Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

..л /1

На правах рукописи

4842700

Хайбуллина Зульфия Рашитовыа

СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук /

2 0 Ш 2311

Москва 2010

4842700

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшег профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальном) развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Федор Евдокимович доктор медицинских наук, профессор Кильдебекова Раушания Насгутдиновна доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшег профессионального образования «Челябинская государственная медицинска, академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию)

Защита диссертации состоится: «30» 2010 г. в 11 часов на заседанш

диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный цент восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121099 г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научны £ центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан « / 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета л

доктор биологических наук, профессор (Р^Л-^иР^ В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка научно обоснованных, эффективных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы, высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к комплексному лечению и реабилитации данной категории больных.

Ежегодный рост частоты травм позвоночника и спинного мозга связан с ускорением темпа жизни, увеличением числа автомобилей и скоростей их движения, усложнением производства. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших ма 10 млн. населения (Косичкин М.М. и соавт., 1999; Леонтьев М.А., 2003). Страдают преимущественно мужчины в возрасте до 45 лет - наиболее активный и значимый в социальном плане контингент (Фоййчев Н.Г., 1994,2004; Кондаков E.H. и соавт., 2002; Аганесов А.Г. и соавт., 2003).

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее зачастую к развитию опасных осложнений, сосудистых и трофических расстройств в тканях, тазовые дисфункции, трудности лечения и значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливает постоянную необходимость совершенствования методов лечения и реабилитации больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Кроме того, по прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения, повторных оперативных вмешательств. Определяющее значение в лечении и реабилитации пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга имеет разработка эффективных программ с применением комбинированных физических факторов (Разумов А.Н., Горбунов Ф.Е. и соавт. 2002-2006.)

Использование физических факторов в виде тренажеров для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга является

достаточно традиционным и показало свою эффективность. Установлено уменьшение проявлений нарушений функции тазовых органов на фоне применения методов аппаратной физиотерапии и кинезотерапевтических методов (Котельников Г.П. и соавт., 2006-2008). В то же время не решенными остаются вопросы социальной, бытовой, профессиональной реинтеграции спинальных пациентов, что требует дальнейшей разработки более результативных программ реабилитации, которые позволили бы улучшить нервную, мышечную и двигательную активность, ускорить процесс вертикализации и ходьбы, восстановление нарушенной функции тазовых органов. Социальная неадаптированность и невостребованность, приводящих к изменениям психоэмоционального статуса и снижению качества жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой также обусловливает актуальность дальнейших исследований по повышению эффективности их реабилитации.

Работами ученых Башкирского государственного медицинского университета доказана эффективность метода стрессорной гипоксии на аппарате «Таганай» в лечении больных с деструктивно - дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника, с дорсалгиями (Минасов Б.Ш., Гильмутдинова Л.Т. и соавт., 2006-2010). Сведения о применении метода стрессорной гипоксии при позвоночно.-.спинномозговых травмах единичны. Вместе с тем, целенаправленное изучение влияния данного метода в сочетании с кинезотерапевтическими комплексами при травмах позвоночника и спинного мозга заслуживает особого внимания, как составной части программ по комплексной поэтапной их реабилитации.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные характеристики больных с травмой позвоночника и спинного мозга в зависимости от периода заболевания.

2. Разработать и научно обосновать программы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипобаротерапии, аппаратной физиотерапии и музыкотерапии с поэтапным их применением.

3. Изучить воздействие разработанных реабилитационных программ на неврологический статус и двигательную активность больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

4. Исследовать влияние разработанных программ на состояние тазовых дисфункций у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

5. Оценить в сравнительном аспекте влияние реабилитационных программ на психоэмоциональный статус больных с травмой позвоночника и спинного мозга по данным медико-психологического тестирования.

6. Проанализировать влияние разработанных реабилитационных программ на параметры качества жизни больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

7. Изучить клиническую эффективность разработанной системы поэтапной реабилитации с применением дифференцированных программ больных с травмой позвоночника и спинного мозга в ближайший и отдаленный периоды.

8. Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, а также дифференцированные показания к применению разработанных реабилитационных программ с учетом клинико-функциональных особенностей.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые для повышения эффективности восстановительного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга разработана и обоснована система поэтапной их реабилитации с включением

дифференцированных реабилитационных программ в зависимости от периода и течения заболевания.

Впервые разработаны и внедрены в практику оригинальные кинезотерапевтические тренажеры для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника (патенты РФ на изобретение №86464, №89953, от 2009г, №2396934 от 2010г.).

Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга применен физиотерапевтический неинвазивный метод - метод стрессорной гипобаротерапии.

Изучено воздействие программ со стрессорной гипобаротерапией на двигательный, неврологичесий, психосоматический статус больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

Разработаны эффективные режимы стрессорной гипобаротерапии в зависимости от периода и клинических особенностей заболевания.

Показано, что в формировании терапевтического эффекта реабилитационных программ, важное значение имеет коррекция двигательной функции, достигнутая при применении реабилитационных программ на основе кинезотерапевтических комплексов на оригинальных тренажерах в сочетании со стрессорной гипобаротерапией.

Установлено, что применение разработанных реабилитационных программ сопровождается улучшением основных показателей социальной дезадаптации и параметров качества жизни у пациентов с травматической болезнью спинного мозга - самочувствия, активности и настроения - на 48%, способности концентрации внимания - на 44,6%, уровня памяти - на 36,5%, уменьшением уровня тревожности на 24,4%.

Показано, что применение разработанных реабилитационных программ улучшает клинико-лабораторные показатели, микроциркуляцию стенок мочевого пузыря, способствует восстановлению нарушенной функции тазовых органов.

Выявлено, что использование программ с музыкотерапией способствует коррекции психоэмоционального статуса.

Научно обоснована целесообразность и эффективность применения разработанных программ в реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга на основании анализа ближайших и отдаленных результатов, изучения качества жизни пациентов.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработана система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных нейрофизиологических, психологических показателей, которые расширяют диагностический арсенал, позволяют объективно оценивать : степень психофизиологической адаптации, эффективность реабилитационных мероприятий.

Внедрен в клиническую практику реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга физиотерапевтический метод - метод стрессорной гипобаротерапии.

Предложенные режимы стрессорной гипобаротерапии и кинезотерапевтических комплексов на оригинальных тренажерах позволяют дифференцировать реабилитационный процесс в зависимости от периода и клинических особенностей течения заболевания.

Предлагаемая система поэтапной реабилитации позволяет оптимизировать реабилитацию пациентов с травматической болезнью спинного мозга с улучшением клинического течения заболевания, адаптационных и психофизиологических параметров, восстановлением двигательной активности, регрессом неврологического дефицита и восстановлением нарушенной функции тазовых органов.

Высокая эффективность системы поэтапной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с стрессорной гипобаротерапией, музыкотерапией, позволяет рекомендовать ее для широкого применения в практическом здравоохранении в лечебно-профилактических учреждениях, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на Международных научных конференциях: «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, 2008), «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008), «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Всероссийских форумах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008-2010); на 9-м Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед-2008» (Москва); межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); Республиканской конференции молодых ученых (Уфа, 2008); научно-практической конференции к 175-летию санатория Сергиевские минеральные воды (Самара, 2008); на V Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2009); научно-практических конференциях «Патогенетические аспекты болезней нервной системы» (Киров, 2010), «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); на заседаниях республиканской ассоциации травматологов и ортопедов, врачей восстановительной медицины, курортологов, физиотерапевтов (2007-2010).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений МБУЗ клиническая больница №1 г.Стерлитамака, ГУП санаторий «Зеленая

Роща» РБ, а так же реабилитационных отделений Республики Башкортостан, в учебную программу кафедры восстановительной медицины и курортологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 70 научных работ, из них в рецензируемых ВАК Минобразования РФ изданиях - 11, в том числе патенты РФ на изобретения и полезные модели - 4, изданы методические рекомендации - 2.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 270 страницах, включает 6 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы, который содержит 375 источников: 242 работы отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована рисунками, таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных с травмой позвоночника и спинного мозга структурно-функциональные нарушения проявляются выраженным неврологическим дефицитом, преобладанием двигательных расстройств, нарушениями функции тазовых органов, психоэмоционального статуса. Для больных характерны невысокие показатели качества жизни, тесно связанные с психологическими характеристиками, степенью неврологического дефицита, выраженностью болевого синдрома. Самыми низкими обнаруживаются показатели социального компонента качества жизни и несколько выше - психологического и соматического.

2. Разработанные реабилитационные программы с использованием кинезотерапевтических тренажеров, курса адаптации к стрессорной гипоксии, способствуют восстановлению работоспособности мышц с уменьшением контрактур в суставах, с увеличением силы и уменьшением спастичности мышц.

3. Высокий терапевтический эффект применения разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга,

основанной на применении разработанных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипоксии, музыкотерапии базируется на регрессе неврологического дефицита, восстановлении двигательной активности, нарушенной функции тазовых органов, улучшении психоэмоционального статуса пациентов. 4. Включение стрессорной гипобаротерапии в реабилитационные программы больных травмой позвоночника и спинного мозга усиливает терапевтический эффект и позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты реабилитации, качество жизни пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования. Настоящая работа основана на результатах комплексного исследования 269 пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга, находившихся на лечении и обследовании в клинике БашГМУ-КБ№1 г.Стерлитамака в период с 2003 по 2010гг. Средний возраст больных в начале наблюдения составил 31,2±1,5 года при длительности наблюдения до 3 лет. Среди пациентов - мужчин - 190 (70,6%), женщин - 79 (29,4%) человек.

По виду травм преобладали бытовые травмы - у 73 (27,1%), уличные - у 52 (19,3%) больных. Среди причин травмы, кататравма установлена у 89 человек (33,1%), при дорожно-транспортных происшествиях - у 85 (31,6%), травма "ныряльщика" - у 37 (13,8%), на производстве - у 25 (9,3%) человек. По локализации - травмы шейного отдела позвоночника - у 79 (29,4%), грудного - у 94 (34,9%), поясничного - у 96 (35,7%) пациентов.

Критерии включения пациентов в исследование: больные с повреждением шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника и спинного мозга, подтвержденные клиническими, электрофизиологическими, лучевыми методами обследования; пациенты без анатомического перерыва спинного мозга, подтвержденного данными МРТ или интраоперационно; добровольное информированное согласие пациента на участие в научном исследовании.

Критерии исключения: анатомический перерыв спинного мозга с грубым

неврологическим дефицитом, невозможность контакта с пациентом, отказ от участия в исследовании.

Методы исследования. Всем пациентам проведено обследование в остром, раннем, промежуточном и позднем периодах ПСМТ.

Исследование двигательной функции и двигательной активности проводилось проверкой силы 10 контрольных групп мышц с балльной оценкой по ISCSCI и по 5-ранговой шкале степени нарушения проводимости спинного мозга Н. Frankel (1969). Исследование спастичности проводилось согласно модифицированной шкале спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity no R.Bohannon, V.Smith, 1987; D.Wade, 1992) и предусматривало шестибалльную оценку спастического синдрома. Исследование чувствительности проводилось согласно шкале ASIAUMSOP (American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia). Интенсивность болевого синдрома определялась с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Akhras K.S., 1998). :

Регионарная гемодинамика оценивалась методом реовазографии на реографе 4РГ-1а. Электронейромиография проводилась с использованием многофункционального компьютерного комплекса «Нейро - МВП».

Лучевые методы обследования включали рентгенограммы позвоночника на уровне повреждения в специальных укладках на аппаратах РУМ-20. Компьютерная томография выполнялась на томографе Somatom SR.SHP (Siemens) с обработкой изображений при помощи прикладной программы «Manual Composition». Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате «Somatom Open» (Siemens).

Проводилась оценка функции тазовых органов, микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента с использованием лазерного анализатора капиллярного кровообращения «ЛАКК-01».

Комплексная оценка психологического статуса проводилась с помощью медико-психологического тестирования по шкале тревожности Спилбергера-

Ханина (C.Spielberger и соавт., 1970; Ханин, 1976), по тесту САН-самочувствие, активность, настроение, опроснику ТОБ - тип отношения к болезни (Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., 2000). Параметры качества жизни оценивались с помощью опросника качества жизни «SF-36 Health Status Survey» (Ware J.E., 1993).

Методы лечения. В соответствии с задачами исследования все обследуемые пациенты в зависимости от проводимого реабилитационного лечения методом рандомизации разделены на группы.

1-я группа (контрольная) состояла из 67 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилось стандартное реабилитационное лечение по ранее применяемым базовым комплексам.

2-я группа состояла из 65 больных, реабилитационная программа которых к базисным методикам была дополнена ранним восстановлением двигательной активности на трехэтапном стационарном курсе лечения с включением занятий i на кинезотерапевтических комплексах с оригинальными тренажерами.

У 3-й группы из 68 пациентов реабилитационная программа включала базовый комплекс, раннее восстановление двигательной активности на трехэтапном стационарном курсе лечения с включением кинезотерапевтических 1 комплексов на оригинальных тренажерах и курсов адаптации к стрессорной гипоксии на санаторно-курортном этапе.

4-й группе из 69 пациентов назначалась реабилитационная программа на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами с ранним восстановлением двигательной активности, курсов адаптации к стрессорной гипоксии и музыкотерапии на фоне базового комплекса.

Группы больных были сопоставимы по половому и возрастному составу, уровню повреждения, тяжести перенесенной ПСМТ, видам выполненных оперативных вмешательств, клинико-функциональным данным.

Базовый реабилитационный комплекс состоял из лечебной гимнастики, массажа, лечебной физкультуры, элементов трудотерапии.

Программы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой

Все пострадавшие были оперированы в ближайшие сроки после получения травмы. Произведена декомпрессия с последующим спондилодезом аутокостью, металлическими пластинами или конструкциями передним или задним доступом.

Реабилитация начиналась с первого дня поступления пациента в стационар и заключалась в ранней активизации. Значительно активизировать спинальных пациентов позволяет проведение современного стабильного остеосинтеза в необходимом объеме.

Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга в организационном плане состояла из трех основных этапов: стационарный - 30 дней, амбулаторно-поликлинический - со 2 по 4 месяц, продолжительностью 3 месяца, после чего начинался санаторно-курортный этап длительностью 21 день.

Стационарный этап двигательной реабилитации больных сг травмой позвоночника и спинного мозга в свою очередь включал 3 этапа, на котором последовательно решались задачи реабилитации методами и средствами, адекватными состоянию двигательной сферы больного.

На 1-ом этапе (1-14 день) проводилась подготовка функциональных систем организма к тренировочным нагрузкам, восстановление силы сохранившихся активных движений мышц верхних, нижних конечностей и туловища, формирование навыков поддержания равновесия в положении сидя и обучение элементам самообслуживания и пользования коляской. На 2-ом этапе (15-19 день) - восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя. На 3-ем этапе (с 20-30 день) - освоение передвижений в ортезах и освоение ходьбы без аппаратов, коррекция ходьбы, качественное и количественное повышение ее показателей.

Первый стационарный этап двигательной реабилитации проводили в остром и раннем периодах ПСМТ, после оперативного вмешательства. С первого дня начинали дыхательную гимнастику, лежа на кровати. На вторые сутки

больному разрешались активные и пассивные повороты. С третьих суток подключали общеукрепляющие упражнения, утреннюю гигиеническую гимнастику. Индивидуально проводили мероприятия на восстановление силы сохранивших активные сокращения мышц с использованием упражнений, выполняемых активно или с помощью методиста, упражнения на расслабление и растяжение мышц с высоким тонусом. На четвертый-пятый день пациентам разрешалось сидеть. Для восстановления вестибулярной функции и ортостатики в положении сидя использовали дополнительные средства поддержания опоры, корсеты. Для восстановления и развития координации и равновесия в положении сидя использовали упражнения с предметами, отягощающими элементы спортивных игр на шестые-девятые сутки. На десятый день подключали процедуры массажа.

Второй стационарный этап двигательной реабилитации определялся задачами восстановления функции поддержания равновесия в положении стоя и начинался с 14-15 послеоперационного дня, у некоторых пациентов отодвигался на более длительный срок. Разрешалось вставание на пол с опорами, на 20-е -ходьба на костылях с фиксацией полужестким съемным корсетом, для пациентов > с легкими и умеренными парезами. Пациенты же с выраженными парезами и параличами совершенствовали и закрепляли упражнения в пределах кровати. Важным условием восстановления функции поддержания равновесия в положении стоя являлось восстановление функции разгибателей бедра и голени, замыкание тазобедренного и коленного суставов, освоение ортезов с замковым приспособлением и различных видов дополнительных опор. К комплексу упражнений на восстановление равновесия за счет изменения центра тяжести тела добавили восстановление пространственной ориентации тела путем смены исходных положений. Начиная тренировку с исходного положения сидя, больного переводили в исходное положение на четвереньки с имитацией акта передвижения ноги. Затем вводили упражнения в положении стоя на коленях в корсете, далее - в исходном положении стоя в коленоупоре с различными опорами.

Третий этап двигательной реабилитации в стационаре начинался с 20 дня и заключался в освоении передвижения в ортезах и освоении ходьбы без аппаратов, коррекции ходьбы, качественное и количественное повышение ее показателей. Выработанный в течение продолжительных предыдущих тренировок активный двигательный режим, подготовленность к нагрузкам сердечно-сосудистой и дыхательной систем позволили на третьем этапе дополнить процедуры лечебной гимнастики и массажа специальными занятиями по освоению ходьбы в ортезах. Комплекс мероприятий включал активно-пассивные движения, изометрическую гимнастику.

Кинезотерапевтический тренажерный комплекс для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника (патенты РФ №86464, №2396934) применялся начиная со второго стационарного этапа - с 1520 дня. Занятия на тренажере проводились под наблюдением врача ЛФК продолжительностью 45-60 минут ежедневно в течение 10-15 дней. Разработанный комплекс включал методику функциональной реабилитации, основанную на восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций. Упражнения направлены на профилактику формирования контрактур, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до амбулаторного этапа. Использовались исходные положения: лежа на спине, на животе, на боку, сидя, стоя в коленоупоре, стоя в манеже, опираясь руками. При занятиях применялась открытая и закрытая кинематическая цепь.

Кинезотерапевтический комплекс с использованием ходунков для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника (патент РФ №89953, заявка №2009125843/14(036007) осуществлялся начиная с третьего стационарного этапа двигательной реабилитации - с 20 дня. При проведении курса кинезотерапии пациент обучался самостоятельным занятиям и занимался ежедневно до достижения и закрепления результата.

К концу курса стационарного лечения (25-30 день) отрабатывали комплексы самостоятельно выполняемых больными упражнений, рекомендуемых для тренировок в промежуточном периоде ПСМТ на амбулаторно-поликлиническом этапе. Повторный курс стационарной реабилитации проводился через 6 месяцев - 2 раза в год.

На амбулаторно-поликлиническом этапе у больных 2-ой группы продолжали занятия на кинезотерапевтическом тренажерном комплексе, проводилась коррекция методики проведения лечебной гимнастики и двигательного режима врачом лечебной физкультуры каждый месяц продолжительностью 1-2 года, занятия на ходунках продолжались ежедневно в течение 1-2 лет.

Адаптация пациентов к гипоксии проводилась с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2». Принцип работы комплекса основан на создании в салоне с находящимися пациентами, пониженного давления с одновременной подачей вентилируемого воздуха и сохранении такого режима в течение всего времени лечебного сеанса. Курс адаптации к гипоксии начинался : со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000, 3000 и 3500 метров над уровнем моря и включал 12-20 сеансов. С шестого сеанса «рабочей» высотой является 3500 метров, на которой пациенты находятся 60 минут. «Подъем» и «спуск» осуществлялся со скоростью 2-3 м/с. Давление в камере на высоте 3500 м - 65,7 кПа (103 мм рт ст). Поступающий в камеру воздух проходил этапную подготовку: йонизацию, фильтрацию, обеззараживание и увлажнение. Метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере проводился у больных 3-ей и 4-ой групп, начиная с 4-6 месяцев на санаторно-курортном этапе в промежуточном и позднем периодах травматической болезни.

Музыкотерапию включали в промежуточном и позднем периодах травматической болезни через 2-4 месяца у пациентов 4-ой группы и проводили в виде музыкального сопровождения занятий лечебной физкультурой, прослушивания концерта популярной музыки, хорового или сольного

исполнения песен пациентами. Занятия музыкотерапии проводили курсами по 12-15 занятий ежедневно, 4 раза в год.

В программе лечения нарушенной функции тазовых органов у пациентов в остром и раннем периодах при стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применялась методика периодической катетеризации мочевого пузыря. Катетеризация проводилась каждые 4-5 часов, с выполнением правил асептики и антисептики. Параллельно с катетеризацией осуществлялись мероприятия по профилактике уроинфекции. Программа лечения нарушенной функции тазовых органов в промежуточном периоде ПСМТ была направлена на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств и на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре. При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполнялись мероприятия, направленные на снижение его тонуса: ДМВ-терапия с использованием слаботепловой дозы, мощностью 20-30 Вт в течение 10 мин 10 процедур на курс. При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря проводились процедуры, направленные на повышение его тонуса: электрофорез прозерина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов, плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв. в течение 10 мин 10 процедур на курс.

Базовое реабилитационное лечение в остром и раннем периодах ПСМТ было направлено на спасение жизни, борьбу со спинальным шоком, ликвидацию болевого синдрома, на предупреждение неврологических осложнений. В промежуточном и позднем периодах было направлено на восстановление двигательных функций с применением лечебной физкультуры, элементов трудотерапии, массажа, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, восстановление функции тазовых органов и социальную реадаптацию больного.

Лечебные трудовые процедуры разделялись по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу мышц конечностей. Облегченные занятия продолжались 15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При

занятиях с обычной силовой нагрузкой время занятий удлинялось до 40 мин с перерывом 15 мин. При всех режимах занятия проводились 2 раза в день. Наиболее распространенными в лечебном использовании трудовыми процессами у наших пациентов являлись: у женщин - вязание, вышивание, у мужчин -плетение, сборка мелких деталей.

Статистическая обработка материала исследования

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием пакета стандартных статистических программ «Statistika 5,0 for Windows» с вычислением t-критерия Стьюдента-Фишера для параметрических данных, с использованием U-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных. Для сравнения более двух независимых выборок использовались F и Н-тест Крускала-Уоллиса, сравнение качественных независимых между группами проводился по критерию хи-квадрат Пирсона. Для выявления динамики неврологических нарушений по шкале Н. Frankel использовался знаковый тест. Наличие взаимосвязи между двумя признаками определялся с помощью коэффициента корреляции г Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В остром периоде ПСМТ, который продолжался с момента травмы до стабилизации витальных функций, основным проявлением у пациентов была развернутая клиническая картина нарушения проводимости спинного мозга. Грубое повреждение спинного мозга у 54,5% больных приводило к развитию картины полного нарушения проводимости спинного мозга или спинального шока. В 69,2% случаев спинального шока была травма на шейном уровне, в 23,1% - на грудном и в 7,7% - на поясничном. Повреждение позвоночника и спинного мозга во всех случаях сопровождалось двигательными нарушениями, в 99,8% - расстройствами чувствительности и трофики, в 88,6% - нарушениями

функции тазовых органов, в 83,5% случаях - изменениями психоэмоциональной сферы.

В ранний период травматической болезни у 29,8% больных наблюдался выход из состояния спинального шока и появление первых признаков движений в ногах, а через 2-3 недели после этого - появление болей в ногах гиперпатического характера. Симптоматика спинального шока при этом наблюдалась в 22,5% случаев, причем в 38,8% случаев из них - при травме на шейном уровне, в 61,2% случаев - на грудном отделе позвоночника.

У 52 пациентов (19,3%) в неврологической картине наблюдался тетрапарез, в 149 случаях (55,4%) диагностирован нижний парапарез различной степени выраженности, в 35 (13,0%) случаях выявлен гемипарез и у 33 обследованных (12,3%) наблюдалась картина стойкой нижней параплегии с выраженной мышечной атрофией и полным отсутствием движений в ногах. Болевой синдром был выражен в остром и раннем периодах травмы у всех больных, и по визуально-аналоговой шкале составил 4,35±0,31 балла. -

В промежуточный период спинальный шок наблюдался лишь у 10,3% больных. Уменьшилось число пострадавших, имеющих выраженные параличи и парезы до 65,0%, в 47,7% случаев они стали носить спастический характер с повышением тонуса мышц и рефлексов. Болевой синдром у больных составил 2,48±0,2 балла по ВАШ.

В позднем периоде у 33,0% больных отмечались умеренные парезы и параличи мышц, преимущественно спастического характера, у 69,0% больных-нарушения в психоэмоциональной сфере, у 37,0% -нарушения функции тазовых органов. Болевой синдром при этом составил 1,6±0,1 балла по ВАШ.

У большинства больных с ПСМТ обнаружены высокие уровни ситуативной и личностной тревожности - соответственно у 51,1% и у 57,2%. При исследовании типа отношения к болезни (ТОБ) выявлено преобладание патологических типов отношения с превалированием тревожного ТОБ у 65,2%, неврастенического - у 13,4%, в меньшей степени меланхолического и

анозогностического типов. Характеристика самосознания выявила наличие высоких уровней агрессивности при снижении способности к коммуникабельности, уровня воли, конфликтности у большинства больных. Такие показатели психологических параметров затрудняют психофизиологическую адаптацию пациентов с ПСМТ, являются неблагоприятной основой для усиления тревожности, депрессии.

Результаты тестирования по опроснику САН показали достоверное снижение уровня всех показателей, в том числе показателя «самочувствие» в 1,8 раза (р<0,05), «активность» - в 2 раза (р<0,05), «настроение» - в 2,2 раза (р< 0,05).

Перенесенная ПСМТ оказывала влияние на все сферы жизни и деятельности пациентов, снижая их качество жизни. Выявлено, что у 86,6% больных ПСМТ создала ограничения в повседневной жизни, у 88,5% - изменила планы на будущее. Качество жизни больных с ПСМТ было выше у лиц с преобладанием менее тяжелых видов травм, в молодом возрасте и в отдаленном периоде травмы. Не было выявлено значимых различий при исследовании качества жизни у мужчин и женщин.

При электронейромиографическом исследовании наиболее высокой скорость распространения возбуждения оказалась у пациентов с грудной локализацией повреждения спинного мозга с наиболее значимым М-ответом, полученным с левых большеберцового и малоберцового нервов (табл. 1).

Анализ регионарной гемодинамики нижних конечностей в раннем периоде показал снижение кровенаполнения мышц голеней с низкими показателями реографического индекса.

При корреляционном анализе выявлены взаимосвязи различной степени между болевым синдромом и параметрами качества жизни, уровнем неврологического дефицита, двигательной активности и параметрами психоэмоционального статуса и качества жизни. Чем менее выражены неврологический дефицит, психоэмоциональное напряжение, тем выше качество жизни.

Таблица 1

Результаты электронейромиографического исследования в зависимости от уровня травматического повреждения спинного мозга (М±т)

Уровень повреждения спинного мозга Точки стимуляции

Большеберцовый нерв Малобсрповыи нерв

правый левый правый левый

СРВ м\с М-ответ мВт СРВ м\с М-ответ мВт СРВ м\с М-ответ мВт СРВ м\с М-ответ мВт

Шейный 37,29 ±0,04 5,4 ±0,01 37,5 ±0,02 4,76 ±0,03 36,98 ±0,02 1,27 ±0,01 35,83 ±0,02 1.78 ±0,01

Грудной 43,26 ±0,02 5,49 ±0,02 45,04 ±0,01 8,01 ±0,01 43,29 ±0,02 1,46 ±0,03 46,31 ±0,01 1,71 ±0,03

Поясничный 35,97 ±0,01 3.27 ±0,04 44,46 ±0,02 1,97 ±0,03 42,2 ±0,03 0,65 ±0,01 40,2 ±0,04 0,65 ±0,01

Следующим этапом нашего исследования явилась разработка и научное обоснование реабилитационных программ для больных с ПСМТ, их поэтапное применение в зависимости от выявленных структурно-функциональных особенностей.

При изучении влияния разработанных реабилитационных программ с включением занятий на кинезотерапевтических комплексах с оригинальными тренажерами, стрессорной гипобаротерапии, их сочетания с музыкотерапией установлено их позитивное воздействие на клиническое течение, двигательную активность и психосоматический статус больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

На фоне применения разработанных реабилитационных программ с включением занятий на кинезотерапевтических комплексах, стрессорной гипобаротерапии наблюдается достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в позднем периоде ПСМТ относительно острого и раннего, что менее выражено в контрольной группе (р<0,05) (рис. 1).

острый и ранний промежуточный поздний период периоды период

Рис. 1. Динамика уровня боли в группах (по ВАШ). При исследовании динамики неврологических нарушений по шкале Н.Ргапке1 наблюдается достоверный регресс неврологической симптоматики при применении разработанных реабилитационных программ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика неврологических нарушений по шкале НТгапке! у больных с ПСМТ на фоне применения разработанных реабилитационных программ

Степень дефицита Периоды ПСМТ Больные с ПСМТ (абс. / %)

1 группа п=67 2 группа п=65 3 группа п=68 4 группа п=69

А Острый и ранний (через 1 месяц) 7 (10,45%) 8(12,31%) 7 (10,29%) 7(10,15%)

Промежуточный (через 6 месяцев) 6 (8,96%) 5 (7,69%) 3 (4,41%) 3 (4,35%)

Поздний (через 1 год) 6 (8,96%) 4(6,16%) 2 (2,94%) 1 (1,45%)

В Острый и ранний (через 1 месяц) 17(25,37%) 16(24,62) 18(26,47%) 18 (26,09%)

Промежуточный (через 6 месяцев) 15 (22,39%) 14(21,54%) И (16,18%) 12(17,39%)

Поздний (через 1 год) 13 (19,40%) 11 (16,92%) 9 (13,24%) 9(13,04%)

С Острый и ранний (через 1 месяц) 22 (32,84%) 21 (32,31%) 22 (32,35%) 23 (33,33%)

Промежуточный (через 6 месяцев) 15 (22,38%) 13(20,0%) 12(17,64%) 12(17,39%)

Поздний (через 1 год) 15 (22,38%) 11 (16,92%) 9(13,24%) 9(13,04%)

О Острый и ранний (через 1 месяц) 21 (31,34%) 20 (30,76%) 21 (30,89%) 21 (30,43%)

Промежуточный (через 6 месяцев) 12(17,91%) 11 (16,92%) 11 (16,18%) 10(14,49%)

Поздний (через 1 год) 14 (20,90%) 9(13,85%) 6 (8,82%) 7(10,15%)

Е Острый и ранний (через 1 месяц) - - - -

Промежуточный (через 6 месяцев) 19 (28,36%) 22 (33,85%) 31 (45,59%) 32 (46,38%)

Поздний (через 1 год) 19 (28,36%) 30(46,15%) 42 (61,76%) 43 (62,32%)

В результате реабилитации в группах достоверно улучшились показатели физических свойств мышц. Наиболее значительное улучшение физических свойств мышц отмечается в 3-ей и 4-ой группах, менее выражено во 2-ой, при незначительной динамике в группе контроля (р<0,05) (табл.3).

Таблица 3

Влияние реабилитационных программ на динамику показателей физических свойств мышц (М±т)

Группы обследованных Физические свойства мышц

Упругость (ш) Вязкость (усл.ед) Твердость (мйотом)

----------------- _________ здоровые 33,5±0,01 0,52±0,01 215,0±0,03

1-я гр. п=67 Больные с вялой формой двигательных нарушении, п=23 До 21,5±0,04* 0,32±0,01* 205,1±0,04*

После 25,1±0,02* 0,35±0,04* 207,3±0,01*

Больные со спастической формой двигательных нарушений, п=44 До 60,4±0,03* 0,69±0,01 * 223,6±0,03*

После 53,13±0,01* 0,62±0,03* 221,7±0,01 *

2-я гр. п=65 Больные с вялой формой двигательных нарушений, п=20 До 22,43±0,03* 0.33±0,01* 205,1±0,02*

После 27,41 ±0,02- 0,37±0,04*' 209,1 ±0,04°

Больные со спастической формой двигательных нарушений, п=45 До 59,81 ±0,02* 0.69±0,01 * 223,6±0,01*

После 51,72±0,01*- 0,60±0,02*-° 220,7±0,02*

3-я гр. п=68 Больные с вялой формой двигательных нарушений, п=25 До 21,50±0.04* 0,32±0,03* 205,8±0.03*

После 31,21±0,02-° 0,40±0,02**° 213,4±0,01-°

Больные со спастической формой двигательных нарушений, п=43 До 61,22±0,01* 0.68±0,03* 223,5±0,01*

После 45,20±0,02*- О 0,56±0,02*° 217,4±0,04°*

4-я гр. п=69 Больные с вялой формой двигательных нарушений, п=24 До 22,70±0,04* 0,33±0,03* 205,3±0,02*

После 36,70±0,01*° 0,44±0,02**° 213,7±0,01-°

Больные со спастической формой двигательных нарушений, п=45 До 60,0±0,05* 0,69±0,04* 223,6±0,03*

После 40,41±0,03*° 0,53±0,02-° 216,5±0,01'°

* - значимость различий показателей в сравнении со здоровыми;

до и после лечения; с 1-й группой (контролем) после лечения. р<0,05.

На фоне реабилитационных программ через 1 год отмечено достоверное улучшение регионарной гемодинамики, трофики мышц с возрастанием реографического индекса на 45,5% (р<0,05) в 4-ой группе, на 33,3% (р<0,05) в 3-ей группе, на 27,3% (р<0,05) во 2-ой группе и на 18,1% (р<0,05) в контрольной группе пациентов (табл. 4).

Это, вероятно, связано с активизацией стресс-лимитирующих систем срочной адаптации, стимулированием эритропоэза, усилением капилляризации тканей жизненно важных органов (Meerson, 1981).

Динамика прироста мышечной силы и уменьшения спастичности была достоверно больше в группах с применением разработанных реабилитационных программ. Результаты показали, что применение разработанных кинезотерапевтических комплексов эффективно в возрастании мышечной силы у больных с признаками пареза. Сила мышц по 6-ти балльной шкале возрастает на 47,6% (р<0,05) у пациентов 4-ой группы, при увеличении на 46,4% (р<0,05) и на 40,7% (р<0,05) у больных 3-ей и 2-ой групп соответственно, с наименьшими значениями у больных, получавших базовый лечебный комплекс - 10,8% (р<0,05).

Таблица 4

Влияние реабилитационных программ на регионарную гемодинамику больных с ПСМТ (М±ш)

Показатели Период Группы больных с ПСМТ

1 группа п=67 2 группа п=65 3 группа п=68 4 группа п=69

Амплитуда преанакротической волны (AQa) (ом) До лечения 0,06±0,01 0,06±0,02 0,06±0,01 0,06±0,02

После 0,08±0,02 0,10±0,01*- 0,12±0,01*« 0,12±0,02*>

Восходящая часть дуги alfa (с) До лечения 0,09±0,03 0,09±0,02 0,09±0,01 0,09±0,03

После 0,1 ±0,02* 0,2 ±0,01 *• 0.3 ±0,03*- 0,3 ±0,01*»

Нисходящая часть дуги beta (с) До лечения 0,3±0,03 0,3±0,02 0,3±0,01 0,3±0,01

После 0,4±0,02* 0.5 ±0,01 *• 0,6±0,02*» 0,61±0,03*'

Время распространения волны сокращения Q-alfa (с) До лечения 0,12±0,01 0,13±0,02 0,12±0,01 0,13±0,01

После 0,14±0,03 0,16±0,02- 0,18±0,02*» 0,18±0,01*>

Реографический индекс (РИ) (ом) До лечения 0,11*0,01 0,11±0,02 0,12±0,03 0,11±0,01

После 0,13±0,02 0,14±0,01 *• 0,16±0,01*- 0,16±0,03*-

Диастолический индекс (ДИ) (%) До лечения 80-70 80-70 80-70 80-70

После 50-40 55-45 60-50 60-50

Дикротический индекс (ДКИ) (%) До лечения 75-55 75-50 75-50 75-50

После 45-70 45-70 40-60 40-60

* - значимость различий показателей в сравнении с контрольной (1-й)группой;

• - до и после лечения; р< 0,05.

Значения епастичности достоверно снижаются: соответственно на 76,3% (р<0,05) и на 74,8% (р<0,05) у пациентов 4-ой и 3-ей групп, при менее значимой динамике у больных 2-ой группы - 46,5% (р<0,05) и у больных 1-ой группы -14,9% (р<0,05).

На фоне включения в программу реабилитации стрессорной гипобаротерапии отмечается более значимое возрастание силы мышц и снижение показателя спастичности (табл. 5).

Таблица 5

Динамика неврологических нарушений у больных с ПСМТ на фоне применения разработанных реабилитационных программ (М±т)

Показатели (баллы) до лечения после лечения

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Сила мышцу больных с парезами (балл по 6-6. шкале) 3,02± 0,04 3,51± 0,01 4.23± 0,01*- 4,69± 0,02*- 4,70± ,04*-

Спастичность (балл по шкале АзИууол) 2,09± 0,03 1,81 ±0,02 1,52± 0,01*« 1,29± 0,02*' 1,28±0,01 *•

* - значимость различий показателей в сравнении с контрольной (1-й) группой;

• - до и после лечения: р< 0,05.

Применение разработанных реабилитационных программ способствовало улучшению показателей электронейромиографии с возрастанием амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса по двигательным волокнам при любой локализации травматического повреждения спинного мозга. У пациентов с травматическим повреждением на шейном уровне спинного мозга определялось, кроме этого, улучшение проводимости по периферическим нервам верхних конечностей.

Такие результаты свидетельствуют об улучшении и активации нервно-мышечной проводимости скелетных мышц, о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта, ускорении ремиелинизации нервных волокон.

Динамика двигательных функций в группах с применением разработанных реабилитационных программ была достоверно больше (р<0,05) (табл. 6). В

позднем периоде ПСМТ (1-3 лет после травмы) ходьбу освоили 82,6% больных 4-ой группы и 80,9% больных 3-ей группы, при меньшем количестве больных 2-ой группы - 67,7% и пациентов группы контроля - 56,7% (р<0,05).

Таблица 6

Влияние разработанных реабилитационных программ на восстановление двигательных способностей пациентов с ПСМТ (%)

Двигательные способности пациентов 1-я группа (контроль) п=67 2-я группа п=65 3-я группа п=68 4-я группа п=69

Ранний период (1 месяц после т равмы)

Ходьба свободно 3 6.2* 8.8* 10.1*

Ходьба с тростью 4,5 9,2* 11,8* 13,1*

Ходьба с опорой 6 10,8* 17,6* 18,8*

Стояние с опорой 26,8 21,5* 20,6 17,4*

Сидеть в постели 25,4 24,6 26,5* 26,1

Только лежать 34,3 27,7* 14,7* 14,5*

Промежуточный период (6 месяцев после травмы)

Ходьба свободно 7,4 12,3* 14,7* 15,9*

Ходьба с тростью 7,4 13,8* 17,6 18,8*

Ходьба с опорой 26,9 29,2 27,9 26,1

Стояние с опорой 40,4 29,2 26,5* 26,1*

Сидеть в постели 10,5 10,8 10,4 11,6

Только лежать 7,4 4,5 2,9* 1,5*

Поздний период (1-3 года после травмы)

Ходьба свободно 13,4 20,0* 22,1* 23,2*

Ходьба с тростью 22,4 30,8 35,3* 36,2*

Ходьба с опорой 20,9 16,9* 23,5 23,2*

Стояние с опорой 22,4 20,0 16,2* 15,9*

Сидеть в постели 14,9 12,3* 2,9 1,5*

Только лежать 6 - - -

* - значимость различий показателей в сравнении с контрольной (1-й) группой, р< 0,05.

Изменение функционального состояния мочевой системы на фоне программ реабилитации с включением аппаратной физиотерапии проявилось улучшением клинической симптоматики. При этом у 67% больных появились чувство наполнения мочевого пузыря, у 76,8% пациентов отмечено увеличение выброса мочи с уменьшением частоты мочеиспускания. У 72% (р<0,05) больных с недержанием мочи появилась способность удерживать мочу, у 54,3 % больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем улучшилась уродинамика.

Проведенный анализ капиллярного кровотока в остром периоде показал снижение показателей микроциркуляции в стенке мочевого пузыря вплоть до

критического уровня перфузии. Проведенные нами реабилитационные мероприятия способствовали возрастанию показателей микроциркуляции стенки мочевого пузыря в 3 раза (р<0,001) на фоне сочетанного воздействия кинезотерапевтических комплексов и гипобаротерапии, при менее значимой динамике параметров - в 1,7 раза в контрольной группе (р<0,05).

Оценка эффективности коррекции тазовых нарушений, в промежуточном и позднем периодах ПСМТ (по Перльмуттер O.A.), показала более высокие показатели в процентном соотношении у больных 4-ой группы по сравнению с контрольной (р<0,05) (табл.7).

Таблица 7

Влияние разработанных программ на функцию тазовых органов в промежуточном и позднем

периодах ПСМТ

Клинические Оптимальна Удовлетво- Минимальная Неудовлет-

параметры я рительная ворительная

Удержание мочи 4-5 ч 2-2,5 ч 30-60 мин 10-30 мин, недержание, задержка

Емкость пузыря 250-350 мл 200-250 мл 500-700 при гипотонии, 20-125 при гипертонии 500-800 при гипотонии, 20-50 при гипертонии

Остаточная моча нет 50-70 мл 300-500 500-700

Чувство наполнения есть слабо выражено нет нет

мочевого пузыря

4 группа(п=69) до лечения - 16(23,2%) 23(33.3%) 30(43.5%)

после лечения 12(17,2%) 22(31,9%) 21(30,5%) 14(20,4%)

3 группа (п=68) до лечения - 17(25%) 22(32,4%) 29(43,6%)

после лечения 8(11,7%) 22(32,4%) 22(32,4%) 16(23,5%)

2 группа (п=65) до лечения - 16(24,6%) 21(32,3%) 28(40,0%)

после лечения 7(10,8%) 19(29,2%) 21(32,2%) 18(27,8%)

1 группа (п=67) до лечения - 16(23,9%) 22(32,8%) 29(43,3%)

после лечения 2(3,1%) 21(31,3%) 22(32,8%) 22(32,8%)

Оптимальная степень компенсации функции мочевого пузыря отмечена у 17,2% (р<0,05) пациентов 4-ой группы, у 11,7% (р<0,05) пациентов 3-ей группы, у 10,8% (р<0,05) пациентов 2-ой группы и у 3,1% (р<0,05) пациентов группы контроля. Улучшение анализов мочи установлено у 82,6% и у 70,6% пациентов 4-

ой и 3-ей группы соответственно, у 63,1% и у 52,2% больных 2-ой и контрольной групп.

При исследовании психоэмоционального состояния наблюдается достоверное улучшение показателей при применении разработанных реабилитационных программ с увеличением «самочувствия, активности, настроения» на 48% (р<0,05), способности концентрации внимания - на 24,4% (р<0,05), уровня памяти - на 33,6% (р<0,05) у больных 4-й группы, с уменьшением уровня тревожности на 22,4% (р<0,05) (табл. 8). Лечение с использованием музыкотерапии у больных привело к уменьшению комплекса неполноценности и укреплению веры в собственные силы.

Таблица 8

Влияние реабилитационных программ на психоэмоциональный статус больных с ПСМТ (М±т)

Показатели Здоровые (п =38) Больные с ПСМТ

1 группа (контроль) п=67 2 группа п=65 3 группа п=68 4 группа п=69

Самочувствие, активность, настроение (баллы) 5,2±0,0 4 до поел е до поел е до после до после

2,3 ±0,01 * 2,5 ±0,02 2,3 ±0,0 3* 2.8 ±0,0 2 2,4 ±0,01* 3,3 ±0,02* 2,3 ±0,03* 3,4 ±0,04*-

Уровень памяти (баллы) 15,9±0, 02 9,3 ±0,08 * 9,5 ±0,0 9 9,2 ±0,0 4* 9,8 ±0,0 6 9,3 ±0,04* 10,9 ±0,06* 9,2 ±0,07* 12,3 ±0,04*-

Уровень внимания (количество знаков) 7340± 34,4 4435 ± 25,2 * 4518 ± 24,3 4430 ± 33,3 * 4831 ± 26,1 4427± 27,3* 5265± 29,1 • 4418± 30,4* 5496± 27,3-

Уровень тревожности (баллы) 32,5±0, 1 47,3 ±0,1 * 46,1 ±0,1 49,3 ±0,4 * 45,1 ±0,2 48,3 ±0,1* 39,5 ±0,2 49,1 ±0,1* 38,1 ±0,2-

* - значимость различий показателей в сравнении со здоровыми;

• - до и после лечения; р< 0,05.

Анализ динамики значений ситуативной и личностной тревожности показал достоверно значимые их изменения по сравнению с острым и ранним периодом у больных, получавших курсы лечения с применением разработанных реабилитационных программ (табл. 9).

Таблица 9

Влияние разработанных реабилитационных программ на динамику ситуативной и личностной тревоги у больных с ПСМТ (М±т)

Тревога Контроль (здоровые) гр Острый период Через 6 месяцев Поздний период

1 61,7 ±0,9* 54,6 ±0,5* 56,3±0,9*

Личностная 35,19+0,38 2 61,3+0,8* 48, 4±0,7 43,1±0,8*'°

3 61,6±0,9* 43, 4±0,6 *•' 38,2 ±0,5-°

4 62,0 + 0,8* 43,6+0,7*"° 36,3+0,7-°

1 62,S±0,8 * 58,1+0.6* 53.8+0,5*

Ситуативная 30,28+0,32 2 62,7±0,8* 50,6±0,7* 47,3+0,6 *•"

3 62,5±0,7* 44,1+0,6* 40,1 ±0,9*-°

4 62,8±0,6* 43,7 +0,5 35,5+0,5«°

* - значимость различий показателей в сравнении со здоровыми;

• - до и после лечения; в сравнении с 1-ой группой р< 0,05.

В позднем периоде на фоне реабилитационных программ значения личностной тревоги достоверно снижаются у больных 2-й, 3-й и 4-й групп соответственно на 29,6%, на 37,9% (р<0,05), и на 41,4% (р<0,05) в сравнении с острым периодом. Динамика величины ситуативной тревожности носит однонаправленный характер со снижением на 24,5 % , на 35,8 % (р<0,05), и на 43,8% (р<0,05) у больных 2-й, 3-й и 4-й групп соответственно (табл. 9). К концу наблюдения отмечено значимое возрастание количества пациентов с нормальным, низким и средними уровнями ЛТ и СТ по сравнению с исходным состоянием.

Значимое корригирующее влияние на устойчивость к стрессу зарегистрировано у больных 3-ей и 4-ой групп, при сочетании кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипобаротерапии и музыкотерапии. Сравнительный анализ результатов реабилитационных программ показал достоверные изменения значений стрессоустойчивости в сторону улучшения на 28,2% (р<0,05), на 37,8%, и на 38,2% (р<0,05) соответственно у больных 2-ой, 3-ей и 4-ой групп, что свидетельствует о возрастании

устойчивости к стрессу и большей эффективности при этом лечебных программ с включением стрессорной гипобаротерапии и музыкотерапии. Отмечается значительное уменьшение числа пациентов с низким уровнем стрессоустойчивости на фоне возрастания количества больных с нормальной и средней стрессоустойчивостью.

Реабилитационные программы способствовали возрастанию случаев больных с гармоническим типом отношения к болезни при достоверном | уменьшении больных с тревожным типом. Об этом свидетельствует возрастание значений гармонического типа на 24,6% (р<0,05), на 35,0% (р<0,05) от исходного у больных 3-ей и 4-ой групп соответственно, при меньших значениях у больных 2-ой группы - 17,5% (р<0,05). Средняя величина гармонического ТОБ через 3 года на 43,5% (р<0,05), на 35,1% и на 28,2% (р<0,05) выше от исходных значений у пациентов 4-ой, 3-ей, и 2-ой групп соответственно. Высокая сумма баллов гармонического типа у больных после проведения реабилитационных мероприятий показывает эффективность разработанных программ (рис. 2).

через 6 месяцев через 1 год

Рис. 2. Динамика значений гармонического типа ТОБ на фоне реабилитационных программ (Л% от исхода)

На фоне реабилитационных мероприятий отмечается достоверное снижение суммарного балла по всем типам (кроме гармонического) -тревожного, неврастенического, ипохондрического, анозогностического и меланхолического типов в 1,7 раза (р<0,05) по сравнению с данными до реабилитационных мероприятий (до 6,7±0,07 против 11,5±0,08 исходного у пациентов 4-ой группы). Такая динамика значений ТОБ на фоне достоверного возрастания значений гармонического типа свидетельствует, что реабилитационные программы способствуют уменьшению интенсивности негативных переживаний, уменьшению степени психологической дезадаптации у пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга.

Существенное возрастание доли пациентов с гармоническим типом отношения к болезни на фоне достоверного снижения частоты встречаемости лиц с тревожным, неврастеническим, ипохондрическим типами отмечается в позднем периоде. Если в остром периоде доля гармонического типа у пациентов составила 15%, то к концу наблюдения - 61,3% (р<0,05), соответственно тревожного типа - 57,4% и 24,6% (р<0,05).

Улучшение показателей «коммуникабельность», «высокий уровень решительности», «уверенность в себе», «высокий уровень силы воли», «низкий уровень конфликтности», «снижение тенденции к риску», «низкая самооценка» в наибольшей степени достигнуты у больных 4-ой группы. Применение разработанных реабилитационных программ способствовало также достоверному улучшению адаптационных параметров со снижением значений «стресс» с возрастанием «активация» и «тренировка».

При анализе параметров качества жизни в зависимости от проведенного реабилитационного лечения у пациентов с ПСМТ по основным градациям шкалы «SF-36 Health Status Survey», отмечается значимое улучшение показателей на фоне разработанных лечебных программ по всем составляющим, в отличие от контрольной группы, где смещения параметров оказались менее значимыми (р<0,05) (табл. 10).

Таблица 10

Влияние реабилитационных программ на параметры качества жизни пациентов с ПСМТ (М±ш)

Показатели Шкалы БР-Зб 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Физическое функционирование (ГТ) 22,3± 0,01 31,5± 0,02 23,1± 0,01 40,2± 0,02*- 23,1± 0,01 44,2± 0,03 *• 23,4± 0,03 44,4± 0,04*-

Физическо-ролевое функционирование (ЯР) 26,2± 0,02 34,0± 0,01 25,3± 0,03 42,7± 0,03** 25,3± 0,03 47,7± 0,02*- 24,\± 0,01 48,7± 0,04*-

Физическая боль (ВР) 41,1± 0,03 42,3± 0,02 40,8± 0,01 44,1± 0,01*- 40,8± 0,04 46,1± 0,01- 40,3± 0,02 46,2± 0,01*

Общее здоровье (ОН) 44,6± 0,01 47,3± 0,03 44,2± 0,03 50,2± 0,03* 44,2± 0,01 56.2± 0,04*« 45,2± 0,01 56,8± 0,0

Жизненная сила (УТ) 42,7± 0,02 47,8± 0,01- 43,3± 0,02 51,6± 0,01*- 43,3± 0,03 55,6± 0,02- 42,4± 0,04 56,6± 0,04*

Социальное функционирование (БР) 43,3± 0,01 49,1± 0,02- 43,1± 0,04 57,6± 0,04*- 43,1± 0,02 63,6± 0,04*- 44,1± 0,01 64,8± 0,04*-

Эмоционально-ролевое функционирование (ЯН) 47,1± 0,04 51,4± 0,02 47,6± 0,03 54,2± 0,01*' 47,6± 0,04 56,2± 0,02- 47,5± 0,04 58,3± 0,02*-

Ментальное здоровье (МН) 44,7± 0,03 47,2± 0,01 45,1± 0,02 54,3± 0,04** 45,1± 0,01 56,3± 0,04** 44,1± 0,01 56,8± 0,04*

* - значимость различий показателей в сравнении с контрольной (1-й) группой;

• - до и после лечения; р< 0,05.

Наибольшее смещение параметров качества жизни выявлено при применении реабилитационных программ с включением кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипобаротерапии, музыкотерапии. Отмечается статистически значимое улучшение показателей по шкалам ролевого функционирования, интенсивности боли, социальному, эмоционально-ролевому функционированию, жизнеспособности, психического функционирования по сравнению с 1-й (контрольной) группой больных. Улучшение параметров качества жизни связано с ранней двигательной активацией и предотвращением нарушений кинематики движений больных с ПСМТ, исчезновением или значимым уменьшением болевого синдрома и регрессом неврологических нарушений, а также уменьшением психоэмоционального напряжения.

В ходе проводимых реабилитационных мероприятий нами зафиксировано наличие корреляционных взаимосвязей различной степени между параметрами неврологического, двигательного, психоэмоционального статуса и качества жизни.

Изучение эффективности применения разработанных реабилитационных программ проводилось на основании оценки регресса клинической симптоматики, динамики показателей всех специальных методов исследования в остром и раннем, промежуточном и позднем периодах ПСМТ (до 3-х лет).

Результаты показали, что наиболее выраженная эффективность отмечалась при комплексном воздействии кинезотерапевтических методов, стрессорной гипобаротерапии, музыкотерапии, методов аппаратной физиотерапии с этапным их применением. При этом получены не только количественные, но и качественные результаты с высоким процентом больных со «значительным улучшением», «улучшением».

Эффективным в плане двигательной активности оказалась реабилитационная программа с комплексным воздействием кинезотерапевтических методов, стрессорной гипобаротерапии, музыкотерапии. У больных данной группы (4-ая группа) благоприятный исход в виде восстановления двигательной функции отмечен у 82,6% (р<0,05) пациентов, в 3-ей группе у 80,9% (р<0,05) больных, во 2-ой группе - у 67,7% (р<0,05) пациентов, при менее значимых - у 56,7% больных контрольной группы.

На фоне реабилитационных программ отмечается существенная положительная динамика переосвидетельствования пациентов. Это выразилось в снижении доли лиц с I и 11 группами инвалидности и отразилось на величине интегрального показателя эффективности реабилитации. Через год у больных 4-ой группы значения показателя в 2 раза (р<0,05), 3-ей группы - в 1,9 раза (р<0,05), 2-ой группы - в 1,5 раза (р<0,05) выше, чем у больных контрольной (1-й) группы. На третьем году величина интегрального показателя в 4-ой группе возрастает до 3,5 раз, в 3-ей группе до 3,4 раза, во 2-ой группе до 3-х раз от

значений контрольной группы (р<0,05), что свидетельствует об эффективности разработанных реабилитационных программ (рис. 3).

3 год

2 год

у///;///////;///////;//;///;;;/;;//////////////* о 42

10.12

«¡¡1Я

0.36

0,408

1 0.182

1 0.273

~1 0.346

'///////////////////////У////////////У//7А 0,36^ П1гРУппа

02 группа

-0,016 -0,015 -0,015

□ 3 группа И4 группа

-0,1

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

Рис. 3. Интегральная оценка эффективности разработанных реабилитационных программ

Такие данные подтверждают высокую эффективность предложенных программ реабилитации больных с ПСМТ. Следовательно, предложенная система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины с включением кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессориой гипобаротерапии, музыкотерапии является эффективной, качественно улучшает состояние пациентов, что позволяет рекомендовать ее в клиническую практику. Восстановительное лечение больных с ПСМТ, основанное на сохранении двигательных стереотипов и ранней активизации с применением кинезотерапевтических комплексов на оригинальных установках начиная с острого периода травмы, стрессорной гипоксии и музыкотерапии начиная с промежуточного периода оказалось более эффективным по сравнению с традиционными реабилитационными мероприятиями.

выводы

1. Для больных с травмой позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периоде характерны двигательные нарушения с вялой формой в 95,4% случаях, расстройства чувствительности и трофики в 99,8%, нарушения функции тазовых органов в 88,6%, изменения в психоэмоциональной сфере с преобладанием тревоги и апатии в 83,5% случаях. В промежуточном и позднем периодах преобладают двигательные нарушения в спастической форме в 33,3% случаях, расстройства чувствительности в виде гиперестезии в 19,4%, нарушения функции тазовых органов в виде недержания в 13,9% случаях, изменения в психоэмоциональной сфере с преобладанием ослабления волевой активности и повышенной аффективности.

2. Исследование качества жизни и функциональных возможностей пациентов в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы показало, что в остром и восстановительном периодах снижается физическое, социально-ролевое функционирование, повышается уровень тревожности, на первое место выдвигается боль, отмечается социальная, двигательная дезадаптация. В позднем периоде наблюдается восстановление физического функционирования, неврологического статуса, снижение интенсивности болевого синдрома. Значения параметров качества жизни коррелируют с выраженностью болевого синдрома, степенью неврологического дефицита и психоэмоционального статуса. Выявлено, что у 86,6% обследуемых позвоночно-спинномозговая травма создала ограничения в повседневной жизни, у 88,5% - изменила планы на будущее. Качество жизни выше у лиц с преобладанием менее тяжелых видов травм, в молодом возрасте и в отдаленном периоде травмы.

3. Разработанная система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с использованием программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипобаротерапии способствует ранней активизации и вертикализации больных, улучшению нервной, мышечной и двигательной активности, регрессу болевого

синдрома. Отмечено увеличение силы мышц на 47,6%, уменьшение спастичности на 76,3%, при появлении произвольных мышечных сокращений у 64,5%, стойкой релаксации мышц у 75,6% больных с достоверным улучшением трофики мышц, регионарной гемодинамики с возрастанием реографического индекса на 45,5%.

4. Разработанные реабилитационные программы приводят к существенному регрессу неврологической симптоматики позвоночно-спинномозговой травмы с возрастанием доли пациентов, способных к передвижению в отдаленном периоде травмы от 67,7% до 82,6% случаев.

5. Сравнительным анализом доказана эффективность разработанных реабилитационных программ на восстановление тазовых нарушений с улучшением клинико-лабораторных показателей, увеличением микроциркуляции мочевого пузыря до 3-х раз, с исчезновением признаков недержания мочи у 72% больных, со значимым улучшением уродинамики у 54,3% больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем.

6. Разработанные реабилитационные программы способствуют улучшению психоэмоционального статуса больных с травмой позвоночника и спинного мозга, с возрастанием показателей «самочувствие, активность, настроение» на 21,7 - 48%, способности концентрации внимания - на 24,4%, уровня памяти - на 33,6% со снижением высокого уровня ситуативной тревожности на 24,5-43,8%, при повышении устойчивости к стрессу и уровня эмоциональной стабильности, в большей степени выраженное на фоне реабилитационных программ с включением стрессорной гипобаротерапии и музыкотерапии. Отмечено значимое возрастание доли пациентов с гармоническим типом ТОБ до 61,3% с возрастанием показателя на 43,5% на фоне программы с кинезотерапевтическими комплексами на оригинальных тренажерах в сочетании со стрессорной гипокситерапией и музыкотерпией.

7. На фоне дифференцированных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни пациентов с возрастанием физического, социально-ролевого

функционирования с социальной адаптацией и реинтеграцией с более значимой динамикой параметров при использовании программ на основе кинезотерапевтических комплексов на оригинальных тренажерах в сочетании со стрессорной гипокситерапией.

8. Разработанные лечебно-реабилитационные программы на основе кинезотерапевтических технологий, стрессорной гипокситерапии, музыкотерапии являются доступными в комплексной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, не вызывают побочных эффектов и осложнений, позволяют снизить долю пациентов с инвалидностью I - II групп с возрастанием интегрального показателя эффективности до 3,5 раза в отдаленный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить тяжесть пациентов в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы, подбора программ дифференцированной реабилитации, оценки эффективности реабилитационных мероприятий и прогнозировании исходов реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

2. Для оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга и их ранней двигательной активизации рекомендуется дифференцированное применение лечебных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипокситерапии, музыкотерапии.

3. Кинезотерапевтические комплексы с применением тренажера и ходунков для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника целесообразно проводить на втором и третьем этапах стационарной реабилитации - с 15-20 дня после операции, ежедневно под наблюдением врача ЛФК, продолжительностью 45-60 минут, курсами 10-15 дней через 1 месяц после стационарного этапа, далее каждые 3 месяца до достижения результата.

4. На санаторно-курортном этапе реабилитации, в промежуточном и позднем периодах травматической болезни через 4-6 месяцев, рекомендовано применение метода адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере «Таганай-2» по 60 минут, 12-20 сеансов на курс, с повторением курсов через каждые 6 месяцев.

5. В программы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с нарушенным психоэмоциональным статусом, следует включать метод музыкотерапии начиная со 2-4 месяца по 12-15 занятий на курс ежедневно, курсами каждые 3 месяца.

6. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать программы реабилитации больных с позвоночно - спинномозговой травмой на основе кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипобаротерапии, музыкотерапии с их поэтапным курсовым применением, способствующих ускорению процессов вертикализации, активизации больных, улучшению нервной, мышечной и двигательной активности, психоэмоционального статуса и качества жизни.

7. Для практического здравоохранения предлагается доступная, высокоэффективная система реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой, имеющая ограниченный круг противопоказаний, что позволяет ее рекомендовать для широкого применения в лечебно-профилактических учреждениях, в центрах восстановительной медицины и реабилитации, отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Психофизиологическая реабилитация пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.48.

2. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Методические подходы к реабилитации пациентов с нарушенной функцией тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". -Москва, 2008. - С.49.

3. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Организационные вопросы реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.281-282.

4. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Реабилитация пациентов, после проведенного оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника, в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии "РеаСпоМед-2008". - Москва, 2008. - С.282-283.

5. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Психофизиологические аспекты реабилитации пациентов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Эйлат, Израиль. 2008. - С.194-195.

6. Хайбуллина З.Р. Комплекс восстановительного лечения тазовых дисфункций // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи -XXI век». - Эйлат, Израиль. 2008. - С.341-342.

7. Хайбуллина З.Р. Особенности организации реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Эйлат, Израиль. 2008. -С.346-347.

8. Хайбуллина З.Р. Восстановительное лечение пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы XII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Эйлат, Израиль. 2008. -С.340-341.

9. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Реабилитация пациентов с нарушенной функцией тазовых органов после перенесенной позвоночно -спинномозговой травмы // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - С.84-86.

10. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Программа психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - С.86-87.

И. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Организационные этапы оказания реабилитационной помощи пациентам после перенесенной позвоночно -спинномозговой травмы // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - С.88-89.

12. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Вопросы реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Вопросы теоретической и практической медицины: Республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. - С.84-86.

13. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р. Тактика психотерапевтического воздействия для двигательной самореабилитации пациентов с позвоночно -спинномозговой травмой // Академический журнал Западной Сибири: материалы Межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья». - Тюмень, 2008.-С.35-36.

14. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Методика физической реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Академический журнал Западной Сибири №3: «Инновационные технологии в лекарственной терапии». - Прага, 2008.-С.61.

15. Хайбуллина З.Р. Этапы восстановительного лечения позвоночно-спинномозговой травмы // Академический журнал Западной Сибири №3: «Инновационные технологии в лекарственной терапии». - Прага, 2008-С.72.

16. Хайбуллина З.Р. Проблема нарушенной функции тазовых органов в реабилитационном процессе позвоночно-спинномозговой травмы // Академический журнал Западной Сибири №3: «Инновационные технологии в лекарственной терапии». - Прага, 2008 - С.75.

17. Султанова Р.М., Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т. Физические методы в реабилитации инвалидов с травмами позвоночника // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Международный конгресс «Здравница - 2008». — Москва, 2008. — С. 188.

18. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Методические аспекты реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства на грудном

отделе позвоночника // X Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины». - Сочи, 2008. - С.269-270.

19. Хайбуллина З.Р., Кудаярова P.P. Анализ производственного травматизма и реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. - С.234-236.

0. Хайбуллина З.Р., Кудаярова P.P. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская паука - 2008». - Уфа, 2008. -С.236-237.

1. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Мина сов Б.Ш. Реабилитация больных после операции на грудном отделе позвоночника: методические аспекты // Материалы научно-практической конференции. - Самара, 2008. -С.54.

22. Хайбуллина З.Р., Кудаярова P.P. Анализ врачебно-трудовой экспертизы в процессе реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. - С.237-240.

23. Хайбуллина З.Р. Восстановление функции тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука -2008». - Уфа, 2008. - С.240-241.

24. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова J1.T., Минасов Б.Ш. Психофизиологические аспекты ведения пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Научно-практическая конференция. - Самара, 2008.- С.55-56.

25. Хайбуллина З.Р. Структура оказания реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. -С.241-243.

26. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Методика восстановления вертикальной позы в двигательной реабилитации инвалидов // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука -2008». - Уфа, 2008. - С.243-244.

27. Хайбуллина З.Р., Гильмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Немедикаментозные методы в реабилитации больных после операции на позвоночнике // Межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы традиционной медицины». - Уфа, 2008.- С.214-217.

28. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р., Кудаярова Р.Р. Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения травматической болезни спинного мозга // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. - С.244-245.

29. Хайбуллина З.Р., Хайбуллина А.Р. Реабилитологический осмотр спинального пациента // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. - С.245-248.

30. Хайбуллина З.Р., Кудаярова P.P. Особенности психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Материалы Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука - 2008». - Уфа, 2008. - С.248-249.

31. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р., Кутлиахметов Н.С. Реабилитация пациентов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, после проведенного оперативного вмешательства // Методические рекомендации. - Уфа-Стерлитамак, 2008. -20с.

32. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р., Кутлиахметов Н.С. Реабилитация пациентов с нарушенной функцией тазовых органов, после перенесенной позвоночно — спинномозговой травмы // Методические рекомендации. -Уфа-Стерлитамак, 2008. - 16с.

33. Ахтямов Ф.Ф., Хайбуллина З.Р. Анализ производственного травматизма и реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни фудного отдела спинного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.79.

34. Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга II Материалы программы докладов V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.9.

35. Ахтямов Ф.Ф., Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Формирование вертикальной позы в комплексе двигательной реабилитации инвалидов после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.422.

36. Билялова А.Р., Гильманов Г.З., Ахмадуллин P.P., Хайбуллина З.Р. Эффективность гипоксических тренировок у больных с хронической болью в спине // Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации. Материалы Международного конгресса «Здравница-2009»,- Москва, 2009.- С.41.

37. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р. Особенности психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.423-424.

38. Кудаярова P.P., Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Реабилитологический осмотр спинального пациента // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.424-425.

39. Кудаярова Р.Р., Хайбуллина З.Р. Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения травматической болезни спинного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.425.

40. Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Методический подход к реабилитации пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.427-428.

41. Хайбуллина З.Р., Хайбуллин Р.Г. Врачебно-трудовая экспертиза в реабилитационном процессе пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.428.

42. Хайбуллина З.Р., Хайбуллин Р.Г. Восстановление функции тазовых органов после перенесенной позвоночно - спинномозговой травмы // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.429.

43. Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Организационные этапы оказания реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. - С.444-445.

44. Гильманов Г.З., Сахабутдинова Л.Р., Хайбуллина З.Р. и др. Применение стрессорной гипоксии в реабилитации больных с дистрофическими заболеваниями позвоночника // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5.-Уфа, 2009.- С.47-50.

45. Махмудов О.Х., Аюпов И.М., Гильманов Г.З., Ахмадуллин P.P., Хайбуллина З.Р. Способ лечения хронической боли в спине в условиях санатория «Зеленая роща» // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. - С. 131 -133.

6. Минасов Б.Ш., Гильмутдинова Л.Т., Сахабутдинова А.Р., Хайбуллина З.Р. и др. Медицинская реабилитация больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии.Том 4,№5. - Уфа, 2009.-С. 133 -135.

47. Хайбуллина З.Р., Гилъмутдинова Л.Т. Реабилитация пациентов в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. - С. 169-170.

48. Хайбуллина З.Р., Гилъмутдинова Л.Т., Минасов Б.Ш. Врачебно-трудовая экспертиза в процессе восстановительного лечения пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. - С. 171 -173.

49. Хайбуллина З.Р., Гильмугдинова Л.Т. Музыкотерапия в реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. - С. 173-175.

50. Хайбуллина З.Р. Методические аспекты реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства на позвоночнике // Медицинский вестник Башкортостана. Аюуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. - С. 176-177.

51. Хайбуллина З.Р. Реабилитологический осмотр пациента с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. Том 4, №5. - Уфа, 2009. -С. 177-179.

52. Khaibullina Z. Physical rehabilitation of patients recovering from spinal-spinal trauma // Bulletin of the International Scientific Surgical Association. - Vol. 4. -№2-3.-2009.-P.6-7.

53. Гилъмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Тактика психофизиологической реабилитации пациентов с позвоночно - спинномозговой травмой // Вестник восстановительной медицины - 2009. - №5, С.72-74.

54. Хайбуллина З.Р. Тактика реабилитации пациентов после проведенного оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника, в позднем периоде травматической болезни спинного мозга // Вестник восстановительной медицины - 2009. - №6, С.60-64.

55. Хайбуллина З.Р. Вопросы реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга после производственной травмы // Материалы пятой всероссийской научно-практической конференции. - Стерлитамак, 2010.-С.174-175.

56. Хайбуллина З.Р. Особенности организации восстановительного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга // Материалы пятой

всероссийской научно-практической конференции. - Стерлитамак, 2010. -С. 175-176.

57. Хайбуллина З.Р. Реабилитация и качество жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой // Материалы пятой всероссийской научно-практической конференции. - Стерлитамак, 2010.-СЛ16-179.

58. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Вертикализация инвалидов после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы // Материалы научно-практической конференции «Патогенетические аспекты болезней нервной системы». - Киров, 2010. - С.33-34.

59. Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р. Организационные вопросы оказания реабилитационной помощи пациентам с повреждением спинного мозга // Материалы научно-практической конференции «Патогенетические аспекты болезней нервной системы». - Киров, 2010. - С.94-96.

60. Хайбуллина З.Р. Экспертиза трудоспособности в процессе реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Материалы научно-практической конференции «Патогенетические аспекты болезней нервной системы». - Киров, 2010. - С.96-98.

1. Гильмутдинова Л.Т., Сахабутдинова А.Р., Хайбуллина З.Р.и др. Коррекция болевого синдрома у больных с позвоночно-спинномозговой травмой // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: материалы научно-практической конференции. - Самара, 2010.- С.62-64.

2. Хайбуллина З.Р. Организационные аспекты реабилитационной помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - №3. - С. 147-149.

3. Хайбуллина З.Р., Сахабутдинова А.Р., Кутлиахметов Н.С. Система поэтапного восстановительного лечения и оценка качества жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - №4. - С.89-94.

4. Хайбуллин Р.Г., Хайбуллина З.Р., Яковлев А.С. Проблема качества жизни больных со злокачественными глиомами головного мозга // Креативная хирургия и онкология. - 2010. - №4. - С.51-53.

5. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Использование музыки в комплексе трудотерапии лиц трудоспособного возраста со спинномозговой травмой // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №6. - С.46-48.

6. Хайбуллина З.Р. Тактика реабилитации пациентов трудоспособного возраста в позднем периоде травматической болезни грудного отдела спинного мозга

вследствие производственной травмы // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - №6. - С.42-45.

Авторские свидетельства, патенты

1. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р. Комплекс тренажерный для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на полезную модель №86464 от 08.06.2009г.

2. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р. Ходунки для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на полезную модель №89953 от 14.06.2009г.

3. Гильмутдинова JI.T., Хайбуллина З.Р. Комплекс тренажерный для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Патент РФ на изобретение №2396934 от 20.08.2010г.

4. Гильмутдинова Л.Т., Хайбуллина З.Р. Ходунки для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника. Заявка на патент РФ на изобретение №2009125843/14(036007). Решение о выдаче патента на изобретение от 24.02.2010г.

Хайбуллина Зульфия Рашятовна

СИСТЕМА ПОЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.11.2010 Формат бумаги 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Гарнитура «Тте5Не\у11отап». Усл. печ. 2,51 л.. Уч.-изд. 2,48 л.. Тираж 100 экз. Заказ №3474.

Редакционно-издательский отдел Стерлитамакского филиала ГОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова»: 453103, г. Стерлитамак, ул. Заводская, 18а. Телефон/факс: 43-73-10.

Отпечатано в типографии Стерлитамакского филиала ГОУ ВПО «Московский государственный гуманитарный университет им. М.А. Шолохова».

Актуальность проблемы. Разработка научно обоснованных, эффективных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы, высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к комплексному лечению и реабилитации данной категории больных.

Ежегодный рост частоты травм позвоночника и спинного мозга связан с ускорением темпа жизни, увеличением числа автомобилей и скоростей их движения, усложнением производства. В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет более 60 пострадавших на 1 млн. населения [109,110,123]. Страдают преимущественно мужчины в возрасте до 45 лет - наиболее активный и значимый в социальном плане контингент, при этом более чем в половине случаев пациенты остаются инвалидами [3, 100, 123].

Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее зачастую к развитию опасных осложнений, сосудистых и трофических расстройств в тканях, тазовые дисфункции, трудности лечения, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливает постоянную необходимость совершенствования методов лечения и реабилитации больных с травмами позвоночника и спинного мозга. Кроме того, по прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения, повторных оперативных вмешательств [112]. Определяющее значение в лечении и реабилитации пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга имеет разработка эффективных программ с применением комбинированных физических факторов [75, 76].

Использование физических факторов в виде тренажеров для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника и спинного 5 мозга является достаточно традиционным- и показало свою эффективность. Установлено уменьшение проявлений нарушений функции тазовых органов на фоне применения методов аппаратной физиотерапии и кинезотерапевтических методов. Одной из основных задач кинезотерапии. остается не только восстановление стандартных показателей двигательной активности, но и формирование и восстановление физиологического паттерна ходьбы, что предполагает расширение двигательного режима за счет максимальной ранней активизации и перевод в вертикальное положение, и определяет актуальность дальнейшей разработки усовершенствованных кинезотерапевтических технологии [99, 112].

Известно позитивное воздействие метода стрессорной гипоксирх в гипобарической камере на клинико-функциональное состояние больных с деструктивно - дистрофическими заболеваниями суставов и позвоночника, с дорсалгиями, способствующее противовоспалительному и противоболевому эффектам [143]. Сведения о применении метода стрессорной гипоксии при позвоночно-спинномозговых травмах единичны и фрагментары. Вместе с тем, целенаправленное изучение влияния данного метода в сочетании с кинезотерапевтическими комплексами и аппаратной физиотерапией у больных с травмой позвоночника и спинного мозга после хирургического вмешательства заслуживает особого внимания, как составной части программ комплексной их реабилитации. Кроме того, в настоящее время до конца не разработаны методология и конкретные рекомендации по психологической реабилитации с обучением в специализированной школе для больных с позвоночно - спинномозговой травмой. Социальная неадаптированность и невостребованность, нерешенные вопросы социальной, бытовой, профессиональной реинтеграции, приводящих к изменениям психоэмоционального статуса и снижению качества жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой обусловливает актуальность дальнейших исследований по повышению эффективности их реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное обоснование и разработка рациональной и эффективной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать структурно-функциональные и психофизиологические характеристики больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших хирургические вмешательства в зависимости от периода травмы.

2. Разработать и научно обосновать программы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга в послеоперационном периоде на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипобаротерапии, методов аппаратной физиотерапии и грязевых аппликации, обучения в специализированной школе и музыкотерапии с поэтапным их применением.

3. Изучить воздействие разработанных реабилитационных программ на неврологический статус и двигательную активность больных с травмой позвоночника и спинного мозга в зависимости от периода травмы.

4. Исследовать влияние разработанных программ на состояние тазовых дисфункций у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.

5. Оценить в сравнительном аспекте влияние реабилитационных программ на психоэмоциональный статус больных с травмой позвоночника и спинного мозга по данным медико-психологического тестирования.

6. Проанализировать влияние разработанных реабилитационных программ на параметры качества жизни больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших оперативные вмешательства.

7. Изучить клиническую эффективность разработанных реабилитационных программ в ближайший и отдаленный периоды травмы позвоночника и спинного мозга (в течение 3-х лет).

8. Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших оперативное вмешательство; а также дифференцированные показания к применению разработанных реабилитационных программ с учетом клинико-функциональных особенностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании проведена комплексная оценка особенностей структурно-функциональных нарушений, психоэмоционального статуса и качества жизни больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших оперативные вмешательства в зависимости от периода заболевания.

Впервые для повышения эффективности медицинской реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга дано научное обоснование комплексного поэтапного применения разработанных новых дифференцированных реабилитационных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипокситерапии, преформированных и природных физических факторов, образовательных программ и музыкотерапии в зависимости от периода заболевания и клинико-функциональных особенностей.

Впервые для повышения эффективности реабилитации разработаны и внедрены в практику оригинальные кинезотерапевтические тренажеры для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника (патенты РФ на изобретение №86464 от 2009г, №2396934 от 2010г.), способствующие раннему восстановлению и формированию стереотипов двигательных реакции.

Впервые разработано и внедрено в практику устройство для ходьбы (ходунки) с целью повышения эффективности двигательной реабилитации больных с позвоночно спинномозговой травмой, позволяющее тренировать ходьбу в ранний послеоперационный период (патент РФ на изобретение №89953, от 2009г.).

Впервые научно* обосновано для улучшения- эффективности реабилитации пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга применение физиотерапевтического неинвазивного метода - стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с разработкой эффективных режимов в зависимости от периода и клинических особенностей заболевания, а также показаний и противопоказаний с оценкой воздействия на двигательный, неврологический, психосоматический статус больных.

Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных реабилитационных программ, важное значение имеет коррекция двигательной функции, достигнутая при применении реабилитационных программ на основе кинезотерапевтических комплексов на оригинальных тренажерах и устройствах в сочетании со стрессорной гипобаротерапией, методов аппаратной физиотерапии и грязевых процедур, что проявилось в восстановлении двигательной активности у 82,6% больных с регрессом неврологического дефицита, возрастанием тонуса и силы мышц, электромиографической активности с улучшением кровоснабжения при снижении спастичности мышц. Включение стрессорной гипокситерапии и процедур грязевых аппликации усиливают терапевтический эффект.

Показано, что применение разработанных реабилитационных программ улучшает микроциркуляцию стенок мочевого пузыря, способствует восстановлению нарушенной функции тазовых органов с восстановлением клинико-лабораторных показателей. Дифференцированное применение методов аппаратной физиотерапии, точечного массажа меридианов мочевого пузыря способствуют усилению терапевтического эффекта.

Установлено, что применение разработанных реабилитационных программ способствует повышению параметров психического здоровья больных с позвоночно спинномозговой травмой после хирургического вмешательства, с наиболее значимой позитивной динамикой при использовании трансцеребральной УВЧ терапии, обучением в специализированной школе и музыкотерапии, что подтверждается 9 результатами медико-психологического тестирования со снижением высокого уровня тревожности на фоне повышения устойчивости к стрессу, способности концентрации внимания - на 44,6% уровня памяти - на 53,7%, самочувствия, активности и настроения - в 1,9 раза.

Выявлено, что применение разработанных реабилитационных программ сопровождается улучшением основных параметров социальной дезадаптации и качества жизни у пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших оперативные вмешательства, с возрастанием показателей физического и ролевого функционирования, социальной активности, наиболее выраженное на фоне реабилитационной программы с ранним включением оригинальных кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипокситерапии и грязевых процедур с обучением в специализированной школе и дифференцированной аппаратной физиотерапии дисфункции тазовых органов.

На основании сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность и целесообразность применения разработанных программ в реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших хирургическое вмешательство. Продемонстрирована возможность использования показателей неврологического, двигательного, психологического статуса для дифференцированного отбора, рациональной реабилитации больных с позвоночно спинномозговой травмой в зависимости от периода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для практического здравоохранения разработаны новые реабилитационные программы больных с травмой позвоночника и спинного мозга, после оперативного вмешательства, основанные на применении оригинальных кинезотерпевтических комплексов, стрессорной гипокситерапии, аппаратной физиотерапии, образовательных программ и музыкотерапии, направленные на повышение эффективности

10 реабилитационных мероприятий.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных нейрофизиологических, неврологических, электромиографических, психологических показателей, которые расширяют диагностический арсенал, позволяют объективно оценивать степень неврологического и двигательного дефицита, психофизиологической адаптации, эффективность реабилитационных мероприятий при позвоночно -спинномозговых травмах.

В клиническую практику реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга внедрен физиотерапевтический неинвазивный метод - метод стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере с уточнением показаний и противопоказаний и режимов использования в зависимости от периода травмы.

Предлагаемая система поэтапной реабилитации с применением разработанных программ позволяет оптимизировать реабилитацию пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой с восстановлением двигательной активности, регрессом неврологического дефицита и восстановлением нарушенной функции тазовых органов, улучшением клинического течения заболевания, психофизиологических параметров и качества жизни.

Высокая эффективность системы поэтапной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании со стрессорной гипобаротерапией, аппаратной физиотерапией и грязевыми процедурами, обучением в специализированной школе и музыкотерапией, позволяет рекомендовать ее для широкого применения в практическом здравоохранении в лечебно-профилактических учреждениях, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

Разработано положение об организации «Школы для- больных с позвоночно спинномозговой травмой» с утверждением образовательных программ. Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации по повышению эффективности реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений МБУЗ клиническая больница №1 г.Стерлитамака, ГУП санаторий «Зеленая Роща» РБ, в учебную программу кафедры восстановительной медицины и курортологии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы представлены на Международных научных конференциях: «Здоровье семьи - XXI век» (Израиль, 2008), «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008), «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); Всероссийских форумах «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008-2010); на 9-м Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед-2008» (Москва); межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); Республиканской конференции молодых ученых (Уфа, 2008); научно-практической конференции к 175-летию санатория Сергиевские минеральные воды (Самара, 2008); на V Всероссийском съезде нейрохирургов (Уфа, 2009); научно-практических конференциях «Патогенетические аспекты болезней нервной системы» (Киров, 2010), «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); на заседаниях республиканской ассоциации травматологов и ортопедов, врачей восстановительной медицины, .курортологов, физиотерапевтов (2007-2010).

12

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 70 научных работ, из них в рецензируемых ВАК Минобразования РФ изданиях - 11, в том числе патенты РФ на изобретения и полезные модели — 4, изданы методические рекомендации - 2.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших оперативное вмешательство, структурно-функциональные нарушения проявляются выраженным неврологическим дефицитом, преобладанием двигательных расстройств, нарушениями функции тазовых органов, психоэмоционального статуса. Для больных характерны невысокие показатели качества жизни, тесно связанные с психологическими характеристиками, степенью неврологического дефицита, выраженностью болевого синдрома.

2. Высокий терапевтический эффект применения разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, перенесших хирургическое вмешательство, основанной на применении разработанных программ на основе оригинальных кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипоксии, аппаратной физиотерапии и грязевых процедур, образовательных программ и музыкотерапии базируется на регрессе неврологического дефицита, восстановлении двигательной активности, нарушенной функции тазовых органов, улучшении психоэмоционального статуса пациентов.

3. Реабилитационные программы с включением оригинальных кинезотерапевтических комплексов, стрессорной гипоксии, аппаратной физиотерапии и грязевых процедур приводят к возрастанию тонуса и силы мышц с улучшением их кровоснабжения и электромиографической активности с дальнейшим восстановлением двигательной активности и регрессом неврологического дефицита. Дифференцированное применение

13 методов аппаратной физиотерапии, точечного массажа в зависимости от вида дисфункции тазовых органов способствует улучшению микроциркуляции мочевого пузыря с восстановлением функции. Включение трансцеребральной УВЧ терапии, обучения в специализированной школе, музыкотерапии приводит к возрастанию параметров психологического статуса больных с позвоночно-спинномозговой травмой с уменьшением тревожности.

4. Применение разработанных реабилитационных программ способствует повышению эффективности реабилитации больных с позвоночно спинномозговой травмой, перенесших оперативное вмешательство с улучшением ближайших и отдаленных результатов, уменьшению частоты осложнений, степени инвалидности.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 375 источников, из них 242 работы отечественных и 133 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 42 таблицами.

выводы

1. У больных с травмой позвоночника и спинного мозга после проведенного хирургического вмешательства в остром и раннем периоде превалируют двигательные нарушения и неврологический дефицит, болевой синдром (100%), расстройства чувствительности и трофики (99,6%), нарушения функции тазовых органов (60,2%), психологические расстройства (83,3%). Для промежуточного и позднего периода характерны двигательные нарушения в спастической форме (47,5%-33,1%), расстройства чувствительности в виде гиперестезии (19,3%), нарушения функции тазовых органов (14,1%), психоэмоциональные нарушения (39,4%).

2. Исследование качества жизни и функциональных возможностей пациентов в различные периоды позвоночно-спинномозговой травмы показало, что в остром и раннем периодах выявлено снижение физического, социально-ролевого функционирования, повышение уровня тревожности, на первое место выдвигается боль, отмечается социальная, двигательная дезадаптация. В позднем периоде наблюдается восстановление физического функционирования, неврологического статуса, снижение интенсивности болевого синдрома. Значения параметров качества жизни взаимосвязаны с выраженностью болевого синдрома, степенью неврологического дефицита и психологического статуса.

3. Разработанные программы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, стрессорной гипобаротерапии, аппаратной физиотерапии, обучения по образовательным программам способствуют улучшению физических свойств мышц, их электрофизиологической активности, увеличению мышечной силы на 47,7%, снижению спастичности на 53,9%, улучшению трофики мышц, кровоснабжения с возрастанием реографического индекса на 54,5%. Наиболее выраженная динамика физических свойств мышечного аппарата отмечается у больных, получавших реабилитационную программу на основе кинезотерапевтических комплексов > на- оригинальных тренажерах, курсов стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере и пелоидотерапии.

4. Разработанные реабилитационные программы приводят к существенному снижению интенсивности болевого синдрома на 80-90%, регрессу неврологического дефицита с улучшением чувствительности и проводимости на 66,6%, преимущественно при сочетанном применении оригинальных кинезотерапевтических комплексов на тренажерах, курсов стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере и пелоидотерапии, повышая эффективность на 38,5% в сравнении с базовым комплексом.

5. Использование разработанных реабилитационных программ способствует ранней активизации и вертикализации, тренировке ходьбы, приводит к восстановлению ходьбы, увеличивает мобильность больных с возрастанием доли пациентов, способных к передвижению в отдаленном периоде травмы до 67,7% - 82,6%, с повышением эффективности восстановления двигательной функции на 21,0% - 35,9%, при возрастании объема движений в позвоночнике на 26,2% - 36,2% в сравнении с базовым комплексом.

6. Сравнительным анализом доказана эффективность разработанных реабилитационных программ на регресс тазовых нарушений с увеличением микроциркуляции мочевого пузыря в 3 раза, восстановлением функции мочевого пузыря в 64,1% - 98,6% случаях, преимущественно на фоне реабилитационных программ с дифференцированным применением методов аппаратной физиотерапии и точечного массажа меридианов мочевого пузыря, с повышением эффективности восстановления дисфункции мочевого пузыря на 34% - 68,0% в сравнении с базовым комплексом.

7. Разработанные реабилитационные программы способствуют улучшению психологического статуса больных с травмой позвоночника и г спинного мозга, с возрастанием показателей «самочувствие, активность, настроение» в 2 раза, способности концентрации внимания - на 41,5%, уровня памяти — на 53,7% со снижением высокого уровня личностной и ситуативной тревожности на 41,0% - 46,4%, при повышении устойчивости к стрессу на 38,2%, в большей степени выраженное на фоне реабилитационных программ с включением стрессорной гипобаротерапии, трансцеребральной УВЧ и музыкотерапии. Отмечено значимое возрастание доли пациентов с гармоническим типом ТОБ до 66,1% с повышением эффективности восстановления психологического статуса в сравнении с базовым комплексом.

8. На фоне разработанных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга выявлено достоверное улучшение показателей качества жизни пациентов с возрастанием физического, социально-ролевого функционирования с социальной адаптацией и реинтеграцией с более значимой динамикой параметров при использовании программ на основе кинезотерапевтических комплексов на оригинальных тренажерах в сочетании с курсами стрессорной гипокситерапии и грязеления, обучением в специализированной «Школе для больных с позвоночно-спинномозговой травмой».

9. Разработанные реабилитационные программы на основе оригинальных кинезотерапевтических технологий, стрессорной гипокситерапии, аппаратной физиотерапии и грязелечения, обучением по образовательным программам и музыкотерапией являются доступными, не вызывают побочных эффектов и осложнений, способствуют предупреждению возникновения вторичных осложнений у оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой на 50%, позволяют снизить долю пациентов с инвалидностью I - II групп на 38,4% - 50,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показатели электромиографических, нейрофизиологических, неврологических, психологических исследований могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов, позволяющих объективно оценить степень неврологического и двигательного дефицита, психофизиологической адаптации, проводить подбор дифференцированных программ реабилитации и оценку эффективности реабилитационных мероприятий у больных с травмой позвоночника и спинного мозга после проведенного оперативного вмешательства.

2. Для оптимизации реабилитации оперированных больных с травмой позвоночника и спинного мозга и их ранней двигательной активизации рекомендуется дифференцированное применение реабилитационных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, курсов стрессорной гипокситерапии и грязевых аппликации, методов аппаратной физиотерапии, обучением в специализированной школе и музыкотерапии с поэтапным их применением с учетом периода заболевания, изменений двигательного, неврологического и психологического статуса, тазовых дисфункции.

3. Для повышения эффективности двигательной реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой на всех этапах реабилитации рекомендуется включение разработанного кинезотерапевтического комплекса на оригинальных тренажерах с раннего периода. С промежуточного периода в программы реабилитации целесообразно включение курсов стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере по разработанной методике и курсов грязевых аппликации.

Кинезотерапевтические комплексы с применением оригинального тренажера- для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника целесообразно проводить с 15 дня послеоперационного периода, ежедневно под наблюдением врача ЛФК, продолжительностью 4560 минут, курсами 10-15 дней, через 1 месяц после стационарного этапа, далее каждые 3 месяца до достижения результата. Кинезотерапевтический комплекс с использованием устройства для ходьбы (ходунков) для двигательной реабилитации пациентов с травмой позвоночника рекомендуется с 15 дня послеоперационного периода, ежедневно по 60 минут в течение 1-2 лет до достижения и закрепления результата.

Курс адаптации к гипоксии рекомендуется через 3 месяца после травмы с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2» по разработанной методике по 12-20 сеансов по 60 минут при скорости «подъем» и «спуск» 2-3 м/с., давлении в камере на высоте 3500 м - 65,7 кПа (103 мм рт ст), с повторными курсами через 6 месяцев в течение 1 -2 лет.

4. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать включение в реабилитацию больных с травмой позвоночника и спинного мозга, имеющих патологические характеристики медико-психологического тестирования, реабилитационные программы с трансцеребральной УВЧ терапией, обучением в «Школе для больных с позвоночно-спинномозговой травмой», музыкотерапией с раннего периода в сочетании с оригинальными кинезотерапевтическими комплексами с дальнейшим включением стрессорной гипокситерапии.

Для больных с дисфункцией тазовых органов рекомендуется дифференцированное применение методов аппаратной физиотерапии: электростимуляции мочевого пузыря с ДМВ терапией и точечным массажем меридианов мочевого пузыря по тормозному методу при гиперрефлекторной дисфункции, электростимуляции мочевого пузыря в сочетании с трансректальной электростимуляцией и точечным массажем меридианов мочевого пузыря по стимулирующему методу при гипорефлекторной дисфункции.

5. В качестве контроля за эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий рекомендуется проведение мониторинга неврологического и двигательного статуса, комплексного медико-психологического тестирования и оценку качества жизни.

6. Для практического здравоохранения предлагаются доступные, высокоэффективные программы реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой, которые характеризуются неинвазивностью, имеют ограниченный круг противопоказаний, что позволяет рекомендовать их для применения в лечебно-профилактических учреждениях, в центрах восстановительной медицины и реабилитации, отделениях восстановительного лечения и санаторно-курортных учреждениях.