Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Системная артериальная гипертензия и хронический обструктивный бронхит

- 9 и » 9 №

МИНИСТЕРСТВО. ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ПОТАБАШНИЙ Валерий Аркадьевич УДК 616; 12—008, 331. 1—06:616. 233:612. 13—08—084:622

СИСТЕМНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ Г ИНЕРТЕН ЗИЛ И1ХРОИИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТЕВНЫЕ БРОНХИТ ((К Л И Н ИКО-ИНС ТР У МЕ НТ А Л Ь Н О Е ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.001.05 — Внутренние болезни 14,00,06, — Кардиология

Автореферат диссертации на сочетание ученой степени кандидата, медицинских наук

Kueu — 19'Jti

Работа выполнена в Днепропетровском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Коваленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Е. В. Андрущенко

доктор медицинских наук, профессор И. И. Сахарчук

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Защита состоится! .............

/Х- П£)

в ' ........... часов на заседании специализированного

совета К — 074. 44. I при Киевском государственном институте усовершенствования врачей (252112, г. Киев, ул. Дорогожнц-кзя, 9).

1С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г. Киев. ул. Дорогожицкаи, 9), Автореферат разослан « /У *19

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

В. М. ПАРАМОНЧИК

"Г. IVI-'

^ I Актуальность теми. Артериальная гипертзпзяя (АГ) занимает

одно из первых мест среди сердечно-сосудистых заболеваний,окази-, .-гд^лваю^их большое влияние на заболеваем ость к смертность населения и соавт., Т967). Частота АГ нояеблется от 16,995 до 38.в популяции (А.н.Бритов, Т982). Наряду с гипертонической болеэньв, которая составляет от 653? до 95Й от общего уровня АГ (И.К.Шхвацабая, Т9В2; ВОЗ, 1978), выделяется группа симптоматических АГ.

В последние годы интенсивно изучается проблема симптоматической пульмоногенной АГ при хронических брояхоойструктивних заболеваниях, которая встречается от 17 л о больных данного профиля. Виесте с теы гсыодияамичесхиа нарушения на различных уровнях организация сердечно-сосудистой слотеш пра сямптоиата-ческой п*льмоногенной АГ на сегодняшний день изучены недостаточно, имеющиеся подходы к ее леченит нередко оказываются несостоятельными.

С другой стороны, развитие хропячесхнх обструктивцых заболеваний легких (ХОЗЛ) может происходить на Фоне ранее существовавшей гнпертоничесхоа болезни, что также существенно сказывается на течении обоих заболеваний. Однако этот вопрос остается мало изученным- п ппотиворечивни. Сака авторы (А.Л.Ыясвяков, 1951*; Н.К.Фуркало н соавт., 1976) счнтзпт. что ХОЗЛ утяжеляют течение гипертонической болезни, другие ке, напротив* рассматривают ХОЗЛ гак фактор ей облегчавшей (Т.Г.Сарпасяи, Г97Э}.Ииевтсз: иэгекая, что гипертоническая болезнь умеиыиег тяяесть Х0?Л (В.Ф.Кубышкиа и соавт., 1983} И.М.Фуштей, Г985).

Актуальность пооблемы АГ а методов их лечения при ХСВЛ объя-;:;яется неуклонным ростом бронх о-легочных поражен й, которые до-задвно часто приводят к ранней инвалидязации, развитию лЭгочно-

сердочной недостаточности и смерга больных (А.Г.Чучалин, 19В7),

Целью настоящей работ является взучениз характера гемодина-мических нарушений, связанных с развитием симптоматической пульмоногенной артериальной гипертензии и гипертонической болезни у больных хроническим обструктивнын бронхитом и разработка методов их коррекции.

Основные задачи исследования.

1. Изучать состояние функции внешнего дыхания и параметров давления в легочной артерии при симптоматической пульмоногенной артериальной гипертензии и гипертонической болезни у больных хроническим обструхтивнш бронхитом.

2. Провести анализ центральной гемодинамики и функционального состояния левого келудочка в покое и пш дозированной физической нагрузке на велоаргоыетре у данной категории больных,

3. Оценить корреляционнуо связь внешнего дыхания, параметров давления в легочной артерии, центральной гемодинамики и функционального состояния левого желудочка у б<\льных хроническим обструктивнын бронхитом с симптоматической пульмоногенной артв- . риальной гипертенэией и при сочетании с гипертонической болезнью.

Изучить состояние периферической гемодинамики, микроцир-яуляции и некоторых реологических свойств крови, их взаимосвязь у больных хроническим обструктивным бронхитом с симптоматической пульмоногенной артериальной гнпертензией и при сочетании с гипертонической болезнь»,

5. Провести анализ корреляционных связей периферической гемодинамики, микрощркулящш и агрегации тромбоцитов с Функциональным состоянием левого келудочка, гемодинамикой малого и большого круга кровообращения в данном контингенте больных.

6. Разработать патогенетически обоснованно фармакологичео-

вув> коррекцию гсиоеткаиичэ ских расстройств у больных хрокаческпи обструктивным бронхитом о симптоматической пудьмсяогепноО артериальной гипертенгиой и пря сочетатя с гипертонической болезньп.

Научпая новизна. Впервые в отечественное практике с помоиьп комплекса клинических, икструментальинх и лабораторных исслодова-няй проведено мпогозвеньевоо изучение гемодинамики (внутрисердечной, центральной, периферической и микропиркуляили) при симптоиа-тической пульионогенйоЯ артериальной гапэртэняаи и гипертонической болезни у больных хронпчесшш обструктивным бронхитом. Уточнены представления о взаимоотношении выраженности хронического обструктивкого бронхита и Функционального состояния левого желудочка. Обосновано использование нагрузочных тестов для выявления ранних признаков левожелудочковой недостаточности. Впервые показана ценность велоэргометрии в диагностике гипертрофии правого нелудочка на фоне комбинированной гипертрофии келудочхов у больных хроническим обструктившш бронхитам с артериальной гипертек-вией путем прииенення ЗКГ-критерпев по £ ^¡Ф'шку. Установлены корреляционные связи между дыхательной недостаточностью, профилей пераферяческой гемодинамики , состоящие микроциркуляции и агрегацией тромбоцитов. Иоввзву работы представляет таете разработка комплексного метода коррекции геыовянамичаских расстройств, включавшего оксигенотерапию, антагонистн калышт, нитраты лролонгаро-ванного действия и дезагреганти.

Практическая зпачямооть. Проведенное исследование показало, что развитие симптоматической пульионогеяиой артериальной гипер-тенвии у больных хронический обструктивным бронхитом способствует раннему сдаязнив Физической работоспособности я возникновения сердечной недостаточности. При. сочетании хронического обструктив-нсго брогаита с гипертонической болезиып такхе внявлено раннее а

значительноо уменьшение ияокардиального резерва. В обеих группах Формирование левожелудочковой недостаточности было связано не только с гемодинамической нагрузкой, но и с влиянием гипоксии, что требует проведения оксигенотерапии. Установлено, что у больных с симптоматической пульмоногеиной артериальной гипертензией повышение артериального давления отчетливо связано с обострением хронического обструктивного бронхита, в связи с чем необходимо использовать препарата, улучшающие дренажную Функцию бронхов и противовоспалительные средства. Доказано, что при стабильном течении артериальной гипертензии и сочетании хронического обструктивного бронхита с гипертонической болезнью связь повышения артериального давления с обострением легочного процесса менее внражена, в связи с чем требуется применение антигипертенэивных средств.Выявленные реологические сдвиги, заключающиеся в повышении агрегации тромбоцитов в обеих группах больннх, обосновывает включение дез-агрегантов уже на ранних стадиях заболевания. Разработана комплексная терапия с минимальным количеством препаратов .оказывающих одновременно системный и регионарный гипотензивный, бронхоспазмоли-тический и двзагрегаитный эффект.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на 2-й (1984), 3-й (1987) и 5-Й (1989) областной научно-практической конференции по региональной комплексно-целевой .программе "Здоровье" в г.Днепропетровске, итоговых конференциях Днепропетровского

медицинского института (1986, 1988), а также на заседании гол

родского научно-практического общества терапевтов г.Кривого 'Рога (1988). По материалам диссертации опубликовано Т5 работ.

Внедрение в практику здравоохранения. По материалам диссертации изданы методические рекомендации. Результаты исследования внедрены в кардиологичр.скш отделении 2-й, терапевтическом отделении

-52-й горболыяшн г.Кривого Рога, кардиологической отделении 4-» горбольнииы г.Кировограда и Сатоиярском областной противотуберкулезной диспансере. Полоттельиые заключения подтверждены актами о внедрении.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлена пряиая связь между выраженностью хронического обструктивного бронхита, дыхательной недостаточностью и повышение»» артериального давления при симптоматической пульионогаи-ной артериальной гипертензии.

2. Гипертоническая болезнь, сочетающаяся о хронический об-структивным бронхитом, оказывает меньшее влияние на выраженность бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности по сравнение с симптоматической пудьмоногенной артериальной гипертензией.

3. Дыхательная недостаточность, гипоксемия, иикроциркулятор-нив дарушания и повышенная агрегаихонная способность тромбоцитов, наряду с гемодинамическиыи факторами, способствует раннему сняже-нию сократительной функции сердца и развитию недостаточности кровообращения.

4. Комплексное использование оксигенотерапии, антагонистов кальция, нитратов пролонгированного действия и дезагрегантов позволяет компенсировать течение артериальной гипертензии у больных хронический оботруктивкод бронхитом.

Об*ем и структура диссертации. Диссертационная работа представлена в одном томе, изложена на 183 страшшах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы (одна глава),собственных исследований (П-П главы), заключения, выводов и библиографического указателя. Библиография включает 233 отечественных и 99 зарубежных источников. Текст диссертации иллюстрирован 26 таблицами и О рисунками.

КЛИЕИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

* Всего обследовано 106 больных хронический обструктивным бронхи тси (ХОБ) о артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 30 до 68 лет (средшй возраст 51,8 лет), мужчин 58 (55,25?) и женщин 17

В диагностике ХСБ руководствовались характерными признаками: кашель продуктивный или непродуктивный, длящийся по 3 месяца в году в течение не менее 2 лет, одышка разной степени выраженности, удлинение выдоха, высокотональные сухие хрипы, больше на выдохе, наличие обструктивной Э1$иземы легких и диффузного пневмосклероза.

Для.разграничения гипертонической болезни с симптоматическими гипертензиями проводили этапное обследование по Г.Г.Арабидэе (1982). Диагностика симптоматической пульмоногенной артериальной гипертенэии осуществлялась путем использования критериев Н.М.Му-харлямова (1966, 1983),

Учитывая неоднородность больных по генезу АГ и ее выраженности обследованные больные были разделены на две группы: I - симптоматическая пульмоногенная АГ (ПнАГ) - 69 бошшх, среди них с лабильной фазой 23 чел. и со стабильной фазой 46 чел.; П - гипертоническая болезнь (ГБ) в сочетании с ХОБ - Зб больных, из них I стадия имела место у 12 чел. и П стадия - у 24 чел.

В качестве контрольных групп обследовано 30 здоровых лиц, 30 больных ГБ (15 чпл. о I стадией и 15 чел, со П стадией), а тчк-же 30 больных ХОБ без АГ. Средшй возраст в контрольных группах соответствовал основной группе.

Среди больных ХОБ с АГ сердечна«? недостаточность (по классификации Н.Л.Стракеско и В.Х.Василенко, 1935) I стадии выявлена у 69 чвл., П-А стадии - у II чел., П-Б стадии - у 5 чел. Лыхатель-

гая недостаточность (ХДН) по классификация А.Г.Дембо (1957) I степени диагностирована в 29, П степени - в 60, Ш степени - в 16 случаях.

Все больные основной группы обследованы в период повышения артериального давления. В группе ГБ в сочетании с ХСБ в большинстве случаев наблюдалась неполная реииссия ХОБ. В группе ХОБ с ПнАГ во все* случаях наблюдалось обострение ХОБ.

Поставленные в работе задачи решались на основании комплекса клинико-функциональных исследований.

Опенку Функции в нега нто дыхания проводили по данным спирографии и газового состава капилярной крови. Давление в легочяо* артерии в покое и при нагрузке 50 вт рассчитывали .исходя из длительности фазы изометрического расслабления правого желудочка,которую рэ-считнвали по кардиограммам правого желудочка.Систолическое давление в легочной артерии определяли по формуле Л .И Левиной (1971),а диастолическое - по формуле Л.Ф.Коноплевой (1971).Выделяли стадии легочной гипертепзии по Н.Р.Палееву я соавт.(Д985).Параллельно вычисляли параметры давления в легочной артерии по методу СД.Душани-ва (1969) в модификации В.П.Мельиика (198Т),а также ЭКГ-критерии легочной гипертвнзии поХвйтоге?^ (1974). В покое и при нагрузке на велоэргометре изучали ЭКГ-критерии гипертрофии правого желудочка по У- М/'с/^яАу (19бб). Показатели центральной гемодинамики определяли методом тетраполярной грудной реографии по М.&КиЬ/сек^ о^(1970) в модификации Г. Т.Пушкаря (Г977).Типы центральной геиодя-намига определяли по И.П.Замотаеву и соавт.(1978).Функциональное состояние левого желудочка изучено методом эхокардлографии в М-К>ежиме на аппарате "Узкар-3" в положении лежа по методике Н.^е/'дел-

(197в модификации Н.М.Мухарлямовт (1982>.Вычясляли объемные показатели левого желудочка,а также показатели его хонтрактиль-

нов функняи. Вяутрииюкардиальное диастоличесгое напряжете (ШНд) определяли по формуле С.£.всск(еу( I д7б). Резерв нив возможности сер-дечйо-сосудистой система изучали велоэргоыетрическим тестом по прерывистой ступенчато-нарастающе« методике в положения лежа. Длительность жаждой ступени и паузы между ними составляли 5 минут. На высоте каждой ступени « в восстановительном периоде регистрировали вхокаротпграмнн. Состояние микроциркуляции изучено методом котгчзнкгива ль пой Сиоиикроскотт о расшифровкой микрофотографий ио методу Н.И.Волосок <1975), Й.И.Волосок я соавт,(1978).Внутри сосудистое на рутения микрсщиркуляции оценивали по классификации (1959). Оценивались также периваскулярные изменения я степень «х выраженности. О реологическом состоянии крови суй ли по уровню гематокрита (//О, а также интенсивности АДФ-агрегации тромбоцитов, исходя из суммарного индекса их агрегации (СИАТ),который рассчитывали по методуМ.Й.#оигогс/(1977) в модификации В.Г.Лы-чева (1975). В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали АДФ фирмы ВНР). Оценку плазменного гемостаза проводили по аутокоагулявдоннону тесту, времени рекальцификации плазмы, протроыбиновому индексу, Фибринолитической активности плазмы, уровню фибриногена, активности фибриназы, а также но этаноловому тесту.Периферическая гемодинамика изучена методом реовазографии.

Материал обработан методом вариационной статистики с определением критерия достоверности по Стьпденту по специальной ппог-

рамме на ЯКЭШ пБЗ-21н* Проведен корреляционно-регрессионный

с

анализ по методу парных корреляций по специальное программе на ПКЭВД "БЗ-ЗЧ",

результат!» собственных исследований и их обсур/ениб

Анализ клинического течения показал, что при наличии аг наблюдается более тяжелое течение хоб, которое определяется ча-

Табииа I

Пока затеет функции внесшего дыха пая у бояьшх хроническим обструктившм бронхитом с разлачнюет Фермами и стадиями артериальной гипертензли

Глуплы обсле :дованных

Показатель ! ! ЗдороЕне 'Лабильная !Стаби.*ьная ! ХОБ+ГБ I ! ХОБ*ГБ П ! ХОБ без АГ

, . • | | ПяАГ - 1 ПвАГ ! ) 1

' I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6

Щ. " ■■ (2) 88,9+1,74 60,1+2,17* 54,1+1,191* 76,1+4,32* 57,7+2,49* 72,Т+6,Г9*

05% (Ю 96 ,4+1,49 ■бб.сьз.гт* 42,6+2,76$* 76,8+5,92х 53,5+4,45* 67,9+8,9сР*

ГОВр/Ш-С© 87,7+1,51 58,9^2,36* 48,7+2,45Ь 71,9+3,77* 66,4+6,56й

ЫВЛ (Ю 90,7+ 2,0 45,6+3,23* 29,4+3,7$» 64,1+5,11* 39,5+3,25?» 54,4+6,71*

мх25 .00 92Л+2.В2 42,9+1,15* 27,3+2,31$* 77,б+6,5# 50,5+6,86* 52,4+

МОС50 сю 96,1+1,91 51,5+1,22* 35,1+1,131» 84,6+7,79* 55,7+7,04* 66,5+ 9,1*

МОС^ (%) 99,8+0,II 53,6+2,93* 38,2+2,17$* 86,6+7,52* A8.Bj3.PFjb •69,5+7,93*

р02(1Ш рт. ст.) 96,7+0,83 81,0+0,62* 76,Т+0,68$* 96,3+0,7Т 88,2+0,19* 84,6+0,83"

рСО^Сми рт. ст.) 36,6+0,18 39,2+0,51 42,0+0,53 37,9+0,21 34-,3+ОДб* 36,7+0,74

Примечание: х - достоверность различий со здоровыми (р 0,05)

I

- достоверность различий с больными ХСБ без АГ (р 0,05)

-хи-

МЫШ и длительными обострениями, а таете ранним развитием и про-грессированием как дыхательной, так я сердечной недостаточности. »Вместе с тем, влияние различных форм АГ на течение ХОБ различное. При ПнАГ наш получены результаты, которые совпадают с данными Н.М.Мухарлямова (1966, 1983), разработавшего критерии диагностики ПнАГ. Особенность наблюдаемых нами больных заключалась в том, что повышение АД регистрировалось в '12,02 случаев при пснхо-эмоциоиа-льном пера напряжена и, в 57,6$ больных отмечали избыточное потребление поваренной сом. Наследственная отягощенность по АГ выявлена в 48,случаев. Эти сведения позволили предположить исходную предрасположенность больных ХОБ с ПнАГ к развитию гипертензишшх реакций. При ХОБ в сочетании с ГБ наблюдались неоднозначные взаимоотношения с активность« бронхо-легочного процесса. В большинстве случаев повышение АД наблюдалось вне обострения ХОЕ, находилось в связи с псих о-ом они она лышм стрессом, однако в 13,наблюдений отмечался его подъем вплоть до развития гипертонических кризов в фазе обострения ХОБ. В больных ГБ преждествовала манифестация ХОБ, в 25? - оба заболевания практически возникли одновременно. Дыхательная недостаток гость достоверно была большей, чем при ХОБ без АГ. Частота обострений ХОБ составляла 3-4 в год, в II,5?^ случаев наблюдалось его непрерывно-рецидивируюиее течение. Во всех случаях применение адреномиметиков и глюкокорти ко стероидов провоцировало резкий подъем АД, что потребовало назначения анти-гипертензпшш средств. Полученные иашг результаты позволили высказать мнение, что данная пикетная патология протекает по типу конкурирующих заболеваний в отличие от данных Т.Г.Саркисян (1973), который считает, что ГБ при сочетании с ХОР поотекает более доброкачественно.

Представленные в табл.! данные похазпгакт, что при лабильной

Фазв ПнАГ наблюдалась наклонность к большой бронхиальной обструкции, чем при ХОБ без АГ. Шпбольиая выраженность бронхиальной обструкции отмечалась при стабильной «Тазе ПнАГ. При сочетании ГБ с ХОБ гарасташе бронхиальной обструкции имело место по иере прог-рессиротшшя ГБ.Наиболее виракеннче сдвиги в газовой составе крови (гяпок семи я и тенденция к гипвркапгсш) наблюдалась у больных ХОБ со стабильным течешеи ШАГ,что указывает га глубокую зизада-птащт респираторной системы. У больных ГБ П ст. в сочетании с ХОБ Формировалась диссоциация между венгиляционннш расстройствами и сдшгаыи газового состава крови, что, виишо, можно объяснить мекьииш й'/ТФ'/зиангами нарушениями по сравнению с ХОБ без А.Г и при стабильной Фазе ПнАГ.

Исследования нейтральной гемодинамика (табл. 2) показало,что при лабильно» фазе ПнАГ в ее структуре в 50$ больных витален га-перкинетичаский, в 25^ - эукикетичегжий и в 25% - гнпоки кати чес-кий тип, т.е'. при лабильной Фазе Пп.\Г преимущественно Формируется гипаркинэтичесгай тип циркуляции. При стабильно** Фаза ПнАГ в структуре нейтральной гвмозшшгаки т первом месте был вукянв-тический (50$), на втором - га по кинетический (37,5®, на третьем-гиперкинетичепкий (12,5$) иш.что укапывает нп преобладание эу-и гипокинетического типч при стабильной течешк ПнАГ. Нами установлено, что по мере прогрессирования Х.ЛН наблюдается достоверное (р 0,05) снижешэ сердечного выброс* и повышение ОШ. При сочетании ГБ Т ст. с ХОБ в 7Т,Ч$ случаев имел место эукикеткчееки« тип, на долю гипокинетического типа приходилось 38,6?*. У больных ГБ ТТ ст. в сочетании с ХОБ перв-зе место занимал гипокинетический второе - эгки готический (39,9^), третье - гиперктшетическн« тип (15,3?!), Параллельно нарастанию Х/'И развивался гипокинети-ческий тип,как и в предыдущей группе.

Таблака 2

Центральная гемодинамика у болъетх ХОБ с системной АГ

! .. МОК. Л АЛ ср. ! СИ ! ОПС ! УПС ! СДЛА .!. ДИЛА Группы , Г О,(у рт.ст.)! (г/мкн-м^)! (дин-с- а;-5)! (усл. ед.)!(мм рт. ст.)!(ш рт.ст.)

РдорсБ'^е 4,6+0,10 85,6 +0,92 2,6+0,06 1530,5+41,68 33,1+0,93 23,2+0,92 5,9 +0,43

• (п=22) ~ ~

ХОБ без АГ 5,0+0,ЗЙ 95,0-+1,14 2,9+9,20 I60B.8+T22,58 34,6+2,40 3 0,1+2,65* 8,7 +0,62^ (п=25) - . ~

ГБ I 4,9+0,га* X06,T+I,3lt* 2,7+0,СГ7 1936,2+39,26^ 4Т .в+З,^ 26,9+1,42 6,8+0,57"

(п=Т5) - .

ТБ П 4,6+0,09 127,0+1,23^-2,Э+0,ГО^ 2262,Т+32,^Г& 2S.3+0,57s 7,9 +0,66* (п=Т5) _

ХОБ+ГБ I 4,4+0,07* 112,5+2,28»* 2,5+0,09 ■ 2155,0+43 46,7+3 29,8+0,87* 9,9 +0.7Г* (п=12) ~ ~

ХОК+ГБ П 4-,Г+0,П*' ГТ7,2+3,Т5£*- 2,4+0,05?*- 2352,8+38,17**- 52,4+2,73$* 33,5+0,93* ГГ,4+0,9б£» (п=24"> _ -

1аб;;лънз° 4,9+0,03*" Г09,2+2,7в£*- 3,2+0,Об* 1554,2+39,61х* 39,8+2,25* 33 ,3+0,85* 12,3+0,67?*» ПнАГ(п^23) ~

Стабильная 4,3+0,06х" 116.3+3 ,22^»- 2,4+0,04^* 2229,4+43 ,51^ 48,0+2,45$* 47,5+1,73Ь 19,2+0,73$» ПнАГ (п=46-) ~

Примечание: * - достоверность различий со здоровыми1 (р*0,05)

** достоверность различий с бо.*ьнымя" ХОБ без АГ (р<0,С5-)

fvi I

-ТЗ-

Иэученае уровня систолического США) я днаетолического (ДО!) давления в легочной артерии выявило наибольшую выраженность легочной гипертенэии у боль них ХОБ со стабильной фазой ПнАГ. Прячем отмечалась тесная взаимосвязь СРЛА и ДДЛА со степенью ХДН, гипоксемии (г=+ 0,71; р<0,Сб) й бронхиальной обструкции. В ответ па нагрузку 50 вт отмечался дальней:«й рост СДЛА я JJ-TA, а соотношения мскду группа).™ не отличал1сь от исходного уровня. При ГБ I ст. б сочетании с ХОБ дав лете в легочной артерии практически ne отличалось от ХОБ без АГ и имело тенденции к менызим ветчинам, чем при лабильтюи ПнАГ. У больных ГБ П с". в сочетании с ХОБ С да я ДШ имели тенденцию х большему уровню, чем при X® без АГ, но достоверно Ср0,05) меньсие .значения по сравнении со стабильной ПгЛГ. В ответ из нагрузку 50 вт таюте сохранились исходные сооткоаеиия между группами. При сочетании ГБ с ХОБ по сравнению с'ПнАГ на уровне ХДН П с"-, выявлены достоверно (p-i.0,05) меньше величины С;ш и тенденция х уаеныштп ДД£А, что позволяло сделать тгаод о меньшей связи давления в легочной артерии с ХДН обструктивного типа, чей у больных ХСБ с ПнАГ,7 больных с ПнАГ "Hâ выраженность лсгоч"оЯ гипертензии оказывал тип нейтральной гемодинамики Так-, при гипокинетическом типе уровень /ШЛА имел достоверно наибольшее значение (р<0,05). При сочетании ГБ с ХОБ до-стоаерных различий не получено.-

7 бои>т« ХСБ с ПнАГ выявлена отрицательная корреляция'СДЛА и ДДДА с инотропной Функцией левого желудочка по показателю Vcf

гз ; -0,61 при р<0,П5). При ГБ в сочетании с ХОБ между укаэан-ншя показателями установлена средняя обратная корреляция (соответственно г^-0,37 и -0,?Я;р40,05). Рти данное указывают на участие лезокелудочкозой декомпенсации в *оргаоозаиий легочной гипертекст! при АГ у больних ХОБ.

t

Связь ОДА и ГРЛА со сладдарованием эритроцитов при VOR с ПнАГ соответственно составила +-0,73 и +0.4Г (р<0,05). а с AJ!T>-ar-регацией тромбоцитов +0,80 и +0,81 (р<0,05). У больных ГБ в сочетай«! с ХОБ корреляция СДЛА и ДОА со ела да-си ш> ом ом была прямой средней </-=+0,54 и +0,42;р<0,05), а с агрегацией тромбоцитов - нй-достоверной. Полученные данные указывают на отчетливое влияние иикроииркуляторн"х расстройств и повышенной агрегация тромбоцитов на формирование легочной гипертензии при АГ у бохьиых ХОБ.

Представленные данные четко отражают многофакторность развития легочной гипертензии у бо»ьных ХОБ с АГ. С целью выяснения взаимоотношения между давлением в легочной артерии и гемодинамикой в бо."ьшом круге кровообращения нами проведен корреляционный анализ. В контрольной группе больных ГБ выявлена средняя пр<шгя корреляция СДЛА (г=+0,3б:р<0,05) и ЛЛНА (~=+0,39;р<0,05) с СПС, что свидетельствует о содружественной реакции артерий большого и малого круга кровообращения. При сочетании ГБ с ХОБ данная связь оказалась недостоверной (Л =-0,10 и -0,09 соответственно: р<0,05) , а при X® с ПнАГ ЦША находилось в сретшей обратной корреляции с ОПС (г =-0,31; р < 0,05) , связь ОРЛА с ОГ.С была недостоверной (Г=-0,05;р<0,05). Полученный характер корреляционных связей при АГ у болымх ХОБ, видимо, можно объяснить включением рефлекса Пари на-Швигка, который конкурирует с прессорной реакцией. Наши результаты совпадают с мнением В.Н.Молоткова и соавт. (1988) о том, что взаимосвязь легочной гипертензии и АГ не прямая, а косвенная, выражающаяся в общности некоторых факторов, способствующих их развитию.

Исследование функционального состояния левого желудочка (ОТ) у больных ХОБ с лабильной фазой ПнАГ позволило выявить тенденцию к увеличение массы его миокарда (№Ш) при неизмененном конечно-

диастолическом объеме (КЛО), что чат расценено как тенденция к развитии концентрической гипертрофии ЛГ. При стабильной Фазе ПкАГ отмечалось достоверное (р<0,001) увеличение МШ1Я, а отношение ЯМОТ/КГО имело тенденцию к умянмчпию, что является характерным для эксцентрической гипертрофП' '''Т. Обращает на себя внимание тот Факт, что толщина мезшелудочкопой перегородки (НЕП) достоверно была увеличена (р<0,05), причем прт лабильной фазе ПнАГ прев"па-ла толщину задней стенки. Корреляционный ана ли я-позволил связать данный Факт с длительностью, тяжестью XОБ и сопенью гяпоксемии и бронхиальной обструкции, меньшая связь определялась с АГ. При ГБ т> сочетании с ХОВ изменение ЭДОТ и К^О были подобные таковым при ПлЛГ. Утохтетю >.1Л7 и задней стенки корродировало с улов нем и стадией ГЛ.

Таблица Э.

Сократительная функция левого желудочка у бо'ьних хроничсст гам обструктнвныи бронхитом с артериальной гипертоизией ..

Гпугпн обмедопатш

Показатель ! Рдоро- -! ХОБ ! ХОБ+ ! ХОБ+ 1 ПнАГ

! вые ! бе з Ш ГБ Г ! ГБ П ' лз б. 1 стаб.

¡Гракция выброса 0,57+ 0,4«= + 0,49+* 0,3 7+* 0,514* о.зр/

(•Т'В) 0,013 0,03* 0,03 ¡Г 0.0Т5 0,019 0,0??*

Укорочеше передне- 0,гп/ 0,??/

заднего размера Те 0,3?+ 0,19/

О 5') О.пГ 0 02* 0,019 0,001 0,014 0,0?л

Скорость цирку .тар- 0,54+*

ного укорочения 1,14 + о, ев/ 0,73+* 0,95/ 0,7?/

волокон X" ('Л/1 0,П4 0,07~ 0,017 0,0?'» 0,0?В 0,035**

ОКО. • "ИН."^)

Уг достоверность различий со здоровыми (р<0,(Д) у-* достоверность различий с больными ХОБ без АГ СрсО.Ш') Состояние сократительной -Г/кхция предстарлено в табл.

Сократительная способность Т,"\ (по показатели при ПнАГ нахо-

далась в прямой средней, корреляции с рО^ крови, (+0,4ß;p<0,05) и в обратной. - с уровнем ОПС (-0,63;р<:0,05),У больных ГБ В сочетают с ХОБ корреляции Vt-Y с рС^ крови была слабой (+0,21;р< 0,05), а с ОГК - высокой <-0,71;р<0,01). Получеакце дашшв показывают, что. при ПнАГ бо»ьшое значение в снижении сократительной способности J® играет как высокая постнагрузка, так и гипоксемяя. У больных ГБ ¡а фоцр. ХОБ ведуаее значение в развитии левожелудочковой, декоццеи-сацаи имеет высокая постнагрузка, роль гапоксемаи суиествеино. меньшая, чем при ПнАГ.

Известно, что "двойное ппоизведеше" (ДП) отражает косвенно потребление миокардом, кислорода и напряжение миокарда в систоле (Л.М.Аронов, 1979'). Нами выявлено, достоверное (р<0,05) увеличение ДП как nrw ПнАГ, так и при комбинации ГБ с ХОБ, что расценено как признак высокого систолического напряжения миокарда и растущего потребления им кислорода в условиях гипоксии.

Полученные нами результаты указывает на достовррцое (р.< 0,05) повышение внутримиокардаального диастолич°ского напряжение (ВЛНд) уже при лабильной фазе ПнАГ и ГБ I ст. в сочетании с ХСБ.ва наи-болыаей выраженности достигает v больнчх со стабильной фазой ПаАГ и коибинации ХОБ с ГБ П ст. Корреляционный анализ показал, что БМНа при АГ у больных ХОБ находилось в прямой евчэи с МШШ (+0,60; р<0,01), обратной связи с pOg крови (-0,Н;р<0,05) и lief (-0,71; р<0,01). Приведенные данные свидетельствуют о роли гипертрофии ДЖ и ги п.-к семи и и повышении ИНд и его отрицательное влияние на инотропнуп функцию.

Проведение велоэргометрии показало, что у большое ХОБ с АГ достоверно (р<0,01) снижена толерантность к физической нагрузке, причем при ПнАГ отмечалась тенденция к уменьшению пороговой мощности больше, чем при сочеташи с ГБ. Основной причиной неперено-

-Т7-

отмости физической нагрузки при ХОБ с АГ была одышка - в 76,91! больных с ПнЛГ и в 56- ГБ в сочетании с ХОБ. Корреляционный анализ показал, что при ПнАГ ведущее значение в лимитировании толерантности к Физической нагрузке имеет уровень гипоксемии (-0,73; р<0,05), бронхиальной обструкция (-О.ЗЗгрсО,05) и исходный уровень систолического АД (-0,35;р<0,05), У больных ГБ в сочетании с ХОБ основное значение в ограничении переносимости физической нагрузки имеет тякесть ХДН обструктивиого та па (-0,87;р<0,05), длительность ГБ (-0,4X5^0,05) и исходный уровень систолического АД. Изучение Фун-циоиалъного состояния ЛЖ и гемодинамического ответа на Физическую нагрузку показало, что дополнительным Фактором, препятствующим выполнению физической нагруэхи, у больных ХСБ с АГ является левожелудочковая нед&с-?аточ»ость.

Исследование периферической гемодинамики реоваэограФическим «етодом позволило у больнмх ХОБ с АГ выявить достоверное (р<О,05) уменьшение реографического индекса (РИ), амплитудно-частотного показателя (АЧП), времет распространения пульсовой волны максимальной скорости быстрого (Умакс.) и средней скорости медленного кровенаполнения (Уср.), причем последние были достоверно (р<0,05) более сниженными,при стабильной Фазе ПнАГ и сочетании ГБ П ст. с ХОБ. Полученные ланн«е мы расченили как признаки повышения упруго-вязких свойств артерий крупного и мелкого калибра при АГ у больных ХОБ.

По данным хонъюнктивальной биомикросхопии у бо'ьн^ ХОБ с АГ отмечалось достоверное (р<.0,05) сужение аргериол, дилатация венул, их неравномерность., сладкироваше вритроцитов П и Ш степени, а также перивзеотлярные изменения (отек, геморрагии), которые имели наибольшую выраженность той стабильной Фазе ПнАГ. У больних УТ> с ПнЛГ вдавлено достоверное (рг,0,05) увеличение

-te-

концентрации фибриногена, что коррелировало с активностью воспалительного процесса, снижение фибринолиза и пдаыпение активности фябркназы, что свидетельствует о сдвиге потенциала свертывания крови в сторону гиперкоагуляции. При сочетании ХОБ с ГБ наблюдалась тенденция к гиперфибриногенемии, достоверных же отклонений в свертывании крови не выявлено. Нами обнаружено достоверное повышение агрегации тромбоцитов (р<0,05) у больных ХСБ с ПнАГ, которое било наиболее выраженным при ее стабильной фазе. Среди бо-ьшх ГБ в сочетании с ХОБ агрегация тромбоцитов также была достоверно (р<0,05) повышенной, но соответствовала больным X® без АГ.

Корреляционный анализ показал, что у бо»ьных ХОБ с ПнАГ сладж эритроцитов находится в средней связи с уровнем фибриногена (+0,11; р < 0,05) и геиатокрита (+0,37; рС 0,05). При сочетании ГБ с ХОБ зги связи соответственно равны +0,35 и +0,<»4 (р< 0,05).Связь сладж-си к? рот, агрегации тромбоцитов и диаметра артериол с СПС ппи ПнАГ составила +0,f2, +0,36 и -0,53 (p<¿0,05). При сочетании ГБ с ХОБ корреляционные связи сладж-синдрома и диаметра артериол с СПС соответственно составили +0,38 и -О,ti (р<0,05). Полученные данные позволили сделать вывод, что у больных ХОБ с АГ большое значение в нарушении периферического кровообращения и формирования высокой постнагрузки ЛЖ принажлежит микооциркуляторным сдвигам и повышенной агрегации тромбоцитов. У больных ХСЕ с ПнАГ сладж-синдрсм и агрегация тромбоцитов коррелировали с ОБ (-0,72 и -0,69 соответственно; р<0,05) и ВМНд (+0,71 и +0,38; р< 0,05). При сочетании ГБ с ХОБ корреляция »В со сладж-синдром ом составила -0,39 (р<0,(5). Связь ШНд со слада-синдромом и агрегацией тромбоцитов была высокой (+0,69 и +0,72;р < 0,05). Приведенные данные иллюстрируют роль микроцирку ля тор них расстройств и arpera-

ции тромбоцитов в развитии левожелудочковой недостаточности у больных ХОБ с АГ.

Полученные результаты многозвеньевого изучения системы внешнего дыхания и кровообращения были положены в основу разработанной программы Фармакологической ки^рекции гемодинамических сдвигов, обусловленных АГ у больных ХОБ. В комплекс лечения включались оксигенотерапия, корин$ар (в суточной дозе 30-60 иг), нитросор-бид (в суточной дозе 20-30 иг) и курантил (в суточной дозе 150 мг). Продолжительность лечения была индивидуальной, но не меньше I месяца. В качестве контрольной группы проведено лечение больных ХОБ со стабильной ПнАГ и при сочетании с ГБ П ст. традиционными средствами (антибиотики, отхаркивающие, эуфиллин, сердечные гликоэиды, диуретики, клофелин). В контрольной группе снижение АЛ до "рабочих"' цифр и клиническое улучшение достигнуто во всех случаях. Однако выраженность одышки уменьшалась незначительно, вентиляционные показатели имели лишь тенденцию к улучшению,легочная гипертенэия .гипоксешя,сократительная Функция Л1,агрегация тромбоцитов изменились недостоверно. В основной группе комплексное применение указанной выше схемы с назначением по показаниям антибиотиков и спедств, улучшающих дренажную функции бронхов, дало не только клиническое улучшение, но и привело к достоверным положительный сдвигам в легочной вентиляции, насыщении крови кислородом, сердечного внброса, сократительной способности миокарда, легочной гемодинамики, а также микроциркуляции и агрегации тромбоцитов. Побочные эффекты отмечены у 7,8# больных, которые заключались в появлении или усилении головных болей, головокружения и чувства жара.

ШПО№

I. Полученные результаты исследования подтвердили наличие

-¿и-

прямой взаимосвязи повыиенияаптериального давления км симптоматической пульмоногенной АГ с выраженностью бронхиальной обструкции и гип'чссеиии. При сочетании гипертонической болезни с ХОБ взаимосвязь внешнего дыхания с автериальным давлением достоверно меньшая.

2. Симптоматическая вульмоногенная АГ у больных ХОБ сопровождается достоверно более выраженной гипоксемией, бронхиальной обструкцией и легочной гипертензией по сравнению с ХОБ без АГ. При гипертонической болезни П ст. в сочетании с ХОБ наблюдается тенденция к большей бронхиальной обструкции и легочной гипертензии, чем при УОБ без АГ.

3. Установлен различный профиль центральной гемодинамики в зависимости от характера АГ. При лаби.пной фазе симптоматической АГ Формируется преимущественно гиперкинетический тип, при стабильной фазе - эу- и гипокинетический типы. Сочетание гипертонической болезни с ХОБ характеризуется преимущественно гипокинетическим типом.

Наличие АГ у больннх ХОБ способствует более значительному сникешю толерантности к физической нчгрузке, Дополнит«льным фактором, лимитирующим переносимость физической нагрузки, является достоверное снижение сократительной Функции левого желудочка, заключающееся в уменьшении прироста на ступенях нагрузки ФВ, lief и увеличении объёмных показателей (КСО и КДО).

5. При лабильной фазе симптоматической пульмоногенной АГ и сочетании гипертонической болезни I ст. с ХОБ наблюдается тенденция к формированию концентрической гипертрофии левого желудочка. Развитие стабильной симптоматической пульмоногенной АГ и гипертонической болезни П ст. в сочетании с ХОБ сопгювгакдается эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

-216. По данным рвоюзогрдфИИ, конъкзнктиввльиой биомикроскопии и АЯФ-ипдуцированной агрегации тромбоцитов АГ у больных ХОБ сопровождается повышением упруго-вязких свойств артерий среднего и мелкого калибра, развитием выраженного сладж-синдрома и повышением агрегацяонноЯ способности грембооттоя, которые находятся в тесной корреляционной связи с периферическим сопротивлением сосудов, сократительной функцией миокарда, а также систолическим и диастолич°ским давлением в легочной артерии.

7. Нарушения микроштркуляции и повышение агрегации тромбоцитов у больных ХСЕ с симптоматической пульмояогенной АГ находятся в прямой корреляции с гипоксемией, ахтив«остью воспалительного процесса, а также длительностью и уровнем повышения аптериального давления. При гипертонической болезни в сочетании с ХОБ микроцирку ляторнче сдвиги и а^егация трсибоиятов находятся в высокой связи с гипоксемией и уровнем артериального давления.

Р. Включение в лечебный комплекс антагонистов калыгая,' нитратов пролонгированного действия, деэагрегантов и оксигенотера-пии, наряду (по показаниям) с противовоспалительными средствами и поепаратами, улучшавшими дренажную функцию бронхов, оказывает Положительное достоверное влияние на бронхиальную проходимость, давление в легочной аптерии, газовый состав крови, сократитель-йую Функцию миокарда, сердечный выброс, а также способствует улучшению никроцирхуляции и снижению агрегации тромбоцитов при стабильном течении симптоматической пулъмоногеиной АГ и гипертонической болезни П ст. в сочетании с ХСЕ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШОЛЕР.Д1Ш I. Учитывая взаимосвязь повышения аптериального давления с актив ноет;,« яоетлительного процесса у бо*ьных ХОБ с симптоматической пульмоногатоП АГ, необходимо назначение противовоспали-

тельных средств и препаратов, улучшающих дренажную функцию бронхов. При стабильном течении сииптоштической АГ и гипертонической болезни П ст. в сочетании с ХОБ эффективно применение окси-генотерагаи, антагонистов кальция, а также с целью уменьшения преднагрузки - нитратов пролонгированного действия.

2. Учитывая достоверное повышение агрегации тромбоцитов и вритроцитов при АГ у бо"ьн«х ХОБ рекомендуется в программу лечения включать дезагреганты.

3. С целью улучшения качества диагностики легочного сердца у больных ХОБ с АГ в условиях кабинета функциональной диагностики рекомендуется использование ЭКГ-критериев гипертрофии правого желудочка поЗ.М'сЬ'трбу при проведении велозргометрии.

4. В условиях санатория-профилактория целесообразно использовать фитотерапиг.оксигенотерапию в виде кислородных коктейлей, влектрофорез эуфиллина, .для усиления гипотензивного аффекта доказано назначение коринфара.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТОМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об аптериа."ъной гипертензии при хронических неспециФических поражениях легких // Вторая обл. науч.-практ. ковф. по региональной программе "Здоровье":Тез. докл. - Днепропетровск, 1984. - С. 139.

2. Клинический анализ особенностей артериальной гипертензии у больных хроническими неспециФическими заболеваниями лекгих, -Днепропетровск, 1985. -Юс.- Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР.Й2276-85.-(Соавт.: В.Н.Коваленко).

3. Профилактика артериальной гипертонии у рабочих горнорудной промышленности Кривбасса // Тез. докл. 1У Всесоюз. съезда кардиологов. - Москва, 1986. - С. ОВ. - (Соавт.: В.Н.Ковалепко, А.А.Ковальчук).

-23Ч. Состояние Фуккши внепшто дыхания при артериальной гипертонии у рабочих железорудных шахт //Третья обл. науч.-практ. конф. по региональной программе "Здоровье": Тез. докл. - Днепропетровск, Г987. - С. Т25 - 126. - (Соавт.:А.А.Коваль чук, A.M.Василенко).

5. Функциональные взаимоотношения между бо.-ьшим и малым кругом кровообрашекил у бот>иых ХН?Л с системной артериальной гипертонией // Третья обл. науч.-практ, конф. по региональной программе "Здоровье": Тез. докл. - Днепропетровск, Т987. - С. Тбй - Tfi9.-(Соавт, : Е.В.Самохатко, A.M. Василенко1).

6. Связь между реологическими свойствами крови, микроциркуляцией и газазым составом крови у б->.»ьных аптериальной гипертонией при XIÎ3J1 // Третья обл. науч.-практ. KOirf. по региональной программе "Здоровье": Тез. докл. - Днепропетровск, 1907. - С. 169170, - (Соавт.: А.Н. ТУжов, А.Б.Гурин).

7. Метод оценки бульварной микроскопии в комплексно« исследовании реологических свойств крови // Актуальна вопр. клия. и экспер. хирургии: Тез. док.». 2-й науч.-практ. конФ. хирургов Кривого Рога. - Кривой Рог, 1987. - С. - 160, - (Соавт.: А.П.Кузьмина, А.В.Усенко).

Р. Использование теграполярной реографии для оценки возраст-то: изменений сосудов // Актуальные вопр. клин, и экспер. хирургии : Тез. докл. 2-й науч.-практ. Kovrf. хирургов Кривого Рога. -Кривой Рог, 1987. - С. Т73. -(Соавт. :Л.А.Гумлянский,А.Н.ТУжов).

9. Организация профилактики и лечения аптериальной гипертонии у рабочих предприятий черной металлургии в условиях санатория-профилактория: Метод, рекомендации. - Москва, 1907. - 20 с. -[Соавт.: В.Н.Ковалеико, Г.П.Пидпалчй, A.M.Василенко и др.)

10. Состояние центрально*» гем едина« ют у бо-ыш XHW! с си-стенной артериальной гипертонзией среднего и пожилого возраста

-24// Тез, докл. I съезда геронтологов и гериатров УССР. - Киев, 1988. - С. Ш. - (Соавт.: В.Н.Коваленко).

11. Достоверность определения ударного объёма левого желудочка с помощью тетраполярной грудной реограФии по Кубичеку в модификации Пушкаря // Пятая обл. науч.-практ. конф. по региональной программе "Здоровье": Тез. докл. - Днепропетровск, 1989. -С. 84. - (Соавт,: А.Н."Псков).

12. Центральная гемодинамика и параметры давления в легочной артерии у больных ¡СНЗЛ с пульмоногенной АГ // Пятая обл. науч.-практ. конф. по региональной программе "Здоровье": Тез. докл.-Днепропетровск, 1989. - С. 84-85. - (Соавт.: И.Я.Иванюшкин).

13. Особенности лечения гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью на фон" бронхиальной астмы // Неотл. сост. в клин, внутр. болезней / Пленум правл. респ. науч. об-ва терапевтов УССР: Тез докл. - Полтава, 1969. - С. 42. - (Соагт.: В.Н.Коваленко, в.В.Лысак).

Г4. Динамика систолического давления в легочной ар-.ерии в покое и при физической нагрузке у больных ХНЗЛ с системной артериальной гипертонией // Третья обл. науч.-практ. конф. врачей; Тез. докл. - Кривой Рог, 1989. - С. Т25 - Т26. - (Соавт.: В.Я. Савченко, А.А.Слиткова).

Т5. Сравнительная оценка некоторых методов неинвазивного определения давления в легочной артерии у здоровых и больных артериальными гипертониями // Третья обл. науч.-практ, конф. врачей: Тез. докл. - Кривой Рог, 1589. - С. Т32 - ТЗЭ. - (Соавт. :И.И,1Иииов),