзим, который назначался по схеме 5 драже 3 раза в день от двух недель до 6 месяцев.

Лабораторные методы исследования.

Биохимический анализ крови: определение билирубина общего и прямого (норма до 20,5 - 0 мкмоль/л), AJIT (до 55 Ед/л), ACT (5-34 Ед/л), щелочной фосфатазы (40-150 Ед/л), гамма-ГТП (12-64 Ед/л) на сроках до лечения, через 2 недели, через 1 месяц, через 3 месяца и через 6 месяцев. Исследование проводилось методом IFCC на автоматическом

биохимическом анализаторе „Cobac Mira Plus" фирмы «Hoffman-La-Roche», Швейцария.

Определение РНК ВИЧ (вирусная нагрузка).

Определялся уровень РНК ВИЧ до начала лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Уровень РНК ВИЧ-1 в плазме определялся методом ГЩР при помощи наборов Amplicor Roche HIV-1 Monitor.

Определение РНК HCV.

Определялся уровень РНК HCV с генотипированием до начала лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев. Исследования проводили с помощью тест-системы «Amplicor HCV monitor test» фирмы «Hoffman-La-Roche» Швейцария.

Показатели клеточного иммунитета.

Процентное и абсолютное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитов исследовали методом проточной цитофлюорометрии (FacScan, Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson. Данное исследование проводили до лечения, через 3 месяца и через 6 месяцев.

Статистическая обработка и анализ полученных данных проводились на персональном компьютере с использованием программ „Microsoft Excel 2007", „Microsoft Office 2007" для Windows XP Professional. Материалы исследования обрабатывались методом вариационной статистики, используя среднеарифметическое, выборочное стандартное отклонение и стандартную ошибку. Для определения достоверности использовался критерий Стьюдента (для сравнения 2 групп) и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони (для множественного сравнения). Различие между показателями считались достоверными при р< 0,05 и недостоверными при р> 0,05 (критерии Стьюдента).

Результаты исследования и обсуждение

Всего под нашим наблюдением находилось 151 человек с ХГС и ВИЧ-инфекцией.

Диагноз ВИЧ-инфекции ставился на основании эпидемиологических, клинических данных и подтверждался обнаружением антител к ВИЧ-1 методом ИФА и иммунным блотингом. Для определения стадии ВИЧ-инфекции использовалась общепринятая классификация (Покровский В.И.,2001).

Диагноз гепатита С подтверждался определением антител а-НСУ (методом ИФА) и обнаружением РНК НСУ (ПЦР).

В зависимости от схемы лечения больные были разделены на 3 группы.

1 группа состояла из 56 (37,1%) человек, которые помимо

патогенетической терапии получали Вобэнзим.

2 группа состояла из 50 (33,1%) больных, которые получали только

патогенетическую терапию.

3 группа состояла из 45 (29,8%) пациентов, которые получали

стандартную противовирусную терапию пегасис+рибавирин. Все больные этой группы лечились и обследовались амбулаторно.

Распределение больных в группах осуществлялось методом простой рандомизации. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (группа 1- 63,4%, группа 2 - 62%, группа 3 - 71,1% соответственно) и в наиболее трудоспособном возрасте - от 20 до 30 лет (группа 1 - 71,4%, группа 2 -54%, группа 3 - 80%). Сопутствующие заболевания встречались во всех группах, однако, учитывая, что пациенты 3-ей группы лечились амбулаторно и к врачу обращались в плановом порядке, частота встречаемости сопутствующей патологии у данной группы больных достоверно реже. В 1 и 2 группах наиболее часто встречались такие заболевания, как хронический панкреатит (30,4% и 32% соответственно),

-Ю-

хронический бронхит (25% и 24% соответственно), пневмония (19,6% и 18% соответственно) и наркомания (25% и 24% соответственно) (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от сопутствующей патологии.

Сопутствующая Группа 1 (п-56) Группа 2(п-50) Группа 3(п-45)

патология

Хронический панкреатит 17(30,4%) 16(32%) 0

Хронический бронхит 14(25%) 12(24%) 5(11,1%)

Пневмония 11 (19,6%) 9(18%) 7(15,6%)

Синуситы 4(7,1%) 3 (6%) 0

Наркомания 14(25%) 12(24%) 6(13,3%)

Злоупотребление 34 (60,7%) 27 (54%) 3 (6,7%)

алкоголем

Орофарингиальный 9(16,1%) 7(14%) 3 (6,7%)

кандидоз

Себорейный дерматит 5 (8,9%) 3 (6%) 4 (8,9%)

Туберкулез легких 2 (3,6%) 4 (8%) 0

Распределение по генотипу вируса гепатита С выявило, что наиболее часто встречался первый генотип вируса НСУ (рис. 1).

Генотип 1

■ Генотип 2

■ Генотип 3

от генотипа вируса

54% 52% 47%

— -- —

26%

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Рис. 1. Распределение паг^иентое в зависимости гепатита С

В структуре больных во всех группах чаще всего встречались пациенты в стадии ВИЧ-инфекции Ш (бессимптомная) и IV А. При этом, в вышеуказанных стадиях в 1 группе было 44 (78,5%) пациента, во 2 группе 36 (72%) пациентов и в 3 группе 45 (100%) пациентов (табл. 2). В 3 группе не было больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, т.к. это является противопоказанием для назначения стандартной терапии (интерферон+рибавирин).

Смешанная форма гепатита (ХГС+токсический) диагностировалась у 31 пациента (55%) в 1 группе и в 27 случаях (54%) во 2 группе (рис. 2). У этих больных токсическое поражение печени было связано со злоупотреблением алкоголем у 91,5% больных в 1 группе и в 92,6% случаев в группе 2.

Летальные исходы отмечались только у пациентов в 1 и 2 группах в одном и двух случаях соответственно. Причиной летальных исходов был декомпенсированный цирроз печени.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции.

№ Кол-во больных Стадия ВИЧ-инфекции

Стадия Ш Стадия IV А Стадия IV Б

Группа 1 56 24 (42,9%) 20 (35,7%) 12(21,4%)

Группа 2 50 25 (50,0%) 11 (22,0%) 14 (28,0%)

Группа 3 45 35 (77,8%) 10 (22,2%) 0

Группа 1 (п=56)

ХГС К ХГС+токсич ■ Цирроз ХГС »ХГС+токсич ■ Цирроз

Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от хронического гепатита С, смешанной формы заболевания и цирроза печени.

Больные в 1 и 2 группах не получали этиотропную терапию вследствие следующих основных причин: злоупотребление алкоголем (60,7% и 58% соответственно), низкий иммунный статус (33,9% и 36% соответственно), наркомания (19,6% и 20% соответственно) и другие. Большую группу составили пациенты, которым терапия назначалась, но была отменена в результате побочных эффектов 9 человек (16,1%) и 8 человек (16%) соответственно в 1 и 2 группе и/или неэффективности лечения (4 пациента (7,1%) и 3 пациента (6%) соответственно) (таб.3).

В результате проведенного исследования было выявлено, что через 2 недели после приема Вобэнзима достоверно реже встречались следующие жалобы: тяжесть в правом подреберье (в 2 раза), слабость (в 2,3 раза), тошнота (в 5 раз) и снижение аппетита (в 2 раза). Также снижалась частота клинических синдромов, так в 1 группе диспепсический синдром регистрировался в 1,7 раза реже, а астеновегетативный в 1,9 раза реже, чем в группе 2. Снижение желтухи также происходило в обеих группах, однако, между группами статистически значимого различия не выявлено.

Таблица 3

Основные причины отказа от стандартной терапии ХГС (пегасис+рибавирин).

Причины отказа Группа 1 (п- 56) Группа 2 (п- 50)

Злоупотребление алкоголем 34 (60,7%) 29 (58%)

Наркомания 11 (19,6%) 10 (20%)

Низкий иммунный статус (СБ4<350 клеток/мл) 19 (33,9%) 18 (36%)

Отказ пациента 13 (23,2%) 10 (20%)

Развитие побочных действий на стандартную терапию 9 (16,1%) 8 (16%)

Декомпенсированный цирроз печени 7 (12,5%) 9 (18%)

Лейкопения 8 (14,3%) 6 (12%)

Тромбоцитопения 12 (21,4%) 9 (18%)

Отсутствие эффекта от стандартной терапии 4 (7,1%) 3 (6%)

На фоне приема препарата СЭТ уменьшалась продолжительность основных клинических симптомов. При этом достоверно быстрее купировались диспептические проявления, улучшался аппетит, снижалась слабость и уменьшались боли в правом подреберье (таб. 4).

Была проведена оценка эффективности СЭТ и патогенетической терапии у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом у лиц, которые принимали СЭТ достоверно реже встречались диспепсический и астеновегетативный синдромы.

Таблица 4

Продолжительность основных клинических симптомов (дни).

Клинические показатели (дни) Группа 1 (п-56) Группа 2(п-50) Р

Продолжительность желтухи 14,1+6,5 17,8+7,9 Р>0,05

Боли в правом подреберье 13,4+8,5 20,9+7,8 Р<0,05

Тошнота, рвота 12,7 ±4,9 18,1+5,8 Р<0,05

Слабость 12,4+3,2 19,9+4,1 Р<0,05

Снижение аппетита 10,3+3,3 17,7+3,6 Р<0,05

Таким образом, препараты СЭТ показали высокую клиническую эффективность в период обострения как при хроническом гепатите С, так и при смешанной форме ХГС+токсический.

Лабораторная оценка эффективности СЭТ при ХГС у ВИЧ-инфицированных больных проводилась у 106 пациентов (в 1 и 2 группах). При исследовании пигментного обмена было выявлено, что у больных, получавших СЭТ отмечалось достоверное снижение билирубина, как в динамике заболевания, так и по сравнению с группой, получающей патогенетическую терапию (рис 3).

При анализе показателей ЩФ не было выявлено различий как в динамике заболевания, так и между группами, разделенными в зависимости от метода лечения. Показатель ГТТП у пациентов обеих групп через 1 месяц терапии достоверно снижался, однако у пациентов, получавших СЭТ, данный показатель был достоверно ниже, чем у больных в группе 2.

120,0

140,0

■ Группа 1 (n=56)

jma

100,0

Группа 2 (n=50)

80,0

20,0 па

60,0 В

40,0

0,0

До

лечения

Через Через Через Через

2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Рис. 3. Динамика показателей общего билирубина (мкмолъ/л) в различных группах в зависимости от схемы лечения.

Активность АЛТ снижалась в обеих группах, при этом в 1 группе отмечалось достоверное уменьшение уже через 1 месяц терапии. Снижение активности ACT так же отмечалось в обеих группах. При амбулаторном исследовании через 3 и 6 месяцев уровень активности ACT, в группе пациентов, получавших СЭТ, продолжал снижаться и уже через 3 месяца был достоверно ниже, чем в группе, получавших патогенетическую терапию. У пациентов 2 группы через 3-6 месяца отмечалось увеличение активности ACT, что по всей видимости, было связано с токсическим воздействием, рецидивом гепатита и прогрессированием заболевания (рис.4 и рис.5).

До Через Через Через Через

лечения 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Рис. 4. Динамика активности АЛТ (Ед/.п) в зависимости от метода лечения.

.-------------к Группа 1

300,0

До Через Через Через Через

лечения 2 недели 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Рис.5. Динамика активности ACT (Ед/л) в зависимости от метода лечения.

При анализе динамики РНК HCV отмечалось снижение вирусной нагрузки в 1 группе в течение всего периода наблюдения, в то время как в группе 2 на фоне патогенетической терапии она снижалась, а потом повышалась до первоначального уровня (рис.6).

Исследовалась динамика биохимических показателей у больных с циррозом печени. При этом в показателях билирубина, активности ACT и AJIT не было выявлено достоверных различий между группами в зависимости от схемы лечения.

Таким образом, клинико-биохимическая оценка эффективности СЭТ показала, что Вобэнзим обладает выраженными гепатопротективными свойствами, улучшает качество жизни больных и приводит к длительной ремиссии. Однако при циррозах печени не было выявлено клинико-лабораторной эффективности.

До Через Через

лечения 3 месяца 6 месяцев

Рис. 6. Динамика РНК HCV при различных схемах лечения.

В многочисленных исследованиях показано влияние препаратов СЭТ на различные звенья иммунитета (Малеев В.В., 2007, Abbas К.А., 2000, Kolas С., 1996). Известно, что прогрессирование иммунодефицита приводит к ухудшению течения ХГС (Fulz S.L. et al, 2004, Nunez M. et al, 2005). Применение препаратов BAAPT, в большинстве случаев, приводит к снижению вирусной нагрузки и увеличению CD 4+ и CD8+ лимфоцитов. Влияние СЭТ на иммунный статус и вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированных больных до сих пор не изучено.

При изучении иммунного статуса и вирусной нагрузки у больных, не получающих ВААРТ, было выявлено, что во всех исследуемых группах отмечалось снижение СБ4+лимфоцитов на всех стадиях ВИЧ-инфекции (рис. 7). При этом, в 3 группе у пациентов, получавших ПЕГ-ИНФ+РБВ, отмечалось более выраженное снижение СБ4+лимфоцитов, что согласуется с данными литературы (Иванова Л.М., 2007). Достоверного различия в динамике СБ8+лимфоцитов между группами через 3 и 6 месяцев выявлено не было. При исследовании вирусной нагрузки у пациентов, не получавших ВААРТ, в 1 и 2 группах отмечалось незначительное увеличение РНК ВИЧ в динамике заболевания, в то время как в 3 группе происходило снижение данного показателя.

До лечения

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Группа 1 «"♦"Группа 2 "чМГруппа 3

Рис. 7. Динамика CD4+ лимфоцитов (абс) в зависимости от схемы лечения у пациентов на стадии ВИЧ-инфещии III, не получающих ВААРТ.

При исследовании иммунного статуса и вирусной нагрузки у пациентов 1 и 2 групп, получающих ВААРТ, было выявлено увеличение С04+лимфоцитов и снижение РНК ВИЧ. При этом не было выявлено достоверного различия, как в динамике заболевания, так и между группами (таб. 5).

В результате анализа клеточного звена иммунитета и вирусной нагрузки было показано, что препараты СЭТ не влияют на иммунный статус пациентов, на количество РНК ВИЧ, совместимы с ВААРТ.

Таким образом, проведенная всесторонняя клинико-лабораторная оценка эффективности СЭТ в лечении ХГС у ВИЧ-инфицированных больных показала, что Вобэнзим улучшает функцию печени, приводит к наступлению биохимической ремиссии и при этом не оказывает отрицательного влияния на течение ВИЧ-инфекции. Все это обосновывает применение полиферментных препаратов в комплексной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных больных, т.к. они оказывают влияние на основные физиологические патофизиологические процессы, протекающие в организме человека.

Таблица 5

Иммунный статус и вирусная нагрузка у пациентов с ВААРТ.

Показатели группа 1 (п-11)

до лечения через 3 мес через 6 мес

СВ4+ (абс) 205 ±143 244 ±132 267 ±165

СБ4+ (%) 27 ±8,9 32 ±9,1 36 ±9,6

С08+ (абс) 714 ±534 699 ±528 656 ±531

СБ8+ (%) 66 ±7,6 59 ±7,3 46 ±6,8

РНК ВИЧ (коп/мл) 550 ±490 458 ±420 463 ±412

Показатели Группа 2 (п-12)

СБ4+ (абс) 214 ±130 242 ±156 253 ±143

СБ4+ (%) 28 ±7,9 30 ±8,2 32 ±8,4

СБ8+ (абс) 739 ±605 708 ±586 673 ±573

СБ8+ (%) 62 ±6,4 56 ±6,1 48 ±7,2

РНК ВИЧ (коп/мл) 637 ±590 573 ±468 535 ±498

Важно отметить, что оптимальный клинико-лабораторный эффект достигается при длительном приеме СЭТ, который должен составлять не менее 3 и не более 6 месяцев до достижения клинико-лабораторной ремиссии.

Выводы

1. Современное течение хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных, находящихся на стационарном лечении, характеризуется преобладанием смешанной формы гепатита (ХГС+токсический - 56,5%) и преобладанием пациентов с 1 генотипом вируса НСУ. Основной причиной токсического поражение печени является злоупотребление алкоголем (92%).

2. Среди основных причин отказа от применения этиотропной терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных больных выявлены следующие: злоупотребление алкоголем (59,4%), наркомания (19,8%), выраженный иммунодефицит (33,5%), развитием побочных эффектов (16%), отсутствием эффекта от традиционной терапии (6,5%) и отказом пациента от лечения (21,6%).

3. По сравнению с патогенетической терапией применение препарата Вобэнзим в комплексном лечении приводит к достоверному сокращению частоты встречаемости и длительности основных симптомов заболевания ХГС (диспепсический, астеновегетативный). При этом более выраженный эффект отмечается у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

4. У больных ВИЧ/ХГС СЭТ оказывает положительное влияние на пигментный обмен, синдром цитолиза и ГТТП. При этом наибольшая эффективность отмечается через 3-6 месяцев лечения. Использование Вобэнзима при циррозах печени мало эффективно.

5. При длительном приеме препарат Вобэнзим не оказывает отрицательного воздействия на течение ВИЧ-инфекции, и не влияет на иммунный статус и вирусную нагрузку.

Практические рекомендации

1. Препарат Вобэнзим рекомендуется применять в составе патогенетической терапии пациентам с хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией, у которых имеются противопоказания для назначения стандартной терапии (пегелированные интерфероны+рибавирин).

2. Вобэнзим рекомендуется принимать за 40 мин до еды или через 2 часа после еды, запивать 200-250 мл воды. Дозы препарата 5-7 драже 3 раза в день.

3. Оптимальный курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев до достижения клинико-лабораторной ремиссии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия при инфекционных болезнях // VI Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства»: Тезисы докладов. - М., 2008. - С.53-54.

2. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Подходы к лечению хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов // Материалы IV научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные вопросы инфекционной патологии». - Анапа, 2009. -С.181-182.

3. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Использование системной энзимотерапии в инфекционной практике // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (Москва,

30 марта-1 апреля 2009 г.) // Инфекционные болезни. - 2009. -Т. 7, N 2. - С. 181-182.

4. Резникова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия в лечении вирусных болезней II Материалы V научно-практической конференции Южного Федерального округа «Актуальные вопросы инфекционной патологии», Сочи, 2010. - С 189-190.

5. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Евдокимов Е.Ю. Системная энзимотерапия вирусных инфекций // Инфекционные болезни. - 2010. - Т. 8, N 1. - С. 92-97.

6. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г. Системная энзимотерапия в лечении вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных // Сборник материалов III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия». - М., 2010. - С. 67.

7. Онищукова Е.А., Сундуков А.В, Стернин Ю. Г., Голубев A.M. Системная энзимотерапия: современный метод лечения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных // Инфекционные болезни. - 2011. - Т. 9, N 3. - С. 73-76.

8. Онищукова Е.А., Сундуков A.B. // IX Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни антимикробные средства». -М„ 2011.-С. 70-71.

9. Резчикова (Онищукова) Е.А., Сундуков A.B., Мигманов Т. Э„ Мартынова Н. Н., Стернин Ю. И. Патент на изобретение № 2412699. Способ лечения хронического гепатита С у ВИЧ-инфицированных больных.

Усл.п. л. - 1.5 Заказ №06752 Тираж: ЮОэкз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru