Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Систематизация ошибок при ортопедическом лечении частичными съемными протезами

На правах рукописи

КОБЗЕВА Светлана Алексеевна

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ОШИБОК ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЧАСТИЧНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

14 00 21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

иаз17"?801

Санкт-Петербург 2007

003177801

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И ГШавлова Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович Доктор медицинских наук, доцент Фадеев Роман Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится « »_2008г в_

часов на заседании совета по защитам докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090 04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им акад И П Павлова по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад ИП Павлова

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающимся у пациентов сегодня, является частичная потеря зубов Замещение дефектов зубных рядов (особенно концевых) чаще других методов осуществляется частичными съемными протезами различных конструкций, обладающими высокими функциональными и эстетическими качествами (Гаврилов ЕИ, Щербаков АС, 1984, Каламкаров ХА, 1997, Трезубов ВН с соавт , 2001, Миргазизов М 3 , 2001)

Однако, любая конструкция частичного съемного протеза оказывает, хотя и в разной степени, побочное действие на органы и ткани жевательно-речевого аппарата (Трезубов В Н с соавт, 2003, Жолудев С Б, 2004) При этом указанное действие может оказывать не только готовый протез, но и различные манипуляции врача на протяжении всех этапов ортопедического лечения Отмеченное побочное действие частичных съемных протезов значительно усугубляется наличием у пациента соматических заболеваний, низкой гигиеной полости рта, а также различными ошибками, допускаемыми как врачом, так и зубным техником

Анализу ошибок, допускаемых при создании частичных съемных протезов, посвящены многочисленные. исследования (Семенюк В М с соавт, 2000, Малый А Ю с соавт., 2003, Кисин Г Б, 2003, Климов А Г, 2006 и др) В настоящее время установлены критерии интегральной оценки ортопедических конструкций, в том числе частичных съемных протезов, имеющие в своей основе два суммарных показателя - функциональные и эстетические качества протеза (Копейкин ВН с соавт., 1993; Трезубов В Н. с соавт., 2002) Однако, до сих пор не разработана четкая систематизация возможных ошибок, сопровождающаяся указаниями (алгоритмом решения), направленными на их предотвращение и устранение, удобная для применения в практической деятельности врачей-стоматологов

В связи с этим требуют решения вопросы, непосредственно связанные с разработкой систематизации ошибок врача и зубного техника, детальным их анализом, а также четкими рекомендациями по предотвращению и устранению указанных ошибок, что в свою

очередь будет способствовать повышению эффективности протезирования

Целью данного исследования являлось повышение эффективности протезирования частичными съемными замещающими конструкциями путем предупреждения ошибок на его подготовительном и основном этапах

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи

1) определить удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, а также нуждаемость населения в указанных конструкциях;

2) создать формализованную карту оценки качества частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа,

3) провести анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими,

4) систематизировать недостатки различных конструкций частичных съемных протезов на основе клинического анализа последних,

5) выработать рекомендации ортопедам-стоматологам по повышению качества частичных съемных протезов

Научная новизна результатов исследования определяется комплексным подходом к анализу и предупреждению ошибок, допускаемых на подготовительном и основном этапах ортопедического лечения с применением частичных съемных протезов различных конструкций

Автором впервые определен удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, а также нуждаемость населения в указанных конструкциях.

Впервые разработана модифицированная формализованная карта исследования частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа На ее основе созданы электронные версии карты - программы для ЭВМ «Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта)» и «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов»

удостоенные свидетельства РосПатента (№2005611318 от 02 06 2005г и № 2007610020 от 09 01 2007г)

Автором впервые проведен углубленный сравнительный анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими. систематизированы недостатки изучаемых конструкций, а также разработаны рекомендации ортопедам-стоматологам по повышению качества съемных протезов

Практическая значимость работы

В результате углубленного сравнительного анализа качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими автором выявлены очевидные преимущества современных конструкций с металлополимерными базисами и замковыми креплениями по всем основным функциональным и эстетическим параметрам

Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации ортопедам-стоматологам, направленные на повышение эффективности протезирования частичными съемными замещающими конструкциями.

Получен инструмент клинической оценки качества частичных съемных протезов, а также воздействия указанных конструкций на ткани протезного ложа, которым можно пользоваться при экспертном и комиссионном изучении данных замещающих аппаратов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов и нуждаемость населения в указанных конструкциях

2 Преимущества современных частичных съемных протезов, установленные по результатам детального ретроспективного анализа качества основных конструкций частичных съемных замещающих аппаратов.

3 Классификатор недостатков частичных съемных протезов

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад ИП Павлова, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им СМ Кирова и стоматологических поликлиник №25, №30, №32 и №33 (г Санкт-Петербург)

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» (2006, 2007) СПбГМУ им акад И.П Павлова, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им С М Кирова, научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (2004), X и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (2005,2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения

Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами Список литературы включает 217 источников - 88 отечественных и 129 зарубежных работы.

Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им акад. ИП Павлова, а также на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им С.М. Кирова.

Автор выражает глубокую признательность своему научному руководителю заслуженному деятелю науки России, профессору В Н Трезубову за выбор темы, научное руководство и каждодневную помощь в подготовке диссертации Искренне благодарю также профессора Г И Прохватилова и доцента О Н Сапронову за консультативную помощь и содействие, оказанное при выполнении диссертации

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы,

представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава, «Обзор литературы», состоит из двух частей и содержит критический анализ литературных источников по проблеме ортопедического лечения с применением частичных съемных протезов различных конструкций Первая часть обзора посвящена нуждаемости в частичных съемных протезах, вторая -ошибкам, наиболее часто встречающимся при протезировании частичными съемными конструкциями

Во второй главе, «Клинический контингент и методы исследования», дается детальная характеристика обследованных больных Всего было обследовано 128 пациентов (53 мужчины, 75 женщин) в возрасте от 40 до 69 лет (средний возраст ~ 52,3 + 6,7 лет), протезированных или консультируемых в клиниках кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им акад И П Павлова и кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им СМ Кирова Кроме того, объектами исследования явились 205 частичных съемных протезов различных конструкций.

В работе применялись клинические и параклинические методы обследования Клинические методы применялись при обследовании всех 128 больных и включали в себя собеседование (опрос), осмотр, регистрацию полученных данных, а также изучение диагностических моделей челюстей.

Проводилось также окрашивание частичных съемных протезов водным раствором Люголя (2%) Уровень гигиенического состояния протеза определялся в зависимости от площади налета на протезе (Климов А Г, 2006) Для изучения частичных съемных протезов использовались также микрометр, изогнутый зонд, аудиозонд (С. Leknins, В, Кепуоп, 2004) и цифровой фотоаппарат «Олимпус» (Япония)

Полученные при обследовании результаты заносились в формализованную регистрационную карту, составленную на основе стандартной карты обследования больных на ортопедическом стоматологическом приеме (Трезубов В Н с соавт, 2004) При обследовании ряда пациентов были использованы компьютерные аналоги формализованной регистрационной карты - программы

для ЭВМ «Оценка состояния тканей протезного ложа» (свидетельство РосПатента №2005611318 от 02 06 2005г) и «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02») (свидетельство РосПатента №2007610020 от 09 01 2007г)

К параклиническим методам, использованным в данной работе, относится лучевая диагностика Изучение состояния костной ткани проводилось с помощью анализа внутриротовых прицельных рентгеновских снимков и ортопантомограмм Для получения внутриротовых прицельных рентгенограмм использовали радиовизиограф «Sirona С4» («Sirona», Германия) с комплектом программного обеспечения, совместимого с лицензионной операционной системой Windows, что позволило анализировать полученные данные на компьютере

В третьей главе, «Результаты клинико-рентгенологического обследования больных, пользующихся частичными съемными протезами различных конструкций», описаны данные собственных исследований Первый раздел третьей главы содержит сведения об удельном весе частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, а также о нуждаемости населения в указанных конструкциях зубных протезов

Установлено, что удельный вес частичных съемных протезов различных конструкций составил 21,38% При этом количество частичных съемных протезов для верхней и нижней челюстей было приблизительно одинаковым (соответственно 11,16% и 10,22%) Удельный вес указанных конструкций в разных возрастных группах существенно отличался Так, удельный вес частичных съемных конструкций постепенно возрастает от 0,42% у пациентов 20-29 лет до максимального значения (9,59%) у больных в возрасте 60-69 лет, а затем снижается до 4,48% у больных 70 лет и старше

Наибольшее число среди пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении, составили лица, имеющие на момент обследования дефективные протезы и нуждающиеся в их замене, а также в дополнительном протезировании — 189 человек (50,0%) Чуть больше трети составили больные, не имеющие зубных протезов (140 человек - 37,04%) И, наконец, еще 49 человек (12,96%) имели полноценные зубные протезы и нуждались в дополнительном протезировании

Мы также анализировали нуждаемость пациентов в частичных съемных протезах различных конструкций в зависимости от возраста обследованных Всего в протезировании частичными съемными конструкциями нуждался 131 человек (26,04%). Минимальная потребность в частичных съемных протезах установлена у пациентов в возрасте 20-29 лет У больных других возрастных групп (30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет) потребность в частичных съемных протезах постепенно возрастает, достигая максимума у больных в возрасте 60-69 лет (55,56%) У пациентов 70 лет и старше нуждаемость в данной конструкции протеза снижается, составляя 18,18% Это, по нашему мнению, связано с увеличением количества в данной возрастной группе пациентов с полной потерей зубов

Второй раздел третьей главы содержит данные о способах регистрации результатов обследования Как было указано выше, регистрация результатов клинико-рентгенологического обследования больных проводилась с помощью формализованной регистрационной карты, или ее компьютерных аналогов Следует отметить, что традиционный (ручной) вариант регистрационной карты достаточно удобен в практической деятельности врача-стоматолога, однако заполнение этого медицинского документа занимает продолжительное время В связи с этим было принято решение об автоматизации формализованной регистрационной карты, что значительно сократило затрачиваемое на эту процедуру время, а также упростило процесс анализа и обработки полученной информации

Программа для ЭВМ «Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта)» является совместимой с операционной системой Microsoft Windows (95, 98, 2000, ХР) Принципиальной основой данной программы является принцип баллирования При этом каждому ответу на вопрос программы присваивается значение от 0 до 1, то есть все возможные критерии какого-либо параметра принадлежат отрезку {0,1} Если у параметра их два, то, как правило, один имеет положительный балл «1», а другой - «0» Если же критериев больше, то их значения (в баллах) лежат на отрезке {0,1}

Сумма баллов, полученных при тех или иных ответах на вопросы каждого раздела, определяет выводы программы,

представленные в виде отчета Отчет носит описательный характер и для удобства разделен на несколько тематических групп паспортные данные, оценка состояния слизистой оболочки десневого края и твердых тканей зубов, являющихся опорными для съемного протеза и контактирующих с его базисом, слизистой оболочки под телом несъемного и/или съемного протеза, а также оценку адаптации пациента к имеющейся у него конструкции

Работа с программой для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02») осуществляется аналогично вышеописанному алгоритму Программа совместима с операционной системой Microsoft Windows (98, ХР) Данная программа была создана на базе программы «Оценка состояния тканей протезного ложа» путем добавления двух разделов «Оценка состояния съемного протеза» и «Оценка состояния несъемного протеза»

С помощью данной компьютерной программы возможно выполнять всестороннюю оценку состояния тканей протезного ложа, а также самих зубных и челюстных протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа Трансформировав данную программу для ЭВМ в портативный инструмент экспертизы, возможно осуществлять экспресс-оценку качества протезов, применяемую в повседневной амбулаторной практике

В третьем разделе третьей главы приводятся результаты кгганико-рентгенологического обследования больных, пользующихся протезами различных конструкций Около половины обследованных имели ортогнатический прикус (61 человек - 47,65%) Аномальные виды прикуса установлены у 22 пациентов (17,19%) дистальный прикус - у 10 пациентов, глубокий - у 6 человек, мезиальный - у 3 больных, односторонний перекрестный - у 3 человек Еще у 45 пациентов (35,16%) выявлены переходные формы прикуса

У 62 пациентов (48,44%) имели место дефекты зубных рядов малой протяженности (от 1 до 3 зубов) Дефекты зубных рядов средней протяженности (от 4 до 6 зубов) установлены у 52 человек (40,62%) Большая протяженность дефектов зубных рядов (более 6 зубов) имела место у 14 пациентов (10,94%). Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов была установлена у 117 больных (91,41%) Основным диагнозом у всех 128 обследованных была частичная потеря зубов Кроме того, приблизительно у

половины обследованных больных (59 человек - 46,09%) имело место сочетание частичной потери зубов и патологии твердых тканей зуба (кариес и некариозные поражения)

Последний, четвертый раздел третьей главы посвящен анализу качества основных конструкций частичных съемных протезов Первая группа включала пластиночные протезы с полимерными базисами и кламмерной фиксацией. Всего было исследовано 48 подобных протезов (27 для верхней и 21 для нижней челюсти) у 29 пациентов (22,66% от общего количества обследованных) Во вторую группу вошли протезы с металлополимерными базисами (или дуговые) с кламмерной фиксацией - 112 подобных конструкций (63 для верхней и 49 для нижней челюсти), имеющихся у 65 больных (50,78%) В данную группу вошли 25 частичных съемных протезов с металлополирными базисами и 87 дуговых протезов

И, наконец, третья группа включала протезы с замковыми креплениями (и кламмерами) Всего исследовано 45 подобных протезов (20 для верхней и 25 для нижней челюсти), наложенных 34 пациентам (26,56%) В данную группу вошли 11 частичных съемных протезов с металлополирными базисами и 34 дуговых протеза

Анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов проводился по ряду параметров, первым из которых являлась адекватность границ базисов (седел) протезов При этом границы базиса (седел) всех протезов второй и третьей групп были оптимальными (100%), тогда как в первой группе указанный параметр соответствовал требованиям только у 54,17% конструкций Нарушение границ базисов протезов первой группы заключалось в укорочении последних у 45,83% конструкций (22 протеза) Следует, однако, отметить, что у 17 из 22 конструкций подобное укорочение было обусловлено эстетической и функциональной необходимостью

Следующий анализируемый параметр - качество моделирования краев базисов - также отличался у протезов трех изучаемых групп Оптимальный, закругленный неутолщенный край базиса (седла) имел место у 64,58% протезов первой, 81,25% -второй и 86,67% - третьей группы Нарушение контуров протеза, заключающееся в изменении формы (прямоугольная кромка) и/или

в чрезмерном утолщении краев базиса, было обнаружено у 35,42%ч протезов первой, 18,75% - второй и 13,33% конструкций третьей * группы соответственно

Прилегание базиса протеза к сохранившимся естественным зубам отличалось у протезов трех изучаемых групп Так, у всех протезов третьей группы прилегание базиса (седел) к сохранившимся зубам было плотным, а у 18,75% протезов первой и 1,79% - второй группы установлено наличие щелей между краем базиса прот еза и сохранившимися зубами

Прилегание краев базиса к слизистой оболочке протезного ложа было плотным у 85,42% протезов первой, 96,43% - второй и 97,78% конструкций третьей группы В остальных случаях имелись щелевидные пространства, которые, как правило, располагались на вестибулярной поверхности в переднем отделе альвеолярного гребня, а также в боковых отделах в области перехода язычного ската альвеолярного гребня в дно полости рта

Качество полирования протезов третьей группы было высоким (60%) или средним (40%), тогда как в группе 2 в 10,71% случаев имело место низкое качество полирования В первой группе некачественно полированные протезы встречались еще чаще (18,75%) Внутренняя поверхность базиса (седел) была хорошо отшлифована у 81,25% протезов первой, 90,18% - второй и 95,56% - третьей группы В остальных случаях она имела различные дефекты — вкрапления гипса, полировальной пасты и т п Трещины, переломы и сколы базисов протезов, участки отслоения полимерного базиса от его металлического аналога, а также следы реставраций последних имели место у 29,17% конструкций первой, 3,57% второй и лишь у 2,22% третьей группы Отломы кламмеров и кламмерных плеч, с также наличие острых кончиков плеч проволочных кламмеров имели место у 6,25% и 8,33% протезов первой группы соответственно В то же время поломки протезов второй и третьей группы встречались значительно реже Так, отлом плеча кламмера имел место у 0,89% конструкций, а отлом окклюзионной накладки - у 1,79% протезов второй группы. В третьей же группе отлом литого плеча краммера имел место у 2,22% протезов

Различные эстетические нарушения, связанные с дисгармонией размера, формы и цвета искусственных и

сохранившихся естественных зубов были отмечены у пациентов всех трех групп Однако подавляющее большинство нарушений установлено у конструкций первой группы Так, размер искусственных зубов соответствовал естественным сохранившимся аналогам в 62,5%, 84,82% и 91,11% случаев для первой, второй и третьей группы протезов соответственно Сходные результаты были получены и при изучении гармоничности формы и цвета зубов

Качество постановки искусственных зубов также повышалось от первой группы протезов к группе 3 (77,08%, 90,18% и 93,33% соответственно) Множественность окклюзионных межзубных контактов была характерна для 85,42% протезов первой, 94,64% -второй и 97,78% третьей группы У протезов остальных больных смыкание зубов было неплотным, имелись лишь точечные или линейные окклюзионные контакты При этом межальвеолярная высота фиксировалась на сохранившихся естественных зубах

Одним из анализируемых параметров качества частичного съемного протеза являлся уровень гигиенического состояния конструкции Результаты окрашивания наружной и внутренней поверхностей базиса позволили установить, что уровень гигиенического состояния протезов третьей группы был существенно выше, чем второй и первой групп Так, высокий уровень гигиены протеза отмечен у 10,42% конструкций первой группы, 20,54% - второй и 95,56% конструкций третьей группы В то же время низкий уровень гигиены протеза, установленный в первой и второй группах, в третьей группе вообще не выявлен

Проводился анализ влияния частичных съемных протезов различных конструкций на слизистую оболочку протезного ложа и пародонт сохранившихся зубов Так, очаговый стоматит был отмечен под базисами 22,9% протезов первой группы, разлитой -8,33%, пролежневые язвы - под базисами 12,5% конструкций Очаговые воспалительные изменения слизистой оболочки установлены у владельцев 22,32% протезов второй группы, разлитой стоматит — под базисами 7,14% протезов, пролежневые язвы - под дугами (базисами) 10,71% конструкций

Значительно лучшее состояние слизистой оболочки протезного ложа отмечено у больных третьей группы Так, очаговый стоматит был обнаружен под базисами (дугами) 15,56%

конструкций, пролежневые язвы - у 4,44% протезов, а разлитое воспаление слизистой оболочки полости рта у больных данной отсутствовало По нашему мнению, наиболее вероятной причиной появления разлитого стоматита у пациентов первой и второй групп является неплотное прилегание базиса к слизистой оболочке протезного ложа и наличие щелевидных пространств

Частота встречаемости хронического разлитого пародонтита легкой степени тяжести во всех трех группах приблизительно одинакова, однако хронический разлитой пародонтит средней степени тяжести был чаще диагностирован в первой (18,75%) и во второй группах (10,71%) по сравнению с группой 3 (6,67%) Следует также отметить, что нормальное состояние пародонта было установлено лишь у 10,42% больных первой группы, тогда как в группах 2 и 3 показатели составили 16,96% и 17,78% соответственно

Таким образом, сравнение приведенных выше основных параметров частичных съемных протезов различных конструкций позволило нам сделать следующее заключение При анализе границ и контуров элементов протеза отмечалось значительное преобладание некачественных протезов в первой исследуемой группе Переломы, трещины и сколы базисов встречались у протезов первой группы в 8 раз чаще, чем в группе 2 и в 13 раз чаще, чем у протезов третьей группы Острые, незакругленные кончики кламмерных плеч также имелись только у частичных съемных протезов первой группы

Изучение характера межзубных окклюзионных контактов показало их более частую множественность у протезов второй и третьей групп Следует также отметить, что неплотное прилегание кламмерных плеч к опорным зубам, характерное для конструкций первой группы (81,25%), у протезов второй и третьей групп установлено не было

Изучены также эстетические недостатки протезов, обусловленные нарушениями при подборе, постановке и коррекции искусственных зубов При этом было отмечено, что протезы первой группы имели худшие показатели среди изучаемых конструкций

Исследовано гигиеническое состояние частичных съемных конструкций В частности, было отмечено, что высокий уровень гигиены имел место у подавляющего большинства протезов

третьей группы, примерно у пятой части - второй и лишь у 10,42% первой группы Установлено также, что низкий уровень гигиены отмечен у конструкций первой и второй групп, очень низкий уровень - только у первой группы

Данные о функциональной перегрузке пародонта сохранившихся зубов приблизительно одинаковы для протезов всех трех групп, поэтому отдать предпочтение какой-либо конкретной конструкции протезов в этом аспекте не удалось Однако, разлитой стоматит диагностирован только у больных первой и второй групп, а у пациентов третьей группы подобное патологическое состояние обнаружено не было Частота пролежневых язв у пациентов первой и второй групп была приблизительно одинакова, но у больных третьей группы данная патология встречалась в 2-3 раза реже

Таким образом, проведенная сравнительная оценка частичных съемных протезов убедительно подтверждает более высокие функциональные и эстетические качества современных и сложных конструкций протезов, выделенных в третью исследуемую группу Необходимо отметить, что высокие качества протезов данной группы объясняются не только конструктивными преимуществами последних, но и более высокими профессиональными качествами врачей и зубных техников, их выполняющих, поскольку сложными современными конструкциями занимаются наиболее опытные специалисты Кроме того, причиной повышенного внимания, высоких уровней аккуратности и концентрации врача и зубного техника является большая мера ответственности за современную, сложную и дорогостоящую конструкцию

В четвертой, заключительной главе диссертации «Обсуждение результатов исследований» отмечается, что на основе клинического анализа частичных съемных протезов нами была проведена систематизация недостатков указанных конструкций и разработан классификатор недостатков частичных съемных протезов, включающий следующие пункты

1) врачебные ошибки

а) ошибки на этапе подготовки полости рта и планирования ортопедического лечения,

б) ошибки, допускаемые на этапах протезирования;

2) ошибки зубного техника,

3) технологические недостатки,

4) плохая гигиена полости рта и недостаточная очистка протеза, неаккуратное обращение с протезом

Пункты 1 и 2 можно объединить одним понятием -«операторские ошибки» К ним относятся ошибки планирования и конструирования протезов, неправильное или небрежное выполнение всех клинических и лабораторных приемов, неточный или неправомерный выбор протетических материалов или цвета искусственных зубов, нарушение принципа законченности ортопедического лечения и т д

Врачебные ошибки могут быть допущены при подготовке тканей протезного ложа, являющейся важным этапом, направленным на улучшение фиксации протеза и укорочение сроков адаптации пациента к конструкции Так, они возникают при неправильном выборе опорных зубов, формировании альвеолярного гребня Кроме того, одной из часто встречающихся ошибок является игнорирование исправления деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов К таким деформациям в первую очередь относится зубоальвеолярное удлинение зубов Ортопедическое лечение при такой клинической картине неэффективно, поскольку приводит к наличию участков, блокирующих движения нижней челюсти, а также к нарушению внешнего вида пациента

Довольно часто ошибки допускаются на этапе планирования конструкции протеза - при определении границ базисов, выборе опорно-удерживающих, в том числе - шинирующих элементов, подготовке опорных зубов Врачебные ошибки возможны на каждом клиническом приеме - при получении оттисков, определении центрального соотношения челюстей, проверке конструкции протеза в полости рта, ее наложении и последующих коррекциях и т.д Широко распространенной врачебной ошибкой является грубое изменение анатомической формы окклюзионной поверхности искусственных зубов в процессе нормализации артикуляционных взаимоотношений Помимо небрежности врача, к подобной ошибке может привести наличие невыявленных блокирующих моментов при переходе нижней челюсти в переднюю или боковые окклюзии в результате фиксации моделей челюстей в центральном соотношении при помощи простого окклюдатора

Ошибки зубного техника-лаборанта объясняются теми же причинами, что и врачебные и являются результатом неправильного

или неаккуратного выполнения зубным техником, литейщиком и полировщиком своих профессиональных обязанностей К наиболее распространенным техническим ошибкам относятся погрешности при постановке искусственных зубов, несоблюдение пропорций компонентов базисной пластмассы, а также нарушение режима ее полимеризации, приводящее к пористости и «мраморности» пластмассы, смещение кламмеров и искусственных зубов при паковке полуфабриката протеза в кювету, дефекты, образующиеся в процессе литья базиса (каркаса) протеза, а также полирования готовой конструкции Особо следует отметить, что все технические погрешности и недостатки протеза, незамеченные и/или неисправленные врачом, переходят в разряд врачебных ошибок, поскольку именно врач отвечает за конечный результат ортопедического лечения

Отдельно необходимо упомянуть технологические недостатки, являющиеся результатом несовершенства применяемых технологий В первую очередь - это большая, некомпенсированная усадка полимера и возникновение внутренних напряжений и деформаций базиса Они являются следствием рутинной методика полимеризации пластмасс Важную роль играют и свойства применяемых основных протетических материалов Так, сплавы, используемые для литья базисов (каркасов) съемных протезов по своим физико-химическим, механическим, токсикологическим и другим свойствам предпочтительнее базисных пластмасс

В четвертом пункте классификатора приводятся недостатки протеза, возникающие по вине пациента В первую очередь, к ним относятся низкая гигиена полости рта и плохое очищение съемного протеза При выявлении подобной ситуации в ходе диспансерного осмотра следует провести профессиональную гигиену полости рта, а также повторно информировать пациента о правилах гигиены, способствующих удалению налета с поверхности протеза, очищению слизистой оболочки полости рта и сохранившихся зубов Необходимо формировать мотивацию больного к регулярному гигиеническому уходу за протезами

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили нам установить высокие удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов и нуждаемость населения в указанных конструкциях Проведен

сравнительный анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов, а также систематизированы недостатки изучаемых конструкций и выработаны рекомендации ортопедам-стоматологам по повышению качества съемных протезов

ВЫВОДЫ

1 Результаты проведенных исследований позволили определить удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, который составил 21,38% При этом минимальный удельный вес изучаемых конструкций отмечен у пациентов в возрасте 20-29 лет (0,42%), а максимальный - у лиц в возрасте 60-69 лет (9,59%) В возрастной группе от 70 лет и старше, ввиду преобладания полных съемных протезов, удельный вес частичных съемных конструкций становится ниже

2 Обследование 503 пациентов (152 муж, 351 жен) в возрасте от 19 до 83 лет, обратившихся по различным причинам в стоматологические поликлиники, показало, что в ортопедическом лечении с применением частичных съемных протезов различных конструкций нуждалось 26,04% обследованных (131 человек) Причем минимальная потребность в изучаемых конструкциях установлена у пациентов в возрасте 20-29 лет (3,92%), а максимальная - у больных в возрасте 60-69 лет (55,56%)

3 Разработана модифицированная формализованная карта исследования стоматологических больных, включающая раздел оценки качества частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, включающая 203 пункта На ее основе построены компьютерные аналоги - программы для ЭВМ «Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта)» и «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («P0CA-2PQ-K02»)

4 Осуществлен ретроспективный анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки ортопедического лечения с использованием разработанных программ на 128 больных (205 протезов) Он позволил выявить очевидные преимущества современных конструкций частичных съемных протезов с металлополимерными базисами и замковыми

креплениями по всем основным функциональным и эстетическим параметрам

5 Клиническая оценка частичных съемных протезов дала возможность создания суммарной количественно-качественной характеристики различных конструкций частичных съемных протезов На ее основе осуществлена систематизация недостатков указанных конструкций и разработан классификатор недостатков частичных съемных протезов, включающий операторские (врачебные и технические) ошибки, технологические недостатки, а также плохую гигиену полости рта, недостаточную очистку протеза и неаккуратное обращение с ним

6 Проведенное исследование по систематизации основных операторских и технологических ошибок, недостатков частичных съемных протезов дало возможность разработать практические рекомендации для ортопедов-стоматологов по повышению качества ортопедического лечения частичными съемными протезами и создать несложные инструменты клинической оценки качества указанных конструкций

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В связи с тем, что частичный съемный протез оказывает на организм пациента не только лечебно-профилактическое, но и побочное действие, необходимо строгое соблюдение принципа законченности ортопедического лечения, а также обязательное диспансерное наблюдение больных, пользующихся указанными замещающими аппаратами (не реже двух раз в год)

2 Учитывая удобство использования и информативность разработанной модифицированной формализованной карты исследования частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, а также ее компьютерных аналогов, мы предлагаем включить их в общую систему контроля качества ортопедической стоматологической помощи, что в совокупности с другими методами, позволит повысить точность и объективность последней

3 Результаты проведенного исследования подтвердили целесообразность широкого применения современных частичных съемных протезов с металлическими базисами и замковыми креплениями, обладающих высокими функциональными и

эстетическими качествами Однако для их использования необходимо повышение ответственности и концентрация способностей врача и зубного техника, а также хорошее знание способов предотвращения функциональной перегрузки пародонта опорных зубов.

4. Классификатор основных недостатков частичных съемных протезов, а также проведенная нами систематизация врачебных, технических и технологических ошибок, допускаемых при планировании ортопедического лечения и на различных его этапах, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов в их ежедневной клинической деятельности

5 Разработанная и апробированная в клинике при нашем участии система оценки качества частичных съемных протезов может быть использована в работе лечебно-профилактических стоматологических учреждений, а также для экспертизы при возникновении спорных и конфликтных ситуаций, лицензировании и аккредитации в клинической деятельности стоматологических организаций

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гук АС, Кобзева С А, Чинчук ЕО Эффективность ортопедического лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом Н Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» - Санкт-Петербург, 2004 - С 74-75

2. Гук А С., Кобзева С А, Чинчук Е О Протезирование больных с частичной вторичной адентией при генерализованном пародонтите бюгельными протезами на замковых креплениях // Сборник научных трудов конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» - Санкт-Петербург, 2004 - С 98-99

3 Трезубов В Н , Сапронова О Н , Докучаева В А , Гветадзе Р Ш, Киракосян Г Г, Кобзева С А Изучение микроциркуляции десневого края, контактирующего с базисом съемного протеза,

посредством ультразвуковой допплеровской флоуметрии // Ученые записки,СПбГМУ им акад И П Павлова, - 2005 - Т XII, №2-С. 32-33

4 Гук А С , Кобзева С А Эффективность ортопедического лечения больных генерализованным пародонтитом // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 2005 - С 24.

5 Кобзева С А, Гук А С Лечение больных частичной вторичной адентией при генерализованном пародонтите бюгельными протезами с замковыми креплениями // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 2005 -С 81

6 Кобзева С А , Гук А С , Чинчук Е О Ортопедическое лечение больных частичной вторичной адентией при генерализованном пародонтите съемными зубными протезами // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - Санкт-Петербург, 2005 - С 251

7 Трезубов В Н , Арутюнов С Д, Сапронова О Н, Кобзева С А, Галанов Н А Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта) Программа для ЭВМ // Институт стоматологии - 2005 -№3(28)-С 18

8 Трезубов В Н, Сапронова О Н, Арутюнов С Д, Киракосян Г Г, Кобзева С А , Хубутия Б Н, Галанов Н А. Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта), (свидетельство № 2005611318) // Инф бюллетень офиц регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО, М , 2005 - № 3 (52), с 131

9 Трезубов В Н, Розов Р А, Сапронова О Н, Кусевицкий Л Я, Кобзева С А , Петраков Д.С , Привалов В.В Оценка качества зубных и челюстных протезов (программа для ЭВМ) // Институт стоматологии -2006 - № 3 (32) - С 32-33.

10 Трезубов В Н , Розов Р А , Сапронова О Н, Привалов В В , Петраков Д С , Кусевицкий Л Я, Колесов О Ю , Кобзева С А , Маруков М Л «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов» («РОСА-2Р0-КО2»), (свидетельство № 2007610020) // Инф бюллетень офиц регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросистем РосАПО, М, 2007 - № 2 (59), часть 1, с 7

11 Сапронова О Н, Кобзева С А., Колесов О Ю Систематизация ошибок, наиболее часто встречающихся при ортопедическом лечении частичными съемными протезами И Материалы XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» -Санкт-Петербург, 2007 -С 192-193

Лицензия ИД № 040871 от 9 12 2002 Подписано в печать 06 12 2007 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Объем 1,0 п л Тираж 100 экз Заказ № 157

Отпечатано в типографии ГНУ «ИОВ РАО» 191180, Санкт-Петербург, наб р Фонтанки, 78

Актуальность темы

Одним из наиболее распространенных патологических состояний, t встречающимся у пациентов сегодня, является частичная потеря зубов. Замещение дефектов зубных рядов (особенно концевых) чаще других методов осуществляется частичными съемными протезами различных конструкций, обладающими высокими функциональными и эстетическими качествами (Гаврилов Е.И., Щербаков A.C., 1984; Каламкаров Х.А., 1997; 1

Трезубов В.Н. с соавт., 2001; Миргазизов М.З., 2001).

Однако, любая конструкция частичного съемного протеза оказывает, хотя и в разной степени, побочное действие на органы и ткани жевательно-речевого аппарата (Трезубов В.Н. с соавт., 2003; Жолудев С.Е., 2004). При этом указанное действие может оказывать не только готовый протез, но и различные манипуляции врача на протяжении всех этапов ортопедического лечения. Отмеченное побочное действие частичных съемных протезов1 значительно усугубляется наличием у пациента соматических заболеваний, низкой гигиеной полости рта, а также различными ошибками, допускаемыми как врачом, так и зубным техником.

Анализу ошибок, допускаемых при создании частичных съемных протезов, посвящены многочисленные исследования (Семенюк В.М. с соавт., 2000; Малый'А.Ю. с соавт., 2003; Кисин Г.Б., 2003; Климов,A.F., 2006 и/др.). В настоящее время установлены критерии интегральной оценки; ортопедических конструкций, в том числе частичных съемных протезов, имеющие в своей основе два суммарных показателя - функциональные и эстетические качества протеза (Копейкин В.Н. с соавт., 1993; Трезубов В.Н. с соавт., 2002). Однако, до сих пор не разработана четкая систематизация возможных ошибок, сопровождающаяся указаниями (алгоритмом решения), направленными на их предотвращение и устранение, удобная для применения в практической деятельности врачей-стоматологов.

В связи с этим требуют решения вопросы, непосредственно связанные с разработкой систематизации ошибок врача и зубного техника, детальным их анализом, а также четкими рекомендациями по предотвращению и устранению указанных ошибок, что в свою очередь будет способствовать повышению эффективности протезирования.

Целью данного исследования являлось повышение эффективности протезирования частичными съемными замещающими конструкциями путем предупреждения ошибок на его подготовительном и основном этапах.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи:

1) определить удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, а также нуждаемость населения в указанных конструкциях;

2) создать формализованную карту оценки качества частичных лч. съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа;

3) провести анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими;

4) систематизировать недостатки различных конструкций частичных съемных протезов на основе клинического анализа последних;

5) выработать рекомендации ортопедам-стоматологам по повышению качества частичных съемных протезов.

Научная новизна результатов исследования определяется комплексным подходом к анализу и предупреждению ошибок, допускаемых на подготовительном и основном этапах ортопедического лечения с применением частичных съемных протезов различных конструкций.

Автором впервые определен удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, а также нуждаемость населения в указанных конструкциях.

Впервые разработана модифицированная формализованная карта исследования частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа. На ее основе созданы электронные версии карты — программы для ЭВМ «Оценка состояния тканей протезного ложа (формализованная регистрационная карта)» и «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов»

РОСА-2РС>-КО »), удостоенные свидетельства РосПатента (№ 2005611318 от 02.06.2005г. и № 2007610020 от 09.01.2007г.).

Автором впервые проведен углубленный сравнительный анализ качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими, систематизированы недостатки изучаемых конструкций, а также разработаны рекомендации ортопедам-стоматологам по повышению качества съемных протезов.

Практическая значимость работы

В результате углубленного сравнительного анализа качества основных конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки пользования ими автором выявлены очевидные преимущества современных конструкций с металлополимерными базисами! и замковыми креплениями по всем основным функциональным и эстетическим параметрам.

Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации ортопедам-стоматологам, направленные на повышение эффективности протезирования частичными съемными замещающими конструкциями.

Получен инструмент клинической оценки качества частичных съемных протезов, а также воздействия указанных конструкций на ткани протезного ложа, которым можно пользоваться при экспертном и комиссионном изучении данных замещающих аппаратов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов и нуждаемость населения в указанных конструкциях.

2. Преимущества современных частичных съемных протезов, установленные по результатам детального ретроспективного анализа качества основных конструкций частичных съемных замещающих аппаратов.

3. Классификатор недостатков частичных съемных протезов.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в клиническую и учебную практику работы кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова и стоматологических " поликлиник №25, №30, №32 и №33 (г. Санкт-Петербург).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии и проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» (2006, 2007) СПбГМУ им. акад. ИШ:Павлова; кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М.Кирова; научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (2004); X и XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в Санкт-Петербурге (2005, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 11 таблицами. Список литературы включает 217 источников - 88 отечественных и 129 зарубежных работы.

Исследование проводилось на базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Автор выражает глубокую признательность своему научному руководителю заслуженному деятелю науки России, доктору медицинских наук, профессору В.Н. Трезубову за выбор темы, научное руководство и каждодневную помощь в подготовке диссертации.

Искренне благодарю также профессора Г.И. Прохватилова и доцента О.Н. Сапронову за консультативную помощь и содействие, оказанное при выполнении диссертации.

выводы

1. Результаты проведенных исследований позволили определить-удельный вес частичных съемных протезов среди других замещающих аппаратов, который составил 21,38%. При этом минимальный удельный, вес изучаемых конструкций отмечен у пациентов в возрасте 20-29 лет (0,42%), а максимальный - у лиц в возрасте 60-69 лет (9,59%). В возрастной группе от 70 лет и старше, ввиду преобладания полных съемных протезов, удельный, вес частичных съемных конструкций становится ниже.

2. Обследование 503 пациентов (152 муж., 351 жен.) в возрасте от 19 до 83 лет, обратившихся по различным причинам в стоматологические поликлиники, показало, что в ортопедическом лечении с применением частичных съемных протезов различных конструкций нуждалось 26,04%) обследованных (131 человек). Причем минимальная потребность в изучаемых конструкциях установлена у пациентов в возрасте 20-29 лет (3,92%), а максимальная — у больных в возрасте 60-69 лет (55,56%).

3. Разработана модифицированная формализованная карта исследования стоматологических больных, включающая" раздел оценки качества частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, включающая 203 пункта. На ее основе построены, компьютерные аналоги — программы для ЭВМ «Оценка состояния тканей' протезного ложа (формализованная регистрационная * карта)» и «Клиническая оценка качества-зубных и, челюстных протезов» («РОСА-2РС)-КО2»).

4. Осуществлен ретроспективный анализ качества основных, конструкций частичных съемных протезов в отдаленные сроки-ортопедического лечения с использованием разработанных программ на 128 больных (205 протезов). Он позволил выявить очевидные преимущества современных конструкций частичных съемных протезов с металлополимерными базисами и замковыми креплениями по всем основным функциональным и эстетическим параметрам.

5. Клиническая оценка частичных съемных протезов дала возможность создания суммарной количественно-качественной характеристики различных конструкций частичных съемных протезов. На ее основе осуществлена систематизация недостатков указанных конструкций и разработан классификатор недостатков частичных съемных протезов, включающий операторские (врачебные и технические) ошибки, технологические недостатки, а также плохую гигиену полости рта, недостаточную очистку протеза и неаккуратное обращение с ним.

6. Проведенное исследование по систематизации основных операторских и технологических ошибок, недостатков частичных съемных протезов дало возможность разработать практические рекомендации для ортопедов-стоматологов по повышению качества ортопедического лечения частичными съемными протезами и создать несложные инструменты клинической оценки качества указанных конструкций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что частичный съемный протез оказывает на организм пациента не только лечебно-профилактическое, но и побочное действие, необходимо строгое соблюдение принципа законченности ортопедического лечения, а также обязательное диспансерное наблюдение больных, пользующихся указанными замещающими аппаратами (не реже двух раз в год).

2. Учитывая удобство использования и информативность разработанной модифицированной формализованной карты исследования частичных съемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа, а также ее компьютерных аналогов, мы предлагаем включить их в общую систему контроля качества ортопедической стоматологической помощи, что в совокупности с другими методами, позволит повысить точность и объективность последней.

3. Результаты проведенного исследования подтвердили целесообразность широкого применения современных частичных съемных протезов с металлическими базисами и замковыми креплениями, • обладающих высокими функциональными и эстетическими качествами. Однако для их использования необходимо повышение ответственности и-концентрация способностей врача* и зубного техника, а также хорошее знание-способов предотвращения^ функциональной'перегрузки-пародонта опорных зубов.

4. Классификатор основных недостатков частичных съемных протезов, а также проведенная нами систематизация врачебных, технических и технологических ошибок, допускаемых при планировании ортопедического лечения и на различных его этапах, может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов в их ежедневной клинической деятельности.

5. Разработанная и апробированная в клинике при нашем участии система оценки качества частичных съемных протезов может быть использована в работе лечебно-профилактических стоматологических учреждений, а также для экспертизы при возникновении спорных и конфликтных ситуаций, лицензировании и аккредитации в клинической деятельности стоматологических организаций.