Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Использование физических факторов черноморского побережья России в качестве природных иммуномодуляторов при восстановлении иммунного статуса и подавлении гиперпластических процессов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью

На правях^^описн

Зубкова Оксана Сергеевна

Использование физических факторов черноморского побережья России в качестве природных иммуномодуляторов при восстановлении иммунного статуса и подавлении гиперпластических процессов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.

Специальность 14 00 51 — Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

иизШ5711

Сочи-2008

003165711

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Краснодарском филиале международного медицинского Центра «УРО-ПРО»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ермаков Борис Анатольевич.

Официальны« оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ибадова Гули Джураевна

кандидат медицинских наук (14 00 51) Орехов Геннадий Юрьевич

Ведущая организация

ГОУВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится г в /^^часов на заседании

диссертационного совета Д 208 013 01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, а с текстом авторе-фера

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальности выбора темы исследования способствовало то, что на рубеже XX-XXI в в поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), получили широкую диссеминацию в самых различных социальных группах населения Европы, Азии, Австралии и Америки (Ю К Скрипкин, М В Яцу-ха, 1998, ВМ Тимербулатов и соавт, 1999, ТН Бебнева, ВН Прилепская, 2001, МА Башмакова, AM Савичева, 2002, С JI Неймарк, С С Бакшеев, 2003, Г А Дмитриев, 2004, А М Богатырева, 2005, М А Гомберг, А М Соловьев, 2006, К R Beutner, D J Wiley, J M Douglas, S К Tyring, 1999, Д Ван Крог, С Д Лейси, Д Гросс, Р Ба-ракко, 2002, A McMillan, 2003, J М Handley, W J Dmsmore, 2004, К M Stone, 2005, M G Weitier, D P Semaker, 2006, et al) В частности, по свидетельству IН Frazer, если в 1998 году уровень распространенности аногенитальных бородавок (А 63 0 по МКБ-Х) составлял среди населения Западной Европы не более 100 случаев на 100 000 населения, то спустя 8 лет этот показатель уже исчислялся 146 случаями на 100 тыс французов, англичан и итальянцев (Р Burn, 2006) Более того, по данным Е М de Vil-hers, J W. Virol (1999) уже к концу XX века Национальный Центр по контролю за инфекционными заболеваниями (Атланта, США) установил, что 20 миллионов американских граждан болели генитальными бородавками, причем ДНК-содержащие дер-матотропные вирусы папилломы (особенно их акантоматозные и вакуолизирующие штаммы) встречались в 3 раза чаще, чем генитальный герпес Дополняя эту статистику, В А Исаков, Е И Архипова, Д К Ермоленко (2006) отмечают, что современное лечение не позволяет в 20-30% случаев избежать рецидивирования аногенитальной бородавчатой болезни, обусловленной папилломавирусной инфекцией Одновременно, по свидетельству Ю Н Перламутрова и соавт (2006), в России показатель пораженное™ населения аногенитальными бородавками до 2000 года регистрировался официально на достаточно низком уровне по сравнению с Европой, составляя 27,4 случая на 100 000 населения, что по мнению Ю Н Кузнецовой (2002) было связано с нераспознанными (из-за слабости отечественной лабораторной базы в раде субъектов РФ в тот период) и соответственно незарегистрированными статистически случаями ВГГЧ-бородавок Однако повсеместное внедрение ПЦР-диагностики и других новых методов обследования позволило установить (Т Б Семенова, Е И Губанова, 2007), что в течение последних 2 лет истинный уровень заболеваемости населения рецидивирующими остроконечными ВПЧ-кондиломами ежегодно колеблется в пределах 135-138 случаев на 100 000 населения К тому же проведенный в рамках представленного исследования собственный критический анализ сложившейся в России и за рубежом практики восстановительного лечения названного контингента больных позволяет констатировать отсутствие каких-либо официальных методических рекомендаций по задействованию физических лечебных факторов отечественного черноморского побережья в качестве природных иммуномодуляторов при санаторной реабилитации пациентов, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства

по поводу аногенитальных бородавок Последнее обусловило авторский научный интерес к осуществлению собственного клинико-экспериментального исследования по обозначенной проблеме

Цель исследования заключалась в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с аногени-тальной бородавчатой болезнью в учреждениях здравоохранения и здравницах, что позволяло задействовать как физиотерапевтические методы (для подавления гиперпластических процессов), так и физические факторы черноморского побережья Кубани (в качестве природных иммуномодуляторов) Названная цель определила решение следующих задач

- в ходе критического анализа профильных отечественных и иностранных литературных источников изучить сложившуюся в России и за рубежом практику восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок,

- научно обосновать авторское понимание саногенеза (т е системного позитивного терапевтического воздействия) физических природных факторов Кубани в предложенной схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками,

- осуществить моделирование оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике,

- произвести рациональную компоновку различных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта моно-кинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и ва-куолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы,

- в рамках клинико-экспериментального исследования сформировать врачебную тактику использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок,

- на статистически достоверном уровне наблюдений объективизировать клинические проявления, данные ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также конкретизировать изменения цитолитической активности ЫК-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии,

- сформулировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнесгических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах черноморского побережья России пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью

Научная новизна исследования состоит в следующих основных наработках, полученных диссертанткой в период 2002-2007 годов

I Впервые для пациентов с аногенитальными бородавками при достижении локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов

элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы использованы комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии (не ранее 1 месяца после перенесенной деструкции аногенитальных бородавок)

2 Впервые научно моделирована и реализована на базах исследования (т е в крупных здравницах черноморского побережья Краснодарского края) авторская вейдж-рестрективная (или минимально-ограничительная) методика назначения талассопро-цедур пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью

3 Впервые представлена консолидированная врачебная тактика, последовательно реализуемая персоналом учреждений здравоохранения и здравниц при задействовании аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок

Теоретическая значимость представленной работы для специальности 14 00 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия, в основном, определяется тем, что диссертанткой впервые дано целостное научное обоснование системному позитивному терапевтическому воздействию (т е саногенезу) физических факторов черноморского побережья Краснодарского края как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основная практическая значимость диссертационного исследования для названной специальности базируется на полученной автором в период 2002-2007 годов статистически достоверной (р<0,05) объективизации клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также на изменении цитолитической активности ЫК-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии Определенной практической значимостью обладает предложенная диссертанткой критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке «изучение механизмов действия лечебных физических факторов в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных»

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2007 годов включительно в Краснодарском филиале международного медицинского Центра «УРО-ПРО» (350072, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Армавирская, д 60, акт внедрения №14 от 19 01 2008), в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64, акт внедрения

№50 от 26 01 2008), в ЗАО «Санаторий «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Краснополянская, д 6; акт внедрения №26 от 21 01 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, г Сочи, ул Орджоникидзе, д 10 «А», акт-справка о внедрении №399 от 22 01 2008), НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №262 от 18 01 2008)

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края Текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего 30 иллюстраций (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и иностранных литературных источников представлен критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногениггальных бородавок Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования, г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью» подробно описаны а) саногенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками, б) оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, в) комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности ней-трофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дерматотроп-ных вирусов папилломы, г) врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагу-

ляции по поводу аногенитальных бородавок В четвертой главе приводится подробная объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроско-пирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитолитической активности МК-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногени-тальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии Пятая глава исследования содержит описание разработанных диссертанткой критериальное™ эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестиче-ских результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью В заключении излагаются основные положения исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Кубани

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как врач-гинеколог Краснодарского филиала Международного медицинского Центра «УРО-ПРО» и постоянный консультант здравниц «Волна» и «Ставрополье» курорта Сочи) лично формировала в период 2002-2007 годов консолидированную врачебную тактику использования как в поликлинике «УРО-ПРО», так и в названных здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок При этом подобные деструктивные оперативные вмешательства всем группам изучаемых больных, составляющих единицы наблюдения, диссертантка осуществляла лично Кроме того на основании собственного критического анализа сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок, диссертанткой лично проводилась научная систематизация позитивного терапевтического воздействия физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками, что включало разработку диссертанткой в период 2002-2007 годов а) оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, б) комбинаторных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального нли системного эффекта монокиков и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирую-щие штаммы дерматотропных вирусов папилломы Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформиро-ванных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и со-

циальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,6 п л ) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздра-ва Результаты исследования обсуждались и докладывались на I научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2002); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи 2005, 2006), III научно-практической медицинской конференции Ассоциации городов Юга России (Ростов-н/Дону, 2007)

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Собственный критический анализ российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок

2 Саногенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками

3 Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике

4 Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее I месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать аканто-матозные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы

5 Консолидированная врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок

6 Объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопи-рования соскобов и отделяемого, а также изменение цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии

7 Критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестиче-

ских результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью

Материалы и методы исследования.

Предмет исследования данной научной работы составили подвергшиеся авторскому практическому анализу (в рамках традиционного обзора литературных источников) ингредиенты сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок Объект исследования был представлен консолидированной врачебной тактикой использования медицинским персоналом как учреждений здравоохранения, так и санаториев (баз исследования) современных методов аппаратной физиотерапии, а также курортных факторов черноморского побережья Краснодарского края (как природных иммуномодуляторов) в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью При этом, базами исследования являлись а) Краснодарский филиал Международного медицинского Центра «УРО-ПРО» (350072, Россия, Краснодарский край, г Краснодар, ул Армавирская, д 60), б) санаторий «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Волжская, д 64), в) санаторий «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Краснополян-ская, д 6) В качестве единиц наблюдения (таблица 1) выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных (по6щ=557), которым в 2002-2007 годах на основной базе исследования (Краснодарский филиал Международного медицинского центра «УРО-ПРО») проводилось лечение аногенитальных бородавок (остроконечные и папулезные кондиломы, плоские и гиперпиг-ментированные бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия и т д ) в виде электрокоагуляции с помощью разрешенного в России (сертификат соответствия Госстандарта РФ №РОСС us ИМО 2 В05040) портативного прибора электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы ELLMAN INTERNASHINAL (USA) Затем пациенты основной группы наблюдения (п=279) после деструкции аногенитальных бородавок направлялись в вышеназванные здравницы (базы исследования), где им предлагались авторские технологии коррекции иммунного статуса, обозначенные на схеме I Пациентам контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05) санаторно-курортная реабилитация не назначалась, а этап восстановительной терапии после электрокоагуляции аногенитальных бородавок ограничивался иммуномодуляцией на базе медицинских препаратов, рекомендованных действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных На основании этого же Стандарта в рамках описываемого научного эксперимента осуществлялась объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также контроль изменения цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цито-кинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью (до и после предложенных нами схем восстановительной терапии) Тканевая специфичность папилломави-

русов идентифицировалась, в том числе, методами цитологического исследования (тестирование отделяемого из влагалища и шейки матки по методу Папаниколау, известному в литературе как «Рар-тест», 1984), позволяющими гистологически определить морфологические изменения, возникающие в тканях пациента при репликации ВПЧ-инфекции и индукции пролиферативных базальных клеток, метаплазии, гипер-, пара-, дискератозе поверхностных слоёв эпителия, акантозе или митозах При этом идентифицировалась анеуплазия, которая гистологически характеризовалась (задолго до появления клинических признаков предраковой неуплазии) атипичными ядрами во всех слоях эпителия, в т ч при бовеноидном папулёзе Способность физических факторов черноморского побережья Краснодарского края выступать в качестве природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов идентифицировали по методике R Cirelh et al (1996), позволяющей достоверно установить у пациентов с бородавчатой болезнью уровень ин-терферонов, т е. биологически активных белков или гликопротевдов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты - вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. Указанная методика позволяла определить более 20 интерферонов, различающихся по структуре и биологическим свойствам и составляющих три вида (a, b, g), объединенных в два типа (1-а и Ь, П-g) Одним из существенных различий между интерферонами 1-го типа П-го типа (g-ИФН) являлось то, что индукторы типа I действовали на многие виды клеток, а индукторы типа II только на иммунокомпетентные При этом, наиболее мощным иммуностимулирующим действием и способностью стимулировать неспецифическую защиту организма обладал g-ИФН (как продуцент активного задействования талассопроцедур, выступающих в комплексном восстановительном лечении больных с аногенитальными бородавками в качестве природных иммуномодуляторов) Основными продуцентами g-ИФН являлись Т-лимфоциты CD4+, то есть Т-хелперы 1-го типа (Txl) Процесс синтеза зависел от присутствия вспомогательных клеток, в основном моноцитов и макрофагов. Последние (определяемые по методике В В Меныцикова, 1997) не вырабатывали g-ИФН непосредственно сами, но в их присутствии синтез этого лимфокина резко усиливался Также, помимо Т-лимфоцитов, продуцентами g-ИФН были В-лимфоциты, иммунофенотипирование которых в периферической крови проводилось методом специфического окрашивания (A G Collet, 1992) мембран Т- и В-субпопуляций лимфоцитов с последующим подсчетом в световом микроскопе швейцарской фирмы ДАКО. Материалом для проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) служили соскобы эпителиальных клеток из уретры у мужчин и из цервикаль-ного канала у женщин ДНК из биологических образцов выделяли по стандартной методике с использованием комплекта реагентов «ДНК-сорб-А» (производство «ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора», г Москва Россия) ПЦР осуществляли с использованием наборов реагентов для амплификации ДНК - Вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска (типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 70) Поли-

меразную цепную реакцию (ПЦР) проводили с использованием амплификатора МС-2 (производство "НПФ ДНК-технология», г Москва Россия) Продукты ПЦР анализировали методом электрофоретического разделения в 1,5 %-ных агарозных гелях В качестве внешних молекулярных стандартов использовались положительные контро-ли, прилагаемые к наборам реагентов По окончании электрофореза агарозкые гели просматривали в ультрафиолетовом свете (длина волны 254 или 302 нм) на трансиллюминаторе Результаты документировали с использованием CCD видеокамеры MIN-TROX Содержание продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотомет-рически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной

Таблица 1. Наблюдаемые группы пациентов.

Нозологические формы Кол-во Возраст, пол, методы лечения

Пациеаты с авогенатальвыма бородавками (А 63.0 по МКБ-Х) (остроконечные и папулезные кондиломы, плоские и гиперпигмен-тированные бородавки, бородавчатая эпвдермоплазия и т д 1. Основная группа 2. Контрольная группа р<0,05 Побщав 557 чел, в т ч п=279 п=278 Основная и контрольная группы наблюдения, сформированные на базах исследования методом непреднамеренного отбора, являлись рандомизированными Мужчины составляли 48,5% (п=270), а женщины 51,5% (п=287) Пациентов в возрасте до 20 лет суммарно было 18,3% (п=102), с 20 до 40 лет - 44,9% (п=250), с 41 года до 60 лет - 36,8% (п=205) Всем пациентам выполнялась электрокоагуляция бородавок После этого больные основной группы наблюдения проходили санаторный этап реабилитации (схема 1), а этап восстановительной терапии у пациентов контрольной группы наблюдения ограничивался иммуномодуляцией с помощью медицинских препаратов, рекомендованных действующим Стандартом лечения подобных больных

фазах липидного экстракта Статистическое исследование проводилось в рамках до-

верительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза р=0,95 и более при I > или равном 2 Объем выборки наблюдений был репрезентативным, так как он лежал в пределах от р=0,95 до р=0,97 Статистическая обработка включала в себя группировку и зонирование данных, построение простых и сложных таблиц, расчет интенсивных и экстенсивных показателей, их средних ошибок Для оценки статистической связи полученных результатов исследования использовался корреляционный метод и метод регрессии

Методы лечения.

Авторские иммуномодулирующие технологии задействования физических природных курортных факторов Кубани в восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью представлены на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует указать, что вышеуказанные технологии восстановительной терапии прошедших электрокоагуляцию больных аногеиитальными бородавками были направлены на 1) оптимизацию иммунного статуса; 2) подавление гиперпластических процессов на месте удаленных остроконечных или папулезных кондилом,

Таблица 2. Природный иммунамодулятор; лечебная минеральная вода (скважина №3-РЭ Средняя Мацеста) малой минерализации, хяоридная, натриевая, слабо щелочная, сульфидная средней концентрации (сероводородно-гидросулъфидная).

№ СКВ Товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут Использование

№3-РЭ СрМа -цеста «Мацеста» С/91(ЯСО-+СОГ)6 Na&OCaUMgS 2Я25 78,4 180 ванны и орошения

плоских и гиперпигментированных бородавок, а также участков кожи с бородавчатой эпидермодисплазией Последнее достигалось, в том числе, процедурами высокоинтенсивной лазеротерапии при бесконтактной методике Ю Г Перламутрова и соавт (2003) использования AJIT «Мустанг-2000», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем MJIC-1 «Эффект» (Россия), совмешающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и ИК диапазонов Иммунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения (п=279, р<0,05) путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуно-модулятора) в виде общих H2S ванн Мацестинского месторождения (таблица 2) курорта Сочи (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и наружных проточных Н28-орошений аногенитальной сферы (150 мг/л, t° =42°С, 35-10 мин по нарастающей, N 8-10, ч/день) Комментируя данные таблицы 2 следует указать, предложенные инновации в методах использования сероводородной бальнеотерапии заключались в том, что до настоящего исследования наружные проточные H2S- орошения аногенитальных участков кожи (сопряженные с процедурами высокоинтенсивной лазеротерапии по бесконтактной методике) никогда до этого не применялись для подавления потенциальной регенерации гиперпластических процессов на участках кожи пациентов с остроконечными и папулезными ВПЧ-бородавками (не ранее чем через 1 месяц после их электрокоагуляции) Кроме этого иммуностимулирующим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений та-лассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек) Одновременно вейдж-рестрективные методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т е не рекомендовали эти процедуры при относительной влаж-

ности воздуха свыше 71% Вместе с тем вейдж-ресгрективные методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуляцию уровня трансферрина (ТФ) и церулоплазмина (ЦП),а также числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза ин-терферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось на поликлиническом уровне инъекциями по методике М Ю. Кралина и соавт (2002) выпускаемого в ООО «Имафарма» (Россия) Схема 1. Стогенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения бальных с аногениталъными бородавками. <

Первый этап (поликлинический)

Обследование (визуальное, ПЦР-диаг-ностика, микроскопирование соскобо: и отделяемого, лабораторный анализ уровня тканевых макрофагов и цитоли-тической активности №С-клеток, идентификация активности секреции противовоспалительных цитокинов и др )

f' о

л

Четвертый этап (санаторный)

только для основной группы наблюдения (п=279)

V

Оригинальные схемы назначения талассопроце-дур (природных иммуно-модуляторов) по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике —|

Второй этап (в дневном стационаре)

Электрокоагуляция с помощью портативного электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы ELLMAN INTERNASffiNAL (USA) различных видов аногенитальньгх бородавок (остроконечных и папулезных кондилом, плоских и гиперпигментированных бородавок, а также участков кожи с бородавчатой эпидермодисплазией)

|||||ИИ|||1ЧИШ||И||||_

Л

Третий этап (амбулаторный)

только для контрольной группы наблюдения (п=278)

Пациенты с аногени-тальныии бородавками (А 63.0 по МКБ-Х), вызванными ДНК-содержащими дермо-тропиыми вирусами папилломы человека Human papillomavirus (акантоматозные, па-пилломатозные и вакуо-\^лизирующие штаммы) j

&

Инъекции сертифицированного отечественного препарата «Иммуномакс» (внутримышечно по 200 БД, на курс лечения в инъекциях в

Авторские методы коррекции иммунного——N1,2,3,8,9,10 дни лечения) статуса *

п ££

<> Физические факторы

подавления гиперпластических процессов

Сероводородная бальнеотерапия ЛЗ-

в виде общих НзЭ ванн Маце- Высокоинтенсивная лазеротерапия (бесконтактная ме-стинского месторождения ку- тодика использования АЛТ «Мустанг-2000», оборудо-рорта Сочи (50-100-150 мг/л, 36- ванного многоцветовым лазерно-матричным излучате-37°С 8-10-12-15 мин по нарас- лем МЖМ «Эффект», совмещающим импульсный латающей, N 8-10 ч/день) и наруж- зеРный поток Длин°й волны °-63 и °>89 мкм т свет°-ных проточных НгЭ прошений/—\диодами синего> зеленого и ИК диапазонов) тех участ-аногенитальной сферы (150™°* кожи> которые ранее (на втором этапе предсгавлен-мг/л 1°=42°С 3-5-10 мин по на- ных технологий восстановительного лечения) подверглись расгающей N8-10 ч/день) электрокоагуляции по поводу аногенитальньгх бородавок.

лиофильно высушенного препарата «Иммуномакс 200 ЕД» Содержимое флакона (200 ЕД) растворяли в 2 мл стерильной воды для инъекций, полученный раствор вводили внутримышечно в 1,2,3,8,9,10 дни терапии

Основные результаты исследования.

Вышеописанные схемы использования физических факторов черноморского побережья Краснодарского края как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью, позволили на статистически достоверном уровне (р<0,05) получить позитивные результаты микроскопирования отделяемого и гистологических характеристик биоптантов, Таблица 3. Цитологические и гистологические характеристики регенерации (в течение года после предложенных схем восстановительного лечения) аногенитальных бородавок в основной и контрольной группах изучаемых больных, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу ВПЧ-образований

Патогенные проявления вируса папилломы человека (ВПЧ) Основная группа п=279, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

(от числа наблюдений в конкретной группе)

1. Визуальные клинические формы Патогенная регенерация аногенитальных бородавок спустя 3-6 мес после их деструкции (остроконечные или папулезные кондиломы, гиперпигментированные бородавки и т д) п=12 или 4,3% п=42 или 15,1%

2. Субклинические формы 2 1 Симптоматические интраэгшхелиальные неопла-зии на ранних стадиях (койлоцитоз, дискерагоз или плоские кондиломы при отсутствии дисплазии и др) 2 2 Цитологическое исследование на наличие ВПЧ-инфекции (Рар-тест) в отделяемом из влагалища и шейки матки п=14 или 5,1% п=13 или 4,6% п=18 или 6,5% п=21 или 7,5%

3. Латентные формы Отсутствие морфологических и гистологических изменений в биоптанте на фоне обнаружения ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации или при проведении ПЦР п=31 или 11,1% п=45 или 16,2%

4. Здоровы (данные катамнеза спустя год после деструкции ВПЧ-бородавок) п=209 или 74,9% п=152 или 54,7%

что представлено в таблице 3 Комментируя данные названной таблицы следует обратить внимание на тот факт, что спустя 3-6 месяцев после проведения деструктивных оперативных вмешательств у 15,1% больных с аногенитальными бородавками из контрольной группы наблюдения (проходивших лечение только на поликлиническом этапе) визуально отмечалась патогенная регенерация таких ВПЧ-образований, как остроконечные и папулезные кондиломы, гиперпигментированные бородавки и тд При этом использование природных иммуномодуляторов на санаторном этапе вое-

становительного лечения позволило избежать регенерации подобных клинических форм ВПЧ-образований у 95,7% больных основной группы наблюдения Одновременно субклинические формы патогенных проявлений вируса папилломы человека отмечались в течение года после предложенных схем восстановительного лечения у 9,7% больных из основной группы наблюдения и у 14,0% больных из контрольной группы Эти субклинические проявления выступали в виде положительного Рар-теста или симптоматических интраэпителиальных неоплазий кожи и слизистых аногени-тальной сферы, что на ранних стадиях бородавчатой болезни характеризовалось кой-лоцитозом, дискератозом и даже появлением плоских кондилом при отсутствии дис-плазии Гораздо больший процент в основной группе наблюдения (п=31, или 11,1% при р<0,05), а также в контрольной группе наблюдения (п=45, или 16,2% при р<0,05) занимали латентные формы ВПЧ-инфекций при отсутствии морфологических и гистологических изменений в биоптанте на фоне обнаружения ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации или при проведении ПЦР Таким образом, введение в индивидуальное восстановительное лечение пациентов с бородавчатой болезнью предложенной авторской схемы талассопроцедур по вейдж-рестрективной (т е минимально-ограничительной) методике и комбинаторных форм бальнеотерапии (как природных иммуномодуляторов) позволило констатировать, что 74,9% больных основной группы наблюдения, проходивших восстановительную терапию в здравницах — базах исследования, не имели гистологических изменений в биоптанте, т е смогли избежать не только визуальных клинических проявлений ВПЧ-инфекции, но и избавиться от латентной формы их течения К сожалению, использование традиционных методов восстановительной терапии на поликлиническом этапе реабилитации больных, переТаблица 4. Сравнительный аффект использования природных иммуномодуляторов (физических факторов черноморских курортов России) и традиционных медикаментозных схем активации ингредиентов интерфероновой системы неспецифической защиты организма больных с аногенитальными бородавками.

Процент больных, имеющих нормальные

Иммуномодулирующий эффект от активации показателе иммунного статуса

g-ИФH в ходе восстановительного лечения Основная группа Контрольная груопа

до лечения после до лечения после

Активация макрофагов 20,2% 89,7% 21,4% 62,8%

Пролиферация Тх1 18,6% 72,8% 18,8% 59,1%

Пролиферация Тх2 19,3% 76,0% 19,5% 60,9%

Созревание СВД+лимфоцитов 19,2% 77,1% 19,4% 61,2%

Пролиферация С04+лимфоцитов 21,9% 73,4 % 22,1% 61,5%

Созревание С08+лимфоцитов 22,2% 72,6% 21,8% 62,0%

Активация В-лимфоцитов 31,7% 81,4% 32,5% 66,3%

Продукция Г^Е 32,4% 80,5% 32,0% 63,4%

Цитолитическая активность ЕК-клеток 40,1% 92,8% 40,2% 69,1%

Цитостатический эффект 38,6% 94,4% 38,3% 69,9%

несших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных ВПЧ-бородавок, не помогло (по данным катамнеза) избавиться от их клинических, субклинических или латентных проявлений 45,2% пациентам из контрольной группы наблюдения Вышеуказанное состоит в прямой корреляционной связи с динамикой уровня интерферонов, что представлено в таблице 4 Обсуждая данные таблицы 4 необходимо отметить, что в контрольной группе наблюдения иммуномодулирующий эффект достигался после деструкции аногенитальных бородавок инъекциями (на поликлиническом этапе восстановительной терапии) сертифицированного отечественного препарата «Иммуномакс» (внутримышечно по 200 ЕД на курс лечения в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения), тогда как для аналогичной цели пациентам основной группы наблюдения рекомендовались природные иммуномодуляторы в виде представленных на схеме 1 талассо- и бальнеопроцедур При этом показатель нормальной активности макрофагов в основной группе наблюдения возрос до 89,7%, увеличившись в 4,4 раза по сравнению с исходным, тогда как в контрольной группе больных этот показатель (по завершению амбулаторного этапа реабилитации после электрокоагуляции аногенитальных бородавок) едва мог достичь 63% от общего числа наблюдений Как свидетельствуют данные таблицы 4, кроме активации макрофагов природные физические факторы черноморских курортов России более интенсивно, чем указанные схемы медикаментозной терапии, усиливали функциональную активность цитолити-ческих Т-лимфоцитов и увеличивали количество Т-супрессоров за счет активации пула 1а+ макрофагов и непосредственной стимуляции пролиферации С08+клеток При этом данные таблицы 4 подчеркивают тот факт, что природные иммуномодуляторы способны не только эффективно ингибировать дифференцировку В-лимфоцитов, но и оказывать супрессорное воздействие на продукцию антител на ранних этапах антите-логенеза, когда степень подавления синтеза антител зависит от уровня дифференци-ровки клеток-продуцентов менее дифференцированные клетки более чувствительны к супрессорному влиянию интерферонов, в т ч активирующихся под влиянием талас-сопроцедур и Н23-бальнеотерапии Комментируя данные таблицы 5 следует указать

Таблица 5. Изменение параметров свободнорадикальных процессов и состояния антиок-сидантной защиты у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью (М±т).

Показатель Данные здоровых лиц Основная группа п=279, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

до лечения после до лечения после

МДА эритроцитов, мкмоль/л 5,98±0,72 11,17±0,9б 6,06±0,09 11,28±0,59 8,62±0,25

ДК (диеновые конъюгаты), ед/мл 0,9±0,1 1,33±0,08 1,02±0,05 1,32±0,04 1,27±0,06

Каталаза сыворотки, мкмоль/мл/мин 16,8±0,16 19,41±1,14 16,9±0,12 19,15±1,13 17,95±0,16

СОД (супероксиддисмутаза), у е /мл 2,13±0,12 1,44±0,18 2, И ±0,08 1,45±0,17 1,82±0,04

ГП (глутатионпероксидаза), мкмоль/мл/мин 1,84±0,18 2,96±0,37 1,87±0,02 2,98±0,24 2,45±0,19

ЦП (церулоплазмин), мг% 34,0±0,1 43,6±0,5 34,8±0,6 43,2±0,3 39,5±0,4

на факт достоверного снижения уровня малонового диальдегида эритроцитов как в основной, так и в контрольной группе наблюдения, что свидетельствует о тенденции к нормализации интенсивности процессов ПОЛ как при поликлиническом, так и при санаторном этапах предложенного восстановительного лечения Однако авторская схема реабилитации, опирающаяся на системное использование физических природных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, позволила более продуктивно приводить к нормальным значениям показателей как диеновых конъюгатов, так и супероксидцисмутазы, что свидетельствовало о позитивной коррекции системы ан-тиоксидантной защиты у наблюдаемых пациентов, проходящих курс восстановительного лечения в здравницах — базах исследования после оперативной деструкции остроконечных и папулезных кондилом, а также плоских или гиперпигментированных аногенитальных бородавок Вышеуказанное статистически достоверно согласовыва-Таблица 6. Корреляционная зависимость между результатами ПЦР-абследования и характером раннего неадаптивного ответа НРУ-положительных пациентов при анализе саногенетических преимуществ физических курортных факторов (как природных им-муномодуляторов) перед традиционной медикаментозной иммуноактивирующей терапией (*> р<0,05; *^р<0,01).

Диагностические характеристики Основная группа Контрольная группа

до лечения после до лечения после

1 Встречаемость отдельных ВПЧ-вирусов в праймере при ПЦР-диагностике

(типы наиболее часто встречающихся вирусов у НРУ-положительных больных)

-16 22,6% 9,4% 22,4% t9,2%

-18 15,9% 5,2% 15,5% 10,7%

-33 14,7% 8,8% 14,8% 11,3%

-56 34,6% 17,1% 34,4% 28,5%

- другие 12,2% 59,5% 12,9% 30,3%

2 ПЦР-обнаружение количества разных типов вирусов среди НРУ-положительных пациентов

- один тип ВПЧ-вируса 3,4% 56,3% 3,6% 29,8%

- два типа ВПЧ-вирусов 16,2% 12,5% 16,8% 14,6%

- три типа ВПЧ-вирусов 19,7% 11,8% 19,2% 15,9%

- четыре типа ВПЧ-вирусов 60,7% 19,4% 60,4% 39,7%

3 Взаимосочетаемость других инфекций с суммарно обнаружено

ПЦР-обнаруженными типами ВПЧ-вируса у 100% **' у 20,4% у 100% **' у 55,6%

в микробно-вирусно-протозойных ассо- пациентов пациентов пациентов пациентов

циатах или биоптантах НРУ-положи- втч втч втч втч

тельных больных (инфекционный агент)

- Tr vaginalis 36,8% 12,2% 36,2% 16,8%

- Neisseria gonorrhoeal 7,3% нет 6,7% 1,4%

- хламидийная инфекция 27,5% 3,8% 27,9% 17,6%

- микоуреаплазма 28,4% 4,4% 29,2% 19,8%

4 Корреляция вышеприведенных показа-

телей ГШР-диагностики и данных имму-нограмм активация NK-клегок (естест- 79,66±0,23 15,72±0,П 79,64±0,13 38,25±0,17

венных киллеров) N=9-16%

лось с результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР), проводимой в соскобах эпителиальных клеток из уретры у мужчин и из цервикального канала у женщин не только для диагностики возбудителей ВПЧ-инфекции, но и для обнаружения (на ранних стадиях) скрытых процессов возможной регенерации кондилом на кожных или слизистых поверхностях урогенитальной сферы, что представлено в таблице 6 Обсуждая данные таблицы 6 следует указать на то, что встречаемость отдельных ВПЧ-вирусов при проведении ПЦР-диагностики в конкретном праймере концентрировалась (до лечения) вокруг так называемых высокоонкогенных вирусов (high rink 16, 18, 33, 56) среди наблюдаемых HPV-положительных больных (в основной группе соответственно 22,6%, 15,9%, 14,7%, 34,6%, а в контрольной группе - соответственно 22,4%, 15,5%, 14,8%, 34,4%) При этом после использования вышеописанных санаторных схем реабилитации встречаемость отдельных ВПЧ-вирусов у пациентов основной группы наблюдения сместилась в сторону других (неонкогенных) ВПЧ-вирусов (59,5% от общего числа HPV-положительных пациентов в этой группе), хотя в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель достиг лишь 30,3%, т е онкогенность обнаруживаемых ВПЧ-вирусов в праймере при ПЦР-диагностике продолжала оставаться высокой у 69,7% пациентов, проходивших восстановительное лечение по ординарным схемам Одновременно с этим у 60,4-60,7% HPV-положительных пациентов до предложенного лечения встречались 4 разных типа ВПЧ-вирусов, обнаруженных сочетанно при ПЦР-диагностике, а у 100% больных (как в основной, так и в контрольной группе наблюдения) до лечения эти вирусы взаимосочетались в микробно-вирусно-протозойных ассоциатах или биоптантах с такими инфекционными агентами, как хламидийная инфекция (27-28%), микоуреаплазма (29%), Тг vaginalis (36%) и тд. Подобный высокий уровень инфекционных агентов не мог не вызвать (до лечения) активацию NK-клеток (естественных киллеров), которые по полученным данным иммунограммы в основной и контрольной группах больных изначально достигали примерно одинакового уровня (79,6% при N=9-16%), что свидетельствовало о раннем неадаптивном ответе HPV-положительных пациентов на ин-трацеллюлярные ВПЧ-вирусы Вместе с тем по завершению лечения в здравницах -базах исследования активность NK-клеток у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовалась, а у больных контрольной группы наблюдения продолжала оставаться повышенной (38,25±0,17%), что закономерно отражало сохранившийся в этой группе высокий цитокиновый ответ, продуцирующийся на уровень киллинга клеток-мишеней, те ВПЧ-вирусов, указанных в пунктах 1 и 2 названной таблицы Последнее явилось исходным материалом для разработки критериальности данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменения цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью (до и после предложенных схем восстановительной терапии), что представлено в таблице 7 Изложенная в таблице 7 критериальность задействования физических курортных факторов как

Таблица 7. Объективизация клинических проявлений и критерии эпикризных (при выписке из баз исследования), а также катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.

Завершили курс восстановительного лечения со значительным улучшением

Нозология по МКБ-Х

Класс 1 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А 00 -В 99)

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (А 50-А 64)

Аногеннтальвые

бородавки (А 63.0 по МКБ-Х)

втч - остроконечные кондиломы, - плоские бородавки,

- бородавчатая эпидермодисплазия,

- папулезные кондиломы,

- гиперпигментированные

бородавки, и др

Отсутствие при визуальном осмотре кожи и слизистой аногенитальной сферы боро-давок,кондилом, проявлений эпидермодисплазии Нормализация цитологических и гистологических характеристик биоптантов при объективизации потенциальных процессов патогенной регенерации аногенитальных бородавок после их деструкции, включая отсутствие морфологических изменений, возникающих в тканях пациента при репликации ВГГЧ-инфекции и потенциальной индукции пролифе-ративных базальных клеток, метаплазии, гипер-, пара-, дискератоза поверхностных слоев эпителия аногенитальной сферы Нормализация показателей иммунного и биохимического статуса

Завершили курс восстановительного лечения с улучшением Стойкая тенденция к позитивному изменению параметров свободнорадикапьных процессов и состояния антиокси-дантной защиты у пациентов при их выписке из баз исследования Отсутствие симптоматических клинических и субклинических форм патогенных проявлений вируса папилломы человека (койлоци-тоз, дискератоз, кондиломы, интраэпителиальные неопла-зии на ранних стадиях), отсутствие морфологических и гистологических изменений в биоптанте при проведении ПЦР Стабилизация уровня показателей Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, макрофагов и цитолитической активности ЕК-клеток Подавление сопутствующей ВПЧ-образованиям уретральной или вагинальной инфекции

природных иммуномодуляторов позволила получить позитивные результаты внедрения рассматриваемых схем восстановительного лечения в практику баз исследования, что отражено в таблице 8 Комментируя данные таблицы 8 следует подчеркнуть, что катамнестические результаты в контрольной группе наблюдения существенно отличались от аналогичных в основной группе, где физические курортные факторы как естественные иммуномодуляторы обеспечивали более стойкий терапевтический эффект восстановительного лечения Так, если в основной группе наблюдения процент патогенной регенерации аногенитальных бородавок (по истечению одного года после реабилитации в здравницах) немногим превышал 3% от общего числа наблюдений (п=9, р<0,05), то в контрольной группе процент больных, у которых вновь возникли (на аналогичных участках кожи и слизистых аногенитальной сферы) остроконечные и

Таблица 8. Эпикризные (при выписке из баз исследования) и катамнести ческие (спустя один год) и катамнестические результаты восстановительного лечения в ЛПУ и здрав-

Критерии объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия Основная группа п=279, р<0,05 Контрольная группа п=278, р<0,05

при выписке катамнез при выписке катамнез

1 Значительное улучшение 2 Улучшение 3 Без улучшения п=72, 25,8% п=203, 72,8% п=4, 1,4% п=67, 24,0% п=203, 72,8% п=9, 3,2% п=30, 10,8% п=193, 69,4% п=55, 19,8% п=22, 7,9% п=190, 68,4% п—66, 23,7%

папулезные кондиломы, плоские или гиперпигментированные бородавки, идентичные (при ПЦР-диагностике) деструктурированным ранее ВПЧ-образованиям, составлял 23,7%, т е был выше в 7 раз Одновременно 24% пациентов из основной группы и 7,9% из контрольной группы наблюдения в этот же период достигли значительного улучшения объективных показателей здоровья, что характеризовалось как отсутствием при визуальном осмотре аногенитальной сферы вышеуказанных ВПЧ-образо-ваний, так и нормализацией иммунологического статуса изучаемых больных Остальные пациенты обеих групп наблюдения (суммарно п=393 или 70,5% от общего числа наблюдений при р<0,05) имели катамнестические показатели в виде стойкого улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия

Выводы.

1 Собственный критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок, позволяет констатировать, что амбулаторное введение сертифицированных препаратов (иммуномакс, памавир, полиоксвданит и др ), корригирующих иммунный статус больных аногенитальными бородавками, вызываемыми вирусом папилломы человека, лишь в 54,7% гарантирует активацию звеньев иммунной системы, предохраняющих от повторных (вне рамок новых половых контактов с инфицированными Human papillomavirus партнерами) возникновений ВПЧ-образований после электрокоагуляции

2 Представленное на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений HPV-положительных больных (побщ =557) научное обоснование системного позитивного терапевтического воздействия (т е саногенеза) физических факторов черноморского побережья Кубани (сероводородная бальнеотерапия, вариабельные авторские режимы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур) характеризует последние как природные иммуномодуляторы, обеспечившие у 79,4% изучаемых пациентов оптимизацию значимых показателей иммунного статуса (пролиферацию Txl, Тх2, созревание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активацию В-лимфоцитов, продукцию IgE, ци-толитическую активность ЕК-клеток и т д) при реализации в 2002-2007 годах в здравницах - базах исследования авторских схем восстановительного лечения больных аногенитальными бородавками

3 Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур базировались на авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, когда этим боль-

ным рекомендовались теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21 -22°) и прохладные (при ЭЭТ= 17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек) Сильнодинамичные воздушные ванны назначались в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ влажности 56-70%) прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т е не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%

4 Разработанные в рамках исследования вейдж-рестрективные методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см2 в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали нормализацию у больных основной группы наблюдения параметров свободнорадикальных процессов, показателей антиоксидантной защиты, а также числа клеток CD4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов)

5 Реализованные нами комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии

(как природного иммуномодулятора) в виде общих H2S ванн Мацестинского месторождения курорта Сочи (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и наружных проточных Н^Э-орошений аногенитальной сферы (150 мг/л, t° =42°С, 3-5-10 мин по нарастающей, N 8-10, ч/день) выступали на экспериментальном этапе исследования как реальное условие достижения у больных основной группы наблюдения (96,8% по данным катамнеза) локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы

6 Консолидированная нами врачебная тактика лечения в поликлиниках и здравницах HPV-положительных пациентов позволяет достоверно констатировать, что высокоинтенсивная лазеротерапия является объективным физическим фактором подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции аногенитальных бородавок, что эффективно реализуется с помощью сертифицированного в России АЛТ «Мустанг-2000», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем, совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиодами синего, зеленого и ИК диапазонов

7 Экспериментальное внедрение вышеописанных санаторных схем реабилитации HPV-положительных пациентов позволило достигнуть у них позитивной динамики результатов ПЦР-обследования и упорядочить характер раннего неадаптивного ответа, что подтверждалось у 83,4% больных основной группы наблюдения а) нормализацией уровня цитолитической активности NK-клеток с 79,66±0,23% изначально до 15,72±0,11% (N=9-16%) при выписке из здравниц, б) резким снижением процента встречаемости при ПЦР-диагностике высокоонкогенных штаммов ВПЧ-вирусов (high rink 16,18,33,56) после лечения в санаториях, в) уменьшением числа сопутствующих урогенитальных инфекций (хламидии, трихомонады, микоуреаплазма и др )

Рекомендации.

Представленная критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и

катамнестических результатов авторского восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью позволяет рекомендовать обсуждаемые схемы санаторной реабилитации HPV-зависимых пациентов к повсеместному внедрению в отечественных и зарубежных рекреационных зонах (имеющих сходные климатобальнеотерапевтические характеристики с российским Причерноморьем), поскольку, широко пользуясь ими (как природными иммуномодуляторами), удалось добиться того, что в основной группе наблюдения процент патогенной регенерации аногенитальных бородавок (по истечению одного года после реабилитации в здравницах) немногим превышал 3% от общего числа наблюдений, хотя в контрольной группе больных аналогичный показатель составлял 23,7%, т е был выше в 7 раз

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Зубкова ОС Системный анализ саногенеза физических природных курортных факторов Кубани в восстановительном лечении больных с аногенитальными бородавками [Текст] /О С Зубкова// Исследование принципов математического анализа в практике здравниц и ЛПУ Материалы I ежегодн научн сессии Соч филиала гос уч-режд «Краснодарский научный центр РАМН» -Сочи, 2002 -С 41-42

2 Зубкова О С Врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок [Текст] /О С Зубкова// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2005 -С 38-39

3 Зубкова О С Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике [Текст] /О С Зубкова// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 64-65

4 Зубкова О С Критериальность эпикризных и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью [Текст] /О С Зубкова// Потенциал рекреационных зон Материалы III научн -практ медиц конф Ассоциации городов Юга России -Ростов-н/Дону, 2007 -С 88-89

5 Зубкова О С Иммуномодулирующие технологии задействования физических природных курортных факторов Кубани в восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью [Текст] /О С Зубкова// Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№1 - С 33-34

6 Зубкова О С Физические факторы черноморского побережья Краснодарского края как природные иммуномодуляторы в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью - Сочи Изд-во НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава -2008 -92 с

Зубкова Оксана Сергеевна Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 26 02 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз

НИЦ курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

(заказ № 24) 354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальности выбора темы исследования способствовало то, что на рубеже XX-XXI в.в. поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека (ВПЧ), получили широкую диссемина-цию в самых различных социальных группах населения Европы, Азии, Австралии и Америки (Ю.К. Скрипкин, М.В. Яцуха, 1998; В.М. Тимер-булатов и соавт., 1999; Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская, 2001; М.А. Баш-макова, A.M. Савичева, 2002; Л. Неймарк, С. Бакшеев, 2003; Г.А. Дмитриев, 2004; A.M. Богатырева, 2005; М.А. Гомберг, A.M. Соловьев, 2006; K.R. Beutner, D.J. Wiley, J.M. Douglas, S.K. Tyring, 1999; Д. Ван Крог, Д. Лейси, Д. Гросс, Р. Баракко, 2002; A. McMillan, 2003; J.M. Handley, W.J. Dinsmore, 2004; K.M. Stone, 2005; M.G. Weiner, D.P. Se-maker, 2006; et al.). В частности, по свидетельству I.H. Frazer, если в 1998 году уровень распространенности аногенитальных бородавок (А 63.0 по МКБ-Х) составлял среди населения Западной Европы не более 100 случаев на 100 000 населения, то спустя 8 лет этот показатель уже исчислялся 146 случаями на 100 тыс. французов, англичан и итальянцев (Р. Burri, 2006). Более того, по данным Е.М. de Villiers, J.W. Virol (1999) уже к концу XX века Национальный Центр по контролю за инфекционными заболеваниями (Атланта, США) установил, что 20 миллионов американских граждан болели генитальными бородавками, причем ДНК-содержащие дерматотропные вирусы папилломы (особенно их аканто-матозные и вакуолизирующие штаммы) встречались в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Дополняя эту статистику, В.А. Исаков, Е.И. Архи-пова, Д.К. Ермоленко (2006) отмечают, что современное лечение не позволяет в 20-30% случаев избежать рецидивирования аногенитальной бородавчатой болезни, обусловленной папилломавирусной инфекцией.Одновременно, по свидетельству Ю.Н. Перламутрова и соавт. (2006), в России показатель пораженности населения аногенитальными бородав-ками до 2000 года регистрировался официально на достаточно низком уровне по сравнению с Европой, составляя 27,4 случая на 100 000 населения, что по мнению Ю.Н. Кузнецовой (2002) было связано с нераспознанными (из-за слабости отечественной лабораторной базы в ряде субъектов РФ в тот период) и соответственно незарегистрированными статистически случаями ВПЧ-бородавок. Однако повсеместное внедрение ПЦР-диагностики и других новых методов обследования позволило установить (Т.Б. Семенова, Е.И. Губанова, 2007), что в течение последних 2 лет истинный уровень заболеваемости населения рецидивирующими остроконечными ВПЧ-кондиломами ежегодно колеблется в пределах 135-138 случаев на 100 000 населения. К тому же проведенный в рамках представленного исследования собственный критический анализ сложившейся в России и за рубежом практики восстановительного лечения названного контингента больных позволяет констатировать отсутствие каких-либо официальных методических рекомендаций по задействованию физических лечебных факторов отечественного черноморского побережья в качестве природных иммуномодуляторов при санаторной реабилитации пациентов, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Последнее обусловило авторский научный интерес к осуществлению собственного клинико-экспериментального исследования по обозначенной проблеме.Цель исследования заключалась в научном обосновании и реализации современных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью в учреждениях здравоохранения и здравницах, что позволяло задействовать как физиотерапевтические методы (для подавления гиперпластических процессов), так и физические факторы черноморского побережья Кубани (в качестве природных иммуномодуляторов). Названная цель определила решение следующих задач: - в ходе критического анализа профильных отечественных и иностранных литературных источников изучить сложившуюся в России и за рубежом практику восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок; - научно> обосновать авторское понимание саногенеза (т.е. системного позитивного терапевтического воздействия) физических природных факторов Кубани в предложенной схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками; - осуществить моделирование оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной' бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (мини-мально-ограничительной) методике; - произвести рациональную компоновку различных форм* сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокиновш активизации способности нейтрофи-лов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дермаг тотропных вирусов папилломы; - в рамках клинико-экспериментального исследования^ сформировать врачебную тактику использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для* подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок; - на статистически достоверном уровне наблюдений» объективизировать клинические проявления, данные ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также конкретизировать изменения цитолити-ческой активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цито-кинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии; - сформулировать критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах черноморского побережья России пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.Научная новизна исследования состоит в следующих основных наработках, полученных диссертанткой в период 2002-2007 годов: 1. Впервые для пациентов с аногенитальными бородавками при достижении локального или системного эффекта монокинов и активизации' способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизи-рующие штаммьь дерматотропных вирусов папилломы- использованы комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии (не ранее 1 месяца после перенесенной деструкции аногенитальных бородавок).2. Впервые научно моделирована и реализована на базах исследования (т.е. в крупных здравницах черноморского- побережья' Краснодарского края) авторская вейдж-рестрективная (или минимально-ограничительная) методика назначения талассопроцедур пациентам с аногенитальной* бородавчатой болезнью.3. Впервые представлена консолидированная врачебная тактика, последовательно реализуемая персоналом учреждений здравоохранения и здравниц при задействовании- аппаратной- высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.Теоретическая, значимость представленной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультурами спортивная медицина, курортология и физиотерапия, в основном, определяется тем, что диссертанткой впервые дано целостное научное обоснование системному позитивному терапевтическому воздействию (т.е. саногенезу) физических факторов черноморского побережья Краснодар-ского края как природных иммуномодуляторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость диссертационного исследования для названной специальности базируется на полученной автором в период 2002-2007 годов статистически достоверной (р<0,05) объективизации клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопи-рования соскобов и отделяемого, а также на изменении цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии. Определенной практической значимостью обладает предложенная диссертанткой критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью. Эти положения диссертационного исследования соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности в следующей дословной формулировке: «изучение механизмов действия лечебных физических факторов ... в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных».Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2002-2007 годов включительно: в Краснодарском филиале международного медицинского Центра «УРО-ПРО» (350072, Россия, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Армавирская, д. 60; акт внедрения №14 от 19.01.2008); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №50 от 26.01.2008); в ЗАО «Санаторий «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №26 от 21.01.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе ФГУ «Научно-образовательный центр РАО» (354000, Россия, г. Сочи, ул. Орджоникидзе, д. 10 «А»; акт-справка о внедрении №399 от 22.01.2008); НИЦ курортологии и реабилитации Росздрава (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №262 от 18.01.2008).Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (114 отечественных и 46 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику ЛПУ и здравниц Краснодарского края. Текст диссертации изложен на 140 страницах стандартного машинописного текста, включающего-30 иллюстраций (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора отечественных и иностранных литературных источников представлен критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Физические фак-торы черноморского побережья Краснодарского края как природные им-муномодуляторы в комплексном восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью» подробно описаны: а) саноге-нез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками; б) оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике; в) комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реаль-ное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматоз-ные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы; г) врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок. В четвертой главе приводится подробная объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитолитической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии. Пятая глава исследования содержит описание разработанных диссертанткой критериальности эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью. В заключении излагаются основные положе-ния исследования, после чего приводятся выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Кубани.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертантка (как врач-гинеколог Краснодарского филиала Международного медицинского Центра «УРО-ПРО» и постоянный консультант здравниц «Волна» и «Ставрополье» курорта Сочи) лично формировала в период 2002-2007 годов консолидированную врачебную тактику использования как в поликлинике «УРО-ПРО», так и в названных здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок. При этом подобные деструктивные оперативные вмешательства всем группам изу-чаемых больных, составляющих единицы наблюдения, диссертантка осуществляла лично. Кроме того на основании собственного критического анализа сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок, диссертанткой лично проводилась научная систематизация позитивного терапевтического воздействия физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками, что включало разработку диссертанткой в период 2002-2007 годов: а) оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике; б) комбинаторных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокинов и акти-визации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и ва-куолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы. Ряд кли-нико-статистических исследований и медико-экономических расчетов, проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию, что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводила лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,6 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: I научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2002); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); III научно-практической медицинской конференции Ассоциации городов Юга России (Ростов-н/Дону, 2007).Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.1. Собственный критический анализ российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок.2. Саногенез (систематизация позитивного терапевтического воздействия) физических природных курортных факторов Кубани в авторской схеме восстановительного лечения больных с аногенитальными бородавками. v 3. Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике.4. Комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии для больных, перенесших (не менее 1 месяца назад) деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок как реальное условие достижения локального или системного эффекта монокинов и< активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуо-лизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы.5. Консолидированная врачебная тактика использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.6. Объективизация клинических проявлений, данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменение цитоли-тической активности NK-клеток и секреции противовоспалительных ци-токинов у пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью до и после предложенных схем восстановительной терапии.7. Критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью.

Выводы.

1. Собственный критический анализ сложившейся российской и зарубежной практики восстановительного лечения в амбулаторных и клинических условиях больных, перенесших деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок, позволяет констатировать, что амбулаторное введение сертифицированных препаратов (иммуномакс, памавир, полиоксиданит и др.), корригирующих иммунный статус больных аногенитальными бородавками, вызываемыми вирусом папилломы человека, лишь в 54,7% гарантирует активацию звеньев иммунной системы, предохраняющих от повторных (вне рамок новых половых контактов с инфицированными Human papillomavirus партнерами) возникновений ВПЧ-образований после электрокоагуляции.

2. Представленное на статистически достоверном (р<0,05) уровне наблюдений HPV-лоложительных больных (noGui=557) научное обоснование системного позитивного терапевтического воздействия (т.е. саноге-неза) физических факторов черноморского побережья Кубани (сероводородная бальнеотерапия, вариабельные авторские режимы аэро-, ге-лио-, ландшафтотерапии и морских процедур) характеризует последние как природные иммуномодуляторы, обеспечившие у 79,4% изучаемых пациентов оптимизацию значимых показателей иммунного статуса (пролиферацию Txl, Тх2, созревание CD4+ и CD8+ лимфоцитов, активацию В-лимфоцитов, продукцию IgE, цитолитическую активность ЕК-клеток и т.д.) при реализации в 2002-2007 годах в здравницах - базах исследования авторских схем восстановительного лечения больных аногенитальными бородавками.

3. Оригинальные схемы назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур базировались на авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, когда этим больным рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ=17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднедина-мичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Сильнодинамичные воздушные ванны назначались в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%.

4. Разработанные в рамках исследования вейдж-рестрективные методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании ежедневно по 5 калорий/см в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали нормализацию у больных основной группы наблюдения параметров свободнорадикальных процессов, показателей антиокси-дантной защиты, а также числа клеток СЭ4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов).

5. Реализованные нами комбинаторные формы сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуномодулятора) в виде общих Н28 ванн Мацестинского месторождения курорта Сочи (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и наружных проточных Н28-орошений аногенитальной сферы (150 мг/л, 1° =42°С, 35-10 мин. по нарастающей, N 8-10, ч/день) выступали на экспериментальном этапе исследования как реальное условие достижения у больных основной группы наблюдения (96,8% по данным катамнеза) локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дерматотропных вирусов папилломы.

6. Консолидированная нами врачебная тактика лечения в поликлиниках и здравницах HPV-положительных пациентов позволяет достоверно констатировать, что высокоинтенсивная лазеротерапия является объективным физическим фактором подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции аногенитальных бородавок, что эффективно реализуется с помощью сертифицированного в России AJIT «Мустанг-2000», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем, совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиода-ми синего, зеленого и ИК диапазонов.

7. Экспериментальное внедрение вышеописанных санаторных схем реабилитации HPV-положительных пациентов позволило достигнуть у них позитивной динамики результатов ПЦР-обследования и упорядочить характер раннего неадаптивного ответа, что подтверждалось у 83,4% больных основной группы наблюдения: а) нормализацией уровня * цитолитической активности NK-клеток с 79,66±0,23% изначально до 15,72±0,11% (N=9-16%) при выписке из здравниц; б) резким снижением процента встречаемости при ПЦР-диагностике высокоонкогенных штаммов ВПЧ-вирусов (high rink 16,18,33,56) после лечения в санаториях; в) уменьшением числа сопутствующих урогенитальных инфекций (хламидии, трихомонады, микоуреаплазма и др.).

Рекомендации.

Представленная критериальность эпикризных (при выписке из баз исследования) и катамнестических результатов авторского восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах Краснодарского края пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью позволяет рекомендовать обсуждаемые схемы санаторной реабилитации НРУ-зависимых пациентов к повсеместному внедрению в отечественных и зарубежных рекреационных зонах (имеющих сходные климатобальнеотерапевтические характеристики с российским Причерноморьем), поскольку, широко пользуясь ими (как природными иммуномодуляторами), удалось добиться того, что в основной группе наблюдения процент патогенной регенерации аногенитальных бородавок (по истечению одного года после реабилитации в здравницах) немногим превышал 3% от общего числа наблюдений, хотя в контрольной группе больных аналогичный показатель составлял 23,7%, т.е. был выше в 7 раз.

Заключение.

Актуальности выбора темы исследования способствовало то, что на рубеже ХХ-ХХ1 веков поражения кожи и слизистых, обусловленные вирусами папилломы человека, получили широкую диссеминацию в самых различных социальных группах населения Европы, Азии, Австралии и Америки. В частности, если в 1998 году уровень распространенности аногенитальных бородавок составлял среди населения Западной Европы не более 100 случаев на 100 000 населения, то спустя 8 лет этот показатель уже исчислялся 146 случаями на 100 тыс. французов, англичан и итальянцев. Более того, уже к концу XX века Национальный Центр США по контролю за инфекционными заболеваниями установил, что 20 миллионов американских граждан болели генитальными бородавками, причем ДНК-содержащие дерматотропные вирусы папилломы (особенно их акантоматозные и вакуолизирующие штаммы) встречались в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Одновременно в России показатель пораженности населения аногенитальными бородавками до 2000 года регистрировался официально на достаточно низком уровне по сравнению с Европой, составляя 27,4 случая на 100 000 населения, что было связано с нераспознанными (из-за слабости отечественной лабораторной базы в ряде субъектов РФ в тот период) и соответственно незарегистрированными статистически случаями ВПЧ-бородавок. Однако повсеместное внедрение ПЦР-диагностики и других новых методов обследования позволило установить, что в течение последних 2 лет истинный уровень заболеваемости населения рецидивирующими остроконечными ВПЧ-кондиломами ежегодно колеблется в пределах 135-138 случаев на 100 ООО населения. К тому же проведенный в рамках представленного исследования собственный критический анализ сложившейся в России и за рубежом практики восстановительного лечения названного контингента больных позволяет констатировать отсутствие каких-либо официальных методических рекомендаций по задействованию физических лечебных факторов отечественного черноморского побережья в качестве природных иммуномодуляторов при санаторной реабилитации пациентов, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных бородавок. Последнее обусловило авторский научный интерес к осуществлению собственного клинико-экспериментального исследования по обозначенной проблеме.

Цель исследования заключалась в научном обосновании и реализа-* * ции современных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью в учреждениях здравоохранения и здравницах, что позволяло задействовать как физиотерапевтические методы (для подавления гиперпластических процессов), так и физические факторы черноморского побережья Кубани (в качестве природных иммуномодуляторов). Названная цель определила решение следующих основных задач:

- осуществить моделирование оригинальных схем назначения в здравницах Краснодарского края пациентам с аногенитальной бородавчатой болезнью талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике;

- произвести рациональную компоновку различных форм сероводородной бальнеотерапии как реального условия достижения локального или системного эффекта монокинов и активизации способности нейтрофилов элиминировать акантоматозные и вакуолизирующие штаммы дер-матотропных вирусов папилломы;

- в рамках клинико-экспериментального исследования сформировать врачебную тактику использования в поликлинике и здравницах аппаратной высокоинтенсивной лазерной терапии для подавления гиперпластических процессов на участках кожи больных, ранее подвергшихся электрокоагуляции по поводу аногенитальных бородавок.

В качестве единиц наблюдения (таблица 16) выступали сформированные методом непреднамеренного отбора рандомизированные группы больных (п0бЩ=557), которым в 2002-2007 годах на основной базе исследования (Краснодарский филиал Международного медицинского центра «УРО-ПРО») проводилось лечение аногенитальных бородавок (остроконечные и папулезные кондиломы, плоские и гиперпигментированные бородавки, бородавчатая эпидермодисплазия и т.д.) в виде электрокоагуляции с помощью разрешенного в России (сертификат соответствия Госстандарта РФ №РОСС us ИМО 2 В05040) портативного прибора электрорадиохирургии «Сургитрон» фирмы ELLMAN INTERNASHI-NAL (USA). Затем пациенты основной группы наблюдения (п=279) после деструкции аногенитальных бородавок направлялись в вышеназванные здравницы (базы исследования), где им предлагались авторские технологии коррекции иммунного статуса, обозначенные на схеме 1. Пациентам контрольной группы наблюдения (п=278, р<0,05) санаторно-курортная реабилитация не назначалась, а этап восстановительной терапии после электрокоагуляции аногенитальных бородавок ограничивался иммуномодуляцией на базе медицинских препаратов, рекомендованных действующим федеральным Стандартом лечения подобных больных.

Авторские иммуномодулирующие технологии задействования физических природных курортных факторов Кубани в восстановительном лечении пациентов с аногенитальной бородавчатой болезнью представлены на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать, что вышеуказанные технологии восстановительной терапии прошедших электрокоагуляцию больных аногенитальными бородавками были направлены на: 1) оптимизацию иммунного статуса; 2) подавление гиперпластических процессов на месте удаленных остроконечных или папулезных кондилом, плоских и гиперпигментированных бородавок, а также участков кожи с бородавчатой эпидермодисплазией. Последнее достигалось, в том числе, процедурами высокоинтенсивной лазеротерапии при бесконтактной методике Ю.Г. Перламутрова и соавт. (2003) использования АЛТ «Мустанг-2000», оборудованного многоцветовым лазерно-матричным излучателем МЛС-1 «Эффект» (Россия), совмещающим импульсный лазерный поток длиной волны 0,63 и 0,89 мкм со светодиода-ми синего, зеленого и ПК диапазонов. Иммунокоррекция проводилась в основной группе наблюдения (п=279, р<0,05) путем назначения сероводородной бальнеотерапии (как природного иммуномодулятора) в виде общих Н28 ванн Мацестинского месторождения (таблица 19) курорта Сочи (50-100-150 мг/л, 36-37°С, 8-10-12-15 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) и наружных проточных Н28-орошений аногенитальной сферы (150 мг/л, 1;° =42°С, 3-5-10 мин. по нарастающей, N 8-10, ч/день). Комментируя данные таблицы 19 следует указать: предложенные инновации в методах использования сероводородной бальнеотерапии заключались в том, что до настоящего исследования наружные проточные Н28- орошения аногенитальных участков кожи (сопряженные с процедурами высокоинтенсивной лазеротерапии по бесконтактной методике) никогда до этого не применялись для подавления потенциальной регенерации гиперпластических процессов на участках кожи пациентов с остроконечными и папулезными ВПЧ-бородавками (не ранее чем через 1 месяц после их электрокоагуляции). Кроме этого иммуностимулирующим эффектом обладали предложенные нами схемы врачебных назначений талассопроцедур по авторской вейдж-рестрективной (минимально-ограничительной) методике, когда изучаемым пациентам рекомендовались: теплые (при ЭЭТ от 23° и выше), индифферентные (при ЭЭТ=21-22°) и прохладные (при ЭЭТ= 17-20°) воздушные ванны не только аэростатические и слабодинамичные (при скорости ветра до 1м/сек), но и среднединамичные (при скорости ветра до 4 м/сек). Одновременно вейдж-рестрективные методики аэротерапии не исключали возможность назначения сильнодинамичных воздушных ванн в теплом или индифферентном режиме и разрешали сухие (при относительной влажности воздуха менее 55%) или умеренно-сухие (при относ, влажности 56-70%) сильнодинамичные прохладные воздушные ванны, запрещая лишь при скорости ветра выше 4 м/сек аэротерапию в виде влажных и сырых воздушных ванн, т.е. не рекомендовали эти процедуры при относительной влажности воздуха свыше 71%. Вместе с тем вейдж-рестрективные методики гелиотерапии своим интенсивным режимом (при наращивании л ежедневно по 5 калорий/см в течение 15-18 дней после периода адаптации) обеспечивали для основной группы наблюдения иммуностимуля-цию уровня трансферрина и церулоплазмина, а также числа клеток СБ4+ и натуральных киллеров (на фоне оптимизации синтеза интерферонов), что для пациентов контрольной группы (не проходивших этап санаторной реабилитации) компенсировалось на поликлиническом уровне инъекциями препарата «Иммуномакс».

Вышеописанные схемы использования физических факторов черноморского побережья Краснодарского края как природных иммуномо-дуляторов в комплексном восстановительном лечении пациентов с ано-генитальной бородавчатой болезнью, позволили на статистически достоверном уровне (р<0,05) получить позитивные результаты микроско-пирования отделяемого и гистологических характеристик биоптантов, что представлено в таблице 22. Комментируя данные названной таблицы следует обратить внимание на тот факт, что спустя 3-6 месяцев после проведения деструктивных оперативных вмешательств у 15,1% больных с аногенитальными бородавками из контрольной группы наблюдения (проходивших лечение только на поликлиническом этапе) визуально отмечалась патогенная регенерация таких ВПЧ-образований, как остроконечные и папулезные кондиломы, гиперпигментированные бородавки и т.д. При этом использование природных иммуномодуляторов на санаторном этапе восстановительного лечения позволило избежать регенерации подобных клинических форм ВПЧ-образований у 95,7% больных основной группы наблюдения. Одновременно субклинические формы патогенных проявлений вируса папилломы человека отмечались в течение года после предложенных схем восстановительного лечения у 9,7% больных из основной группы наблюдения и у 14,0% больных из контрольной группы. Эти субклинические проявления выступали в виде положительного Рар-теста или симптоматических интраэпителиальных неоплазий кожи и слизистых аногенитальной сферы, что на ранних стадиях бородавчатой болезни характеризовалось койлоцитозом, дискера-тозом и даже появлением плоских кондилом при отсутствии дисплазии. Гораздо больший процент в основной группе наблюдения (п=31, или 11,1% при р<0,05), а также в контрольной группе наблюдения (п=45, или 16,2% при р<0,05) занимали латентные формы ВПЧ-инфекций при отсутствии морфологических и гистологических изменений в биоптанте на фоне обнаружения ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации или при проведении ПЦР. Таким образом, введение в индивидуальное восстановительное лечение пациентов с бородавчатой болезнью предложенной авторской схемы талассопроцедур по вейдж-рестрективной (т.е. минимально-ограничительной) методике и комбинаторных форм бальнеотерапии (как природных иммуномодуляторов) позволило констатировать, что 74,9% больных основной группы наблюдения, проходивших восстановительную терапию в здравницах — базах исследования, не имели гистологических изменений в биоптанте, т.е. смогли избежать не только визуальных клинических проявлений ВПЧ-инфекции, но и избавиться от латентной формы их течения. К сожалению, использование традиционных методов восстановительной терапии на поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших ранее деструктивные оперативные вмешательства по поводу аногенитальных ВПЧ-бородавок, не помогло (по данным катамнеза) избавиться от их клинических, субклинических или латентных проявлений 45,2% пациентам из контрольной группы наблюдения. Вышеуказанное состоит в прямой корреляционной связи с динамикой уровня интерферонов, что представлено в таблице 23. Обсуждая данные таблицы 23 необходимо отметить, что в контрольной группе наблюдения иммуномодулирующий эффект достигался после деструкции аногенитальных бородавок инъекциями (на поликлиническом этапе восстановительной терапии) сертифицированного отечественного препарата «Иммуномакс» (внутримышечно по 200 ЕД на курс лечения в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения), тогда как для аналогичной цели пациентам основной группы наблюдения рекомендовались природные иммуномодуляторы в виде представленных на схеме 1 талассо- и бальнеопроцедур. При этом показатель нормальной активности макрофагов в основной группе наблюдения возрос до 89,7%, увеличившись в 4,4 раза по сравнению с исходным, тогда как в контрольной группе больных этот показатель (по завершению амбулаторного этапа реабилитации после электрокоагуляции аногенитальных бородавок) едва мог достичь 63% от общего числа наблюдений. Как свидетельствуют данные таблицы 23, кроме активации макрофагов природные физические факторы черноморских курортов России более интенсивно, чем указанные схемы медикаментозной терапии, усиливали функциональную активность цитолитических Т-лимфоцитов и увеличивали количество Т-супрессоров за счет активации пула 1а+ макрофагов и непосредственной стимуляции пролиферации СББ+клеток. При этом данные таблицы 23 подчеркивают тот факт, что природные иммуномодуляторы способны не только эффективно ингибировать дифференцировку В-лимфоцитов, но и оказывать супрессорное воздействие на продукцию антител на ранних этапах антителогенеза, когда степень подавления синтеза антител зависит от уровня дифференцировки клеток-продуцентов: менее дифференцированные клетки более чувствительны к су-прессорному влиянию интерферонов, в т.ч. активирующихся под влиянием талассопроцедур и Н28-бальнеотерапии. Комментируя данные таблицы 24 следует указать на факт достоверного снижения уровня малонового диальдегида эритроцитов как в основной, так и в контрольной группе наблюдения, что свидетельствует о тенденции к нормализации интенсивности процессов ПОЛ как при поликлиническом, так и при санаторном этапах предложенного восстановительного лечения. Однако -авторская схема реабилитации, опирающаяся на системное использование физических природных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, позволила более продуктивно приводить к нормальным значениям показателей как диеновых конъюгатов, так и супероксиддис-мутазы, что свидетельствовало о позитивной коррекции системы анти-оксидантной защиты у наблюдаемых пациентов, проходящих курс восстановительного лечения в здравницах - базах исследования после оперативной деструкции остроконечных и папулезных кондилом, а также плоских или гиперпигментированных аногенитальных бородавок. Вышеуказанное статистически достоверно согласовывалось с результатами полимеразной цепной реакции (ПЦР), проводимой в соскобах эпителиальных клеток из уретры у мужчин и из цервикального канала у женщин не только для диагностики возбудителей ВПЧ-инфекции, но и для обнаружения (на ранних стадиях) скрытых процессов возможной регенерации кондилом на кожных или слизистых поверхностях урогенитальной сферы, что представлено в таблице 25. Обсуждая данные таблицы 25 следует указать на то, что встречаемость отдельных ВПЧ-вирусов при проведении ГЩР-диагностики в конкретном праймере концентрировалась (до лечения) вокруг так называемых высокоонкогенных вирусов (high rink 16, 18, 33, 56) среди наблюдаемых HPV-положительных больных (в основной группе соответственно 22,6%; 15,9%; 14,7%; 34,6%, а в контрольной группе - соответственно 22,4%; 15,5%; 14,8%; 34,4%). При этом после использования вышеописанных санаторных схем реабилитации встречаемость отдельных ВПЧ-вирусов у пациентов основной группы наблюдения сместилась в сторону других (неонкогенных) ВПЧ-вирусов (59,5% от общего числа HPV-положительных пациентов в этой группе), хотя в контрольной группе наблюдения аналогичный показатель достиг лишь 30,3%, т.е. онкогенность обнаруживаемых ВПЧ-вирусов в праймере при ПЦР-диагностике продолжала оставаться высокой у 69,7% пациентов, проходивших восстановительное лечение по ординарным схемам. Одновременно с этим у 60,4-60,7% HPV-положитель-ных пациентов до предложенного лечения встречались 4 разных типа ВПЧ-вирусов, обнаруженных сочетанно при ПЦР-диагностике, а у 100% больных (как в основной, так и в контрольной группе наблюдения) до лечения эти вирусы взаимосочетались в микробно-вирусно-протозой-ных ассоциатах или биоптантах с такими инфекционными агентами, как хламидийная инфекция (27-28%), микоуреаплазма (29%), Tr. vaginalis (36%) и т.д. Подобный высокий уровень инфекционных агентов не мог не вызвать (до лечения) активацию NK-клеток (естественных киллеров), которые по полученным данным иммунограммы в основной и контрольной группах больных изначально достигали примерно одинакового уровня (79,6% при N=9-16%), что свидетельствовало о раннем неадаптивном ответе HPV-положительных пациентов на интрацеллюлярные

ВПЧ-вирусы. Вместе с тем по завершению лечения в здравницах - базах исследования активность №С-клеток у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовалась, а у больных контрольной группы наблюдения продолжала оставаться повышенной (38,25±0,17%), что закономерно отражало сохранившийся в этой группе высокий цито-киновый ответ, продуцирующийся на уровень киллинга клеток-мишеней, т.е. ВПЧ-вирусов, указанных в пунктах 1 и 2 названной таблицы. Последнее явилось исходным материалом для разработки крите-риальности данных ПЦР-диагностики, микроскопирования соскобов и отделяемого, а также изменения цитолитической активности ЫК-клеток и секреции противовоспалительных цитокинов у пациентов с аногени-тальной бородавчатой болезнью (до и после предложенных схем восстановительной терапии), что представлено в таблице 26. Изложенная в таблице 26 критериальность задействования физических курортных факторов как природных иммуномодуляторов позволила получить позитив- " ные результаты внедрения рассматриваемых схем восстановительного лечения в практику баз исследования, что отражено в таблице 27. Ком- . ментируя данные таблицы 27 следует подчеркнуть, что катамнестиче-ские результаты в контрольной группе наблюдения существенно отличались от аналогичных в основной группе, где физические курортные факторы как естественные иммуномодуляторы обеспечивали более стойкий терапевтический эффект восстановительного лечения. Так, если в основной группе наблюдения процент патогенной регенерации аноге-нитальных бородавок (по истечению одного года после реабилитации в здравницах) немногим превышал 3% от общего числа наблюдений (п=9, р<0,05), то в контрольной группе процент больных, у которых вновь возникли (на аналогичных участках кожи и слизистых аногенитальной сферы) остроконечные и папулезные кондиломы, плоские или гипер-пигментированные бородавки, идентичные (при ПЦР-диагностике) деструктурированным ранее ВПЧ-образованиям, составлял 23,7%, т.е. был выше в 7 раз. Одновременно 24% пациентов из основной группы и 7,9% из контрольной группы наблюдения в этот же период достигли значительного улучшения объективных показателей здоровья, что характеризовалось как отсутствием при визуальном осмотре аногенитальной сферы вышеуказанных ВПЧ-образований, так и нормализацией иммунологического статуса изучаемых больных. Остальные пациенты обеих групп наблюдения (суммарно п=393 или 70,5% от общего числа наблюдений при р<0,05) имели катамнестические показатели в виде стойкого улучшения объективных показателей здоровья и субъективного самочувствия.