Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при беременности

На правах рукописи

Рогачкова Елена Витальевна

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ (ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

МОСКВА 2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор А.К.Ерамишанцев

Научный консультант:

кандидат медицинских наук В.Г. Варданян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор C.B. Готье; Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Э.И. Гальперин. Ведущее учреждение:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится « »_2005г. в_часов на

заседании Диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан « »_2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

А.В.Гавриленко

/3,559

M^Y

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Беременность при портальной гипертензии — малоизученная проблема. В настоящее время, следует ожидать увеличения количества женщин с портальной гипертензией, планирующих или уже ставших беременными. Это связано с увеличением заболеваемости циррозом печени среди лиц молодого возраста, а также улучшением результатов консервативного лечения, позволяющих добиться устойчивой компенсации состояния больных [Борисов А.Е. с соавт., 2001; Андреев Г.Н., 2004; El-Serag Н.В., Everhart J.E., 2000; Bhasin D.K., 2004]. По мнению большинства исследователей, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ ПЖ) представляет наибольшую угрозу для жизни беременной женщины, и определяет высокий уровень осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Britton R.C., 1982; Pajor A., Lehoczky D., 1994; Kochhar R. et al., 1999; Aggaiwal N. et al., 2001]. В публикациях, посвященных данной проблеме, как правило, сообщается о единичных наблюдениях, что не позволяет сделать обоснованных выводов о тактике хирурга в этой сложной ситуации. В этой связи становится понятной необходимость разработки вопросов, касающихся профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных.

Некоторые исследователи считали, что при беременности имеются дополнительные факторы, повышающие портальное давление и риск возникновения кровотечения из ВРВ ПЖ [Gordon A.G., Johnston G. W., 1963; Varma R.R. et al., 1977; Aggarwal N. et al., 2001]. Учитывая это, беременность при наличии портальной гипертензии не рекомендовалась, а при возникновении беременности, считалось целесообразным ее прерывание [Кампельмахер Я.А., 1957; Айламазян Э.К., 1995; Шехтман

М.М.. 19971. Однако. в других работах отмечается, что

IPOC НАЦИОНАЛЬНА).

БИБЛИОТЕКА 1 СПетсрбург/У/1 ' О»

гастроэзофагеальные кровотечения (ГЭК) у беременных с iiopi альной гипертензией не очень частое явление и отрицательное отношение к беременности у таких больных не может быть оправдано [Пациора М.Д. с соавт., 1969; Шерцингер А.Г. с соавт., 1994; Whelton M.J., Sherlock S., 1968; Pajor A., Lehoczky D., 1994].

Необходимость планирования будущей беременности у женщин с портальной гипертензией еще до зачатия признается многими авторами [Pajor A., Lehoczky D., 1990; Russell М.А., Craigo S.D., 1998; Kochhar R. et al., 1999]. В общей популяции больных с портальной гипертензией учитываются так называемые факторы риска, на основании которых делается прогноз в отношении опасности развития кровотечения из ВРВ ПЖ [Пациора М.Д. с соавт., 1984; Кащенко В.А. с соавт., 2000; Ерамишанцев А.К. с соавт., 2003; Rector W., Reynolds Т.В., 1985]. Эти факторы хорошо известны и широко используются для определения лечебной тактики у данной категории больных. Однако в литературе мы не обнаружили четких критериев, позволяющих делать прогноз в отношении безопасности беременности при наличии портальной гипертензии и ВРВ ПЖ. Вместе с тем, для женщин с портальной гипертензией, планирующих беременность этот вопрос жизненно важен.

По нашему мнению, наибольший практический интерес представляет изучение влияния беременности на состояние ВРВ ПЖ, т.к. полученные данные позволили бы оценить риск предстоящей беременности еще до ее наступления. Однако в доступной литературе мы не обнаружили сведений касающихся динамики эндоскопической картины у беременных с портальной гипертензией в различные сроки беременности.

В некоторых работах указывается, что хирургические методы являются достаточно эффективными в плане профилактики гастроэзофагеапьных кровотечений во время беременности [Niven Р. et al..

1971; Cheng Y.S., 1977], однако, в основном, это касается различных видов портокавальных анастомозов. Ограниченность фактического материала не позволяет сделать выводов о возможности и безопасности беременности у пациентов после нешунтирующих операций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать тактику хирурга у женщин с портальной гипертензией и беременностью. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выяснить частоту кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в зависимости от срока беременности и в послеродовом периоде.

2. Изучить влияние беременности на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

3. Установить факторы риска гастроэзофагеального кровотечения при беременности и на их основании выработать рекомендации в отношении возможности пролонгирования или необходимости прерывания беременности у больных с портальной гипертензией.

4. Определить хирургическую тактику при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных.

5. Выяснить эффективность хирургического лечения в профилактике кровотечений йз варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На большом количестве наблюдений произведен анализ частоты возникновения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в различные сроки беременности, в родах и послеродовом периоде.

Впервые установлено, что беременность не вызывает прогрессирования степени выраженности ВРВ ПЖ.

Выявлены факторы высокого риска возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка у беременных, при наличии которых беременность не может быть рекомендована, а также определена группа больных, у которых беременность, как правило, имеет не осложненное течение.

Впервые установлены возможности нешунтирующих операций в профилактике ГЭК у беременных с портальной гипертензией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Анализ закономерностей возникновения кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных не выявил «критического» периода во время беременности, связанного с увеличенным риском развития ГЭК. Установлено, что возникновение кровотечения из ВРВ ПЖ определяется общим течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности. В тоже время в послеродовом периоде риск развития ГЭК увеличивается.

Определена роль ЭГДС в оценке риска возникновения кровотечений из ВРВ ПЖ у беременных. Учитывая данные об отсутствии динамики эндоскопической картины у беременных, показана возможность прогнозирования риска ГЭК до зачатия. Определены критерии, позволяющие оценить вероятность возникновения кровотечения из ВРВ ПЖ и дать рекомендации в отношении безопасности беременности.

Показано, что функционирующий портокавальный анастомоз эффективно предотвращает возникновение ГЭК у беременных с внепеченочной портальной гипертензией.

Установлено, что беременность не противопоказана женщинам с портальной гипертензией после прямых вмешательств на ВРВ ПЖ в том случае, если произведенное хирургическое лечение было эффективным.

Результаты исследования нашли практическое применение в работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (руководитель -профессор А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (директор - академик Б.А.Константинов) на базе городской клинической больницы №20 (главный врач - Л.Л. Тутанцев). АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на V съезде научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 4 февраля 2005г.); на объединенной научной конференции Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г. Москва, 18 марта 2005г.); на научной конференции отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (г. Москва, 21 апреля 2004г.). ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 2 научные работы. Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 113 стр. машинописного текста, состоит из введения, 5 глав (в т.ч. обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 59 работ отечественных и 123 работы зарубежных авторов. Диссертация содержит 9 таблиц и 14 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу данной работы легли наблюдения за 60 женщинами с портальной гипертензией, которые имели беременность и наблюдались в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН (на базе ГКБ № 20) и родильном доме ГКБ № 20 в период с 1979г. по

2005г. Из них у 41 больной была диагностирована внепеченочная портальная гипертензия, а у 19 пациенток причиной портальной гипертензии явился цирроз печени. Этиология цирроза печени была связана с аутоиммунным гепатитом у 4 женщин, с вирусным гепатитом -у 4 и болезнью Вильсона-Коновалова у 1 пациентки. В 10 случаях причина цирроза печени не определена.

За время наблюдения 52 женщины имели по 1 беременности, 7 - по 2 беременности и 1 пациентка - 3 беременности. Каждая последующая беременность рассматривалась как отдельное наблюдение. Таким образом, общее число наблюдений составило 69, и в дальнейшем все расчеты в работе производились на это условное количество больных.

Возраст беременных колебался от 17 до 40 лет при внепеченочной портальной гипертензии, в среднем составляя 26.3 лет. При циррозе печени наблюдалось аналогичное распределение беременных по возрасту.

Гастроэзофагеапьные кровотечения в анамнезе были отмечены у 40 женщин с ВПГ (81.6%), в этой связи пациентки были оперированы еще до беременности. Еще у 3 больных (без кровотечений в анамнезе) хирургическое лечение (портокавапьное шунтирование - в 2 наблюдениях) и эндоскопическое лигирование ВРВ (в 1 наблюдении) было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК. Неоднократные хирургические вмешательства произведены у 27 из 47 пациенток (57.4%).

Из 20 больных с циррозом печени только у 4 (20.0%) отмечены рецидивы ГЭК в анамнезе. В этой связи 3 женщины были оперированы до наступления беременности: прошивание ВРВ ПЖ произведено в 2 наблюдениях и спленэктомия - в 1. Из 16 женщин, у которых ГЭК в анамнезе не было, оперированы 4. При этом показанием к операции у 3 из' них явился синдром гиперспленизма, а у 1 больной прошивание ВРВ было выполнено с целью профилактики возникновения ГЭК.

Больные впервые поступали под наблюдение на различных сроках беременности: в I триместр - 19 женщин, во II триместр - 30, в III триместр - 19 . В 1 наблюдении больная поступила в наше отделение на 4-е сутки после родов, имевших место в другом лечебном учреждении. Обследование беременных проводилось в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии или родильном доме ГКБ № 20. При эгом производилось физикальное обследование, лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) и эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Физикальное обследование и лабораторные тесты позволили сделать заключение о степени компенсации функции печени. Из 69 беременностей, 20 имели место у женщин с циррозом печени в стадии компенсации, т.е. по классификации Чайлда-Туркотта они относились к функциональному классу А. У 5 из 20 больных кровотечение из ВРВ ПЖ возникло во время беременности и вызвало незначительное кратковременное нарушение функции печени, что само по себе не явилось основанием для прерывания беременности.

У 15 из 69 больных (21.7%) возникли ГЭК в различные периоды беременности и/или в послеродовом периоде. Из них 10 пациенток были с ВПГ и 5 - с циррозом печени. Все ГЭК у беременных по тяжести кровопотери мы разделили на три степени (А.И.Горбашко, 1982): легкая степень - кровопотеря 700-1250мл крови, средняя - 1300-1800мл крови, тяжелая - 2000мл крови и более. Распределение больных по степени кровопотери представлено на рис.1.

□ легкая степень Л средняя степень ■ тяжелая степень

Рис. 1. Распределение больных по тяжести кровопотери.

При проведении ЭГДС учитывались размер и локализация варикозно расширенных вен, наличие патологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка. Степень выраженности ВРВ в пищеводе и желудке оценивалась по принятой в клинике трехстепенной классификации ( А.Г.Шерцингер, 1983). Выраженность воспалительных изменений в пищеводе оценивалась по классификации А.Ф. Черноусова (1965). Выявленные при ЭГДС «красные маркеры» стенки пищевода и желудка (пятна «красной вишни», гематоцистные пятна) рассматривались как признаки высокого риска кровотечения и также отмечались в протоколе исследования.

Результаты исследования

Кровотечения из ВРВ ПЖ во время беременности и послеродовом периоде, как указывалось выше, были отмечены в 15 наблюдениях (21.7%). Из них 10 кровотечений имели место во время беременности, 1 — в родах и 4 - впервые возникли в послеродовом периоде.

У наших пациенток ГЭК с одинаковой частотой возникали на разных сроках беременности (рис.2). Не было выявленного «критического» периода во время беременности, связанного с повышенным риском развития кровотечения из ВРВ ПЖ. Эти данные не подтверждают распространенною мнения [ВпМоп Я.С., 1982;

Homburg R. et al., 1988; Heriot A. et al., 1996; Russell M.A., Craigo S.D., 1998], что большинство кровотечений из ВРВ ПЖ возникает в конце II - начале III триместров беременности и вызваны максимальным увеличением объема циркулирующей крови, наблюдающимся в этот период. Полученные результаты свидетельствует о том, что физиологически протекающая беременность не оказывает значимого влияния на уровень портальной гипертензии, а развитие кровотечений из ВРВ ПЖ во время беременности определяется течением основного заболевания и может иметь место в любой период беременности.

А эпизод кровотечения из ВРВ пищевода и желудка

ААА А А АА А АА

I I-1-1-1-1-1-1-1

О 5 10 15 20 25 30 35 40

срок беременности, в неделях.

Рис. 2. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности у больных с портальной гипертензией

При возникновении кровотечения из ВРВ ПЖ пациентки были госпитализированы в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20. При продолжающемся кровотечении из ВРВ ПЖ устанавливался зонд Блэкмора. Инфузионно-трансфузионная терапия была направлена на стабилизацию гемодинамики, восполнение кровопотери и коррекцию белковых нарушений.

У 4 пациенток в связи с кровотечением из ВРВ и высоким риском его повторения было выполнено экстренное родоразрешение кесаревым сечением (рис.3). Во всех других случаях, когда

экстренное кесарево сечение

щ^ыванне беременности

т

£гОО

Д-О-1

доо

д—

1л д д

д

д-

-о

-о

10

20

30

т

срок бч;еменности.

роды нед Условные обозначения: Д - кровотечение т ВРВ ПЖ О - рецидив кровотечения т ВРВ ПЖ □ - кровотечение т ВРВ ПЖ в родах

Рис. 3. Кровотечения из ВРВ ПЖ во время беременности, родов и в послеооповом пеоиопе.

беременность была пролонгирована после первого ГЭК, возникли рецидивы кровотечений: в течение ближайшего месяца - у 3 пациенток и в послеродовом периоде еще у 3. Рецидивы кровотечений из ВРВ ПЖ во время беременности явились показанием к хирургическому лечению и прерыванию беременности у всех 3 больных. Полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие кровотечения из ВРВ ПЖ у беременных определяет высокую вероятность его повторения, как во время беременности, так и в послеродовом периоде. В данной ситуации дальнейшее продолжение беременности представляется опасным, и целесообразно выполнить ее прерывание. Следует отметить, что прерывание беременности само

по себе не оказывало влияния на степень выраженности ВРВ ПЖ и риск возникновения ГЭК у наших больных. В связи с этим, тактика в отношении дальнейшего лечения этих пациенток должна быть определена сразу после прерывания беременности. В некоторых случаях, например при отказе женщины от прерывания беременности, хирургическое лечение, направленное на профилактику ГЭК, может быть произведено на фоне беременности, что и было выполнено у 1 нашей пациентки на сроке беременности 20 недель. Однако мы считаем данную тактику менее рациональной.

В послеродовом периоде кровотечения из ВРВ ПЖ были отмечены у 7 пациенток, из них у 4 женщин это был первый эпизод ГЭК, а в 3 случаях отмечались рецидивы кровотечений после предшествующего ГЭК во время беременности. Сравнивая частоту возникновения кровотечений из ВРВ во время беременности и после родоразрешения, мы установили, что риск развития этого осложнения не снижается в послеродовом периоде. Так, за 40 недель беременности произошло 10 кровотечений, в то время как, в течение 4 недель после родоразрешения было отмечено 7 ГЭК. Причем, выполнение кесарева сечения у беременных с высоким риском кровотечения не исключает возможность его развития в послеоперационном периоде. Эти данные следует учитывать при ведении больных после родов и определения сроков госпитализации.

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта было выполнено у всех беременных. ВРВ ПЖ 1 степени диагностированы у 30 пациенток, 2 степени - у 18 и 3 степени - у 15. У остальных 6 женщин после ранее произведенной частичной эзофагогастрэктомии, ВРВ в пищеводе и культе желудка выявлено не было.

В группе больных с ВРВ ПЖ 3 степени 10 из 15 беременностей (66.7%) осложнились ГЭК, в то время как при ВРВ ПЖ 1 степени кровотечений из ВРВ ПЖ нами не отмечено (табл. 1).

Таблица 1.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и в послеродовом периоде в зависимости от степени ВРВ пищевода и желудка_

Степень выраженности ВРВ пищевода и желудка Количество беременностей Количество кровотечений из ВРВ пищевода и желудка

абс. значение отн. значение, %

1 степень 30 0 0-6.1%

2 степень 18 5 27.8 ± 20.7%

3 степень 15 10 66.7±23.9%

Всего: 63 15

Примечание: Все межгрупповые различия верны при р<0.05

Из 18 беременностей при ВРВ ПЖ 2 степени ГЭК были отмечены в 5 наблюдениях (27.8%), причем во всех случаях при кровотечениях у беременных были выявлены воспалительные изменения слизистой пищевода и желудка, а также «красные пятна» на слизистой оболочке в области ВРВ ПЖ. Это позволяет рассматривать патологические изменения слизистой пищевода и желудка как фактор высокого риска возникновения ГЭК у беременных с портальной гипертензией.

Таким образом, была установлена прямая зависимость между степенью ВРВ ПЖ, состоянием слизистой оболочки пищевода и желудка и риском развития ГЭК во время беременности, родов и послеродовом периоде. Данные эндоскопического исследования

пищевода и желудка могут использоваться для определения риска развития ГЭК у беременных. К группе «низкого риска» относятся женщины с ВРВ ПЖ 1-2 степени без патологических изменений слизистой оболочки. Беременность у данной группы больных, как правило, протекает благоприятно и не сопровождается развитием кровотечения из ВРВ ПЖ. К группе «высокого риска» относятся женщины с ВРВ ПЖ 3 степени и 2 степени при наличии воспалительных изменений слизистой пищевода и желудка. Беременность не может быть рекомендована данной группе больных в связи с высокой вероятностью развития ГЭК.

В нескольких работах было показано, что у больных с циррозом печени наличие ГЭК в анамнезе являлось статистически значимым прогностическим признаком, связанным с увеличенным риском рецидива кровотечения [ОнаМег А. е1 а1., 2003; О. е1 а!.,

2003]. Противоречивые мнения высказываются авторами в отношении возможности использования данного критерия при беременности [ВпКоп Я-С., 1982; Ра]ог А., ЬеЬосгку О., 1994; 81агке1 Р., Ногатам У., 1998]. Нами установлено, что женщины, которые еще до беременности перенесли кровотечение из ВРВ ПЖ (оперированные больные - после последней операции), имеют увеличенный риск повторения кровотечения во время беременности (72.7%), по сравнению с теми пациентками, которые не имели ГЭК в анамнезе (оперированные больные - после последней операции) (12.1%). Таким образом, наличие кровотечения из ВРВ ПЖ в анамнезе также может рассматриваться как фактор высокого риска рецидива ГЭК во время беременности и учитываться при планировании беременности у женщин с портальной гипертензией.

С целью определения влияния беременности на течение портальной гипертензии и размер ВРВ в пищеводе и желудке были проанализированы данные 12 пациенток, у которых эндоскопическое исследование пищевода и желудка было выполнено неоднократно: до зачатия, во время беременности и в течение 3 месяцев после родоразрешения. Из них 4 женщины не были оперированы по поводу портальной гипертензии, 8 пациенток до беременности перенесли «нешунтирующие» операции. У 7 беременных была диагностирована ВПГ и у 5 - цирроз печени. При первом обращении ВРВ ПЖ 1 степени выявлены у 3 пациенток, ВРВ ПЖ 2 степени - у 5 и ВРВ ПЖ 3 степени - у 4. У 11 женщин ЭГДС была произведена дважды: у 2 пациенток -до беременности и в III триместре беременности, у 5 - в различные триместры беременности и у 4 - во время беременности и в послеродовом периоде. У 1 беременной эндоскопическое исследование пищевода и желудка было выполнено в динамике трижды - в I, II и III триместры беременности. При повторных эндоскопических исследованиях во время беременности не было выявлено увеличения степени выраженности ВРВ в пищеводе и желудке. Полученные данные свидетельствуют о том, что физиологически протекающая беременность не сопровождается увеличением степени выраженности ВРВ пищевода и желудка, и риск возникновения ГЭК может быть определен до наступления беременности на основании данных ЭГДС.

С целью определения эффективности оперативного лечения в профилактике ГЭК у беременных с портальной гипертензией, было проанализировано 48 беременностей у больных, перенесших еще до зачатия различные виды вмешательств по поводу основного заболевания.

У 9 больных с ВПГ до беременности выполнены различные виды поргокавальных анастомозов, что способствовало уменьшению выраженности ВРВ ПЖ до 1-2 степени и профилактике рецидивов ГЭК как до, так и во время беременности (табл.2).

Таблица 2.

Степень выраженности ВРВ пищевода и желудка и частота гастроэзофагеальных кровотечений у беременных после различных оперативных вмешательств по поводу портальной гипертензии_

Вид операции Степень выраженности ВРВ ПЖ

1 степень 2 степень 3 степень Всего

Количество беременностей Количество ГЭК Количество беременностей Количество ГЭК Количество беременностей Количество ГЭК Количество беременностей Количество ГЭК

Портокавапьное шунтирование 7 0 2 0 - - 9 0

Прошивание ВРВ пищевода и желудка 9 0 11 4 6 3 26 7

Спленэктомия и др. 2 0 3 0 2 1 7 1

Всего: 18 0 16 4 8 4 42 8

Повторные эндоскопические исследования пищевода и желудка были произведены у 5 больных и не выявили увеличения степени выраженности ВРВ ПЖ во время беременности, что свидетельствует о том, что функционирующий портокавальный анастомоз обеспечиваетдостаточную декомпрессию портальной системы во время беременности и является эффективным средством профилактики кровотечений из ВРВ ПЖ. Полученные результаты

подтверждают мнение о том, беременность после успешного портокавального шунтирования не представляет риска для матери и плода [Whelton M.J., Sherlock S., 1968; Niven P., 1971; Cheng Y.S., 1977; Pajor A., Lehoczky D., 1994].

Что касается нешунтирующих операций, то наиболее эффективной оказалась частичная эзофагогастрэктомия. Данный вид

хирургического лечения предотвращал ГЭК у 6 наших пациенток. Несмотря на высокую эффективность данного вида хирургического лечения, в настоящее время, показания к частичной эзофагогастрэктомии резко сужены в виду того, что у больных после перенесенного вмешательства наблюдались выраженные диспепсические расстройства и агастральная астения со значительной потерей массы тела, что приводило к тяжелой инвапидизации пациентов.

Прямые вмешательства на ВРВ ПЖ до беременности выполнены в 26 случаях (23 - с ВПГ и 3 - с циррозом печени). Операция Пациоры произведена у 23 больных, операция Boerema-Crile - у 1, операция Таннера - у 1. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода произведено до беременности у 1 женщины. 7 из 26 беременностей (26.9%) осложнились ГЭК. У всех этих беременных при ЭГДС были диагностированы ВРВ ПЖ 2-3 степени с воспалительными изменениями слизистой пищевода и желудка. В тоже время, у 19 больных (73.1%) результаты предшествующего лечения были хорошими - прошивание ВРВ ПЖ до беременности или эндоскопическое лигирование способствовали уменьшению варикозных вен до 1 степени и профилактике рецидивов ГЭК как до, так и во время беременности. Несмотря на то, что прошивание ВРВ ПЖ полностью не устраняет риск кровотечения из ВРВ ПЖ, а лишь

снижают возможность его рецидива, нам представляется, что, в настоящее время, альтернативы данному виду хирургического лечения нет, ибо эта операция не утяжеляет состояние пациентов, как это происходит после ЧЭГЭ и может применяться у «нешунтабельных» больных. Беременность не противопоказана больным после прямых вмешательств на ВРВ ПЖ в том случае, если произведенная операция была эффективной.

ВЫВОДЫ:

Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не зависит от срока беременности, возникновение гастроэзофагеального кровотечения может иметь место в любое время на протяжении беременности. Риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка возрастает в послеродовом периоде.

Беременность не влияет на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Факторами риска развития гастроэзофагеального кровотечения у беременных с портальной гипертензией являются:

- варикозно расширенные вены пищевода и желудка 3 степени;

- варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка;

- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе (у оперированных больных — после последней операции). При наличии факторов риска беременность противопоказана.

При выявлении варикозно расширенных вен пищевода и желудка 1 -2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка беременность не противопоказана.

4. Возникновение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности является показанием к профилактическому хирургическому или эндоскопическому лечению.

5. Портокавальное шунтирование - наиболее эффективный метод

профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у беременных с внепеченочной портальной гипертензией. Беременность не противопоказана больным после прямых вмешательств на варикозно расширенных венах пищевода и желудка при условии, что произведенная операция привела к уменьшению степени выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка и способствовала прекращению рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Вопрос о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией должен решаться совместно акушером-гинекологом и хирургом после комплексного обследования больной.

2. ЭГДС должна быть включена в перечень обязательных исследований у женщин с портальной гипертензией, планирующих беременность.

3. При выявлении ВРВ ПЖ 3 степени и 2 степени с патологическими изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка (эрозии, пятна васкулопатии) беременность не может быть рекомендована, а при возникновении беременности целесообразно выполнить ее прерывание на ранних сроках.

4. Пациенткам с ВРВ ПЖ 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка, при отсутствии других противопоказаний, беременность может быть разрешена.

5. Беременные с портальной гипертензией должны наблюдаться в многопрофильном стационаре, где имеется хирургическое и реанимационное отделение, а также возможность проведения эндоскопических вмешательств на ВРВ ПЖ.

6. Плановые эндоскопические исследования пищевода и желудка следует проводить 1 раз в триместр, последнее - за 2-3 недели до ожидаемого срока родов для определения способа родоразрешения.

7. При возникновении кровотечения из ВРВ ПЖ, особенно на ранних сроках беременности, целесообразно выполнить прерывание беременности с последующим лечением. В отдельных случаях эндоскопическое или хирургическое лечение может быть произведено на фойе беременности.

8. Способ родоразрешения определяется совместно акушером-гинекологом и хирургом в зависимости от акушерской ситуации и с учетом данных ЭГДС.

9 В течение 2-3 недель после родоразрешения риск возникновения ГЭК увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1 Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у женщин с портальной гипертензией и беременностью // Гепатология, 2004г., №1, стр. 14-21 (соавт. Ерамишанцев А.К.)

2. Профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных // Гепатология, 2004г., №4, стр.28-32 (соавт.: Ерамишанцев А.К., Варданян В.Г.)

с

)

(

к

»

Типография Р НЦХ РАМИ. Заказ № !9$ Тираж

Р15657

РНБ Русский фонд

2006-4 12354

i